Ecocardio trans-toracico (TT):

Indicazioni:
1. Instabilità emodinamica non prontamente motivata e corretta
2. Sospetta dissezione aortica
3. Sospetto tamponamento cardiaco
4. Dispnea di origine incerta
5. Sospetta endocardite
6. Politrauma
Ecocardio trans-esofageo (TE):
Indicazioni:
1. Chirurgia toracica con torace aperto (cardiochirurgia)
2. Traumi toracici (rottura toracica, volet costale)
3. Finestra acustica non ottimale
4. Pazienti obesi in ventilazione meccanica
Controindicazioni:
1. Esofagectomia
2. Esofago-gastrectomia
3. Tumori, varici, diverticoli o stenosi esofagee
4. Trattamenti radioterapici mediastinici

Eco TT
Il paziente si posiziona supino o in posizione laterale sul fianco sinistro, l’operatore alla
sinistra del paziente.
Si valuta prima la morfologia bidimensionale del cuore (2D).
Quindi si può aggiungere la funzione colore sapendo che il blu è il flusso in allontanamento e
il rosso in avvicinamento
Si aggiunge il Doppler pulsato per lo studio del pattern di velocità trans mitralico o continuo
Infine si studiano dimensioni, spessore e escursioni sisto-diastoliche in una sola dimensione
(mono dimensionali, M mode)

Proiezioni:
1) Sovrasternale
2) Parasternale
3) Apicale
4) Sottocostale
Se la sonda è parallela alla linea immaginaria che taglia il cuore dalla base all’apice, la
proiezione sarà in asse lungo (o in plane); se la sonda sarà ortogonale a tale linea sarà una
proiezione in asse corto (out of plane).
È importante anche individuare il repere luminoso che deve essere sempre ri controllato
durante l’esecuzione delle proiezioni.

Parasternale asse lungo:

Sonda posizionata secondo l’asse lungo, in plane, dal 2 al 4 spazio intercostale.
Direzione del repere: spalla destra del paziente
Cosa si vede: ventricolo destro, sua regione di efflusso (RVOT , right ventricular out flow
tract), setto interventricolare, atrio sinistro, ventricolo sinistro e valvola aortica
Parasternale asse corto:
Dalla posizione asse lungo, si gira di 90 gradi il repere luminoso verso la spalla destra del
paziente: si osserva al centro la valvola aortica (Mercedes Benz sign) con le 3 cuspidi -
destra, sinistra e non coronarica- , il ventricolo destro con il RVOT, l’atrio destro, l’arteria
polmonare e la valvola polmonare.
Spostandosi subito sotto il piano valvolare si trova la medio-papillare, che mostra i muscoli
papillari. È importante osservare il setto, che normalmente ha concavità verso sinistra.
Apicale 4 camere:
Sonda: posizionata all’atto della punta a livello del 4-5 spazio intercostale, linea mammillare
Repere: direzionato verso la spalla sinistra del paziente
Strutture individuate:
1. Setto iv
2. Apice in alto
3. Ventricolo sinistro con forma a pallone da rugby sulla destra e ventricolo destro di
forma triangolare sulla sinistra.
4. Setto interatriale con le due valvole AV e i due atri
5. Se si posiziona la sonda verso l’alto si osserva il tratto di efflusso del ventricolo
sinistro (5 camera)
Utilizzo: valutazione cardiaca completa
Apicale 2 camere:
Sonda: viene ruotata di 90 gradi in senso antiorario
Repere: alla spalla destra del paziente
Strutture individuate: solo le camere sinistre
Utilizzo: completamento dello studio cardiaco sulla contrattilità
Apicale 3 camere:
Posizione: rotazione di 45 gradi in senso antiorario
Strutture:atrio sinistro, ventricolo sinistro e LVOT
Utilizzo: studio del gradiente valvolare aortico e valutazione di eventuali stenosi aortiche
Sottocostale 4 camere:
Posizione sonda: sotto il processo xifoideo
Repere: spalla sinistra del paziente
Strutture visualizzate: superiormente nell’immagine il fegato, la cui ecogenicita è sempre un
riferimento, quindi le porzioni destre, il setto IV e le strutture sinistre nella parte bassa dello
schermo, con esclusione dell’apice.
Utilizzo: Le cavità visualizzate sono uguali alla proiezione apicale 4 camere, solo che le
strutture appaiono orizzontali invece che verticali. La sottocostale è fondamentale in Uti e in
urgenza perché permette di avere una visione della vena cava inferiore.
Sovrasternale:
Posizione della sonda: fossetta del giugulo, a sinistra del trachea
Repere: alla sinistra del paziente
Strutture visualizzate: tronchi sovra aortici, arco, arteria polmonare ramo destro 8n asse
corto
Utilità: eco in urgenza in soggetto con trauma toracico, dissecazione aortica.

Eco trans esofageo (TEE)

Sonda: è una gastroscopio modificato che presenta due estremità:
Prossimale:ci sono dei motori e dei pulsanti che muovono l’estremità distale:
1. Motore per rotazione del piano dell’immagine
2. Motore per retro e anti flessione
3. Tiranti per movimenti di lateralità
Distale: è un trasduttore a ultrasuoni a cui posso imprimere i seguenti movimenti:
- avanzamenti e retrazioni (advance/withdraw)
- anti e retroflessione (anteflex /retroflex)
- tilt laterale della punta
- turn in senso orario o antiorario
- rotazione del piano dell’immagine da 0 a 180 gradi
La posizione del trasduttore viene riferita alla distanza dalla bocca del paziente:
- esofagea superiore 20-30 cm
- esofagea media 30-40 cm
- transgastrica a 45 cm
- transgastrica profonda a 45-50 cm
La sonda presenta di solito lateralmente una leva di sicurezza che deve essere disattivata
per evitare lesioni al paziente.
Posizionamento: il paziente viene sedato leggermente e la sonda viene introdotta in esofago
tramite un boccaglio previa dislocazione della mandibola anteriore. Nei pazienti edentuli il
boccaglio paradenti viene evitato poiché causa lesioni da decubito.
Importante il monitoring della temperatura della sonda che appare sullo schermo, poiché
aumenta col tempo di utilizzo.
Proiezione medio-esofagea 4 camere (ME4C):
Sonda: profondità 30-40 cm inclinata a 0-20 gradi
Strutture: tutte e 4 le camere, inoltre la mitrale di cui si può vedere il lembo anteriore AML, e
la tricuspide di cui si può vedere anche il lembo posteriore PML.
Proiezione medio-esofagea mitralica commissurale:
Sonda: inclinata di 50-70 gradi
Strutture: in asse lungo il piano valvolare mitralico che appare, in sistole, chiuso (seagull
sign) e in diastole aperto. Nel seagull sign si noterà a destra i lembi mitralico posteriori P1 e
P2 e a sinistra il lembo anteriore A1.
Proiezione medio esofagea 2 camere:
Posizionando la sonda a 90 gradi si osserva il seno coronarico (Coronary Sinus, CS) sulla
sinistra e l’auricola sinistra sulla destra. Si osserva il tessuto che separa l’auricola dalla vena
polmonare sinistra (Coumadin ridge o legamento di Marshall).
Utilizzo: soprattutto l’auricola per eventuale formazione di trombi.
Proiezione medio esofagea asse lungo valvola aortica:
Ruotando di 120 gradi e tiltando a destra e a sinistra si osservano la mitrale, il ventricolo, la
valvola aortica e la aorta ascendente.
Utilità: studio del LVOT, continenza aortica e mitralica
Proiezione medio esofagea asse corto valvola aortica:
Sonda: ruoto il motore di circa 40 gradi
Strutture: piano aortico con
1. Cuspide non coronarica (NCC) a livello del setto IA
2. Cuspide sinistra in alto a destra (si vede il binario che da origine al tronco comune)
3. Cuspide destra in basso
Studio e funzione del ventricolo sinistro:
Con il TTE è possibile valutare in M-Mode, con la sonda posizoinata sotto i lembi mitralici,
- DTD, diametro tele diastolico, valutato sulle onde Q o R dell’ECG
- DTS, diametro tele sistolico, a partire dalla massima escursione sistolica del SIV.
Dalla proiezione TE TG medio-papillare o in TT parasternale asse corto si può misurare il
fractional shortening%, ovvero la percentuale di accorciamento del ventricolo sinistro dalla
fine sistole (LVESD) rispetto al valore iniziale in diastole (LVEDD).
%FS = [(LVEDD-LVESD) / LVEDD] x 100
V.n. > 25%
Sempre in asse corto si può valutare il Fractional Area Change:
FAC = (EDA-ESA)/EDA x 100 = 50-60%
V.n.= EDA (end diastolic area) = 13-16 cm quadri
ESA = (end sistolic area) = 5-7 cm quadri
Studio della Frazione di Eiezione (EF%)
La EF% è il volume sinistro eiettato ad ogni sistole, espresso in % del volume telediastolico.
Si calcola col metodo di Simpson, che pone come se la cavità ventricolare sinistra sia
costituita da tanti dischetti allineati uno sull’altro.
Requisiti perché il calcolo sia corretto:
- utilizzo di proiezioni su due piani diversi perpendicolari tra loro
- Vedere bene il bordo endocardico dall’anulus mitralico fino all’apice
- Calcolare 3 cicli cardiaci se il paziente è in RS e 5 cicli cardiaci sei il paziente è in FA.
Formula: [(LVEDV-LVESV)/LVEDV] x 100 = 55-75%
Classificazione:
- EF% > 50% conservata
- EF% 40-50% moderatamente ridotta
- EF% < 40% ridotta
Considerazioni della pratica clinica:
Se il paziente è euvolemico, una bassa EF% potrebbe dipendere dal fatto che il ventricolo
scarica in maniera retrograda dalla mitriale all’atrio sinistro (camere a bassa pressione).
In un paziente settico, il problema di una bassa EF% in euvolemia potrebbe essere una
vasoplegia da citochine pro infiammatorie che può essere risolta e slatentizzata con la
Noradrenalina.
MAPSE: allineando la sonda in asse lungo 4 camere ETT, si eseguono due tagli in M Mode
che passino per i margini laterali della valvola mitrale. I movimenti sinusoidali sullo schermo
riflettono l’escursione del piano valvolare mitralico dall’ apice alla base.
MAPSE normale > 10 mm
Stroke Volume SV: SV = End diastolic volume - End systolic volume
V.n.= 70-110 ml
Contrattilità:
Se si sospetta una ischemia, si deve valutare:
- parete anteriore e apice per la discendente anteriore
- Parete laterale posteriore per la circonflessa
- Parete inferiore per la coronarica destra
Da ricordare: una insufficienza sistolica è sempre accompagnata da una insufficienza
diastolica, ma non è vero il contrario.
Valutazione della vena cava inferiore:
Sonda: sotto il processo xifoideo col repere a ore 12 e la sonda verso la spalla destra
Strutture: VCI, atrio destro, vena epatica, fegato.
Utilità: valutare l’escursione della VC. Tanto maggiore sarà l’escursione, quanto maggiore
sarà la risposta del paziente al riempimento volermico.
Indice di distensibilità della VCI= diametro max - diametro min / diametro min
Diametro max norm < 1,7 cm
Norm collasso respiratorio > /= al 50%, PA stimata 0-5 mmHg.
Se si osserva un diametro < 1,2 cm e un collasso completo durante il ciclo respiratorio siamo
davanti a un quadro ipovolemico. (Nel paz in VM il cut off è 1,5).
In urgenza
1. Ipovolemia: con l’eco TT valutare il ventricolo sinistro: se le pareti si baciano “kissing
walls” il paziente necessita riempimento
2. EP: slargamento ventricolo destro
3. Tamponamento cardiaco: falda di acccumulo pericardico: piccolo versamento <1 cm,
moderato 1-2 cm (<500 ml) importante > 2 cm (>500 ml).