Manta s.r.l. – Via G.L.

Magnone, 11/1 – 16147 Genova (Italy) – Phone +39 010 3761287 – Fax +39 010 398764
Web site: www.manta.it – E-mail address: manta@manta.it
QUALITÀ DEI SEGNALI INTRACAVITARI:
LA MIGLIOR GUIDA IN ELETTROFISIOLOGIA INTERVENTISTICA.
Un ringraziamento particolare per la sua preziosa ed indispensabile collaborazione
al Dott. Roberto De Ponti – Dipartimento di Scienze Cardiologiche Università dell’Insubria Varese
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi – Varese (Italia)
I tracciati, oggetto di questo opuscolo, sono stati acquisiti con il poligrafo per elettrofisiologia della Mennen Medical modello EMS-XL.

Il Poligrafo per studi elettrofisiologici EMS-XL nasce da un progetto di uno dei più moderni Istituti Europei di ricerca cardiovascolare
“Cardiovascular Research Institute Maastricht”, prodotto dalla MENNEN MEDICAL ed infine commercializzato completato ed assistito,
in esclusiva per l’Italia, dalla MANTA. Questo modello rappresenta l’evoluzione del modello EMS; sono stati apportate numerose e
sostanziali modifiche al fine di migliorare l’interfaccia utente ed affinare la caratteristica vincente di questo prodotto : la qualità dei tracciati.

Nonostante i nuovi apparecchi robotizzati per il posizionamento dei cateteri ed i sistemi di mappaggio tridimensionale col supporto della
TAC e dell’eco intracardiaco, il poligrafo per elettrofisiologia riveste una primaria figura negli strumenti indispensabili per una diagnosi
accurata e corretta.

Nel poligrafo EMS-XL, a differenza di quasi tutti gli altri sistemi presenti sul mercato, il potenziale elettrico rilevato attraverso gli elettrodi
del catetere viene trattato in maniera analogica fino allo stadio di ingresso del convertitore Analogico-Digitale. L’acquisizione mono o
bipolare, il filtraggio passa banda e l’amplificazione vengono effettuati attraverso circuiti elettronici analogici che trattano il segnale
mantenendo inalterate le caratteristiche qualitative indispensabili per “vedere” i potenziali di interesse.

Il segnale bipolare viene ottenuto per via analogica attraverso un amplificatore operazionale differenziale; il filtraggio passa banda del
segnale viene effettuato in analogico da un circuito hardware specifico per ogni singolo valore di filtro. In questo modo viene lasciata
inalterata la componente significativa del segnale e si agisce solo sul rumore che si desidera attenuare. Solo a fine trattamento il segnale
viene convertito in analogico ed inviato al computer, esente da disturbi ambientali.

In alcuni degli altri poligrafi presenti sul mercato, il segnale proveniente da ogni singolo elettrodo, viene acquisito in unipolare ed
immediatamente digitalizzato; la visualizzazione in bipolare viene effettuata semplicemente sottraendo matematicamente due valori ricavati
dalla digitalizzazione in unipolare. Il filtraggio e l’amplificazione vengono effettuate sul “numero”, in digitale, e non sul segnale analogico.
Questo si ripercuote sulla qualità della traccia visualizzando a display potenziali che sembrano arrotondati, smussati.

Il poligrafo EMS-XL è invece in grado di visualizzare i potenziali elettrici mantenendo una altissima fedeltà di riproduzione del segnale.
Dai tracciati allegati si può notare quanto questi siano reattivi e sensibili alla variazione del potenziale endocavitario visualizzando il segnale
in tutte le sue componenti.

Vi invitiamo a provare uno dei nostri apparecchi perché è l’unico modo per dimostrare la superiorità qualitativa del nostro sistema.
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 fig. 1
2
Fig. 1
Registrazione basale da seno coronarico, His ed atrio destro.

Paziente affetto da episodi di cardiopalmo parossistico ricorrente non documentati da elettrocardiogramma. Dopo
posizionamento dei cateteri, è in corso registrazione basale degli elettrogrammi endocavitari.
Sono mostrate, dall’alto verso il basso, le derivazioni periferiche D1-D3, le precordiali V1 e V6, le derivazioni bipolari
del catetere posizionato in seno coronarico, da distale (CS1) a prossimale (CS5), le derivazioni bipolari del catetere
posizionato in regione nodo-hissiana, dal distale (HBEd) al prossimale (HBEp) e le derivazioni bipolari del catetere
posizionato in parete laterale dell’atrio destro, da distale (SITEd) a prossimale (SITEp). Il ritmo è sinusale e l’attivazione
atriale procede di conseguenza. L’intervallo A-H misura 79 ms, mentre l’intervallo H-V è di 42.

3
 fig. 2
4
Fig. 2
Disturbo della conduzione intrahissiana.

Paziente di 86 anni, affetto da cardiopatia ischemica, in buon compenso e senza ischemia residua. Da mesi episodi
sincopali ad esordio improvviso e di breve durata. E’ in corso registrazione basale dei segnali endocavitari.
Dall’alto verso il basso sono mostrate le derivazioni periferiche, le derivazioni bipolari del catetere posizionato in atrio
destro alto, dal distale (STIMd) al prossimale (STIMp), e le derivazioni bipolari del catetere posizionato in regione nodo-
hissiana, dal distale (HBEd) al prossimale (HBEp). E’ presente un doppio potenziale hissiano (frecce), indicativo di un
disturbo della conduzione hissiana. E’ presente anche un ritardo della conduzione nodale, prossimale alla deflessione
hissiana. L’intervallo A-H’ misura 159 ms, l’H’-H’’ è di 25 ms e H’’-V è di 55 ms. Si noti come l’onda P di superficie sia
ben poco evidente e come il QRS (ancora stretto) sia diffusamente di basso voltaggio, probabilmente in relazione sia alla
patologia di base che all’età del soggetto.

5
 fig. 3
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Fig. 3
Tachicardia atriale focale – Caso 1.
Paziente con tachicardia atriale focale a ricorrenza parossistica con morfologia dell’onda P di superficie negativa
nelle derivazioni inferiori e precodiali sinistre e positiva nelle derivazioni laterali e precordiali destre. Dopo induzione
dell’aritmia mediante stimolazione atriale programmata, è in corso procedura di mappaggio ed ablazione dell’aritmia.

In questa e nelle figure successive sono mostrate dall’alto verso il basso: le derivazioni periferiche D1-D3, precordiali
V1-V6, le derivazioni bipolari del catetere posto in seno coronarico, dal distale (CS1) al prossimale (CS5), le derivazioni
bipolari del catetere posto in regione nodo-hissiana, dal prossimale (HBDd) ad distale (HBEp), le derivazioni bipolari
del catetere utilizzato per il mappaggio e l’ablazione, dal distale (SITEd) al prossimale (SITEp) e la derivazione unipolare
dall’elettrodo distale di quest’ultimo catetere (Unip). L’aritmia ha ciclo di 380 ms e l’inizio dell’onda P di superficie
corrisponde all’inizio dell’atriogramma in CS3. In catetere mappante è posizionato a livello dell’anello tricuspidalico
mediale, in prossimità dell’ostio del seno coronarico. In questo sito si registra la più precoce attivazione atriale, indicato
dalla freccia in SITEd, con deflessione atriale di ampio vantaggio, preceduto da un potenziale di piccola ampiezza di
polarità negativa. Questo segnale precede di 53 ms l’inizio dell’onda P si superficie, di 41 ms l’atriogramma in CS5
ed in HBEp, che hanno attivazione pressocchè contemporanea, e di soli 19 ms la deflessione atriale nella coppia
prossimale del catetere ablatore (SITEp). Nella deflessione unipolare si osserva deflessione completamente negativa e
rapida. I segnali registrati dal catetere ablatore sono esemplificativi dei segnali che si registrano nel sito di origine di una
tachicardia atriale focale.

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 fig. 4
8
Fig. 4

In questa e nella successiva immagine viene mostrato effetto dell’ablazione transcatetere mediante radiofrequenza
in controllo di temperatura nel sito di origine dell’aritmia. E’ appena iniziata erogazione di energia e si osserva una
precoce riduzione del ciclo della tachicardia da 370 a 300 ms, espressione dell’effetto irritativo dato dal riscaldamento
dell’elettrodo distale sul focus dell’aritmia.

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 fig. 5
10
Fig. 5

Dopo ulteriore riduzione del ciclo della tachicardia fino ad un minimo di 270 ms si osserva interruzione dell’aritmia dopo
circa 4.5 s dall’inizio dell’applicazione di energia, con ripristino stabile del ritmo sinusale.

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 fig. 6
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Fig. 6
Tachicardia atriale focale – Caso 2.
Paziente con tachicardia atriale focale con presentazione iterativa a distanza di anni da intervento chirurgico di chiusura
di difetto interatriale. La tachicardia ha morfologia dell’onda P di superficie non dissimile dal caso precedente. E’ in
corso procedura di mappaggio ed ablazione dell’aritmia.

In questa e nella prossima figura, e tracce sono disposte come nel caso precedente. La tachicardia atriale ha ciclo
di 460 ms e l’inizio dell’onda P di superficie coincide con l’inizio dell’atriogramma in CS3. L’attivazione endocardica
copre meno di un terzo della durata del ciclo dell’aritmia e ciò indica che si tratta di una forma relativamente rara di
tachicardia atriale focale post-chirurgica. L’attivazioni atriale più precoce indicata dalla freccia nella derivazione bipolare
SITEd coincide con una deflessione completamente negativa e rapida nella derivazioni unipolare (Unip) e precede
l’inizio dell’onda P di superficie di 37 ms e l’inizio dell’atriogramma in CS5 ed in HBEd, pressocchè contemporanei,
di 29 ms. Questi reperti indicano che queso è il sito di origine dell’aritmia focale, localizzato antero-superiormente
rispetto all’ostio del seno coronarico, posteriormente alla regione sede del nodo atrioventricolare compatto. In SITEd
si osserva anche la deflessione ventricolare, sincrona con il complesso QRS di superficie, mentre in SITEp è evidente un
doppio potenziale, che verosimilmente è in corrispondenza con il bordo anteriore della sutura del patch di chiusura del
difetto interatriale. E’ peculiare come nel sito di quest’aritmia focale il segnale sia di bassa ampiezza, frammentato e di
lunga durata (127 ms), molto diverso dai reperti tipicamente riscontrati nel sito di origine delle forme focali (vedi caso
precedente). La frammentazione del segnale è in verosimile relazione alla patologia di base ed al pregresso intervento
chirurgico.

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 fig. 7
14
Fig. 7

Ablazione della tachicardia mediante energia criotermica. Si noti come l’erogazione di tale forma di energia,
producendo un sottile strato di ghiaccio che isola elettricamente l’elettrodo distale, impedisca la registrazione bipolare
SITEd ed unipolare, non appena si scende sotto i –20°C. Si noti anche come, in coicindenza della discesa della
temperatura evidenziata dall’aumentare dell’ampiezza dell’artefatto, la tachicardia si arresti con ripristino stabile del
ritmo sinusale. L’aritmia, successivamente non più inducibile, è stata curata da questa procedura.

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 fig. 8
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Fig. 8
Flutter atriale tipico.
Paziente affetto da forma persistente di flutter atriale tipico comune. E’ in corso ablazione transcatetere della
conduzione lungo l’istmo cavo-tricuspidalico mediante catetere con elettrodo distale di 8 mm. L’erogazione di energia
di radiofrequenza è stata iniziata durante flutter che è terminato durante ablazione.

In questa e nella figura successiva, sono mostrate dall’alto verso il basso le derivazioni periferiche D1-D3, precordiale
V1, le derivazioni bipolari del catetere posizionato lungo la cresta terminale, dall’alto (HRA1) verso il basso (LRA2), le
derivazioni bipolari del catetere ablatore, dal distale (Sited) al prossimale (Sitep) e le derivazioni bipolari del catetere in
seno coronarico dal prossimale (CSp) al distale (CSd). E’ in corso stimolazione da seno coronarico prossimale a ciclo di
550 ms ed erogazione di energia di radiofrequenza a 92 W con sviluppo di 62°C di temperatura dell’elettrodo distale
con conseguenti artefatti dela traccia Sited. Si noti come nel primo battito sia ancora presente conduzione lungo l’istmo
cavo-tricuspidalico con attivazione della cresta terminale dal basso verso l’alto. Nel secondo battito invece si modifica la
propagazione lungo la cresta terminale, ora attivata dall’alto verso il basso, suggestivo del raggiungimento del blocco di
conduzione lungo l’istmo cavo tricuspidalico. L’intervallo tra stimolo ed atriogramma in LRA2 incrementa da 136 ms nel
primo battito a 216 ms nel secondo.

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 fig. 9
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Fig. 9

Controllo post-ablazione della continuità del blocco di conduzione lungo la linea di ablazione. E’ in corso stimolazione
da seno coronarico prossimale a ciclo di 550 ms. Il catetere ablatore ora percorre la linea di ablazione dal suo estremo
anteriore, a cavallo dell’anello tricuspidalico, fino al suo estremo posteriore, all’ostio della vena cava inferiore.
L’attivazione della cresta terminale è persistentemente dall’alto verso il basso. Sia nella coppia distale che in quella
prossimale di elettrodi del catetere ablatore si noti la presenza di due deflessioni atriali separate da 136 ms di linea
isoelettrica (frecce). La seconda deflessione atriale, che in Sited precede di poco una deflessione ventricolare, è più
tardiva della deflessione atriale registrata in LRA2. Questi reperti sono indicativi del blocco di conduzione lungo l’istmo
cavo-tricuspidalico.

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 fig. 10
20
Fig. 10
Tachicardia da macrorientro atriale.
Paziente con cardiomiopatia dilatativa e tachicardia da macrorientro atriale sinistra persistente con morfologia dell’onda
P positiva in V1 e piatta in tutte le altre derivazioni. E’ in corso mappaggio in atrio sinistro.

In questa e nelle successive figure sono mostrate dall’alto verso il basso: le derivazioni periferiche D1-D3, le precordiali
V1-V6, le derivazioni bipolari del catetere in seno coronarico, dal distale (CS1) al prossimale (CS5), le derivazioni
bipolari del catetere posto in regione nodo-hissiana, dal distale (HBEd) al prossimale (HBEp), le derivazioni bipolari del
catetere per il mappaggio e l’ablazione, dal distale (SITEd) al prossimale (SITEp). La tachicardia atriale ha ciclo di 300
ms, l’onda P dura circa 100 ms ed inizia in concomitanza dell’atriogramma in CS4. In CS5 ed in HBEd sono presenti
doppi potenziali segno di presenza di aree di blocco di conduzione che alterano la propagazione interatriale soprattuto
a livello del setto. In SITEd è presente segnale bipolare mesodiastolico (freccia) che inizia 105 ms prima dell’onda P di
superficie, è di bassa ampiezza, frammentato e dura 85 ms. Ha cronologia presistolica invece il segnale bipolare di
bassisima ampiezza registrato in SITEp ed indicato dalla freccia. La coppia distale del catetere mappante è posizionata
lungo la parete anteriore dell’atrio sinistro, in prossimità dell’anello mitralico (si osserva segnale “far-field” di deflessione
ventricolare indicato con V), mentre la coppia prossimale è posizionata più medialmente. In questo caso, il mappaggio
tridimensionale evidenzia circuito di rientro antiorario in atrio sinistro con istmo di conduzione diastolica nella parete
anteriore compreso tra l’anello mitralico, inferiormente, ed un’area elettricamente silente, superiormente.

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 fig. 11
22
Fig. 11

Stimolazione in entrainment in SITEd nel sito identificato come istmo mesodiastolico, come mostrato nella figura
precedente. E’ mostrato l’ultimo ciclo stimolato a 270 ms; durante la stimolazione non viene modificata la sequenza
di attivazione endocavitaria. Il ciclo post-stimolazione misurato in SITEd è di 300 ms, sovrapponibile a quello della
tachicardia spontanea. Questo reperto di “concealed entrainment” con ciclo post-stimolazione sovrapponibile a
quello della tachicardia conferma che la coppia distale del catetere mappante è posizionata nell’istmo di attivazione
mesodiastolica con conduzione lenta.

23
 fig. 12
24
Fig. 12

Effetto dell’ablazione nel sito identificato in precedenza come istmo mesodiastolico del circuito di rientro. E’ in corso
erogazioe di energia di radiofrequenza con catetere irrigato e potenza massima di 35 W in SITEd. Dopo che il ciclo
dell’aritmia è stato rallentato dall’applicazione di energia a 450 ms, l’aritmia si interrompe con ripristino stabile del ritmo
sinusale.

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 fig.13
26
Fig. 13
Tachicardia reciprocante nodale tipica – Caso 1.
Paziente affetta da episodi ricorrenti di tachicardia reciprocante nodale tipica da anni. Dopo induzione dell’aritmia
e completamento della fase diagnostica della procedura, è ora in corso mappaggio della via lenta nella porzione
posteriore del triangolo di Koch.

In questa e nella figura successiva sono mostrate le derivazioni periferiche D1-D3, le precordiali V1 e V6, le derivazioni
bipolari dal catetere in seno coronarico da distale (CS1) a prossimale (CS5), le derivazioni bipolari del catetere in regione
nodo-hissiana dal distale (HBEd) al prossimale (HBEp), la derivazione bipolare dalla coppia distale del catetere per il
mappaggio e l’ablazione (SITEd). L’intervallo A-H è di 85 ms. La freccia indica il potenziale registrato nella regione della
via lenta, posta nell’area postero-inferiore del triangolo di Koch, anteriormente all’ostio del seno coronarico. Si noti
come il potenziale di via lenta inizi poco più tardivamente della deflessione in seno coronarico prossimale (CS5), sia
composta da multiple deflessioni di bassa ampiezza e duri 37 ms. In questo sito il rapporto tra l’ampiezza del potenziale
ventricolare e quella del potenziale atriale è all’incirca di 2.

27
 fig. 14
28
Fig. 14

Si esegue ablazione del sito indentificato come sede della via nodale lenta. L’artefatto visibile nelle derivazioni di
superficie ed in SITEd indica l’inizio dell’erogazione di energia di radiofrequenza, che rapidamente raggiunge 65 W con
sviluppo di 61°C di temperatura. Dopo circa 3 s, si osserva un battito di fusione tra ritmo sinusale e ritmo giunzionale
(indicato la con la freccia sulla derivazione D1). Successivamente compare ritmo giunzionale accelerato che persiste per
tutto il resto dell’applicazione di energia di radiofrequenza (30 s). Successivamente si osserva scomparsa della duplicità
della conduzione nodale con soppressione completa dell’inducibilità dell’aritmia clinica.

29
 fig. 15
30
Fig. 15
Tachicardia reciprocante nodale tipica – Caso 2.

Paziente affetto da ricorrenze di tachicardia reciprocante nodale tipica da anni, refrattaria alla terapia farmacologica
antiaritmica. Dopo studio elettrofisiologico diagnostico, è ora in corso mappaggio del triangolo di Kock durante ritmo
sinusale per identifcare la sede della via nodale lenta.
Sono mostrate le derivazioni periferiche D1-D3, precordiali V1 e V6, le derivazioni bipolari dal catetere in seno
coronarico da distale (CS1) a prossimlae (CS5), le derivazioni bipolari del catetere in regione nodo-hissiana dal distale
(HBEd) al prossimale (HBEp), le derivazioni bipolari del catetere per il mappaggio e l’ablazione, dal distale (SITEd) al
prossimale (SITEp). Il segnale di via nodale lenta registrato in questo caso nella regione posteriore del triangolo di Koch,
precede di circa 20 ms l’atriogramma registrato all’ostio del seno coronarico (CS5), mostra inizialmente una deflessione
lenta, seguita da plurime componenti con una durata totale di 35 ms. In questo caso il rapporto tra l’ampiezza del
ventricologramma e quella dell’atriogramma è di gran lunga > 4. Erogazione di energia di radiofreqenza in questa
sede ha prodotto ritmo giunzionale accelerato con ablazione della via nodale lenta e prevenzione dell’induzione della
tachicardia.

31
 fig. 16
32
Fig. 16
Via accessoria atrioventricolare.
Paziente affetto da sindrome di Wolff-Parkinson-White, sostenuta da via accessoria postero-mediale destra. Il paziente
ha lamentato episodi di cardiopalmo documentati come tachicardia reciprocante a complessi QRS stretti e fibrillazione
atriale preeccitata. E’ già stato eseguito studio elettrofisiologico che ha evidenziato ottime capacità conduttive della
via accessoria sia in senso anterogrado che retrogrado. E’ in corso mappaggio durante ritmo sinusale dell’anello
tricuspidalico in regione postero-mediale destra, prossima all’ostio del seno coronarico.

Dall’alto verso il basso sono mostrate le derivazioni periferice D1-D3 e precordiali V1 e V6, le derivazioni bipolari del
catetere in seno coronarico da distale (C1) a prossimale (CS5), le derivazioni bipolari del catetere in regione nodo-
hissiana, dal distale (HBEd) al prossimale (HBEp), le derivazioni bipolari del catetere per il mappaggio ed ablazione, dal
distale (SITEd) al prossimale (SITEp), la derivazione unipolare dall’elettrodo distale dello stesso catetere (Unip). Il ritmo
è sinusale ed è presente preeccitazione ventricolare ed il catetere mappante è posizionato sul sito della via accessoria
atrioventricolare. Su HBEd è possibile identificare una deflessione hissiana, che segue di 15 ms l’inizio dell’onda delta
di superficie. Su SITEd è presente una serie di deflessioni continue tra atriogramma e ventricologramma: dopo un
atriogramma composto da una deflessione lenta ed una rapida difasica, è presente un potenziale ad alta frequenza
indicato dalla freccia da attribuirsi verosimilmente alla via accessoria, che precede di 5 ms l’inizio dell’onda delta di
superficie; successivimente si osserva una deflessione ventricolare positiva ad alta frequenza (dopo la freccia) a cui
fa seguito la deflessione ventricolare principale. Si noti come in corrispondenza del potenziale putativo di Kent e
del successivo inizio della deflessione ventricolare, la deflessione unipolare mostri una deflessione negativa rapida,
che identifica il sito di inizio della preeccitazione ventricolare. Il rapporto tra ampiezza dell’atriogramma e quella del
ventricologramma è di dirca 2:3. Erogazione di energia di radiofrequenza con controllo di temperatura in questa sede
ha prodotto precoce e permanente interruzione della conduzione lungo la via accessoria atrioventricolare.

33
 fig. 17

34
Fig. 17
Fibrillazione atriale - Caso1.
Paziente affetto da fibrillazione atriale parossistica idiopatica. E’ in corso procedura per ablazione della fibrillazione
atriale con isolamento elettrico delle vene polmonari.

In questa e nelle quattro prossime figure sono mostrate dall’alto verso il basso: le derivazioni periferiche D1 e D3 e
precordiale V1, due derivazioni bipolari (CS1 e CS2) del catetere in seno coronarico, dieci derivazioni bipolari (da L1-2
a L19-20) del catetere circolare “Lasso” ventipolare posto in vena polmonare superiore sinistra ed una derivazioni
bipolare dalla coppia distale (SITEd) del catetere ablatore con circuito aperto di irrigazione, posto alla giunzione atrio-
venosa della stessa vena polmonare. In questa, come nelle successive figure, la freccia bianca sul primo battito indica
il potenziale atriale, mentre i successivi segnali sono potenziali venosi polmonari. Su pressocchè tutte le derivazioni
in corrispondenza del complesso QRS di superficie si osserva un potenziale ventricolare “far-field”. Qui, come nelle
tre successive figure, è in corso stimolazione da seno coronarico (CS2) a ciclo di 600 ms, prima che si inizi la fase di
ablazione. Il catetere per ablazione è posizionato in prossimità della coppia di elettrodi 9-10 del catetere “Lasso”, a
livello della giunzione atrio-venosa prossimale, come evidenziato dalla maggiore ampiezza del potenziale atriale rispetto
a quello di vena polmonare in SITEd.

35
 fig. 18

36
Fig. 18

E’ già stata eseguita parziale ablazione con potenza massima di 30 W in prossimità della coppia di elettrodi 9-10 del
catetere “Lasso”. Si noti come ciò ha provocato un rallentamento della conduzione atriovenosa con prolungamento
del tempo di conduzione atrio-venosa, apprezzabile sia nelle derivazioni registrate dal catetere “Lasso” che in quella
registrata dal catetere ablatore.

37
 fig. 19

38
Fig. 19

Si sta erogando ora energia di radiofrequenza in prossimità della coppia di elettrodi 11-12 del catetere “Lasso”, come
testimoniato dagli artefatti presenti sia sulla traccia del catetere ablatore che su alcune tracce del catetere “Lasso”. Nel
primo battito, la sequenza di attivazione di conduzione atrio-veniosa è identica a quella della figura precedente; nel
secondo invece, come conseguenza dell’ablazione, la conduzione atrio-venosa si rallenta, con ulteriore rallentamento
dell’attivazione dei potenziali venosi.

39
 fig. 20

40
Fig. 20

E’ ora in corso erogazione di energia di radiofrequenza in prossimità degli elettrodi 17-18 del catetere “Lasso”. Nel
primo battito sono ancora presenti potenziali venosi, anche se la conduzione atrio-venosa è molto rallentata. Nei battiti
successivi, si osserva completa scomparsa dei potenziali venosi a conferma dell’ottenuto isolamento elettrico della vena
polmonare superiore sinistra con blocco di entrata della conduzione atrio-venosa.

41
 fig. 21

42
Fig. 21

Il cuore del paziente è ora in ritmo sinusale e sulle registrazioni dal catetere “Lasso” e da quello ablatore si registrano
unicamente potenziali atriali. E’ in corso stimolazione a ciclo di 600 ms dalla coppia di elettrodi 1-2 del catetere
“Lasso”, che cattura potenziali venosi che si osservano immediatamente dopo l’artefatto di stimolazione (indicati dalle
frecce sul primo battito stimolato) e che sono completamente dissociati dal ritmo sinusale. Ciò documenta la presenza
di blocco di uscita della conduzione atrio-venosa.

43
 fig. 22

44
Fig. 22

Sono qui mostrate dall’alto verso il basso: derivazioni periferiche D1 e D3 e precordiale V1, tre derivazioni bipolari (CS1-
CS3) del catetere in seno coronarico, le derivazioni bipolari (da L1-2 a L19-20) del catetere circolare “Lasso” ventipolare
posto ora in vena polmonare superiore destra, dopo isolamento delle vene polmonari sinistre, ed la derivazioni bipolare
dalla coppia distale di elettrodi del catetere ablatore posto nella regione mediale dell’atrio sinistro (SITEd). Il ritmo è
sinusale. Il catetere “Lasso” registra potenziali venosi, mentre i potenziali “far-field” atriali sono indicati nel primo
battito dalle frecce.

45
 fig. 23

46
Fig. 23

Dopo ottenimento dell’isolamento elettrico anche di questa vena polmonare mediante erogazione perimetrale, a livello
della giunzione atrio-venosa, di energia di radiofrequenza, la cui erogazione è tutt’ora in corso, si osserva la completa
dissociazione dei potenziali venosi, che ora vengono registrati nelle derivazioni da L7-8 a L13-14 e che presentano un
ritmo a bassa frequenza completamente dissociato dal ritmo sinusale.

47
 fig. 24

48
Fig. 24
Fibrillazione atriale - Caso 2.
Paziente affetta da fibrillazione atriale parossistica idiopatica. Viene sottoposta a procedure di ablazione delle vene
polmonari. E’ già stata eseguita ablazione con isolamento elettrico delle vene polmonari destre e sono presenti rare
ectopie originanti da altra sede. Viene pertanto posizionato catetere “Lasso” nella vena polmonare superiore sinistra.

Sono qui, e nella figura seguente, mostrate dall’alto verso il basso: le derivazioni periferiche D1 e D2 e precordiale V1,
tre derivazioni bipolari (CS1-CS3) del catetere in seno coronarico, le derivazioni bipolari (da L1-2 a L19-20) del catetere
circolare “Lasso” ventipolare posto in vena polmonare superiore sinistra ed una derivazioni bipolare dalla coppia
distale del catetere ablatore posto sul tetto dell’atrio sinistro. In ritmo è sinusale regolare. Il catetere “Lasso” registra i
potenziali venosi della vena polmonare superiore sinistra. Nel secondo battito, i potenziali indicati dalle frecce bianche,
che seguono di 220 ms il precedente battito sinusale, sono frutto di attività focale venosa che rimane “nascosta” nella
vena, poichè non viene condotta all’atrio e pertanto non turba la regolarità del ritmo sinusale.

49
 fig. 25

50
Fig. 25

Dopo il secondo battito sinusale, ora con intervallo di accoppiamento di poco più lungo (230 ms), si osserva la stessa
attività focale venosa della figura precedente. Ora però questa attività viene condotta all’atrio originando un’extrasistole
atriale condotta con blocco di branca destra.

51
 fig. 26

52
Fig. 26
Fibrillazione atriale - Caso 3.
Paziente affetta da fibrillazione atriale in ambito di iniziale cardiopatia ipertensiva. E’ in corso di procedura di isolamento
delle vene polmonari. La paziente, che era in fibrillazione atriale dall’inizio della procedura, è stata da poco cardiovertita
elettricamente con temporaneo ripristino del ritmo sinusale.

Sono qui, e nella figura seguente, mostrate dall’alto verso il basso: le derivazioni periferiche D1 e D2 e precordiale V1,
tre derivazioni bipolari (CS1-CS3) del catetere in seno coronarico, le derivazioni bipolari (da L1-2 a L19-20) del catetere
circolare “Lasso” ventipolare posto in vena polmonare superiore sinistra ed una derivazioni bipolare dalla coppia
distale del catetere ablatore, posto in prossimità della vena polmonare superiore sinistra. Il primo battito è sinusale ed il
catetere “Lasso” registra i potenziali venosi all’interno della vena polmonare superiore sinistra. Successivamente, nelle
registrazioni dal catetere “Lasso”, si osservano segnali elettrici molto precoci, di bassa ampiezza, frastagliati, di lunga
durata e con intervallo di accoppiamento, nel sito di più precoce attivazione, di 230 ms rispetto al precedente battito
sinusale. Tali potenziali sono frutto di attività focale originata all’interno della vena stessa, condotta all’atrio e che dà
origine ad un’extrasistole atriale condotta con blocco di branca destra.

53
 fig. 27

54
Fig. 27

Fenomeno analogo a quello osservato nella figura precedente. Il primo battito è sinusale e con intervallo di
accoppiamento di 204 ms si osserva attività focale dalla vena polmonare. Ora però tale attività innesca fibrillazione
atriale che all’interno della vena ed alla sua giunzione atrio-venosa mostra già dall’inizio un’attività elettrica
completamente desincronizzata, di tipo fibrillatorio, mentre in seno coronarico si osserva inizialmente un’attivazione
elettrica relativamente regolare.

55
 fig. 28
56
Fig. 28
Ectopia ventricolare idiopatica da infundibolo polmonare.
Paziente affetto da ectopia ventricolare da infundibolo polmonare, presente anche in forma iterativa. E’ in corso
procedura elettrofisiologica per il mappaggio e l’ablazione dell’aritmia.

In questa e nella successiva figura sono mostrate le derivazioni periferiche e le precordiali V1 e V6, le derivazioni bipolari
del catetere posizionato in regione nodo-hissiana, dal distale (HBEd) al prossimale (HBEp), le derivazioni bipolari del
catetere utilizzate per il mappaggio e l’ablazione, dal distale (SITEd) al prossimale (SITEp) e la derivazione unipolare
dall’elettrodo ablatore. E’ mostrato battito sinusale. L’intervallo A-H è di 78 ms, mentre l’intervallo H-V di 48.

57
 fig. 29
58
Fig. 29

E’ mostrata ectopia ventricolare singola con intervallo di accoppiamento di 380 ms rispetto al precedente battito
sinusale. In SITEd si osserva prima della deflessione ventricolare principale un potenziale ad alta frequenza che precede
di 22 ms l’inizio del complesso QRS; sulla derivazione unipolare (Unip) si osserva concomitantemente deflessione
completamente negativa rapida, che identifica questo come il sito di più precoce attivazione durante l’aritmia. La
deflessione ventricolare sulla coppia di elettrodi prossimale (SITEp) è più tardiva di 34 ms ed il ventricologramma
registrato in HBEd segue di 48 ms. Erogazione di energia di radiofrequenza in questo sito, posto nella regione
posteriore dell’infundibolo polmonare, ha prodotto ablazione sia della singola extrasistolia che della forma non
sostentua di tachicardia ventricolare.

59
 fig. 30
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Fig. 30
Tachicardia ventricolare in paziente operato per tetralogia di Fallot.
Paziente affetto da recidive di tachicardia ventricolare, insorta 27 anni dopo correzione chirurgica per tetralogia di
Fallot. Nel corso dell’ultima settimana l’aritmia è divenuta refrattaria alla terapia antiaritmica farmacologica ed è
presente spontaneamente all’inizio della procedura elettrofisiologica.

Dall’alto verso il basso sono mostrate: le derivazioni periferiche, le precordiali V1 e V6, derivazioni bipolari dalla coppia
distale (HBEd) e prossimale (HBEp) del catetere posizionato nella regione hissiana, derivazioni bipolari dalla coppia di
elettrodi distale (SITEd) e prossimale (SITEp) del catetere ablatore posizionato in infundobolo polmonare e derivazione
unipolare (UNIP) dall’elettrodo distale del catetere ablatore. E’ presente tachicardia ventricolare con morfologia di
ritardo di attivazione sinistra e deviazione assiale inferiore a ciclo di 265 ms. In HBEd e HBEp si scorge attività atriale
sinusale (A) dissociata a ciclo di 515 ms. Il catetere ablatore è posizionato tra il piano valvolare polmonare e la cicatrice
di ventricolotomia, a contatto con la parete anteriore dell’infundibolo polmonare. Nella derivazione SITEd si osserva
potenziale ventricolare frammentato di bassa ampiezza e di lunga durata (freccia), che precede di 83 ms l’inizio del
complesso QRS e pertanto ha cronologia meso-telediastolica. La deflessione unipolare dall’elettrodo distale del catetere
ablatore si presenta completamente negativa. Questi reperti suggeriscono che la parte distale del catetere ablatore è
posizionata ina una regione con attivazione diastolica e conduzione lenta.

61
 fig. 31
62
Fig. 31

Sono mostrate le stesse derivazioni della figura precedente, se si eccettua che è stata rimossa la derivazione unipolare,
in quanto si sta eseguendo stimolazione in entrainment della tachicardia dalla coppia distale di elettrodi del catetere
ablatore. Si osservano gli ultimi due battiti stimolati con ciclo di 240 ms; la morfologia del battito stimolato è identica
a quella del complesso QRS spontaneo (terzo e quarto battito), se si eccettuano minime modificazioni della parte
iniziale del complesso QRS, che, nel battito stimolato per accorciamento del ciclo si sovrappone all’onda T del battito
precedente. Il ciclo post-stimolazione, calcolato dall’artefatto dell’ultimo stimolo all’inizio del potenziale mesodiastolico
registrato in SITEd è sovrapponibile a quello della tachicardia (265 ms). Questo reperto (“concealed entrainment” con
ciclo postimolazione sovrapponibile a quello della tachicardia) indica che la parte distale del catetere ablatore si trova
nell’istmo di conduzione diastolica lenta, critico per il mantenimento del circuito di rientro. Erogazione di energia
di radiofrequenza in controllo di temperatura in questo sito ha prodotto la precoce interruzione della tachicardia,
prevenendo la sua reinduzione al successivo studio elettrofisiologico post-ablazione. Nel follow-up, in assenza di terapia
antiaritmica, non si sono osservate recidive aritmiche.

63
 fig. 32
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Fig. 32
Tachicardia ventricolare postinfartuale - Caso 1.
Paziente affetto da cardiopatia ischemica (pregressa necrosi miocardica inferiore) con recidive di tachicardia ventricolare
con morfologia di ritardo di attivazione destro e deviazione assiale superiore in terapia con amiodarone. E’ in corso
procedura di mappaggio in ventricolo sinistro al fine di procedere all’ablazione dell’aritmia.

Dall’alto verso il basso in questa e nella successiva figura sono mostrate: le dodici derivazioni di superficie, le
derivazioni bipolari del catetere ablatore posto in ventricolo sinistro, dal distale (SITEd) al prossimale (SITEp), e le
derivazioni bipolari del catetere posto in apice ventricolare destro, dal distale (RVAd) al prossimale (RVAp). E’ presente
tachicardia ventricolare con la morfologia clinica e ciclo di 450 ms. Il catetere ablatore è posizionato sulla parete
postero-basale del ventricolo sinistro, nella zona di attivazione diastolica del circuito di rientro. In SITEd, si osserva un
potenziale frammentato di bassa ampiezza con cronologia proto-mesodiastolica, in quanto precede di 201 ms l’inizio
del complesso QRS di superficie (la durata complessiva della diastole è di 301 ms). Sempre nella stessa derivazione,
nel secondo battito di tachicardia si osserva potenziale singolo di bassa ampiezza che precede di 45 ms l’inizio del
complesso QRS di superficie: la modalità 2:1 della sua attivazione documenta come questo potenziale sia originato
da un’area attivata passivamente dal circuito di rientro e non conivolta in modo attivo nello stesso. Nella derivazione
prossimale del catetere ablatore si osserva potenziale singolo di bassa ampiezza con cronologia mesodiastolica, in
quanto precede di 152 ms l’inizio del complesso QRS.

65
 fig. 33
66
Fig. 33

E’ mostrata stimolazione in entrainment durante la stessa tachicardia ventricolare. Gli ultimi due battiti stimolati hanno
ciclo di 400 ms ed all’interruzione della stimolazione la tachicardia riprende il ciclo originario di 450 ms. Il ciclo post-
stimolazione non viene calcolato sulla traccia SITEd, in quanto l’amplificatore è saturato per circa 600 ms dalla corrente
di stimolazione. E’ possibile invece calcolare l’intervallo tra stimolo ed inizio del complesso QRS (st-QRS) che risulta
essere di 186 ms ed è pressocchè sovrapponibile a quello tra elettrogramma locale ed inizio del complesso QRS (E-QRS)
misurabile nel quarto battito, che risulta essere di 190 ms. Come ulteriore conferma, il ciclo post-stimolazione calcolato
in SITEp risulta essere sostanzialmente sovrapponibile (454 ms) a quello della tachicardia. Pertanto la stimolazione in
questo sito produce “concealed entrainment” con ciclo post-stimolazione sovrapponibile a quello della tachicardia,
evidenziando che questo sito si trova nell’istmo di attivazione diastolica, critico per il circuito di rientro. Erogazione
di energia di radiofrequenza con catetere ablatore irrigato in questo istmo ha prodotto l’interruzione dell’aritmia e
prevenuto la sua inducibilità al successivo studio elettrofisiologico.

67
 fig. 34
68
Fig. 34
Tachicardia ventricolare postinfartuale – Caso 2.
Paziente affetto da cardiopatia ischemica postinfartuale con pregresso infarto inferiore 14 anni prima. E’ giunto
all’osservazione per tachicardia ventricolare lenta ed incessante, che condiziona il compenso emodinamico.

In questa come nelle successive fignure sono mostrate le derivazioni periferiche e le precordiali V1 e V6, la derivazione
bipolare del catetere posizionato in apice del ventricolo destro (RVAp) e le derivazioni bipolari dal catetere utilizzato per
il mappaggio ed ablazione, dal distale (ABLd) al prossimale (ABLp), posto in ventricolo sinistro. E’ presente tachicardia
a ciclo di 610 ms con morfologie come da ritardo di attivazione destra e deviazione assiale superiore destra. Il catetere
ablatore, posto in un’area postero-laterale della regione basale, è posizionato in una zona ad attivazione diastolica.
In ABLd, è possibile identificare un potenziale mesodiastolico (prima freccia), che precede di 210 ms l’inizio del
complesso QRS, seguito da un doppio potenziale (seconda freccia) che precede di 88 ms l’inizio del complesso QRS.
Questi potenziali sono di bassissima ampiezza: da una parte la stimolazione per entrainment non produce cattura,
mentre dall’altra la ridotta ampiezza del potenziale lascia supporre che la conduzione lungo questo istmo diastolico sia
estremamente compromessa.

69
 fig. 35
70
Fig. 35

A conferma di quanto detto sopra, una singola erogazione di energia di radioforequenza termina molto precocemente
la tachicardia dopo averne allungato il ciclo, con ripristino stabile del ritmo sinusale. L’artefatto visibile sia sulle
derivazioni di superficie che su ABLd identifica l’istante di inizio dell’erogazione di energia di radiforequenza.

71
 fig. 36
72
Fig. 36

Dopo rispristino del ritmo sinusale, nel sito di ablazione (ABLd), si registra un potenziale tardivo, indicato dalla
freccia, di bassa ampiezza, frammentato che termina 65 ms dopo la fine del QRS di superficie. In questa sede e nelle
aree circostanti vengono erogate ulteriori applicazioni di energia di radiofrequenza per eliminare completamente la
conduzione in questa sede.

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 EMS-XL Electrophysiology Monitoring System
EMS-XL 32/64 Computer
Operating System Platform Windows XP® Pro

Hardware
Pentium 4 PC (with Keyboard & Mouse) 2.4 GHz, RAM Memory 512 MB, Hard Disk 80 GB, Diskette drive 1.44MB
Patient File archive: CD R / DVD-RW, 3 Serial inputs, Network Built-in Ethernet capability and 56KB Modem
Printer: HP LaserJet 4100 or greater, Displays 20” (2) res: 1600 x 1200 1x RT Monitor (real time); 1x Review Screen
Configurable as either Tower or Desktop style chase

EMS-XL 32/64 Amplifier and Stimulator Specifications

Parameter Value Parameter Value
32 Channels 12 Surface ECG leads IECG Bipolar channels 6 for 32 channels
18 Intracardiac ECG channels 26 for 64 channels
2 Pressure channels IECG – dynamic range +/- 5 mVolt
64 Channels (Optional) 12 Surface ECG leads IECG – baseline correction +/- 300 mVolt
50 Intracardiac ECG channels IECG – Sampling rate 1000 sample/sec, 16 bit
2 Pressure channels IECG Bandwidth 500Hz
Surface leads 12 IECG – High pass filter 0.05, 0.2, 40, 80, Hz
Surface leads – dynamic range +/- 5 mVolt Notch filter 50 Hz, None
AAMI EC11 par 3.2.3 Ablation (RF) filtering 100 W
Surface leads – baseline correction +/- 300 mVolt Saturation recovery Less then 1 sec.
AAMI EC11 par 3.2.3 Stimulator channels 2
Surface leads – High pass filter 0.05, 0.2, 40, 80, Hz Stimulation driver and extra S1 driver and 4 extra S2 ... S5
Surface leads – Low pass filter 100 Hz Stimulation intervals 70 – 2000 mSec
Pressure Channels 2 Increment/Decrement Interval Manual and Automatic
IECG channels 18 for 32 channels Stimulation current range 0.1 – 25 mA, 40V
50 for 64 channels Pulse width 0.1 – 9.9 mSec
IECG Unipolar/Bipolar channels 12 for 32 channels
24 for 64 channels

EMS-XL 32/64 (and/or combined) Console EMS-XL 32/64 Mobile Cart

Measurement: Measurement:
Height: 75 cm Height (without displays): 112 cm
Height: 125 cm Height (with displays): 162 cm
Width: 90 cm Width: 61 cm
Depth: 85 cm Depth: 61 cm

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