INFERMIERISTICA IN AREA CRITICA

(quinta lezione) del 30/04/2021

Noi, come professionisti infermieri, dobbiamo essere in grado di eseguire un ECG e vedere se ci sono delle
alterazioni macroscopiche evidenti. La necessità di saper leggere, in maniera molto affrettata, l’ECG e
vedere, eventualmente, se ci sono delle alterazioni si può verificare anche se siamo in una terapia intensiva
ed osserviamo dai monitor i pazienti collegati. Il tracciato che io vedo non è altro che la rappresentazione
elettrica dell’attività meccanica del cuore. Riusciamo a vedere subito questi tracciati attraverso diverse
modalità:

 Quick look (sguardo rapido);

 Elettrodi;
 Piastre adesive;
 ECG a 12 derivazioni.

In un’area critica, ovviamente, ho necessità di vedere in maniera rapida e comprendere l’ECG quando ho un
paziente in arresto cardiaco, quindi, è incosciente e non respira. Subito applico queste manopole metalliche
sul paziente e vedo che tipo di tracciato ha. Nell’immagine:

vediamo queste parti arancioni che non sono altro che dei gel pads,
ovvero: su queste piastre elettriche si mette del gel che funge da conduttore di energia elettrica e servono
anche ad evitare che, in caso di una scarica elettrica, si possano procurare delle ustioni al paziente.

L’alternativa è con placche adesive. Tra le due situazioni la più

valida è quella con le piastre perché accendo il monitor, metto su modalità piastre ed ho subito la traccia.
Nel caso le piastre non fossero disponibili, si utilizzeranno le placche adesive che sono monouso per cui le
applicheremo solo se il paziente è in arresto cardiaco (perché costose). E poi abbiamo le tre derivazioni:
 . È evidente che qui non mi trovo più in una situazione di
emergenza, ma sto ‘’solo’’monitorando il paziente. Il paziente che ha bisogno di essere monitorato è:

 Il paziente in arresto cardiaco;

 Il paziente che ha dolore toracico;
 Il paziente che ha avuto una sincope;
 Il paziente che è arrivato in pronto soccorso.

Gli elettrodi li poniamo a destra, sinistra e in basso a sinistra (cresta iliaca). Alla destra si posiziona
l’elettrodo rosso (lo si posiziona sulla prominenza ossea), a sinistra (in alto) l’elettrodo giallo e a sinistra (in
basso) l’elettrodo verde.

ECG a 12 derivazioni:

L’ECG a 12 derivazioni utilizza degli elettrodi posizionati sulle estremità degli arti inferiori e superiori e sul
torace del paziente.

 Braccio sinistro elettrodo giallo;

 Gamba sinistra elettrodo verde;
 Braccio destro elettrodo rosso;
 Gamba destra elettrodo nero.

E le derivazioni precordiali sul torace:

 V1  quarto spazio** intercostale bordo sternale destro;

 V2  quarto spazio intercostale bordo sternale sinistro;
 V3  diagonale tra V2 e V4;
 V4  quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra;
 V5  quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore di sinistra;
 V6 quinto spazio intercostale sulla linea medioascellare sinistra.

**Per individuare il quarto spazio intercostale si parte dall’angolo o manubrio di Louis che corrisponde al
secondo spazio intercostale e si scende.
N.B.!!!! V4.V5, V6 corrispondono anche alla posizione delle placche adesive che, nell’immagine
precedente, l’abbiamo viste messe in maniera longitudinale, ma le possiamo mettere anche in maniera
trasversale seguendo appunto la linea V4, V5, V6.

Una volta che abbiamo posizionato gli elettrodi, facciamo partire il tracciato. Questo è il tracciato che
vediamo:

Di questo tracciato dobbiamo vedere le varie distanze (intervalli)

tra l’onda P, il complesso QRS e l’onda T.

 L’onda P corrisponde alla contrazione atriale (depolarizzazione atriale);

 Il complesso QRS corrisponde alla contrazione ventricolare (depolarizzazione ventricolare);
 L’onda T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
 Il tratto P-R: inizia dell’onda P fino all’onda R. Questo spazio, normalmente, deve rientrare tra i 3 ed
i 5 quadratini.
 Il complesso QRS si definisce normale quando rientra in tre quadratini;
 QT deve essere inferiore a 0,42 secondi.

Come leggere una striscia ECG rapidamente? Attraverso una serie di domande:

 C’è attività elettrica organizzata? Quando parliamo di attività elettrica ci riferiamo al complesso
QRS. Quindi, se io vedo il complesso QRS (non necessariamente preciso) ci poniamo la domanda
precedente.
 Qual è la frequenza ventricolare? Che notiamo attraverso la lettura di quante onde R vediamo nel
tracciato.
 Il ritmo è regolare o irregolare?
 Il QRS è normale (stretto) o largo?
 È presente attività atriale? E se è presente di che tipo?
 Come sono correlate l’attività atriale e ventricolare? Cioè: ad ogni onda P vediamo subito seguire il
complesso QRS?

In questa immagine:

ci sono diversi metodi per calcolare la frequenza: o 30

quadratini moltiplicati per 10 o 15 quadratini moltiplicati per 20. Nella figura, notiamo dei triangoli azzurri
che son distanziati gli uni dagli altri da 15 quadratini. Dal triangolino all’estrema dx al triangolino all’estrema
sx ci sono 30 quadratini. Per calcolare la frequenza vado a contare quante onde R leggo tra i due triangolini
(il primo a destra e quello centrale): ci sono 8 onde R e le moltiplico per 20 ed ottengo 160 battiti/min. Se,
invece, vado a contare quante onde R ci sono tra il triangolino posto all’estrema destra ed il triangolino
posto all’estrema sinistra: 15 onde R e le moltiplico per 10, ottengo 150 battiti/ min. Quindi a seconda del
metodo che scelgo per contare ottengo o 150 o 160 battiti al minuto, in una situazione di emergenza è
CHIARO che una differenza di 10 battiti al minuto, non mi vanno a cambiar nulla. Un altro metodo che
posso usare, solo quando il ritmo è regolare, è andare a vedere tra due complessi QRS (quindi due onde R)
quanti quadratini ci sono? Nella figura vediamo 2 quadratini per cui farò 300:2= 150.

Passiamo all’altra immagine e rispondiamo alle varie domande:

 C’è attività elettrica organizzata? Sì, perché vediamo i complessi QRS

 Qual è la frequenza ventricolare QRS? 300 battiti al minuto;
 Il ritmo QRS è regolare o irregolare? Nel tracciato superiore è regolare, in quello inferiore è
irregolare
 Il QRS è normale (stretto) o largo? È più largo dei tre quadratini che rappresentano la norma.
 L’onda P la deviamo? Assolutamente, non vediamo alcuna onda P.
 Per cui questo è un ritmo che è definito: TACHICARDIA VENTRICOLARE. Nella striscia superiore, se
vogliamo essere precisi, parliamo di Tachicardia monomorfa, nella striscia inferiore di tachicardia
polimorfa.

La tachicardia ventricolare è un ritmo cardiaco accelerato che origina dai ventricoli. Si

definisce monomorfa se tutti i battiti hanno la stessa morfologia all'elettrocardiogramma, ossia se originano
dallo stesso sito ventricolare; si dice polimorfa in caso contrario. Il trattamento in entrambi i casi, ovvero se
il paziente dovesse essere in arresto cardiaco.

Vediamo l’altro tracciato e poniamoci le solite domande:

  C’è attività elettrica organizzata? C’è attività elettrica, ma sicuramente non possiamo definirla
organizzata.
 Qual è la frequenza ventricolare QRS? Non riesco a vederla perché tutto molto irregolare. Quando
ci troviamo di fronte ad un tracciato del genere, in cui non si capisce davvero nulla e non riusciamo
neanche a vedere l’onda P, possiamo parlare di FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE. Sicuramente il
paziente, con questo tipo di attività, è in arresto cardiaco perché l’attività meccanica del cuore non
è efficace, ovvero il cuore non sta pompando la giusta quantità di sangue in circolo.

Vediamo l’altro tracciato e come sempre rispondiamo alle domande:

 C’è attività elettrica organizzata? Si, perché vediamo dei complessi QRS ben definiti.
 Qual è la frequenza ventricolare? Con il metodo visto prima, possiamo dire che ha una frequenza
ventricolare, di 150 battiti al minuto circa. Questo perché se, prendiamo, due complessi QRS ci sono
due quadratini a separare i due complessi e per la formula: 300:2=150, viene appunto fuori che,
questo soggetto, ha 150 battiti al minuto.
 Il ritmo QRS è regolare o irregolare? È un ritmo irregolare.
 È stretto o largo? È stretto
 C’è attività atriale? Le onde P non si vedono, ci saranno sicuramente ma, io non riesco a definirli.

In questo caso avremo una TACHICARDIA SOPRA VENTRICOLARE. Sopra ventricolare perché vediamo che i
complessi QRS sono stretti, le onde P, non le vediamo ben definite perché il ritmo è piuttosto veloce.

Altro tracciato:
  C’è attività elettrica organizzata? Sicuramente sì perché vedo i complessi QRS
 Qual è la frequenza ventricolare? Questo soggetto ha 140 battiti al minuto.
 Il QRS è normale (stretto) o largo? È entro i 3 quadratini quindi è stretto, quindi normale.
 C’è attività atriale? Non si vedono le onde P per cui non possono neanche dire se c’è relazione tra le
onde P e i complessi QRS.

In questo caso parliamo di un ritmo irregolare con complessi stretti, se noi riuscissimo a nascondere tutti i
complessi QRS, vedremmo una sorta di fibrillazione atriale. Pe cui questa è una TACHICARDIA SOPRA
VENTRICOLARE senza onde P chiaramente visibili, chiamata FIBRILLAZIONE ATRIALE.

Altro tracciato:

 C’è attività elettrica organizzata? Sì, perché vediamo i complessi QRS

 Qual è la frequenza ventricolare? Siccome è regolare, posso adottare il metodo: 300:4=75 battiti al
minuto all’incirca
 Il ritmo QRS è stretto o largo? È stretto quindi normale
 C’è l’onda P? in maniera chiara non la vediamo

Questo è un tracciato che, possiamo definire FLUTTER. Flutter perché, la caratteristica di questo tracciato, è
la presenza di queste onde a denti di sega. È definito 4:1 perché se contiamo, vediamo 4 onde flutter ed un
complesso QRS.

Altro tracciato:
In questo tracciato non vediamo alcuna attività elettrica (non son presenti i complessi QRS), non posso
definire nessuna frequenza ventricolare, vediamo solo attività atriale perché c’è la presenza dell’onda P.
Questa, quindi, è una situazione di ASISTOLIA. Si chiama asistolia perché vediamo la linea ondeggiante. Il
trattamento non cambia nei due casi perché dobbiamo massaggiare il paziente perché è in arresto cardiaco.

Altro tracciato:

 C’è attività elettrica organizzata? Sì

 Che frequenza cardiaca ha? 75 battiti al minuto
 Il complesso QRS è stretto o largo? È stretto quindi normale
 Le onde P le vediamo? Si.
 Com’è correlata l’onda P con il complesso QRS? C’è un ritardo tra la partenza dello stimolo a livello
seno-atriale, si contrae l’atrio però, vedo che prima che arrivi al ventricolo passa un po’ più di
tempo, quindi: c’è un blocco atrio-ventricolare. Questo perché l’intervallo P-R è superiore a 0.20
secondi.

Questo tracciato viene definito BAV DI PRIMO GRADO. Non ci preoccupiamo se vediamo un paziente con
questo tracciato perché spesso ci si convive.

Altro tracciato:
Qui vediamo che ci sono i complessi QRS, che il ritmo è irregolare e abbiamo 50-60 battiti al minuto
(bradicardia). I complessi QRS sono stretti, le onde P le vedo in maniera molto chiara. Che correlazione c’è
tra le onde P ed il complesso QRS? Nella prima parte vedo che onda P e complesso QRS è entro cinque
secondi, andando avanti noto che la distanza P-R aumenta e aumenta sempre più fino a che non vedo
un’onda P che non è più condotta. Questa caratteristica si ripete all’infinito. Questo è un BAV di secondo
grado di tipo uno. Anche in questo caso, non ci preoccupiamo (sempre se il paziente sta bene).

Altro tracciato:

C’è attività elettrica organizzata perché vedo il complesso QRS, la frequenza è di 45 battiti al minuto. Se
vediamo il tracciato che c’è sotto contiamo 8 quadratini tra due complessi QRS e siccome è il tracciato è
regolare, possiamo fare: 300:8=37.5 battiti al minuto. Il ritmo QRS è irregolare nel tracciato sopra e regolare
nel tracciato sotto. Il complesso QRS è stretto o largo? È largo sopra, sotto è stretto. Le onde P le vediamo in
maniera chiara sia sopra che sotto. L’anomalia è nell’intervallo tra onda P e complesso QRS. Nel tracciato
superiore: ad ogni onda P segue un complesso QRS anche se un po’ largo; poi, però, vedo che ci sono tre
onde P che seguono un solo complesso QRS (in questo intervallo il cuore non si contrae, non c’è nessuna
gittata cardiaca). In questo caso, il paziente potrebbe avere una sincope. Anche nel tracciato inferiore,
vediamo due onde P senza alcun complesso QRS. Qui ci troviamo a circa sei secondi senza che ci sia una
contrazione ventricolare. Questo tracciato è detto BAV di secondo grado di tipo due e, in questo caso, ci
preoccupiamo (anche se il paziente sta bene).

Altro tracciato:

C’è attività elettrica, la frequenza ventricolare è di 300:10=30 battiti al minuto (è bradicardico, meglio: bradi
aritmico). I complessi QRS son larghi. Non c’è alcuna relazione tra onda P e complesso QRS. Quindi atrio e
ventricolo non si parlano (-cit.) tant’è che il ritmo è ventricolare perché gli stimoli partono dal ventricolo.
Questo tracciato è un BAV COMPLETO O DI TERZO GRADO. Ci preoccupiamo anche perché, con un ritmo
del genere, il paziente non sta bene. Spesso questi ritmi son dovuti ad infarto.

Questo è il nostro schemino delle derivazioni:

Adesso andremo a vedere la sede degli infarti

che può essere di origine:

 Settale
 Anteriore
 Laterale ecc.
 Il cuore viene sezionato e lo vediamo in maniera aperta.

Vediamo questo tracciato:

C’è attività elettrica, la frequenza è di circa 80 battiti al minuto, i complessi QRS son stretti, le onde P le
vediamo, ogni complesso QRS è preceduto da un’onda P e siamo nell’ambito dei cinque secondi. Detto ciò,
lo correliamo alla sintomatologia del paziente, il paziente sta bene e questo tracciato anche se vediamo
delle alterazioni del tratto ST, non ci preoccupiamo per nulla.

Andiamo a vedere quest’altro tracciato:

Qui bypassiamo tutte le varie domande, abbiamo il nostro paziente che ci riferisce: dolore toracico,
sudorazione profusa. Da questo tracciato dobbiamo vedere se c’è un qualcosa che non ci convince. Il tratto
ST lo vediamo leggermente depresso. Ed inoltre, le onde T che, in un tracciato normale, sono positive, le
vediamo qui negative. In questo tracciato vediamo, quindi, sicuramente una depressione del tratto ST con
l’inversione dell’onda T. Ci preoccupiamo? Certo che ci preoccupiamo, anche se non sappiamo se è
qualcosa di grave o di iniziale. è un stemi o n-stemi? Stemi è quello che maggiormente ci preoccupa
perché rappresenta la completa chiusura di una coronaria e quindi la necessità di rivascolarizzare il
tessuto cardiaco a valle di questa stenosi perché sta andando in necrosi. Questo tracciato è un N-stemi??
Punto interrogativo perché inizialmente il paziente colpito da infarto, può presentarsi come uno stemi e
dopo mezz’ora o un’ora può diventare un n-stemi. Quindi, è comunque un paziente che va ospedalizzato o
condotto all’attenzione di un medico.

L'infarto miocardico acuto (IMA) è una necrosi dei miociti provocata da ischemia prolungata, susseguente a

inadeguata perfusione del miocardio per squilibrio fra richiesta e offerta di ossigeno, spesso secondaria
all'occlusione di una coronaria causata da un trombo.

Se l'ostruzione coronarica conduce all'arresto totale del flusso sanguigno nel territorio irrorato dall'arteria
interessata, provocando nell'ECG un sopraslivellamento del tratto ST, l'infarto è denominato STEMI (ST
elevation myocardial infarction). Se, invece, l'occlusione della coronaria è parziale o transitoria, come
evidenziato dalla presenza di sottoslivellamento del tratto ST all'esame elettrocardiografico, l'evento è
definito NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction.

Altro tracciato:

Bypassiamo anche qui le solite domande e cominciamo a vedere ciò che non ci convince. Vediamo che a V4,
V5 e V6 cosa notiamo? Notiamo che il 4 ST è sopraelevato. Anche V2, V3 e aVL sono alterati. Essendo un ST
sopraelevato è uno stemi e il paziente va portato all’attenzione del medico per una riperfusione. Se
vogliamo entrare nel merito della sede che ha coinvolto questo infarto, vediamo l’omino (con lo schema
delle precordiali) e vediamo V4, V5 e V6 son situati nella parte laterale del cuore; anche V2, V3 quindi la
parte anteriore è coinvolta ed anche aVL. Quindi, possiamo dire tranquillamente che questo è un infarto
stemi in sede antero-laterale con sopraslivellamento ST.
Altro tracciato:

Anche in questo tracciato abbiamo delle alterazioni. Le alterazioni le vediamo in aVf,in II e III derivazione ed
il tratto ST è sopraelevato. Essendo sopraelevato, è uno stemi. Se prendiamo il nostro omino vediamo dove
son presenti le alterazioni: in terza derivazione, in aVf (piede inferiore) e, infine, in seconda derivazione.
Quindi questo è un’IMA in sede inferiore con sopraslivellamento ST

Altro tracciato:

Qui ci sono diverse alterazioni: i Tratti ST son alterati in V1, V2 e V3 (che sono le precordiali). In particolare
notiamo che il tratto ST è sottoslivellato però questa depressione è un po’ troppo marcata rispetto alla
normale depressione che avevamo visto nel tracciato iniziale di un N- stemi. Motivo per cui, con i tratti ST
sono così sottoslivellati, il cardiologo sospetta un infarto posteriore. Tecnicamente si potrebbero prendere
le precordiali (da V1 a V6) e si potrebbero mettere a livello dorsale. Questo è un IMA in sede posteriore con
sopraslivellamento ST.

Adesso introduciamo un altro aspetto dell’area critica importante: il monitoraggio delle pressioni cruente.

Dopo aver monitorato il cuore attraverso l’ECG, il paziente di una terapia intensiva, va monitorato. Il
monitoraggio può avvenire in maniera cruenta o in maniera non cruenta.
N.B.!!!!!!!!!Da qui,il prof ha letto le slide senza aggiungere nulla
(dalla slide 31 alla 48) e ho reputato no-sense riportarle così tal
quali. (bisogna, ovviamente, studiarle).
Valentina Durante