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Semeiotica fisica dell’addome

Prof Stefano Masi


Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università di Pisa
La cavità addominale

La cavità addominale si estende ben oltre i limiti della parete


addominale, raggiungendo in basso il perineo ed in alto il
diaframma: parte del contenuto addominale occupa lo scavo
pelvico e la gabbia toracica
Semeiotica Addominale
Anatomia topografica

Quadranti addominali

L’incrocio fra la linea


ombelicale trasversa
e la linea xifo-pubica
individua 4 quadranti
Semeiotica Addominale
Anatomia topografica

Linee della parete addominale

BISILIACA
Semeiotica Addominale
Anatomia topografica

Zone addominali
emiclaveare

L’incrocio fra le due linee


paracentrali con la linea para-
ombelicale trasversa e con il piano
sottocostale individua 9 zone:
apici IX costa
a: epigastrio Linea Sottocostale
b: ipocondrio destro
c: ipocondrio sinistro Spina iliaca
d: mesogastrio antero-superiore
e: fianco destro Linea Bisiliaca

f: fianco sinistro
g: ipogastrio
h: fossa iliaca destra
i: fossa iliaca sinistra
Quadranti addominali anteriori:

1. Superiori
Ipocondrio dx: corrisponde al lobo dx
del fegato, alla flessura colica dx, alla
porzione supero-esterna del rene e surrene
di dx

Epigastrio: corrisponde ai lobi dx e sx del


fegato, allo stomaco ed al duodeno, alla
colecisti, alla parte supero-mediale dei reni,
all’aorta, alla cava ed al plesso celiaco

Ipocondrio sx: corrisponde alla piccola


ala del fegato, parte del corpo gastrico,
flessura colica sx, milza, coda del pancreas,
porzione supero-esterna del rene e surrene
di sx
Quadranti addominali anteriori:

2. Medi
Fianco dx: corrisponde al colon ascendente
ed alla porzione infero-esterna del rene e
surrene di dx

Mesogastrio: corrisponde alla parte


inferiore dello stomaco ed al duodeno (II
porzione), al pancreas, al colon trasverso, al
digiuno ed all’ileo, al mesentere, al terzo
superiore dell’uretere, alla porzione infero-
interna dei reni, all’aorta, alla cava ed al
plesso celiaco

Fianco sx: corrisponde al colon discendente


ed alla porzione infero-esterna del rene di sx
Quadranti addominali anteriori:

3. Inferiori

Fossa iliaca dx:: corrisponde al cieco ed


all’appendice, all’ileo terminale, al cordone
spermatico dx, alla tuba ed ovaio dx, al
muscolo ileopsoas dx

Ipogastrio: corrisponde alla vescica, al


tratto distale degli ureteri, al terzo distale
del sigma, al tenue, all’utero

Fossa iliaca sx: corrisponde al sigma, al


cordone spermatico sx, a tuba ed ovaio sx, al
muscolo ileopsoas sx
Semeiotica Addominale

Fasi della semeiotica fisica dell’addome:


• Ispezione
• Palpazione
• Percussione
• Auscultazione
• (Esplorazione rettale e vaginale)

L’esame obiettivo dell’addome si esegue di solito col paziente in


posizione supina. Ispezione e palpazione possono richiedere
altre posizioni: seduta, laterale, ortostatica, etc,
Esame Obiettivo dell’addome

Alterazioni del profilo


Cicatrice ombelicale
Ispezione: Alterazioni della cinesi respiratoria
Alterazioni di cute
Reticoli venosi superficiali
Alterazioni del profilo addominale

Osservare se l’addome:
- è simmetrico/asimmetrico
- è globoso/svasato ai lati
- presenta prominenze localizzate

Simmetrico
Incavato o “a barca”: negli stati di denutrizione avanzata, nel cachettico
 A grembiule: in stazione eretta, nei soggetti obesi, con sottocutaneo pendente
Piatto: per contrattura involontaria dei muscoli addominali nel peritonitico

Asimmetrico
 Masse endoaddominali: cisti ovarica, pseudocisti
pancreatica
Distensione circoscritta di anse intestinali: sospetto
ileo meccanico – volvolo
Ernie
Alterazioni del profilo addominale

Osservare se l’addome:
- è simmetrico / asimmetrico
- è globoso / svasato ai lati
- presenta prominenze localizzate

Globoso

Nell’ascitico (per accumulo di liquidi), anche


svasato ai lati

In caso di masse endoperitoneali (masse solide)

Nell’ileo paralitico (distensione gassosa),


parete tesa e non svasato
POSIZIONE ED ASPETTO
DELLA CICATRICE OMBELICALE

L’ombelico può essere situato :


- linea mediana dell’addome (normale)
- lateralizzato (es. cisti, sarcoma, ecc.)

La cicatrice ombelicale può essere :


• introflessa (normale)
• piana
• estroflessa (ascite, ernia)
MANOVRA DI VALSALVA

Determina un aumento della pressione intra-addominale

Occorre osservare se la manovra provoca :


• Dolore (solitamente è indolore)
• Prominenze (ernie, diastasi dei retti)
MOVIMENTI DELLA PARETE ADDOMINALE

• Fisiologici
– presenza di moto respiratorio ritmico, durante la fase
inspiratoria, determinato dalla discesa del diaframma
– talora in soggetti magri, con addome incavato o “a barca”,
possono rendersi evidenti le normali pulsazioni aortiche
nella regione epigastrica
– Importante anche la valutazione combinata dei movimenti
della gabbia toracica e dell’addome: normalmente in
inspirazione espansione concomitante di entrambe
MOVIMENTI DELLA PARETE ADDOMINALE

• PATOLOGICI
- Onde peristaltiche visibili sulla superficie addominale:
 sindrome dell’intestino irritabile (soggetti magri)
 ileo meccanico

- Addome con pulsazione trasmessa:


 aneurisma dell’ aorta addominale

- Addome non mobile con gli atti respiratori:


 peritonite acuta (addome a tavola)
 ascite severa
 epato / splenomegalia severa
MOVIMENTI DELLA PARETE ADDOMINALE

• PATOLOGICI
- Mancata sincronia nella espansione toraco-addominale in
corso di inspirazione
 Respiro paradosso: di solito presente in soggetti con frattura multipla
alle coste nel caso sia presente un volet costale. In questa condizione a
ogni atto inspiratorio l'addome si espande mentre il torace si
restringe e viceversa.

https://www.youtube.com/watch?v=ZMLaBn6s0Ik
Esame Obiettivo dell’addome
Alterazioni cutanee
 Pigmentazione:: strie rubrae nel m. di Cushing,
smagliature, cicatrici, pallore, ittero

 Neoplastiche:: da neoplasie primitive della cute o


da infiltrazione cutanea

Infiammatorie: nell’intertrigine, nelle suppurazioni


di lesioni cutanee, nell’Herpes
Zoster, nelle lesioni da grattamento

 Ecchimotiche: nei fianchi (segno di Grey-Turner)


o periombelicale (segno di Cullen) nelle
pancreatiti acute necrotico- emorragiche, nelle
regioni lombari ed inguino-crurali nelle emorragie
retroperitoneali
Esame Obiettivo dell’addome

Reticoli venosi superficiali


 Fisiologici
Nei soggetti magri, sulle pareti anterolaterali dell’addome con direzione dall’alto al
basso

 Patologici
Si creano in condizioni di alterazione del deflusso venoso nei circoli profondi.
I circoli venosi profondi interessati sono 2:
• circolo venoso portale: dilatazione delle vene sovra- e sotto-ombelicali con
flusso centrifugo rispetto alla cicatrice ombelicale
• circolo venoso cavale: dilatazione delle vene sotto-ombelicali con possibile
inversione del senso della corrente
Esame Obiettivo dell’addome
Reticoli venosi superficiali

 Patologici
- Ipertensione portale
Nell’ipertensione portale, parte del sangue portale
viene deviato attraverso le vene paraombelicali verso
l’ombelico; da qui, attraverso circoli superficiali,
raggiunge i vasi collaterali della vena cava inferiore e
superiore.
Sede di anastomosi sono le vene paraombelicali
originano con 4-5 radici dalla parete addominale nella
regione ombelicale dove si anastomizzano con rami
delle vene epigastriche superficiali, delle vene
epigastriche inferiori e della vena epigastrica
superiore sinistra;
Regione periombelicale
Cirrosi epatica, Atresia delle vene sovraepatiche (s. di (Caput Medusae)
Budd-Chiari), Tromboflebite della v porta
Esame Obiettivo dell’addome
Reticoli venosi superficiali
 Patologici

- Stasi cavale:
Nella parete laterale dell’ipogastrio e negli ipocondri,
con direzione
• Stasi v. cava superiore -> alto-basso (vv toraciche-
epigastriche-femorale-VCI) + reticoli venosi toracici
• Stasi v. cava inferiore -> basso-alto (vv femorale-
epigastrica-succlavia-cuore) + edema arti inferiori e
genitali

Parete laterale
dell’ipogastrio e negli
ipocondri
Esame Obiettivo dell’addome
Reticoli venosi superficiali

Manovra per stabilire la direzione del flusso in un reticolo venoso cavale


Circoli venosi collaterali addominali
Circolo venoso porta-
cava “caput medusae””

Circolo venoso cava-


cava
Semeiotica Addominale: Palpazione

SCOPI:
1. Localizzazione di dolore spontaneo o provocato
2. Localizzazione e definizione delle caratteristiche degli
organi e/o masse dell’addome
Semeiotica Addominale: Palpazione
combinata o bimanuale
Unidigitale a mani sovrapposte
Modalità :

Palpazione con una mano

a mani opposte
Semeiotica Addominale: Palpazione

• Metodo:
– Tranquillizzare il paziente
– Riscaldare preventivamente le mani
– Iniziare dalle regioni non dolenti
– Far respirare superficialmente
– Da eseguire con le dita della mano a piatto
Sono utili le posizioni volte a ridurre il tono parietale (es.:
flessione delle ginocchia), così come distrarre il paziente durante
le manovre.
• Fasi:
– Palpazione superficiale
– Palpazione profonda
Semeiotica Addominale: Palpazione

1. Il paziente viene posizionato in decubito supino

2. La palpazione viene eseguita con la mano destra se ci si pone alla


destra del paziente, con la sinistra se si è alla sua sinistra

3. Viene condotta appoggiando sull’addome la mano a piatto ed


infossando leggermente le falangi distali (p. superficiale) o le
ultime 4 dita (p. profonda). Nella palpazione profonda, l’altra mano,
appoggiata su quella esaminatrice, può spingerla in profondità.

4. Se il paziente riferisce dolore spontaneo in un quadrante, si inizia


l’esplorazione da un quadrante distante da quello dolorante
Semeiotica Addominale: Palpazione

Approccio
TRATTABILITA’ DELL’ADDOME

La trattabilità dell’addome esprime la reazione della parete


addominale alla palpazione

Addome
- ben trattabile
- poco trattabile
- non trattabile alla palpazione superficiale o profonda

In soggetti particolarmente sensibili la contrattura dei


muscoli addominali può rendere poco trattabile un
addome normale (contrattura riflessa)
Semeiotica Addominale: Palpazione

Condizioni della parete in rapporto a patologie dei visceri interni:

1. Trattabilità (condizione fisiologica)


2. Algesia ed estesia cutanee (dolore viscero-parietale e somatico)
3. Contrattura (reazione peritonitica)
- provocata (di difesa)
- dolore di rimbalzo (rebound o s. di Blumberg)
- spontanea (rigidità)
4. Dolore provocato o dolorabilità
- associata segni di reazione peritonitica
- senza segni di reazione peritonitica

La palpazione in corrispondenza di alcuni “punti dolorosi” può


determinare contrazione di difesa di significato viscerale o viscero-
parietale in assenza di contrattura.

Tutti questi reperti possono essere circoscritti o diffusi


Palpazione superficiale

1. Alterazioni della sensibilità:


Iperestesia:  segno precoce di flogosi
Anestesia:  lesioni nervose

2. Alterazioni del tono muscolare:


• Contrattura localizzata, spontanea, involontaria
 irritazione peritoneale a partenza da organi profondi corrispondenti
al quadrante sede della contrattura
• Contrattura generalizzata o addome “a tavola”
 Peritonite acuta

3. Tumefazioni parietali
Notare le dimensioni, superficie, margini, mobilità sui piani sopra- e sottostanti,
consistenza, dolorabilità spontanea o provocata, riducibilità
Palpazione profonda

1. Stato della parete ed alterazioni

2. Valutazione degli organi parenchimatosi (fegato, milza,


reni)

3. Eventuali tumefazioni profonde

4. Aree e punti di dolorabilità

5. Condizioni di parete in rapporto a possibili patologie


viscerali  dolore evocato dalla palpazione di un viscere
evoca un riflessi parietale
Esame Obiettivo dell’addome

Stato della parete ed alterazioni

1. Ernie e laparoceli

2. Diastasi muscolari, relaxatio parietali

3. Tumefazioni parietali (edemi, ematomi, flogosi)

4. Trofismo parietale
Esame Obiettivo dell’addome

Tumefazioni parietali: ernie e laparoceli

Vengono palpate con la mano a piatto o con il dito nel canale inguinale.

Variabili per sede e dimensioni, di consistenza molle-elastica, non dolenti o


poco dolenti, riducibili con le variazioni di posizione o manualmente, più
evidenti sotto colpi di tosse.

La comparsa di dolore spontaneo o provocato dalla palpazione e la


consistenza teso-elastica sono indice di complicanze

Possono non essere riducibili in caso di aderenze tra sacco erniario e visceri,
se permane (perdita del diritto di domicilio), se porta erniaria stretta o se
complicate (intasamento, strozzamento).
Semeiotica Addominale: Palpazione

Le localizzazioni erniarie più frequenti sono:


• Inguinale
• Inguinoscrotale
• Ombelicale
• Epigastrica (o della linea alba)
• Crurale
• Laparocele (su ferita chirurgica)

La palpazione di un ernia deve valutare:


sede, rapporti, impulso (positività alla
manovra di Valsalva), tensione, riducibilità,
dolorabilità.
Esame Obiettivo dell’addome: palpazione profonda
In ipocondrio dx:
1. Fegato: dal basso verso l’alto si esplora con la mano a piatto o ad
uncino al di sotto dell’arco costale invitando il paziente a compiere atti
inspiratori profondi
- Margine inferiore: consistenza, superficie, tumefazioni, pulsatilità
2. Colecisti: di norma non palpabile: può esserlo se idropica o neoplastica
- Punto cistico: all’intersezione del margine esterno del m. retto dx
con l’arcata costale
3. Flessura colica dx: eventuali tumefazioni

Segno di Murphy: Arresto dell’atto inspiratorio in seguito


al dolore indotto dalla palpazione del punto cistico

Segno di Courvoisier-Terrier: Palpabilità della colecisti in caso di


ostruzione biliare distale all’inserzione del
cistico
PALPAZIONE BIMANUALE DEL FEGATO

PALPAZIONE CON MANOVRA DI


MANI A PIATTO UNCINAMENTO
PALPAZIONE DEL FEGATO

• Dimensioni
• Consistenza
• Superficie
• Margine
• Dolorabilità
PALPAZIONE DEL FEGATO

Fegato normale :
- non palpabile o palpabile durante la fase inspiratoria
- consistenza “parenchimatosa”
- superficie liscia
- margine smusso, non dolente
PALPAZIONE DEL FEGATO

Caratteri semeiologici
1. DIMENSIONI
• Indicare la distanza del margine epatico rispetto all’arcata
costale sulla linea xifo-ombelicale, paracentrale, ascellare
anteriore

2. CONSISTENZA
• Parenchimatosa: normale
• Aumentata: fibrosi, neoplasia, stasi cronica, steatosi
• Diminuita: edema
PALPAZIONE DEL FEGATO
Caratteri semeiologici

3. CARATTERI DEL MARGINE


• Smusso normale
• Accentuato / tagliente fibrosi, cirrosi
• Arrotondato stasi venosa acuta, epatite acuta

• Regolare
• Irregolare macronoduli, neoplasie
PALPAZIONE DEL FEGATO
Caratteri semeiologici
4. SUPERFICIE
• Liscia normale
• Micronodulare epatite cronica
• Macronodulare cirrosi, neoplasie, fegato policistico
• Nodulo singolo neoplasia, cisti
Esame Obiettivo dell’addome: palpazione profonda

In ipocondrio sx:

1. Flessura colica sx: eventuali tumefazioni

2. Milza: si esplora con il paziente


in leggero decubito laterale sx, ad arti
flessi, ponendosi posteriormente alla
sua dx , esercitando una lieve
pressione con la mano destra posta
sotto il margine costale sin, tra
l’emiclaveare e l’ascellare media,
procedendo dal basso verso l’alto ed
affondando gradualmente la mano,
invitando il paziente a compiere atti
inspiratori profondi.
Esame Obiettivo dell’addome: palpazione della milza

Ad uncino. Medico alla sinistra ed all’indietro del paziente in


decubito lat dx, a cosce flesse, agganciando con una o entrambe
le mani l’arcata costale ed il paziente inspira profondamente
Esame Obiettivo dell’addome: palpazione della milza

Combinata. Medico con mano destra in regione lombare destra


per ridurre la tensione addominale, agganciando con la mano
sx l’arcata costale mentre il paziente inspira profondamente
SPLENOMEGALIE

Di norma la milza non è palpabile: può esserlo in


caso di ptosi o splenomegalia
• Consistenza: molle in infezioni, tesa o dura       
in neoplasie
• Superficie: irregolare se idatidosi, TBC, sifilide
• Dolorabilità 
SPLENOMEGALIE

GRADO LIEVE (M deborda dall’arcata costale): infezioni acute e


croniche, anemie emolitiche, leucemia acuta, cirrosi epatica
GRADO MODERATO (M deborda qualche cm dall’arcata costale): inf.
Acute e croniche, cirrosi epatica, anemie emolitiche, leucemia linfatica
cronica
GRADO NOTEVOLE (M deborda fino a livello della linea ombelicale
trasversa): leucemia mieloide cronica. Metaplasia mieloide, policitemia,
sarcoma, anemie emolitiche
GRADO ENORME (M deborda la linea ombelicale trasversa): leucemia
mieloide cronica, leishmaniosi, cisti spleniche, tesaurismosi (amiloidosi, m.
Gaucher, m. di Niedmann-Pick)
SPLENOMEGALIE

Gradi diversi di splenomegalia


Esame Obiettivo dell’addome: palpazione profonda
In epi-mesogastrio:

1. Lobo sx del fegato: consistenza, superficie, tumefazioni.


Se distensione  fiotto o ballottamento liquido
distingue il versamento ascitico da raccolte saccate

2. Stomaco: di norma non palpabile; può divenirlo in caso di


- stenosi pilorica che determina evidenza delle onde
peristaltiche sx  dx e rumore di guazzamento a notevole distanza
dai pasti. Manovra di guazzamento positiva se ristagno gastrico
- tumefazioni dure, fisse, non dolenti  neoplasie
- tumefazione olivare in mesogastrio in neonati  stenosi,
ipertrofica del piloro

3. Colon trasverso:di norma non palpabile; può diventarlo in caso di


tumefazioni duro-lignee, ipomobili, superficie e margini
irregolari  neoplasie
Esame Obiettivo dell’addome: palpazione profonda

In epi-mesogastrio:

4. Pancreas: di norma non palpabile. Le tumefazioni non sono dotate di


mobilità respiratoria, ma in inspirazione si allontanano dalla
mano esploratrice; scompaiono in casi di distensione di stomaco
e colon
-
5. Retroperitoneo: tumefazioni dure, talora sede di dolore spontaneo,

a margini irregolari, fisse  sarcomi

6. Aorta addominale: massa pulsatile espansiva, duro-elastica,


non dolente AAA
Esame Obiettivo dell’addome: palpazione profonda
In fianco sx:

Colon sx: di norma non palpabile.


- tumefazioni cordoniformi, teso-elastiche, dolenti 
corda colica
- tumefazioni dure, a margini indistinti, dolenti, con
reazione peritoneale di difesa  diverticolite
- tumefazione duro-lignee, a margini irregolari, non
dolenti  ca colon sx
In fianco dx:

Colon dx: di norma non palpabile.


- tumefazioni cordoniformi, teso-elastiche, dolenti 
corda colica
- tumefazioni “ a salsicciotto ”, liscie e dolenti, ad arco di
cerchio con concavità verso ombelico: invaginazione ileo-
cecale o ileo-colica
- tumefazione duro-lignee, a mg irregolari, non dolenti 
ca colon dx
Esame Obiettivo dell’addome: palpazione profonda

FIANCO DX E SN

Palpazione dei reni

Normalmente non sono palpabili.

Se ingranditi, o ptosici, se ne può


apprezzare il polo inferiore con manovra
bimanuale, anteriore e posteriore
(manovra di Guyon), facendo inspirare
a fondo.
La palpazione delle logge renali permette di identificare la presenza di:
• Aumento delle dimensioni renali (rene policistico)
• Masse renali palpabili (neoplasie, cisti di grandi dimensione, urinoma)
• Idronefrosi, per comparsa di dolore
• Irritazione grasso peri-renale
Esame Obiettivo dell’addome: palpazione profonda
In fossa iliaca dx:

1. Colon dx: di norma non palpabile.


-tumefazione dura, fissa, anelastica, dolente, a margini
indistinti  piastrone appendicolare
- tumefazione duro-lignea a margini irregolari, non
dolente, fissa  ca cieco
- tumefazioni “ a salsicciotto ”, liscie e dolenti, ad arco
di cerchio con concavità verso ombelico  invaginazione
ileo-cecale o ileo-colica

2. Ovaio dx: di norma non palpabile


- tumefazione liscia, teso-elastica, non dolente, con margine
inferiore non palpabile  cisti ovariche
- tumefazione duro-elastica, non dolente, in addome ascitico 
ca. ovarico
Esame Obiettivo dell’addome: palpazione profonda

In fossa iliaca sx:

1. Colon sx: di norma non palpabile.


-tumefazione dura, a margini indistinti, non dolente 
K colon sx
- tumefazione dura, molto dolente, a margini indistinti 
diverticolite
- tumefazione cilindrica, duro elastica, che si ingrandisce con i
parossismi dolorosi  invaginazione o volvolo

2. Ovaio sx: di norma non palpabile


- tumefazione liscia, teso-elastica, non dolente, con margine
inferiore non palpabile  cisti ovarica
- tumefazione duro-elastica, non dolente, in addome ascitico 
k ovarico
Semeiotica dell’addome: palpazione

Punti di dolorabilità/repere addominale


• Per la palpazione dell’addome è necessario identificare non solo
i quadranti in cui si divide abitualmente l’addome ma anche dei
punti di repere addominali utili per la palpazione stessa.
• I più importanti e più frequentemente valutati sono:
– Punto colecistico
– Punti appendicolari
– Punti ureterali
Semeiotica dell’addome: palpazione

Punto colecistico e Manovra di Murphy


Semeiotica dell’addome: palpazione

Punti appendicolari

Se la pressione di tale punto evoca dolore nel paziente può essere sospettata
un’appendicite acuta o cronica

Punto di MAC - BURNEY Punto di LANZ


Semeiotica dell’addome: palpazione

Punti di dolorabilità urologici

Punti ureterali
- punto sottocostale anteriore (1)
- punto ureterale superiore
di Bazin (2)
- punto ureterale medio (3)
- punto ureterale sovrapubico (4)

Punti renali
- punto costo-muscolare (5)
- punto costo-lombare (6)
- punto costo-vertebrale (7)

Manovra di Giordano: dando dei


colpetti con il margine ulnare della
mano in regione lombare: se
determina dolore: calcolosi renale
Semeiotica dell’addome: palpazione

Triangolo pancreatico-duodenale di Chauffard

Zona dolente in numerose condizioni


acute tra cui:
• Ulcera duodenale
• Pancreatiti acute
• Colelitiasi
Semeiotica dell’addome: palpazione

Segno di Blumberg
La positività indica la presenza di
infiammazione a carico del peritoneo parietale:
peritonite.
E’indicativo di un quadro di notevole gravità .
Può essere diffuso o localizzato.
Si esegue affondando progressivamente la
mano con la punta delle dita e poi
distaccandola bruscamente, provocando
un’improvvisa e rapida detensione del
peritoneo infiammato. In tal modo si evocherà
una notevole esasperazione del dolore,
maggiore del dolore evocato dalla pressione.
Semeiotica dell’addome: percussione

Nel soggetto in posizione supina, con addome


rilassato, la percussione si esegue con il dito
parallelo al margine che si vuole delimitare:
va posto negli spazi intercostali, iniziando a
percuotere in tutte le linee verticali del
torace (parasternale, emiclaverare, ascellare
anteriore emedia).

NB: le coste si contano a partire dall'angolo


del Lewis.
Semeiotica dell’addome: percussione

Nel soggetto sano, la percussione addominale evoca un suono


timpanico,definito “ timpanismo entero-colico” indotto dal contenuto
aereo di stomaco ed intestino.

Nelle regioni corrispondenti ad organi parenchimatosi si avverte un


suono definito “ottuso”

La differente risonanza consente, alla percussione, la delimitazione del


fegato e della milza sulla parete addominale anteriore.
Si procede in senso caudo-craniale, lungo linee verticali, per la
delimitazione dei margini
PERCUSSIONE DEL FEGATO

Il suono plessimetrico del fegato è ottuso


Si distingue:
• un’ottusità assoluta (porzione del fegato non ricoperta dal polmone destro)
il cui limite superiore corrisponde al mg inferiore V costa sulla
marginosternale dx; discende di 2 cm nelle inspirazioni profonde
• una ottusità relativa (porzione di fegato ricoperta dal polmone) che decorre
3-4 cm. al di sopra della V costa.
L’ottusità epatica si prolunga medialmente con l’ottusità cardiaca ed è
distinta dal suono chiaro polmonare e dal timpanismo degli altri quadranti
addominali.
AIA DI OTTUSITA’ EPATICA

La scomparsa dell’aia di ottusità epatica significa la presenza di aria libera in


peritoneo > perforazione gastrica o intestinale
PERCUSSIONE DEL FEGATO

La definizione del margine inferiore del fegato non


basta da sola ad indicare una epatomegalia.
L’estremità inferiore può “debordare” dall’arcata
costale perché il fegato è ptosico e non perché è
ingrandito.
La diagnosi di epatomegalia viene posta sulla base
della delimitazione percussoria sia del margine
superiore che del margine inferiore, eseguita in
decubito supino.
VARIAZIONI DELL’AREA DI OTTUSITA’ EPATICA

L’area di ottusità epatica può variare nel senso di:


• Aumento
• Riduzione
• Spostamento
• Scomparsa
AUMENTO DELL’AREA DI OTTUSITA’ EPATICA

• REALE: epatomegalia
• APPARENTE: quando ottusità patologiche circostanti si
continuano direttamente con quella epatica: versamento
pleurico; epatizzazione del lobo polmonare inferiore
destro, tumori del colon e dello stomaco
• DISCONTINUA: in alcuni casi di emangioma o cavernoma
RIDUZIONE DELL’AREA DI OTTUSITA’ EPATICA

• REALE:
- cirrosi epatica
- atrofia giallo acuta del fegato

• APPARENTE:
- enfisema polmonare;
- pneumotorace

(il polmone o il cavo pleurico ricoprono il fegato per un


tratto maggiore)
SPOSTAMENTO DELL’AREA DI OTTUSITA’ EPATICA

• Verso l’alto:
- tumori
- raccolte liquide o gassose addominali
• Verso il basso:
- versamento pleurico destro;
- epatoptosi (da rilasciamento del legamento
sospensorio)
• A sinistra:
- situs viscerum inversus
SCOMPARSA DELL’AREA DI OTTUSITA’ EPATICA

RACCOLTA DI ARIA LIBERA NELL’ADDOME


perforazione del duodeno / stomaco / colon

Il TIMPANISMO va ricercato lungo la linea ascellare


media, poiché anteriormente potrebbe essere dovuto
alla raccolta di gas nella flessura epatica del colon, o
nelle anse intestinali.
PERCUSSIONE DELLA MILZA

Percussione debole lungo le tre linee ascellari anteriore,


media e posteriore.

L’ottusità splenica è compresa, alla percussione, tra il


margine superiore della VIII costa ed il margine inferiore
della X.

Proiettato sulla parete toracica, l’asse maggiore della


milza segue abbastanza regolarmente la X costa.

Diametro longitudinale = 7-8 cm.


Diametro trasverso = 5-6 cm.
PERCUSSIONE DELLA MILZA

VIII

X
AREA DI TRAUBE
Estensione sulla superficie anteriore del torace :
Rappresenta un'area di parete toracica in diretto rapporto con la parete
anteriore dello stomaco (parete toracica di sinistra), ed in particolare
coincide con la porzione fundica di quest'ultimo. Alla percussione, area di
ipertimpanismo dovuto alla presenza della bolla gastrica.

Delimitazione
Mediale: lobo sin fegato e cuore Basso: arcata costale
Laterale: milza Alto: polmone

L’area misura : 8-10 cm. in altezza / 12 cm. in larghezza


AREA DI TRAUBE

Il timpanismo dell’area di Traube scompare o si riduce:


– nella splenomegalia
– nel versamento pleurico sinistro
– nella cardiomegalia e nel versamento pericardico
– nelle masse gastriche
– per compressione sullo stomaco per masse
retrogastriche, della retrocavità epiploica,
retroperitoneali postero-superiori
VALUTAZIONE DI RACCOLTE LIQUIDE INTRA-ADDOMINALI

Mediante la percussione è possibile distinguere tra :

- ottusità addominale dovuta alla presenza di raccolta liquida


contenuta nel cavo peritoneale

- ottusità addominale dovuta a raccolta di fluidi entro le anse


intestinali
FLUIDO LIBERO NELLA CAVITA’ PERITONEALE

Alla Paziente ruotato


percussione: di 45°sul fianco:
suono ottuso a spostamento del
confine ben livello di ottusità
delimitato verso lo stesso lato

FLUIDO CONTENUTO ENTRO LE ANSE INTESTINALI


Alla Paziente ruotato
percussione: di 45°sul fianco:
livello di nessun
ottusità non cambiamento del
esattamente livello di ottusità
definibile
Versamento ascitico

Percussione raggiata e
Percussione lineare
centrifuga
MANOVRA PER LA RICERCA DEL FIOTTO ADDOMINALE IN
PAZIENTE CON VERSAMENTO ADDOMINALE
Esame Obiettivo dell’addome

Percussione: reperti fisiologici


Timpanismo
• Gastrico:
– bolla gastrica, che si orizzontalizza in posizione supina (area di Traube)
– assoluto (area di Weill – è la parte inferiore dell’area di Traube e corrisponde alla
parte anteriore del seno costo-diaframmatico sinistro, parte più declive dello
sfondato pleurico)
– relativo: area coperta dal polmone
• Intestinale: caratteristiche non uniformi, variabili in base a ripienezza, fase
digestiva ecc

Ottusità
• Epatica
• Splenica
• Ipogastrica (utero gravido)
Esame Obiettivo dell’addome

Percussione: reperti patologici

1. Ipertimpanismo: generalmente dovuto ad eccesso


di aria

- localizzato -> Occlusione intestinale: timpanismo


localizzato, più esteso quanto più distale è la sede
dell’ostruzione, diffuso in fase tardiva

- diffuso -> Ileo paralitico


Esame Obiettivo dell’addome

Percussione: reperti patologici

2. Ottusità patologiche: in genere dovute a


strutture parenchimatose o raccolte liquide

• Localizzate -> Masse neoplastiche, splenomegalia, cisti


idatidee, masse ovariche, globo vescicale

• Diffuse -> Versamento endoaddominale, ascite.


Esame Obiettivo dell’addome

Percussione: reperti patologici

3. Scomparsa dell’aia di ottusità epatica

Perforazione di un viscere cavo,


con versamento del contenuto liquido ed
aereo tra fegato e parete addominale

- Ulcera gastrica o duodenale,


- tumori intestinali,
- strozzamenti,
- rottura diastatica del cieco
Semeiotica Addominale: Auscultazione
Semeiotica Addominale: Auscultazione
Semeiotica Addominale: Auscultazione
Viene eseguita a paziente supino con il fonendoscopio
Fisiologicamente:
Gorgoglii e “borborigmi”  rumori derivanti dalla progressione del
contenuto intestinale liquido e gassoso. Evocati da una modesta pressione
sull’addome.
• più accentuati se flogosi o ansia o fasi iniziali di ileo meccanico
• meno evidenti se diabete, colica renale, neuropatie, ileo paralitico o
meccanico tardivo

Patologicamente:
• rumori metallici da aumento del contenuto aereo nelle occlusioni
• rumori di “spruzzo” in caso di stenosi forzata dal contenuto intestinale
• assenza di rumori nelle fasi avanzate di occlusione, nell’ileo
paralitico, nel postoperatorio (24-48 h)
• soffi stenosi, aneurismi, fistole artero-venose
Semeiotica Addominale:
esplorazione rettale + vaginale

E’ un’indagine preziosissima, sensibile e


specifica, e alla portata di qualunque
medico, che potrebbe riconoscere, e a volte
risolvere, molte condizioni di osservazione
comune.

Posizioni:
– Genupetturale (a)
– Genugomitale (b)
– Laterale di Sims (c)

La posizione di Sims è quella da preferire.


In pazienti con limitazioni motorie, si può
anche eseguire in posizione ginecologica,
che a sua volta diventa preferenziale per
l’esplorazione vaginale e retto-vaginale.
Semeiotica Addominale:
esplorazione rettale + vaginale

L’esplorazione rettale, vaginale e retto-vaginale possono


essere eseguite per via combinata, bimanuale
Semeiotica Addominale:
esplorazione rettale + vaginale
Fornisce informazioni relative a:
Presenza o assenza di feci
1. Contenuto rettale Presenza di sangue
Carattere delle feci: pigmentazione,
melena
Emorroidi, ragadi, ascessi
2. Patologia anorettale Neoplasie
Alterazioni pavimento pelvico
Prostatiti, vescicoliti
3. Patologia urologica Ipertrofia prostatica
Cancro della prostata
4. Patologia ginecologica Accessoria a via vaginale (bimanuale)

5. Patologia addomino-pelvica Raccolte, ascessi, pelviperitoniti