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Gli argomenti che il professore ha scelto di trattare durante il corso sono le patologie dell’apparato
respiratorio particolarmente rilevanti come l’asma bronchiale, le polmoniti, il tumore del polmone, la
tubercolosi, la BPCO. L’unica eccezione è rappresentata dalle malattie rare del polmone, che saranno
comunque trattate perché Padova è uno dei centri più importanti in Italia per queste patologie e perché
esse, chiamate anche “fibrosi del polmone”, negli ultimi anni hanno visto uno sviluppo incredibile per
l’introduzione di due nuovi farmaci.
All’esame verranno chiesti argomenti importanti: difficilmente saranno chiesti i dettagli, in linea di
massima sono domande generali. Il prof. valuta gli argomenti e le domande considerando i motivi per cui
gli pneumologi sono chiamati in consulenza più spesso:
Le polmoniti
L’imaging, che sia una radiografia del torace o una TAC del torace, in generale è molto indicativo ed è
fondamentale per gli pneumologi, tanto che per alcune patologie può essere considerato diagnostico.
Una Rx del polmone è PA cioè postero-anteriore: i raggi vengono da dietro, quello che si vede alla nostra
sinistra è alla destra del paziente.
La radiografia a fianco potrebbe rappresentare
diverse patologie, tra cui anche una polmonite basale
caratterizzata da confini non netti o definiti: potrebbe
ad esempio essere una broncopolmonite
Spesso nei libri di testo si trovano immagini di
radiografie perfette con polmoni di grandi dimensioni
e polmonite lobare ben definita; in clinica non è così, i
pazienti sono allettati e quindi bisogna fare i conti con
la postura stessa che può determinare un’ombra
cardiaca o il fatto che il polmone non sia espanso.
Nella Rx osservata i polmoni sono piccoli, si contano
circa 4-5 spazi intercostali (solitamente se ne
dovrebbero contare 6 o 7), il paziente potrebbe
dunque essere allettato.
In una TAC di solito il paziente è steso, la testa è al di là dello schermo, si osservano delle sezioni e si
vede il paziente dai piedi.
In questa sezione si osservano l’apice del polmone di destra e sinistra.
Nella TAC del polmone si vedono solitamente tre colori: il nero, il bianco, il grigio. Se c’è nero significa
che c’è aria, se c’è bianco vuol dire che
l’aria non è presente; se c’è grigio significa
che c’è meno aria.
I motivi per cui si ha meno aria possono
essere molteplici, per esempio ci può essere
un accumulo di sangue (un’emorragia), un
accumulo di cellule infiammatorie, un
accumulo di liquido (scompenso cardiaco),
un accumulo di cellule eosinofile (polmonite
eosinofila).
Nella TAC osservata sopra si nota del grigio:
questo tipo di immagine è definita dai
radiologi ground glass opacity (GGO) che
significa vetro smerigliato. In questo caso si tratta di
una polmonite bilaterale e quindi a focolai multipli,
per definizione una situazione molto grave.
La base del polmone di destra è completamente
compattata: si parla anche di epatizzazione.
Spesso in un quadro cosi avanzato ci sono dei segni
che danno delle informazioni fondamentali. Ad
esempio la lesione estesa in questo caso non
potrebbe essere un tumore, perché si vedono dei
bronchi pervi che rappresentano il segno del
broncogramma aereo, un segno radiologico
fondamentale. Al contrario il tumore non ha
delimitazione, non c’è motivo per cui dovrebbe “risparmiare” le vie aeree.
Definizione di polmonite
Il Prof. sottolinea che non si metterebbe mai a chiedere la definizione di polmonite anatomo-
patologica, invece potrebbe chiedere come si fa diagnosi di polmonite, quindi la definizione
clinica.
Patogenesi
Per quanto riguarda la patogenesi bisogna considerare la via di infezione, i fattori di virulenza
del microorganismo e i fattori di suscettibilità dell’ospite, per tenere sempre presente il
rapporto tra microorganismo e ospite.
Relativamente alle vie di infezione, ce ne sono quattro di principali:
diffusione per via di contiguità: può avvenire per esempio da un organo vicino, da una
miocardite, da una colecistite sottodiaframmatica;
diffusione per via ematogena: è la diffusione più complicata perché implica che, come
l’infezione ha colpito il polmone, essa possa colpire anche altri organi;
Fattori di virulenza: Non tutti i microrganismi sono uguali,
ci sono microrganismi in grado di alterare la clearance
muco-ciliare, di produrre enzimi proteolitici che inattivano
le IgA o di inibire la fagocitosi e ci saranno inevitabilmente
dei patogeni più aggressivi.
Suscettibilità dell’ospite: a maggior rischio e con polmoniti
più gravi sono gli immunodepressi, i pazienti con
alterazioni anatomiche come le bronchiectasie, il
sequestro polmonare, ostruzioni polmonari, gli
splenectomizzati.
Quadri patologici
1. Polmonite lobare
Nella radiografia a destra è invece colpito il lobo inferiore di sinistra. Per definire precisamente
la localizzazione si utilizza la proiezione latero-laterale.
Domanda: può chiarire il concetto di broncogramma aereo?
Risposta: In caso di polmonite ci si può immaginare il polmone come una spugna, diventa molto
compatto, pieno di essudato, pesante come il fegato (epatizzazione) e si forma un
addensamento. Il processo risparmia però i bronchi: se si incontra un addensamento con
bronchi pervi è quasi certo che si tratti di polmonite.
In realtà “addensamento” è un termine generico, si verifica anche in caso di tumore al polmone;
in caso di tumore però si osserva una massa al cui interno non c’è nulla perché la cellula
neoplastica infiltra, non rispetta il bronco, quindi gli addensamenti neoplastici sono diversi da
quelli di una polmonite. Il concetto di broncogramma aereo come altri segni radiologici è da
contestualizzare alla storia del paziente e in base a come viene fatta la diagnosi.
Domanda: quando vediamo bronchi pervi dobbiamo dire che c’è broncogramma aereo?
Risposta: il broncogramma aereo è proprio un addensamento a bronchi pervi.
2. Broncopolmonite
Nella broncopolmonite l’addensamento è meno delimitato, si incontrano addensamenti
irregolari e a volte possono essere escavati. Le caratteristiche sono:
Irregolari aree di consolidamento parenchimale soprattutto a carico dei segmenti
posteriori dei lobi inferiori;
Essudato a livello bronchiolare con diffusione centripeta agli alveoli;
3. Polmonite interstiziale
La radiografia a destra è di difficile interpretazione, sembra tipicamente normale e si intravede
qualcosa solo a occhio esperto.
In questa TAC invece si vede chiaramente la polmonite a sinistra che
interessa il polo inferiore sotto la scissura.
sinistra
evidenzia un’interstiziopatia. L’interstiziopatia non ha una lesione unica: non è una massa o un tumore,
sono delle alterazioni che interessano in maniera pressoché uniforme il polmone. Ci sono numerose
lesioni che vengono chiamate nodulini “fluffy” (come dei fiocchi di neve) e si fa fatica a vedere dove
finisce uno e inizia l’altro: questo è tipico di un quadro interstiziale dove non c’è addensamento lobare. Il
vetro smerigliato è il risultato di una miriade di nodulini fluffy. Nella sarcoidosi o nella polmonite da
ipersensibilità possono esserci aree di vetro smerigliato proprio dovute a essi.
Questo ci permette di escludere un quadro di tubercolosi miliare (visibile invece nell’immagine a destra)
dove i nodulini sono molto più netti, delimitati e hanno forma simile ai chicchi di miglio.
C’è una patologia che entra in diagnosi differenziale con la tubercolosi miliare caratterizzata da noduli
attaccati alla pleura e diffusi uniformemente (“non viene risparmiato niente”): è il caso delle metastasi
polmonari, che infatti non hanno una disposizione particolare e colpiscono in maniera uniforme.
Pertanto, quando c’è un quadro compatibile come nel caso di paziente defedato, che ha perso peso, con
tosse produttiva con una TAC come quella a destra probabilmente siamo di fronte a tubercolosi; nel caso
di un paziente con un altro tipo di storia e un tumore da un’altra parte dobbiamo innanzitutto escludere
che sia una metastasi.
Epidemiologia
Gli USA contano 4 milioni di nuovi casi all’anno con 8-15 persone ogni 1000 all’anno e all’incirca 1 su 5
(circa il 20%) richiede l’ospedalizzazione. In Europa e negli Usa è la 6° causa complessiva di morte (1°
causa di morte per malattia infettiva). Si tratta di manifestazioni ed episodi sempre clinicamente
rilevanti.
Fumo
Alcolismo
Patologie ostruttive (asma e BPCO)
Immunodepressione (per esempio per farmaci, età, co-patologie)
Età>70 (un’ottantenne per definizione è immunodepresso perché ha un insieme di co-
patologie)
Co-patologie (demenza senile, patologia cerebro-vascolare, cardiopatia)
Altri fattori di rischio per CAP da patogeni specifici (raramente richiesto all’esame in quanto sono dati
importanti che però valgono più nella carta che sulla pratica clinica)
Un aspetto molto importante già sottolineato è il seguente: una patologia strutturale del polmone
(bronchiectasie) è un fattore di rischio per lo Pseudomonas.
Eziologia
Esistono più di 100 patogeni responsabili di CAP tra batteri, funghi, virus, parassiti. La frequenza relativa
di ciascun agente patogeno varia in relazione all’età del paziente, alla gravità, alle comorbidità e alle
caratteristiche epidemiologiche. Per esempio nell’adulto la polmonite virale è comune negli
immunodepressi: nel reparto di ematologia, dove i pazienti sono immunodepressi, le polmoniti sono
quasi sempre opportunistiche da funghi (Aspergillus), virus (Citomegalovirus). Nella pratica quotidiana in
oltre il 70% dei casi l’eziologia rimane sconosciuta.
La tabella qui riportata è di fondamentale importanza
e raggruppa gli agenti eziologici in base al tipo di
assistenza:
Per quanto riguarda l’eziologia, nei bambini le polmoniti sono prevalentemente virali oppure ‘miste’,
ovvero virali con sovrapposizione batterica mentre negli anziani è
più probabile che siano forme batteriche.
Manifestazioni cliniche
Esistono dei sintomi tipici ma questo dipende essenzialmente dal patogeno: per esempio nella
polmonite pneumococcica i sintomi tipici sono la febbre, la tosse (non produttiva o produttiva di
escreato purulento o rugginoso), dolore toracico dovuto alla pleura parietale che fa male, brividi,
dispnea. Poi ci sono una serie di sintomi associati: cefalea, sintomi gastrointestinali (nausea, vomito,
diarrea), mialgie, artralgie, astenia.
Reperti obiettivi
Dipendono molto dalla localizzazione (se per esempio la polmonite raggiunge la periferia del polmone).
In generale si apprezzano rantoli, crepitazioni, sfregamenti pleurici nella pleurite secca, soffio
bronchiale nel caso delle escavazioni (come mettersi a soffiare dentro una bottiglia). Oltre a questi si
può avere tachipnea, ottusità alla percussione, aumento del fremito vocale tattile, murmure
vescicolare ridotto o assente.
Le manifestazioni cliniche sono quindi molto variabili come anche l’esordio, che può essere drammatico
o insidioso.
NB: Nelle persone anziane ciò che è stato detto finora vale molto poco: sintomi comuni all’esordio della
polmonite possono essere un calo di appetito, perdita di peso, nausea. Nell’anziano non si assiste
dunque alla sintomatologia tipica con tosse produttiva, febbre, herpes labiale ma si ha soprattutto
astenia, senso di spossatezza e perdita di peso (che possono anche essere associati a neoplasia).
Non ci sono correlazioni particolarmente strette tra una determinata eziologia e un determinato quadro
clinico. La radiografia viene effettuata in due casi:
1) Se c’è un forte sospetto clinico e auscultatorio: in presenza di quadro clinico classico per
confermare la diagnosi;
2) Quando c’è un sospetto non chiaro: in presenza di un quadro clinico non da libro
(disturbi aspecifici che possono rimandare a un problema polmonare), come nel caso di
pazienti anziani.
La diagnosi in ogni caso è sempre clinico-radiologica.
Valutazione di gravità
Appena il paziente arriva in reparto bisogna verificare tramite un prelievo radiale se è in insufficienza
respiratoria: in caso positivo bisogna sempre ricoverarlo. Il paziente però potrebbe anche non essere in
insufficienza respiratoria ma necessitare lo stesso del ricovero.
Per valutare la gravità della malattia si utilizzano degli score: questi “proteggono” il medico curante che
segue queste linee guida ed è un problema non
conoscerli. Ad oggi si cerca di fare tutto secondo le linee
guida perché permettono di tutelarsi.
1) Score di gravità PORT (PSI, pneumonia severity Index)
Permette una classificazione in 5 livelli di gravità sulla base del rischio di mortalità a 30 giorni
D: C’è un motivo per cui nella donna l’età vale come numero di anni meno 10?
R: Ci sono probabilmente una serie di studi che dimostrano che il rischio nella donna è alto solo al di
sopra di una certa età, diversamente dall’uomo. A parità di età, quindi, la donna ha un minor rischio.
Oltre a questi vanno aggiunti gli esami di laboratorio o i reperti radiologici in quanto ognuno di questi
elementi ha un’importanza.
Classi di rischio
Età ≥ 50 anni;
Comorbidità.
Tutti gli studi dimostrano che l’inizio della terapia prima della diagnosi eziologica riduce la mortalità.
Tuttavia, bisogna sempre cercare di capire qual è il patogeno tramite la diagnosi eziologica, che viene
fatta mediante:
Liquido pleurico
Ricerca dell’antigene
o Ag urinario di Legionella pneumophila sierogruppo 1: è un test rapido, con elevata
specificità (>95%) e buona sensibilità (~80%). Il rischio di falsi negativi è basso. Può
essere negativo nei primi 3 gg dall’esordio dei sintomi, ma l’escrezione dell’antigene si
mantiene per alcune settimane anche dopo l’inizio della terapia antibiotica.
o Ag di Streptococcus pneumoniae: può essere individuato nell’espettorato (80%), nelle
urine (circa 40%) e nel siero (9-23%); è però di scarso utilizzo nonostante l’elevata
sensibilità, poiché sono possibili reazioni crociate con altri streptococchi o si possono
verificare risultati falsamente positivi in casi di colonizzazione asintomatica
dell’orofaringe da parte di S. pneumoniae.
Parametri di laboratorio
Principi di terapia
È fondamentale iniziare la terapia subito perché questo si associa a una miglior prognosi . Generalmente
si agisce entro le primissime ore e la terapia viene protratta per almeno 7 giorni.
In pazienti trattati ambulatorialmente con un antibiotico a lunga emivita (ad es. azitromicina) può essere
sufficiente un trattamento di soli 3 gg.
Bisogna inoltre considerare l’eventuale resistenza a determinati patogeni: per esempio qualche anno fa
nella zona di Modena la probabilità che ci fosse resistenza ai macrolidi era di circa il 30%, quindi un
paziente su 3 non avrebbe risposto a farmaci tipo Klacid oppure Zitromax (azitromicina).
Una grave polmonite da Legionella o da Pseudomonas (quindi correlata a bronchiectasie) o da altri
batteri Gram negativi richiede un trattamento prolungato per 21 gg (2/3 settimane)
Andamento clinico
In uno studio è stato osservato che circa l’86% dei pazienti a distanza di 30 gg presenta ancora almeno
uno dei sintomi correlati alla polmonite: tosse, dolore pleuritico, senso di spossatezza, dolori articolari.
Questi sintomi potrebbero essere dovuti agli effetti collaterali della terapia antibiotica: per esempio, si
tende a non dare i fluorochinolonici (Levoxacin) alle persone anziane perché possono dare problemi
articolari e tendinei (il professore cita il caso di un paziente che ha avuto la rottura di una tendina per la
levofloxacina).
È inoltre da sottolineare come non sempre la clinica delle polmoniti correli con l’imaging: si possono
avere casi di pazienti con radiografia negativa (ovvero pulita, normale) ai quali sta per venire una
polmonite e anche il contrario, ovvero una radiografia che mostra una polmonite ma il paziente è
normale.
Un altro aspetto da evidenziare è che nel momento in cui si ha una radiografia del torace che fa vedere
una polmonite e si inizia il trattamento, la radiografia successiva non deve essere effettuata troppo
presto, perché i polmoni necessitano di un po’ di tempo per riventilarsi. In genere si aspetta qualche
settimana per il paziente a domicilio; è chiaro che se il paziente è in ospedale ed è critico la radiografia
viene effettuata dopo poco tempo per controllare che il decorso sia quello giusto.
In soggetti sani, di età < 50 anni, non fumatori, si osserva una risoluzione radiologica completa entro 6
settimane dall’esordio.
Le polmoniti nosocomiali sono definite come delle polmoniti che si manifestano in un paziente
ospedalizzato da più di 48-72 ore. Rappresentano circa il 15% di tutte le infezioni nosocomiali, pertanto
tra i pazienti ricoverati in una struttura ospedaliera 1 su 7 sarà affetto da questa patologia; riguardano
circa lo 0,5-2% dei pazienti ospedalizzati. Inoltre, più del 25% delle polmoniti nosocomiali si sviluppa in
pazienti ricoverati in terapia intensiva.
Va tenuto conto anche del fatto che questa patologia si associa ad un tasso di mortalità pari al 30-70%.
Nel considerare questi dati si deve tenere presente che nel paziente allettato il polmone ha anche
minore possibilità di ventilare e molte delle polmoniti che insorgono in questi pazienti sono legate
quindi alla scarsa disponibilità di movimento del polmone; per questo, all’aumentare del periodo di
degenza aumenta la probabilità che insorga una polmonite.
In linea generale, si ritiene che le polmoniti nosocomiali presentino una gravità e quindi una prognosi
differente sulla base della tempistica con cui si manifestano:
Polmoniti nosocomiali che insorgono entro quattro giorni dal ricovero in una struttura
ospedaliera sono in genere associate a infezione da parte di microrganismi sensibili al
trattamento, pertanto alla patologia si associa una prognosi favorevole;
Polmoniti nosocomiali che insorgono oltre i cinque giorni dal ricovero in una struttura
ospedaliera sono in genere associate a infezione da parte di microrganismi
multiresistenti al trattamento, pertanto alla patologia si associa una prognosi infausta.
L’eziologia delle polmoniti nosocomiali prevede il coinvolgimento di diverse componenti, prima fra tutte
l’ambiente: nell’aria possono essere contenuti agenti come l’Aspergillus e virus respiratori, nell’acqua
può essere contenuto Legionella, nel cibo possono essere contenuti bacilli Gram-; inoltre, possono
essere riscontrate delle le superfici contaminate da Streptococcus aereus e virus respiratorio sinciziale
(RSV).
Va anche tenuto conto del ruolo delle apparecchiature sanitarie, che includono tubi endotracheali,
cateteri, broncoscopi, apparecchi per la respirazione assistita e sondini naso-gastrici: trattandosi
comunque di corpi estranei presenti all’interno del paziente, essi possono costituire dei vettori
attraverso cui è facilitata la diffusione dei microrganismi. Inoltre, il personale sanitario può favorire lo
sviluppo di infezioni da parte di Pseudomonas aeruginosa o di altri microrganismi multiresistenti, mentre
gli altri pazienti possono favorire l’infezione da parte di virus influenzali, Haemophilus influenzae e
Staphylococcus aureus.
I principali microrganismi responsabili dell’insorgenza di una polmonite nosocomiale includono
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus (in particolare
i ceppi meticillino-resistenti, MRSA), Legionella pneumophila (in pazienti trapiantati o affetti da diabete
mellito, pneumopatie e nefropatie), alcune specie di Acinetobacter, alcuni altri batteri Gram- e alcuni
batteri che colonizzano l’orofaringe (soprattutto in pazienti immunodepressi).
Nel considerare i fattori di rischio per l’insorgenza delle polmoniti nosocomiali è necessario tenere
presenti sia i fattori legati al paziente sia i fattori legati al microrganismo responsabile dell’infezione da
cui scaturisce la patologia. Per quanto riguarda i fattori di rischio relativi al paziente si annoverano:
sesso maschile, età, sussistenza di comorbidità, obesità e alterazioni del riflesso della tosse o della
deglutizione.
Inoltre, si riscontrano dei fattori di rischio esogeni, in cui rientrano i seguenti aspetti:
Una polmonite nosocomiale deve essere sospettata ogni qualvolta compaia un nuovo infiltrato alla
radiografia del torace in associazione all’insorgenza di sintomi quali febbre, espettorato purulento,
leucocitosi e peggioramento della saturazione di O2.
La diagnosi eziologica richiede la ricerca del microrganismo su campioni di secrezioni delle basse vie
respiratorie, prelevati in corso di broncoscopia. Questa pratica diventa di primaria importanza nelle
polmoniti nosocomiali, mentre è considerata secondaria nell’ambito delle polmoniti acquisite in
comunità, in quanto per vari motivi i pazienti ospedalizzati risultano essere complessi.
Raramente le emocolture sono positive (< 25% dei casi), ma in caso di positività la sorgente di infezione
può non essere correlata con i dispositivi di ventilazione meccanica. Nei pazienti ospedalizzati in cui si
sospetta una polmonite nosocomiale in genere si procede anche con l’esecuzione di un broncolavaggio,
che prevede l’iniezione di fisiologica nelle vie respiratorie del paziente.
Inoltre, se è presente un versamento pleurico, la toracentesi può essere diagnostica (ad esempio per
distinguere una pleurite da una lesione tubercolare) o terapeutica (per consentire al paziente di
ripristinare la dinamica respiratoria, impedita dalla presenza di liquido nel cavo pleurico) e comunque
può consentire di escludere la presenza di un empiema pleurico.
Digressione sui versamenti pleurici massivi: una condizione di versamento pleurico massivo (detta white
lung, per l’aspetto del polmone all’imaging) si manifesta ad esempio in caso di metastasi avanzata che
ha coinvolto il polmone; in questa condizione il paziente manifesta un’importante dispnea e nel decubito
avrà la tendenza a stendersi dal lato del versamento, per consentire al polmone sano di espandersi al
massimo a fini di compenso. Nel versamento pleurico massivo, il liquido accumulato all’interno del cavo
pleurico può raggiungere i 5-6 L, ma durante l’evacuazione terapeutica mediante toracentesi è
necessario non prelevare troppo liquido, in quanto lo svuotamento eccessivamente rapido del cavo
pleurico potrebbe causare edema polmonare da ri-espansione: infatti, il versamento pleurico comprime il
polmone, che si rispande a seguito della rimozione del liquido. Pertanto, in presenza di versamento
pleurico massivo, in ogni caso con la toracentesi non si rimuove mai l’intero volume del liquido presente
nel cavo pleurico.
Quando si sospetta una polmonite nosocomiale, si devono contemplare nella diagnosi differenziale le
seguenti patologie:
Nel caso delle polmoniti nosocomiali insorte entro i primi cinque giorni dal ricovero oppure con scarsi
fattori di rischio per eziologia da parte di microrganismi multiresistenti, la terapia consigliata prevede
la somministrazione di un unico farmaco tra ceftriaxone, levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina,
ampicillina + sulbactam o ertapenem.
Nel caso invece delle polmoniti nosocomiali insorte dopo i primi cinque giorni dal ricovero con notevoli
fattori di rischio per eziologia da parte di microrganismi multiresistenti, la terapia consigliata prevede
la somministrazione di una combinazione di farmaci: un farmaco a scelta tra cefepime o ceftazidime,
imipenem o meropenem o piperacillina + tazobactam, in associazione a un farmaco a scelta tra
ciprofloxacina o levofloxacina, amikacina, gentamicina o tobramicina.
La polmonite è una patologia che spesso si manifesta in pazienti immunodepressi, ovvero soggetti che
presentano un deficit congenito o acquisito dell’immunità cellulo-mediata; le principali cause di
immunodepressione sono la presenza di neoplasie, di un quadro clinico di AIDS e l’assunzione di una
terapia antirigetto a seguito di un trapianto. In questi pazienti si verifica una drastica riduzione del
numero di neutrofili, linfociti T, linfociti B, piastrine e macrofagi alveolari.
Nel paziente immunodepresso le polmoniti sono causate in circa il 45% dei casi dall’infezione da parte di
Pneumocystis jirovecii, nel 25% dei casi da parte di vari batteri (indicati nel grafico in basso, a destra) e in
circa il 12% dei casi da Mycobcterium tubercolosis; esistono poi delle cause minori che contribuiscono
solo limitatamente all’insorgenza della patologia.
Nell’immagine a fianco è riportata la TAC di un paziente affetto
da polmonite che dà
manifestazioni
bilaterali
con
caratteristiche
differenti. La
regione di colore
grigio chiaro nella
porzione intermedia
della parte sinistra dell’immagine indica
un essudato, mentre le regioni bianche nella porzione più bassa della parte destra mostrano un
addensamento del tessuto polmonare. È possibile osservare anche un versamento pleurico e la presenza
di broncogramma aereo.
In casi come questo in cui si ritrovano più pattern diversi di alterazione del tessuto polmonare, si aprono
due differenti possibilità: può trattarsi di una condizione di tossicità da farmaci oppure di
connettivopatia: ad esempio, l’artrite reumatoide può causare alterazioni polmonari in circa il 10% dei
casi e comporta lesioni con caratteristiche variabili: brochiectasia, fibrosi, addensamento del tessuto
polmonare e coinvolgimento della pleura; invece, il lupus eritematoso sistemico (LES) si caratterizza per
l’interessamento della pleura e la sclerosi sistemica per la fibrosi.
Farmaci pneumotossici
Tra i farmaci che causano tossicità polmonare va ricordato l’amiodarone (Cordarone è il nome
commerciale), farmaco antiaritmico che dà tossicità polmonare in circa il 15% dei pazienti, con un arco
temporale di settimane dall’inizio del trattamento. Per questo motivo, prima di cominciare una terapia a
base di questo farmaco, sarebbe opportuno fare una valutazione radiologica del paziente, in modo da
avere un elemento di confronto rispetto a radiografie successive alla terapia; ciò permette di valutare le
variazioni delle caratteristiche radiologiche dei polmoni e di intervenire tempestivamente con una
modifica o una sospensione della terapia qualora fosse necessario. Infatti, la valutazione della tossicità
polmonare da farmaci si basa sul timing, quindi sulla tempistica di insorgenza di eventuali alterazioni del
polmone dopo l’inizio della terapia.
Inoltre, lo iodio contenuto nell’amiodarone induce lo sviluppo di una memoria immunologica piuttosto
lunga, pertanto anche a seguito della rimozione del farmaco dopo eventuali complicanze, queste
impiegano diverso tempo prima di rientrare (e in alcuni casi persistono anche in caso di terapia con
cortisone dopo rimozione del farmaco induttore di tossicità polmonare).
Domanda: C’è il tempo di effettuare una radiografia? Un paziente che si presenta dal medico con
un’aritmia, non dovrebbe essere trattato immediatamente con un farmaco antiaritmico?
Risposta: Non necessariamente il trattamento deve essere così immediato, anche perché le condizioni
acute che necessitano di un intervento così tempestivo sono in genere molto rare.
Domanda: Quali sono i virus che possono dare polmonite nel paziente pediatrico?
Risposta: Sono soprattutto i Rhinovirus.
Domanda: Che differenza c’è tra un pattern reticolare e un pattern nodulare riscontrato presso i polmoni
attraverso l’applicazione di tecniche di imaging?
Risposta: L’interstizio polmonare è uno spazio virtuale posto tra alveolo polmonare e capillare, in cui si
colloca una sorta di reticolo di proteine attraverso le quali diffondono i gas respiratori, che pertanto si
muovono in uno spazio molto limitato; è l’impalcatura che sorregge il polmone. Quando l’interstizio
subisce delle alterazioni relativamente alle proprie caratteristiche si parla di interstiziopatia. Il pattern
reticolare compare nel momento in cui si verifica un ispessimento diffuso dell’interstizio; il pattern
nodulare compare quando si formano presso l’interstizio dei noduli a maggiore densità tissutale. A volte
i due pattern coesistono in alcuni quadri clinici.
Disclaimer: il professore, su specifica domanda, ha detto che non chiederà mai all’esame di
riconoscere e associare una radiografia o una tac a una specifica malattia (le nozioni più
dettagliate che fornisce, infatti, sono “a titolo informativo”), invece si soffermerà di più su
conoscenze di base, come sapere se in un paziente anziano è più facile che si verifichi una
sarcoidosi o una malattia fibrotica.
Il professore inizia la lezione chiedendo quale fra le due radiografie sottostanti sia patologica: lo
sono entrambe e rappresentano i due estremi nell’ambito delle interstiziopatie, che
corrispondono clinicamente parlando a un campo enorme. Nell’immagine a sinistra il paziente è
affetto da fibrosi polmonare idiopatica (IPF), una patologia progressiva con una prognosi simile
a quella del tumore al polmone; è una patologia legata all’età, rara se si considera tutta la
popolazione, ma che colpisce circa lo 0,2% degli ultrasettantenni. A destra, invece, si ha l’rx di
un paziente affetto da sarcoidosi, che generalmente è benigna: si nota la tipica linfoadenopatia
ilare bilaterale simmetrica che se individuata in un reperto occasionale di un soggetto giovane e
in salute, indica la presenza di sarcoidosi con una percentuale altissima, del 99,99%.
L’interstizio
L’interstizio può essere definito come il “tragitto” che i gas devono percorrere per spostarsi dal
sangue all’aria alveolare o viceversa; è uno spazio minimo, dallo
spessore compreso fra 0,2 e 0,6 micrometri.
Il termine interstiziopatie, tuttavia, non è il termine più adatto a definire al meglio le patologie
in questione perché non è coinvolto solo l’interstizio, ma anche l’epitelio, spazio alveolare e il
microcircolo polmonare, i bronchioli respiratori, la pleura e le vie aeree maggiori; il termine più
corretto sarebbe quello di pneumopatie diffuse. A detta del professore, l’argomento è fra i più
complicati nell’ambito delle patologie respiratorie, ma merita di essere approfondito perché
circa 1 paziente su 7/8 che viene ricoverato nel reparto soffre di interstiziopatie.
Il professore annuncia che un giorno farà tenere lezione a un suo amico endoscopista, che
mostrerà solo filmati endoscopici.
effettua dei “tagli” ogni 10 mm, mentre la seconda è a strato sottile, ovvero i suoi “tagli”
vengono effettuati ogni 1-1,5 mm; questo significa che mentre con quella convenzionale si può
perdere casualmente dal referto anche un nodulo di 5 mm, il rischio che sfugga qualcosa in
quella ad alta risoluzione è trascurabile.
Il professore, in relazione alle immagini, sostiene che se dovesse chiedere solo un’informazione
sul paziente chiederebbe il sesso, perché se questo fosse una donna in età fertile si potrebbe
fare diagnosi, dato che queste lesioni sono tipiche della linfangioleiomiomatosi.
La prognosi varia molto da paziente a paziente ma spesso è catastrofica (n.d.r. la frase forse è
riferita all’eventuale fibrosi polmonare secondaria alla bleomicina): a volte tolto il farmaco il
quadro migliora, ma in questo nonostante sia stato tolto il farmaco e somministrato il cortisone
ad alte dosi il paziente è comunque deceduto.
Il professore mostra alcuni segni clinici associati alle malattie che sono state citate:
Ippocratismo digitale, di cui non si conosce il meccanismo fisiopatologico; il 10% dei casi
sono familiari, quindi idiopatici, mentre negli altri il segno è dovuto in ordine di
importanza a mesotelioma pleurico, silicosi, IFP;
Fenomeno di Raynaud;
Pelle lucida e tesa, tipica della sclerosi sistemica;
Mani con papule di Gottron (n.d.r. lesioni
rossastre, rilevate, desquamanti, localizzate sulle
superfici estensorie delle articolazioni interfalangee prossimali e distali), patognomiche
di dermatomiosite
Macchie di questo tipo sono tipiche della sarcoidosi (nel 30% dei casi si ha
un interessamento cutaneo); in questi pazienti sono da sconsigliare i
tatuaggi perché spesso vengono attaccati dalla malattia (vedere slide). In
questi casi non si svolge biopsia polmonare.
Spirometria
Viene presentato brevemente questo grafico
associato alla valutazione della funzionalità
polmonare mediante spirometria. La zona verde rappresenta il profilo normale; quello giallo,
detto “a zampa di cane”, corrisponde alla funzionalità polmonare di un paziente con deficit
ostruttivo, causato per esempio da asma o bronchite cronica; il profilo rosso invece indica un
deficit restrittivo: in questo caso la forma della curva è conservata ma la dimensione è
significativamente più piccola.
Altre RX e TC
In questa radiografia si osserva bene il cosiddetto segno della
scomparsa di silhouette, ovvero il profilo di cuore viene perso.
Un elemento che aiuta in questo caso è l’età: per esempio in un paziente di 70 anni, maschio e
fumatore, il pattern a nido d’ape è quasi certo che sia idiopatico; in un paziente con artrite
reumatoide invece il pattern UIP non può essere idiopatico e va seguito in combinazione col
reumatologo.
Il professore mostra una TAC (slide 38) di un paziente con IPF (patologia che predilige le basi,
mentre altre patologie le risparmiano -slide 41-).
////In questa TAC invece non ci sono porzioni di polmone risparmiate dalla patologia; è
presente una bronchiectasia da trazione (n.d.r. frecce bianche), ovvero in periferia le
ramificazioni bronchiali rimangono dilatate invece di assottigliarsi (n.d.r. sembra che il
professore abbia detto qualcosa in più su tale condizione, ma dalla registrazione non si capisce).
/Le lettere PA indicano l’arteria polmonare e sottolineano il fatto che questa sia più grande
dell’adiacente aorta ascendente: essendo i polmoni fibrotici, si sviluppa un quadro di
ipertensione polmonare e quindi il cuore di destra deve lavorare a pressioni maggiori con
conseguente dilatazione dell’arteria polmonare.
Nella TAC a destra invece si ha complessità all’interno della complessità: c’è soprattutto vetro
smerigliato, ma si notano anche delle zone scure di intrappolamento aereo, non simmetriche. Si
tratta di casi di bronchiolite e la patologia associata si chiama polmonite da ipersensibilità (e.g.
polmone del contadino o del coltivatore di funghi).
/In alto a sinistra si riconosce il pattern nodulare, in questo caso con noduli centrali, tipico della
sarcoidosi (n.d.r. viene ripreso più avanti).
In alto a destra si nota un polmone con pattern a vetro smerigliato e dilatazione dell’esofago.
In basso a sinistra la TAC di una donna affetta da LIM, mentre in basso a destra il cosiddetto
segno dell’atollo o reversed halo sign (n.d.r. area centrale a vetro smerigliato accompagnata da
un’addensamento periferico), nell’ambito di una polmonite in organizzazione infiammatoria.
/Un esempio è la tac riportata a fianco, con pattern a vetro smerigliato denso.
La terapia prevede un vero e proprio intervento chirurgico con lavaggio dei polmoni (uno alla
volta altrimenti il paziente morirebbe, con un secondo intervento dopo 6-8 settimane). Mentre
il paziente è sedato, a partire dal naso o dalla bocca con un broncoscopio flessibile si raggiunge
un bronco e, mentre l’altro polmone viene ventilato, si lava il polmone con soluzione fisiologica
a 37 gradi in grandi quantità, anche 30-40 L, per cui le procedure sono molto lunghe. In questi
interventi non si riesce mai a togliere tutto il liquido che si introduce, ma solo o .
In alcuni casi, come detto, l’esame è diagnostico; nel liquido derivato dal BAL, composto per
l’80-85% da macrofagi (aumentano ulteriormente nei fumatori), 10-12% da linfociti e per la
restante parte da granulociti, si trovano cellule che non dovrebbero esserci, come grandi
quantità di eosinofili, che in associazione ad una TAC con addensamenti multipli permettono di
diagnosticare la polmonite eosinofila.
/Biopsia transbronchiale
Se vi sono plurimi noduli attorno alle vie aeree c'è la possibilità di fare biopsia non dall'esterno
ma dall'interno, con la biopsia transbronchiale: in questo tipo di biopsia, insieme alla sonda, si
mette una pinza che permette di fare un prelievo del parenchima.
In questo vetrino istologico si vede ‘’tanto blu’’ e ciò significa che vi sono moltissime cellule.
In basso a sinistra si vedono dei granulomi ben delimitati, sono granulomi da sarcoidosi.
La sarcoidosi si configura quindi come una patologia granulomatosa, un altro esempio di questo
tipo di patologie è la tubercolosi. La differenza tra granuloma sarcoidosico e tubercolare è che il
primo, per definizione, è un tipo di granuloma senza necrosi. Ovviamente vi sono delle
eccezioni a questa regola ma in linea generale, i granulomi della sarcoidosi sono privi di necrosi.
La sarcoidosi è una malattia a eziologia sconosciuta però vi sono dei fattori genetici
predisponenti: tra le tante ipotesi, vi è anche come possibile causa il M. Tubercolosis, allora
viene da chiedersi come mai in un paziente il micobatterio provochi tubercolosi e in un altro
paziente causi sarcoidosi, ma a questa domanda non c'è una risposta.
/In questa immagine si può vedere come i polmoni assumano un aspetto a vetro smerigliato
determinato dalla somma di migliaia di piccoli noduli, questo aspetto è anche chiamato fluffy
(n.d.s. cotonoso).
Se vi sono pazienti di mezza età, ad esempio di circa 58 anni, che alla TAC non rivelano
addensamenti strani ed hanno un ground glass (o vetro smerigliato) molto denso ai limiti del
consolidamento cos'altro si può fare?
- La biopsia transbronchiale è difficile che possa fornire una diagnosi, con essa infatti si
riesce a prelevare un campione di piccole dimensioni, intorno a 1 mm se si è fortunati.
Queste sono delle patologie che per definizione hanno una distribuzione patchy (a
macchia di leopardo), per questo è difficile che con 1 mm si riesca ad avere il quadro
intero.
- /La biopsia polmonare chirurgica è l’alternativa alla biopsia transbronchiale: questa
metodica viene utilizzata dai radiologi e dai patologi che stabiliscono se si tratta di un
quadro di UIP (usual interstitial pneumonia). Con la biopsia chirurgica si prendono di
solito sezioni di circa 4 mm, quindi più estese in grado di fornire maggiori informazioni.
- /In questa sezione qui riportata, a destra si vede prevalentemente tessuto connettivo e
pleura; è possibile osservare inoltre una eterogeneità spaziale e temporale: da un lato
honeycomb che però è diverso da quello della TAC poiché quello rilevato all'istologia
risulta essere un honeycomb molto più piccolo di quello della tac. Si vedono in
prossimità dell'honeycomb delle cisti mentre a sinistra è possibile vedere un polmone
normale. Bisogna inoltre sottolineare che all'istologia, l'UIP si presenta con una brusca
interruzione tra polmone sano e malato.
Vi è inoltre un aggregato di cellule detto focus fibroblastico che rappresenta l'origine delle
cicatrice, il tessuto cicatriziale nascerà da qui.
/In questa immagine si può vedere come cambi la dimensione da una biopsia transbronchiale
ad una biopsia chirurgica, inoltre vi è anche un esempio di criobiopsia: questa tecnica prevede
l’utilizzo di una sonda a -70/-80°C vanno in fondo, il polmone intorno si attacca e poi si strappa.
Non è una manovra particolarmente delicata però permette di recuperare campioni di qualche
millimetro evitando così la biopsia polmonare chirurgica.
Ci sono due complicanze importanti della criobiopsia: un'emorragia del parenchima oppure se
si va troppo in profondità nello strappo si lesiona anche la pleura causando quindi uno
pneumotorace.
In questa immagine in alto a sinistra si vede un esempio di sarcoidosi con vari granulomi;
/Ci sono solo due tumori che hanno una mortalità più alta rispetto all'IPF, il tumore al polmone
e quello del pancreas; tutti gli altri tumori hanno minore mortalità rispetto all'IPF (che ha una
sopravvivenza media tra 2 e 5 anni)
In questi pazienti si procede con una RX torace prima e poi una TAC, se si trova un quadro di
questo tipo, un pattern UIP, bisogna chiedere al soggetto se ha la fibromatosi, se prende
farmaci pneumotossici o se ha qualche condizione che possa predisporlo a questo.
Vengono riportate le varie condizioni in cui è possibile riscontrare un UIP pattern, tra queste
quella idiopatica è quella che è riferita all’IPF.
Il professore mostra la foto di un’immagine fatta al London Hospital, la prima domanda che ci si
pone è se questo quadro sia idiopatico o meno (si ricorda come per effettuare diagnosi di IPF
bisogna trovarsi di fronte ad un quadro idiopatico). Ci si chiede anche se il paziente presenti
collagenopatie (per questo si fanno anticorpi anti peptidi citrullati o fattore reumatoide per
escludere AR etc.), se il paziente presenti asbestosi ossia inalazione cronica di sostanze tossiche
per i polmoni o altre morbidità che potrebbero spiegare il pattern a nido di ap... Guardando
questa TAC, alcuni radiologi molto bravi riescono a diagnosticare o ad escludere una fibrosi
interstiziale idiopatica poiché, ad esempio, se vi fosse un’artrite reumatoide riuscirebbero a
rilevare un minimo inspessimento pleurico o una bronchiectasia che fa escludere l’uno o l’altro
caso.
Guardando questa TAC il professore chiede se c'è polmone a nido d'api oppure no, il signore
della foto ha 73 anni nel momento in cui viene fatta la tac.
Se analizzando la biopsia il patologo riscontra un UIP pattern allora si potrebbe trattare di una
IPF, se il patologo vede dei granulomi la diagnosi di IPF è molto improbabile: più facile una
polmonite cronica da ipersensibilità.
Se il patologo vede molte cellule aggregate colorate di blu intensamente, si potrebbe trattare di
una malattia del tessuto connettivo come una collagenopatia.
/Viene presentato un grafico con due curve: la curva blu indica la percentuale di pazienti che
sopravvivono non avendo la IPF mentre la curva rossa indica la sopravvivenza di pazienti con IPF
dopo alcuni anni dalla diagnosi.
Al giorno d'oggi la seconda curva è un po' migliorata perché vi è stata l'introduzione di farmaci
antifibrotici.
In questa slide viene mostrato come la mortalità per questa malattia sia in aumento, anche se
è difficile dire se questo sia un dato reale o semplicemente il risultato del fatto che se ne
riconoscono di più.
La causa della fibrosi polmonare idiopatica è sconosciuta ma quello che si immagina possa
succedere è che ci sia un danno a carico dell'alveolo ad esempio a causa del fumo o
dall'aspirazione cronica di liquido gastrico. Inoltre, vi sono pazienti che hanno delle alterazioni
delle proteine del surfactante e per questo motivo presentano un epitelio alveolare vulnerabile.
A questo punto il polmone non riesce a riparare il danno, la causa si pensa che sia l'alterazione
dell'epitelio alveolare e della membrana basale e se viene alterata la membrana basale, non si
riuscirà più a riparare il danno .
Nell'immagine viene mostrato il declino di pazienti trattati con Pirfenidone e con un placebo: la
sopravvivenza dei pazienti trattati con il farmaco migliora rispetto al placebo del 50% circa. Un
altro farmaco utilizzato per il trattamento di IPF è il Nintedanib.
- Uno studente chiede se quando si riscontra il pattern a nido d'ape si possa pensare ad
una sarcoidosi.
- Il professore risponde dicendo che il pattern UIP nella sarcoidosi si può trovare molto
raramente, aggiunge inoltre che vedendo un polmone a nido d'ape non si procede con
ulteriori indagini strumentali perchè questo pattern da solo basta per fare diagnosi
Sarcoidosi
La sarcoidosi è una malattia complessa come l'ipertensione o il diabete: c'è una varietà di
alterazioni genetiche, non come nel caso di fibrosi cistica in cui invece è un solo gene alterato a
determinare la malattia.
/La sarcoidosi presenta una serie di alterazioni immunologiche e genetiche che fanno pensare
che la sarcoidosi sia una malattia causata da un antigene, nonostante quest'ultimo non sia stato
ancora riconosciuto.
Perchè si verifichi tutta la cascata che dà inizio alla sarcoidosi, si necessitano 3 attori: la APC, la
cellula T helper e ovviamente l'antigene, inoltre affinché la APC possa presentare l'antigene in
modo efficace c'è bisogno di un TCR che riconosca l'antigene, c'è bisogno della “giusta
serratura” per il nostro antigene, e la giusta serratura è fornita appunto da uno specifico clone
di linfociti T che presenta il TCR giusto. Il fatto che venga attivato solo un gruppo specifico e non
tutti indistintamente, ci fa essere ancora più sicuri del fatto che il responsabile della sarcoidosi
sia un particolare antigene.
Le cause di patologie granulomatose sono tante e per questo non si può fare diagnosi di
sarcoidosi solo mediante il riscontro di granulomi.
/In alto a sinistra si vedono disturbi della retina, in Giappone invece è comune l'interessamento
cardiaco. Per ogni anno muoiono 15-20 persone di morte improvvisa a causa di sarcoidosi
cardiaca, su 100 milioni è un numero molto piccolo.
Nonostante ciò, quando si ha la sarcoidosi è bene fare uno screening cardiaco mediante un
ECG; si ha inoltre un ovvio interessamento polmonare. In basso a sx si vede un eritema nodoso,
molto frequente nella sarcoidosi. Il suo difetto è che non può rappresentare la sede di un
prelievo bioptico perché in questa zona non si riscontra mai una lesione granulomatosa: se si
presenta una persona con questo tipo di lesione, questa persona potrebbe avere la sarcoidosi
ma bisogna evitare di fare il prelievo bioptico nella zona dell'eritema.
Diagnosi
Per fare diagnosi bisogna innanzitutto trovare granulomi, è necessario pure un contesto clinico-
radiologico a supporto ad esempio i pazienti possono avere febbre, sudorazioni notturne,
interessamento delle parotidi. Bisogna poi eliminare tutte le cause di flogosi granulomatosa:
ad esempio se un paziente ha una vasculite, la sua granulomatosi deriva dalla vasculite oppure
un paziente con tubercolosi: la diagnosi di sarcoidosi è dunque un processo esclusivo.
La sarcoidosi ha una mortalità del 3% che è concentrata in zone del corpo vitali: ad esempio la
neurosarcoidosi o la sarcoidosi polmonare; bisogna anche tenere conto di come la qualità di
vita di questi pazienti peggiori: essi infatti hanno poca voglia di fare le cose, vanno in
depressione… per questo sono pazienti molto difficili da gestire
In questa immagine vengono mostrate le lesioni della sarcoidosi, non danno né prurito né
dolore ma dal punto di vista estetico se sono localizzate sul volto possono dare problemi.
Il professore racconta un aneddoto di quando lavorava a Londra: si presenta una signora con un
cerotto sul naso, allora il dottore con cui lavorava il professore chiese alla donna di togliere il
cerotto e far vedere al professore di cosa si trattasse: si trattava di un lupus pernio, una lesione
molto aggressiva che erode i tessuti circostanti (muscoli, ossa…).
Aneddoto: Jonathan Hutchinson fu il primo a descrivere la sarcoidosi, Conan Doyle non era
molto amico di Hutchinson ma comunque scambiò di sicuro qualche opinione con lui e rimase
colpito a tal punto che in una delle sue opere creò un personaggio con la sarcoidosi.
- Uno studente chiede perchè in caso di danno da sarcoidosi polmonare l'ACE aumenti
visto che viene distrutto il parenchima polmonare
- il professore risponde dicendo che l'ACE non viene prodotto solo dall'epitelio polmonare
ma anche dai macrofagi alveolari che nel caso di sarcoidosi vengono iperattivati e
producono molte sostanze tra cui l'ACE.
Quando si fa il dosaggio dell'ACE bisogna prima di tutto assicurarsi che il paziente non prenda
gli ace inibitori.
Tutte le condizioni riportate a sinistra descrivono situazioni in cui aumenta l’ACE e fra queste v’è
la berilliosi, molto simile alla sarcoidosi come QC.
///
1) Sarcoidosi
2) Linfoadenopatia paratracheale monolaterale destra
3) TAC con una fibrosi molto rigida che disloca la trachea
/Guardando la sezione in alto a sinistra, con questa lesione si pensa possa essere un tumore o
una metastasi, ma guardando le altre sezioni si vira su un approfondimento e non si fa subito
diagnosi di tumore.
Guardando questa TAC a primo impatto verrebbe da dire che si tratta di una massa (n.d.r. il
professore spiega la differenza tra massa e lesione, la prima ha una misura maggiore di 3 cm,
mentre la seconda non va oltre questo valore).
In questo caso per fare diagnosi si potrebbe fare una biopsia transbronchiale perché la massa è
molto vicina alla trachea, alternativamente si potrebbe fare anche optare per una biopsia
chirurgica ''bucando'' da fuori perché la massa è anche adesa alla parete.
/// /
1) sarcoidosi
2) questo è un esame che si faceva un tempo e che ora non si fa più, è una sorta di scintigrafia e
presenta un pattern a ''panda''
Facendo un lavaggio broncoalveolare in un paziente con sarcoidosi si trova una linfocitosi (n.d.r.
normalmente i linfociti dovrebbero essere intorno al 10-12%, in questo caso se ne trovano
molti di più), inoltre nella sarcoidosi si esprimono più CD4.
Se si deve fare una biopsia, si considerano per prima cosa le sedi più facilmente accessibili: la
cute, i linfonodi periferici, la congiuntiva e i polmoni; ci sono anche casi in cui si va a fare la
biopsia in organi inaccessibili come il cervello, l'occhio o il cuore.
/La biopsia al cervello non si fa nel caso in cui vi siano lesioni tipo l'eritema nodoso, il paziente
con eritema nodoso presenta di solito dolore alle articolazioni e nella sede della lesione.
Il professore ripete ancora una volta che c'è bisogna di una serie di elementi per fare diagnosi di
sarcoidosi e in particolare bisogna prima escludere ogni altra possibile diagnosi: la diagnosi di
sarcoidosi è sempre una diagnosi per esclusione
Se il paziente fosse stato un ventenne che gioca a calcetto con una radiografia del genere allora
si sarebbe potuta sospettare la sarcoidosi, al contrario una paziente di 75 anni è molto
improbabile che abbia la sarcoidosi (sebbene quest'ultima non vada esclusa a priori nella
diagnosi differenziale). Il professore sostiene inoltre che è sbagliato dare subito il cortisone ad
una paziente di 75 anni con una radiografia del genere.
Definizione
Le definizioni delle malattie sono importanti perché in esse si trovano tutti i criteri per fare la
diagnosi.
L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata da un’infiammazione cronica delle vie aeree.
È definita da una storia di sintomi respiratori quali il respiro sibilante, la dispnea, il senso di
costrizione toracica e la tosse, che variano nel tempo e nell’intensità, insieme a una riduzione
del flusso aereo variabile. Questi sintomi non sono costanti ma variano: per questo si dicono
episodici.
Questa definizione è anamnestica, infatti la diagnosi di asma bronchiale si fa basandosi su una
accurata anamnesi unita alla documentata presenza di una riduzione del flusso aereo variabile.
L’asma dunque è caratterizzata da:
episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse. Non
è necessario che siano presenti tutti.
riduzione variabile del flusso aereo.
presenza di iperreattività bronchiale . Si tratta di una caratteristica del bronco che ha una
maggiore tendenza a contrarsi. La contrazione della muscolatura comporta la chiusura o
ostruzione del bronco con tutti i sintomi conseguenti.
NB: Nel polmone non ci sono sensori del dolore; le parti del torace provviste di nocicettori sono
la pleura, la gabbia toracica, l’esofago e i vasi. Il polmone e i bronchi usano altri meccanismi per
segnalare che qualcosa non va: questi segnali sono proprio la difficoltà a respirare e la tosse.
Epidemiologia
L’asma è una delle malattie croniche più diffuse al mondo e la prevalenza è in aumento in molti
paesi, soprattutto nei bambini, con conseguente aumento del rischio di morte. Questo sembra
essere dovuto al fatto che viviamo in un mondo sempre più sterile: il contatto con allergeni (ad
esempio bambini che vivono in campagna a contatto con fieno e animali) porta a una
desensibilizzazione per queste sostanze e la prevalenza della malattia è inferiore.
È una causa importante di assenza da scuola e da lavoro. La mortalità è di 1-5:100000 e viene
sottolineato il fatto che il decesso sopraggiunge per la mancata gestione di un attacco acuto.
Sintomi
I sintomi sono:
1. Respiro sibilante
2. Dispnea, ovvero la mancanza di respiro, che è prevalentemente espiratoria.
3. Senso di costrizione toracica
4. Tosse. Durante l’anamnesi è importante definirne le caratteristiche: nel soggetto
asmatico la tosse compare tipicamente la notte ma soprattutto la mattina. La tosse che
compare in posizione distesa invece è più probabilmente dovuta a un reflusso
gastroesofageo.
Fattori di rischio
L’asma è una malattia scatenata dalla commistione di due fattori: fattori individuali e fattori
ambientali. Il soggetto nasce quindi con la predisposizione e i sintomi si manifestano quando
entra in contatto con fattori ambientali che determinano riacutizzazione e persistenza della
sintomatologia. I fattori ambientali sono quindi la causa scatenante e sono necessari perché i
sintomi si estrinsechino.
I fattori individuali sono:
Allergeni
Sostanze professionali (si parla di asma professionale quando essi sono gli unici
responsabili)
Fumo di tabacco
Inquinamento atmosferico
Infezioni delle vie respiratorie
Fattori socioeconomici (bambini esposti a vari allergeni si desensibilizzano presto quindi
hanno meno probabilità di sviluppare sintomi respiratori; bambini che vivono in
condizioni disagiate sono comunque proni a sviluppare l’asma)
Le abitudini alimentari e i farmaci (ad esempio una dieta ricca di grassi)
Stress e fattori psicosociali per produzione di neurotrasmettitori che possono favorire
l’estrinsecazione dei sintomi
Domanda: una dieta ricca di grassi è un fattore di rischio per l’asma perché aumenta la
produzione di mediatori lipidici dell’infiammazione?
Risposta: Sì, è legato al fatto che i grassi saturi comportano l’attivazione di citochine e prodotti
dell’infiammazione che predispongono il paziente. In ogni caso, se un paziente ha una dieta
scorretta e fuma, questi sono entrambi due fattori negativi ma impatta molto più il fumo di
sigaretta rispetto alla dieta. Comunque per il corretto controllo della malattia questi fattori
devono tutti essere presi in considerazione.
Patogenesi
I fattori di rischio provocano una infiammazione che nella maggior parte dei casi è di tipo Th2,
ma ci sono anche forme più gravi e più rare che comportano l’attivazione
della via Th1. L’infiammazione a sua volta stimola
l’iperreattività bronchiale e causa la bronco-ostruzione con i
sintomi prima descritti.
Osservando le
immagini in
alto:
L’immagine
a sinistra
mostra
una via
aerea normale: si
presenta aperta con un ampio lume, la parete bronchiale è sottile e non inspessita, sono assenti
cellule infiammatorie.
L’immagine a destra mostra invece una via aerea
patologica: si tratta del bronco di un paziente asmatico
deceduto per un grave attacco d’asma. Il lume si presenta
come una fessura, la parete bronchiale è inspessita e
ripiegata a fisarmonica perché il muscolo liscio bronchiale è
diventato ipertrofico (come si vede nell’immagine qui a
destra, a più alto ingrandimento). Infine, sono presenti
moltissime cellule infiammatorie che sovvertono la
struttura normale.
Fenotipi e fenotipizzazione
L’asma secondo definizione è una malattia eterogenea, cioè ogni individuo ha diversi fattori
scatenanti che determinano fenotipi diversi, cioè diverse forme di asma. I fenotipi differiscono
per meccanismi patogenetici, tipo e grado di infiammazione bronchiale (la più comune è quella
Th2 ma ci sono forme Th1), modalità di presentazione clinica, evoluzione nel tempo e risposta
alla terapia.
Ci sono due fenotipi fondamentali di asma: l’asma eosinofilo e l’asma neutrofilico.
1. L
’ a
s
m a
eosinofilo è caratterizzato dall’attivazione della via Th2 e si divide a sua volta in due
fenotipi:
il fenotipo allergico, più frequente, dove i fattori di rischio sono gli allergeni che
scatenano la cascata infiammatoria di tipo Th2 con produzione di eosinofili
il fenotipo non allergico dove i fattori di rischio sono l’inquinamento, le infezioni e il
fumo di sigaretta.
2. L’asma neutrofilico prevede invece l’attivazione della via Th1. I fattori di rischio che
scatenano i sintomi sono sempre inquinamento, infezioni virali e batteriche e fumo di
sigaretta. Questi fattori portano alla produzione di citochine Th1 e determinano forme di
asma più rare e gravi.
Oltre ai macro-fenotipi esistono dei sub-
fenotipi: ci sono forme più tipiche dell’adulto
come l’asma associato all’obesità e forme più
presenti nel bambino, come l’asma allergico.
È importante fenotipizzare il paziente per
somministrare la terapia più adeguata. La
caratterizzazione si basa su una serie di
strumenti: indiretti:
test allergometrici cutanei, ovvero test per indagare gli allergeni a cui è sensibile il
paziente (skin prick test)
prelievi ematici che consentono di dosare le IgE totali e specifiche ed evidenziare un
eventuale stato atopico del paziente (i Prist sono le IgE totali, i Rast sono le IgE
specifiche per allergeni inalanti o alimentari)
gli eosinofili periferici che sembrano avere una corrispondenza con gli eosinofili del
polmone
la frazione esalata di NO (feNO), un indice indiretto che quantifica l’infiammazione
polmonare. C’è una correlazione per cui più alta è la frazione esalata, maggiore è
l’infiammazione polmonare.
Tutto questo è volto a praticare una medicina di precisione per dare una terapia adeguata.
Diagnosi
La definizione dell’asma è anamnestica quindi è necessario interrogare accuratamente il
paziente riguardo la sua storia clinica di sintomi tipici. Si faranno in seguito esami strumentali
per indagare se c’è una riduzione del flusso aereo variabile. Infine, devono essere poste in
diagnosi differenziale ed escluse altre patologie. La diagnosi si basa quindi su:
1. anamnesi
2. esame obiettivo
3. prove di funzionalità respiratoria
4. altri esami strumentali
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
Si tratta di test che vengono eseguiti dopo l’anamnesi e l’esame obiettivo per confermare la
diagnosi di asma. Questi sono:
la spirometria
il picco di flusso espiratorio
test di stimolazione bronchiale
test dell’esercizio
trattamento antiinfiammatorio
Spirometria
Si compone di una prova lenta e una veloce. La prova veloce consente di misurare il VEMS
(volume massimo espirato nel primo secondo), la CVF (capacità vitale forzata) e il rapporto
VEMS/CVF. Questo rapporto, anche detto indice di Tiffenau, indica quanta aria il paziente è
riuscito a espellere nel primo secondo rispetto alla capacità vitale forzata.
L’ostruzione bronchiale è presente quando:
Un paziente che ha un’anamnesi positiva per asma e che alla spirometria presenta ostruzione
deve essere sottoposto al test di reversibilità. Questo test consiste nel somministrare al
paziente 4 puff di Ventolin (400 microgrammi) e ripetere la spirometria dopo 20 minuti: se il
VEMS aumenta del 12% e di 200ml significa che il paziente prima era ostruito ma ha risposto
bene al farmaco e l’ostruzione non è più presente. Si parla quindi di reversibilità quando il
VEMS aumenta del 12% dopo inalazione di B2 agonista a breve durata d’azione (definizione
dalla slide).
Questa a sinistra è la curva flusso-volume normale che si genera durante una spirometria.
In ascissa c’è il volume spostato mentre in ordinata il flusso. Durante una prova
forzata il paziente inspira creando la curva negativa che raggiunge lo zero quando il
torace è pieno d’aria; durante l’espirazione il paziente butta fuori l’aria con forza
creando un picco di flusso mentre il resto dell’aria viene spinta fuori con una forza
inversamente proporzionale al volume. Il volume spostato dal massimo
inspirio al massimo espirio è la capacità vitale forzata e consiste nella
massima quantità di aria mobilizzata in un atto respiratorio massimale. Il
grafico indica quindi la capacità vitale forzata e la forza con cui il
volume è stato spinto fuori. In questo paziente ipotetico il VEMS
è >80% e il rapporto VEMS/CVF è >70%.
Questa è invece una curva flusso-volume di tipo ostruttivo. Il paziente con ostruzione
bronchiale durante l’inspirio ha una curva normale, durante l’espirio invece crea un
picco più piccolo e una concavità della curva verso l’alto dovuta a una caduta dei
flussi. Se il bronco è piccolo la quantità di aria che passa per unità di tempo è bassa:
l’indice di Tiffenau risulta inferiore al 70% e il VEMS è inferiore al 80%. In
queste condizioni è fondamentale fare la prova di reversibilità: se il
paziente migliora viene confermata la diagnosi di asma.
4. Altri esami
- l’emogasanalisi
- l’elettrocardiogramma (vengono somministrati farmaci che possono avere effetti a
livello cardiaco)
- la visita ORL (visita otorinolaringoiatrica)
- Rx torace
Diagnosi differenziale
Bisogna differenziare l’asma dalle altre patologie ostruttive delle vie aeree quali BCPO e
bronchiectasie. La differenza è che nell’asma l’ostruzione è variabile e reversibile o col ventolin
o col broncodilatatore, mentre nella BPCO la bronco-ostruzione è fissa e il paziente è
solitamente anziano, fumatore e non allergico.
Bisogna escludere anche l’insufficienza cardiaca congestizia perché il respiro sibilante può
essere indice di scompenso cardiaco visto che il bronco imbibito di liquido fischia.
Altra patologia da porre in diagnosi differenziale è la disfunzione delle corde vocali: in questo
caso ci sarà dispnea inspiratoria dovuta alla disfunzione delle corde vocali. Devono essere
escluse inoltre sinusite e reflusso gastroesofageo.
Infine altre condizioni da considerare sono l’ostruzione meccanica delle vie aeree, la polmonite
eosinofila (infiltrati infiammatori di tipo eosinofilico), la tosse secondaria a farmaci (esempio
ACE-inibitori), l’embolia polmonare.
Classificazione di gravità
La seguente è una tabella datata, non più presente nelle ultime linee guida; in ogni caso il livello
di gravità deve essere ben definito perché sulla base di questo si fa una terapia mirata.
La classificazione di gravità si basa sulla presenza di sintomi diurni, notturni e sulla funzionalità
respiratoria (VEMS). Le categorie in cui classificare il paziente sono: intermittente, lieve
persistente, moderato persistente e grave persistente.
La professoressa riprende la precedente lezione sull’asma riassumendo ciò che è stato detto la
scorsa volta.
Si definisce l’asma una malattia eterogena, ossia che presenta vari fenotipi, tra i quali si
ricordano quello allergico-eosinofilico, quello non allergico-eosinofilico, quello neutrofilico,
quello pauci-granulocitico; questi fenotipi a loro volta possono essere suddivisi in base alla
presenza di cofattori o comorbidità come l’obesità, il fumo ecc.
La caratteristica che accomuna tutti i tipi di asma è l’infiammazione cronica, più
frequentemente quella di tipo TH2, ma anche di tipo TH1.
Per arrivare alla diagnosi è sufficiente una buona anamnesi: si chiede al paziente che sintomi
presenta e con quali modalità. Se il pz riferisce anche solo un sintomo tra respiro sibilante,
dispnea, senso di costrizione toracico e tosse (di solito è secca), e se il sintomo in questione ha
natura variabile ed episodica, ci si può orientare verso la diagnosi. Dopo l’anamnesi si fa
l’esame obiettivo, che può risultare anche del tutto normale, oppure si possono sentire dei fischi
all’auscultazione (se il paziente presenta un broncospasmo), oppure il silenzio respiratorio, che è
indice di alta gravità, in quanto significa che il paziente è talmente bronco-ostruito che l’aria
non arriva agli alveoli. In seguito si devono svolgere esami strumentali volti a misurare la
funzione respiratoria, tra cui la spirometria, che può risultare normale oppure può evidenziare
una situazione di bronco-ostruzione reversibile dopo la somministrazione di broncodilatatori; se
la spirometria è normale e l’anamnesi è dubbia, si può fare la prova di stimolazione bronchiale
con la metacolina, farmaco che stimola la reattività del bronco: se dopo la sua
somministrazione il VEMS del paziente si riduce di almeno il 20% del valore iniziale, si può fare
diagnosi di iper-reattività bronchiale, che assieme all’anamnesi permette di diagnosticare senza
dubbio l’asma. Inoltre, si può fare la misurazione del picco di flusso espiratorio tramite uno
strumento che il paziente usa a domicilio per misurarsi autonomamente la funzionalità
respiratoria.
La diagnosi differenziale è importante: un paziente sintomatico sui 50 anni e fumatore potrebbe
avere un tumore al polmone e non l’asma.
Infine abbiamo visto la classificazione dell’asma che si basa sulla presenza di sintomi diurni e
sintomi notturni e distingue un asma intermittente, un asma lieve-persistente, un asma
moderato-persistente fino a un asma grave-persistente; tale classificazione non rientra più nelle
linee guida attuali ma è importante per poi decidere la terapia.
Nella lezione di oggi parleremo del trattamento, delle crisi asmatiche gravi e dell’asma grave.
Trattamento
Esso si basa su 2 principali classi di farmaci:
1. Anti-infiammatori;
2. Broncodilatatori;
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui, in seguito a un’iper-reattività
bronchiale, si può sviluppare una bronco-ostruzione, perciò prima di tutto bisogna sfiammare il
paziente e poi broncodilatarlo.
Di asma non si guarisce mai, anche pazienti trattati con molte dosi di anti-infiammatori per
molti anni alla biopsia bronchiale presentano sempre un po’ di infiammazione; in ogni caso ciò
che interessa non è guarire il paziente ma permettergli di svolgere una vita normale, eliminare i
fattori di rischio e dare una terapia adeguata.
La terapia si divide in 2 momenti:
Terapia al bisogno o reliever medication: da somministrare nel momento di crisi, è
costituita da β2-agonisti inalatori a breve durata di azione , ossia il ventolin
(salbutamolo), e da anticolinergici inalatori a breve durata d’azione che però non sono
più commercializzati;
Terapia fissa o controller medication: è costituita da corticosteroidi inalatori, β2-agonisti
inalatori a lunga durata d’azione, anti-leucotrienici e teofillina, la quale è un farmaco a
basso costo che in Italia non si usa molto, solo in aggiunta ad altri principi farmacologici;
è invece usata soprattutto nel terzo mondo per il basso costo;
Step terapeutici
In questo schema si individuano cinque step terapeutici successivi a seconda della gravità del
paziente: quando la malattia non è più controllata dalla terapia in atto bisogna passare allo step
successivo.
Allo step 1 come primo farmaco viene dato uno steroide inalatorio a bassa dose (ICS sta per
inhaled corticosteroid) come antiinfiammatorio, che in seguito può essere associato ad un β2-
agonista come broncodilatatore (nell’immagine è indicato il formoterolo, un β 2-agonista a
lunga durata), e poi a un anti-leucotrienico (LTRA nell’immagine); a mano a mano che si sale
negli step si possono aumentare le dosi dei vari farmaci, oppure si può aggiungere uno steroide
orale, fino ad arrivare allo step 5 dove il paziente fa tutte le terapie degli step precedenti e se
non risulta ancora controllato bisogna pensare di candidarlo per le terapie di ultimo livello, che
prevedono l’utilizzo di farmaci biologici.
Siccome è emerso che alcuni pazienti abusano della terapia al bisogno con ventolin
(broncodilatatore) senza però avere una terapia fissa adeguata, nelle ultime linee guida per la
terapia al bisogno viene consigliato l’uso, come prima scelta, di un broncodilatatore insieme a
uno steroide inalatorio invece del solo ventolin, in quanto, in caso di sintomi, il paziente oltre a
essere bronco-ostruito è anche infiammato (e quindi bisogna trattare anche l’infiammazione e
non solo l’ostruzione del bronco); inoltre il broncodilatatore, se assunto da solo in quantità
elevata in assenza di anti-infiammatori, comporta una riduzione del numero dei recettori β2-
agonisti e una loro desensibilizzazione.
Per quanto riguarda la terapia fissa le indicazioni sono per l’uso di steroidi assieme a β2-agonisti
ed eventualmente anche a anti-leucotrienici: questi ultimi sono rivolti soprattutto a pazienti con
asma correlato a rinite allergica o con asma da sforzo.
Domanda del prof. Spagnolo: “Visto che i farmaci sono presi per molti anni e qualcuno li prende
anche a vita, essi, in generale, sono ben tollerati con il passare degli anni oppure determinano
un aumento del rischio di effetti collaterali?”
Risposta: “Sono ben tollerati perché c’è un basso assorbimento, e soprattutto va considerata la
gravità dell’asma, in quanto se un paziente risparmia sui farmaci inalatori e a causa di questo
diventa non controllato e presenta una brutta crisi, è costretto ad assumere la dose di steroidi
che non ha assunto per 1 o 2 anni, perciò vale sempre la pena somministrarli. Nei pazienti che
per esempio fanno elevate dosi inalatorie e che poi passano a basse dosi di steroidi ci sono degli
strumenti per il controllo della malattia e per monitorare gli effetti collaterali dati dagli steroidi,
tra cui l’aumento della pressione arteriosa, la gastrite, la riduzione della produzione di proteine
o l’alterazione dell’asse corticotropo… la presenza di questi effetti si può monitorare attraverso
esami del sangue, profilo proteico, cortisolemia, cortisoluria, glicemia a digiuno. Nella mia
esperienza ho trovato solo una persona in cui, dopo tanti anni di utilizzo di un farmaco
inalatorio, è stata riscontrata un’inibizione dell’asse corticotropo; ciò è da tenere presente ma è
una cosa molto rara. I β2-agonisti possono dare cardiopalmo è non è infrequente che il ventolin
dia cardiopalmo e tremori, perciò sono disponibili degli anti-colinergici a lunga durata d’azione
che possono aiutare nel trattamento, un esempio è il tiotropio; gli anti-colinergici hanno lo
stesso effetto dei β2-agonisti ma non gli stessi effetti collaterali”.
Il controllo della malattia oggigiorno non riguarda solo il controllo dei sintomi ma anche il
concetto di rischio futuro; il controllo della malattia asmatica è dato sia dal controllo attuale dei
sintomi, tramite l’uso del farmaco al bisogno e la funzionalità polmonare che si testa alla visita
con la spirometria, sia dalla prevenzione di eventi futuri, per cui un paziente che presenta
instabilità, peggioramento delle funzioni respiratorie, riacutizzazioni, comparsa di eventi avversi
alla terapia per i quali non la farà nel modo adeguato, scarsa compliance, fattori di rischio come
rinite, reflusso e obesità, è da considerare solo parzialmente controllato anche se sta bene.
Questo concetto è importante perché, rifacendosi allo schema a pag. 2, se un paziente allo step
terapeutico 1 che prende un corticosteroide e un broncodilatatore oppure solo un
corticosteroide sta bene (non ha sintomi, non si sveglia la notte e non è limitato nelle sue
attività), ma presenta reflusso, rinite ed è obeso non si può dire che sia controllato, perciò non
si può scalare la terapia a causa del rischio futuro. Nel momento in cui un paziente non è più
controllato con la terapia si passa allo step successivo: per esempio se il paziente prende solo
steroidi si aggiunge il broncodilatatore, se utilizza sia lo steroide che il broncodilatatore si
aggiunge un anti-leucotrienico, se è nello step 2 si alza la dose di steroide e broncodilatatore
oppure si aggiunge un anti-colinergico, il tiotropio, fino ad arrivare allo step 5 in cui si utilizzano
farmaci biologici o addirittura steroidi orali fissi.
Crisi asmatiche gravi
Sono emergenze mediche che mettono il paziente in pericolo di vita, perciò il trattamento deve
essere tempestivo.
Il mepolizumab è un mAb anti IL5, destinato a pazienti con asma eosinofilico e con livelli di
eosinofili attuali superiori a 150 cellule/ µL e di eosinofili storici superiori a 300 cellule/ µL; questi
valori possono comunque essere considerati normali, in quanto è presente una spiccata
eosinofilia per valori superiori a 500 cellule/ µL. Diversamente dall’omalizumab, si è visto che il
farmaco ha effetti anche per valori superiori a 150 cellule/µL.
Al termine della lezione la professoressa ci lascia l’indirizzo di un sito dove si possono trovare
dei pocket guide sull’asma utili per lo studio: www.ginasma.it / www.ginasthma.org .
Domanda: ”Per quanto riguarda i mAb, è possibile una terapia combinata con entrambi?”
Risposta: ”Al momento non è approvata, anche perché sono prodotti da ditte diverse e a
nessuna viene in mente di mettersi assieme, piuttosto si cerca di capire quanti pazienti
rispondono a uno o all’altro. Se uno non funziona non si aggiunge l’altro, semplicemente lo si
cambia e si passa all’altro.”
Domanda: “Comunque ci sono molti eosinofili anche nell’asma allergico, perché quindi non si
usa il mepolizumab anche in questi casi?”
Risposta: “Il meccanismo sarebbe quello, la cascata infiammatoria dell’allergia prevede
l’attivazione degli eosinofili, però proprio a causa dell’eterogeneità è anche vero, per esperienza
clinica, che non tutti i pazienti allergici hanno una spiccata eosinofilia; ci sono review che
dimostrano come i pazienti allergici ed eosinofili si sovrappongono solo per una piccola parte e
non si sa il perché.”
Domanda: “Ma se uno ha l’asma ed è in terapia con β-bloccanti, si possono dare questi ultimi
assieme al tiotropio, che è un anti-colinergico, o si dovrebbero evitare?”
Risposta: “Se si può scegliere un’altra classe farmacologica è meglio, bisogna considerare però
che i β-bloccanti sono selettivi ora, quindi dipende dal pz, però se non c’è a disposizione un altro
farmaco si dà il β-bloccante cardiaco super selettivo e si vede come risponde: per esempio se
alla spirometria peggiora ed era sempre andato bene bisogna pensare di sospenderlo.”
Domanda: “Nel caso di asma allergico magari a esordio in età pediatrica, la figura di riferimento
è l’allergologo o lo pneumologo, e come si interfacciano?”
Risposta: “Secondo me lo pneumologo ha un’esperienza anche nel gestire la crisi respiratoria, è
sempre un lavoro a quatto mani; magari l’allergologo ha esperienza soprattutto per la terapia
di desensibilizzazione perché lo pneumologo per esempio non fa il vaccino anti-acaro o anti-
graminacee; poi ci sono allergologi/pneumologi che riescono a gestire tutto, ma direi che sono
necessari entrambi sia per la terapia di fondo di desensibilizzazione che per l’inquadramento del
paziente, soprattutto perché nei bambini ci sono crisi anafilattiche per cui si ha bisogno di fiale
di adrenalina, quindi l’allergologo serve di base per l’inquadramento del paziente e lo
pneumologo per la terapia, per le riacutizzazioni, per la gestione farmacologica respiratoria
specifica.”
Embolia polmonare
Caso clinico
Si presenta il caso di una donna di 36 anni, fumatrice, obesa con diabete di tipo 2, due aborti
spontanei e due gravidanze portate a termine.
La signora entra in PS per una dispnea grave, emottisi, dolore toracico e dolore addominale da
due mesi (ha avuto un parto cesareo due mesi prima).
EO: non rumori patologici aggiunti; riduzione del MV; toni cardiaci parafonici; addome
trattabile, dolente alla palpazione profonda in sede pelvica ove è presente la cicatrice del taglio
cesareo; FC 115 bpm, FR 35 atti respiratori/min; non edemi declivi agli arti inferiori; PA
100/60mmHg.
L’emogasanalisi evidenzia un quadro tendente all’alcalosi (pH 7,46), ipossiemia (50 mmHg) e
ipocapnia (33 mmHg); l’alcalosi è respiratoria perché i bicarbonati sono nella norma (22,5
mmol/L).
L’ECG evidenzia una tachicardia sinusale, mentre gli esami del sangue mostrano leucocitosi e
PCR, che suggeriscono uno stato flogistico.
La saturazione della paziente è 88% (compatibile con la pO2 vista prima), è tachicardica,
tachipnoica e ipotesa. Vista la leucocitosi, gli inidici di fase acuta e l’addensamento polmonare
sembra quindi trattarsi di una polmonite.
Il D-dimero è alto e può fare pensare a uno stato trombotico (e in questo caso un’embolia
polmonare visto il quadro respiratorio), ma è un parametro con bassa specificità, sebbene abbia
una sensibilità molto alta; è quindi molto informativo se è negativo ma non diagnostico quando
è alto.
Se all’anamnesi vengono poste le giuste domande (a meno che la patologia non si riveli essere
una condizione estremamente rara), le risposte del paziente danno spesso indicazioni molto
importanti. Il professore pone quindi il quesito: si inizia subito la copertura antibiotica per la
polmonite o si eseguono subito altre indagini?
L’esame diagnostico per l’embolia polmonare è l’angio-TC, che si esegue con un mezzo di
contrasto introdotto per via endovenosa. Il mezzo di contrasto fa apparire bianchi i vasi e
l’embolo come un’ostruzione opaca; tale esame permette di valutare dimensioni e la sede
esatta dell’ostruzione. Chiaramente, l’arteria a valle dell’embolo appare nera, poiché lì il mezzo
di contrasto non può arrivare.
“Purtroppo, o per fortuna, RX e TAC sono sue esami molto diversi che possono evidenziare
quadri patologici completamente differenti”
L’embolo viene ricercato in arteria polmonare, dato che spesso origina da una TVP degli arti
inferiori e il primo ostacolo che trova e in cui si blocca è il circolo polmonare.
L’angio-
TC
Eziologia e trattamento
A questo punto bisogna indagare la possibile causa dell’embolia polmonare, bisogna
individuare i fattori di rischio. La signora ha avuto un parto cesareo e gli interventi chirurgici
sono un importante fattore di rischio. Per questo i pazienti che hanno appena subito un
intervento chirurgico indossano delle calze elastiche (per prevenire la formazione di TVP che
possono evolvere in embolie polmonari). Si cerca quindi di mobilizzare i pazienti il prima
possibile per non aggiungere uno stato di stasi sanguigna.
La signora esegue un’ecografia agli arti inferiori che risulta però negativa; esegue inoltre dei test
per la trombofilia ma risultano negativi anche questi (è un buon sospetto in questo caso, dato
che la paziente ha avuto in passato due aborti spontanei; avrebbe potuto avere, ad esempio, la
sindrome degli anticorpi anti-fosfolipidi).
L’ecocardiografia evidenzia un cuore sinistro sano ma un cuore destro dilatato e una pressione
in arteria polmonare di 70 mmHg, altissima.
La malattia ha una mortalità del 30% se non trattata e si rileva comunque mortale nel 2-3% dei
pazienti trattati, quindi è fondamentale iniziare la terapia il prima possibile. La severità varia da
paziente a paziente e quindi la terapia: ci sono pazienti che hanno bisogno di supporto con
ossigeno, oppure nei casi più gravi c’è bisogno della ventilazione meccanica. Se occorre si
provvede a dare un supporto emodinamico, come ad esempio in questo caso dato che la
signora era ipotesa.
BNP elevato, viene infatti prodotto dalle pareti cardiache (dalle slides: >90 pg/mL)
Epidemiologia
In USA causa la morte di 100.000 - 200.000 pazienti all’anno, su un totale di casi di circa 600.000
all’anno; ciò significa che la mortalità si aggira tra 1/6 e 1/3.
Sono frequenti i casi di errata diagnosi di embolia polmonare: spesso si vedono pazienti con D-
dimero alto, sintomi compatibili e fattori di rischio compatibili ma che non hanno un’embolia
polmonare.
Il motivo per cui le diagnosi errate sono frequenti in questi ambiti è che i sintomi dell’embolia
polmonare sono molto aspecifici e possono benissimo essere causati da una brutta polmonite.
La signora del caso clinico presentava inoltre leucocitosi e febbre che potevano benissimo far
sospettare tale quadro infettivo.
Il vero test diagnostico è l’angio-TC, che però non è un esame di prima scelta, non è semplice da
eseguire come un qualunque test ematologico e viene effettuato solo se c’è un sospetto clinico
che suggerisce l’embolia polmonare.
Fattori di rischio
Fattori ereditari:
Fattori acquisiti:
Ridotta mobilità
Neoplasie (possono portare ad uno stato pro-trombotico);
n.d.r. ad esempio possono causare la sindrome di
Trousseau o tromboflebite migrante;
Patologie autoimmuni (che molto frequentemente vedono aumenti del D-dimero);
Contraccettivi orali;
Terapia ormonale sostitutiva;
Interventi chirurgici;
Diagnosi
Pazienti dispnoici che rientrano nella categoria a rischio per le embolie polmonari possono però
presentare altre patologie che danno dispnea. Nonostante la dispnea sia un sintomo molto
prevalente (80%) in chi ha embolia polmonare, non tutti quelli che si presentano con dispnea
hanno un’embolia polmonare.
Lo stesso vale per altri sintomi quale emottisi, dolore toracico, sia retrosternale che pleurico, e
altri.
Diagnosi differenziale
Malattie ostruttive
Edema polmonare
Polmonite
Infarto miocardico
Frattura costole
Pneumotorace
Il professore riporta quindi un caso in cui una paziente con sospetto edema polmonare ha
eseguito una RX torace che ha mostrato un pattern miliariforme di noduli fluffy e nel referto
venne scritto che era compatibile con un edema polmonare. Tuttavia, una successiva angio-TC
smentì la diagnosi iniziale.
“Spesso si tende a guardare il dito e non la Luna che il dito vuole indicare”, un radiologo che
esamina un gran numero di radiografie in un giorno tende inevitabilmente a orientare la ricerca
di una diagnosi in base ai sospetti clinici con cui il paziente è arrivato.
TBC miliare;
Metastasi polmonare (che si rivelò la diagnosi corretta);
D-dimero
Ha un’alta sensibilità per embolia polmonare ma bassa specificità; questo è vero soprattutto in
pazienti anziani che hanno varie patologie che sono in grado di aumentare il D-dimero (e.g.
flogosi e recenti interventi chirurgici)
Nei reparti di chirurgia, richiedere un D-dimero rischia di suscitare le risate del personale, in
quanto tutti i pazienti, essendo stati sottoposti a intervento, avranno verosimilmente i livelli
molto alti. Diventa quindi poco o per nulla informativo in questi casi.
Di seguito viene riportata una slide in cui sono riportate altre patologie in grado di causare un
aumento del D-dimero.
ECG
Non è possibile fare diagnosi definitiva con un ECG, ma se affiancato ad altri esami è in grado di
essere molto informativo (come in un puzzle, l’insieme di più pezzi possono generare
un’immagine).
Tipici dell’ECG in caso di embolia polmonare sono segni di sovraccarico del ventricolo dx,
tachicardia sinusale, disturbi del ritmo come FA o extrasistoli.
RX torace
I segni tipici sono:
Emogasanalisi arteriosa
È quello caratteristico di un’insufficienza respiratoria ipossica e ipocapnica;
(il prof ne sottolinea l’importanza anche se sorvola sulla slide 40 in cui viene trattata
l’emogasanalisi)
Ecocardiogramma
Serve a valutare il cuore destro e confrontandolo con la funzionalità del sinistro si può
stratificare il rischio del paziente (ma non è definitivo per la diagnosi).
Angio-TC
È il gold standard. Se al paziente non può essere eseguita perché non può essergli
somministrato il mezzo di contrasto, si opta per la scintigrafia, che permette di individuare un
mismatch tra ventilazione e perfusione polmonare. Se una zona ventila ma non è perfusa vuol
dire che c’è un ostacolo al circolo. Tuttavia, il risultato della scintigrafia è dato in termini di
bassa, media o alta probabilità e non è quindi risolutivo.
Bisogna quindi valutare se il paziente può, nonostante ad esempio una CKD, essere preparato
adeguatamente alla TAC tramite idratazione e somministrazione di N-acetilcisteina (Fluimucil);
La sensibilità non è del 100% perché il mezzo di contrasto non riesce a mettere in evidenza i vasi
più piccoli, ma è comunque molto alta. Se quindi l’embolia è subsegmentale non viene rilevata,
ma allo stesso tempo è difficile che sia clinicamente significativa.
Algoritmo diagnostico
Se la probabilità di embolia è medio-bassa si fa il D-dimero e un risultato negativo esclude
automaticamente l’ipotesi di embolia polmonare (ma il più delle volte è positivo).
Nella seconda eventualità il paziente viene sottoposto ad altri esami quali RX ed ecografia
vascolare e se il sospetto viene confermato da questi esami si fa un’angio-TC per confermare la
diagnosi e localizzare l’embolo.
La presentazione clinica della TEP è variabile e non specifica e ciò rende la diagnosi difficoltosa.
“E’ una patologia ancora ampiamente sotto-diagnosticata. Spesso non è diagnosticata perché
non sospettata.” (Wood JE. Chest 2002;121:877)
Versamento pleurico
Il prof. Spagnolo introduce il dott. Davide Biondini, ricercatore che si occupa anche di endoscopia, e
anticipa che nella lezione di oggi si verrà presentato un caso clinico di versamento pleurico, mentre
lunedì prossimo si parlerà di tecniche endoscopiche.
Caso clinico
Il caso trattato riguarda un paziente giovane, di 39 anni, proveniente dalla Nigeria, in Italia da qualche
anno, disoccupato, non fuma e nega allergie. Arriva in pronto soccorso per febbre con brividi e
sudorazione da una settimana, aveva già iniziato una terapia accordata col medico di base con 2 gr di
Augmentin (amoxicillina) al giorno, ma nonostante questo dopo tre giorni ha sviluppato una tosse secca
con anche un dolore puntorio destro. Alla luce di questi sintomi, senza aver a disposizione una lastra, le
patologie che subito vengono in mente sono la pleuropolmonite, o magari lo pneumotorace (per il
dolore puntorio): è importante ricordare che un dolore a livello toracico può essere avvertito solo in
caso di interessamento della pleura (una polmonite senza interessamento pleurico, infatti, non ha come
sintomo caratteristico il dolore toracico).
Il paziente ha 39°C di febbre, una frequenza respiratoria di 19-20 atti al minuto (quindi è tachipnoico),
una SpO₂ in aria ambiente bassa pari al 93%, pressione 115/60 mmHg, frequenza cardiaca 95 bpm.
Essendo la SpO₂ in un individuo giovane di 40 anni (ben diverso da un 80enne con BPCO a cui basta poco
per avere un valore più basso della norma) così bassa, nonostante normalmente il cutoff sia a 92%, è
indice di una patologia polmonare piuttosto importante.
All’esame obiettivo si segnalano riduzione del fremito vocale tattile, ipofonesi plessica, murmure
vescicolare abolito e soffio bronchiale. Il soffio bronchiale è tipico del versamento pleurico, perché gli
alveoli in concomitanza col versamento
vengono chiusi, mentre i bronchi sono aperti e
producono appunto questo soffio (con
un’ostruzione bronchiale, invece, non ci
sarebbe neanche il soffio e si avrebbe silenzio
respiratorio).
Inoltre, a differenza dell’atelettasia (perdita di volume degli alveoli) in cui la trachea appare stirata dallo
stesso lato perché la perdita di volume retrae tutto l’albero bronchiale, nel versamento pleurico la
trachea viene spinta controlateralmente dal versamento stesso.
Un versamento che interessa metà campo polmonare come quello della radiografia è abbastanza
cospicuo (circa 3 litri), per cui come trattamento è necessaria una toracentesi in cui si preleva circa un
litro e lo si analizza (aspetto ripreso più avanti nel corso della lezione).
L’emogas del paziente è il seguente: come detto prima la SpO₂ al 93% non è normale, la pO₂ a 68 mmHg
è bassa ma non è
indice di insufficienza
respiratoria, tuttavia
in un paziente di 40
anni un valore sotto ai
70 mmHg è
comunque
preoccupante.
Un’altra causa tipica del versamento pleurico bilaterale è la riduzione della pressione oncotica: in
questo caso quindi è necessario verificare la presenza di possibili epatopatie o nefropatie.
Le 3 sedi principali di patologie che possono portare ad un versamento pleurico bilaterale sono quindi
sempre cuore, fegato e reni.
È da specificare che in ogni caso non è così netta la distinzione: in un versamento pleurico non bilaterale
comunque non bisogna escludere per forza una di queste cause, anche se è utile ricordarsi di questo
orientamento iniziale.
Un’altra causa può essere l’aumento della permeabilità della superficie pleurica, come nel caso clinico
riportato: un evento flogistico-infettivo di qualunque tipo può portare a un versamento pleurico; in
questo caso però è tipicamente monolaterale.
Ci può essere altrimenti una riduzione del drenaggio linfatico: è da tenere presente che dalla pleura
parietale si dipartono delle piccole strutture linfatiche che drenano i liquidi dall’interno dello spazio
pleurico; esse sono in grado di aumentare il drenaggio in caso di aumento del liquido, ma fino ad una
certa soglia. Sono tipicamente le neoplasie che possono portare ad alterazioni di questo tipo (anche qui
il versamento pleurico è di solito monolaterale).
Casi un po’ più rari invece sono dovuti all’aumento della negatività della pressione endopleurica. Viene
preso come esempio un intervento chirurgico come la pneumectomia, dopo il quale rimane un
emitorace vuoto: lo spazio ora libero non sarà occupato da “aria”, ma si riempirà di liquido (quindi un
paziente pneumectomizzato avrà in imaging un polmone bianco, dal momento che è pieno di liquido).
Questo è dovuto al fatto che in una cavità difficilmente rimane dell’aria (a meno che non si tratti di uno
pneumotorace), quindi ad esempio nel caso della pneumectomia o di un fibrotorace (che si faceva per
trattamenti da TB, in cui il polmone si retrae) nella parte di pleura lasciata vuota ci può essere un
aumento della pressione che porta a richiamare acqua: qui il versamento è solo una sorta di
compensazione di uno spazio vuoto. Raramente, ci sono anche alcuni casi di patologie pleuriche
tumorali che fanno sì che il polmone sia tutto “coartato”: in questi casi il liquido anche se rimosso
tornerà puntualmente a riformarsi, poiché il polmone non si riespande. Se il polmone non si riespande,
l’aria verosimilmente non rimane e quindi del liquido andrà ad occupare il volume libero.
Infine, ci possono essere delle alterazioni della barriera transdiaframmatica che, soprattutto nei
pazienti epatopatici (ascite), possono favorire l’insorgenza del versamento.
“Queste ultime cause di versamento pleurico sono le meno importanti e frequenti: se venisse chiesto
all’esame, è meglio iniziare con le prime tre”.
Come si affronta il
versamento pleurico
Innanzitutto, si fa un’ecografia/una
RX/una TC per verificare la quantità di
liquido del versamento pleurico: se ce
n’è poco (nel flowchart viene indicato come meno di 10 mm di spessore), o comunque se eseguire una
toracentesi è difficile/rischioso, ci si limita all’osservazione.
Se invece il versamento è presente con una quantità di liquido che consentirebbe e richiederebbe di
proseguire con una toracentesi, la prima cosa che bisogna verificare è se il paziente sia scompensato. Se
il paziente è scompensato, se il versamento è simmetrico (quindi se non è asimmetrico) e se il paziente
non ha dolore o febbre, allora la cosa più probabile è che sia proprio lo scompenso cardiaco la causa del
versamento: si prova quindi a risolvere la cosa somministrando diuretici. Il primo trattamento in caso sia
l’ipotesi cardiologica la più probabile è quindi proprio l’uso di diuretici.
La sensibilità di analisi microbiologiche e soprattutto citologiche del liquido pleurico da toracentesi nel
caso ad esempio si sospetti una patologia tumorale è davvero bassissima: ma quindi la toracentesi in
cosa aiuta?
Prima di rispondere alla domanda, vengono commentate due immagini esplicative della corretta
metodica per la toracentesi.
accesso migliore.
Una volta percepito lo spazio intercostale, ci si posiziona sempre sul margine superiore della costa,
perché nella parte inferiore è situato il fascio vascolonervoso (vera, arteria e nervo).
Ci sono vari strumenti: si possono usare strumenti che hanno un ago che viene retratto appena si è
entrati nella cavità, oppure anche una siringa normale.
È da ricordare che l’ecografia consente di vedere anche eventuali vasi anomali, e di evitarli: alcune
arterie intercostali infatti soprattutto nelle porzioni più paravertebrali possono avere un decorso più
ondulato, e quindi senza ecografia si potrebbe rischiare di pungerle.
Al paziente in questione è stata fatta una toracentesi, con la quale sono stati prelevati 1000 cc di liquido.
È riportata la serie di analisi che costituiscono l’esame chimico-fisico, che è il terzo oltre al
microbiologico ed il citologico.
L’esame chimico-fisico del versamento pleurico permette innanzitutto di distinguere tra trasudato ed
essudato, che sono le due grosse categorie: il trasudato è tipico più della patologia sistemica, e quindi
dei casi in cui il versamento è bilaterale, mentre l’essudato, che è solitamente di origine
infiammatoria/infettiva o tumorale, ed è più tipico del monolaterale.
Del liquido estratto vengono descritti aspetto, colore, pH, densità, e le proteine come la LAD
(latticodeidrogenasi, LDH), oltre al commento eventuale come in questo caso, che riporta numerosi
linfociti e rari macrofagi.
Nel caso clinico il liquido è un essudato, che combacia con la clinica che il paziente aveva.
Domanda: i valori di trigliceridi riportati sono quelli del liquido pleurico estratto? Risposta: sì.
Solitamente le analisi dei trigliceridi sono richieste solo se si ha sospetto di chilotorace: è un
esame da considerarsi “in più”, tranne in caso di sospetto, in cui aiuta a far diagnosi. I pazienti
con chilotorace vanno poi messi in dieta.
In ogni caso, la toracentesi di un versamento pleurico di dimensioni pari o superiori a quello del caso
clinico riportato serve almeno inizialmente a escludere emotorace ed empiema.
Si inviano poi sempre campioni per le analisi microbiologiche e citologiche, che però spesso danno
risultati negativi.
Ecografie del versamento pleurico
Si vedono ora immagini del versamento pleurico in ecografia.
L’ecografia è tra le metodiche più sensibili, perché si riescono a vedere anche versamenti molto piccoli,
mentre per l’RX toracico servono quantità di liquido maggiori. In ecografia il versamento risulta nero: qui
si vedono bene il liquido, il diaframma, il fegato, ed il polmone che “sguazza” nel liquido pleurico. Il
polmone in questi casi può sembrare quasi fegato perché è tutto consolidato (“epatizzato”).
Domanda: nella prima immagine la sezione è sagittale? Risposta: sì, viene messa sagittale, anche se in
realtà è indifferente che sia longitudinale o medio-obliqua. Qui non si vede bene, perché tra le due
sezioni l’aspetto è similare: l’unico modo che avresti per distinguere tra sagittale e obliqua sarebbe
vedere l’orientamento dello spazio intercostale. In questa immagine non è chiaro, ma non ha
importanza: per avere una migliore definizione di solito comunque si mette la sonda seguendo la
direzione delle coste, quindi non è proprio una sagittale. In questo caso quindi l’orientamento è diverso
rispetto a quello di una TC o di una RX, che sono ortogonali: si cerca di seguire le coste perché se si
mettesse l’ecografo sull’osso non si vedrebbe niente, e le coste hanno un andamento più o meno obliquo
a seconda del paziente, e quindi si deve cercare di seguire lo spazio intercostale e muoversi su di esso;
non c’è lo stesso orientamento in tutti i pazienti, ma cambia ogni volta per seguire l’andamento delle
coste.
Si capisce bene quindi come l’ecografia sia stata fondamentale, perché ha consentito di capire la
situazione fin da subito, permettendo quindi già di decidere come agire e dove posizionarsi per
prelevare il liquido: si vedono il liquido, gli spazi intercostali, il diaframma, i vasi, e l’empiema.
Dopo la toracentesi
Sono citati i criteri di Light, che sono dei calcoli
funzionalizzati ad avere un ulteriore conferma del
fatto che si tratti di un essudato: il rapporto tra le
proteine del liquido pleurico e quelle sul siero deve
essere superiore a 0.5, il rapporto tra LDH del liquido pleurico e quello sul siero deve essere maggiore di
0.6, e infine i valori di LDH del liquido pleurico devono essere superiori ai 2/3 di quello del siero. Questi
calcoli sono utili soprattutto nei casi limite.
Viene aperta una parentesi dal professore riguardo la corretta quantità di liquido da prelevare con la
toracentesi.
Immaginando che fosse un versamento pleurico massivo (quindi 6-7 L), quando liquido si sarebbe
dovuto togliere al paziente in quel caso?
Indicativamente si dovrebbe togliere circa 1.5-2 L: se si dovesse togliere di più si rischierebbe un edema
polmonare da riespansione, o uno pneumotorace. In realtà, in caso di versamento pleurico massivo è
basso il rischio di pneumotorace (a meno che non si causi con l’ago usato per la toracentesi, ma è
comunque difficile perché gli aghi sono corti e si è distanti dalla superficie polmonare, proprio per il
versamento), perché il polmone è “tutto appallottolato”, coartato, e non riesce ad espandersi anche se
gliene viene data la possibilità. In ogni caso, se dovesse capitare, è perché lo svuotamento troppo rapido
porta il polmone ad espandersi troppo e alla formazione di micro-rotture di qualche bolla.
In ogni caso comunque la toracentesi sembra una procedura piuttosto sicura, ma in realtà non lo è mai
del tutto, perché comunque una volta tolto l’ago non si è più in condizioni di sicurezza, perché può
avvenire un’emorragia, o uno pneumotorace, o un edema
Quindi come si può fare con la diagnosi? Il professore anticipa un concetto che poi viene ripreso, e cioè
che:
Oltre all’imaging, in ogni caso alla fine serve una biopsia all’interno del cavo pleurico, ottenuta con la
toracoscopia: questa si fa entrando dall’esterno; con la broncoscopia invece non si fa diagnosi di
qualcosa dentro il cavo pleurico, perché esso e i bronchi sono due compartimenti separati.
In realtà alla fine quindi la toracentesi ha solo portato a concludere che ci sono linfociti aumentati (cosa
che comunque non è fisiologica, ci sono vari scenari patologici in cui i linfociti possono aumentare). In
questo caso la toracentesi ha aiutato a dire c’è una linfocitosi, quindi ha ristretto un po' il campo: se ci
fossero stati tanti eosinofili sarebbe stato un quadro più probabilmente dovuto a farmaci.
Questa finestra serve per vedere il parenchima polmonare, e infatti viene usata ad alta risoluzione per la
diagnosi di interstiziopatie (la TC ad alta risoluzione consente di vedere con ancora più precisione
l’interstizio ed il parenchima polmonare; nel caso presentato non è stata usata perché non necessaria).
Domanda: il parenchima così è normale? Risposta: sì, è normale, ce lo si aspetta più o meno di questo
colore. Nella base destra invece non è normale, perché si vede bianco.
Il parenchima contiguo al versamento è schiacciato: si vede una banderella più bianca che non è un
addensamento o un tumore, ma è il polmone normale schiacciato dal versamento.
Neanche se si arrivasse da dentro i bronchi facendo una broncoscopia si riuscirebbe a fare molto, perché
si troverebbe comunque tutto schiacciato. La prima TC che si fa serve solo per avere una prima idea, ma
poi è sempre bene rifarla dopo lo svuotamento per vedere bene tutto il polmone.
Si capisce quindi che con il versamento pleurico per fare diagnosi c’è sempre bisogno di un campione
bioptico, di un frammento istologico o citologico (meglio se istologico): per prelevarlo, è necessario
arrivare dall’esterno attraverso la parete toracica, con la toracoscopia.
Esami microbiologici
I vari esami microbiologici sono tutti risultati
negativi a parte il Quantiferon: esso misura
l’esposizione dei linfociti alla TB. Che sia
risultato positivo non deve stupire: questo
paziente sicuramente è già stato in contatto con
la TB in quanto proviene dalla Nigeria, anzi ci si
potrebbe quasi stupire del contrario. In ogni
caso, non dice niente di più, perché di solito in
una TB attiva il Quantiferon è negativo; qui ha
indicato solo che il paziente ne è venuto a
contatto.
Domanda: quindi la polmonite è stata scartata perché c’è la linfocitosi nel versamento? Risposta: in linea
di massima sì, perché di solito le cause di linfocitosi sono ad esempio i linfomi.
Domanda: quindi non si inizia la terapia antibiotica nel frattempo? Risposta: con la polmonite bisogna
sempre iniziare una terapia antibiotica, ancor prima di conoscere esattamente il patogeno, perché se si
aspetta di avere la risposta microbiologica passa troppo tempo, anche giorni. In caso di sospetta
polmonite si fa sempre una terapia empirica, tarata a seconda del paziente, a seconda cioè dei suoi
fattori di rischio, delle patologie che ha, della sua storia, di dove potrebbe averla presa, dello stato (se è
un paziente già ricoverato o meno), rivolta verso il patogeno più probabile per quel paziente.
Iniziata la terapia poi si può decidere di andare avanti con altri tipi di indagini se la polmonite non
dovesse passare. Il concetto comunque è che la polmonite si tratta sempre, perché se si aspetta si fa solo
peggio; nei casi peggiori si può rischiare addirittura una sepsi, se il patogeno è già in diffusione ematica.
Ecco perché secondo le linee guida bisogna iniziare il trattamento nel giro di poche ore dalla diagnosi,
talvolta già addirittura in pronto soccorso (di solito non lo fanno mai un antibiotico in PS).
Se poi procedendo con le indagini si dovesse trovare altro allora l’antibiotico può essere sospeso in caso;
per esempio, se si sospettasse una TB non si dovrebbe dare come antibiotico la levofloxacina, perché
essa agisce sui micobatteri andando magari a negativizzare l’espettorato: se in dubbio di TB, tra tutti gli
antibiotici è meglio non dare levofloxacina perché potrebbe dare dei falsi negativi; in questo caso è
meglio aspettare gli esiti delle analisi e poi eventualmente trattare.
Nel nostro caso clinico, che era caratterizzato da uno stato infiammatorio, il D-dimero potrebbe venire
facilmente positivo: se venisse negativo si potrebbe stare abbastanza tranquilli, e non servirebbe fare
altro. Visto il quadro infiammatorio probabilmente verrebbe aumentato: in questo caso si procederebbe
sicuramente con un’angioTC, per verificare lo stato di parenchima, cavo pleurico, e con la quale si riesce
a vedere se c’è un’embolia o no.
Dolore toracico
Il professore apre una parentesi riprendendo un dato dell’inizio del caso clinico, cioè il dolore toracico: un
paziente con un versamento così copioso probabilmente non ha più dolore toracico come all’inizio dei
sintomi. Perché?
Il dolore nella pleurite è puntorio ed esacerbato dagli atti del respiro, perché le pleure vanno a sfregare
tra loro: con un versamento così ingente però esse non arrivano a toccarsi, e di conseguenza non
sfregano.
Pazienti come il caso riportato all’inizio hanno dolore in quanto il versamento non è ancora così
cospicuo, ma poi dopo qualche giorno, come anche all’arrivo in PS, è difficile che abbiano ancora male,
proprio grazie all’ingrandimento del versamento (anche se probabilmente avvertono una sensazione di
peso, perché ovviamente hanno del liquido che occupa spazio e pesa).
Questa è in realtà un’altra problematica del versamento pleurico: questi pazienti potrebbero riportare al
medico che il dolore è diminuito, portandolo a sottovalutare la cosa e a liquidarla con un po' di
antibiotico; in realtà si sta meglio solo perché c’è ancora più liquido, mentre paradossalmente la
situazione intanto sta peggiorando.
È da ricordare quindi che il dolore toracico è sì presente nell’embolia, nello pneumotorace e nella
pleurite, ma spesso quest’ultima proprio perché dà infiammazione da liquido ed è essudativa porta ad
una diminuzione del dolore toracico intanto che il versamento pleurico aumenta.
Domanda: perché la TC effettuata in questo caso è a bassa risoluzione, se potrei vedere meglio dei
possibili noduli? Risposta: questa non è a “bassa risoluzione”, è una TC normale. Si può invece
richiederne una ad alta risoluzione, ma è un qualcosa in più. Noduli, nodulini e addensamenti li vedresti
comunque in una TC normale, mentre per le patologie interstiziali che necessitano di indagini più precise
si richiede quella ad alta risoluzione, che fornisce “fette” di tessuto più sottili, utili per indagare le
alterazioni fini dell’interstizio.
Terapia antibiotica
Broncoscopia
Toracoscopia
Si giunge finalmente alla toracoscopia: essa è l’esame mediante il quale si riesce a fare diagnosi a livello
del cavo pleurico: si va direttamente ad osservare l’interno del cavo pleurico, si fanno dei prelievi
istologici e si riesce quindi a fare diagnosi (il professore ci tiene a ricordare la differenza con la
broncoscopia, nella quale si rimane confinati dentro i bronchi).
Con la siringa
dell’anestesia locale si
entra in profondità fino ad
arrivare in cavo pleurico:
se si aspira il liquido
pleurico significa che si è
nel posto giusto; a questo
punto si fa un’anestesia
locale profonda e di tutti i
piani sottocutanei, si lascia
dentro la siringa riaspirando per essere sicuri che ci sia sempre liquido e che quindi essa sia ancora in
cavo pleurico. Si fa anche l’anestesia sottocutanea, superficiale.
Si procede quindi
facendo un taglietto di
1.5 cm circa (è l’unica
invasività), e con una
forbice a punta smussa si
spinge per scollare (non
tagliare) i piani
sottocutanei: non si
incide tutto, ma solo la
superficie.
Una volta che si è riusciti ad
entrare in cavo pleurico si
toglie la forbice e si
inserisce il trocar (qui è in
plastica, usa e getta), che
diventa quindi tramite per
l’accesso nello spazio
pleurico: tramite questo si
inseriscono quindi i vari
strumenti.
Inoltre, si può anche “talcare”: il talcaggio si effettua soprattutto se la patologia è fortemente suggestiva
di neoplasia. Esso serve a creare un’aderenza tra le due pleure per evitare che si riformi il liquido: è una
pleuroadesi chimica, data dal fatto che si porta alla creazione di un’infiammazione che porta le due
pleure ad aderire. Più talco viene posto, maggiore l’aderenza.
La percentuale di positività al citologico è molto bassa, e comunque di certo non si farà diagnosi di un
versamento pleurico neoplastico con la toracentesi e un citologico positivo, quando oggigiorno è
necessario sapere tutte le mutazioni della neoplasia: una citologia non serve a niente.
Broncoscopia
È una metodica nata nel XIX secolo e sviluppata da Killian, un gastroenterologo che di fatto
riadattò la tecnica e la strumentazione della
gastroscopia. Agli albori si utilizzava esclusivamente un
endoscopio rigido provvisto di una fonte luminosa. In
tale contesto il paziente era disteso o seduto con il capo
completamente in estensione, proprio per facilitare
l’introduzione dello strumento in gola; ovviamente la
procedura era molto dolorosa nonché invasiva, ma fu
comunque un primo approccio a tale tecnica.
Tutt’ora la strumentazione rigida viene utilizzata in
particolari contesti, dal momento che ci permette di
effettuare in sicurezza alcune procedure altrimenti critiche. In particolare, il broncoscopio rigido
può fungere da “catetere guida” in cui vengono inseriti gli endoscopi mobili, tutta la
strumentazione e che rimane pervio anche in caso di ostruzione bronchiale. In tal modo
l’operatore ha un pieno controllo delle vie aeree: è un po' come avere il paziente intubato. Non
si ottiene un totale isolamento delle vie aeree come in corso di tracheoscopia, anche se
comunque c’è un palloncino che si può gonfiare per sigillare il lume tracheale. Il broncoscopio
rigido è dunque una misura di sicurezza che ci permette di mantenere adeguatamente ventilato
il paziente durante tutto l’intervento, anche qualora si verifichi un sanguinamento che potrebbe
occludere i bronchi. Per tale motivo è utilizzato in tutti gli interventi più invasivi, mentre in
quelli più semplici e sicuri lo si cerca di evitare per ovvi motivi di praticità; non è dunque mai
utilizzato come strumento singolo (in tal caso si userebbe uno flessibile), ma solo come tramite
per inserire gli altri endoscopi.
Quando si esegue una broncoscopia si può arrivare al
massimo nei bronchi sub-segmentali, ma solitamente
non si riesce ad andare oltre ai rami segmentali.
Quindi in broncoscopia non si possono visualizzare
tutti i bronchi fino in periferia, ma si arriva solo
fino ad un certo punto, anche a seconda dello
stato in cui si trovano i bronchi (ci sono alcuni
pazienti che possono presentare bronchi dilatati,
per cui in tal caso si riuscirebbe ad andare più in
profondità); in ogni caso in linea di massima non si
può andare fino in fondo. Per tale motivo sono
state studiate delle tecniche che, al contrario,
permettono di indagare lo stato dei bronchi fino
alle diramazioni terminali.
Il professore ricorda che a destra ci sono tre lobi mentre a sinistra solamente due; il lobo medio
a destra è un’entità anatomica a sé stante mentre a sinistra fa parte del lobo superiore.
All’inizio dunque tutte le broncoscopie erano eseguite con il broncoscopio rigido, ma nel corso
del Novecento si è introdotta la tecnica del broncoscopio flessibile,
che sfrutta la tecnologia delle fibre ottiche: grazie ad esse
l’operatore riesce a guardare all’interno attraverso un oculare
che poggia su un supporto da cui si possono anche introdurre gli
strumenti e aspirare materiale in caso di lavaggio bronchiale.
Ora si preferisce evitare se possibile il broncoscopio ottico, dal
momento che l’operatore si trova in una posizione scomoda in
cui è difficoltoso intervenire, essendo concentrato al di sopra
dell’oculare; nei reparti attrezzati si predilige la video-
broncoscopia. In tal caso il medico può eseguire la procedura
guardando uno schermo collegato ad una videocamera posta
sulla punta dell’endoscopio: in questo modo l’introduzione della
strumentazione nonché il suo utilizzo sono molto più semplici che non
nella broncoscopia ottica. D’altro canto è vero che la torretta video non è presente in tutti i
reparti, per cui qualora quest’ultima non fosse disponibile si è tutt’ora costretti a servirsi del
broncoscopio ottico.
Riassumendo dunque entrambe le tecniche sono utilizzate tutt’ora; quando si può si predilige la
video-broncoscopia dal momento che è più pratica per l’operatore che deve intervenire. In
entrambe è presente un canale operativo dove si possono introdurre le pinze per fare le biopsie
o la strumentazione per i bronco-lavaggi; in più è presente anche un piccolo foro di uscita su cui
si inserisce il tubo di suzione che serve ad aspirare eventuale liquido precedentemente
instillato.
Gli esami da richiedere prima di una broncoscopia partono dall’imaging: senza una
RX o una TAC del torace è impensabile fare una
broncoscopia, come minimo per avere un’idea
sia di quello che si cerca sia dello stato generale in
cui si trovano i polmoni; in più l’imaging è necessario
per fare diagnosi, quindi deve sempre essere
richiesto. Poi viene richiesto l’ECG, dal momento
che la procedura viene fatta in anestesia (senza però
intubazione perché il paziente ventila
autonomamente), per evidenziare
eventuali aritmie di cui l’anestesista deve essere a conoscenza.
Altri esami richiesti sono: lo stato coagulativo, l’emocromo, la conta piastrinica ecc.
Un altro step fondamentale da eseguire prima di intervenire è l’anamnesi; poi si prosegue con
l’imaging, che comprende RX torace, la TAC torace e la PET-TAC (quella che fornisce una
risoluzione migliore).
Come tutte le procedure anche la broncoscopia non è esente da rischi: in casi estremi e rari il
paziente potrebbe anche morire, ma controindicazioni assolute non ce ne sono. Anche nei
pazienti con particolari problematiche, qualora la broncoscopia fosse strettamente necessaria
per la diagnosi, verrebbe comunque eseguita informando il paziente dei rischi in cui potrebbe
incorrere.
Le condizioni ad alto rischio sono:
Nessuna di tali condizioni preclude a priori l’intervento endoscopico, solo che per ciascuna
condizione devono essere prese in considerazione tutte le precauzioni e valutati i rischi del
caso.
Broncoaspirato
Consiste nell’infusione e successiva aspirazione di 10 o più cc di fisiologica per via
endobronchiale. Se un paziente presenta molto catarro esso potrà essere aspirato
eventualmente anche senza dover iniettare della fisiologica, viceversa se c’è né poco se ne
faciliterà l’aspirazione proprio grazie all’infusione di fisiologica.
Quello che si ottiene è un campione le cui
caratteristiche cambiano molto a seconda
del quadro patologico presentato dal
paziente: se la quantità di catarro è poca
l’aspirato sarà abbastanza limpido (figura a
sinistra); se invece la quantità è maggiore
l’aspirato sarà molto più torbido e denso
(figura a destra). Nelle due foto al centro si possono vedere due lavaggi che hanno rivelato la
presenza di sangue all’interno delle vie aeree, producendo un aspirato rosso (la seconda figura
dalla sinistra è indicativa di un sanguinamento in atto dato il colore molto più intenso). In caso
di sanguinamento delle vie aeree in corso di broncoscopia è sempre necessario ricorrere ad un
broncoscopio ottico poiché il sangue distorce a tal punto le immagini che è impensabile
proseguire con la video-broncoscopia di routine.
Una volta ottenuto l’aspirato si può procedere con l’iter diagnostico eseguendo su di esso un
esame microbiologico, volto all’identificazione del patogeno responsabile del quadro clinico
(come nel caso di una polmonite o di una sospetta tubercolosi). In più si può eseguire
sull’aspirato anche l’esame citologico, accompagnato spesso dalla biopsia, nonostante la
positività del citologico sia di norma estremamente bassa dal momento che è molto difficile
ottenere un broncoaspirato positivo. Anche nel caso in cui fosse positivo, spesso non si possono
fare indagini molecolari sulle cellule aspirate, per cui se si deve far diagnosi di neoplasia tale
esame può essere di supplemento ma mai il gold standard.
Il rischio legato al BAL è minimo e sovrapponibile a quelli legati alla broncoscopia stessa; tutto
sommato come metodica è abbastanza sicura. Di norma vanno indagati i valori di caogulazione,
lo stato in cui si trova il cuore e la conta piastrinica.
L’unica possibile complicanza è che il paziente nei giorni successivi può presentare un po' di
febbre dovuta al processo infiammatorio alveolare causato dall’eventuale ristagno di acqua
instillata; non è mai nulla di grave o invalidante e tende a risolversi spontaneamente. Se così
non fosse, significherebbe che tali sintomi non sono imputabili alla procedura ma ad una
patologia sottostante su cui
andare ad indagare
ulteriormente. In rari casi si
potrebbero provocare un
broncospasmo o alcuni piccoli
addensamenti, sempre dovuti
al processo infiammatorio, ma
che comunque regrediscono in
pochi giorni.
Biopsie
La biopsia può essere bronchiale o transbronchiale. Essa si differenzia dal broncoaspirato
perché mentre quest’ultimo è un
esame citologico, la biopsia è un
esame istologico, per cui se si deve
far diagnosi di tumore o interstiziopatie quest’ultima ci consente di avere del tessuto da
analizzare.
Le pinze utilizzate possono essere di diversi tipi.
La biopsia bronchiale è scelta in quei casi in cui l’operatore è in grado di vedere direttamente la
lesione, mentre quella transbronchiale viene scelta per quelle zone in cui il tessuto da biopsiare
si trova in periferia e non può essere raggiunto direttamente con l’endoscopio.
Ad esempio, se in corso di endoscopia ci si ritrova ad osservare una lesione come
quella a lato, si può eseguire una biopsia bronchiale prelevando esclusivamente
tessuto bronchiale; mentre con una biopsia transbronchiale si va a prelevare anche
del tessuto alveolare (n.d.r. per essere definita tale una biopsia
transbronchiale deve contenere del parenchima polmonare).
La biopsia bronchiale è tutto sommato semplice: si scende con l’endoscopio, si vede la lesione,
con la pinza si ricava un frustolo di tessuto che poi sarà analizzato dal patologo. Prima di
prelevare un campione è necessario analizzare tramite alcune piccole incisioni la lesione per
capire il suo grado di vascolarizzazione e sanguinamento, onde evitare possibili complicanze. Di
base la complicanza più rilevante in cui si può incorrere in corso di biopsia bronchiale è proprio
il sanguinamento della lesione.
Viene mostrata l’RX di un torace che a prima vista sembrerebbe tutto sommato negativo;
l’unica cosa che salta all’occhio è il fatto che l’ilo di destra si presenta un po' più globoso
rispetto a quello di sinistra. In realtà tale signora presentava un grosso interessamento
mediastinico dell’area sotto-carenale, capace di infiltrare anche una porzione dei bronchi.
Tramite l’endoscopia si vedeva chiaramente tutta la porzione di tumore infiltrata. Questo era
un esempio per sottolineare come una lesione molto centrale a livello dell’ilo può non essere
rilevante all’RX, ma essere evidente a livello endoscopico [in sostanza un linfonodo mediastinico
aveva infiltrato la parete bronchiale provocando una massa evidente che protrudeva nel lume
bronchiale]. Ulteriori indagini hanno inquadrato tale lesione come un carcinoma squamo-
cellulare del polmone.
Come già affermato in precedenza, il rischio delle biopsie bronchiali è legato principalmente al
sanguinamento, per cui prima di procedere con tale esame bisogna sempre
indagare attentamente lo stato coagulativo del paziente. Un occhio di
rigurdo va dunque posto in coloro che presentano coagulopatie severe, tra
cui spiccano gli epatopatici, i quali presenteranno dunque dei rischi maggiori
(ma su cui comunque si può andare ad intervenire con gli opportuni
accorgimenti).
In figura si può apprezzare una massa occludente il lume bronchiale. In tal caso oltre alla biopsia
per fini diagnostici si può anche bruciare direttamente la lesione garantendo una
ricanalizzazione parziale del territorio a valle del segmento.
Se la malattia è molto diffusa (come le interstiziopatie), per cui non è fondamentale ai fini
diagnostici biopsiare un’area rispetto ad un’altra, si esegue la biopsia transbronchiale alla cieca;
mentre se si deve andare a prelevare del materiale da delle zone ben precise si ha bisogno di
fare ulteriori indagini prima di procedere con la TBB. Esse comprendono:
EBUS-TBNA (trans-bronchial-needle-aspiration)
L’EBUS-TBNA prevede di eseguire un agoaspirato non più alla cieca ma
sotto ecografia endobronchiale. Lo strumento [foto a destra] possiede due
estremità: quella più grossa è un ecografo, su cui è montato un
palloncino che può essere gonfiato per ottenere una migliore
adesione della sonda e aumentare la superfice dell’ecografo;
mentre nell’altra è montato l’ago con cui si va a biopsiare [è lo stesso
dell’agoaspirato classico].
In tal modo la possibilità di incorrere in un falso negativo è molto più bassa, poiché si riesce a
vedere in diretta dove e quanto in fondo pungere. L’eco molto spesso è anche dotato di un
doppler, con cui ad esempio (figura a sinistra) si possono vedere i flussi di liquido all’interno del
linfonodo provocati dall’aspirazione. Tale doppler è anche utile per evitare di pungere i grossi
vasi.
Biopsia e TBNA possono essere utilizzate nella stadiazione dei tumori: se c’è un paziente con
una lesione anche periferica per essere sicuri che non ci sia un interessamento linfonodale si
può scegliere di eseguire una TBNA dei linfonodi nel mediastino.
(Il sogno sarebbe quello che il patologo fosse già presente in sala endoscopica per poter far
subito diagnosi, ma per ora questo non può rimanere altro che un sogno).
Viene poi mostrato un video di una TTNA. Questo e tutti gli altri filmati che non sono stati
mostrati né commentati a lezione dal momento che non funzionavano, ma possono comunque
essere trovati e visti nel drive.
Questa metodica dunque non è particolarmente complessa; i rischi sono sempre legati al
sanguinamento, che però può essere scongiurato dall’uso dell’ecodoppler che consente di
evitare di pungere eventuali vasi.
D:” Per quale tipo di lesione decidiamo di eseguire una biopsia trans-toracica al posto di quella
trans-bronchiale?”
R:” La trans-bronchiale la faccio se le lesioni periferiche non sono troppo piccole, perchè sennò
rischio di non pungerle con l’ago, soprattutto se non utilizzo la fluoroscopia o l’EBUS. Le lesioni
periferiche piccole sono più facili da indagare con la TTNA TAC-guidata, anche perchè i radiologi
riescono ad essere molto precisi, dal momento che con la TAC la lesione è molto chiara e
definibile al millimetro. La metodica sarà più lunga però si hanno maggiori possibilità di
prendere la lesione. Per cui per lesioni solide, piccole (non al di sotto del centimetro e fino ai
quattro), e periferiche si predilige la TTNA. D’altro canto se la lesione è più centrale e vicina al
mediastino si preferisce la trans-bronchiale, dal momento che con la trans-toracica si dovrebbe
penetrare molto parenchima polmonare presumibilmente sano, per cui il rischio di
pneumotorace aumenta.
In linea di massima la trans-bronchiale è prefereibile per lesioni diffuse e grandi, mentre per
quelle più piccole e periferiche si predilige la trans-toracica. Per decidere bisogna però anche
valutare le condizioni generali in cui si trova il paziente: nella trans-bronchiale deve essere
addormentato mentre la TTNA è eseguita in anestesia locale, per cui risulta più sicura nei
pazienti più problematici, come ad esempio i cardipatici che sono a rischio in sedazione. In linea
di massima comunque più le lesioni sono piccole e più è indicata la trans-toracica, mentre se
sono grandi e centrali si preferisce la trans-bronchiale.
Ci sono tre variabili da considerare per comprendere la fisiologia degli scambi gassosi:
Ventilazione (pervietà delle vie aeree, corretto funzionamento dei muscoli respiratori…)
Perfusione (buono stato di salute del circolo polmonare)
Capacità di diffusione attraverso la membrana alveolo-capillare
La struttura preposta allo scambio dei gas è l’unità alveolo-capillare (interfaccia respiratoria), le
cui componenti principali sono pneumocita, membrana basale ed endotelio (in polmoni fibrotici
appare uno spazio interstiziale tra endotelio e pneumocita dovuto a deposizione di collagene).
In determinate condizioni patologiche è importante considerare anche il surfactante alveolare.
L’Insufficienza respiratoria consiste in una situazione patologica in cui si ha una riduzione della
pressione parziale di O2 nel sangue arterioso che può associarsi o meno a un aumento della
PaCO2. Si parla di ipossiemia per PaO2 < 60mmHg con o senza PaCO 2 > 45. Quando la PaCO2
supera i 45mmHg si parla di ipercapnia.
Nel caso in cui sia presente PaO 2 < 60mmHg con una PaCO 2 normale si parla di ipossia di tipo 1,
si parla invece di ipossia di tipo 2 quando è presente anche ipercapnia.
Per quanto riguarda la PaO2 si considerano nella norma valori da 70-80 a 100 mmHg, ma è
possibile calcolare un valore più esatto con la seguente formula:
I valori della PaO2 sono modificati da una serie di fattori come la posizione del paziente (più
bassa se è supino) e dalla temperatura. Quest’ultima influenza anche tutti gli altri parametri
dell’EGA visti.
All’apice del polmone si avrà quindi una PaO 2 (nei vasi polmonari)
maggiore di quella alla base, di conseguenza all’apice il
rapporto PaO2/PaCO2 è maggiore di quello alla base.
PA = pressione di O2 alveolare
Si usa tale formula perché permette di trovare la differenza tra la pressione parziale di ossigeno
a livello dell’alveolo e dell’arteria. In base al risultato ottenuto si può avere:
Cause extrapolmonari
Fistole arterovenose
Polmoniti, e altri addensamenti parenchimali
Atelettasie
NB: Questa è l’unica tra le cause di ipossiemia che non può essere corretta con la
somministrazione di ossigeno.
4. Ipoventilazione
La ventilazione alveolare (VA) è data dalla seguente formula:
Questa formula è didattica nel rappresentare le conseguenze delle variazioni della ventilazione
sulla PaCO2. Analizzando alcuni esempi si osserva che:
Cause di ipoventilazione:
Una PaCO2 bassa si può trovare semplicemente anche in un soggetto ansioso che
iperventila.
Depressione del SNC: farmaci, anestesia, ipotiroidismo
Disturbi dei centri respiratori: trauma, emorragie, tumori…
Disturbo del controllo respiratorio come apnea notturna o obesità
Patologie neuromuscolari: miastenia gravis, Sdr. di Guillan-Barré, SLA
pH del sangue
Le alterazioni della CO2 si accompagnano a variazioni del pH i cui valori fisiologici sono compresi
tra 7,35 e 7,45.
Viene riportata di seguito una tabella riassuntiva (viene invece omessa una tabella che indica la
gravità di un acidosi/alcalosi in base ai valori di pH e di PaCO2, è possibile trovarla nelle slides)
Tuttavia, anche in espirazione massimale, resta un po’ di aria nel polmone che costituisce il
volume residuo (VR). La somma di VRE e VR costituisce la capacità funzionale residua (CFR).
Inoltre:
- Pletismografia: il paziente viene posto dentro una cabina ermetica e respira tramite un
boccaglio. Questa metodica sfrutta la legge di Boyle che vede il rapporto tra pressione e
volume costanti: P1*V1=P2*(V1+∆V). Si sfruttano le fluttuazioni di pressione e volume nella
cabina dove si trova il paziente per derivare i volumi polmonari del paziente.
- Tecnica di diluizione dell’elio: il paziente compie degli atti respiratori tramite un boccaglio
collegato a un contenitore con concentrazione e volume noti di elio. Dopo un certo numero
di atti la concentrazione di elio sarà uguale nei polmoni del paziente e nel contenitore.
Usando la formula: C1 X V1 = C2 (V1+V2) è possibile ricavare i volumi che servono.
I volumi non mobilizzabili hanno i seguenti valori:
Prima di dire se una spirometria mette in evidenza una patologia o meno bisogna vedere se è
stata eseguita correttamente. La professoressa porta i due esempi seguenti:
dopo.
L’interpretazione dei risultati avviene comparandoli con i valori teorici, questi ultimi sono
stratificati in base a sesso, età, etnia, altezza e peso.
deficit ostruttivi
deficit restrittivi
deficit misti
Le patologie ostruttive sono determinate da un’ostruzione dei bronchi che ostacola il flusso
d’aria.
Test di reversibilità (già esposto ampiamente dalla prof.ssa Oliani durante la lezione 03)
Il test di reversibilità permette di distinguere un paziente asmatico da uno che ha una BPCO
(queste sono le principali cause di deficit ostruttivi); l’asma è infatti una condizione in cui si ha
una flogosi delle vie aeree e un’iperreattività delle stesse, questa può essere causata da vari
fattori come lo sforzo fisico, sostanze irritanti, allergeni, sbalzi di temperatura…
Nella BPCO l’esposizione cronica al fumo di sigaretta crea invece un danno strutturale
irreversibile.
Il volume di aria che rimane nei polmoni dopo un’espirazione massimale normalmente è il 20-
25% della CPT (1,2 Litri). Un aumento del volume residuo può essere misurato nei seguenti
modi:
Esempi di patologie:
Deficit ostruttivo
Asma
BPCO
Bronchiectasie
Fibrosi cistica
Deficit restrittivo
Fibrosi polmonare
Patologie della gabbia toracica
Patologie neuromuscolari
Lesioni occupanti spazio
FEV1/FVC <70%
CPT <80% del teorico
Si riporta di seguito una slide che riassume quanto detto sui vari tipi di deficit:
NB: una spirometria normale non è sinonimo di assenza di malattia. Questo è particolarmente
vero in pazienti asmatici giovani in cui nonostante vi sia la sintomatologia e il sospetto clinico
(tosse secca, sensazione di peso sul torace, risvegli notturni, difficoltà espiratoria…) la
spirometria è ancora nei range di normalità poiché lo stato infiammatorio potrebbe essere
ancora lieve.
Tali dubbi possono essere fugati dal test di provocazione bronchiale con metacolina che si
effettua se c’è sospetto clinico di asma anche dopo una spirometria negativa.
Si somministra la metacolina che, nei soggetti che hanno iperreattività bronchiale, induce
broncocostrizione. Dunque si procede con una spirometria. Se il FEV1 diminuisce del 20% il test
è positivo.
Tutti gli altri parametri confermano la diagnosi: notare la CPT (TLC) che è ben sotto l’80%
teorico.
Caso Clinico 1
Il professore ribadisce l’importanza di fare una buona anamnesi, in particolare in campo pneumologico è
importante chiedere se ha allergie (sia verso fattori ambientali che verso determinati farmaci), la storia
di fumo (perché è un fattore di rischio per BPCO, fibrosi polmonare idiopatica, …) e la professione (infatti
alcune insterstiziopatie sono legate all’esposizione a determinati fattori ambientali collegati ad alcuni
ambienti di lavoro).
Anamnesi
Sulla base di queste informazioni vengono formulate delle ipotesi: faringite, tracheite, reflusso
gastroesofageo (si chiede perciò se ha altri sintomi coerenti con questa patologia, ad esempio se la tosse
è presente quando è disteso, se ha mai avuto un’ernia iatale, …), asma bronchiale (la tosse in questo
caso ha un andamento intermittente con episodi in passato), patologia interstiziale e tumore
polmonare.
Sono invece scartati: la polmonite perché non è presente febbre e lo pneumotorace perché non c’è
dolore toracico né dispnea.
Il professore ricorda che bisogna indagare le caratteristiche della tosse: se è continua o intermittente, se
è produttiva o meno, etc.
Dopo 2 settimane alla comparsa dei primi sintomi è comparsa la febbre, ha avuto episodi di emoftoe e
la tosse è peggiorata nonostante abbia iniziato la terapia antibiotica.
Altre ipotesi diagnostiche (sono state scartate la faringite e la tracheite) sulla base dei nuovi sintomi:
1. Polmonite virale: non è da scartare ma è raro che dia emoftoe, è comunque difficile che
venga ad una persona che non è immunodepressa o che non abbia altre co-patologie
polmonari
2. Polmonite da batterio resistente alla terapia antibiotica adottata
SatO2 88% in aria ambiente, frequenza cardiaca 80 bpm ritmica, Tc 38,5 °C.
Eupnoico a riposo, dispnoico all’eloquio, sofferente, astenico.
Cuore: nella norma
Addome: trattabile e non dolente
Da questa visita si vede che la saturazione di ossigeno è bassa (ipossiemia), infatti con 88% si è sotto a 60
mmHg che è il limite per l’insufficienza respiratoria acuta.
Torace: alla percussione suono chiaro polmonare, basi polmonari mobili e simmetriche,
MV normotrasmesso a sinistra, ridotto all’apice di destra, qualche ronco mobilizzabile
con la tosse ai campi polmonari di destra.
A questo punto si ipotizza una TB perché il paziente è stato esposto, ha febbre, emoftoe e solitamente
questa patologia si localizza agli apici polmonari.
Emogas
Il paziente sta quindi aumentando la sua capacità ventilatoria (infatti se trovo una persona
tachipnoica ma con pCO2 normale devo indagare le cause) per compensare la sua ipossiemia.
Risultati
Con la broncoscopia era stata fatta anche una biopsia transbronchiale per verificare l’ipotesi di
tumore.
Radiografia di controllo
Il risultato dell’esame istologico della biopsia fatta in contemporanea alla broncoscopia indica la
presenza di un materiale fibrinoso inglobante granulociti. Si opta quindi per far fare anche una
TC al paziente.
TC al torace
Non è inoltre necessario eseguire una toracoscopia perché quest’ultima si fa in caso di problemi
alla pleura mentre in questo caso ciò che ci interessa principalmente è il polmone.
L’esame più indicato da fare in questo caso è una biopsia trans toracica TC-guidata, si ricorda
che questa procedura espone al rischio di pneumotorace (specie se il paziente è enfisematoso
o se ha delle lesioni cavitarie del parenchima) tuttavia se eseguita correttamente questo rischio
è accettabile.
Il referto dell’esame istologico ci dice che alla fine il paziente aveva un adenocarcinoma (dalle
slide: Frustoli di parenchima polmonare con infiltrazione di neoplasia epiteliomorfa costituita da
elementi nucleolati (A1, B1, C1). Il quadro morfologico e immunofenotipico depongono per un
NSCLC, a favore di adenocarcinoma.).
Caso Clinico 2
Per questioni di velocità il professore presenta solo la spirometria del paziente, vengono
riportate le altre informazioni dalle diapositive per completezza.
Anamnesi
Uomo caucasico, 58 anni, ex fumatore (dai 18 anni fino ai 47 anni 10 sigarette die, P/Y 11),
allergico ad acari, muffe, aspergillus. Professione: ex-coltivatore diretto con esposizione a fieno
fino al 2007.
Episodi di tosse secca stizzosa, senso di costrizione toracica, respiro sibilante (1/sett);
dispnea ingravescente (mMRC 1).
Non variazioni dell’attività lavorativa o dell’ambiente domestico.
Esame obiettivo
Spirometria
La prima cosa da guardare è l’indice di Tiffeneau e poi si guarda il FEV1; i valori soglia sono
>70% per Tiffenau e >80% per tutti gli altri (tuttavia è molto importante anche guardare
l’andamento temporale di questi parametri cioè se calano e quando velocemente questo
succede).
Una terza causa della riduzione di DLCO è l’ipertensione polmonare ma il paziente sarebbe
dispnoico e non avrebbe una tosse secca.
La lezione comincia riprendendo gli argomenti della spirometria trattati nell’ultima lezione e verranno
applicati a due casi clinici.
Spirometria
La spirometria misura quanta aria si riesce a far uscire dal polmonare sia nella respirazione tranquilla che
nella respirazione forzata. Inoltre, si misurano i volumi di aria rimasti nel polmone nell’espirazione
forzata. Esistono due tipi di spirometria:
La spirometria può guidare nel fare diagnosi di varie patologie polmonari in base ai vari tipi di deficit.
Curva flusso-volume (viene spessa chiesta all’esame)
Deficit ostruttivo
Definizione
Si definisce deficit ostruttivo la condizione in cui il paziente presenta il rapporto FEV1/FVC<70%. Il FEV1
è il volume espirato in maniera forzata nel primo secondo di espirazione. L’FVC, o capacità vitale forzata,
è data dalla somma di volume corrente, volume di riserva inspiratorio e volume di riserva espiratorio .
Tra le patologie ostruttive si ricordano l’asma e la bronchite cronica. Il deficit ostruttivo può essere
classificato in base al valore di FEV1 come:
lieve, FEV1≥80%;
moderato, 50%≤FEV1<80%;
grave, 30%≤FEV1<50%;
molto grave, FEV1≤30%.
La curva flusso-volume di un paziente ostruito (immagine a
fianco) presenta la parte inspiratoria normale, mentre è
compromessa la parte espiratoria. Infatti, i pazienti asmatici ma
anche i bronchitici cronici che hanno una patologia ostruttiva,
hanno problemi in fase espiratoria e avranno un espirio prolungato perché avranno difficoltà non tanto
a tirare dentro aria, quanto a buttarla fuori.
Le due patologie principali sono asma e BPCO e per distinguerle bisogna fare il test di reversibilità.
Test di reversibilità
Si fa inspirare al paziente del Ventolin, salbutamolo, un broncodilatatore a rapida azione, che agisce a
livello dei bronchi. Se il rapporto FEV1/FVC torna sopra il 70% o il FEV1 aumenta del 12% o di 200 ml,
allora si ha una bronco-ostruzione reversibile, come l’asma. In caso contrario, si avrà una bronco-
ostruzione non reversibile, come lo è la BPCO.
L’asma è una patologia che si scopre soprattutto nei giovani adulti, ma non è legata al fumo; la BPCO è
l’infiammazione cronica a livello bronchiale nei pazienti che fumano: non si può etichettare la BPCO a
un paziente che non ha mai fumato. Nella BPCO c’è un’infiammazione bronchiale che si arrossa, si
gonfia e il condotto in cui passa l’aria diventa sempre più stretto. Quindi sono entrambe patologie
bronco-ostruttive, ma l’eziologia è diversa.
CASO CLINICO 1
Uomo, 73 anni (può aver avuto di tutto), dice di avere fame d’aria e tosse produttiva (mucosa).
se è fumatore;
se è stato a contatto con persone malate;
da quanto dura la tosse produttiva;
se la tosse è sempre rimasta produttiva o lo è diventata recentemente;
se la dispnea è da sforzo;
se ha avuto altri episodi simili;
se prende farmaci;
se ha febbre;
se ha allergie.
Il paziente fuma e questi sintomi sono comparsi progressivamente nel tempo. Inizialmente non dava
peso alla mancanza di fiato e alla tosse produttiva, ma poi è diventata invalidante. Non ha mai avuto
febbre e quindi si può escludere una genesi infettiva. Si accorge di avere la mancanza di fiato quando fa
le scale. Ha tosse produttiva a cui non viene dato peso perché essendo stato fumatore l’ha sempre avuta
da quando ha 25 anni. Il catarro è bianco quindi mucoso che il paziente riferisce di aver sempre avuto.
Inoltre, è importante osservare che il paziente non è in PS, quindi non è una cosa acuta.
Dalla spirometria emerge che c’è un deficit ostruttivo che non migliora. La prima cosa da fare in una
spirometria è guardare la curva flusso-volume, poi si guardano i valori numeri dei vari volumi. In un
paziente di 73 anni, maschio, di circa la stessa altezza, ci si aspetta un PEF (picco di flusso espiratorio) di
circa 6L, invece tale paziente ha un PEF di 2,53L. Inoltre, la curva dovrebbe avere una concavità
abbastanza dritta, mentre in questo paziente è concava verso l’alto e non segue quell’andamento.
Questo fa pensare ad un deficit espiratorio (paziente fa fatica a buttar fuori) per lo più sulle piccole vie
respiratorie, cioè sicuramente nella parte iniziale della curva e poi si estende nel resto. Al paziente
manca il picco di flusso, ma anche il volume: invece di essere di 3L è di poco superiore a 1,5L. Quindi il
paziente è ostruito.
Osservando i valori numerici ottenuti dalla spirometria, si vede che il paziente è ostruito grazie all’indice
di Tiffeneau, che è sotto il 70%. Ma, essendo questo un rapporto, si devono andare a valutare i due
valori rapportati e si nota che sia FEV1 che FVC sono ridotti, ma il più ridotto è il FEV1 che da come
rapporto finale l’ostruzione.
La volta scorsa si era parlato dell’indice di Motley (volume residuo/capacità polmonare totale ). Questo
indice è utile per capire se il paziente ha gas trapping, ossia aria intrappolata nelle vie aeree che non può
essere usata dal paziente. Se il rapporto è superiore al 30% allora c’è intrappolamento aereo . Il nostro
paziente ha 43% quindi c’è intrappolamento aereo.
ostruzione al flusso fissa, che la differenzia dall’asma e dalla bronchite cronica che sono
reversibili;
enfisema: rarefazione del parenchima polmonare con una perdita della struttura
alveolare a causa del fumo; si formano dei setti sempre più grandi perché gli alveoli
all’interno sono stati distrutti.
RX torace
Per distingue la parte destra e sinistra della lastra si deve guardare il cuore, che è prevalentemente a
sinistra, e il campo polmonare che a destra è più grande che a sinistra perché a destra ci sono tre lobi e
due a sinistra.
Quello che si può notare nella lastra è che i campi inferiori hanno delle zone addensate come delle
palline e il profilo cardiaco non si vede bene (l’ombra cardiaca si perde con i confini polmonari) e ciò
non è normale. Questa situazione può essere spiegata con delle zone di bronchi con del muco.
Inoltre, sulla base di sinistra si vedono delle ‘dita di guanto’ che permettono di vedere la struttura del
bronco. Questo dovrebbe far pensare alle bronchiectasie. Quindi, alle basi, forse c’è anche altro oltre
che alla sola BPCO.
La macchia bianca che si vede alle basi di destra può far pensare ad una placca calcifica. Spesso qualcosa
di calcifico è qualcosa di cronico e non nuovo. Responsabili di queste placche possono essere TBC e
pleurite cronica come l’esposizione da asbesto. Quindi le ipotesi diagnostiche per questo paziente
vedendo questa lastra sono:
asbestosi pleurica;
BPCO;
sindrome bronchiectasica, diagnosticata con la TAC vedendo i bronchi dilatati (li si
riconoscono confrontandoli con le dimensioni dei vasi: se alla TAC il bronco è più grande
del vaso contiguo allora è dilatato).
Viene ripetuta la definizione di insufficienza respiratoria
Si parla di insufficienza respiratoria quando la PaO2 è minore di 60 mmHg. A questo quadro si può anche
associare un quadro di ipercapnia con aumento di PaCO 2 sopra i 45 mmHg. Se è presente solo
ipossiemia, si parla di insufficienza respiratoria di tipo 1, se è presente sia l’ipossiemia che l’ipercapnia
allora c’è insufficienza di tipo 2. L’insufficienza viene valutata solo con un prelievo arterioso.
Emogasanalisi arteriosa
Si fa generalmente a livello radiale o in altre sedi di facile raggiungimento dei vasi (brachiale o
femorale). Ciò che interessa in questo esame sono cinque valori:
Erano gia state definite nella lezione scorsa, ma vengono ripetute per fare un ripasso:
rapporto V/Q è infinito: è presente solo ventilazione, ma non perfusione. Questa porta
alla condizione dello ‘spazio morto’, in cui l’aria entra, ma il sangue non viene
ossigenato;
rapporto V/Q è zero: è la condizione di shunt, in cui il sangue passa, ma non viene
ossigenato, perché c’è qualche blocco a livello delle vie aeree.
L’alterazione del rapporto V/Q si identifica usando una formula abbastanza complicata (da sapere):
CASO CLINICO 2
Paziente donna, grande anziana di 91 anni, si presenta con tosse produttiva e dispnea progressiva con
successiva comparsa di stato soporoso. Portata dai familiari perché da giorni non si sentiva tanto bene
ed arriva in ospedale che è praticamente in coma.
Considerazioni:
La prima cosa che si guarda è il pH e si nota che la paziente è in acidosi (pH=7,2). Poi si guarda la CO 2 e la
O2: paziente è ipercapnica (le due cause possono essere ipoventilazione e alterazione V/Q) ed
ipossiemica. Il rene compensa un po’ perché i bicarbonati sono alti, quindi non può essere una cosa
tanto nuova, altrimenti si avrebbero valori molto più bassi. Il BE è in linea; la paziente satura male (77%).
Si fa la differenza alveolo-arteriosa (differenza tra la concentrazione alveolare dell’ossigeno e la
concentrazione arteriosa dell’ossigeno), che è alta: D (A-a)=41 mmHg. Perciò, il problema è il rapporto
V/Q, non tanto l’ipoventilazione, perché l’ossigeno che c’è nell’ambiente, ma non arriva nel sangue.
Ipotesi
Risposta: si la trachea è deviata, se anche questo ci può stare con l’atelettasia perché la chiusura di un
bronco va a stirare un po’ tutte le strutture, trachea inclusa; oppure può essere una deformazione
cronica per l’età. Può anche essere che, semplicemente, la paziente avesse solamente la testa storta.
Risposta: non è definibile perché il cuore è grande e i raggi sono pessimi. Inoltre, un versamento ha una
linea con concavità verso l’alto, mentre qua la concavità è verso il basso.
Diagnosi
In conclusione, la paziente presenta una polmonite, nonostante non abbia la febbre perché i pazienti
anziani non sempre manifestano la febbre in queste condizioni. Per il dubbio dell’atelettasia si è
ricoverata e si è fatta una broncoscopia per analizzare il catarro. Prima la paziente è stata trattata con
l’antibiotico, qualcosa è migliorato e altro no e si è arrivati alla broncoscopia.
Tumore polmonare
Quella di seguito sarà la prima lezione sul tumore polmonare. Durante la trattazione verrà
utilizzato un approccio clinico e pratico in modo che possa tornarci utile. Si vedranno:
Fumo di sigaretta;
Esposizione ambientale (soprattutto in ambito
lavorativo);
In termini numerici l’incidenza è molto alta: si parla di 70-75 nuovi casi per 100 000 abitanti
nell’uomo e 18-21 000 nuovi casi per 100 000 abitanti nella donna. Questi dati hanno una
rilevanza ancora maggiore alla luce della prognosi; questa non è una patologia cronica e spesso
ha una prognosi infausta. Da questo punto di vista è lapalissiana la differenza dal carcinoma
della prostata, che presenta una sopravvivenza a cinque anni molto alta.
L’incidenza aumenta con l’età e per questo i segni e i sintomi che si vedranno dopo andranno
contestualizzati: nel paziente settantenne, forte fumatore, un sintomo ha una certa valenza,
mentre nel giovane non fumatore ne avrà un’altra. Si è osservato un aumento di incidenza nelle
donne e questo è dovuto al fumo di sigaretta (una volta meno diffuso nel genere femminile).
La maggior parte dei pazienti con tumore polmonare sono fumatori, ma il 15% degli affetti non
lo è (visti gli importanti numeri di diffusione della patologia, il 15% dei malati non fumatore è un
numero rilevante). Oggi sempre più spesso si vedono pazienti con tumore polmonare giovani o
che non hanno mai fumato; essi non sarebbero stati nemmeno esposti ad ambienti
professionali nefasti e nonostante questo sviluppano il tumore polmonare. Quindi il discorso
dell’età vale sui grossi numeri, ma si sono visti casi disastrosi di persone giovani o giovanissime
con un tumore polmonare.
D: “Una persona esposta a fumo passivo viene classificata come fumatrice o non fumatrice?”
R: “Questo dipende molto dall’entità del fumo passivo. Si consideri che nell’epoca pre-smoking
ban, quando in Inghilterra si poteva ancora fumare in luoghi pubblici, entrare nel pub era una
cosa bestiale. Si vedeva una “nebbia vera e propria e ci si vedeva a mala pena”. Questo va
considerato come un fumare vero e proprio. Si fumava anche nelle corsie degli ospedali. Non è
che il rischio fosse sottovalutato, ma dato che non era vietato fumare, si fumava praticamente
ovunque. Un barista di cinquant’anni fa in un locale piccolo e “fumatore passivo” andrebbe
categorizzato come “fumatore vero e proprio””.
D: “Ma, mentre un fumatore attivo si può stratificare in base al numero di pacchetti fumati al
giorno, è difficile quantificare a quanto fumo è esposto un fumatore passivo.”
R: “Sì, è difficile riuscire a quantificare. Si consideri però che quest’anno è stato pubblicato su
JAMA (Journal of American Medical Association) uno studio fatto a Cincinnati e si era visto che il
grado di inquinamento era equiparabile a quello di chi fumava dieci sigarette a giorno. È quindi
chiaro che è difficile quantificare il second hand smoking, però non è un dato invalutabile.”
Un altro fattore di rischio è rappresentato dalla familiarità. Il professore ha potuto seguire una
famiglia di 10 persone di una certa età e tutte e 10 avevano sviluppato una neoplasia (chi nel
polmone, chi nella prostata, chi nel colo-retto). In questi casi diventa molto difficile individuare
il gene responsabile di questa aumentata suscettibilità, ma sicuramente vi sono dei fattori
genetici importanti.
Il problema della predisposizione genetica è che il tumore fa parte della categoria delle
patologie complesse. Vi sono le patologie mendeliane (tipo la fibrosi cistica) in cui si hanno due
portatori che si incrociano e che hanno il 25% di probabilità di avere un figlio sano, il 50% di
avere un figlio portatore e il 25% di avere un figlio malato. Poi vi sono le patologie complesse
dove individuare i geni alterati è molto difficile: si possono quindi fare degli studi GWAS
(Genome Wide Association Studies), in cui si cercano i geni coinvolti. Il genoma umano conta 23
000 geni e i geni alterati nelle patologie complesse sono decine e decine; facendo il GWAS si
possono individuare i geni overespressi che lavorano più del normale e i geni che lavorano
meno del normale. Se si applica questo tipo di approccio nella fibrosi cistica si ha un solo gene
alterato, il CFTR (per esempio con la mutazione ΔF508). Nelle patologie complesse (diabete,
ipertensione, tumore...) si hanno molteplici mutazioni (alcune GOF e altre LOF). Se si considera
il singolo odds ratio, il rischio associato alla singola mutazione è basso, mentre nelle patologie
complesse, e quindi anche nei tumori, il problema non è il singolo gene, ma come i singoli geni
interagiscono tra di loro e come interagiscono con l’ambiente (pertanto non si può pensare ad
una terapia genica, in quanto si dovrebbero cambiare centinaia di geni). Detto questo, è chiaro
che se si hanno dieci fratelli tutti con tumore, non può essere una questione casuale. Poi
bisogna sempre ricordarsi dell’ambiente: con il tempo ciascuno di noi acquisisce delle variazioni
ex novo (dei polimorfismi o delle mutazioni) dall’ambiente. Tutto questo è molto affascinante,
ma anche molto complesso.
R: “Sì, può essere, però in questi casi di solito si ha una manifestazione nota come stridore (una
complicazione in una via aerea maggiore che si manifesta con un respiro molto rumoroso), ma
questo si ha in una fase avanzata. La dispnea di solito si ha secondariamente ad un versamento
e questo si sviluppa molto lentamente. Quando il paziente presenta dispnea da svuotamento, in
radiografia si ha un “white lung”, in quanto lo spazio pleurico contiene litri e litri di essudato.”
Qualche anno fa il professore ha seguito una signora con una polmonite sospetta. Era in stato
settico con PCR e procalcitonina molto alta, febbre e ipotensione. All’imaging presentava una
sorta di alone che migliorava con la terapia antibiotica ad ampio spettro e più la polmonite
migliorava, più si osservava una lesione molto sospetta. Si fecero due broncoscopie che non
risultarono diagnostiche in quanto la lesione era apicale e difficile da raggiungere con il
broncoscopio. Si fece così una mediastinoscopia e si diagnosticò un carcinoma squamo-
cellulare. Questo tipo di tumore polmonare è quello che ha più spesso tendenza a necrotizzare
all’interno perché è molto vascolarizzato.
Vi sono casi disastrosi con persone che muoiono in poche settimane; poi ci sono invece quelli che
rispondono bene alla terapia: si fa fatica a fare un ragionamento che valga per tutti. I
determinanti principali restano l’estensione della malattia e l’istotipo. Se l’istotipo è
l’adenocarcinoma (che ha delle particolari mutazioni che corrispondono a determinate terapie),
i pazienti possono sopravvivere discretamente per più di cinque anni. Se invece si ha un
microcitoma in fase avanzata la sopravvivenza a sei mesi è bassissima.”
Per concludere la trattazione clinica del paziente con neoplasia polmonare vanno considerate le
sindromi paraneoplastiche. Queste sindromi sono collegate al tumore ma non derivano né
dall’estrinsecazione locale né dalla metastasi. A volte, quando la neoplasia risponde ad un
trattamento chirurgico, radioterapico o chemioterapico, anche le sindromi paraneoplastiche
possono migliorare.
D: “Se un paziente che è stato trapiantato da pochi giorni muore, l’organo trapiantato è ancora
trapiantabile in un altro paziente?”
R: “Se il paziente muore pochi giorni dopo il trapianto si potrebbe pensare ad un rigetto acuto.
In questi casi si ha una risposta immunologica così intensa nei confronti del polmone che
l’organo potrebbe risultare inutilizzabile.”
Non affiorano alla memoria casi di organi trapiantati che poi furono ritrapiantati
secondariamente alla morte del primo ricevente. Si possono invece ricordare casi di pazienti
ritrapiantati più e più volte. Questo è il caso di una ragazza della provincia di Verona con fibrosi
cistica, già andata incontro a un doppio trapianto bilaterale. Queste cose non lasciano
indifferenti neanche chi ne ha viste tante: i pazienti con FC hanno una qualità di vita bassissima
e prendono una quantità di farmaci molto elevata. Si ricordi poi che il trapianto polmonare
risolve solo la problematica polmonare della fibrosi cistica. Questi pazienti devono fare delle
broncoscopie molto frequentemente all’inizio (n.d.s. Seguendo le indicazioni date da Bottio nella
lezione sul trapianto cardiaco, le biopsie servono per valutare l’efficacia antirigetto della terapia
immunosoppressiva), hanno il rischio di rigetto cronico che si può sviluppare anche dopo molti
mesi, devono fare ginnastica respiratoria… è una cosa molto complessa. È tuttavia chiaro che
nei casi che vanno a buon fine il paziente rinasce. Al professore è capitato di vedere pazienti
trapiantati per un enfisema bolloso (una distrofia bollosa del polmone con cavità molto
significative) e se va bene per il paziente inizia una nuova vita. È chiaro però che la terapia
immunosoppressiva dovrà essere portata avanti per tutta la vita: se si trapianta un paziente a
20 anni, gli si danno 40 o 50 anni di immunosoppressione.
Presentazione radiologica
1) Nodulo polmonare solitario
Il nodulo è una lesione con delle caratteristiche precise: come dimensioni misura meno di 3 cm,
mentre se è più grande di 3 cm si parla di massa. Le lesioni minime visibili all’Rx torace sono di
almeno 1cm, quindi una lesione di 0,7cm non si vede a meno che non sia calcifica. Una lesione
calcificata tuttavia fa preoccupare di meno: acquisisce una consistenza a guscio d’uovo ed è
quello che rimane di una vecchia infezione.
Il nodulo polmonare si presenta come una lesione singola (si dice quindi “solitario”); se ne vedo
due o tre posso pensare a delle piccole metastasi. I margini sono netti, la forma è rotonda o
ovale circondata da polmone areato. Non ci sono atelettasie o adenopatie associate e spesso è
asintomatico con riscontro occasionale.
I
noduli solitari
riscontrati
casualmente
possono crescere molto velocemente con
effetti disastrosi. Le radiografie sopra mostrate non sono state fatte particolarmente bene,
tuttavia si noti il cambiamento fra 1985 e 1986: a distanza di un anno il quadro è precipitato.
Quasi nessuno nella prima lastra si sarebbe reso conto della lesione e anche facendo una TC
non sarebbe emerso nulla. Questo caso emblematico dimostra i limiti della radiografia del
torace: essa serve per vedere delle lesioni abbastanza evidenti, come il versamento pleurico, il
PNX, adenopatie importanti, polmoniti, masse.
D: “Per quanto riguarda il nodulo polmonare solitario, dato che non tutti i pazienti che lo
presentano sono effettivamente neoplastici, qual è la diagnosi differenziale? Cosa si va a fare?”
R: “Il primo obbiettivo è quello di cercare di vederci meglio: si fa una TC. Se si ha a che fare con
una lesione sufficientemente grande (dai 15mm in su) si utilizza il MDC. Se il nodulo è piccolino
si predilige invece una TC ad alta risoluzione senza MDC per vedere bene il parenchima. Con la
tecnica ad alta risoluzione si ottengono infatti scansioni di 1 mm e si vede tutto con il livello di
definizione più alto possibile. Poi, sulla base dei risultati della TC, se la lesione non capta il MDC
potrebbe non essere neoplastica anche se il livello di sospetto resta elevato e dipende da
paziente a paziente. Egli dovrà essere seguito ed entrerà in un programma di follow up. Se
invece la lesione capta il MDC (anche nel caso in cui non ci siano delle linfadenopatie), si passa
all’anatomia patologica. Se vi sono delle linfadenopatie mediastiniche si procede con la
broncoscopia: si usa la tecnica EBUS (guidata dagli ultrasuoni), si evidenzia il linfonodo, si mette
un ago e si fa un agoaspirato. Mentre con l’agoaspirato si prendono delle cellule, con la biopsia
si prende del tessuto. Per l’anatomopatologo sarà diverso valutare delle cellule oppure un
tessuto. Tra gli anatomopatologi vi sono dei citologi mostruosi; altri invece lo sono di meno e
sono più bravi sul tessuto: fare diagnosi con la citologia è una cosa molto complessa. Quindi si
fa una TC con MDC, se capta si procede con un aspirato o con una biopsia in modo tale da
avere delle cellule o del tessuto da analizzare. In alternativa si può fare una PET per vedere se vi
sono delle localizzazioni più facilmente accessibili per il prelievo. Se la lesione non capta si
continua con il follow up. In alcuni casi si può decidere di fare un intervento chirurgico, però si
predilige un programma a step.”
D: “E per quanto riguarda la diagnosi differenziale, quali patologie possono manifestarsi come
un nodulo polmonare solitario?”
R: “La tubercolosi solitamente non dà noduli così netti e regolari. Il nodulo singolo può essere un
amartoma (lesione simil-tumorale benigna caratterizzata da una proliferazione focale
aberrante di cellule e tessuti che normalmente si trovano in quel determinato sito del corpo; tali
elementi, però, crescono in modo disorganizzato), un linfonodo intra-parenchimale (si vedono
più spesso lungo le scissure, in quanto esse contengono vasi linfatici). Ad ogni modo il nodulo
singolo è abbastanza complesso come diagnosi differenziale. I noduli multipli sono ancora più
complessi in quanto potrebbero essere delle metastasi, una sarcoidosi, una micobatteriosi
atipica, una berilliosi, una pneumoconiosi in generale: potrebbe essere di tutto. Si consideri che
anche i radiologi del torace più bravi al mondo hanno difficoltà nel fare la diagnosi solo sulla TC.
Per quanto i quadri radiologici possano essere tipici, suggestivi, caratteristici di una data
patologia, non si può prendere una TC, guardarla e dire che cos’è. Con questo si vuole dire che il
risultato dell’imaging va inquadrato sempre con il paziente e la sua presentazione clinica. Se la
radiografia con un nodulo solitario appartiene ad una persona che non ha mai fumato può
avere un determinato significato; chiaro che se appartiene ad un coetaneo del soggetto appena
citato, ma tossicodipendente, si può pensare ad infezioni opportunistiche, ad una neoplasia
strana o ad altri quadri patologici associati alla condizione di tossico-dipendente.
2) Massa
D: “Nel polmone di destra che cos’è quel vetro smerigliato alla base
polmonare?”
R: “Come diceva Nanni Moretti “Le parole sono importanti.” Il vetro smerigliato si può avere
solo alla TC. In questo caso si potrebbe avere a che fare con un paziente con ginecomastia
oppure con un tessuto adiposo importante che si sovrappone a tutto il resto sporcando
l’immagine: si fa fatica a dire se ciò che osserviamo sia significativo o meno. Altra informazione
fondamentale per interpretare l’immagine (che manca in questo caso) è la posizione del
paziente nel momento in cui si è svolto l’esame (paziente in piedi o meno). Questo si può sapere
solo se ha fatto anche la latero-laterale, in quanto la latero-laterale si può fare solo con
paziente in piedi con i raggi che vengono da dietro (postero-anteriore). Se il paziente è in
carrozzina gli si fa un’unica proiezione con i raggi che vengono da davanti. In questo caso si
otterranno degli artefatti molto significativi. Nella radiografia in questione l’unico reperto
significativo è l’escavazione. Sul sospetto del compagno non ci si può esprimere con certezza.
Sarebbe buona cosa vedere degli esami precedenti per fare dei confronti con l’attuale, tenendo
comunque in mente che si potrebbe trattare di un artefatto.”
D: “In questa radiografia, il fatto che l’emitorace destro sia leggermente rialzato cosa
significa?”
R: “È probabile che ci sia una parziale paralisi del diaframma nella cupola destra.”
4) Atelettasia
5) Versamento pleurico
Il professore riprende l’argomento della lezione precedente: il tumore polmonare, a partire dalla
diagnosi di questa condizione.
Ci sono poi tutti gli esami di imaging successivi alla radiografia che invece avvalorano la diagnosi
di sospetto, o comunque confermano la diagnosi senza dare informazioni sul istotipo. Sono la
Tac e la PET.
Tac torace
Spesso con la RX torace possiamo fare diagnosi “di sospetto”, ma è la Tac l’esame
fondamentale; in ogni caso non si fa diagnosi di certezza con la Tac torace, o comunque se la si
fa resta ignoto l’istotipo.
È importante è che la Tac venga fatta con mezzo di contrasto: si può così osservare se la lesione
capta il contrasto, se c’è quindi contrast enhancement, e si possono osservare e strutture
circostanti.
Non è indispensabile invece avere la risoluzione millimetrica della Tac ad alta risoluzione,
bastano sezioni di 1 cm: infatti eseguendo la Tac con mdc il radiologo può poi ricostruire
immagini ad alta risoluzione, ma il contrario non è possibile. Si ricorda invece che per la
diagnosi di interstiziopatia è imprescindibile eseguire una Tac a strato sottile, ad alta
risoluzione.
Non è da escludere però che anche nella tac di sinistra ci sia una lesione neoplastica.
In queste altre due tac dello stesso paziente si nota una crescita della lesione neoplastica.
Si consideri che i radiologi che si occupano specificatamente di tumore polmonare valutano non
solo il diametro del nodulo, ma attraverso le ricostruzioni ne valutano anche il volume: nel
ricostruire il volume del nodulo sulla destra, risulterà che è molto più grande del nodulo della
tac precedente; valutarne solo il diametro sottostima la crescita.
Il prof coglie l’occasione per invitarci a partecipare alla presentazione fatta dal Dott. Mario Silva
al Palafellin il 20 Dicembre. Il dottore è un esperto di noduli polmonari e lavora per l’Istituto
Tumori e si occupa di screening di tumore polmonare.
Nei centri specializzati, lo screening di tumore polmonare viene fatto a chi ha più di 50 anni, se
ha fumato almeno un pacchetto di sigarette al giorno per almeno 20 anni. Lo screening consiste
nell’eseguire una tac torace ogni due anni.
Pet
La pet è un esame utilizzato prevalentemente in campo
oncologico; per il tumore polmonare non è utile tanto per
la diagnosi, quanto più per la stadiazione, in quanto
permette, in caso di sospetto di patologia, di cercare una
posizione adatta alla biopsia.
La pet informa sull’attività metabolica della lesione, ma non è utile alla diagnosi perché anche
altre patologie fortemente infiammatorie come polmonite e sarcoidosi daranno ipercaptazione.
Il SUV, che indica il grado di captazione, è il medesimo per la neoplasia e per la sarcoidosi:
entrambe avranno noduli o lesioni con SUV alti anche sopra 20-30 SUV.
Ancora una volta, si ribadisce che la pet non è diagnostica, ma fornisce informazioni
fondamentali rispetto all’estensione della neoplasia e queste informazioni sono essenziali per
decidere il trattamento. Se la pet mi dà una probabilità a priori che l’intervento chirurgico non
sia risolutivo (perché il tumore è grande o già metastatico), allora non si interviene con tale
approccio perché non ne varrebbe la pena alla luce delle complicanze.
Indicazioni
L’indicazione a eseguire la pet è la presenza di un nodulo all’imaging grande almeno 8-10 mm,
al di sotto di tale misura aumenta la probabilità di ottenere falso negativo.
Per un nodulo di 8 mm posso decidere se fare la pet a seconda della probabilità pre-test di quel
paziente che il nodulo possa essere neoplastico. Ad esempio un ottantenne fumatore si indaga
con la pet, in un ragazzo giovane si fa follow up.
Una condizione che fa decadere l’indicazione alla pet, indipendentemente dalle dimensioni del
nodulo, è il diabete scompensato, perché darebbe falso positivo a causa della captazione
diffusa di fluoro-deossi-glucosio; si ridurrebbe quindi la sensibilità.
L’utilizzo della pet è importante anche nella sarcoidosi: in questo caso la pet è utile per vedere
se la patologia è metabolicamente attiva o meno. Se le lesioni dell’interstiziopatia sono
metabolicamente inattive e la patologia è ferma, non ha senso continuare con la terapia
cortisonica.
Il professore riporta l’esempio di un giovane signore suo paziente che presenta fibrosi
polmonare massiva, la pet del paziente ne fa assomigliare i polmoni a un “albero di natale” a
detta del prof; ciò è indice di una malattia molto attiva metabolicamente, il che vuol dire che la
patologia deve essere trattata, il paziente si dirige sempre più ad entrare in lista trapianto.
Si consideri che l’utilizzo della pet nella sarcoidosi non è ancora standardizzato e non si è riusciti
a stilare linee guida definite, è utilizzata off label. In linea di massima, di tutti i pazienti seguiti da
professore malati di sarcoidosi, solo il 5% è sottoposto a pet.
L’interpretazione della pet, a differenza della tac al torace, è di specifica competenza del
radiologo, che conosce le zone che fisiologicamente ipercaptano e le distingue da ipercaptazioni
patologiche.
Diagnosi cito-istologica
La tecnica più semplice per fare biopsia è la broncoscopia. Si consideri che anche quando è
presente un nodulo periferico non raggiungibile con broncoscopia, a prescindere la si esegue
comunque, perché vi è la bassa ma effettiva possibilità (circa del 5%) che vi sia anche una
lesione neoplastica endobronchiale così piccola da non essere visibile
alla tac.
Nel caso durante la broncoscopia si rilevi un lume delle vie aeree così
piccolo, questo è un segno certo di compressione ab estrinseco.
In base poi alla sede della lesione, si può optare, al posto della broncoscopia,
per un approccio esterno con agoaspirato/biopsia transtoracica, con guida Tac
o ecografica. I radiologi definiscono bio-tac la biopsia trans toracica sotto guida
tac.
Per l’approccio eco-guidato, la lesione deve essere a contatto con la pleura e quindi molto
vicina alla superficie, altrimenti gli ultrasuoni dello strumento non la individuano.
Classificazione istologica
Carcinoma squamocellulare
Il carcinoma squamocellulare è tipico del fumatore, anche se
ad oggi si sviluppa nel 15% dei casi anche nei non fumatori
(circa 1/8 casi). Questo istotipo rappresenta 1/4 dei casi di
tumore al polmone; qualche anno fa era invece la forma
preponderante di tumore polmonare.
Adenocarcinoma
Questa è invece l’immagine di un adenocarcinoma; in questo
caso il paziente potrebbe presentare dolore, poiché il tumore
infiltra la parete. Nel caso di interessamento pleurico ci potrà
essere un versamento consensuale per coinvolgimento dei vasi
linfatici che scorrono nella pleura. Trovare un versamento
associato a tumore è un fatto negativo da un punto di vista della
prognosi: significa che il tumore è metastatico, ha raggiunto i
vasi linfatici e può diffondere. Il paziente quindi è
automaticamente in stadio IV indipendentemente dalle altre
caratteristiche del tumore.
Il paziente neoplastico con versamento presenta di solito un versamento molto importante che
può causare dispnea; per palliare questi sintomi da versamento pleurico si fa il talcaggio, per
evitare recidive, che spesso accadono.
In ogni caso è improbabile che il versamento mi aiuti nella diagnosi di un tumore ancora non
diagnosticato: infatti, anche facendo un esame citologico sul prelievo di toracentesi, la
probabilità di avere un risultato positivo in presenza di neoplasia è solo del 25%. Il campione
citologico peraltro è meno indicativo del campione
istologico.
Talvolta l’adenocarcinoma si può presentare alla tac con l’aspetto ground glass (vetro
smerigliato). Queso aspetto è assolutamente aspecifico, può voler significare un po’ di tutto da
un punto di vista patologico.
Carcinoide
Il carcinoide rappresenta circa l’1% di tutte le forme di neoplasia polmonare. Non presenta
correlazioni con il fumo di sigaretta ed è più comune nelle femmine in età giovanile.
Il carcinoide è uno dei pochi tumori polmonari a basso grado di malignità (non metastatizza) e
dà vari sintomi: deficit ventilatorio ostruttivo (può mimare una sindrome ostruttiva), dispnea,
tosse.
Gli endoscopisti esperti possono rimuoverlo con elettrobisturi.
Stadiazione
Per quanto riguarda la stadiazione, c’è una distinzione tra SCLC e NSCLC.
Altri tipi di metastasi polmonari sono ad esempio quelle da carcinoma a cellule chiare del rene,
che hanno invece una forma a cerchio precisissimo e definito.
Terapia
Nel tumore polmonare non a piccole cellule la terapia di scelta è l’intervento chirurgico,
sempre che lo stadio di malattia lo permetta.
Per poter affrontare l’intervento radicale il paziente deve prima fare una serie di valutazioni
della funzionalità respiratoria. Si valutano FEV1, DLCO… per accertarsi che il paziente abbia una
buona possibilità di riprendersi dall’intervento chirurgico. Il paziente non deve essere fumatore,
non deve essere affetto da BPCO e non deve essere molto anziano. A seconda dello stadio, si
può decidere di fare chemioterapia neoadiuvante prima dell’intervento (stadio IIIA N2 o T3/T4),
oppure in seguito all’intervento, in modo adiuvante.
Le forme in stadio IIIB e IV non sono invece operabili, in questo caso il trattamento sarà
polichemioterapico e/o radioterapico. Se la forma tumorale è quella di un adenocarcinoma con
mutazione (20-30% dei casi), allora si può fare terapia biologica; la prognosi in questo caso è
migliore.
Il tumore a piccole cellule non viene quasi mai operato, se non in rarissimi casi. È infatti
probabile che il tumore sia già metastatico e in stadio molto avanzato. Si può fare una
radioterapia encefalica profilattica per prevenire le metastasi cerebrali se non ancora presenti
all’ imaging.
PDTA
È il percorso diagnostico-terapeutico regionale altamente standardizzato per ciò che riguarda il
tumore al polmone.
Definisce in modo dettagliato chi fa che cosa e quando. Prevede il coinvolgimento del medico di
medicina generale, che in caso abbia un dubbio o un sospetto di tumore manda il paziente dallo
specialista, che deve attuare tutta una serie di esami in sequenza.
Caso Clinico
La professoressa presenta il seguente caso clinico, avvenuto l’anno scorso, che l’aveva molto
colpita per la sua particolarità e la presentazione anomala del paziente in esame.
Si tratta di un soggetto:
Maschio, di 14 anni.
Peso 72 kg, altezza 184 cm, BMI = 21,7.
Parto a termine, non precedenti anamnestici di rilievo né familiarità in pneumopatie.
Svolge attività fisica intensa (basket a livello agonistico).
Il ragazzo si presenta in perfetta salute e non ha avuto precedenti ricoveri ospedalieri, tuttavia
la madre nota che durante una partita si piega in maniera anomala, manifestando una netta
asimmetria tra i due emitoraci, visibile a livello della colonna vertebrale.
Per questo, la madre del ragazzo si rivolge a un ortopedico, che prescrive una radiografia della
colonna vertebrale: Il sospetto era che l’asimmetria fosse legata alla scoliosi, una condizione
dunque valutabile in maniera clinica all’EO, e tramite radiografia della colonna vertebrale.
Non appena tale Rx viene esaminata dal radiologo, egli spedisce immediatamente il pz in PS,
dove esso si presenta come tranquillo, non sofferente, eupnoico, stabile dal punto di vista
emodinamico (parametri vitali: PA = 120/80 mmHg, FC = 67 bpm, FR = 16 apm).
Questo perché l’evoluzione del pnx può essere stata cronica, permettendo al pz di tollerare sia
l’insorgenza della patologia che il dolore ad essa connessa.
Dal momento che si tratta di una persona sportiva, come primo fattore di indagano eventuali
traumi che il ragazzo può aver subito durante le ultime partite: il pz non segnala nessun evento
particolare, ma alla Rx è chiaramente visibile il pnx sx, classificato come “a valvola” o iperteso,
dovuto all’insorgenza di un meccanismo in cui l’aria entra ma non è più in grado di uscire,
portando a un accumulo patologico di aria che comporta una serie di alterazioni, prima fra tutte
lo shift del mediastino (e di conseguenza del cuore) verso dx, a scapito del polmone di dx.
Intervento del prof. Spagnolo: fa notare che, nonostante non sia un quadro clinico che si è
presentato in acuto (fatto che causerebbe la rapida insorgenza dei sintomi e quindi l’immediata
diagnosi di patologia) ma in cronico, è strano che nessuno, e nemmeno la madre del ragazzo, se
ne sia accorto prima.
NB: in ogni caso, sembra che dal punto di vista medico legale non possano esserci conseguenze
per il medico che decida di effettuare un drenaggio, in quanto la procedura è conforme alle linee
guida, sebbene non sia adatta a questo particolare pz.
C) TC torace.
Essendo un problema cronico (giustificato dal
fatto che il soggetto non presenta dolore né è
sintomatico), si sceglie di procedere in maniera
meno invasiva, eseguendo una TAC.
Quindi, o si è di fronte a un pnx del lobo superiore di sx, oppure, visto che le scissure sono
conservate, si tratta di un caso di formazione di una bolla “mostruosa” a livello del torace del
paziente.
Quest’ultima ipotesi è quella corretta, come verificato anche dagli esami successivi: in questo
caso, non preoccupa tanto la sintomatologia del pz che, come si è visto, è assente, ma lo shift
del mediastino che si è verificato e la probabilità di complicanza di tale quadro clinico dal punto
di vista emodinamico, a causa di un eventuale trauma (essa è molto elevata, essendo il ragazzo
un soggetto giovane che può facilmente andare incontro a traumi da caduta dal motorino o da
incidenti stradali, e non depone a sua favore il fatto che pratichi sport agonistico).
Spirometria semplice
Non essendovi urgenza di intervento
immediato, si è pensato di studiare
meglio il caso tramite l’esecuzione di una
spirometria semplice.
La curva flusso volume ha forma non particolarmente compromessa, ma si nota che il pz non
riesce a raggiungere il picco, ovvero non riesce a compiere uno sforzo espiratorio completo.
Spirometria globale.
Tecnica di diluizione dell’He.
Pletismografia.
Tecnica di diluizione dell’He
Si tratta di una spirometria particolare,
eseguita con l’ausilio di un gas inerte,
l’He appunto (il quale non diffonde
attraverso la membrana alveolo-
capillare): il pz viene fatto respirare
finché l’He non si è distribuito
uniformemente tra le vie respiratorie del
pz e lo strumento, e in seguito, conoscendo la concentrazione
iniziale di He e il volume iniziale, sapendo che la concentrazione
finale di He non varia, è possibile conoscere CFR, CPT e VR.
Pletismografia
Si è visto che la CPT del pz non era diversa da quella che ci si sarebbe potuti aspettare (anzi si
presentava come aumentata), ciò che invece era patologicamente aumentato era il VR, a
testimonianza dell’incapacità del pz di espellere l’aria, che rimarrà intrappolata all’interno della
bolla.
Il rapporto VR/CPT, ovvero la parte di aria, rispetto alla CPT, che il pz non espelle, è oltre il
100%.
Broncoscopia
L’intervento è scelto dal momento che si tratta di una tecnica poco invasiva, che riduce al
minimo il rischio di rompere la bolla.
Tramite tale indagine, che viene effettuata in sedazione, è possibile fare un’esclusione selettiva
del lobo superiore di sx, tramite posizionamento di una valvola endobronchiale: essa si apre
come un ombrellino, permettendo l’esclusione della ventilazione da parte di quel determinato
segmento, in modo da impedire il passaggio di aria e quindi sgonfiare la bolla (con riduzione del
VR e aumento della CPT).
Lo strumento contiene anche delle resistenze, che permettono di valutare il flusso che
persiste dopo il posizionamento della valvola.
Bullectomia
Dopo aver rinunciato al primo approccio, si è dovuti passare alle “armi pesanti” tramite
intervento chirurgico, in anestesia generale: sono stati praticati 3 fori nel torace, uno per la
telecamera, uno per il drenaggio dei liquidi e uno per l’inserimento degli strumenti necessari
all’intervento.
Si è identificata l’origine della bolla (che riguardava il segmento posteriore del lobo superiore),
e si è proceduto a sgonfiarla in maniera molto lenta, in modo che la pressione si mantenesse
stabile e che la FC non si riducesse, fino al completo sgonfiamento.
A quel punto, la bolla è stata resecata, si è effettuata l’emostasi ed è avventa quindi la ri-
espansione degli altri lobi polmonari.
Il patologo, contattato per eseguire un’analisi istologica della lesione, è rimasto sorpreso in
quanto non ha rilevato nessun elemento che portasse alla diagnosi di una particolare patologia
polmonare: si è trattato quindi solo di una condizione evolutasi nel tempo, forse dovuta a una
particolare predisposizione del soggetto alla formazione di bolle enfisematose (essendo alto e
longilineo).
Reperto istologico: bolla enfisematosa subpleurica con modesto infiltrato flogistico linfo-
monocitario interstiziale.
Presenza di rari istiociti interstiziali (con marcatori CD1a+), che a primo impatto potrebbero
essere indice di una patologia sottostante, ma che in realtà sono presenti in loco poiché “fanno
il loro lavoro”: in risposta allo stress, tendono ad accumularsi nel liquido infiammatorio dando
la rilevazione all’esame istologico.
In tali pz però si sviluppa un pattern cistico diffuso, e non accade mai che la lesione sia
localizzata, o asimmetrica come nel caso del ragazzo, nel quale la causa era una bolla
enfisematosa. Inoltre, il nostro pz non fumava, quindi nel suo caso non era istiocitosi, ma
appunto una bolla enfisematosa.
In seguito a una domanda, si prende in analisi una possibile causa della formazione di tale bolla
enfisematosa: nelle persone così giovani, oltre alla predisposizione genetica (anomalia
congenita), una ulteriore causa di sviluppo di bolle enfisematose può essere lo sviluppo di
bronchiolite nel primo anno di vita (o nel primo mese di vita): questo perché in tal caso la
struttura circostante, per meccanismo di vasocostrizione ipossica, non riceve una corretta
vascolarizzazione, ragion per cui tale zona patologica diventa un’ area meno compatta e più
fragile che, in seguito a traumatismo o a una successiva polmonite, si riempie di aria e porta
quindi all’insorgenza di bolle enfisematose in età giovanile (circa 28-30 anni).
Tuttavia, non si tratta del caso preso in esame: come già detto, il pz non era mai stato
ricoverato in ospedale, la madre non riferiva patologie polmonari pregresse, e, anche se c’era
stato un effettivo traumatismo (il ragazzo era caduto dal motorino qualche mese prima), non ci
sono elementi tali da generare una relazione causa-effetto.
Si è invece più propensi a pensare che la bolla fosse qualcosa con cui il pz aveva convissuto da
sempre, una caratteristica del soggetto che aveva avuto molto tempo a disposizione per
cronicizzare ed evolvere.
L’aria poi si riassorbirà nel giro di 5-7 giorni, ma va comunque monitorata: se l’enfisema
sottocutaneo è diffuso non accade nulla, ma se esso risale verso il collo, può dare come
complicanza il danno del nervo ottico, che porta a cecità.
Quindi, in presenza di rigonfiamento del collo, del volto, delle palpebre e delle guance, per
permettere la fuoriuscita dell’aria si possono inserire un drenaggio, oppure degli spilli: nel caso
di drenaggio, il rischio è quello di peggiorare la situazione permettendo l’entrata di una
maggiore quantità di aria, per questo motivo si predilige la seconda metodica.
All’Rx effettuato dopo l’intervento, si rileva che gli emitoraci sono espansi in maniera quasi
simmetrica (però viene ricordato che l’emidiaframma più basso è fisiologicamente il sx, a causa
della presenza a dx del fegato che dà un sollevamento dell’emidiaframma dx).
Epidemiologia
In uno studio abbastanza recente (2014) si
stimano 9,6 milioni di casi al mondo di
tubercolosi, con un numero di morti pari a
circa 1,5 milioni, ossia 1 su 7-8.
Esistono poi forme Multi Drug Resistant
(MDR) dove i morti rispetto ai contagiati sono
circa un terzo. I casi di Extensively drug-
resistant (XDR) TB vedono un ulteriore
aumento del rapporto tra deceduti e
contagiati, in quanto si tratta di patogeni
verso cui tutti i farmaci di prima linea sono
inutilizzabili in quanto inefficaci. Infine un altro grosso problema sono i pazienti con TB affetti
da HIV: Per questa categoria la tubercolosi è la principale causa di morte.
La quasi totalità dei decessi per tubercolosi avviene nei paesi in via di sviluppo e la patologia
colpisce molti bambini (nel 2014 circa
1000000 casi pediatrici con 140000 morti).
Oltre agli affetti di HIV, la TB colpisce più
in generale pazienti immunocompromessi.
Osservando i dati degli ultimi 50 anni del
secolo scorso in Italia, sia l’incidenza che
la mortalità sono diminuite in maniera
significativa.
Nell’immagine a destra si possono vedere
quali sono i paesi con maggiore incidenza:
tutti quelli dell’Africa subsahariana, dell’Africa centrale, meridionale e paesi del Sud-est asiatico
(Cina, india, Pakistan,..)
Questi accanto sono invece dati della provincia di Modena, ma che possono in buona parte
essere traslati a livello nazionale.
Osservando l’incidenza della TB per le
varie fasce d’età si nota che i giovani
contagiati sono prevalentemente
immigrati, considerando invece soggetti
di mezza età o anziani i contagiati saranno
quasi esclusivamente autoctoni.
Trasmissione
Un aspetto molto importante è il
seguente: se in ambulatorio arriva un
paziente con una tubercolosi bacillifera e
il medico lo visita per 10 minuti, è a rischio oppure no?
Tre anni fa il professore ha visitato una signora di 45 anni, insegnante delle scuole medie, non
fumatrice, che presentava un po’ di tosse e bronchite. Un alunno si era unito da poco alla sua
classe a cui era stata diagnosticata la tubercolosi. L’insegnante era affetta da tubercolosi
bacillifera, e l’aveva trasmessa all’alunno.
L’infezione e la malattia sono due cose ben distinte: l’infezione non si trasmette mentre la
malattia sì. Quindi se un soggetto ha solo il QuantiFERON positivo non trasmette nulla, se invece
ha una malattia attiva significa che ha dei bacilli circolanti che possono essere trasmessi.
Bisogna considerare due aspetti importanti:
I casi in cui occorre prestare estrema attenzione per via della contagiosità massima sono quelli
che presentano un esame batterioscopico su espettorato positivo (l’esame consiste nel
prelevare un campione di espettorato e analizzarlo al microscopio).
Se la positività emerge invece solo dall’esame colturale (ci vogliono settimane affinché dia
risultato) la contagiosità è minore perché la carica infettante è minore. Si parlerà in questo caso
di contagiosità potenziale.
Si ha poi contagiosità trascurabile in caso di negatività degli esami batterioscopico e colturale,
ed infine contagiosità nulla dopo circa 2-4 settimane di trattamento efficace e ben condotto.
Eziologia e patogenesi
1) Guarigione spontanea (5% dei casi): ciò può avvenire perché ad esempio la carica batterica
è bassa o perché il sistema immunitario è particolarmente efficace.
2) L’infezione diventa subito malattia : può accadere se il paziente è pediatrico, se è
immunodepresso (HIV) o comunque in tutte le situazioni in cui il bilancio penda nettamente
a favore del patogeno piuttosto che del SI.
3) Latent Tuberculosis Infection (90% dei casi): l’infezione è latente e non dà malattia. Rimane
nell’organismo in attesa di una situazione favorevole per tornare in attività, come la
depressione del SI oppure un nuovo contatto (eventualità più rara).
Infezione e malattia
Domanda d’esame: qual è la differenza tra infezione latente e malattia attiva?
Come già spiegato, chi ha l’infezione latente non trasmette nulla e deve fare attenzione solo a
sé stesso. Si tratta di pazienti con test quantiFERON positivo e con radiografia del torace che
può essere normale; l’infezione deriva da un precedente contatto con un caso di tubercolosi,
nella maggioranza dei casi l’individuo non ne è neanche a conoscenza.
Per quanto riguarda la malattia, essa è caratterizzata da una clinica, un quadro radiologico e
batteriologico ben precisi. La diagnosi si fa in particolare all’esame colturale.
Digressione: nel caso in cui una coppia decida di iniziare le pratiche per l’adozione viene
sottoposta a visite mediche che comprendono, tra l’altro, anche il quantiFERON: capita che
risulti positivo anche in pazienti che sono sani ma a quel punto gli individui positivi vengono
messi in profilassi, e l’iter per l’adozione può subire rallentamenti.
Il professore sottolinea inoltre l’importanza della presenza di un quesito diagnostico dietro
all’esame richiesto. Ieri pomeriggio al professore è stata portata una TAC di un uomo di 60 anni,
non fumatore, allergico, con storia di bronchite recente. Aveva assunto una terapia con
cortisone per qualche giorno, aerosol, forse un antibiotico. Alla TAC vengono evidenziati due
piccoli noduli: mi devo preoccupare? Risposta: non si sarebbe dovuta fare nemmeno la TAC. Se
voi prendete un ultracinquantenne che ha fumato un pacchetto di sigarette al giorno per 20
annni, al 50% avrà dei noduli polmonari. Il 90% di questi noduli sono però assolutamente
innocui e non hanno significato clinico, ma una volta evidenziati dall’imaging non è possibile
ignorarli e vanno indagati: seguirà una TAC a 3 mesi, poi a 6 mesi, poi a 1 anno e poi a 2 anni.
Quindi, senza un ben specificato quesito diagnostico per un esame ci si può trovare davanti a
dei cosiddetti incidentalomi, i quali sono di difficilissima interpretazione.
Contatti stretti
immigrati recenti da aree ad elevata prevalenza
residenti ed operatori di istituti di assistenza sociale, carceri, ...
operatori sanitari
fragilità sociale, basso reddito, difficoltà di accesso ai servizi
tossicodipendenti, etilisti
bambini e adolescenti sottoposti a situazioni di rischio
HIV
minori di 5 anni
terapia immunosoppressiva
infezione da TB latente recente (<2 anni)
TB trattata in modo incongruo con esiti fibrotici
Silicosi, diabete, insufficienza renale, emopatie, neoplasie
gastroresecati, sottopeso, denutriti
fumatori, etilisti, tossicodipendenti, categorie socialmente svantaggiate
Risposta ad una domanda sul trapianto: in linea di massima, quando si effettua la valutazione
per il trapianto polmonare uno degli esami è il quantiFERON, che mostra se c’è un’infezione o
meno. Se è positivo, il soggetto fa la chemioprofilassi per 6 mesi per abbattere (non azzerare) il
rischio che l’infezione diventi malattia. Bisogna tenere presente però che pazienti che subiranno
trapianto polmonare saranno immunosoppressi a vita, quindi è probabile una successiva
riattivazione.
Il professore poi racconta di un suo paziente a cui era stata diagnosticata la sarcoidosi negli
anni 80’ e successivamente trattato con cortisone. Dopo vent’anni circa, ritorna in ospedale per
sintomi simili come febbre, sudorazione notturna e calo di peso. Si pensa inizialmente ad una
recidiva di sarcoidosi (cosa molto rara anche dopo soli 2 anni) ma la PET evidenzia
particolarmente la milza e si esegue quindi una splenectomia. Diagnosi: tubercolosi.
Ciò è interessante perché spesso tra le cause di sarcoidosi viene ricercato il bacillo di Koch. Non
è chiara la correlazione tra i due ma di fatto molti pazienti con sarcoidosi in un secondo
momento si ammalano di tubercolosi, o anche viceversa.
La malattia primaria colpisce più spesso i bambini, guarisce spontaneamente nella maggior
parte dei casi (lasciando talvolta degli esiti fibrotici) e coinvolge prevalentemente i campi medi
ed inferiori polmonari. Può essere caratterizzata anche da linfoadenopatia ilare e nei pazienti
immunocompromessi si può sviluppare una forma miliare.
La malattia post-primaria è quella che si ha nella maggior parte dei casi. può derivare da:
Vengono mostrate una serie di immagini caratteristiche di alcuni di questi quadri clinici:
In questa radiografia si notano diverse
anomalie: un addensamento in polmone dx
dietro alle prime coste, linfoadenopatia ilare,
la scissura polmonare ben evidente
(scissurite) assieme ad una retrazione
dell’emitorace di dx. Si tratta di
broncopolmonite tubercolare.
Alla tac sottostante si può notare anche il
segno del broncogramma aereo.
La polmonite tubercolare può assomigliare
alla polmonite lobare, ma si differenzia in
quanto la TB è escavata.
1) tubercolosi
2) sarcoidosi
3) spondilite alchilosante
Manifestazioni Cliniche
La malattia post primaria può evolvere in una serie di reperti patologici come degli esiti sclero-
calcifici parenchimali (molto comuni e non specifici della TB); quando nel referto radiologico si
trova scritto esiti biapicali significa che alla radiografia si sono viste delle striature biancastre
che corrispondono a delle cicatrici post-infettive.
Altre manifestazioni sono il fibrotorace, la pachipleurite calcifica (lesione simile ad un osso di
seppia, cioè che scende come una colata di cera verso la pleura), le caverne ed il tubercoloma.
Il professore suggerisce di vedere sempre anche la radiografia oltre a leggere il referto per
imparare a riconoscere direttamente alcune lesioni caratteristiche e minimizzare gli eventuali
errori dovuti alla scorretta attribuzione di esiti a pazienti diversi.
Sintomi
I sintomi precoci classici sono la febbricola, la sudorazione notturna, perdita di peso e
malessere generale. Con il progredire della malattia invece compare una tosse produttiva con
essudato purulento, emottisi, dolore toracico (raro) e dispnea (in caso di malattia estesa, raro
anche questo).
L’esame obiettivo in questo caso non dà molte informazioni però a volte si possono sentire
alcuni ronchi o rantoli.
Agli esami di laboratorio può essere presente un’anemia, una leucocitosi e a volte iponatriemia
per la sindrome da inappropriata secrezione di ADH (raro).
Viene riportata la slide per completezza anche se non letta dal professore:
Tosse persistente, specie se con espettorato purulento o emoftoe in paziente senza altre
cause
Segni sistemici (febbricola, astenia, dimagramento, sudorazione, inappetenza)
Fattori di rischio sociali e comportamentali (senza dimora, condizioni igieniche scadenti,
povertà, tossicodipendenza, etilismo, fumo, carcerati, ricoverati in istituzioni
assistenziali)
Ridotte difese, patologie croniche (anziani, tossicodipendenti, diabete, insufficienza
renale cronica, dialisi, silicosi, emopatie, terapie immunosoppressive)
Immigrati da paesi ad elevata prevalenza
Precedenti specifici documentati o presunti (esiti radiologici)
Diagnosi
Dai primi sintomi alla terapia si è nel cosiddetto periodo di contagiosità, la lunghezza di
quest’ultimo dipende da due fattori-
- dal ritardo legato al paziente (che trascura i primi sintomi più lievi)
- dal ritardo legato al sistema sanitario (per altre ipotesi cliniche o dovuto al tempo
tecnico di alcuni esami come l’esame colturale).
Caso Clinico 1
Ragazzo immigrato dal Marocco, di 25 anni, operaio
tessile, non fumatore, tosse poco produttiva con
febbricola, non precedenti malattie respiratorie e non
contatti noti con TB.
Alla RX si vede uno slargamento del mediastino (cioè una
lesione paramediale a destra con interessamento ilare),
una scissurite ed un addensamento sempre a destra nel
lobo superiore.
Riassunto:
Caso Clinico 2
Infermiera ucraina che vive in Italia.
All’rx si vede un aumento dello spazio retrocardiaco quindi anche una certa deformità della
colonna vertebrale (alcuni pazienti con la TB hanno una particolare conformazione fisica). Gli
addensamenti sono estesi, bilaterali e principalmente nei lobi superiori.
TAC
Sono visibili delle escavazioni molto estese quindi questo è un caso molto contagioso,
specialmente nell’ambiente di lavoro della paziente (infermiera in reparto maternità).
Nei bambini piccoli c’è un rischio molto alto di progressione e disseminazione della malattia,
inoltre i test di laboratorio a disposizione per orientarci verso la corretta diagnosi non hanno
una buona sensibilità (e spesso non sono standardizzati) se usati su dei bambini.
RX di un bambino di 2 anni, si vede un
addensamento vicino al margine destro del cuore.
Diagnosi microbiologica
Con l’esame microscopico diretto la risposta è rapida e si può fare su tutti i materiali tranne il
sangue però l’alcol-acido resistenza non è esclusiva dei micobatteri, non è indice di vitalità e la
sensibilità è del 40-60% (quindi i FP sono quasi la metà). Nell’esame colturale invece la
sensibilità è del 80/90%, si può fare su tutte le matrici e dà informazioni sulla sensibilità ai
farmaci (antibiogramma). Il problema di quest’ultimo però è il tempo di attesa, infatti per avere
una positività si deve aspettare circa 15/20 giorni mentre per dire che quel campione era
negativo bisogna aspettare 8 settimane (il professore dice che se il campione diventa positivo
prima questo può essere un indice della carica infettante).
Viene ribadito il concetto che, in caso di infezione tubercolare latente, il test con la tubercolina
(o quello con il quantiFERON) è positivo, RX del torace è normale il soggetto ha avuto contatti
con un precedente caso di TB. Nella malattia attiva invece ci sono i segni e sintomi compatibili
con la TB, c’è reperto radiologico e anche la batteriologia è positiva.
I test per l’infezione latente sono il test cutaneo con PPD, il QuantiFERON-TB e il T-SPOT TB.
Quanto esame è molto comodo ed economico tuttavia ha delle criticità come i falsi negativi che
dipendono dall’operatore, dalla somministrazione insufficiente di antigene somministrato o
altri.
Terapia
La tubercolosi è una malattia che va trattata, infatti la TB non trattata può portare alla morte e
la remissione spontanea è molto rara. Nella maggior parete dei casi comunque il decorso è
cronico e progressivamente debilitante.
Essendo i MTB batteri che crescono molto lentamente si usano più farmaci per evitare
resistenze e ricadute, la terapia di solito segue questo iter: i primi 2 mesi con 4 farmaci
(isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo) e i successivi 4 mesi a due farmaci
(isoniazide e rifampicina). I punti cardine del trattamento sono proprio l’utilizzo di almeno due
farmaci per evitare resistenze e lunghi periodi di trattamento per evitare ricadute
Tutti i farmaci nominati precedentemente sono battericidi, tranne l’etambutolo che è
batteriostatico, e hanno tutti gravi effetti collaterali, infatti prima della terapia si fa un test per
la funzionalità epatica e se ne fa uno anche durante: se SGOT e SGPT sono maggiori di 3 volte il
valore normale allora il trattamento viene sospeso.
Questi farmaci hanno effetti collaterali sovrapponibili quindi spesso non si sa quale sia stato a
causare epatotossicità, anche se dalla pratica clinica si vede che di solito i danni sono provocati
dall’isoniazide. L’etambutolo da tossicità ottico-nervosa.
Multiresistenza
Si dice che un micobatterio è MDR se è resistente almeno all’isoniazide ed alla rifampicina,
che sono i capisaldi della terapia, e per questo motivo si devono utilizzare farmaci di seconda
linea.
Il professore ricorda l’importanza di fare sempre l’esame colturale da cui si può avere
l’antibiogramma.
L’MDR può essere sia primaria (infezione contratta da un soggetto che a sua volta aveva un
batterio MDR, raro) che secondaria, cioè una resistenza dovuta ad una terapia non corretta o
ad una mancata compliance del paziente.
Distribuzione della prevalenza dei ceppi di
batteri MDR nel mondo.
TAC
Viene ricoverata per emottisi (fa terapia anticoagulante orale per la FA), si fa un BAL e al
microscopio si vedono alcuni bacilli alcol-acido resistenti. L’esame dell’espettorato conferma
quando visto nella TC del torace.
Questo era un caso difficile perché non c’erano fattori di rischio noti.
Caso clinico 4
TAC
Si rivede il caso visto precedentemente con la comunicazione tra lesione e bronco (infezione
molto contagiosa)
L’esame colturale dopo 4 settimane diventa positivo per MTB Complex. La diagnosi conferma
l’ipotesi sollevata dalla biologia molecolare.
Si effettua una nuova RX (immagine a dx) dopo due mesi di trattamento con terapia
antitubercolare (ETN, RIF, INH, PZM) e si nota un netto miglioramento radiologico
Caso clinico 5
Qualche mese dopo il ricovero sviluppa una febbricola, tosse, astenia e calo ponderale. Si fa una
RX del torace: si vede un addensamento
TAC
Si vedono dei noduli dentro al polmone che
potrebbero essere anche metastasi polmonare
ma in questo caso sono circoscritti, collegati tra
di loro e limitati ai campi superiori quindi il
professore pensa ad una patologia infettiva.
Viene fatto un broncoaspirato che risulta negativo all’esame diretto ma il colturale invece è
positivo per micobatterio tubercolare.
Viene iniziata la terapia con i 4 farmaci di prima linea tuttavia, dopo aver fatto l’antibiogramma,
il batterio risulta resistente a isoniazide e rifampicina quindi la terapia viene cambiata con
amikacina (aminoglicoside che ha tossicità oto-vestibolare), cicloserina (il cui effetto collaterale
è quello di far diventare la pelle più scura), levofloxacina, pirazinamide ed etambutolo.
Il fattore di rischio di questo paziente era l’assunzione di anti-TNF; al giorno d’oggi prima di
iniziare una terapia immunosoppressiva per malattie immunologiche si fa sempre il test del
quantiFERON: se questo è negativo si procede con l’immunosoppressione mentre se è positivo
prima si fa una chemioprofilassi per la TB e poi si può iniziare la terapia.
Caso clinico 6
Conclusioni
La TB è una malattia ancora molto diffusa e purtroppo una delle principali cause di morte nel
mondo. Il professore ricorda ancora una volta l’importanza di distinguere la malattia latente da
quella attiva:
Infezione latente è la conditio sine qua non della maggioranza delle forme postprimarie, una
volta poteva essere ricercata solo con il test cutaneo della turbercolina mentre ora si
possono fare anche gli IGRA.
Nella malattia attiva invece è importante l’esame colturale (gold standard). La terapia
farmacologica prevede più farmaci per evitare l’insorgenza di resistenze batteriche; il
problema della TB-MDR è molto rilevante in alcune parti del mondo come nei paesi dell’ex
URSS.
In ogni caso è caldamente consigliato di considerare la probabilità pre-test della TB sulla base
dei vari fattori di rischio e dei fattori ambientali collegati.
Definizione
Terminata l’introduzione, ci si concentra ora sulla definizione di BPCO: si tratta di una malattia
comune, prevenibile e trattabile, che è caratterizzata da sintomi persistenti (diversamente
dall’asma, che invece ha sintomi periodici e non persistenti) e da una ostruzione, e limitazione,
del flusso aereo che non è completamente reversibile. Questo si riporta perché può essere che
con farmaci broncodilatatori si noti qualche miglioramento, dato che si ottiene una minima
apertura della via aerea e il paziente “si sgonfia”, diminuendo il volume residuo e migliorando
così il respiro. Nonostante ciò, questa ostruzione non è completamente reversibile e di solito il
Tiffeneau permane sotto il 70%.
La condizione tende a progredire a causa della presenza, a livello polmonare, di un’anormale
risposta infiammatoria, in seguito all’esposizione a particelle o gas nocivi.
Si tratta di una patologia cronica la cui prevalenza è di 250 milioni di pazienti in tutto il mondo,
costituendo la 3° causa di morte mondiale.
Ai tempi in cui la professoressa faceva la tesi, la BPCO ricopriva il 4° posto per causa di morte,
era comunque chiaro che entro il 2020 avrebbe raggiunto il 3° posto.
Essendo una patologia cronica, ricopre un importante ruolo relativo alla spesa in ambito
medico: se nell’Unione Europea le malattie respiratorie interessano il 6% della spesa sanitaria, il
56% di queste spese è dato da casi di BPCO.
Fattori di rischio
Considerando le percentuali, dal 15 al 20% di soggetti fumatori sviluppa BPCO. È interessante
soffermarsi quindi sul motivo per cui l’80% di questi non sviluppa la patologia – sarà analizzato
più avanti.
Come per ogni patologia multifattoriale, i fattori di rischio si dividono in derivanti dall’ambiente
(il fumo di sigaretta, l’esposizione a gas tossici e inquinanti domestici e lo stato socioeconomico:
più basso è, maggiore è l’esposizione e quindi il rischio) e propri dell’individuo (fattori genetici
come il deficit di alfa1-antitripsina, l’età e lo sviluppo polmonare).
Si prende in esame la sigaretta elettronica come esempio di fattore di rischio. Nella sigaretta
elettronica troviamo diversi dosaggi di nicotina, acqua e altre sostanze - come il glicole
propilenico e il glicerolo vegetale - che, per quanto siano naturali, possono causare comunque
danni a livello polmonare; Inoltre sembra che questo prodotto non diminuisca lo stato di
assuefazione, ma che addirittura in certi casi lo amplifichi.
La professoressa inizia un’invettiva contro le sigarette elettroniche e la loro pubblicizzazione. Si
ricorda come negli anni ’30 uscivano pubblicità in cui si affermava che le sigarette preferite dei
medici erano le Camel...
Studi recenti hanno dimostrato che, in ogni caso, il fumo di sigaretta elettronica è uno stimolo
infiammatorio agente attraverso l’immunità innata. Si parla anche di morti dovute a fumo di
sigaretta elettronica, forse per polmoniti da ipersensibilità, anche se non si sa ancora se la
sigaretta elettronica predisponga allo sviluppo di neoplasie (nds: fateve du canne che nun
sbajate mai).
Patogenesi
Per quanto riguarda la patogenesi, il fumo di sigaretta (o il gas tossico) stimola in tutte le
persone l’immunità innata, attivando i neutrofili e i macrofagi e deviandoli ad uno stato di
stress ossidativo. Se questo viene controllato a livello immunitario, l’infiammazione si ferma,
altrimenti, se questo comporta uno stato di deterioramento continuo polmonare, si sviluppa la
BPCO.
Ci si chiede quindi perché solo il 20% dei fumatori
sviluppa BPCO. Si esaminano due foto, una
raffigurante un polmone normale, che si presenta
con una consistenza molto fitta, e una di polmone
affetto da BPCO, con degli spazi molto allargati
definiti dai setti alveolari consumati. In questi setti
sono presenti cellule immunitarie di tipo CD4 e CD8 e
linfociti B. La risposta che appare più logica lega
l’assenza di sviluppo della BPCO al controllo della
risposta infiammatoria, che permetterebbe di evitare
la condizione di stress ossidativo e il conseguente
danno polmonare. Il tutto quindi sembra dipendere
dalla diversa risposta immunologica.
D: Sono stati identificati dei geni responsabili di questa risposta?
R: Ci sono degli studi che dimostrano la presenza di anticorpi rivolti contro i frammenti di
elastina del polmone. Non si tratta però di una malattia autoimmune, quindi non esiste un
anticorpo che noi possiamo dosare nel sangue.
D: Il meccanismo è lo stesso dell’asma TH1?
R: Nell’asma abbiamo un meccanismo per lo più di tipo TH2 se la manifestazione è conseguenza
di reazione allergica. L’asma però non si limita ad una risposta TH2, ma comprende anche TH1
in misura minore. Nella BPCO si ha l’attivazione dei TH1 e dei TH2 in maniera aspecifica.
Fisiopatologia
Mentre due polmoni sani appaiono molto fitti nel
parenchima e hanno bronchi con una parete
sottile, pervi e provvisti di numerosi attacchi
alveolari, nei pazienti con BPCO (foto) si crea
l’enfisema (inteso come il deterioramento degli
alveoli; definizione da mypersonaltrainer.it: un
abnorme ampliamento degli spazi aerei posti
distalmente al bronchiolo terminale associato a
lesioni distruttive delle pareti alveolari) e c’è
bronchiolite: il bronchiolo si presenta con una
parete molto più inspessita per la deposizione di fibrina, inoltre si ha edema a livello della
mucosa e contrazione del muscolo che porta alla riduzione del lume bronchiolare. Gli attacchi
alveolari ai bronchioli diminuiscono e presentano infiammazione generalizzata. Il tutto si
traduce in una riduzione non reversibile del flusso aereo, perché il flusso dipende dal ritorno
elastico del polmone, e quindi dalla pressione che si crea all’interno delle vie aeree per svuotare
il polmone stesso, e dalla resistenza della via aerea.
Nella BCPO abbiamo aumento della resistenza delle vie aeree dato che il raggio si riduce, con
conseguente diminuzione del flusso, dovuta anche alla riduzione del ritorno elastico e quindi
della pressione esercitata a livello del polmone (secondo la formula, il flusso aereo è dato dal
rapporto tra la variazione pressoria e la resistenza -> F=ΔP/R; nella BPCO ho variazioni pressorie
diminuite e resistenza aumentata, ne consegue un flusso diminuito).
In un paziente con enfisema, dato che pressioni più piccole causano variazioni più elevate di
volume, si avrà un aumento della compliance polmonare, con perdita dell’elasticità polmonare:
l’organo si gonfia e si espande facilmente, ma non si avrà ritorno elastico (una volta espanso
resta dilatato).
Un altro concetto importante a livello fisiopatologico nella BPCO sta nel fatto che l’aumento del
volume residuo comporta un’alterazione della FRC, cioè della capacità funzionale residua. Si
tratta del punto di massimo equilibrio tra la tendenza della gabbia toracica ad espandersi e la
tendenza del polmone a collassare. Quando si inspira normalmente, si arriva a un punto in cui si
può tranquillamente rimanere per qualche secondo: si tratta del punto di massimo comfort e il
volume del polmone in quell’istante è dato dalla FRC. Questa si calcola sommando il volume di
riserva espiratorio e il volume residuo.
Nel soggetto con BPCO, avendo il polmone perso la sua capacità
elastica, prevale la tendenza della gabbia toracica ad
espandersi. Questo è il motivo per cui i pazienti si presentano
con torace a botte.
Dall’immagine riportata, si nota come il paziente affetto da
malattia presenta un punto di massimo equilibrio (FRC) più alto
e il volume residuo è aumentato per diminuzione del ritorno
elastico (nei polmoni resta più aria del normale). Per respirare al
di sopra del punto di massimo equilibrio bisogna sforzarsi: è qui
che intervengono i muscoli accessori, l’utilizzo dei quali alla
lunga sfianca il paziente stesso. Per questo in questo soggetti
abbiamo ipossia, ipercapnia e stato di affaticamento muscolare.
Negli atti respiratori di un soggetto sano l’inspiro e
l’espirio durano circa un secondo ciascuno. Alla fine
di ogni inspirio normale si raggiunge lo stato di
equilibrio massimo. Nei malati di BPCO, il tempo di
espirazione aumenta perché i flussi respiratori sono
più ridotti. Quando questi compiono uno sforzo
fisico, aumentano il numero di atti respiratori, ma
avendo un tempo espiratorio più lungo, non
espirano completamente. Si ha quindi una
situazione non solo di iperinflazione statica, ma
anche dinamica, perché non c’è il tempo per
svuotare completamente il proprio polmone.
D: L’iperinflazione dinamica è una condizione nella BCPO?
R: è una conseguenza parallela. C’è un insieme di cause che ti porta ad avere un’espiro più
lungo. Se si fa lo sforzo non si ha abbastanza tempo per svuotarsi. Più grave è la
broncostruzione, più tempo avrò bisogno per svuotarmi e più grave sarà l’iperinflazione
dinamica.
Quindi i volumi polmonari sono gravemente compromessi dal fatto che c’è alterazione delle vie
aeree e a livello parenchimale a causa dell’enfisema. La FRC aumenta, e come conseguenza
abbiamo iperinflazione. Ciò porta a generare un respiro violento che porta alla dispnea.
Diagnosi
Inizialmente è importante l’anamnesi, poiché il paziente può riferire un’esposizione pregressa a
vari fattori di rischio oppure ha una predisposizione personale perché ha qualche altro parente
fumatore affetto o ha una funzionalità respiratoria bassa; all’esame obiettivo ci si potrebbe
trovare di fronte a un blue bloater o pink puffer con le caratteristiche già spiegate. Tuttavia,
questi elementi non sono sufficienti per diagnosticare BPCO, la diagnosi si fa solo con la
spirometria.
Nel grafico a lato, la curva blu rappresenta il flusso espiratorio
di una persona sana, mentre la curva rossa quello di un
paziente con BPCO, in cui c’è una caduta dei flussi espiratori
dovuta ad un aumento della resistenza e ad una riduzione del
ritorno elastico (per via dell’enfisema). Vengono rappresentati
diversi gradi di gravità: la curva rosso scuro è il grado più severo
mentre in rosso più chiaro quello moderato.
Oltre alla forma della curva, che dà già un’indicazione sullo stato di salute del paziente, va
osservato l’indice di Tiffeneau (FEV1/FVC) : il rapporto tra il
volume espirato nel primo secondo di espirio forzato (FEV1) e
la capacità vitale forzata (FVC). Come già visto nella lezione
dell’asma, FEV1/FVC indica quanta aria di tutta la capacità
vitale forzata viene espulsa nel primo secondo di espirio
forzato: nel paziente sano è più del 70%, mentre se le vie aeree
sono ostruite il rapporto è inferiore 70%. L’ostruzione nella
BPCO non è reversibile in seguito alla somministrazione di un
broncodilatatore (a differenza dell’ostruzione asmatica, la
quale è positiva al test di reversibilità).
Fatta la diagnosi, si può determinare il grado di entità della
broncostruzione in base al valore di FEV1, come indicato nella tabella:
Ricapitolando:
Il rimodellamento delle vie aeree comporta un aumento delle resistenze delle vie aeree.
L’enfisema comporta una riduzione del ritorno elastico con riduzione della pressione
esercitata sulle vie aeree.
Tale alterazione si può misurare con spirometria e curva flusso-volume, utili per fare la
diagnosi.
Domanda del prof. Spagnolo: Quindi in teoria la distinzione tra asma e BPCO è abbastanza
semplice se si considerano due casi estremi. Considerando però una donna 50enne asmatica che
ha fumato tanto, se prendessi solo la spirometria saresti in grado di distinguere un’asma di una
fumatrice da una BPCO o diventa fondamentale la clinica? Qual è l’elemento discriminante tra
un asmatico che ha perso la reversibilità e una BPCO?
Riposta: Tempo fa si era proposto di definire questa popolazione come affetti da una Sindrome
asma-BPCO, ma si è deciso di abbandonarla e di identificare i pazienti clinicamente. Se, ad
esempio, una paziente è asmatica, ha fumato tanto e ha una broncostruzione non reversibile al
momento è considerato un’asma grave ma il fatto di definirla BPCO è ancora in corso di
dibattito. Quello che mi sento di dire è che l’asmatico solitamente ha un’importante
componente di reversibilità.
D.: Dato che dall’istologia la BPCO dovrebbe avere un aspetto diverso rispetto al bronco
asmatico, considerata la grande popolazione e tenendo conto di tempi e risorse potrebbe essere
utile utilizzare le biopsie per distinguerli?
R.: Purtroppo non è molto fattibile, anche perché di solito i pazienti asmatici fumatori (o ex
fumatori) hanno l’enfisema e una biopsia può dare importanti complicanze come lo
pneumotorace. Quindi sono popolazioni che andrebbero studiate a posteriori, cioè fare biopsia
in chi ad esempio viene sottoposto a intervento per tumore al polmone, prendendo una zona
distante rispetto al tumore, oppure durante le autopsie. Non sarebbe sbagliata l’idea, potrebbe
essere un metodo interessante proprio perché sono due patologie diverse dal punto di vista
infiammatorio e fisiopatologico. Sono cose che vanno indagate con studi a posteriori e non sul
paziente vivente.
D.: La spirometria nell’asma e nella BPCO sembra essere simile. All’auscultazione nella BPCO ho
un ridotto murmure vescicolare e ho ronchi o fischi come nell’asma?
R.: La spirometria nell’asma e nella BPCO è diversa perché nell’asmatico, se sta bene al
momento della prova, la spirometria è normale, mentre se si trova la curva un po’ spanciata si
dà il broncodilatatore e la curva ritorna normale. Nella BPCO la curva è spanciata, c’è
ostruzione e non è reversibile. All’auscultazione, nell’asma, se il paziente sta bene non ha rumori
respiratori, altrimenti può avere fischi, sibili, gemiti. Nella BPCO, anche se il paziente sta bene
può avere dei fischi e se ha una BPCO riacutizzata (spiegata in seguito) avrà ronchi, fischi, sibili.
Se si considera la popolazione a metà fra le due patologie (asmatico, ha fumato, ostruzione non
reversibile) c’è un mix dei due quadri ed è per questo che questi studi internazionali hanno
cercato di creare una popolazione mixata; poi ci si è resi conto che sono due popolazioni diverse
e forse solo per motivi di trattamento farmacologico si è deciso di scinderli.
pH 7.32 (7.35-7.45)
PCO₂ 48 mmHg (35-45 mmHg)
PO₂ 58 mmHg (80-100 mmHg)
Saturazione 87% (94-97%)
∆ PAO₂-PaO₂ 30 mmHg = [(760–50) x FiO₂ – (PaCO₂/0.8)] – PaO₂mmHg
Il pH indica un’acidosi e considerando il valore elevato di PCO₂ si tratta di un’acidosi
respiratoria. Il livello di PO₂ è inferiore ai 60 mmHg per cui è presente insufficienza respiratoria.
C’è una corrispondenza tra livello di ossigeno nel sangue (PO₂) e saturazione in quanto
entrambe risultano diminuite; se ci fosse una PO₂ normale con una saturazione bassa
significherebbe che l’emoglobina è piena di qualcos’altro (probabilmente un’intossicazione da
monossido di carbonio). Il calcolo della differenza alveolo-arteriosa tra la pressione
dell’ossigeno alveolare e quella a livello arterioso (PAO₂-PaO₂) permette di capire se c’è
qualcosa che non fa passare l’ossigeno dall’alveolo al sangue (alterazione rapporto V/Q). Se il
livello di PO₂ è basso e la differenza PAO₂-PaO₂ è bassa, significa che ho poco ossigeno
nell’arteria poiché ne ho poco anche nell’alveolo, per cui il problema non è il passaggio
attraverso la barriera alveolo-capillare. La differenza alveolo-arteriosa normale per il giovane è
<15 mmHg e per l’anziano <20 mmHg. In questo caso la differenza è 30 mmHg ed è elevata,
quindi ho poco ossigeno nell’arteria perché c’è un problema di scambio respiratorio.
Esempio 2
Paziente di 60 anni fuma 40 sigarette al giorno, ha tosse con espettorato da 15 anni e dispnea
da 5 anni. Nell’ultima settimana ha avvertito un incremento della mancanza di respiro, della
tosse e lo sputo è diventato purulento. Ha un fischio respiratorio e ha pure notato del sangue
nell’ espettorato (emottisi), ma non ha febbre.
In questo caso c’è una bronchite cronica con esacerbazione acuta. Il sanguinamento è dato dal
fatto che i bronchi sono molto vascolarizzati ed è probabile che si sia rotto un piccolo vaso; è da
ricordare che la presenza di sangue nelle vie aeree in un fumatore è un segno preoccupante,
perché potrebbe esserci una neoplasia sottostante. Avendo però la dispnea da 10 anni, forse il
paziente ha anche la BPCO per cui va fatta una spirometria.
Comorbidità
In realtà non si parla di comorbidità ma di multimorbidità. Per anni si è pensato che la BPCO
portasse a infiammazione dell’organismo e che quindi fosse causa stessa di patologie cardiache,
metaboliche, renali. Oggi invece è noto che il fumo di sigaretta, la mancanza di attività fisica e
l’aumento dell’aspettativa di vita (che permette di fare diagnosi che probabilmente un tempo
non venivano fatte perché il paziente moriva prima) comportano essi stessi la compresenza di
comorbidità, ad esempio di BPCO e malattie cardiovascolari. Uno studio che ha confrontato una
popolazione di fumatori senza BPCO e una di fumatori con BPCO ha messo in luce che la
prevalenza delle patologie cardiovascolari e metaboliche è la stessa, quindi si deduce che il
fattore di rischio è il fumo. Se invece fosse la BPCO il fattore di rischio per queste patologie, nei
pazienti con BPCO la prevalenza sarebbe risultata più alta.
Trattamento
Il primo atto terapeutico di prevenzione nei pazienti con BPCO è smettere di fumare, perché
l’interruzione del fumo di sigaretta comporta un cambio di rotta nello sviluppo di disabilità e
morte precoce. Inoltre, è importante il piano vaccinale antinfluenzale e antipneumococcico,
poiché riducono il tasso di patologie gravi e morte.
I farmaci principe sono i broncodilatatori inalatori: β2 agonisti e antimuscarinici (a differenza
dell’asma in cui il cardine si è detto essere la terapia inalatoria cortisonica). A questi possono
essere associati i cortisonici inalatori soprattutto nei pazienti che presentano numerose
riacutizzazioni, in quanto solo essi giovano dell’utilizzo dello steroide, mente nei pazienti con
BPCO senza riacutizzazione si è notato invece un aumento del rischio di polmonite. Importante
è la riabilitazione respiratoria e generale perché aiuta il paziente a sgonfiare bene il polmone e
a mantenere tonica la muscolatura (l pink puffer ha una muscolatura carente perché
l’infiammazione generale legata a questa malattia comporta una riduzione del muscolo).
Quando serve va somministrato l’ossigeno. Infine, trattandosi di una persona e non solamente
di una malattia vanno trattate anche le multimorbidità.
Tutti questi concetti sono presenti nel sito internet internazionale del GOLD COPD
(http://goldcopd.it o https://goldcopd.org) dove sono presenti alcune slide e vengono
pubblicate le linee guida. “C’è molto materiale interessante.”
D.: Il fatto di essere blue bloater dipende dal fatto di avere sia BPCO sia bronchite cronica?
R.: Il blue bloater è caratterizzato dal fatto di avere una minore componente enfisematosa e
una maggior componente di ipertrofia ghiandolare mucosa a livello bronchiale. Inoltre
probabilmente questi pazienti hanno una predisposizione diversa a questo stato infiammatorio
generale quindi più che avere cachessia del muscolo ecc. sono persone che tendono ad essere
sovrappeso e avere sindrome di apnea notturna.
D.: La bronchite cronica è scatenata dallo stimolo da parte del fumo con ipertrofia delle
ghiandole mucose; con la cessazione dello stimolo quindi abbiamo ridotta secrezione del muco,
ma è stato osservato se abbiamo anche una reversibilità sull’ipertrofia delle mucose?
R.: Non so rispondere perché non so se ci sono studi di questo tipo. Il fumo però stimola
un’infiammazione che si autoalimenta, quindi la risposta secondo me è che in una parte dei
pazienti può esserci reversibilità perché non c’è più uno stimolo cronico, però può essere che in
alcuni pazienti la situazione migliori ma non sia reversibile completamente proprio per
l’instaurarsi di questi meccanismi che si autoalimentano. Comunque chi fuma ha anche un
abbattimento dei meccanismi di difesa di tipo meccanico perché il fumo stesso infiamma e
uccide le cellule ciliate, quindi in ogni caso smettere di fumare è utile. Di solito smettere di
fumare porta anche a un aumento anche della produzione di muco, perché il riformarsi delle
ciglia aumenta l’espulsione del materiale che magari si era fermato lungo le vie aeree. Credo
che comunque ci sia una reversibilità importante e che la maggior parte migliori.
D.: Qual è il legame tra enfisema e BPCO? Sono uno la conseguenza dell’altro?
R.: La BPCO è l’insieme di bronchiolite ed enfisema. Anche chi non ha fumato ha enfisema
fisiologico, ad esempio se prendi un 90enne che non ha mai fumato ha comunque l’enfisema,
perché come abbiamo visto decade la funzionalità respiratoria c’è un aumento fisiologico del
volume residuo e dell’enfisema. L’enfisema è una componente imprescindibile della BPCO; nel
pink puffer sarà più evidente che nel blue bloater, tuttavia è presente anche nel blue bloater.
D.: Perché nel corso di semeiotica avevamo diviso pink puffer come enfisematoso e blue bloater
come bronchitico, è corretto?
R.: È corretto, però entrambe le componenti sono presenti perché la riduzione del flusso è data
proprio da queste due componenti, dalla bronchiolite e dalla riduzione del ritorno elastico. Nel
pink puffer la componente più importante è la riduzione del ritorno elastico e nel blue bloater
invece la componente di broncostruzione.
La dottoressa aggiunge inoltre: può esistere un paziente con BPCO che non ha mai fumato? La
risposta è nì, perché può esistere ma le cause allora saranno le esposizioni ad altri elementi
irritanti come ad esempio fumi di saldatura, oppure se il paziente è un muratore può aver
respirato polveri di cemento. Altrimenti l’ipotesi è che la causa sia dovuta a fattori individuali,
ma in questo caso i sintomi sarebbero già comparsi in età giovanile, ad esempio in un paziente
che da piccolo è stato in terapia intensiva, che aveva una bronchite al mese ecc.
Intervento di Spagnolo: La distinzione pink puffer-enfisematoso e blue bloater-bronchitico è
comunque semeiologicamente molto importante perché nei libri vengono raffigurate due
persone completamente diverse, tuttavia nella realtà non sono proprio così distinte.