FISIOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO

La funzione dell’app. respiratorio di assicurare lo scambio gassoso tra ambiente esterno atmosferico
e sangue è consentita da 3 sistemi:
1. Sistema di canalizzazione o area di conduzione, rappresentato dalle vie aeree (naso, seni
paranasali, laringe, faringe, trachea, bronchi e loro prime diramazioni)
2. Area di transizione con funzione di trasporto e respiratoria (bronchioli respiratori e dotti
alveolari)
3. Superficie respiratoria, rappresentata dagli alveoli polmonari che espletano la funzione di
scambio dei gas tra aria e sangue
Contribuiscono alla funzione respiratoria anche i foglietti pleurici, il diaframma, la parete toracica
con le strutture osteo-cartilaginee e muscolari.

La funzione principale dell’apparato respiratorio è garantire l’apporto di O2al sangue dall’ambiente

esterno, indispensabile per lo svolgimento di molti processi metabolici dell’organismo e la
produzione di energia, e la rimozione dall’organismo della CO2, prodotto finale del metabolismo
tissutale durante i processi di produzione di energia. Per garantire il normale scambio dei gas
respiratori, tutte le strutture coinvolte nel processo della respirazione (sistema nervoso, vie aeree,
membrana alveolo-capillare, sistema vascolare e muscoli) devono essere funzionalmente integre.
La respirazione è regolata in maniera molto complessa da un sistema integrato di processi chimici,
nervosi, muscolari e meccanici. Tale complessità è necessaria per garantire l’adattamento
dell’organismo alle diverse necessità metaboliche in relazione sia a variazioni delle condizioni
individuali (sonno-veglia, attività fisica) che ambientali (T, P atmosferica, ecc.). Lo scopo della
regolazione della respirazione è di mantenere entro liv ottimali sia il PH, che le P parziali di O2 e
CO2 nel sangue con il minimo dispendio energetico.
La respirazione inizia spontaneamente a livello del SNC e, in condizioni normali, avviene
spontaneamente ed in maniera inconscia. Il sistema è organizzato a feedback con un controllore,
localizzato a liv del SNC, un sistema effettore, rappresentato dai m. respiratori, ed un sistema
sensoriale, rappresentato dai recettori che rispondono a stimoli chimici o meccanici.
La ritmicità della respirazione è affidata all’attività dei centri respiratori situati nel bulbo e nel
ponte. Nella formazione reticolare del bulbo risiedono due raggruppamenti cellulari (centro di
ritmicità bulbare) denominati centro inspiratorio e centro espiratorio in inibizione reciproca fra loro,
nel senso che l’attività di uno comporta il riposo funzionale dell’altro. A liv pontino sono localizzati

1
il centro apneustico ed il centro pneumotassico. Il centro apneustico fornisce lo stimolo per
l’attivazione del centro inspiratorio ed sotto il controllo del centro pneumotassico che
periodicamente lo inibisce andando a stimolare il centro espiratorio.
Nel parenchima polmonare e nelle pareti bronchiali sono localizzati recettori che modificano la
ventilazione polmonare; tra qst i più importanti sono i recettori broncopolmonari di stiramento che
prevengono la sovradistensione polmonare tramite il riflesso di Hering-Breuer.
La ventilazione polmonare è regolata dai livelli ematici di CO2, O2 e PH.
La risposta ventilatoria alla CO2 può essere mediata dai chemocettori centrali e periferici. A liv
della superficie ventrale del bulbo sono presenti recettori sensibili alle concentrazioni liquorali di
CO2 che attraversa agevolmente la BEE e pertanto un aumento della CO2 ematica determina un
incremento della CO2 liquorale che, idratandosi (H2O + CO2↔H2CO3↔H+ + HCO3-) libera ioni
H+ che stimolano i chemocettori centrali inducendo iperventilazione. Lo stimolo specifico è
pertanto la concentrazione idrogenionica nel liquor. I chemocettori centrali sono sensibili solo alla
CO2 liquorale e non a quella ematica e ciò ha delle conseguenze fisiopatologiche notevoli. Infatti,
il liquor, per lo scarso contenuto proteico, ha limitato potere tampone rispetto al sangue, per cui
l’instaurarsi di una ipercapnia acuta determina un rapido passaggio di CO2 nel liquor e rapido
abbassamento del PH con conseguente iperventilazione. La barriera emato-liquorale tende
immediatamente a ristabilire una situazione di equilibrio mediante trasporto attivo di HCO3- che
permette una normalizzazione del pH liquorale prima che ciò avvenga a liv ematico. Di
conseguenza, nelle ipercapnie croniche, per la più rapida correzione del PH liquorale rispetto a
quello ematico la PaCO2, seppur elevata, non indurrà iperventilazione; in qst caso l’unico stimolo
alla ventilazione sarà rappresentato dall’ipossiemia che andrà corretta con molta cautela (la
somministrazione di O2, in maniera incauta, potrebbe, infatti, ridurre lo stimolo alla ventilazione
determinando così coma ipercapnico).
La risposta periferica alla CO2 (meno importante da un punto di vista fisiologico, ma più rapida
nella risposta) si attua per mezzo dei recettori carotidei (innervati dal n. glosso-faringeo) e aortici
(innervati dal vago). In condizioni fisiologiche quindi, il liv della ventilazione è sotto il controllo
della PaCO2.
La risposta ventilatoria all’O2 è mediata quasi esclusivamente dai chemocettori periferici (aortici e
carotidei) i quali rispondono all’ipossiemia determinando iperventilazione; essi aumentano la loro
scarica quando la P parziale di O2 nel sangue arterioso scende al di sotto di 60mmHg, condizione
associata ad una discesa della saturazione dell’Hb da parte dell’O2.
I chemocettori periferici aortici e carotidei sono inoltre sensibili all’abbassamento del PH che
determina aumento della ventilazione.

2
Quando si verificano condizioni che turbano qst meccanismi fisiologici il risultato è la
modificazione dei valori di CO2, O2 e PH nel sangue e la comparsa di respiri patologici quali:

 Respiro di Cheyne-Stokes: è caratterizzato da un aumento progressivo dell’ampiezza e della

frequenza respiratoria che quindi declina gradatamente fino ad un periodo di apnea
variabile. Cause sono le lesioni del SNC, l’ipertensione endocranica e l’IC

 Respiro di Kussmaul: è caratterizzato da una inspirazione forzata, una pausa e quindi una
espirazione molto breve seguita da una pausa. Cause sono l’acidosi diabetica e l’uremia

 Respiro di Biot: è caratterizzato dal susseguirsi di respiri profondi e superficiali

inframmezzati da pause irregolari;tra le possibili cause ricordiamole lesioni cerebrali.

La meccanica della respirazione studia le forze che muovono il polmone e le resistenze che esse
vincono nel meccanismo della respirazione.
La ventilazione alveolare è il risultato di variazioni di P fra l’aria atmosferica e gli alveoli;
l’aria,infatti, si muove da una regione ad alta P vs una regione a p più bassa. Quando tra l’atmosfera
e gli alveoli si stabilisce un gradiente pressorio sufficiente a vincere la resistenza al flusso offerta
dalle vie aeree di conduzione, l’aria entra nei polmoni. Il cavo pleurico, non in comunicazione con
l’aria atmosferica, presenta pressioni negative.
La posizione di equilibrio che assumono i polmoni e la gabbia toracica in condizioni di apnea, che
dipende dalla tendenza del polmone a retrarsi (forza centripeta) e dalla tendenza della gabbia
toracica ad espandersi (forza centrifuga) crea a liv alveolare una P = 0, ma a liv del cavo pleurico
3
una P = 5. Durante l’inspirazione la contrazione dei m. inspiratori determina un aumento della
negatività intrapleurica (–8 cm di H2O); il gradiente di P transmurale aumenta e gli alveoli vengono
dilatati, la P alveolare si riduce al di sotto di quella atmosferica e l’aria entra negli alveoli.
L’inspirazione è un fenomeno attivo determinato dalla contrazione dei m. inspiratori che, alterando
l’equilibrio elastico determinato dalla tendenza della gabbia toracica ad espandersi e della tendenza
del polmone a retrarsi, modifica il volume polmonare. In qst processo,oltre alle forze elastiche, i
muscoli respiratori devono vincere il carico resistivo rappresentato dalle resistenze delle vie aeree e
dalle resistenze tissutali.
Le proprietà elastiche del polmone e di conseguenza anche il suo ritorno elastico sono determinate
dalle proprietà meccaniche del tess polmonare, spt nella componente delle fibre elastiche e
collagene di cui il polmone è composto, e dalla forza di tensione superficiale (presente alla
superficie di ogni liquido a contatto con un gas), che si realizza alla superficie alveolare. Il
surfactante (sostanza di natura fosfolipidica sintetizzata dai pneumociti di II tipo), presente sulla
superficie alveolare, ne riduce ad un terzo la tensione superficiale. Qst meccanismo è fondamentale
affinché gli alveoli mantengano la propria stabilità (non collassino!) ed il polmone acquisti le sue
caratteristiche di compliance.
La resistenza delle vie aeree rappresenta la quota principale delle resistenze totali ed è dovuta
all’attrito delle molecole gassose tra loro e sulle pareti. Esiste una relazione tra resistenza, P e
flusso:
R = DP (cm H2O)/F (l/sec)
Cioè le resistenze aumentano con il ridursi del calibro delle vie aeree.
Il flusso aereo può essere:

 Laminare (direzione retta delle particelle, parallela alla superficie interna del tubo) presente
solo nelle vie aeree più piccole, dove la velocità lineare del flusso è bassa

4
  Turbolento (movimento vorticoso delle particelle) in presenza di valori elevati di flusso
aereo, densità del gas e raggio del tubo
 Di transizione (insieme di flusso laminare e turbolento) presente nei punti di ramificazione o
distalmente ad ostruzioni bronchiali
Dal 25 al 40% circa, la resistenza totale al flusso è localizzata nelle vie aeree superiori (naso,
turbinati, orofaringe, nasofaringe e faringe). La resistenza totale al flusso offerta dalle numerose
piccole vie aeree è estremamente bassa durante la normale espirazione tranquilla, pertanto in
condizioni normali, la maggiore resistenza al flusso aereo risiede nei bronchi di maggior calibro.
Le resistenze tissutali sono dovute all’attrito che insorge durante il movimento dei tess polmonari,
dei due foglietti pleurici fra loro, della gabbia toracica, del diaframma e dell’addome; esse
costituiscono di solito il 45% delle resistenze totali.
L’espirazione è un fenomeno passivo. Il ritorno elastico del polmone, quando i m. inspiratori si
rilassano, provoca un innalzamento della P alveolare (Palv) rispetto a quella della bocca e di
conseguenza l’aria defluisce via dai polmoni. Le forze coinvolte nell’espirazione sono:
 Ritorno elastico polmonare
 M. espiratori (nell’espirazione forzata)
 Ritorno elastico della gabbia toracica;
 Resistenze dinamiche
Per effetto delle forze e delle resistenze, i bronchi vengono dilatati durante l’inspirazione e ristretti
durante l’espirazione. Il calibro bronchiale dipende sia dalla P che agisce sulla sua parete esterna (P
pleurica) che dalla P all’interno delle vie aeree e dalla compliance polmonare e bronchiale (P
transmurale = Palv – Ppl). Durante una espirazione forzata, il gradiente pressorio transmurale che
contribuisce a mantenere pervie le vie aeree è più basso. Queste possono venire lievemente
compresse per cui la resistenza al flusso sarà più grande che durante l’espirazione passiva
(compressione dinamica delle vie aeree). Inoltre, nel corso dell’espirazione, riducendosi il volume
polmonare, ci sarà una più bassa P di ritorno elastico e la differenza tra Palv e Ppl diminuirà con
una riduzione della “driving pressure”, la P che spinge l’aria fuori dai polmoni. Durante
l’espirazione forzata, per ogni istante, c’è un punto lungo le vie aeree dove la P all’interno è
esattamente uguale a quella presente all’esterno con gradiente pressorio transmurale pari a zero
(punto di uguale pressione = EPP). Oltre l’EPP, il gradiente pressorio transmurale è negativo ed
essendola P all’esterno maggiore di quella all’interno,la via aerea si collasserà. Con il persistere
dello sforzo espiratorio, l’EPP si sposta dalle vie aeree più grandi a quelle più piccole per la
riduzione della P di ritorno elastico alveolare in relazione al ridotto volume polmonare. La chiusura

5
delle piccole vie aeree avviene nei soggetti sani solo a volumi molto bassi, ma il volume di chiusura
può insorgere a volumi polmonari più alti nei pz con BPCO.

La compliance (C) o distensibilità è proporzionale alla capacità del polmone a lasciarsi distendere,
mentre l’elastanza (E) è proporzionale alla capacità del polmone ad opporsi alla sua distensione
(1/C). La C viene valutata ponendo in relazione la modificazione di volume di aria nei polmoni
(DV) con la variazione di P transpolmonare (DP) secondo la formula:
C = DV/DP (200 ml/cm H2O)
Può essere misurata in condizioni statiche, in assenza di flusso aereo (C statica), o durante
respirazione libera (C dinamica), in laboratorio valutando la P intraesofagea (mediante
posizionamento di catetere esofageo) che segue fedelmente le variazioni della Ppl. La C è maggiore
a bassi volumi polmonari e si riduce notevolmente a quelli più elevati. La registrazione sia
inspiratoria che espiratoria della C descrive un caratteristico aspetto denominato isteresi, tipico delle
strutture elastiche ed in parte correlato alle proprietà del surfactante, in parte alla chiusura delle vie
aeree ai bassi volumi polmonari.

La C aumenta fisiologicamente con l’età e nell’enfisema (per il ridotto ritorno elastico dovuto alla
perdita della normale architettura del parenchima polmonare), mentre è ridotta nelle fibrosi.

Nella respirazione i muscoli eseguono un lavoro per vincere le resistenze viscose (lavoro resistivo)
e le resistenze elastiche (lavoro elastico) dell’apparato respiratorio. Il lavoro resistivo è determinato
dalla resistenza delle vie aeree al flusso dell’aria e dalle resistenze tissutali. Le resistenze tissutali

6
aumentano per lo più nelle patologie che coinvolgono la trama parenchimale polmonare (fibrosi
polmonari), mentre le resistenze delle vie aeree aumentano in tutte le malattie ostruttive bronchiali.
Il lavoro elastico è determinato dalle proprietà elastiche della parete toracica, del polmone e dalla
tensione superficiale all’interno degli alveoli. Il lavoro elastico aumenta in alcune patologie della
gabbia toracica (cifoscoliosi), nell’obesità, nelle malattie restrittive in generale, e nelle patologie
che coinvolgono il surfactante.

La ventilazione alveolare è la q.tà di aria che partecipa agli scambi gassosi; è calcolata
moltiplicando il volume di un atto respiratorio a riposo, denominato volume corrente (VC di circa
500 cc), per il numero degli atti respiratori al minuto (circa 12 nell’uomo e 14 nella donna).Una
quota del VC (circa 150 cc) rimane compresa nelle vie aeree di conduzione senza partecipare agli
scambi gassosi (volume dello spazio morto anatomico o VD). L’effettiva ventilazione alveolare va
quindi calcolata secondo la formula
Valv = (VC- VD) x numero atti respiratori al minuto = (500-150) x 12 = 4250cc/min

I gas attraversano la membrana alveolo-capillare mediante un processo passivo per cui le molecole
di un determinato gas si spostano da zone ad alta concentrazione verso zone a concentrazione più
bassa fino all’equilibrio.
In una miscela gassosa la P di un determinato gas è detta P parziale ed è strettamente dipendente
dalla temperatura e dal volume in cui il gas è contenuto.
La legge di Fick regola la diffusione attraverso i tess stabilendo che la velocità di trasferimento di
un gas attraverso la lamina di tessuto è in relazione all’estensione della superficie di scambio, alla
differenza della P parziale del gas ai due versanti della membrana, allo spessore della membrana e
alle caratteristiche specifiche del tess e del gas (solubilità, PM),secondo la formula:
V = (A/S) x D x (P1-P2)
dove V = volume di gas che attraversa la membrana, A = superficie della membrana, S = spessore
della membrana, D = coefficiente di diffusione del gas, P1e P2 = P parziali del gas sui due versanti
della membrana.
Nell’uomo non è possibile calcolare la superficie e lo spessore della membrana, per cui la formula
viene semplificata come:
DL = V/(P1-P2)
La solubilità della CO2 è di circa 20 volte maggiore di quella dell’O2 per cui risulta più diffusibile,
anche se il PM dell’O2 è più basso.
La capacità di diffusione dipende da:

7
  Corretto rapporto V/Q
 Gradiente di P parziale dei gas (più alto è il gradiente, maggiore è la velocità di diffusione)
 PM del gas
 Solubilità fisica del gas nella membrana
 Spessore della membrana
 Estensione della superficie alveolo-capillare
Nella pratica clinica la DL (capacità di diffusione) polmonare viene calcolata utilizzando CO, gas
estremamente diffusibile all’interno dei globuli rossi per cui la sua P all’interno del capillare
polmonare può essere considerata uguale a zero:
DLCO = VCO/PalvCO
Il metodo più usato per calcolare la DLCO è quello del respiro singolo; si analizza la
concentrazione di CO nel gas inspirato e trattenuto per un certo tempo nei polmoni e poi espirato,
da cui si risale alla q.tà di CO diffusa previa valutazione dei volumi polmonari. La DLCO può
risultare compromessa in varie affezioni polmonari ostruttive e interstiziali per l’intervento di vari
fattori come l’alterazione del rapporto V/Q o per un difetto di ventilazione.

Una volta avvenuta la diffusione, il sangue refluo dei polmoni è arterializzato; esso trasporta
ossigeno ai tess e ne asporta l’anidride carbonica.
Se l’ossigeno venisse trasportato nel sangue solo in forma fisicamente disciolta, esso sarebbe
insufficiente alle necessità cellulari, infatti, la q.tà trasportabile in qst modo è circa 0,3ml per 100ml
di sangue arterioso. Solo attraverso il suo legame con l’Hb eritrocitaria (O2Hb) vi è la possibilità di
un apporto normale alle cell, tanto che la quota trasportabile in qst modo è circa 20ml per 100 ml di
sangue arterioso (70 volte la prima).
L’Hb si lega rapidamente ed in maniera reversibile con l’O2 e qst reversibilità permette all’O2 di
essere rilasciato ai tess. La relazione tra P parziale e saturazione emoglobinica in O2 è rappresentata
dalla curva di dissociazione dell’ossiemoglobina. Qst curva riflette l’affinità dell’Hb per l’O2 e
quindi dal suo andamento dipende l’assunzione di ossigeno nei polmoni e la sua cessione alle cell.
La curva ha una forma sigmoidale ed il vantaggio di tale caratteristica risiede nel fatto che la PaO2
può diminuire da 100mmHg fino a circa 60mmHg senza che si abbia una desaturazione
ossiemoglobinica tale da provocare seri disturbi ipossici.

8
L’aumento della PaCO2 e della temperatura e la riduzione del pH spostano la posizione della curva
verso destra (diminuita affinità  maggiore cessione ai tess), mentre le condizioni opposte la
spostano a sinistra. Un effetto analogo a quello della PaCO2, è prodotto dalla variazione della
concentrazione intraeritrocitaria di 2,3-difosfoglicerato, che risulta aumentato in corso di ipossia
cronica.
La CO2 viene trasportata nel plasma e negli eritrociti in diverse maniere. La quota maggiore entra
negli eritrociti dove è presente sotto tre forme. Una parte è disciolta fisicamente e rappresenta una
parte talmente minima da essere di scarsa importanza. Circa il 70% si combina, per l’azione
dell’enzima anidrasi carbonica, con H2O formando acido carbonico(H2CO3), che si dissocia subito
in ioni H+ e HCO3- (H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-). La restante parte di CO2 si
combina con i gruppiNH2 dell’Hb per formare composti carbamici. Questi meccanismi di trasporto
sono presenti anche a liv plasmatico dove la CO2 si lega con le proteine plasmatiche, anche se in
q.tà trascurabile.
La curva di dissociazione della CO2 ad andamento lineare ed è influenzata dal liv di saturazione
ossiemoglobinica; l’aumento della PaO2 riduce l’affinità dell’Hb per la CO2.