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Fabbisogni Nutrizionali ed

Apporti calorico proteici


E la quantit di nutrimento necessaria per
mantenere uno stato di equilibrio e per
assicurare, nel bambino, una crescita regolare.
La definizione dellapporto ottimale di energia
e di azoto funzione dello stato nutrizionale e
metabolico del paziente.

Normonutrito ipercatabolico
Malnutrito normocatabolico
Malnutrito ipercatabolico
Obiettivi da raggiungere in rapporto allo
stato del paziente :
- contenimento delle perdite

- mantenimento delle condizioni nutrizionali


abituali
- ripristino delle scorte ideali/abituali

Fabbisogni nutrizionali : fabbisogno


di azoto (N)
Le scorte proteiche pari a circa 11 kg nelladulto
Fattori influenzanti le scorte:
ossidazione amminoacidi
somministrazione amminoacidi
somministrazione di calorie
anabolizzanti
Fabbisogno di Azoto= 0.1-0.35 gN/Kg/die in assenza
dinsufficienza dorgano

Fabbisogno dazoto
APPORTO MASSIMO somministrabile (paziente
ipercatabolico) = 0.4 gN/Kg/die

La utilizzazione metabolica massimale dellN esogeno non


superiore al 60% di quello somministrato. Il 40% viene
ossidato. E misurabile facilmente nella NPT.

Come programmare lapporto


Lapporto dipende da:
-entit delle perdite ( catabolismo )
-validit dellapporto ( utilizzazione )
-tolleranza alla somministrazione

Come programmare lapporto di azoto?


Va definito in base alla perdita azotata a digiuno
Perdite totali di N(g/die)= Urea urinaria (g/24h)x 0.4665+3
o meglio
Urea urinaria x 0.4665+3+ urea
urea= (urea plasm. 24.a ora-urea plasm. 1.a ora) x X
%peso corporeo (Kg )
[X=50% peso m 60% f ]
n.b. la somministrazione di Aa determina un incremento
fisiologico della perdita di N. Fattore di correzione la
variazione di azotemia

Perch fare un bilancio azotato?


Definisce ladeguatezza dellapporto di N
Programmato in base alla finalit della NA
( contenimento, ripristino, mantenimento )
La quota di N trattenuta in relazione alla
utilizzazione dellN somministrato
In caso di NA normale il massimo bilancio ottenibile in
genere non superiore a 3 gr/die
In caso di perdite massive il limite al bilancio positivo
dato dal raggiungimento dellapporto di N
massimo possibile ( 0.4 g/Kg/die )

Valutazione della tolleranza allapporto


di azoto
Indicano eccessivo apporto:
-Acidosi metabolica
-Alterazione pattern aminoacidico
-insuffic. renale: urea e creatinina >30% valori bas.
-insuffic.epatica: ammoniemia
Indicano cattiva utilizzazione:
-urea plasmatica con perdita azotata urinaria se
funzione renale nella norma

Fabbisogno dazoto: limiti


Impossibile ottenere bilancio positivo in fase
ipercatabolica
non superare i 0.4 g/Kg/die per evitare effetti
collaterali
E necessario adeguato apporto di calorie non
proteiche per migliorare lutilizzazione dellazoto
dato
valutazione sul peso reale; sul peso ideale solo se il
paziente obeso
valutazione delle perdite basali tenendo conto delle
perdite obbligatorie da apporto in quanto non si
pu avere sempre un bilancio a digiuno

Strategia

Definire lobiettivo entro un range 0,1-0,35 mg/Kg/die


Programmare aumenti pari a 0,05 mg/kg/die
Misurare le perdite basali
Somministrare una quota pari a tali perdite
Ricontrollare dopo la somministrazione
Ridefinire lapporto

Fabbisogni nutrizionali:
fabbisogno calorico
Il fabbisogno calorico ricavabile dalla stima o
dalla misura del dispendio energetico.
Equilibrio tra apporto e spesa energetica
Spese delle 24 h:
metabolismo basale
effetto termico degli alimenti
perdite per la termoregolazione
consumo legato allattivit fisica

Metodi di valutazione del consumo


energetico:
Calorimetria diretta camera calorimetrica
Calorimetria indiretta consumo di O2
produzione di CO2
Formula di Harris-Benedict
N.B.
-Per il paziente obeso valutare sul peso ideale per
evitare sovrastime
-Per il malnutrito si definisce lapporto in maniera
estremamente graduale ( pericolo di Refeeding
Sindrome) per recuperare le scorte.
In fase iniziale deve essere calcolato sul peso attuale

BEE= Basal Energy Expenditure


Dispendio energetico basale in condizioni di
termoneutralit, digiuno e riposo: valore
teorico stimato a partire dalla formula di
Harris-Benedict che tiene conto di peso,
altezza, et del soggetto.
Indica le calorie totali proteiche e non
Va applicata sul peso attuale
Uomini:66,5+[13,75xP att.(Kg)]+[5xh(cm)][6,75xet(anni)]
Bambini: 22,1+[31,05xP att.(Kg)] +[1,16x h(cm)]

REE= Resting Energy Expenditure


Dispendio energetico a riposo non basale.
Valore misurabile con la calorimetria indiretta o
stimato a partire da =
BEE x fattore di malattia/stress e attivit

d il fabbisogno calorico reale


TEE= Total Energy Expenditure
Dispendio energetico totale= REE+ quota variabile
dipendente da attivit fisica, azione dinamico
specifica degli alimenti (ADS) e temperatura. Valore
misurato con calorimetria indiretta
=REE + Q ( = T+attivit fisica+ ADS )

I lipidi devono costituire il 25-30% dellapporto


calorico
Il fabbisogno di lipidi di 0,8-1,5 g/Kg/die
Lapporto ottimale di glucosio risulta:
nel malnutrito e nel perioperatorio 6-7 mg/Kg/min
nel paz. critico scende a 4-5 mg/Kg/min
Al di sopra di tale velocit il glucosio non viene
metabolizzato e induce steatosi

Apporti calorie non proteiche consigliati


20-35 Kcal/Kg peso attuale
mai> 35 Kcal/Kg

Tolleranza allapporto calorico


Utilizzo dei substrati energetici determina:
incremento consumo di O2
aumentata produzione di CO2
aumentata produzione di calore

Parametri da controllare:
F cardiaca e respiratoria , EGA, T

Segni di allarme :
incrementi pari al 30% dei valori basali
alterazioni omeostasi glicemica e lipidica

Tipo di nutrienti da somministrare


Componenti nutrizionali
15-20%

20-35%

45-60%

glucidi
lipidi
protidi

Strategia per lapporto calorico non


proteico

Definizione dei fabbisogni con la formula H-B


Sottrarre la quota calorica fornita dalle proteine
Fare aumenti graduali pari a 5 Kcal/Kg /die
Considerare il peso attuale;Nellobeso il peso ideale
V max di ossidazione del glucosio : 6-7 mg/Kg/min
nel paziente operato senza alterazioni del metabolismo
dei carboidrati; nel paziente critico scende a 4-5
mg/Kg/min
Apporto ottimale : 5mg/Kg/min nel malnutrito e
perioperatorio e 3 mg/Kg/min nel paziente critico

FATTORI CHE POSSONO


INFLUENZARE LA SPESA
ENERGETICA
Lavoro ventilatorio
Attivit muscolare

Ventilazione artificiale

EE

Coma
Infezioni
Temperatura

Nutrizione
(DIT)

TRATTAMENTI CHE POSSONO


INFLUENZARE LA SPESA
ENERGETICA
Catecolamine
20-32%
Beta-bloccanti
6-16%
Midazolam
20-50%

Propofol
20-50%

Aspirina
23%
Miorisolutori
42%

EE
Morfina
7-59%

Barbiturici
20-55%

Energy and substrate requirement


EBM GUIDELINES
(SINPE, 2002 RINPE

ASPEN, 2002 JPEN)

ICU Patients
Practice reccomendations

No advantage to the routine use of calorimetry (Class I-Level


B)
b) Energy requirements are estimated to be 25-30 total kcal/kg/day
or 120-140 predicted BEE (Class I-II Level B)
c) Approximately 1,25-1,5 g di protein per kg BW is appropriate
(Class I-II Level B)
d) Protein fat and carbohydrate requirements do not appare to vary
a)

e)

according the route of administration (Class II- Level B)


Low and very low energy and protein utilization may be in

Apporto calorie in presenza di patologie dorgano


Azoto

Calorie
range

Nessuna
20-35
Renale
20-35
acuta
Epatica
20-35
Cardiocir. 10-25
Respirato. 10-25

step

range

step

5
5

0,1- 0,35
0,05- 0,15

0,05
0,025

5
2,5
2,5

0,05- 0,15
0,1- 0,35
0,1- 0,35

0,025
0,05
0,05

Fabbisogni calorico proteici nel bambino


Calorici
Kcal/Kg/die

Normale
40-50
Aumentato 60
Elevato
70

Proteici
gAA/Kg/die

1,2-1,5
2-2,5
4-5

Azotati
gN/Kg/die

0,2-0,24
0,24-0,4
0,64-0,8

Calorimetria
La Calorimetria la misura del metabolismo energetico, dove
lenergia misurata come calore
Calorimetria diretta: misura il calore totale prodotto
dallorganismo
Calorimetria indiretta : misura il calore prodotto dai processi
ossidativi
Laumento della produzione di calore da processi ossidativi non
contemporanea allaumento della perdita di calore
dellorganismo : risposta ritardata, limite della Calorimetria
diretta

CALORIMETRIA
DIRETTA

Misura il calore perduto per evaporazione,


radiazione, convezione e conduzione
Utile per studiare la termoregolazione
Il soggetto posto in una
camera isolata termicamente
ed il calore perso per
evaporazione, radiazione,
convenzione e conduzione
pu essere misurato con
molta precisione ed
accuratezza. Risulta per una
metodica logisticamente
difficile

CALORIMETRIA INDIRETTA
Facilmente applicabile anche a letto del malato; oggi la pi diffusa

CALORIMETRIA INDIRETTA

Calorimetria indiretta
VO2
VCO2
Stima la spesa energetica
Valuta lo stato metabolico del paziente
Serve a valutare la risposta al supporto nutrizionale
Stima lossidazione netta dei substrati
Valuta la gittata cardiaca
Mette in relazione il VO2 e O2 delivery
Valuta gli effetti di diversi supporti ventilatori sul lavoro
respiratorio

Supporti teorici
I substrati sono la fonte di energia e il metabolismo il processo
con il quale i substrati sono convertiti in energia
A riposo lenergia espressa in calorie
Una Kcaloria il calore necessario per alzare la T di 1 Kg di
acqua da 15 a 16 C
a. Tutto lO2 deve essere completamente e rapidamente
utilizzato nel metabolismo ossidativo
b. Tutta la CO2 misurata alla bocca deve derivare dalla completa
ossidazione dei substrati
c. Tutto lazoto derivante dallossidazione delle proteine
dovrebbe essere raccolto e misurato nelle urine con precisione
Conoscendo il VO2, VCO2 e N urinario, e dai valori di O2
consumato e CO2 prodotta per grammo di substrato ossidato
si calcola lammontare di lipidi e glucosio ossidati nel corpo

Equazioni stechiometriche dellossidazione dei


substrati energetici

1 gr Glucosio + 0.746L O2

0.746L CO2 + 0.6gr H2O + 15.65 kJ

1 gr Lipidi + 2.029L O2

1.430L CO2 + 1.07gr H2O + 39.75 kJ

1 gr Protidi + 0.965L O2

0.781L CO2 + 0.41gr H2O + 17.3 kJ

EE (Spesa energetica kJ) = 16.36VO2 + 4.60VCO2 13.67N


QRNP = (VCO2 4.89N)/(VO2 6.04N)

MISURA DEGLI SCAMBI GASSOSI


Sist. Circuito aperto

Sist. Circuito chiuso

CALORIMETRIA INDIRETTA

Problemi pratici nella misurazione


Mantenere stabile la FiO2 durante la ventilazione meccanica
Le misure di VO2 sono limitate ai pazienti con FiO2 60-70%
Verificare eventuali perdite di gas dal circuito, intorno al TE, ai
tubi di drenaggio o per fistole broncopleuriche
Calibrare periodicamente sia in vitro che in vivo con il principio
di Fick
Le misurazioni devono essere evitate durante cambiamenti dello
stato acido base
Le misurazioni non devono essere fatte durante procedure che
possono rimuovere la CO2 a livello extracorporeo
La durata della misura deve essere lunga suffic. per interpretare i
risultati

Problemi pratici durante la misurazione


Le misure devono essere evitate durante linalazione di anestetici
Nella ventilazione spontanea deve essere usato il canopy
La temperatura corporea deve essere costante ( ogni grado
centigrado aumenta il metabolismo del 10%
Gli ipnotici ed analgesici riducono il ree del 25%
Le catecolamine aumentano il VO2 fino al 25-30%
Considerare il RQ (quoziente respiratorio ) perch ha un range
fisiologico piccolo ( 0.7-1.2 ) e quindi molto sensibile. Se
troviamo un RQ >1 in un paziente a digiuno probabilmente una
misura errata. E inoltre indipendente dalla ventilazione minuto,
per cui errori nella ventilazione minuto possono dare inaccurati
VO2 e CO2 ma corretto RQ