TEST CARDIOPOLMONARE

DA SFORZO

Mario Caputi
Ordinario di Malattie Respiratorie

Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:

Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
 ERGOSPIROMETRIA O CARDIOPULMONARY
EXERCISE TEST (CPET)
Il test da sforzo cardio-polmonare è una metodica relativamente non
invasiva che fornisce una valutazione delle risposte integrate dei seguenti
organi ed apparati:

Apparato
respiratorio emopoietico
Apparato muscolo-
Apparato cardio- scheletrico
neuro-psicologico
vascolare

Il CPET viene utilizzato in quanto i test funzionali cardiaci e polmonari

a riposo non predicono e non correlano con la capacità di esercizio di un
individuo
 INDICAZIONI AL CPET
•Valutazione della tolleranza all’esercizio e determinazione del grado di impairment
funzionale (VO2 di picco)

•Determinazione dei fattori limitanti l’esercizio

•Sintomi sproporzionati al grado di compromissione mostrato dalle prove funzionali

cardiache e respiratorie a riposo (es: diagnosi di origine della dispnea)

•Determinazione della magnitudo della ipossiemia ai fini di una corretta prescrizione

dell’O2 terapia

•Valutazione pre-operatoria per LVRS e per il trapianto polmonare

•Corretta prescrizione dell’esercizio in riabilitazione cardica e respiratoria

 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE al CPET

•Recente infarto del miocardio •Angina instabile

•Aritmia non controllata e sintomatica •Insufficienza cardiaca scompensata

•Endocardite, miocardite e pericardite •Sospetto aneurisma dissecante

•Stenosi aortica severa

•Affezioni acute in atto che possono •Trombosi venosa arti inferiori

compromettere l’esercizio o essere aggravate
dall’esercizio (infezioni,
insufficienza renale, tireotossicosi etc.)

•Embolia o infarto polmonare in fase acuta •Edema polmonare

•Asma non controllato •Desaturazione a riposo <85%

•Insufficienza respiratoria
 CONTROIDICAZIONI RELATIVE al CPET

•Stenosi dell’arteria coronarica sinistra o suo equivalente

•Stenosi valvolare cardiaca moderata

•Alterazioni elettrolitiche

•Ipertensione arteriosa severa non controllata

•Ipertensione polmonare significativa

•Tachiaritmie e bradiaritmie

•Cardiomiopatia ipertrofica

•Blocco atrioventricolare di grado elevato

•Gravidanza complicata o avanzata

•Alterazioni ortopediche che compromettono lo svolgimento dell’esercizio

 CPET
Esistono due tipi di CPET, il test incrementale massimale (o
submassimale) e il test a carico costante
I test possono essere condotti con l’ausilio di un cicloergometro
(da preferire) o di un treadmill
L’analisi dei gas espirati va eseguita preferibilmente con un
sistema breath by breath e con l’ausilio di un computer
appositamente dedicato
Il test incrementale massimale va eseguito preferibilmente con la
metodica a rampa in modo da incrementare il carico di lavoro in
maniera più fisiologica
L’analisi dei gas ematici prevede l’inserimento di un catetere
arterioso; alternative sono la misura della SaO2 o EGA seriali
 TEST MASSIMALE INCREMENTALE
dopo alcuni minuti di riposo

2 minuti di riscaldamento (pedalata senza carico)

incremento del carico di lavoro ogni minuto (test a rampa) fino a raggiungere la
massima tollerabilità dell’individuo (incapacità a mantenere la pedalata a 50-60 rpm)

il recupero avviene in un tempo variabile tra 2 e 6 minuti

la durata ottimale del test deve essere intorno a 8-12 minuti

l’incremento del carico di lavoro viene scelto

sull’età e sul grado presunto di allenamento

nei pazienti con dispnea da sforzo si utilizzano incrementi tra 5 e 15 W/min

al termine, si valutano i sintomi che hanno determinato la fine

dell’esercizio (es: scala di Borg per la fatica muscolare e la dispnea)
 TEST A CARICO COSTANTE

permette una analisi dettagliata della:

• cinetica della ventilazione

• degli scambi gassosi

nei soggetti normali e nei pazienti con malattie

cardiovascolari e polmonari permettendo una validazione di dati
ottenuti precedentemente in un test incrementale

permette una analisi dettagliata delle curve flusso-volume sotto

sforzo per la valutazione della iperinflazione dinamica nella BPCO
 TEST A CARICO COSTANTE

la durata dell’esercizio è di solito di 6 minuti

in pazienti con malattie respiratorie croniche e risposta
ventilatoria rallentata può essere allungata a 8-10 minuti

il carico di lavoro influenza la risposta cardiovascolare e ventilatoria allo sforzo

in genere si utilizzano carichi tra il 50 e il 70% del massimo

carico sostenuto durante un test incrementale precedente

per carichi di lavoro moderati, in assenza di aumento sensibile del

lattato arterioso, si assiste al raggiungimento di uno stato di steady state
delle variabili cardiovascolari e ventilatorie dopo alcuni minuti

tali carichi possono essere sostenuti per periodi prolungati di tempo

 ANALISI DEI DATI

Numerica Grafica

Solo una attenta valutazione dei dati numerici e simultaneamente dei

grafici ci indicano come un dato parametro si modifica nel corso del test
e ci permette di giungere ad una corretta interpretazione

I dati numerici vengono comunemente confrontati con valori di

riferimento di una popolazione generale sedentaria

L’ATS ha fortemente raccomandato l’uso di almeno nove grafici per una

corretta interpretazione dell’andamento dei vari parametri in corso di
TSCP
 I PARAMETRI VALUTABILI CON IL CPET SONO:
Determinazione non invasiva Determinazione invasiva
Lavoro Work rate

Risposta Metabolica VO2, VCO2, RER,

SOGLIA ANAEROBICA (AT) Lattato

Risposta Cardiovascolare HR, ECG, BP, polso di O2

Risposta Ventilatoria VE, Vt, FR, Riserva respiratoria

Scambi Gassosi SaO2, VE/VCO2, VE/VO2 PaO2, P(A-a)O2

PETO2, PETCO2, Vd/Vt
Equilibrio acido-base pH, PaCO2, HCO3-

Sintomi dispnea, fatica, dolore toracico

 WORK RATE
Relazione tra consumo di O2 e lavoro svolto (VO2-WR). Esprime l’incremento di VO2 per
carico lavorativo (watt) svolto durante un test incrementale con step ogni minuto o con modalità a
rampa. (N.B. protocolli di esercizio con incrementi lavorativi superiori e prolungati determinano
brusche variazioni del VO2, rendendo meno chiara la relazione VO2 – WR).
La pendenza della relazione VO2-WR esprime l’efficienza lavorativa aerobica.
Nei soggetti sani, l’andamento del VO2 per incremento di carico sviluppato è definito dalla
seguente relazione:
Work rate = (VO2 picco – VO2 al termine della fase di riscaldamento) / Watt per minuti
moltiplicato (durata dell’esercizio – 0.75). Dove 0.75 è un fattore di correzione che considera il
ritardo fra l’inizio del lavoro e l’esordio della relazione lineare VO2 – WR.
Il valore ottenuto è di 10.2 ml di O2 / min / Watt.
Superata la soglia anaerobica, soprattutto nel soggetto sano, si assiste ad un incremento della
pendenza di VO2 – WR dovuto al maggior coinvolgimento muscolare periferico, al reclutamento
dei muscoli respiratori accessori, impegnati ad elevati livelli di ventilazione, e alla conversione
metabolica di acido lattico in glicogeno, attraverso il ciclo di Cori. In definitiva, la pendenza della
relazione VO2 – WR dipende dal tipo di esame, dalla sua durata e dalla condizione fisica del
paziente.
 CONSUMO DI O2 (VO2)
Esprime la quantità di O2 consumata dal soggetto.
A riposo un soggetto sano ha un consumo di circa 0.150 – 0.250 L/min o di circa 2.1 –
3.5 ml /min/Kg.
Durante lo sforzo il VO2 può superare i 4 L/min.
CONSUMO MASSIMO DI O2 (VO2Max)
Esprime il massimo conumo di O2 raggiunto durante esercizio affaticante che
coinvolge ampie masse muscolari. Il VO2max viene raggiunto quando il consumo di
O2 non aumenta (plateau), nonostante la prosecuzione dello sforzo.
Il VO2Max viene generalmente raggiunto nel soggetto sano, soprattutto se allenato,
cosa che invece non si verifica nel soggetto decondizionato, nei pazienti cardiopatici e
in quelli pneumopatici a causa della precoce comparsa di sintomi o per la concomitanza
presenza di problemi muscolari o osteoarticolari.
VO2 picco
Esprime il consumo di O2 misurato al picco dello sforzo in assenza di una fase di
plateau. La mancata determinazione del VO2Max non esclude che il test sia massimale,
soprattutto se il paziente appare esausto, se la frequenza cardiaca e la ventilazione al
picco dell’esercizio sono massimali o quasi, se il quoziente respiratorio (VCO2/VO2 è
superiore a 1.1.
Talora il VO2 picco è più elevato nei secondi immediatamente successivi
all’interruzione dello sforzo
 VCO2
Esprime la quantità di CO2 prodotta ed è espressione
diretta dello stato metabolico. La VCO2 nell persona sana
a riposo è di circa 0:20 L/min.
Nell’individuo allenato può raggiungere i 4 L/min a livelli
dello sforzo massimale.
 QUOZIENTE RESPIRATORIO (RQ o RER)
Il rapporto VCO2/VO2 è conosciuto con il termine di quoziente
respiratorio (RQ) o respiratory exchange ratio (RER) quando
questo rapporto è misurato tramite i gas espirati.
Misurato in condizioni di steady state è un indice piuttosto
grossolano del tipo di nutrienti prevalentemente utilizzati; un RQ=
1 indica prevalentemente il catabolismo di carboidrati; RQ=0.7
indica una mistura di carboidrati e lipidi; RQ=0.8 indica una
mistura di carboidrati e proteine.
Durante test incrementale il raggiungimento di un RQ>1.10 - 1.15
è indice di un grado di sforzo massimale.
 POLSO DI O2 (O2 PULSE)
Il rapporto VO2/HR è detto polso di O2 e riflette il consumo di
O2 per ogni battito cardiaco; nel soggetto normale esso è
utilizzato come stima di massima dello stroke volume (gittata
cardiaca); nel soggetto normale il polso di O2 aumenta in maniera
lineare per bassi carichi di lavoro e tende a formare un plateau ai
carichi di lavoro più alti (normale limite cardiovascolare allo
sforzo). I alcuni pazienti come quelli con BPCO il polso di O2 ha
in genere un valore basso poiché il paziente presenta un limite
ventilatorio allo sforzo anche se nei pazienti con malattia lieve
esso può risultare nei limiti della norma. In realtà più che valutare
il valore assoluto è importante seguire l’andamento grafico del
polso di O2; infatti un valore basso con un plateau precoce può
indicare una compromissione della circolazione polmonare
soprattutto se associata a desaturazione sotto sforzo.
 SOGLIA ANAEROBICA (AT)
Esprime il livello di sforzo o di consumo di O2 oltre il quale
si evidenzia un incremento ematico di acido lattico con
passaggio dal metabolismo aerobico a quello anaerobico.
Essa può essere identificata in modo invasivo, mediante il
monitoraggio dell’acido lattico e/o dei bicarbonati standard
su sangue arterioso, venoso e venoso misto, o non invasivo.

DETERMINAZIONE NON INVASIVA

Il metodo convenzionale per l’identificazione non invasiva
della soglia anaerobica si avvale dell’analisi simultanea degli
equivalenti ventilatori per l’ossigeno (VE/VCO2) e per
l’anidride carbonica (VE/VCO2), del quoziente respiratorio
(VCO2/VO2) e della pressione di fine respiro per l’ossigeno
(PET O2) e l’anidride carbonica (PET CO2) durante
esercizio.
La comparsa della soglia anaerobica si definisce quando la
risposta iperventilatoria conseguente all’incremento di
produzione di CO2 si accompagna a un aumento di VE/VO2 e
PETO2in assenza di variazione di VE/VCO2 e di PET CO2 in
quanto l’andamento della VE è consensuale a quello del VCO2:
questa è la fase isocapnica dell’esercizio in cui l’acidosi
respiratoria non si è ancora sviluppata.

Successivamente, la prosecuzione dell’esercizio e il derivante

incremento della lattacidemia determinano un ulteriore aumento
della VE, sproporzionato rispetto alla VCO2, che caratterizza un
incremento del VE/VCO2 e un calo del PETCO2: a ciò corrisponde
una VCO2 in eccesso rispetto al VO2, e il conseguimento di un
quoziente respiratorio (VCO2/VO2) superiore a 1.
Il metodo precedentemente descritto, si basa sulla risposta ventilatoria conseguente
all’incremento della VCO2. Siccome tale risposta può essere alterata in presenza di disturbi del
controllo del respiro e/o di patologie meccaniche polmonari, è stato introdotto un metodo
alternativo definito “metodo V-slope
Utilizza l’andamento del VCO2 e la sua relazione con il VO2
Al di sotto della soglia anaerobica esiste una relazione lineare fra VCO2 e VO2 mentre, superata la sogli
anaerobica, l’incremento della lattacidemia determina un’addizionale VCO2 con conseguente variazione
della pendenza della relazione VCO2-VO2

Il metodo V-slope esige il campionamento breath by breath.

VCO2

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.5 1.0 2.0 2.5 3.0 3.5 VO2

La pendenza della relazione VCO2 – VO2, prima della soglia anaerobica è uguale a 1 e
corrisponde ad una retta parallela (linea di identità) all’ipotenusa di un triangolo isoscele,
raggiunta la soglia anaerobica, la relazione VCO2 – VO2 si discosta dalla linea di identità e il
VO2 corrispondente al punto di flessione rappresenta il valore della soglia anaerobica ventilatoria
(SAV).
 VENTILAZIONE MINUTO (VE)
Esprime il volume totale di gas espirato al minuto. Un soggetto
normale respira da 5 a 10 L/min a riposo. Durante lo sforzo questo
valore può superare i 100 L/min e può raggiungere i 200 L/min nel
soggetto allenato.
VOLUME TIDAL (Vt)
Esprime il volume di aria mobilizzato per ogni atto respiratorio ed è
pari a 500 ml
FREQUENZA RESPIRATORIA (FR)
Numeri di atti respiratori in un minuto

VENTILAZIONE MINUTO (VE)

Esprime il volume totale di gas espirato al minuto. Un soggetto
normale respira da 5 a 10b L/min a riposo. Durante lo sforzo
questo valoe può superare i 100 L/min e può aggiungere i 200
L/min nel soggetto allenato
 EQUIVALENTE VENTILATORIO PER LA CO2 (VE/VCO2)

Esprime il rapporto tra i litri di ventilazione e i litri di CO2 prodotti

al minuto ed è calcolato dividendo la VE per la CO2. Nelle perone
sane il rapporo varia da 25 a 35 litri/litri di VCO2.

EQUIVALENTE VENTILATORIO PER L’O2 (VE/VO2)

Esprime il rapporto tra i litri di ventilazione e i litri di O2 consumai al

minuto ed è calcolato dividendo la VE per il O2. Nelle persone sane il
rapporto rimane compreso nell’intervallo da 20 a 30 litri/litro di O2
fino a che non sono stati raggiunti i più alti livelli di lavoro. Quando si
oltrepassa la soglia anaerobica, per pareggiare la maggiore produzione
di CO2 si ha anche un aumento dell’equivalente ventilatorio per l’O2.
 PETCO2

Esprime la pressione di CO2 di fine espirazione misurata alla

bocca e può essere considerata nel soggetto normale uguale alla
pressione parziale alveolare media di CO2 (PACO2) e alla
pressione arteriosa di CO2 (PaCO2). Nel soggetto normale la
PaCO2 e la PETCO2 presentano un gradiente che oscilla tra 1 e 5.

PETO2

Esprime la pressione di O2 nell’aria di fine espirazione

misurata alla bocca
RAPPORTO VENTILAZIONE SPAZIO MORTO E VOLUME CORRENTE (Vd/Vt)

Esprime il rapporto tra la ventilazione dello spazio morto e il volume

Tidal. Nel soggetto adulto il rapporto varia tra 0.25 – 0.35.
Insieme alla differenza di pressione parziale di O2 alveolare e
arteriosa (PA-aO2) e quella di CO2 arteriosa e di fine espirazione
(Pa-PETCO2) sono utilizzati nella valutazione del rapporto
ventilazione-perfusione polmonare in esercizio e quindi
contribuiscono a definire il ruolo delle patologie respiratorie
vascolari e interstiziali nella genesi della limitazione funzionale o
nella comparsa di sintomi. I limiti di questi parametri sono legati alla
difficoltà di misurazione, che attualmente non può prescindere dalla
determinazione invasiva delle pressioni parziali di O2 e di CO2 e
dalla necessità di una stabilità metabolica in esercizio.
 RELAZIONE CONSUMO DI O2 E LAVORO SVOLTO (VO2-WR)
Esprime l’incremento di VO2 per carico lavorativo (watt) svolto durante un test
incrementale con step ogni minuto o con modalità a rampa. Protocolli di esercizio con
incrementi lavorativi superiori e prolungati determinano brusche variazioni del VO2,
rendendo meno chiara la relazione VO2-WR. La pendenza della relazione VO2-WR
esprime l’efficienza lavorativa aerobica. In soggetti sani, l’andamento di VO2 per
incremento di carico sviluppato è definito dalla seguente relazione:

VO2-WR = (VO2 picco – VO2 al termine della fase di riscaldamento) / Watt per min. per durata dell’esercizio – 0.75)

Dove 0.75 è un fattore di correzione che considera il ritardo fra l’inizio del lavoro e
l’esordio della relazione lineare VO2 – WR. Il valore ottenuto è di 10.2 + 1 ml
O2/min/watt.
Superata la soglia anaerobica, soprattutto nel soggetto sano, si assiste ad un incremento
della pendenza di VO2 –WR dovuto al maggior coinvolgimento muscolare periferico,
al reclutamento dei muscoli respiratori accessori, impegnati a elevati livelli di
ventilazione, e alla conversione metabolica di acido lattico in glicogeno, attraverso il
ciclo di Cori. In definitiva, la pendenza della relazione VO2-WR dipende dal tipo di
esame, dalla durata e dalla condizione fisica del paziente.
 VALORI DI NORMALITA’
VO2 max o di picco 84% del predetto

Soglia anaerobica >40% VO2 max predetto (ampio range 40-80%)

Frequenza cardiaca >90% del predetto per età

Riserva cardiaca <15 battiti/min

Pressione arteriosa <220/90

Polso di O2 (VO2/FC) >80% del predetto

Riserva ventilatoria Vemax/MVVx100: <85%

Frequenza respiratoria <60 atti/min

VE/VCO2 alla AT <34

Vd/Vt <0.28; <0.30 per età >40 anni

PaO2 >80 mm Hg

P(A-a)O2 <35 mm Hg
 PATTERNS DI RISPOSTA AL CPET
PARAMETRI COPD ILD PVD CHF OBESITY DECONDITIONATED
VO2 Max / Peak 1 decreased 1 decreased 1 decreased 1 decreased 1 decreased for 1 decreased
actual, normal for
ideal weight
AT 1 normal 1 normal 1 decreased 1 decreased 1 normal 1 normal
2 decreased 2 decreased 2 decreased
3
indeterminated
PEAK HR 1 decreased 1 decreased 1 normal 1 variable 1 normal 1 normal
2 normal in 2 slightly 2 normal in 2 slightly 2 slightly decreased
mild decreased mid decreased
O2 PULSE 1 normal 1 normal 1 normal 1 decreased 1 normal 1 decreased
2 decreased 2 decreased 2 decreased
(VE/MVV) % 1 increased 1 normal 1 normal 1 normal 1 normal 1 normal
2 increased 2 increased 2 decreased 2 increased
VE/VCO2 (at 1 increased 1 increased 1 increased 1 increased 1 normal 1 normal
AT)
Vd/Vt 1 increased 1 increased 1 increased 1 increased 1 increased 1 normal
PaO2 1 variable 1 decreased 1 decreased 1 normal 1 normal, may 1 normal
increase
P(A-a) O2 1variable 1 increased 1 increased 1 usually 1 may decrease 1 normal
2 usually normal
increased

Legenda: COPD, chronic obstructive pulmonary disease; ILD, interstitial lung disease; PVD, pulmonary vascular disease; CHF, chronic heart
failure.
 INTERPRETAZIONE DEL CPET

1. Risposta Metabolica
2. Risposta Cardiovascolare
3. Risposta Ventilatoria
4. Scambi Gassosi Polmonari
5. Sintomi
 1. RISPOSTA METABOLICA

Consumo di Ossigeno VO2

Produzione di CO2 VCO2
Relazione VO2-Work rate VO2-WR
Quoziente respiratorio RR o RER
Soglia anaerobica AT
 RISPOSTA METABOLICA
CONSUMO DI O2 (VO2)
Nel soggetto normale il valore di VO2 plottato contro il lavoro
svolto (Work Rate o WR) aumenta in maniera piuttosto lineare
fino a raggiungere un plateau che è detto VO2max;
talvolta l’esercizio termina prima del raggiungimento del plateau
per il sopraggiungere di sintomi e il valore massimo di VO2
raggiunto è allora detto VO2 di picco

Nel soggetto con BPCO il VO2 di picco può essere:

1) nei limiti della norma (>84% del predetto)
o più frequentemente
2) inferiore al valore predetto per il sopraggiungere di un
limite prevalentemente ventilatorio allo sforzo fisico
 RISPOSTA METABOLICA
PRODUZIONE DI CO2 (VCO2)

Nel soggetto normale il valore di VCO2 plottato contro

il lavoro svolto (Work Rate o WR) aumenta in maniera
piuttosto lineare fino al raggiungimento della fase di
metabolismo anaerobico
A questo livello si assiste ad un ulteriore incremento
della VCO2;
ciò è particolarmente evidente nella relazione
VCO2/VO2 in cui i due valori aumentano in maniera
simile e lineare fino al punto in cui la VCO2 si impenna,
per il sopravvenire del metabolismo anaerobico a livello
muscolare, determinando un cambio netto della
pendenza della relazione.
 RISPOSTA METABOLICA
RELAZIONE VO2 -WORK RATE (VO2 -WR)

Lo slope ∆VO2/ ∆ WR riflette l’efficienza della

conversione metabolica dei nutrienti in lavoro
meccanico e stima l’efficienza meccanica del sistema
muscolo-scheletrico; tale valore è indipendente da sesso,
età e altezza ed è pari a 8.5-11 ml/min per watt.
Nel soggetto con BPCO lo slope ∆VO2/ ∆ WR può essere:
1) nei limiti della norma
2) o inferiore al predetto per un inadeguato apporto di O2
ai muscoli.
SOGGETTO SANO: RELAZIONE VO2 - LAVORO
BPCO: RELAZIONE VO2 - LAVORO
 RISPOSTA METABOLICA
QUOZIENTE RESPIRATORIO (RQ o RER)
Il rapporto VCO2/VO2 è conosciuto con il termine di:
quoziente respiratorio (RQ)
o respiratory exchange ratio (RER) quando questo
rapporto è misurato tramite i gas espirati.
Misurato in condizioni di steady state è un indice piuttosto grossolano
del tipo di nutrienti prevalentemente utilizzati; un RQ= 1 indica
prevalentemente il catabolismo di carboidrati; RQ=0.7 indica una
mistura di carboidrati e lipidi; RQ=0.8 indica una mistura di carboidrati e
proteine.

Durante test incrementale il raggiungimento di un

RQ>1.10 - 1.15 è indice di un grado di sforzo massimale.
SOGGETTO SANO: QUOZIENTE RESPIRATORIO
BPCO: QUOZIENTE RESPIRATORIO
 RISPOSTA METABOLICA

SOGLIA ANAEROBICA (AT)

Nel soggetto normale la soglia anaerobica viene
raggiunta approssimativamente al di sopra del 40% del
VO2 max.

La determinazione del raggiungimento della soglia

anaerobica può essere:
1) invasiva (valutazione dei lattati o dei bicarbonati
ematici)
2) o non invasiva (metodo del V-slope o degli
Equivalenti Ventilatori).
 Nel soggetto con BPCO la soglia anaerobica può essere

nei limiti della norma precoce o addirittura non raggiunta.

Il raggiungimento precoce indica un precoce inizio del metabolismo

anaerobico a livello muscolare che può dipendere da diversi meccanismi
che possono tra di loro sommarsi:

1) un inadeguato apporto di O2 ai muscoli,

2) un’alterazione del metabolismo ossidativo muscolare
3) o un coesistente decondizionamento fisico
SOGGETTO SANO: SOGLIA ANAEROBICA
METODO DEL V - SLOPE
BPCO: SOGLIA ANAEROBICA
METODO DEL V- SLOPE
 RISPOSTA CARDIOVASCOLARE

a. Frequenza cardiaca HR e Relazione HR -VO2

b. Polso di O2 O2 pulse
c. Risposta pressoria BPR
d. Risposta ECG
 RISPOSTA CARDIOVASCOLARE
FREQUENZA CARDIACA (HR) E RELAZIONE HR-VO2
Nel soggetto normale la HR (Heart Rate) aumenta in maniera
piuttosto lineare con l’incremento del VO2 fino a raggiungere
un valore massimo che in genere è pari a 220 - età o 210 - (età
x 0.65).
Al termine dell’esercizio il raggiungimento del VO2 teorico,
della massima frequenza cardiaca e l’assenza di riserva
cardiaca indicano uno sforzo massimale e un normale limite
cardiovascolare allo sforzo.
In genere nel paziente con BPCO la HR sale in maniera
normale rispetto al VO2 sebbene, soprattutto nei pazienti più
compromessi, possa esserci riserva cardiaca significativa ad
indicare il sopraggiungere di un limite ventilatorio allo sforzo.
 RISPOSTA CARDIOVASCOLARE
POLSO DI O2 (O2 PULSE)
Il rapporto VO2/HR è detto polso di O2 e riflette il consumo di O2
per ogni battito cardiaco;

Nel soggetto normale esso è utilizzato come stima di

massima dello stroke volume (gittata cardiaca);

Nel soggetto normale il polso di Nel soggetto con BPCO il polso di O2 ha

O2 aumenta in maniera lineare per in genere un valore basso poiché il
bassi carichi di lavoro e tende a paziente presenta un limite ventilatorio
formare un plateau ai carichi di allo sforzo, ma nei pazienti con malattia
lavoro più alti (normale limite lieve esso può risultare nei limiti della
cardiovascolare allo sforzo). norma;
Più del valore assoluto è importante valutare l’andamento grafico del
polso di O2; infatti un valore basso con un plateau precoce può indicare
una compromissione della circolazione polmonare, soprattutto se
associata a desaturazione sotto sforzo.
SOGGETTO SANO: RISPOSTA CARDIOVASCOLARE
BPCO: RISPOSTA CARDIOVASCOLARE
 RISPOSTA PRESSORIA (BPR)

La pressione arteriosa sistolica aumenta in maniera lineare con

l’incremento dell’esercizio fino a raggiungere un valore massimo, mentre
la pressione diastolica si mantiene costante.
Una risposta anomala può prevedere un incremento eccessivo, o una
caduta della pressione con l’esercizio.
Un eccessivo incremento si verifica in soggetti con ipertensione;
Una caduta della pressione durante esercizio è un’indicazione
all’interruzione dell’esercizio stesso in quanto essa potrebbe dipendere
da scompenso cardiaco acuto, ischemia, stenosi aortica, malattia
vascolare polmonare o ostruzione venosa centrale.
Nel soggetto con BPCOla rispos ta pressoria è per lo più nei limiti della
norma.
 RISPOSTA VENTILATORIA

Domanda e Capacità Ventilatoria

Pattern e timing ventilatorio
Riserva Ventilatoria
Relazioni VE vs VO2 e VE vs VCO2
Equivalenti ventilatori per VO2 e VCO2
End tidal PO2 e PCO2
Tecniche emergenti per la valutazione della limitazione
ventilatoria
 RISPOSTA VENTILATORIA
DOMANDA E CAPACITA’ VENTILATORIA
La domanda ventilatoria è dipendente da diversi fattori quali la
richiesta metabolica, il grado di acidosi lattica, la ventilazione
dello spazio morto, decondizionamento fisico, peso corporeo etc.
La VE è direttamente proporzionale a VCO2
La capacità ventilatoria è tradizionalmente misurata a riposo come
Massima Ventilazione Volontaria (MVV)
Oggi si tende però ad utilizzare la formula FEV1x37.5 che è più
riproducibile ed attendibile della MVV
Nel BPCO la domanda ventilatoria a riposo e ad ogni dato livello
di esercizio è incrementata e la capacità ventilatoria è invece
ridotta.
 RISPOSTA VENTILATORIA
PATTERN E TIMING VENTILATORIO
L’aumento di VE con l’esercizio è associato sia all’incremento del
Volume tidal (Vt) che della Frequenza Respiratoria (FR);
l’incremento avviene prima a carico del Vt e poi in un secondo
momento, quando l’esercizio è al 70-80% del picco massimo,
avviene l’incremento della FR; Vt arriva ad un plateau in genere
al 50-60% del valore di CV. Vt aumenta da 3 a 5 volte nei giovani
e da 2 a 4 volte negli anziani; la FR aumenta 2 o 3 volte nella
maggior parte dei soggetti, negli atleti anche 6 o 7 volte. Nei
soggetti sani l’incremento di Vt è legato alla riduzione dell’End
Expiratory Lung Volume (EELV) e ad un incremento maggiore
dell’End Inspiratory Lung Volume (EILV); l’incremento della FR
determina un incremento del rapporto Ti/Ttot (per riduzione
progressiva del Te) da 0.4 a riposo fino a 0.5- 0.55 al picco di
esercizio.
 PATTERN E TIMING VENTILATORIO
Nel soggetto con BPCO può verificarsi iperinflazione polmonare
dinamica a causa della limitazione al flusso espiratorio: in questo
caso l’aumento del Vt non può normalmente verificarsi e si assiste
all’aumento dell’EELV e alla riduzione della capacità inspiratoria
con conseguente incremento della dispnea.
 RISPOSTA VENTILATORIA
RISERVA VENTILATORIA
La riserva ventilatoria equivale alla differenza esistente tra MVV
e VEmax raggiunta al picco dell’esercizio; la MVV può essere
misurata direttamente o può essere stimata con la formula
FEV1x37,5; normalmente VEmax/MVVx100 <85% con ampio
range di normalità (72 ± 15).
Nel soggetto con BPCO la riserva ventilatoria può essere ridotta o
totalmente esaurita ad indicare un limite ventilatorio allo sforzo
SOGGETTO SANO: STRATEGIA VENTILATORIA
BPCO: STRATEGIA VENTILATORIA
 RISPOSTA VENTILATORIA
RELAZIONI VE vs VO2 e VE vs VCO2
La relazione VE -VO2 e soprattutto quella VE -VCO2 analizzano
la risposta ventilatoria alla richiesta metabolica durante esercizio;
nel soggetto sano all’acme dell’esercizio necessitano 23-25 L di
VE per eliminare 1 L di CO2 ed incrementi possono segnalarci la
presenza di alterazioni del rapporto Vd/Vt (es. BPCO) o che il set
point per la PaCO2 è basso.
SOGGETTO SANO: RELAZIONE VE - VO2
BPCO: RELAZIONE VE - VO2
SOGGETTO SANO: RELAZIONE VE - VCO2
BPCO: RELAZIONE VE - VCO2
 RISPOSTA VENTILATORIA

EQUIVALENTI VENTILATORI PER O2 e CO2

I rapporti VE/VO2 e VE/VCO2 sono detti equivalenti
ventilatori e indicano quanti litri di ventilazione sono
necessari per assumere rispettivamente 1 litro di O2 e
eliminarne 1 di CO2;

Vengono plottati contro il valore di VO2 o di Work rate.

Gli equivalenti ventilatori hanno un trend in discesa
iperbolica fino a raggiungere un valore minimo o nadir
al livello della AT;
Poi aumenta prima solo VE/VO2 per l’inserirsi del
metabolismo anaerobico, e il conseguente incremento di
produzione di CO2 e della ventilazione;
Per questo stesso motivo l’equivalente ventilatorio per la
CO2 si mantiene invece costante;
Successivamente incrementa anche VE/VCO2 per il
normale compenso ventilatorio all’acidosi metabolica;
alti valori di VE/VCO2 al nadir indicano alterazioni di
Vd/Vt e alterazioni del rapporto ventilo-perfusivo e sono
la regola nel soggetto BPCO.
SOGGETTO SANO: EQUIVALENTI VENTILATORI
BPCO: EQUIVALENTI VENTILATORI
 RISPOSTA VENTILATORIA

END TIDAL O2 e CO2 (PETO2 e PETCO2)

PET CO2 aumenta durante il test incrementale fino al

raggiungimento della AT; dopo il raggingimento di AT si
stabilizza e infine cade quando VE/VCO2 aumenta; il periodo in
cui PET CO2 è stabile è detto “tamponamento isocapnico”.
PET O2 si riduce durante il test incrementale, poi inizia ad
aumentare con il raggiungimento della AT e con il susseguente
incremento di VE/VO2.
Una caduta di PET CO2 quando VE/VCO2 è alto indica
iperventilazione mentre un valore di PET CO2 stabile quando
VE/VCO2 è alto indica un incremento di ventilazione dello spazio
morto.
SOGGETTO SANO: END TIDAL O2 e CO2
BPCO: END TIDAL O2 e CO2
 RISPOSTA VENTILATORIA
TECNICHE EMERGENTI PER LA
VALUTAZIONE DELLA LIMITAZIONE
VENTILATORIA

La valutazione delle curve flusso volume del tidal

volume (extFVL) durante esercizio in relazione
alla curva flusso volume massimale (MFVL) è un
indice visuale affidabile della relazione esistente
tra domanda ventilatoria e capacità ventilatoria
nel paziente con BPCO e non solo; viene valutato
molto bene il fenomeno della iperinflazione
dinamica
 CURVE FLUSSO VOLUME TIDAL DURANTE
ESERCIZIO vs CURVA FLUSSO VOLUME MASSIMALE:
SOGGETTI SANI
CURVE FLUSSO VOLUME TIDAL DURANTE ESERCIZIO vs
CURVA FLUSSO VOLUME MASSIMALE: BPCO
IPERINFLAZIONE POLMONARE DINAMICA: BPCO
FLUSSO LIMITAZIONE SENZA IPERINFLAZIONE: BPCO
 SCAMBI GASSOSI POLMONARI

PaO2 e PaCO2
Gradiente alveolo-arterioso di O2. P(A-a)O2
Rapporto tra volume dello spazio morto e volume tidal. Vd/Vt
 SCAMBI GASSOSI POLMONARI
GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIOSO DI O2.
PA-aO2
Il gradiente alveolo arterioso di O2 è utilizzato per comprendere i
meccanismi di una caduta del livello di PaO2 durante esercizio;
infatti un gradiente nella norma in presenza di una caduta di PaO2
indica una ipoventilazione o un’alterata risposta della meccanica
ventilatoria all’esercizio; un incremento del gradiente in presenza
di una caduta di PaO2 è associata ad alterazioni del rapporto V/Q,
alterazioni della diffusione, shunt o ad un meccanismo misto.
Normalmente il gradiente si incrementa sotto sforzo fino ad un
massimo di 35 mm Hg; oltre tale valore e soprattutto al di sopra di
50 mm Hg le anomalie di scambio sono la regola.
Nel paziente con BPCO è possibile mediante TSCP valutare
attentamente l’ipossiemia e i meccanismi sottostanti.
 SCAMBI GASSOSI POLMONARI
RAPPORTO TRA VOLUME DELLO SPAZIO
MORTO E VOLUME TIDAL. Vd/Vt
L’inadeguatezza degli scambi gassosi polmonari può essere
valutata anche attraverso l’analisi del rapporto Vd/Vt, ma
prestando molta attenzione in quanto questo rapporto può talora
essere alterato per l’alterazione del pattern respiratorio. In genere
Vd/Vt scende da valori pari a 0.3 a riposo fino a <0.2 nei soggetti
giovani, <0.28 nei soggetti fino a 40 anni e <0.3 nei soggetti con
più di 40 anni.
L’alterazione del rapporto Vd/Vt dovrebbe essere valutato
insieme al valore assoluto di Vd per essere maggiormente
attendibile. Nel soggetto con BPCO il rapporto Vd/Vt non si
riduce con l’esercizio e l’incremento di ventilazione dello spazio
morto è una delle cause di aumento di VE per ogni dato livello di
esercizio
 VALUTAZIONE DEI SINTOMI

Dispnea
Si valutano con la scala di
Fatica muscolare borg e con la scala
analogico-visiva (VAS)
Altri
 VALUTAZIONE DEI SINTOMI
DISPNEA E FATICA MUSCOLARE

Il paziente indica sulla retta, lunga 10 cm, la sua

percezione del sintomo rispetto ai due valori estremi
rappresentati dalla due immagini.
a e b. DISPNEA E FATICA MUSCOLARE