del torace Dr Mario Schisano U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazione
ASP di Siracusa Osp. Umberto I
Indicazioni ai Programmi di Riabilitazione Polmonare
Indicazioni Disostruzione vie aeree Rieducazione del Paziente a una corretta respirazione (riutilizzo ottimale della muscolatura respiratoria) Incrementare la resistenza allo sforzo e limitare la dispnea
Controindicazioni
Pneumotorace non drenato
Emottisi da meno di 7 giorni Scompenso cardiaco acuto Embolia polmonare TBC in fase attiva Alterazioni riflesso della deglutizione
Cause di deficit ventilatorio restrittivo
Alterazioni della motilit della gabbia toracica M. neuromuscolari Cifoscoliosi Spondilite Traumi Paralisi diaframmatica
Fibrosi Polmoniti interstiziali Pneumoconiosi Granulomatosi Edema Sarcoidosi Neoplasie polmonari Esiti fibrotici di TB Esiti di lobectomia, pneumonectomia
Altre cause extratoraciche
Obesit Peritonite Ascite Gravidanza
Spirometria La spirometria misura la quantit di aria (volume) e la velocit con cui viene mobilizzata (flusso) durante le manovre respiratorie.
La spirometria rappresenta il pi semplice e
comune test di funzionalit respiratoria.
Indicazioni e obiettivi Valutazione dellentit del deficit funzionale classificazione della severit della malattia prognosi impostazione programma riabilitativo
valutazione del rischio preoperatorio
scopi medico-legali
Monitoraggio valutazione della risposta alla terapia farm. e riabil. valutazione del decorso e progressione della malattia
valutazione della prognosi
IL Volume Residuo (RV), cio la quantit di aria che rimane
allinterno dei polmoni alla fine di una espirazione massimale non pu essere misurato con la spirometria semplice. Il RV e la capacit residua funzionale (FRC) vengono misurati nel laboratorio di fisiopatologia respiratoria mediante pletismografia corporea o tecniche di diluizione dei gas inspirati.
Curva flusso-volume patologica
Normale . V Deficit ostruttivo
Riduzione dei flussi a tutti i volumi
polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavit verso lalto della curva espiratoria (freccia)
Deficit restrittivo
8 V
Armonica riduzione dei volumi
polmonari, aumentate pressioni di ritorno elastico, velocit di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree
Deficit ventilatorio restrittivo
Caratteristiche rilevabili alla spirometria
Rapporto FEV1/FVC normale o aumentato
Riduzione della FVC Riduzione del FEV1 Flussi espiratori normali o ridotti
Il deficit ventilatorio restrittivo va sempre confermato con la
misura del Volume Residuo (RV) e della Capacit Polmonare Totale (TLC)
Patologie restrittive Alterazioni della motilit della gabbia toracica M. neuromuscolari Cifoscoliosi Spondilite Traumi Paralisi diaframmatica
PATOLOGIE NEURO MUSCOLARI
Malattie neuromuscolari e Insufficienza
Respiratoria MALATTIE NEUROMUSCOLARI Deficit pompa ventilatoria (sistema nervoso, gabbia toracica, muscoli respiratori) comporta una progressiva riduzione della CV con grave compromissione della funzionalit respiratoria di tipo restrittivo.
MIOPATIE
I pazienti riescono a mantenere una normale ventilazione alveolare sino a che
la compromissione muscolare non estrema: per fare questo i mm colpiti devono produrre pressioni simili al normale e quindi lavorare con un maggiore coinvolgimento di unit motorie.
Debolezza mm inspiratori Rigidit della struttura scheletrica Deficit Ventilatorio Restrittivo Fatica Muscolare Respirazione rapida e superficiale, con incremento della Frequenza Respiratoria e diminuzione del Volume Corrente e conseguente riduzione della Ventilazione Alveolare e ritenzione di CO2.
Alterazioni della Gabbia
Nelle distrofie muscolari le cifoscoliosi e i vizi posturali riducono ulteriormente i volumi polmonari con conseguente aggravamento della Funzionalit Respiratoria
La limitata attivit determina rigidit della cassa toracica :
La Respirazione ad elevata frequenza
La Riduzione del Volume Corrente Scarsa attivit Fisica
riduce necessit ampie escursioni
respiratorie
Irrigidimento dei tessuti della cassa
toracica (tendini e legamenti) con anchilosi delle articolazioni costo sternali e vertebrali.
Complicanze Ristagno delle secrezioni
Incoordinazione mm faringo-esofagei con
Scarsa efficacia Tosse
Rischio Polmoniti ab ingestis
Un colpo di tosse richiede lespirazione di circa 2 o 3 litri di aria
Infezioni Polmonari
Laumento delle secrezioni pu determinare
atelettasia con > lavoro respiratorio e conseguenti alterazione tra ventilazione e perfusione e I.R.
Problemi Respiratori Ridotta Ventilazione Ridotta ventilazione e conseguente ridotta espansione toracica Ridotta ventilazione e conseguente minore efficacia della tosse Tosse ipovalida e conseguente tendenza al ristagno di secrezioni nelle vie aeree Ristagno di secrezioni e conseguenti focolai broncopneumonici e/o atelettasici.
Incremento della ventilazione
Ventilazione meccanica non invasiva
inizialmente durante il sonno con Ventilatori a Pressione Positiva
Obbiettivit toraco-addominale Stato generale obesit, ippocratismo digitale, ipotrofia muscolare.. Segni Respiratori cianosi, frequenza degli atti respiratori, tipo respirazione (toracica o Addominale), utilizzo dei mm accessori,ecc.) Segni Locali modificazioni anatomiche della gabbia toracica, asimmetrie toraciche da movimento, rientramento del giugulo degli spazi intercostali, segno di Hoover, respirazione paradossa, posture obbligate...
Valutazione Generale RX TORACE : diaframma (spianamento, bozzatura..) del parenchima (presenza di bolle, microatelectasie, addensamenti..) della parete (esiti di toracoplastica, cifoscoliosi, cifosi, iperespansione da iperinsufflazione o da compenso).
ECG e valutazione cardiologica
normale ipertrofia atriale destra: onda P polmonare superiore a 3 mm. in D1-D3-AVF ipertrofia ventricolare destra con deviazione assiale destra (DAD), ipertrofia ventricolare destra severa con DAD. Un quadro elettrocardiografico di una certa gravit dovrebbe metterci in guardia per quanto riguarda la tipologia ed il tempo di trattamento.
Curva Flusso- volume
Deficit Funzionale RESTRITTIVO I parametri relativi allaltezza si desumono dallampiezza delle braccia . Misurazione FVC in posizione seduta. Valori critici:
FVC < a 1 litro
Se misurazione FVC in posizione seduta < 80% necessaria misurazione
FVC in posizione supina (valutazione debolezza diaframma).
Se caduta FVC > 20% segno di debolezza severa.
Se FVC > 60% rischio ipoventilazione notturna BASSO Se FVC < 40% o debolezza del diaframma rischio ipovetilazione notturna significativo.
Emogasanalisi Emogasanalisi arteriosa o da sangue arterializzato prelevato dal lobo orecchio se: FVC < 40% del predetto
Saturimetria notturna significativamente alterata
Sintomi di disfunzione respiratoria Infezioni acute delle vie aeree
Infezioni ricorrenti delle vie aeree
Saturimetria Notturna Saturimetria notturna possibilmente associata al monitoraggio transcutaneo della CO2 una volta anno.
Se FVC < 60 % monitoraggio ogni 6 mesi
Se SaO2 < 90% per 5 min consecutivi o per pi del 30% del tempo di monitoraggio totale segno di ipoventilazione notturna,
Polisonnografia Associata a monitoraggio del CO2 notturna solo in caso di saturimetria notturna non diagnostica in presenza di sintomi sugestivi per ipoventilazione notturna, apnee o ipoapnee.
MIP e MEP La Pressione Massimale Inspiratoria la pi grande pressione che pu essere sviluppata durante linspirazione contro le vie aeree occluse. Misura la forza dei mm inspiratori. MIP < a - 60 cm H2O segno deficit ostruttivo. La Massima Pressione Espiratoria la pi alta pressione che pu essere sviluppata durante uno sforzo espiratorio massimale eseguito contro le vie aeree occluse. Dipende dalla funzione dei mm accessori della respirazione dai mm addominali, come dal ritorno elastico del polmone e del torace. Valori diminuiti di MEP sono associati ad incapacit a tossire
MEP < a 40 cm H2O segno i deficit ostruttivo
Test del Cammino dei 6 minuti
Test pi usato
Semplice Riproducibile Tollerato Facile esecuzione
Modalit di esercizio pi simile alle comuni attivit della vita quotidiana
Sensibile ai miglioramenti indotti dalla Riabilitazione Respiratoria
Si correla con il Massimo Consumo di Ossigeno
Misura della Dispnea
I programmi di Riabilitazione Respiratoria migliorano il sintomo Dispnea, sia durante esercizio che nello svolgimento vita quotidiana
Scala Analogica Visiva
Alterazioni della colonna
Mantenimento delle curvature fisiologiche
Ginnastica di postura (mobilitare e rettificare segmenti scheletrici)
Esercizi respiratori costodiaframmatici per tonificare la
Porzione superiore della muscolatura ventrolaterale
SMA Incidenza scoliosi nella popolazione SMA 70 90 %. Trattare la scoliosi curando anche laspetto respiratorio Ipercifosi provoca schiacciamento dei bronchi e insieme alla debolezza mm determina insufficienza respiratoria Iperlordosi (interessamento basi polmonari) con ipoventilazione pi da seduto e meno da supino diminuzione della Capacit Vitale. Valutare la C.V. sia prima che dopo confezionamento busto.
Mantenere una C.V. adeguata dopo intervento chirurgico sul
rachide.
Fisioterapia respiratoria Metodiche di rilassamento Modificazione della frequenza e profondit del respiro (fasi del respiro, espirazione a labbra embricate) Respirazione localizzata ( per migliorare la ventilazione e diminuire il lavoro respiratorio) Esercizi Respiratori ( quando possibile, al fine di ritmare il movimento sul respiro)
Efficacia della Tosse
Per quanto riguarda lefficacia della tosse indicato lo studio del Picco di Flusso Espiratorio della Tosse ( PCEF ) la sua valutazione indicata almeno una (1 ) volta lanno.
Valori inferiori a 1,5 L/s o < 270 L/min associati alla riduzione della MEP sono indicativi di tosse inefficace con rischio di infezioni respiratorie e atelettasie.
Addestramento a tecniche di mobilizzazioe delle secrezioni (FKT)
e tecniche atte a facilitarne la mobilizzazione ( insufflazione assistita con pallone Ambu o ventilatore o uso dellinsufflatore/essuflatore meccanico)
INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE
(> 3/anno)
Follow-up dei pazienti in
Ventilazione Meccanica Il paziente con Ventilazione Notturna deve essere valutato nel tempo per eventuale Ventilazione Diurna che deve essere considerata quando la PaCO2 supera il valore di 50 mmHg. TRACHEOTOMIA se : Severa disfunzione bulbare o frequenti aspirazioni polmonari Dipendenza dal ventilatore 24h/die Paziente che non tollera la NIV NIV inefficace Severa ritenzione secrezioni bronchiali non drenabili
![[Med ITA] Fisiologia - Spirometria](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/99113998/149x198/20d30e42de/1341419106?v=1)
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