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Monitoraggio emodinamico

invasivo

Definizione di gittata cardiaca


La gittata cardiaca (L/min): quantit di sangue espulsa dal
ventricolo in un minuto.
ml/battito (quantit di
sangue espulsa dal
Frequenza cardiaca
ventricolo in un battito)
(battiti al minuto)

GC = FC * Stroke volume
Gittata cardiaca normale: 4-8 L/min
Normale indice cardiaco (CI): 2,5-4 L/min/m2
= CO/BSA (body Surface Area
Normale frequenza cardiaca= 60-100 bpm
Normale stroke volume= 60-100 ml

Lo stroke volume la differenza tra il volume di fine


diastole (EDV = cio la quantit di sangue nel ventricolo
alla fine della diastole) e il volume di fine sistole (ESV =
volume di sangue nel ventricolo alla fine della sistole).

SV = EDV -ESV
Lo Stroke volume anche calcolato come: CO/HR * 1000
Quando lo stroke volume espresso come una % di
volume di fine diastole, lo stroke volume si riferisce alla
frazione deiezione (EF). La normale frazione deiezione
per il Vsx 60-75%. La normale frazione deiezione per il
Vdx 40-60%.

EF = SV/EDV *100

Definizione di pre-carico e sua misurazione


Il precarico si riferisce alla quantit di fibre miocardiche stirate alla fine della diastole.
Si riferisce anche all volume nel ventricolo alla fine di questa fase. clinicamente
accettato che la misura della pressione richiesta per riempire i ventricoli dia una stima
indiretta del pre-carico ventricolare.
La pressione di riempimento del Vsx (LAFP) o la pressione dincuneamento
dellarteria polmonare (PAWP) e le pressioni del Vsx (LAP) sono usate per valutare il
precarico ventricolare. La pressione atriale dx (RAP) usata per stimare il pre carico
ventricolare dx. I parametri volumetrici provvedono ad una pi vicina misurazione del
precarico ventriccolare per il Vdx.

PRECARICO
RAP/CVP : 2-6 mmHg
PAD: 8-15 mmHg
PAWP/LAP: 6-12 mmHg
RVEDV: 100-160 ml

Legge di Frank-Starling
Frank e Starling (1895, 1914) identificarono la relazione tra la
lunghezza delle fibre muscolari e la forza di contrazione.
Curve di compliace ventricolare
La relazione tra il volume di fine diastole e la pressione di fine diastole dipendente
dalla compliance cella parete muscolare. La relazione tra i due curvilinea. Con una
normale compliance, un incremento relativamente grande nel volume crea un
piccolo incremento nella pressione. Questo si ha in un ventricolo che non
completamente dilatato. Quando il ventricolo diventa molto dilatato, i pi piccoli
incrementi del volume producono pi grandi aumenti della pressione. In un
ventricolo non compliante, un pressione maggiore generata con un incremento
molto piccolo nel volume.

Definizione di post-carico e sua misurazione


Il postcarico si riferisce alla tensione sviluppata dalle fibre miocardiche durante
leiezione sistolica ventricolare. Pi comunemente il postcarico descritto come la
resistenza, limpedenza o la pressione che il ventricolo deve vincere per espellere il
suo volume di sangue.
determinato da vari fattori che includono: volume e massa di sangue espulsa, lo
spessore e la rigidit della parete ventricolare elimpedenza del sistema vascolare.
Clinicamente, la misura pi sensibile del postcarico la resisteza vascolare sistemica
(PVR) per il ventricolo dx. le formule per calcolare il postcarico includono il
gradiente tra linizio o lafflusso nel circuito e la fine o lefflusso dal circuito.

POSTCARICO
Resistenze vascolari polmonari (PVR): <250 dine/sec/cm -5
PVR = (MPAP-PAWP/CO)*80
Resistenze vascolari Sistemiche (SVR): 800-1200 dine/sec/cm-5
SVR = (MAP-RAP/CO)*80

Pressione atriale sinistra


In cardioanestesia possibile monitorizzare, se le condizioni cliniche lo
richiedono, la pressione atriale sinistra (LAP). La morfologia di questa curva di
pressione molto simile alla CVP, differenziandosi solo per i valori di pressione
raggiunti. LAP: onda a 3-15 mmhg; onda v 3-12 mmhg mmhg; media 1 -10
mmhg.
La LAP viene monitorizzata da parte del cardiochirurgo introducendo , durante
l'intervento chirurgico, un catetere nella vena polmonare superiore di destra e
spingendolo fino all'atrio sinistro. La LAP pu fornire informazioni molto utili
sulle pressioni di riempimento del cuore sinistro, ma una procedura abbastanza
rischiosa e richiede estrema cautela sia al momento dell'inserzione sia durante la
sua utilizzazione in terapia intensiva e sia durante la fase di rimozione. L'accesso
diretto alle camere sinistre del cuore porta l'ovvio rischio di embolizzazione di
aria e trombi nella circolazione sistemica, per cui richiede un continuo lavaggio
con soluzioni eparinate, in pi al momento della sua rimozione si pu verificare
un sanguinamento mediastinico, per questo motivo la sua rimozione deve avvenire
prima di aver tolto i drenaggi toracici.

La LAP da una efficace valutazione della pressione di riempimento del ventricolo


sinistro e della sua funzionalit, in quanto sono evitate le variabili associate alla
vascolarizzazione polmonare che sono presenti nel suo metodo alternativo, la
misurazione della pressione polmonare capillare incuneata (PCWP) con il catetere
di Swan-Ganz. E' specialmente utile in pazienti sottoposti a chirurgia delle valvole
cardiache nei quali la compliance del ventricolo sinistro ed i cambiamenti del letto
vascolare polmonare causati dal disturbo valvolare rendono la misura della PCWP
significativamente imprecisa.

Curva di pressione venosa centrale


Viene misurato il picco a (vn. 2-10 mmhg) ed il picco v (vn. 2-10 mmhg) e calcolata
la pressione media (vn. 0-8 mmhg), che quella che normalmente viene valutata
intraoperatoriamente
a) onda positiva dovuta alla contrazione atriale.Quando l'atrio si rilascia il polso
venoso scende ed interrotto da una pi piccola onda (c) anch'essa positiva, che
rappresenta la protrusione della valvola tricuspide nell'atrio all' inizio della sistole
ventricolare. La fase (x) discendente segue l'onda c quando l'atrio si rilascia
ulteriormente e la valvola tricuspide spostata verso il basso.

La positiva onda (v) avviene quando il sangue si accumula nelle vene cave e
nell'atrio destro con la valvola tricuspide chiusa. Per ultimo, la fase (y) discendente
il risultato dell' apertura della valvola tricuspide e del riempimento del ventricolo
destro.

Pressione arteria polmonare


Il cateterismo dell'arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz, introdotto ormai pi di venti anni fa, ha
rappresentato un significativo passo avanti per definire e monitorizzare lo stato emodinamico del paziente. Durante
un intervento di cardiochirurgia, noi introduciamo il catetere attraverso un introduttore posto nella vena giugulare
interna od in alternativa nella vena succlavia.
Curve durante l'introduzione di un catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare

RF = riempimento rapido ; SF= riempimento lento ; ed = fine diastole ; I = incisura dicrota


Con questo tipo di catetere possono essere misurate facilmente la CVP, la pressione in arteria polmonare (PAP; vn.
syst 15-30 mmhg, dyast 4-12 mmhg, media 9-16 mmhg) e la pressione capillare polmonare di incuneamento
(PCWP; vn. 2-12 mmhg). La PCWP in molte circostanze determina una adeguata stima del riempimento diastolico
(preload) del cuore sinistro.Questa deduzione basata sulla proporzionalit della PAP con la LAP e con la
pressione di fine diastole del ventricolo sinistro (LVEDP; vn. medio 8 mmhg ). Se la compliance del ventricolo
sinistro normale, la LVEDP pu essere usata come un indice del volume di fine diastole del ventricolo sinistro
(LVEDV), che la migliore misura ottenibile del preload.
Inoltre usando il sistema della termodiluizione possibile misurare la gettata cardiaca (CO) e molti altri parametri
misurati o calcolati riguardanti lo stato emodinamico del paziente, tra cui l'indice cardiaco , le resistenze vascolari
sistemiche e periferiche, gli indici di lavoro del cuore destro e sinistro.Con cateteri dell' ultima generazione facile
la misura della CO in continuo con ogni ciclo cardiaco.

Catetere di SWAN-GANZ

lungo 110 cm e ha un diametro esterno di 2,3 mm (7 french). Al suo interno vi


sono 2 canali: il primo percorre lintera lunghezza del catetere per andare ad aprirsi
alla sua estremit (apertura distale), mentre il secondo, pi corto, termina in
unapertura situata a 30 cm dallestremit del catetere (apertura prossimale).
Lestremit del catetere provvista di un palloncino della capacit di 1,5 ml. Il
palloncino completamente gonfiato crea una protezione per lestremit del catetere,
prevenendo con ci la possibilit che esso perfori le strutture vascolari durante
lavanzamento del catetere stesso. Situato sulla superficie esterna del catetere, a 4
cm dallestremit, vi un termistore.

INSERZIONE del CATETERE di SWAN-GANZ


1. Prima dellinserzione preparare il sistema di monitoraggio della pressione.
2. Inserire il catetere seguendo le linee guida e avanzare il ccatetere attraverso il
torace.
3. Una volta che il torace ha raggiunto la giunzione della CAVA superiore o inferiorie
con lAtrio dx, il palloncino viene gonfiato con aria o CO2 col volume indicato sul
catetre, quindi la valvola viene chiusa (1,5 cc). Questa posizione viene notata
quando le oscillazioni respiratorie sono osservate sul monitor.
4. Lavazamento del catetere dovrebbe essere rapido perch la manipolazione
prolungata del catetere pu risultare in una perdita di stiffness. Il catetere di PVC,
materiale costruito per soften in vivo. Con tempi di inserzione prolungati, un softer
catetere pu causare coiling nel RV o difficolt nellavanzamento del catetere.
5. Una volta che la posizione di wedge identificcata, il pallone sgonfiato
sbloccando la valvola, rimuovendo la siringa e seguendo le pressione di ritorno
nella PA sgonfiando il palloncino.
6. Per ridurre o rimuovere qualche lunghezza ridondate o loop nellatrio destro o el
ventricolo, lentamente tirare indietro il catetre di 1-2 cm.. Poi rigonfiare il
palloncino per determinare il minimo volume di inflazione necessario per ottenere
una pressione di wedge.

ACCESSORI ADDIZIONALI
Canale addizionale che si apre a
14 cm dallestremit del catetere
(utilizzabile come canale infusivo
oppure
per
il
passaggio
temporaneo di fili di pacemaker
allinterno del Vdx)
Sistema a fibre ottiche che
consente il monitoraggio continuo
della saturazione dellHb nel
sangue venoso misto.
Filamento termico che genera ode di calore a bassa energia che
consente la misurazione continua con il metodo della
termodiluizione la GC
Termistore a risposta rapida che pu misurare la FE del Vdx

POSIZIONAMENTO
Viene inserito attraverso la v. succlavia o la v. giugulare interna (per
facilitare linserzione viene spesso utilizzato un catetere introduttore
di grosso calibro). subito prima dellinserzione, il lume distale del
catetere viene connesso ad un trasduttore di pressione e ad un
monitor oscilloscopico, cos che, durante lavanzamento del catetere,
le tracce di pressione possano essere continuamente monitorizzate
onde facilitare lidentificazione della posizione dellestremit del
catetere stesso.
Quando lestremit del catetere entra
allinterno del lume vascolare, la traccia di
pressione mostra delle oscillazioni trasmesse
dallapertura distale del catetere.
Nel momento in cui ci si verifica, il
palloncino
deve
essere
gonfiato
completamente con 1,5 ml di aria. Il catetere
viene quindi fatto avanzare a palloncino
gonfio.

Gonfiaggio del palloncino


Il gonfiaggio del palloncino va riservato alla necessit di misurare
una pressione capillare polmonare di incuneamento. Il palloncino
non deve essere gonfiato completamente (1,5 ml di aria) tutto di
un colpo: al contrario deve essere gonfiato lentamente fino a
quando on compaia sul monitor oscilloscopico una traccia di
pressione capillare polmonare incuneata. Una volta ottenuta una
misurazione soddisfacente della pressione di wedge il palloncino
deve essere completamente sgonfiato.

PARAMETRI EMODINAMICI
PVC
Determinata attraverso lapertura prossimale del catetere arterioso polmonare
situata in vena cava superiore o in atrio destro. uguale alla pressione atriale
destra (PAD) che dovrebbe essere equivalente alla pressione tele-diastolica del
Vdx (PTDVD)

PRESSIONE CAPILARE DI INCUNEAMENTO


Poich il gonfiaggio del palloncino posto allestremit del catetere arterioso
polmonare azzera il flusso tra estremit del catetere e atrio sinistro, la PCWP
misurata in condizioni statiche e quindi dovrebbe avere lo stesso valore della
PAS (pressione in atrio sinistro). La PAS dovrebbe essere equivalente alla
pressione tele-diastolica del ventricolo sx (PTDVS).

INDICE CARDIACO
Il termistore posizionato allestremit distale del catetere arterioso polmonare
consente di misurare la GC registrando il cambiamento di temperatura del
sangue che fluisce in arteria polmonare conseguente alliniezione in atrio destro
di u volume noto di liquido freddo attraverso lapertura prossimale del catetere
(TERMODILUIZIONE).

FRAZIONE DI EIEZIONE DEL VDX


viene misurato grazie ad un termistore a risposta rapida. La misurazione in
realt il rapporto tra volume sistolico (VS) e volume tele-diastolico
ventricolare destro (VTDVD)
FEVD = VS/VTDVD

VOLUME TELEDIASTOLICO DEL VDX


Se si conosce il FEVD il VTDVD pu essere risolto risolvendo per la
formula precedente.
VTDVD = VS

INDICE DI LAVORO SISTOLICO V SX


IWSVS il lavoro eseguito dal ventricolo per espellere il volume sistole i
aorta. dato dal prodotto della forza o pressione sviluppata dal ventricolo sx
durante la sistole (pressione arteriosa sistemica media PCWP) per la
corrispondente massa o volume (VS) che viene spostata. Il fattore0,0136
coverte pressione e volume in unit di lavoro.
IWSVS = (PA PCWP) *IS *0,0136

INDICE DI LAVORO SISTOLICO VDX


il lavoro necessario per spostare il volume sistole attraverso la circolazione
polmonare. ottenuto moltiplicando la presisone sviluppata dal vetricolo dx
durante la sistole (presisone arteriosa polmonare media PVC) per il
corrispondente volume sistole.

IWSVD = (PAP-PVC) *IS*0,0136

RESISTENZA VASCOLARE SISTEMICA INDICIZZATA


resisteza vascolare sistemica indicizzata (RVSI) la resistenza vascolare
attraverso lintera circolazione sistemica. proporzionale al gradiente di
pressione tra aorta e atrio destro (PA-PVC) e inversamente proporzionale al
flusso di sangue (IC). Il fattore 80 necessario per convertire le unit di
misura.
RVPI=(PAP-PCWP) *80/IC

RESISTENZA VASCOLARE POLMONARE INDICIZZATA


resistenza vascolare sistemica indicizzata (RVPI) proporzionale al gradiente di
pressione attraverso lintera circolazione polmonare, partendo dallarteria
polmonare (PAP) fino allatrio sx (PAS). Poich la pressione di incuneamento
(PCWP) equivalente alla precisione atriale sinistra (PAS) il gradiente di pressione
attraverso i polmoni pu essere espresso come (PAP-PCWP). Le RVPI possono
quindi essere derivate per mezzo della seguente equazione:
RVPI = (PAP-PCWP)*80/IC

TRASPORTO DELLOSSIGENO
La velocit del trasporto dellossigeno nel sangue arterioso data dal
prodotto della gettata cardiaca per la concentrazione dellO2 nel sangue
arterioso. Il trasporto arterioso di O 2 (DO2) definito dallequazione (10.12)
dove

DO2=IC*13,4*Hb*SaO2

SATURAZIONE DI O2 DELLHB NEL SANGUE VENOSO


MISTO
Varia in maniera inversamente proporzionale alla quantit di O 2 estratto dalla
microcirc9olazione periferica.

CONSUMO DI O2
la quantit di O2 assunto dalla microcircolazione sistemica, ed dato dal
prodotto della GC per la differenza tra concentrazione di O2 nel sangue
arterioso e concentrazione di O2 nel sangue venoso misto.
VO2=IC*13,4*Hb*(SaO2-SVO2)

FRAZIONE DI ESTRAZIONE DELLO2


Il coefficiente di estrazioen dellO 2 (O2ER) la % dellO2 trasportato che
viene estratta a livello della microcircolazione, e d pertanto ottenibile dal
rapporto tra trasporto di O2 e consumo di O2.

O2ER=VO2/DO2*100

Localizzazione e funzioni delle aperture del


catetere di Swan-Ganz
LOCALIZZAZIONE

COLORE

FUNZIONE

Distale

Giallo

Monitorizza la
pressione PA

Blu

Monitorizza la
pressione del RA,
usata per la gittata
cardiaca

Valvola duscita
del palloncino

Rosso

Siringa per gonfiare


il palloncino per
posizionare e
ottenere i valori di
wedge

Connettore al
termistore

Bianco/rosso

Misura la T C 4 cm
dalla punta distale

Prossimale

Normali pressioni di inserzione e tracce


delle forme di onda
Atrio dx/Pressione Venosa
Centrale (RA/PVC)
Da -1 a 7 mmHg
Media 4 mmHg
a = sistole atriale
c = backward bulging dalla chiusura
della valvola tricuspidale
v = riempimento atriale, sistole
ventricolare

Ventricolo destro
Pressione sistolica (RVSP)
15-25 mmHg
Pressione diastolica (RVDP)
0-8 mmHg

Arteria Polmonare
Pressione Sistolica (PASP)
15-25 mmHg
Pressione diastolica (PADP)
8-15 mmHg

Pressione Media (MPA)


10-20 mmHg

Pressione di incuneamnto
in Arteria Polmonare
(PAWP)
Pressione Media 6-12 mmHg
a = sistole atriale
V = riempimento atriale, sistole
ventricolare

Teniche di inserzione del catetere di


Swan-Ganz

1. Prima di inserire il catetere preparare il sistema di monitoraggio di pressione.

2. Inserire il catetere seguendo le raccomandazioni delle linee-guida e avanzare il


catetere allinterno del torace
3. Una volta che la punta del catetere giunta alla giunzione della vena cava inferiore o
superiore con latrio destro, il palloncinno gonfiato con aria o CO 2 a pieno volume
come indicato su sul catetere e la valvola viene chiusa (1,5 cc). Questa posizione
pu essere notata quando le oscillazioni respiratorie si vedono sullo schermo.
4. Lavanzamento del catetere sino all AP dovrebbe essere rapido, dato chhun
prolungata manipolazione pu risultare in una perdita di rigidezza del catetere. Il
catetere di Swan-Ganz fatto di PVC materiale ostruito per rammollirsi in vivo. Con
tempi di inserzione rapidi, un catetere molto molle pu causare attorcigliamenti nel
V dx o difficolt nellavazamento del catetere.

5.

Una volta che la posizione di wedge stata identificata, il pallone viene


sgonfiato aprendo la valvola, rimuovendo la siringa e tenendo conto della
pressione indietro nellarteria polmonare per sgonfiare il palloncino. La valvola
tipicamente solo posizionata nnella chiusura durante linserzione del catetere.

6.

Per ridurre o rimuovere qualche lunghezza ridondante o loop nellatrio dx o el


ventricolo, lentamente tirare indietro il ccatetere dii 2-3 cm. Poi rigonfiare il
palloncino per determinare il minimo volume di inflazione necessario ad ottenere
la traccia di pressione di wedge. La punta del catetere sarebbe in una posizione
dove il pieno o qwuasi pieno volume di inflazioe (1,25- 1,5 cc per i catetri da 7 a
8 F) produce una traccia di pressione di wedge.

Markers di distanza per linserzione del


catetere
Localizzazione

Distanza dalla
giunzione VC/RA

Distanza dalla PA

Giugulare int.

15-20 cm

40-55 cm

Vena succlavia

10-15 cm

35-50 cm

Vena femorale

30 cm

60 cm

Fossa anticubitale dx

40 cm

70 cm

Fossa anticubitale sx

50 cm

80 cm

N.B. il catetere ha dei segni ogni 10 cm e sono evidenziati da una linea


sottile. 50 cm sono evidenziati da una spessa linea nera.
Osservare la pressione diastolica allinserzione come pressione che salir
quando larteria polmonare viene raggiunta.

Monitoraggio continuo della pressione dellAP


1. Mantenere la perviet dei lumi interni con soluzioni eparinate o con un sistema
di flusso continuo.
2. Osservare le forme donda per i posizionamenti esatti.
3. Si pu avere una migrazione del catetere. Stare attenti a qualunque
smorzamento o perdita di chiarezza della traccia della PA in quanto la
posizione del catetere pu essere cambiata.
4. Il catetere pu essere scivolato indietro nel Vdx. Osservare le forme donda
spontanee tracce di Vdx da scivolamento del catetere indietro nel Vdx.
Annotare i cambiamenti nella pressione diastolica.
5. Icuneare il catetere con la minima pressione richiesta per ottenere la traccia di
wedge. Annotare il volume di inflazione. Se richiesto < 1,25 cc di volume, la
posizione del catetere pu essere cambiata. Considerare il riposizionamento del
catetere.
6. Non usare mai inflazioni superiori a quelle raccomandate.
7. Mai gonfiare il palloncino pi del minimo richiesto per ottenere la traccia di
wedge.

Razionale fisiologico per il monitoraggio


della pressione in Arteria Polmonare
Ventricoli in sistole
In questa figura il palloncino sgonfio e i ventricoli sono in sistole. Le
valvole tricuspide e mitrale sono chiuse, mentre le valvole polmonare e
aortica sono aperte. Unalta pressione generata dal Vdx durante la
contrazione ed trasmessa alla punta del catetere localizzata nellarteria
polmonare. Il catetere registra la pressione sistolica in AP (PASP), che
riflette la pressione sistolica del Vdx (RVSP) perch ora c una camera
comune con un volume e una pressione unica.

Razionale fisiologico per il monitoraggio


della pressione in Arteria Polmonare
Ventricoli in diastole
Durante la diastole le valvole tricuspide e mitrale sono aperte. I
ventricoli si stanno riempiendo con il sangue proveniente dai rispettivi
atri. A questo punto la valvola tricuspide (TV) e la valvola mitrale (MV)
sono aperte e le valvole polmonare e aortica sono chiuse.
Con il palloncino sgonfio, la pressione diastolica dellarteria polmonare
registrata. Dopo la chiusura della valvola polmonare, il Vdx continua a
rilasciarsi. Questo causa una pressione diastolica pi la RVEDP minore
rispetto alla PADP.
Dato che normalmente non ci sono ostruzioni tra larteria polmonare e
latrio dx, la pressione registrata sar virtualmente la stessa della
pressione dellatrio sx. la pressione dellatrio sx. la pressione dellatrio
sx anche riflettuta dalla pressione ventricolare sx di fine diastole
(LVEDP) quando la valvola mitralica aperta. bassa nel Vdx rispetto
allarteria polmonare. Quando la valvola tricuspide aperta, la pressione
atriale dx riflette la pressione ventricolare dx di fine diastole

Razionale fisiologico per il monitoraggio


della pressione in Arteria Polmonare
Ventricoli in diastole: catetere incuneato
Con linflazione del palloncino, il catetere fluttua seguendo la corrente
allinterno del ramo pi piccolo dellarteria polmonare. Una volta che
il pallone si posiziona, il catetere si considera incuneato
Poich non ci sono valvole tra le valvole polmonare e mitralica, c
ora un canale vascolare illimitato tra la punta del catetere nellarteria
polmonare attraverso il letto vascolare polmonare, la vena polmonare,
latrio sx, la mitrale aperta e allinterno del Vsx. limportanza di
questa pressione che normalmente approssima la pressione presente
nel Vsx durante la fine della diastole e provvede ad una media
indiretta della stima del pre-load del Vsx.

Pressioni normali valori di Sat O 2


Ao
125/80 (95)
95-99%

Circolazione
sistemica

PA
25-15 (15)
60-80%

RV
15-25/ 0-8

LV
125/ 0-10

RA
(2-6)
65-80%

LA
(6-12)
95-99%

Circolazione
polmonare