Andamento gerarchico

Per la formazione e conduzione del dell’impulso, quest’ultimo viene normalmente generato a livello
del nodo seno-atriale (situato a livello dell’atrio dx allo sbocco della vena cava superiore) e
attraverso dei fasci preferenziali, che sono:

 I fasci internodali (che conducono l’impulso a livello del nodo atrio-ventricolare, che ne
rallenta il passaggio, per poi trasmettere l’impulso a livello delle due branche ventricolari
destra e sinistra, quest’ultima che si suddivide in anteriore e posteriore, per poi propagarsi
alle fibre del Purkinje e, da qui, ai ventricoli attraverso le sue diramazioni/sfioccamenti)
 I fasci di Bachmann (che conducono l’impulso all’atrio sinistro)
Le cellule pacemaker, di miocardio specifico, sono situate in diversi punti. In particolare:

 Nodo seno-atriale  situato a livello dell’atrio dx allo sbocco della vena cava superiore
 Nodo atrio-ventricolare  situato tra atrio e ventricolo
 Cellule pacemaker in prossimità del ventricolo
L’andamento gerarchico consiste nel fatto che qualora l’impulso non venga generato da parte delle
cellule del nodo del seno-atriale (che hanno una frequenza di scarica circa di 60-70 bpm)  per
compensare intervengono, gerarchicamente, le cellule situate a livello del nodo atrio-ventricolare
(frequenza di scarica 40-50 bpm) e se anche quest’ultimo non è in grado di generare l’impulso 
intervengono le cellule pacemaker situate a livello del setto ventricolare (frequenza di scarica circa
20-30 bpm). Tuttavia esse non sono “progettate” per determinare l’impulso, per cui è necessario
sottolineare che questo sistema di compenso è solo temporaneo e può andare in contro a
“spegnimento”.

Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale, all’ECG, molto comune negli anziani è caratterizzata da:

 Intervalli R-R irregolari

 Assenza di onde P
Rispetto ad un miocardio normale (condizioni fisiologiche) in cui la frequenza di scarica che in caso
delle cellule pacemaker di miocardio specifico presenti a livello del nodo seno-atriale  è di circa
70-80 bpm, la frequenza di scarica del in caso di fibrillazione atriale è di circa 300 bpm. Tuttavia, la
presenza delle cellule pacemaker a livello del nodo atrio-ventricolare è fondamentale  perché
rallenta e permette il passaggio solo di alcuni di questi stimoli depolarizzanti caso contrario, ovvero
se passassero tutti gli stimoli depolarizzanti provenienti da diversi foci (cui prossimo all’arteria
polmonare) i ventricoli si contrarrebbero in maniera disorganizzata e “vermiforme” che
condurrebbe il paziente all’arresto cardiaco per inefficace funzione di pompa del cuore. All’ECG si
osservano intervalli R-R irregolari (quindi distanza irregolare tra i quadratini interposte fra le 2 onde
R dei complessi QRS  e quindi frequenza differente). La diagnosi di FA non deve essere
effettuata facendo affidamento alla presenza di un’onda isoelettrica definita fibrillante poiché
talvolta può non essere presente e talvolta possono anche degli artefatti da movimento che
rappresenta le varie mini-depolarizzazioni dei vari foci atriali che, come abbiamo detto, sparano
alla frequenza di 300 bpm.
La fibrillazione atriale può avere:

 Una risposta ventricolare elevata, in cui il nodo atrio-ventricolare non è molto efficiente e
quindi non funge molto da cancello e passano molti impulsi a livello del ventricolo (per cui si
osserva a ECG tanti complessi QRS che sono ravvicinati tra loro);
 Una risposta ventricolare non elevata/bassa, in cui il nodo atrio-ventricolare è efficiente e
quindi funge molto bene da cancello (complessi QRS che non sono ravvicinati tra loro).
Fibrillazione ventricolare
La fibrillazione ventricolare è un una vera e propria emergenza, poiché il paziente con
fibrillazione ventricolare è definito in arresto cardiaco  in quanto i ventricoli non si contraggono in
maniera uniforme, ma si ha una contrazione che viene definita vermicolare per inefficace funzione
di pompa del cuore. All’ECG la fibrillazione ventricolare appare come una assenza di qualunque
regolarità di ritmo, ampiezza e larghezza dei complessi QRS (disordine elettrico).

Tachicardia sopra-ventricolare
Nella tachicardia da rientro (sopra-ventricolare) sia la via veloce sia la via lenta si trovano a
livello del nodo atrio-ventricolare.

 TSV ortodromica: se l’impulso viene condotto lungo la via lenta verso il basso e verso l’alto
dalla via veloce classico meccanismo da rientro;
 TSV antidromica: succede il contrario  cioè l’impulso viene condotto lungo la via veloce
verso il basso e verso l’alto dalla via lenta (ed è più grave).
Si osservano all’ECG delle onde P retro-condotte (che non sono sempre presenti)  proprio
perché sono condotte dal basso verso l’alto e dovute proprio a tale meccanismo di rientro
dell’impulso. Ovverosia, attraverso la via lenta viene condotto l’impulso verso il basso con
conseguente depolarizzazione ventricolare (complesso QRS stretti) e poi, attraverso meccanismo
di rientro, l’impulso viene condotto verso l’alto (onde P retro-condotte) con conseguente
depolarizzazione degli atri.
Diagnosi: intervalli R-R regolari (anche se non si vedono onde P non si tratta di FA), onde P retro-
condotte (non sempre presenti) anche in D3, complessi QRS stretti.
TPSV con aberranza: tachicardia sopra-ventricolare in cui vi è anche un blocco di branca/ritardo di
conduzione nelle branche ventricolari. Complessi QRS larghi.
Diagnosi Differenziale: tachicardia ventricolare

Tachicardia ventricolare
È una tachicardia (> 100 bpm) che origina a livello dei ventricoli  per cui si tratta di circuiti che si
sviluppano a livello dei ventricoli. È caratterizzata da:

 complessi QRS slargati (> 120 ms e/o 3 mm)  perché i battiti sono di origine ventricolare
 Intervalli R-R regolari tra loro
I complessi QRS possono essere monomorfi (hanno tutti la stessa forma) o polimorfi (hanno
ampiezza differente)  ma frequenza (intervalli R-R) regolari.
Torsione delle punte: particolare tipo di tachicardia ventricolare in cui si assiste ad una modifica di
ampiezza del complesso QRS a carattere ondulante/sinusoidale (riduzione e amplificazione),
abbastanza regolare nel tempo, dei battiti ventricolari.

Flutter atriale
Il flutter atriale è un ritmo che origina dagli atri/atriale. La causa del flutter atriale è un circuito di
rientro che si sviluppa all’interno dell’atrio e che generalmente avviene in prossimità della valvola
tricuspide. In particolare:

 se isolassimo gli atri (ed escludendo i ventricoli facendo, quindi, conto che l’impulso non li
raggiungesse) all’ECG si osserverebbe un tracciato caratterizzato da onde, definite per la
loro morfologia “a dente di sega”, sempre regolari (con lievi e insignificanti differenze
morfologiche) tra di loro ma non sempre presenti  piccole onde P.
 se consideriamo anche i ventricoli all’ECG si osserverebbe un tracciato caratterizzato
anche dalla presenza, oltre delle onde “a dente di sega”, del complesso QRS. Il complesso
 QRS ha un andamento regolare e, in particolare, è presente generalmente ad ogni quarto
battito  per cui vi saranno 3 onde a dente di sega a cui seguirà, regolarmente, un
complesso QRS (che in realtà è fuso con l’onda a dente di sega successivo  solo che
depolarizzazione dei ventricoli nasconde tutto il resto) e così via. In questo caso si parla di
flutter a conduzione 4:1  un ruolo importante è svolto dal nodo atrio-ventricolare perché
se non ci fosse, ciascuna onda a dente di sega sarebbe seguita da un complesso QRS
(flutter 1:1) che determinerebbe una frequenza elevatissima.
Qualora sia difficile fare diagnosi (onde P piccole) si ricorre all’adenosina o manovre vagali che
amplifica la funzione di cancello del NAV  quindi rallentando la conduzione.
Diagnosi differenziare all’ECG: Frequenza (intervallo R-R), QRS stretto o largo.

Blocchi atrio-ventricolari (BAV)

Con blocco atrio-ventricolare s’intende un ritardo o un difetto della conduzione dell’impulso tra gli
atri e i ventricoli. I ritardi o difetti di conduzione sono principalmente all'interno del fascio di His e/o
del nodo atrio-ventricolare.

Ripasso breve - sistema di conduzione

L’impulso parte dal nodo seno-atriale; passa per il nodo atrio-ventricolare e, da qui, tramite il fascio
di His arriva alle branche ventricolari.

Gradi di BAV

I blocchi atrio-ventricolari si dividono in 3 gradi di gravità:

BAV di 1° Grado (lievi)  in cui il ritardo di conduzione è sostanzialmente minimo/lieve;
tuttavia, però, ciascun impulso arriva ai ventricoli. Noi sappiamo che l'intervallo PR (cioè tra
l'inizio dell'onda P e l'inizio del complesso QRS) è normalmente compreso tra 120-200
millisecondi cioè tra i tre 3-5 mm. Al di sopra dei 5 mm (cioè al di sopra dei 200
millisecondi) ci troviamo di fronte ad un blocco atrio-ventricolare di 1° grado.
In questo caso, infatti, vediamo che tra l'inizio dell’onda P e del complesso vi sono più di 5 mm di
intervallo (> 200 millisecondi di intervallo) e vediamo come ciascuna onda P è seguita da un
complesso QRS con un intervallo PR che rimane costante nel tempo  quindi abbiamo un ritmo
sinusale in cui ciascuna onda P è seguita dal complesso QRS e c'è un intervallo PR regolarmente
sopra i 200 millisecondi.
BAV di 2° grado  si divide a sua volta in due gradi di gravità che sono, a sua volta,
definiti come:
o MOBITZ-1: blocco atrio-ventricolare più grave rispetto al 1° grado, in cui si osservano
onde P a cui seguono un numero regolare e costante di complessi QRS con intervalli
PR progressivamente maggiori (250 millisecondi, 310 millisecondi, 350 millisecondi,
400 millisecondi) nel tempo finché si giunge ad un culmine  che è l’onda P non
condotta dal complesso QRS; poiché l'impulso (che parte dal nodo seno-atriale) non
arriva ai ventricoli e, di conseguenza, l'onda P non sarà seguita dal complesso QRS
(che corrisponde alla depolarizzazione dei ventricoli).
Dopo che è avvenuta l’onda P non condotta il ciclo ricomincia  per cui si osserverà un
allungamento nel tempo degli intervalli PR, con un numero costante di onde P seguite
 da un complesso QRS fino a culminare in un’onda P non condotta  per ricominciare,
poi, il ciclo nuovamente. Più raramente, tuttavia, può succedere che il numero dei
complessi QRS vari quindi possiamo ad esempio avere:
- due complessi QRS in cui intervallo PR aumenta progressivamente fino a culminare
in un’onda P non condotta;
- tre complessi QRS in cui intervallo PR aumenta progressivamente fino a culminare
in un’onda P non condotta.
o MOBITZ-2: è più grave ancora, perché l'onda P non condotta capita casualmente senza
un allungamento progressivo dell'intervallo PR, per cui si osserva un intervallo PR
normale in cui l’onda P non condotta si presenta senza alcun ciclo e senza alcuna
regolarità (anche se talvolta può essere presente)  tipica invece nel MOBITZ-1.
BAV di 3° grado  è il più grave ed è caratterizzato da una mancanza di comunicazione
tra atri e ventricoli: quindi ciascuno va per la propria strada. In particolare, gli atri si
depolarizzano normalmente (onde P) da parte delle cellule del nodo seno-atriale e vanno
alla loro regolare frequenza; mentre i ventricoli (complessi QRS), poiché ognuno
atri/ventricoli va per la propria strada, si depolarizzano anch’essi per la presenza di cellule
pacemaker dotati di depolarizzazione spontanea con una minore frequenza rispetto a
quelle del nodo seno-atriale. Le onde P sono totalmente dissociate dai complessi QRS
(talvolta, addirittura, le onde P si fondono con i complessi QRS), tuttavia, però:
o I complessi QRS hanno una regolarità tra di loro
o Le onde P hanno una regolarità tra di loro

In questi casi è possibile la necessità di ricorrere al pacemaker.