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ANNO VII, SETTEMBRE 2014, N100

PERCORSO FORMATIVO

ATI 14 2014
Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale
continua degli anestesisti e rianimatori

Abbiamo finalmente dei sistemi di monitoraggio


del tutto non invasivi, di semplice utilizzo
e ad un prezzo accettabile,
per guidare la fluidoterapia in sala operatoria
e nel paziente critico?
Percorso Formativo 2014
Corso accreditato presso il Ministero
della Salute con il codice N. 5-83822

Responsabile Scientifico
Prof. Biagio Allaria

800.198.966
www.ati14.it

Abbiamo finalmente dei sistemi di


monitoraggio del tutto non invasivi, di
semplice utilizzo e ad un prezzo accettabile,
per guidare la fluidoterapia in sala operatoria
e nel paziente critico?
MV Resta, L. Di Girolamo, G. Trevisan - Rianimazione
e terapia intensiva IRCCS Policlinico San Donato - San
Donato Milanese (MI)

richiederebbe un lunghissimo training non sempre


possibile.
Un altro importantissimo punto da non sottovalutare e
che probabilmente rappresenta il vero problema del
monitoraggio emodinamico invasivo e non invasivo,
capire se quel determinato sistema si adatta al paziente e
alle sue problematiche.

Parametri statici pressori

o sviluppo tecnologico nei materiali, nei


software e negli hardware in questi ultimi 2
o 3 decenni ha permesso notevoli progressi
diagnostici e terapeutici in moltissimi campi
della medicina.
Il monitoraggio emodinamico ha cos subito una
progressiva semplificazione. Si passati da sistemi
completamente invasivi che richiedono posizionamento
di cateteri arteriosi e venosi centrali, a sistemi
mininvasivi con incannulamento di solo vaso arterioso
periferico fino a sistemi totalmente non invasivi basati
su misurazione pressoria non invasiva (NIBP), EGC e
pulsossimetria (SpO2).
La facilit di posizionamento, tuttavia, non ha
determinato la riduzione dei parametri a disposizione e
delle misurazioni. Limplementazione continua di
algoritmi e la possibilit di integrare i segnali biometrici
con analisi software sempre pi potenti ha consentito di
avere analisi relative a molte caratteristiche di alcuni
segnali standard come accade per lo studio della
morfologia della curva di pressione arteriosa o delle sue
variazioni temporali.
Le principali aziende che si occupano di monitoraggio
emodinamico, quindi, al momento forniscono
monitoraggi invasivi, mininvasivi e non invasivi che ben
si adattano alla svariata tipologia di pazienti che
transitano dalle nostre sale operatorie o in terapia
intensiva. Ogni monitoraggio ha caratteristiche comuni
alla maggior parte dei concorrenti ma alcuni hanno
misurazioni che li rendono peculiari.
Volendo ottimizzare le nostre unit operative si potrebbe
pianificare lacquisto di un modello per ogni
monitoraggio coprendo tutte le possibili situazioni in cui
necessario avere un monitoraggio emodinamico.
In realt ogni monitoraggio dovrebbe essere conosciuto
nei suoi funzionamenti, nei suoi limiti e nelle sue
particolari caratteristiche acquisendo molta esperienza
per la corretta lettura delle informazioni fornite e questo

Pressione Venosa Centrale (PVC) e Pressione di


Incuneamento (PAOP) - Limiti nellutilizzo e
nellinterpretazione

Per moltissimi anni la misurazione statica di valori che


rappresentassero il corretto precarico stata il cardine su
cui si sono decise strategie infusionali.
Pressione arteriosa (PA), pressione venosa centrale
(PVC), stroke volume (SV), portata cardiaca (CO),
resistenze vascolari sistemiche (SVR) per citare alcuni
dei dati ottenibili da tutti i monitoraggi, sono stati target
di test evocativi con colloidi e cristalloidi alla ricerca
della fluid responsiveness o fluid unresponsiveness.
Negli ultimi anni molti studi hanno spostato lattenzione
sulla necessit di monitoraggi dinamici sottolineando
quanto valori di pressione o di volumi cardiaci sono s
indicatori di precarico, ma non necessariamente possono
determinare la responsivit o meno ai tests volemici.
La ragione fondamentale potrebbe riassumersi in due
punti: il primo che nessuna misura di pressione diretta o
indiretta identifica realmente il volume di precarico; il
secondo, ancora pi importante ai fini di comprendere il
paziente, che non esiste una singola curva di FrankStarling per tutti i pazienti e il loro miocardio ma esiste
una curva per ogni cuore, soprattutto se deficitario [1-3].
Figura 1 Volendo approfondire questi concetti per due
parametri come la pressione venosa centrale (CVP) e la
pressione di occlusione polmonare (PAOP) per anni
assunte come misure cliniche dei volumi di riempimento
ventricolare, possibile identificarne i limiti e i
vantaggi. PVC e PAOP si sono diffuse come misurazioni
emodinamiche partendo dalla relazione di Frank-Starling
che identifica il precarico ventricolare come il maggior
determinante della gittata cardiaca. Purtroppo le due
misurazioni sono spesso ingannevoli soprattutto se male
interpretate[4-5].
Una prima fonte di errore nellinterpretazione di tali
parametri risiede certamente nella frettolosit con cui
vengono registrati.
Il malposizionamento dellasse flebostatico (IV spazio
intercostale - linea ascellare media nel paziente supino),

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ad esempio, provoca facilmente la registrazione di valori


fuorvianti rispetto a quelli reali[6]; anche quando il
paziente sia ben posizionato ed il sistema di
monitoraggio correttamente calibrato, viene ignorato che
la pressione telediastolica di un atrio riflette quella del
sottostante ventricolo solo qualora le resistenze che
separano le due camere possano essere trascurate[4], dal
momento che la variazione di pressione risponde
allequazione riportata che correla resistenza e flusso.
P = V * R

Ogni situazione che determini alterazione delle


resistenze a parit di flusso determina un importante
alterazione della pressione. Un vizio valvolare stenotico
della valvola tricuspide o mitrale, per esempio, cos
come ogni altra situazione di aumentata resistenza tra
atrio e ventricolo determinano una non corrispondenza
tra pressione misurata in atrio e quella presente in
ventricolo.
Unaltra importante semplificazione nella lettura di
questi parametri, che rende confondente la loro lettura in
termini di valore assoluto, che tutti i sistemi di
monitoraggio oggi disponibili registrano la pressione sul
solo versante interno della camera esaminata.
Questa pressione rappresenta quella che effettivamente
distendente la camera soltanto se la pressione
dellambiente in cui essa immersa equivale a quella
della pressione atmosferica[7] secondo la formula
Ptrans = Pin -Pes
dove Ptrans rappresenta la pressione transmurale e Pin e
Pes rispettivamente la pressione interna alla camera in
esame e la pressione esterna alla stessa.
Partendo da questa osservazione nella valutazione
corretta delle pressioni intracavitarie, la localizzazione
anatomica del cuore, non dovrebbe essere trascurata,
soprattutto in condizioni di non normalit. I cambiamenti
fasici della pressione intratoracica che occorrono durante
il ciclo respiratorio provocano infatti continue variazioni
della pressione intratoracica.
Per ovviare a tale interferenza, nel paziente in respiro
spontaneo collaborante ed eupnoico (senza effort
espiratorio) sarebbe sufficiente registrare PVC e/o PAOP
a fine espirazione, cio quando al rilasciamento della
muscolatura respiratoria la pressione intra-alveolare
raggiunge lo zero e quella pleurica pi ci si avvicina.
La misura della PVC media estrapolata dal monitor,
quindi, costituisce un possibile errore dal momento che
tiene conto anche dei valori inspiratori[8]. La maggior
parte dei pazienti critici difficilmente ha un respiro
regolare ed altamente probabile che lannullamento
delle pressioni intratoraciche non possa essere raggiunto.
Questa situazione tipicamente rappresentata dai
pazienti ventilati meccanicamente a pressioni positive a
fine espirazione (PEEP estrinsiche) e dei pazienti che, a
causa di patologie ostruttive polmonari, possiedono un
aumento delle resistenze espiratorie (PEEP intrinseche).
In tali condizioni una misurazione delle pressioni
intracavitarie non pu, evidentemente, mai rappresentare
il valore della pressione trans-parietale ventricolare[9-10].
Spesso in questi pazienti si cerca di eliminare le
influenze delle pressioni extra-cardiache, modificando i
parametri di ventilazione o disconnettendo
temporaneamente la ventilazione. Questo approccio

stato in passato oggetto di discussione in letteratura in


quanto, per esempio, esistono pazienti dove non
possibile la disconnessione (PEEP dipendenti) per il dereclutamento alveolare condizionante gravi ipossie anche
mortali. Il punto tuttavia pi convincente circa linutilit
di una misura a paziente disconnesso che il quadro
emodinamico con cui stiamo trattando il nostro paziente
(la sua condizione reale) quello determinato
dallinterazione ventilazione-assetto fluidico/volemico e
cardiovascolare. La pressione esercitata sulle camere
cardiache e sui vasi intratoracici, quindi, in quel
particolare paziente proprio quella che misuriamo e la
disconnessione potrebbe ricreare una situazione
emodinamica di ritorno venoso diversa (e meno
importante ai fini terapeutici) di quella che caratterizza il
paziente ventilato[8]. Nelle situazioni sopra riportate
pertanto possibile ottenere una buona approssimazione
della pressione trans-murale cardiaca solamente
sottraendo al valore di PVC la quota di pressione di fineespirazione che si riflette sulle camere ventricolari.
Questa approssimabile a circa il 50% della PEEP (dopo
conversione delle unit di misura cmH2O o kPa in
mmHg secondo lequazione 1 mmHg = 1.36 cmH2O =
0.133 kPa).
Tale quota tuttavia arbitraria. Dalla letteratura
sembrerebbe saggio accrescerla in condizioni di
aumentata compliance polmonare (e.g. enfisema
polmonare) o di ridotta distensibilit della parete toracica
(e.g. grosso ingombro addominale), riducendola, al
contempo, nelle condizioni opposte[8,11]. In alternativa
bisognerebbe disporre di metodiche di misurazione reale
della pressione pleurica (palloncino transesofageo).
Anche quando la misurazione fosse condotta con
precisione, le relazioni esistenti tra PVC e PAOP ed i
volumi di riempimento telediastolici non risultano
lineari.
Esse sono infatti mediate dal fattore distensibilit
cardiaca (C nella formula)[8,12]
Vol = P * C
dove la variazione di volume proporzionale alla
variazione di pressione per la Compliance che pu
variare da un soggetto ad un altro ed allinterno dello
stesso soggetto in maniera pi o meno repentina. In
presenza di unipertrofia concentrica ventricolare

Figura 1

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secondaria ad ipertensione arteriosa o a stenosi valvolare


aortica, ad esempio, la distensibilit della camera
ventricolare pu ridursi notevolmente per un aumento
della rigidit passiva della parete ventricolare[8,13].
In questo meccanismo la fase di rilasciamento diastolico,
rappresenta una fase importantissima del ciclo cardiaco
nella quale una pompa del calcio ATPasi-dipendente
(SERCA - sarcoplasmic reticular calcium ATPasi pump)
agisce sul metabolismo del calcio intracellulare
favorendo il rilasciamento miocardico.
Molte altre condizioni patologiche quali lipotiroidismo,
let avanzata o lischemia del miocardio, spesso
presenti nel paziente critico o a rischio, ricoverato in
terapia intensiva o sottoposto ad anestesia generale,
possono portare, con meccanismi di volta in volta
differenti, ad un alterato rilassamento diastolico della
parete cardiaca[13].
Unaltra condizione clinica da non sottovalutare il
sovraccarico destro. A causa dellinterdipendenza
ventricolare il ventricolo sinistro pu subire un
consistente calo di compliance diastolica dovuto
allingombro anomalo del setto interventricolare spinto
dalla distensione del settore destro. (e.g. scompenso
cardiaco congestizio)[8].
In ciascuna di queste condizioni le elevate pressioni
registrate vengono attribuite ad elevati volumi
ventricolari mentre si tratta esclusivamente di situazioni
con ridotta compliance cardiaca.
Lutilit emodinamica delle pressioni centrali intese
come indicatori del riempimento volumetrico
ventricolare in questi casi viene molto ridimensionata.
In base a queste considerazioni sono stati cos introdotti
nuovi parametri basati sulla possibilit di studiare la
variabilit temporale nel brevissimo periodo (secondi)
campionando parametri come lo SV o la PA in funzione
del ciclo respiratorio e il loro comportamento anche in
corso di fluid challange. Dopo un iniziale entusiasmo,
tuttavia, anche questi parametri sono stati oggetto di
revisione sottolineando condizioni che potevano
limitarne la validit e identificando i quadri clinici in cui
era corretto o meno utilizzarli.
Considerata per lestrema necessit di avere un
monitoraggio per guidare la fluidoterapia (ormai
giudicata fondamentale per lottimizzazione
delloutcome del paziente critico o a rischio[14-16], oltre ai
test evocativi tradizionali e al monitoraggio usuale si
cercato di introdurre nuovi test che ovviassero ai limiti
dei precedenti. anche discussa la capacit dei parametri
pressori statici di distinguere i soggetti che traggono
vantaggio dallespansione volemica. La relazione
esistente tra i valori di PVC e/o PAOP e la fluidresponsiveness complicata da alcuni ulteriori fattori di
confondimento[17-18].
Come riportato in un lavoro di Michard e Teboul [19],
infatti: (1) i cambiamenti della gittata cardiaca successivi
alla somministrazione di un fluido dipendono dalla
distribuzione del fluido allinterno dei vari
compartimenti del sistema cardiovascolare, e (2)
laumento del volume sistolico in conseguenza di un
aumento del volume di precarico dipende da una
conservata funzionalit cardiaca (che raramente
posseduta dai pazienti critici). Partendo da questa
prospettiva un paziente potrebbe non rispondere ad un
challenge fluidico a causa di una compliance venosa
anormalmente alta, di una fuga di liquido allinterno del

terzo spazio o di una ridotta funzionalit contrattile


ventricolare. Sfortunatamente nessuna delle misure di
precarico oggi disponibili pu raccogliere tutte queste
informazioni. In ragione di ci la probabilit che la PVC
possa prevedere accuratamente una risposta ai fluidi
stata calcolata da Marik et al. essere pari a 0,56 (poco
pi che lanciare una monetina)[17].
Quanto detto suggerisce la necessit di estrema cautela
nellutilizzo dei parametri pressori statici al fine di
governare le terapie volumetriche dei pazienti.
Per quanto detto i valori di PVC e/o di PAOC
rappresentano ancora valori importanti da un punto di
vista emodinamico[20] ma poco dicono a proposito del
volume telediastolico di riempimento ventricolare ed
ancor meno a proposito della possibilit di distinguere i
pazienti che beneficeranno dalla somministrazione di
liquidi. Probabilmente soltanto nel caso di valori
estremamente bassi di PVC / PWP (< 5 mm Hg) la
condizione di ipovolemia (assoluta o relativa)
verosimile[13].
Ai fini esposti sembrano certamente pi affidabili
misurazioni dinamiche e/o volumetriche effettuabili tramite
pi moderni strumenti di monitoraggio (e.g. PICCO).

Parametri dinamici
Unimportante svolta nella valutazione dellassetto
emodinamico dei pazienti viene dalla valutazione
dinamica dei cambiamenti dei parametri cardiovascolari
disponibili (CO, SV, PA, etc.) dopo modifica artificiale
del precarico con somministrazione di volume, che
permette di tenere in considerazione le caratteristiche
della curva Pressione-Volume propria di quel paziente.

Pulse Pressure Variation e surrogati


La ventilazione meccanica esercita una pressione positiva
intratoracica che genera alterazioni emodinamiche sul
precarico destro che influenzano lo SV.
Lentit di queste variazioni sar tanto maggiore quando
il ventricolo destro lavora nella zona bassa piuttosto che
in quella alta della curva di Frank-Starling. Lo stesso
ragionamento vale nellinterpretazione del test
volumetrico per le sezioni sinistre. Considerando che il
precarico destro condizioni la performance sinistra la
risposta al carico volemico sar la stessa evidenziata a
destra rispetto alla curva pressione-volume (P-V)
ventricolare.
Tuttavia se per qualche condizione patologica cardiaca le
due sezioni operano su due curve P-V differenti la
risposta alla stimolazione con volume sar differente e
linterazione ciclo respiratorio-circolo cardiovascolare
avr una risposta alterata.
Questa interazione SV-ventilazione stata studiata
cercando parametri che potessero sostituire lo SV
mantenendone le informazioni emodinamiche.
Il parametro che maggiormente stato studiato stato la
variabilit della pulsazione della pressione arteriosa
radiale in ventilazione meccanica. Questo parametro
universalmente conosciuto con pulse pressure variation
(PPV).
Per la PPV la letteratura ha identificato che una
variazione tra il 10 e il 15% in corso di ventilazione
meccanica, a volume corrente fisiologico suggestiva
per una fluid responsiveness. Il calcolo ormai
automatizzato per la maggior parte dei monitoraggi

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invasivi o mininvasivi purch abbiano la possibilit del


monitoraggio continuo della PA invasiva (PiCCO,
VolumeView, LiDCO, MostCare Pulsioflex et al.).
La spinta verso una sempre minore invasivit ha portato
a cercare anche altri parametri, alcuni dei quali ottenibili
sempre con il monitoraggio invasivo del segnale
arterioso radiale, altri con metodiche totalmente non
invasive. Sono stati introdotti quindi parametri quali
lSVV (stroke volume variation) ottenibile grazie alla
possibilit del calcolo automatico dellarea sottesa alla
curva di pressione arteriosa (stroke volume) e lo studio
della sua variabilit nel tempo (PiCCO, Vigileo,
LiDCO), parametri derivati dallo studio del flusso
aortico nel tratto discendente (doppler esofageo) o
subaortico (ecocardiografia convenzionale).
Per quanto riguarda le metodiche non invasive stato
proposto un indice derivato dalla pulsossimetria che
dovrebbe identificare linfluenza circolo-respiro rispetto
alle variazioni del segnale pletismografico. Tale
sistema, tuttavia, stato relegato al monitoraggio del
paziente non critico in quanto troppo sensibile alla
vasocostrizione periferica spontanea o indotta
farmacologicamente.
Da ultimo la fluid responsiveness stata dimostrata
anche con misurazioni ecografiche della modificazione
di diametro in corso di ventilazione meccanica della
cava inferiore mediante ecografia addominale o
transtoracica piuttosto che della cava superiore in
ecocardiografia transesofagea.
Sebbene il PPV sia stato ampiamente studiato e validato
nel paziente critico e in sala operatoria esistono
importanti cautele che devono essere utilizzate nel suo
utilizzo e interpretazione quando studiato come effetto
dell interazione respiro-volume.
Innanzitutto la validazione del PPV e di tutte le misure
surrogate categoricamente vincolato alla condizione di
ventilazione meccanica a pressione positiva
intermittente.
Pi semplicemente il PPV e i suoi surrogati valgono in
pazienti privi di qualsiasi attivit respiratoria spontanea
e a torace chiuso (senza alterazioni delle pressioni
pleuriche).
La ventilazione spontanea, infatti, genera atti inspiratori
variabili sia per volume corrente che per pressione
inspiratoria. Questa situazione determina una
interferenza irregolare respiro-circolo con conseguente
irregolarit del precarico.
Anche quando il paziente fosse in IPPV la necessit di
una ventilazione protettiva a bassi TV (tendenzialmente
< 8 ml/Kg/min) potrebbe non generare sufficienti
variazioni di pressione intratoraciche tali da interagire
con il preload.
Una condizione respiratoria che richieda tali accortezze,
inoltre, facilmente sottointende una alterata compliance.
Volumi correnti teoricamente efficaci per interferire con
il sistema cardiovascolare potrebbero quindi non essere
comunque sufficienti a trasmettere le pressioni in modo
corretto a modificare il PPV.
In un paziente che abbia TV e compliance adeguati un
ultimo fattore di errore pu venire da un alterato
rapporto frequenza cardiaca/frequenza respiratoria che
deve essere < 3,6 in quanto allinterno di un ciclo
respiratorio ci potrebbero essere pochi cicli cardiaci e
quindi la variazione di SV potrebbe non essere
registrabile.

Anche la presenza di un ritmo sinusale deve essere


garantita perch lo SV sia costante, cos come deve
essere garantita lintegrit del sistema valvolare per non
avere curve di P-V differente tra le camere cardiache
atrio-ventricolari o sinistre e destre che inficerebbero
linterpretazione della fluid response. Lintegrit
cardiaca deve essere attentamente valutata anche per
quanto riguarda la presenza di eventuali deficit
strutturali miocardici che potrebbero determinare
disfunzioni sinistre o destre con conseguente errata
interpretazione del test di volume.
Lipertensione addominale, infine, condizione
frequentemente presente in molti pazienti critici, va
tenuta debitamente in considerazione considerando dei
cutoff pi elevati per l interazione che di per se genera
sul ritorno venoso e quindi sul precarico [1-2,21].

Misurazioni dinamiche alternative


Le limitazioni precedentemente elencate hanno portato a
cercare alternative che non tenessero conto della
variabilit respiratoria del segnale pressorio.
Test di occlusione di fine espirazione (EEO)

Eseguendo una pausa di 15 secondi in fase espiratoria in


un paziente ventilato si determina un aumento del
ritorno venoso e si elimina l interferenza respiratoria.
Questa manovra stata equiparata ad un test di volume
ed stata utilizzata per la valutazione della fluid
responsiveness.
Un aumento maggiore del 5% di parametri emodinamici
gi descritti (PPV o SVV) monitorizzati in continuo a
causa della brevit della pausa, permette una buona
valutazione della fluid responsiveness.
Il test facile da eseguire ma non possibile se il
paziente ha una attivit respiratoria autonoma.
Mini fluid challange

Fino ad ora abbiamo valutato linterazione cuorepolmone e la sua risposta ad un test volumerico
standard.
Questo test viene solitamente somministrato tramite
linfusione di volumi da 300 a 500 ml.
In presenza di pazienti in fase avanzata di resuscitazione
post shock dove sono gi stati somministrati discreti
volumi e spesso in concomitanza di deficit di funzione
miocardica come accade nei deficit destri in fase di
shock settico, questi volumi possono essere eccessivi.
Lutilizzo di volumi minori (100 ml) nel breve periodo
(1 minuto) possono essere una valida alternativa senza
peggiorare il quadro clinico, fornendo informazioni
importanti sulla responsivit del sistema cardiovascolare
al test di volume.
Una importante limitazione, soprattutto nel paziente
sano, che il volume sia irrisorio per determinare una
qualsiasi variazione della portata cardiaca.
Passive leg raising test (PLR)

La ridistribuzione di circa 300 ml che si ottiene


elevando gli arti inferiori del paziente di 45 (meglio se
la manovra viene eseguita con il paziente posizionato
con il tronco a 45 piuttosto che dalla posizione supina
in modo da mobilizzare anche parte del sangue
contenuto nel circolo splancnico) stata ampiamente

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studiata e quindi proposta come una valida alternativa ai


fluid challange utilizzati per linterpretazione delle fluid
response mediante parametri dinamici.
A differenza dei precedenti, questo test non vincolato
alla necessit di una ventilazione meccanica, tuttavia
limpossibilit a muovere i pazienti, la pressione
intraaddominale elevata e lo stimolo algico che si
poterebbe provocare nel paziente, possono interferire
alterando linterpretazione dei dati[22].
Unultima nota rispetto a questo test la rapidit con cui
il precarico torna alla condizione precedente riducendo
al minimo i rischi legati ad un eventuale overload.

Dalle misure dinamiche alla misurazione


del volume

Lutilizzo dei test evocativi con somministrazione di


volume e contestuale analisi dei cambiamenti dei pi
comuni parametri emodinamici o lo studio
dellinterpretazione dellinterazione tra cuore e
ventilazione in condizioni basali e dopo fluid challange
prevede comunque la possibilit di avere un
monitoraggio almeno mininvasivo che fornisca in tempo
reale la misurazione della variazione dellandamento
della PA nel breve periodo o dello SV come derivata
della curva pressoria; inoltre, anche in condizioni
ottimali con paziente sedato, curarizzato, senza
alterazioni strutturali cardiache le misure statiche e
dinamiche forniscono una risposta alla domanda
delloperatore sulla esistenza o meno di spazi di
adeguamento volemico. In nessun caso stata
dimostrata una relazione reale tra parametri misurati e
assetto volemico reale mancando una vera misura di
volume.
Al contrario, la letteratura sempre pi orientata a
sottolineare limportanza di ottenere la volemia corretta
per il nostro paziente sottolineando quanto alterazioni in
eccesso dellacqua correlino in modo importante con la
mortalit soprattutto nelle popolazioni chirurgiche
addominali e nei pazienti respiratori e settici.
Attualmente la possibilit di avere sia parametri
dinamici per la valutazione della fluid responsiveness
che misure precise di volume centrale (circolante)
caratteristica peculiare solo del monitoraggio
volumetrico distribuito da alcune tra le principali
aziende di monitoraggio.
Questa metodica per il monitoraggio emodinamico
combina il sistema della termodiluizione
transpolmonare (TPTD) e lanalisi del contorno
dellonda pressoria (PCA). LA TPTD e la PCA
richiedono il posizionamento di un catetere arterioso
(preferibilmente in arteria femorale) e di un catetere
venoso centrale (CVC). Il catetere arterioso provvisto
di un termistore a 5 mm dalla punta, un dispositivo per
iniettare soluzione fisiologica nel lume distale del CVC
e un monitor per la visualizzazione dei dati.[23]
La metodica permette la misura di alcuni parametri
mediante la termodiluizione transpolmonare mentre altri
sono derivati dallanalisi della curva di pressione.
I parametri calcolati direttamente dalla termodiluizione
sono la gittata cardiaca, EVLW (extravascular lung
water), GEDV (global end diastolic Volume), ITBV
(intrathoracic blood volume), indice di funzione
cardiaca e frazione di eiezione globale. I parametri
derivati dallanalisi della curva pressoria (PCA Pulse

Contour Analysis) sono quelli gi descritti come lo SV,


la gittata cardiaca continua, il PPV, lo SVV e tramite
lanalisi di questi parametri un indicatore noto come
indice di contrattilit del ventricolo sinistro (Indicatore
di performance contrattile).
Molti lavori hanno validato e utilizzato questa metodica
nella gestione intraoperatoria e post-operatoria anche in
presenza di farmaci vasoattivi[24].
La metodica presenta sicuramente una minore invasivit
ed una minore incidenza di complicanze rispetto al PAC
a parit di mortalit cruda tra i gruppi monitorati con le
due diverse metodiche. Inoltre ha dimostrato una non
inferiorit per quanto riguarda la rilevazione della
gittata cardiaca intermittente. La possibilit di una
calibrazione continua del monitoraggio della gittata
cardiaca grazie allunione delle informazioni derivanti
dalla termodiluizione e dellanalisi della curva della
pressione cardiaca permette di ritarare il monitoraggio
ad ogni cambio significativo del quadro clinico
rendendo il monitoraggio real time sempre adeguato
perch correlato sempre al dato misurato di CO.
Valore aggiunto di questo sistema la possibilit di
stimare il volume di acqua polmonare extravascolare.
Questo parametro, secondo alcuni studi, ha il vantaggio
di identificare gli stadi di edema polmonare ad un
livello ancora sub-clinico in modo da poter intervenire
prima che il quadro diventi manifesto.[25]
Correlato a questa valutazione possibile calcolare
lindice di permeabilit vascolare polmonare: questo
parametro permette di individuare la verosimile
eziologia delledema polmonare distinguendo tra
origine idrostatica e infiammatoria dellimbibizione del
parenchima polmonare.[26]
Non da ultimo questo monitoraggio validato anche in
una popolazione pediatrica dove la ricerca di una
invasivit minima mandatoria.[27]
Come tutti i monitoraggi esistono limitazioni e
svantaggi.
Innanzitutto la mininvasivit obbligata per la necessit
del posizionamento di un CVC e lincannulamento di
unarteria. Limpossibilit a posizionare un catetere
arterioso in arteria femorale un grosso limite
allapplicabilit della metodica: questa condizione si
pu verificare in presenza di protesi endovascolari o per
la presenza di lesioni cutanee in sede di incannulamento
arterioso.
La metodica non permette, al contrario del PAC, della
misurazione della pressione dellarteria polmonare non
consentendo di ottenere informazioni circa il circolo
polmonare.
Infine si hanno una serie di condizioni cliniche in cui si
hanno dei limiti sia per quanto riguarda la metodica di
diluizione transpolmonare sia per quanto riguarda
lanalisi della curva di pressione.
La termodiluizione transpolmonare non risulta
affidabile in presenza di shunt intracardiaci (che
determinano una variazione della conformazione della
curva di termodiluizione e di conseguenza modificano i
valori derivati[23-28]), aneurismi aortici, stenosi aortica,
resezioni polmonari, circolazione extracorporea, rapidi
cambiamenti della temperatura corporea e i cambiamenti
ciclici della gittata cardiaca che si verifica con la
respirazione (interferenza minore rispetto al PAC[24]).
Per quanto riguarda invece i parametri derivati dalla
PCA, i limiti sono quelli comuni a tutte le altre

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metodiche. Aritmie cardiache, presenza di device di


assistenza ventricolare meccanica, valvulopatia aortica
ed alterazioni della linea arteriosa incannulata
costituiscono condizioni da conoscere per la corretta
interpretazione e validazione dei dati.[24]

Conclusioni

Riprendendo la domanda del titolo che il compianto


Professor Allaria propose per questa revisione per ATI
la risposta sembrerebbe essere negativa. Nella disamina
dei monitoraggi e dei loro limiti e vantaggi, sicuramente
manca lecocardiografia (in grado di misurare e
soprattutto vedere direttamente come si comporta il
cuore) ma la cui conoscenza cos approfondita spesso
prerogativa dei cardio anestesisti e rianimatori e che
trova in sala operatoria il limite dellutilizzo della sola
ecocardiografia transesofagea (non priva di rischi sulle
lesioni esofagee). Anche lecografia toracica ha
caratteristiche che permettono di valutare precocemente
quadri di preedema (B pattern line specifici) ma come
per lecocardio-transtoracica il campo operatorio
costituisce un invalicabile limite alla diffusione
intraoperatoria. Quasi con le stesse limitazioni si
potrebbe guardare allimpedenza transtoracica che
permette di studiare a fondo le performance cardiache e
la risposta ai test evocativi con parametri differenti da
quelli visti fino ad ora ma che, almeno in Italia, non ha
ancora trovato ampia diffusione pur rimanendo in realt
uno dei pochissimi strumenti totalmente non invasivi.
Rimarrebbero da analizzare parametri come lend tidal
CO2 che noto correlare velocemente e molto bene con
le modificazioni della portata cardiaca ma che sebbene
per motivi differenti richiedono comunque la presenza
di una ventilazione (evento di per se poco NON
invasivo). In conclusione, quindi, esistono sicuramente
tests semplici da eseguire bedside per valutare la
risposta dei nostri pazienti a test volumetrici nella

ricerca della corretta terapia infusionale e


nellindividuazione di possibili problematiche
cardiovascolari, tuttavia ogni parametro va
contestualizzato e validato allinterno del quadro clinico
del paziente che stiamo trattando. Attualmente la
presenza sul mercato di un sistema che permetta di
monitorizzare in tempo reale parametri validati come la
PPV o la SVV oltre che importanti parametri
emodinamici come portata e resistenze, associato alla
misurazione di un valore volemico che pu essere
utilizzato direttamente come target terapeutico, sembra
essere la prospettiva pi interessante. Rimaniamo in
attesa di sistemi che permettano la misurazione diretta
della volemia come in passato era stato proposto tramite
lutilizzo del verde indocianina che si dimostrato un
sistema valido ma tuttaltro che a basso costo e di fatto
abbandonato. Uno spunto interessante era stato
introdotto da Tschaikowsky[29] che proponeva una
metodica totalmente non invasiva per la determinazione
della volemia reale del paziente ma che a causa dei
recenti problemi insorti con gli amidi e il loro ritiro dal
commercio non trova attuale applicazione per mancanza
del marcatore testato nello studio. Nella nostra
esperienza [30] , dopo qualche risultato molto
incoraggiante ottenuto grazie alla medesima molecola
utilizzata da Tschaikowsky abbiamo tentato di ripetere
lesperimento passando ad un pi moderno HES 130/0,4
complice il ritiro della molecola originale da parte della
casa produttrice. I risultati preliminari sono stati
entusiasmanti nelle prove in vitro con correlazioni
sempre pi convincenti ma il passaggio in vivo non
stato altrettanto convincente complice anche la difficolt
a proseguire lo studio a causa della dibattuta nota AIFA
sullutilizzo degli amidi che ha fermato il lavoro su un
esiguo numero di campioni. Le grandi potenzialit
rappresentate da tale metodica, ad ogni modo,
impongono di non lasciare una cos promettente via
intentata.

ANNO 7, NUMERO 100, SETTEMBRE 2014

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volemico del paziente in area critica: significato e
potenzialit di una misurazione diretta impiegante
idrossietilamido Oral Presentation Congresso
Nazionale SIAARTI 2014 atti in press

ANNO 7, NUMERO 100, SETTEMBRE 2014

QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO
La compilazione va fatta on-line selezionando la voce

Questionario - Abbiamo finalmente dei sistemi di monitoraggio del tutto non invasivi, di semplice utilizzo
e ad un prezzo accettabile, per guidare la fluidoterapia in sala operatoria
e nel paziente critico?

1. Quale dei seguenti non un


limite allimpiego del sistema
Picco?
a. Paziente in FA
b. Paziente con shunt
intracardiaco
c. Paziente sottoposto a
lobectomia polmonare
d. Paziente pediatrico
2. Quale dei seguenti presidi non
necessario al funzionamento del
sistema picco?
a. CVC
b. Monitor per la visualizzazione
c. Catetere arterioso polmonare
d. Catetere arterioso femorale

3. Quale dei seguenti parametri


non pu essere ottenuto con il
PiCCO?
a. EVLW
b. ITBV
c. SVV
d. PAP
4. In quale dei seguenti pazienti lo
SVV pu essere considerato
maggiormente affidabile?
a. Un malato con ARDS posto in
ventilazione protettiva
b. Un soggetto in respiro
spontaneo
c. Un soggetto in ECMO
d. Un soggetto in shock
ipovolemico in ventilazione
meccanica
5. Quale est non alternativa
valida al monitoraggio del PPV
per determinare la fluid response?
a. Leg Raising Test

b. Test di occlusione di fine


espirazione
c. Mini fluid challange
d. Test di occlusione a fine
inspirazione
6. Quale affermazione vera?
a. Nel paziente con ARDS la
compliance ridotta elimina
linterferenza del polmone nella
valutazione della fluid response
b. Il comportamento del cuore
destro rispecchia sempre e in
ogni condizione quello del
sinistro in corso di fluid
challange
c. Valutazioni statiche e
dinamiche non hanno differenze
d. Perche si possa correttamente
valutare la fluid response con
PPV necessario che il paziente
sia in ventilazione meccanica,
senza attivit respiratoria
spontanea e con funzione
miocardica conservata
7. PVC e PAOP sono misure
(segnare quella falsa):
a. Statiche
b. Dinamiche
c. Invasive
d. Valide in determinate
condizioni
8. La patologia diastolica
comune a tutte le seguenti
condizioni cliniche eccetto:
a. Ipotiroidismo
b. Ischemia miocardica
c. Et avanzata
d. Interdipendenza ventricolare
9. Per parametri dinamici si

intendono tutti i seguenti eccetto


uno:
a. PPV
b. SVV
c. Misura diametro cava superiore
d. Flusso aortico
10. Quale condizione non pu
inficiare la valutazione della fluid
response:
a. Aritmia
b. L emorragia cerebrale
c. Disfunzione valvolare
d. L ipertensione addominale
11. Il test di occlusione di fine
espirazione (segnare quella falsa):
a. Vale anche in presenza di
attivit spontanea purch si alzi
al massimo il trigger del
ventilatore
b. Deve durare 15 secondi
c. positivo per una fluid
responsiveness se i parametri
dinamici aumentano del 5%
d. Necessita di monitoraggi real
t i me p e r l a l i mi t a z io n e
delleffetto di occlusione
12. Il Passive leg raising test si
esegue (segnare quella sbagliata):
a. Alzando le gambe di 45
b. Somministrando 300 ml ma da
un vaso posizionato negli arti
inferiori
c. Non dovrebbe essere eseguito
se il paziente ha dolore alla
mobilizzazione perche pu dare
dei valori mal interpretabili
d. Ha il vantaggio di perdere
velocemente leffetto di aumento
di precarico

Edizione
Anno 7, Numero 100,
Settembre 2014. Periodico
mensile. Editore Medical
Evidence Div. M&T. Strada
della Moia, 1 20020 Arese
(MI).

N verde 800 198 966,


Fax 02 38 073 208
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responsabile Stefano Macario.
Redazione Mary De Meo.

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Marchetto. Registrazione del
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