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Apparato respiratorio in pediatria

Anatomia
•L’apparato respiratorio è costituito da
•organi cavi, LE VIE AEREE per il trasporto dell’aria e
•da due organi pieni, I POLMONI responsabili degli scambi gassosi fra aria e sangue.
•LE VIE AEREE SUPERIORI: naso, faringe, laringe
•VIE AEREE INFERIORI: trachea, bronchi, polmoni

Cartilagini triangolari formano i bordi del naso.


Con i turbinati riscaldiamo e umidifichiamo l’aria.
Corde vocalitessuto muscolare fibrotico. Chiusura completa o parziale permette la fonazione.

dxramificazione in 3 grosse parti3 lobi polmone dx


sxramificazione in 2 grosse parti
Funzioni
•Funzione respiratoria = Trasporto aria + scambi gassosi
•Trasporto dell’aria:
•INSPIRAZIONE, aria con O2 dall’ambiente esterno raggiunge i polmoni
•ESPIRAZIONE, aria carica di CO2 dai polmoni viene emessa nell’ambiente esterno.
+ o meno ioni H+ equilibrio acido basico.
Funzioni dell’apparato respiratorio
1.Ossigenazione del sangue tessuti e organi
2.Regolazione dell’equilibrio acido-basico
3.Funzione olfattiva
4.Emissione di suoni

Chi regola la respirazione?


•A livello del ponte e midollo allungato presenza dei centri autonomi della respirazione (parte arcaiche del
cervello)
-Chemo e meccano-recettori
-Recettori per la pressione parziale di 02 e CO2 nel sangue a seconda della pressione parziale il recettore
lo sente e permette di regolare il respiro
Centro di controllo che si basa sia sulla reazione chimica (chemo recettori). I meccano recettori si basano su
quella che è la distensione della muscolatura.
Peculiarità nei neonati
•Gli stimoli afferenti sono molto importanti: stimoli vagali (li risentono in modo più sensibile)
•La muscolatura laringea, toracica e diaframmatica è meno performante
•Minore sensibilità per l’ipossemia e l’ipercapnia (rialzo dell’anidride carbonica)
•Pause respiratorie nel sonno più frequenti
Attorno ad ogni polmone c’è una file membrana, la pleura, che solitamente rimane molto aderente al
polmone (sano)

Respiro nel bambino è essenzialmente nasale (anche nel neonato)se ostruito costituisce un grande
problema. Inappetenza.
Capacità di distensione polmonare ridotta.
Forma laringea cono e non a tubo
Occipite prominente
Bronchi e alveoli più piccoli nei bambiniin caso di affezione alle vie respiratorie difficoltà nel passaggio di
aria >che nell’adulto
Frequenza respiratoria
•Qualsiasi condizione che aumenta la richiesta metabolica del bambino (eccitazione, ansia, dolore,
esercizio, febbre) si rifle=eràin un aumento della frequenza respiratoria di base: MISURARE LA Fr PRIMA DI
VISITARE IL BAMBINO
•Per calcolare la frequenza respiratoria si osservano il numero di escursioni toraciche in un arco di tempo di
60 secondi , altrimenti rischio di artefatti.
•Fr normale = eupnoico
•Le alterazioni della frequenza respiratoria sono: Tachipnea, Bradipnea, Apnea (pausa respiratoria di
almeno 20 secondi)
consiglio misurare la FR prima di procedere con una visita.

Tachipnea
•Frequenza respiratoria più rapida di quella normale per l’età. È spesso il primo segno di distress
respiratorio nel bambino ( aumento dello sforzo inspiratorio).
•Tachipnea senza distress respiratorio:
1.Febbre alta
2.Dolore
3.Disidratazione o chetoacidosi diabetica che provocano acidosi meabolica
4.Sepsi
5.Scompenso cardiaco congestizio
6.Anemia severa
7.Difetti caci congeniti con cianosi (trasposizione dei grossi vasi)
Bradipnea
•Frequenza cardiaca inferiore a quella normale per età.
•Frequentemente il respiro è sia lento che irregolare.
•Le cause possibili sono:
1.fatica respiratoria
2.traumi o infezioni al sistema nervoso centrale
3.ipotermia
4.farmaci che deprimono il centro respiratorio

Apnea
•Interruzione dell’ attività respiratoria per almeno 20 secondi associata o meno bradicardia, cianosi o
pallore.
•L’apnea può essere di tre tipi, a seconda della presenza o meno dell’attività dei muscoli inspiratori:
1.Centrale: assenza di attività per alterazione del sistema nervoso centrale
2.Ostruttiva: è presente attività respiratoria ma vi è assenza di flusso di aria per un’ostruzione alle vie aeree
3.Mista: condizione caratterizzata dall’alternanza di periodi di apnea centrale e periodi di apnea ostruttiva.

Distress respiratorioinsieme di sintomi (5)


1.Tachipnea
2.Tiraggi si vede la muscolatura che viene utilizzata per la respirazione. Sotto diaframmatici, gabbia
toracica.
3.Alitamentodelle pinne nasali cerca di dilatare le narici per aumentare il flusso
4.Gemito fatica all’espirio, udibile senza steto
5.Cianosia livello delle mucose.

Valutazione
•Segni di distress respiratorio
•Auscultazione: fischi, ronchi, gemiti, rantoli ! Silent chest
•Saturazione: > 96%. Nei neonati 85-90%, dal mese di vita > 92%.
•Gasometria. In pediatria capillare o venosa

Patologie delle vie aeree superiori


•Rinite
•Sinusite
•Tonsille e adenoide
•Otite esterna e media acuta
•Laringomalaciae tracheomalacia
•Laringite
•Laringotracheite subglottica
I seni nasali si sviluppano con l’età.

Laringomalacia
•Patologia congenita.
•Si tratta di un’anormale flaccidità della laringe.
•Solitamente neonato sano, gravidanza e parto normali
•Stridor inspiratorio, maggiormente quando piange
•Diversi stadi di gravità, valutazione endoscopica.
•Solitamente scompare verso i 2anni di vita
Riferibile anche alla tracheomalacia
Laringite
•Piu' frequenti e piu' gravi nel lattante e nel bambino piccolo (<3 aa.) perchè maggior ristrettezza delle vie
aeree, maggiore vascolarizzazione della mucosa respiratoria e più facilita' a fenomeni spastici.
•Quasi sempre secondarie a infezioni delle vie aeree superiori
•Eziologia a) virale: Virus Respiratorio-Sinciziale, virus parainfluenzali; b) batterica: Haemophilus influenzae

Laringotracheite subglottica= Croup


•Spasmo della laringe di origine infiammatoria su virosi
•Parainfluenza, Influenza, RSV, Adenovirus, Echovirus.
•Età 3-6 anni, di notte, inizio progressivo, Autunno/Inverno.
•Clinica: voce roca, tosse abbaiante, stridor, tiraggi, raramente febbre,
•Terapia: rassicurare, posizione semiseduta del bambino , umidificare aria, AINS, Cortisone po, inalazioni di
Adrenalina. spaventa perché ci possono essere dei distress respiratori importanti.
•Diagnosi differenziale da pensare sempre: Epiglottiteda hemophilusInfluenzaeb.
•Rarità da dopo introduzione della vaccinazione
•Emergenza!!!
•Terapia: Antibiotico

Patologie delle basse vie aeree


•Bronchite ostruttiva
•Polmonite
•Asma bronchiale
•Brionchiolite
•Inalazione di corpi estranei

Bronchite ostruttiva
•Infiammazione acuta dei bronchi in bambini non allergici, < 5-6 anni
•Solitamente legato ad una infezione virale delle vie respiratorie alte
•Bambini con diametro piccolo dei bronchi
•In genere passano con l’età scolastica, crescita dei bronchi
•Diagnosi: Si basa sulla clinica (Rx poco utile: nessun segno tipico)
•Clinica:
-sibili espiratori , fischi
-tachipnea
-alitamento delle pinne nasali
-tiraggi intercostali e giugulari
-desaturazione
•Terapia:
•Broncodilatatori inalatori, beta-mimetici: Ventolin®
•Corticosteroidi inal: Axotide®, Pulmicort®
•Corticosteroidi sistemici: Betnesol®, SoluMedrol®
•Terapia antibiotica sole se superinfezione: polmonite!

Asma bronchiale
•Malattia infiammatoria cronica dei bronchi
•Episodi al di fuori di infezioni virali
•Origine allergica !anamnesi atopia: crosta lattea, eczema atopico, rino-congiuntivite allergica,
familiaritàanamnesi importante di allergie
•Dopo i 5anni di età
•Frequente: circa il 10% dei bambini > 6anni
•Respiro sibilante, faticoso.
•Se non curato e trattato può portare ad una crisi di asma acuta
Cause principali:
•polvere, pollini, alimenti, additivi alimentari, muffe
•Ambienti particolarmente inquinati
•Attività fisica: Asma da sforzo. NON c’è controindicazione all’attività sportiva, ma si può somministrare
farmaci prima dello sforzo fisico.
sistema immunitario produce anticorpi per questi antigeni. Ci sono anche le reazioni crociate: corpo
produce anticorpi, ma gli stessi possono essere antigeni anche per quello che verrà dopo.
•Clinica: tosse secca, stizzosa, fischi e sibili durante l’espirazione. Difficoltà respiratoria.
Terapia in fase acuta:
•Anti-istaminicisistemici: Feniallerg®, Xyzal®
•Broncodilatatori inalatori: Ventolin®
•Corticosteroidi inal: Axotide®, Pulmicort® per togliere l’infiammazione.
•Corticosteroidi sistemici: Betnesol®, SoluMedrol®
•Adrenalina

Asma allergica
•Importanza di eseguire test allergici:
-IgEspecifiche nel sangue
-test cutanei: Prick-test somministrato a livello cutaneo piccole quantità di allergeni.
•Eventualmente desensibilizzazione ( sottocute/sublinguale)

Tecniche di inalazione
•Solitamente inalazioni secche meglio delle umide: più brevi, meno rumore, medicamento raggiunge
meglio i bronchi.
•Posizione semiseduta, nelle braccia della mamma, se l’età lo consente spiegare prima
•Appoggiare bene la maschera (adattare la misura). 1spruzzo del medicamento aerosol poi il bambino
respira circa 10 volte.

Senza distanziatore la maggior parte del medicamento finisce sul palato.

Bronchiolite
•Malattia infiammatoria acuta del tratto resp inferiore: ostruzione delle piccole vie aeree, i bronchioli
•Andamento stagionale da inizio inverno a inizio primavera ( ottobre-aprile)
•Principale responsabile ( 60-90% casi): Virus Respiratorio Sinciziale=VRS=RSV.
•RSV 2ceppi: A piu’severo e B. Incidenza massima tra 6settimane e 6mesi) 90 % dei casi in età < 2anni.
•Non conferisce immunità permanente
•Altri virus responsabili con minor frequenza: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus,
Metapneumovirus.
Trasmissione:
•Diretta per contagio interumano per via aerea
•Indiretta tramite mani o oggetti contaminati.
•RSV puo’vivere 30 minuti sulla pelle, 6-7 ore sugli oggetti contaminati.
•Incubazione: 2-8 giorni ( media 4giorni)
•Eliminazione in genere in 3-7 giorni ma anche fino a 4settimane.
Fisiopatologia:
•Solitamente inizio con rinite, dopo qualche giorno infiammazione delle vie aeree inferiore, in particolari
bronchioli dove provoca infiammazione, edema, necrosi epiteliale e secrezione della mucosa endoluminale
con conseguente ostruzione e air trapping con alterazione degli scambi gassosi.
Pazienti ad alto rischio
•Età: < 6-12 settimane
•Prematuri
•Malattia polmonare sottostante: FC, DBP
•Cardiopatia congenita in particolare con shunt dx-sx, ipertensione polmonare
•Immunodeficienza congenita
•Patologia neurologica o muscolare severa
Clinica
•Prodromi: rinorrea, faringite
•Dopo 1-3 giorni: tosse, diminuzione dell’appetito, febbre intermittente, dispnea.
•Difficoltà alimentari !Disidratazione
•Distress respiratorio: tachipnea, espirio prolungato, tiraggi intercostali, alitamentodelle pinne nasali,
cianosi.
•Apnea soprattutto se meno di 2mesi di vita o prematuri.
•Insufficienza respiratoria acuta, ipertensione polmonare e compromissione cardiovascolare
Parametri vitali da monitorare
•Fr
•Fc
•Sat02
•PA
•Emogasanalisi
•Diagnosi è clinica! In ospedale per questioni di “isolamento” è necessario effettuare lo striscio naso-
faringeo alla ricerca del virus RSV
essendo un virus non si può intervenire subito. Quindi bisogna sostenere il bambino. In ospedale sono
bambini che vengono isolati per evitare il contagio.
Terapia
•Idratazione adeguata
•Lavaggi nasali efficaci
•Ossigeno
•inalazioni con soluzione ipertonica ( NaCl3%)
•Alti flussi
•CPAP=continuouspositive air pressure
•Efficacia dubbia: inalazione di Adrenalina, fisioresp
•Non efficace: inalazioni con Ventolinvisto che a livello dei bronchioli non ci sono i ricettori beta, antibiotici
(è un virus), corticosteroidi
Profilassi
•Vaccino monoclonale Synagisdurante la stagione epidemica se:
•Prematuri con diagnosi di displasia broncopolmonare severa, cardiopatia congenita emodinamicamente
significativa e non ancora corretta.
•Massimo fino al compimento dei 2anni.
Difficoltà respiratoria: intervento infermieristico
•Accogliere il bambino e tranquillizzarlo
•Tranquillizzare i genitori
•Lasciare se possibile il bambino in braccio alla mamma
•Identificare i segni di distress respiratorio: Fr, tiraggi, gemito, alitamento delle pinne nasali, cianosi
•Se necessario ossigeno
•preparare per inalazioni e ev per prelievo del sangue

(n)CPAP
•Def: (nasal) continuous positive airway pressure
•Ventilazione meccanica non invasiva. Il bambino respira spontaneamente
•L’applicazione di una pressione positiva per tutto il ciclo respiratorio, consente il progressivo reclutamento
di alveoli, garantendo un grado di ossigenazione direttamente proporzionale alla pressione applicata.
PEEP 4-6 cmH2O flusso 8l/min ( che si regola per mantenere la PEEP)
ossigeno secondo Sat02al bisogno.
Pressione positiva che permette di aprire bene le vie aeree.
C’è un recipiente perché acqua va riscaldata e umidificata.
Altro aspetto importante: avere mascherine e berretti che sostengono il meccanismo adattati all’età e alla
grandezza del bambino. Grandiflusso perso, piccolidecubiti
Sistema CPAPaccumulo ariaSNG

Inalazione di corpi estranei


•Età tipica <3anni
•Piccoli oggetti: noccioline, popcorn, lego...
•Clinica: tosse improvvisa, possibile ostruzione completa delle vie aeree
•Diagnosi: anamnesi, radiografia ( sovente CE a destra ), broncoscopia (per controllo e rimozione)
•Ostruzione non completa: bambino tossice. Nessuna manovra di disostruzione delle vie aeree
•Ostruzione completa: eseguire manovre di disostruzione delle vie aeree:
< 1anno 5compressioni toraciche
≥ 1 anno compressioni addominali = manovra di Heimlich
CAVEcontrollare se le vie aeree sono libere!
I corpi estranei sono radiopachi ma talvolta è difficile individuarli.
Ostruzione completa
Se < di un annopancia in giù, appoggiato sulla gamba, colpi intrascapolari
Se >1 annomanovra di Heimlich

Rianimazione pediatrica
•A differenza che nell’adulto, nel lattante e nel bambino l’improvviso arresto cardiocircolatorio èuna rarità
(rappresenta l’evento terminale in un quadro di progressiva ipossia nel corso di una patologia acuta
respiratoria)
•Le patologie respiratorie risultano in prima linea nella casistica di arresto cardiorespiratorio nel bambino

Problematiche respiratorie e rianimazione


•La lingua risulta essere più grande in proporzione all’ orofaringe e una sua caduta all’indietro occlude più
facilmente
•l’ipofaringe e la laringe hanno un lume più stretto e non è presente completamente il supporto delle
cartilagini. Un minimo edema delle mucose o la presenza di muco può portare ad un’ ostruzione delle vie
aeree.
Problematiche respiratorie e rianimazione pediatrica
•minore riserva di ossigeno rispetto agli adulti. Il consumo di ossigeno, elevato nel lattante, si riduce con la
crescita.
•la ventilazione alveolare è doppia rispetto all’adulto, mentre la capacità funzionale residua è minore
Rianimazione ABCD
La valutazione della respirazione prevede il controllo di:
•vie aeree alte libere
•Frequenza respiratoria Sforzo inspiratorio Espansioni toraciche e movimenti d’aria
•Suoni polmonari e delle vie aeree Saturazione periferica di O2 e pulsossimetria

Distress respiratorio del neonato


•Tachipnea transitoria (WetLung)
•Aspirazione di liquido amniotico chiaro o meconiale
•Malattia delle membrane ialine
•Displasia broncopolmonare del prematuro
•Pneumotorace
•Ernia diaframmatica
•Infezione neonatale

Distress respiratorio del neonato: WetLung


•Tachipnea transitoria del neonato dovuta ad un’alterazione del riassorbimento del liquido polmonare
fetale alla nascita parziale ostruzione delle vie aeree distali air trapping e deficit in surfattante.
•Clinica: distressrespiratorio rapidamente dopo la nascita e risoluzione nelle 24-48 ore
•Rxtorace: accentuazione peri-ilare della trama polmonare, ev iperespansione polmonare.
•Terapia: CPAP, ossigeno.

Malattia delle membrane ialine


•Legata ad un’immaturità polmonare con deficit in surfattante polmonare.
•Tipico nel neonato prematuro
•SURFace ACTive AgeNT: miscela di fosfolipidi e proteine. Abbassa la tensione superficiale alveolare,
impedendo agli alveoli di collabare all’espirazione, e aumenta la compliance polmonare.
•Entro le 34-35 sdg (settimane di gravidanza) viene prodotta una quantità sufficiente per prevenire diffuse
atelettasi.
•Prevenzione in caso di minaccia di parto prematuro ( prima della 34 sdg): amministrare corticoidi alla
mamma
•Terapia: supporto ventilatorio, surfattante tramite tubo endotracheale (Curosurf®)

Displasia Broncopolmonare
•Patologia polmonare cronica, in relazione alla prematuritàcaratterizzata da una perturbazione dello
sviluppo polmonare normale in cui gli alveoli sono meno numerosi ma più larghi e la vascolarizzazione
polmonare è anormale
Quindi a dispetto delle altre due è una patologia cronica.
Bisogno di ossigeno che va oltre i 28 giorni di vita.
Questa diagnosi permanebambini che saranno più fragili a livello respiratorio, possono sviluppare altre
problematiche con la crescita a livello polmonare. Si usano diuretici per drenare i liquidi accumulati a causa
di una cattiva respirazione.

Pneumotorace
•Raccolta di aria nella cavità pleurica. tra polmone e pleura
•Primario=spontaneo, secondario
•Mono o bilaterale ( 10-15% casi)
•Primario: elevata P transpolmonare durante i primi atti respiratori (1% dei nn), rotture di bolle congenite
pneumotorace spontaneo
•Secondario: dovuto a ventilazione alveolare disomogenea con air trapping. Fattori di rischio: prematurità,
MMH, BALAM, WetLung, CPAP, ventilazione meccanica. Può essere mono o bilaterale.

Fattori di rischio: prematurità, aspirazione del liquido meconiale


Clinica pneumotorace:
•Peggioramento improvviso delle condizioni respiratorie di un neonato con o senza distress respiratorio
antecedente!
•Pneumotorace sotto tensione è un’ emergenza clinica!!! meccanismo a valvola per cui l’aria entra nella
cavità leirica all’inspirazione ma non puo`fuoriuscire all’espiriocollasso polmonare e spostamento del
mediastino c’è un sistema che funge da valvola, si accumula molta aria la quale non riesce ad uscire.
Togliere subito questa aria.
Terapia
 Conservativa: ossigeno
 Invasiva

Pneumotorace: sorveglianza infermieristica del drenaggio


•Il sistema di drenaggio utilizza 3meccanismi per drenare l’aria dalla cavità pleurica: 1.la Pespiratoria
positiva che si sviluppa quando nella c.pleurica c’è aria o liquido
2.la forza di gravità: posizionare drenaggio sempre piu in basso rispetto al sito di inserzione
3.Aspirazione del sistema di drenaggio
•Esistono diversi sistemi: con valvola ad acqua, aspirazione a secco,... Importante sapere con quale sistema
si sta lavorando.
•Obiettivi:
1.mantenere la pervietà del sistema
2.valutare la quantità e la qualità del materiale drenato
3.mantenere la sterilità
4.mantenere il sistema di raccolta piu` basso del punto di drenaggio, assicurarsi che l’aspirazione sia
funzionante
Ernia diaframmatica:

Vengono viste generalmente già nella fase uterina. Possono rimanere delle zone del diaframma aperte,
soprattutto la sx. attraverso l’apertura gli organi possono risalire e ritrovarsi nella cavità toracica. Rischio di
compressione e mancanza di sviluppo delle ramificazioni bronchiali.
Clinicapancia rientrante o addome piatto (poco tipico per un neonato)intestino risale erniandosi.