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ADE Elettrocardiografia Sommario

Dott.Cosenzi Le derivazioni.............................................................................................................................. 1 Le onde ....................................................................................................................................... 2 Determinazione dell'asse cardiaco ............................................................................................. 3 Aritmie........................................................................................................................................ 4 Dott.Zacchin ECG e patologia........................................................................................................................... 5

Dott.Cosenzi
Le derivazioni E' la registrazione dell'attivit elettrica cardiaca: nodo SA nodo AV tessuto del fascio di His, di conduzione depolarizzazione e sistole. Consideriamo un circuito elettrico: voltmetro che misura differenza di potenziale, e 1 batteria. Se il circuito aperto: no corrente, no DDP, quindi 0. Se chiuso: la corrente positiva, se si inverte negativa. Se colleghiamo a un poligrafo, si registrano i potenziali, su carta millimetrata: in tal modo si aggiunge come variabile il tempo, in base alla velocit di scorrimento della carta. Il cuore la batteria, il problema che i circuiti sono tanti, si parla di 12 derivazioni, 6 periferiche, e 6 precordiali, gli elettrodi sono posizionati sulla superficie del torace: sulla carta si ha quindi un grafico simile a quello appena visto. Le derivazioni periferiche sono posizionate in modo tale da guardare il cuore da diversi punti di vista: le periferiche si chiamano D1,D2,D3, aVR, aVL, aVF: le prime 3 sono bipolari, le altre 3 sono unipolari. D1: polo negativo al braccio destro, positivo, al sinistro; D2: polo negativo al braccio destro e positivo alla gamba; D3: polo negativo sul braccio sinistro, positivo ai piedi. Nelle unipolari il polo negativo dato dalla somma delle correnti, e si avranno solo punti positivi, l'elettrodo esploratore solo 1: aVL: elettrodo positivo a sn, aVR elettrodo positivo a destra, aVF con elettrodo positivo ai piedi. Posto su asse cartesiano, con il + verso il basso: le 3 derivazioni bipolari sono collocate con D1 sullo 0, orientata cio a 0 gradi, con D2 verso il basso e a sinistra, a + 60 gradi, D3 a + 120 gradi. AVL a -30 gradi, aVR a -150 gradi, aVF a +90. E' posto al contrario perch l'attivit del cuore va da alto verso il basso, per semplificare la grafica. ADE elettrocardiografia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 1

Tutte queste derivazioni servono per osservare il cuore da diversi punti di vista.

poter

Le altre 6 derivazioni precordiali sono disposte attorno al cuore: non sono posti a caso, ma con dei reperi ossei: V1 5 spazio intercostale su parasternale dx; V2: 4 su parasternale sn; V4: 5 spazio su emiclaveare trasversa; V3: tra V2 e V4; V5: 5 spazio su ascellare anteriore; V6: 5, ascellare media. Gli elettrodi DEVONO stare in questi posti, altrimenti si hanno difficolt interpretative, e possono dare dei falsi. Possono esserci anche V7, V8, ma usate in ambito specialistico. La velocit di registrazione dell'ECG di 25 mm/secondo, talvolta a 50 o 12.5, in ogni caso scritto sul foglio. Un'altra standardizzazione il voltaggio: 1 millivolt corrisponde sul piano verticale a 1 cm. Le onde P: sistole atriale; QRS: sistole ventricolare: onda Q un onda negativa non preceduta da un onda positiva, mentre S una negativa preceduta da una positiva. Di solito c' solo 1 onda positiva ma in quello patologico no. Onda R: tutte le onde positive del complesso QRS. Se ce ne sono 2, la seconda chiamata R', tipico di una condizione patologica. Come finezza si pu definire la prima r, la seconda R; T: ripolarizzazione; Tempi di durata delle onde: quando si registra un ECG si registrano diversi tempi: si parla di tratto: 1.PQ da onda P a QRS, indica il tempo che l'onda impiega per passare da atrio a ventricolo: 0.120.20 sec: conosco la velocit di scorrimento, quindi 1 mm = 0.04 secondi, quindi PQ va da 3 a 5 mm, altrimenti se va oltre c' un rallentamento della conduzione da atrio a ventricolo; 2.QRS deve essere minore di 0.10 secondi: 2.5 mm. Gi 3 mm sono allungamento del QRS: la durata del QRS indica la condizione della conduzione intraventricolare: se allungato c' alterazione della conduzione in ripolarizzazione: il blocco di branca una di queste alterazioni; 3.Tratto QT: se allungato favorisce aritmie pericolose, deve essere riconosciuto.

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Tra i 2 ventricoli il nodo atrioventricolare ha il compito di rallentare la conduzione, in modo tale che la sistole atriale completi il riempimento dei ventricoli: a livello di valvola mitrale, in diastole, si registreranno 2 onde, E, di riempimento passivo dei ventricoli, e onda A, fase attiva del riempimento ventricolare. Onda di depolarizzazione attraversa nodo AV e depolarizza il setto interatriale: c' una maggior velocit della branca sinistra che la destra, quindi il setto si depolarizza da sinistra verso destra: in V1 si vede una corrente che si avvicina, l'onda definita R, mentre in V6 si vede una corrente in allontanamento, quindi negativa, e chiamata onda Q, non preceduta da onde positive. Se si sommano tutte le correnti, ci sar un vettore grande che corrisponde a depolarizzazione di tutti i ventricoli: in V1 si parla di onda negativa, quindi S perch preceduta da una positiva, in V6 ci sar un'onda +, quindi R, invece tra V2 e V6 c' un passaggio graduale, dove le 2 zone si uguagliano c' una zona di transizione. V1 quindi quasi tutta negativa tranne per R, depolarizzazione del setto. V6 quasi tutta positiva, tranne che per la depolarizzazione del setto. In V6 non sempre si vede la S: si avr quindi un complesso QR. Determinazione dell'asse cardiaco L'asse QRS pu spostarsi in base alla condizione del cuore: per es in caso di ipertensione polmonare o ventricolo ipertrofico. Si calcola coniderando le derivazioni periferiche: 1.Osservando aVF: se qui QRS positivo, la corrente va verso il basso, quindi, dividendo gli assi cartesiani in 4 quadranti, l'asse nei quadranti inferiori; 2.Se D1 positivo, l'asse tra + 90 e 90: se QRS positivo sia in D1 che aVF, l'unico quadrante che soddisfa le condizioni quello in basso a destra, l'asse del QRS tra 0 e 90 cio, cos come avviene fisiologicamente. Il questo modo il calcolo grossolano, si deve procedere a scomporre i vettori: V1=V2cos alfa1. : se fose perpendicolare, 0. Per determinare precisamente il QRS si deve ricercare la derivazione in cui la corrente uguale a 0: quando cio la somma della parte positiva uguale a quella negativa, quando cio isodifasica. Se aVL isodifasica, quindi vettore perpendicolare a -30, l'asse o a -120 o a + 60, se per D1 positiva, e AVF positiva, l'unico quadrante giusto quello in cui si trova +60. D1: vede l'attivazione su asse orizzontale da dx a sn, se normale su D1 di 60 gradi, ed positivo, idem per aVF, avr orientamento positivo. La componente positiva e negativa nell'onda isodifasica uguale. Si guarda nell'ordine: D1, aVF e infine l'onda isodifasica, quindi si fa i conti con i gradi. Per calcolare asse si studiano: D1 e aVF: se entrambe positive, l'asse tra 0 e 90 gradi. Se una delle 2 negativa, e in particolare se aVF p negativa asse pi verso l'alto che il basso, quindi superiore a 0, e si ha deviazione assiale sinistra. Se invece si ha attivazione assiale destra, con asse spostato verso destra, si ha aVF che positivama D1 vede una proiezione in senso opposto. La deviazione assiale importante in particolare in presenza di emiblocchi, cio quando sono interessati i fascicoli della branca sinistra, 1 solo cio: emiblocco posteriore o anteriore: uno dei criteri per distingerli proprio l'asse, se sinistro anteriore l'asse sar marcatamente a sinistra, oltre meno 30 gradi. Il vettore di attivazione importante anche per onda atriale, non solo quella ventricolare: la direzione di 60 gradi, l'onda P in D2, sar positiva, e questo permette di capire che il ritmo sinusale: se non positiva difficile sia sinusale, ma ci saranno foci ectopici.

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L'attivazione va da destra a sinistra, quindi l'onda sar sempre pi positiva andando a destra e viceversa a sinistra. Da internet: L'asse elettrico rappresenta la direzione che ha, sul piano frontale, il vettore medio dell'attivit elettrica del cuore. Questo vettore, normalmente, diretto in basso e verso sinistra, cio fra 0 e 90 gradi. Quando la sua direzione non rientra in questi limiti si parla di deviazione assiale. (sinistra e destra). Per determinare l'asse elettrico si prendono in considerazione le sei derivazioni degli arti. L'asse elettrico normale quando il complesso QRS positivo sia in D1 (che corrisponde a 0 gradi) sia in AVF (che corrisponde a 90 gradi). Per calcolare l'esatta direzione dell'asse elettrico bisogna individuare la derivazione in cui il complesso QRS pressapoco isodifasico (cio dove la somma algebrica delle componenti positive e negative si avvicina allo zero). L'asse elettrico sar diretto verso una delle due derivazioni che si trovano ad angolo retto rispetto a questa e precisamente verso quella in cui la componente positiva sar predominante. 03.05.11 Aritmie Vedi parte svolta dal dott.Zecchin. 09.05.11

Dott.Zecchin
Interpretare un ECG 1.Frequenza cardiaca e ritmo. In particolare la frequenza ventricolare, che quella che fa battere il cuore. Il metodo pi comodo il frequenzimetro, un righello alla fine della fiera, si misurano 2 battiti successivi. Il ritmo deve portare alla ricerca dell'onda P e vedere se sinusale,quindi se positiva in D2: quindi: concetto di ritmo sinusale: se ci sono onde P a morfologia positiva, indipendentemente dalla conduzione, dalla frequenza; 2.Osservare il rapporto tra atrio e ventricolo, cio P e QRS: se uguali nessun problema, altrimenti possono esserci delle differenze: tutti i blocchi diversi da I, nelle tachicardie, in caso di fibrillazione atriale non si parla di onde P. (In caso di tachicardia non si parla di blocco, il cuore che fisiologicamente non porta tutti i battiti ai ventricoli: si parla pi correttamente di conduzione); 3.Depolarizzazione ventricolare: a.Asse del QRS; b.Ritardi di conduzione, quindi se il QRS allargato, cio se maggiore di 3 quadratini piccoli, (sopra 120 msec), e si parla di blocco di branca, se invece c' emiblocco si ha anche slargamento del QRS; c.Morfologia del QRS, sia per vedere il tipo di blocco, sia per sapere se c'era un precedente infarto; 4.Ripolarizzazione ventricolare: tratto ST ed onda T.

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ECG e patologia

1.Ingrandimento atriale sinistro

Da sola non una patologia, ma utile accompagnata ad altre patologie, come per es ipertensione. Si osserva un'onda P bifida, non a tenda ma a doppia cuspide, a gobba di cammello. Un elettrodo posizionato anteriormente, in V1 vedr l'attivazione dell'asse in allontanamento, ma in D2 sar allargata, con 3 quadratini piccoli.

2.Ipertrofia ventricolare sinistra

Il vettore avr un voltaggio aumentato, non un criterio fondamentale in realt, il parametro pi utile da ricordare il criterio di Sokolov, misurando V5 e V6 e vedendo qual' l'onda pi positiva, sommandola alla pi negativa: se superiore a 35 mm si ha soddisfatto il criterio di voltaggio. Fisiopatologicamente si verifica in caso di ipertensione arteriosa, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ossia ingrossamento senza aumento di postcarico, e cuore d'atleta. Ipertrofia fisiologica VS patologica: 1.Fisiologica: criteri di voltaggio positivi ma senza derivazione assiale sinistra, alterazioni ripolarizzazione, ingrandimento atriale, ritardi della deflessione intrinsecoide (il tempo intercorrente tra l'inizio pi precoce dell'attivazione ventricolare ed il picco dell'onda R); 2.Patologica: criteri di voltaggio isolati rari e presenza di non voltage criteria. Alterazione della ripolarizzazione segnala il caso patologico, cio T negativa nelle precordiali: si ricorda infatti che onda T positiva in tutte le precordiali tranne talvolta V1, e tranne aVR che tutta negativa e talvolta D3.

3.Ipertrofia ventricolare destra

Situazioni croniche portano a ipertrofia ventricolare destra, con onda R molto evidente in V1 e V2, in cui attivazione prevalentemente negativa di norma, sono invertite. Onda P sar alta in pazienti con BPCO.

4.Ischemia e malattia coronarica

L'ECG a differenza dell'ECO, permette di stabilire un timing del danno, cio di dire quando accaduto. Inoltre l'ECG la discriminante pi importante per stabilire la terapia del paziente, l'iter e la prognosi. Talvolta si usa il termine ischemia per indicare un'onda T invertita, anche senza correlato fisiopatologico. Se il vaso grosso, l'ischemia transmurale, a tutto spessore, oppure, in caso di lesioni di casi pi periferici, il danno solo a livello endocardico, la prima zona ad andare in crisi. Conoscere la coronaria danneggiata permette di riaprire in urgenza il vaso. Il primo segno di danno il sopraslivellamento del tratto ST, questo perch, tra le spiegazioni, NON SERVE SAPERE MA E' UTILE, si deve considerare l'elettrofisiologia: una cellula cardiaca passa da un potenziale di membrana negativo, a una con passaggio di Na quindi positiva e successiva ripolarizzazione per uscita di K+. Le cellule endocardiche ed epicardiche hanno durata del potenziale d'azione diversa, anche dal PDV morfologico: l'onda T prevalentemente positiva in tutte le derivazioni perch la durata del potenziale a livello endocardico di solito maggiore di quella dell'epicardio. Nella prima fase del potenziale di azione, ECG vede onda in avvicinamento da endo a epicardio, quando finisce, l'elettrodo vede sempre una onda con stessa direzione. Tornando all'ischemia, la cellula epicardiaca meno depolarizzata, di solito, rispetto alla cellula endocardica: quando c' QRS, si ha una corrente da endocardio ad epicardio, una corrente in ADE elettrocardiografia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 5

avvicinamento che fa si che ci sia un sopraslivellamento del tratto ST. In fasi acutissime dell'infarto, anche onda T alta e acuta, e precede il sopraslivellamento, questo perch durante infarto la durata della depolarizzazione pi breve. Quindi, nell'ordine: 1.Infarto iperacuta: entro la prima ora: onda T alta e appuntita; 2.Infarto acuto: 1-12 ore: sopraslivellamento; 3.Infarto subacuto: sopraslivellamento con inziale inversione di onda T, con talvolta un accenno di onda Q patologica o presente in derivazione in cui non c' o pi larga e profonda; 4.Fase successiva: regressione sopraslivellamento, l'ultimo segno che rimane anche a distanza di anni la presenza della necrosi: cicatrice: onda Q.

L'ECG quindi utile per comprendere la tempistica del danno. Questo il caso di STEMI, che necessita di un intervento immediato, mentre nell'N-STEMI non si ha occlusione di coronaria grossa, quindi non si interviene nell'immediato. Nell'NSTEmi si ha corrente di lesione negativa durante ST, significativa se 1 mm a 80 msec dal QRS. Se le zone superepicardiche hanno una normale attivazione cardiaca: quando c' una lesione questa diretta dall'epicardio all'endocardio ci sono valori di voltaggio pi bassi sottoslivellamento, significativo quando di almeno 1 mm a partire da 80 msec dal QRS. Onda Q: in D3: non vuol dire ci sia infarto; cos come avere onda Q in altre derivazioni come V5V6, D1. L'onda Q necrotica si colloca in una sede dove non attesa, ed maggiore in lunghezza di 1 quadrato, cio 40 msec. Importante stabilire la sede dell'infarto: 1.D2 D3 e aVF alterate se la sede inferiore: si interviene in coronaria destra; 2.Anteriore: tutte alterate tranne le inferiori: a.Attivazione solo V1-V3: solo anteriore, V1-V5: si vede la parte settale; b.Alterazioni da V1-V5 o V3 a V6: infarto anterosettale; c.Alterazioni V5 V6 o D1 e aVL: infarto laterale; d.Alterazioni da V1 a V6 e D1 e aVL: quindi tutte le precordiali e quelle laterali: infarto anteriore esteso.

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16.05.11 DiagnosiDifferenziale dell'alterazione ECG Altra causa di sopraslivellamento: 1.Pericardite: in infarto la concavit leggermente verso il basso, in pericardite il contrario, l'onda un po' a sella. Inoltre in pericardite c' alterazione in tutte le derivazioni, in infarto l'alterazione caratteristica della sede interessata. Ci sono anche dati clinici per la DiagnosiDifferenziale: dolore toracico da pericardite: il dolore si localizza con un dito, mentre a mano aperta nell'infarto. Pericardite si modifica con respiro, il paziente non riesce a finire il respiro, che sar superficiale. Solitamente, ma non sempre, si manifesta con febbre. Sopraslivellamento in infarto abbastanza netto, in pericardite meno. Non sempre si sa che in pericardite si ha sottoslivellamento del tratto PQ, pi basso, quindi di isoelettrica. Tale alterazione si vede solo qui, tipica. 2.Pazienti con BBS non facile fare diagnosi di infarto; 3.ECG normale: ripolarizzazione precoce: apparente sopraslivellamento, onda T parte molto precocemente, quindi ST sembra sollevato, T inizia prima del QRS: entro certi limiti normale, presente nell' 80% dei maschi sopra i 30 anni; 4.Iperkaliemia; 5.Ipertrofia ventricolare sinistra: apparente sopraslivellamento di ST; 6.Aneurisma ventricolare.

5.Aritmie

Esistono diversi metodi per valutare la frequenza cardiaca: 1.Contare la distanza tra i QRS: si conta, tra ogni quadratino e l'altro: 300, 150, 100, 75, 60, 50; 2.Frequenza media: si valuta il numero dei QRS in 6 secondi e lo si moltiplica per 10; 3.Regolo: misura la frequenza su 2 complessi QRS. Se aritmico, si deve misurare in pi punti e fare la media. L'attivit cardiaca pu essere sinusale o non sinusale: lo si stabilisce studiando l'onda P, in particolare: 1.Nella derivazione D2, che si trova a 60 gradi, corrisponde all'asse dell'onda P: se positiva, il ritmo sar sinusale. Attenzione che in caso di ipertrofia dell'atrio destro l'onda P superiore alla norma; 2.L'altra derivazione da osservare la V1, precordiale, sotto l'atrio destro. Sar sicuramente positiva, possono esserci al massimo delle variazioni per quanto riguarda la sua prosecuzione, in senso negativo: si tratta di un'onda P bifasica, che deve per avere durata e dimensioni simili, altrimenti gli atri avrebbero attivit elettrica differente; 3.Infine si studia AVF: deve essere positiva, altrimenti l'atrio sar depolarizzato in senso opposto. Classificazione delle aritmie: 1.Aritmie ipocinetiche: per alterazione della formazione dell'impulso o della sua conduzione: malattia del nodo del seno, blocchi atrio ventricolari e intraventricolari; 2.Aritmie ipercinetiche: a.Aritmie sopraventricolari: a QRS stretto: extrasistoli sopraventricolari, tachicardie ADE elettrocardiografia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 7

sopraventricolari, flutter atriale, fibrillazione atriale; b.Aritmie ventricolari: extrasistoli isolate, bigemine e a coppie, tachicardie ventricolari non sostenute, tachicardie ventricolari sostenute, fibrillazione ventricolare. Cause:

Malattia del nodo del seno 3 tipi di problemi: a.Insufficienza cronotropa, ossia incapacit di raggiungere certi valori, non si riesce a tenere frequenza tale da dare portata adeguata; b.Pi frequente bradicardia sinusale: si parla di bradicardia inferiore ai 60 battiti. Uno sportivo sar fisiologicamente bradicardico: se va sotto i 40 si deve fare degli accertamenti, a meno che sia asintomatico.; c.Blocco senoatriale: scompare l'attivit sinusale, quindi le onde P e anche QRS, pu eventualmente partire in un secondo tempo un ritmo di scappamento. Se ci sono sintomi, soprattutto sincopi, si dovr procedere a trattamento, altrimenti no: si deve installare un pacemaker. Misto aritmie: tachicardia e pausa che segue alla fine della tachicardia: sindrome braditachi: lo svenimento di solito dovuto alla pausa, alla condizione bradi che si instaura, non a quella tachi. Blocco atrioventricolare

L'onda PQ indica l'attivit della conduzione atrioventricolare, corrisponde a 0.12-0.16 s , quindi 3-5 mm.

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Classificazione: 1. I grado: tutte le P sono condotte nello stesso modo, il QRS sempre presente, ma il PQ > di 0.20 s (5 mm): si allunga il tempo di passaggio da atrio a ventricolo e basta; 2. II grado: alcune P non vengono condotte, non passano: esistono poi dei sottogruppi: a.Mobitz 1 o blocco secondo Luciani Wenckeback: i battiti hanno conduzione normale, il tratto PQ tende ad allungarsi, e dopo 1 po' viene perso il battito ventricolare, non c' QRS ma solo la P, quindi non c' passaggio di segnale, e successivamente il ritmo torna normale; b.Mobitz 2: gli intervalli PQ sono uguali, il QRS semplicemente non viene condotto; c.Secondo grado avanzato: quando il rapporto tra le P condotte e P non condotte < o uguale a 0.5, cio la met o meno delle P sono condotte; 3. III grado: non ci sono P condotte, l'attivit deriva non pi dal NSA, ma dal NAV, il ritmo ventricolare pu scendere anche a 25 e mettere in crisi la funzionalit cardiaca: si di fronte ad una dissociazione atrioventricolare, non c' collegamento tra attivit atriale e ventricolare: la frequenza delle onde P sar diversa da quella delle onde Q. Il blocco di I grado di solito di tipo Hisiano, Il blocco Mobitz II grave, pi probabile una sua evoluzione in blocco di tipo III, a meno che non sia secondo Luciani Wenckebach. Il Mobitz II pu essere dovuto anche a cause gravi. Dal PuntoDiVista clinico: il passaggio da un blocco di 2 a uno di 3 grado porta a sincope, a causa della notevole diminuzione della FC. Molto dipende dalla sede: se soprahisiano alto, quindi sopra il NAV (40 bpm), non ci sono problemi, mentre se sottohisiano basso, sotto il NAV, si ha un ritmo idioventricolare 25 bpm = sincope. Il pacemaker viene impiegato in caso di BAV con blocco sottohisiano, o comunque in caso di sincopi. Esiste poi una via di mezzo tra i due Mobitz che il blocco 2:1:

1.FC: sotto i 50; 2.Ritmo: onda P positiva in D2: sinusale; 3.Conduzione AV: PQ lungo, l'andamento abbastanza costante. Onda strana tra 2 onde P: sar un'altra onda P, quindi il ritmo sinusale sar di 80, come sospetto. Quindi probabile ci sia una conduzione atrioventricolare 2:1.

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Nelle derivazioni inferiori la Q non tanto normale, quindi possibile ci sia un infarto pregresso, in pi in D2, D3 e aVF c' sopraslivellamento: onda T tende a negativizzarsi: quindi un probabile infarto subacuto in sede inferiore. Spesso si complica con blocco atrioventricolari per rami di coronaria destra che vanno al nodo atrioventricolare. BAV II grado avanzato: alternanza di battiti condotti e non condotti, detto avanzato quando almeno due P di fila non sono condotte.

In questo caso il paziente cosciente, ma ha 20 bpm. Blocco molto avanzato:

Il pi facile, c' scappamento ventricolare a QRS largo, con onde P sinusali a frequenza molto maggiore:

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BAV tipo Wenckebach:

In corrispondenza del c' un'altra onda P, se poi si osserva intervallo tra le onde P, lo stesso della FC, quindi l'intervallo mantenuto: tale onda P, dove c' il meno, non seguita da QRS: si fa diagnosi di blocco di branca di II grado del tipo Mobitz I: quindi si deve cercare onda P con attenzione. Blocchi di branca BdB Destra: attivazione del setto normale, da sn verso destra, ma la fase finale dell'attivazione tardiva, quindi il vettore diretto verso destra: fase finale di ECG in avvicinamento. In V6 si vede onda larga, in allontanamento, onda larga: sottoslivellamento di ST, potrebbe sembrare, in realt no. Importante: l'onda S larga. La parte iniziale dell'onda non varia, quello che cambia questo: la branca sinistra funziona normalmente, il ventricolo sinistro si depolarizza da destra verso sinistra, quindi: in V1 si ha un'onda S, quindi RS, in V6 si ha un'onda R, quindi Qr. Il miocardio comune depolarizza il ventricolo destro, ma lento perch non c' la branca; in V1 si avr un'onda positiva, R, che viene chiamata RSR', in V6 un'onda negativa, S, ma di grosse dimensioni, allungata, da non confondere con un sottoslivellamento del tratto ST. Il QRS dura di pi, si hanno 2 tipi di blocco: 0.10-0.12: blocco incompleto, > 0.12: Blocco completo: di solito non comportano problematiche. BdB Sinistra: vettore tutto spostata a sinistra per ritardo conduzione a Sn quindi inversione del vettore: grosso complesso negativo in V1 e V6 tipico aspetto tutto positivo. Caratteristica principale che in V6 si perde attivazione del setto, si perde piccola onda Q delle derivazioni laterali. Spesso indice di pregresso infarto, o comunque di patologia cardiaca. Emiblocco: importante ricordare che quello pi freq, anteriore sinistro, nele derivazioni inferiori hannno QRS prevalentemente negativo, cio asse a sinistra e in alto: D2,D3 aVF. Spesso i BdB coesistono.

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Tachiaritmie Quando la FC sopra i 100 bpm. I meccanismi sono 2: 1.Alterato automatismo, cio presenza di alcune cellule cardiache che si contraggono pi rapidamente del normale: pu farlo in battito singolo (extrasistole: battito anticipato generato in una zona fuori dal nodo del seno); 2.Rientro, pi complesso ma alla base di molte aritmie: dovuto al fatto che l'impulso, se va verso delle deviazioni, come per es pregresso infarto, si divide in 2 strade: in corso di ritmo sinusale, tutte le strade sono percorribili, se per c' una extrasistole (PAC: complesso atriale prematuro), l'impulso pu trovare una zona ancora refrattaria, cio le cellule sono ancora in periodo refrattario. Quando gli impulsi si incontrano, uno dei due impulsi torna indietro, fino alla zona di partenza, tutto questo dipende dai diversi periodi refrattari, dalla diversa velocit dell'impulso...da qui parte la tachicardia. Ci sono alcune aritmie senza significato prognostico: extrasistoli atriali, cio dovute a focus ectopico, sono benigne, generalmente non associate a cardiopatie, emodinamicamente non rilevanti e senza necessit di terapia se non ci sono sintomi. Si rileva un'onda P anomala, anticipata, con morfologia differente dal solito: nasce a livello atriale, lo si capisce perch se nascesse a livello ventricolare, la durata del QRS sarebbe maggiore in caso di extrasistole ventricolare appunto.

Onda P indicata dalla freccia diversa dalle altre. Per dire dove nasce una extrasistole si deve vedere da dover origina, cio dove compare il I battito: se atrio, si avr extrasistole atriale, e il QRS sar normale, la via sempre la stessa (a meno che non ci sia BDB). Se nasce da ventricolo, extrasistole ventricolare: ma sono a QRS largo perch se impluso nasce nel ventricolo e non nelle vie di conduzione, l'impluso si diffonde per vie pi lente. La situazione complicata in caso di extrasistole anticipata senza onda P ma a QRS stretto. Si deve osservare bene la P, se non c', e QRS largo, extrasistole ventricolare. L'extrasistole atriale non condotta una ES che insorge precocemente rispetto alla ripolarizzazione del NAV l'ES non passa.

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23.05 I tracciati delle tachicardie sono abbastanza facili da diagnosticare: si dice che una tachicardia perch la FC superiore di 100, se inferiore non una tachicardia. E' possibile avere bradicardia al polso ma tachicardia atriale, quindi non detto che una tachicardia atriale porti ad aumento della FC. Tachicardie sopraventricolari nella maggior parte dei casi, sono dovute a meccanismo da rientro di un impulso che gira solitamente attorno al nodo atrioventricolare. Se c' un rientro tra atrio e ventricolo, frequenza di atrio e di ventricolo sono uguali: onda P nascosta dal QRS quindi. O non c' oppure pu essere debordante alla fine del QRS: dipende dalla frequenza, se non alta, intorno ai 150, si vede in V1 e V3. Talvolta si pu avere un' onda atriale che sembra onda del blocco di branca dx: pseudo onda R': non fa parte del QRS anche se sembra.

1.Tachiaritmie atriali
Sindrome di Wolf-Parkinson-White Se esiste una zona di tessuto che permette all'impulso di passare anche in ritmo sinusale, l' attivazione non avverr solo tramite le normali vie di conduzione ma anche tramite via anomala, che non ha le propriet di filtro del NAV, quindi si attiva di pi la zona alterata, parte prima da essa: si parla di pre-eccitazione, che fa si che sia attivata prima una zona del cuore: si forma onda delta, che tipica della sindrome di Wolf Parkinson White. Si parla della s. WPW se ci sono sintomi di tachicardia come palpitazioni pi segni elettrocardiografici di pre-eccitazione, altrimenti no. L'impulso scende attraverso il NAV, risale per il fascio di Kent e torna an NAV, dando la tachicardia. In caso di aritmie veloci atriali, come FA, si possono avere pari attivazioni ventricolari a causa del fascio anomalo ventricolo ha cos capacit contrattile nulla se ha una FC elevata arresto cardiaco. Affinch la tachicardia si mantenga, l'impulso deve mantenersi nel nodo, la conduzione per varia anche in base ad impulsi esterni: per es la conduzione del NAV pu essere ridotta dal nervo vago, che agisce sul nodo del seno ma anche NAV. L'effetto importante soprattutto in caso di FV e tachicardie: una manovra vagale pu interrompere l'aritmie, agendo a livello del glomo carotideo: da prestare attenzione in anziani perch si pu rischiare di mobilizzare placche aterosclerotche. In PS pu anche risolvere la tachicardia. Non si deve pi fare la manovra oculare. E' possibile insegnare al paziente ad eseguire in tali casi anche la manovra di Valsalva. Il massaggio del seno pu interrompere transitoriamente la conduzione patologica tra A e V si smaschera l'attivit atriale dipendente: si fa diagnosi di tachicardia atriale che pu essere diversa rispetto a quanto si poteva supporre. Se non funziona il massaggio si d un farmaco bradicardizzante, adenosina, vagomimetico che ha effetto di stimolo vagale notevole, della durata di pochi secondi porta a blocco completo anche per 10-15 secondi, si somministra in bolo molto rapido, in condizioni protette. Se passa con adenosina coinvolto in NAV. Flutter atriale Aritmia dovuta a un rientro, ad un circuito, non focale, un rientro che coinvolge tutti gli atri, destro in particolare, ma non il nodo. La tipica caratteristica di ECG durante il flutter una attivit atriale ad alta frequenza, attorno a 240 bpm, con conduzione variabile 2:1, ed morfologia in cui attivit elettrica in atrio ha attivit continua sinusoidale, a forma di sinusoide, oppure a dente di sega soprattutto nelle derivazioni ADE elettrocardiografia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 13

inferiori, e la caratteristica tipica che differenzia da FA che l'attivit regolare, in tutte le derivazioni. Se la morfologia un po' pi caotica almeno in 1 derivazione, si in FA. MOLTO IMPORTANTE DA RICORDARE, l'errore pi tipico confonderli. Fibrillazione atriale E' l'aritmia pi frquente, 15% della popolazione > 80 anni. Dovuta a problema elettrico di solito, dal PDV elettrocardiografico, la diagnosi di FA viene fatta perch ha le caratteristiche opposte del flutter: in questo secondo caso l'attivit regolare in tutte le derivazioni, in FA irregolare, e ne basta 1 derivazione per fare diagnosi di FA, come detto prima. I cicli cardiaci sono completamente irregolari, il polso sar irregolare, e anche l'ECG. Per es intervalli possono essere dissimili, per il fatto che l'impulso viaggia irregolarmente in atrio. Classificata in: 1.Parossistica: a risoluzione spontanea, entro 24 ore di solito; 2.Persistente: non a risoluzione spontanea: si ripristina ritmo con cardioversione farmacologica o elettrica; 3.Cronica: o permanente: FA in cui si decide di non tentare il ripristino del ritmo sinusale, o immediata ripresa di FA dopo cardioversione. La cardioversione d una scossa che riporta le cellule in stesso sincronismo, le riporta in una fase di contrazione simultanea: poi ripartono con una regolarit fisiologica. La causa non del tutto nota, ci sono impulsi che partono dalle vene polmonari: tali strutture hanno zone di tessuto atriale aritmogeno, possono nascere stimoli singoli o multipli, che possono desincronizzare atrio e causare FA: ablazione brucia tali foci di nascita delle aritmie. Betabloccanti e calcio antagonisti possono servire per ridurre il ritmo. 06.06.11

2.Aritmie ventricolari

1.Extrasistoli isolate, bigemine e a coppie; 2.Tachicardie ventricolari non sostenute e sostenute; 3.Fibrillazione ventricolare: Extrasistole ventricolare Aritmie nascono da tessuto di lavoro del ventricolo e si propagano al resto non tramite vie di conduzione, ma tessuto muscolare, che a conduzione rallentata: durata del battito all'ECG maggiore rispetto alla conduzione tramite vie normali. a.QRS sar superiore rispetto ai battiti sinusali; b.Vettore diverso, morfologia sar diversa rispetto alle normali vie di conduzione. Pu ricordare i blocchi di branca: quindi se ES nasce da ventricolo destro avr morfologia simile a BloccoBrancaSinistra, e viceversa.

Il meccanismo d'azione sempre lo stesso, ci sono dei foci particolarmente eccitabili, che per motivi sconosciuti danno degli stimoli aggiuntivi rispetto al normale. ADE elettrocardiografia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 14

Aritmie del cuore sano nascono dalle zone vicino all'efflusso del VentricoloDestro, vicino all'imbocco delle arterie polmonari: morfologia simil BBS, impulso nasce da parte alta del cuore l'asse sar verso il basso. EV va a bloccare per via retrograda il NAV: quindi il battito sinusale bloccato a livello del nodo, l'impulso sinusale non passa, c' una pausa successiva a ESV, detta pausa compensatoria: somma dell'intervallo tra battito che precede extrasistole e post extrasistole uguale a 2 battiti. Talvolta pi breve perch c' una sorta di reset dopo ES, quindi talvolta la pausa normale. La sensazione tipica delle E un battito forte, ossia il battito successivo all'ES, e viene percepita dal paziente : questo perch il cuore si riempie di pi e per legge di Starling si ha maggior energia di contrazione: non sempre si sente la pausa, ma comunque si sente tale battito pi forte. Tachicardie ventricolari non sostenute e sostenute 2 battiti ventricolari consecutivi, o tachicardie non sostenute, non hanno sempre significato patologico: quelle non sostenute sono tachicardie (quindi FC maggiore di 100), i battiti consecutivi devono essere almeno 3, con durata inferire ai 30 secondi, o che comunque non abbiano interessamento emodinamico: questo vuol dire che se l'evento dura 15 secondi, ma il paziente ha una sincope, ha significato emodinamico. Se non associata a CPT: scarso significato prognostico. Se associata, significato incerto. Se le TV non passano cos rapidamente o hanno significati emodinamici, sono sostenute: il meccanismo implicato solitamente il rientro: la tachicardia spesso gira intorno a zone di vecchi infarti.

E' tachicardia perch superiore ai 100 battiti al minuto, le onde P non ci sono, non sono visibili, non si riesce a vedere bene la durata del QRS, la morfologia molto strana, per es derivazioni precordiali: la morfologia ha delle caratteristiche un po' di BBD e BBS, quindi non un BB ma ha morfologia delle AritmieVentricolari. Talvolta difficie distinguere TV da T. sopraventricolare, che ha QRS largo perch c' BdB, oppure c' BdB funzionale, perch 1 branca va in crisi: quindi c' un problema di DiagnosiDifferenziale tra aritmie sopraV e conduzione aberrante ed aritmie ventricolari. ADE elettrocardiografia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 15

Si possono vedere delle attivazioni atriali dissociate dai ventricoli e comunque con frequenza pi bassa: TV non sostenuta monomorfa:

Quindi non sempre possibile e facile distinguere tachicardie ventricolari e sopraventricolari. Tachicardia Ventricolare tipo torsione di punta: dette cos perch sono T polimorfe, cio ogni QRS diverso dall'altro: i battiti sono larghi, a morfologia strana:

Le punte fanno una sorta di spirale. Non infrequente, si verifica in soggetti con QT lungo congenito o situazioni che predispongono a QT lungo come ipopotassiemia, alcuni antidepressivi, antiaritmici come amiodarone, cefalosporine...Quindi attenzione alle interazioni tra farmaci che possono aggravare tale situazione. E' una aritmia potenzialmente fatale. Fibrillazione Ventricolare Principale causa di arresto cardiaco, contrazione irregolare di tutte le cellule ventricolari che porta a incapacit del cuore di contrarsi efficacemente. Errori di interpretazione

Sembra un FA, ma i ventricoli sono regolari, non possibile in FA, i QRS son anche troppo veloci, idem per flutter. Sono dei tremori della persona!

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2.

ECG registra aritmia ventricolare, oltre 300 BPM: sembra una FV, o almeno una brutta tachicardia ventricolare polimorfa, perch la FV non regredisce. Il tracciato sotto per, a distanza regolare, ha dei QRS: non possibile una TV + ritmo sinusale: il paziente si stava lavando i denti. Pacemaker Serve a stimolare il cuore evitando che scenda sotto una certa FC, o comunque serve per erogare uno stimolo in modo tale da stimolare A, V o tutti e 2. Serve quindi sia per bradicardie sinusali, quando impulso troppo sporadico, oppure, pi frequentemente quando ci sono blocchi della conduzione. E' una sorta di scatoletta, poco superiore come dimensioni ad una moneta da 2 euro, con 5 mm di spessore, posto a livello sottocutaneo sotto clavicola sn, e collegato al cuore tramite elettrodi o elettrocateteri, inseriti sotto guida RX o tramite vena cefalica o succlavia: quello ventricolare in apiee di V Dx e quello atriale a livello di auricola. Il PM pu sentire anche l'attivit intrinseca del cuore, oppure dare molte informazioni aggiuntive. La stimolazione tramite PM ha una certa durata e intensit: 0.5-1 msec, intensit da 2 a 4 volt: dopo ogni spike o artefatto di stimolazione (sarebbe un'onda ma si vede una linea), segue stimolo atriale e ventricolare. Se stimolo punto extra, si ha QRS largo perch non vado nelle vie normali di attivazione, ma nel tessuto muscolare. La regola generale che il PM stimola il tessuto il meno possibile, solo dove e quando serve: se la conduzione normale, e c' solo bradicardia, lo spike sar solo 1 ovviamente. Attualmente si cerca di far stimolare il meno possibile il ventricolo, perch tale stimolazione attiva il Vdx: il Vsn un po' desincronizzato: la stimolazione del VS simile a quella del BDB sinistro cos: se la contrattilit ridotta di suo, una desincronizzazione porta a un calo della funzione ventricolare: aumento rischio scompenso e mortalit. Attualmente si cerca di porre quindi l'elettrodo a livello del setto, simulando maggiormente cos la situazione fisiologica. --Esame: 1 ECG da refertare, + quiz a risposta multipla + 3-4 domande aperte: TUTTO scritto.

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In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso. Non ho fatto integrazioni con libri o altro. Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa. Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi bene non fidarsi solo di questi appunti. :) Un grande grazie, al solito, a: Bellaminutti Serena Perin Giordano che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio,

Federico Pippo

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