UNIVERSIT DEGLI STUDI DEL MOLISE

FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

TESI DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

RUOLO DELLINFERMIERE NELLA GESTIONE

TERAPEUTICA DEL PAZIENTE CON BPCO IN
AMBIENTE PROTETTO E SUL TERRITORIO

RELATORE
Dott. Claudio Russo

CANDIDATO
Salerno Andrea
MATR. 147695

ANNO ACCADEMICO 2014-2015

Si hanno due vite.

La seconda comincia il giorno in cui
ci si rende conto che non se ne ha che una.
Confucio

II

INDICE

Introduzione ..................................................................................................................... 1
Capitolo Primo: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) .................................... 2
1.1

Definizione .......................................................................................................... 2

1.2

Epidemiologia ..................................................................................................... 4

1.3

Eziologia ............................................................................................................. 7

1.4

Patogenesi ....................................................................................................... 13

1.5

Anatomia patologica ......................................................................................... 17

1.6

Fisiopatologia ................................................................................................... 21

1.7

Diagnosi ........................................................................................................... 23

1.7.1

Valutazione clinica ..................................................................................... 23

1.7.2

Esami strumentali e di laboratorio .............................................................. 25

1.8

Classificazione BPCO ...................................................................................... 29

1.9

Riacutizzazioni ................................................................................................. 31

Capitolo Secondo: Trattamento ..................................................................................... 32

2.1

Trattamento farmacologico della BPCO stabile ................................................ 32

2.1.1

Broncodilatatori .......................................................................................... 32

2.1.2

Corticosteroidi inalatori (CSI) ..................................................................... 42

2.1.3

Inibitori della fosfodiesterasi-4 .................................................................... 44

2.1.4

Altri trattamenti farmacologici ..................................................................... 45

2.2

Terapia nei diversi stadi di gravit .................................................................... 46

2.3

Terapia delle riacutizzazioni nella BPCO ......................................................... 49

2.4

Trattamento della BPCO e comorbidit ............................................................ 51

2.5

Ossigenoterapia ed altri trattamenti .................................................................. 52

2.6

Riabilitazione respiratoria ................................................................................. 54

III

Capitolo Terzo: Assistenza al paziente con BPCO ....................................................... 56

3.1

Assistenza infermieristica ed educazione del paziente con BPCO .................. 56

3.1.1

Educazione del paziente ........................................................................... 56

3.1.2

Istruzioni sulla terapia farmacologica ........................................................ 61

3.1.3

Follow-up ................................................................................................... 63

3.1

Lassistenza domiciliare ................................................................................... 65

3.2

Assistenza remota: la Telemedicina ................................................................ 68

3.2.1

Funzionamento dei sistemi di Telemonitoraggio ....................................... 70

3.2.2

Nuove tecnologie per migliorare laderenza al trattamento farmacologico 73

Conclusioni ................................................................................................................... 76
Bibliografia .................................................................................................................... 78

IV

Introduzione
Linvecchiamento della popolazione italiana un fenomeno noto ed legato a numerosi
problemi dal punto di vista sanitario, accompagnato da una maggiore frequenza di
patologie

croniche

ad

unelevata

incidenza

di

malattie

invalidanti.

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta una delle principali

cause di mortalit e morbilit nel mondo ma spesso tale patologia viene
sottodimensionata.
Le malattie croniche, ed in particolare la BPCO, comportano numerosi sforzi dal punto
di vista economico e sociale per il Sistema Sanitario Nazionale compromettendone il
carattere universalistico di accesso alle cure. A causa di questo nata la necessit di
riprogrammare i percorsi di cura, che non sono pi legati solamente allassistenza
erogata in ospedale, ma sono nate sperimentazioni riguardo lassistenza domiciliare
che permette di erogare le cure direttamente a domicilio del paziente, utilizzando le
nuove tecnologie. La telemedicina si propone come valido strumento per introdurre un
nuovo modello di servizio che ottimizzi il percorso di cura per il paziente in particolare
per le patologie croniche.
Obiettivo dellelaborato
esaustiva:

la

patologia

stato quello di descrivere in maniera sufficientemente

(dalla

definizione

alla

classificazione),

il

trattamento

farmacologico insieme alleducazione e allassistenza del paziente con BPCO (in

particolar modo approfondendo gli aspetti che riguardano la cura infermieristica) e
lassistenza domiciliare attraverso lutilizzo della telemedicina come alternativa
allospedalizzazione in alcune categorie di pazienti.
Le informazioni sono state ricavate attraverso la ricerca di fonti bibliografiche, basate
su evidenze scientifiche, con lutilizzo di motori di ricerca quali Medline e Google
Scholar, siti internet internazionali e italiani, libri e riviste.

Capitolo Primo
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

1.1 DEFINIZIONE
La Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o Chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) secondo le linee guida GOLD definita come una malattia comune,
prevenibile e trattabile, che caratterizzata da una persistente ostruzione bronchiale
che solitamente evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria
cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la
presenza di comorbidit contribuiscono alla gravit complessiva del quadro clinico nel
singolo paziente.[1]
Nella definizione di ERS e ATS la BPCO uno stato di malattia prevenibile e curabile
caratterizzata da limitazione del flusso aereo che non completamente reversibile . La
limitazione al flusso generalmente progressiva e associata ad un risposta
infiammatoria anomala dei polmoni a particelle nocive o gas, principalmente causato dal
fumo di sigaretta. Sebbene la BPCO colpisce i polmoni, produce anche conseguenze
sistemiche significative.[2]
Caratteristica della BPCO la cronica ostruzione bronchiale causata in parte dalla
bronchiolite ostruttiva (alterazioni a carico delle piccole vie aeree) e in parte dall
enfisema (distruzione del parenchima). Queste condizioni

possono manifestarsi

individualmente o in varia associazione tra loro. La BPCO presente solo se si verifica

la cronica ostruzione del flusso d'aria.[3]
In caso di bronchite cronica, enfisema polmonare o asma cronico lacronimo BPCO pu
essere appropriatamente usato solo quando si sviluppa una limitazione del flusso aereo
espiratorio poco reversibile, in conseguenza o di ostruzione bronchiale o di riduzione
delle forze di ritorno elastico polmonare.
Il rapporto tra malattia polmonare cronica ostruttiva ( COPD)

la bronchite cronica,

enfisema e asma mostrato nella Figura 1. Bisogna specificare che i pazienti con
segni di bronchite cronica o di enfisema ma senza ostruzione al flusso aereo hanno una
2

di queste patologie o entrambe ma non la COPD. Quasi tutti i pazienti con COPD ha
segni sia di bronchite cronica che di enfisema. I pazienti affetti da asma caratterizzato
da un'incompleta reversibilit dell'ostruzione bronchiale sono considerati affetti da una
specifica forma di COPD (Negli USA chiamata bronchite asmatica o COPD asmatica),
in quanto

spesso non possono essere differenziati dai bronchitici cronici ed

enfisematosi con ostruzione bronchiale reversibile e iperreattivit bronchiale. I pazienti

che presentano

ostruzione bronchiale completamente reversibile senza segni di

bronchite cronica o di enfisema sono affetti da asma ma non da BPCO.

Fig. 1 Interrelazioni tra Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), bronchite cronica,

enfisema e asma. In questo diagramma di Venn, modificato, le singole aree non sono
proporzionali alle dimensioni delle singole patologie. I tre cerchi sovrapposti rappresentano i
pazienti con bronchite cronica, con enfisema e con asma. Le aree in grigio chiaro
rappresentano quelli con BPCO. I pazienti asmatici con ostruzione al flusso aereo
completamente reversibile (area 9) non sono considerati affetti da BPCO come mostrato nel
diagramma, quelli con asma la cui ostruzione bronchiale non completamente reversibile sono
nella maggior parte dei casi quasi indistinguibili da quelli affetti da bronchite cronica ed
enfisema con ostruzione del flusso aereo parzialmente reversibile con iperreattivit bronchiale. I
pazienti affetti da asma con ostruzione persistente vengono classificati allinterno della BPCO
(area 6, 7 e 8). La bronchite cronica e lenfisema con ostruzione al flusso sono in genere
associate (area 5) ed alcuni pazienti con asma possono presentare unassociazione con la
bronchite cronica e lenfisema (area 8).Soggetti con asma bronchiale esposti cronicamente al
fumo di sigaretta o ad altri fattori irritanti, possono sviluppare bronchite cronica (area 6). I
pazienti con bronchite cronica o enfisema che non presentano ostruzione al flusso aereo (aree
1, 2 e 11) non sono considerati affetti da BPCO, cos come quelli con ostruzione delle vie aeree
dovute a patologie a eziologia nota o a patologie specifiche, come la fibrosi cistica o la
bronchiolite fibrosa obliterante (area 10).
Modificata da Manuale Merck, 2012

1.2 EPIDEMIOLOGIA

Mortalit
A livello mondiale sono presenti notevoli differenze tra i tassi di mortalit per BPCO dei
vari paesi a causa della diversa distribuzione alluso del tabacco e degli altri principali
fattori di rischio. Nel 2012 secondo lOMS in tutto il mondo sono morte circa 3.1 milioni
di persone per BPCO ovvero il 6% di tutte le morti di quellanno, attestandosi al terzo
posto dietro le patologie cardiache ischemiche e lo Stroke (ictus). Pi del 90% delle
morti si presentano nei paesi a basso e medio reddito. La patologia colpisce ora gli
uomini e le donne quasi equamente, dovuto in parte ad un aumento dell'uso di tabacco
tra le donne ed in particolare nei paesi ad alto reddito.[4] Negli Stati Uniti si stima che
nel 1994 16 milioni di persone fossero affette da BPCO in aumento del 60% rispetto al
1982. Gi nel 1993, la BPCO stata la quarta causa di mortalit: pi del doppio del
1979. La frequenza di mortalit della BPCO standardizzata per l'et aumentata quasi
del 50% dal 1979 al 1993 (dal 14 al 20%), la mortalit complessiva si ridotta all'11% e
i decessi per cause cardiovascolari sono diminuiti. I dati mostrano che contrariamente
alla mortalit cardiovascolare quella

per BPCO relativamente insensibile

all'interruzione recente dellutilizzo del tabacco. La prevalenza, l'incidenza e la mortalit

per COPD aumentano con l'et. Prevalenza e mortalit sono leggermente pi alte
negli uomini che nelle donne e nei bianchi che nelle persone di colore. L'incidenza e la
mortalit sono in genere pi alte nei lavoratori manuali che negli impiegati e sempre
maggiori in quelli meno istruiti rispetto a quelli pi istruiti.[5]

In Italia le malattie dellapparato respiratorio rappresentano la terza causa di morte e la

BPCO ne rappresenta il 50-55% del totale. La mortalit interessa le fasce di et pi
avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine. Secondo lISTAT nel 2012
sono morte 21.841 persone per le Malattie croniche delle basse vie respiratorie (il 3.6%
del totale delle morti) in leggero aumento rispetto alla rilevazione fatta nel 2007
(+0.1%).[6]

Prevalenza
Nei paesi sviluppati i dati sottovalutano il peso totale della BPCO perch la malattia di
solito non diagnosticata fin quando non clinicamente evidente e comunque in stato
moderatamente avanzato, anche per via dei differenti criteri diagnostici. Se la
prevalenza calcolata utilizzando metodi epidemiologici appropriati, la diffusione della
BPCO generalmente superiore a quello riconosciuto dalle autorit sanitarie o nei
database amministrativi.[7] LOMS stimava che nel 2006 in tutto il mondo ci fossero
circa 64 milioni di persone con BPCO, mentre secondo recenti studi al 2010 sono circa
329 milioni di persone (il 4,8% della popolazione) ed leggermente pi frequente negli
uomini rispetto alle donne.[8] Si stima che ne sono affetti i soggetti con pi di 40 anni in
una percentuale che va dal 4 al 20%, che aumenta con laumentare dellet. In Europa
le stime dei tassi di prevalenza di BPCO variano ampiamente, in parte dovute alle reali
differenze nella prevalenza tra i paesi e le regioni e in parte a causa di altri fattori, ecco
per cui risulta difficile ottenere dati precisi sulla reale diffusione della patologia . La Fig.2
mostra il tasso di prevalenza ogni 100 mila abitanti nel 2007 in Europa.

In Italia una stima della prevalenza conferma che la BPCO colpisce una notevole
porzione della popolazione circa 2,6 milioni di persone ovvero il 4,5% della popolazione
generale, con una prevalenza che aumenta gradualmente con let, arrivando a colpire
il 20% della popolazione che ha pi di 65 anni, con una maggior prevalenza nei maschi

rispetto alle femmine (ISTAT 1999). Si stima che circa il 50% dei pazienti con BPCO
non sia diagnosticato.
I ricoveri ospedalieri per BPCO in italia risultano essere al settimo posto.[9] I dati relativi
al 2000 hanno mostrato che il 20,6% delle dimissioni per patologie respiratorie, vale a
dire 126.927 casi, stato codificato con il DRG corrispondente alla BPCO un dato che
pu essere sottostimato in quanto molti ricoveri per BPCO sono stati classificati sotto
altri DRG.[10] Secondo lOMS invece in italia si stima, sulla base di diagnosi eseguite
con la spirometria (ERS spirometric criteria), una prevalenza dell11% sui soggetti con
pi di 25 anni.
Da un punto di vista sociale la BPCO una delle prime cause di disabilit insieme alla
cardiopatia ischemica, alla depressione grave, agli incidenti stradali e alle vasculopatie
cerebrali. Un metodo per misurare la mortalit e la disabilit attribuibile ad una specifica
malattia la misura del DALYS (anni di vita persi a causa della disabilit) che nel 1990
era per la BPCO al 12 posto delle principali cause di DALY persi nel mondo. In base
alle proiezioni invece, nel 2020 la BPCO sar la 5 causa di DALY persi nel mondo.
NellUnione Europea da un punto di vista economico la BPCO responsabile del
56% delle spese per malattie respiratorie, che quindi ammontano al 6% circa delle
spese totali per lassistenza sanitaria. Spesa destinata ad aumentare a causa
dellinvecchiamento della popolazione ed il relativo aumento delle malattie croniche.[11]

1.3 EZIOLOGIA

Convenzionalmente i

fattori di rischio vengono suddivisi in

fattori ambientali o

esogeni (modificabili) e fattori individuali o endogeni (non modificabili) come mostrato

in tabella I.[12] Anche se il fumo risulta essere la causa principale, non meno del 20%
dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori dimostrando come la predisposizione
genetica giochi un ruolo fondamentale e che la patologia deriva di solito dallinterazione
di entrambi i fattori.

Tab. I Fattori di rischio BPCO. Modificato da GOLD 2012

Fattori ambientali
Fumo di sigaretta
Il comitato consultivo per il Surgeon General degli Stati Uniti gi nel 1964

aveva

concluso che il fumo di sigaretta stato un importante fattore di rischio per la mortalit
da bronchite cronica e enfisema. Viene chiaramente evidenziata una relazione casuale
nello studio di coorte di Peto e Fletcher (Fig.3) del 1977 [13] ed ancora oggi tale studio
risulta confermato da altre ricerche che dimostrano come il fumo di sigaretta sia il
principale responsabile della patologia.[14] Il rischio di morte e di sviluppo della BPCO

aumenta con il numero di sigarette fumate e si riduce (ma non del tutto) con la
cessazione dellabitudine tabagica [15].

Fig.3 Riduzione del volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) a partire da 25 anni, fino
allet avanzata. Si evidenzia, con le linee continue, la differenza fra soggetti non fumatori o
fumatori non suscettibili e i fumatori suscettibili all effetto del fumo di tabacco (linee continue).
L effetto dato dalla cessazione rappresentato dalle linee tratteggiate che si dipartono dalla
linea continua dei fumatori suscettibili. Le linee tratteggiate orizzontali corrispondono ad una
condizione di disabilit o morte relativa ai diversi livelli di FEV1. Modificato Da Fletcher e Peto

Le persone con BPCO che continuano a fumare hanno una prognosi peggiore dei
soggetti che sospendono labitudine al fumo, inoltre maggiore il numero delle sigarette
maggiore la velocit di declino della funzionalit polmonare. [16]
Il rischio di BPCO aumenta anche con lesposizione al fumo passivo, in particolare per
chi si espone per molto tempo in modo continuo (partners e per i figli dei fumatori). Il
fumo di sigaretta non direttamente inalato per (detto comunemente sidestream ) non
un fattore di rischio per BPCO identificato con indubbia evidenza nella letteratura
scientifica.[17] Sulla relazione fra esposizione a fumo passivo e ridotta funzione
polmonare nellinfanzia invece risultano concordi molti studi. Il polmone dei bambini
sembrerebbe infatti sensibile alleffetto dellesposizione al fumo di sigaretta in ambienti
ristretti

anche a dosi estremamente ridotte

e la ridotta funzione polmonare,

comporterebbe un ridotto sviluppo massimo del polmone, che faciliterebbe linsorgenza

di una BPCO qualora il declino della funzionalit polmonare in et adulta fosse
accelerato da altre esposizioni a fattori ambientali.[18]

Secondo uno studio pubblicato su JAMA [32] il numero di fumatori abituali nel mondo
passato dai 721 milioni del 1980 ai 967 milioni del 2012 aumento causato in particolare
nei paesi in via di sviluppo.
In Italia nel 2014 secondo lISTAT, si stima pari al 19,5 per cento la quota di fumatori di
tabacco tra la popolazione di 14 anni e pi. Si osserva rispetto al 2013 una diminuzione
(-1,4%) che per si registra

tra gli uomini, in particolare nella fascia 45-54 anni.

Labitudine al fumo di tabacco pi diffusa nelle fasce di et giovanili ed adulte. Ci

aumenta il rischio di riscontrare nel futuro molti pi soggetti che presenteranno
BPCO.[19]
Il fumo di sigaretta causa effetti negativi sullapparato respiratorio, alla base dello
sviluppo della BPCO:
-

Stimola la secrezione mucosa;

Induce flogosi a carico delle vie aeree;

Inattiva le antiproteasi polmonari favorendo lo sviluppo dellenfisema;

Causa ristagno delle secrezioni poich altera lefficienza della clearance mucocigliare facilitando le infezioni.[20]

Esposizione professionale
Lesposizione occupazionale ad alcune polveri biologiche un fattore di rischio
accertato per BPCO. Le principali attivit lavorative coinvolte sono la lavorazione di
materie plastiche, tessili, gomma e pelli, lattivit edile ed estrattiva e lattivit agricola di
allevamento di animali. Nella maggior parte dei casi lesposizione a questi fattori
probabilmente meno importante che l'effetto dato dalle sigarette per linsorgenza della
BPCO.[21]
Inquinamento ambientale
La morbilit e la mortalit relative alla COPD sono nettamente pi elevate nelle aree
urbane e industrializzate rispetto a quelle rurali. Non stata dimostrata per una
relazione causale tra linquinamento outdoor e la BPCO infatti fumo ed inquinamento
atmosferico agiscono sinergicamente nel produrre il danno alla mucosa respiratoria che
allorigine della bronchite cronica.[21]

Il fumo che si sprigiona da combustibili vegetali, animali, carbone, in ambienti chiusi non
ventilati (inquinamento indoor) in particolare nei Paesi in via di sviluppo un fattore di
rischio per la BPCO.

Nutrizione
Allorigine dellinfiammazione bronchiale si ritiene possa esservi un danno ossidativo
delle membrane cellulari ecco per cui fattori dietetici come la vitamina C ed E
(antiossidanti), potrebbero avere un ruolo protettivo nei soggetti che assumono maggiori
quantit di frutta e verdura fresche.[22] Le evidenze disponibili su tali temi non sono
particolarmente forti ma alcuni studi clinici controllati di piccole dimensioni hanno fornito
conferme del potenziale beneficio di una dieta ricca di omega-3 [23]. Per quanto
riguarda i fattori dietetici questi si riferiscono quasi esclusivamente allasma bronchiale
cronico.
Stato socio economico
stata dimostrata la relazione tra basso livello socio economico e di istruzione ed
aumento della mortalit per BPCO.[24]
Infezioni respiratorie
Le infezioni durante il primo anno di vita fanno si che si raggiungano bassi livelli di
FEV1 nel momento del massimo sviluppo e la conseguente facilitazione al
raggiungimento di un valore criticamente basso di FEV1 quando si presentano delle
circostanze che inducano lo sviluppo della BPCO.[25] Le infezioni possono svolgere un
ruolo importante nelle riacutizzazioni e nella prognosi della malattia in soggetti con
grave compromissione funzionale.[26]

Fattori individuali
Familiarit
Sono molti gli studi che hanno dimostrato unimportante correlazione familiare nei test
di funzionalit respiratoria. Alcuni studi hanno concluso che oltre il 40% della variabilit

10

del FEV1 attribuibile a fattori genetici.[30] Altri studi hanno stimato che a parit di
esposizione al fumo di sigaretta, nei fratelli dei soggetti affetti da BPCO il rischio di
malattia superiore di 2 o 4 volte che nei soggetti senza storia familiare di BPCO.[31]

Deficit di 1-antitripsina
Uno dei fattori genetici pi importanti e chiaramente associato ad un aumento del
rischio di BPCO riguarda il deficit severo di 1-antitripsina. L 1-AT una glicoproteina
che viene prodotta soprattutto dal fegato, dai macrofagi e dalle cellule epiteliali
respiratorie e poi immessa in circolo.Lalfa-1-antitripsina costituisce il pi importante
sistema di difesa delle vie respiratorie inferiori contro i danni causati in particolare
dallelastasi neutrofila (una proteasi) sulle pareti degli alveoli a livello dei polmoni. [27]
Ecco perch linsufficienza di alfa-1-antitripsina funzionante riduce il sistema difensivo
predisponendo allo sviluppo di enfisema. Il fumo inibisce lattivit di tale proteina
ampliando Il deficit di 1-antitripsina la quale una condizione genetica e quindi
ereditaria. Il gene che codifica per l'Alfa 1-antitripsina si trova sul quattordicesimo
cromosoma, esistono malattie genetiche che determinano una alterazione a questo
livello che porta ad un deficit di tale proteina. Il genotipo omozigote M associato a
normali livelli di 1-AT, quello SS associato ad una leggera diminuzione dei livelli di
1-AT, mentre il genotipo omozigote ZZ associato ad una riduzione marcata di 1AT. I genotipi eterozigoti MS e MZ sono caratterizzati da un grado intermedio di
deficienza di 1- AT ma non sviluppano lenfisema se il soggetto non si espone ad altri
fattori di rischio.[28]
Basso peso alla nascita
Il basso peso alla nascita causa il mancato raggiungimento della funzionalit
respiratoria massima individuale e di conseguenza aumenta il rischio di sviluppare la
BPCO in et adulta.[33]
Altri fattori genetici
Sono numerosi i fattori rilevanti per laumento del rischio di insorgenza (mostrati in
Tab.II) della BPCO ma che non sono del tutto confermati. I pi importanti sono: deficit
di altre antiproteasi (1-antichimotripsina), deficit di 2-macroglobulina, deficit
11

dellinibitore della leucoproteasi sierica, deficit di elafina, condizioni in cui si verifichi un

eccesso di espressione di alcune proteasi per esempio eccesso di metalloproteasi o di
elastasi.[29]

Tab. II Principali fattori individuali studiati in relazione allo sviluppo della BPCO

12

1.4 PATOGENESI
La BPCO si caratterizza per la presenza di uninfiammazione cronica che interessa le
vie aeree, il parenchima polmonare ed i vasi polmonari. Con il tempo, il processo
flogistico danneggia il polmone, determinando le alterazioni anatomo-patologiche
caratteristiche della BPCO. Anche lo squilibrio del sistema proteinasi-antiproteinasi
a livello polmonare e lo stress ossidativo sembrano avere un importante ruolo nella
patogenesi della patologia. [34] La Figura 4 mostra nel dettaglio le interazioni fra questi
meccanismi e la necessit di pi fattori per lo sviluppo della BPCO.

Fig. 4. Patogenesi della BPCO. Il polmone possiede naturali meccanismi difensivi e di riparazione,
ma il funzionamento di tali meccanismi pu variare in rapporto al corredo genetico dellospite
(come il deficit di alfa-1 antitripsina) e ad altri fattori di rischio presenti nellambiente (ad esempio
le infezioni e linquinamento atmosferico), ma anche in conseguenza della natura cronica
dellinfiammazione e per il ripetersi di meccanismi lesivi.

Infiammazione cronica
Lostruzione cronica al flusso delle vie aeree risulta determinata prevalentemente
dallinfiammazione

cronica

bronchiale,

che

favorendo

il

rimodellamento

il

restringimento delle piccole vie aeree e, a livello del parenchima, la perdita della
struttura alveolare, determina la riduzione del ritorno elastico polmonare e la
conseguente precoce chiusura delle piccole vie aeree durante latto espiratorio.

13

Linfiammazione riduce i meccanismi di difesa che limitano la distruzione tissutale

alterando i meccanismi riparativi facendo si che persista il danno broncopolmonare. Il
risultato si manifesta con una iperproduzione mucosa, la contrazione delle vie aeree, la
distruzione della struttura alveolare e varie modificazioni vascolari polmonari.[35]
Linfiammazione cronica provoca lincremento in varie parti del polmone di cellule
infiammatorie quali Neutrofili, Macrofagi e Linfociti T (principalmente linfociti T CD8+).
In alcuni pazienti con BPCO riacutizzato si riscontrano anche gli Eosinofili. Nelle grandi
vie aeree si riscontra la presenza di Macrofagi, Linfociti T (soprattutto CD8+), Neutrofili
(solo nella malattia grave), Eosinofili (in alcuni pazienti). Nelle piccole vie aeree invece
sono presenti Macrofagi, Linfociti T, Eosinofili (in alcuni pazienti). Nel parenchima si
ritrovano Macrofagi, Linfociti T

CD8+ e Neutrofili, mentre nelle arterie polmonari

Linfociti T e Neutrofili.
I Neutrofili risultano aumentati nellespettorato e nel BAL (lavaggio broncoalveolare) di
pazienti con BPCO oltre che nei fumatori asintomatici ed aumentano nelle
riacutizzazioni. Questi producono elastasi neutrofila, proteinasi 3 neutrofila e catepsina
G neutrofila le quali contribuiscono alla distruzione del tessuto polmonare ed alla
ipersecrezione mucosa.
I

Macrofagi

aumentano

di

numero

rilasciando

mediatori

che

promuovono

linfiammazione neutrofila (TNF-alfa, IL-8, LTB4). Nei pazienti con enfisema i macrofagi
si localizzano nei siti di distruzione delle pareti alveolari.
Laumento dei Linfociti T (in particolare dei CD8+ citotossici) stato dimostrato in studi
su biopsie bronchiali in pazienti con BPCO. Anche se il ruolo dei CD8+ citotossici nella
BPCO non ancora completamente chiaro questi favoriscono il danno cellulare
alveolare tramite il rilascio di: 1) Perforine, sostanze che producono pori nella
membrana delle cellule attraverso i quali enzimi proteolitici passano dalla cellula T
citotossica alla cellula bersaglio; almeno uno di questi enzimi proteolitici va ad attivare
lenzima caspasi, che media lapoptosi nella cellula bersaglio; 2) TNF-alfa (citochina
pro-infiammatoria).
Gli Eosinofili durante le riacutizzazioni aumentano di numero a livello delle vie aeree
dei soggetti che presumibilmente presentano anche una componente asmatica

14

coesistente. In seguito a degranulazione degli eosinofili a causa della elastasi neutrofila

aumenta la proteina cationica eosinofila e la perossidasi eosinofila. [35]
Anche se non stato ancora completamente studiato il loro ruolo nella flogosi, sia le
cellule epiteliali bronchiali che alveolari sono ritenute una probabile fonte di mediatori
dellinfiammazione.[36]
I mediatori dellinfiammazione vengono rilasciati dalle cellule infiammatorie e

tra

questi i principali LTB426, lIL-8 ed il TNF-4,16, sono in grado di danneggiare le

strutture polmonari e/o di mantenere la flogosi neutrofila. Il TNF-alfa attiva la
trascrizione del fattore nucleare NF-kB che attiva il gene per IL-8 nelle cellule epiteliali e
nei macrofagi. LLTB4 un potente fattore chemiotattico per i neutrofili e deriva dai
macrofagi alveolari. LIL-8 rilasciato dai macrofagi, cellule epiteliali e neutrofili stessi
ed un agente chemiotattico selettivo per i neutrofili che gioca un ruolo di primaria
importanza nellattivazione dei neutrofili ed eosinofili.[34]
Altri mediatori che sono ritenuti coinvolti nella BPCO sono: fattori di crescita TGF- (Il
fattore di trasformazione della crescita) e EGF (fattore di crescita epidermica),
lEndotelina-1, dal GM-CSF (Fattore stimolante la formazione di colonie di granulociti e
macrofagi), dallMCP-1 (Il fattore chemiotattico proteico di derivazione macrofagica-1),
MIP-1 (Il fattore infiammatorio proteico di derivazione macrofagica-1), e diversi
neuropeptidi (sostanza P SP- , VIP - peptide intestinale vasoattivo-).[35]
Squilibrio del sistema proteinasi-antiproteinasi
Il maggior componente della parete alveolare lelastina, bersaglio dellelastasi
neutrofila, i frammenti di questa possono ampliare la risposta infiammatoria poich
agiscono come fattore chemiotattico per macrofagi e neutrofili. Lo squilibrio del sistema
proteinasi/antiproteinasi

condurrebbe

ad

una

distruzione marcata

del tessuto

polmonare. Altre proteinasi coinvolte nella BPCO sono rappresentate dalla catepsina
neutrofila G, la proteinasi 3 neutrofila, le catepsine (B, L, S) che vengono rilasciate dai
macrofagi e dalle metalloproteinasi. Le proteinasi sono in grado di degradare lelastina
ed il collagene (altro importante componente della parete alveolare). Alcune proteinasi
(elastasi neutrofile) possono indurre secrezione di muco ed iperplasia delle ghiandole
mucose. Le antiproteinasi implicate nella BPCO comprendono, oltre allalfa-1

15

antitripsina anche linibitore della secrezione di leucoproteinasi e gli inibitori tissutali

delle metalloproteinasi.[35]
Stress Ossidativo
Nei soggetti con BPCO la produzione di agenti ossidanti risulta aumentata a sfavore
degli agenti antiossidanti. Il Perossido di idrogeno (H2O2) e

lossido nitrico (NO)

risultano pi elevati nel respiro del paziente con BPCO riacutizzata. Lisoprostano F2alfa-III un isomero della prostaglandina che si ottiene dalla perossidazione dellacido
arachidonico da parte di radicali liberi il quale risulta aumentato nel respiro e nelle urine
dei pazienti con BPCO. Questi agenti ossidanti reagiscono con numerose molecole
(proteine, lipidi, acidi nucleici), danneggiandole e favorendo la loro disfunzione. Lo
stress ossidativo contribuisce ad inattivare alcune antiproteinasi attivando le proteinasi,
promovendo quindi linfiammazione ed il danno tissutale.[35]

16

1.5 ANATOMIA PATOLOGICA

Le alterazioni morfologiche che si presentano nella BPCO interessano le vie aeree
centrali e periferiche, il parenchima polmonare ed i vasi polmonari.[37]
Vie aeree centrali
Le vie aeree centrali comprendono la trachea, i bronchi ed i bronchioli con diametro
interno superiore a 2-4 mm. Il fumo di sigaretta provoca spesso l'ingrandimento della
ghiandola mucosa e liperplasia delle cellule caliciformi portando a tosse cronica e
aumento della produzione di muco che definiscono la bronchite cronica , ma queste
anomalie non sono legate a limitazione del flusso aereo. Le cellule caliciformi non solo
aumentano di numero ma in estensione attraverso l'albero bronchiale. I bronchi vanno
incontro a metaplasia squamosa predisponendo la comparsa di una lesione
cancerogena e ad uno squilibrio della clearance muco ciliare. Anche se non cos
accentuato come nellasma i soggetti possono avere ipertrofia della muscolatura liscia e
iperreattivit bronchiale che conduce alla limitazione del

flusso d'aria.[38]

Le

alterazioni anatomo-patologiche (mostrate in figura 5.1) possono essere presenti da

sole od associarsi a quelle delle piccole vie aeree e del parenchima polmonare.

Fig. 5.1 Alterazioni anatomo-patologiche delle vie aeree centrali. A) Sezione di bronco
centrale di fumatore con funzionalit ventilatoria normale. B) Iperplasia muscolare ed
ipertrofia ghiandolare. C) Ulteriore ipertrofia ghiandolare. La freccia indica un processo
infiammatorio cronico che coinvolge i polimorfonucleati e i mononucleati, compreso le
plasmacellule. Fonte: Dott. James C. Hogg e di Stuart Greene

17

Vie aeree periferiche

Le vie aeree periferiche comprendono i piccoli bronchi ed i bronchioli (con un diametro
interno inferiore ai 2 mm). La riduzione della funzionalit respiratoria, che si presenta
in corso di BPCO, correlata alla flogosi nelle vie aeree periferiche simile a quella delle
vie aeree centrali ovvero la presenza di essudato nella parete bronchiale e nel lume, la
metaplasia delle cellule

caliciformi mucipare e squamose, ledema della mucosa

bronchiale e l aumento del muco nelle vie aeree.[39] Lalterazione pi importante delle
piccole vie aeree rappresentata dallostruzione bronchiale. Ai ripetuti cicli di danno
(come il fumo ) conseguono i processi riparativi delle piccole vie aeree che determinano
probabilmente un rimodellamento delle stesse causando unalterazione funzionale e
strutturale (Figura 5.2). Il rimodellamento della parete bronchiale causa un aumento del
contenuto di collagene e la formazione di tessuto cicatriziale che provoca lostruzione
del lume e determinando

unostruzione bronchiale irreversibile.[40] Le vie aeree

periferiche sono il principale sito che nella BPCO causa ostruzione bronchiale e la
fibrosi di queste vie si caratterizza per laccumulo di cellule mesenchimali (fibroblasti e
miofibroblasti) e di matrice di tessuto connettivale extracellulare. I mediatori che
provocano laccumulo di tali cellule e della matrice extracellulare non sono
completamente definiti, ma probabile che diversi mediatori siano coinvolti come il
TGF-, lET-1, il fattore insulino-simile di accrescimento, la fibronectina e il PDGF.

Fig. 5.2 Alterazioni anatomo-patologiche delle vie aeree periferiche. Sezione istologica in un
paziente fumatore. A) normale B) presenza di muco nel lume con leggera o nessuna evidenza
di infiammazione della parete bronchiale C) essudato infiammatorio nella parete e nel lume D)
riduzione del lume, rimodellamento della parete, aumento della componente muscolare, e
deposito di tessuto connettivale peribronchiale. Fonte: Dott. James C. Hogg e di Stuart Greene

18

Parenchima polmonare
Il parenchima polmonare costituito dalla

superficie dove avvengono gli scambi

gassosi (bronchioli respiratori ed alveoli) e la rete capillare polmonare. Lenfisema

caratterizzato dalla distruzione degli spazi aerei, dei bronchioli respiratori, dei dotti
alveolari e dagli alveoli (Figura 5.3). Nei pazienti con BPCO la pi comune forma
lenfisema centrolobulare o centroacinare caratterizzato dallinteressamento delle
parti centrali dellacino (i bronchioli terminali respiratori). In genere gli alveoli non
vengono compromessi. Questa tipologia di enfisema risulta maggiormente correlato
con il fumo di sigaretta ed localizzato in prevalenza ai lobi superiori dei polmoni.
Lenfisema panlobulare interessa la totalit dellacino ed la lesione che si osserva
nel deficit di -1 antitripsina. Di solito colpisce maggiormente i lobi polmonari inferiori
rispetto a quelli superiori. Una variante dei due principali tipi di enfisema il cosiddetto
enfisema parasettale che interessa prevalentemente la parte distale dell'alveolo. Nella
BPCO determinata dal fumo di sigaretta ma anche in quella da deficit di -1 antitripsina
il meccanismo di distruzione del parenchima rappresentato da uno squilibrio fra le
proteinasi e le antiproteinasi endogene. A tale meccanismo contribuisce lo stress
ossidativo conseguenza dellinfiammazione. [34,35]

Fig.5.3 A) Enfisema B) Parenchima polmonare normale. Fonte: ATS

19

Vasi polmonari
Nella BPCO la parete vasale risulta ispessita e la pi precoce alterazione strutturale
rappresentata dallispessimento della parete intimale (la parete pi interna delle tre
tonache dellarteria) successivamente si verifica un aumento delle cellule muscolari
lisce e infiltrazione della parete vasale da parte di macrofagi e linfociti T CD8+.
Probabilmente le alterazioni endoteliali danno inizio alla sequenza di eventi che
determina tali alterazioni strutturali correlate ad un aumento della pressione polmonare
che, inizialmente si presenta

solo durante il movimento, mentre

successivamente

anche a riposo. Il progressivo peggioramento della patologia determina un aumento

della quantit di muscolo liscio, di proteoglicani e collagene causando ulteriore
ispessimento della parete vasale (Figura 5.4).[34]

Fig. 5.4 Arteria polmonare da un paziente con BPCO che mostra ispessimento intimale e
restringimento del lume. A) Abbondante proliferazione delle cellule muscolari lisce in intima
B) abbondante deposizione di fibre elastiche nello strato intimale. Fonte: American Thoracic
society

20

1.6 FISIOPATOLOGIA
I diversi meccanismi patogenetici producono i cambiamenti patologici, che, a loro volta,
danno luogo alle seguenti anomalie fisiologiche nella BPCO: ipersecrezione di muco e
disfunzione ciliare, limitazione del flusso aereo e iperdistensione polmonare, anomalie
degli scambi gassosi, ipertensione polmonare e cuore polmonare ed infine gli effetti
sistemici. In genere nel decorso della malattia queste alterazioni si sviluppano di solito
in questo ordine e saranno responsabili dei caratteristici sintomi della patologia.[41]
Ipersecrezione e disfunzione ciliare
Questi sono in genere le prime anomalie fisiologiche nella BPCO. Lipersecrezione
mucosa indotta dalla stimolazione delle ghiandole mucosecernenti di dimensioni
aumentate e dalla proliferazione delle cellule caliciformi mucipare. A causa di
metaplasia squamosa delle cellule epiteliali si ha invece la disfunzione ciliare.[34]
Limitazione del flusso aereo e iperdistensione polmonare
La riduzione del flusso aereo espiratorio (in gran parte irreversibile ) lalterazione
fisiologica pi caratteristica della BPCO causata da unaumento delle resistenze
espiratorie. Con la progressione della patologia, in cui la riserva di flusso espiratorio
scarsa o nulla, per incrementare il flusso espiratorio occorrono volumi correnti pi
elevati e di conseguenza si verifica uniperinflazione. Nella BPCO dovuta a due
meccanismi: la diminuzione del ritorno elastico del polmone (iperinflazione statica) a
causa della distruzione delle pareti alveolari e linterruzione dellespirazione prima del
raggiungimento del volume di FRC (capacit funzionale residua) a causa della riduzione
del flusso espiratorio (iperinflazione dinamica) durante lesercizio fisico.
Il sito principale della riduzione del flusso nelle piccole vie aeree di conduzione con
meno di 2 mm di diametro ed dovuto principalmente al rimodellamento delle vie aeree
(fibrosi e restringimento).[39]
Altri fattori che contribuiscono sono la distruzione del parenchima alveolare, l'accumulo
di cellule infiammatorie, di essudato mucoso e plasma nei bronchi, la contrazione della
muscolatura liscia.[42]

21

Anomalie dello scambio gassoso

Nello stadio avanzato di BPCO lostruzione bronchiale periferica, la distruzione
parenchimale e le alterazioni dei vasi polmonari determinano una ridotta capacit
polmonare nelleffettuare lo scambio gassoso con conseguente ipossiemia arteriosa,
seguita da ipercapnia.[34] Una distribuzione anomala dei rapporti ventilazioneperfusione (dovute a loro volta alle alterazioni anatomiche) il principale meccanismo
che causa anomalie dello scambio gassoso nella BPCO. Esiste una correlazione fra la
capacit di diffusione anomala del monossido di carbonio per litro di volume alveolare e
la gravit dellenfisema.[41]
Ipertensione polmonare
Lipertensione polmonare di solito si presenta tardivamente nella storia naturale della
BPCO e dopo linsorgenza di ipossiemia severa (PaO2 < 8 Kpa o 60 mm Hg) e di
ipercapnia.
I fattori che contribuiscono allipertensione polmonare nella BPCO includono
vasocostrizione (per lo pi di origine ipossico), la disfunzione endoteliale, il
rimodellamento delle arterie polmonari e la distruzione del letto capillare polmonare.
Questa combinazione di eventi pu portare a ipertrofia ventricolare destra e
disfunzione: il cosidetto cuore polmonare.[34,41]
Effetti sistemici
La BPCO associato ad effetti sistemici ovvero extrapolmonari, tra cui l'infiammazione
sistemica e la perdita progressiva di massa muscolo-scheletrica. Questi effetti sistemici
contribuiscono a limitare lattivit fisica di questi pazienti e peggiorarano la prognosi,
indipendentemente dalla loro funzione polmonare.[41]

22

1.7 DIAGNOSI
Lapproccio

diagnostico

al

paziente

con

sospetta

BPCO

deve

prendere

in

considerazione sia le caratteristiche cliniche sia quelle funzionali.[35] La BPCO una

patologia insidiosa e spesso la prima fase non viene diagnosticata. La presenza pu
essere sospettata dopo una valutazione clinica diretta e poi confermata con una
semplice spirometria . La radiografia del torace aiuta nella diagnosi differenziale mentre
ulteriori test possono essere utili per determinare meglio il fenotipo e le caratteristiche
dei singoli pazienti .[43]
1.7.1 Valutazione clinica
La valutazione clinica si basa sulla storia clinica e sullesame fisico. Anche se un esame
completo indicato per tutti i pazienti, queste due componenti sono particolarmente
importanti per i pazienti con sospetta BPCO.
Sintomi
La tosse cronica di solito il primo sintomo che compare e pu essere intermittente
allinizio (mattina), diventando progressivamente presente tutto il giorno, ma raramente
si presenta solo di notte [44]. La tosse cronica di solito produttiva ed considerata
una conseguenza al fumo di sigaretta e di solito viene sottovalutata dal paziente. Solo
In alcuni casi una riduzione significativa del flusso aereo espiratorio compare senza la
presenza di tosse.
Lespettorato si presenta inizialmente nella mattinata ma in seguito sar presente per
tutta la giornata. Di solito estremamente denso e in piccole quantit [43]. La
produzione di espettorato per tre mesi e per 2 anni consecutivi la definizione
epidemiologica di bronchite cronica [45]. Un cambiamento del colore dell'espettorato
(purulento) o del volume suggerisce una riacutizzazione infettiva della patologia.
La dispnea un sintomo chiave, generalmente progressiva che col tempo diventa
persistente. All'inizio si verifica durante l'esercizio fisico (salire le scale, camminare in
salita) e si pu evitare del tutto da opportuni cambiamenti comportamentali (ad esempio
evitando esercizi eccessivi). Come la malattia progredisce la dispnea si presenta anche
con il minimo sforzo e addirittura a riposo. Una quantificazione della dispnea utilizzando

23

la scala di valutazione modificata Medical Research Council (MRC) indicata in quanto

prevede la qualit della vita e la sopravvivenza.[43]
Lanamnesi di un nuovo paziente in cui si sospetta BPCO dovrebbe considerare:
-

Lesposizione a fattori di rischio come il fumo, lesposizione ambientale e

professionalie

Ogni storia clinica di asma, allergie, infezioni respiratorie nell'infanzia o altre

malattie respiratorie come la tubercolosi.

Una storia familiare di BPCO o di altre malattie respiratorie.

Una storia di riacutizzazioni da BPCO o ricoveri per patologie respiratorie.

Qualsiasi comorbidit, ad esempio cardiovascolari, o comorbidit a livello

neurologico che condividono lo stesso fattore di rischio (ad esempio esposizione
al fumo di sigaretta). Inoltre, i sintomi di depressione e ansia possono indicare la
necessit di un trattamento appropriato per queste condizioni.

La perdita di peso inspiegabile importante perch, se causata da BPCO, si

preannuncia una prognosi sfavorevole.

Altri,sintomi non specifici, quali dispnea e oppressione toracica o dolore e mal di

testa alla mattina.[43]

Esame obiettivo
ritenuto un momento importante tuttavia di scarsa significativit diagnostica nella
BPCO, infatti segni di broncospasmo sono raramente presenti fin

quando non si

presenta un notevole peggioramento della funzionalit respiratoria.[46]

Ispezione: si verifica la presenza del torace a botte, respirazione a labbra serrate,
movimento paradosso dell'addome e l'utilizzo dei muscoli respiratori accessori. Tutti
questi sono segni di grave limitazione al flusso aereo, iperinflazione e compromissione
dei meccanismi di respirazione.
Percussione: viene verificata la presenza di una diminuzione del movimento del
diaframma e di suoni timpanici che indica iperinflazione o presenza di gas; inoltre il
fegato diventa facilmente palpabile.
Auscultazione: La presenza di respiro sibilante durante la respirazione indica
riduzione del flusso aereo espiratorio. In alcuni soggetti con BPCO si apprezzano rantoli
24

inspiratori. Lauscultazione del cuore ed i relativi suoni (meglio apprezzabili sopra larea
xifoidea) possono mostrare segni di cuore polmonare, come la scissione del secondo
suono cardiaco (pulmonic), mormorii di insufficienza polmonare o della tricuspide.
Segni sistemici: Distensione della vena del collo, ingrossamento del fegato ed edema
periferico potrebbero essere causa di cuore polmonare causati da una grave
iperinflazione. La perdita di massa muscolare e la debolezza dei muscoli periferici sono
in linea con la malnutrizione e / o disfunzione del muscolo scheletrico. Il colore bluastro
delle membrane mucose (cianosi) possono indicare ipossiemia. [43]

1.7.2 Esami strumentali e di laboratorio

Numerosi sono gli esami strumentali e di laboratorio per diagnosticare e valutare la
BPCO. Alcuni di questi test devono essere eseguiti in tutti i pazienti con sospetta BPCO
(spirometria, test di reversibilit con broncodilatatori e radiografia del torace ) mentre
altri vanno eseguiti solo su determinati pazienti.[43]
Spirometria
La misura della riduzione del flusso aereo espiratorio attraverso la spirometria
necessaria in tutti quei pazienti con sospetta BPCO e costituisce il gold standard nella
diagnosi e nella valutazione della patologia.
La spirometria permette la determinazione, mediante lanalisi delle curve flusso-volumetempo, dei parametri polmonari. I principali sono:
-

FVC (capacit vitale forzata) ovvero massimo volume di aria che pu essere
espirato con una espirazione forzata dopo una inspirazione massimale.

FEV1 (VEMS) il volume massimo di aria espirato nel primo secondo di

unespirazione forzata a partire da una inspirazione massimale. un buon indice
integrato di perviet delle vie aeree, che varia inversamente con il grado di
ostruzione bronchiale.

FEV1/FVC (indice di Tiffaneau) il rapporto fra il volume espirato nel primo

secondo di una espirazione forzata e la capacit vitale forzata. un parametro
molto utile nel distinguere le condizioni restrittive da quelle ostruttive.

25

Questi valori ottenuti dallesame spirometrico sono messi a confronto con i valori di
riferimento calcolati in base allet, allaltezza, al sesso ed alla razza in modo da
utilizzarli in maniera appropriata. Un rapporto FEV1/FVC < 70% ed un FEV1 postbroncodilatazione < 80% confermano la presenza di una riduzione del flusso aereo
espiratorio che non completamente reversibile. Il rapporto FEV1/FVC < 70%
considerato un segno precoce della riduzione del flusso aereo espiratorio anche nei
pazienti il cui FEV1 si mantiene nei limiti di norma ( 80%). La Figura 6 mostra un tipico
tracciato spirometrico normale ed uno tipico di un paziente con BPCO da lieve a
moderata. bene notare che non esistono valori di riferimento di FVC e FEV1 che
possono essere applicati a tutta la popolazione poich si rischia di sovrastimare la
presenza della patologia in alcuni gruppi di anziani.
Il picco di flusso espiratorio (PEF) viene utilizzato per misurare la riduzione del flusso
aereo espiratorio, ma nella BPCO esiste una scarsa correlazione fra PEF e FEV1, in
quanto il PEF potrebbe sottostimare il grado di ostruzione bronchiale.

Fig.6 Tracciato spirometrico normale e di un paziente con BPCO da lieve a moderata

Test di reversibilit con broncodilatatori

Questo test deve essere eseguito almeno una volta per escludere l'asma e stabilire la
migliore funzionalit ventilatoria per il singolo paziente e, in misura minore, per stimare
la prognosi. Sebbene una leggera broncodilatazione pu essere presente in alcuni
pazienti con BPCO, un forte aumento post-broncodilatatore della FEV1 supporta la

26

diagnosi di asma. In pazienti con BPCO, il rapporto FEV1/FVC rimane < 0.7 anche
dopo somministrazione

mediante nebulizzatore o inalatore predosato

di un

broncodilatatore. Comunque il FEV1 pu migliorare significativamente dopo lutilizzo del

broncodilatatore ed un cambiamento > del 12% e > di 200 ml del FEV1 pu essere
presente nella BPCO. Il test va effettuato quando il paziente clinicamente stabile e in
assenza di infezioni respiratorie, inoltre non deve aver assunto broncodilatatori a breve
durata dazione nelle 6 ore precedenti lesame, 2-agonisti a lunga durata nelle
precedenti 12 ore o teofillinici a lento rilascio nelle 24 ore precedenti il test [34,43]
Radiografia del torace
La radiografia del torace dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti. raramente utile
per la diagnosi di BPCO, ma lo per escludere altre malattie (polmonite, cancro,
insufficienza cardiaca congestizia, versamento pleurico e pneumotorace). anche utile
per individuare la malattia bollosa polmonare. Non sono segni specifici di enfisema ma
sono comuni lappiattimento del diaframma, la radiotrasparenza polmonare irregolare e
la riduzione o assenza di vascolarizzazione.[43]

Ulteriori indagini [43]

La determinazione dei gas ematici dovrebbero essere misurati in tutti i pazienti che
hanno un VEMS < 40% del predetto, segni clinici di insufficienza respiratoria o di
scompenso cardiaco destro. Uninsufficienza respiratoria indicata da una PaO2
arteriosa < 8.0 kPa (60 mm Hg) con o senza una PaCO2 arteriosa > 6.7 kPa (50 mm
Hg) durante il respiro in atmosfera standard. importante misurare la pressione
dellossigeno nellaria inalata (FiO2), valutando se il paziente fa uso di un nebulizzatore
azionato dallossigeno.
La valutazione dei livelli di alfa1-antitripsina deve essere misurata in pazienti giovani
(<50 anni) che sviluppano BPCO o che hanno una storia familiare per la patologia e
rilevare deficit di alfa1-antitripsina. Pu essere utile effettuare screening della famiglia
per informare dei rischi che comporta tale deficit. Un valore sierico di 1-antitripsina
<15-20% dei limiti normali altamente indicativa di carenza di 1-antitripsina
omozigote.

27

I Volumi polmonari statici, compresa la capacit polmonare totale (TLC), il volume

residuo (VR), la capacit funzionale residua e il rapporto VR / TLC sono tutti
caratteristicamente aumentati nella BPCO avanzata. Un buon indice di iperinflazione
la misura della capacit inspiratoria. I volumi polmonari sono utili nei pazienti con
malattia pi avanzata e di quelli che sono considerati per interventi chirurgici.
La diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio (DLCO) normalmente
ridotta nella BPCO, in particolare nellenfisema. Se la DLCO ridotta pu essere
escluso lasma.
La pressione vascolare polmonare e la funzione ventricolare destra possono
essere valutati con metodi non invasivi attraverso l'ecocardiografia Doppler, per
valutare ipertensione polmonare. Il gold standard per misurare lipertensione polmonare
rimane il cateterismo cardiaco destro.
La funzionalit dei muscoli respiratori solitamente misurata dalla registrazione
delle massime pressioni inspiratorie ed espiratorie alla bocca. La misura di tale forza
utile nella valutazione di pazienti con dispnea o ipercapnia (aumenta) che non sono
immediatamente spiegabili dai test di funzionalit ventilatoria o nei casi in cui si sospetti
la debolezza dei muscoli periferici (si riduce la pressione massima espiratoria).
La tomografia computerizzata (TC) dovrebbe essere raccomandata se la diagnosi
dubbia e nella valutazione prima di un intervento chirurgico. La TC ad alta risoluzione
una metodica per visualizzare pi precisamente le alterazioni bronchiali e parenchimali.
Indicazioni per uno studio polisonnografico del sonno nella BPCO si effettua quando
si sospetta la presenza di una sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno, ed in
caso di ipossiemia od insufficienza cardiaca destra.
Il test da sforzo utile in pazienti con un grado sproporzionato di dispnea rispetto alla
FEV1.Il test da sforzo utile nella selezione dei pazienti per la riabilitazione o la
chirurgia.

28

1.8 CLASSIFICAZIONE BPCO

La valutazione della gravit della BPCO viene eseguita utilizzando la spirometria, la
dispnea e lindice di massa corporea (BMI).[47]
Nella tabella III viene mostrata la classificazione di gravit spirometrica della BPCO,
suddivisibile in 4 stadi, la quale utile nel prevedere gli esiti, come lo stato di salute e
la mortalit.

Gravit

FEV1/FVC dopo

Percentuale FEV1

broncodilatatore

sul teorico

>0,7

80

0,7

80

0,7

50-80

0,7

30-50

Pazienti a rischio:
-Fumo o esposizione a polveri
-Tosse, espettorato e/o dispnea
-Storia familiare di malattie respiratorie
BPCO lieve. Con o senza sintomi cronici
(tosse, iperproduzione espettorato)
BPCO moderata. Con o senza sintomi
cronici
BPCO grave. Con o senza sintomi cronici

<30, oppure FEV1 <

0,7

BPCO molto grave. Con sintomi cronici.

50% con insufficienza

respiratoria
cronica

Tab.III Classificazione di gravit spirometrica della BPCO. Modificata da ATS/ERS e GOLD

Anche il BMI e il grado di dispnea si sono dimostrate utili nel predire esiti come la
sopravvivenza. Il BMI ottenuto dal rapporto del peso espresso in Kg e l'altezza
espressa in metri al quadrato. I valori <21 kg altezza in 2 sono associati ad un
aumento della mortalit.

29

La Dispnea pu essere valutata ad esempio attraverso la scala di valutazione MRC:

0 mi manca il fiato solo per sforzi intensi;
1 mi manca il fiato solo se corro in piano o faccio una salita leggera;
2 cammino pi lentamente della gente della mia stessa et quando vado in piano,
oppure mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo;
3. mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per circa 100 metri o
pochi minuti;
4. mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca troppo il fiato quando mi vesto
o mi spoglio.

30

1.9 RIACUTIZZAZIONI
Una riacutizzazione di BPCO un evento nel decorso naturale della malattia
caratterizzato da una variazione delle condizioni del paziente rispetto allo stato stabile
ed oltre le normali variazioni giornaliere che richiede una modificazione del
trattamento.[48] I principali criteri diagnostici di riacutizzazione sono: incremento della
dispnea, il cambiamento di colore e caratteristiche (purulenza) dellespettorato, maggior
produzione di espettorato.
Non esiste una classificazione comunemente accettata delle riacutizzazioni utile ai fini
di una valutazione del rischio del paziente. La seguente classificazione operativa di
gravit pu aiutare a classificare la rilevanza clinica dellepisodio e del suo esito.
Livello I: Assistito a domicilio.
Livello II: Necessita di ricovero in ospedale.
Livello III: Porta a insufficienza respiratoria.
I Fattori di rischio in circa l80% dei casi sono rappresentati da uninfezione dellalbero
tracheo-bronchiale di cui un 30-40% di queste virali ( Rhinovirus spp, virus influenzale,
coronavirus, adenovirus, vrs), nel 40-50% dei casi da batteri (Haemophilus influenzae,
Streptococcus

pneumoniae,

Moraxella

catarrhalis,

Enterobacteriaceae

spp.,

Pseudomonas spp.). Nel restante 20% sono fattori di rischio: L'inquinamento

atmosferico, la mancata compliance

per l ossigenoterapia a lungo termine e la

mancata partecipazione alla riabilitazione polmonare. [48,49]

31

Capitolo Secondo
Trattamento

2.1 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA BPCO STABILE

La terapia farmacologica volta a ridurre i sintomi, la frequenza e la gravit delle
riacutizzazioni, a migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo nei pazienti che
presentano BPCO. Molti studi recenti (TORCH, Uplift) hanno suggerito che il
trattamento farmacologico possa rallentare la progressione della malattia e aumentare
la sopravvivenza.[50,51]
I farmaci utilizzati nel trattamento della BPCO stabile sono:

Broncodilatatori:
- 2 agonisti a lunga durata dazione (LABA) e breve durata dazione
- Agenti antimuscarinici a lunga durata d'azione (LAMA) e breve durata dazione
- Metilxantine

Corticosteroidi inalatori (CSI)

Inibitori delle fosfodiesterasi 4

La scelta del farmaco dipende dalla sua disponibilit, dal costo e dalla risposta del
paziente. La terapia deve essere personalizzata sul paziente poich la relazione tra la
gravit dei sintomi, la gravit dellostruzione bronchiale e la gravit delle riacutizzazioni
varia tra i diversi pazienti.
2.1.1 Broncodilatatori
Sono detti broncodilatatori quei farmaci che, agendo generalmente sul tono della
muscolatura liscia bronchiale, aumentano la FEV1 o modificano altri parametri
spirometrici [52]. I broncodilatatori a lunga durata dazione (LABA e LAMA) sono i
farmaci pi efficaci nel trattamento della BPCO stabile, per controllare o migliorare i
sintomi, lo stato di salute e la compliance rispetto a quelli di breve durata dazione
(prova di efficacia A).[53] I farmaci broncodilatatori possono essere somministrati al
bisogno o regolarmente per prevenire o ridurre i sintomi.[54] Combinare broncodilatatori
di classi

diverse pu migliorarne lefficacia riducendo

32

il rischio di effetti collaterali

rispetto allaumento della dose di un singolo broncodilatatore (utile solo nel caso di
episodi acuti).[55] Si conoscono tre classi di broncodilatatori: 2 agonisti, farmaci
anticolinergici e le metilxantine (teofillina).
2 - agonisti [56,57]
I 2 agonisti sono composti aminici di sintesi, strutturalmente correlati alladrenalina,
la cui azione principale il rilasciamento della muscolatura liscia delle vie aeree grazie
alla stimolazione dei recettori 2 adrenergici. I 2 agonisti vengono distinti in base
alla durata dazione:
-

A breve durata dazione (circa 4-6 ore):

Fenoterolo, Levalbuterolo, Salbutamolo o (albuterolo), Terbutalina

A lunga durata dazione (12 o pi ore):

Formoterolo, Salmeterolo, Indacaterolo, Clenbuterolo

Chimica. Dal punto di vista chimico, gli agonisti adrenergici derivano fondamentalmente
dalla via biosintetica del Catecolo.

Catecolo

Salbutamolo

Adrenalina

importante notare, per quanto riguarda la struttura della molecola, che:

-

Le sostituzioni sul gruppo aminico aumentano la selettivit 2

Altri sostituenti sullanello aromatico riducono la selettivit (con lunica

eccezione del salbutamolo)

La presenza degli ossidrili in posizione 3 e 4 aumenta la potenza sui recettori e

La sostituzione degli ossidrili in posizione 3 e 5 aumenta la selettivit 2 e riduce

la sensibilit alle COMT

Inoltre i vari sostituenti possono influenzare la capacit metabolica, perch il

metabolismo di queste molecole viene effettuato dalle COMT e dalle MAO.

33

Il meccanismo dazione consiste nellattivazione dei recettori 2 adrenergici costituiti

da sette domini transmembrana accoppiati alladenilciclasi tramite una proteina
stimolatrice (Gs). Linterazione tra lagonista ed il recettore determina a livello del 5 e
6 dominio transmembrana una modificazione della conformazione delle proteine
stimolatrici Gs (costituite da tre sub-unit , e ). Queste possono attivare i canali del
potassio calcio dipendenti oppure

stimolare ladenilciclasi e indurre un aumento

intracellulare di AMP ciclico che causa la stimolazione della proteinchinasi A (PKA) e

proteinchinasi G (PKG) con successiva fosforilazione di molti substrati che modulano o
avviano numerose risposte cellulari ed in particolare rilassano la muscolatura
bronchiale: riduzione degli ioni calcio intracellulare (Ca2+), inibizione idrolisi del
fosfatidilinositolo (PI), riduzione delle chinasi a livello della catena leggera della miosina
(MLCK), infine lapertura dei canali del potassio attivati dal Ca2+ che ripolarizza le cellule
della muscolatura liscia stimolando il sequestro del Ca2+ intracellulare.(Figura 7.1)

Fig.7.1 Meccanismo dazione dei 2-agonisti.

Laumento del cAMP determina oltre al broncorilasciamento:

-

La riduzione della secrezione di leucotriene e di istamina da parte delle

mastcellule, mediante linibizione dellattivit della PLA2 (fosfolipasi A2).

Aumento della secrezione di muco dalle ghiandole sottomucose e il trasporto

degli ioni lungo le vie aeree aumentando quindi la clearance mucociliare.

34

Via di somministrazione. Sono farmaci somministrati principalmente per via inalatoria

in sospensioni di dimensioni tali (particelle di 2-5 micron di diametro) da raggiungere
con facilit i bronchi di piccolo calibro. Questa via da preferire in quanto: favorisce la
selettivit dazione sulla muscolatura liscia bronchiale riducendo gli effetti sistemici,
aumenta lefficacia terapeutica (anche grazie a sistemi aerosol sempre pi efficaci e
semplici) e

riduce i tempi dazione per gli episodi acuti. Molto importante

per

lassorbimento sono le dimensioni di 2 massimo 5 micron per poter raggiungere le

basse vie respiratorie. Anche se delle dimensioni giuste, solo il 10% inalato mentre il
90% deglutito o viene espulso ed assorbito per via intestinale e non attivo. Molecole
molto piccole, inferiori al micron, solitamente riescono a raggiungere le basse vie
respiratorie (anche fino agli alveoli). Una molecola di grosse dimensioni (5-8micron), si
ferma invece a livello delle alte vie respiratorie.
Gli effetti collaterali sono:
-

Tremori muscolari a causa della stimolazione dei recettori 2 muscolari (Si

sviluppa tolleranza verso questo effetto).

Tachicardia per stimolazione dei recettori 1 e 2 cardiaci o per via riflessa in

seguito a vasodilatazione mediata dai recettori 2 periferici.

Aritmie e ischemia, assenti in soggetti sani si possono invece verificare dopo

somministrazione per os o e.v. in soggetti affetti da aritmie o che assumano MAO
inibitori o antidepressivi triciclici

Riduzione del k+ plasmatico con aumento della glicemia, acido lattico e acidi
grassi. Nei pazienti con BPCO o sindromi ostruttive la causa non di natura
polmonare, ma di natura cardiaca (scompenso, stenosi mitralica, cuore
polmonare etc.). Ci vuol dire che probabilmente questi pazienti assumeranno
anche farmaci per lo scompenso, diuretici, ace inibitori, corticosteroidi e agonisti
2. Questi

farmaci aumentano la secrezione di k+ aumentando il rischio di

ipopotassiemia. bene fare attenzione alla somministrazione di agonisti 2

adrenergici in soggetti che assumono digitalici, diuretici e nei pazienti diabetici.
Le interazioni pi importanti si hanno con farmaci che possono provocare un
prolungamento dellintervallo QT ed aumentare il rischio di aritmie ventricolari, come gli
antiaritmici, antidepressivi triciclici, chinidina, lidocaina, procainamide, antistaminici. La

35

somministrazione
(simpaticomimetici),

contemporanea
inibitori

MAO,

di

altri

farmaci

anti-ipertensivi

ad

azione

inibitori

adrenergica

COMT

(catecolo

metiltransferasi) da evitare a causa della possibilit di un potenziamento degli effetti

collaterali cardiovascolari. ll trattamento concomitante con derivati xantinici e/o diuretici
pu potenziare leffetto ipokaliemizzante dei 2. I beta-bloccanti inoltre possono
diminuire o antagonizzare leffetto 2-agonista, pertanto non dovrebbero essere
somministrati contemporaneamente, se non in caso di effettiva necessit.
Nella tabella sottostante (Tab.IV) sono mostrati i 2-agonisti pi comunemente utilizzati
nel trattamento della BPCO [58].
FARMACO

INIZIO/DURATA DAZIONE

DOSAGGIO
A breve durata dazione

Fenoterolo

Inalatoria:

Entro 5 min./4-6 h

100-200 mcg (MDI), 1 mg/ml

(aerosol)
Levalbuterolo

Inalatoria:

Entro 5 min./6-8 h

45-90 mcg (MDI), 0.21, 0.42

mg/ml (aerosol)
Salbutamolo o (albuterolo)

Inalatoria:

2-5 min./ 4-6 h

100, 200 mcg (MDI e DPI),

5 mg/ml (aerosol)
Terbutalina

Inalatoria:

1-2 min./4-6 h

400, 500 mcg (DPI)

A lunga durata dazione
Formoterolo

Inalatoria:

1-3 min./12 h

4.5-12 mcg (MDI e DPI),

0.01 (aerosol)
Salmeterolo

Inalatoria:

20-30 min./12 h

25-50 mcg (MDI e DPI)

Indacaterolo

Inalatoria:

<5 min./24 h

75-300 mcg (DPI)

Clenbuterolo

Orale:1-2 cpr (10 mcg)

36

Tulobuterolo

Transdermico:

24h

2 mcg
Tab. IV 2-agonisti pi comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO. MDI=inalatore
predosato DPI=inalatore a polvere secca

Lutilizzo regolare e al bisogno di 2 -agonisti a breve durata dazione migliora il VEMS

e i sintomi [59] mentre alte dosi di 2 -agonisti a breve durata dazione al bisogno, nei
pazienti gi trattati con LABA, non supportato dallevidenza e si presentano effetti
collaterali e non raccomandato. Il formoterolo e il salmeterolo migliorano
significativamente la FEV1 e i volumi polmonari, la dispnea, la qualit di vita legata alla
salute e il tasso di riacutizzazioni [60]. Lindacaterolo deve essere somministrato una
volta al giorno in quanto ha durata dazione superiore alle 24 ore ed il suo effetto
significativamente superiore a quello di formoterolo, salmeterolo e simile al tiotropio
[61]. Lindacaterolo ha effetti significativi sulla dispnea, sullo stato di salute e sul numero
di riacutizzazioni.
Anticolinergici
I farmaci anticolinergici o antimuscarinici sono in grado di ridurre il broncospasmo,
lazione pi importante sembra essere il blocco degli effetti dellacetilcolina sui recettori
muscarinici. Vengono distinti in base alla durata dazione:
-

A breve durata dazione:

Ipratropio bromuro, Oxitropio bromuro

A lunga durata dazione (LAMA):

Aclidinio bromuro, Glicopirronio bromuro, Tiotropio

Il meccanismo dazione dei farmaci a breve durata dazione che attualmente si

utilizzano consiste nel blocco

dei recettori M2 ed M3 e la

trasmissione a livello pregangliare,

modificazione

della

anche se tale effetto ha un ruolo minore nella

BPCO.[62] I farmaci a lunga durata dazione (LAMA) come il Tiotropio sono selettivi per
i recettori M3 ed M1[63]. Il blocco di tali recettori antagonizza leffetto fisiologico
dellacetilcolina provocando l Inibizione del broncospasmo da iperattivit colinergica e
la riduzione delle secrezioni bronchiali senza inibizione della clearance mucociliare
(quelli pi recenti).

37

Il sistema nervoso parasimpatico svolge un ruolo molto importante nella regolazione del
tono bronchiale. Le fibre del vago attivano recettori nicotinici e muscarinici M1 su gangli
parasimpatici del sistema respiratorio. Brevi fibre post-gangliari rilasciano acetilcolina
che stimola i recettori muscarinici M3 sulle cellule muscolari lisce bronchiali con
conseguente aumento della motilit. Le ghiandole sottomucose bronchiali presentano
recettori muscarinici M3 la cui stimolazione provoca aumento della secrezione
bronchiale. I mediatori dellinfiammazione (eicosanoidi, istamina e bradichinina)
possono scatenare riflessi parasimpatici che spiegano parte del loro effetto
broncocostrittore. I farmaci antimuscarinici somministrati come broncodilatatori sono
antagonisti non selettivi dei recettori colinergici muscarinici. Il loro effetto sullostruzione
bronchiale principalmente dovuto allantagonismo di recettori muscarinici M3 su
cellule muscolari lisce bronchiali con conseguente effetto broncodilatatore e di recettori
muscarinici M3 su cellule delle ghiandole sottomucose con riduzione dellattivit
parasimpatica

colinergica

basale

sotto

stimolo

conseguente

riduzione

dellostruzione bronchiale (Figura 7.2). Lefficacia dei farmaci anticolinergici dipende dal
ruolo del tono vagale colinergico nella fisiopatologia dellostruzione bronchiale.[64]

Fig. 7.2 Meccanismo dazione dei farmaci anticolinergici

38

La via di somministrazione nel trattamento della BPCO quella inalatoria.

Gli effetti collaterali di questi farmaci sono poco frequenti e di scarsa intensit.
Limpiego di questa classe di farmaci inalatori a differenti dosaggi e in contesti clinici
differenti ha dimostrato che sono molto sicuri. Il principale effetto collaterale la
secchezza delle fauci, seguono i disturbi dellaccomodazione, sonnolenza, vertigini.
Sono farmaci che dovrebbero essere somministrati con cautela in caso di glaucoma,
nellipertrofia prostatica benigna ed ostruzione urinaria. [58]
Nella tabella sottostante ( Tab. V ) sono mostrati gli antimuscarinici comunemente
utilizzati nel trattamento della BPCO.[58,64]
FARMACO

INIZIO/DURATA DAZIONE

DOSAGGIO
A breve durata dazione

Ipratropio bromuro

Inalatoria:

15 min. / 6-8 h

20, 40 mcg (MDI), 0.25-0.5

mg/ml (aerosol)
Inalatoria:
Oxitropio bromuro

(somministrare 3-4 volte al

giorno )
15 min. / 7-9 h

100 mcg (MDI), 1.5 mg/ml

(aerosol)

(somministrabile 3 volte al
giorno)

A lunga durata dazione

Aclidinio bromuro

Glicopirronio bromuro

Inalatoria:
322 (DPI)

15-30 min. / 12h

Inalatoria:

5 min. / 24 h

44 (DPI)
Tiotropio

Inalatoria:

30 min. / 24h

18 (DPI), 5 (SMI)
Umeclidinio

Inalatoria:

24h

62.5 (DPI)
Tab. V Antimuscarinici

comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO. MDI= inalatore

predosato DPI= inalatore a polvere secca SMI= inalatore con emissione a nebbiolina.

39

Tiotropio bromuro un farmaco anticolinergico a lunga durata di azione (pi di 24 ore)

per cui possibile una sola somministrazione giornaliera, ha una efficacia simile o
maggiore rispetto ad altri broncodilatatori [65] utile nelle associazioni di farmaci per la
BPCO. Questo farmaco indicato nella terapia di mantenimento della patologia ma non
efficace nellantagonizzare il broncospasmo acuto. Il Tiotropio riduce le riacutizzazioni
e di conseguenza i ricoveri ospedalieri, migliora i sintomi e lo stato di salute [66],
aumentando lefficacia della riabilitazione respiratoria.[67]
Metilxantine
La Teofillina una Metilxantina ed somministrata per via endovenosa come
Aminofillina (miscela di Teofillina ed etilendiammina) o per via orale.
Il meccanismo dazione non completamente noto. Le ipotesi per sono diverse:
-

Inibizione delle fosfodiesterasi 3 e 4, presenti sulla muscolatura liscia bronchiale

che aumenta i livelli di cAMP

Modulazione delle concentrazioni di calcio intracellulare

(rilascio da depositi

citoplasmatici)
-

Antagonismo competitivo con i recettori adenosinici

I primi due effetti richiedono concentrazioni pi elevate per cui si ritiene che la maggior
parte degli effetti clinici sia dovuta al blocco dei recettori adenosinici.[64,68]. Leffetto
principale

delle metilxantine il rilascio della muscolatura liscia (in prevalenza

bronchiale).
La teofillina metabolizzata dalle ossidasi a funzione mista del citocromo P450 a livello
epatico. Lemivita di eliminazione del farmaco di 8-9 ore nelladulto di circa 3,5 ore nei
bambini. Nella tabella sottostante (VI) sono mostrate le Metilxantine [58].
FARMACO
Aminofillina

INIZIO/DURATA DAZIONE

DOSAGGIO
Orale: 200-600 mg (cpr)

Variabile, fino a 24 h

E.V.: 240 mg (fiala)

Teofillina

Orale: 100-600 mg (cpr)

Tab. VI Metilxantine

40

3 h / Variabile, fino a 24 h

Gli effetti collaterali si presentano se si superano le concentrazioni plasmatiche

dellintervallo terapeutico compreso tra i 10 e 20 g/ml. Gli effetti tossici cominciano a
comparire a concentrazioni di teofillina superiori a 25 g/ml (ansia, vomito, dolori
addominali) mentre concentrazioni superiori a 45 g/ml elevato il rischio di effetti gravi
come aritmie e convulsioni. Alle concentrazioni terapeutiche pu comunque causare
anoressia, nausea, emesi, insonnia, agitazione, palpitazioni, ipotensione. Il basso indice
terapeutico ne limita lutilizzo e rende necessario il monitoraggio terapeutico delle
concentrazioni plasmatiche [69].
Le interazioni si hanno con farmaci come cimetidina, ciprofloxacina, eritromicina,
fluvoxamina e contraccettivi orali che aumentano lemivita di eliminazione mentre
questa diminuisce nella concomitante somministrazione di farmaci come fenitoina,
carbamazepina, rifampicina e barbiturici.[70]
Terapia di combinazione con broncodilatatori
I broncodilatatori con diverso meccanismo e durata dazione possono essere combinati
tra di loro aumentando lentit della broncodilatazione, con riduzione o stessi effetti
collaterali.[71] Lassociazione di un 2-agonista a breve durata dazione e di

un

anticolinergico determina un incremento maggiore e prolungato del FEV1 rispetto a

entrambi i due farmaci assunti singolarmente. Associazione di un 2 -agonista, di un
anticolinergico e/o di teofillina pu produrre un miglioramento della funzione respiratoria
e dello stato di salute. 2-agonisti a lunga durata dazione e anticolinergici a lunga
durata dazione associati hanno mostrato un significativo aumento della funzionalit
polmonare nonostante limpatto riportato sul paziente sia limitato.[58] Nella tabella VII
vengono mostrate le diverse combinazioni tra i 2-agonisti e gli anticolinergici.[58]
FARMACO

DURATA DAZIONE

DOSAGGIO

Combinazione di 2-agonisti a breve durata dazione e anticolinergici

Inalatoria: 200/80 mcg (MDI),
Fenoterolo/Ipratropio

1.25/0.5 mg/ml (aerosol)

6-8 h

Salbutamolo/Ipratropio

Inalatoria: 100/20 mcg (SMI)

6-8 h

Combinazione di 2 -agonisti a lunga durata dazione e anticolinergici

Formoterolo/Aclidinio

Inalatoria: 12/340 mcg (DPI)

41

12 h

Indacaterolo/Glicopirronio

Vilanterolo/Umeclidinio

Inalatoria: 83/43 mcg (DPI)

Inalatoria: 25/62,5 mcg (DPI)

24 h

24 h

Tab. VII Combinazioni tra i 2-agonisti e anticolinergici. DPI = inalatore a polvere secca;

SMI

= inalatore con emissione a nebbiolina

2.1.2 Corticosteroidi inalatori (CSI)

I corticosteroidi o glucocorticoidi per via inalatoria attualmente disponibili in Italia sono
costituiti

da

beclometasone,

dipropionato,

budesonide,

flunisolide,

fluticasone

propionato, triamcinolone acetonide ai quali si aggiungono i nuovi farmaci: mometasone

e ciclesonide. Gli effetti dei corticosteroidi sullinfiammazione polmonare e sistemica nei
soggetti con BPCO sono controversi e il loro ruolo nel trattamento della BPCO stabile
limitato a specifiche indicazioni.
Meccanismo dazione. I glucocorticoidi non hanno effetto sulla broncocostrizione acuta
in quanto non provocano rilasciamento della muscolatura liscia. Questi si legano a
specifiche proteine recettoriali citoplasmatiche, linterazione glucocorticoide-recettore
provoca una variazione conformazionale del recettore e il distacco delle proteine
regolatorie, la dimerizzazione dei complessi glucocorticoide-recettore e la traslocazione
nel nucleo dove il complesso farmaco-recettore interagisce con specifiche sequenze
regolatorie del DNA (glucocorticoid response elements, GRE) che modulano
lespressione di geni adiacenti. Tale interazione altera la velocit di trascrizione,
causando induzione o repressione genica. Leffetto ritardato dei glucocorticoidi, che
generalmente compare dopo diverse ore dalla loro somministrazione, causato dal
tempo necessario per lespressione genica e della sintesi di proteine. Il meccanismo
dellazione antinfiammatoria dei corticosteroidi dovuto, in gran parte, alla inibizione
dellespressione di geni che codificano per citochine proinfiammatorie nelle cellule
infiammatorie delle vie respiratorie. Una parte delleffetto antinfiammatorio pu essere
dovuto allinduzione di lipocortina, proteina che inibisce le fosfolipasi A2 ovvero enzimi
che scindono lacido arachidonico dai fosfolipidi di membrana. Lacido arachidonico il
substrato necessario per la sintesi di leucotrieni, prostaglandine e trombossano A2 che
sono importanti mediatori dellinfiammazione.[56,64]

42

Gli

effetti

collaterali

degli

ICS

sono

candidosi

orale

(dovuta

alleffetto

immunosoppressore locale), voce rauca ed ecchimosi. La candidosi orale evitabile

mediante luso di distanziatori a grande volume o mediante risciacqui della cavit
orofaringea dopo lerogazione del farmaco. Anche se somministrati per via inalatoria i
glucocorticoidi, per la loro elevata liposolubilit, vengono assorbiti

in parte con

conseguenti effetti collaterali sistemici come linibizione della sintesi di cortisolo

endogeno, osteoporosi, glaucoma e cataratta. [56]
Nella tabella IIV sono mostrati gli ICS maggiormente utilizzati e relativo dosaggio.
FARMACO

DOSAGGIO

Beclometasone

Via inalatoria:50-400 mcg (MDI e DPI), 0.2-0.4 mg/ml

(aerosol)

Budesonide

Via inalatoria: 100, 200, 400 mcg (DPI), 0.20, 0.25m, 0.5
mg/ml (aerosol)

Fluticasone

Via inalatoria:50-500 mcg (MDI e DPI)

Tab. IIX Corticosteroidi inalatori utilizzati nella BPCO. MDI = inalatore predosato; DPI =
inalatore a polvere secca

Terapia combinata con corticosteroidi inalatori/broncodilatatori

Nella tabella IX sono mostrati diverse combinazioni di glucocorticoidi inalatori e
broncodilatatori utilizzate nel trattamento della BPCO.
FARMACO

DOSAGGIO

Combinazione di 2-agonisti a lunga durata dazione e corticosteroidi

Formoterolo/Beclometasone Via inalatoria: 6/100 mcg (MDI)
Formoterolo/Budesonide

Via inalatoria: 4.5/160 (MDI), 9/320 (DPI)

Formoterolo/Mometasone

Via inalatoria: 10/200, 10/400 (MDI)

Salmeterolo/Fluticasone

Via inalatoria: 50/100, 250, 500 (DPI)

Fluticasone/ Vilanterolo

Via inalatoria: 92/22 DPI

Tab. IX Terapia combinata con corticosteroidi inalatori/broncodilatatori

43

2.1.3 Inibitori della fosfodiesterasi-4

Gli inibitori della fosfodiesterasi-4, come il Roflumilast, agiscono principalmente

riducendo linfiammazione attraverso linibizione intracellulare della degradazione
dellAMP ciclico.
Meccanismo dazione. La fosfodiesterasi 4 (PDE4) una specifica fosfodiesterasi che
converte la forma attiva di 3-5 cAMP nella forma inattiva di 5AMP. Le cellule
infiammatorie, neutrofili e linfociti, sia le cellule muscolari lisce e i fibroblasti presentano
la fosfodiesterasi-4. In queste cellule linibizione della PDE4 causa un aumento della
concentrazione intracellulare di 3-5 cAMP ciclico e lattivazione della proteina chinasi
A. Si ha quindi la fosforilazione di proteine che inibiscono lattivit infiammatoria e di
rimodellamento.[72]
Gli effetti collaterali degli inibitori della fosfodiesterasi-4 sono maggiori rispetto agli altri
farmaci utilizzati per via inalatoria nella BPCO. Quelli pi frequenti sono la nausea, la
riduzione dellappetito, dolori addominali, diarrea, cefalea e disturbi del sonno. Si
verificano molto precocemente durante il trattamento ma

si riducono nel tempo

proseguendo la terapia. bene non utilizzare il roflumilast in pazienti gi sottopeso e

utilizzarlo con cautela in quelli depressi. La teofillina e il roflumilast non devono essere
somministrati insieme.
Il Roflumilast un farmaco somministrabile per via orale (cpr da 500 mcg) una volta al
giorno che non possiede direttamente la capacit di broncodilatazione sebbene sia
stato dimostrato un miglioramento della FEV1 in pazienti trattati con salmeterolo o
tiotropio [73]. Questo farmaco inoltre riduce le riacutizzazioni moderate e gravi trattate
con corticosteroidi per il 15-20% in pazienti con bronchite cronica, BPCO grave e molto
grave. Il roflumilast pu essere aggiunto ai broncodilatatori a lunga durata dazione
migliorando gli effetti sulla funzionalit polmonare.[74] Non ci

sono invece studi di

confronto o di terapia aggiuntiva tra il roflumilast e corticosteroidi per via inalatoria.

Secondo le linee guida GOLD importante utilizzare gli inibitori della fosfodiesterasi-4
in associazione con almeno un broncodilatatore a lunga durata dazione.

44

2.1.4 Altri trattamenti farmacologici

I Vaccini anti-influenzali possono diminuire alcune complicanze, anche gravi, e la

mortalit nei pazienti, in particolare anziani, con BPCO.[75] . Nei pazienti con
Broncopneumopatia cronica ostruttiva con pi di 65 anni consigliata la vaccinazione
contro lo pneumococco

poich pu diminuire le complicanze della polmonite. Non

esistono indicazioni per una loro somministrazione generalizzata nei pazienti con BPCO
tranne nei casi di soggetti, anche giovani, con significative comorbidit come le malattie
cardiache.[76]
Gli antibiotici non sono indicati nella BPCO ma solamente per trattare le riacutizzazioni
infettive e altre infezioni da batteri. Molti studi hanno dimostrato che la profilassi
antibiotica o la somministrazione cronica di antibiotici non hanno alcun effetto sulla
frequenza delle riacutizzazioni.[77]
I Farmaci mucolitici come lambroxolo, erdosteina, carbocisteina e il glicerolo iodato
utilizzati regolarmente hanno portato benefici solo in alcuni pazienti affetti da BPCO ma
in generale non sono farmaci indicati nel trattamento in quanto i risultati di studi a lungo
termine sono controversi.[78] N-Acetilcisteina, un farmaco mucolitico ed antiossidante,
potrebbe essere utile nel trattamento dei pazienti con riacutizzazioni ricorrenti.[79]
Terapie farmacologiche per smettere di fumare. La cessazione dellabitudine al
fumo lintervento con la maggiore capacit di influenzare la storia naturale della
BPCO. La terapia sostitutiva della nicotina con gomme da masticare, inalatori, spray
nasali, cerotti transdermici, compresse sublinguali e pastiglie

aumenta in modo

significativo i tassi di astinenza da fumo a lungo termine ed pi efficace del placebo

[80]. Farmaci come la vareniclina, bupropione e nortriptilina hanno mostrato di
aumentare i tassi di astinenza a lungo termine ma andrebbero somministrati associati a
programmi di supporto per la cessazione del consumo del tabacco.[81]

45

2.2 TERAPIA NEI DIVERSI STADI DI GRAVIT

Nel trattamento della BPCO stabile necessario vi sia un progressivo incremento della
terapia in relazione alla gravit della malattia. La riduzione dei fattori di rischio (in
particolare labitudine al fumo) un trattamento comune a qualsiasi livello di gravit
come leducazione del paziente a una migliore conoscenza della patologia e al
perseguimento di uno stile di vita pi salutare. Nella tabella X sono riportate le opzioni
terapeutiche in relazione al livello di gravit stabilito sulla base della valutazione
personalizzata dei sintomi e del rischio di riacutizzazioni secondo le ultime linee guida
GOLD [82] e gli altri interventi aggiuntivi oltre la terapia farmacologica.
Gruppo

Farmaci di

Farmaci

Altri possibili

Altri

Pazienti

prima scelta

alternativi

farmaci

trattamenti

Anticolinergico a

Anticolinergici a

Gruppo A:

breve durata

lunga durata

fumare, riduzione

presentano

dazione al

dazione (LAMA)

degli altri fattori di

bisogno

oppure

rischio,

oppure

2 -agonista a lunga

vaccinazione

2 -agonista a

durata dazione

anti influenzale e

breve durata

(LABA)

anti

dazione al

oppure

pneumococcica.

bisogno

2 -agonista a

sintomi lievi e
un rischio
basso di
riacutizzazioni.

Teofillina

Smettere di

breve durata
dazione e
anticolinergico a
breve durata
dazione
Anticolinergico a

Anticolinergici a

2-agonista a

Smettere di

Gruppo B:

lunga durata

lunga durata

breve durata

fumare, riduzione

sintomi pi

dazione (LAMA)

dazione (LAMA)

dazione

degli altri fattori

oppure

2 -agonista a

2-agonista a lunga

e/o

di rischio,

durata dazione

Anticolinergico a

vaccinazione

lunga durata
dazione (LABA)

(LABA)

breve durata

anti influenzale e

di

dazione

anti

riacutizzazioni

Teofillina

pneumococcica.

significativi ma
ancora un
rischio basso

46

Corticosteroidi

Anticolinergici a

Anticolinergici a

Smettere di

inalatori (ICS) +

lunga durata

lunga durata

fumare, riduzione

2 -agonista a

dazione (LAMA)

dazione (LAMA)e

degli altri fattori di

lunga durata

e 2-agonista a

2 -agonista a

rischio,

dazione (LABA)

lunga durata

lunga durata

vaccinazione

oppure

dazione

dazione (LABA)

anti influenzale e

Anticolinergico a

oppure

oppure

anti

sintomi lievi

lunga durata

Anticolinergici a

Anticolinergici a

pneumococcica.

ma un elevato

dazione (LAMA)

lunga durata

lunga durata

rischio di

dazione (LAMA)

dazione (LAMA) e

riacutizzazioni.

e Inibitore della

Inibitore della

fosfodiesterasi-4

fosfodiesterasi-4

oppure

oppure

2 -agonisti a lunga

2 -agonisti a

durata dazione

lunga durata

e Inibitore della

dazione (LABA) e

fosfodiesterasi-4

Inibitore della

Gruppo C:
presentano

fosfodiesterasi-4

Gruppo D:
molti sintomi e
un rischio
elevato di
riacutizzazioni.

Corticosteroidi

Corticosteroidi

Carbocisteina

Smettere di

inalatori (ICS)+

inalatori (ICS) +

N-acetilcisteina

fumare, riduzione

2-agonisti a

2-agonista a lunga

2-agonista a

degli altri fattori di

lunga durata

durata dazione

breve durata

rischio,

dazione (LABA)

(LABA) e

dazione

vaccinazione

e/o

Anticolinergico a

e/o

anti influenzale e

Anticolinergici a

lunga durata

Anticolinergico a

anti

lunga

dazione (LAMA)

breve durata

pneumococcica.

durata dazione

oppure

dazione

Aggiungere

(LAMA)

Corticosteroidi

Teofillina

ossigenoterapia

inalatori (ICS) +

a lungo termine in

2-agonista a lunga

caso di

durata dazione

insufficienza

(LABA) e

respiratoria e

Inibitore della

prendere in

fosfodiesterasi-4

considerazione

oppure

la terapia

Anticolinergico a

chirurgica.

47

lunga durata
dazione (LAMA)
e 2-agonista a
lunga durata
dazione (LABA)
oppure
Anticolinergico a
lunga durata
dazione (LAMA) e
Inibitore della
fosfodiesterasi-4

Tab. X Trattamento farmacologico e non farmacologico aggiuntivo in relazione al livello di

gravit. N.B. I farmaci menzionati non sono in ordine di preferenza.

48

2.3 TERAPIA DELLE RIACUTIZZAZIONI NELLA BPCO

Le tre classi di farmaci pi comunemente usate per le riacutizzazioni di BPCO sono i

broncodilatatori, i corticosteroidi e gli antibiotici.
I 2 -agonisti inalatori a breve durata dazione con o senza gli anticolinergici a breve
durata dazione sono solitamente i broncodilatatori pi utilizzati per il trattamento di una
riacutizzazione anche se non sono stati eseguiti studi clinici controllati.[83]
I Corticosteroidi sistemici sono indicati nelle riacutizzazioni di BPCO in quanto
riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzione polmonare e lipossiemia
arteriosa, riducono il rischio di recidiva precoce, il fallimento del trattamento e la durata
della degenza ospedaliera.[58,84] I corticosteroidi sistemici vengono somministrati per
via orale come il Prednisone (cpr da 5-60 mg) e il Metilprednisolone (cpr da 4, 8, 16
mg). raccomandata una dose di 40 mg di prednisone per 5 giorni anche se dose e
durata del trattamento ottimali non sono noti [85]. Tra i numerosi effetti collaterali a
lungo termine nella BPCO nei soggetti in trattamento con corticosteroidi per via
sistemica il pi importante risulta essere la miopatia da steroidi, che va a contribuire alla
debolezza muscolare, alla riduzione della funzionalit e allinsufficienza respiratoria nei
soggetti con BPCO molto grave.[86]
Gli Antibiotici dovrebbero essere somministrati solo in caso di BPCO riacutizzata
quando il paziente presenta segni clinici di una infezione batterica come laumento della
dispnea, della quantit di escreato e purulenza dellespettorato oppure se richiedono
ventilazione meccanica.[87] Lantibiotico dovrebbe essere scelto in base alla resistenza
batterica locale. Inizialmente il trattamento antibiotico consiste in unaminopenicillina
con o senza acido clavulanico, un macrolide oppure una tetraciclina. Andrebbero
eseguiti esami colturali sullespettorato o su altro materiale proveniente dal polmone nei
pazienti con frequenti riacutizzazioni, grave ostruzione bronchiale o riacutizzazioni che
richiedono ventilazione meccanica in quanto possono essere presenti batteri (come
Pseudomonas Gram negativi) oppure patogeni resistenti non sensibili ad alcuni
antibiotici. possibile somministrare gli antibiotici per via orale o endovenosa ma
dipende dalla capacit del paziente a deglutire e ovviamente dalla farmacocinetica

49

dellantibiotico. La terapia antibiotica ha successo quando si hanno miglioramenti della

dispnea e della purulenza dellespettorato.[58]
I stadio
Riacutizzazioni LAMA o LABA
con Enfisema

II stadio
LABA o LAMA +
ICS

III stadio

IV stadio

LAMA + LABA +

LAMA + LABA +

ICS

ICS (considerare
laggiunta della

LABA + ICS

teofillina)

LAMA + LABA
LAMA o LABA

Riacutizzazioni LAMA o LABA

con bronchite
cronica

LAMA o LABA +

LAMA + LABA +

LAMA + LABA +

ICS

ICS o Inibitori

ICS o inibitori

o inibitori PDE4

PDE4

PDE4

LAMA o LABA +

LAMA + LABA +

LAMA + LABA

ICS + inibitori

ICS + inibitori

LAMA o LABA

PDE4

PDE4

LAMA o LABA +

(considerare

(considerare

PDE4 inhibitors

laggiunta

laggiunta di

Di mucolitici)

mucolitici, della

LABA + ICS

teofillina e/o
Antibiotici)

Tab. XI Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni a seconda della tipologia e della

gravit (stadio GOLD I-IV).[94]

50

2.4 TRATTAMENTO DELLA BPCO E COMORBIDIT

La BPCO una patologia che coesiste in molti casi con altre patologie e ci influenza
notevolmente la prognosi.[82] Nei pazienti che presentano pluripatologie il trattamento
farmacologico per la BPCO deve essere modificato tenendo conto degli effetti collaterali
e delle interazioni tra pi farmaci.
Scompenso cardiaco (SC). Lutilizzo dei bloccanti 1 selettivi non considerato
pericoloso nei pazienti che presentano BPCO. Il bisoprololo in particolare riduce la
FEV1 ma non associata ad un aumentato rischio di peggioramento dei sintomi e della
qualit di vita.[121] stato osservato che vi un aumentato rischio di morte e di
ospedalizzazione nei soggetti con grave scompenso e BPCO in terapia con agonisti
inalatori. Risulta quindi necessario effettuare con elevata frequenza i follow-up.
Cardiopatia Ischemica. Nei pazienti con BPCO e cardiopatia concomitante aumenta il
rischio di mortalit e morbilit. Il trattamento con 1 selettivi non controindicato ma
importante evitare elevati dosaggi di agonisti inalatori.
Ipertensione arteriosa. Patologia molto frequente nei soggetti con BPCO. Se si
scelgono i bloccanti e bene utilizzare quelli selettivi per i recettori 1.[82]
Fibrillazione atriale. Come nello scompenso e nella cardiopatia anche in caso di
fibrillazione atriale sono da preferire i 1 selettivi. Monitorare i pazienti che assumono i
2 agonisti in quanto si presentano difficolt nel controllare la frequenza cardiaca.
L Osteoporosi una delle principali patologie concomitanti della BPCO ma spesso
sotto-diagnosticata.[122] Il triamcinolone somministrato per via inalatoria stato
associato ad un aumentato rischio di riduzione della massa ossea mentre per la
budenoside e il fluticasone propionato per via inalatoria non si verificato. Iaumento
del rischio di fratture stato associato allassunzione di corticosteroidi inalatori mentre
quelli sistemici aumentano notevolmente il rischio di peggiorare losteoporosi per cui
vanno evitati.[82]

51

2.5 OSSIGENOTERAPIA ED ALTRI TRATTAMENTI

Ossigenoterapia
Negli stadi pi avanzati e gravi della BPCO si presenta spesso

insufficienza

respiratoria caratterizzata da ipossiemia arteriosa che se non trattata determina la

riduzione della sopravvivenza. [88] Lossigenoterapia a lungo termine (OTLT) per pi di
15 ore al giorno indicata, secondo le linee guida internazionali, nei pazienti che
hanno:
-

PaO2 inferiore o uguale ai 55 mmHg (7.3 KPa) oppure saturazione O2 inferiore o

uguale a 88%, con o senza ipercapnia, confermati due volte in un periodo di tre
settimane.

PaO2 compresa fra 55 (7.3 KPa) e 60 mmHg (8.0 KPa), oppure saturazione O2
uguale a 88% in presenza di ipertensione arteriosa polmonare, cuore polmonare,
edemi declivi ed ematocrito >55%.

Il flusso di ossigeno deve essere adeguato a mantenere la PaO2>60 mmHg e la

saturazione di ossigeno (SO2%)>92% ma in pazienti ipercapnici raccomandata la
somministrazione di ossigeno a bassi flussi al fine di prevenire pericolosi incrementi di
anidride carbonica. La prescrizione della OTLT deve essere verificata a tre mesi e a 12
mesi dallinizio della terapia e comunque ogni qualvolta vi sia un cambiamento dello
stato clinico del paziente.[89]
Trattamento ventilatorio
Le persone con BPCO che presentano frequenti riacutizzazioni, necessitano di ripetuti
ricoveri ospedalieri e/o ipercapnia possono beneficiare di un trattamento ventilatorio
cronico non invasivo (NIV). In particolare la NIV giustificata in pazienti che
presentano:
-

Ipercapnia (PaCO2 55mmHg);

Ipercapnia (PaCO2 50-54 mmHg) associata a frequenti ospedalizzazioni per

episodi di scompenso respiratorio acuto;

52

Ipercapnia (PaCO2 50-54 mmHg) associata a desaturazione notturna (SaO2

tramite pulsossimetria <88% per 5 min consecutivi durante somministrazione di
O2 >2L/min)

Implementare l'uso di routine della NIV nei pazienti critici con riacutizzazione di BPCO
stato associato ad un miglioramento della sopravvivenza e la riduzione delle infezioni
nosocomiali [89]

Trattamento chirurgico
In alcuni tipi di pazienti, per migliorare la funzionalit polmonare, possibile ricorrere
anche a tecniche chirurgiche.
Nella Chirurgia di riduzione del volume polmonare (LVRS) parti del polmone vengono
resecate per ridurre liperinsufflazione e migliorando lefficienza meccanica dei muscoli
respiratori. Inoltre aumenta la pressione di ritorno elastico del polmone migliorando il
tasso di flusso espiratorio. Questo trattamento vantaggioso nei pazienti con bassa
capacit allesercizio fisico prima del trattamento ed enfisema predominante ai lobi
superiori.[90,91] Sono state sperimentate inoltre diverse tecniche di Riduzione
broncoscopica

del

volume

polmonare

(BLVR)

come

ad

esempio

mediante

lintroduzione, allinterno dei bronchi, di valvole unidirezionali.[92]

Il trapianto polmonare indicato nei pazienti affetti da BPCO che presentano una
severa riduzione funzionale ed una marcata compromissione clinica (caratterizzate da
un valore di FEV1 <20%), la necessit di ossigenoterapia a lungo termine e di ripetute
ospedalizzazioni a causa di riacutizzazioni. Il trapianto polmonare ha mostrato di
migliorare la qualit di vita e la capacit funzionale dei pazienti ma sono numerose le
complicanze come il rigetto acuto, la bronchiolite obliterante e le infezioni da
opportunisti.[93]
La bullectomia una vecchia procedura chirurgica utilizzata per lenfisema bolloso che
consiste nellasportazione di bolle polmonari.[58]

53

2.6 RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

La riabilitazione respiratoria un intervento multidisciplinare non farmacologico che

comprende un insieme di problemi di natura non polmonare che non sono presi in
considerazione dalla terapia medica. La riabilitazione respiratoria, Integrata nel
trattamento individualizzato del paziente, ha lobiettivo di ridurre i sintomi, migliorare la
qualit di vita, aumentare la partecipazione alle attivit quotidiane e di ridurre i costi
causati dalle manifestazioni sistemiche della malattia.[95] Sono stati riscontrati benefici
in programmi di riabilitazione condotti su pazienti ricoverati, ambulatoriali e pazienti a
domicilio.[96] La durata minima di un efficace periodo di riabilitazione di almeno 6
settimane[97], i risultati sono tanto pi efficaci quanto pi a lungo continua il
programma, anche se nessun programma capace di mantenere gli effetti nel
tempo.[98] Il programma di riabilitazione respiratoria, comprende lesercizio fisico, la
cessazione del fumo, la nutrizione e leducazione, anche se tali componenti possono
variare a seconda del paziente e delle sue condizioni.

- Ottimizzazione della terapia medica

- Cessazione dal fumo

- Educazione

- Fisioterapia toracica

- Allenamento degli arti inferiori

- Allenamento dei muscoli respiratori

- Allenamento degli arti superiori

- Coordinazione respiratoria

- Terapia occupazionale

- Ossigenoterapia a lungo termine

- Riposo dei muscoli respiratori (ventilazione meccanica)

- Supporto psicosociale

- Nutrizione

Tab. XII Componenti dei programmi di riabilitazione respiratoria (PRR) e relativa evidenza
scientifica di efficacia

54

Esercizio fisico. La frequenza degli esercizi varia da quotidiana a settimanale, con

durata tra i 10 e i 45 minuti ed una intensit dal 50% del picco di consumo di ossigeno
(VO2 max) al massimo tollerato [99]. La durata dipende dalle capacit del paziente ed
in genere varia dalle 4 alle 10 settimane, con effetti maggiori per i programmi pi lunghi
rispetto ai programmi pi corti.[100] La tolleranza allesercizio fisico invece

viene

valutata con prova da sforzo su cicloergometro o su tapis roulant con la misura di una
serie di variabili tra cui il massimo consumo di ossigeno, la massima frequenza cardiaca
e il massimo lavoro eseguito. I test del cammino, detti shuttle test, forniscono
informazioni pi complete di un test completamente al proprio passo, come esempio il
test del cammino 6 minuti, ma sono pi semplici da eseguire rispetto a una prova da
sforzo su tapis roulant. [101] Alcuni programmi includono anche esercizi degli arti
inferiori, di quelli superiori e dei muscoli respiratori che possono essere utili in pazienti
con comorbidit.
Educazione. La componente educazionale molto importante in un programma di
riabilitazione, di questa ne fanno parte: la cessazione del fumo, informazioni di base
sulla BPCO, informazioni sulla terapia e aspetti specifici di trattamento medico, strategie
ed interventi per aiutare a ridurre la dispnea, autogestione e capacit di prendere
decisioni durante le riacutizzazioni, direttive anticipate e problemi di fine vita.[82]
Nutrizione. utile il supporto nutrizionale, in particolare in soggetti malnutriti, per
migliorare la forza dei muscoli respiratori e la tolleranza allesercizio fisico.

55

Capitolo Terzo
Assistenza al paziente con BPCO

3.1 ASSISTENZA INFERMIERISTICA ED EDUCAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO

Linfermiere ha un ruolo importante nella prevenzione e nel trattamento delle persone
affette da BPCO, ed essendo una patologia ingravescente, egli deve spingere coloro
che ne sono colpite ad adattarsi alla loro condizione e diventare soggetti attivi nella
gestione della patologia promuovendo il self-management.

3.1.1 Educazione del paziente

Leducazione del paziente risulta essere fondamentale nella cura delle malattie croniche
tra cui la BPCO. La cessazione dellabitudine tabagica lintervento pi importante in
grado di modificare la storia naturale della malattia. importante che la persona affetta
conosca la patologia, i fattori di rischio, i concetti generali di terapia, le strategie che lo
aiutino a ridurre al minimo la dispnea, i consigli relativi a quando chiedere aiuto, le
informazioni per il self management, la gestione delle riacutizzazioni, i benefici di una
regolare attivit fisica e le strategie alimentari.

Riduzione dei fattori di rischio

La cessazione dellabitudine tabagica risulta essere lintervento pi efficace per
ridurre il rischio di sviluppare la BPCO. Lorganizzazione mondiale della sanit
evidenzia benefici sia per i soggetti che presentano la malattia sia per quelli a rischio ai
quali dovrebbero essere proposti dei programmi per la cessazione.
Linfermiere pu dare consigli e supportare il paziente che decide di smettere di fumare.

56

Un esempio rappresentato da un programma costituito da 5 punti secondo le diverse

linee guida internazionali [119]:
-

Ask. Chiedere se il paziente fuma e valutare il grado di dipendenza ad esempio

con la regola del 20/20 (i fumatori hanno una dipendenza elevata se fumano pi
di 20 sigarette al giorno e la prima sigaretta entro i primi 20 minuti dal risveglio).

Advice. Raccomandare di smettere in modo chiaro, deciso e personalizzato ,

evidenziando la rilevanza, le conseguenze negative del fumo, i benefici dello
smettere dal punto di vista economico e della patologia.

Asses. Riconoscere i fumatori che sono decisi a smettere.

Assist. Aiutare a smettere utilizzando un linguaggio semplice, incoraggiante e di

supporto, aiutando a superare tutte le barriere, offrendo riferimenti per un
supporto organizzato e incoraggiando, se necessario, alla terapia con sostituti
della nicotina-NRT o con bupropione o nortriptilina.

Arrange. Pianificare follow-up per tutti i fumatori, il primo dopo una settimana
dalla cessazione, il secondo dopo un mese e successivamente durante il primo
anno in quanto elevato il rischio di ricadute.

importante inoltre porsi come modello di non fumatore evitando di fumare davanti al
paziente per essere coerenti con il messaggio trasmesso.
Abolire il fumo di tabacco possibile ma

per gli altri fattori inquinanti come

lesposizione a polveri sul luogo di lavoro, a fumi e allinquinamento ambientale

opportuno controllare il rischio se non possibile eliminarlo. Informare il paziente
riguardo la possibilit che tale esposizione possa portare ad un peggioramento delle
condizioni ed esortarlo ad utilizzare i dispositivi di protezione individuali, se svolge lavori
a rischio, rispettando le normative vigenti.
Nutrizione
La malnutrizione si presenta in un terzo dei soggetti con BPCO e ne compromette le
condizioni in particolare nella fase avanzata aumentandone la mortalit. Con il termine
malnutrizione si intende sia uno stato nutrizionale alterato a causa di un eccesso di
massa adiposa e sia per una insufficiente massa muscolare .

57

Nel caso di un eccesso di massa adiposa si ha diminuzione dei parametri ventilatori

associata ad accumulo di grasso nella regione addominale, lobesit viscerale che
impedisce il lavoro del diaframma viene alterata la dinamica respiratoria, si presenta
dispnea a causa di un aumento del lavoro cardiaco e dei muscoli respiratori. Risulta
utile in questi soggetti una riduzione della massa grassa ed un incremento di quella
magra.
Nella perdita di peso si assiste ad un

peggioramento dello stato respiratorio del

soggetto con alterazioni anatomo-funzionali a carico del parenchima polmonare e la

perdita del tessuto muscolare. La riduzione del peso polmonare e dellelasticit
associata ad una riduzione della massa del muscolo diaframmatico si presenta con una
diminuzione della forza dei muscoli respiratori e della capacit di ventilazione
massima.[120]
Linfermiere pu educare:
-

Nellassunzione di un corretto apporto di carboidrati e proteine evitando i cibi

grassi

Laumento di frutta e verdura ricche di vitamine A, C ed E per la protezione del

tessuto polmonare

Incoraggiare la persona ad assumere piccoli pasti ma frequenti

Nel caso i cui si presenti dispnea mangiare pi lentamente

Verificare la corretta esecuzione della dieta prescritta

dal nutrizionista in

particolare nel caso di soggetti in sovrappeso o sottopeso.

Esercizio fisico e respirazione

Durante lattivit fisica nel paziente con BPCO si presenta dispnea ed per questo che
egli riduce progressivamente lo sforzo fisico per evitare la sensazione spiacevole. Si
instaura un circolo vizioso dove la persona riduce lattivit fisica che determina perdita
di tono muscolare e dispnea che si presenta con esercizi fisici sempre meno
impegnativi. Lattivit fisica una delle componenti fondamentali delle riabilitazione
respiratoria ed in grado di aumentare la massa e la forza muscolare (o evitare

58

latrofia) migliorando la capacit aerobica e riducendo di conseguenza il grado di

dispnea.
La respirazione a labbra socchiuse viene svolta effettuando una piccola inspirazione
seguita da unespirazione prolungata a labbra socchiuse. Questa tecnica consente di
evitare il collasso bronchiolare creando un sostegno pressorio all'interno delle vie aeree
tracheobronchiali, viene insegnata a riposo ma pu essere utilizzata durante lesercizio
fisico.[123] utile rafforzare la muscolatura degli arti superiori e inferiori tramite semplici
esercizi da eseguire a casa da seduti e in posizione ortostatica (Tabella VI).Gli esercizi
per gli arti inferiori hanno lo scopo di migliorare la tolleranza allo sforzo, quelli degli arti
superiori, testa e busto consentono di favorire una migliore espansione polmonare.
utile svolgere attivit fisica per 20-30 minuti come camminare o pedalare.
1) Lesercizio ha inizio con il capo eretto e le mani appoggiate sulle cosce. Effettuare
linspirazione con il naso e durante lespirazione portare il capo verso il basso e
ritornare nella posizione di partenza. Ripetere lesercizio portando il capo indietro.
2) Lesercizio ha inizio con il capo eretto e le mani appoggiate sulle cosce. Effettuare
linspirazione

con il naso e durante lespirazione ruotare il capo verso destra e

ritornare nella posizione di partenza. Ripetere lesercizio portando il capo verso

sinistra.
3) Lesercizio ha inizio ponendo le braccia lungo i fianchi. Effettuare linspirazione con
il naso e durante lespirazione allargare le braccia fino allaltezza delle spalle.
4) Lesercizio ha inizio con le mani appoggiate sulle ginocchia. Effettuare
linspirazione con il naso ed espirare lentamente, portando il braccio destro in alto.
Tornare nella posizione di partenza e ripetere lesercizio con il braccio sinistro.
5) Incrociare le mani sulle ginocchia. Effettuare linspirazione con il naso e durante
lespirazione portare le braccia verso lalto e in fuori. Ritornare alla posizione di
partenza.
6) Iniziare lesercizio con le braccia tese e le mani giunte in avanti. Effettuare
linspirazione con il naso e durante lespirazione portare le braccia verso lesterno.
Ritornare alla posizione di partenza.
7) Iniziare lesercizio ponendo le mani dietro la nuca, chiudere i gomiti in avanti
soffiando fuori laria e poi portare indietro inspirando lentamente.

59

8) Iniziare lesercizio ponendo le mani sulle spalle. Effettuare linspirazione con il

naso e durante lespirazione portare le braccia verso lalto. Ripetere il movimento per
10 volte. Ritornare alla posizione iniziale

effettuare linspirazione

con il naso e

durante lespirazione portare le braccia in avanti. Ripetere lo stesso esercizio

portando le braccia in fuori.
9) Iniziare lesercizio tenendo le gambe leggermente divaricate e ponendo le mani
giunte tra le ginocchia. Effettuare linspirazione con il naso e durante lespirazione
toccare con le mani il pavimento. (Esercizio non raccomandato nelle persone in
sovrappeso)
10) Iniziare lesercizio tenendo le gambe leggermente divaricate e appoggiando le
mani sulle cosce. Effettuare linspirazione con il naso e durante lespirazione stendere
il ginocchio destro e poi il sinistro.
11) Lesercizio ha inizio con il capo eretto e le mani appoggiate sulle cosce
leggermente divaricate. Effettuare linspirazione con il naso e durante lespirazione
portare il ginocchio destro verso il petto. Tornare nella posizione di partenza e ripetere
lesercizio con il ginocchio sinistro.
12) In posizione ortostatica, appoggiare le mani sullo schienale di una sedia ed
effettuare linspirazione con il naso e durante lespirazione piegare il ginocchio destro
portando il piede allindietro. Tornare in posizione di partenza e ripetere lesercizio con
il ginocchio sinistro.
13) In posizione ortostatica, appoggiare le mani sullo schienale di una sedia,
effettuare linspirazione con il naso e durante lespirazione portare la gamba destra
stesa in fuori e leggermente indietro. Ripetere lesercizio con la gamba sinistra.
14) In posizione ortostatica, appoggiare le mani sullo schienale di una sedia,
effettuare linspirazione

con il naso e sollevarsi sulle punte dei piedi durante

lespirazione. Tornare nella posizione di partenza e ripetere lesercizio appoggiandosi

sui talloni.
Tab XII Esercizi respiratori raccomandati in paziente con BPCO
Nel paziente costretto a letto in ventilazione meccanica o dopo intervento chirurgico
utile effettuare esercizi passivi o attivi a letto per evitare il deterioramento e latrofia dei
muscoli.

60

3.1.2 Istruzioni sulla terapia farmacologica

La terapia farmacologica rallenta la progressione della malattia e aumenta la

sopravvivenza. Risulta quindi fondamentale che il paziente segua la terapia
correttamente per evitare le riacutizzazioni e migliorare lo stato di salute.
Compiti dellinfermiere sono:
-

Individuare il care-giver ovvero colui che si prende cura e si riferisce a tutti i

familiari che assistono la persona affetta da BPCO che devono essere in grado
di assistere il familiare nella corretta esecuzione della terapia.

Rilevare i parametri: Pressione arteriosa, Frequenza cardiaca, Saturazione di

ossigeno, peso corporeo, respirazione, parametri spirometrici e segni di
affaticamento sono utili per modificare eventualmente la terapia farmacologica in
base alle condizioni.

Incoraggiare il paziente nellautogestione della patologia (self management) in

quanto migliora la qualit di vita e i risultati terapeutici.

Informare il paziente riguardo ai farmaci prescritti in particolare leffetto

terapeutico, la durata, la modalit di somministrazione e gli effetti collaterali. Per
facilitare il corretto utilizzo dei farmaci possibile costruire una tabella personale
da consegnare al paziente con orari, durata, dosaggio, via di somministrazione,
ed altre informazioni sulla terapia. Il paziente deve essere in grado di prendere
decisioni sul piano terapeutico, imparando a riconoscere quando sono necessari
aggiustamenti posologici e la richiesta di assistenza qualificata.

Istruire nel corretto utilizzo dei farmaci inalatori (come mostrato in tabella XIV)
utilizzando un distanziatore per permettere al farmaco di arrivare nelle basse vie
aeree ed evitare effetti collaterali.

Interrogare il paziente e valutare gli effetti delle riacutizzazioni, valutando la

frequenza, la gravit e le probabili cause di riacutizzazione. Riferire al medico
laumento del volume di escreato, un peggioramento acuto della dispnea e la
presenza di espettorazione purulenta.

61

Modalit di utilizzo inalatori predosati a pressione (MDI)

Sono bombolette pressurizzate di piccole dimensioni di facile e rapido utilizzo. La
difficolt di impiego, data dalla coordinazione ventilo-motoria, viene aggirata tramite
lutilizzo di distanziatori.
1. Assicurarsi che il distanziatore sia asciutto e che non ci siano residui allinterno
2. Agitare la bomboletta ed inserirla nel distanziatore
3. Posizionare la parte con il becco a flauto del distanziatore nella bocca,
facendola tenere con la bocca e i denti.
4. Premere una sola volta la bomboletta per liberare la dose di farmaco nel
distanziatore ed inalarlo lentamente e profondamente
5. Istruire il paziente a trattenere il respiro per 5-10 secondi per poi espirare
lentamente a labbra socchiuse
6. Allontanare il dispositivo dalla bocca ed attendere almeno 1 minuto prima di
effettuare la somministrazione di un secondo puff
7. Nel caso siano stati utilizzati i CSI bene effettuare risciacqui della cavit
orofaringea
Modalit di utilizzo di inalatori a polvere secca (DPI)
Sono dispositivi che non contengono propellente ma solo il farmaco in polvere per cui
risulta indispensabile generare flussi inspiratori sufficientemente elevati.
1. Caricare una dose nellinalatore a seconda del tipo di dispositivo
2. Far espirare lentamente il paziente prima di utilizzare linalatore
3. Mettere i denti sopra linalatore e serrare le labbra non bloccandone lapertura
4. Inspirare velocemente e profondamente dallinalatore per oltre 2-3 secondi
5. Rimuovere linalatore dalla bocca e trattenere il respiro per 5-10 secondi
6. Espirare lentamente a labbra socchiuse
7. Attendere almeno 1 minuto prima di una seconda somministrazione
Modalit di utilizzo dei nebulizzatori
un dispositivo in grado di convertire un liquido in un aerosol di goccioline adatto
allinalazione da parte del paziente. Ne esistono di due tipi: ad ultrasuoni e pneumatici
1. Riempire lampolla con la dose di farmaco prescritta aggiungendo 2/3 ml di
fisiologica in quanto per lerogazione corretta servono almeno 3 ml di soluzione
2. Collegare lampolla al dispositivo attraverso il tubo di raccordo

62

3. Accendere il dispositivo
4. Consigliare al paziente di stringere il boccaglio tra i denti e con le labbra chiuse
in caso sia presente la valvola espiratoria. In caso contrario indicargli di
respirare con le labbra socchiuse
5. Istruire il paziente ad inalare lentamente e profondamente, trattenendo il
respiro per alcuni secondi prima di espirare
6. Continuare la tecnica fino a quando non sia stato erogato tutto il farmaco
Tab. XIV Modalit corretta di inalazione dei farmaci

3.1.3 Follow-up
La mancanza di continuit delle cure alla dimissione riduce o annulla gli effetti dell
assistenza erogata in ospedale. ll Follow up garantisce la presa in carico costante del
paziente attraverso un percorso che prevede controlli periodici che possono essere
effettuati, in ambulatorio o a domicilio, dallinfermiere secondo uno schema previsto
(Tabella XV)

Indagini

SCHEMA DI FOLLOW-UP
3 volte
2 volte
allanno
allanno

annuale

Valutazione
Clinica, BMI
Circonferenza Vita,
x
Pressione
Arteriosa
Valutazione
x
clinico-terapeutica
BPCO
Spirometria e
lieve/moderata stadio BPCO
x
terapeutico
Pulsossimetria
x
Emogasanalisi
In base al dato alterato pulsossimetria
ECG
Ogni 2 anni
Vaccinazione
x
antinfluenzale
Vaccinazione
Ogni 5 anni

63

antipneumococcica
Valutazione del
grado di dispnea:
x
MMRC
Valutazione
Clinica, BMI
Circonferenza Vita,
x
Pressione
Arteriosa
Valutazione
x
clinico-terapeutica
BPCO
Spirometria e
grave/ molto stadio BPCO
x
grave
terapeutico
Pulsossimetria
x
Emogasanalisi
In base al dato alterato pulsossimetria
Ecocardiografia
In base a esito alterato dellemogasanalisi
ECG
x
Esami ematici
x
Vaccinazione
x
antinfluenzale
Vaccinazione
Ogni 5 anni
antipneumococcica
Valutazione del
grado di dispnea:
x
MMRC
Tab. XV Schema di Follow-up periodicit dei controlli nei pazienti con BPCO

64

3.1 LASSISTENZA DOMICILIARE

La BPCO una patologia associata ad un progressivo peggioramento dei sintomi che si

manifesta in genere con laumento della dispnea, con o senza la comparsa di tosse e
catarro nello stadio lieve o moderato (I-II GOLD). Tale peggioramento porta il paziente
a richiedere lintervento medico. Le riacutizzazioni nei pazienti con BPCO grave o molto
grave (stadio III-IV GOLD) si manifestano spesso con insufficienza respiratoria acuta e
sono la principale causa di ricovero ospedaliero [108]. Lincremento della popolazione
anziana, affetta da pluripatologie e da gravi riacutizzazioni, determina un sempre
maggiore ricorso allospedalizzazione con conseguente riduzione dei posti letto in
particolare nei mesi invernali. La mortalit in caso di riacutizzazioni correlata
allinsorgenza di acidosi respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti nonrespiratorie e alla necessit di ventilazione.[102] Molti pazienti attualmente ricoverati in
ospedale, che non presentano queste caratteristiche, possono essere assistiti a
domicilio.
Indicazioni al ricovero ospedaliero [103] in caso di riacutizzazione da BPCO sono:
-

La presenza di patologie associate ad alto rischio tra cui la polmonite, aritmie

cardiache, scompenso cardiaco congestizio, diabete mellito, insufficienza renale
o epatica

Risposta inadeguata dei sintomi alla gestione ambulatoriale

Marcato incremento di dispnea

Incapacit di mangiare o dormire a causa di sintomi

Cambiamenti dello stato mentale

Mancanza di sostegno a casa

Diagnosi incerta

Et avanzata

Mentre le indicazioni al ricovero in unit di terapia intensiva [82] per alcuni pazienti
sono:
-

Dispnea ingravescente che non risponde al trattamento medico iniziale

Confusione mentale, coma

65

Ipossiemia persistente e ingravescente (PaO2 < 5.3 kPa, 40 mm Hg)

Ipercapnia grave e ingravescente (PaCO2 > 8.0 kPa, 60 mm Hg),

Acidosi respiratoria grave e ingravescente (pH < 7.25) nonostante la

somministrazione dellossigenoterapia e della NIMV.

Molti studi clinici randomizzati hanno dimostrato che lassistenza infermieristica a

domicilio in pazienti che non presentano insufficienza respiratoria e/o acidosi una
valida alternativa allospedalizzazione.[102,104] Diversi studi hanno dimostrato che le
riacutizzazioni e i ricoveri ospedalieri influenzano negativamente i risultati del paziente,
aumentando il declino della funzione polmonare [108,109], riducendo la qualit della
vita [110], aumentando la mortalit [111] ed il rischio di riammissione [104]. Altri studi
indicano una minore incidenza di ricoveri ospedalieri e una riduzione significativa dei
costi.[105]
I principali vantaggi dellassistenza domiciliare nei pazienti con BPCO:
Costi. In Italia la spesa sanitaria in un anno per la BPCO in media per paziente di
3040.2 euro. I costi sanitari aumentano in relazione alla gravit della patologia: 1046
euro nella BPCO lieve, 2319 euro per la moderata, 3572 euro nella severa e di 5033
euro nel caso di BPCO molto grave.[106] Con una durata media della degenza in
ospedale di 9 giorni [109] lelevato numero di ricoveri ospedalieri per riacutizzazioni tra i
pazienti con BPCO comporta una elevata pressione sul numero dei letti ospedalieri e
costi elevati di assistenza sanitaria, pari fino al 75% delle spese totali per la BPCO
[112]. Nel complesso i trattamenti mirati alla diminuzione dei tassi dospedalizzazione
potrebbero avere un rilevante impatto economico sul sistema sanitario nazionale.
Infezioni nosocomiali. Altro vantaggio dellassistenza domiciliare legato alla
diminuzione del rischio di infezioni nosocomiali. La comparsa di batteri antibioticoresistenti nelle strutture ospedaliere ed in particolare nei reparti di terapia intensiva
aumenta la mortalit [108]. Lassistenza domiciliare potrebbe ridurre le infezioni da
batteri resistenti che si presentano nelle strutture ospedaliere e che si trasmettono tra i
diversi pazienti.

66

Qualit di vita. La prolungata degenza in ospedale pu talora determinare, in particolare

nel paziente anziano fragile, perdite funzionali e scompensi psicofisici legati
allallontanamento dal proprio abituale contesto di vita domestico.[115]

Lospedale a domicilio e dimissione precoce

L ospedale a domicilio ( Hospital at home) un servizio che ha lo scopo di ridurre i
giorni di ricovero e che fornisce il trattamento attivo per una condizione clinica che
altrimenti richiederebbe la cura del paziente in ospedale per acuti, e sempre per un
periodo di tempo limitato.[113] Tale servizio in grado di offrire assistenza specializzata
per i pazienti che necessitano di cure, erogata da professionisti esperti nel campo
specifico. Lospedalizzazione a casa stata valutata in modo specifico nei casi di
riacutizzazione da BPCO in diversi studi (effettuati in Inghilterra, Italia, Irlanda, Australia,
Spagna). Questi studi hanno dimostrato che circa il 25% di tutti i pazienti con una
riacutizzazione della BPCO pu essere trattata a casa in sicurezza, senza effetti
negativi sul loro stato di salute e con miglioramento del grado di soddisfazione del
paziente.[114] Si ricorre all'ospedalizzazione domiciliare anche

per anticipare le

dimissioni dall'ospedale, evitando o riducendo gli effetti negativi che ogni degenza
prolungata comporta.

67

3.2 ASSISTENZA REMOTA: LA TELEMEDICINA

Le nuove tecnologie favoriscono lospedalizzazione domiciliare in quei pazienti che
hanno bisogno di un monitoraggio continuo come quelli a rischio di instabilit
respiratoria, ventilati o che necessitano di intensa assistenza domiciliare.
La Telemedicina una modalit di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite
lutilizzo di

tecnologie innovative, la cosiddetta Information and Communication

Technologies (ICT), in situazioni in cui il personale sanitario e il paziente non si trovano

nella stessa localit. Grazie alla trasmissione sicura di informazioni e dati tra il paziente
e i professionisti sanitari possibile fare prevenzione, diagnosi, trattamenti anche a
distanza effettuando successivi controlli del paziente. Tale tecnologia non sostituisce
lapproccio tradizionale al paziente ma lo integra migliorando lefficacia, lefficienza e
lappropriatezza.[112]
Questa modalit di erogazione dellassistenza applicabile ai pazienti affetti da BPCO
riacutizzata e ospedalizzati a domicilio ma anche quei pazienti che presentano oltre alla
broncopneumopatia altre patologie concomitanti. Studi recenti hanno dimostrato che
lutilizzo della telemedicina in pazienti con BPCO riduce il ricorso ai servizi medici.[117]
La presenza di queste tecnologie permette di evitare lospedalizzazione in numerosi
casi.
Attraverso la telemedicina possibile effettuare:
-

Prevenzione secondaria. rivolta verso alcune categorie di persone gi

classificate a rischio o affette da patologie che devono sottoporsi a costante
monitoraggio di alcuni parametri vitali, come ad esempio la glicemia nel paziente
diabetico, con lobiettivo di ridurre linsorgenza di complicazioni.

Diagnosi. difficile eseguire un completo iter diagnostico attraverso luso

esclusivo di strumenti di Telemedicina, ma essa pu costituire un aiuto
consentendo approfondimenti utili alla diagnosi e cura.

Cura. Con la telemedicina possibile fare scelte terapeutiche in tempo reale

anche a distanza e a valutare landamento utile alla formulazione della prognosi.

68

Monitoraggio. Consiste nella gestione dei parametri vitali, tramite lo scambio di

dati (contenenti parametri vitali) tra il paziente (a domicilio) in collegamento con
una postazione di monitoraggio per l'interpretazione dei dati (ospedale).

Riabilitazione. Consiste nellerogare servizi riabilitativi tramite la rete internet

[112]

La Telemedicina molto diffusa in numerosi paesi Europei sostenuta da interventi

normativi, da progetti a livello nazionale e da documenti strategici. La Norvegia ha
investito notevoli risorse nelle-health, utile in particolare a causa della bassa densit
della popolazione e alle grandi distanze da coprire per raggiungere lOspedale pi
vicino. Diverse sono le applicazioni in uso: il Teleconsulto tra medico di medicina
generale e specialista, la Tele-patologia, la Tele-radiologia, la Tele- psichiatria. Anche in
Svezia la telemedicina molto diffusa: nel 2008 era in uso nel 75% degli Ospedali e in
oltre 100 applicazioni. Lutilizzo principale sono per quanto riguarda la Televisita
(paziente-medico), il telemonitoraggio e il teleconsulto radiologico. La Gran Bretagna ha
finanziato un vasto programma di Teleassistenza e Telesalute (Whole System
Demonstrator Programme), rivolto alle persone fragili e ai malati cronici coinvolgendo
oltre 6000 pazienti e pi di 200 medici in 2 anni con risultati di notevole interesse.[112]
In Italia sono numerosi i progetti che riguardano la telemedicina. Uno dei pi importanti
nasce dalla collaborazione tra Telecom Italia (TI) e lOspedale Molinette-Citt della
Salute e della Scienza di Torino con lIstituto Superiore Mario Boella (ISMB) del
Politecnico di Torino nel 2008 viene sperimentato MyDoctor@Home. Questo servizio
permette di misurare alcuni parametri fisiologici dei pazienti a casa trasmettendoli in
tempo reale alla struttura sanitaria con laiuto di appositi strumenti portatili tramite un
sistema di connettivit Bluetooth.[115] stato condotto anche uno studio (tra aprile
2009 e maggio 2010) finalizzato a valutare la fattibilit e lefficacia di un sistema di
telemonitoraggio clinico applicato a pazienti anziani affetti da scompenso cardiaco
acuto o da BPCO riacutizzata. I risultati preliminari

indicano la fattibilit della

telemedicina nellambito del servizio di Ospedalizzazione a Domicilio.[118]

69

3.2.1 Funzionamento dei sistemi di Telemonitoraggio [115]

Nel monitoraggio dei pazienti con BPCO possono essere richiesti parametri specifici per
la patologia, associati ad altri per patologie concomitanti, dove risulta necessario un
monitoraggio complessivo:
-

Saturazione arteriosa di ossigeno (SpO2)

Frequenza cardiaca

Frequenza respiratoria

Parametri spirometrici (FVC, FEV)

Elettrocardiogramma

Pressione arteriosa sistolica/diastolica

Glicemia

Peso

PT INR

Temperatura

Postura del Corpo (rispetto allasse orizzontale)

Nei pazienti che necessitano di Ossigenoterapia possibile utilizzare dispositivi, in

grado di rilevare e memorizzare in modo non invasivo una serie di dati clinici: Parametri
ventilatori da ventilatore polmonare,

capnometria, livelli dellossigeno utilizzato per

ossigenoterapia.
Questi parametri sono rilevati da dispositivi multi parametrici, per la rilevazione di pi
parametri fisiologici contemporaneamente, semplificandone luso.
Tali strumenti inviano automaticamente i dati raccolti, tramite tecnologia wireless o
bluetooth, ad un dispositivo (smartphone, tablet, pc) collegato alla rete internet ( tramite
ad esempio ADSL, 3G ). I dati sono quindi inviati e conservati (crittografati per evitare
problemi di privacy) da un server di gestione attraverso il quale possibile accedere in
qualunque luogo mediante una piattaforma online (figura 8) preferibilmente accessibile
anche in mobilit tramite gli smartphone o tablet di ultima generazione.
Il tele monitoraggio permette anche di collegarsi con i dispositivi ed intervenire sul
paziente, come ad esempio in condizioni di emergenza.
70

Fig.8 Sistemi della telemedicina (semplificato)

-

Lamministratore del servizio gestisce gli

apparati.

Il medico di riferimento ( pneumologo) referta gli esami eseguiti a domicilio del

paziente, e sulla base di questi imposta le configurazioni paziente e la terapia
farmacologica. Le informazioni possono essere inviate al medico di medicina
generale ma anche ai medici specialisti (cardiologo, neurologo ecc.) che
possono dare ulteriori informazioni e migliorare la terapia (teleconsulto).

Linfermiere istruisce il paziente ad utilizzare correttamente gli strumenti e le

applicazioni dei diversi dispositivi (smartphone, tablet o dispositivi specifici)
Attraverso una webcam ad esempio pu aiutare ad utilizzare correttamente lo
spirometro, verificare la corretta modalit di utilizzo degli inalatori, ecc.

Il paziente pu visualizzare sul proprio dispositivo le misurazioni, la terapia e i

referti tramite internet, svolgere questionari, comunicare e consultare il medico e
linfermiere. Nel caso in cui vengano superati i valori soglia, medico e infermiere
sono avvertiti dal sistema e possono rispondere tempestivamente alle chiamate
in emergenza ed effettuare accertamenti diagnostici complessi a domicilio.

71

Utenti, configura i

servizi e gli

Fig. 9 Esempio di interfaccia web per la consultazione dei dati.

Il portale web consente laccesso in qualsiasi momento dei dati raccolti dai dispositivi a
casa del paziente e la visualizzazione dello storico delle misurazioni effettuate
monitorando lo stato di benessere dei soggetti nel tempo. Inoltre attraverso di pannello
di gestione possibile creare e gestire gli utenti potendo definire per ognuno molteplici
informazioni finalizzate ad una pi efficace profilazione dei soggetti

e settando le

opportune configurazioni per il corretto utilizzo di funzionalit specifiche come la

definizione delle soglie oltre le quali devono attivarsi delle notifiche nel caso di
rilevazioni "fuori norma" per un dato paziente. Immagine tratta da: Telemedware.com

72

3.2.2 Nuove tecnologie per migliorare laderenza al trattamento farmacologico

Laderenza alle prescrizioni farmaceutiche, detta compliance la tendenza di un
paziente ad assumere i farmaci, secondo la prescrizione del medico curante. La scarsa
aderenza al trattamento nelle malattie croniche del 50 % e si manifesta
principalmente nellomettere lassunzione e nel ritardarla rispetto allorario previsto
[124]. Le nuove tecnologie possono migliorare laderenza alla terapia farmacologica in
alcune categorie di pazienti attraverso lutilizzo di diverse strategie, descritte di seguito.
Portale web
Garantire laccesso del paziente alle informazioni sanitarie un modo attraverso il quale
incoraggiare la compliance. Gli elementi chiave sono:
-

Accesso tramite Web per la visualizzazione delle informazioni

Elenco dei farmaci prescritti

Comunicare con il personale sanitario e fissare appuntamenti

Accesso ai risultati di diagnostica e laboratorio

Promemoria basato su applicazioni per internet device

Lutilizzo di applicazioni per Smartphone, tablet e altri device utile per migliorare la
compliance. Un esempio rappresentato dallapplicazione Medisafe (figura 9),
compatibile per dispositivi android ed apple, utile nel promemoria e nella gestione delle
cure mediche.

Fig. 10 Schermata dellapplicazione Medisafe. Fonte: Medisafe.com

73

Dispositivi avanzati
Per ottenere un migliore controllo sulladesione farmacologica possibile utilizzare
tecnologie avanzate in ospedale o a domicilio.
Una di queste tecnologie la PillStation sviluppata da SentiCare, progettata per
verificare la compliance farmacologica e linvio di informazioni al personale sanitario.
Tale dispositivo sfrutta due componenti chiave: un contenitore di farmaci intelligente
(PillStation) e il personale sanitario (infermiere o medico). I contenitori trasparenti di
pillole, contenuti nella PillStation, sono scansionati ogni volta che il coperchio viene
chiuso, per confermare che i famaci giusti sono stati collocati nei contenitori giusti e che
i farmaci corretti vengano presi al momento giusto. Nel caso in cui il paziente prenda la
medicina sbagliata o dimentica di prenderla, il dispositivo avvisa, tramite un
collegamento internet, il personale sanitario. [125]
Un dispositivo che consente di conoscere se un farmaco viene ingerito stato
sviluppato da Proteus Health, chiamato Ingestion Event Marker (IEM), inserito in una
pillola e consente di tracciare l'ingestione e di far sapere al medico o infermiere se il
paziente sta assumendo il farmaco. Il sensore ingeribile, una volta raggiunto lo stomaco
e a contatto con i succhi gastrici, viene attivato e invia un segnale in grado di fornire
informazioni sul tipo di farmaco ingerito. Un cerotto posto sulla cute invece rileva
lingestione di quel farmaco, registra lora ed invia tali informazioni ad un altro
dispositivo.[126]
Vantaggi della Telemedicina
Da

numerosi

studi

emerge

che

la

telemedicina

una

valida

alternativa

allospedalizzazione [113,114,116], ma se per quanto riguarda i costi non si evidenzia

una notevole differenza [117], i vantaggi risultano essere comunque numerosi:
-

Aumenta la collaborazione tra i vari professionisti sanitari e i pazienti

Permette di erogare assistenza sanitaria qualificata in aree remote come piccole

isole, montagne ma anche in aree rurali poco collegate allospedale ed alla citt.

Garantisce la continuit delle cure senza la necessit che il medico o linfermiere

si muova e senza che il paziente sia costretto egli stesso a muoversi per
effettuare semplici controlli di routine.
74

Migliora la qualit di vita attraverso il monitoraggio da remoto promuovendo

lauto-gestione e la dimissione precoce.

Migliora lefficacia, lefficienza e lappropriatezza delle cure. Il monitoraggio

continuo riduce i rischi legati alle complicanze diminuendo quindi il ricorso alla
ospedalizzazione. Vengono ridotti i tempi di attesa e

ottimizzate

le risorse

disponibili.
-

I professionisti sanitari possono in qualunque momento rilevare numerosi

parametri in tempo reale (F.C., P.A., ecc) senza dover impiegare tempo per una
visita.

La terapia farmacologica viene modificata in base alle informazioni ricevute dai

dispositivi prima e dopo lassunzione dei farmaci, migliorando quindi la
compliance del farmaco.

75

Conclusioni
La sfida pi grande per il Sistema Sanitario Nazionale consister nellottimizzare luso
delle risorse attualmente disponibili in previsione di una progressiva crescita delle
patologie croniche causate dallinvecchiamento della popolazione. In Italia esiste ancora
un eccessivo ricorso allospedale per i pazienti con BCPO e, in molti casi, ci non
necessario o addirittura improprio. Le nuove tecnologie permettono di assistere un
paziente anche a domicilio con la stessa qualit dellassistenza ospedaliera.
I vantaggi della Telemedicina, descritti in precedenza, sono numerosi ed evidenti. La
possibilit di assistere una persona a casa deve essere favorita rispetto allassistenza in
ospedale tutte le volte che ci risulta possibile. Grazie allassistenza remota possibile
monitorare molti pi pazienti con semplicit senza la necessit di raggiungerli
fisicamente al domicilio, ci migliora lottimizzazione del tempo, che invece risulta
necessario nellassistenza domiciliare tradizionale per raggiungere il paziente che si
trova ad esempio in una zona isolata. La continuit assistenziale ospedale-territorio
viene garantita dalla telemedicina e si presenta con benefici della qualit di vita dei
pazienti. Leggendo lelaborato chiaro quanto sia importante seguire il trattamento
farmacologico, non farmacologico ed educazionale per il paziente affetto da BPCO per
evitare le riacutizzazioni che sono la principale causa di ospedalizzazione. Con il
Telemonitoraggio possibile migliorare questo aspetto riducendo la distanza tra
professionista sanitario e paziente.
Uno dei limiti di tale sistema potrebbe presentarsi con la difficolt di approccio dei
pazienti, soprattutto anziani, nei confronti delle nuove tecnologie ma anche della
carenza, in alcune aree, di infrastrutture digitali necessarie per il Telemonitoraggio.

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Fig.7.1 di F. Rossi, V. Cuomo, C. Riccardi, Capitolo 5 farmaci dellapparato

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Fig. 7.2 di F. Rossi, V. Cuomo, C. Riccardi; Farmacologia principi di base e

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http://www.goldcopd.it/materiale/2015/GOLD_workshop_report_2015.pdf
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Tab. XI Modificata da GOLD, Strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la

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