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dott.

ssa Sabrina DAL FIOR


S.C.D.O. Medicina Fisica e NeuroRiabilitazione

Corso di Laurea in “Fisioterapia” 2°anno 2°semestre


Insegnamento “Scienze interdisciplinari e Riabilitazione”
Modulo “Medicina Fisica e Riabilitativa 5”
a.a. 2019-2020
significato riabilitativo dell’ ossigenoterapia

miglioramento delle aumento della


prestazioni psicofisiche tolleranza allo sforzo

miglioramento della
QUALITA’ DELLA VITA
ripresa dell’ attività maggior
fisica, lavorativa e relazionale consapevolezza di malattia
FACILITAZIONE RESPIRATORIA :

 OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE

 VENTILOTERAPIA (NON INVASIVA)


il criterio fondamentale

I.R. IPOSSIEMICA Si
I.R. IPERCAPNICA
I.R.

(DI SCAMBIO) (DI POMPA)

OSSIGENOTERAPIA VENTILOTERAPIA
aria ambiente è una miscela di gas al 21% ossigeno
A.A.
AIPO 1995

, cardiopatia ischemica

(almeno 30% del sonno con SaO2 <90%) IPOSSIEMIA


INTERMITTENTE
• se SaO2 < 90% durante esercizio
Ossigenoterapia a lungo termine (OLT)
somministrazione continuativa (per almeno 18 ore/die) di
miscela gassosa contenente una percentuale di ossigeno
superiore a quella dell’aria ambiente, in quantità tali da
riportare la PaO2 >65 mmHg e SaO2 >90% in pazienti con
IRC a patogenesi varia

impropriamente dette OLT:


- ossigenoterapia notturna
- ossigenoterapia sotto sforzo
OSSIGENOTERAPIA NON CONTINUA

• DESATURAZIONI NEL SONNO


(SLEEP APNEA)  O2-terapia notturna.

• DESATURAZIONI SOTTO SFORZO


(< 90%)  O2-terapia durante il cammino.
CRITERI DI EFFICACIA
(e di tollerabilità)
• Innalzamento della PaO2 a valori
compresi tra 65 e 80 mmHg;
• Saturazione ossiemoglobinica >
92%;
• Buona tollerabilità;
• Non ipercapnia reattiva.
CANNULE NASALI = C.N. cosiddette OCCHIALINI
* ogni l/m di ossigeno che erogano fa aumentare la
FiO2 dell’aria inspirata del 3-4%
(1 l/m = 24% - 2 l/m = 28% - 3 l/m = 32%,…);
* buona tolleranza del paziente
* basso costo
* possibilità di parlare, alimentarsi e bere, espettorare
durante la somministrazione
* utilizzo prevalente con bassi flussi (1-3 l/min)
- scarsa possibilità di regolare la miscela di aria e
ossigeno che arriva al paziente
- dispersione con utilizzo ad alti flussi
- frequente malposizionamento notturno
- non utilizzabile in pazienti con ostruzione dei
condotti nasali e respirazione dalla bocca
- non utilizzabile in pazienti con cannula
tracheostomica cuffiata
- irritazione delle mucose nasali (secchezza, epistassi,
decubiti, alterazioni olfattive)
MASCHERA di VENTURI = V.M.
- erogazione di miscele ossigeno/aria
ambiente in percentuali fisse (24%,
28%, 30%, 32%, 35 %, 40%, 50%)
- utilizzo di flussi di ossigeno più elevati
(2-12 l/min)
- utili nel trasporto dei pazienti
- buona compliance in pazienti con
condotti nasali ostruiti e respirazione
orale
24% 28% 31% 35% 40% 50%
Fi O2 miscela ossigeno costante, indipendente da freq resp

2 L/min 4 L/min 6 L/min 8 L/min 10 L/min 12 L/min

con RESERVOIR 15 L/min


VENTILAZIONE + O2
V’E di 0,600 Vt x 20 FR = 12,000 L/min + 1 L/min O2 nel circuito
(12 x 0.21 = 2.4 L/O2 + 1 L/O2 = 3.4 ; 3.4 / 12 = 0.28) = 28% di O2

V’E di 0,600 Vt x 20 FR = 12,000 L/min + 2 L/min O2 nel circuito


(12 x 0.21 = 2.4 L/O2 + 2 L/O2 = 4.4 4.4 / 12 = 0.36) = 36% di O2

V’E di 0,350 VT x 20 = 7,000 L/min + 1 L/min O2 nel circuito


(7 x 0.21 = 1.47 L/O2 + 1 L/O2 = 2.47 ; 2.47 / 7 = 0.35) = 35% di O2

V’E di 0,350 x 20 = 7,000 L/min + 2 L/min O2 nel circuito


(7 x 0.21 = 1.47 L/O2 + 2 L/O2 = 3.47 ; 3.47 / 7 = 0.50) = 50% di O2

non è da studiare …
Reservoir Alti flussi
O2-TERAPIA e NIMV

• Quando la SaO2 scende al di sotto del 90%;

• Ventilatori con possibilità di raccordo diretto;

• Non vi sono vincoli di flusso di ossigeno:


esso deve essere sufficienti a mantenere la
SaO2 al 92%
RACCORDO per OSSIGENO in ventilazione meccanica
ventilatore

PAZIENTE

O2 bassa pressione
con umidificazione

Se ossigeno si somministra nel circuito di ventilazione va umidificato !


O2 bassa pressione
senza umidificazione

Se ossigeno si somministra nel ventilatore NON va umidificato !


O2 alta pressione
Umidificazione della miscela
Per conservare la funzione ottimale dell’app. mucociliare (particolarmente
importante per pazienti ipersecretivi o che non respirano dal naso)

Per flussi di O2 superiori a 4 litri al minuto può essere necessaria


un’umidificazione: si ottiene mediante gorgogliatori, umidificatori ultrasonici
e umidificatori-riscaldatori

Importanza della manutenzione: l’umidificatore può causare interruzioni di


flusso di O2 a causa della condensa!
Ossigenoterapia in ventilazione meccanica
L’arricchimento di O2 in V.M. può avvenire:
- inserendo l’ossigeno direttamente nel circuito con apposito
raccordo (utilizzo di umidificazione)
sorgente di O2 umidificato

ventilatore circuito paziente

- collegando la fonte di ossigeno alla presa O2 sul ventilatore


(non utilizzare umidificazione a monte del ventilatore !)

sorgente di O2 ventilatore circuito paziente

umidificazione
Concentrazione di O2 in V.M.

In base al Ve del paziente e Alcuni ventilatori hanno


del flusso di O2 impostato una cella di rilevazione
(vedi diagramma) O2 che comunica il dato
della percentuale reale di
O2 erogata (visibile sul
display del ventilatore)
Sorgenti di ossigeno

• concentratori di O2: economici, sicuri, non trasportabili,


rumorosi, necessitano di alimentazione elettrica; utilizzati
in zone geograficamente disagiate

• ossigeno gassoso: costi elevati,necessità di frequenti


rifornimenti

• ossigeno liquido: più indicato per OLT; sicurezza, minor


frequenza di rifornimento, rete di distribuzione capillare,
possibilità di utilizzo di recipiente portatile tipo stroller
LE FONTI DI OSSIGENO
CONCENTRATORI
DI
OSSIGENO

PORTATILE
DOMICILIARE
L’OSSIGENO LIQUIDO

stroller

Apparecchio principale
CIANOSI
necessaria la presenza di 5 g di Hb ridotta (HHb)

Se paziente anemico ( 8g/dl Hb )


SaO2 50% HHb 4g/dl
NO CIANOSI !!!!

Se paziente poliglobulico ( 20 g/dl Hb )


SaO2 75% HHb 5g/dl
CIANOSI !!!!
sistemi di monitoraggio della ossigenazione

• Ossimetria non invasiva


- Transcutanea
- Pulsossimetria
• Emogasanalisi arteriosa
• Elettrodi intraarteriosi … in rianimazione
PULSOSSIMETRIA
ACCURATEZZA
- Tempo di risposta variabile da 0.1 a 20 s
- Tempo di risposta in relazione alla frequenza
cardiaca (aumenta con la bradicardia).
- Sensori auricolari più rapidi di quelli a dito.
- In pazienti con mani fredde ritardo fino a 60 s
La capacità di risposta dinamica dipende :
- dai depositi polmonari di O2
- dalla distribuzione della ventilazione
- dal tempo di transito del sangue LIMITI
- dalla elettronica dell’apparecchio - Carbossiemoglobina
- Metaemoglobina
- Coloranti intravascolari
- Pigmentazione
- Smalto unghie
M.J.Tobin
- Luce ambiente
- Artefatti legati al movimento
Respiratorymonitoring, 1997
- Bassa perfusione
Pulmonary and critical care medicine cap.6
- Spostamento curva dissociazione Hb
EMOGASANALISI
Il pH indica l’equilibrio acido base. Il valore normale del pH è tra 7,35 e 7,45. Se
il pH è:
•<7,35, si parla di acidosi
•>7,45 si parla di alcalosi
La PaO2 è la pressione parziale arteriosa di O2 nel sangue. Si esprime in
mmHg e il valore ottimale si attesta fra 80 e 100 mmHg.
Questo valore si modifica all’aumentare dell’età, per cui vi è una progressiva e
fisiologica riduzione. In un giovane, la Pa02 si attesta normalmente, in aria
ambiente, sui 95-100 mmHg.
La PaCO2 è la pressione parziale di anidride carbonica. Si misura in mmHg e
il valore ottimale si attesta fra 35 e 45 mmHg. Se la paCO2 è:
•<35, si parla di alcalosi respiratoria
•>45, si parla di acidosi respiratoria

Con HCO3 si indicano i bicarbonati, il valore ottimale dei quali si attesta tra 22–
26 Mmol/l (millimoli per litro). Se gli HCO3:
•<22 si parla di acidosi metabolica
•>26 si parla di alcalosi metabolica
EGA
PaO2 indica quanto O2 il polmone immette nel sangue.

PaCO2 indica quanto efficacemente il polmone elimina CO2.


CO2 prodotta continuamente dal metabolismo (10 mmol/min) e
quantità equivalente è eliminata dal polmone.

pH indica livello acido-base ematico o la concentrazione di ioni H+


acidità indica eccesso di ioni H+, cioè pH ↓
alcalinità indica carenza di ioni H+, cioè pH ↑
H+ prodotti dal fegato col metabolismo delle proteine.
HCO3- consumati dal metabolismo della glutammina e dalla escrezione
di NH4-, sono rigenerati dal rene.
La perdita di HCO3- equivalente al guadagno di H+.
valori normali EGA
pH 7,35 - 7,45

PaO2 80 - 100 mmHg varia a sec età formula: (109 - (0,43 X età) )

PaCO2 35 - 45 mmHg parametro respiratorio eq a-b

HCO3- 22 - 26 mEq/l parametro metabolico/renale eq a-b

BE -2 a + 2 sistemi tampone che mantengono pH in range


SaO2 > 90% (93%-98%) saturazione sangue arterioso, cioè % di Hb
legata a molecole di O2
HbCO da 0 a 3 carbossiemoglobina, se > indica pz fumatore
Disordini respiratori e metabolici con relativa compensazione

acidosi respiratoria:
↓ pH, ↑ PaCO2 → se compenso ↑ HCO3 (forse ↓ PaO2)

alcalosi respiratoria:
↑ pH, ↓ PaCO2 → se compenso ↓ HCO3 (forse ↑ PaO2)

acidosi metabolica:
↓ pH, ↓ HCO3 → se compenso ↓ PaCO2 (forse ↑ PaO2)

alcalosi metabolica
↑ pH, ↑ HCO3 → se compenso ↑ PaCO2 (forse ↓ PaO2)
Rapporto P/F dell’emogasanalisi arteriosa
è il rapporto tra Pa02 (pressione parziale di ossigeno arterioso) e
FiO2 (frazione inspirata di ossigeno)
P/F = PaO2/Fi02 è indice della respirazione alveolare
P/F in un paziente sano è circa 450.
P/F superiore a 350 è da considerarsi normale;
P/F inferiore a 200 è indice di insufficienza respiratoria
Rivelano apnee o ipoapneee centrali/ periferiche/ miste,
e/o desaturazione notturna.

In caso di conferma si posiziona supporto ventilatorio


notturno e/o O2terapia supplementare.
OSSIGENOTERAPIA: studio NOTT

l’ossigenoterapia aumenta la sopravvivenza nei pazienti BPCO


L’O2-TERAPIA E’ L’UNICA
FORMA DI TERAPIA CHE
CONSENTE DI MIGLIORARE
LA PRESTAZIONI FISICHE DEI
PAZIENTI CON I.R. E
PROLUNGARE LA LORO
ASPETTATIVA DI VITA
DANNI DA IPOSSIEMIA
(PRINCIPALI)
• POLIGLOBULIA
• IPERTENSIONE POLMONARE
• DEBOLEZZA MUSCOLARE
• TURBE DEL SONNO
• DISPNEA DA SFORZO
• DETERIORAMENTO CEREBRALE
• RIDUZIONE DELLA SOPRAVIVENZA
CARATTERISTICHE
DELL’OSSIGENOTERAPIA
NELLA I.R. CRONICA
IPOSSIEMICA
…A LUNGO TERMINE
• UNA VOLTA INIZIATA DEVE
ESSERE MANTENUTA PER
TUTTA LA VITA;
• L’OSSIGENO DEVE ESSERE
ASSUNTO PER ALMENO 18 ORE
AL GIORNO.
…A BASSI FLUSSI
• LA SOMMINISTRAZIONE DI
OSSIGENO NON DEVE MAI
SUPERARE I 3 LITRI AL MINUTO
(GENERALMENTE, 1,5 – 2 L/m),
PER EVITARE IL PERICOLO DI
IPERCAPNIA.
RISCHI DELLA OTLT
(l’ossigeno è un farmaco)

• IPERCAPNIA
• TOSSICITA’ DA OSSIGENO
• DANNI LOCALI DA OSSIGENO
• PROBLEMI PSICOLOGICI
• INFIAMMABILITA’
EFFETTI NEGATIVI da eccesso di OSSIGENO
• SUI MECCANISMI DI CONTROLLO DEL RESPIRO
– INIBIZIONE DELLA RISPOSTA VENTILATORIAALL’IPOSSIEMIA

• RESPIRATORI
– DECREMENTO REVERSIBILE DEL CONSUMO DI OSSIGENO DA
MALDISTRIBUZIONE DEL FLUSSO SANGUIGNO
– PEGGIORAMENTO DEL RAPPORTO V/Q DA ATELETTASIE DA
RIASSORBIMENTO E INIBIZIONE DEL RIFLESSO DI VASOCOSTRIZIONE
IPOSSICA

• EMODINAMICI
– AUMENTO DELLE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE E DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA
– RIDUZIONE DELL’OUTPUT CARDIACO
– RIDUZIONE DEL FLUSSO CEREBRALE CORONARICO E RENALE
Addestramento del paziente all’ OLT
Valutazione del paziente
Saturazione ossiemoglobinica
Frequenza respiratoria
Frequenza cardiaca
Dispnea
Modalità respiratoria
Compliance del paziente
Obiettivo
❖ Raggiungere valori di SpO2 intorno al 92%
❖ La somministrazione di flussi superiori a quello ottimale è inutile (spreco di O2) e
pericolosa (rischio di ipercapnia!)
Equipe riabilitativa coopera nel sostenere e stimolare il paziente ad accettare la OLT
• educazione all’utilizzo in condizioni di sicurezza
• consigli sulla corretta manutenzione
• coinvolgimento dei famigliari
Follow up dei pazienti in OLT

• valutazione del grado di dispnea e del livello di


attività del paziente

• controllo della presenza di eventuali complicanze


o effetti collaterali relativi all’utilizzo dell’OLT

• valutazione della compliance e del rispetto della


prescrizione