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BAI RESPIRARE ok
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LE DIFESE DELL'APPARATO RESPIRATORIO: Le vie aree superiori  riscaldare ed umidificare

l'aria / pulire l'aria (mucosa nasale, tonsille e adenoidi composte da tessuto linfoide).
Le vie aeree inferiori scambi gasosi – cellule ciliate spostano il mucco verso l’esterno per
liberare le vie inf. dai corpi estranei, batteri o particelle fagocitate dai macrofagi alveolari: lo
starnuto, il riflesso della tosse e la tosse volontaria.

Fisiologia - l’O2 inspirata è essenziale per: le Cellule (ossidazione glucidi, lipidi, protidi)
Cervello, rene e cuore (organi “nobili”),
Produzione sostanze di scarto – respirazione cellulare
L’apparato respiratorio è deputato a trasporto O2, ventilazione, respirazione (Si chiama
respirazione il processo completo degli scambi gassosi tra aria atmosferica e sangue, e tra
sangue e cellule)
 L’apparato respiratorio consente la ventilazione e la diffusione (concetto di gradiente
di pressione)
 L’apparato cardiovascolare garantisce la perfusione degli organi (concetto di
pressione media e di portata continua)
Ventilazione - Inspirazione: Atto involontario, la contrazione del diafframma provoca una
differenza di pressione permettendo l’aria di entrare (SNAutonomo). Anche i muscoli
intercostali fanno si che la gabbia toraccica si spanda + Espirazione: Rilascio dei muscoli
respiratori, cambiando ancora la differenza di pressione e facendo uscire i gas .
L’inspirazione è un processo attivo, l’espirazione fondamentalmente passivo
Valutazione della meccanica respiratoria - Espansione toracica (deve essere bilaterare-
trane se ha fatto pneumoctomia – ritiro di uno dei due polmoni), Utilizzo di muscolatura
accessoria (addominale o tracica la espansione), Frequenza respiratoria (respiro troppo
superficiale o tropo veloci atti al minuto), colorito temperatura e stato della cute (rosso
acceso iperemia/ cianosi – emoglobina pocco ossigenata- sintomo tardivo avviene dopo il
palore) – , Stato di idratazione/volemia (secrezione pocco dense- devono bere di piu per
fluidificare le secrezione se non ci sono contro indicazione), Presenza di rumori (sibili nel
caso di broncospasmi, si sente durante l’auscoltazione),Profondità del respiro, saturazione
O2 (sotto 92%aa – alarme!!!)
Gli scambi gassosi - L’esame diagnostico per eccellenza in tali casi è l’EGA (Importante
esame per valutare gli scambi gasosi: emogasanalise arteriosa).

Antibiograma – esame che valuta la risposta dai germini agli antibiotici

POLMONITE ABINGESTIS - La polmonite ab ingestis è un'infiammazione dei polmoni

causata dall'ingresso di sostanze estranee nell'albero broncopolmonare. (es contenuto
gastrico, alimenti…) In genere, la polmonite ab ingestis si manifesta con l'improvvisa
comparsa di difficoltà respiratorie (dispnea acuta) e tosse, associata all'ingestione di
alimenti solidi o liquidi o al rigurgito del contenuto gastrico. La gravità della sintomatologia
è legata alla natura e alla quantità del materiale aspirato. In alcuni casi, la tosse si associa
alla produzione di un espettorato rosato e schiumoso oppure purulento.
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Compliance – forza necessaria per fare entrare nei polmoni una determinata quantità di
aria
Volumi e capacita – domanda di esame

FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA RESPIRAZIONE:

Posizione del corpo: L’espansione polmonare è facilitata con tronco eretto (in piedi o
seduti); il diaframma si muove piu agevolmente (senza gli organi che gli premono contro –
per gravità);
Età: maggiore sforzo per espandere i polmoni /
Gravidanza ed obesità: spostamento verso l’alto del diaframma e aumento della richiesta di
Ossigeno /
Ambiente: composizione dell’aria (78% N2, 21% O2, 1% Ar, CO2, Ne, He, CH4, Kr, H2, N2O),
temperatura, umidità, pressione atmosferica ed inquinamento atmosferico
genere: maggior capacità polmonare e minor FR negli uomini rispetto alle donne
Fumo: inibisce funzionalità macrofagi e attività mucociliare, aumenta produzione muco e
rischio infezioni oltre a provocare diverse malattie e in genere i fumatori hanno aumento FR
Stress e forti emozioni: stimolazione SN simpatico con aumento FR e profondità respiro
(dolore, ansia, infezione, febbre)
Esercizio fisico/sedentarietà: consumo O2 e aumento CO2 con aumento FR e profondità per
disperdere calore eCO2 in eccesso
Farmaci e alcool: barbiturici, stupefacenti, sedativi, alcool deprimono SNC compromettendo
respirazione. In caso di alterazione stato di coscienza rischio di inalazione e polmonite ab
ingestis in caso di vomito
Alimentazione e idratazione: apporto calorico e di nutrienti adeguato per produzione
proteine plasmatiche ed Hb, forza muscolare, efficienza sistema immunitario. Se obesi
escursione toracica limitata, respirazione superficiale e aumento FR, no posizione supina.
Un adeguato apporto di liquidi rende fluide le secrezioni e facili da espellere
AMBIENTE – (FiO2 al 21% in aa): Altitudine: diminuzione pressioni parziali dei gas a quote
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elevate. Condizioni atmosferiche: risposte soggettive al caldo e umidità (Soggetti con
malattie croniche hanno problemi in zone umide e calde perché aumenta la densità
dell’aria, altri soggetti come gli asmatici preferiscono alcuni zone con clima umido, altri
zone con clima temperato e con poca umidità. INQUINAMENTO ATMOSFERICO:
Rappresenta lo stato dell’aria esterna conseguente all’emissione nella stessa di sostanze di
qualsiasi natura in misura e condizioni tali da alterare la salubrità, e da costituire o
pregiudizio diretto e indiretto per la salute o danno ai beni pubblici e privati. Può avere 
Azione prevalentemente meccanica: polveri / Azione prevalentemente tossica: metalli,
pesticidi / Azione sensibilizzante/allergenica: pollini, peli di animali, polveri di legno / Azione
cancerogena: idrocarburi aromatici (traffico auto, impianti termici e industriali), asbesto,
alcuni metalli.

I CARATTERI DEL RESPIRO: La frequenza: numero degli atti respiratori in un minuto. Varia a
seconda dell’età e delle condizioni fisiche / La profondità: volume di aria inspirata/espirata
= quantità di aria introdotta / Il ritmo: l’intervallo tra un atto respiratorio e l’altro / La
sonorità: fisiologicamente è assente.

CARATTERISTICHE DEL RESPIRO NELLE DIVERSE FASCE D'ETA':

per un neonato – lattante la frequenza respiratoria in (atti/minuto) è di 30-60 e come
caratteristiche del respiro Prevalentemente addominale (importante presenza di
surfattante, sostanza tensioattiva, che permette agli alveoli collabiti di separarsi,
abbassando la tensione superficiale lungo le pareti alveolari).
Da 1 a 3 anni la FR atti/minuto sarà di 20-30 e come caratteristiche del respiro:
Prevalentemente Addominale.
Dai 4 ai 6 anni la FR sarà 18-26 con caratteristiche respiro: Misto (toracico-addominale)
Dai 7 ai 12 anni la FR sarà 18-26 con caratteristiche respiro: Toracico
Per l’adulto la FR sarà 12-20 con caratteristiche respiro: Toracico (donna) e addominale
(uomo).
Per l’anziano > 65 anni la FR sarà 16-25 e caratteristiche del respiro: Diminuisce il VC
(volume corrente), aumenta il VR (volume residuo).

LA FREQUENZA RESPIRATORIA NELLA PERSONA ANZIANA: Il polmone può mostrare segni

di atrofia: aumenta di connettivo, si riduce l’elasticità, i capillari diminuiscono di numero e
calibro e le cavità alveolari appaiono dilatate e confluenti.
Vi è una progressiva ossificazione delle articolazioni gabbia toracica, muscoli respiratori –
ipotrofici, aumenta la cifosi;
riduzione funzionale: aumenta FR (16 –25 atti/min), diminuisce il volume corrente,
aumenta il volume residuo (per la perdita di elasticità), si riduce la quantità di sangue
ossigenata in un minuto, diminuisce l’attività delle cellule ciliate, minore
effetto del riflesso della tosse e lieve ipossiemia.
IL SUONO DEL RESPIRO
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• Scricchiolii: suoni discontinui avvertiti durante l’inspirazione; indicano la presenza di fluido
nei polmoni (es. malattie ostruttive o polmonite o problemi di natura cardiogena: EPA).
• Sibili: suoni continui provocati dall’aria attraverso le vie respiratorie ristrette (asma o
BPCO). La tosse non elimina il sibilo.
• Gorgoglii o Ronchi: sibili che spariscono con il colpo di tosse e l’eliminazione
dell’espettorato.
• Sfregamento pleurico: suono secco, frusciante o stridente causato dall’infiammazione
della superficie pleurica.

MODELLI RESPIRATORIO domanda di esame

 Eupnea: sensazione soggettiva di respirare senza difficoltà
 Ipoventilazione: respiro superficiale e irregolare
 Dispnea: difficoltà nel respirare • IPERPNEA: aumento anomalo in ampiezza, profondità
e frequenza;
 Apnea: pausa di tempo variabile, assenza temporanea di respiro. Attenzione arresto
respiratorio, apnee notturne
 Bradipnea: < 10 atti/min, VC normale, ritmo regolare
 Tachipnea: > 24 atti/min, respiro superficiale
 Polipnea o iperventilazione: aumento FR e VC (Kussmaul?)
Definizioni, altri termini
 Ortopnea: difficoltà respiratoria da sdraiato - necessità di assumere la posizione
seduta o eretta
 Cianosi: colorazione bluastra assunta dall’emoglobina non ossigenata che si
manifesta su cute e mucose dopo il pallore iniziale (segno tardivo)
 Ipossia: ridotto apporto di ossigeno ai tessuti (anossia=assenza)
 Ipossiemia: diminuito livello di ossigeno nel sangue
 Pneumotorace: presenza di aria nello spazio pleurico
 • PNEUMOMEDIASTINO; presenza di aria nello spazio mediastinico.
 Acidosi pH sotto 7,35 L’acidosi è causata dall’iperproduzione di acidi che si
accumulano nel sangue o dall’eccessiva perdita di bicarbonati nel sangue (acidosi
metabolica) oppure dall’accumulo di anidride carbonica nel sangue per effetto di
un’insufficiente funzionalità polmonare o di un rallentamento della respirazione
(acidosi respiratoria).
 Alcalosi pH sopra 7,45 L’alcalosi è l’eccessiva alcalinità del sangue in seguito a un
eccesso di bicarbonato o alla perdita di acidi nel sangue (alcalosi metabolica) oppure
a un basso livello di anidride carbonica nel sangue indotto da respirazione veloce o
profonda (alcalosi respiratoria).

• ASFISSIA: stato morboso caratterizzato da deficit di Ossigeno nel sangue, dovuto

all’interruzione del normale scambio Ossigeno-Anidride carbonica, tra polmoni ed esterno.
• ANOSSIA: assenza di Ossigeno nei tessuti;
• IPERCAPNIA: aumento di Anidride carbonica nel sangue;
• EMOFTOE o emottisi: emissione di traccia di sangue frammisto a catarro, con la tosse;
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• EMATEMESI: VOMITO CON SANGUE provviene daLLE VIE DIGESTIVE

RESPIRI PATOLOGICI
• KUSSMAUL: inspirazione profonda e rumorosa, breve apnea inspiratoria, espirazione
gemente, pausa espiratoria prolungata. Rappresenta un meccanismo di compenso
all’acidosi, quale si riscontra nel coma diabetico o uremico.
• BIOT: quattro o cinque atti inspiratori consecutivi di ampiezza normale e di uguale
profondità, separati da un breve periodo di apnea. Si osserva nel corso di encefaliti,
sindromi meningee, tumori endocranici. È indice di prognosi grave.
• CHEYNE-STOKES: respiro patologico di notevole gravità, caratterizzato da atti respiratori
di profondità lentamente crescente e decrescente, alternati a pause di apnea (20-30 sec.).
Cause più frequenti sono lo scompenso cardiaco, il coma uremico, l’overdose da oppiacei.
• FALSTAFF: respiro patologico estremamente difficoltoso, associato alla sindrome delle
apnee ostruttive del sonno, caratterizzata da ripetuti episodi di completa e/o parziale e/o
prolungata ostruzione delle vie aeree superiori duranti il sonno, normalmente associati a
una riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue.

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA:

• Limitazioni del movimento polmonare: polmoni irrigiditi tendono a “raggrinzirsi” e i loro
alveoli collassano (atelettasia); diminuisce la superficie disponibile per lo scambio gassoso;
pareti alveolari ispessite e ingrossate. L’espansione dei polmoni irrigiditi richiede molto più
sforzo poiché i muscoli respiratori devono consumare una quantità spropositata di
Ossigeno. Esempi: intervento chirurgico, fasciature addominali o toraciche, dilatazioni
dell’addome, deformità muscolo scheletriche, disfunzioni neuromuscolari, gravi debolezze.
• Ostruzione delle vie respiratorie: tutti i processi che riducono il diametro dei condotti
respiratori superiori ed inferiori provocano un aumento della resistenza delle vie
respiratorie. Respirare, quindi, richiede uno sforzo maggiore, perché l’aria deve essere
aspirata attraverso condotti ridotti. Esempio: corpi estranei, muco denso, vie respiratorie
gonfie ed edematose da processi infiammatori (asma, bronchite, bronchiolite), laringite
difterica ed epiglottide, broncospasmo (del tono della muscolatura liscia, che restringe il
lume delle vie respiratorie).

COSA OSSERVARE
• Uso dei muscoli accessori: il paziente solleva le spalle ed allunga i muscoli del collo nel
tentativo di allargare al massimo l’espansione toracica.
• dita a tamburo: le punte delle dita delle mani e dei piedi diventano arrotondate e si
ingrossano (pazienti affetti da malattie polmonari e cardiache).
• Torace a botte: deformazione della gabbia toracica.
• Cianosi: colorazione bluastra della pelle, indica una diminuita quantità di Ossigeno nel
sangue. Si può avere una cianosi centrale di origine respiratoria: si osserva nelle
membrane mucose degli occhi e della bocca e una cianosi periferica di origine
cardiocircolatoria che si osserva alla punta della dita.
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TOSSE E DISPNEA: ricordarsi che non esiste una tosse fisiologica, c’è sempre qualche
problema dietro la tosse. Possiamo fare delle domande sulla tosse tipo “che tipo di tosse
è”, “produce dell’espettorato”, “è un tosse continua o intermittente”, “quando tossisce si
crea del dolore”, “che colore ha l’espettorato”, “se l’espettorato è difficile da espellere” etc.
La dispnea (prefisso dis indica difficoltà) è una sensazione soggettiva di difficoltà a respirare.
Chiedere sempre al paziente cosa intende per dispnea, ad esempio, quando gli manca l’aria
o qual è il suo problema. Possibili cause  aumento del lavoro respiratorio legato a
malattie polmonari (es. Asma è un enfisema dove le vie respiratorie sono più strette del
normale; Polmonite perché i polmoni sono meno elastici; l’Atelectasia (collasso alveolare)
che impedisce un corretto scambio gassoso).
• indebolimento dei muscoli respiratori (es. malattie neuromuscolari come Poliomielite e
Miastenia).
• aumento % di CO2 o diminuzione % di O2 (es. malattie di origine cardiaca).

Bisogna usare scale di valutazione per quantificare e ben definire il problema, per esempio
 MEDICAL RESEARCH COUNCIL DYSPNEA SCALE: è una scala che va data alla persona e
dirle di indicare la mancanza di fiato, definita con un punteggio da 0 a 4  0 = mi manca il
fiato solo per sforzi intensi / 1 = mi manca il fiato solo se corro piano o se faccio una salita
leggera / 2 = Cammino più lentamente della gente della mia stessa età quando vado in
piano, oppure devo fermarmi per respirare quando cammino al mio passo, in piano / 3 = Mi
devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per circa 100 m o per pochi
minuti / 4 = Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il fiato quando mi
vesto/spoglio.

ESPETTORATO: Può essere una conseguenza naturale di un processo irritativo ma non è

mai un fatto normale; è una forma di protezione delle vie respiratorie. Il luogo d’origine del
muco possono essere i polmoni ma anche il naso o la gola. Le sue possibili caratteristiche
sono  secrezioni respiratori normali sono biancastre o trasparenti.
• L’espettorato normale non ha odore, è di media consistenza.
• L’espettorato denso ed appiccicoso, difficile da espellere, può indicare che il paziente sia
disidratato.
• L’espettorato viscoso, come albume rappreso, è presente nei pazienti asmatici.
• L’espettorato giallo o verdastro oppure dall’odore marcatamente forte, tipo putrido o
forte, è un indice di infezione.
la raccolta di un campione discreato a scopo diagnostico. E preferibile farla al mattino
poiché è più facile espellere l’espettorato. Ricordarsi che non va mai contaminato il
contenitore dove metterò l’espettorato. Successivamente lo invio al laboratorio per
studiarlo.
Altri esami diagnostici che possono essere fatti sono l’emogas analisi arteriosa, esame del
sangue arterioso dove vengono valutate le concentrazione di gas e di Ph nel sangue.
Altro esame può essere l’ossimetria, saturazione dell’ossigeno del sangue a livello della
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periferia; Altro esame è la radiografia del torace, per identificare situazione patologiche nel
torace o nei polmoni oppure una broncoscopia oppure la toracentesi.
DOLORE TORACICO (da sopra l’ombelico a sotto il mento)
 Associazione con ampia varietà di malattie (esempio dolore irradiato dell’infarto sul
braccio), Indagare se presente, Valutarne le caratteristiche: Istamina (nell’infezione)
che stimola terminazioni nervose ad es. nella bronchite dolore/bruciore alla tosse o
durante l’atto respiratorio, ad es. nella polmonite i tessuti edematosi comprimono i
nervi (nocicettori sono già infiammati) e la persona tende a respirare
superficialmente. Strategia gestione terapia-orari attività di esercizi respiratori

AFFATICAMENTO/FATIGUE
 La diminuzione di apporto di ossigeno ai tessuti incide su diversi aspetti (relazione
con altri BAI): Energia diminuita, valutare aspetto fisico e mentale. Misurare: scala di
severità dell’affaticamento oppure la scala di valutazione degli stati di
affaticamento. Distinguere tra DI Intolleranza all’attività e Fatigue

RELAZIONI CON ALTRI BAI (DIMENSIONE BIOFISIOLOGICA) - Movimento: muscoli non

tonificati. Riposo - sonno: influenza sul ritmo sonno-veglia, risvegli notturni, difficoltà a
riprendere sonno. Mantenere la funzione cardiocircolatoria: tachicardia, dolore toracico,
aritmie, ipertensione arteriosa. Igiene: alterazione tessuti (presenza drenaggi,
tracheotomia). Alimentarsi e idratarsi: perdita appetito per insorgenza dispnea. Deficit cura
di sé, dolore (trasversale), procedure D/T …

RELAZIONI CON ALTRI BAI (DIMENSIONE PSICOSOCIOVALORIALE): Interazione nella

comunicazione: percezione cognitiva, Umore, Coping/adattamento allo stress, Autostima,
Isolamento sociale, Qualità di vita del soggetto e della famiglia/caregiver

ACCERTAMENTO BAI RESPIRARE

 Intervista: in base al grado di collaborazione e al livello di coscienza valutare il
momento opportuno. Attenzione all’adattamento: per il BAI respirare la persona non
sempre è conscia del proprio modello respiratorio abituale per cui persone con
problemi cronici (es. BPCO-broncopneumopatia cronica ostruttiva – progressiva non
reversibile) ritengono normale avere dispnea dopo una camminata

VALUTAZIONE DEL RESPIRO

 qualità (normalmente il respiro è automatico, silenzioso, senza sforzo); le alterazioni
qualitative sono caratterizzate da rumori (stridore/inspirazione ruvida simile a grido o
sibilo/suono di tono elevato) e sforzo (dispnea sotto sforzo o a riposo). Se il respiro è
irregolare descrivere (e classificare se possibile es polipnea, o Cheyne-Stokes …)
 Esame fisico: ispezione, palpazione, percussione, auscultazione
 Dati normali e alterazioni (esempio rumori diversi da un lato all’altro)
 Esami e indagini diagnostiche
 Terapie (segnare i farmaci e poi ricercare a cosa servono – chiedere anche alla
persona per capire quanto è consapevole della sua terapia)
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Posizione tripode (in avanti appogiando le mani…di solito indicano una fattica
respiratoria)
ESEMPI DI GINNASTICA RESPIRATORIA
 Respirare con le labbra socchiuse, come se fischiasse o soffiasse, mantiene aperte le
vie respiratorie, mobilizza le secrezioni, effettua uno sforzo con il diaframma
 Esercizio diaframmatico: spalle abbassate, costringere il diaframma ad abbassarsi il
più possibile in fase inspiratoria, in fase espiratoria spingere con le mani sull’addome,
per aiutare la fuoruscita dell’aria. Successivamente, si fa abbracciare al paziente un
cuscino, in posizione seduta.
 La tosse efficace: Paziente seduto, esegue tre inspirazioni profonde a labbra
socchiuse spingendo in alto l’addome in modo da permettere un buon movimento
diaframmatico e un efficace ventilazione alle basi polmonari. Al termine della terza
ispirazione si fa eliminare con forza l’aria accumulata, spingendo con le mani
sull’addome, tenendo la bocca aperta.

Manovra di disostruzione (Hemlich) delle vie aeree. (compressione sotto lo sterno

alternata a colpi dorsali. Le mani sulla gola e alterazione del colore sono segni universali
di blocco delle vie aeree

2. BAI MOVIMENTO ok
La mobilità è la capacità di muoversi liberamente nell’ambiente di vita; spesso autonomia
indica la capacità di svolgere da soli le proprie attività quotidiane.

ALLINEAMENTO E POSTURA – il mantenimento della postura eretta richiede un corretto

allineamento dei muscoli, ossa e articolazioni e un baricentro stabile. L’equilibrio dipende
dall’apparato vestibolare. La formazione reticolare del tronco cerebrale integra i segnali
nervosi e la coordinazione di essi è a carico del cervelletto (movimenti coordinati e fini)
corteccia e gangli della base.
Biomeccanica: è una branca della scienza a cui si applicano i principi della meccanica allo
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studio degli organismi viventi; in particolare si applicano le leggi della gravità, della stabilità
e della pressione.
La biomeccanica applicata all’infermiere considera il principio di: “necessità di un’ampia
base d’appoggio con scarpa comoda, colonna vertebrale correttamente eretta e con un >
utilizzo dei muscoli delle gambe e delle braccia rispetto a quelli paravertebrali”.
Biomeccanica applicata al paziente considera i principi per il corretto posizionamento del
paziente. Questo considera il mantenere le articolazioni in posizione frontale con
allineamento fisiologico dei segmenti del corpo; comporta la modifica frequente e regolare
della sua postura e comprende la stimolazione del paziente a compiere una vasta gamma di
movimenti. Garantire privacy.

Movimento articolare  adduzione: muovere un’articolazione verso la linea mediana del

corpo
Abduzione: muovere un’articolazione o un’estremità allontanandola dalla linea mediana.
Rotazione interna ed esterna: ruotare un’articolazione o un’estremità avvicinandola o
allontanandola dalla linea mediana del corpo.
Flessione: diminuire angolo tra 2 ossa
Estensione: allineare un’articolazione
Iperestensione: muovere un’articolazione oltre la
normale estensione
Supinazione: ruotare il corpo o una sua parte in modo
che sia rivolto/a verso l’alto
Pronazione: ruotare il corpo o una sua parte in modo che
sia rivolto/a verso il basso
Circonduzione: muovere una parte del corpo con
movimento circolare
Inversione: ruotare i piedi verso l’interno in modo che le
dita si avvicinino alla linea mediana.
Eversione: ruotare i piedi verso l’esterno in modo che le dita si allontanino dalla linea
mediana.
Opposizione: proprietà specifica del pollice della mano

Posture: detta anche decubito, è l’atteggiamento assunto da un corpo che giace su di un

piano. Posture vengono classificate in attiva, assunta spontaneamente dal soggetto /
passiva, mantenuta necessariamente dal soggetto perciò non volontaria / obbligata,
indicata o assunta nel caso siano presenti situe o patologie.

I TIPI DI POSTURA/decubito:
 Dorsale o Supino: si mantiene una posizione dove si è rivolti verso l’alto, pancia in
su; Utilizzata per esempio per inserimento catetere vescicale
 Prono o ventrale: si mantiene una posizione dove si è rivolti verso il basso, pancia
in giù;
  Semi prono o Sims: è una posizione con una via di mezzo tra la laterale di
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sicurezza e la prona;
 Laterale o laterale di sicurezza: posizione dove si è stesi su un fianco, evitando ai
polmoni di essere caricati del peso del corpo, con lo scopo di facilitare e migliorare
la respirazione;
 Ortopnoico o seduto: tipica posizione che si assume con la schiena quando si
siede su una sedia;
 Semiortopnoico o semiseduto o Fowler’s: paziente supino, con lo schienale
inclinato di 80-90° rispetto alla linea orizzontale;
 Semi-Fowler’s: differisce dalla Fowler’s per un’inclinazione ridotta a 30-45°;
 Posizione di Trendelenburg /declive o posizione anti-shock: posizione supina
piana con un’inclinazione che favorisce il reflusso del sangue al cervello; gambe in
piano superiore alla testa. Utilizzate in casi di svenimento utilizzate per far arrivare
il sangue agli organi mobili come cuore e cervello
 Trendelenburg inversa/proclive, anche definita anti Trendelenburg - Viene
praticata nei letti ospedalieri articolati e prevede l’inclinazione a 25-30° del letto in
modo tale che la testa e il torace risultino su un piano superiore rispetto a quello
dei piedi (paziente supino). Ha benefici sul cranio per la contro estensione delle
lesioni della colonna vertebrale; favorisce il drenaggio chirurgico delle raccolte
pleuriche e delle fistole. Viene utilizzata nei pazienti in sala operatoria a seconda
delle necessità.
 Genupettorale: il soggetto è inginocchiato con la testa appoggiata sul terreno ed il
bacino sollevato il più possibile;
 Ginecologica o dorsale supina: la paziente assume una posizione sdraiata con le
gambe piegate a 90°, le ginocchia divaricate con i talloni disposti sullo stesso
piano del busto;
 Litotomica: il paziente assume la posizione sdraiata con le gambe piegate a 90° e
con i talloni e le ginocchia sullo stesso piano.

ACCERTAMENTO MOBILITÀ

FATTORI CHE influenzano bisogno di movimento sono: fattori fisiologici come età,
limitazioni sulle proprie abitudini, malformazioni, deficit neurologici, traumi, patologie,
sviluppo psicomotorio etc.
Fattori psicologici come ansie, fobie o disagi.
Fattori socioculturali-ambientali come sviluppo tecnologico, ambiente, barriere
architettoniche, socializzazione etc.

Accertamento mobilità  Valutare la mobilità e la meccanica corporea individuando la

forza e il tono muscolare, la coordinazione dei movimenti, come uno cammina, la flessibilità
articolare, il dolore durante il movimento, il rischio di cadute, l’intolleranza all’attività, la
motivazione o la riluttanza al movimento, alterazioni o lesioni dei piedi, condizioni
circolatorie etc.
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Valutare le restrizioni motorie come posizioni obbligate o immobilità. / Valutare la quantità
e la qualità del movimento pregresso e attuale.
Valutare la capacità di usare ausili e gli stili di vita riguardo lo svolgimento delle attività
quotidiane. / Valutare lo stato psichico e il tono dell’umore.
Infine, identificare il tipo di aiuto necessario alla persona in rapporto ai problemi
manifestati che si evidenzierà nel procurare degli ausili o delle calzature adeguate oppure
aiutare o stimolare a compiere attività etc.

1) valutare tono muscolare: fa parte dell’esame neurologico, è definito come la resistenza

percepita dall’esaminatore che mobilita passivamente un segmento di arto del paziente. Se
ci sarà resistenza eccessiva si parlerà di ipertonia che viene classificata in 2 grandi
categorie: spasticità, resistenza ai movimenti passivi aumenta in funzione della velocità di
spostamento dell'arto testato / rigidità, stato ipertonico percepito e indipendente da
questa velocità e le contrazioni di opposizione, che corrispondono a una resistenza
accresciuta, per un paziente incapace di rilasciare l'arto esaminato su comando.
Mentre nel caso contrario, cioè di riduzione del tono muscolare si parlerà di ipotonia.

2) valutare trofismo muscolare: identifica la grandezza del muscolo, più grosso è più sarà
trofico. Un’eccezione sono le ipertrofie ovvero quando il tessuto grasso o il tessuto fibroso
infarcisce e sostituisce le fibrocellule muscolari. Una malattia in cui si parla di questa situa, è
la distrofia “di Duchene” dove i bambini hanno muscoli del polpaccio grossissimi.
Questa valutazione viene fatta tramite osservazione, palpazione e misurazione (metro).

3) valutazione forza muscolare: viene valutata tramite la scala MRC dove 5/5 corrisponde a
movimento possibile contro resistenza massima / 4/5 alla scala MRC corrisponde a
movimento possibile solo contro resistenza
Minima / 3/5 alla scala MRC corrisponde a movimento possibile solo contro gravita / 2/5
alla scala MRC corrisponde a movimento possibile solo in assenza di gravita / 1/5 alla scala
MRC corrisponde ad accenno al movimento / 0/5 alla scala MRC corrisponde ad assenza di
movimento.

ACCERTAMENTO RELATIVO AL MOVIMENTO

Accertamento dati oggettivi: individuo età, patologie del sistema muscolo-scheletrico, altre
patologie presenti.
Prescrivo io o il medico terapie come narcotici o sedativi e prescrizioni come riposo relativo
o assoluto.
Analizzo dati diagnostici o radiografici o di laboratori; rilevo peso, h, massa muscolare degli
arti e calcolo BMI (peso-forma). Questo avviene tramite ispezione (rilevo edemi, eritemi,
protesi, ausili movimento, deformità etc.) / osservazione (osservo movimenti, equilibrio,
resistenza, coordinazione etc.) / palpazione (individuo tono, forza muscolare, temperatura
etc.) e auscultazione (rumori).
Accertamento dati soggettivi: si svolge tramite un colloquio con domande rivolte ad
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abitudini di vita rispetto al movimento (svolge attività fisica regolare, come si reca al lavoro,
come si sposta, indumenti e calzature che indossa, svolge sforzi etc.).
Oppure domande relative a problemi passati o attuali (limitazioni nel movimento, vertigini,
difficoltà nel mantenere equilibrio, difficoltà ad alzarsi, che ausili ha bisogno, resistenza
all’attività fisica etc.).
Oppure domande relative a quali conoscenze ha il paziente sul suo bisogno di movimento e
quali strumenti possono essere utilizzati per migliorare movimento.
Oppure domande su quali fattori di rischio e quali risorse ha nel suo ambiente di vita (sedie,
tavoli, reti del letto, ostacoli, etc.).

 mobilizzazione della persona a letto: Il modo scelto ed impiegato per mobilizzare una
persona deve essere tale da garantire sia la risposta al soddisfacimento del “bisogno di
movimento” sia la qualità della stessa.
Ciò significa mobilizzare la persona ma evitando di fare lesioni o abrasioni su di lui, evitando
lesioni articolari di qualsiasi gravità conseguenti a manovre errate.
È bene che la modalità scelta sia compatibile con la situa individuale della persona che
magari avrà determinate esigenze o limitazioni rispetto al movimento.
Frequenza mobilizzazione: fondamentale è cambiare spesso la posizione della persona che
è costretta a stare a letto 24h. I movimenti che più frequentemente vengono compiuti dagli
operatori sulla persona assistita per mobilizzarla e posizionarla sono il sollevamento di testa
e spalle, lo spostamento della persona verso la testata del letto o lo spostamento della
persona su un lato del letto.

Criteri generali per i trasferimenti delle persone assistite a letto: bisogna conoscere le
abilità motorie residue della persona, bisogna dotare il letto degli eventuali ausili necessari
come trapezio, traverse, cinghie, telo di scorrimento etc.
Bisogna sempre informare la persona dei trasferimenti che si stanno per fare anche per
ricevere collaborazione dal paziente. Infine, se possibile, regolare h letto e togliere
spondine laddove presenti.

Cose importanti nella Mobilizzazione della persona: è importante prevenire contratture,

prevenire piede equino, prevenire extrarotazione dell’anca, mantenere forza muscolare,
prevenire lesioni da pressione etc.
Materiali necessari per aiutarci con la mobilizzazione: cuscini, archetto alzacoperte, presidi
antidecubito, lenzuola e asciugami per facilitare posizionamento, sollevatori etc.

ATASSIA – perdita del controllo muscolare – difficoltà nell’eseguire movimenti

volontari (fini e no) risultato da disturbo neurologico
COREA DI HUNTINGTON: Malattia neurodegenerativa genetica che colpisce la
coordinazione muscolare e porta a un declino cognitivo e a problemi psichiatrici
 VALUTAZIONE DEL RISCHIO CADUTA - CADUTA - improvviso e non intensionale
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spostamento verso il basso da posizione ortostatica (verticale), assisa (seduta) o clinostatica
(orizzontale)

Prevenzione delle cadute: per sicurezza domestica infermiere consiglia: togliere tappeti,
assicurarsi che scale siano ben illuminate, installare corrimano se necessario, utilizzare
calzature chiuse e preferire come abbigliamento sempre tute e pigiami, utilizzo occhiali
quando necessario.

Scala di valutazione utilizzata è SCALA DI CONLEY – over 50 ricoverati: persona a rischio se

valore è > di 2. Consente di esprimere il grado di rischio cadute per un paziente. È
generalmente divisa in 2 parti: la 1° si occupa delle domande relative alla caduta al paziente
o ai caregiver o familiari (cadute e vertigini ultimi 3 mesi, incontinenza) / la 2° è relativa
all’osservazione infermieristica che si occupa anche del deterioramento cognitivo
(compromissione marcia, agitazione, incapacità di giudizio/pericolo).

Altra scala importante è la SCALA TINETTI che permette di valutare l’equilibrio e l’andatura
del paziente. È uno strumento che ovviamente dev’essere usato solo con persone che
deambulano e generalmente si usa in un 2° momento rispetto alla SCALA CONLEY.
I suoi valori vanno: da 0 a 1 il soggetto non è deambulante / da 2 a 19 il soggetto
deambulante è a rischio cadute / da 20 a 28 il soggetto deambulante è a basso rischio
cadute.
SCALA MORSE: ospedalizzati o in ambienti di cura con pazienti acuti che cronici.
anamnesi cadute, patologie a rischio, mobilita, terapia endovenosa, andatura, stato
mentale

SCALA DI LEHMAN – FORZA MUSCOLARE: da paralisi completa (0), a normale (5) su

ogni segmento degli arti inf e sup

ANDATURA FISIOLOGICA E GLI AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE ASSISTITA

Per deambulazione o cammino si intende una successione di movimenti ritmici alternati

degli arti inferiori, bacino, tronco, arti superiori e capo che, determinando uno
spostamento in avanti del centro di gravità attraverso una serie di traslazioni di tutti i
segmenti articolari interessati, producono la progressione del corpo in avanti.
 L' andatura fisiologica richiedi coordinazione, equilibrio e bilanciamento della
postura; Forza muscolare delle gambe (sostegno antigravitazionale) ; Simmetrica
distribuzione del peso corporeo; capacità di passo (ritmo di estensione e flessione
delle gambe) ; Centro di gravità stabile .
 La pronta ripresa della deambulazione riduce la formazione di coaguli venosi,
diminuendo il rilascio di compliance circolatorie, favorendo la mobilità articolare e
 riduci considerevolmente le compliance dell’ immobilità
 VEDERE FILE ANESSO MOBILIZZAZIONE SANDRIN 15

Assistenza alla persona della deambulazione: l’assistenza alla persona per una
deambulazione comincia con l’accertamento della forza muscolare e della
coordinazione. Da seduto – valutare la presenza di capogiri, problemi di ipotensione
posturale, vertigini o malori;
se presenti: posticipare il movimento.
Se assenti: accertarsi che tutti i presidi come flebo o cateteri siano staccati o ben
fissati.  porsi davanti all’assistito seduto e lo aiutarlo ad assumere la posizione
eretta  collocarsi lateralmente all’assistito ponendomi sempre dal lato più debole
causa deficit vari  posiziono un braccio attorno alla vita della persona e con l’altra
mano prenderò il braccio per guidarla.  cominciare a camminare facendo caricare
all’assistito sempre prima il peso sul lato debole e poi su quella sano.  incoraggio
persona a mantenere allineamento corpo e a guardare avanti poiché guardarsi i piedi
per correggere posizione può portare a vertigini  invitare l’assistito a sollevare un
piede alla volta per fare il passo, mai trascinare i piedi!.

Strumenti o ausili di aiuto sono stampelle (permettono di camminare senza eccesivo

carico), bastoni (fungono da arto supplementare), tripode, deambulatori (strutture
metalliche tubolari che forniscono un sostegno superiore ai bastoni siccome sono muniti di
ruote e a volte di sedili per riposo) e carrozzine (fondamentali per sopperire alla totale
incapacità della persona di spostarsi) che aiutano a sostenere una parte del peso della
persona favorendo stabilità ed equilibrio.

 BASTONE: favorendo un punto d'appoggio durante la deambulazione. va

sempre portato dal lato sano, a circa 10 15 cm lateralmente ai piedi della
persona assistita.
muovere prima l' arto sano poi quello debole. accompagnare la persona
assistita nella deambulazione ponendosi al lato della sua parte più debole
 STAMPELLE: camminare senza un eccessivo carico del proprio peso sugli arti
inferiori (fratture, distorsione…) o di avere carico monopodalico .
devono essere poste a circa 10 15 cm lateralmente il piede.
il gomito della persona sempre lievemente flesso PER prevenire lesione del
plesso brachiale.
Per salire le scale si parte con la gamba sana si sale quindi un gradino alla
volta
Per scendere, si partì prima con i bastoni sul gradino inferiore e poi con la
gamba malata, quindi si carica il peso sui bastoni e si scende con la gamba
sana.
 DEAMBULATORI.: deambulare, camminando dentro il girello, sollevando bene
i piedi durante il cammino. l'infermiere devi porsi a lato della persona
assistita.
  CARROZZINE
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INTERVENTI CHE SI POSSONO FARE PER PREVENIRE LE CADUTE
 EDUCAZIONALI: eseguiti all’ingresso
o Informare assistito /parenti / caregiver sul rischio cadute/conseguenze /
interventi preventivi
o Orientare la persona nell’ambiente di degenza all’ingresso del reparto
(ubicazione diversi locali)
o Insegnare l’utilizzo sistema di chiamata e verificare l’avvenuto apprendimento
o Insegnare come utilizzare i presidi per la deambulazione / effettuare i cambi di
postura / manovre preventive per ipotensione ortostatica
 AMBIENTALI
o Evitare disordine e cumulo di cose sul pavimento vicino al letto del paziente
che possono essere di intralcio
o Fornire, se disponibile, letto ad altezza variabile, Mantenendolo al livello più
basso
o Garantire una buona illuminazione specialmente la notte in camera e bagno
o Mantenere le ruote del letto bloccate e verificarne la tenuta
o Verificare che il pavimento sia asciutto
 SULLA MOBILITA’
o Istruire sulle attività che la persona può svolgere da sola
o Stimolare la persona a chiedere aiuto per mobilizzarsi, specialmente di notte
o Istruire e richiedere abiti e calzature (chiuse, con suola antiscivolo) della giusta
misura
o Posizionare oggetti personali in posizione facilmente raggiungibile
o Assistere la persona negli spostamenti

 SULLA ELIMINAZIONE
o Collocare la persona con urgenza evacuative, uso di lassativi o diuretici, vicino ai
servizi ove possibile
o Accompagnate i pazienti a rischio in bagno più volte ove possibile, a intervalli
regolari ( fornire sistema di chiamata e sollecitarne l’utilizzo)
o Raccomandare alle persone a rischio di chiedere aiuto per recarsi ai servizi
o Se necessario posizionare comoda vicino al letto / andare al servizio per disabili

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE

Per sindrome si intende una serie di più elementi e più fattori legati all’immobilizzazione,
persona non può o non è in grado di muoversi. Immobilizzazione può causare una
permanenza prolungata nel letto che determina insorgenza di danni ai nostri apparati,
danni complessi e vari. Alcuni esempi: sul sistema cutaneo complicanze possono giungere
17
lesioni da pressione con conseguenza più grave l’osteomielite e come profilassi la
mobilizzazione (circa ogni 2 ore). Sul sistema scheletrico avremo complicanze come rigidità
articolare o contratture, come conseguenze immobilizzazione e deformità arti e come
profilassi abbiamo mobilizzazione, un giusto decubito (=postura) e uno stop al dolore.
Nell’apparato gastroenterico come complicanze inappetenza o stipsi come possibili
conseguenze fecalomi (feci dure o disidratate) o occlusioni e come profilassi la
mobilizzazione, dieta ed idratazione adeguata. Nell’apparato psichico complicanze possono
essere depressione o noia, come possibili conseguenze insonnia, disorientamento o apatia,
come profilassi la mobilizzazione, la collaborazione coi familiari e far capirgli che non è solo.
Nell’apparato urinario complicanze possono essere disuria (difficoltà nell’orinare) o stasi
urinaria che possono sfociare in quelle che sono infezioni o incontinenza, come profilassi
mobilizzazione ed idratazione. Nell’apparato cardiovascolare complicanze e conseguenze
possono essere flebiti, trombosi, ipotensione posturale e come profilassi la mobilizzazione.
Nell’apparato respiratorio complicanze possono essere: ridotta espansione toracica o stasi
delle secrezioni, come conseguenze broncopolmoniti o polmoniti e come profilassi
mobilizzazione e ginnastica respiratoria.
Le cause dell’immobilizzazione: Patologie a carico dell’apparato muscolo-scheletrico,
Malattie neurologiche, Malattie cardiovascolari, Malattie polmonari. Altre condizioni quali:
Riduzione della vista, Patologie a carico dei piedi, Malnutrizione e gravi malattie sistemiche,
Effetti collaterali di farmaci. Altri fattori scatenanti minori e/o secondari: Depressione,
Timore di cadute, Perdita dell’abitudine al movimento. Alcuni fattori socio-ambientali
come: Solitudine Indigenza Malnutrizione Barriere architettoniche L’assenza di ausili

Diagnosi infermieristica è la 00040: sindrome da rischio di immobilizzazione, ovvero una

vulnerabilità al deterioramento dei sistemi corporei per quelle che sono in attività muscolo
scheletriche prescritta o inevitabile che può compromettere la salute.

Impatto dell’immobilità sulla funzionalità dell’organismo: come abbiamo visto immobilità

agisce sulla maggior parte delle funzioni fisiologiche, per cui infermiere deve limitare i
problemi e prevenire conseguenze soprattutto quelle più gravi.
Qualche esempio: nella persona potremmo avere contratture o dolori articolari poiché
periodi prolungati di immobilità causano proliferazione del tessuto fibroso che provoca
accorciamento del muscolo e la perdita di mobilità articolare. Un esempio di contrattura e
di danno irreversibile se non trattato è il “piede cadente” ovvero una contrattura dove il
piede rimane bloccato in flessione plantare.
Oppure potremmo avere atrofia muscolare causata da riduzione massa muscolare e
riduzione forza.
 3. BAI DOLORE ok
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IL DOLORE - OMS - È un parametro vitale dal 2002.

 Legge N. 38 del 15/03/2010 “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e
alla terapia del dolore”, garantisce il rispetto della dignità e dell’autonomia della
persona, garantisce il bisogno di salute. IL DOLORE PRENDE LO STATUS DI MALATTIA
 L’infermiere deve misurare il dolore e di controllare l’efficacia della terapia, nonché
quello di contrastare e prevenire gli effetti secondari dell’esperienza dolorosa, anche
mediante elaborazione e adozione di piani assistenziali specifici per garantire il
comfort della persona. (CODICE DEONTOLOGICO ART 5 E 18)

IL DOLORE «un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata a un danno reale o

potenziale del tessuto, o descritta con riferimento a tale danno»: esperienza
somatopsichica unitaria [MULTIDIMENSIONALE]: CHE deriva dall’interazione di aspetti
fisiologici, cognitivi, motivazionali, affettivi, comportamentali e socioculturali

CAMBIAMENTO PARADIGMATICO
DOLORE COME CONSEGUENZA DI MALATTIA - POI COME SINTOMO DI MALATTIA - ADESSO
COME MALATTIA (PARAMETRO VITALE DAL 2002 - OMS)
rilevato più volte durante la giornata.
FASI DEL DOLORE - TRADUZIONE, ricezione e trasformazione dello stimolo in impulso.
TRASMISSIONE, trasferimento degli impulsi elettrici verso il cervello; MODULAZIONE,
elaborazione e traduzione dell’informazione.

DIMENSIONE DEL DOLORE: natura multidimensionale che concerne aspetti: fisici, psichici,
sociali, spirituali dell’esistenza.

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE: ACUTO, come un dolore istantaneo, a inizio recente e con
durata limitata, che svolge il fondamentale compito di suscitare una rapida risposta
difensiva a uno stimolo nocicettivo; il dolore acuto ha solitamente una connessione causale
e temporale definita e una specifica lesione tissutale o malattia. CRONICO, come
generalmente causato da una lesione, ma che può essere mantenuto da fattori
patogeneticamente e fisicamente lontani dalla causa originaria e che, in ogni caso, non
giustificano la presenza né l’entità del danno, deve perdurare a lungo (da 3 a 6 mesi) e
persistere per almeno un mese oltre il normale corso della malattia.

ALLODINIA: sensazione dolorosa provocata da uno stimolo solitamente indolore

ANALGESIA: assenza di dolore sotto uno stimolo solitamente doloroso
IPOALGESIA: diminuita risposta a uno stimolo solitamente doloroso
IPERALGESIA: aumentata risposta a uno stimolo solitamente doloroso
IPERPATIA : anormale risposta di dolore a uno stimolo doloroso ripetuto
CAUSALGIA: un'affezione assai dolorosa e nella quale il dolore ha spesso carattere urente,
dopo un traumatismo, anche relativamente lieve, d'un nervo periferico
DISESTESIA: sensazione anormale sgradevole spontanea o provocata
PARESTESIA sensazione anormale NON sgradevole spontanea o provocata
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IPERESTESIA: aumentata sensibilità allo stimolo inclusi i sensi speciali
IPOESTESIA: diminuita sensibilità allo stimolo inclusi i sensi speciali
SOFFERENZA: stato di angoscia collegato ad eventi che mettono a rischio l’integrità della
persona
SOGLIA DEL DOLORE: la più piccola esperienza di dolore riconosciuta dalla persona
TOLLERANZA AL DOLORE: il livello massimo di dolore che una persona può sopportare

 COME RILEVARE IL DOLORE Nella rilevazione del dolore è importante ricordare che
esso si può manifestare in modi differenti . Sono necessarie: competenze tecniche
(scelta dello strumento di valutazione), abilità relazionali (capacità di spiegare lo
strumento e di istruire la persona assistita), capacità di ascolto attivo (fiducia nel
racconto della persona). Conoscere il dolore, pertanto, significa saper definire,
selezionare e riconoscere le tipologie di dolore.

 Il dolore viene rilevato con la scala di valutazione.SI Può MISURARE IL DOLORE

ANCHE CON IL DIARIO DEL DOLORE O LE MAPPE DEL DOLORE
 Attraverso l'uso di uno strumento di valutazione specifico per la persona
interessata che deve essere: Valido e affidabile, Apprezzato dal personale e dai
pazienti: CONOSCIUTO, CHIARO E SPECIFICO. A basso carico di lavoro per il
personale: COMODO. Facilmente reperibile E COMPILABILE

Cosa valutare nella persona  caratteristiche del dolore: prima di tutto la localizzazione,
in quale distretto corporeo la persona riferisce dolore / poi la durata, ovvero da quanto
tempo sente dolore / la sua intensità / la qualità, dolore pungente o trafittivo per esempio /
la cronologia, quando si manifesta, magari solo in determinate ore della giornata / se ci
sono fattori aggravanti o calmanti / fattori associati cioè tutte quelle risposte fisiologiche
della persona: valutazione parametri vitali, colore pelle (arrossamento per esempio),
sudorazione, nausea, diametro pupillare, tensione muscolare.
PQRST (le domande del dolore): provocato da (che cosa lo fa migliorare o peggiorare),
qualità (a che cosa assomiglia), irradiazione (dov’è il dolore; dove si sposta), severità
(quanto è forte), tempo (c’è sempre o va e viene)

 TIPO DI DOLORE: Pulsante, Trafittivo , Lacerante , Crampiforme , Bruciante (urente),

Sordo, Spossante , Nauseante, Insopportabile , Freddo ,Localizzato, gravitavo
 Risposte fisiologiche: PV, nausea, midriasi(dilatazione pupilla)/miosi, Sudorazione
Algida – a freddo (senza sentir calore o aver temperatura corporea alterata).
 Tensione muscolare- contrazione totale o parziale dei muscoli dovuta a stimoli
neuronali continui che indicano al muscolo di contrarsi anche quando il muscolo non
è più necessario per il movimento • Ipertono • ipotono
Reazioni comportamentali: espressioni facciale / postura / espressioni verbali / reazioni
emotive / ansia, depressione / interazione con gli altri / quanto il dolore influisce sulla vita
della persona / come lo gestisce / la sua percezione e quale significato gli viene attribuito.
20
Fattori influenzanti l'espressione del dolore: aggravanti e allevianti (sonno, ansia…)

TERMOTERAPIA: ok

FREDDO: Effetti del freddo desiderati  tra gli effetti più importanti troviamo: effetto
emodinamico, ovvero il freddo causa una diminuzione dell’irrorazione sanguigna locale
tramite vasocostrizione; una riduzione del flusso sanguigno può essere d’aiuto per esempio
nel diminuire un edema post-operatorio o post-traumatico.
Oppure troviamo l’effetto metabolico ovvero la diminuzione locale della T che riduce a sua
volta localmente il metabolismo tissutale. Infatti, rallentando l’attività delle cellule rimaste
illese da un trauma, il freddo consente di conservare la loro integrità duranti il periodo che
segue al danneggiamento del tessuto.
Troviamo anche l’effetto analgesico e miorilassante, ovvero il freddo causa una riduzione
della velocità di conduzione dello stimolo dolorifico a livello dei nervi periferici, come se la
parte trattata venisse localmente anestetizzata. Inoltre, il rallentamento della sensazione di
dolore riduce lo spasmo muscolare dopo trauma.

Effetti del freddo indesiderati  se c’è un uso prolungato del freddo può avvenire
vasocostrizione per vaso paralisi; un altro inevitabile risultato indesiderato è il
potenziamento delle manifestazione dell’infiammazione acuta come rossore o dolore o
gonfiore.
Può manifestarsi anche una riduzione delle proprietà elastiche dei tessuti o una perdita di
sensibilità e temporanea paresi.
Particolare attenzione merita anche il congelamento superficiale, ovvero una diminuzione
locale della T al di sotto dei 15 °C che può dare inizio alla degradazione delle proteine con
conseguente danno tissutale. Alcune indicazioni di questa situa possono essere lacerazioni
e contusioni a tessuti molli, distorsioni o stiramenti muscolari/tendinei/legamentosi oppure
fratture.

NB: il freddo può essere alternato all’applicazione del caldo in occasioni in cui la normale
circolazione venosa è compromessa; infatti, applicazione alternate di caldo e freddo,
producono rispettivamente vasodilatazione e vasocostrizione determinando un incremento
21
del flusso sanguigno nella parte trattata.

Freddo può essere applicato come docciatura o immersione in acqua impacchi freddi tipo
borsa del ghiaccio. lo spray refrigerante usato per risolvere velocemente contratture
muscolari o stiramenti.

Protocolli di applicazione del freddo  mai protrarre per troppo tempo l trattamento per
non interferire con la vascolarizzazione del tessuto. Considerare sempre i fattori fisici a
seconda del tipo di tessuto o nell’efficacia del metodo utilizzato. tolleranza al freddo, lo
spessore della cute, grasso sottocutaneo presente etc. Considerare fattori legati alla
patologia come la gravità della lesione, la zona interessata dalla lesione o il risultato
desiderato. Verificare l’effetto sulla percezione del dolore e la reazione cutanea; la pelle
dev’essere arrosata e non bianca e se insorgono dolori tipo crambi levare subito l’impacco.

CALDO: terapia con utilizzo del caldo  uso è assolutamente riservato a lesioni in cui è
terminata la fase acuta dell’infiammazione! L’applicazione di impacchi caldi è una forma di
riscaldamento passivo con il quale i vasi si dilatano e iperemia favorisce il deflusso delle
scorie e delle tossine. Calore porta anche a rilassamento dei muscoli e attenuazione
progressiva dei dolori dovuti a tensione, provoca sensazione di calma e benessere.

Effetti del caldo desiderati: effetto emodinamico, calore causa aumento flusso sanguigno,
incrementa ossigenazione. Effetto metabolico, garantisce maggior apporto di sostante
nutritive a livello dei tessuti. Effetto analgesico e miorilassante in cui sembra che il caldo sia
capace di abbassare l’attività dei recettori del dolore periferici. Effetti del caldo
indesiderati: può esserci un incremento della manifestazione dell’infiammazione acuta, per
esempio ustioni. È importante che il trattamento con il caldo per favorire e velocizzare
guarigione di tessuti in caso di contusioni/distorsioni/strappi etc. avvenga dopo 3 giorni dal
trauma. MAI usare caldo nelle lesioni in fase acuta, durante infezioni o in presenza di
emorragie.

Alcuni metodi di applicazione del caldo sono la docciatura o l’immersione in acqua calda,
oppure impacchi caldi con borsa dell’acqua calda o con hot packs (riscaldati in microonde),
hot packs istantanei, coperte termiche o sacchetti termofori.

LE SCALE DI MISURAZIONE DEL DOLORE PER LE VARIE FASCE D' ETA' (ARTICOLO)

Secondo l'IASP, il dolore è definito come “un’esperienza sensoriale ed emozionale

spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale. È un’esperienza individuale e
soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al
trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti
esperienziali e affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito”.
Le scale di valutazione sono degli strumenti che utilizzano i professionisti per
22
oggettivare/quantificare una problematica della persona, che può essere presente o per la
quale la persona ha una vulnerabilità. Permettono di
rilevare ciò che si osserva o definire delle performance dell'assistito, per decidere
rapidamente il migliore trattamento a seconda della gravità e l'impegno assistenziale
necessario.

Tutte le scale di valutazione devono rispondere a dei requisiti, quali: livello di sensibilità,
specificità e predittività. Con il termine "sensibilità", nel campo dell'epidemiologia, si indica
la capacità di un test di individuare, in una
popolazione di riferimento, i soggetti malati. Si definisce "specificità" di un esame
diagnostico (o di uno strumento), invece, la capacità di identificare correttamente i soggetti
sani: se un test ha un'ottima specificità, allora è basso il rischio di falsi positivi (soggetti che
non sono affetti dalla patologia che si sta ricercando); per alta specificità si intende l'alta
probabilità che un soggetto risulti negativo al test.

PROBLEMI POTENZIALI
STRUMENTI DI VALUTAZIONE: le scale più usate sono monodimensionali, cioè che valutano
23
una solo dimensione, una sola caratteristica del dolore e sono le NRS/VNS – VRS – VAS –
FPS; oppure le multidimensionali, che si occupano di più caratteristiche e sono la PAINAD –
TIQ – MPQ – BPI.

PAINAD  Pain Assesment In Advanced Dementia, si utilizza per persone con problemi
cognitivi; valuta la respirazione (tipo di respiro), la vocalizzazione, l’espressione del volto,
linguaggio del corpo, consolazione. È sicuramente una scala attendibile anche se a volte un
po’ complessa e non sempre pratica.

SCALE DI MISURAZIONE DEL DOLORE: ETA' ADULTA

• La scala NRS/VNS (Numerical Rating Scale), o scala di valutazione numerica, è una scala di
misurazione in cui la persona assistita indica l’intensità del proprio dolore verbalmente o
disegnando un cerchio sul n° che meglio la descrive. DOLORE CRONICO O ACUTO (no
bambini)- Visual Numerical Scale che ha come vantaggi quella di essere pratica senza
support cartaceo; come svantaggi ha il fatto di trovare difficoltà a trasformare il dolore in
un numero risultando troppa soggettività. non può essere ripetuta nel tempo anche
bambini sopra 8 anni)

SCALA DEL SOLLIEVO DEL DOLORE VAS COMPLEMENTARE . NO BAMBINI E ANZIANI -

Segnala il sollievo dopo una misurazione precedente (dopo la somministrazione della
terapia es.)

• La scala VAS (Visual Analogue Scale) è costituita da una linea predeterminata lunga 10
cm; DOLORE ACUTO POS OPERATORIO- ripetibile con la quale si chiede alla persona di
indicare su una scala dove si trova il suo dolore; buona attendibilità ed è sensibile
accuratezza nel cogliere le modificazioni dell’intensità del dolore però ha bisogno di un
supporto cartaceo/informatico, non sarà utilizzabile con persone con deficit visivi o con
persone con malattie mentali – applicabile anche a bambini sopra 8 anni)

• La scala VRS (Verbal Rating Scale) comprende una lista di descrittori che identificano il
grado di intensità del dolore: nessuno, lieve, moderato e grave. Esiste anche una versione
con 5 descrittori del dolore: lieve, fastidioso, angosciante, terribile e atroce. La VRS è
applicabile nella popolazione anziana, in pazienti con un basso livello culturale e con anziani
e bambini con ridotte capacità di astrazione.

DOLORE: ETA' PEDIATRICA• La scala VAS, La scala NRS sopra 8 anni• La scala Faces Pain
Scale FPS (Faces Pain Scale) è presente in 4 diverse versioni variano l’eta---
complessivamente tra 2 e 18 anni
DOLORE: ETA' NEONATALE• EVENDOL (EValuation ENfant DouLeur) bambini fino ai 7 anni
24
di età. • La scala FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) fascia d’età compresa tra 0
e 3 anni e si basa sull’osservazione del comportamento del bambino.

SCALE DI MISURAZIONE DEL DOLORE: ETA' PRETERMINE• PIPP (Premature Infant Pain
Profile• La scala PIPP è stata rivista (PIPP-R)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE DOLORE  relative al dolore: 00132 dolore acuto (dolore

presente da meno di 3 mesi) / 00133 dolore cronico (dolore presente da più di 3 mesi).
Entrambe hanno come obiettivo la riduzione del dolore e la promozione del comfort della
persona assistita.  NOC suggeriti in entrambi i casi è il 1605 controllo del dolore (pag.
374) e un altro è il 2102 livello del dolore (pag. 376).  NIC suggeriti il 1400 gestione del
dolore, altri NIC importanti sono relativi all’uso di farmaci (2° anno).

4 . BAI DI ALIMENTARSI E DI IDRATARSI OK

Tratto gastrointestinale – conversione di cibi in nutrienti (digestione) – assorbiti e
convertiti dalle cellule in energia (metabolismo)
Nutrizione – assunzione e utilizzo degli alimenti per la crescita, riparazione e mantenimento
dei tessuti
Fasi della nutrizione – ingestione, digestione (meccanica e chimica), assorbimento (circolo
ematico (nutrienti) – lipidi (circolo linfatico – poi ematico), metabolismo (anabolismo e
catabolismo) ed escrezione (eliminazione di sostanze di scarto)
Caloria – quantità di calore necessaria a rialzare di 1 grado celsius 1 gramo di acqua
Metabolismo basale – quantità di energia necessaria per mantenere le funzioni fisiologiche
essenziali in totale riposo, ossia, il più basso livello di energia consumato
Nutrienti
Carboidrati - 4kcal/g 50% CHO – energia e risparmio proteico
Proteine - 4kcal/g 15% amminoacidi connessi da legami peptidici: emoglobina,
albumina, insulina. Crescita, sviluppo, mantenimento sistema corporei, regolazione
sistema immunitario, enzimi…
Lipidi – 9Kcal/g 25% CHO – trasporto cellulare, isolamento e protezione, energia,
assorbimento e trasporto vitaminico
Acqua 30 ml/kg/die
Vitamine A, B, C, D, E, K
Minerali – Na+,K+,Cl-,Ca+2 +(elementi in traccia assunti in microdosi)
Vitamina A: differenziazione cellulare e mantenimento epitelio: crescita, riproduzione,
integrità immunitaria, sviluppo scheletrico e dentario
Vitamina D: sintetizzata nella cute dagli UV solari (metabolismo anche a carico di fegato e
reni): assorbimento intestinale di calcio, mobilizzazione del calcio e fosforo nelle ossa,
riassorbimento renale del calcio
Vitamina E: antiossidanti. Carenza associata a malnutrizione
Vitamina K: essenziale alla produzione di protrombina da parte del fegato – coagulazione
Vitamine idrosolubile – non si depositano- necessario apporto giornaliero
25
Vitamina B: 1,2,3,12 – vitamina B12 – solo origine animale– formazione globuli rossi e
sintese dna/rna
Vitamina C: assorbimento di ferro, difesa cellulare, eliminazione ROS, formazione collagene
AMMINOACIDI ESSENZIALI – assunzione tramite la dieta
Proteine complete, parzialmente complete e incomplete

LARN-livelli di assunzione raccomandata di nutrienti

FAME: bisogno fisiologico di cibo

APPETITO: disposizione/voglia di mangiare
SETE: regolatore apporto di liquidi
DISIDRATAZIONE: insufficiente apporto di liquidi o ingente perdita (Iper natremia –
accumulo di Sali Na - urine concentrate)
RISPARMIO PROTEICO – il corpo utilizza maggiormente i carboidrati e non le proteine per
ottenere l’energia, lasciando le proteine per la costruzione dei tessuti
Glucosio nel sangue 80-110 mg/dl – ipoglicemia : anomalie epatiche o pancreatiche,

Lo stato nutrizionale è influenzato da: integrità dell’apparato digerente, locomotore,

organi di senso, fasi della vita (sviluppo, vecchiaia), dolore, patologie (allergie, intolleranze,
depressione), disponibilità economica, età (perchè cambia il tipo di alimentazione), Stile di
vita (vegano, sedentario), Disponibilità ambientale (stagionalità, posizione geografica,
religione, cultura)
L’alimentazione e l’età: prima infanzia ( allattamento - svezzamento), infanzia (sviluppo
delle abitudini alimentari), adolescenza (grande crescita, cambiamenti fisiologici, influenze
altrui), Adulto (dopo i 25 anni – fine della crescita- fabbisogno è stabile), Gravidanza
(ingerire nutrienti necessari per la costruzione di tessuti come proteine, calcio, ferro e
vitamine), anziani (rischio malnutrizione, fabbisogno e metabolismo calano)
Paziente disfagico (La disfagia rappresenta un disturbo della deglutizione)– stato
comatoso/semicomatoso fa il gesto del “becco da allattamento” perché è una capacità
innata

PIRAMIDE ALIMENTARE: alla base c’è corretta idratazione e una attività fisica giornaliera e
costante; poi troviamo dal basso verso l’alto –> grassi vegetali, cereali integrali, frutta,
vegetali, frutta secca e legumi, pesce, pollame, uova, alimenti ricchi di Ca, cereali raffinati e
carni rosse.
PIRAMIDE ALIMENTARE ITALIANA:
frutta e verdura- vitamine A e C, potassio, calcio, magnesio e ferro, fibre, acqua e
zuccheri semplici – equilibrio acido base. Settimanale max 21QB (150g) frutta e 14 QB
ortaggi (250g – 50 g insalatta). Bianca, blu, giallo, rosso e verde cereali e derivati- 16
qb a settimana (pane 50g) 7 qb settimana (biscotti 20g) riso/pasta 8qb settimana,
pasta (60-60 g) carne (5qb-500g/sett) uova (2qb-2 uova/sett) pesci (min 2QB-
300g/sett) e legumi (2qb/sett- 60g secchi o 200g freschi ) latte e derivati +
 condimenti – latte o iogurt (max 14 qb /sett – 1750ml), formaggi (4qb/sett – 200g
26
stagionato o 400g fresco), burro (5QB/sett – 50g), olio (max 20QB – 200g)
zuccheri (21QB/sett – 105g) e alcolici fermentati (7QB/sett – 2300ml)
Linee guide nutrizionali:
EAR - VALORE MEDIO NECESSARIO -estimated average riquired
RDA - RAZIONE DIETETICA RACCOMANDATA – fabbisogno nutrizionale recomended dietary
allowance
AI – livello adeguato di assunzione – adequate intakes
UL – livello massimo ammissibili – upperintake level
LARN – livelli di assunzione raccomandati di nutrienti al die
QB – quantità benessere – quantità dei gruppi alimentare da ingerire giornalieramente
(max 2000Kcal/die e 5000 passi)

Alcune misure ossee possono dare indicazione del peso/altezza (non sono molto fedeli).
Una persona incosciente può essere pesata tramite il dinamometro del sollevatore

BMI da 18 a 65 anni: peso (kg)/altezza (m)^2

< 16 grave sottopeso, 16 a 18,49 -sottopeso, 18,5 a 24,99 – normopeso, 25 – 29,99 –
sovrappeso, >30 obesità

TANTI FARMACI SONO SOMMINISTRATI PRO/KG PERCIÒ IL PESO E IMPORTANTE anche per
il controllo nutrizionale e di sviluppo (neonati/cachessia)

Stadera – bilancia a pesini

Alcuni esempi di restrizioni alimentari rispetto a pratiche religiose: 1) Induismo, non sono
ammessi tutte le carni e animali macellati / 2) Giudaismo, non mangiamo maiale, frutti di
mare, no carne e latte assieme, uccelli, sangue ingerito e tutti alimenti devono essere
macellati secondo un criterio detto “kosher” / 3) Islam, non mangiamo maiali o animali
macellati oppure gelatine e alcolici / 4) Mormoni, vietato uso di alcolici e tabacco, caffeina o
stimolanti (anche il thè).

ASSISTENZA AI PASTI: preparazione della persona assistita per l’assunzione dei pasti: igiene
mani, posizionamento protesi dentarie, posizione seduta, preparazione tavolo, microclima,
eliminazione intestinale/urinaria prima del pasto, valutazione della autonomia e ausilio
nell’assunzione dei pasti (tagliare, imboccare alternando assunzione di liquidi), protezione
degli indumenti, osservazione dieta prescritta e spiegazioni all’assistito della sua importanza

NB  io svolgo questi aiuti SOLO SE persona non è autosufficiente nel fare tutto quello
che ho descritto.

È importante educare persona quando sta per venire dimessa per esempio sensibilizzare il
paziente a specifiche diete in caso di correlata patologia. Educazione ovviamente viene
svolta anche durante la degenza con consigli su cibi da mangiare o consentiti oppure quelli
27
vietati etc.
Alla dimissione consegnare (se necessario) il piano dietetico alla persona.
Altre vie di alimentazione: sonda nasogastrica, via parenterale (accesso venoso), PEG –
gastroenteroscomia percutanea
cachessia (grave deperimento accompagnato da astenia)
Magrezza: peso inferiore del 15% - bilancio calorico negativo
Sovrappeso: spesso associato allo stile di vita sedentario
obesità: peso superiore al 30% - fattori genetici ed eccessivo apporto calorico e stile di vita
sedentario

DIETA TERAPIA: la dieta è una terapia che viene effettuata durante la degenza di una
persona. L’alimentazione che viene fornita dalla struttura dove la persona è ricoverata o
risiede deve assicurare la corretta nutrizione e soddisfare le esigenze nutrizionali.
Parleremo perciò di DIETETICO OSPEDALIERO ovvero quell’insieme di diete disponibili nella
struttura.
Parleremo di terapia dietetica quando intendiamo un’alimentazione specifica per la
persona. Questa terapia è una prescrizione e perciò è responsabilità del medico; è
responsabilità infermieristica la corretta alimentazione. Parleremo di diete speciali quando
il paziente ha condizione morbose che necessitano l’assunzione di particolari alimenti. Una
dieta senza prescrizioni particolari viene definita dieta libera o ordinaria.
TIPOLOGIE DI DIETE:
Dieta: libera, idrica, liquida, semisolida, ipo/ipercalorica, ipo/iperlipidica, ipo/iper sodica,
libera di scorie (fibre) a consistenza modificata
DIETA COUMANOIDE ??

Iposodica, dieta che ha una restrizione di sodio; per persone con problemi cardiovascolari
come cardiopatie.
Ipocalorica, diete bilanciate ma che trovano indicazione nelle persone con malattia
metabolica; per esempio, diabete, obesità, sovrappeso, dislipidemia (anomalia a carico di
lipidi).
Ipoproteica, indicate per persone con problematiche renali, alla funzionalità renale, come
per persone che sono in dialisi.

NB: responsabilità dell’infermiere anche spiegare cosa si intende per dieta iposodica per
esempio, comunque spiegare quali cibi sono consentiti, quali evitare etc.
Idrica, assunzione di acqua, thè o camomilla.
Liquida, assunzione di brodi o latte, prestare attenzione alle persone con disfagia (vari
livelli: disfagia ai liquidi, disfagia ai solidi o disfagia mista ovvero ad entrambi) ovvero
difficoltà nell’alimentazione, nella deglutizione, pericolo di inalazione (polmonite ab-
ingestis).
Dieta semiliquida o semisolida, indicate per persone con disfagia e comprende carne
frullata, pastina glutinata, purè liquido, ghiaccioli, succhi di frutta, passato di verdura,
utilizzo di addensanti, gelatina etc
Test deglutizione per disfagia: test dei 3 sorsi d’acqua: 1- somministrazione di 3 cucchiai di
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acqua in posizione seduta con la testa in asse (tosse severa- stop test - disfagia grave 4), 2-
acqua dal bicchiere, dopo qualche secondo valutazione della voce (rauca + tosse – disfagia
moderata 3), solo rauca disfagia lieve – 2. La tosse non è mai un segno positivo durante la
deglutizione (in nessuna delle tre fasi)
DIGIUNO: temporaneo (per preparazione esami), fisiologico (ore notturne), in malattia (es
perdita appetito in caso di febbre- risparmia energia – strategia di autodifesa),

Il fabbisogno quotidiano della persona ospedalizzata è superiore a quello della sana perché
deve combattere la malattia - favorire la rigenerazione /tessuti – spesso c’è inappetenza
(collegata all’allettamento) – perciò è importante monitorare la nutrizione
Equazione di Harris e Benedict per ospedalizzati calcola il metabolismo basale e poi con i
fattori di correzione il fabbisogno giornaliero (metabolismo/stress e movimento)
MB: 66,47+13.75*Pesokg+5*Hcm-6,76+Eta.anni
FE: MB *fattore attività*fattore aggressione

valutazione rischio malnutrizione tramite la scala Must ovvero Malnutrion Universal

Screening Tool.

IDRATAZIONE OK

Variazioni dei liquidi corporei totali in funzione di età e sesso (femmine fino al 10% in
meno dei maschi): La percentuale di liquidi nel peso corporeo aumenta 80% neonato, 60%
primi passi, 50% adulti – diminuisce la funzionalità renale con l’età aumentando il rischio di
disidratazione negli anziani

EQUILIBRIO IDRO SALINICO: Intracellulare 2/3 dei liquidi corporei (K+,SO-3,PO-3),

intravascolare e interstiziale 1/3 dei liquidi corporei (Na+, Cl-,HCO3-bicarbonato)
Strettamente legato a PA.

ELETTROLITI
CALCIO – valore 8,5-10,5 mEq/dl 99% su ossa e denti (eccitabilita, trasmissione SN,
guarigione ferite)
SODIO – VALORE: 135-145 mEq/L nel liquido extracellulare - IPERNATREMIA –
disidratazione – compromesso stato cognitivo (eccesso NA+)
FOSFORO – valori: 2,5-4 mg/dl 85% nelle ossa – metabolismo energetico, membrana
cellulare, sintesi dna e rna – carne, formaggio, frutta e verdura
POTASSIO – VALORI: 3,5-5 mEq/dl regolato da insulina e aldosterone. IPERCALEMIA – puo
causare crampi/ infarto e arresto miocardio
MAGNESIO – valore: 1,4-1,5 mEq/L 50% contenuto nelle ossa e intracellulare – funzione
neuromuscolare e cardiaca. Verdure verdi, legumi cereali, cioccolato
Fattori influenzanti l’equilibrio di liquidi extracellulari e spazi vascolari interstiziali 
29
contenuto proteico del sangue / integrità endotelio vascolare / P idrostatica all’interno dei
vasi sanguigni.

Scambi di liquidi ed elettroliti  1) osmosi: passaggio di liquidi attraverso una membrana

semipermeabile / 2) diffusione: passaggio di solvente o soluto da una zona di
maggiore concentrazione ad una con minore concentrazione.
3) trasporto attivo: processo d passaggio attraverso una membrana da compartimento a
concentrazione minore ad uno con concentrazione maggiore.
4) filtrazione: passaggio di soluto e solvente attraverso una membrana semipermeabile da
un’area a maggior pressione verso una a minor pressione.

Fattori influenzanti equilibrio idrico: apporto di liquidi e alimenti / eliminazione di liquidi ed

elettroliti tramite urina, traspirazione feci, perspirato insensibilis, vomito, diarrea, terapia
diuretica etc.
Stress che aumenta aldosterone (ritenzione idrica) e ADH (diminuisce escrezione renale) /
interventi chirurgici (digiuno etc.) / gravidanza che porta un aumento del 40% del liquido
extracellulare.
Sintomi di squilibrio idro-elettrico / progressiva alterazione dello stato di coscienza come
astenia, confusione, eccessiva eccitabilità, letargia che possono portare anche alla morte (+
alterazioni parametri vitali  FR e PA).

BILANCIO DEI LIQUIDI  è la differenza tra assunzione ed escrezione di liquidi, soprattutto

acqua, all’interno dell’organismo. Bilancio può essere positivo – negativo – pari.
Nel bilancio idrico si contano sia le entrate os (acqua, bevande, derivati di cibi solidi etc. sia
le entrate per ev.
Introito di liquidi  è controllato dal meccanismo della sete che si attiva quando perdita di
H2O si riduce del 2% ca. Introito medio di un soggetto adulto è di 2200/2700 ml al gg diviso
così  entrate per os liquidi dai 100 – 1400 ml / derivate dai cibi solidi invece dai 800 –
1000 ml / derivate da metabolismo ossidativo 300ml.

ELIMINAZIONE LIQUIDI: reni producono ca 1200 – 1550 ml di urina al giorno (diuresi oraria
= 0.5 – 1 ml/Kg/h in normotermia) / cute invece tramite perspiratio cutanea (500-600 ml al
giorno) / polmoni tramite perspiratio polmonare ovvero circa 400 – 500 ml al giorno /
tramite emesi (vomito) o ristagno gastrico.

Perspiratio insensibilis = (0.5 ml / Kg / h se apirettico ovvero assenza di febbre) (se TC >

allora aggiungere 0.1 ml / Kg / h per ogni ulteriore grado di TC).
Pressione insensibilis = pressione cutanea + pressione polmonare.
Pressione sensibilis = quantità di H2O e soluti prodotta dalle cellule sudoripare e
dall’apparato gastrointestinale.
DISIDRATAZIONE: segni e sintomi  pelle diventa flaccida e ruvida + mucose sono secche +
30
voce si affievolisce + lucidità è turbata + insorge apatia ovvero assenza di reazione alle
stimolazione psichiche e indifferenza.

QUANTITÀ DI LIQUIDI
PER PERSONE ADULTE si calcola un range (intervallo di tempo)  30/40 ml per ogni kg al
giorno
PER PERSONE ANZIANE si calcola  25ml x kg al giorno

• Crescita: cambiamento misurabile, nelle dimensioni fisiche del corpo o di una parte di
essa.
• Sviluppo: implica un cambiamento comportamentale nelle capacità e nelle abilità
funzionali. Non sono facilmente rilevabili. Non sempre l’età cronologica e quella dello
sviluppo coincidono.
• Maturazione: processo in cui si completano la crescita e lo sviluppo (aspetti
comportamentali e fisiologici dell’individuo); ciò dipende anche da apprendimento
(assimilazione di informazioni che determina un cambiamento del comportamento). Fattori
influenzanti: Ereditarietà / Stato di salute / Esperienza di vita / Cultura.

5 DIMENSIONI DELLO SVILUPPO UMANO

• Dimensione fisiologica: consiste nell’accrescimento fisico e nelle funzioni della persona.
È influenzata da predisposizione genetica, alimentazione, SNC, sistema endocrino.
• Dimensione psico-sociale: interessa i sentimenti e le relazioni interpersonali (concetto
positivo/negativo di sé).
• Dimensione cognitiva: definisce il modo in cui una persona pensa e capisce. Rappresenta
la percezione, la memoria, le attitudini, l’azione e il giudizio ed è la base della teoria
cognitiva.
• Dimensione morale: riguarda il sistema dei valori di una persona.
• Dimensione spirituale: viene descritta come una sensazione dal significato personale.
(spirito=respiro). Non necessariamente coincide con una specifica religione.

GLI STADI DEL CICLO DELLA VITA

1. STADIO PRENATALE (dal concepimento alla nascita): è un momento critico per la crescita
e lo sviluppo; consta di tre fasi: germinale, embrionale, fetale. È essenziale per una
gravidanza sicura.
2. STADIO NEONATALE (4 prime settimane): Le attività del neonato sono riflessive e
consistono principalmente nel mangiare, piangere, evacuare, dormire. I riflessi hanno molta
importanza per la sopravvivenza del neonato. Impara a riconoscere i genitori. Importanza
dell’attaccamento per lo sviluppo delle future relazioni interpersonali. È importante favorire
il benessere della diade madre-figlio, e garantirne la sicurezza.
3. INFANZIA (dal mese di vita fino a 1 anno): è un periodo di grande e continuo
adattamento, vi è una rapida crescita fisiologica e uno sviluppo psico-sociale. Migliora,
inoltre, la capacità di assumere la posizione seduta, di gattonare, può iniziare a camminare,
acquisisce la capacità di prensione. L’infermiere si occuperà della sicurezza del bambino,
31
della prevenzione delle infezioni e guiderà i genitori per l’alimentazione e la promozione del
sonno dei bimbi.
4. BAMBINO: si suddivide a sua volta in diverse fasi:
• Stadio dei primi passi (dal 1 al terzo anno): la famiglia promuove lo sviluppo del
linguaggio e insegna l’uso del bagno. Il bimbo impara la parola “no”, espressione dello
sviluppo dell’autonomia. Importanza del gioco per apprendere.
• Età prescolare (dai 3 ai 6 anni): la crescita fisica rallenta e accelera lo sviluppo psico-
sociale e cognitivo. Favorire il benessere, prevenzione negli incidenti domestici. Insegnare
attraverso l’esempio.
• Età scolare (da 6 a 10 anni): periodo dello sviluppo cognitivo, incoraggiare la
partecipazione alle attività di gruppo, elogiare il comportamento appropriato e le attività
indipendenti.
• Preadolescente (10-12 anni): rapidi cambiamenti fisiologici, con risvolti psicologici e
sociali. Cambiamenti ormonali, le ragazze raggiungono la pubertà e la crescita completa
due anni prima dei ragazzi.
• Adolescente (13-20 anni): l’individuo va incontro al passaggio da bambino a adulto, molti
cambiamenti fisici e rapida crescita.
• Giovinezza (21- 40 anni): è il migliore stato di salute per una persona; moltitudine di
responsabilità; è il periodo delle decisioni.
5. ADULTO (40-65 anni): gli individui iniziano a fare i conti con la loro vulnerabilità fisica;
hanno un’immagine di sé più favorevole, rispetto a quella che avevano in gioventù. Non
mostrano una diminuzione della capacità di apprendimento; l’istruzione è particolarmente
motivata se la conoscenza è rilevante e applicabile personalmente.
6. ANZIANO (oltre i 65 anni): accettare la propria vita così com’è, trovare attività
significative, adattarsi ai cambiamenti correlati alla salute e all’età, affrontare perdite e
cambiamenti; prepararsi alla morte.

5. BAI DI MANTENERE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

La funzione cardiocircolatoria incide su 3 caratteristiche: la frequenza cardiaca / la

pressione del sangue / la temperatura corporea.

Funzioni principali:
 Trasporto O2 e nutrienti ai tessuti, Favorire l’eliminazione delle sostanze di scarto

Concetti fondamentali
 Automatismo proprio
 Domanda di esame 4 fattori che influiscono la gittata cardiaca: Forza contrattilità
(pompa)/volume sangue(volemia)/resistenze (dalla parte dei vasi:
vasocostrizione/vasodilatazione)/FC
  GS gitata sistolica volume espulso in un'unica contrazione
32
 GC o CO. Gitata cardiaca: volume di sangue al minuto 5L/min. GC= FC x GS (gittata
cardiaca : gittata sistolica x frequenza cardiaca) 5l dal ventricolo dx al circolo
polmonare, 5l/min ventricolo sx ad alta pressione per il circolo sistemico)
 Perfusione tissutale (recettori per autoregolazione, organi nobili), importanza PAM
(pressione arteriosa media, dovrebbe essere sempre superiore a 80mmHg) ex
pressione 130x70 mmHg – pressione media non e una media aritmetica
( PS+2PD)/3 perche la fase di diastole è due volte quella della sistole sarebbe PM
130+70+70/3 = 90 mmHg
 L’unico organo che viene perfuso in diastole è il cuore
 Dall’estremità arteriosa dei capillari al liquido extra-cellulare all’interno della cellula
passaggi continui per «diffusione» di gas, elettroliti, glucosio ecc. e ritorno del LEC
all’estremità venosa dei capillari in base alla pressione oncotica (o colloido-osmotica)
 Ascite (edema peritoneale – gonfiore per scompenso cardiaco), trombi (si stagna il
sangue. I frammenti di coagulo possono staccare – emboli che possono provocare
blocco del circolo es. embolo polmonare, ictus)

Fattori che influiscono sulla funzione cardiovascolare (fattori modificabili) controllare

tramite piano terapeutico
 Fumo, Ipertensione arteriosa – un corretto piano terapeutico può minimizzare i rischi
cardiocircolatori, Alimentazione – abuso di grassi, sale…, Stile di vita sedentario,
Diabete mellito – danni ai vasi (placche arteriosclerotici)/nervi.
 Obesità, Anamnesi familiare e patologica, Farmaci e sostanze stupefacenti
 Stress, Personalità, Fattori sociali

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE CARDIOVASCOLARE –

Riduzione efficacia pompa cardiaca in caso di Alterazioni del sistema di conduzione
(1% miocardio specifico), Patologie valvolari, Danni tessuto muscolare cardiaco,
Alterazioni vasi sanguigni, Modifiche della composizione del sangue

MANIFESTAZIONI DEI PROBLEMI CARDIOVASCOLARI

Ampia gamma di segni e sintomi:
 Modifica FC – per, Aumento PA, Aumento peso (ristagno di liquidi tra i foglietti
peritoneali), Riduzione perfusione (per ridotta gittata), Diminuzione ossigenazione,
Dolore anginoso – dolore toracico di natura cardiaca (risposta delle cellule alla
mancanza di apporto – dolore)
 Pallore, Cianosi, Alterazioni funzioni cognitive, Edemi, Trombosi, Insufficienza di
organo – si può aiutare il circolo con esercizi, calze elastiche….
Ischemia – riduzione di apporto di ossigeno in un determinato distretto – provoca dolore –
provoca infiammazione (calore, gonfiore, dolore)
Infarto -Se la ischemia ( il mancato apporto di ossigeno) si prolunga( più di 30 min –
indicativamente, in un ambiente freddo x esempio, può prolungarsi il tempo di resistenza
perchè si bassa il metabolismo, dipende anche dalle condizioni personali di salute) c’è
33
lesione irreversibile del tessuto (necrosi – cicatrice – quel tessuto non è più funzionale e
soltanto connettivo)

 Invecchiamento: Sviluppo di lesioni aterosclerotiche; Elastina delle pareti arteriose si

frammenta; Depositi di collagene; Diminuzione della vasodilatazione; Perdita della
capacità di accogliere il volume di sangue nelle arterie di grosso calibro con
trasformazione dell’energia in aumento PA

FUNZIONI E PARAMETRI VITALIok vedere i file allegati – fatti da noi sul craven x evicelli

Per prima cosa è importante capire che funzioni e parametri vitali sono 2 cose diverse.
1) Le funzioni vitali sono quelle attività/funzioni che permettono ad ogni essere vivente di
mantenersi in vita (ogni essere vivente le svolge); sono identificate come funzione
respiratoria (già vista precedentemente), cardiocircolatoria, lo stato di coscienza, la
funzione renale/escretoria. RENE/CUORE/POLMONE /CERVELLO
stato di coscienza: dal punto di vista neurologico, la coscienza è caratterizzata da 2
componenti: la vigilanza e la consapevolezza. La vigilanza è caratterizzata da uno stato di
veglia che non necessariamente è associato alla consapevolezza di ciò che ci circonda.
La consapevolezza consiste invece nella consapevolezza del mondo che ci circonda anche
se MAI confondere stato di coscienza con consapevolezza;
Lo stato di coscienza: vigilanza + consapevolezza è stabilito dal buon funzionamento di
queste 2 componenti; infatti, una persona vigile ma non consapevole si troverà nel così
detto stato vegetativo. Nel caso del coma invece manca sia la vigilanza che la
consapevolezza.
Glasgow Coma Scale: la GCS è uno degli strumenti più utilizzati per valutare lo stato di
34
coma di una persona ed è applicabile in tutti gli stati comatosi. Non valuto lo stato di
coscienza!!
Questa scala prevede la valutazione dell’apertura occhi, risposta verbale e risposta motoria
con un punteggio fra 3 e 15, più basso è il punteggio e più profondo sarà lo stato di coma.

Una scala di valutazione dello stato di coscienza è l’AVPU (Alert, Verbal, Pain,
Unresponsive). È utilizzato soprattutto dal personale extraospedaliero ed un’alternativa alla
CGS.

2) PARAMETRI VITALI: descritti dai valori che rappresentano la funzionalità dell’organismo;

sono diversi da persona a persona. I parametri ci danno info rispetto alle funzioni vitali e nel
loro insieme ci permettono di definire le condizioni di omeostasi dell’individuo. sono la
pressione arteriosa (PA), frequenza cardiaca (FC), temperatura corporea (TC°), assenza di
dolore E FREQUENZA E CARATTERISTICHE RESPIRATORIE (SATURAZIONE ANCHE)

PRESSIONE ARTERIOSA: la pressione che viene esercitata dal sangue sulle pareti delle
arterie. Dipende da 2 valori: la forza di contrazione cardiaca o gittata sistolica e dalle
resistenze delle pareti delle arterie. Pressione massima (sistole cardiaca), la pressione
( diastole cardiaca).mmHg

Valori fisiologici nella persona adulta sono 120/80 mmHg, Valori borderline invece sono
140/90 mmHg.
 LA PALPAZIONE È IN GENERE UTILIZZATA LIMITATAMENTE ALLA RILEVAZIONE
DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA domanda di esame,
 UN BRACCIALE TROPPO STRETTO SOVRASTIMA LA MISURAZIONE,

Pressione arteriosa può essere rilevata con 2 metodi: il metodo diretto e il metodo
indiretto. Il 1° prevede l’incanalamento di un’arteria che viene poi collegata ad un
trasduttore che legge il valore tramite un monitor (metodo più cruento e utilizzato nelle
aree intensive). il 2° invece si può a sua volta dividere in 2 altri metodi più frequentemente
utilizzati: il metodo auscultatorio e il metodo palpatorio. Gli apparecchi utilizzati vengono
35
chiamati sfigmomanometri e possono essere di vari tipi: a colonna di mercurio (di Riva-
Rocci) / a capsula aneroide (di Recklinghausen, il più utilizzato).
Lo sfigmomanometro è fornito di un bracciale pneumatico, di un bulbo a pressione con
valvola di scarico, manometro a pressione e un fonendoscopio per il metodo auscultatorio.

Ci sono dei fattori che influenzano la pressione arteriosa: anamnesi familiare e patologica
(ovvero malattie pregresse o la predisposizione ad avere una malattia di tipo
cardiocircolatorio se in famiglia i vari componenti ne soffrono) / alimentazione e obesità /
stile di vita sedentario / diabete mellito / ritmi circadiani/ postura / farmaci e sostanze
stupefacenti / stress / caratteristiche personali / clima etc.

Controindicazione assolute nel rilevare la PA: questa non va mai rilevata al braccio della
persona assistita se presenta: infusione endovenosa o una ferita o un catetere venoso. Nel
caso di una persona sottoposta a mastectomia radicale (asportazione chirurgica della
mammella spesso causa tumore maligno) è consigliata la rilevazione dell’arto superiore
omolaterale. Nel caso di persona in dialisi (depurazione renale) non utilizzare il braccio che
presenta la fistola artero-venosa (comunicazione errata tra un’arteria e una vena che può
essere congenita o causata dall’emodialisi o a causa di un evento traumatico o patologico).

Ci sono poi degli interventi precedenti alla misurazione della PA: controllare sempre che lo
sfigmomanometro funzioni correttamente / la PA va sempre misurata in un ambiente
tranquillo, con clima piacevole, con persona rilassata e meglio se sdraiata nel letto per
almeno 4/5 min; controllare anche che non abbia assunto sostanze stupefacenti / è
importante che il bracciale pneumatico avvolga il braccio della persona completamente; ad
esempio, in caso di obesità il bracciale va posizionato sull’avambraccio e il fonendoscopio al
polso in corrispondenza dell’arteria radiale) / è importante anche non gonfiare in modo
veloce il bracciale; di solito viene gonfiato 20 mmHg al di sopra della PA max presunta e
verrà sgonfiato lentamente a circa 3 mmHg al secondo / i tubi che collegano il bracciale
all’apparecchio di misurazione non devono essere attorcigliati o aggrovigliati fra loro / se è
necessaria una 2° rilevazione (ad esempio se troviamo valori borderline, aspettiamo e
faremo una 2° rilevazione) il bracciale va svuotato di tutta l’aria / assicurarsi sempre che
persona sia tranquilla e a riposo da almeno 5 minuti e se possibile va fatta sedere supina
(pancia in su).

POLSO ARTERIOSO: per polso arterioso si intende la pulsazione ed è caratterizzata dalla

gittata sistolica che corrisponde a circa 70cc (cm cubi) di sangue che è proprio la quantità di
sangue emessa ad ogni contrazione cardiaca.
Nella sua rilevazione si tiene conto di: capacità sistolica / capacità elastica cioè tono
dell’arteria / dilatazione ritmica dell’arterie influenzata dall’attività cardiaca. Tutto questo
determinano la pulsazione che è definita come l’alternarsi di espansione e rilasciamento di
un’arteria.
Il polso o pulsazione è definito anche come quella sensazione di sollevamento percepita
36
dalle dita premendo su un’arteria posta su un piano osseo o comunque accessibile alla
palpazione. Noi perciò dobbiamo posizionare le nostre dita sopra un’arteria che dev’essere
accessibile alla palpazione.
Quella sensazione di sollevamento è dovuta all’onda di pressione o onda sfigmica che è
provocata dalla sistole del ventricolo sx che si propaga in tutte le arterie.

Quali sono le sedi di rilevazione del polso arterioso  centrale o apicale (in
corrispondenza del cuore) mentre gli altri sono detti periferici.
La rivelazione quindi può essere fatta a livello di: arteria temporale (tempie) / arteria
carotidea (collo) / arteria brachiale e arteria radiale (nell’avambraccio) / arteria ulnare /
arteria femorale (inguine) / arteria poplitea (polpaccio) / arteria tibiale posteriore
(caviglia) / arteria pedidia (parte sopra del piede).
Ovviamente va bene qualsiasi polso anche se ci sono dei polsi che vengono misurati solo in
determinate occasioni; le indicazione per usare siti specifici sono  il polso radiale è uno
dei polsi che viene più frequentemente misurato quando la persona è tranquilla e anche
perché facilmente accessibile / quello temporale usato quando il 1° non è accessibile / il
polso carotideo viene misurato in una situazione in cui la persona è in uno stato
confusionale o di emergenza oppure quando c’è stato un arrestato cardiaco o per misurare
la circolazione cerebrale / quello apicale usato di routine per neonati e bambini fino a 3
anni oppure usato per evitare discrepanza col polso radiale oppure durante determinate
terapie / quello brachiale usato per misura PA o durante arresto cardiaco neonati / il polso
femorale e quello popliteo vengono misurati per valutare la circolazione dell’arto inferiore
e della parte bassa delle gambe / quello tibiale e pedidio per circolazione del piede.

Caratteristiche del polso: il polso dipende da  gittata cardiaca ovvero la velocità e la forza
di contrazione del ventricolo sx (PA max) / elasticità aorta e grandi arterie (mantenimento
PA min) / resistenze periferiche / volume ematico nel sistema arterioso / viscosità ematica.

Il polso ci dà info importanti a proposito di ,energia contrattile del miocardio / gittata

sistolica / frequenza e ritmicità del cuore / la volemia (quantità di sangue che circola) / la
pervietà dell’arteria / stato anatomico del vaso. la frequenza – il ritmo – l’ampiezza – la
tensione.

1) La frequenza cardiaca (FC) riguarda il n° di pulsazione in 1 minuto, chiamata anche battiti

per minuto. Si considerano fisiologici a riposo nei neonati i valori di 130-160 bpm con polso
tendenzialmente irregolare. Negli adulti consideriamo fisiologici i valori tra i 60-90 bpm.
Infine, nell’anziano avremo valori leggermente superiori a quelli dell’adulto per motivi
fisiologici d’età.
Ci possono essere variazioni fisiologiche nella frequenza cardiaca; essa aumenta con: età,
eccitazione, sforzo fisico, a seguito di pasti abbondanti, farmaci, altitudine, stato di
gravidanza, stato febbrile. Essa diminuisce con: stato di fame, sportivi (professionisti o che
si allenano regolarmente), costituzione fisica (quelli più magri hanno una frequenza
cardiaca < rispetto alle persone più corpulente).
Altre variazioni (nella persona adulta a riposo) non fisiologiche possono essere:
37
tachicardia, sopra i 100 bpm / bradicardia, sotto i 60 bpm / tachicardia parossistica, oltre i
160 bpm e fino a 200 bpm.

2) il ritmo del polso esprime invece l’intervallo di tempo che si verifica tra una pulsazione
ed un’altra. In condizione normali, nell’individuo il polso si verifica in maniera
perfettamente ritmica. Esiste anche qua una variazione fisiologica che è l’aritmia
respiratoria: succede che la FC è accelerata durante l’inspirazione mentre durante la fase
espiratoria diminuisce; questo si riscontra nei bambini e nei giovani più spesso.
Altre variazione non fisiologiche sono: l’aritmia, in cui le pulsazioni si succedono con ritmo
irregolare / aritmia totale quando il polso è completamente irregolare; per esempio
succede nella fibrillazione atriale (FA) oppure in un fibrillazione ventricolare (FV) dove il
polso non è rilevabile / extrasistole (atriale o ventricolare), ovvero pulsazione anticipata
anomala.

3) l’ampiezza del polso è invece determinata dal maggiore o minore grado di espansione
dell’arteria sotto l’onda di pressione. La caratteristiche del polso relative all’ampiezza
sono: polso ampio, pieno, duro ovvero un polso nella norma che indica un efficace
contrazione cardiaca con valida elasticità della parete arteriosa / polso molle, filiforme,
piccolo ovvero un polso anomalo che indica uno stato di ipotensione (PA max sotto i 100
mmHg) o di insufficienza cardiaca (incapacità del cuore di fornire un’adeguata quantità di
sangue rispetto alle normali esigenze dell’organismo) / polso alternante, polso patologico,
che non va bene, le ampiezze si alternano pur mantenendo intervalli regolari.

4) la tensione è influenzata da varie caratteristiche: la pressione sanguigna e la resistenza

delle arterie. Per esempio, nell’ipertensione (pressione del sangue nell’arterie della
circolazione sistemica risulta elevata, valori pari o superiori a 140/90 mmHg) il polso è teso,
dà l’impressione di un filo rigido che scappa sotto le dita.

RACCOMANDAZIONI  polso va generalmente misurato 2 volte al giorno (mattino e sera)

per vedere se ci sono state modifiche. Dev’essere sempre esplorato in condizioni di riposo;
se perciò io sono obbligato a misurarlo in condizioni particolari come brividi, arrossamento
volto, malessere etc. devo sempre segnalare l’ora e la motivazione della registrazione del
polso. Per esempio, io misuro al mattino la FC è vedo che è 70 bpm per cui normale; poi la
misuro dopo i pasti perché so che aumenta e vedo che è 80 bpm, è aumentata ma è
fisiologico. Se invece gliel’avessi misurata prima di mangiare, avrei ottenuto valori minori di
FC. Questo per dire che è fondamentale contestualizzare sempre le nostre misurazioni .
Anche la somministrazione di alcuni farmaci (come quelli cardioattivi) impone una
frequente e attenta sorveglianza del polso della persona assistita. In particolare, è
importante rilevare i valori prima della somministrazione dei farmaci.

Metodi di rilevazione del polso arterioso: il polso apicale o centrale lo rileverò tramite
auscultazione con utilizzo di stetoscopio/fonendoscopio
LA TEMPERATURA CORPOREA: per termoregolazione si intende quel meccanismo che attua
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il nostro organismo per mantenere equilibrio termico. È costituito da 2 elementi: la
termogenesi ovvero produzione di calore (garantito da processi metabolici basali, esercizio
o attività muscolare, ormoni tiroidei) e la termodispersione ovvero la dispersione di calore .
La termoregolazione è garantita soprattutto dall’ipotalamo che permette appunto la
regolazione della TC; attiva quei meccanismi di produzione e dispersione di calore e lo fa
attraverso la cute, il principale organo di termoregolazione. Funge infatti da sensore
periferico che informa il centro termoregolatore: l’ipotalamo. La cute regola la dispersione
di calore della superficie del corpo con una dilatazione o costrizione dei vasi sanguigni, con
l’aumento o con la diminuzione dell’evaporazione di acqua in forma di “perspiratio
insensibilis” o di sudore. Utilizza meccanismi di radiazione, evaporazione, diffusione,
convezione

Meccanismi attivati dal freddo  per ridurre perdite di calore si attivano fenomeni di
vasocostrizione cutanea, orripilazione (i brividi che poi dà luogo alla pelle d’oca) e
raggomitolamento (quando una persona sente freddo, per evitare di disperdere calore
cerca di raggomitolarsi per ridurre la superficie di pelle esposta al freddo.
Invece, per produrre calore si attivano fenomeni come brividi, fame, aumento dell’attività
muscolare, aumento secrezione di alcuni ormoni come l’adrenalina, la noradrenalina o il
TSH (ormone tiroideo).

Meccanismi attivati dal caldo  per aumentare la perdita di calore si attivano fenomeni
come vasodilatazione cutanea, aumento respirazione (così aumenta calore perso) e
sudorazione. Per ridurre la produzione di calore si attivano fenomeni come la diminuzione
della secrezione di TSH, generalmente la persona comincia a percepire apatia e inerzia e
diminuzione dell’appetito.
Si definisce «set point» il valore di riferimento dell’organismo
Fattori che influenzano la TC: uno importante è il ritmo circadiano della TC che raggiunge il
suo apice dalle ore 15 alle ore 17. Durante il giorno la T può variare fino a 2 gradi a causa di
cambiamenti dell’attività muscolare e di processi digestivi. Ovviamente la TC toccherà il suo
minimo durante la notte.
Altro fattore che influenza la TC è l’esercizio fisico , stress , ormoni (Adrenalina e
Noradrenalina aumentano la temperatura)
Accertamento infermieristico riguardo alla TC  si basa sulla influenza di alcuni parametri
sulla TC, per esempio: età, attività fisica, lo stress, momento della giornata, sede di
rilevazione, abbigliamento che persona indossa, T ambiente, Diagnosi medica, conoscenza e
capacità del paziente di adattamento, sistemi per il controllo della T, la fase del ciclo
mestruale per le donne etc. Insieme alla temperatura, come già detto, vanno rilevate anche
altre caratteristiche come il polso arterioso, il colorito della cute, la sudorazione, la
presenza di brividi, la presenza di cefalea, lo stato di coscienza della persona. È
Possono essere utili, per un accertamento più completo, anche indagini diagnostiche
come RX torace, esame delle urine, urinocoltura, esami ematochimici (esami del sangue)
oppure esami colturali (come quello già visto per l’espettorato); richiesti dal medico!
 39
La rilevazione della TC può avere diversi sedi  sedi interne sono quella orale, timpanica o
rettale; nella donna anche sede vaginale; generalmente sedi interne presentano una T +
elevata delle sedi esterne; variazioni dai 0.3 ai 0.5 °C / sedi esterne sono quelle ascellare e
inguinale, temporale

1) sede orale: la T può essere influenzata da vari fenomeni come l’ingestione di bevande
calde o fredde; può essere influenzate anche da processi infiammatori a carico della
mucosa orale (per esempio mucosite o afte); anche fumo può influire sulla temperatura in
questa sede. Sicuramente non va MAI utilizzata nei neonati, nei bambini piccoli, nelle
persone incoscienti o agitate o con ostruzioni nasali (impedisco respirazione).
Termometro va posto sotto la lingua e mantenuto per almeno 8/10 min; generalmente
questa T è superiore i 0.3 °C rispetto a quella ascellare.

2) sede rettale: la T può essere influenzata da processi infiammatori, da presenza di massa

fecale oppure pazienti con diarrea. Sicuramente non va utilizzata nei pazienti agitati o non
collaboranti e il tempo di rilevazione è intorno ai 3-4 minuti. WHO non raccomanda la
misurazione della temperatura via rettale per i neonati per rischio di perforazione rettale o
infezioni nosocomiali. Ecco perché questa dev’essere utilizzata solo in casi di estrema
importanza mentre in TUTTI gli altri casi va effettuata quella ascellare o timpanica.

3) sede timpanica: qui succede che la membrana timpanica riceve sangue direttamente da
quel percorso circolatorio che vascolarizza anche l’ipotalamo, perciò risulta molto
attendibile; viene usata anche per i bambini e per persone agitate e dà una rapida lettura
digitale. Ricordarsi che vengono utilizzati coni auricolari monouso ed evidenze scientifiche
hanno detto che presenza di cerume o otite non altera in maniera significativa la TC. Questa
è perciò la sede di preferenza!

4) sede vaginale: serve nella donna a determinare la temperatura basale. Permette alla
donna anche di individuare il periodo ovulatorio (T rimane costante durante questo
periodo) e le variazioni di T durante ciclo mestruale; T qui è influenzata da processi
infiammatori locali e la rilevazione dura 5 minuti.

5) sede ascellare: (36-36.8 °C), è ancora il metodo più largamente usato nonostante sia
influenzata da sudore; infatti, prima di effettuare una rilevazione in questa sede è
importante verificare che il cavo ascellare sia asciutto. Tempi di rilevazione variano dagli 8
ai 10 min; è importante sorvegliare (durante misurazione) bambini o persone agitate. È
anche importante NON rilevarla durante la puerpera (= donna appena partorito) durante
montata lattea siccome aumenta di per sé la temperatura corporea in quella zona.6) sede
inguinale: viene spesso utilizzata in alternativa a quella ascellare, ha le stessa precauzione e
generalmente può essere utilizzata nella puerpera.
RILEVAZIONE TC SEDE ESOFAGEA, VESCICALE, POLMONARE
o Si tratta di sedi interne
o È necessario disporre di un dispositivo invasivo con più lumi
 o Uno dei lumi è dotato di termistore
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o Bisogna collegare il termistore ad un monitor o altro apparecchio elettro-medicale in
grado di leggere i valori
o Attenzione al corretto fissaggio

RILEVAZIONE TC SEDE FRONTALE – ARTERIA TEMPORALE

o Richiede un apparecchio elettronico
o Sicura e non invasiva
o Molto rapida
o Se la fronte è sudata modificare la tecnica

Temperatura differenziale: si intende la concomitante rilevazione della temperatura

esterna (ascellare) con una rilevazione della temperatura interna (rettale) per individuare
il rapporto. Fisiologicamente la differenza tra le 2 sedi è di 0.3-0.5 °C (più elevata in quella
interna). Nel momento in cui, la variazione tra le due T aumenta sensibilmente (per
esempio di 1°C) e la persona accusa addominalgia posso sospettare di una patologia
addominale acuta.

o Scale di misurazione e strumenti  domanda di esame

o CELSIUS o CENTIGRADA: l’intervallo fra il punto di congelamento e di
o ebollizione dell’acqua è di 100 ovvero 0°C-100°C, FAHRENHEIT: da 32°F a 212°F
utilizzata negli USA e in Inghilterra (°F = (1,8 per T°C) + 32).
La procedura per la rilevazione della temperatura si basa su: preparazione del materiale
 preparazione dell’operatore, dell’ambiente, del paziente, rilevazione della temperatura ,
riordino del materiale, registrazione del dato e pianificazione assistenziale.

Diversi tipi di termometri: termometro clinico / termometro digitale elettronico (ascellare,

orale e auricolare), / termometro monouso (, rettale, ascellare etc.). Esiste anche un nastro
cutaneo sensibile alla temperatura che si pone generalmente sulla fronte leggermente
sopra le sopracciglia/ ad infrarossi per misurazione della T a livello della membrana
timpanica oppure termometri da arteria temporale (testa).

Quali sono i segni prodromici (manifestazione morbosa, senza carattere specifico, che
precede l'insorgenza dei sintomi caratteristici di una malattia) della febbre  astenia
(esaurimento fisico) / inappetenza / tachicardia / tachipnea (respirazione accelerata).
Oppure possono essere cefalea (sensazione dolorosa a carico di tutta o a parte della testa) /
vomito o herpes simplex labiale / esantemi (è un'eruzione cutanea caratterizzata dalla
comparsa, su aree estese, di macchie rosse irregolari e di una combinazione
di pustole, vescicole e bolle.). Oppure ancora nella febbre settica (originata da un’infezione
batterica) possono manifestarsi tremito e brividi provocato dall’immissione in circolo di
tossine.
L’origine della febbre può essere di diversi tipi  infettiva (endotossine batteriche) /
41
tossica ovvero determinata da tossine esogene come farmaci o sangue trasfuso oppure
determinata da tossine endogene come crisi emolitiche o acidosi o secrezione di ferite
etc. / tumorale come linfomi, leucemia, neoplasie etc. / meccanica cioè da sollecitazione di
centri termoregolatori da tumori cerebrale o traumi cerebrali / endocrina ovvero da
alterazione della funzionalità ghiandolare, es. ipertiroidismo.
o Aumento della TC al di sopra dei 37°C non determinato da eccesso di calore
ambientale o da riscaldamento del corpo -È il sintomo più comune di un’alterazione
dei parametri fisiologici dell’organismo la cui insorgenza è riconducibile a molteplici
cause - E’ dovuta alla produzione citochine da parte di alcune cellule in particolare i
macrofagi. Le citochine rappresentano i pirogeni endogeni. I pirogeni esogeni,
sostanze prodotte da virus e batteri, stimolano la liberazione di citochine da parte
delle cellule infiammatorie. La febbre aumenta la mobilità e funzione dei leucociti e
rallenta la replicazione virale e batterica contrastando l’infezione.
o
o Aumento di pochi decimi di grado – febbricola o febbre di basso grado (fino a
37,5°C)
o Distinguere tra febbricola o febbre di basso grado, febbre alta e iperpiressia
o
o Tra > 38,2°C e < 40,5°C si considera febbre alta
o Aumento fino a 4°C/5°C (ovvero > 40,5°C) si definisce iperpiressia
domanda di esame

LE FEBBRI e il loro decorso: Il decorso febbrile indica l’andamento della temperatura

o Fase fredda: La prima fase è costituita dall’insorgenza; è caratterizzata da tutti i
meccanismi tipici della produzione di calore. Si può avere un’insorgenza lenta, senza
la presenza di particolari sintomi; o in maniera brusca: (Sensazione di freddo e brividi
quindi TC aumenta; Acme febbrile). Alterazione set point da parte dei pirogeni
endogeni in caso di infezioni
o Fase febbrile: Segue il decorso, periodo nel quale la TC si è stabilizzata.
o Fase della vampata o defervescenza: Alla fase febbrile segue la defervescenza, il
ritorno della TC a valori normali; può avvenire per crisi (rapida) o lisi (graduale)
 42

La febbre continua si ha quando la TC si mantiene costante al di sopra della norma con

variazioni minime di 1°C. Alcuni esempi sono la sesta malattia (patologia infettiva di origine
virale, benigna, che colpisce gli infanti dai 6 mesi ai 2 anni), il tifo, la polmonite
pneumococcica etc.

La febbre intermittente può essere di 3 tipi: quotidiana, si verifica quando tra un rialzo
termico e l’altro il valore di temperatura torna ai valori normali (es. setticemia, ascessi,
peritonite etc.) / terzana dove periodi di apiressia (assenza di febbre) ed iperpiressia
(innalzamento della TC oltre i 40°C) si susseguono a giorni alterni (es. malaria) / quartana
quando periodi di apiressia e iperpiressia si susseguono ogni 2 giorni.

La febbre remittente si verifica quando le variazioni giornaliere sono superiori ad 1°C senza
però mai raggiungere valori normali (es. broncopolmonite).

La febbre ricorrente invece, presenta periodi brevi alternati di iperpiressia e apiressia;

insorgenza e defervescenza sono rapidi e alcuni esempi possono essere un’infezione
batterica causata da batteri del genere Borrelia in cui il vettore della malattia è la zecca.

Febbre ondulante presenta periodi febbrili alternati a periodi di defervescenza; insorgenza

e defervescenza sono graduali (es. linfogranuloma).

La febbre da disidratazione è dovuta all’insufficiente assorbimento di liquidi; può essere

causata anche negli adulti sottoposti a intensa evaporazione che causa perdita di liquidi non
sufficientemente reintegrati. È tipica dei neonati di 3/4 giorni durante la stagione calda
dove vi è un aumento brusco e transitorio della TC.
 43
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE RELATIVE ALLA TC:
DI 00006 – ipotermia

ipotermia indotta artificiale si ottiene diminuendo la TC a 30/32 °C; questo stato può
essere provocato o dalla somministrazione di farmaci che deprimono l’ipotalamo oppure
somministrando liquidi a basse TC° oppure avvolgendo il soggetto in coperte ad aria
raffreddanti che diminuiscono gradualmente la TC del soggetto.
Ipotermia è indotta negli interventi cardiochirurgici, può essere usata nei pazienti
iperpiretici (>40,5°C), può essere usata per prevenire o ridurre l’aumento della pressione
endocranica in ambito neurochirurgico etc.

Ipotermia accidentale invece abbiamo detto che avviene con l’esposizione non volontaria a
T estremamente fredde; questo può causare diversi danni a seconda dell’età o dello stato di
salute di una persona oppure per il tempo di esposizione a queste T etc.

Congelamento è invece l’esposizione a T ancora più fredde con congelamento della

superficie.

Altre situazioni che possono sopraggiungere relative alla temperatura sono: il colpo di
calore, si verifica quando la TC è > di 41 °C; è in generale determinata dall’esposizione ad
elevate temperature ambientali e dall’incapacità del corpo di disperdere calore in modo
efficace. Questo può causare nella persona tremori, nausea, disturbi visivi, obnubilamento
sensorio (temporaneo affievolimento della facoltà sensoriali e intellettive), tachipnea,
tachicardia, ipotensione etc. Nei casi più gravi può manifestarsi perdita di coscienza e a
volte addirittura arrivare alla morte.

DI 00007 – ipertermia

ANGINA – DOLORE cardiaco che puo essere causato da basso apporto di ossigeno – o di
una severa vasocostrizione….
TIA – attacco ischemico transitorio –con paresi parziale
 Riconoscere sintomi di ictus: FAST ( paralisi facciale, debolezza nelle braccia, difficoltà
nell’eloquio)

lipotimia - Una momentanea perdita di sensi (dovuta a cause non necessariamente

patologiche, un mancamento, è piu leggero della sincope
sincope - perdita temporanea della conoscenza

tramite esame obiettivo valutiamo l’aspetto sensoriale e l’aspetto dello stato di coscienza;
ovvero controllo che la persona abbia una buona circolazione sanguigna e stato di coscienza
vigile / funzioni cerebrali corretti. Poi valuteremo anche aspetti generali come il colore della
pelle (cianosi, presenza di edemi, valutazione vene nel collo o nelle mani etc.).
Svolgeremo controlli tramite palpazione ai polsi e svolgeremo auscultazione tramite il
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fonendoscopio per vedere la pulsazione o la pressione arteriosa.
 GESTIONE DELLA FEBBRE
Vista come stato adattivo che aiuta a contrastare l’infezione si interviene quando la
temperatura è molto elevata ed esaurisce le risorse dell’organismo
 Misure di comfort differenti per le tre fasi della febbre
 Antipiretici (ASA, paracetamolo) misurando subito prima della somministrazione e
dopo 1 ora
 Bagni tiepidi e spugnature
 Coperta ipotermica
 Antibiotici

SAPERE REFILLING TIME: Riempimento capillare < 3’’ colorito roseo (pelle chiara) o
marrone (pelle scura). SCHIACCIA LA PUNTA DEL DITTO FINO A CAMBIARE COLORE E POI
RILASCA, DEVE TORNARE AL COLORE NATURALE IN MENO DI 3S

LESIONI DA PRESSIONE: STADIAZIONE E PREVENZIONE

le lesioni da pressione: alterazioni tissutali che portano alla necrosi dei tessuti molli
interposti tra sporgenze ossee e piano d’appoggio. paziente supino (occipite, scapole,
processi vertebrali, gomiti, sacro, talloni).Avremo paziente prono (zigomo, orecchio,
acromion, coste, mammelle, genitali per uomo, rotule, alluci).Avremo paziente in posizione
laterale (zigomo, orecchio, acromion, gomito, coste, trocantere, malleolo, condilo
femorale).Avremo paziente semi seduto (occipite, processo vertebrale, ischio, sacro,
coccige, talloni).Avremo paziente seduto (ischio, talloni). Lesioni sono dovute ad
un’alterazione della circolazione (al microcircolo), ad un ridotto apporto di ossigeno e ad un
ridotto apporto di sostanze nutritive. possono insorgere: pressione della forza di gravità /
forza d’attrito / forza elastica trasversale, ogni volta che persona scivola nel letto /
macerazione della cute. Lesioni da pressione vengono stadiate ovvero misurate tramite
scale di valutazione. Fattori di Rischio di lesioni da pressione  immobilità / condizioni
cliniche generali della persona / condizioni cliniche della cute del paziente / età / integrità
sensoriale alterata / stato nutrizionale. Persone anziane: sono quelli più a rischio poiché la
loro cute è fisiologicamente più sottile, fragile e non elastica e spesso meno mobile. Fattori
favorenti: anemie / diabete / malnutrizione / infezione / iperpiressia prolungata / problemi
neurologici, certe persone non avvertono dolore per esempio.

Ricordarsi che già solo dopo 2 ore persona va incontro a queste tipo di lesioni!

Come vengono misurate queste lesioni: per classificarle e misurarle viene utilizzato uno
strumento detto NPUAP ovvero National Pressure Ulcer Advisory Panel che le stadia in 4
stadi di gravità crescente: dall’1 al 4 che è il più brutto.
1° stadio NPUAP: eritema fisso, cute integra però rossore non passa con
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digitocompressione, è un segno anticipatore dell’insorgenza dell’ulcera da compressione.
2° stadio NPUAP: ferita a spessore parziale che coinvolge epidermide o derma; può
presentarsi o come una vescica o come abrasione o come leggera cavità.
3° stadio NPUAP: ferita a tutto spessore che indica un danno o una necrosi del tessuto
sottocutaneo e potrebbe estendersi fino alla fascia muscolare ma senza attraversarla. Qui
troveremo una profonda cavità sotto nominata (sotto ci sono alte strutture già
contaminate/contagiate).
4° stadio NPUAP: ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi o danno
ai muscoli o all’osso o a strutture di supporto come tendini o capsule articolari.

VALUTARE INTEGRITÀ DEI TESSUTI CUTANEI

Valutazione tessuti cutanei si basa sull’osservazione es: del colore della pelle individuando
cute normale, iper o ipopigmentazione, pallore, cianosi etc. Osservo anche unghie, labbra,
occhi e palmi mani e piedi; alterazioni possono essere ittero, arrossamento. Osservo anche
la struttura della cute, cioè com’è al tato, se è ruvida, ispessita, sottile, umida, callosa etc.
Osservo il turgore ovvero l’elasticità della pelle che si valuta sollevando la pelle tra pollice e
indice e rilasciandola: buona elasticità, ritorna a suo posto velocemente. Questo serve
anche per capire l’idratazione del tessuto. Alterazioni possono essere una scarsa elasticità
dovuta all’età o alla disidratazione. Vascolarità ovvero l’apporto ematico cutaneo; normale
colorito e presenza polsi periferici; alterazioni posso essere legate ad insufficienza vascolare
sia arteriosa che venosa. l’umidità, cioè cute sana è leggermente umida ma mai secca o
bagnata. temperatura, pelle normalmente è caldina; si parlerà di pelle fredda se < di 37°C
collegata spesso a pallore e dolore / si parlerà di cute calda se > 37°C collegata a dolore,
rossore, edemi etc.

Scala di Norton: indaga 5 indicatori o aspetti: condizioni fisiche, condizioni mentali, grado di
attività, mobilità e incontinenza. Per ogni indicatore son previste 4 variabili a cui è
assegnato un punteggio minimo da 1 a 4. (punteggio minore maggiore rischio)

Scala di Braden: valuta 6 indicatori: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità,

nutrizione, frizione e scivolamento.. RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE VALORE MINORE
di 17
6 . BAI DI RIPOSO E SONNO ok
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Distinzione tra riposo e sonno  il riposo è uno stato di diminuita attività sia fisica che
mentale; questo stato determina nell’individuo uno stato di rilassamento che dà benessere.
È importante sapere che durante il riposo permane la consapevolezza dell’ambiente anche
se diminuiscono le risposte motorie e cognitive. Il sonno è sempre accompagnato da una
perdita di reattività cosciente all’ambiente e da un aumento della soglia percettiva agli
stimoli. iL sonno favorisce l’apprendimento e la conservazione di quello si è appreso
durante lo stato di veglia – memoria (catecolamine), dà nuovo vigore alle funzioni vitali,
produzione dell’ormone somatotropo che è responsabile della crescita e avverrà anche la
sintesi proteica.

 Fisiologia del sonno  non si può costringere il cervello a dormire ma posso favorire il
sonno attraverso silenzio, calma, oscurità. Se la persona resiste al così detto “attacco di
sonno”, esso passa e torna dopo circa 2 ore. L’addormentamento e il sonno lento si
caratterizzano per: immobilità delle palpebre, immobilità e rallentamento progressivo
delle funzioni vegetative (FR,FC,TC°, tono muscolare). Sonno paradosso: con segnali di
sonno profondo (atonia muscolare, soglia di veglia elevata) e segni di veglia (movimenti
oculari, respirazione irregolare)

Modificare il ritmo sonno-veglia (chi fa turni di notte, per esempio) è molto faticoso perché
l’organismo deve abituarsi ma ci vuole tempo.

Fasi del sonno  1° stato è quello di veglia / 2° stato è quello della disposizione al sonno,
ovvero il corpo si prepara al sonno tipo diminuendo la TC oppure il respiro si fa più
rallentato, i muscoli si rilassano e si hanno frequento sbadigli / il 3° è lo stato alfa che è
quello caratterizzato da un aumento del rilassamento e dei pensieri vaganti. è anche
considerato lo stato ideale per il brainstorming creativo ed innovativo. È una condizione
caratterizzata, quindi, dalla capacità di immagazzinare e richiamare una grande quantità
di informazioni, velocemente e in modo efficace. Durante questa fase aumenta la
produzione di serotonina / il 4° è la fase non REM in cui c’è una progressiva comparsa del
sonno che aumenta sempre di più; in questa fase c’è una diminuzione dei parametri vitali e
un rallentamento del metabolismo ed è quei che c’è la produzione dell’ormone della
crescita; generalmente questa fase dura 60 minuti; questa fase favorirà anche la sintesi
delle proteine per crescita cellulare e rigenerazione tessuti; infine organismo accumula
energie per affrontare la giornata / la 5° fase è la fase REM che è il sonno profondo; ha una
durata di circa 30 minuti e nella quale aumentano i parametri vitali (PA, FC, TC etc.) e
aumenta il consumo di O2 e l’attività metabolica. È la fase con profondo rilassamento
muscolare, dà nuovo vigore alle funzioni mentali, favorisce apprendimento ed è la fase
dove sogniamo. Per ogni notte si fanno dai 4 ai 6 cicli di fase REM o non REM. Alla fase
REM segue sempre una fase detta “rimbalzo” che permette che la quantità di sonno REM
resti costante nel tempo.
 47
Ritmo sonno-veglia  possono essere
diversi soprattutto a seconda dell’età della
persona; c’è il ritmo polifasico formato da 7
cicli a 2 cicli dopo i 5 anni; i primi 4 stadi
sono di sonno lento, all’inizio leggero e poi
profondo. Il 5° stadio è quello ricco di sogni
e di attività cerebrali con paralisi del corpo; è la fase di movimenti dei muscoli facciali e di
movimento rapido degli occhi. In età adulta abbiamo il ritmo monofasico mentre nella
persona anziana abbiamo nuovamente il ritmo polifasico che corrisponde ad un ritmo
variabile determinato dai vari “riposini” durante il giorno.

Fattori che influenzano il sonno  fattori ambientali come rumori, luce, temperatura, tipo
di letto etc. / fattori personali come età, ritmi sonno-veglia, alimentazione, stress, esercizio
fisico. malattie, farmaci, stili di vita etc.
le persone mattutine (quelli subiti attivi e pronti) e le persone serotonine (quelli più attivi la
sera o il tardo pomeriggio).

Il sonno può avere dei disturbi che possono essere classificati in 2 aree importanti  le
dissonnie(insonnia, narcolessia, apnea del sonno) ovvero anomalie nella quantità o
qualità del sonno e possono essere legati direttamente al sonno o sull’ambiente / le
parassonie ovvero dei comportamenti anomali durante gli stadi del sonno o nei passaggi
sonno veglia; possono essere disturbi nel risveglio, incubi (sonno rem), bruxismo,
sonnambulismo
Altri disturbi del sonno sono quelli associati a disturbi mentali, disturbi neurologici
(epilessia, Parkinson, cefalee etc.) oppure stati morbosi come nausea, patologie cardiache o
reflussi gastroesofagei.

Come farò l’accertamento delle abitudini di sonno e riposo  raccogliere inizialmente i

dati circa le abitudini relative ai modelli di sonno del paziente; individuerò lo schema del
sonno, le ore di sonno e la qualità del sonno, i risvegli notturni e le loro motivazioni,
chiederò che lavoro fa, i suoi orari, chiederò se fa uso di farmaci o se fa attività fisica prima
del sonno etc. Esempio di domande  a che ora va a dormire? Si addormenta facilmente?
Si sente riposato al risveglio? Cosa fa per favorire il sonno?

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE BAI DI RIPOSO E SONNO: DI 00095 insonnia e la DI 00198

modello di sonno disturbato.
FINALITà
indirizzare- illustrare alla persona i fattori che possono influenzare il riposo e il sono
guidare – istruire la persona sulle modalità per mantenere il riposo e il sonno
sostenere: favorire l’avvio e il proseguimento (interventi ambientali per es) e il
rilassamento
 48
7. BISOGNO AMBIENTE SICURO ok
SICUREZZA: per sicurezza si intende una condizione oggettiva esente da pericoli o garantita
contro eventuali pericoli.
Le caratteristiche sono: Globalità (a livello conscio e inconscio) / Percezione (legata all’età,
alle condizioni cognitive);
• Gestionale (prevenzione degli infortuni); La sicurezza è basilare per tutte le persone e
fondamentale quando si forniscono cure / Gli infermieri sono responsabili di fornire cure
assistenziali professionali di qualità in un ambiente sicuro / L’infermiere deve conoscere i
fattori che possono danneggiare la sicurezza delle persone e la propria, al fine di prevenire i
danni / “L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze valide e aggiornate, così da
garantire alla persona le cure e l’assistenza più efficaci” (Codice deontologico 2019).

Fattori influenzanti la sicurezza:

• fisiologici (età, stile di vita, percezione e capacità di giudizio, integrità degli apparati
coinvolti);
• ambientali (ambiente domestico, clima e microclima, ambiente di lavoro);
• psicologici-spirituali (stima del pericolo, autostima, autorealizzazione, riconoscimento,
prestigio);
• socioculturali (posizione sociale, separazione dalla famiglia, convivenza multiculturale).

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO
La valutazione della capacità di una persona di provvedere alla propria sicurezza implica un
attento esame dei fattori individuali ed ambientali. • Accertamento delle abitudini adottate
per la sicurezza • Accertamento dei rischi • Accertamento dei problemi reali

GESTIONE/ATTUAZIONE
 Ambiente sanitario: linee guida (es. CDC, ISS; Regioni o ASL in Italia)
 Promozione della salute: igiene personale, protezione cute/mucose; riposo;
nutrizione e idratazione; vaccinazione;
 Sostenere le difese in caso di infezione: comfort; deambulazione e posizionamento;
interventi respiratori; gestione della febbre; terapia antimicrobica (dal II anno);
prevenzione della diffusione delle infezioni

FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA RESISTENZA ALLE INFEZIONI

Presenza di agenti infettanti: Batteri, Virus, Funghi, Parassiti
Ospite suscettibile: Lesione della cute e delle mucose, Presidi invasivi, Stasi dei liquidi
corporei, Nutrizione inadeguata, Stress e iperglicemia, Disfunzioni del sistema immunitario,
Problemi medici coesistenti, Terapia farmacologica
SICUREZZA INADEGUATA: INFORTUNI E MALATTIE PREVENIBILI
 Distinguere tra incidenti (non prevedibile) e infortuni (prevedibile: esempio lavoro
con una sostanza tossica, posso inalarla – va prevenuto utilizzando dpi)
  Incidenti stradali, Cadute, Avvelenamento, Annegamento e soffocamento
49
 Incendi, Ustioni, Arma da fuoco, Shock elettrico, Radiazioni ionizzanti
 Patologie respiratorie

ALTERAZIONE DELLA RESISTENZA ALLE INFEZIONI

 Tipi di infezione: locale/sistemica; acuta/cronica; infezioni correlate all’assistenza;
sepsi
 Decorso di un’infezione: incubazione; fase prodromica; fase acuta; convalescenza
 Malattie trasmissibili
 Manifestazione di infezione: febbre; tachicardia e tachipnea; sintomi infiammatori;
dolore; drenaggio purulento; ingrossamento dei linfonodi; rash; sintomi
gastrointestinali

ESAME OBIETTIVO
L’accertamento fisico comprende la valutazione della funzionalità dei principali sistemi e
apparati che concorrono al mantenimento della sicurezza dell’organismo.
Riguarda i sistemi/apparati coinvolti: il sistema nervoso, muscoloscheletrico, respiratorio,
cardiovascolare, la mobilità e l’integrità cutanea.

INFEZIONI CORRELATE ALL'ASSISTENZA (ICA)

Si tratta di infezioni acquisite in tutti gli ambienti sanitari. Rappresentano il risultato
dell’invasione tessutale e del danno procurato da un agente patogeno. I fattori di rischio
per le infezioni interagiscono con modalità e rilevanza diverse.
Fattori di rischio: • ambientali (ospedale, day hospital, strutture di assistenza, le case, le
scuole, sono serbatoi di microorganismi) • terapie (molti dei farmaci o dei trattamenti che
costituiscono il piano terapeutico aumentano il rischio di infezioni. L’utilizzo di alcuni presidi
rappresenta una possibile via di accesso per la possibile invasione di batteri)• resistenza del
soggetto (i cambiamenti nello stato fisico e psicologico della persona assistita possono
influenzare la resistenza alle infezioni)

MICROCLIMA
Il microclima può essere definito come il clima degli ambienti confinati. Tra i compiti
dell’igiene vi è quello di impedire che gli ambienti confinati presentino a loro volta
condizioni di insalubrità; Le caratteristiche del microclima: • Temperatura tra i 18 e 22°C;
• Tasso d’umidità 50-60% • Ventilazione: Naturale (porosità muri e fessure); sussidiaria
(finestra, porta); artificiale (movimento dell’aria con 2/3 ricambi all’ora); condizionata (con
movimento unidirezionale).

IGIENE DELLE MANI

La cute, si può considerare l’organo di maggiori dimensioni del corpo umano. Composta da
tre strati: • epidermide (da 50 a 100 μm di spessore)• derma (1-2 mm di spessore)•
ipoderma (1-2 mm di spessore). . È ricca di vasi e di nervi, contiene gli Annessi cutanei: le
ghiandole sebacee e sudoripare, i peli, le unghie. Ha diverse funzioni/proprietà:
PROTEZIONE MECCANICA E FISICO-CHIMICA Le proprietà dello strato corneo, e di
50
secrezione di cui la pelle è Caratterizzata, si oppongono alla penetrazione di sostanze
dall’esterno e le conferiscono: robustezza, compressibilità, distensibilità, elasticità.
Il pigmento cutaneo (melanina) protegge la pelle e le parti sottostanti dai raggi solari.
Funzione di sensibilità: La cute riceve sensazioni di caldo, freddo, di tatto o di pressione e di
dolore .Funzioni di termoregolazione: La pelle regola la dispersione di calore della
superficie del corpo con una dilatazione o costrizione dei vasi sanguigni, con l’aumento o
con la diminuzione dell’evaporazione di acqua in forma di “perspiratio insensibilis” o di
sudore. Utilizza meccanismi di radiazione, evaporazione, diffusione, convezione.
Funzioni di escrezione - Mantiene la sudorazione e la perspiratio insensibilis, le ghiandole
sudoripare contribuiscono alla termoregolazione e all’eliminazione di prodotti di rifiuto, di
acqua e di sale.

Risente dei fattori ambientali a cui è esposta come vento, freddo, luce, acqua. La superficie
cutanea è, infatti, ricoperta da un mantello idrolipidico, un’emulsione acida con pH tra 5 e
6,5 formata da una fase lipidica (squalene, acidi grassi insaturi, colesterolo) dispersa in una
fase acquosa (sudore e perspiratio insensibilis), le cui funzioni principali sono mantenere
l’idratazione, contrastare funghi e batteri e mantenere il pH stabile (potere tamponante).
Il sudore è un liquido chiaro incolore, di solito debolmente acido, ipotonico rispetto al
plasma e composto per il 98% di acqua, per l’1,5% di sali inorganici e per lo 0,5% di
composti organici. Contiene cloruro di sodio, urea, creatinina, acido urico, acidi grassi,
ammoniaca. La quantità di sudore emessa nelle 24 ore e variabile e può raggiungere, a
temperature elevate e sotto sforzo, parecchi litri. Accanto alla sudorazione e presente la
perspiratio insensibilis, riconducibile a un semplice flusso di liquido dalla profondità verso
la superficie cutanea attraverso gli spazi intercellulari.
Detersione
 Pulire la superficie di un corpo asportandone impurità, secrezioni, ecc Conserva la
normale flora batterica ed elimina quella transitoria (eliminazione dello sporco
idrosolubile e dello sporco liposolubile causato dal sebo, dai lipidi superficiali e dallo
smog, nonché dello sporco insolubile provocato da particelle solide derivanti dalla
desquamazione cutanea e, quindi, dalle cellule morte). Per una corretta detersione : pH
tra 5 e 6, privi di azione delipidizzante e non alterano la flora cutanea, lo strato corneo
o lo strato di idratazione

LA FLORA BATTERICA
Le cellule superficiali dell’epidermide (strato corneo) sono colonizzati da microrganismi: il
più importante è la flora batterica. 2 sono i tipi di flora batterica:
1) residente: di solito non è associata ad infezioni ma ha una funzione protettiva
ponendosi in antagonismo microbico, competendo per i nutrienti presenti
nell’ecosistema cutaneo e contribuendo all’equilibrio fisiologico della cute.
2) Lo Staphylococcus aureus non è un residente stabile della cute, ma lo si trova nelle
fosse nasali, nel perineo, nelle zone umide cutanee e nell’ombelico dei neonati il
genere più comune della flora residente della pelle e il Pityrosporum (Malassezia).
La flora residente può essere responsabile di infezioni opportuniste che si verificano per la
51
contaminazione di siti corporei normalmente sterili, dell’occhio o della cute non integra.
I microrganismi transitori sono acquisiti, per esempio, dagli operatori sanitari durante il
contatto diretto con i pazienti o con le superfici ambientali contaminate, e sono associati
più frequentemente con le infezioni correlate alla pratica assistenziale (ICPA).

2) transitoria: si rimuove più facilmente con il lavaggio corretto delle mani. I batteri
patogeni più spesso ritrovati sulle mani degli operatori sono: Staphylococcus aureus,
Enterococcus faecium . Le concentrazioni di batteri variano nelle diverse parti del corpo. I
batteri si contano in unità formanticolonie (UCF), valore che indica il numero di colonie
visibili su un determinato terreno di coltura dopo incubazione a 37 °C per 48 ore o più.
Il numero di batteri varia da 1x10^6 UFC/cm2 sul cuoio capelluto a 5x10^5 UFC/cm2 sotto
le ascelle e 4x10^4 UFC/cm2 sull’addome e sugli avambracci. La conta totale delle UCF
sulle mani del personale sanitario varia da 3,9 x 10^4 a 4,6 x 10^6.

LA TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI

L’igiene delle mani, se effettuata in modo corretto, e in grado di decontaminare la cute e di
impedire quindi la trasmissione di germi potenzialmente patogeni e risulta utile anche per
contrastare il fenomeno dell’antibiotico-resistenza.

L’INCIDENZA DELLE INFEZIONI CORRELLATE ALL'ASSISTENZA (ICA)

tutte le infezioni insorte durante il ricovero in ospedale o entro 48 h dopo la dimissione che
al momento dell’ingresso non erano manifeste clinicamente, ne erano in incubazione.

LA TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL'ASSISTENZA

I fattori che influenzano il trasferimento da superficie a superficie e quindi il tasso di
contaminazione crociata sono: il tipo di microrganismo, le caratteristiche delle superfici
contaminate, il livello di umidita e la quantità di contaminanti.
La trasmissione di microrganismi (patogeni e non patogeni) attraverso le mani segue 3
fasi:
1) i microrganismi presenti sulla cute dei pazienti o su oggetti nelle immediate vicinanze del
paziente sono trasferiti alle mani degli operatori sanitari, dove sopravvivono solo per
qualche minuto.
2) gli operatori sanitari non eseguono un corretto lavaggio o l’antisepsi delle mani.
3) gli operatori toccano un altro paziente o un oggetto che verrà in contatto diretto con il
paziente.

L'EFFICACIA DEL LAVAGGIO DELLE MANI

L’efficacia dell’igiene delle mani dipende dalla tecnica e dal tempo utilizzato.
• LAVAGGIO SOCIALE: lo scopo del lavaggio sociale delle mani ed eliminare lo sporco
visibile e rimuovere la flora microbica transitoria tramite un’azione meccanica, con
l’ausilio di acqua e sapone detergente possibilmente liquido.
• LAVAGGIO ANTISETTITICO: l'obiettivo del lavaggio antisettico e di eliminare la flora
52
transitoria e ridurre la carica microbica residente delle mani. Prima dell’esecuzione occorre
togliere i gioielli (anelli, braccialetti). I detergenti antisettici più utilizzati sono: Clorexidina
gluconato, Iodofori e Triclosan.
Il lavaggio antisettico deve durare dai 40 ai 60 secondi.
• FRIZIONE ALCOLICA: ha l’obiettivo di eliminare la flora transitoria e ridurre la carica
microbica residente delle mani. Per la frizione alcolica vengono utilizzate soluzioni alcoliche
con il 60-80% di alcol (di solito sono usati Etanolo, Isopropanolo, n-propanolo) associato a
sostanze emollienti, umidificanti e ad altri agenti protettivi per la cute delle mani. La
formulazione dei prodotti può essere gel, liquida o schiuma.
a. La frizione alcolica rimuove i microrganismi in modo più efficiente, richiede meno
tempo e irrita la cute meno spesso del lavaggio delle mani con acqua e sapone o altri
agenti antisettici e acqua.

• LAVAGGIO CHIRURGICO: l’obiettivo del lavaggio chirurgico ed eliminare la flora batterica

transitoria e ridurre in modo consistente la flora batterica residente delle mani e degli
avambracci.
• FRIZIONE CHIRURGICA: si esegue per eliminare la flora transitoria e ridurre in modo
consistente la flora residente delle mani e degli avambracci.

I 5 MOMENTI DELL'IGIENE DELLE MANI

• immediatamente prima del contatto con il paziente;
• immediatamente dopo il contatto con il paziente;
• immediatamente dopo il contatto con qualsiasi fluido corporeo;
• immediatamente dopo l’esecuzione di qualsiasi procedura sul paziente che potrebbe
avere causato la contaminazione delle mani;
• immediatamente dopo la rimozione dei guanti.

DETERGENTI ED ANTISETTICI
SAPONI proprietà detergenti quindi alla capacità di eliminare lo sporco e le sostanze
organiche dalla cute..
ALCOLI: L’attività antimicrobica degli alcoli deriva dalla loro capacità di denaturare le
proteine L’efficacia dei prodotti a base alcolica è influenzata dal tipo, dalla concentrazione
di alcol, dal tempo di contatto e anche dall’umidita presente sulle mani: se le mani non
sono asciutte non si ottiene l’efficacia desiderata L’unica controindicazione all’uso dei
prodotti alcolici è la presenza di sporco visibile o materiale proteico; inoltre, in caso di
patologie da Clostridium difficile, non è raccomandata la frizione alcolica poiché non è
efficace sulle spore. Quando si assistono pazienti affetti da Clostridium difficile e
raccomandato l’uso di guanti, acqua e sapone.

L'USO DEI GUANTI: L’uso dei guanti è raccomandato per prevenire la trasmissione di
sangue e fluidi biologici potenzialmente contagiosi da un paziente all’altro e per la
protezione del personale sanitario.
In particolare, occorre ricordare che i guanti:
53
• non sostituiscono il lavaggio igienico o antisettico o la frizione alcolica delle mani
(categoria IA)
• vanno indossati quando c’è la probabilità di entrare in contatto con sangue o altro
materiale potenzialmente infetto, membrane mucose e cute non integra (categoria IC)
• vanno rimossi dopo essersi occupati di un paziente (categoria IB)
• non vanno utilizzati per la cura di più di un paziente (categoria IB)
• vanno cambiati o rimossi dopo il contatto del punto contaminato e prima del contatto di
un punto pulito dell’ambiente (categoria II)
• non vanno riutilizzati più volte (categoria IB).

8. BISOGNO DI IGIENE ok
La cura di sé : capacità di una persona di compiere in modo autonomo le attività che le
consentono di soddisfare i propri bisogni primari: lavarsi, alimentarsi, vestirsi, eliminare.
Questa cosa permette alla persona di essere indipendente, di avere una buona immagine di
sé, permette di rafforzare una percezione positiva di sé rafforzando anche senso di controllo
e di autonomia. Cura di sé è fortemente influenzata da valori della persona e da contesto
sociale, lavorativo e familiare.
FATTORI INFLUENZANTI LA CURA DI SE’ – domanda di esame
• Preferenze personali;• Norme sociali;
• Credenze e motivazioni della salute, i riti religiosi; • Variabili culturali;• Condizioni fisiche;
• Immagine corporea; accessibilità economica• Compromissione neuromuscolare;
• Deficit senso-motorio;• Disfunzioni cognitive;• Riduzione dell’energia;• Presenza di
dolore;• Limiti ambientali;• Patologie acute ed interventi chirurgici.

DOMANDE DI ESAME
Criteri generali dell’igiene - Eseguire l’igiene procedendo: dalla zona più “pulita” a quella
più “sporca” (meato urinario verso lìano e da ll’interno verso l’esterno), dall’alto verso il
basso, dall’interno verso l’esterno (o viceversa ES. MEATO URETRALE DALL’INTERNO
VERSO LO ESTERNO. ES ANO- DALL’ESTERNO ALL’INTERNO PER EVVITARE DI
SPAGLIARE LE FECI)
Detergere accuratamente facendo particolare attenzione a (stroffinare
delicatamente):
o pieghe cutanee, zone inguinali, prominenze ossee(spesso disitratata, si lesionano
con piu facilità).Rimuovere qualsiasi residuo di sapone risciacquando
accuratamente (usare abbondante acqua dentro i limiti – vedi laboratorio).
Asciugare: utilizzando materiale morbido e assorbente tamponando (e non
frizionando) la cute senza frizionare facendo particolare attenzione a pieghe
cutanee, zone interdigitali e prominenze ossee
VESTIRSI E SVESTIRSI
L’abbigliamento ci trasmette informazioni relative all’età, al gruppo etnico di appartenenza,
alla religiosità, al grado di indipendenza, alla concezione della corporalità e della sessualità.
Quello usato nella comunicazione non verbale, ci può fornire informazioni relative ad alcuni
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stati d'animo, ad esempio:• L’aggressività• La ribellione• La sottomissione• La formalità nel
comportamento• Il pudore (Il pudore - SENTIMENTO SOGGETTIVO, DEMARCA LA SFERA
UMANA INTIMA,DIFENDE E TUTELA L’INTERIORITA’ DI OGNUNO. DELINEA IL CONFINE FRA
SE’ E LE ALTRE PERSONE. E’ CORRELATO A VALORI ETICI E MORALI).

1) TEORIA CURA DI SÉ: è definita come quell’insieme di attività svolte in maniera autonoma
dall’individuo per mantenere e promuovere il proprio benessere durante la vita. La Orem
collega l’intervento infermieristico a ciò affermando che questo intervento interviene solo
in particolari casi che evidenziano la sua necessità. L’uomo secondo la Orem è un essere
bio/psico/sociale in continua relazione con l’ambiente esterno, che durante la sua vita può
presentare diverse situazioni di bisogno, inteso come la necessità di procurarsi qualcosa che
manca, senso di insoddisfazione. Un bisogno può insorgere per presenza di malattia e
dipenderà dalla qualità dello stato di salute della persona o particolari avvenimenti e
circostanze della persona. L’infermiere, perciò può sia assistere/curare la persona in
maniera permanente o momentaneamente. I bisogni possono essere sia di base come aria,
cibo ed eliminazione etc. oppure possono essere bisogni che insorgono in relazione allo
stato di salute, bisogni che normalmente la persona soddisfa autonomamente se sana e che
necessita aiuto nel caso di malattia bisogni. Perciò sono azioni infermieristiche tutte quelle
che mirano a mantenere la vita, la salute e il benessere dell’individuo; I 3 requisiti della cura
di sé sono stati identificati perché aiutano gli individui a gestire la propria vita e il proprio
benessere: requisiti universali / requisiti di sviluppo / requisiti di deviazione da una
condizione di salute.

 requisiti universali di cura di sé: comuni a tutti gli esseri umani durante tutta la vita;
sono associati ai processi vitali, al mantenimento dell’integrità del funzionamento e della
struttura umana e al benessere generale e sono: sufficiente assunzione di aria, d’acqua e
cibo. eliminazione e all’evacuazione, equilibrio tra attività e riposo, solitudine e interazione
sociale. Prevenzione di rischi per la vita, funzionamento e benessere umano. Promozione
del funzionamento e dello sviluppo umano nell’ambito di gruppi sociali.

 requisiti di sviluppo della cura di sé sono associati ai processi di sviluppo umano e a

condizioni che si verificano durante i vari stadi del ciclo vitale (es. condizioni di gravidanza
prematura etc.) oppure sono associati ad eventi che possono influire negativamente sullo
sviluppo- Creare e mantenere le condizioni che favoriscano i processi vitali e promuovano
quelli di sviluppo durante: le diverse fasi della vita ; Fornire cure associate alle
conseguenze di limitazioni che possono influenzare negativamente lo sviluppo umano
come: mancanza d’istruzione / Problemi di adattamento sociale / Incapacità di condurre
un’esistenza sana / Perdita di parenti, amici e colleghi / Perdita di beni, perdita di sicurezza
lavorativa / Improvviso cambiamento di residenza in ambiente non familiare / Problemi
legati alla condizione sociale / Cattiva salute o disabilità / Condizioni di vita opprimenti /
Malattia terminale o morte imminente.
 requisiti di cura di sé in condizioni di deviazione da uno stato di salute sono associati a
55
difetti genetici costituzionali e a deviazioni umane di tipo strutturale e funzionale:
1) cercare di garantire un’assistenza medica appropriata nel caso d’esposizione a specifici
agenti fisici o biologici, oppure a condizioni ambientali associate ad eventi e condizioni
patologiche umane, fisiologiche, genetiche o psicologiche.
2) Essere consapevoli e occuparsi degli effetti di condizioni patologiche. seguire con
attenzione o regolare gli effetti di disagio o deleteri delle cure eseguite o prescritte dal
medico
3) Eseguire efficacemente le misure prescritte dal medico di tipo diagnostico, terapeutico e
riabilitativo volte a prevenire stati patologici, la patologia stessa, la correzione di
anormalità, o la compensazione di disabilità.
5) Modificare il concetto di sé (e l’immagine di sé) accettando sé stessi come individui in un
particolare stato di salute e bisognosi di cure specifiche. E Imparare a convivere con gli
effetti delle condizioni patologiche e delle misure diagnostiche e terapeutiche, secondo uno
stile di vita che promuove lo sviluppo personale continuo.

Questa teoria si può riassumere come: cura di sé comprende le attività svolte in modo
indipendente da un individuo al fine di promuovere e mantenere il proprio benessere. La
capacità di cura di sé invece è la capacità dell’individuo di eseguire le attività di cura di sé; è
un fattore che varia con età, stato di salute, istruzione, cultura, risorse quotidiane etc. I
requisiti di cura di sé sono le azioni o misure usate per fornire la cura di sé, infine la
richiesta terapeutica di cura di sé è l’insieme di tutte le misura di cura di sé necessarie per
soddisfare tutti i requisiti dell’individuo.

ALLOPECIA – CHIAZZE SUI CAPPELLI

EDENTULA - ASSENZA COMPLETTA DEI DENTI
EDEMA – RACCOLTA LIQUIDI NELLO SPAZIO INTERSTIZIALE

 TEORIA DEL DEFICIT DI CURA DI SÉ: collegato al concetto di capacità di cura di sé, questi
deficit giungono quando la persona non è più in grado di gestire la cura di sé e ha bisogno di
assistenza infermieristica che si esprime in 5 modelli assistenziali: agire al posto della
persona / guidare / insegnare / sostenere / fornire un’ambiente adatto.

 TEORIA DEI SISTEMI DEL NURSING: è l’insieme delle azioni che l’infermiere compie per
soddisfare tutti quei requisiti (diversi da persona a persona) di autoassistenza di una
persona. Si basa perciò sul rapporto infermiere – assistito e nasce con la mancanza di
capacità dell’individuo di mantenere il suo stato di salute o di benessere.
È composta da 3 sistemi: 1) totalmente compensatori, 2) parzialmente compensatori, 3)
educativi / di rapporto, può soddisfare i suoi requisiti ma ha bisogno di assistenza nella fase
decisionale, nel controllo del proprio comportamento e nell’acquisizione di conoscenze.
Obiettivi assistenziali-
 Consentire il benessere fisico e psichico dell’assistito, Stimolare l’autonomia ,
Intervenire sull’ambiente, Rispettare le preferenze della persona, Evitare la
 trasmigrazione di flora batterica da un sito all’altro (pulire sempre dal pulito allo
56
sporco e non il contrario), Privilegiare l’autonomia dell’assistito, Conservare le
abitudini dell’assistito, per quanto possibile, Ottimizzare le energie dell’assistito che
presenta riduzione alla tolleranza dell'attività fisica

Come valutare la funzione di cura di sé: la cura di sé comprende tutte quelle attività
necessarie per soddisfare quei bisogni chiamati ADL ovvero activities of daily living che
riguarda sia ciò che dev’essere fatto (come provvedere a igiene, bagno, vestirsi, alimentarsi
etc.) sia comprende anche quante volte, dove, con chi etc. Prestare attenzioni al deficit di
cura di sé di una persona significa orientarsi allo sviluppo della sua riabilitazione verso la
promozione di una nuova indipendenza.

Ricordarsi che le attività di cura di sé sono influenzate dall’ambiente culturale e dagli

insegnamenti delle persone significative per il paziente. Influenze familiari e culturali sono
quelle con un impatto maggiore sui comportamenti reali che la persona mette in atto per la
cura di sé.

I bisogni e le capacità di cura di sé si individuano tramite una componente soggettiva e

oggettiva. Dal punto di vista soggettivo misura le modalità con le quali la persona osserva la
propria condizione e percepisce i cambiamenti indotti dalla malattia. Legati alla
componente soggettiva afferiscono molte scale come ADL, IADL, FSI etc.
Per la componente oggettiva afferiscono altre scale: Mini-Mental State, scala di Tinetti,
Phisical Performance Test.

AUTONOMIA DI UNA PERSONA

• Scala di valutazione delle ADL (Activities of Daily Living): Scala IADL: utile per persone che
vivono al domicilio o in case protette, analizza sempre il grado di autosufficienza della
persona in relazione a 8 attività strumentali della vita quotidiana per vivere in maniera
autonoma. Viene assegnato 1 punto per ogni attività nella quale la persona è indipendente,
mentre 0 punti se essa è dipendente. Se persona raggiunge un punteggio > o uguale a 6
allora essa verrà considerata autonoma. NB: importante segnalare come NA (non
applicabile) quelle funzioni che la persona non ha mai svolto nella sua vita
• Scala di Crichton: 0 = corretto → Non vi è il bisogno né di assistenza, imperfetto ma
adeguato, adeguato con supervisione, necessità supervisione continua, FINO A 4 = incapace
di vestirsi o di mantenere gli abiti
Alcuni Ausili per la vestizione: infila calze; Calzascarpe con manico lungo; lacci elastici; infila
bottone; gancio a due becchi per maniche e spalline; sistema di cinture fissate.
Uno degli strumenti (scale) più utilizzati nella valutazione delle attività di base della vita
quotidiana (ADL, sono le attività di vita quotidiana) è la “Barthel Index”. Questo strumento
permette di valutare le reali capacità della persona nello svolgere queste attività. Questa
semplice ma efficace scala prevede un punteggio tra 0 e 100, dove 0 consiste nella totale
dipendenza mentre 100 alla completa autosufficienza. Igiene personale, fare il bagno,
mangiare, usare wc, fare le scale, vestirsi, controllo urine e alvo, camminare o carrozzina,
trasferimenti. Il suo utilizzo serve per capire che cosa ha il paziente ora e non cosa potrebbe
57
avere; è uno strumento per stabilire il grado di indipendenza da qualsiasi aiuto.
Le rilevazioni si fanno entro le 24/48 h e generalmente si prende come esempio la miglior
evidenza possibile relativa a quello specifico comportamento o specifica abilità.
Functional Independence Measure o FIM: (metà anni ‘80), è il più affermato strumento di
misura della disabilità a livello internazionale. Possiede 18 voci di cui 13 motorie e 5
cognitive. Viene misurato su 7 livelli crescenti l’autosufficienza del paziente. Punteggio
totale delle singole voci è cumulabile e può variare da 18 a 126. Importante ricordare che
seppur questa scala è di uso semplice, dietro ha un lavoro complesso e lungo basato su
manuali e studi vari.

Altra scala è “punteggio dello stato di cura di sé” detta anche Score of Self-Care Status.
Questa scala ha lo scopo di valutare la capacità di una persona di provvedere alla cura di sé
stessa. Questa scala applica un sistema di valutazione con 6 categorie principali
comprendenti 17 item valutato ciascuno con un punteggio da 0 a 5. Il punteggio
complessivo può essere compreso tra 0 a 85 che corrisponde alla totale indipendenza.

Il profilo PULSES (P = condizione fisica - malattie cardiovascolari, gastrointestinali,

urologiche ed endocrine e si valuterà se gli interventi che paziente necessita sono necessari
quotidianamente, mensilmente etc. / U = attività di cura di sé relativa agli arti superiori / L =
attività di mobilità degli arti inferiori / S = componenti sensoriali relative alla comunicazione
e alla vista/ E = funzioni escretorie / S = cura di sé legata a famiglia, risorse economiche,
emozioni etc.)  è uno strumento costituito da un punteggio per la valutazione della
qualità della vita. Punteggio composto da 6 sotto-unità che prendono in esame diverse
funzioni tra cui quella di autocura. Punteggio totale compreso tra i 6 e i 24 punti, più basso
è il punteggio più buono sarà il risultato.

DOMANDE GUIDA RIVOLTE ALLA PERSONA: dimensione biofisiologica  quali attività di

cura di sé sa eseguire da solo? / quando svolge attività igieniche avverte vertigini? sensi di
mancamento? Difficoltà a respirare? / le sue unghie sono fragili? / avverte una diminuzione
della sua forza muscolare? Etc.

Dimensione psicologica  in questo periodo avverte diminuzione del tono dell’umore o

della mancanza di volontà? / ha paura a fare da solo le attività di cura di sé? / il dover
accettare un aiuto diminuisce in lei la diminuzione dell’autostima? / Ha interesse e volontà
nel superare le difficoltà presenti? / crede che gli infermieri capiscano come lei percepisce il
suo bisogno di cura di sé? Etc.

Dimensione socioculturale  quali sono per lei le attività di igiene e cura di sé che
predilige? / quali sono le sue abitudini personali di igiene e cura di sé? (orari, frequenze
etc.) / esistono aspetti legati alla sua situazione sociale che influenza il suo bisogno? Etc.
 58
Dimensione valoriale-spirituale  c’è qualcosa dei suoi valori, della sua cultura o delle sue
credenze che vuole comunicarci affinché il suo bisogno di cura di sé sia rispettato il più
possibile? / quale valore e significato attribuisce alla cura di sé? / in che modo il deficit di
cura di sé modifica la qualità della sua vita? Etc.

9. BISOGNO COMUNICAZIONE

 La comunicazione può essere definita come quel processo attraverso il quale avviene uno scambio di
informazioni tra emittente e ricevente. Può avvenire fra persona ed ambiente o due o più persone
 Il processo di comunicazione è finalizzato alla messa in comune tra due o più interlocutori di esperienze,
informazioni, pensieri

Possiamo identificare sei elementi costituenti:

 emittente,
 messaggio,
 canale (o mezzo),
 ricevente,
 feedback,
 contesto comunicativo
 (coinvolti principalmente SNC/SNP es. percezione sensoriale e cognitiva, respiratorio es. per dialogare,
locomotore es. per i gesti)

Elementi costituenti
 Emittente: la persona che possiede un pensiero, un’idea o un’emozione che intende trasmettere ad un’altra
persona. È colui che dà inizio alla comunicazione, può a sua volta assumere il ruolo di ricevente
 Ricevente: colui che riceve il messaggio
 Messaggio: è il pensiero, l’idea, o l’emozione che la persona intende trasmettere ad un’altra; a sua volta può
assumere il ruolo di emittente
 Canale: è il mezzo attraverso il quale viene trasmesso il messaggio
 Feedback: è la risposta di retroazione che proviene dal ricevente
 Contesto comunicativo: luogo all’interno del quale avviene la comunicazione

Dimensioni della comunicazione umana

 SINTATTICA = gruppo di problemi relativi alla trasmissione dell’informazione
 SEMANTICA = il significato dei simboli del messaggio (lo scambio effettivo dell’informazione presuppone una
convenzione semantica)
 PRAGMATICA = la comunicazione influenza il comportamento (relazione dei segni con gli interpreti).
L’aspetto pragmatico della teoria della comunicazione umana riguarda il comportamento
 Secondo Morris, sintattica, semantica e pragmatica sono le tre parti di cui si compone la semiotica (o teoria
dei segni):
o la sintattica studia il rapporto tra i segni, la semantica studia il rapporto tra segni e referenti, la
pragmatica studia il rapporto tra i segni e gli utenti della lingua.
Assiomi 59
 E’ impossibile non comunicare. Ogni comportamento è comunicazione
 Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto e uno di relazione in modo che il secondo qualifica il primo
ed è quindi metacomunicazione (la capacità di metacomunicare in modo adeguato non solo è la “conditio
sine qua non” della comunicazione efficace, ma è anche strettamente collegata con il grosso problema della
consapevolezza di sé e degli altri)
 La natura di una relazione dipende dalla punteggiatura delle sequenze di comunicazione tra i comunicanti

Watzlawick e teorie della comunicazione

 Gli esseri umani comunicano sia con il modulo numerico che con quello analogico. Il linguaggio numerico ha
una sintassi logica assai più complessa e di estrema efficacia, ma manca di una semantica adeguata nel
settore della relazione, mentre il linguaggio analogico ha la semantica ma non ha alcuna sintassi adeguata
per definire la natura della relazione
 Tutti gli scambi di comunicazione possono essere definiti simmetrici o complementari, a seconda che siano
basati sull’uguaglianza o sulla differenza tra i due comunicanti

TIPI DI COMUNICAZIONE
Verbale
 Comunicazione verbale: è inteso l’utilizzo delle parole, sia orali che
 scritte, utilizzate per inviare e ricevere messaggi
 I metodi della comunicazione verbale comprendono: l’eloquio, l’ascolto, il tono di voce, la scrittura e la
lettura
 Una forma derivata dall’evoluzione tecnologica è la comunicazione
 elettronica (es. e-mail)

Comunicazione paraverbale
 La stessa parola, detta con un tono diverso, assume significati differenti
 Scrivere in MAIUSCOLO equivarrebbe a parlare a voce alta
 Enfasi
 Accento
 Tonalità
 Pausa
 Silenzio
 Volume e altezza della voce
 Timbro vocale
 Incompetenza velofaringea
 Aderenza al concreto: attenzione all’utilizzo di canali metacomunicativi che
danno incoerenza fra le 3 forme di comunicazione

NON VERBALE
 Comunicazione non verbale: o linguaggio del corpo. Viene utilizzata anche per rafforzare il messaggio
verbale e può essere incongruente
 Inviare messaggi senza servirsi della comunicazione orale o scritta
 I metodi utilizzati sono: i gesti, la mimica facciale, la postura e andatura, il contatto fisico e visivo, la
posizione del corpo, il tocco, il tono di voce, l’aspetto fisico
  È quella meno controllabile, assume importante significato se c’è
incoerenza nel messaggio 60

Fattori influenzanti
 Alcune componenti, ad esempio la cultura, l’età, il linguaggio, il livello di attenzione, possono ostacolare e/o
influenzare sia l’emittente che il ricevente
 Biologici- fisiologici: età, livello di sviluppo
 Sociali: istruzione
 Culturali: emozioni, lingua parlata
 Psicologici: stati d’animo, emozioni
 Inoltre ricorda che anche il livello di interesse può incidere in quanto dipende in gran parte dall’argomento e
dalle naturali inclinazioni degli interlocutori

esempi possono ostacolare la comunicazione:

 Non integrità degli apparati coinvolti

 Alterazione stato di coscienza
 Particolare stato d’animo, timidezza
 eccessiva
 Barriera linguistica
 Culture differenti

Accertamento – dati oggettivi

 Lingua parlata
 Capacità di relazione
 Necessità di stimoli esterni
 Utilizzo di particolari mezzi che facilitano la comunicazione e/o la comprensione
 Pianto/commozione
 Mutismo/logorrea
 Isolamento volontario/incapacità a stare solo
 Fatica nell’espressione verbale
 Logica nell’espressione verbale
 Espressione verbale con frasi, parole, suoni
 Espressione mimica, gestuale (se non c’è coerenza tra verbale e non verbale, questa prevale)
 Risposta verbale o motoria allo stimolo verbale e/o doloroso (vedi Coma Glasgow Scale 3-15 si fa soltanto se
c’è rischi di alterazione della coscienza – es. se ha caduto, ha avuto in ictus)

Accertamento – dati soggettivi

 FATTORI SOCIALI: zona geografica di provenienza, religione, cultura, educazione, ceto sociale, grado di
istruzione
 FATTORI PSICOLOGICI: stima di sé, percezione di sé e degli altri, stato di orientamento spaziotemporale,
accettazione della malattia, paura, stress, garanzia della privacy;
 FATTORI BIOLOGICI: dolore, dispnea, integrità del sistema uditivo e/o visivo, assunzione di farmaci

Accertamento: comunicazione verbale 1

 Integrità di bocca, lingua e muscoli facciali, per articolare correttamente le parole
 Capacità di espressione verbale e nel comporre le parole: difficoltà di pronuncia, balbuzie, pronuncia blesa,
 eloquio rallentato.
 Afasia espressiva o di Broca (scarsa articolazione e ridotta grammatica (non riescono a esprimersi ma sanno 61
bene cosa vorrebbero comunicare- ma comprendono il significato di quello che diciamo noi);
 Afasia ricettiva o di Wernicke (linguaggio ben articolato ma con contenuti disorganizzati)
 Afasia anomica (comprende, ma non trova il nome giusto all’oggetto o persona);
 Afasia globale (linguaggio molto povero, suoni ricorrenti e privi di senso o mutismo);
 Disprassia (non riesce ad articolare fonemi, ha un’espressione poco comprensibile e monotona);
 Disartria (difficoltà nel dire le parole, con accenti scorretti, linguaggio biascicato)

MONITORAGGIO SCALA DI GLASGOW VALUTAZIONE

(DATA - ORA)

APERTURA OCCHI

SPONTANEA 4

SU STIMOLO VERBALE 3

SU STIMOLO DOLOROSO 2

NESSUNA RISPOSTA 1

RISPOSTA VERBALE

ORIENTATA E APPROPRIATA 5

CONFUSA 4

INADEGUATA CON PAROLE 3

INAPPROPRIATE

INCOMPRENSIBILE CON PAROLE 2

INCOMPRENSIBILI

NESSUNA RISPOSTA 1

RISPOSTA MOTORIA

SU RICHIESTA OBBEDISCE AL COMANDO 6

REAZIONE DI DIFESA COORDINATA
5
LOCALIZZA STIMOLI DOLOROSI
RISPOSTA IN FLESSIONE A STIMOLO
COMANDATO: SI RITRAE IN 4
RISPOSTA AL DOLORE
RISPOSTA IN ESTENSIONE A STIMOLO
DOLOROSO: FLETTE GLI ARTI SUPERIORI IN 3
RISPOSTA AL DOLORE
ESTENDE GLI ARTI SUPERIORI IN RISPOSTA
2
AL DOLORE
NESSUNA RISPOSTA
1
TOTALE 62
__/15 __/15 __/15 __/15

Capacità di comprensione
 Presenza di alterazioni uditive: difficoltà a comprendere il linguaggio scritto e parlato e impossibilità a
ripetere piccole frasi o brevi parole oppure ad eseguire comandi.
 Agnosia: disturbo nel riconoscere gli oggetti con un determinato senso specifico (tatto, vista, udito) privo di
difetti; agnosia tattile: alla palpazione non riconosce un oggetto; agnosia digitale: non riconosce le dita;
agnosia visiva: vede un oggetto ma non lo riconosce, non può leggere ma può scrivere; agnosia uditiva:
incapacità a riconoscere rumori o suoni significativi.
 Capacità di espressione scritta: dislessia, non comprende cosa legge
 Turbe acquisite nell’adulto:
o Agrafia: incapacità ad esprimersi con la scrittura;
o Alessia: incapacità nel comprendere il significato delle parole scritte
 Espressione vocale delle emozioni (dimensione psicosociovaloriale): collera, paura, disprezzo, vergogna

Accertamento: comunicazione paraverbale

 Enfasi: tono di voce sempre uguale
 Accento: atassia, perdita della chiarezza comunicativa
 Tonalità: vibrazione corde vocali anomalo che può alterare il significato del contenuto del messaggio
 Pausa: determina la punteggiatura nel discorso (logorroico, monotono)
 Silenzio: assenza di silenzio, incapacità ad ascoltare e agitazione
 Volume e altezza della voce: una voce alta può indicare rabbia o delusione
 Timbro vocale: alterazioni dovute a lesioni organiche (disturbi congeniti, infiammazioni, tumori, patologie
endocrine, patologie neurologiche) o fattori psicologici
 Incompetenza velofaringea: incapacità a chiudere il passaggio fra rinofaringe e orofaringe con rumore di
soffio quando la persona parla
 Aderenza al concreto: attenzione all’utilizzo di canali metacomunicativi che danno incoerenza fra le 3 forme
di comunicazione

Accertamento: comunicazione non verbale - Linguaggio del corpo

 Aspetto personale: mancanza di mezzi, conoscenza dell’importanza della cura di sé
 Espressioni del viso: movimenti volontari o involontari, tic, spasmi, coerenza con la comunicazione verbale,
ecc.
 Intensità dello sguardo: assente, abbassato, evitamento del contatto visivo
 Movimenti del corpo: movimento opposto del capo in segno di disapprovazione, noia, disinteresse,
mancanza di volontà a comunicare
 Posizione del capo e degli arti: eretto, afflosciato, da indicazioni sulle condizioni fisiche (dolore) o
psicologiche della persona (ansia, agitazione, rabbia)
 Gesti: alterazioni dell’attività gestuale, aprassia motoria, aprassia ideomotoria, aprassia ideatoria, aprassia
costruttiva
 Distanza: la persona può sentirsi invasa nella sua dimensione personale o percepire l’operatore troppo
distante quando la sua esigenza sarebbe di vicinanza

Raggruppate in quattro possibilità:

Distanza Artioli Kozier

 Intima Da 0 a 35cm Da 0 a 45 cm
 Personale Da 35 cm a 1 mt Da 4,5 a 1,20 m
  Sociale Da 1 a 3mt Da 1,20 a 3,60 m
 pubblica Oltre 3 mt Oltre 3,60 m 63

BAI correlati e problemi

Alcuni problemi sono comuni a più dimensioni

 Respirare: dispnea, affaticamento, tosse, presenza del tubo endotracheale, maschera O2, tracheotomia
 Mantenere la funzione cardiocircolatoria: dispnea, bassa gittata con possibili alterazioni stato di coscienza
 Movimento/igiene: trascura la cura di sé
 Ambiente sicuro: eccessivo rumore
 Riposo/sonno: cambia tono dell’umore
 Dolore: rimandare l’intervista ad altro momento
 Dimensione valoriale- spirituale: mantenimento delle distanze ravvicinate o lontane per aspetti culturali;
bassa autostima e senso di efficacia (difficoltà a dire no, fatica a esprimere sentimenti negativi); deficit cura
di sé; umore alterato; percezione sensoriale e cognitiva; coping inefficace; qualità di vita

Aspetti psicosociali
 Sono molto rilevanti per capire la persona con cui ci relazioniamo
 Tra di esse includiamo la gestualità, lo stile, la prossemica, i valori culturali, il significato del tempo, l’uso di
un linguaggio corretto e adeguato al contesto

 Il Mini-Mental State Examination, è un test per la valutazione dei disturbi dell'efficienza

intellettiva e della presenza di deterioramento cognitivo. Il MMSE è spesso utilizzato come
strumento di screening nell'indagine di soggetti con demenza, e con sindromi
neuropsicologiche di natura differente. Il punteggio totale è compreso tra un minimo di 0 ed
un massimo di 30 punti. Un punteggio uguale o inferiore a 18 è indice di una grave
compromissione delle abilità cognitive; un punteggio compreso tra 18 e 24 è indice di una
compromissione da moderata a lieve, un punteggio pari a 25 è considerato borderline, da
26 a 30 è indice di normalità cognitiva.

COMUNICAZIONE E AI
 La comunicazione è il cuore di tutta l’assistenza infermieristica
 L’assistenza infermieristica si presta in una dinamica relazionale che comporta un contatto personale con la
persona -utente- paziente
 Essa costituisce uno strumento indispensabile per acquisire i dati necessari
 all’individuazione dei bisogni di salute, consente inoltre di stabilire una relazione terapeutica di aiuto.
 La relazione infermiere-paziente è una relazione di aiuto centrata sulla persona assistita
 Risponde ai bisogni della persona /paziente attraverso il processo di nursing
 Adattata e limitata alla situazione di assistenza
 Generalmente termina quando gli obiettivi della persona assistita sono stati raggiunti, ma può proseguire
anche dopo, ad esempio in caso di cure domiciliari

Relazione con l’assistito

 Nella relazione infermiere-assistito al centro si trova la persona assistita, con le sue esperienze e problemi;
così la comunicazione terapeutica ha come scopo aiutare la persona ad esprimere i sentimenti e lavorare sui
 problemi correlati alla sua condizione.
 Durante il processo di comunicazione: 64
o l’assistito si sente curato e compreso
o l’infermiere e l’assistito lavorano insieme per risolvere i problemi relativi ai bisogni di salute
o la famiglia e le altre persone importanti per l’assistito vengono coinvolte
o viene condotta l’educazione sanitaria
o si eroga la promozione alla salute e l’assistenza preventiva

Ascolto attivo
 Significa elevare il proprio livello di consapevolezza rispetto alle relazioni altrui, sviluppando alcune tecniche
(osservazione, uso delle domande, riformulazione, ricapitolazione).
 L’infermiere è ascoltatore attivo: è colui che analizza il messaggio che gli viene inviato e reagisce utilizzando
le informazioni ricevute allo scopo di rispondere in maniera efficace.
 L’ascolto attivo, empatico, si fa con occhi, orecchie e cuore (Straka, 1997)
 La gente non ascolta, aspetta solo il suo turno per parlare (Chuck Palahniuk)

Strategie
 essere disponibili all’ascolto;
 mettersi dal punto di vista dell’altro;
 comprendere il significato palese e quello nascosto del messaggio;
 porre domande;
 uscire dai propri schemi di riferimento;
 verificare la comprensione a livello di contenuto e di relazione;
 dimostrare empatia;
 mantenere il contatto visivo con l’emittente;
 anticipare mentalmente l’interlocutore

Favorire la comunicazione - 1
 Stabilire una relazione significativa con il paziente facendo attenzione all’espressione verbale e non verbale
 Formulare domande che comportino una risposta semplice
 Precisare il senso delle parole, laddove necessario
 Attenzione alla congruenza tra comunicazione verbale e non verbale
 Parlare con un tono di voce normale
 Ricordare che una comunicazione alterata non indica un deficit intellettivo
  Mantenere l’atmosfera tranquilla e rilassata
 Parlare all’assistito a livello di un adulto, mantenendo il contatto visivo 65
 Richiedere un interprete, se necessario
 Prevedere ausili (lavagna, lettere, immagini, gesti convenzionali, PC)
 Dimostrare disponibilità
 Lasciare sufficiente tempo alla persona per esprimersi
 Ridurre i rumori
 Assicurarsi di avere l’attenzione del paziente prima di parlare

Stabilire il «giusto rapporto»

 Simpatia: Il rapporto verrebbe a basarsi più su una dimensione di amicizia che non di vera professionalità; ci
si affeziona alla persona e si condividono gioie, paure, tristezze. L’assistito rischia di ricevere cure prive di
lucidità ed obiettività
 Antipatia: Superare i propri sentimenti negativi. Deve prevalere la professionalità ed è deontologicamente
fondamentale garantire la qualità delle cure a tutti gli indigenti
 Empatia
o “Percepire lo schema di riferimento interiore di un altro con accuratezza e con le componenti
emozionali e di significato ad esso pertinenti ma senza mai perdere di vista la condizione di sé”.
o “Entrare nel mondo percettivo dell’altro e trovarcisi completamente di casa riuscendo ad uscire da
questa appena lo si desideri”.
o Contenimento emotivo e riflesso del sentimento
o Il livello di tolleranza emotiva che è insito in noi e nelle persone con cui entriamo in relazione è
soggettivo e dipende anche dal vissuto personale; vengono sottolineati gli stati d’animo e i
sentimenti contenuti nella conversazione
66
 67

9. BAI ELIMINAZIONE INTESTINALE E URINARIA OK

ELIMINAZIONE è la capacità dell’organismo di mantenere un equilibrio omeostatico:

l’organismo elimina sostanze dannose o tossiche o non digeribili oppure prodotti del
metabolismo o sostanze estranee. Avviene tramite i sistemi tegumentario, respiratorio,
68
digerente, urinario.

Sistema tegumentario: gh. Sudoripare producono sudore, sostanza trasparente, incolore e

con un sapore leggermente acido. Costituito dal 99% di H2O e per l’1% da Sali minerali.
Sudorazione è fondamentale per mantenere equilibrio termico.
diaforesi – sudorazione patologicamente aumentata, iperidrosi
ipoidrosi sudorazione patologicamente diminuita.

In una persona con una di queste variazioni fisiologiche/patologie bisogna sempre tenere
sotto controllo parametri vitali, controllare sempre microclima e bilancio idrico; altri
interventi infermieristici possono essere igiene della persona e cura della cute oppure il
cambio della biancheria personale e del letto.

Sistema respiratorio: le cellule caliciformi della mucosa dell’albero respiratorio producono

fisiologicamente muco che ha scopo di trattenere polveri e di mantenere un fisiologico
grado di umidità per tutto l’apparato respiratorio in generale. Altro prodotto è l’espettorato
che contiene leucociti, eritrociti, si trova negli epiteli delle vie respiratorie etc. La sua
consistenza varia anche in relazione della quantità di muco, di acqua, di sangue, di pus e di
cellule presenti. Il suo aspetto varia anch’esso in relazione alle componenti e può essere:
stratificato, ematico, purulento, mucoso o schiumoso. Il suo odore risulta dolciastro quando
ristagna a causa della decomposizione dei batteri; vi sarà cattivo odore in presenza di pus.

VOMITO – MECCANISMO DI DIFESA, riflesso: determinato da antiperistalsi gastrica +

contrazione muscoli addominali. Vomito è di solito preceduto da nausea, da maggior
secrezione salivare, da una respirazione rallentata etc. Regolato dal sistema Bulbare.
Stimolato da sostanze specifiche come tossine. I differenti tipi di vomito spesso aiutano alla
diagnosi. Tipologie di vomito: 1) alimentare: per ingestione di sostanze tossiche e/o troppo
abbondanti / 2) cerebrale: per azione diretta sul centro del vomito sempre causa
secondaria a  aumento P. cerebrale, dolore, irritazioni tossiche, batteriche, alcool,
irritazione ad organi sensoriali, forti emozioni, mal di mare etc. 3) periferico: causato da un
aumento della P. gastrica (dopo pasto abbondante) o dovuto ad un’irritazione chimica della
mucosa gastrointestinale. 4) psichico: stati ansiosi o isterici che può presentarsi anche in
gravidanza.
Ematemesi: sangue nel vomito (rosso vivo – varici esofagee, scuro/nero – ulcere gastriche),
Biliare – verdastro, gastrico – giallognolo,
Emottisi - emissione di sangue dalle vie respiratorie, solitamente attraverso un colpo di
tosse – vomito schiumoso.

Nel vomito va osservata la frequenza, quantità, caratteristiche macroscopiche (colore,

odore, consistenza), legame con alimenti ingeriti, distanza dai pasti, scialorrea (aumentata
salivazione). Conseguenze del vomito - può portare a disidratazione, squilibri elettrolitici o
astenia psico-fisica. Nei neonati o bambini piccoli o nei soggetti debilitati, vomito può
aggravare rapidamente il quadro clinico.
 69
IN CASO DI VOMITO – METTERE LA PERSONA IN POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA PER
EVITARE SOFFOCAMENTO. Somministrazione di farmaci non si fa orale ma endovenoso

Assistenza infermieristica in caso di vomito: questa sarà in funzione della causa, del tipo di
vomito, della sua frequenza, degli effetti collaterali del vomito.
Importante anche stare vicino alla persona per aiutarla a mantenere posizione adeguata,
ovvero quella semiseduta. Attenzione anche al possibile ab-ingestis.
Dopo vomito assicurare alla persona di potersi rinfrescare, di fare igiene al cavo orale, del
viso e delle mani; eventualmente, cambiare biancheria personale o del letto; segnalare
sempre evento e fornire anche tazza di thè che avrà effetto rilassante.

ELIMINAZIONE URINARIA  L’urina viene prodotta e filtrata a livello renale e segue questa
via: reni – ureteri – vescica – uretra.
Reni: localizzati sulla parete addominale posteriore. L'unità funzionale e’ il nefrone,
1.000.000 nefroni/ rene. NEFRONE = GLOMERULI, CAPSULA DI BOWMAN, TUBULI
PROSSIMALI, ANSA DI HENLE, TUBULO DISTALE, DOTTO COLLETTORE. Ureteri: diametro
1.25 cm, condotti di tessuto muscolare liscio Vescica: organo cavo costituito da tre strati di
muscolatura liscia chiamati DETRUSORI. Uretra: donna 3-5 cm, uomo 20 cm. Lo sfintere
esterno e’ localizzato nell’uretra, costituito da tessuto muscolare scheletrico

Controllo della minzione nel neonato  vescica nel neonato è controllata dal riflesso
sacrale ovvero quando vescica si riempie, recettori di distensione inviano impulsi sensitivi
ad un’area specializzata del midollo spinale ovvero il centro vescicale sacrale.
Circa a 3 anni, apprenderà la completa capacità di controllo volontario della minzione.

Controllo minzione nell’adulto  normale controllo dell’arco riflesso; essenzialmente

viene mandato uno stimolo sensitivo ad una specifica area del cervello ovvero il centro per
il controllo della minzione, attraverso midollo spinale. Cervello invierà a sua volta una
risposta ovvero un impulso inibitorio al midollo spinale che bloccherà arco riflesso.
Il mantenimento della continenza è per la maggior parte del tempo subconscio e
automatico fino a che a circa 200 ml di urina nella vescica persona percepirà la necessità di
mingere. Quando verrà presa la decisione di urinare cesseranno gli impulsi inibitori al
midollo spinale per far avvenire normalmente l’arco riflesso; perciò, sfintere interno si
rilasserà, il detrusore si contrare e vescica si svuota.

URINA  normalmente ha colore giallo paglierino con aspetto limpido. Composta per il 90-
95% di H2O e dal 5/10% di sostanze in soluzione prevalentemente urea (derivata
degradazione delle proteine), azoto, ammoniaca, acido urico, corpi chetonici, sodio,
potassio, calcio etc. pH da 4,6 a 8, peso specifico da 1,015 a 1,025, Assenza di proteine,
glucosio, chetoni
La diuresi è il meccanismo di eliminazione e di produzione dell’urina nelle 24h. circa 1ml
70
per kg per ora(1500-2000ml/24H). ossia 60/70 ml/h in condizioni di normotermia
La minzione ovvero l’atto attraverso il quale viene espulsa l’urina; questo è un processo
stimolato dal riempimento della vescica ed è una funzione fisiologica che può essere
controllata. Hanno un volume che va dai 250/400 ml, mentre 5/10 ml rimangono nella
vescica. (NB: persona con catetere dovrebbe drenare circa 30ml/h). circa 5/6 volte al giorno
e normalmente l’odore è aromatico.; nei bambini valori inferiori.

ALTERAZIONE COLORI URINE  1) colore acqua di roccia: particolarmente chiare, verificare

l’assunzione di liquidi e quella che sarà la loro fuoriuscita, questo colore potrebbe essere
segno di un diabete. 2) giallo intenso/arancio: potrebbe essere dovuto a quantità
importanti di bilirubina o di urobilina (legato a patologie del fegato o del sangue) oppure
dovuto dall’assunzione di alcuni farmaci o antibiotici. 3) rosso o marrone rossastro: dovuto
a presenza di sangue (ematuria), dovuto magari a causa di alcuni farmaci oppure ad un
consumo importante di barbabietole. 4) verdastro: caratteristico di alcune patologie come
l’ittero grave, oppure dovuto ad alcuni farmaci o intossicazioni.5) bruno/nero: dovuto dalla
presenza di emoglobina oppure legato ad una malattia detta porfiria. 6) viola: se esposte al
sole oppure dovuto a malattie porfiriche. 7) blu: causato da ipercalcemia o assunzione di
farmaci
ALTERAZIONI CARATTERISTICHE DELLE URINE
 Ematuria: presenza di sangue nelle urine. Macroscopica o microscopica (npl,
avvelenamento, traumi,..)
Piuria: presenza di pus nelle urine

Fattori influenzanti eliminazione urinaria: quantità e qualità degli alimenti e dei liquidi
introdotti, oppure fattori psicologici, fattori cognitivi oppure posizione del corpo oppure
perdita di liquidi da altre vie come eccessiva sudorazione o intensa emorragia oppure la
stessa gravidanza (aumento sensazione di urinare) oppure diminuisce a causa dell’obesità,
può essere influenzato da alcuni farmaci, da interventi chirurgici o da danni neurologici o al
midollo spinale oppure veri e propri stati patologici come calcoli renali, ipertrofia
prostatica….
Posizione del corpo (nel caso di dover mingere a letto: per uomini più agevole sdraiato,
per la dona seduta)

ALTERAZIONI DELLA MINZIONE  ALTERAZIONI DELLA MINZIONE domanda de test

INCONTINENZA URINARIA domanda de test ALTERAZIONI DELLA DIURESI – DOMANDA DI
TEST anche il range di riferimento
Ritenzione urinaria: incapacità nell’eliminare urina con conseguente accumulo in vescica.
Enuresi: emissione involontaria di urinaria durante la notte, fisiologico per i bambini e fino
all’età scolare se sporadici.
Tenesmo: bisogno presunto di urinare che si manifesta dopo la minzione.
Stranguria: minzione dolorosa lenta e intermitente
71
Pollachiuria: +volte - quantità accompagnato spesso da dolore senza aumento complessivo
della diuresi.
Nicturia: parleremo oggettivamente di nicturia quando si osserva un’escrezione di liquidi
notturna totale maggiore di quella diurna.
Urgenza: sensazione soggettiva di essere incapaci di ritardare volontariamente la minzione
Incontinenza urinaria: incapacità nel trattenere le urine che può essere dovuto o a lesione
del SN, in seguito ad interventi chirurgici a livello pelvico, alterazioni della muscolatura
vescicale etc. DA STRESS, DA URGENZA, RIFLESSA (intervalli prevedibili), FUNZIONALE
(incapacità di raggiungere il bagno), TOTALE (imprevedibile)

Disuria: difficoltà e/o dolore generica dell’alto della minzione classificata in

 Oliguria: quando la produzione ed eliminazione è tra i 100 e i 400ml al giorno.
 Anuria: produzione ed eliminazione è inferiore ai 100 ml al giorno.
 Poliuria: produzione ed eliminazione maggiore di 2500ml al giorno.
 NB: tutte e 3 valgono solo se NON c’è presenza di un aumento di assunzione di
liquidi.
 QUESITO DI ESAME:

 PROBLEMI DI RITENZIONE URINARIA (DISTESA E PIENA LA VESCICA MA NON ESCI – per ostruzione per es.)
o ANURIA (NON HA PRODOTTO L’URINA – LA VESCICA NON SARÀ DISTESA)

Esami sulle urine  1) esame fisico-chimico: prevede valutazione della composizione

( colore, torbidità, pH, peso specifico, glucosio, chetoni, batteri, cristalli - PREFERITE LE
PRIME URINE DEL MATTINO, PERCHE’ PIU’ CONCENTRATE. Tecnica PULITA (non e
necessario sterilita di guanti e provete). 2) esame colturale: per individuazione di
microrganismi Tecnica sterile. 3) esami estemporanei con degli stick: ricercare vari
elementi come presenza di diabete o calcoli o farmaci proteine, chetoni, pH, leucociti,
nitriti. 4) esami su campione o su campioni frazionati nelle 24h / 5) controllo diuresi oraria
/ 6) modalità di raccolta campione per urinocoltura con persona vigile e collaborante (ma
anche con CV).

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO: in generale l’intervista mira a identificare le abitudini

della persona e i fattori di rischio ed eventuali problemi presenti. Si continua con esame
obiettivo tramite ispezione, palpazione, percussione dell’addome. vescica visibile se >700
ml. Poi si farà accertamento del bilancio idrico ed eventuali esami e procedure
diagnostiche.
PROMOZIONE DI UN TONO MUSCOLARE OTTIMALE - Perdita tono muscolare perineale
addominale = possibile ritenzione urinaria e/o incontinenza es Esercizi di Kegel, eseguiti più
volte all’ora, come abitudine di vita ESERCIZI PROGRAMMATI DI SVUOTAMENTO:
E’ efficace per diminuire l’incontinenza urinaria. RIEDUCAZIONE DELLE ABITUDINI= indicato
se modello prevedibile (es incontinenza dopo i pasti o dopo terapia diuretica). GINNASTICA
VESCICALE= minzioni programmate (ogni 2h aumentate fino a 4h)
L’epicistostomia o cateterismo sovrapubico: è una procedura di tipo chirurgico che mette
72
in connessione la vescica con la cute detta anche cateterismo sovrapubico; quando non è
possibile drenare le urine attraverso l’uretra (flusso urinario normale è interrotto) oppure in
particolari condizioni come durante alcuni interventi chirurgici; generalmente viene
utilizzata una puntura sovrapubica.

CATETERE VESCICALE - È un presidio sanitario costituito da una sonda che viene

posizionata per via transuretrale o sovrapubica (intervento medico) FINO ALLA VESCICA, a
scopo: diagnostico – terapeutico – evacuativo.

SCEGLIERE SEMPRE A CIRCUITO CHIUSO CHE NON PREVEDE L’APERTURA DEL CIRCUITO TRA
IL CATETERE E LA SACCA – (S SVUOTA DALLA VALVOLA
LE PRINCIPALI INDICAZIONI AL CATETERISMO VESCICALE SONO: ostruzione acuta e
cronica delle vie urinarie; disfunzione neurologica permanente della vescica; controllo
della diuresi nei pazienti critici (stato di shock, coma, alterazione dello stato di
coscienza); intervento chirurgico che richieda la vescica vuota (per esempio in caso di
chirurgia transuretrale della prostata e della vescica, interventi ginecologici o del tratto
gastrointestinale, interventi per incontinenza urinaria femminile); trattamento di
neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici topici; esecuzione dei test di funzionalità
vescicale; svuotamento della vescica prima del parto se la donna non è in grado di
urinare spontaneamente; incontinenza urinaria (nel caso non sia possibile usare metodi
alternativi, come i condom o gli assorbenti); gravi casi di macroematuria (presenza di
sangue visibile nelle urine) e piuria (presenza di pus nelle urine), per evitare il
tamponamento vescicale.
COMPLICANZE CV
 Infezione Ostruzione Perdita di urina, Lesioni da decubito al meato, Trauma iatrogeno
(correlato alla procedura/durante il posizionamento) da posizionamento, Dolore
(dovrebbe essere fastidioso ma non dolorante)

Anche per il CV si utilizza la scala di Charrière (1 Ch = 0.33 mm). Ovviamente un catetere di

piccolo calibro comporta minor rischio di lesioni uretrali anche se con un’evacuazione più
lenta delle urine. La misura del catetere viene stabilita in base allo scopo del cateterismo,
all’età del soggetto, alle condizioni del meato e alle caratteristiche delle urine. 12-14 CH
cateterismo provvisorio, 12-16 CH urine chiare, nella donna, 16-18 CH urine chiare,
nell’uomo, 20-24 CH piuria e macroematuria

Per quanto riguarda il materiale possiamo trovare  lattice : MORBIDO e confortevole,

ideale per cateterismi di durata non superiore a 15 gg ( mai sopra 28gg)e attenzione che
può causare allergie.
Lattice Siliconato: SEMIRIGIDO il silicone è all’esterno del latice e è più più rigido ma
biocompatibile è ideale per cateterismi a permanenza oltre i 30 gg sino ad un max di 3 mesi.
Hydrogel: SEMIRIGIDO CV con interno in lattice e con rivestimento di hydrogel che ne
rende l’applicazione possibile anche in soggetti allergici al lattice.
PVC: RIGIDO sostanza “innocua” dal punto di vista allergenico, è ben tollerata. È usato solo
73
per cateterismo ad intermittenza o brevissima durata, alcuni dotati anche di gel
lubrificante. in genere non hanno il palloncino di fissaggi max 28 giorni

Numero delle vie di un catetere  a 1 via: utilizzato esclusivamente per il cateterismo

provvisorio / a 2 vie: una per il deflusso mentre l’altra permette distensione di un
palloncino di ancoraggio / a 3 vie: una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la
terza per l’irrigazione.

TIPI DI CATETERE  in base alla forma dell’estremità prossimale del catetere vescicale
avremo: 1) catetere di Nelaton, ha un’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, dotato
di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti; usato soprattutto nelle donne (es. prelievo urine con
metodica sterile per esame colturale). 2) catetere di Mercier: semirigido con punta
arrotondata che presenta un’angolatura di circa 30°/45° per favorire nell’uomo
l’introduzione nell’uretra membranosa o prostatica; è provvisto di 1 o 2 fori di drenaggio.
Utilizzato nei casi di ritenzione urinaria da ipertrofia prostatica. 3) catetere di Couvelaire: è
semirigido indicato nell’uomo e nella donna in caso di emorragia vescicale poiché favorisce
un buon drenaggio oppure dopo un intervento di prostatectomia radicale becco di flauto. 4)
catetere di Tiemann: semirigido che ha un’estremità a forma conica e con un angolatura di
30°. È indicato negli uomini che presentano restringimento dell’uretra. catetere di Foley: è
molle, autostatico e dotato all’estremità distale di un palloncino gonfiabile che ne permette
l’ancoraggio in vescica.(10ml di H2O bidistillata o soluzione fisiologica sterile). Il catetere di
Dufour (semirigido, autostatico) è a 3 vie. La punta ha una curvatura di 30°, è a becco di
flauto con 2 fori laterali contrapposti. Viene utilizzato in caso di ematuria importante

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE: rappresentano circa il 40% delle infezioni ospedaliere. Un
cateterismo estemporaneo può provocare infezioni nel 1/3 % dei casi mentre un paziente
portatore di catetere a permanenza con sistema a drenaggio aperto, dopo 4 giorni, può
sviluppare infezione nel 95% dei casi. Se drenaggio è chiuso la percentuale cala al 20%.

IMPORTANTE: per evitare infezioni tra le varie cose che si possono fare ricordarsi che la
sacca di raccolta delle urine deve essere posta declive al fine di permettere il defluire delle
urine e per evitare il ristagno delle stesse e quindi di possibili infezioni.

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE CORRELATE A CATETERE (ARTICOLO)

Evitare fino a che è possibile l’utilizzo dei CV, mai usarli solo per incontinenza urinaria, CV
se usato va rimosso preferibilmente entro 5 giorni, materiale sempre sterile, durante
inserimento o successive procedure garantire tecnica asettica, CV non dovrebbero essere
sostituiti di routine perché si espone al paziente ad un > rischio di trauma vescicale o
uretrale, NON usare irrigazione o installazione antisettici o antimicrobici per prevenire
infezione alle vie urinarie perché non funziona, sacca di raccolta dev’essere svuotata
almeno 1 volta a turno in un recipiente pulito usato solo per quel paziente.
LE IVU o INFEZIONE DELLE VIE URINARIE sono tra le più comuni rappresentando circa il
74
40% del totale. > parte correlate all’uso di CV. In linea generale, la probabilità di batteriuria
aumenta con il tempo di permanenza del catetere passando da circa il 5% se viene tenuto
1gg fino al 100% se viene tenuto per 4 settimane. L’1% / 4% dei pazienti con batteriuria
svilupperà infezioni clinicamente più severe come cistite, setticemia o pielonefrite.
Rischio nella permanenza a lungo del CV è lo spostamento della normale flora microbica
uretrale in vescica. Altro pericolo è l’infezione vescicale causata dal reflusso di urina
contaminata da batteri proveniente dalla sacca di drenaggio. IVU è di origine generalmente
endogena ovvero causata da microrganismi (=MO) dell’intestino del paziente, MO + comuni
sono l’E. Coli e il Proteus spp. Entrambi facili da trattare e gestiti con antibiotici. MO
possono anche essere acquisiti per trasferimento da altri pazienti, più frequentemente
dalle mani contaminate. Per cui essenziale il corretto svuotamento delle urine, l’uso di
disinfettanti per mani etc.

Strategie per prevenire infezione  Approccio per bundle, Formazione del personale,
Dimensione del catetere va usato CV con minor dimensione che garantisca però il normale
flusso di urina. CV con antimicrobici: CV trattati con materiali antimicrobici è stato studiato
che riducono significativamente l’incidenza di batteriuria asintomatica in un tempo di
mantenimento inferiore ad 1 settimana. Loro uso solo per pazienti ad alto rischio. Corretto
inserimento CV e pulizia MAI pomate antimicrobiche sul meato, è nociva. Corretto
posizionamento della sacca di drenaggio: MAI a contatto con pavimento, durante
movimento bloccare il sistema di drenaggio per evitare reflusso urina. MAI scollegare
inutilmente la sacca di drenaggio. Svuotamento sacca: circa quando è per ¾ piena o prima,
tramite rubinetto di scarico sul fondo della sacca. Se non c’è rubinetto, utilizzare tecnica
asettica. Ricordarsi anche di disinfettare uscita del rubinetto con tampone impregnato
d’alcol. Utilizzare contenitore urine per ciascun paziente ed evitare contatto con urine di
altri pazienti. Contenitore va sempre risciacquato e disinfettato col calore e poi asciugato e
conservato a dovere. NO irrigazione vescica. NB: sempre utili la raccolta di campioni di
urine per studiarle. Nel meato uretrale inserire CV quando vescica è piena, effettuare
sempre antisepsi del meato urinario con antisettico. Utilizzare catetere sterile e utile
anche gel lubrificante.

CATETERI ESTERNI (dispositivo per raccolta esterna di urina MASCHILE , urocondom)

PRESIDI ASSORBENTI Più UTILIZZATO SULLE DONNE (non chiamarli pannoloni) - NON
RACCOMANDATI PER INCONTINENZA URINARIA TOTALE per elevato
Si può e si deve ricorrere all’irrigazione vescicale solo in caso di sospetta ostruzione del
catetere e in caso di ostruzioni da ematuria o struvite. In questi casi è importante l’uso di
materiale sterile e di tecniche asettiche.
Gli esami colturali delle urine nei soggetti portatori di catetere non sono utili perché la
batteriuria asintomatica è presente in un’alta percentuale di soggetti con catetere a breve
permanenza e in tutti i soggetti con catetere da 30 giorni.6,10 E’ opportuno fare un esame
colturale solo in caso di sintomatologia infettiva.
 75

BAI ELIMINAZIONE INTESTINALE

Le funzioni fisiologiche dell’intestino sono mobilità, assorbimento, defecazione e

produzione di muco e vitamine (B12 e K). A livello di eliminazione intestinale parleremo di
FECI ovvero il prodotto di scarto dell’apparato digerente definite anche come risultato del
processo di degradazione degli alimenti. Costituite per circa il 75% di H2O, 10% di scorie
alimentari, 7% epiteli intestinali, restante 8% da batteri saprofiti. Defecazione è l’atto di
espulsione per distensione dell’ampolla rettale.
 meconio Prima evacuazione 24-48 h dalla nascita, Se allattamento al seno: feci
giallastre, soffici, non formate, inodori. Se allattamento artificiale: feci giallo scuro o
marrone giallastro, leggermente più formate, odore sgradevole
 La stomia è un'apertura creata chirurgicamente sull'addome per consentire la
fuoriuscita degli effluenti (feci o urine) dall'organismo, poiché un tratto dell'apparato
digerente o urinario sono compromessi da una patologia e non possono svolgere le
normali funzioni.
 fecaloma è una massa dura di feci che si forma negli ultimi tratti dell'intestino e può
provocarne l'ostruzione. Questa condizione spesso è associata alla stitichezza.

Fattori influenzanti l’eliminazione intestinale  dieta – apporto di liquidi – posizione corpo

– riflesso e modalità defecazione – stile di vita – gravidanza – utilizzo di farmaci –
procedimenti diagnostici – interventi chirurgici – senso del pudore e stati emotivi etc.

Caratteri delle feci  1) frequenza: fisiologica è 1 o 2 volte al giorno, minimo 1 volta ogni
2/3 giorni. 2) colore: fisiologico è marrone, patologico è nero catrame, giallo-verde, rosso-
marrone, grigia etc. 3) consistenza: soffice e formate a livello fisiologico, dure o liquide o ad
alto contenuto mucose a livello patologico. 4) quantità: 100/300 gr al giorno fisiologico,
meno di 100 o più di 300 gr patologico.5) odore: aromatico e pungente a livello fisiologico,
sgradevole e disgustoso a livello patologico. 6) forma: cilindrica fisiologico, stretta o sottile
o a pallini patologico.
Alterazioni a livello intestinale: diarrea / stipsi / incontinenza fecale / tenesmo rettale
(sensazione di bisogno costante e fastidioso di defecare, anche nel caso in cui il retto sia già
svuotato) / ostruzione o occlusione intestinale / fecaloma.

Accertamento  identificazione modello fisiologico di feci e dell’eliminazione,

accertamento fisico (ispezione addominale e osservazione delle feci), identificazione di
rischi – problemi – disfunzioni, svolgimento eventuali procedure ed esami diagnostici come
ricerca SOF (sangue occulto nelle feci come screening di eventuali tumori colon-retto),
coprocultura: ricerca di parassiti o uova parassitarie.

SCALA DI BRISTOL – CONSISTENZA DELLE FECI: 1- grumi duri (pecorella), 2 forma

salsiccia grumosa, 3- forma salsiccia ma con crepe, 4 forma a salsiccia liscia, 5 piccole
masse formi e morbide, 6 parti molto morbide con forma poco definita, 7 acquose
76

ACCERTAMENTO ESAME FISICO

 ISPEZIONE: osservazione, rilevare forma e simmetria
 AUSCULTAZIONE: suono udibile senza stetoscopio = borborigmo. Suono fisiologico
intestinale auscultabile con fonendoscopio e’ simile, ma più «basso»; udibili in ogni
quadrante ogni 5-15 secondi. Assenza suoni = non rilevati con auscultazione di
almeno 2 minuti [NB ileo paralitico = intestino temporaneamente paralizzato,
presenza di distensione addominale]
 PERCUSSIONE: identificare la presenza di aria (suono cavo ad alto timbro, timpanico),
liquidi (suoni a basso timbro) o masse solide (suono sordo)
 PALPAZIONE: leggera. Assistito a gambe flesse per ridurre il disagio e rilassare la
muscolatura
 MISURA DELLA CIRCONFERENZA ADDOMINALE: con metro a nastro centimetrato,
per valutare l’evoluzione della distensione addominale (matita dermografica)
 ESPLORAZIONE RETTALE: soltanto se necessario. Assistito in posizione laterale,
gambe flesse, dorso flesso anteriormente. Osservare la cute perianale: escoriazioni,
emorroidi, sanguinamento. Invitare la persona a inspirare profondamente e
lentamente. Inserire il dito indice lubrificato (guanto) delicatamente nel retto.
Percepire i lati della parete rettale, rilevare la presenza e le caratteristiche delle feci

ACCERTAMENTO PROCEDURE DIAGNOSTICHE

 CAMPIONE DI FECI: invitare la persona a evacuare in una padella o altro contenitore,
evitando di contaminare il campione con le urine se possibile
 RICERCA DEL SANGUE OCCULTO: ricerca di sangue non visibile a occhio nudo. Test di
screening raccomandato annuale dopo i 50 anni. Evitare 48-72 h prima dell’esame
l’assunzione di cibi (carne rossa) e farmaci (ferro, steroidi, vit C,..) per escludere falsi
positivi. 3 campioni
  COLTURA DELLE FECI: batteri normalmente presenti nelle feci. Ricerca di
77
microorganismi atipici
 PROCEDURE RADIOLOGICHE: esami baciatici (esame attendibile se pulizia intestinale)
o rx addome
 ESAMI ENDOSCOPICI: rettoscopia, colonscopia. Preparazione intestinale, postura
disagevole per la persona, insufflazione di aria


Enteroclisma o clistere evacuativo  è l’introduzione, nell’ultima parte dell’intestino, di

una determinata quantità di liquido con lo scopo di: stimolare defecazione in presenza di
fecalomi oppure in preparazione di interventi chirurgici, per esami endoscopici o
radiologici, per esami diagnostici etc. Il meccanismo può essere meccanico oppure fisico
(temperature e pressione del liquido somministrato) oppure osmotico (con soluzione
ipotoniche, isotoniche o ipertoniche). Controindicazioni per l’enteroclisma: eventuali
infezioni intestinali, in presenza di vomito o dolori addominali, in presenza di emorragie
intestinali e attenzione se paziente è cardiopatico e anziano. (NB: nei bambini può essere
molto meglio e sufficiente una supposta di glicerina).

SONDINO NASO GASTRICO

È un presidio sanitario costituito da una sonda che viene posizionata tramite l’introduzione
attraverso la via nasofaringea (detta anche orofaringe) del sondino nasogastrico nello
stomaco. Questo può anche essere inserito mediante una incisione chirurgica
(gastrostomia) della parete addominale; in questo caso si parlerà di PEG.

Tipi di SNG: la scelta del sondino dipende da come verrà introdotto nel canale digerente;
generalmente può essere composto da gomma / poliuretano / silicone / PVC. La sua
lunghezza varia dai 90 cm ai 3 m. il suo diametro invece varia tra i 6-18 Fr.
Fr sta per French che corrisponde alla scala French o scala di Charrière ovvero il sistema di
misura comunemente utilizzato per misurare la dimensione di una catetere. 1Fr = 0.33mm

Quelli più comunemente usati sono  il sondino di Levin (scopo decompressivo,

diagnostico) / il sondino di Salem (doppio lume, radiopaco, utilizzato anche per introdurre
liquido di irrigazione) / sondini per nutrizione enterale (nutriflex, entriflex, Dobbhoff etc.).

Un altro sondino è quello chiamato Sengstaken-Blakemore che viene utilizzato in caso di

emorragie per rotture di varici esofagee; presente 3 lumi, 2 dei quali muniti di palloncino (2°
anno).

Scopi del posizionamento del SNG sono  decomprimere lo stomaco rimuovendo liquidi e
gas / eseguire esami sul contenuto gastrico a scopo diagnostico / rimuovere dallo stomaco
sostanze dannose o letali mediante la gastrolusi ovvero lavaggio gastrico / favorire
espansione toracica nei soggetti incoscienti e/o ventilati meccanicamente / somministrare
78
cibo e liquidi quando la loro introduzione via orale risulta impossibile o insufficiente.

Metodo e scopo di somministrazione di liquidi e alimenti tramite SNG  scopo è quello di

garantire, in base al fabbisogno calorico giornaliero individuale, l’introduzione di substrati
glucidici, proteici, lipidici, vitaminici e minerali a quelle persone che non possono
alimentarsi per disturbi della masticazione, della deglutizione o del transito
gastrointestinale.
Un SNG può anche essere usato in preparazione ad interventi chirurgici oppure per
compensare le carenze nutritive della persona con disturbi alimentari (es. anoressia
nervosa).

Misurazione cateteri vescicali e venosi e SNG  abbiamo già detto che per il diametro
generalmente si usa la scala french ovvero in french Gauge (Fr) detta anche Charrière (CH).
Per altri cateteri venosi periferici e di molti cateteri venosi centrali il diametro è invece
espresso in USA Gauge (G).

1Charr = 1/3 mm oppure 2Charr = 2/3 mm

23 USA Gauge = 0.63 mm / 22 USA Gauge = 0.71 mm etc. (non c’è corrispondenza tra i 2,
sono a caso).

Possibili complicanze causate da permanenza del SNG  polmonite ab ingestis da vomito

o reflusso gastroesofageo che è la complicanza più temibile nei soggetti con sondino
nasogastrico; ha un’incidenza che varia dall’1% al 4%.
Quelli più a rischio di reflusso e quindi poi di polmonite sono quelli in stato di incoscienza o
con deficit neurologici.
Nel 20% dei casi si presenta invece nausea e vomito “generali”.
Ricordarsi che per ridurre il rischio di polmonite è necessario tenere il paziente in posizione
semi-seduta il più possibile.

Reflusso gastrico può anche provocare lesioni da decubito o ulcerazioni del cavo orale, delle
alte vie respiratorie e dell’esofago.
Una complicanza che non deriva direttamente dal SNG ma che ne è influenzato è la diarrea;
infatti l’alimentazione enterale influenza questa complicanza e in particolare la velocità
troppo elevata di somministrazione, la temperatura della soluzione introdotta (troppo alta
o troppo bassa), la contaminazione della soluzione, l’osmolarità troppo alta o possibili
intolleranze del paziente (es. intolleranza al lattosio).

Permanenza per tanto tempo del SNG può causare lesioni da decubito a livello delle narici
oppure infiammazione del laringe posteriore, può causare granulazioni, lesioni muscolari o
lesioni alle corde vocali.

Se posizionamento sondino è concomitante ad una tracheotomia (La tracheotomia è una

manovra chirurgica alla trachea, eseguita per facilitare la respirazione quando l'apporto di
ossigeno è insufficiente), la frizione con la cannula può provocare lesioni del laringe
79
posteriore ritardandone poi la guarigione.
A volte, si sono verificati anche fenomeni di disidratazione in seguito a scarso controllo del
liquido aspirato dal sondino e delle perdite del paziente.

Possibili complicanze dovute ad un posizionamento non corretto  durante introduzione,

sondino può essere posizionato erroneamente nell’albero bronchiale o in casi più rari nello
spazio pleurico o nel mediastino in seguito a perforazione dell’esofago.

Una volta inserito il sondino, esso può spostarsi dalla propria sede (deposizionamento da
peristalsi) anche se esso è stato inserito correttamente. Rischio più alto è per paziente
confusi, agitati, con conati di vomito, tosse o sottoposti a bronco aspirazione.
La retrazione del sondino aumenta probabilità di polmonite ab ingestis e in caso di
alimentazione enterale la progressione nel tratto intestinale può provocare intolleranza
alimentare se la formulazione della dieta non è appropriata per l’intestino tenue.

Rimozione del sondino naso gastrico  il tempo che una persona tiene il SNG dipende dal
motivo per cui lo ha inserito e anche dal materiale di cui è fatto il sondino. (leggere sempre
le indicazioni del produrre ed eventuali schede tecniche).
2/3 ore prima della sua rimozione, il sondino va chiuso (soprattutto se in aspirazione) per
verificare che il paziente non abbia nausea e vomito quando il sondino è chiuso.
Prima di rimuoverlo è utile introdurre circa 30 ml di aria per rimuovere eventuali secrezioni
gastriche che a contatto con tessuti diversi dalla mucosa gastrica, potrebbero essere
irritanti.
Utile è anche consigliare al paziente di chiudere gli occhi poiché la vista del sondino uscire
dal naso unito a possibile presenza di muco e secrezioni, può essere una merda e causare
vomito.
Infine, ricordarsi che si può anche chiudere il sondino con un morsetto o chiuderlo
piegandola con le nostre dita impedendo così un’eventuale aspirazione del contenuto del
sondino durante estrazione.

10. RICERCA INFERMIERISTICA ok

«Funzione specifica dell’infermiera è quella di assistere l’individuo, sano o malato, per

aiutarlo a compiere tutti quegli atti tendenti al mantenimento della salute o della
guarigione (o a prepararlo ad una morte serena); atti che compierebbe da solo se
disponesse della forza, della volontà, o delle cognizioni necessarie, e di favorire la sua
partecipazione attiva in modo da aiutarlo a riconquistare il più rapidamente possibile la
propria indipendenza
 80
tre forme fondamentali della conoscenza infermieristica: ontologica (“natura” delle
pratiche infermieristiche per definire il senso ultimo di ogni decisione di cura),
epistemologica (conoscere scientificamente un fenomeno rende le decisioni misurabili)
ed etica (bene x - la giustifica come valida moralmente).

Il bisogno è legato indissolubilmente alla cura per il fatto stesso che è caratteristica
esistenziale di ogni forma vivente.

Le pratiche di cura dell’infermieristica, hanno la caratteristica di essere cure corporali,

non solo perché ricevute dal corpo del curato, ma perché erogate con il corpo del
curante. La cura, quest’incontro tra bisognosi e vulnerabili, sia un bene fondamentale
dell’umanità, nel quale vi è un ribaltamento sostanziale tra il bene fornito al curato e
quello ricevuto dalla pratica stessa al curante
Sono i problemi che fanno nascere la scienza – e non l’osservazione, la classificazione o
l’esperimento come si pensava un tempo (Popper). L’identificazione di un nuovo
problema fa nascere un nuovo filone di ricerca, fatto di teorie che saranno tanto più
scientifiche quanto maggiore sarà il contenuto che esse potranno esporre alla
confutazione dei fatti.
Meleis: di cosa si occupano gli infermieri? dei bisogni di assistenza infermieristica.
Come? Attraverso la relazione assistenziale.
Con quali risultati? Con esiti correlabili al lavoro dell’infermiere.

«La diagnosi infermieristica è un giudizio clinico riguardante le risposte della persona,

della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali.
La diagnosi infermieristica costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi
infermieristici volti a conseguire degli esiti di cui l’infermiere è responsabile». NANDA

I pericoli dell’uso del concetto di bisogno come elemento diagnostico

Ambiguità concettuale: non sempre il concetto di bisogno è stato sufficientemente

differenziato chiarendo le distinzioni tra bisogno e desiderio o abitudine, tra bisogni
fondamentali e specifici, tra bisogno e azione responsoria, tra bisogno e competenze\
mezzi per la sua soluzione.
Eccedenza empirica: è la situazione in cui il mondo reale mostra dati che non sono
spiegati dalla teoria, ovvero questa non “copre” tutte le situazioni che vorrebbe spiegare
e risolvere.
Meccanicismo-paternalismo: se una realtà complessa viene semplificata in modo
improprio, essa viene resa disponibile a soluzioni semplicistiche e automatiche, che non
arrivano a cogliere la profondità dell’appello del paziente. Da qui anche l’accusa di
paternalismo nel concepire il paziente come portatore di bisogni e non di potenzialità e
di risorse adattive
DATO / INFORMAZIONE
Un dato costituisce un’informazione per qualcuno QUANDO comporta un reale
 aumento di conoscenze. Esempi: Valore della pressione arteriosa/ Colore delle urine;
81
DATI OGGETTIVI – EVIDENTI – SEGNI: Rilevati da persone diverse dall’assistito. Tramite
l’osservazione ed esame obiettivo es: Parametri, colorito cute, esami
DATI SOGGETTIVI – LATENTI – SINTOMI: Non misurabili né osservabili, è ciò che la
persona comunica: Pensieri, convinzioni, percezioni di sé (dolore, nausea, malessere)

PENSIERO CRITICO NELLA PRATICA INFERMIERISTICA: gli infermieri ricoprono nella loro
attività vari ruoli nei quali è fondamentale il pensiero critico, ovvero la capacità di problem
solving e decision making. Pensiero critico in infermieristica è quel pensiero autonomo e
ponderato orientato al risultato che si esprime all’interno dell’attività assistenziale.

Ragionamento clinico è sia un approccio creativo e anche meditato ovvero frutto di

riflessione. Diventa fondamentale per l’infermiere l’acquisire quelle abilità proprie del
pensiero critico e del ragionamento clinico.
Il processo infermieristico è ciò che guida la pratica assistenziale degli infermieri sotto una
visione olistica degli individui o dei gruppi o comunità indipendentemente dall’assistito e
dai contesti assistenziali. Per avere visione olistica e per applicarla servono delle
competenze, anche riguardo l’ambito del pensiero critico e del ragionamento clinico.

Infermiere deve sapere prendere decisioni cliniche precise ed appropriate! Ogni problema
di una persona si manifesta sempre in maniera diversa e perciò è necessario avere un
quadro preciso della situazione per ogni persona in modo di poter garantire la miglior
soluzione possibile in quel momento.

Tutto questo è la così detta capacità di DECISION MAKING che passa attraverso quello che è
un pensiero critico che è un processo acquisito attraverso esperienza, impegno e curiosità
attiva verso apprendimento. La professione infermieristica è in continua evoluzione, per cui
un infermiere non smette mai di studiare e imparare! Ovviamente questo processo è
organizzato, segue regole e fasi precise.

Pensiero critico è razionale, riflessivo, implica capacità cognitive, è un pensiero creativo,

richiede conoscenza e la capacità di individuare i dati più importanti e significativi.
Chi utilizza pensiero critico riesce a prendere decisioni in modo rapido, è una persona sicura
di sé in grado di scegliere anche sotto stress grazie alle sue conoscenze. Chi utilizza
pensiero critico segue un metodo, non agisce a “casaccio”. Chi utilizza pensiero critico è
anche una persona flessibile e spontanea, non rimane ferma sulle sue idee ma accetta il
punto di vista dell’altro.
Abilità del pensiero critico
interpretazione: applicazione in ambito infermieristico - essere ordinati nella raccolta dati
oppure cercare modelli corretti per categorizzare i dati raccolti etc.
analisi / deduzione / valutazione / spiegazione / autoanalisi (ovvero autocritica, mi metto
in discussione) ognuno dei quali avrà delle applicazioni infermieristiche collegate.
Sviluppo della abilità di pensiero critico  il pensiero critico è un processo graduale,
82
dipende anche dalla propria maturità personale e anche da quante conoscenze uno ha.
Esistono però delle strategie: lo studio / identificare gli obiettivi / determinare quale
conoscenza è richiesta (approfondita, più generale etc.) / valutare margine di errore
(ovvero quanto devo essere preciso) / determinare quanto tempo ho per prendere le
decisioni / identificare risorse disponibili / riconoscere i fattori (NO pregiudizi).

Cosa ci aiuta a comprendere ancora meglio il pensiero critico è proprio il PROCESSO

INFERMIERISTICO; esso è la base dell’assistenza di qualità, esso guida la pratica clinica in
ogni area specialistica o generale e in più è utile anche impiegarlo per prevenzione e
promozione della salute.
Elementi del pensiero critico come ipotesi o deduzioni si collocano nelle varie fasi del
processo infermieristico (accertamento / diagnosi infermieristica / pianificazione obiettivi e
scegliere interventi / intervento, fase attuativa / valutazione finale).

Lo scopo ovviamente del processo è quello di fornire un’assistenza personalizzata, specifica

per l’individuo, un’assistenza olistica che sia efficace ed efficiente.
Processo è dinamico e richiede creatività ovvero pure non cambiando le fasi, cambia il
modo di applicarle e gli obiettivi a seconda del mio assistito.

Pensiero critico applicato all’infermieristica: 1) accertamento, raccolta dati e loro

interpretazione + mantenimento mentalità aperta nel fare ipotesi + riflessione su info da
raccogliere + interpretazione significato dati + trarre conclusioni alla base dei dati.

2) diagnosi, trarre conclusioni ben meditate + basare i giudizi infermieristici su modelli e

principi + verificare criteri delle conclusioni tratte + sospensione del giudizio quando dati
insufficienti + distinguere dati essenziali da quelli superflui.

3) obiettivi e pianificazione, esplorare azioni alternative + collaborare con altri professionisti

+ esaminare ipotesi + circostanziare i problemi per trovare soluzioni più agevolmente +
formulare idee e possibili soluzioni.

4) attuazione, comunicare con altri professionisti x risoluzione dei problemi più complessi +
riportare con precisione problemi e domande + basare azioni su un criterio razionale.

5) valutazione, stabilire criteri basati sulla logica piuttosto che su supposizioni + analizzare le
azioni eseguite + analizzare i risultati + valutare veridicità conclusioni.

E tema di esame
La ricerca infermieristica può essere definita come un processo formalizzato di un’indagine
sistematica che, utilizzando approcci diversi, è finalizzato a dare risposte ad interrogativi o
risolvere problemi, con l’obiettivo di: Scoprire nuove conoscenze e relazioni; Trovare
soluzioni a problemi o quesiti. Ha lo scopo di sviluppare le conoscenze nell’assistenza alla
persona sana e/o malata; è volta alla comprensione dei meccanismi fisiologici, sociali,
comportamentali ed ambientali che influiscono sulla capacità della persona o della famiglia
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di mantenere o migliorare la funzionalità ottimale e ridurre gli effetti negativi della malattia
(ICN).
RICERCA E EBN (evidence based nursing)
La ricerca è il motore della conoscenza, l’EBN è, invece, lo strumento con il quale si può
acquisire conoscenza, dove la ricerca è già stata effettuata. • RICERCA: indagine sistematica
intrapresa per scoprire fatti o relazioni e raggiungere conclusioni, utilizzando un metodo
scientifico.• RICERCA DELLA LETTERATURA: identificazione e recupero sistematico della
letteratura su uno specifico tema, o per uno specifico obiettivo; è una delle fasi della
ricerca.

DALL’EBM, all’EBN, all’EBHC

1. Nascita dell’EBM (evidence based medicine): si differenzia dalle diverse discipline (EBN);
2. Nasce quindi l’EBP (evidence based practice): raggruppa in un unico insieme le diverse
professioni sanitarie;
3. Nasce, infine, l’EBHC (evidence based health care): si occupa della salute della comunità.

Paradigma tradizionale - Approccio autoritario; “abbiamo sempre fatto cosi”. Osservazioni

non sistematiche, derivate dall’esperienza clinica;
Paradigma EBN - anni 90 - decisioni attraverso le prove di efficacia provenienti dalla ricerca
clinica; Maggior importanza al dato numerico

Un po’ di storia ….. I primi ad usare le evidenze in ambito medico furono gli epidemiologi.
Pierre Charles Alexander Louis (1787-1872) promuove la Medicine d’Oservation. Questa
afferma che i medici devono operare in base a serie di esperimenti che forniscono i reali
effetti del trattamento, anche in termini numerici.
Ignaz Philipp Semmelweiss (1818-1865 Impose perciò ai medici di lavarsi le mani
accuratamente, con la clorina liquida. La mortalità calò allo 0,5%.
Florence Nightingale (1820-1910) - Anche Nightingale studiò la mortalità puerperale. Arrivò
a concludere che vi era una più alta mortalità in ospedale che a casa. Ciò era dovuto sempre
alla scarsa igiene.
Archibald Cochrane (1909-1988) affermava che tutte le azioni cliniche, diagnostiche,
terapeutiche dovevano essere basate su solide evidenze quantitative, derivate da una
ricerca epidemiologo- clinica di buona qualità.
David L. Sackett (1934-2015- padre EBM) - EBN (Evidence based nursing) INTERVENTI
BASATI SU UN’insieme di conoscenze di documentata efficacia, derivante da una ricerca di
buona qualità che il professionista infermiere identifica, valuta criticamente, applica nella
professione corrente per poi valutarne i risultati ottenuti. Quindi, EBN significa utilizzare
le migliori prove di efficacia disponibili dalla ricerca/letteratura, insieme alle preferenze
del soggetto e all’esperienza clinica del professionista, quando si devono prendere delle
decisioni che riguardano l’assistenza infermieristica. Di conseguenza, un’efficace pratica
assistenziale deve svilupparsi su solide basi teoriche soggette a costante aggiornamento con
le più recenti prove di efficacia, al fine di erogare alla persona un’assistenza di qualità.
FASI DELL’EBN: 1. Conversione del bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti / 2.
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Ricerca con la massima efficacia delle migliori evidenze disponibili / 3. Valutazione della loro
validità ed applicabilità clinica / 4. Integrazione delle evidenze nella pratica clinica / 5.
Rivalutazione continua della propria performance professionale.

I FILONI DELLA RICERCA  Ricerca qualitativa: studia il perché accadono i fenomeni; è,

quindi, diretta più alla ricerca dei significati che delle relazioni causa-effetto. Utilizza come
strumenti l’osservazione diretta del ricercatore, focus group, appunti sul campo,
videoregistrazioni, interviste e disegni. Di solito, viene utilizzata per indagare fenomeni di
cui non si ha ancora molta letteratura.
Ricerca quantitativa: ha lo scopo di verificare un’ipotesi; studia e misura l’entità dei
fenomeni. Per questo tipo di ricerca, è predominante la misurazione e l’analisi statistica. Di
solito, serve ad indagare fenomeni di cui si ha già una conoscenza teorica.

Studi primari: si occupano di studi clinico-assistenziali. È l’autore stesso che pubblica la

ricerca che ha svolto (es: studi di eziologia; studi di trattamento; prognosi).
Studi secondari: hanno lo scopo di riassumere e trarre le conclusioni dagli studi primari (es:
revisioni sistematiche; metanalisi).
Per favorire l’individuazione delle migliori evidenze da parte dei clinici, l’EBM ha definito
una gerarchia delle fonti di conoscenze in medicina; secondo la “piramide delle evidenze”,
le fonti più affidabili per l’EBM sono: Le revisioni bibliografichesistematiche / Le
sperimentazioni controllate randomizzate / Gli studi di coorte / Gli studi di esito, gli studi
caso-controllo e le serie di case report.
Nelle ricerche quantitative, il disegno più elementare della sperimentazione terapeutica è il
trial clinico randomizzato (RCT), che prevede un’assegnazione casuale del paziente al
trattamento da sperimentare oppure a quello di controllo; i due gruppi vengono, quindi,
seguiti nel tempo per rilevare la comparsa degli eventi target (distinti in base alla gravità).

LIVELLO DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI  livello 1°: Evidenza ottenuta

da metanalisi di trial clinico randomizzato (RCT), o review sistematiche, basate su più studi
di livelli
Livello 1b: Evidenza ottenuta da almeno un RCT
Livello 2°: Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato senza randomizzazione
Livello 2b: Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato quasi sperimentale
Livello 3: Evidenza ottenuta da studi descrittivi non sperimentali ben disegnati, studi di
correlazione e studi caso-controllo
Livello 4: Evidenza ottenuta da rapporti di comitato di esperti oppure opinioni e/o
esperienza clinica di professionisti stimati.

QUESITO DI BACKGROUND  Sono quesiti che vengono formulati nelle situazioni in cui
l’argomento è poco, o per nulla, conosciuto. È un bisogno di informazione caratteristico del
giovane professionista. Il professionista esperto formula quesiti di base quando la
malattia/condizione/tecnologia è: Estranea al proprio settore professionale/specifico / Di
recente introduzione (tecnologia) o descrizione (malattia). Il quesito di background orienta
verso la letteratura secondaria come le linee guida (es: “Cos’è la broncopneumopatia
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cronica ostruttiva?”).
QUESITO DI FOREGROUND  Sono quesiti specifici, generalmente formulati da
professionisti esperti (es: “E’ meglio usare questo o quel trattamento?”; “Aumenta o
diminuisce il disagio per la persona?”; “Quali sono le conseguenze di questo
trattamento?”). Il quesito di foreground orienta verso la letteratura secondaria come le
revisioni sistematiche e verso la letteratura primaria, come gli RCT.

GLI OPERATORI LOGICI O BOLEANI  Gli operatori Boleani rappresentano “lo strumento
principe” che fa la differenza fra una ricerca bibliografica su un indice a stampa e quella su
un archivio elettronico. Infatti, gli operatori logici permettono di combinare in vario modo
più concetti nella stessa ricerca, mentre la consultazione di un indice a stampa consente
l’accesso ai contenuti con un solo termine per volta, rendendo necessaria una selezione a
posteriore dei risultati ottenuti.

Riassumendo  And: due o più parole devono essere tutte presenti / Or: dev’essere
presente almeno una delle parole (ma anche tutte) / Not: dev’essere presente solo la
prima, ma non la seconda, delle due parole.

IL QUESITO DI RICERCA  Mettere a fuoco la domanda / Esprimere il quesito in modo

narrativo / Utilizzare il metodo P.I.C.O.M / Individuare le parole chiave (key-words) /
Scrivere le domande e provare a riformulare i diversi passaggi, dividendo i singoli problemi /
Cercare di eliminare il superfluo / Identificare i termini più significativi, utilizzando il picom /
Costruire il quesito di ricerca.
METODO P.I.C.O.M  1) P: PROBLEMA - paziente, problema → Bisogna chiedersi: “Come
descrivere un gruppo di pazienti uguale al mio?”; partire sempre da un caso reale.
2) I:INTERVENTO - intervento/esposizione (una causa, un fattore prognostico, un
trattamento) → “Quale intervento principale sto prendendo in considerazione?”.
3) C: CONTROLLO - intervento di controllo, gold standard diagnostico (se necessario) →
“Qual è la principale alternativa da comparare all’intervento prescelto?”.
4) O: OUTCOME - risultato/esito → “Che cosa spero di ottenere? Cosa realmente può
produrre questo intervento?”.
5) M: METODO (S): metodo/studio → “Quale tipo di studio è più adatto?”.

FASI DEL PROCESSO EBN: 1. Formulazione del quesito di ricerca / 2. Ricerca nelle banche
dati / 3. Valutazione del materiale reperito (validità ed applicabilità) / 4. Integrare le
evidenze con la pratica clinica, preferenze assistito, contesto locale / 5. Valutare l’efficacia
della decisione e rivalutare così la propria performance professionale.

10.PRESA IN CURA DELLA PERSONA ASSISTENZA DIMISSIONE e decesso ok

Qualche articolo: art.32  repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
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dell’individuo e interessa della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno
può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non x disposizione di
legge. Legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della dignità umana.
Art.33 e art.34  Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e
obbligatori + TSO per malattia mentale.

I ricoveri possono essere programmati o ordinari / oppure possono essere urgenti o con
carattere d’emergenza
ricovero positivo: programmato e risolutivo es: preparto.
ricovero negativo: urgente o ripetitivo

Importante in un ricovero rendere il paziente sicuro e confortevole perché si sente estraneo

in quel nuovo ambiente.

Comportamenti dell’assistito: positivo se favorisce l’adattamento, se infonde sicurezza e

fiducia e se stimola la partecipazione al piano di cura. negativo se aumenta l’insicurezza
che genera paura e sfiducia nella struttura e nel personale.

fondamentale il rapporto infermiere-paziente che dev’essere di collaborazione e di

partecipazione.

Accoglienza della persona in reparto: presentarsi alla persona e instaurare un primo

dialogo / valutare la modalità di accesso e eventuali accompagnatori presenti o non,
informare questi sulla situazione / poi osservo persona e assegno ragionando un letto /
garantisco la privacy e faccio firmare il consenso al trattamento dei dati e alle cure /
successivamente preparo la persona alla 1° visita medica, poi compilerò la cartella
infermieristica, il registro nosologico e il registro movimento paziente.

 Visita medica: ANAMNESI MEDICO - Focalizzata sulla patologia, i sintomi, eventuale

intervento chirurgico, terapia farmacologica e procedure diagnostiche. Scopo di
raccogliere dati oggettivi (segni) e soggettivi (sintomi) per formulare una diagnosi e
una prognosi. 1° tappa del percorso diagnostico-terapeutico.
 ANAMNESI INFERMIERISTICO: Indirizzata a conoscere le risposte della persona alla
malattia ed ai problemi che essa determina. Conseguenze che influiscono sulla
capacità di prendersi cura di sé, sulle aspettative verso l’intervento, fasi della
guarigione, preoccupazioni attuali
Dimissione: conclusione del percorso diagnostico terapeutico intra-ospedaliero e
dell’esperienza dell’assistito all’ospedalizzazione. Può essere caratterizzata sia da
guarigione sia da proseguimento dei trattamenti terapeutici o assistenziali a domicilio o
presso altre strutture come RSA. Una dimissione di una persona affetta da patologia a
prognosi infausta deve sempre comprendere un elevato livello di relazione interpersonale
sia con l’assistito che con la famiglia dello stesso.
Come si prepara: rilascio della lettera di dimissione / rilascio di istruzioni per cure
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infermieristiche domiciliari come particolari medicazioni a ferite o somministrazione
farmaci / compilazione del registro nosologico (tipico registro sanitario che registra i
ricoveri e le dimissioni quotidianamente) e di movimentazione dei pazienti / infine,
fotocopia cartella clinica (solo su richiesta all’apposito ufficio dalla persona interessata.
Un particolare evento che può verificarsi è il rifiuto della dimissione; può verificarsi qualora
l’assistito non sia in grado di soddisfare i suoi bisogni in autonomia oppure per mancanza di
supporto sia economico che personale. In questo caso è importante fare un’accurata
intervista per comprende le motivazioni di questa scelta e identificare possibili soluzioni.
Altro evento che può capitare è la dimissione anticipata, avviene solo su richiesta della
persona, in grado di intendere e di volere, che se ne assume la piena responsabilità.

DECESSO DELLA PERSONA

Codice deontologico: art.24 – cura nel fine vita  L’Infermiere presta assistenza
infermieristica fino al termine della vita della persona assistita. Riconosce l’importanza del
gesto assistenziale, della pianificazione condivisa delle cure, della palliazione, del conforto
ambientale, fisico, psicologico, relazionale e spirituale. L’Infermiere sostiene anche i
familiari e le persone di riferimento della persona assistita nell’evoluzione finale della
malattia, nel momento della perdita e nella fase di elaborazione del lutto.
Patto infermiere – cittadino (1996)  “io infermiere mi impegno a starti vicino, quando hai
paura, quando la medicina e la tecnica non bastano”.
Modificazioni fisiologiche dopo la morte(STUDIARE DAL CRAVEN)

Constatazione del decesso: una volta avvenuto il decesso, se il medico non è presente o se
l’evento è avvenuto in una situazione di emergenza, l’infermiere provvede ad una prima
constatazione rilevano segni di morte come cessazione respiro, cessazione attività cardiaca
o neuromuscolare successivamente sarà il medico ad effettuare la constatazione legale del
decesso registrandola nella cartella clinica e redigendo la documentazione richiesta come
modulo ISTAT, cartellino identificativo salma, avviso di morte e denuncia di causa di morte.

Rapporti coi familiari durante o post decesso: se presenti al decesso occorre assisterli e
fornire loro tutte le info sulle procedure da seguire poi. Se parenti non sono presenti
occorrerà avvisarli di recarsi in struttura per parlerà poi coi medici. Tutti gli oggetti del
paziente andranno consegnati ai parenti ed eventualmente, se richiesto e necessario,
chiamare il ministro di culto per assistenza religiosa.

Accertamenti tanatologici:
Raffreddamento corpo, in particolare, temperatura corpo diminuisce di 1°C ogni ora sino ad
uniformarsi alla temperatura esterna su valori non compatibili con la vita. ALGOR MORTIS la
temperatura corporea si abbassa e si verifica una mancanza di elasticità della cute
(attenzione alla rimozione di cerotti) - LIVOR MORTIS Manifestazioni ipostatiche come
ipostasi cadaveriche la cute assume una colorazione fra viola e blu, conseguente al
degradamento dei globuli rossi. Inizia 20 minuti circa dopo la morte. La discolorazione
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avviene nelle aree declivi del corpo, e’ indicato sollevare la testata del letto di 30 gradi per
prevenire lo scolorimento di testa e collo. RIGOR MORTIS naturale irrigidimento dei muscoli
dopo la morte e inizia da 2 a 4 ore dopo il decesso. (il posizionamento della salma non e piu
possibile)

Cura della salma: Avviene dopo la dichiarazione del decesso e dopo l’attuazione delle
procedure diagnostiche indicate dalla normativa e dalla struttura. Fondamentale accertarsi
delle tradizioni relative alla morte che caratterizzano ciascuna cultura per fornire
un’assistenza competente. Spesso è impossibile sapere tutto di tutte le culture, perciò ciò
che è veramente importante è creare un clima comunicativo efficace in cui sia possibile
interagire al meglio per trovare la soluzione migliore anche nella gestione del “post-
mortem”. Assistenza post mortem: eseguita immediatamente dopo il decesso, prima del
trasferimento in camera mortuaria Mantenere la riservatezza e prevenire danni al corpo,
Posizionare il corpo nel modo più naturale possibile (arti lungo il corpo o sul torace),
Posizionare la targhetta identificativa secondo le procedure, Restituire ai familiari gli effetti
personali, Se possibile consentire la vicinanza delle persone significative (nelle 2 ore che
rimane in reparto), Rispettare, se consentito dalle circostanze, convinzioni religiose, etniche
e costumi culturali, Trattare il corpo con dignita’ e rispetto, Lavare il corpo, coprirlo con
lenzuola pulite e porre un presidio assorbente sotto il bacino, Rimuovere dispositivi sanitari,
se non vi e’ indicazione a eseguire l’autopsia, Allineare il corpo e sollevare la testa (30 gradi
per prevenire lo scolorimento di testa e collo), mantenere in sede la mandibola
Riporre le protesi dentarie in un contenitore vicino al corpo (i muscoli della mandibola si
rilassano e le protesi fuoriescono). Pettinare la persona, prevenire la fuoriuscita di
secrezioni o materiale biologico, Cura delle cornee se prevista donazione
AUTOPSIA: Secondo la normativa, può essere richiesta da Direzione Sanitaria, Procura
della Repubblica o familiari. Se: morte violenta, inattesa, in circostanze da chiarire. Lasciare
in sede i dispositivi sanitari (catetere, sondino…). Non può essere effettuata prima di 24 ore
dopo il decesso, come da articolo 8 del regolamento di Polizia mortuaria, salvo i casi previsti
NORMATIVA DA COVID 1-4-20
«.. Prima dell’arrivo del personale incaricato del trasporto funebre, il personale sanitario
deve provvedere all’isolamento del defunto all’interno di un sacco impermeabile sigillato e
disinfettato esternamente per ridurre al minimo le occasioni di contagio durante le
operazioni di incassamento..» «..Sono vietati […], la vestizione del defunto, la sua
tanatocosmesi