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Anatomia
•L’apparato respiratorio è costituito da
•organi cavi, LE VIE AEREE per il trasporto dell’aria e
•da due organi pieni, I POLMONI responsabili degli scambi gassosi fra aria e sangue.
•LE VIE AEREE SUPERIORI: naso, faringe, laringe
•VIE AEREE INFERIORI: trachea, bronchi, polmoni
Respiro nel bambino è essenzialmente nasale (anche nel neonato)se ostruito costituisce un grande
problema. Inappetenza.
Capacità di distensione polmonare ridotta.
Forma laringea cono e non a tubo
Occipite prominente
Bronchi e alveoli più piccoli nei bambiniin caso di affezione alle vie respiratorie difficoltà nel passaggio di
aria >che nell’adulto
Frequenza respiratoria
•Qualsiasi condizione che aumenta la richiesta metabolica del bambino (eccitazione, ansia, dolore,
esercizio, febbre) si rifle=eràin un aumento della frequenza respiratoria di base: MISURARE LA Fr PRIMA DI
VISITARE IL BAMBINO
•Per calcolare la frequenza respiratoria si osservano il numero di escursioni toraciche in un arco di tempo di
60 secondi , altrimenti rischio di artefatti.
•Fr normale = eupnoico
•Le alterazioni della frequenza respiratoria sono: Tachipnea, Bradipnea, Apnea (pausa respiratoria di
almeno 20 secondi)
consiglio misurare la FR prima di procedere con una visita.
Tachipnea
•Frequenza respiratoria più rapida di quella normale per l’età. È spesso il primo segno di distress
respiratorio nel bambino ( aumento dello sforzo inspiratorio).
•Tachipnea senza distress respiratorio:
1.Febbre alta
2.Dolore
3.Disidratazione o chetoacidosi diabetica che provocano acidosi meabolica
4.Sepsi
5.Scompenso cardiaco congestizio
6.Anemia severa
7.Difetti caci congeniti con cianosi (trasposizione dei grossi vasi)
Bradipnea
•Frequenza cardiaca inferiore a quella normale per età.
•Frequentemente il respiro è sia lento che irregolare.
•Le cause possibili sono:
1.fatica respiratoria
2.traumi o infezioni al sistema nervoso centrale
3.ipotermia
4.farmaci che deprimono il centro respiratorio
Apnea
•Interruzione dell’ attività respiratoria per almeno 20 secondi associata o meno bradicardia, cianosi o
pallore.
•L’apnea può essere di tre tipi, a seconda della presenza o meno dell’attività dei muscoli inspiratori:
1.Centrale: assenza di attività per alterazione del sistema nervoso centrale
2.Ostruttiva: è presente attività respiratoria ma vi è assenza di flusso di aria per un’ostruzione alle vie aeree
3.Mista: condizione caratterizzata dall’alternanza di periodi di apnea centrale e periodi di apnea ostruttiva.
Valutazione
•Segni di distress respiratorio
•Auscultazione: fischi, ronchi, gemiti, rantoli ! Silent chest
•Saturazione: > 96%. Nei neonati 85-90%, dal mese di vita > 92%.
•Gasometria. In pediatria capillare o venosa
Laringomalacia
•Patologia congenita.
•Si tratta di un’anormale flaccidità della laringe.
•Solitamente neonato sano, gravidanza e parto normali
•Stridor inspiratorio, maggiormente quando piange
•Diversi stadi di gravità, valutazione endoscopica.
•Solitamente scompare verso i 2anni di vita
Riferibile anche alla tracheomalacia
Laringite
•Piu' frequenti e piu' gravi nel lattante e nel bambino piccolo (<3 aa.) perchè maggior ristrettezza delle vie
aeree, maggiore vascolarizzazione della mucosa respiratoria e più facilita' a fenomeni spastici.
•Quasi sempre secondarie a infezioni delle vie aeree superiori
•Eziologia a) virale: Virus Respiratorio-Sinciziale, virus parainfluenzali; b) batterica: Haemophilus influenzae
Bronchite ostruttiva
•Infiammazione acuta dei bronchi in bambini non allergici, < 5-6 anni
•Solitamente legato ad una infezione virale delle vie respiratorie alte
•Bambini con diametro piccolo dei bronchi
•In genere passano con l’età scolastica, crescita dei bronchi
•Diagnosi: Si basa sulla clinica (Rx poco utile: nessun segno tipico)
•Clinica:
-sibili espiratori , fischi
-tachipnea
-alitamento delle pinne nasali
-tiraggi intercostali e giugulari
-desaturazione
•Terapia:
•Broncodilatatori inalatori, beta-mimetici: Ventolin®
•Corticosteroidi inal: Axotide®, Pulmicort®
•Corticosteroidi sistemici: Betnesol®, SoluMedrol®
•Terapia antibiotica sole se superinfezione: polmonite!
Asma bronchiale
•Malattia infiammatoria cronica dei bronchi
•Episodi al di fuori di infezioni virali
•Origine allergica !anamnesi atopia: crosta lattea, eczema atopico, rino-congiuntivite allergica,
familiaritàanamnesi importante di allergie
•Dopo i 5anni di età
•Frequente: circa il 10% dei bambini > 6anni
•Respiro sibilante, faticoso.
•Se non curato e trattato può portare ad una crisi di asma acuta
Cause principali:
•polvere, pollini, alimenti, additivi alimentari, muffe
•Ambienti particolarmente inquinati
•Attività fisica: Asma da sforzo. NON c’è controindicazione all’attività sportiva, ma si può somministrare
farmaci prima dello sforzo fisico.
sistema immunitario produce anticorpi per questi antigeni. Ci sono anche le reazioni crociate: corpo
produce anticorpi, ma gli stessi possono essere antigeni anche per quello che verrà dopo.
•Clinica: tosse secca, stizzosa, fischi e sibili durante l’espirazione. Difficoltà respiratoria.
Terapia in fase acuta:
•Anti-istaminicisistemici: Feniallerg®, Xyzal®
•Broncodilatatori inalatori: Ventolin®
•Corticosteroidi inal: Axotide®, Pulmicort® per togliere l’infiammazione.
•Corticosteroidi sistemici: Betnesol®, SoluMedrol®
•Adrenalina
Asma allergica
•Importanza di eseguire test allergici:
-IgEspecifiche nel sangue
-test cutanei: Prick-test somministrato a livello cutaneo piccole quantità di allergeni.
•Eventualmente desensibilizzazione ( sottocute/sublinguale)
Tecniche di inalazione
•Solitamente inalazioni secche meglio delle umide: più brevi, meno rumore, medicamento raggiunge
meglio i bronchi.
•Posizione semiseduta, nelle braccia della mamma, se l’età lo consente spiegare prima
•Appoggiare bene la maschera (adattare la misura). 1spruzzo del medicamento aerosol poi il bambino
respira circa 10 volte.
Bronchiolite
•Malattia infiammatoria acuta del tratto resp inferiore: ostruzione delle piccole vie aeree, i bronchioli
•Andamento stagionale da inizio inverno a inizio primavera ( ottobre-aprile)
•Principale responsabile ( 60-90% casi): Virus Respiratorio Sinciziale=VRS=RSV.
•RSV 2ceppi: A piu’severo e B. Incidenza massima tra 6settimane e 6mesi) 90 % dei casi in età < 2anni.
•Non conferisce immunità permanente
•Altri virus responsabili con minor frequenza: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus,
Metapneumovirus.
Trasmissione:
•Diretta per contagio interumano per via aerea
•Indiretta tramite mani o oggetti contaminati.
•RSV puo’vivere 30 minuti sulla pelle, 6-7 ore sugli oggetti contaminati.
•Incubazione: 2-8 giorni ( media 4giorni)
•Eliminazione in genere in 3-7 giorni ma anche fino a 4settimane.
Fisiopatologia:
•Solitamente inizio con rinite, dopo qualche giorno infiammazione delle vie aeree inferiore, in particolari
bronchioli dove provoca infiammazione, edema, necrosi epiteliale e secrezione della mucosa endoluminale
con conseguente ostruzione e air trapping con alterazione degli scambi gassosi.
Pazienti ad alto rischio
•Età: < 6-12 settimane
•Prematuri
•Malattia polmonare sottostante: FC, DBP
•Cardiopatia congenita in particolare con shunt dx-sx, ipertensione polmonare
•Immunodeficienza congenita
•Patologia neurologica o muscolare severa
Clinica
•Prodromi: rinorrea, faringite
•Dopo 1-3 giorni: tosse, diminuzione dell’appetito, febbre intermittente, dispnea.
•Difficoltà alimentari !Disidratazione
•Distress respiratorio: tachipnea, espirio prolungato, tiraggi intercostali, alitamentodelle pinne nasali,
cianosi.
•Apnea soprattutto se meno di 2mesi di vita o prematuri.
•Insufficienza respiratoria acuta, ipertensione polmonare e compromissione cardiovascolare
Parametri vitali da monitorare
•Fr
•Fc
•Sat02
•PA
•Emogasanalisi
•Diagnosi è clinica! In ospedale per questioni di “isolamento” è necessario effettuare lo striscio naso-
faringeo alla ricerca del virus RSV
essendo un virus non si può intervenire subito. Quindi bisogna sostenere il bambino. In ospedale sono
bambini che vengono isolati per evitare il contagio.
Terapia
•Idratazione adeguata
•Lavaggi nasali efficaci
•Ossigeno
•inalazioni con soluzione ipertonica ( NaCl3%)
•Alti flussi
•CPAP=continuouspositive air pressure
•Efficacia dubbia: inalazione di Adrenalina, fisioresp
•Non efficace: inalazioni con Ventolinvisto che a livello dei bronchioli non ci sono i ricettori beta, antibiotici
(è un virus), corticosteroidi
Profilassi
•Vaccino monoclonale Synagisdurante la stagione epidemica se:
•Prematuri con diagnosi di displasia broncopolmonare severa, cardiopatia congenita emodinamicamente
significativa e non ancora corretta.
•Massimo fino al compimento dei 2anni.
Difficoltà respiratoria: intervento infermieristico
•Accogliere il bambino e tranquillizzarlo
•Tranquillizzare i genitori
•Lasciare se possibile il bambino in braccio alla mamma
•Identificare i segni di distress respiratorio: Fr, tiraggi, gemito, alitamento delle pinne nasali, cianosi
•Se necessario ossigeno
•preparare per inalazioni e ev per prelievo del sangue
(n)CPAP
•Def: (nasal) continuous positive airway pressure
•Ventilazione meccanica non invasiva. Il bambino respira spontaneamente
•L’applicazione di una pressione positiva per tutto il ciclo respiratorio, consente il progressivo reclutamento
di alveoli, garantendo un grado di ossigenazione direttamente proporzionale alla pressione applicata.
PEEP 4-6 cmH2O flusso 8l/min ( che si regola per mantenere la PEEP)
ossigeno secondo Sat02al bisogno.
Pressione positiva che permette di aprire bene le vie aeree.
C’è un recipiente perché acqua va riscaldata e umidificata.
Altro aspetto importante: avere mascherine e berretti che sostengono il meccanismo adattati all’età e alla
grandezza del bambino. Grandiflusso perso, piccolidecubiti
Sistema CPAPaccumulo ariaSNG
Rianimazione pediatrica
•A differenza che nell’adulto, nel lattante e nel bambino l’improvviso arresto cardiocircolatorio èuna rarità
(rappresenta l’evento terminale in un quadro di progressiva ipossia nel corso di una patologia acuta
respiratoria)
•Le patologie respiratorie risultano in prima linea nella casistica di arresto cardiorespiratorio nel bambino
Displasia Broncopolmonare
•Patologia polmonare cronica, in relazione alla prematuritàcaratterizzata da una perturbazione dello
sviluppo polmonare normale in cui gli alveoli sono meno numerosi ma più larghi e la vascolarizzazione
polmonare è anormale
Quindi a dispetto delle altre due è una patologia cronica.
Bisogno di ossigeno che va oltre i 28 giorni di vita.
Questa diagnosi permanebambini che saranno più fragili a livello respiratorio, possono sviluppare altre
problematiche con la crescita a livello polmonare. Si usano diuretici per drenare i liquidi accumulati a causa
di una cattiva respirazione.
Pneumotorace
•Raccolta di aria nella cavità pleurica. tra polmone e pleura
•Primario=spontaneo, secondario
•Mono o bilaterale ( 10-15% casi)
•Primario: elevata P transpolmonare durante i primi atti respiratori (1% dei nn), rotture di bolle congenite
pneumotorace spontaneo
•Secondario: dovuto a ventilazione alveolare disomogenea con air trapping. Fattori di rischio: prematurità,
MMH, BALAM, WetLung, CPAP, ventilazione meccanica. Può essere mono o bilaterale.
Vengono viste generalmente già nella fase uterina. Possono rimanere delle zone del diaframma aperte,
soprattutto la sx. attraverso l’apertura gli organi possono risalire e ritrovarsi nella cavità toracica. Rischio di
compressione e mancanza di sviluppo delle ramificazioni bronchiali.
Clinicapancia rientrante o addome piatto (poco tipico per un neonato)intestino risale erniandosi.