M A T E R I A : NEUMOLOGIA

TAREA # 3
A N A L I S I S DE CASO CLINICO
D O C E N T E : D R . : J U A R E Z CAMACHO
M A R I O GERARDO

LICENCIATURA EN MEDICINA GENERAL

ALUMNA: DIANA ITZEL MEJIA FACIO
José de 60 años, vendedor de coches de segunda mano; su principal molestia es una
DISNEA intensa durante los 3 últimos años. Estaba razonablemente bien hasta hace unos
15 años, cuando empezó a notar que tenía que pararse a tomar aliento tras subir un tramo
de escaleras. Actualmente necesita detenerse para respirar después de caminar media
cuadra. También sufre tos crónica desde hace unos 15 años, y en varias ocasiones cada
año sobre todo en el invierno, presenta una expectoración amarillenta y purulenta. A los
15 años de edad empezó a fumar cigarrillos, y ha consumido unas 2 cajetillas al dia, la
mayor parte de su vida. Durante los últimos 12 meses ha observado una hinchazón
intermitente de sus tobillos asociada a un empeoramiento de las infecciones respiratorias.
No existen antecedentes familiares de NEUMOPATIA. EXPLORACION FISICA: El
paciente estaba disneico y con un aspecto rubicundo, con cianosis central. Temperatura
38ºC t.a.150/80mmHg, pulso de 80 por min. Existía una leve ingurgitación yugular. El tórax
estaba hiperinsuflado y presentaba forma de tonel. En la auscultación torácica con el
estetoscopio, se encontró una disminución generalizada de los ruidos respiratorios. Se
auscultaban algunas sibilancias en ambos campos pulmonares. Se palpaba el hígado un
dedo por debajo del reborde costal derecho. Presentaba un ligero edema sacro y maleolar.
La BH con hemoglobina de 17 gr/dl., leucocitos 9500mm3, en los cultivos de esputo, no
desarrollo ningún patógeno, la tele de tórax PA, mostraba hiperinsuflación y campos
pulmonares anormalmente transparentes. El ECG mostraba una desviación del eje a la
derecha con ondas P altas en la derivación DII, el cateterismo cardiaco derecho
proporciono una presión media en la arteria pulmonar de 30mmHg, la presión de
enclavamiento de la arteria pulmonar era normal. Prueba de esfuerzo, el paciente camino
sobre una banda sin fin, en el laboratorio de función respiratoria. Su consumo máximo de
oxígeno fue de 1.2 l/min. TRATAMIENTO Se trato con reposo en cama, oxigeno,
broncodilatadores y diuréticos, y mejoro progresivamente, se le ordeno que dejara de
fumar y lo cumplió. HISTORIA CLINICA POSTERIOR: Pepe, reingreso en el hospital
general 6 meses después, a causa de una infección respiratoria aguda, su temperatura
39ºC, y presentaba disnea intensa con expectoración purulenta, cianosis, crepitantes y
roncus en todas las zonas pulmonares, y evidentes edemas maleolares, en una
gasometría arterial resulto con pO2 de 42 mmHg pCO2 de 55mmHg, y un pH de 7.30.
 Tratamiento, oxigeno, antibióticos broncodilatadores y diuréticos. Sin embargo, empeoro,
con una hipoxemia aumentada y posteriormente del CO2. El paciente falleció a los 7 días
del ingreso

1. HAGA USTED UN ANALISIS PERSONAL, SOBRE LA SEMIOLOGIA PRESENTADA EN ESTE

PACIENTE EN FORMA CRITICA.

Al principio por el cuadro clínico que presenta el paciente podemos hacer énfasis a que
se trata de un problema cardiaco o respiratorio debido al padecimiento actual que es la
disnea , lo que nos hace más orientarnos a que es un problema respiratorio son los
factores de riesgo que presenta el paciente como la edad, el índice tabáquico alto con el
que cursa que es fumador crónico ,y la tos crónica y expectoración que presenta, Se
realizó una inspección torácica de tipo dinámica que nos revelo que el tórax estaba
hiperinsuflado en forma de tonel, esto d en relación a el resultado de la obstrucción al flujo
aéreo, nos enfocamos en la auscultación que se reportó disminución generalizada de lo
RR y sibilancias en ambos campos pulmonares, estas como consecuencia de un
estrechamiento o una obstrucción parcial en cualquier punto de las vías respiratorias. En
si fue una forma buena del abordaje clínico

2. REALIZAR UN ANALISIS SOBRE LOS PRINCIPALES HAYASGOS DE LA EXPLORACION FISICA

DE ESTE PACIENTE Y EL PORQUE DE CADA UNO DE ELLOS.

Si nos orientamos en base al padecimiento actual del paciente se basa en que presenta
disnea debido a la inflamación, edema, hipersecreción mucosa y disminución de la
retracción elástica, se produce limitación al flujo aéreo. Este hecho conduce a una
imposibilidad para eliminar todo el aire durante la espiración, por lo que queda retenido, lo
que provoca un aumento de la capacidad funcional residual esto por ende condiciona una
disposición anómala de los músculos respiratorios para contraerse eficazmente
(disminución de la fuerza), por lo que consumen más energía y se fatigan antes, lo que
genera disnea .La cianosis central se presenta debido a la función pulmonar deficiente:
alvéolos mal ventilados y Las concentraciones bajas de oxígeno en la sangre. La fiebre
puede presentarse debido a una exacerbación a causa de alguna infección por alguna
bacteria. las agudizaciones o exacerbaciones, que a menudo son la causa de un primer
contacto con el médico e incluso del descubrimiento del diagnóstico. se caracterizan por
la presencia de los criterios clínicos establecidos por Anthonisen et al5, que las separan
en 3 grupos: las de grado 1, que cursan con incremento de la disnea, del volumen del
esputo y de su purulencia; las de grado 2, que cursan con sólo 2 de los síntomas Estas
exacerbaciones mencionados, y las de grado 3, que cursa con uno solo de los síntomas
antes citados y la presencia de dolor faríngeo, rinorrea en los últimos 5 días, fiebre,
incremento de sibilancias, tos o taquipnea. el deterioro del aclaramiento mucociliar y la
hipersecreción mucosa favorecen la adherencia y la replicación bacteriana.
 El desarrollo de la hipertensión está asociado con la severidad de la obstrucción al flujo
aéreo, no siempre es así y se puede observar en estadios más tempranos de la misma.
Una pequeña proporción de pacientes se presenta con una HP severa asociada a
obstrucción bronquial leve a moderada, hipoxemia severa, hipocapnia y una capacidad de
difusión pulmonar al monóxido de carbono muy baja.

La ingurgitación yugular y el ligero edema podrían deberse a que en fases avanzadas

de la enfermedad encontramos insuficiencia respiratoria crónica con hipoxemia mantenida
menor a 60 mmHg y/o hipercapnia mayor a 45 mmHg junto con un pH arterial normal. En
esta etapa se puede desarrollar cor pulmonale crónico, debido a la hipertensión pulmonar
provocada por una vasoconstricción por la hipoxemia mantenida, y la dilatación de las
cavidades cardiacas derechas. Los síntomas que desarrollan son de insuficiencia cardiaca
derecha: edemas maleolares, ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa y aumento
del segundo tono cardiaco.
El Tórax hiperinsuflado se presenta porque, como los pulmones están crónicamente
demasiado inflados de aire, las costillas están parcialmente expandidas todo el tiempo.
Esto hace que la respiración sea menos eficiente y agrave la falta de aliento. Los pulmones
hiperinsuflado también pueden deberse a que las vías respiratorias se obstruyen o a que
los sacos de aire se vuelven menos elásticos, lo que interfiere en la expulsión de aire de
los pulmones. se ven con frecuencia en las personas con EPOC

3. HAGA UN ANALISIS SOBRE LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y DEMAS PARACLINICOS Y UNA

EXPLICACION DE CADA UNO DE ELLOS.

En los exámenes de laboratorio se observa un Aumento de hemoglobina: puede

ocasionarse como resultado de la disminución del oxígeno en sangre. la hemoglobina se
ve intensificada cuando disminuye el pH o aumenta la pCO2, puede presentarse
poliglobulia un mecanismo para compensar la disminución del oxígeno en sangre como
ocurre en fumadores importantes, en la radiografía se muestra hiperinsuflación en
relación a el resultado de la obstrucción al flujo aéreo, que permite la entrada del aire
durante la inspiración, pero no su salida normal en la espiración. Los cambios
pulmonares anormalmente transparentes en TC, el enfisema centrilobulillar, , es
identificable por la presencia de múltiples áreas redondeadas de hiperclaridad de escasos
milímetros que se ubican en el centro del lobulillo pulmonar secundario, que no tienen
pared y que contrastan con la atenuación normal del parénquima circundante; en
ocasiones es identificable en su interior alguna imagen lineal ramificada que corresponde
a la arteriola central, alrededor de la cual se produce la destrucción de las estructuras
broncopulmonares Este tipo de enfisema es el característico de los fumadores, y
acostumbra a predominar en los campos pulmonares superiores. Con frecuencia, estas
imágenes elementales se agrupan alrededor del centro del lobulillo pulmonar secundario,
aunque manteniendo identificable la morfología de dicha unidad funcional.
 El ECG nos mostraba una desviación del eje a la derecha con ondas P altas en la
derivación DII, El patrón electrocardiográfico característico en los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica se atribuye a cambios en la orientación espacial
del corazón, al efecto aislante de los pulmones hiperinsuflado y a la baja posición del
diafragma. Los cambios típicos en el EKG de la EPOC incluyen ondas P picudas en
derivaciones inferiores (II, III y aVF), ondas S persistentes en todas las derivaciones
precordiales, baja amplitud de la onda R en todas las derivaciones, y un eje del QRS en
el plano frontal que puede ser indeterminado o tener una desviación superior o a la
derecha. presión media en la arteria pulmonar de 30mmHg, la hipertensión pulmonar
(HP) es una complicación frecuente de las enfermedades respiratorias crónicas y en
particular de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Si bien su desarrollo
está asociado con la severidad de la obstrucción al flujo aéreo, no siempre es así y se

puede observar en estadios más tempranos de la misma. Una pequeña proporción de

pacientes se presenta con una HP severa asociada a obstrucción bronquial leve a
moderada, hipoxemia severa, hipocapnia y una capacidad de difusión pulmonar al
monóxido de carbono muy baja. El diagnóstico se confirma mediante un cateterismo
cardiaco derecho la elevación de las cifras de presión del pequeño circuito por arriba de
30 mmHg para la presión sistólica y de 20 mmHg para la presión media.

•Consumo máximo de oxígeno bajo: (VO2max) representa la capacidad máxima del

individuo de sintetizar energía en presencia de oxígeno.

4. ESTABLESCA SUS PROPIOS DIAGNOSTICOS DE ESTE PACIENTE CON EXPLICACION.

por la manera en que se va desarrollando el cuadro clínico y la evolución de la

sintomatología del paciente refiero que puede tratarse de enfermedad obstructiva crónica
(EPOC) ya que este se caracteriza por ser un proceso patológico por una limitación del
flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo es, por lo
general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal se
engloba en su concepto también : - Bronquitis Crónica Y - Enfisema
Los síntomas principales son que observe son tos , que se presenta intermitentemente.
Aumento crónico de la producción de esputo. El cuadro clínico de tos y expectoración
durante más de tres meses al año por más de dos años consecutivos es el que define la
bronquitis crónica.
La Disnea progresiva persistente, que aumenta con el esfuerzo, en éstas se produce
aumento de la tos y de la expectoración y cambios del esputo, que adquiere una coloración
amarillenta y purulenta. Cuando la disnea es súbita hay que pensar en la posibilidad de
que alguna causa no infecciosa, como el neumotórax, el tromboembolismo pulmonar o la
insuficiencia cardiaca, pueda ser la responsable de la exacerbación.
Nuestro paciente acudió a la consulta médica cuando la disnea interfirió en la actividad
cotidiana, lo cual ocurre cuando ya existe gran pérdida de la función pulmonar. La disnea
se correlaciona, en general, con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Los pacientes
pueden referir sibilancias, que son más manifiestas cuando existe un componente
reversible de la obstrucción bronquial. Que también lo presenta nuestro paciente .
 El dolor torácico es infrecuente y no atribuible a la enfermedad, por lo que su presencia
obliga a descartar enfermedades pleurales, embolia pulmonar o neumotórax.

se puede pensar en un diagnóstico de insuficiencia cardiaca partiendo del tabaquismo

como un factor de riesgo común, y que La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es
una enfermedad frecuentemente asociada a la insuficiencia cardíaca Tos que empeora
con el decúbito, asociado a otra clínica: edemas, disminución de diuresis, episodios de
disnea paroxística nocturna, etc. No olvidar que en ancianos en muchas ocasiones se
solapan ambas patologías, sobre todo en EPOC severo con cor pulmonale. A la
auscultación, crepitantes finos en ambas bases. La radiografía de tórax muestra
cardiomegalia y edema pulmonar. Las pruebas de función pulmonar
indican restricción sin limitación del flujo aéreo.

5-SI SE HUBIESE LLEVADO A CABO UNA AUTOPSIA, ¿QUE ESPERARIA ENCONTRAR EN

EL HISTOPATOLOGICO PULMONAR?

los pacientes con EPOC presentan una respuesta inflamatoria en todo el árbol
traqueobronquial que se caracteriza por la infiltración de macrófagos y linfocitos CD8. El
incremento del número de neutrófilos en la vía aérea, aumento del número de eosinófilos.
aumento de la producción de citocinas inflamatorias, particularmente IL-6 e IL-8,
Antracosis pulmonar, engrosamiento septal y bullas enfisematosas

6-FAVOR DE EXPLICAR COMO SE REALIZAN LAS PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA DE

JOSÈ?

Para hacer el diagnóstico de la EPOC es indispensable realizar una espirometría y la

característica funcional esencial en estos pacientes con EPOC es la obstrucción crónica
irreversible al flujo aéreo. El índice espirométrico más útil es el FEV1 y la relación
FEV1/FVC que en caso de obstrucción se encuentran disminuidos. La presencia de un
FEV1 posbroncodilatador < 80% del predicho, en combinación con una relación FEV1/
FVC < 70% confirman la presencia de obstrucción bronquial. La relación FEV1/FVC es la
medición más sensible para determinar que existe obstrucción bronquial. Una relación
FEV1/FVC < 70% se considera un signo temprano de obstrucción al flujo aéreo en
pacientes cuyo FEV1 permanece por arriba del 80% del predicho. La espirometría es una
prueba básica que debe estar al alcance del médico para la valoración correcta del
paciente con clínica de disnea. Reviste gran importancia para la orientación diagnóstica,
permite establecer el grado de disfunción y, al ser una prueba de realización sencilla, es
útil para monitorizar la evolución del paciente
Se le deben de dar las siguientes Recomendaciones para el paciente antes de la prueba

• Evitar fumar 2 horas antes de la prueba.

• No se recomienda el uso de prendas restrictivas de tórax o abdomen como
chalecos, corsés o ropa muy apretada.
• Si se va a aplicar broncodilatador y el paciente ya usa medicamentos
broncodilatadores, se debe suspender la última dosis previa a la prueba (un mínimo
de 4 horas para broncodilatadores de corta duración y 12 a 24 horas para
broncodilatadores de larga duración), previa autorización del médico tratante.
• Los pacientes deben mantener cualquier otra medicación de base.
• No se requiere de ayuno para la prueba, pero se recomienda alimentación ligera.
• Evitar ejercicio intenso antes de la prueba.
• Se recomienda aplicar un cuestionario breve para verificar que no existan
contraindicaciones

Preparación del paciente para la prueba

• El técnico que realiza la prueba recibe y se presenta con el paciente.

• Revisar la solicitud médica y confirmar el nombre completo, la fecha de nacimiento
y el número de registro.
• La edad se registra en años cumplidos al día de la prueba.
• El técnico explica a José el objetivo de la prueba. La frase más sencilla
recomendada es la siguiente: La espirometría es una prueba de soplar que sirve
para medir el tamaño de los pulmones y saber si existe o no obstrucción de sus
bronquios. Si observamos que existe obstrucción, procederemos a administrar un
medicamento llamado salbutamol, esperaremos unos minutos y volveremos a
repetir la prueba para ver si mejora con la administración del medicamento
• Revisar las contraindicaciones de la prueba; si se detecta alguna, el técnico debe
comunicarlo al supervisor médico para que éste evalúe y supervise la ejecución de
la misma.
• Registrar el consumo de tabaco, el ejercicio físico intenso antes de la prueba y el
uso de broncodilatadores.
• La estatura se mide de forma estandarizada, preferentemente en centímetros, sin
zapatos, en posición completamente erguida, talones juntos y mirando al frente.
Para la medición de estatura es recomendable el uso de esta dímetros.
o - Para los pacientes que no puedan mantenerse de pie, o sufran de
deformidad de caja torácica, se puede usar la extensión de los brazos como
una estimación de la estatura. Se solicita al paciente que extienda al máximo
los brazos en direcciones opuestas. Se mide la extensión entre el extremo
de los dedos medios de cada mano. La estatura se estima para hombres
como extensión de brazos en centímetros dividido entre 1.03 y para mujeres
dividida entre 1.01.
• El peso se mide en una báscula calibrada y de preferencia se registra en kilogramos
en unidades cerradas al 0.5 kg más cercano. El peso no es utilizado en la mayoría
de las ecuaciones de referencia para calcular valores normales, pero es útil para
fines de interpretación.
• La prueba debe realizarse con el sujeto sentado. Se debe utilizar silla sin ruedas y
con soporte para brazos. Se coloca al sujeto sentado con el tórax y cuello en
posición recta y con ambos pies apoyados sobre el piso. Si se utiliza una posición
diferente, ésta debe de registrarse

Bibliografía.
- “Semiología Médica y Técnica Exploratoria”
Surós.
- “Principios de Medicina Interna”
Harrison.
Web Bibliografía.
https://www.who.int/es/news-room/fact-
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Rosaura Esperanza Benítez-Pérez, Luis
Torre-Bouscoulet, Nelson Villca-Alá,
Rodrigo Francisco Del-Río-Hidalgo,
Rogelio Pérez-Padilla, Juan Carlos
Vázquez-García, Mónica Silva-Cerón,
Silvia Cid-Juárez, Laura Gochicoa-Rangel.
(2016, 4 abril). Espirometría:
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http://www.scielo.org.mx/pdf/nct/v75n2/002
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http://www.scielo.org.mx/pdf/nct/v75n2/002
8-3746-nct-75-02-00173.pdf

https://www.archbronconeumol.org/es-
virus-respiratorios-como-causa-
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