ASMA e BPCO

Condizioni cliniche caratterizzate da OSTRUZIONE (definita come rapporto FEV1/FVC < 0.7) al FLUSSO
(misurata con spirometria) che possono portare a insufficienza respiratoria durante esacerbazioni e necessità
di UTI.

BPCO (definizione GOLD): malattia prevenibile e trattabile caratterizzata da persistente limitazione al flusso
che è solitamente progressiva e associata a risposta infiammatoria cronica aumentata a particelle nocive o
gas nelle vie aeree e nei polmoni .
Due forme: bronchitico cronico (tosse, obesità, ipossiemia e ipoventilazione) [blue boater]; enfisematoso
(iperinflazione, catabolismo ma scambi preservati) [pink puffer].
ASMA (definizione GINA): disordine infiammatorio cronico delle vie aeree associato ad iperreattività delle
vie aeree con ricorrenti episodi di dispnea, mancanza di fiato, oppressione toracica e tosse (notte-mattino
presto) , a loro volta associati a ostruzione delle vie aeree che è spesso reversibile spontaneamente o con
farmaci. STATO ASMATICO: asma severo non responsivo a cicli ripetuti con beta-agonisti. Questi pazienti
spesso richiedono assistenza ventilatoria in associazione a farmaci inalatori e ev.

Nell’asma l’ostruzione delle vie aeree è principalmente dovuta alla contrazione delle cellule muscolari lisce,
all’edema di parete e ai tappi mucosi, di conseguenza è presente sia in inspirazione che in espirazione. Le vie
aeree ristrette ritardano il flusso espiratorio portando a iperinflazione dinamica (↑EELV).
Nella BPCO con enfisema il restringimento delle vie aeree è principalmente dovuto al collasso durante
espirazione. A causa della distruzione del tessuto polmonare le forze esercitate dai setti parenchimatosi sulla
parete delle vie aeree intrapolmonari sono ridotte e conseguentemente, durante espirio, quando la pressione
transmurale diviene negativa ( p intraluminale < p extraluminale) le vie aeree collassano e il flusso si
interrompe ( questo fa aumentare la pressione a monte, il flusso riparto e dinuovo si interrompe ecc
limitazione al flusso espiratorio).

Le cause di morte in ICU per questi pazienti sono VM, iperinflazione, autoPEEP che causa ipotensione,
acidosi grave e barotrauma.
SUPPORTO RESPIRATORIO

1. OSSIGENO: nel BPCO può portare a eccessiva ipercapnia per ipoventilazione (viene spento il drive
ipossico), per effetto Haldane (rilascio di CO2 dall’Hb in presenza di O2).
2. ELIO: meno denso dell’azoto ma con la stessa viscosità, una miscela di elio e ossigeno riduce la
turbolenza nelle vie aeree (vedi numero di Reynolds) e muove più gas a parità di gradiente pressorio.
Efficacia dubbia e non dimostrata, comunque meglio nell’asma che nella BPCO
3. NPPV: importante per prevenire intubazione in molti pz poiché mantiene aperte le vie aeree con PEEP e
riduce il lavoro respiratorio con il supporto pressorio. Efficacia da valutare entro 2 h in modo da non
ritardare ulteriormente l’eventuale intubazione.
Nelle esacerbazioni di BPCO NIMV efficace su mortalità, durata ospedalizzazione e necessità di IOT
(miglioramenti all’EGA e della meccanica nella prima h).
L’utilizzo nell’asma è controverso.
4. SUPPORTO INVASIVO:
Attenzione a non ventilare troppo aggressivamente: la presenza di iperinflazione dinamica (che riduce il
ritorno venoso), l’abolizione dello sforzo inspiratorio (che aumentava il ritorno venoso) e l’aumento delle
resistenze polmonari (magari già aumentate in questi pazienti) per la pressione positiva possono
portare a IPOTENSIONE SISTEMICA.
Attenzione anche alla broncoscopia nell’asma per insorgenza di broncospasmo nei pz asmatici (a cui
inizialmente veniva fatta per la presenza di secrezioni mucose aumentate) per stimolazione meccanica
delle afferenze vagali.

La ventilazione meccanica in questi pazienti ha 2 scopi:

1. Miglioramento degli scambi.
2. Riduzione del lavoro respiratorio del paziente, che è aumentato durante esacerbazioni di asma e
BPCO per aumento del carico resistivo (vie aeree ristrette) ed elastico (ostruzione al
flussoiperinflazione dinamica  sistema respiratorio lavora in una parte della curva pressione-
volume con minor compliance.

Iperinflazione dinamica ed auto-PEEP

La costante di tempo in questi pazienti è aumentata (aumento delle R e, nel BPCO enfisematoso, anche
della C), soprattutto durante riacutizzazioni e perciò il tempo espiratorio può non essere sufficiente per
arrivare al completo svuotamento ( aumento EELV sopra FRC)  IPERINFLAZIONE DINAMICA con
aumento della pressione alveolare alla fine dell’espirazione e AUTOPEEP (in caso di iperinflazione
dinamica c’è sempre autoPEEP ma autoPEEP può essere presente anche senza iperinflazione dinamica e
a valori di EELV più bassi di FRC in pazienti che espirano attivamente  un esempio è rappresentato
dagli ARDS – o comunque pz con bassa compliance – che possono utilizzare i muscoli espiratori per
spingere il sistema respiratorio sotto FRC alla fine dell’espirio, in questo modo rendono la prima fase
dell’inspirio passiva in quanto guidata dal ritorno elastico del sistema respiratorio defaticando i muscoli
respiratori).

I segni di AUTOPEEP sono:

- Sforzo inspiratorio del pz che non triggera il ventilatore (dissincronia paziente-ventilatore)  carico
soglia
- Flusso espiratorio non arriva a 0 prima dell’inizio dell’atto inspiratorio successivo (tuttavia ricorda
che in presenza di flow limitation il flusso di fine espirazione può essere minuscolo nonostante
l’auto-PEEP sia significativa
- Flusso espiratorio bifasico causato da rapido svuotamento delle vie aeree di grosso calibro seguito
da uno svuotamento lento degli alveoli distali. Alcune vie non si svuotano.

Per misurare l’autoPEEP:

- In controllata: occlusione di fine espirazione per 3-5 sec (pressione delle vie aeree= pressione
alveolare = autoPEEP). Questa manovra può sottostimare il grado di autoPEEP nei pz con stato
asmatico per completa chiusura delle vie aeree che riforniscono le unità alveolari a più alta
pressione.
- In assistita: manometria esofagea, autoPEEP corrisponde alla deflessione della pressione esofagea
che si verifica tra l’inizio dello sforzo del pz e l’inizio del flusso inspiratorio. In assenza del pallone
puoi fare la pausa esp in pz sufficientemente rilasciato.
Per ridurre l’iperinflazione dinamica:
poiché in presenza di flow limitation i muscoli espiratori anche se attivati non riescono ad aumentare il
flusso espiratorio, le uniche strategie sono trattare la broncocostrizione, ridurre il rapporto I:E,
somministrare miscela O2-elio.

Quindi come ventilare?

1. Evitare ventilazione aggressiva (peggiora iperinflazione, ipotensione e può causare barotrauma)
VT 6-8 mL/kg
RR 8-12
I:E = 1:3, 1:4
2. Scegliere la PEEP
a. AutoPEEP dovuta a flow limitation: in questi pz la PEEP non ritarda il flusso espiratorio finché
la pressione critica (70-85% dell’autoPEEP) al punto di chiusura non viene raggiunta. Settando la
PEEP sopra il 70% dell’autoPEEP misurata a ZEEP non si avrà iperinflazione e si ridurrà il
lavoro respiratorio del pz in assistita (nel pz in controllata serve a una distribuzione più
uniforme del VT e un maggiore accoppiamento V-Q, infatti il valore di autoPEEP misurato con
una pausa espiratoria è la media dei valori delle singole unità, quando l’inspirio inizia da ZEEP
le unità con più bassa autoPEEP riceveranno più VT rispetto a quelle con autoPEEP maggiore
che iniziano a riempirsi più tardi).

b. AutoPEEP senza flow limitation: dovuta quindi solo a ostruzione, in questo caso la PEEP
estrinseca si trasmette fino agli alveoli e peggiora l’iperinflazione e l’ipotensione

 Quindi bisogna capire se c’è FLOW LIMITATION!

 Nella curva flusso- volume vedi un picco di flusso espiratorio all’inizio che cala
bruscamente e decresce linearmente con espirio molto lento del volume di aria.
 Inoltre se anche aumentiamo il tempo espiratorio il flusso non decresce in modo sostanziale
(anche con tempi espiratori lunghissimi è difficile che arrivi a zero)
 Se la PEEP viene messa per step successivi incrementali vedremo che la p plateau non
aumenta fino a che la soglia critica di pressione non viene raggiunta (questo se non hai il
tasto di pausa esp)
 Se hai il tasto blocco esp aumentando la PEEP vedrai una riduzione dell’autoPEEP finchè la
limitazione al flusso non viene vinta
 3. IPERCAPNIA PERMISSIVA (pCO2 60-80 con pH > 7.15, se non ipertensione endocranica) nello stato
asmatico per limitare barotrauma e scompenso cardiocircolatorio. Necessità di sedazione profonda e
curarizzazione per evitare dissincronie (e riducono anche la produzione di CO2)

Classificazione GOLD per BPCO

Classificazione GINA asma