Interpretazione clinica dell’

elettrocardiogramma

Prof. Agostino Virdis

Dr. Francesco Galli
Elettrocardiografia aritmologica

Elettrocardiografia
cardiologica

Elettrocardiografia clinica
Limiti del tracciato elettrocardiografico

Conformazione toracica

Movimento del paziente (anche morbo di Parkinson)

Patologie cardiache non del ritmo (ECG completamente negativo nel 10% SCA)

Settaggio
 • L'ECG è registrato su una carta millimetrata con uno scorrimento standard di
25 mm/sec di velocità.
• Ogni quadratone ha un'ampiezza di 5 mm e corrisponde perciò ad un tempo
di 200 msec (0,2 sec) ed è suddivisibile in 5 quadratini piccoli di 1 mm
ciascuno i quali corrispondono perciò ad un tempo di 40 msec (0,04 sec). 40
ms x 5 infatti è uguale a 200
• L'attività elettrica è misurata in millivolt (mV). La calibrazione standard
comporta che un segnale di 1 mV determini uno spostamento verticale di 10
mm perciò 2 quadratoni (da cui 0,1 mV = 1 mm cioè un quadratino piccolo).

g gio
o lta
te:v
di na
or
1 mV 10 mm
(1/10 =
0.1 mV)

ascisse: tempo
200 mS/quadratone (1/5= 0.04 s o 40 mS)
Settaggio

1 mV 5 mm 1 mV 10 mm
25 mm/s 25 mm/s
Standard: 10 mm/1 mV // 25 mm/s

velocità carta 25 mm/sec 1mm = 40 msec

velocità carta 50 mm/sec 1mm = 20 msec
velocità carta 10 mm/sec 1mm = 100 msec
Le 17 (?) derivazioni elttrocardiografiche

«periferiche» «precordiali» (di Wilson)

 Il triangolo di Einthoven

aVL
aVR

aVF
 La regionalità

V5, V6: parete laterale VS

V7, V8, V9: parete posteriore VS

V3, V4: setto interventricolare

V1, V2: parete anteriore VS

(e ventricolo destro)

DIII, aVF: parete inferiore VS

(DI, DII, aVL: parete laterale VS)

V3R, V4R: esplorano il ventricolo destro

(aVR: «derivazione negletta» …)

Derivazioni e loro disposizioni nello spazio

Quando la corrente è diretta

verso il polo negativo, avrò
deflessioni negative; si parla per
convenzione di onda «S»

Se la corrente ha direzione
perpendicolare non si osservano
deflessioni; si parla di linea
isoelettrica

Quando la corrente si muove

verso il polo positivo, si
osserva una deflessione
positiva; si parla per
convenzione di onda «R»
Tutte le strutture del cuore (atri e ventricoli) si devono de-polarizzare, per contrarsi,
e ri-polarizzare, per ripristinare il settaggio elettro-meccanico di base per la successiva
depolarizzazione, la quale risulterà in una nuova contrazione meccanica

L’ECG di superficie costituisce la rappresentazione grafica delle onde elettriche di

depolarizzazione e ripolarizzazione ciclica degli atri e dei ventricoli nel tempo
 P: sistole atriale
PR < 200 mS QRS-T: sistole ventricolare
T-Q: diastole ventricolare
QRS < 120 mS
(con sistole atriale telediastolica)
QT 350 – 450 mS (QTc)

«modulo elettrico fondamentale»: P – QRS (stretto) - T

 Specifiche: onda P
vettore somma di 3 vettori che registrano la depolarizzazione
degli atri nel complesso (atrio destro, setto interatriale ed
atrio sinistro)

Durata non oltre i 120 ms (ovvero 3 quadratini piccoli), voltaggio non maggiore di 0.25 mV
(ovvero 0,25 mV cioè 2 quadratini piccoli e mezzo)
 Specifiche: complesso QRS
• Il complesso QRS rappresenta le forze elettriche
generate dalla depolarizzazione ventricolare
• La durata si misura sui complessi più ampi e non deve
superare 100 msec (0,10 sec). Al di sopra di 120 msec
(0,12 sec) si parla di blocchi di branca completi, tra 100
e 120 ms di ritardi aspecifici di conduzione o blocchi di
branca incompleti
• La depolarizzazione avviene inizialmente a livello del
SIV da sinistra verso destra e quindi si sposta dalla base
all’ apice dei ventricoli e procede dal versante
subendocardico al versante subepicardico: da ciò
deriva l’ aspetto normale dei complessi QRS
• L’ onda T fisiologicamente concorda con l’ asse del
QRS: «fisiologica concordanza»

S
 Specifiche: intervallo QT
• Rappresenta la durata totale della depolarizzazione e
della ripolarizzazione. Si misura dall’inizio del QRS alla
fine dell’onda T
• Si allunga al ridursi della frequenza cardiaca e dovrebbe
durare tra 350 e 450 msec (0,35-0,45 sec). Tende ad
aumentare con l’età e nelle donne
• Per calcolare l’intervallo QT corretto per la frequenza
cardiaca si usa la formula di Bazett:
– QTc=QT/√R-R
dividere il QT misurato in un singolo battito, per la radice quadrata dell’intervallo
RR precedente in secondi (distanza tra due complessi QRS: un quadratino
piccolo=0,04 sec)

L’ onda U
• Piccola onda positiva che può seguire l’onda T, ma
spesso non è visibile
• E’ causata dalla ripolarizzazione delle fibrocellule
miocardiche dello strato intermedio e del sistema di
His-Purkinje
• Onde U prominenti si osservano negli atleti,
nell’ipopotassiemia e nell’ipercalcemia
 Frequenza cardiaca
• Quando il ritmo è regolare e la carta scorre a 25 mm/sec, la frequenza cardiaca può
essere calcolata contando il numero di quadrati grandi tra due onde R consecutive e
dividendo 300 per questo numero («regola del 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 –
45 ..»)

300/2=150 bpm
1 2

• Se il ritmo è irregolare la frequenza cardiaca può essere calcolata da una striscia

ritmo: a frequenza cardiaca può essere calcolata contando il numero di onde R su 30
quadratoni e moltiplicando per 10 («regola della biro»)

biro

19 battiti x 10 = 190 bpm

asse elettrico cardiaco regionalità
 DAS: oltre – 30°

°
30
e–
°
+ 90
tra
:
tto
ire
od
m
or
n
se
DAD: oltre + 90° As
Si localizza nella R più alta delle periferiche
DAS
Sindrome di Brugada

-> Importanza del posizionamento (spostamento) degli elettrodi

40 anni, abs, TC 38:8 °C
I 4 principi fondamentali di interpretazione
dell’ elettrocardiogramma

1) Analisi dell’ RR: ritmo regolare / ritmo irregolare

2) Ricerca dell’ onda P: normo-formata ed in rapporto 1:1 con QRS (V1, DII, ..ma ovunque)

3) Analisi del PR: costante e di durata < 200 mS

4) Analisi del QRS: normo-formato e di durata < 120 mS; presenza di QS (q > 1/3 della R)
 R

ECG normale, morfologica (DOPO analisi del ritmo):

- concordanza elettrica QRS-T

- S calante R crescente da V1 a V6 («zona di transizione»)
ECG “normale” (ritmo sinusale normofrequente 65 bpm)

-> modulo elettrico fondamentale normo-formato ripetuto ad intervalli regolari

Ritmo sinusale normofrequente (FC 78 bpm)
 L’ extrasistolia

Irregolarità incidenti su un ritmo di fondo regolare

Ritmo sinusale con extrasistolia sopraventricolare organizzata in periodo di bigeminismo
COPPIA VENTRICOLARE
TRIPLETTA VENTRICOLARE
La valutazione dell’ RR esprime l’ efficienza emodinamica di quel cuore
L’ aumento della frequenza cardiaca si connette ad un aumento della portata cardiaca
a meno di una certa soglia (Frank – Starling ECGrafico)

«Efficienza emodinamica elettrocardiografica»

La valutazione dell’ RR è il fulcro e l’ aspetto primario della interpretazione dell’ ECG
La valutazione dell’ RR è il fulcro e l’ aspetto primario della interpretazione dell’ ECG

R-R variabile  a - ritmia

La valutazione dell’ RR è il fulcro e l’ aspetto primario della interpretazione dell’ ECG

R-R variabile  a - ritmia

… onda P ? .. normo-formata ?
La valutazione dell’ RR è il fulcro e l’ aspetto primario della interpretazione dell’ ECG

R-R variabile  a - ritmia

… onda P ? .. normo-formata ? .. in rapporto 1:1 con QRS sccessivo ?

La valutazione dell’ RR è il fulcro e l’ aspetto primario della interpretazione dell’ ECG

R-R variabile  a - ritmia

.. onda P ? .. normo-formata ? .. In rapporto 1:1 con QRS successivo ?
La valutazione dell’ RR è il fulcro e l’ aspetto primario della interpretazione dell’ ECG

R-R variabile  a - ritmia

.. onda P ? .. normo-formata ? .. In rapporto 1:1 con QRS successivo ?

La valutazione dell’ RR è il fulcro e l’ aspetto primario della interpretazione dell’ ECG

.. onda P ???? …. Tracciato completamente artefattato (  ripetere !)

R - R regolare !  ritmico
 “The P-Wave continuum spectrum”

P normo-formata – P polmonare/mitralica – P ectopica – P variabile in morfologia – onde F – onde f

(P assente)
Tratto a-ritmico (RR variabile) vs tratto ritmico (RR costante)

RS normofrequente (90 bpm) alternato ad FA tachifrequente (RVM 155 bpm)

I 4 principi fondamentali di interpretazione
dell’ elettrocardiogramma

1) Analisi dell’ RR: ritmo regolare / ritmo irregolare

2) Ricerca dell’ onda P: normo-formata ed in rapporto 1:1 con QRS
3) Analisi del PR: costante e di durata < 200 mS

4) Analisi del QRS: normo-formato e di durata < 120 mS; presenza di QS (q > 1/3 della R)

+ analisi ST-T
BLOCCO DI
BRANCA
DX
L‘ analisi del QRS: il blocco di branca destro (BBdx)

“Anomalie secondarie della RV: fisiologica discordanza (V1 e V2)”

L‘ analisi del QRS: il blocco di branca destro (BBdx)

Paziente con EP
L‘ analisi del QRS: il blocco di branca destro incompleto

d.d.f. ?
In presenza di BBdx incompleto (o completo dubbio), specialmente nel soggetto giovane
adulto, buona norma spostare V1 e V2 al II° spazio intercostale per evidenziare un eventuale
Brugada latente
BLOCCO
DI
BRANCA
SX
L’ analisi del QRS: il blocco di branca sinistro (BBsx)

«Anomalie secondarie della RV: fisiologica discordanza diffusa»

“Cancellatore di ischemia” (…? Sgarbossa)

L’ analisi del QRS: il blocco di branca sinistro (BBsx)
 V5, V6 V1,V2,V3,V4

anomalie secondarie della RV al BBsx

V5, V6 V1,V2,V3,V4

«Il troppo stroppia»

 Sgarbossa quantitativo
V5, V6 V1-V4 V1-V4
L’ analisi del QRS: l’ emiblocco anteriore sinistro (EAS)

EAS: DAS (in assenza di altre cause di DAS) + morfologia

DAS secondo ultime linee guida per asse oltre – 30° (oltre aVL)
 DAS: oltre – 30°

°
30
e–
°
+ 90
tra
:
tto
ire
od
m
or
n
se
DAD: oltre + 90° As
Si localizza nella R più alta delle periferiche
EAS (IVS)
L’ analisi del tratto ST-T:

ST sopra
ST sotto
T negative (analisi)
T pseudonormalizzate

T negative isolate in V1 “costitutive” nel 30% delle donne

 RE- CALL
Il tracciato elettrocardiografico serve ad analizzare patologie del ritmo cardiaco

I 4 dogmi 1) RR regolare / irregolare 2) P e rapporto P:QRS = 1:1 3) PR 4) QRS [5) ST-T]

L’ asse elettrico cardiaco normale è tra + 90° e -30°

La fisiologica concordanza è la concordanza tra polarità QRS e polarità dell’ onda T

La fisiologica discordanza si ha nei blocchi di branca (V1-V2 BBdx, diffusa BBsx)

In caso di BBsx, per il sospetto di infarto acuto è possibile utilizzare i criteri di Sgarbossa

Le T negative isolate in V1 sono costitutive circa nel 30% delle donne

L’ elettrocardiografia clinica

Bradiaritmie

Tachiaritmie

Ritmi letali (TV, torsade de pointes, FV, asistolia)

SCA e pregressa necrosi

Ipertrofia ventricolare sinistra, +/- sovraccarico

“Early repolarization”

Disionemie

Flutter atriale
 Bradiaritmie

BAV

BSA

Protocollo asistolia

Disturbo nella ritmo-genesi dell’ impulso / disturbo nella ritmo-conduzione dell’ impulso
BAV I° grado
PR costantemente > 210 mS (misurato dall’ inizio della P > 5 quadratini piccoli)

«Innocenza» del BAV I°: se è veramente molto lungo la sistole atriale cade su valvole
atrio-ventricolari ancora chiuse (telesistole!)
BAV II° grado tipo 1 (Mobitz 1 o periodismo di Luciani - Wenckeback)

Negli Holter ECG di molti atleti in fase onirica

BAV II° grado
- Mobitz tipo uno: progressivo allungamento PR sino a PR massimo prima della P non condotta
- Mobitz tipo due: P non condotta random

Il BAV II tipo Mobitz due può avere una sua costanza, con ad esempio 2P di cui 1 condotta (2:1),
o 3P di cui 1 condotta (3:1), o 4 P di cui 1 condotta (4:1), ..
BAV II° grado «avanzato»

3 o più P ogni 1 condotta (3:1 , 4:1, ..)

D.d.f. con tachicardia atriale per il criterio frequenziale (vedi dopo)

D.d.f. con BAV III° grado tramite PR: se costante, BAV II avanzato
BAV II° grado tipo 2:1

BAV II° grado avanzato (4:1 … > ?)

BAV III° grado

L’ attività atriale e quella ventricolare sono tra loro scollegate

PP e RR separatamente costanti ma senza relazione tra loro con conseguente variazione del PR
Si parla di «dissociazione atrio-ventricolare» se il ventricolo prende il sopravvento e la f
ventricolare è maggiore della f atriale (rischio di TV)
BLOCCO A-V DI III GRADO
BSA II° grado
E’ caratterizzato dall’ assenza di un’ onda P con periodicità variabile, con pausa equivalente a
2 intervalli PP nel tipo II ed inferiore a 2 intervalli PP nel tipo I
BSA III° grado
BSA di III° grado è caratterizzato da assenza di un’ onda P con pausa prolungata superiore a 2
Intervalli PP con possibile subentro di sicurezza di un ritmo di scappamento più basso (in caso
di mancato subentro di ritmo di scappamento compensatorio la situazione è più pericolosa)

To be continued …?
Bradiaritmie: indicazioni all’ impianto di PM definitivo

- BAV III grado o BAV II grado «avanzato» (almeno 3:1) sintomatici (sincope cardiogena)

- Asistolia (= BSA II che non riprende o BSA III cui non subentra scappamento) > 3 secondi
sintomatica o > 6 secondi asintomatica o ogni ritmo di scappamento con FC < 40 bpm

- (BAV II tipo due asintomatico)

- Blocco trifascicolare sintomatico: BAV I + BBdx + EAS

- Fibrillazione atriale bradifrequente

L’ indicazione all’ impianto deve essere appropriata in quanto

il dispositivo intracardiaco espone ad un aumentato rischio di
endoplastite/endocardite batterica
Protocollo asistolia

Più propriamente, protocollo linea piatta:

- verificare prima tutte le connessioni monitor -> cavi -> paziente -> elettrodi -> monitor
- verificare che l’ ampiezza del segnale sia correttamente impostata

L’ attività elettrica senza polso (PEA) è definita da un arresto cardiaco in presenza di una
attività elettrica organizzata, rapida e stretta o larga e lenta. Sono presenti spesso delle
contrazioni meccaniche del miocardio ma che sono troppo deboli per produrre un polso
o una pressione arteriosa percettibile . Da ciò deriva che è sempre prioritario valutare prima
il paziente, e poi il monitor

La sopravvivenza in caso di PEA o asistolia è poco probabile, a meno che non venga
rapidamente individuata ed efficaciemente trattata una causa reversibile
Regola delle 4 I e delle 4 T per individuazione rapida di causa reversibile di asistolia/PEA:

- Ipossia - Tamponamento cardiaco

- Ipovolemia - Tossici
- Ipokaliemia/Iperkaliemia, Ipocalcemia, Ipomagnesemia - Tromboembolia polmonare
- Ipotermia - pneumoTorace
Tachiaritmie

TPSV

Fibrillazione atriale

(Flutter atriale)
TPSV

- RR regolare (a meno di conduzione variabile)

- Onda P assente (la elevata frequenza ventricolare la nasconde) o in sovrannumero
 1) Tachicardia da rientro nodale a-v:
la depolarizzazione atriale del rientro può
occasionalmente essere evidenziata quale
una incisura nella parte terminale del QRS in V1
FC 150 – 250 bpm, RR regolare, esordio e termine
improvviso

2) Tachicardia reciprocante a-v (>pediatrica): la

depolarizzazione anticipata e parziale del ventricolo
che avviene per conduzione attraverso un tratto di
by-pass elettrico del nodo a-v può essere evidenziata
quale un’ onda della parte iniziale del QRS chiamata
delta wave («pre-eccitazione»: WPW)
La fibrillazione atriale incidente su questo setting può
innescare aritmie ventricolari fatali (FA pre-eccitata
degenerante in TV/FV)
FC 150-250 bpm, RR regolare, esordio e termine
improvviso

3) Tachicardia atriale: il focus ad aumentato

automatismo può essere evidenziato quale attività
atriale (P) costantemente sovranumeraria rispetto QRS
FC 150 – 250 bpm, RR regolare, esordio e termine
- The Brugada algorithm for TPSV - improvviso
Le suddette TPSV sono spesso terminabili con manovre di ipertono vagale (Valsalva,
massaggio del seno carotideo, Valsalva sensibilizzato) o mediante la somministrazione
di adenosina (bloccante del nodo a-v), che tuttavia deve essere assolutamente evitata
in caso di asma bronchiale (controindicazione assoluta)

Le TPSV che causano instabilità emodinamica (RR !) richiedono CVE urgente, così come le
tachicardie parossistiche a QRS largo la cui origine di presunzione è ventricolare (vedi dopo)
Anche nelle tachicardie parossistiche a QRS largo la adenosina ha controindicazione assoluta
in quanto può evocare una degenerazione a FV
Tachicardia atriale con P evidenti (risposta ventricolare sufficientemente «lenta»)
BAV 2:1 Tachicardia atriale

ritmo lento Ritmo non-lento

V1

Caccia al tesoro: tachicardia da rientro nodale a-v

Tachicardia atriale da rientro nodale a-v
Tachicardia reciprocante a-v (220 bpm)
 FA = anticoagulante

CHADsVASC HASBLED
Fibrillazione atriale
- RR irregolare
- Onda P normo-formata assente (eventuale attività fibrillatoria)
- Bradifrequente / normofrequente / tachifrequente (frequency control therapy)
FA tachifrequente (RVM 140 bpm)
FA tachifrequente (RVM 200 bpm)
Ritmi letali

Tach
Tachicardia ventricolare

icar
die
Fibrillazione ventricolare

QRSa
Torsade de pointes

larg
hi
Asistolia

I ritmi letali defibrillabili sono la TV e la FV

Tachicardia ventricolare
Concordanza negativa o (con valore diagnostico inferiore) positiva di QRS slargati regolari
(la d.d.f. potrebbe essere con una aberranza di conduzione, ma la presunzione di ventricolarità
in caso di incertezza diagnostica aumenta la messa in sicurezza del paziente)
Una tachiaritmia ad RR regolare con QRS slargati tutti negativi: è una TV a colpo d’ occhio

Criterio recentemente proposto e considerato molto specifico per TV è positività QRS in aVR

Nella più rara TV polimorfa i QRS slargati sono tutti differenti come asse e l’ RR è irregolare
(più circuiti)

Tachicardia a complessi larghi «first shock, then think» _ ACLS

 ACLS
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Torsione di punta

Si innesca necessariamente su QT lungo: è legata alla sua presenza

Spesso fortunatamente si auto-limita
La terapia NON è DC-Shock (a meno che non sia degenerata in TV/FV) ma MgSO4 ev !!
ECG from a 27-year-old man with long QT syndrome (QTc=720 
ms).

durata dell’intervallo Q-T (dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T)

Bazett's formula: QTc=QT/√RR.
Valori normali: da 320ms a 460ms nella femmina, max 450ms nel maschio
 FARMACI CHE ALLUNGANO IL QT

ANTIARTIMICI: Disopiramide, Chinidina, Procainamide, Amiodarone, Sotalolo

ANTIBIOTICI: Trimetoprim-sulfametossazolo; Macrolidi
ANTIMICOTICI: Ketoconazolo, Fluconazolo, Itraconazolo
ANTIPROTOZOARI: Clorochina, Meflochina, Pentamidina, Chinino
ANTIISTAMINICI: Astemizolo, Terfenadina, Difenidramina
PROCINETICI: Cisapride
PSICOATTIVI: Litio, Aloperidolo, Fenotiazine, Triciclici, Fluoxetina, Sertralina
CARDIOVASCOLARI: Ca-antagonisti diidropiridinici, Sildenafil
ALTRI: Antivirali (Indinavir, Ritonavir), Probucol
Fibrillazione ventricolare

L’ efficienza emodinamica è zero DC-shock quickly !!

Prof. Agostino Virdis Grazie Francesco Galli
francesco.g885@gmail.com
Agostino.virdis@med.unipi.it
C’ mon !!!
RS normofrequente (60 bpm), BAV I° grado, BBsx
FA
Ritmo sinusale normofrequente (75 bpm) con extrasistolia ventricolare in periodo di quadrigeminismo
II° spazio
BSA III° grado (isoelettrica > 2 PP) senza subentro di ritmo di scappamento
 pausa «significativa» (asistolia > 2.5 s)
RS normofrequente (70 bpm), BBsx
TPSV (nas)
Ritmo sinusale in bigeminismo extrasistolico ventricolare fisso
FA
«diamo a Cesare quel che è di Cesare»
RS normofrequente (65 bpm), BBsx
FA tachifrequente (RVM 110 bpm), BBdx
RS normofrequente, BAV I° grado
Tachicardia a complessi larghi «first shock, then think» _ ACLS
Dopo DC-shock 100 J sincronizzato

IVA 90%
 dopo Cordarone 2 fl in 100 cc S.G. 5% in 20 minuti
ed a seguire
Cordarone 6 fl in 500 cc S.G. 5% 21 ml/h
RS normofrequente (80 bpm), BBsx
con angor
fenomeno di Ashman
BAV III° grado
BAV II° grado con ritmo di scappamento (2 battiti)
Brugada tipo 1
RS normofrequente (60 bpm), BBdx, EAS
RR variabile, P assente
Tachicardia a complessi larghi «first shock, then think» _ ACLS
BAV di I° grado lungo (PR 320 mS), QT 240 mS (QTc 294 mS) Calcemia 13 mg/dL
Dopo spostamento degli elettrodi più posteriormente lungo l’ arcata sottomammaria
BSA III° grado con subentro di ritmo idioventricolare