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Corso di Formazione

Per Infermieri di Area Critica


AORN Monaldi

Maggio Settembre 2009

Il Monitoraggio
Emodinamico
Corso di Formazione per
Infermieri di Area Critica

Dott. A. Rispo

Monitoraggio emodinamico
(ME)

Scopi
Rilevare, valutare ed elaborare
dati relativi ai parametri della
funzione cardiocircolatoria
Unitamente all'utilizzo di altre
metodiche diagnostiche
consente inoltre di ottenere
informazioni necessarie a definire
la funzionalit cardiovascolare del
paziente

Il monitoraggio emodinamico
Indicazioni
Sorveglianza continua dei parametri
emodinamici in pazienti con problemi di natura
cardiocircolatoria in fase critica
Verifica continua dell'efficacia dei provvedimenti
terapeutici in corso (farmaci, apparecchiature di
sostegno della funzione cardiocircolatoria, ecc.)
Rilevazione precoce dei fenomeni che indicano il
deteriorarsi della funzione cardiocircolatoria (ad es.
la bassa gittata cardiaca)
Controllo dell'efficacia delle manovre
rianimatorie, come il MCE
Diagnosi differenziale di patologie a carico
dell'apparato cardiovascolare

Rilevazione dei parametri


emodinamici
1. Non invasivo (incruento)
Vantaggi
innocuit
basso livello di disagio che il loro utilizzo
arreca al paziente
Svantaggi
incompletezza dei dati fruibili
scarsa attendibilit dei dati in situazioni
critiche e/o di emergenza

2. Invasivo (cruento)

Monitoraggio emodinamico
metodiche e tipologia
Il monitoraggio emodinamico invasivo
richiede l'incannulazione di uno o pi vasi
Per il versante venoso si incannula di solito
la vena giugulare interna o la vena succlavia
Per il versante arterioso si incannula
l'arteria radiale o, pi raramente, l'arteria
brachiale e l'arteria femorale

Vantaggi
Infondere notevoli quantit di liquidi in breve
tempo (ad es. in caso di shock);
Somministrare farmaci che in vene
periferiche provocherebbero lesioni
dell'endotelio vasale e/o reazioni locali
(soluz. ipertoniche, adrenalina, KCl)
Difficolt di incannulare vene periferiche
durante lo shock
Possibilit di misurare la PVC
Possibilit di attuare una Nutrizione
Parenterale

Monitoraggio emodinamico
1. Monitoraggio emodinamico di base
Elettrocardiogramma (ECG)
Pressione Arteriosa cruenta (PA)
Pressione Venosa Centrale (PVC)
Pressione Atriale Sinistra (PAS)

2. Monitoraggio emodinamico avanzato


Catetere di Swan Ganz in arteria polmonare
Pulse-induced Contour Cardiac Output
(PiCCO)
Vigilance
Litium Diluition Cardiac Output (LiDCO)
Vigileo

Monitoraggio emodinamico di base

ECG (3 elettrodi)
Frequenza e ritmo
cardiaco (FR HR)
Si rileva attraverso
lutilizzo di 3 elettrodi (RA
LA RL)
La Frequenza Cardiaca
viene determinata dalla
lettura delle onde R
Il segnale acustico (beep)
viene emesso dalla
rilevazione del complesso

QRS

Monitoraggio emodinamico di base

ECG (5 elettrodi)
Frequenza e ritmo
cardiaco (FR HR)
Si rileva attraverso
lutilizzo di 4 elettrodi
uno su ogni arto (RA
LA LL RL) e il
5 sul precardio (in
genere la V5)

ECG

Allestimento Linea

Elettrodi di buona qualit


Assicurarsi che i cavetti non
esercitano trazione sugli elettrodi e
non decubitano
Il cavo deve decorrere sopra il letto
senza intralciare laccesso al paziente
o venga leso accidentalmente
Controllare gli allarmi acustici
Verificare la corrispondenza della FC
letta e quella percepita al polso

ECG

Preparazione Paziente ECG

Depilare la cute nei punti di applicazione degli elettrodi

(solo se necessario)
Pulire le aree prescelte con detergente

(evitare etere o alcool puro perch


seccano la pelle e aumentano le resistenze)
Asciugare con cura strofinando con energia
(aumenta lirrorazione sanguigna a livello capillare
e vengono rimosse le cellule morte e i residui oleosi)
Applicare gli elettrodi (3 5) e connetterli al cavo paz.

(rispettare i codici colore delle derivazioni)

Monitoraggio emodinamico di base

Affidabilit del Monitoraggio


Accuratezza statica
capacit del sistema di fornire un valore di misura
stabile quando viene applicata una pressione
costante; si verifica con l'operazione di taratura

Accuratezza dinamica
capacit del sistema di riprodurre fedelmente
onde pressorie di morfologia complessa come
quelle di una pressione endovascolare

Reattanza fisiologica
prerogativa per la quale le caratteristiche degli
eventi fisiologici monitorizzati non vengono
alterate

Monitoraggio emodinamico di base

Pressione Venosa Centrale - PVC

Manometro ad acqua
possibile eseguire solamente
misurazioni ad intermittenza. Di fatto
stato abbandonato

Trasduttore di pressione
invece possibile ottenere il monitoraggio
continuo, nonch la visione della curva
pressoria. A questi vantaggi si
aggiungono, inoltre, praticit e rapidit di
installazione

Monitoraggio emodinamico di base

Punto di riferimento dello zero


Asse flebostatico
definito come il punto d'incrocio tra la linea
immaginaria che parte dal 4 spazio
intercostale sulla marginosternale e s
prolunga fino all'ascella, e la linea intermedia
fra superficie anteriore e posteriore del torace

Livello flebostatico
definito dalla linea immaginaria orizzontale
che attraversa l'asse flebostatico.
Quest'ultimo cambia ovviamente con il mutare
della posizione del paziente.

Asse Flebostatico

Linea Flebostatica

Monitoraggio emodinamico di base

La rilevazione della PVC


Riflette la pressione di riempimento e quindi,
indirettamente, al concetto di volemia
Esprime anche l'efficacia della eiezione del
ventricolo destro
Il valore della PVC risente per altro anche
dell'influenza delle pressioni intratoraciche
Di norma viene rilevata alla fine della fase
espiratoria (pressioni pleurico-pericardiche
sono simili a quella atmosferica sia in corso
di ventilazione spontanea che meccanica) ed
i valori variano da:
5-12 cm H2O
4-10 mmHg

Pressione Media (v.n. 0-8 mmHg)

Onda della PVC

Tre picchi (a, c, v)


Due depressioni (x, y)

contrazione
isovolumetrica del v.dx
(chiusura valvola tricuspide)

contrazione
atriale
riempimento venoso
dellatrio dx

l'atrio si rilascia
ulteriormente

riempimento del V. dx

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Test di Allen

si comprime manualmente le due arterie del polso (radiale e


ulnare) con la mano del paziente chiusa e possibilmente in
posizione rialzata o comunque oltre l'altezza del cuore, a questo
punto si apre la mano, il suo palmo apparir bianco perch non
irrorato, si rilascia quindi la sola arteria ulnare e si valuta la
ripresa di circolo

Test di Allen Positivo

se la mano diventa rosea in un tempo compreso tra i 6-7


secondi (circolo collaterale ulnare efficace)
se la mano riprende il colorito roseo in un tempo compreso
tra gli 8 e i 14 secondi siamo in presenza di un risultato
dubbio, il consiglio di verificare l'altro arto

Test di Allen Negativo

se la mano riprende colorito in un tempo di 14 secondi il


circolo collaterale ulnare assolutamente inefficace e mette
a rischio il paziente di complicazioni sopra accennate

Test di Allen

< 7 secondi (circolo normale)


8-14 secondi (circolo rallentato)
> 14 secondi (circolo inadeguato)

Test di Allen

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Catetere arterioso
Tubi di connessione
Trasduttore, di tipo monouso
Sistema di lavaggio
Manicotto a pressione
Sacca con NaCl 0,9% eparinata
Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra
il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml
al minuto

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Catetere arterioso
Corti e di buon diametro
Radiale, Ulnare, Brachiale: 20 G
Ascellare: 18-20 G, lungo 15 cm
Femorale: 20 G lung. 7,5 -15 cm

Monitoraggio emodinamico di base

PA INTRAVASCOLARE:
DIFFERENTI SEDI DI REGISTRAZIONE

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Tubi di connessione

Elevata qualit
Ampio diametro
Ridotta lunghezza
Bassa distensibilit
Trasduzione tanto pi fedele quanto
minore lo spostamento di volume
liquido lungo la via

Ridurre al minimo gli elementi di


interruzione
Rimuovere eventuali bolle daria

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA


Trasduttore, di tipo monouso

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA


Sistema di lavaggio
Manicotto a pressione
Sacca con NaCl 0,9% eparinata

prolunga il tempo di permanenza del catetere e riduce


il rischio di formazione di coaguli*

Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra


il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml
al minuto

* Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA et al. Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters:
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal
1998;316:96975.

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Taratura del sistema


Punto riferimento fisso per una
corretta rilevazione e comparazione

Attendibile, ossia che non subisca


influenza dalla pressione idrostatica

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Ogni cm. verso lalto la PA


< 0.8 mmHg

Ogni cm. verso il basso la PA


> 0.8 mmHg

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Taratura dello 0 (zeroing)

Test dellonda quadra


Permette di verificare la qualit della
risposta del sistema

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Test dellonda quadra (1)

Lavaggio

Coefficiente di damping = tendenza del sistema


ad attenuare il segnale (resistenza)

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Test dellonda quadra (2)

Fenomeno del sovrattenuamento, overdamping


sottostima la sistolica e sovrastima la diastolica
CAUSE
bolle d'aria, angolazioni del catetere vascolare o della linea di
monitoraggio, oppure da materiale ematico presente nella linea

Monitoraggio emodinamico di base

Monitoraggio invasivo della PA

Test dellonda quadra (3)

Fenomeno del sottattenuamento o under damping


sovrastima la sistolica e sottostima la diastolica.
CAUSE
TUBI DI RACCORDO TROPPO ELASTICI

Monitoraggio emodinamico avanzato

Monitoraggio Portata Cardiaca


Swan - Ganz
Attraverso una via venosa, con la
tecnica di Seldinger:

Succlavia
Giugulare interna
Basilica
Femorale

Viene fatto passare attraverso la vena


cava superiore o inferiore latrio
destro ventricolo destro arteria
polmonare

Pwedge = atriale sx
PVC = atriale dx

Modifiche della morfologia delle curve


allavanzamento del catetere di Swan-Ganz

Vena cava
1-6 mmHg

Valvola tricuspide
PS:15-30 mmHg

Arteria Polmonare
PS:15-30 mmHg
PD: 6-12 mmHg

Pressione
Incuneamento
PCP:6-15 mmHG

Monitoraggio emodinamico avanzato

Il catetere di Swan-Ganz
1. Via distale (arteria polmonare)
2. Via prossimale (atrio destro)
3. Via per il termistore
4. Via del palloncino
5. Quinta via
un fascio di fibre ottiche per mezzo del quale
possibile il monitoraggio continuo della
saturazione di ossigeno dell'emoglobina nel
sangue venoso dell'a. polmonare (SVO2) 70%80%
determinando il consumo di ossigeno
periferico

Monitoraggio emodinamico avanzato

Rilevazione
Paziente in posizione supina
o semiseduto (in questa
posizione il valore della GC
leggermente inferiore a
quella supina)
Calibrare la temperatura
della sostanza da iniettare,
(oltre 8 C inferiore a quella
ematica), con il computer
Iniettare il liquido
velocemente (<4 sec)
Controllare il valore dal
computer e ripetere almeno
3-4 misurazioni in rapida
successione, la loro media
sar il valore della GC

Il catetere di Swan-Ganz
Gestione

Valutare periodicamente il corretto


posizionamento del catetere
La via prossimale (piccolo calibro) non
va usata per soluzioni ipertoniche,
lipidiche, NPT e sangue
La via distale usata solo per il
monitoraggio pressorio (lavaggio
continuo) e per prelievi per EGA

Monitoraggio emodinamico avanzato

PiCCO
Pulse-induced Contour Cardiac Output

Sistema meno invasivo di monitoraggio


continuo della gittata cardiaca: l'analisi del
contorno del polso
Il metodo PiCCO richiede lutilizzo di un
CVC e di un catetere Arterioso

Sistema PiCCO Pulse-induced Contour Cardiac Output


Rilevazione

Attraverso il CVC si inietta in


atrio dx un liquido di cui si
conosce il volume e la
temperatura (oltre12 C inf. a
temp. sangue)

Il liquido si mischia con il


sangue e la variazione della
temperatura sanguigna viene
misurata con un termistore
collocato sul catetere arterioso
posto in unarteria principale
(femorale, ascellare, ecc.)

La COO viene calcolata


misurando i valori ad ogni
battito, la media ottenuta in un
intervallo di tempo (12 sec.)
viene visualizzata sul monitor

EBN E PRATICA CLINICA


GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETERRELATED INFECTION
CDC of Atlanta. August,2002

Cat.1A: fortemente raccomandato per limplementazione e


fortemente supportato da studi ben disegnati sperimentali, clinici
o epidemiologici.

Cat.1B: fortemente raccomandato per limplementazione e


supportato da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici ed
un forte razionale teorico.
Cat.C: richiesto da regolamentazioni federali.
Cat.II: suggerito per limplementazione e supportato da studi
clinici o epidemiologici suggestivi o da un forte razionale teorico.
Problema irrisolto: non sufficienti evidenze

EBN E PRATICA CLINICA


CDC of Atlanta. August,2002

GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR


CATHETER-RELATED INFECTION

Igiene delle mani (1A)

Uso di tecniche asettiche durante linserzione (1A)


Utilizzare gli arti superiori negli adulti (1A)
Disinfezione del sito con Clorexidina al 2% - Iodofori alcool
70%
Evitare applicazione routinaria di antibiotici topici (1A)
Sostituire il CVP ed ogni 72-96 (1A)
Infondere le soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore (1B)

Completare le infusioni di sangue ed emoderivati entro 4 ore


(1B)

EBN E PRATICA CLINICA

CDC of Atlanta. August,2002

GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETERRELATED INFECTION

Porre i tappi a tutte le estremit dei rubinetti non utilizzate


(1B)
Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa (1B)
Utilizzare fiale monodosi ove possibile (II)

Lavare routinariamente il CVP con Soluz. Fisiologica o con


soluz. contenente eparina (10 U.I./ml) nel caso in cui il CVP
stato usato per prelievo di sangue (1B)
Mancano evidenze sulluso topico routinario di vasodilatatori ed
antinfiammatori per ridurre il rischio di flebiti (problema
irrisolto)
Non utilizzare routinariamente filtri nelle linee di infusione al
fine di prevenire il rischio infettivo (1A)

CONCLUSIONI
Lalta tecnologia aiuta a lavorare meglio
I monitor sono importanti (aiutano in alcune
valutazioni cliniche) ma le loro informazioni non
sono indiscutibili
Il monitoraggio non pu prescindere da un
corretto Nursing (valutazione del paziente
verifica e gestione degli strumenti)
Linfermiere una componente insostituibile, i
mezzi tecnologici NO !

Appena saliti a bordo dellaereo, alcuni passeggeri udirono una voce


metallica che diceva:
Signore e signori benvenuti a bordo. Voi siete i primi passeggeri del
primo aeroplano interamente computerizzato e automatico. Su
questo aereo non vi il capitano di volo a darvi il benvenuto. In
realt non vi neppure lequipaggio e voi non avete alcun bisogno di
agganciarvi la cintura di sicurezza.
Infatti anche lerrore pi insignificante, che naturalmente potrebbe
sfuggire a un qualsiasi osservatore umano, viene immediatamente
corretto da centinaia di controlli computerizzati completamente
oggettivi. Per queste ragioni qualsiasi tipo di giudizio soggettivo
escluso, e niente pu funzionare male e niente pu funzionare
male e niente pu funzionare male e niente pu funzionare
male e niente pu funzionare male
K. Popper, Convegno di Filosofia Politica Torino 1983