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La Riabilitazione Respiratoria

nelle patologie restrittive


del torace
Dr Mario Schisano
U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazione

ASP di Siracusa Osp. Umberto I

Indicazioni ai Programmi di
Riabilitazione Polmonare

Indicazioni
Disostruzione vie aeree
Rieducazione del Paziente a una corretta
respirazione (riutilizzo ottimale della
muscolatura respiratoria)
Incrementare la resistenza allo sforzo e
limitare la dispnea

Controindicazioni

Pneumotorace non drenato


Emottisi da meno di 7 giorni
Scompenso cardiaco acuto
Embolia polmonare
TBC in fase attiva
Alterazioni riflesso della deglutizione

Cause di deficit ventilatorio restrittivo


Alterazioni della motilit della
gabbia toracica
M. neuromuscolari
Cifoscoliosi
Spondilite
Traumi
Paralisi diaframmatica

Patologie pleuriche
Pneumotorace
Fibrotorace
Mesotelioma
Versamento pleurico

Malattie del parenchima polmonare


Fibrosi
Polmoniti interstiziali
Pneumoconiosi
Granulomatosi
Edema
Sarcoidosi
Neoplasie polmonari
Esiti fibrotici di TB
Esiti di lobectomia,
pneumonectomia

Altre cause extratoraciche


Obesit
Peritonite
Ascite
Gravidanza

Spirometria
La spirometria misura la quantit di aria (volume)
e la velocit con cui viene mobilizzata (flusso)
durante le manovre respiratorie.

La spirometria rappresenta il pi semplice e


comune test di funzionalit respiratoria.

Indicazioni e obiettivi
Valutazione dellentit del deficit funzionale
classificazione della severit della malattia
prognosi
impostazione programma riabilitativo

valutazione del rischio preoperatorio


scopi medico-legali

Monitoraggio
valutazione della risposta alla terapia farm. e riabil.
valutazione del decorso e progressione della malattia

valutazione della prognosi

IL Volume Residuo (RV), cio la quantit di aria che rimane


allinterno dei polmoni alla fine di una espirazione
massimale non pu essere misurato con la spirometria
semplice.
Il RV e la capacit residua funzionale (FRC) vengono misurati nel
laboratorio di fisiopatologia respiratoria mediante pletismografia
corporea o tecniche di diluizione dei gas inspirati.

Curva flusso-volume patologica


Normale
.
V
Deficit ostruttivo

Riduzione dei flussi a tutti i volumi


polmonari espiratori con riduzione
del PEF e concavit verso lalto
della curva espiratoria (freccia)

Deficit restrittivo

8
V

Armonica riduzione dei volumi


polmonari, aumentate pressioni di
ritorno elastico, velocit di flusso
ridotte e normale calibro delle vie
aeree

Deficit ventilatorio restrittivo


Caratteristiche rilevabili alla spirometria

Rapporto FEV1/FVC normale o aumentato


Riduzione della FVC
Riduzione del FEV1
Flussi espiratori normali o ridotti

Il deficit ventilatorio restrittivo va sempre confermato con la


misura del Volume Residuo (RV) e della Capacit
Polmonare Totale (TLC)

Patologie restrittive
Alterazioni della motilit della gabbia
toracica
M. neuromuscolari
Cifoscoliosi
Spondilite
Traumi
Paralisi diaframmatica

PATOLOGIE NEURO MUSCOLARI

Malattie neuromuscolari e Insufficienza


Respiratoria
MALATTIE NEUROMUSCOLARI
Deficit pompa ventilatoria (sistema nervoso, gabbia toracica, muscoli respiratori)
comporta una progressiva riduzione della CV con grave compromissione della
funzionalit respiratoria di tipo restrittivo.

MIOPATIE

I pazienti riescono a mantenere una normale ventilazione alveolare sino a che


la compromissione muscolare non estrema:
per fare questo i mm colpiti devono produrre pressioni simili al normale e quindi
lavorare con un maggiore coinvolgimento di unit motorie.

Muscoli della Respirazione


RESPIRAZIONE A RIPOSO

Diaframma
Parasternali
Scaleni

MUSCOLI ACCESSORI
INSPIRATORI
Sternocleidonastoideo
Intercostali esterni

ESPIRATORI
Addominali
Intercostali interni

Fattori Patogenetici dellIRC


Debolezza mm inspiratori
Rigidit della struttura scheletrica
Deficit Ventilatorio Restrittivo
Fatica Muscolare
Respirazione rapida e superficiale, con incremento della Frequenza Respiratoria
e diminuzione del Volume Corrente e conseguente riduzione della Ventilazione
Alveolare e ritenzione di CO2.

Alterazioni della Gabbia


Nelle distrofie muscolari le cifoscoliosi e i vizi posturali riducono ulteriormente i
volumi polmonari con conseguente aggravamento della Funzionalit Respiratoria

La limitata attivit determina rigidit della cassa toracica :

La Respirazione ad elevata frequenza


La Riduzione del Volume Corrente
Scarsa attivit Fisica

riduce necessit ampie escursioni


respiratorie

Irrigidimento dei tessuti della cassa


toracica (tendini e legamenti) con
anchilosi delle articolazioni costo
sternali e vertebrali.

Complicanze
Ristagno delle secrezioni

Incoordinazione mm faringo-esofagei con

Scarsa efficacia Tosse

Rischio Polmoniti ab ingestis

Un colpo di tosse richiede lespirazione di circa 2 o 3 litri di aria

Infezioni Polmonari

Laumento delle secrezioni pu determinare


atelettasia con > lavoro respiratorio e conseguenti
alterazione tra ventilazione e perfusione e
I.R.

Problemi Respiratori
Ridotta Ventilazione
Ridotta ventilazione e conseguente ridotta
espansione toracica
Ridotta ventilazione e conseguente minore
efficacia della tosse
Tosse ipovalida e conseguente tendenza
al ristagno di secrezioni nelle vie aeree
Ristagno di secrezioni e conseguenti
focolai broncopneumonici e/o atelettasici.

Incremento della ventilazione

Ventilazione meccanica non invasiva


inizialmente durante il sonno
con Ventilatori a Pressione Positiva

Monitoraggio Clinico-Funzionale

Anamnesi
Esame clinico
Spirometria
Saturimetria notturna
Emogasanalisi
Rx torace

Capnografia MIP MEP- Picco di Flusso Misurato con


la Tosse (Pcef)

Valutazione Clinica
(Misure di Impairment)

Anamnesi
Sintomi respiratori
dispnea, tosse, espettorato, astenia, ipersonnolenza diurna.

Obbiettivit toraco-addominale
Stato generale
obesit, ippocratismo digitale, ipotrofia muscolare..
Segni Respiratori
cianosi, frequenza degli atti respiratori, tipo respirazione (toracica o
Addominale), utilizzo dei mm accessori,ecc.)
Segni Locali
modificazioni anatomiche della gabbia toracica,
asimmetrie toraciche da movimento,
rientramento del giugulo degli spazi intercostali,
segno di Hoover, respirazione paradossa, posture obbligate...

Valutazione Generale
RX TORACE :
diaframma (spianamento, bozzatura..)
del parenchima (presenza di bolle, microatelectasie, addensamenti..)
della parete (esiti di toracoplastica, cifoscoliosi, cifosi, iperespansione
da iperinsufflazione o da compenso).

ECG e valutazione cardiologica


normale
ipertrofia atriale destra: onda P polmonare superiore a 3 mm. in D1-D3-AVF
ipertrofia ventricolare destra con deviazione assiale destra (DAD),
ipertrofia ventricolare destra severa con DAD.
Un quadro elettrocardiografico di una certa gravit dovrebbe metterci in guardia
per quanto riguarda la tipologia ed il tempo di trattamento.

Curva Flusso- volume


Deficit Funzionale RESTRITTIVO
I parametri relativi allaltezza si desumono dallampiezza delle braccia .
Misurazione FVC in posizione seduta.
Valori critici:

FVC < a 1 litro

Se misurazione FVC in posizione seduta < 80% necessaria misurazione


FVC in posizione supina (valutazione debolezza diaframma).

Se caduta FVC > 20% segno di debolezza severa.


Se FVC > 60% rischio ipoventilazione notturna BASSO
Se FVC < 40% o debolezza del diaframma rischio ipovetilazione notturna
significativo.

Emogasanalisi
Emogasanalisi arteriosa o da sangue arterializzato prelevato dal lobo
orecchio se:
FVC < 40% del predetto

Saturimetria notturna significativamente alterata


Sintomi di disfunzione respiratoria
Infezioni acute delle vie aeree

Infezioni ricorrenti delle vie aeree

Saturimetria Notturna
Saturimetria notturna possibilmente associata al monitoraggio
transcutaneo della CO2 una volta anno.

Se FVC < 60 % monitoraggio ogni 6 mesi

Se SaO2 < 90% per 5 min consecutivi o per pi del 30% del
tempo di monitoraggio totale segno di ipoventilazione notturna,

Polisonnografia
Associata a monitoraggio del CO2 notturna solo in caso di saturimetria
notturna non diagnostica in presenza di sintomi sugestivi per
ipoventilazione notturna, apnee o ipoapnee.

MIP e MEP
La Pressione Massimale Inspiratoria la pi grande pressione che pu
essere sviluppata durante linspirazione contro le vie aeree occluse. Misura la
forza dei mm inspiratori.
MIP < a - 60 cm H2O segno deficit ostruttivo.
La Massima Pressione Espiratoria la pi alta pressione che pu essere
sviluppata durante uno sforzo espiratorio massimale eseguito contro le vie
aeree occluse. Dipende dalla funzione dei mm accessori della respirazione
dai mm addominali, come dal ritorno elastico del polmone e del torace.
Valori diminuiti di MEP sono associati ad incapacit a tossire

MEP < a 40 cm H2O segno i deficit ostruttivo

Test del Cammino dei 6 minuti


Test pi usato

Semplice
Riproducibile
Tollerato
Facile esecuzione

Modalit di esercizio pi simile alle comuni attivit della vita quotidiana

Sensibile ai miglioramenti indotti dalla Riabilitazione Respiratoria


Si correla con il Massimo Consumo di Ossigeno

Misura della Dispnea


I programmi di Riabilitazione Respiratoria migliorano il sintomo
Dispnea, sia durante esercizio che nello svolgimento vita quotidiana

Scala Analogica Visiva

Alterazioni della colonna


Mantenimento delle curvature fisiologiche

Ginnastica di postura (mobilitare e rettificare segmenti scheletrici)

Esercizi respiratori costodiaframmatici per tonificare la


Porzione superiore della muscolatura ventrolaterale

SMA
Incidenza scoliosi nella popolazione SMA 70 90 %.
Trattare la scoliosi curando anche laspetto respiratorio
Ipercifosi provoca schiacciamento dei bronchi e insieme alla
debolezza mm determina insufficienza respiratoria
Iperlordosi (interessamento basi polmonari) con ipoventilazione
pi da seduto e meno da supino
diminuzione della Capacit Vitale.
Valutare la C.V. sia prima che dopo confezionamento busto.

Mantenere una C.V. adeguata dopo intervento chirurgico sul


rachide.

Fisioterapia respiratoria
Metodiche di rilassamento
Modificazione della frequenza e profondit del respiro
(fasi del respiro, espirazione a labbra embricate)
Respirazione localizzata ( per migliorare la ventilazione e
diminuire il lavoro respiratorio)
Esercizi Respiratori ( quando possibile, al fine di ritmare il
movimento sul respiro)

Efficacia della Tosse


Per quanto riguarda lefficacia della tosse indicato lo studio del Picco
di Flusso Espiratorio della Tosse ( PCEF ) la sua valutazione indicata
almeno una (1 ) volta lanno.

Valori inferiori a 1,5 L/s o < 270 L/min associati alla riduzione della
MEP sono indicativi di tosse inefficace con rischio di infezioni
respiratorie e atelettasie.

Addestramento a tecniche di mobilizzazioe delle secrezioni (FKT)


e tecniche atte a facilitarne la mobilizzazione ( insufflazione
assistita con pallone Ambu o ventilatore o uso
dellinsufflatore/essuflatore meccanico)

INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE

(> 3/anno)

Follow-up dei pazienti in


Ventilazione Meccanica
Il paziente con Ventilazione Notturna deve essere valutato nel tempo
per eventuale Ventilazione Diurna che deve essere considerata
quando la PaCO2 supera il valore di 50 mmHg.
TRACHEOTOMIA se :
Severa disfunzione bulbare o frequenti aspirazioni polmonari
Dipendenza dal ventilatore 24h/die
Paziente che non tollera la NIV
NIV inefficace
Severa ritenzione secrezioni bronchiali non drenabili