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Domande mancanti (perch non le avevo quando l'ho sostenuto 2014, fai attenzione
che magari alcune cose possono essere cambiate!):
Tutte quelle sui padri fondatori della radiologia
La prima cosa che guardi in un'ecografia (La firma, operatore dipendente)
Il santo protettore dei radiologi
Varicocele femminile
Tutte quelle sul pancreas: era argomento non affrontato quando l'ha preparato cuniberti, che
ha raccolto le domande, le sbobine sono veramente ben fatte, io personalmente l'ho preparato
su quelle di due anni fa.
Al fondo trovi anche una sequenza di domande di Riccardi e Bisi! Per Riccardi imparati
benissimo: tutte le dosi di Grey e, mi pare (gi rimosso scusa, potrei dire una megacazzata!) la
differenza tra gammaknife e radiochirurgia.

In bocca al lupo!

Gandini

TSA (tronchi sovra-aortici) e vasi


I TSA formano, insieme allaorta ascendente, larco aortico e sono fondamentalmente
o Arteria anonima o tronco brachio-cefalico
Arteria succlavia destra
Carotide comune destra
o Carotide comune sinistra
o Succlavia sinistra
o A livello della cartilagine tiroidea le carotidi comuni si biforcano in esterna (irrora
parte alta del collo, faccia e ossa craniche) ed interna (irrora strutture contenute
nella cavit cranica e nelle orbite). Queste comunicano tramite larteria oftalmica. A
livello della biforcazione vi una dilatazione (bulbo carotideo) che accoglie le
terminazioni nervose (dal nervo glosso-faringeo) che fungono da barocettore. A
tale livello si trova anche il glomo carotideo, dalla funzione chemocettiva.
o Le succlavie inviano collaterali che partecipano alla vascolarizzazione dellencefalo
(arterie vertebrali), del collo e del torace (tronchi tireo-cervicale e costo-cervicale
e arteria mammaria interna), per poi continuarsi nelle arterie ascellari che
proseguono nelle arterie brachiali che hanno come rami terminali le arterie radiali
e ulnari.
Questi vascolarizzano testa, collo, arti superiori e parte del torace e dellaorta discendente.

Patologia coronarica
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In generale laterosclerosi coronarica la causa pi frequente di mortalit e morbidit nel


mondo occidentale. Si tratta di una patologia a lenta progressione i cui sintomi si evidenziano
tardivamente.
La placca aterosclerotica
Fase iniziale: danno endotaliale con accumulo di lipidi ossidati ed infiltrazione cellulare
dellintima (clinicamente silente).
Fase avanzata: progressivo accumulo di lipidi e cellule infiammatorie (macrofagi) e
formazione di un cappuccio fibroso che ne funge da rivestimento. Il core lipidico ed
alcune parti della placca possono presentarsi calcifiche.
In base allevoluzione strutturale della lesione distingueremo diverse conseguenze cliniche:
Sindrome coronarica stabile, cronica, prevalgono gli aspetti proliferativi
determinando un ingrandimento tale della lesione da farla protrudere allinterno del
lume determinando una stenosi. Queste placche sono prevalentemente calcifiche e
mostrano un core lipidico ridotto, a sviluppo intravasale concentrico e rimodellamento
vasale negativo (restringimento del lume).
Sindrome coronarica acuta (SCA), prevalente componente infiammatoria, le lesioni
non sono stenosanti, ma vanno incontro ad un progressivo assottigliamento e
successiva fissurazione o rottura completa del cappuccio fibroso con conseguente
attivazione dei processi trombotici (placca instabile o vulnerabile). Presentano un
ampio core lipidico con ridotta o assente componente calcica, eccentriche rispetto al
lume vasale, sono caratterizzate da un rimodellamento vasale positivo (dilatazione
del lume). Non sono pertanto stenosanti, ma possono andare incontro ad occlusione
trombotica acuta! Questo di solito consegue ad una attivazione piastrinica in seguito ad
esposizione di materiale trombogenico. Pi raramente pu essere causata da emboli
conseguenti ad endocarditi infettive o essere indotta da spasmi coronarici.
Diagnosi:
Coronarografia: che per in relazione alle caratteristiche proprie delle placche
vulnerabili non un criterio clinico-diagnostico sufficiente per una accurata
valutazione della CAD.
IVUS (Intra-Vascular US): supera la coronarografia in quanto consente una valutazione
sia del lume che della parete vasale (fino allavventizia). Tuttavia si presenta costosa ed
invasiva (cateterismo coronarico) con un tasso di morbidit pari all1.7%. La densit
della placca espressa in Unit Hounsfield (HU) ed misurata tracciando delle regioni
di interesse (ROI, Regions of Interest) allinterno della placca. La distingueremo, cos, a
seconda della componente maggiormente rappresentata:
o < 50 HU: elevata componente lipidica
o 50-130 HU: prevalente componente fibrosa
o >400 HU: componente calcica
TC calcium score: quantifica la quantit totale di calcio presente a livello delle
coronarie (in quanto una quantit elevata di calcio a livello delle arterie coronarie un
rischio predittivo indipendente di infarto miocardico). Questo viene effettuato a basse
dosi con gating ECG prospettico e senza limpiego di mdc iodato. Calcium score 300
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considerato un fattore di rischio aggiuntivo in grado di modificare la classe di rischio di


appartenenza. Tuttavia un suo valore negativo non pu escludere la CAD.
Angio-TC coronarica: ha sostituito il calcium score in quanto presenta un VPN
maggiore (vicino al 100%). Si utilizza di solito in pazienti con rischio di SCA
basso/intermedio. Utile in quanto permette una valutazione anche dellaorta e delle
arterie polmonari (permettendo cos una contemporanea DD)
Poich la diagnosi clinica pu essere effettuata solo tardivamente importante agire su due
fronti:
Prevenzione primaria: individuazione dei soggetti a rischio al fine di attuare regimi
terapeutici di controllo e di correzione;
Prevenzione secondaria: individuazione dei pazienti con CAD nello stadio pre-morboso
(asintomatici) al fine di attuare regimi terapeutici in grado di prevenirne la
progressione.
Il rischio coronarico viene calcolato come probabilit assoluta di sviluppare gli eventi
coronarici fatali (SCORE, Systemic Coronary Risk Evaluation controlla bene, potrebbe essere
SCORE2 ndr) stratifica i pazienti asintomatici in sottogruppi ad alto (>20%), intermedio (10-
20%) o basso (<10%) rischio.
Per quanto attiene alla SCA:
Dovremo innanzitutto fare DD del dolore toracico quindi escludere altre patologie
potenzialmente fatali quali TEP e dissecazione aortica.
Valutazione del tracciato ECG
Valutazione delle troponine I e T
Valutazione degli enzimi cardiaci: CK-MB (frazione MB della creatinin-fosfochinasi)
Nonch valutazione della sintomatologia e dei FR cardiovascolari.
In base alle probabilit di SCA si sceglieranno terapie pi o meno aggressive:
Alta probabilit:
o Terapie invasive di rivascolarizzazione
o Terapie farmacologiche aggressive
Bassa o intermedia probabilit (enzimi negativi, ECG dubbio a fronte di una
sintomatologia importante):
o Terapia farmacologica conservativa e monitorizzazione con ECG
o Eventuali approfondimenti diagnostici con test da sforzo o valutazione con
esame scintigrafico
Procedure di rivascolarizzazione:
Terapia trombolitica
interventi chirurgici di by-pass
Angioplastica percutanea coronarica (PTCA) che, con posizionamento di stent
coronarico, rappresenta la prima scelta nellIMA. Consente il ripristino del calibro
vasale tramite limpiego di cateteri a palloncino e stabilizzazione mediante il rilascio di
uno stent. I risultati, infatti, risultano pi vantaggiosi del by-pass chirurgico a fronte di
un duplice vantaggio sulla terapia trombolitica
o Maggior successo
o Minor rischio di emorragie cerebrali.
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Follow-up del paziente rivascolarizzato: TC a 64 strati sia per lo stent che la valutazione della
perviet del by-pass chirurgico.

La vascolarizzazione degli arti


Arti superiori: Le succlavie inviano collaterali che partecipano alla vascolarizzazione
dellencefalo (arterie vertebrali), del collo e del torace (tronchi tireo-cervicale e
costo-cervicale e arteria mammaria interna), per poi continuarsi nelle arterie
ascellari che proseguono nelle arterie brachiali che hanno come rami terminali le
arterie radiali e ulnari.
Arti inferiori: laorta addominale termina allaltezza della IV vertebra lombare dando
due voluminose collaterali (arterie iliache comuni dx e sx) ed un ramo terminale
(arteria sacrale media). Le arterie iliache comuni si dividono in iliache interne
(vascolarizzano il piccolo scavo pelvico e le regioni glutee) ed esterne che
vascolarizzano gli arti inferiori, continuandosi con le femorali comuni. Queste ultime
si dividono poi in profonde (vascolarizzanti le anche e la porzione esterna della
coscia) e superficiali, che si continuano con le poplitee, le quali si dividono in tibiali
anteriori (terminanti con le malleolari anteriori e le pedidie) e i tronchi tibio-
peroneali. A loro volta i tronchi si dividono in a. peronea o interossea e tibiale
posteriore, che si continuano nelle malleolari posteriori (che formano le arcate
plantari dei piedi).

CARDIO TC (CoronarioTC)? Da quanti anni si fa?


Con lavvento della TC a 64 strati (spirale, inizio anni 90) non si parla pi di TC multistrato
ma di TC volumetrica, , infatti, in grado di acquisire, con un'unica rotazione del tubo
radiogeno spessori anatomici pari a 4 cm con una risoluzione spaziale di 0.5 mm, tale da
garantire una dimensione del volume di acquisizione (voxel) pressoch identica nei 3 piani
dello spazio (pertanto detta volumetrica) indipendentemente dalla modalit di acquisizione
(voxel isotropico) senza perdita di informazioni. Questa caratteristica fondamentale
nellacquisizione di immagini dei vasi coronarici i quali, per natura, sono ad andamento
tortuoso e di piccolo calibro (1-5 mm). Inoltre con la VTC si riducono di molto i tempi di
acquisizione (5-10 s) riducendo, cos, gli artefatti da movimento.
Tecniche di acquisizione: prevede la somministrazione di mdc organo iodato e prevede la
sincronizzazione dellangioTC con lECG del paziente:
Gating prospettico: si effettuano le acquisizioni TC solo sulla fase del ciclo cardiaco
utilizzata per lo studio delle coronarie (diastole)
Gating retrospettivo: si acquisisce lintero ciclo cardiaco e solo dopo si selezionano le
immagini per la ricostruzione della diastole. Si pu, cos, eliminare le eventuali
immagini da artefatti di movimento e ricostruire la diastole senza inficiare la qualit
dellesame.
Preparazione del paziente: importante che abbia un Fc stabilmente inferiore a 70 bpm, se
questa superiore, 45-60 minuti prima dellesame si inietta un -bloccante. Una volta
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stabilizzato si fa sdraiare il paziente sul lettino e si collega allECG con tre elettrodi al fine di
monitorare la sola derivazione D1. No pazienti con aritmie!
Analisi delle immagini: su stadiazioni di eldaborazione dedicate da radiologi esperti mediante
limpiego di varie tecniche di image-processing
Ricostruzioni bidimensionali multiplanari (MPR)
A massima intensit di proiezione (MIP), pu essere anche in 3D elaborando una
visione panoramica
Ricostruzioni tridimensionali (Volume Rendering)
In trasparenza con sottrazione delle camere cardiache

AngioTC
Con lavvento delle acquisizioni volumetriche (64 strati, con un'unica rotazione del tubo
radiogeno spessori anatomici pari a 4 cm con una risoluzione spaziale di 0.5 mm, tale da
garantire una dimensione del volume di acquisizione (voxel) pressoch identica nei 3 piani
dello spazio (pertanto detta volumetrica) indipendentemente dalla modalit di acquisizione
(voxel isotropico) senza perdita di informazioni, ed in tempi molto pi brevi) langioTC
divenuta la tecnica che meglio e pi rapidamente definisce la morfologia del sistema arterioso,
soprattutto a livello toraco-addominale. Sia nelle patologie dilatative che in quelle ostruttive,
le ricostruzioni bi- e tridimensionali nellangioTC dimostrano in pochi minuti, meglio di
qualsiasi altra indagine (anche dellangiografia), lalterazione patologica nel suo complesso
intra ed extraluminale, le caratteristiche delle placche aterosclerotiche, dei trombi e delle
calcificazioni. Nella quasi totalit delle patologie arteriose risulta, attualmente, indispensabile
per confermare la diagnosi ecografica.

Aorta e vasi
LAorta parte dal ventricolo sinistro del cuore, a livello dellomonima valvola aortica. Appena
al di sopra del piano valvolare originano le arterie coronarie destra e sinistra. Il suo percorso
si struttura in un arco, larco aortico, il quale composto da
Aorta ascendente: che riceve la GC del cuore
TSA (tronchi sovra aortici)
o Tronco brachio-cefalico: si biforca in
Arteria succlavia destra
Carotide comune destra
o Carotide comune sinistra
o Succlavia sinistra
Carotidi comuni: a livello della cartilagine tiroidea della laringe si dividono in
o Carotide esterna: vascolarizza parte alta del collo, faccia e ossa del cranio
o Carotide interna: irrora le strutture contenute nella cavita cranica e nelle
orbite
I due circoli comunicano tra di loro tramite larteria oftalmica. A livello della loro
biforcazione troviamo il Bulbo carotideo ed il Glomo carotideo.
Le arterie succlavie inviano, invece, collaterali che partecipano alla vascolarizzazione
di
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o Encefalo (arterie vertebrali)


o Collo
o Torace (tronchi tireo-cervicale e costo-cervicale ed arteria mammaria
interna)
Si continuano poi nelle arterie ascellari, che proseguono nelle brachiali, che hanno
come rami terminali le arterie radiali ed ulnari.
Aorta discendente: d numerose collaterali
o Arterie intercostali
o Arterie bronchiali
o Arterie spinali
o Arteria frenica superiore
E si continua, poi, a livello dellorifizio del diaframma (XI-XII vertebra toracica)
nellaorta addominale.
Dallaorta addominale, lungo il suo cammino, si dipartono numerosi rami viscerali:
Tronco o tripode celiaco, che si divide in
o A. gastrica sinistra
Irrorano: estremit inferiore dellesofago, stomaco,
o A. epatica
duodeno, pancreas, fegato e milza
o A. lienale
A. mesenterica superiore, che irrora:
o Intestino tenue
o Met destra del crasso
o Testa del pancreas
Arteria mesenterica inferiore:
o Porzione sinistra del colon trasverso
o Colon discendente
o Colon ileopelvico
o Retto
Arteria surrenalica media
Arterie renali destra e sinistra
Arteria testicolare od ovarica
Nel frattempo si divide anche in rami parietali:
Arterie freniche inferiori
Arterie freniche lobari
Termina a livello della IV vertebra lombare dividendosi in due voluminose collaterali (Arterie
iliache comuni destra e sinistra) ed in un ramo terminale (Arteria sacrale media).
Le arterie iliache comuni si dividono in:
Femorali profonde: vascolarizzano anche e porzioni esterne della coscia
Femorali superficiali che:
o Continuano nelle Arterie poplitee che si dividono in
Tibiali anteriori: terminano con le malleolari anteriori e le pedidie
Tronchi tibio-peroneali che si dividono in:
Arteria peronea o interossea Si continuano con le A.
Arteria tibiale posteriore malleolari posteriori che vanno
a formare le arcate plantari
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Aterosclerosi e arteriosclerosi
Larteriosclerosi il normale processo di invecchiamento vascolare caratterizzato da un
indurimento delle pareti arteriose (che si presentano leggermente ispessite con qualche
calcificazione, soprattutto nei punti con flusso turbolento). Laterosclerosi , invece,
unalterazione patologica delle pareti arteriose dai fattori di rischio ben noti (ereditariet,
tabagismo, diabete, ipertensione, dislipidemie, stress) ed, anatomicamente, dalla presenza di
ateromi (o placche aterosclerotiche) che possono avere morfologia (ulcerate, anulari,
eccentriche) e composizione (molli, calcifiche, fibrotiche, miste) differenti. Anche se la
patologia non ancora presente in distretti anatomici differenti questa patologia sempre
polidistrettutale. A seconda del distretto anatomico e del tipo di placca (stabile o
vulnerabile) potremo avere due diverse complicanze: stenosi del vaso o dilatazione
aneurismatica.
Le stenosi aterosclerotiche che danno sintomatologia con maggior frequenza sono quelle
che colpiscono le coronarie (patologia coronarica, vedi sopra).
Lesioni steno-ostruttive dei TSA: di solito si trovano allorigine della succlavia
sinistra e viene compensata con un inversione di flusso nellarteria vertebrale che la
ricanalizza (furto della succlavia). La diagnosi si pu fare allEco-Color-Doppler (ECD)
e allAngioTC che possono dimostrare la presenza di un flusso invertito.
Origine dellarteria carotide interna: la sede pi frequente di placche
ateromasiche stenosanti (turbolenza del flusso) le quali, negli anni, possono andare
incontro ad occlusione (sono emodinamicamente significative le stenosi con riduzione
del lume maggiore del 70%, ma, per fortuna, la presenza del poligono di Willis fa si che
una carotide possa ostruirsi fino a quel livello senza causare danni neurologici
significativi). Si tratta solitamente di pazienti ultracinquantenni con notevoli fattori di
rischio e la diagnosi si fa con ECD del collo che in grado di riscontrare non solo la
stenosi, ma anche le alterazioni di flusso e le caratteristiche morfologiche della placca
(pur con la limitazione data da eventuali componenti calcifiche nei confronti della US).
Per stabilire, poi, se c indicazione chirurgica consigliato lutilizzo dellAngioTC il cui
studio deve essere condotto dallarco aortico fino allencefalo allo scopo di dimostrare
la morfologia ed il decorso dei vasi fino a livello intracranico (cos da evidenziare
eventuali variante anatomiche del poligono di Willis, ma anche pssibili focolai
ischemici cerebrali). il trattamento prevede lutillizzo di stent o la tromboarteriectomia
(TEA).
Aorta toraco-addominale e collaterali: in generale sono raramente
emodinamicamente significative, in generale possono essere significative quelle
sottorenali, ma, quando riconosciute, sono agevolmente trattate per via endovascolare
con stent (le stenosi misconosciute possono, per, evolvere nella sindrome di Leriche).
Sono pi importanti da un punto di vista clinico le stenosi aterosclerotiche delle
collaterali, che sono meno rare ed interessano soprattutto le arterie celiaco-
mesenteriche e, frequentemente, le arterie renali.
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o Stenosi Celiaco-mesenterica: danno Claudicatio abdominis (dolore post-


prandiale nel momento in cui il richiamo di sangue allintestino maggiore)
quando i 2/3 dei vasi sono compromessi gravemente. La diagnosi pu essere
confermata con angioTC o angioRM. Il trattamento, quando possibile,
endovascolare.
o Stenosi dellArteria renale: di solito ostiali per estensione endoluminale di
una placca aortica. Possono causare ipertensione arteriosa per attivazione del
sistema RAAS e compromettere la funzione parenchimale (fino al rene grinzo).
LECD il primo esame da richiede (pu dimostrare la presenza di alterazioni
del flusso secondarie alla stenosi. Essendo le a. renali ben riconoscibili in solo il
70-80% della popolazione si consiglia sempre di confermare e precisare la
documentazione dellentit della stenosi con angioTC o angioRM. Quelle
asintomatiche ma superiori all80% devono essere trattate con intervento
endovascolare di stenting (successo tecnico sopra il 95% e clinico equivalente),
fanno eccezione i molto anziani con funzionalit renale normale.
o Arterie iliache e arti inferiori: sono il secondo distretto pi frequente con
sintomatologia che va da Claudicatio intermittens fino al dolore a riposo e alla
gangrena delle dita dei piedi. Studio ECD dallaorta addominale fino alle arterie
malleolari con una accurata valutazione anatomico morfologica e flussimetrica
di ogni singolo distretto (iliaco, femoro-popliteo e della gamba). Almeno a
livello iliaco i reperti dovrebbero essere confermati con lAngioTC in previsione
di un intervento chirurgico, dimostrando lentit e lestensione della steno-
ostruzione, i circoli collaterali di compenso e la morfologia delle placche. Si
trattano per via endovascolare le ostruzioni/stenosi brevi (<5 cm), mentre si
utilizza la chirurgia aperta in quelle lunghe o in caso di fallimento del
tentativo endovascolare.
Le dilatazioni aneurismatiche possiamo distinguerle in:
Aneurisma vero: dilatazione permanente (>50% del diametro normale) ed
irreversibile di unarteria a causa di un sovvertimento strutturale delle 3 tonache (in
partic. della media) che sono sostituite da tessuto fibroso, con mantenimento della
continuit parietale.
Aneurisma falso (pseudoaneurisma o ematoma pulsante): consegue a soluzione di
continuo e/o rottura traumatica o iatrogena (o pi raramente infiammatoria) della
parete arteriosa, con formazione di un ematoma capsulato in comunicazione diretta
con il lume vasale e rivestito solo dallavventizia o dal tessuto periavventiziale.
Li distinguiamo in base alla forma in:
Fusiformi
Sacculari
Cilindrici
Cirsoidi (decorso serpiginoso)
Possiamo poi distinguerli in:
Dissecanti: lacerazione dellintima
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Congeniti: acquisiti, solitamente causati da un difetto congenito della parete arteriosa


(sindr. di Marfan, di Ehlers-Danlos o di Turner), la cui sede pi frequente quella
intracranica.
Acquisiti: veri o falsi possiamo distinguerle, in base allezologia, in
o Infiammatori
o Infettivi
o Traumatici
o Aterosclerotici (rappresentano il 90%)
In base alla sede possiamo distinguerli in:
Aneurismi dellaorta toracica (AAT): (20-30% degli aortici, nella met dei casi
colpiscono il tratto ascendente, nel 10% larco e nel 40% il tratto discendente. La
velocit di accrescimento mediamente di 3-5 mm e la probabilit di rottura
aumentano con lincremento delle dimensioni. Nel 30% dei casi coesiste anche un AAA,
pertanto lo studio AngioTC deve essere esteso anche alladdome superiore e inferiore
sino alla biforcazione delle arterie femorali. Questa indagine di scelta nel
monitoraggio annuale della crescita e nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico
(nel sospetto di complicanze) o endovascolare (che devono essere controllati
annualmente). LangioRM fornisce risultati analoghi ma non consente lindiduazione
delle calcificazioni ed inadeguata nel monitoraggio dei pazienti trattati per via
endovascolare (non permette di valutare la perviet dello stent)
Aneurismi dellaorta addominale (AAA): sono i pi frequenti aneurismi in assoluto
(70-80%, picco incidenza 6-7 decade, M:F=4:1. Nel 90% sede sottorenale, nel 20%
iliache interne. Il 95% sono di origine aterosclerotica. Di solito silenti fino alla
comparsa di complicanze, il riscontro occasionale per osservazione di una massa
addominale pulsante o esami ecografici, TC, RM con altre indicazioni (pertanto nel
reperto dei pazienti >50 si dovrebbe riportare il diametro dellaorta addominale). sono
a rischio importnate di rottura sopra i 7 cm (70% a 5 anni) o con un fattore di crescita
superio al cm/anno. Lindagine di scelta lECD, ma per la pianificazione di interventi
si predilige lAngioTC (urgenza ed elezione), lAngioRM solo in pazienti giovani o
allergici. Endoleak: nei pazienti con protesi endovascolare, rifornimento della sacca
aneurismatica da parte di sangue pulsante. Per il follow up si predilige langioTC.
Aneurismi viscerali
Aneurismi periferici (AP): solitamente poplitei (70%) o femorali (20%).

FRENCH
La scala FRENCH o scala di Charrier un sistema di misura comunemente utilizzato per
misurare la dimensione (diametro esterno) di un catetere. 1Fr equivale a 0,33 mm, e quindi il
diametro del catetere in mm pu essere determinato dividendo la dimensione in French in 3.
Attualmente lunit di misura maggiormente utilizzata negli Stati Uniti, 1 Fr = 29 Gauge. Il
Gauge un unit di misura del diametro degli aghi che non fa parte del SI, ma che tuttora
utilizzata in ambito medico. Una misura da 8 a 30G corrisponde ad una misura in mm pari a 4-
0,3 mm.
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PEG
Poli-Etilen-Glicole, un mezzo di contrasto trasparente ed una soluzione acquosa allo
0,5%. Insieme alla MetilCellulosa (MC) sono sicuri, ben tollerati e scarsamente assorbibili, utili
per creare una differenza di contrasto significativa tra il lume e la parete intestinale, sia che
questa sia verniciata dal bario (clisma del tenue a doppio contrasto) sia se impregnata di MdC
iodato (enteroclisi-TC).
Pi in generale i MdC radiotrasparenti (o negativi) presentano un assorbimento di
radiazioni inferiori degli organi nei quali sono introdotti. Si utilizzano pertanto
Gas dalle molecole molto rarefatte, a densit molto scarsa ed a scarso numero atomico
(Co2 ed O2, che sono privi di effetti farmacologici e completamente riassorbibili),
tramite insufflazione con sondino naso-gastrico o naso intestinale o rettale
Sostanze gassogene in grado di produrre CO2 a contatto con lacqua ottenendo cos una
buon distensione gastrica o intestinale
Acqua e le soluzioni acquose allo 0,5% come PEG e MetilCellulosa (MC)

Perch uso il mezzo di contrasto


Perch ci sono situazioni in cui il contrasto naturale non sufficiente per la differenziazione
diagnostica delle strutture in esame, ed i mezzi di contrasto hanno la capacit di modificare
lassorbimento dei raggi X in organi od apparati che sono simili per composizione e spessore
rispetto ad organi e strutture circostanti, tramite modifiche del numero atomico medio o della
densit elettronica.

Manovra pi semplice della radiologia interventistica: biopsia


percutanea
Permette di ottenere prelievi microscopici da lesioni sospette mediante un piccolo prelievo di
tessuto. Lago di solito molto sottile ed pi o meno lungo a seconda della profondit
dellorgano e passa attraverso la pelle. Per effettuare questa procedura si usano delle
metodiche guida (US o TC), cos da poter fare biopsia anche di lesioni piccole e profonde,
magari in organi difficili come il polmone. In genere tra le metodiche meglio preferire lUS in
quando meno costosa e non dannosa (no radiazioni ionizzanti) ed in quanto riesco a seguire
direttamente la progressione della punta dellago, mentre con la TC si infila lago e si fanno
diverse scansioni per valutare la progressione dellago (utilizzata di solito per la biopsia del
polmone (US non supera lo sbarramento dellaria!) e delle ossa. La biopsia del polmone
quella con maggiori complicanze con un 15-20% di casi di pneumotorace, di cui richiede
intervento terapeutico.

La biopsia percutanea epatica e mammaria


Mammella
Si pu eseguire con tre tipi di ago
Ago sottile dal diametro inferiore o uguale ad 1 mm, che consente un agoaspirato con
prelievo di poche cellule.
Ago scatto dal diametro massimo di 1,2-1,3 mm (10-14 G)
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Ago molto grande dal diametro estreno di 3 mm (8-14 G) che agisce in aspirazione
In corso di biopsia possibile lasciare al chirurgo un repere che gli permetta di trovare il
nodulo e toglierlo senza sacrificare troppo tessuto (si pu iniettare del carbone o inserire un
filo guida ad uncino al centro della lesione la mattina stessa dellintervento che il chirurgo
potr facilmente seguire).

Categorie diagnostiche:
Su ago aspirato FNA Su biopsia (ago a scatto, mammotone)
C1: non idoneo B1: non idoneo (ripetere!!)
C2: benigna B2: benigna
C3: verosimilmente benigna (patologo B3: incerta evoluzione (discussione
incerto!!! Si ripete o si discute in GIC) multidisciplinare)
C4: verosimilmente maligna B4: verosimilmente maligna
C5: maligna (Intervento) B5: maligna (Intervento)

Fegato
Si utilizzano aghi di lunghezza maggiore, la distinguiamo in due tipi a seconda del medico che
la esegue, il che dipende dalla patologia in esame:
In caso di epatopatie o altre patologie epatiche da tipizzare eseguita dal
gastroenterologo
Se necessario tipizzare lesioni nodulari eseguita in ambito radiologico.
La differenza fondamentale dalla mammella che in questo caso possiamo anche effettuare
azioni terapeutiche oltre che diagnostiche: possiamo, infatti, somministrare radiofrequenze
usando aghi con degli uncini tramite cui vado a direttamente ad aggredire lepatocarcinoma.
Soprattutto se le lesioni sono noduli di diametro < 3 cm la lesione viene devascolarizzata e
diventa necrotica (N.b. posso usufruire di questa metodica anche in piccoli tumori singoli del
rene).

Definizione radiologia interventistica (ricordare il cielo


coperto)
Insieme di procedure diagnostiche e di provvedimenti terapeutici mininvasivi effettuati sotto
la guida di apparecchiature di Diagnostica per Immagini. Pi in generale raccoglie quella serie
di metodiche che, usando uno strumentario di derivazione angiografica dalla radiologia
vascolare (aghi, cateteri, cateteri a palloncino) e metodiche radiologiche o di diagnostica per
immagini (radiografia, ecografia e TC) ottiene gli stessi risultati di un intervento chirurgico
con minor rischio di mortalit e soprattutto con una morbilit pi bassa (venne a questo
scopo proposta nel 76 dal dottor Wallace, per ottenere a cielo coperto lo stesso risultato della
chirurgia a cielo aperto, che pi traumatizzante ed invalidante).

I vantaggi della guida US


Meno costosa
Non manda radiazioni ionizzanti
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Riesce a seguire direttamente la progressione della punta dellago (real-time)


Permette di avere una valutazione dinamica del tessuto da prelevare ( pertanto
idonea per strutture in movimento che non contengono aria)

Aghi, diametri, quali usi nelle biopsie nei diversi tipi


Si possono dividere in due gruppi a seconda che vengano utilizzati per la puntura o per la
biopsia. Il calibro esterno viene misurato in Gauge, quello interno in Inches (1/1000 di pollice,
1 pollice = 2,54 cm). Questultima misura importante in quanto valuta la compatibilit
dellago con i differenti calibri di guide necessarie per garantire lapproccio e proseguire la
procedura. Distinguiamo ad uso bioptico:
Aghi di piccolo calibro: stiletto interno estraibile con siringa che aspira il frustolo
allinterno dellago
Aghi trancianti che agiscono con un meccanismo di taglio: hanno come obiettivo
lasportazione di un frustolo per la valutazione istologica
Aghi non traccianti per aspirati citologici Chiba (22-23 G)
Aghi trancianti (di grosso calibro) tipo Menghini Thru-cut utilizzati per biopsia ed
aspirazione
Aghi a ghigliottina per biopsia istologica sui tessuti molli

Agobiopsia della mammella


Tre tipi:
FNA (Fine Needle Aspiration)
CNB (Core Needle Biopsy)
VABB (Vacuum Assisted Breast Biopsy, Mammotome): sistema di microbiopsia
mininvasiva ad aspirazione retroazionata che consente il prelievo di multipli frustoli di
tessuto attraverso un'unica introduzione di ago (8-14 G). Pu essere eseguita
ecoguidata o effettuata con guida mammografica stereotassica. Lago molto simile a
quello a scatto, ma pi grande (3 mm di diametro esterno) ed opera tramite
aspirazione meccanica, per cui incamera il frustolo e lo aspira attraverso il tubo (in
questo modo si inserisce lago una volta sola e si possono fare fino a 12 prelievi)
prelevando molto pi tessuto rispetto alle altre biopsie. Lindicazione sono le
microcalcificazioni sospette, infatti i frustoli prelevati vengono sottoposti a radiografia.
La correlazione del risultato istologico ottenuto con lImaging sempre necessaria: un
risultato istologico negativo, in presenza di sospetto dellImaging, rende opportuna la
ripetizione del prelievo o la biopsia chirurgica diagnostica.

VANTAGGI e SVANTAGGI dellagoaspirato/agobiopsia


Agoaspirato
Vantaggi Svantaggi
Rapidit diagnostica Solo cellule, no tessuto
Ottimo rapporto costo/beneficio Scarsa attendibilit del grading
Efficacia diagnostica Pi errori di campionamento (radiologo e
citopatologo devono essere esperti)
~ 13 ~

No complicanze Anatomopatologo in sala


Atraumatica Non contente DD tra forme in situ ed
infiltranti
Pu esserci un 10-15% di falsi negativi (in caso si faccia un prelievo in sede errata, un po
prima o un po dopo), nel caso di lesioni palpabili si riscontra sensibilit dell80-90% e
specificit del 90%.

Agobiopsia o microistologico
Vantaggi Svantaggi
Caratterizza definitivamente la lesione Maggior traumatismo (si deve effettuare un
taglio con il bisturi per far passare lago e
pertanto necessit di anestesia locale)
Non richiede la presenza dellAP Impossibile la lettura estemporanea del
reperto
Perdita di dettaglio della morfologia cellulare
Alta specificit 96-100%, ma possono verificarsi nel 20-30% dei casi dei falsi negativi legati al
prelievo in sede errata.

PTA (chi lha inventata, come si fa, dove si fa): angioplastica


percutanea transluminale
Scoperta per puro caso nel 1964 dal dottor Dotter in una paziente che doveva essere
sottoposta ad arteriografia cerebrale. Si esegue in caso di stenosi od ostruzione di unarteria
principale in grado di determinare una riduzione importante (solitamente almeno il 70%) del
flusso ematico a valle della lesione provocando linsorgenza di sintomatologia dolorosa
durante lesercizio muscolare. Si utilizzano cateteri a palloncino di calibro e lunghezza
variabili in rapporto al distretto da trattare, per la dilatazione del tratto stenotico/ostruito o
sullutilizzo di stent con morfologia e lunghezza idonee al tipo di steno-ostruzione da trattare.
Si pu fare in qualsiasi distretto vascolare, ma bisogna considerare che il successo dei risultati
a lungo termine diminuisce dal centro alla periferia (con una perviet dell80% a 5 anni negli
assi iliaci ad una perviet < 50% a 5 anni sotto al ginocchio). Comunque:
A livello cardiaco: coartazione aortica, stenosi dellarteria polmonare e dei suoi rami
principali e nella valvuloplastica
TVP

TIPS (transgiugular intrhepatic portosystemic shunt)


Consiste nel determinare una riduzione del gradiente pressorio tra vena porta e vene
sovraepatiche (pu superare i 45 mmHg, normalmente sotto i 12 mmHg), attraverso lo
scarico diretto del sistema venoso portale in quello sistemico tramite la creazione di una
anastomosi intraepatica tra le vene sovraepatiche ed il sistema portale. Consiste nel pungere
la giugulare, arrivare al cuore destro, raggiungere la sovraepatica destra, identificare il ramo
portale e, una volta arrivati nella porta, mettere in comunicazione il sistema portale con
quello sistemico facendo avanzare lago di Colapinto attraverso il parenchima epatico (il
~ 14 ~

tramite cos ottenuto dilatato con catetere a palloncino) per applicare uno STENT metallico
singolo o multiplo a livello dello shunt creato tra vena sovraepatica (solitamente la media) e
ramo destro intraepatico della vena porta. Le indicazioni sono:
Varici che hanno sanguinato almeno una volta e che sono state trattate senza successo
o che non possono essere trattate con lendoscopia. Con questa metodica si ha
immediata detensione.
Ascite intrattabile con terapia medica (intolleranti a ripetute paracentesi).
Gastropatia congestizia (legata alla formazione dei circoli collaterali in conseguenza
dellipertensione, riguarda tutto lo stomaco e pu causare sanguinamenti profusi)
Trattamenti dellidrotorace epatico refrattario
Sindrome di Budd-Chiari
Ha una mortalit in urgenza inferiore al 50% ed in elezione pressoch nulla.

Trattamenti per HCC


Alcolizzazione percutanea
Termoablazione percutanea con radiofrequenza e onde laser
Chemioembolizzazione intrarteriosa
N.b. mentre nel fegato sano si possono operare metastasi anche molto grandi nel caso
del fegato cirrotico, dove il parenchima gi compromesso, si possono proporre solo
interventi di resezione limitati a causa delle complicanze post-operatorie (insufficienza
epatica)

TVP (Trombosi venosa profonda)


Ostruzione, parziale o completa, di uno o pi vene del circolo profondo degli arti inferiori o
superiore. Pu essere interessato tutto il sistema venoso, ma generalmente si localizza al di
sotto del ginocchio con coinvolgimento delle vene tibiali anteriori o posteriori (TVP distale).
Pi raramente viene interessato il sistema venoso al di sopra di tale livello (TVP prossimale)
con estensione alla vena femorale, alla vena poplitea, alla vena iliaca o alla vena cava (pi alto
il rischio di TEP). La complicanza pi temibile lEmbolia Polmonare per migrazione nel
circolo arterioso polmonare di un embolo da trombo venoso profondo o di suoi frammenti.
Sintomatologia: legata allostacolo del deflusso venoso
Semplice dolenzia
Edema imponente di tutto larto con dolore intenso
Ischemia quando la trombosi interessa in maniera completa il circolo profondo e
quello superficiale
La TEP si presenta in funzione della grandezza del trombo:
Spesso asintomatica
Dispnea
Tosse
Emottisi
Dolore toracico
Febbricola
~ 15 ~

Shock e insufficienza cardiaca


Diagnosi:
EcoDoppler che, a livello degli arti in grado di accertare la trombosi, di
caratterizzarla morfologicamente e di valutarne lestensione
A livello iliaco-cavale lED meno accurata e, pertanto, in caso si ipotizzi il ricorso a
mezzi terapeutici invasi (posizionamento di filtri cavali per via percutanea o limpiego
di farmaci fibrinolitici) indispensabile la VenoTC in grado di valutare con precisione
la presenza del trombo, la sede e la morfologia.
Trattamento TVP e prevenzione TEP
Farmaci
o Eparina calcica a basso peso
o Anticoagulanti orali
Metodi fisici
o Mobilizzazione precoce
o Calze elastiche
Meccanici
o Posizionamento del filtro cavale (diminuire il rischio di TEP da parte di trombi
distali)
Permanente
Permanente rimovibile
Temporaneo
La via daccesso pu essere diversa (transfemorale, transgiugulare, antecubitale
o transbrachiale) e dipende dallestensione e dalla localizzazione della
trombosi. Se coinvolge la vena cava inferiore la miglior via quella
transgiugulare in quanto quella transfemorale potrebbe causare movimento del
trombo.
o Terapia trombolitica transcatetere
o Farmacomeccanica

MAV (Malformazioni artero-venose)


Gruppo di anomalie congenite, arteriose, venose o miste. Si riscontrano usualmente in
pazienti dai 20 e 40 anni di et, allorch determinano emorragia ed epilessia. 20% sono
riscontrate in pazienti > 40 anni. Lemorragia da sanguinamento di una MAV pu essere
intraventricolare o subaracnoidea, ma la maggior parte del sangue si trova in prossimit della
lesione ed quindi quasi sempre intra-assiale.
TC con MdC mostra una lesione con notevole potenziamento, serpiginosa con minimo
effetto massa (questultimo utile per distinguerla da un tumore maligno). Di solito
una o pi arterie di grosso calibro riforniscono la lesione a scapito delle porzioni di
encefalo normalmente rifornite da questi vasi. Le vene di drenaggio si presentano si
solito con calibro superiore delle afferenze arteriose.
Angiografia mostra un caratteristico groviglio di vasi ed un precoce deflusso venoso
del MdC. Pu avere finalit terapeutiche (come per gli aneurismi) tramite
embolizzazione tramite spirali o colle.
~ 16 ~

AngioRM in grado di documentare sia la MAV che i suoi vasi afferenti ed efferenti, la
RM molto utile in quanto fornisce simultaneamente le informazioni della TC e
dellangiografia.

Storia e caratteristiche dei raggi X


A dimostrare per primo la produzione di una radiazione non visibile, capace di attraversare i
corpi, e a postularne la natura, fu il fisico tedesco Roentgen l8 Novembre del 1895 nel corso
delle sue ricerche con raggi catodici: malgrado il tubo a vuoto con cui Roentgen produceva la
scarica elettrica fosse coperto da un pesante manto nero, uno schermo di platinocianuro di
bario, posto causalmente in prossimit dellapparato, emetteva luce fluorescente ad ogni
scarica. Egli ipotizz che tale fluorescenza fosse causata da una radiazione invisibile, ancora
pi penetrante della radiazione ultravioletta, che chiam Raggi X, alludendo alla loro natura
ignota. Tale radiazione era capace di attraversa gli oggetti e la brillantezza emessa dallo
schermo era diversa a seconda degli oggetti interposti (fu il primo ad ottenere una immagine
diagnostica, una radiografia della mano della moglie). Risulta importante considerare che
nelle caratteristiche di interazione dei raggi X con la materia, prima delle caratteristiche
energetiche della radiazione, debba essere considerato il comportamento ondulatorio di
tutto il fenomeno. Quando un onda incontra un ostacolo o costretta a passare attraverso una
piccola fenditura, manifesta un comportamento peculiare: in grado di raggiungere anche
punti che non sarebbero raggiungibili se la propagazione dei raggi avvenisse in linea retta.
Questo fenomeno prende il nome di diffrazione (fenomeno per cui lenergia di un fascio, in
presenza di un ostacolo, si ripartisce al di l di esso, pervenendo anche in punti in ombra)
che, essendo una costante del comportamento ondulatorio, manifesta inequivocabilmente la
natura ondulatoria degli enti che la producono (le onde). In pratica quando unonda incontra
un ostacolo le cui dimensioni trasversali (perpendicolari alla direzione di propagazione
dellonda) diventano confrontabili, o inferiori, con la lunghezza dellonda incidente,
questultima prosegue imperturbata, come se non avesse visto il corpo incontrato. bene
sottolineare che, quando le condizioni di diffrazione non sono soddisfatte, ossia quando le
dimensioni del corpo sono maggiori della lunghezza donda della radiazione incidente londa
non in grado di aggirare per diffrazione lostacolo e crea, oltre il corpo, una zona dombra
non raggiunta dallenergia che essa trasporta (esempio: un soggetto viene aggirato dalle onde
sonore, ma crea unombra quando investito dalla luce visibile o dai raggi X, che sono di
lunghezza minore delle dimensioni tipiche del corpo umano). Ricordiamo che la
propagazione rettilinea dei fotoni elettromagnetici alla base del fenomeno dellombra
creata da un ostacolo. Poich, per, la materia materia espansa, londa, se sufficientemente
di piccola lunghezza donda, attraversa gli ostacoli, che sono facilmente penetrati se poco
densi, cio se gli atomi che li costituiscono hanno una nuvola elettronica pi rarefatta (basso
numero atomico).
Consideriamo i raggi X da un punto di vista quantitativo e qualitativo.
La quantit di raggi X emessa dal tubo radiogeno viene indicata come emissione, la
cui grandezza fisica lesposizione espressa con lunit di misura Roentgen (R), che
misura il numero di coppie di ioni prodotte in aria ad una cera quantit di raggi X.
Lesposizione rappresenta il numero di fotoni del fascio utile. Il rad (radiation
~ 17 ~

adsorbed dose) lunit di misura dellenergia assorbita e rappresenta la dose di


radiazioni somministrata al paziente (n.b. gli apparecchi a raggi X possiedono filtri
metallici il cui scopo quello di ridurre il numero di fotoni a bassa energia che non
contribuiscono alla qualit diagnostica e determinano solo un aumento della dose
somministrata al paziente).
Da un punto di vista qualitativo i raggi X possono essere considerati duri o molli.
Allaumentare dellenergia efficace di un fascio di raggi X, aumenta anche il potere
penetrante. Questultimo si riferisce alla profondit che il fascio di raggi X di
energia pi elevata raggiunge nella materia. Pi lenergia elevata pi sono in
grado di penetrare pi profondamente nella materia. Il potere penetrante dei raggi
X chiamato qualit dei raggi. Saranno considerati duri fasci ad elevata
penetrazione (elevata qualit) e molli quelli a bassa penetrazione (bassa qualit,
maggiore lunghezza donda). Numericamente la qualit caratterizzata dal SEV
(Spessore Emi Valente) che viene influenzato dai kV (tensione applicata agli
elettrodi) di funzionamento del tubo radiogeno e dalla filtrazione del fascio utile. Il
SEV rappresenta lo spessore necessario a dimezzare la qualit del fascio indicente.

MDC eco, tc, rm (caratteristiche, effetti collaterali,


percentuale di morte ecc)

MdC radiologici (TC e Rx)


Radiopachi:
o Isolubili (bario):
Non assorbiti
Non aderenti
Verniciano
o Idrosoluli (iodio):
In base alla carica elettrica
Ionici (sono agenti extracellulari a distribuzione
intra/extravascolare, dopo una vafe vascolare passano in sede
extravascolare raggiungendo lequilibrio) hanno un osmolarit 5
volte maggiore del siero (sono purganti). Con essi possiamo fare:
o AngioTC
o Contrast enhancement parenchimale
o Contrast enhancement interstiziale
o Contrast enhancement del tratto urinario
Non ionici (iperosmolari ma meno degli ionici)
In base alla struttura
Monomeri
Dimeri
o Oleosi: esteri mono/biiodati di acidi grassi in sospensione per gli studi
linfografici
Possiamo fare studi di:
~ 18 ~

Apparato digerente: usando mezzi insolubili o idrosolubili


Vascolare: idrosolubili
Urografico: idrosolubuli, monomeri non ionici (un tempo si usano gli ionici, ma davano
lesioni endoteliali, glomerulari e tubulo-interstiziali)
Apparato linfatico: oleosi

Reazioni avverse:
Effetti di tipo dose dipendente: hanno come caratteristiche cruciali
o Prevedibilit
o Dose dipendenza
o Alta incidenza
o Evoluzione rara
Poich i MdC iodati hanno un metabolismo prevalentemente renale possono
determinare una combinazione di alterazioni dellemodinamica renale (iniziale
vasodilatazione seguita da prolungata vasocostrizione che determina ipossia e
sofferenza ischemica) e di tossicit tubulare diretta. Per tali ragioni possono
determinare una nefropatia da mdc in soggetti predisposti, in assenza di altre cause
di IRA, dopo 48-72 ore dalla somministrazione con aumento del 25% o almeno di
0,5mg% della creatininemia rispetto al valore basale. Clinicamente presenter oliguria,
macroematuria e proteinuria con aumento della creatininemia. Il quadro raggiunge il
picco in III/IV giornata e sfuma di solito in 10-15 giorni. In alcuni casi, per, pu
causare deterioramento permanente della funzionalit renale grave ed irreversibile
causante necessit di terapia sostitutiva. Importante considerare che non c una soglia
al di sotto della quale la nefropatia non si verifica. Distinguiamo i FR in:
o Assoluti
IR preesistente
Nefropatia diabetica
Disidratazione
o Relativi
Scompenso cardiaco
Et superiore ai 70 anni
Impiego di farmaci nefrotossici (FANS)
Mieloma multiplo e paraproteinemia di Waldenstroem in pazienti
fortemente disidratati
Ripetuta esposizione al MdC
Pertanto conviene valutare la funzionalit renale prima della somministrazione
tramite calcolo del GFR con la formula di Cockroft-Gault o lMDRD (i pazienti a rischio
sono quelli con GFR < 60 ml/min/1.73 m2). Per prevenirla si pu:
o Utilizzare MdC a bassa osmolarit con dose ridotta al minimo
o Quando possibile usare metodiche alternative
o In caso di valori borderline attuare espansione dei volumi plasmatici
idratando con soluzione salina isotonica e sospendendo non prima di 6 ore
dopo, con cautela nei cardiopatici
~ 19 ~

o Sospendere lassunzione di metformina (48h) e di farmaci nefrotossici (24 ore


prima) e somministrare N-acetilcisteina per os
o Qualora necessario ricorrere ad emodialisi/emofiltrazione
Nei pazienti con patologie tiroidee pu causare un aumento dello Iodio libero (in
quanto ne possiede, anche se in minima quantit) pertanto sono CI assoluta
lipertiroidismo sia franco che latente, il morbo di Graves, carcinoma papillare e
follicolare della tiroide in quanto potrebbero causare tireotossicosi-iodio indotta
difficile da trattare.
Effetti indesiderati dose-indipendenti: costituiti sostanzialmente dalla reazione
allergica (reazioni anafilattoidi, in quanto presentando le stesse manifestazioni
cliniche di ipersensibilit tipo I, non richiedono una fase di sensibilizzazione n la
produzione di IgE) nella cui fisiologia gioca un ruolo importante listamina che causa:
o Effetti cellulari diretti
o Meccanismi immunologici (complemento)
Che distinguiamo in base al tempo di comparsa in:
o Acuti (pochi secondi-30 min)
o Ritardati (1h 7 g)
A seconda della gravit:
o E. Indesiderati
o E. Collaterali lievi (prurito, eritema)
o E. Collaterali moderati (dispnea, broncospasmo)
o E. Collaterali severi (distress respiratorio, perdita di coscienza)
o E. Letali
Il trattamento prevede:
o Ossigeno ad alte dosi
o Antistaminici H1 e H2
o Corticosteroidi
o Epinefrina
o Atropina in caso di bradicardia
Fattori di rischio:
o Storia di manifestazioni allergiche
o Anamnesi positiva per atopia, asma, altre allergie
o Trattamento con -bloccanti e Il2
Per questi pazienti stato delineando un protocollo di preparazione che prevede la
somministrazione di glucocorticoidi 12h e 2h prima dellesame, di antistamini H2 2h
prima e di antistaminici H1 al momento dellesecuzione.
In generale per dobbiamo ricordare 3 punti cruciali per quanto attiene al MdC iodato:
o Non esiste alcun test in grado di prevedere linsorgenza di effetti secondari
o Non esiste alcuna sicura prevenzione medicamentosa
o Non esiste alcuna CI assoluta alla somministrazione di MdC ????
MdC per RM:
Li distinguiamo fondamentalmente in:
Sostanze paramegnetiche (positive): sostanze con spin elettronico diverso da 0. Sono
caratterizzati dalla presenza di elettroni spaiati. Maggiore il numero di elettroni
~ 20 ~

spaiati maggiore il grado di paramagnetismo. Accelerano lenergia di transizione


spin-lattice (favoriscono la cessione di energia alla sostanza circostante determinando
una riduzione del tempo di rilassamento T1 del tessuto ed un incremento dellintensit
del segnale di rilassamento). Si ha inoltre una pi veloce perdita della coerenza di fase,
con un decremento del segnale di rilassamento T2 del tessuto. In pratica determina
iperintensit nelle immagini T1 pesate ed ipointensit nelle T2 pesate (nella pratica di
solito T1). Gli ioni dotati di propriet paramagnetiche sono: ferro, manganese, latonidi
(Gadolinio quello che possiede il maggior numero di elettroni spaiati ed per questo
il pi utilizzato per la preparazione dei MdC in RM). Le molecole impiegate per chelare
e, quindi, ridurre la tossicit del gadolinio possono essere di tipo lineare (catena
aperta) o di tipo ciclico (il gadolinio viene rinchiuso nella molecola). I MdC in generale
possono essere ionici o non ionici.
Sostanze Superparamagnetiche (negative): in genere formati da particelle di Ossido di
Ferro con dimensioni molto variabili. Presentano elettroni spaiati disposti in maniera
ordinata a costituire domini microscopici che determinano un alterazione
dellomogeneit del campo magnetico locale. Vengono captati elettivamente dal
sistema reticolo-endoteliale presente nel fegato, nella milza e nei linfonodi. Quando
studiati con sequenze T2 pesate in queste strutture inducono una marcata riduzione
dellintensit di segnale. (Usati soprattutto per il fegato).
In base alla biodistribuzione li possiamo anche classificare in:
Extracellulari (interstiziali): somministrati per via endovenosa alla dose di 0,2 ml/kg
corporeo ed hanno una biodistribuzione simile a quella dei MdC iodati: dopo una
brevissima fase intravascolare diffondono nello spazio extracellulare per essere
successivamente eliminati attraverso lemuntorio renale per filtrazione glomerulare
passiva (quando la fz renale conservata il 95-98% eliminato in 24h). Le indicazioni:
o Lesioni (si evidenza incremento di contrasto tra tessuto sano e patologico)
o Caratterizzazione delle lesioni (studio della perfusione)
o Patologie del SNC in cui vi sia alterazione della BEE (nella norma non passano)
o Alterazioni vascolari
Epatotropi: paramagnetici (manganese e gadolino) che vengono, dopo iniezione
endovenosa, captate ed accumulate, in tempi tardivi (>15-20 min 3 ore per
manifestarsi) a livello epatocitario, incrementando il segnale proveniente dagli
epatociti. Oggi si somministrano MdC bifasici, che, previa somministrazione endovena
del bolo, permettono di ottenere un imaging dinamico simile a quello che si ottiene coi
comuni MdC. Pertanto lacquisizione di immagini T1 pesate dopo un determinato
intervallo di tempo (mediamente 60 minuti, fase epatospecifica) permette la
caratterizzazione di lesioni epatiche composte da epatociti (es. FNH) che capteranno il
MdC, da quelle non composte da epatociti (adenoma, HCC, metastasi) che non avranno
accumulo di MdC. Eliminati sia per escrezione biliare che per escrezione renale.
Reticolo-endoteliali: superparamagnetici, molecole contenenti ferro e captati dalle
cellule di Kupffer e dalle cellule reticoloendoteliali di milza e midollo osseo. Hanno
effetto contrastografico negativo quando studiati con sequenze T2 pesate (le lesioni
tumorali, in particolare le metastasi epatiche, non hanno componente reticolo-
~ 21 ~

endoteliale, pertanto dopo somministrazione appariranno iperintense, al contrario del


parenchima sano che apparir ipointenso).
Linfotropi e marcatori di flogosi: superparamagnetici, selettivamente captati dai
macrofagi presenti nei linfonodi e nei processi infiammatori, nei quali inducono
riduzione del segnale rilevabile in sequenze T2. Un linfonodo metastatico apparir
totalmente o parzialmente ipointenso.
Intravascolari: paramagnetici, definiti blood pool, permangono esclusivamente nel
torrente ematico. Hanno un elevata relassivit ed un elevato tempo di permanenza nel
distretto circolatorio. Si ottengono immagini del sistema vascolare fino a circa 45-60
minuti dalla somministrazione (Angio-RM).
Gastrintestinali: sostanze paramagnetiche o superparamagnetiche, per via orale o per
clisma, aumentano o riducono il segnale proveniente dal lume intestinale.
CI relative:
IRC (i chelanti del Gadolino sono nefrotossici, ma a basse dosi, 0,2 ml/kg sono
abbastanza sicuri)
Gravidanza (primo trimestre il Gadolino ha effetti teratogeni)
Allattamento (sospendere lallattamento per almeno 24 h dalla somministrazione)
Storia di reazione allergica al Gadolino
Bambini con < 1 anno
Effetti collaterali:
Reazioni avverse renali acute (comunque maggior tollerabilit dei MdC organoiodati)
Reazioni avverse renali tardive (associazione con Fibrosi Sistemica Nefrogenica che si
sviluppa in pz con grave insufficienza renale, spesso in trattamento sostituivo con
emodialisi o dialisi peritoneale)
Reazioni avverse acute non renali (rare rispetto a quelli iodati, in particolare rarissime
le reazioni anafilattoidi)
MdC per Ecografia: consent la visualizzazione oltre che dei grossi vasi anche dei microvasi
(ecografia perfusionale). Sono blood pool agents, ossia per le loro dimensioni non sono in
grado di abbandonare il letto vascolare e rimangono imprigionati nel letto circolatorio. La
possibilit di visualizzarli in real-time senza distruggerli, grazie allimpiego di ultrasuoni a
basso indice meccanico, permette di studiare il comportamento delle lesioni nelle diverse fasi
circolatorie (fase arteriosa, portale, tardiva). Il vantaggio risiede anche nel fatto che danno
esclusivamente informazioni vascolari. Possono essere introdotti per via ev, ma anche per
via intracavitaria. Sono costituiti da microbolle < 10 m, contenenti aria o gas inerti
perfluorocarbonati e stabilizzate con gusci di albumina. Le differenze tra i vari tipi di MdC
sono legate a:
Gas contenuto nelle microbolle, poco solubile nel sangue
Guscio che le protegge, aumentandone lemivita
Li distinguiamo in Prima generazione (microbolle contenenti aria per limaging
cardiologico) e Seconda generazione (gas inerti scarsamente solubili nel sangue, pi elastici
e stabili, real time e a tempo prolungato). I preparati pi recenti hanno anche propriet
tessuto-specifiche, per esempio sono captati dalle cellule di Kupffer del sistema
reticoloendoteliale (RES) dopo la fase vascolare (5-10 min) dando effetto contrastografico
~ 22 ~

sino ad unora dopo la somministrazione. Il vantaggio che le lesioni epatiche sono


generalmente carenti o prive di cellule RES, che quindi non assumono mdc. Sono utilizzabili
anche come traccianti per studi funzionali, proprio in ragione della scarsa rottura delle
microbolle, permettendo la valutazione del transito del MdC con produzione di curve
intensit/tempo. Si usa in particolare nello studio di:
Perfusione del miocardio
Valutazione del circolo intracranico con color-doppler transcranico
Studio epatico
Trattamenti ablativi renali ed epatici
Follow-up oncologico
Traumi addominali
Sono molto sicuri con scarsi effetti collaterali (no nefrotossici o epatotossici o tireotossici) le
microbolle sono eliminate tramite la respirazione pertanto non necessario eseguire
accertamenti laboratoristici prima. Ci sono per delle reazioni avverse (< 2 %):
Cefalea
Arrossamento
Mal di testa
CI:
Sindromi coronariche acute di recente evoluzione
Noti shunt destro-sinistro/grave ipertensione polmonare
Gravidanza/allattamento

TC (dire TICI, mai TAC) e Funzione di un apparecchio TC


Tecnica radiologica digitale che consente di ottenere in sezioni assiali o para-assiali spessori
definiti del corpo umano con immagini caratterizzate da una elevata risoluzione spaziale e di
contrasto. Il fascio di raggi X emesso dal tubo radiogeno attraversa il corpo del paziente e
viene captato da uno strato di detettori (sensori e rilevatori che fungono da dosimetri in
grado di recuperare il fascio di energia e capire quanta parte di energia stata ceduta per quel
fascio di raggi X) in posizione opposta. Nel loro percorso i fotoni subiscono una perdita di
energia proporzionale al numero atomico dei tessuti che attraversano. La rotazione
solidale del complesso tubo radiogeno-sistema dei detettori intorno al corpo del paziente
genera dei profili di attenuazione corrispondenti ai tracciati dei fotoni nei diversi punti della
regione anatomica in analisi. I dati ottenuti vengono elaborati attraverso un algoritmo
matematico che traduce i profili di attenuazione in immagini di sezioni assiali contigui tra loro
lungo lasse longitudinale. La superficie di ogni immagine digitale suddivisa in una griglia di
elementi bidimensionali di dimensioni uniformi (pixel). Maggiore il numero dei pixel
allinterno della matrice maggiore sar il dettaglio dellimmagine ottenuta. La profondit dei
vari pixel lungo lasse longitudinale determina la loro propriet tridimensionale (voxel, che
rappresenta il volume elementare costituente la matrice, cio la frazione elementare
dellimmagine). Il computer rielabora, poi, questi microvolumi considerando che laltezza del
voxel lo spessore dello strato (parametro su cui noi possiamo incidere), mentre la superficie
il pixel, che corrisponde al numero di misurazioni. A ciascun voxel corrisponde un valore di
attenuazione relativo allenergia dei fotoni rilevati dei detettori. Tale coefficiente di
~ 23 ~

attenuazione viene tradotto sulle immagini in un corrispondente valore della scala dei grigi (la
scansione viene suddivisa in una sorta di griglia che comprende tutti i valori di attenuazione
punto per punto). I valori di attenuazione (densitometrici) non sono assoluti, ma vengono
calcolati in relazione al coefficiente di attenuazione () dellacqua. Il valore di
attenuazione espresso in Unit Hounsfield (HU), che arbitraria e va da + 1000 (alta
densitometria, osso) a -1000 (bassa densitometria, aria) ed in cui 0 corrisponde allacqua.
Esecuzione: lesame inizia con lacquisizione di una immagine digitale guida a bassa dose di
radiazione, definita scanogramma (o topogramma) che si ottiene facendo scorrere il paziente
sul lettino attraverso il gantry (questa immagine indispensabile per stabilire i limiti della
scansione topografica). Le scansioni possono essere ottenute con o senza mdc, la diversa
concentrazione del mdc introddotto ev (quando ev) viene definito come grado di
enhancement o potenziamento che varier in base al grado di vascolarizzazione.

Tipi di TC (Differenza TC tradizionale e TC spirale)

TC di prima generazione (TC convenzionale): una scansione ci impiegava 5-6 minuti.


Il lettino era fermo ed il tubo faceva una rotazione, si fermava, si spostaca, faceva una
rotazione (il tubo era collegato al muro con dei cavi).
TC spirale: lavvento della tecnologia slip ring (contatti striscianti, anelli rotanti di
contatto) allinizio degli anni 90 ha eliminato luso dei cavi consentendo una rotazione
continua nel tempo del sistema tubo-detettori, permettendo di effettuare acquisizioni
volumetriche in tempi estremamente contenuti. Il sistema tubo-detettori ruota
continuamente mentre il lettino si muove attraverso il gantry in direzione
longitudinale. Ne deriva che il fuoco della sorgente radiogena descrive un andamento
spirale intorno al paziente. Si , in questo modo, passati da una tecnica
prevalentemente basata sullacquisizione di scansioni anatomiche pi o meno contigue
ad una tecnica di scansione volumetrica. Ulteriore vantaggio stata la possibilit di
ottenere sezioni assiali particolarmente sottili con dimensioni del voxel uguali nei tre
piani dello spazio che permettono di effettuare ricostruzioni multiplanari.
o TC spirale monostrato: singola fila di detettori (seconda generazione)
o TC spirale multistrato (multislice): pi file di detettori (fino a 264-320),
conseguentemente, ad ogni rotazione, viene acquisito contemporaneamente un
numero multiplo di strati piuttosto che un singolo strato. Pi alto il numero di
Terza strati che in grado di acquisire pi rapido lesame. Possiamo studiare tutto il
generazio corpo (comprese le coronarie) e gli artefatti di movimento sono ridottissimi
ne (nonostante strutture come il cuore siano continuamente in movimento).
Possiamo persino dallo studio di un teschio ricostruire un viso tridimensionale.
o Dual-Source TC: doppio sistema tubo-detettori perpendicolare al sistema
originale che fa si che la rotazione necessaria a generare immagini anatomiche
~ 24 ~

ridotta da 180 a 90 ed i tempi di scansione risultano ridotti (ottimo per


limaging cardiaco).
Quarta generazione: detettori a 360, troppo costosa.

Quali sono i tre pezzi della TC? A cosa servono e cosa hanno
allinterno?
o GANTRY: la struttura circolare che contiene il complesso tubo-detettori,
allinterno si trova un tubo radiogeno (dal funzionamento uguale a quello della
radiografia tradizionale) che ruota intorno al paziente e continua (mentre gira)
ad emettere un fascio molto collimato di radiazioni che attraversa a 360 il
paziente. Negli apparecchi di III generazione (multislice) Allinterno i detettori
presentano una conformazione a ventaglio del fascio di detettori in quando
questi sono disposti ad arco: di conseguenza si manteneva attivo solo il
movimento di rotazione, mentre il movimento di traslazione veniva eliminato.
o LETTINO porta paziente
o CONSOL OPERATIVA: su cui si imposta tutto lesame, si vedono le immagini e si
archiviano per riprodurle poi su pellicola radiografica o su supporto digitale.

Work station (non la consol operativa) per il post-processing:


Separata, su di essa si possono rielaborare e ricostruire le immagini ottenute senza bisogno
che il paziente resti sulla macchina.

Immagine della TC
Quando parliamo di una immagine TC importante parlare di come si ottiene e di come si
lavora tale immagine pertanto distingueremo vari momenti:
Acquisizione: si impostano i parametri relativi allintensit ed allenergia dei fotoni
emessi dal tubo radiogeno, la velocit dei detettori e, soprattutto, si seleziona il valore
di collimazione dei detettori.
Ricostruzione: le informazioni digitali rilevate dal sistema dei detettori durante
lacquisizione vengono trasferite successivamente alla consolle di comando e
trasformati in immagini anatomiche disponibili per la valutazione clinica. Durante la
ricostruzione possibile selezionare e modificare alcuni parametri: variare lo spessore
dello strato ricostruito, modificare lintervallo di ricostruzione o cambiare la larghezza
del campo di vista sul piano assiale (per esempio lo studio dei vasi coronarici richiede
una risoluzione spaziale maggiore e quindi uno spessore degli strati ridotto, una
maggior sovrapposizione degli strati ed un campo di vista ridotto).
Visualizzazione: una volta acquisite per visualizzare le immagini possiamo modificare
a nostro piacimento la finestra di visualizzazione (in modo tale da rendere limmagine
ottenuta meno piatta), questi sono
o Ampiezza della finestra: ossia il range al di sopra ed al di sotto del quale i
colori sono interpretati come bianco e nero (sopra un range stabilito da noi tutti
i grigi diventano bianchi e sotto tutti diventano neri).
~ 25 ~

o Livello (o centro) della finestra: valore al quale corrisponde il grigio medio,


sopra il quale si trovano i tessuti pi densi che vogliamo esaminare e sotto
quelli meno densi.
Post-processing: tecniche di elaborazione effettuata dalla Work Station che vengono
applicate alle immagini successivamente alla prima fase di ricostruzione effettuata
sulla Consolle di comando.

Come funziona un ecografo, componenti ed onde


Etimologicamente significa Struttura di Echi ed la metodica pi popolare tra quelle
diagnostiche. Possiamo definirla come la tecnica per la produzione e la rivelazione di
immagini diagnostiche basata sullimpiego di ultrasuoni che vengono riflessi dalle strutture
del corpo umano dopo avere con queste interagito. Il concetto alla base il fenomeno dellECO
(trovandosi di fronte ad un ostacolo che in grado di riflettere le onde sonore il soggetto che
emette il suono lo sente due volte). Gli ultrasuoni sono radiazioni non corpuscolare e sono
onde elastiche (vibrazioni meccaniche) che non si propagano nel vuoto ma nel mezzo, il quale
pu essere liquido, solido o gassoso. Sono caratterizzate da una frequenza superiore a quella
udibile dallorecchio umano (2-20 MHz) e sono oscillazioni di tipo longitudinale che
comportano una vibrazione di particelle nella direzione di propagazione. Sostanzialmente
possiamo quindi affermare che la formazione dellimmagine la risultante dellinterazione tra
il fascio ultrasonoro ed il mezzo attraversato. Dipende, quindi, dalla caratteristiche di
entrambi.
Caratteristiche del fascio US: ha le caratteristiche di un moto oscillatorio armonico
Lunghezza donda
Periodo
Frequenza
Ampiezza ed intensit donda
Velocit di propagazione, questa non uguale in tutti i tessuti e si misura in m/s, ma
dipende dalla temperatura, dalla compressibilit e dalla densit del mezzo. In media la
velocit di propagazione 1540 m/s (che equivale allacqua).
Caratteristiche del mezzo:
Impedenza acustica (che uguale al rapporto tra densit del mezzo e velocit di
propagazione, essendo per questultima una costante sar uguale alla densit del
mezzo)
Interfaccia acustica (superficie limite di separazione tra tessuti a diversa impedenza a
livello del quale la propagazione degli US subisce alcune modificazioni per riflessione,
rifrazione, diffusione)
Rifrazione, diffusione, dispersione (che hanno meno peso)
Percentuale di assorbimento (diversa in ogni tessuto)
Assorbimento: trasformazione dellenergia acustica in energia termica
Attenuazione: riduzione dellintensit acustica del fascio US, direttamente
proporzionale alla frequenza, dipendente per l80% dallassorbimento. Spiega lutilizzo
di sonde a diversa frequenza nello studio di organi superficiali (alta frequenza) o
profondi (bassa frequenza).
~ 26 ~

Gli ultrasuoni vengono generati per effetto piezoelettrico, propriet di alcune sostanze
naturali (cristalli) che possono emettere una differenza di potenziale quando vengono
deformati meccanicamente. Allo stesso tempo se vengono sottoposte ad una differenza di
potenziale si deformano producendo delle onde meccaniche, ossia gli ultrasuoni (effetto
piezoelettrico inverso). Questo avviene perch i cristalli piezoelettrici sono costituiti da dipoli
(molecole cariche positive e negative) ed una differenza di potenziale applicata agli estremi
del cristallo induce un allineamento dei dipoli che prima presentano un ordine del tutto
casuale. Questo allineamento provoca una deformazione del cristallo e, cos, la formazione di
un fascio US. Gli ultrasuoni vanno ad interagire coi tessuti e, poi, tornano al trasduttore, a
seconda della percentuale di ricezione del fascio US di ciascun tessuto tornano in maniera pi
o meno attenuata e interagendo di nuovo con i cristalli ne provocano una deformazione
meccanica che induce la generazione di un campo elettrico e, quindi, di un segnale elettrico
(effetto piezoelettrico). N.b. i cristalli che noi usiamo non sono naturali (quarzo), ma sostanze
sintetiche (il pi usato il PZT piombo-zirconato-titanato). Gli altri componenti
dellecografo si occupano poi di trasformare questo segnale in immagine. In generale a
comporre lecografo abbiamo:
Trasduttori (o sonde), dispositivi in grado di generare e ricevere US
alternativamente. Infatti riescono a trasformare energia elettrica in meccanica e
viceversa in quanto alla loro estremit presentano una barretta in cui sono contenuti i
cristalli (uno o pi) e due elettrodi. Nella loro attivit compiono un ciclo elettroacustico
continuo (ad una frequenza detta PRF, pulse repetition frequency)
o Emissione dellimpulso (brevissima)
o Ricezione (pi lunga) dei segnali provenienti dai tessuti
o Azzeramento del sistema
Sistema elettronico (amplifica, elabora, digitalizza: scan converter che trasforma il
segnale elettrico in segnale luminoso e, poi, in immagine)
Sistemi di visualizzazione immagini (monitor)
Sistemi di registrazione delle immagini (di solito una fotografia)

Effetto doppler
Fenomeno per cui la frequenza di unonda meccanica riflessa da un corpo in movimento
cambia in modo proporzionale alla velocit del movimento. Aumenta se la particella in
movimento si avvicina, diminuisce se essa si allontana. In altre parole la frequenza di
emissione uguale a quella di ricezione se la distanza tra sorgente e struttura rimane
costante, aumenta se la distanza diminuisce e diminuisce se la distanza aumenta. Questo
effetto viene utilizzato in diagnostica medica per valutare il flusso allinterno dei vasi
sanguigni. La frequenza del segnale Doppler dipende dalla velocit del sangue e dallangolo di
incidenza del fascio US rispetto allasse del vaso in esame. Ricordiamo che allinterno del vaso
i GR non vanno tutti alla medesima velocit, quelli centrali hanno una velocit maggiore di
quelli vicino alle pareti, pertanto il segnale sar un insieme di frequenze dipendenti dalle
diverse velocit dei GR che vengono ricevute simultaneamente in ogni istante.
~ 27 ~

Eco doppler
Tecnica US che sfrutta leffetto doppler per esplorare i tessuti in movimento (altri non che la
normale immagine bidimensionale ecografica combinata alla contemporanea rivelazione del
segnale doppler). Questo legato al fatto che in grado di analizzare le frequenze del segnale
Doppler (analisi spettrale) evidenziando tutte le frequenze ricevute nello stesso istante e
mostrando lenergia corrispondente a ciascuna di esse. Gli spettri delle frequenze vengono
rappresentati su un sistema di assi cartesiani dove il tempo posto sullasse delle ascisse e le
frequenze su quello delle ordinate: il flusso in avvicinamento viene riportato al di sopra
dellasse delle ascisse, quello in allontanamento nella parte inferiore. Questa analisi viene
effettuata utilizzando la Trasformata Di Fourier (FFT: Fast Fourier Transform).
Lanalisi del Doppler Shift (variazione di frequenza tra onda emessa e ricevuta) pu essere
effettuata valutando:
Caratteristiche acustiche del segnale
Qualit morfologica dello spettro Doppler
Quantitativamente direttamente la velocit di flusso
Questo possibile tramite luso di due apparecchiature:
Doppler Continuo
Doppler Pulsato: normalmente usato in diagnostica, ha un solo cristallo che emette e
riceve ultrasuoni. Raccoglie informazioni focali, in un volume campione che viene
preventivamente rintracciato con ecografia normale.
Color-Doppler: la presenza del flusso viene rappresentata con una scala di colori in cui,
per convenzione, il rosso rappresenta il flusso in avvicinamento alla sonda ed in blu
quello in allontanamento. Le variazioni della luminosit del colore rappresentano la
velocit del flusso, mentre la turbolenza viene raffigurata con ulteriori colori aggiunti
ai due principali.
Power-Color-Doppler: non misura la velocit dei GR, ma la sua intensit, fa cio
unindagine di tipo quantitativo , perci, pi adatto a flussi lenti in vasi pi piccoli
(renali), non distingue le direzioni di flusso ed facilmente suscettibile ad artefatti da
movimento.

RMN (non domanda desame serve solo per capire)


Il meccanismo alla base la possibilit di interagire con i nuclei atomici attraverso lutilizzo
di campi magnetici e di onde di radiofrequenza (RF). Il fenomeno fisico il momento
magnetico nucleare: nuclei atomici che, quando inseriti in un campo magnetico esterno
uniforme, sono in grado di allinearsi lungo la direzione del campo, di assorbire energia
elettromagnetica e, successivamente, di cedere questa energia per tornare alla posizione di
equilibrio indotta dal campo magnetico esterno. Questa condizione si genera in quanto il
protone dotato di un movimento rotazionale intorno al proprio asse (SPIN). Questo stesso
movimento rotazionale genera un campo magnetico, per tale ragione consideriamo i protoni
come tante piccole calamite che sono in grado di orientarsi secondo le linee di un campo
magnetico esterno quando vi si trovano sottoposti. Riguarda tutti i nuclei che sono in grado di
avere le seguenti caratteristiche una volta inseriti nel campo magnetico:
Allinearsi lungo la direzione del campo magnetico
~ 28 ~

Assorbire lenergia RF
Cedere lenergia per tornare ad una posizione di equilibrio generando un segnale che
viene poi trasformato in immagine
In realt solo i nuclei atomici con un numero dispari di protoni sono responsivi (attivi) al
fenomeno (nuclei RM attivi, H, C-13, N) in quanto un numero di protoni pari tende ad
annullarsi reciprocamente. Tra tutti quelli con numero di protoni dispari lH il pi
rappresentato nei tessuti biologici pertanto risulta la scelta migliore.
Qualunque organismo non possiede magnetizzazione, in quanto i suoi protoni di H sono
orientati in maniera casuale, quando per viene immerso in un campo magnetico si orienta
nella direzione di questultimo (in senso parallelo, up, o antiparallelo, down ad esso). Il campo
magnetico statico induce nel protone un nuovo movimento: il movimento di precessione.
Questo accade perch si trova sottoposto alla forza responsabile del proprio movimento di
spin (sul proprio asse) e le linee di forza del campo magnetico. Questo movimento
caratterizzato da un angolo di inclinazione e da una velocit angolare, espressa in MHz, che
proporzionale allintensit del campo magnetico (pi grande lintensit del campo
magnetico, maggiore sar la velocit di precezione). La differenza numerica dei protoni diretti
in senso parallelo e antiparallelo minima, ma tale da consentire che si crei una
magnetizzazione longitudinale.
Il successivo passaggio la perturbazione dellequilibrio creato formando una nuova
magnetizzazione, annullando quella longitudinale, al campo magnetico attraverso linvio di
un onda elettromagnetica che entra in risonanza con la frequenza di precezione (che,
poich questa in MHz sar sufficiente una frequenza dellordine delle onde radio). Questo
crea una coerenza di fase del movimento di precessione, ossia la sincronizzazione della
rotazione dei vari protoni sul piano trasversale (magnetizzazione trasversale), ortogonale a
quella del campo magnetico statico.
La fase successiva il rilassamento che distingueremo in due tempi (i protoni ritornano alla
condizione di equilibrio cedendo energia sotto forma di onde RF, che sono poi quelle che
costituiscono il segnale RM, definito come FID, free induction decay):
T2: espressione dellinterazione protone-protone e corrisponde alla perdita della
magnetizzazione trasversale. Perdita del 37% della magnetizzazione trasversale.
T1: ripristino del disequilibrio tra protoni disposti in senso parallelo e antiparallelo.
Espressione degli scambi termodinamici tra spin e reticolo (ambiente molecolare
circostante i protoni in esame), recupero del 63% della magnetizzazione longitudinale.
Queste sono costanti di tempo e sono caratteristiche di ogni tipo di tessuto.
In base ai tempi di rilassamento distingueremo diverse intensit di segnale:
In un immagine T1 pesata: risulta iperintenso lelemento col tempo T1 pi breve
(tessuto adiposo, seguono parenchima epatico, pancreatico e renale)
In un immagine T2 pesata: risulta iperintenso lelemento col tempo T2 pi lungo
(acqua)
Componenti:
Magnete: produce un campo magnetico che deve essere statico nello spazio e nel
tempo le cui caratteristiche sono
o Intensit
~ 29 ~

o Omogeneit
Attualmente esistono tre tipologie di magnete:
o Permanente: materiale ferromagnetico, ingombranti, pochi costi di
manutenzione, bassa intensit di campo ed omogeneit non eccellente
(apparecchiature aperte e/o dedicate)
o Elettromagnete resistivo: elettrocalamita, basso costo, intensit limitata e
disomogenea.
o Elettromagnete superconduttivo: elettrocalamita, gli avvolgimenti nei quali
passa una corrente elettrica sono costituiti da materiale superconduttivi.
Possiamo ottenere correnti elevate che ci permettono di avere campi magnetici
ad elevata intensit.
Sistema dei gradienti: modulazione nello spazio dellintensit del campo magnetico
statico, al fine di permettere leccitazione selettiva dei protoni. Generano campi
magnetici che variano linearmene di intensit lungo una direzione, e sono uniformi
rispetto alle altre due.
Sistema delle radiofrequenze: pu essere diviso in una sezione trasmittente ed in una
ricevente (raccoglie il segnale elettrico indotto dalla magnetizzazione trasversale del
campo discriminandolo dal rumore).

Tipi di risonanza
AngioRM
o Senza mdc: non si ottiene un immagine del vaso ma del flusso nel suo contesto
o Con mdc
Spettroscopia con RM: molecole e gruppi chimici nei quali contenuta una determinata
specie nucleare, basata sul fatto che protoni dello stesso elemento, contenuti in diversi
contesti molecolari, hanno movimenti di precessione leggermente diversi. (Encefalo,
mammella, prostata e fegato)
RM funzionale: valuta fisiologia e funzione tissutale, di solito usata per valutare la
funzionalit di neuroni cerebrali o midollari in base alla loro attivit metabolica
(consumo di Ossigeno). Si basa sul fatto che la desossiemoglobina pu essere rilevata
con segnale RM.
Chirurgia tramite US guidati con RM.
In base allintensit del campo magnetico li distinguiamo in tomografi operanti a
o Intensit di campo bassa (0,002-0,3 T)
o Intensit di campo media (0,5-1,0 T)
o Intensit di campo alta (< 1,0 T)
Dove maggiore lintensit del campo, migliore il rapporto segnale/rumore e quindi
lintensit delle immagini.
RMN dedicata (specifica per determinate sedi: mammella, articolazioni, massiccio
facciale)
RMN aperta
~ 30 ~

Differenza tra anecogeno ed iperecogeno


Anecogeno: descrive una struttura in cui non si ha produzione di echi. Si riferisce a strutture
a contenuto completamente liquido. ( da transonico che si lascia attraversare dagli echi ma
non esclude completamente la presenza di qualche immagine ecoriflettente).
Iperecogeno: si riferisce ad una struttura che riflette completamente il fascio US
determinando posteriormente un ombra acustica (osso, calcoli) oppure con riverberazione
(ossia riflessione del fascio che torna al trasduttore e da qui alla superficie riflettente
compiendo il percorso diverse volte).

MdC US
Sono anche detti agenti ecoamplificatori (aumenta leggermente linvasivit dellesame US in
quanto i mdc vanno iniettati ev). lo scopo quello di aumentare il segnale proveniente dalle
strutture pi profonde del corpo umano e di migliorare laffidabilit diagnostica dellUS. Il
meccanismo di azione quello di amplificare il segnale US, aumentando la riflettivit di un
tessuto o di un organo. Il parametro principale per valutarne la bont la superficie di
diffusione. Si tratta di microbolle gassose colpite da fasci di US di 3,5 MHz, il fenomeno viene
chiamato seconda armonica. Non sono tossici e devono essere metabolizzati e secreti
rapidamente, deve superare il circolo polmonare e capillare e deve essere sprovvisto di effetti
emodinamici sistemici (non deve alterare il flusso ematico). Le dimensioni devono essere pi
piccole dei GR, di solito circa 2 m. Lazione dellagente ecoamplificatore deve essere stabile
nel sistema vascolare per alcuni minuti. La maggiore difficolt risulta nel superamento del
circolo polmonare:
La prima sostanza usata era costituita da microparticelle di Galattosio con laggiunta di
acido palmitico in microcristalli. La durata dellamplificazione, in base a
concentrazione e modalit di somministrazione, pu durare da 2 a 15 minuti. Il limite
principale era rappresentato dalla scarsa elasticit e dalla debole capacit di entrare in
~ 31 ~

risonanza: erano necessari fasci di US a potenza elevata. Lesecuzione dellesame era


difficile e laboriosa e gli artefatti da rottura delle microparticelle erano notevoli.
I mezzi di contrasto di seconda generazione sono microbolle di Esafluoruro di Zolfo.
Sono elastiche e, colpite da un fascio sonore a basso indice meccanico, entrano in
risonanza senza rompersi emettendo segnali a frequenza doppia rispetto a quella del
fascio incidente (frequenza armonica). Possono essere somministrate ai soggetti
allergici ai mdc Iodati e non presentano problemi in caso di insufficienze epatiche e
renali gravi.
Grazie ai moderni sistemi di sottrazione di impulsi possibile eliminare in fase di ricezione di
risposta tutto o quasi i segnali di ritorno provenienti dai tessuti colpiti dai fasci US e
visualizzare sul monitor soltanto le frequenze armoniche. Siccome le microbolle hanno
dimensioni ridotte diventato possibile verificare la presenza o assenza di circoli allinterno
dei parenchimi e delle lesioni eventualmente in essi presenti (neoangiogenesi).
Indicazioni: lorgano su cui sono pi usate il fegato (ma si sta cominciando ad usarle anche
per milza, mammela e rene):
Individuazione lesioni focali
Caratterizzazione lesioni focali
Valutazione della risposta ai trattamenti loco-regionali epatici
Follow up oncologico
Monitoraggio risposta delle metastasi epatiche

Differenza TC-RMN
La TC tramite fasci di reggi X che vengono captati da uno strato di detettori in grado di
ottenere sezioni assiali o para-assiali di spessori definite del corpo umano con immagini
caratterizzate da elevata risoluzione spaziale e di contraso. Nel loro percorso i fotoni
subiscono una perdita di energia proporzionale al numero atomico dei tessuti che
attraversano (ed i detettori sono in grado di captare questa differenza).
La RMN sfrutta la capacit di interazione di determinati nuclei atomici con i campi magnetici e
le onde di radiofrequenza. Il fenomeno fisico il momento magnetico nucleare. Questo
fenomeno riguarda tutti i nuclei che, una volta inseriti nel campo magnetico, sono in grado di:
Allinearsi lungo la direzione del campo magnetico
Assorbire lenergia di RF
Cedere lenergia per tornare ad una posizione di equilibrio generando un segnale che
viene trasformato in immagine.
Si deduce da questo che la TC, poich sfrutta fasci di raggi X in dosi massive (c bisogno di
una dose massiva di radiazioni, basti pensare che una TC del torace equivale a 385 Rx
toraciche) causando, cos, un forte FR per le patologie neoplastiche, cosa che non avviene con
la RMN in quanto sfrutta le semplici propriet fisiche degli atomi. Il vantaggi che, per, fanno
favorire la TC rispetto alla RMN sono che:
Costa meno
pi accessibile (ci sono pi macchinari)
~ 32 ~

Si ha un accesso pi facile al paziente poich il macchinario maggiormente aperto ed,


inoltre, sempre in urgenza, ci permette di agire con strumentario ferromagnetico.

Composizione e funzionamento di: RX, TC, RMN, PET, US


Rx
Quando un fascio di elettroni adeguatamente accelerato subisce una brusca decelerazione
(radiazioni di frenamento) in corrispondenza di un bersaglio (in genere una placca di metallo
pesante) perdono energia sotto forma di calore, ma una percentuale non pi grande dell1%
viene trasformata in raggi X. In generale, quando una radiazione corpuscolata attraversa la
materia, lelettone ha tre possibilit:
Colpire il nucleo
Colpire un elettrone
Attraversa latomo senza colpire nulla
Nella maggior parte dei casi si verifica lultima possibilit in quanto, essendo lelettrone dotato
di campo magnetico proprio, interagisce col campo elettromagnetico dellatomo e da questo
viene frenato. A questo punto lenergia ceduta dalla particella viene riemessa sotto forma di
un quanto di radiazione elettromagnetica e questa la radiazione di frenamento alla base
della formazione del raggio X. Ricordiamo che questi elettroni entrano nella materia con
rapporto inversamente proporzionale alla loro massa e direttamente proporzionale alla loro
energia cinetica. Per questo motivo maggiore sar lenergia di cui doto il fascio di elettroni,
maggiore sar lenergia dei raggi X che produco.
Composizione:
Radiografia convenzionale:
o Tubo radiogeno al cui interno c un filamento catodico a cui applichiamo una
differenza di potenziale per cui acceleriamo un fascio di elettroni che va a
colpire una placca di metallo pesante (in genere il Tungsteno) dove avviene la
radiazione di frenamento. Da questo impatto escono le radiazioni id frenamento
(i raggi X). Gli anodi sono rotanti in modo da dissipare il calore prodotto. I raggi
X interagiscono poi con la materia subendo una attenuazione proporzionale allo
spessore del corpo attraversato (per tanto dovremo utilizzare fasci energetici
differenti a seconda dello spesso del paziente). Quando il fascio di protoni
emerge dal corpo porta con s un immagine latente che contiene delle
informazioni legate alla diversa attenuazione (avendo incontrato strutture a
peso e numero atomico differenti). Questa diventer reale grazie a composti che
sviluppano la fluorescenza (platinocianuro di bario) ed emulsioni radiografiche.
o Casetta radiografica:
La pellicola radiografica (che si distingue in due parti la base e
lemulsione) si annerisce dopo esposizione ai raggi X. In definitiva
diremo che le strutture ad elevato peso atomico saranno bianche e quelle
a bassissimo peso atomico saranno nere. Quella che noi creiamo con la
pellicola radiografica un immagine analogica composta da un insieme
infinito di punti, che , per, ormai obsoleta, ora si stanno trasformando
in immagini digitali composte da un insieme finito di punti (pixel).
~ 33 ~

Schermo di rinforzo: dispositivo che trasforma lenergia del fascio di


raggi X in luce visibile, questa interagisce con la pellicola radiografica
contribuendo alla formazione dellimmagine latente.
Radiografia digitale: il tubo radiogeno uguale, cambia la cassetta radiografica.
o Radiografia computerizzata: lo studio viene condotto sostanzialmente come
quello della radiografia convenzionale, ma la cassetta radiografica al suo
interno presenta, anzich il sistema di rinforzo con la pellicola, una piastra di
cristalli di fosforoalogenuro di bario. Questi presentano la caratteristica della
luminescenza fotostimolata: dopo essere stati eccitati dalla radiazione X
conservano una parte dellenergia incidente che viene restituita solo dopo
stimolazione con una luce di caratteristiche adeguate. Il cristallo di fosforo
dispone di elettroni posti nella banda di valenza, questi allincidenza coi raggi X
raggiungono un superiore livello energetico, la banda di conduzione, che per
non un livello stabile. Ritornando alla banda di valenza perdono energia sotto
forma di radiazionne luminosa azzurra. Non tutti gli elettroni rientrano, per, in
questa banda, alcuni vengono catturati da trappole elettroniche,
caratteristiche del materiale impiegato, mantenendo pi a lungo uno stato
energetico di livello superiore. Questi conservano limmagine latente (memoria
della piastra) che consente successivamente di ottenere limmagine digitale. La
piastra viene quindi inserita in un lettore che ne stimola la superficie punto per
punto con un laser, il quale permette agli elettroni intrappolati di uscire e
perdere energia. Questa viene emessa sotto forma di luce azzurra, rilevata da un
fotomoltiplicatore che provvede a trasformare il segnale luminoso in segnale
elettrico.
o Radiografia digitale: tecnologia dei detettori elettronici flat pannel
Radiografia digitale diretta ed indiretta: in comune hanno la presenza
di un pannello elettronico a matrice attiva in silicio amorfo che sono pi
resistenti alle ripetute esposizioni ai raggi X della forma cristallina. Sul
pannello sono impiantati specifici componenti elettronici nelle aree
deputate alla definizione dei pixel: in quelli a conversione diretta sono
utilizzati i transitor (condensano gli elettroni ricevuti), in quelli a
conversione indiretta i fotodiodi (in grado di convertire lenergia
luminosa in segnale elettrico).
Indiretta: Il detettore viene accoppiato ad uno strato di materiale
fluorescente che effettua una prima conversione dellenergia dei
fotoni X incidenti in energia luminosa, che i fotodiodi
trasformeranno in energia elettrica. le cariche elettriche
depositate nei singoli pixel sono rivelate da una elettronica a
basso rumore e convertite in informazione digitale, inviata al
processore di immagini.
Diretta: al silicio amorfo viene associato il selenio amorfo (a cui si
aggiunge dellarsenico per evitare la cristallizzazione) che in
grado di trasformare direttamente lenergia assorbita dai fotoni X
in energia elettrica.
~ 34 ~

Sistemi CCD (dispositivo di accoppiamento di carica): circuito elettrico


integrato costituito da una griglia di semiconduttori in grado di
accumulare una carica elettrica proporzionale allintensit della
radiazione elettromagnetica incidente. Questi sono accoppiati in modo
che ognuno di essi, sollecitato da un impulso elettrico possa trasferire la
propria carica ad un elemento adiacente (istantaneo). Si ottiene in uscita
un segnale grazie al quale possibile ricostruire la matrice di pixel che
compongono limmagine latente proiettata sulla superficie del CCD
stesso. Il fotone X viene convertito in luce da uno strato di fosfori tipici
degli schermi di rinforzo. Sono per strutture molto piccole, quindi si
possono ottenere immagini ad altissima risoluzione di piccoli pezzi
anatomici.
Questi sistemi permettono di ottenere rapidamente immagini assiali trasversale ed
lacquisizione rotazione delle immagini (il sistema tubo-detettori ruota rapidamente
intorno al paziente). Il sistema molto utile nelle procedure interventistiche.
Ovviamente limmagine analogica avr una risoluzione spaziale maggiore di quella
digitale tuttavia compensa con una miglior risoluzione di contrasto ed una perfetta
linearit della curva dose/esposizione (e anche miglior archiviazione)
Nuovi detettori: piastre, spesse 2 mm, di nanomateriale con elevata resistenza elettrica,
organizzato in una matrice di microcanali che attraversano a tutto spessore la piastra. Ogni
microcanale un moltiplicatore elettronico, i fotoni X giungono nel canale con traiettoria
obliqua e, pertanto, sono costretti a colpire le pareti del canale generando una cascata
elettronica che si propaga fino alluscita del canale dopo un microanodo metallico misura
lenergia trasportata dagli elettroni.
PET
La tomografia a emissione di positroni (PET) una tecnica di imaging diagnostico che
permette di generare immagini relative alle funzioni e al metabolismo corporeo.
Come in Medicina Nucleare tradizionale, lobiettivo fondamentale della PET la misura della
funzione di un organo od apparato piuttosto che lanalisi della sua struttura anatomica. La
PET pu produrre immagini di processi biochimici e fisiologici, fondamentali nella
comprensione sia delle patologie sia del normale funzionamento degli organi. Tecniche
comuni di imaging come la radiologia tradizionale, la tomografia computerizzata (CT) e la
risonanza magnetica (RMN) sono fondamentali ausili diagnostici per evidenziare anormalit
anatomiche. Tuttavia, i cambiamenti fisiologici (o funzionali) spesso precedono le
modificazioni strutturali delle malattie, cosicch lanalisi della funzione diviene una
componente fondamentale nellindividuazione della sede del processo patologico. La PET
impiega traccianti radioattivi ottenuti marcando molecole normalmente presenti nei
tessuti biologici (quali zuccheri, amminoacidi, lacqua e le molecole gassose in aria) con
radionuclidi emettitori di positroni + (particelle con la stessa massa degli elettroni, ma con
carica elettrica positiva). I radionuclidi usati in PET hanno due caratteristiche importanti:
hanno un tempo di dimezzamento breve (dellordine dei minuti) e sono isotopi di elementi
principali costituenti la materia biologica (ossigeno, fluoro, carbonio). Il breve tempo di
dimezzamento comporta la necessit di disporre di un ciclotrone, acceleratore di particelle
impiegato per la produzione dei radionuclidi PET, nelle strette vicinanze del centro PET ed
~ 35 ~

per questo motivo che la questa metodica ha faticato a diffondersi dopo la sua introduzione
negli anni '70.
Utilizzando la PET il medico nucleare in grado di misurare la velocit del metabolismo
regionale, il flusso sanguigno, la velocit di sintesi proteica, la densit dei neurorecettori e i
livelli di altri processi biologici. Queste misurazioni sono usate per guidare il corso delle cure
al paziente, per monitorare efficacemente la terapia e nella valutazione prognostica degli stati
patologici. Uno dei traccianti pi utilizzati il fluoro-deossi-glucosio, in sigla FDG. Esso viene
marcato con il radionuclide Fluoro-18 (18F); con una emivita di circa 109 minuti, esso
permette le complicate procedure di marcatura. Lo svantaggio della PET rispetto alle tecniche
di imaging convenzionali (CT ed MRI) rappresentato dalla qualit delle immagini prodotte
La differenza fondamentale con la SPECT che in questo caso abbiamo un meccanismo per cui
si vanno a formare un positrone ed un elettrone che vanno in direzioni opposte per cui si
forma una latenza di spazio tra il punto in cui il fotone che io rilevo si formato (laddove
presente la lesione) e il punto in cui io lo rilevo. Questo nella SPECT non succede.
Gamma camera: le apparecchiature sono in grado di rilevare le radiazioni emesse dai
radionuclidi e di posizionare esattamente gli impulsi in base alla sede di provenienza. Siccome
per le immagini funzionali non sono unite a quelle anatomo-strutturali negli ultimi anni si
proceduto allo sviluppo di tecniche di fusione delle immagini (sistemi composti PET/TC).
Risulta costituita da un Collimatore, un Cristallo sensibile, dei Fotomoltiplicatori, dei Circuiti
di analisi ed elaborazione del segnale ed un Computer.
PER TC, RMN ed US rivedi sopra.

Tumore del polmone (stadiazione, linfonodi, diagnosi, rx, tc


ecc)
Nodulo Polmonare Solitario: singola opacit intraparenchimale di forma rotonda od ovale,
di diametro 3 cm senza alterazioni del parenchima circostante, normo areato e senza
evidenze di tumefazioni linfonodali ilo-mediastiniche. 90% sono di riscontro occasionale.
Causa pi frequente di morte in entrambi i sessi, la sopravvivenza a 5 anni ancora bassa (10-
15%) in quanto oltre il 70% giunge a diagnosi in fase molto avanzata in cui non pi attuabile
il trattamento chirurgico (considerato lunico intervento terapeutico).
Classificazione:
A piccole cellule
Non a piccole cellule
o Adenocarcinoma (il pi freq), di cui riconosciamo la variante bronchiolo-
alveolare
o Carcinoma squamoso
o Carcinoma a grandi cellule
Possiamo riconoscerlo anche in base ad un criterio topografico:
Tumore polmonare centrale o dellilo
Tumore polmonare periferico
o <3 cm
o A massa (palla/coin lesion)
Diagnosi:
~ 36 ~

Rx torace in prima istanza (si stima per che il 20-50% dei noduli non venga
diagnosticato correttamente; il 90% degli errori nella diagnosi di tumore polmonare
sono ad essa ascrivibili, contro il 10-15% di quelli della TC) bassa sensibilit e
specifici, sempre eseguito nelle due proiezioni postero-anteriore e latero-laterale.
TC ha un grosso peso nella stadiazione e come metodica guida dellagobiopsia (oggi
non si tratta un nodulo polmonare, anche se alla TC chiaramente neoplastico, senza
prima avere la caratterizzazione istologica). Deve essere eseguita con mdc (quindi se si
chiede di valutare un nodulo il radiologo gi sa che deve usarlo, noi dobbiamo solo
specificare se presente una IRC o un rischio di qualche genere come il diabete) in
quanto
o Distingue meglio a livello mediastinico la struttura vascolare e differenzia
meglio i linfonodi
o Valutazione enhancement della massa (quasi tutte le neoplasie hanno
neoangiogenesi e quindi maggior vascolarizzazione)
Lo studio morfologico valuta i contorni regolari, ben definiti (benigni) o spiculati e mal
definiti (maligni) e leventuale presenza di calcificazioni. Lo studio dinamico valuta il
picco di enhancement del nodulo. Nello studio si arriva almeno fino ai surreni in
quanto sono la prima sede di metastasi, se per nelle prime scansioni sul fegato
vediamo delle lesioni (salvo non ci sia sicurezza che siano cisti) conviene completare
lesame. Quando per facciamo un esame di stadiazione faremo torace, addome
superiore e addome inferiore ( discusso il ruolo della TC encefalo a meno che non si
abbiano sintomi neurologici non si fa di routine in quanto la TC meno idonea della
RMN per visualizzare micrometastasi cerebrali). Criteri TC di benignit e malignit:
o Calcificazioni: a popcorn centrali o diffusa benigne, sottili e periferiche o
disordinate maligne
o Tempo di crescita: si ritiene che se rimane stabile per 2 anni pi
probabilmente benigno (controlli a 3-6 mesi in base alle dimensioni). Un tempo
di crescita tra 30 e 450 giorni indicativo di malignit, di pi o di meno non
dovrebbe essere indicativo di lesione maligna
o Dimensioni (minori nel nodulo piuttosto che nella massa)
o Spessore di parete (lesioni cavitate): superiore a 16 mm indizio di malignit
o Impregnazione con contrasto radiografico: densit < 15 UH (presenta pi
tessuto adiposo) indice di benignit, > 15 UH malignit.
Per quel che riguarda i linfonodi abbiamo dei criteri molto limitati: morfologici (forma
ovale, densit e normalmente basso enhancement, si pu usare un mdc ma non hanno
una impregnazione caratteristica) e dimensionali (la soglia 10 mm sullasse corto, che
correla meglio col volume linfonodale, per non in grado di discriminare le
micrometastasi e comunque non tutti i linfonodi aumentati di dimensioni sono
neoplastici).
Agobiopsia: va fatta in quanto
o Non detto che quello che non vede lRx lo vedr sicuramente la TC
o Possono esserci falsi positivi (anche in pazienti ad alto rischio)
o I radiologi possono interpretare in maniera errata la lesione
~ 37 ~

Viene fatta sotto guida TC ed preferibile la presenza dellanatomo-patologo, si esegue


con aghi sottili da 21-22 G, di solito si fanno solo dei citologici, ma in caso di
determinate patologie (linfoma) pu essere necessario il microistologico con ago a
scatto. Le complicanze possono essere:
o Pneumotorace (25-30%)
o Emorragia alveolare (3-5%)
Per i tumori dellapice polmonare (Pancoast) e nello studio della regione sotto-
carenale meglio usare lRMN, che nel valutare linfiltrazione a livello della parete ci
d informazioni migliori. In particolare risultano utili le indagini T1 pesate con MdC
paramagnetico per il dettaglio anatomico di eventuale infiltrazione del plesso brachiale
e dei foglietti pleurici nei tumori periferici. Linfiltrazione dela parete toracica
adiacente al tumore polmonare meglio evidenziabile in quanto migliore la capacit
di caratterizzazione tissutale del tumore rispetto al grasso della parete toracica e al
muscolo scheletrico.
RM linphografy: linfografia, studio dellalbero linfatico con mdc superparamagnetici
(non abbiamo la possibilit di usare questa tecnica nella pratica clinica).
Mediastinoscopia: gold standard nella definizione dei linfonodi, solo l8% dei pazienti
con mediastinoscopia negativa risultano poi positivi allesplorazione chirurgica.
Endoscopia virtuale: possibilit di rielabolare limmagine TC e, grazie ad un software
particolare, navigare allinterno dei bronchi. Pu essere utile nella valutazione di
eventuali stenosi, ha il vantaggio di vedere anche il parenchima polmonare. Ha un
impiego molto scarso e non pu sostituire la broncoscopia convenzionale.
Stadiazione
T1: circondato da polmone areato o da pleura viscerale senza evidenza broncoscopica
di infiltrazione di un bronco lobare
o T1a: diametro < 2 cm
o T1b: >2 cm ma < 3 cm
T2: pu determinare invasione della pleura, caratterizzato da presenza di atelettasia,
da una progressiva riduzione dellareazione del parenchima distale ma che non
interessa lintero polmone
o T2a: >3 cm < 5 cm
o T2b: > 5 cm < 7 cm
T3: > 7 cm, pu invadere direttamente il bronco principale a meno di 2 cm dalla carena,
senza infiltrare la carena stessa, pu invadere la parete toracica, la pleura parietale, la
pleura mediastinica o il diaframma e si pu accompagnare ad un quadro di atelettasia o
polmonite bronco-ostruttiva che pu interessare un intero polmone. Pu anche
indicare pi noduli satelliti che si trovano nello stesso lobo del tumore originario.
T4: tumore di qualsiasi dimensione che invade il cuore, grossi vasi, carena, trachea,
esofago e quindi le strutture mediastiniche. La presenza di versamento pleurico o
versamento pericardico con la citologia positiva un segno prognostico molto
sfavorevole. Pu anche indicare la presenza di noduli satelliti non nello stesso lobo.
N1: intra-polmonari
N2: linfonodi omolaterali mediastinici e sub-carenali
~ 38 ~

N3: stazioni linfonodali sovra-claveari, scalene o mediastiniche e ilari controlaterali


M: surrene, fegato ed encefalo, ma anche apparato scheletrico.

K polmone PET
La PET con FDG, anche con metodiche di fusion-imaging con la TC, riveste un ruolo di primo
piano nella valutazione del nodulo polmonare solitario, nei tumori non a piccole cellule, nella
valutazione delle linfoadenopatie mediastiniche, nellidentificazione delle lesioni secondarie a
distanza e soprattutto nel riconoscimento delle recidive. Permette anche un planning pre-
terapia radiante, una valutazione della risposta terapeutica e riveste un ruolo importante
nello staging di malattia. Si tratta di uno studio metabolico legato allutilizzo di glucosio
marcato. Riesce ad individuare NPS anche < 1 cm.

Esame di screening per K polmone


Si sta ipotizzando di sottoporre i soggetti a rischio ad una TCspirale a bassa dose per
evidenziare noduli polmonari in fase iniziale. Con questo metodo si troverebbero moltissimi
noduli polmonari che poi verranno caratterizzati mediante PET o biopsia.

Numerazione dei linfonodi del distretto toracico


Sono state definite 14 stazioni linfonodali chiamando N2 tutti i linfonodi che si trovano tra le
due pleure mediastiniche ed Nl quelli che si trovano all'interno del cavo pluerico.
Tutti i linfonodi sono stati divisi in:
LINFONODI MEDIASTINICI SUPERIORI, comprendenti 4 stazioni (1 4);
LINFONODIAORTICI, comprendenti 2 stazioni (5 e 6)
LINFONODI MEDIASTINICI INFERIORI, comprendenti 3 stazioni (7 e 9)
LINFONODI POLMONARI, comprendenti 5 stazioni (10 14). La presenza di metastasi
linfonodali in una delle stazioni da 1 a 9 configura l'N2 e una metastasi nelle stazioni da
10 a 14, N1

LINFONODI MEDIASTINICI SUPERIORI


Stazione 1: linfonodi mediastinici alti situati in prossimit della vena brachio-cefalica al
davanti della trachea.
Stazione 2: linfonodi paratracheali superiori, situati in un piano compreso tra quello
della stazione 1 e quello orizzontale passante per il margine superiore dell'arco
aortico.
Stazione 3: linfonodi prevascolari e retrotracheali
Stazione 4: linfonodi paratracheali bassi, che comprendono a destra anche quelli della
loggia di Bariety ed a sinistra quelli del legamento aorto-polmonare.

LINFONODI AORTICI
~ 39 ~

Stazione 5: linfonodi subaortici o della finestra aorto-polmonare.


Stazione 6: linfonodi para-aortici o del nervo frenico, situati anteriormente all'aorta
ascendente.

LINFONODI MEDIASTINICI INFERIORI


Stazione 7: linfonodi sottocarenali.
Stazione 8: linfonodi paraesofagei
Stazione 9: linfonodi del legamento polmonare.

Esami da chiedere nella TEP: subito TC, scintigrafia eventualmente di


controllo e doppler per cercare lorigine del trombo

VACUUM BIOPSY (il mammotome non il nome, ma una


apparecchiatura ora superata da altre per il vacuum) pag 12

Lo screening mammografico (Prevenzione Serena)


In Piemonte consiste in una mammografia in duplice proiezione ogni 2 anni nella popolazione
femminile che va dai 50 ai 69. Le donne sane/asintomatiche ricevono una convocazione a
presentarsi per il controllo mammografico. Il 5% (solo questa percentuale poich se no viene
meno il rapporto ottimale costo/beneficio) viene ricontattato per gli esami di secondo livello
mentre il 95% riceve una lettera uguale per tutte (la letteratura consiglia un controllo ogni 2
anni). I due anni sono lintervallo ottimale di rapporto costo/beneficio, in quanto la perdita in
efficacia (il 30% dei tumori insorgono in questo intervallo!) rispetto allo screening annuale
ripagata dalla possibilit di estendere lo screening ad una popolazione 2-3 volte superiore, a
parit di costi. Lintervallo di tempo tra un esame di screening ed il successivo per poter fare
diagnosi precoce di tumore alla mammella per 1 anno!
La mammografia si fa in due proiezioni (per essere tecnicamente perfetta le attrezature
devono essere ottimali, il personale preparato ed aver superato il controllo di qualit). La
refertazione dellesame consiste in una lettura in doppio cieco da parte di due radiologi
qualificati. Vengono richiamate per accertamenti le pazienti verso le quali sussiste un dubbio
diagnostico (ma non pi del 5%) che eseguiranno gli esami di secondo livello (Visita clinicam
completamento mammografico, ecografia, RM, agoaspirato, reperaggio).

Screening clinico: esame di popolazione asintomatica per selezionare i casi con


elevata probabilit di contrarre la malattia oggetto di screening (Morrison, 1985)

Stadiazione
Tx: assenza dei requisiti minimi
Tis: ca in situ (intraduttale non infiltrante, morbo di Paget del capezzolo senza tumore
dimostrabile)
T0: nessuna evidenza
~ 40 ~

T1: tumore con dimensione massima a 2 cm


o T1a: 0,5 cm
o T1b: > 0,5 1 cm nella dimensione maggiore
o T1c: > 1 cm ma 2 cm nella dimensione maggiore
T2: > 2 cm, ma < 5 cm
T3: dimensione massima > di 5 cm
T4: qualunque dimensione, ma con estensione alla parete toracica o alla cute
Nx: assenza dei requisiti minimi per definire i linfonodi regionali
N1: linfonodi ascellari omolaterali mobili
o N1a: linfonodi non considerati metastatici
o N1b: linfonodi considerati metastatici
N2: linfonodi omolaterali fissi lun laltro o ad altre strutture
N3: linfonodi omolaterali sovraclaveari o infraclaveari oppure edema del braccio
Mx assenza dei requisiti minimi
M0: nessuna evidenza
M1: metastasi a distanza (cervello, fegato, pleura e osso)

Stadio 1: T1N0 o N1a M0


stadio 2: T0 N1b; T1 N1b; T2 N0 o N1a M0
Stadio 3: Qualsiasi T3 Qualsiasi N; Qualsiasi T4 qualsiasi N; Qualsiasi T N2 o N3 M0
Stadio 4: Qualsiasi T Qualsiasi N M1
Stazioni linfonodali mammella:
I principali contingenti vascolari linfatici delle parti superiori e laterali della mammella
si portano ai linfocentri ascellari anteriori (pettorale o toracico).
I linfatici profondi della ghiandola, mediali e laterali, passano attraverso i muscoli
pettorale e intercostale e vanno nella cavit toracica nei linfonodi sternali in
prossimit dei rami perforanti dellarteria mammaria interna.
Ci sono poi delle stazioni intermedie intrapettorali (che quindi vengono raggiunte per
seconde dalle metastasi).
In caso di blocco del drenaggio normale possono raggiungere il drenaggio
sovraclaveare [quarte] e quello superficiale dellascella controlaterale [quinte] (che
sono quindi stazioni di secondo livello).

Prevalenza del k mammela: 30.000 nuovi casi/anno

Differenza tra mammografia di screening e mammografia


clinica
Nel primo caso sottopongo allesame una popolazione asintomatica che ha un elevata
probabilit di contrarre la malattia oggetto di screening (ossia la popolazione appartenete al
trentennio 40-69), lo scopo diventa, quindi, quello di fare una diagnosi precoce per prevenire
la prognosi infausta legata agli stadi pi avanzati. Nel secondo caso invece sottopongo
~ 41 ~

allesame soggetti verso cui ho un sospetto clinico (tumefazione, massa palpabile, secrezioni
dal capezzolo, eritema) allo scopo di porre diagnosi.

Vascolarizzazione della mammella


La mammella vascolarizzata dai collaterali dellarteria mammaria interna in particolare
dalle arterie mediastiniche anteriori che si occupano del tessuto areolare e dai rami
mammari dei rami perforanti dai quali originano a livello degli spazi intercostali 2, 3 e 4 e
che durante lallattamento vanno incontro a dilatazione.

Caratteristiche delle persone sottoposte a screening


Popolazione di soggetti asintomatici con alto rischio di contrarre la patologia.

Quinquennio in cui pi frequente il k mammario: sono due quello


tra i 45 e i 50 e quello tra i 55 e i 60.

Qual la % di donne trovate positive alla mx di screening? 5%


il valore massimo ottimale per rimanere nel rapporto costo/beneficio ottimale. 4% falsi
positivi e 10% falsi negativi (questi dati sono sul sito della regione Piemonte che dice: 5 su
100 devono sottoporsi a ulteriori accertamenti, ma di queste 4 di solito sono in realt falsi
allarmi. In circa il 10% dei casi ci sono difficolt di interpretazione in quanto la mammella
molto densa e circa il 10% sviluppano un tumore nei due anni di attesa, Gandini per
questultimo valore dice 30% ndr)

Qual la % di carcinomi della mammella diagnosticati al


primo passaggio (mammografia di screening)? % auspicabile il 7 per
mille, accettabile il 5 per mille

Prevalenza di k mammario in Piemonte attualmente? Meno


dell1%

Il circolo epatico
Il fegato riceve sangue attraverso due grandi afferenti: la vena porta e larteria epatica.
Dallaorta addominale parte il tronco celiaco che si divide in epatica comune, lienale e
gastrica sinistra. Dallepatica comune partono poi le collaterali gastrica destra (o pilorica) e
gastroduodenale e la terminale epatica propria. Questultima si divide in arteria epatica
destra che d origine allarteria cistica e, quindi, si divide in rami destinati ai segmenti
anteriori e posteriori, Larteria epatica sinistra, invece, fornisce i rami per il segmento
mediale, laterale e per il lobo caudato.
Il sangue refluo proveniente da tutti gli organi addominali dellapparato digerente (stomaco,
duodeno, pancreas, intestino tenue e crasso, retto) e dalla milza viene convogliato in un unico
~ 42 ~

tronco, la vena porta, che raggiunge il fegato, ramificandosi al suo interno. La vena porta si
forma dietro la testa del pancreas per confluenza della vena mesenterica superiore e del
tronco formato dallunione della vena mesenterica inferiore e della vena lienale (tronco
splenomesenterico). Raggiunto lilo epatico si divide a T dando origine ai suoi rami terminali
destro e sinistro. Il ramo destro riceve la vena cistica prima di penetrare nel fegato e
rappresenta la continuazione del tronco della vena porta. Nel fegato si divide in due branche
una paramediana ed una laterale per i rispettivi territori. Il ramo di sinistra si divide in un
ramo laterale sinistro, un ramo paramediano sinistro ed un ramo per il lobo caudato, ma
prima riceve le vene paraombelicali. La successiva arborizzazione d origine ai rami
pedrilobulari e interlobulari, fino ai rami terminali della vena porta, che si aprono nella
particolare rete capillare del fegato, costituita dai sinusoidi epatici. Dopo aver attraversato i
sinusoidi epatici, il sangue venoso refluo da questi organi giunge, per mezzo delle vene
epatiche, nella vena cava inferiore.
Le vene epatiche sono le vene emissarie del fegato e portano sangue alla vena cava inferiore.
Prendono origine dalla progressiva confluenza delle vene centrolobulari nelle vene
sottolobulari e quindi in tronchi sempre maggiori che vanno a costituire le radici dei rami
venosi principali. I tronchi maggiori che cos si formano sono la vena epatica destra, la vena
epatica mediana e la vena epatica sinistra. Queste sboccano direttamente nella vena cava
inferiore. Al di sotto dello sbocco di questi vasi maggiori, la vena cava, nel suo decorso
intraepatico, presenta le aperture di numerose e piccole vene epatiche (gruppo inferiore).

Il sistema portale vascolarizzazione


Il sangue refluo proveniente da tutti gli organi addominali dellapparato digerente (stomaco,
duodeno, pancreas, intestino tenue e crasso, retto) e dalla milza viene convogliato in un unico
tronco, la vena porta, che raggiunge il fegato, ramificandosi al suo interno. La vena porta si
forma dietro la testa del pancreas per confluenza della vena mesenterica superiore e del
tronco formato dallunione della vena mesenterica inferiore e della vena lienale (tronco
splenomesenterico). Raggiunto lilo epatico si divide a T dando origine ai suoi rami terminali
destro e sinistro. Il ramo destro riceve la vena cistica prima di penetrare nel fegato e
rappresenta la continuazione del tronco della vena porta. Nel fegato si divide in due branche
una paramediana ed una laterale per i rispettivi territori. Il ramo di sinistra si divide in un
ramo laterale sinistro, un ramo paramediano sinistro ed un ramo per il lobo caudato, ma
prima riceve le vene paraombelicali. La successiva arborizzazione d origine ai rami
pedrilobulari e interlobulari, fino ai rami terminali della vena porta, che si aprono nella
particolare rete capillare del fegato, costituita dai sinusoidi epatici. Dopo aver attraversato i
sinusoidi epatici, il sangue venoso refluo da questi organi giunge, per mezzo delle vene
epatiche, nella vena cava inferiore.

Segmenti del fegato suddivisione chirurgica


Segmenti anatomici Couinaud Bismuth Goldsmith
Caudato I I Caudato
Supero laterale sn II II Segmento laterale sn
Infero laterale sn III III
~ 43 ~

Mediale (o IV IVa-IVb Segmento mediale sn


paramediano) sn
Antero inferiore dx V V Segmento anteriore
Antero superiore dx VII VII dx
Postero inferiore dx VI VI Segmento posteriore
Postero superiore dx VIII VIII dx
N.b. il lobo caudato lunico che non drenato da nessuna delle 3 vene sovraepatiche.

Anatomia delle vie biliari


Complesso sistema canalicolare che consente alla bile, secreta con trasporto attivo dagli
epatociti, di pervenire nellintestino. Tale sistema in comunicazione tramite il dotto cistico
con la colecisti, che ha funzione di deposito. Questa ha anche il compito di concentrare la bile e
di aumentare, tramite la sua stessa contrazione, la pressione nelle VB che consente il
passaggio della bile in duodeno.
Possiamo dividere le VB in intra ed extraepatiche:
VBI: dotti periferici che decorrono in stretta contiguit con i vasi arteriosi e portali e,
come essi, confluiscono nei dotti anteriore e posteriore di destra e nei dotti
paramediano e laterale di sinistra, mentre il dotto del lobo caudato confluisce nel dotto
epatico sinistro.
VBE: sono rappresentate dai dotti epatici destro e sinistro che, a livello dellilo,
confluiscono a formare il dotto epatico comune nel quale sbocca il dotto cistico.
Caudalmente al dotto cistico la VBP prende il nome di colecoco, che percorre il
legamento epatoduodenale (insieme allarteria epatica ed al tronco principale della
vena porta) passa posteriormente alla prima porzione del duodeno ed alla testa del
pancreas e penetra nella parete mediale della seconda porzione duodenale per
sboccare, congiuntamente al dotto pancreatico principale (Wirsung), nella papilla di
Vater, la cui apertura e chiusura sono regolate dallo sfintere di Oddi, che si rilascia
quando aumenta la pressione nella VBP.
La colecisti si colloca nel letto epatico (una depressione sulla porzione anteriore della faccia
viscerale del fegato) e vi si distinguono un corpo, un fondo ed un infundibolo (questo si
continua nel dotto cistico, il cui decorso e sbocco nella VBP variabile-laterale, anteriore,
posteriore o mediale).
Vascolarizzazione: arteria cistica, plesso epato-coledocico, vena cistica e porte accessorie.

% di calcoli radiopachi (n.b. i calcoli composti unicamente da colesterolo sono


radiotrasparenti, ma basta anche un 10-20% di carbonato di calcio a renderli radiopachi)
Radiotrasparenti: solo colesterolo, 10%
Radiopachi: li distinguiamo in quelli principalmente composti da colesterolo, che per
hanno una certa percentuale di carbonato di calcio, che sono la maggioranza (75-85%) e
quelli pigmentari legate a patologie associate ad elevati livelli di bilirubina non coniugata
(15-25%).
~ 44 ~

La colica biliare: dolore sottocostale destro o epigastrico che dura almeno 30


minuti e che insorge spesso dopo pasto copioso.

Epatocarcinoma (diagnosi e stadiazione):


Rappresenta la patologi maligna pi frequente del fegato. Si manifesta come lesione unica, o
pi frequentemente multipla, capsulata o con margini infiltranti. Insorge pi frequentemente
in un fegato cirrotico (pertanto fondamentale la sorveglianza dei pz affetti da cirrosi
mediante imaging e alfa-fetoproteina ogni 6 mesi). Lelemento maggiormente caratterizzante
la neoplasia lo sviluppo di un circolo neoangiogenetico supportato da vasi provenienti
dallarteria epatica. Il follow up eseguito mediante US, i noduli si possono presentare ipo-
iperecogeni a seconda del substrato parenchimale epatico sul quale si sviluppano, a struttura
pi o meno disomogenea in base alle dimensioni. Una volta individuata pu essere analizzata
mediante la somministrazione di MdC US. Dati per i limiti dellUS ad esplorare in modo
completo un fegato cirrotico e data la frequente multinodularit necessario ricorrere ad
unindagine panoramica quale TC o RMN. LangioTC ci permette di eseguire ricostruzioni
vascolari che consentono di definire con esattezza il segmento interessato.
Generalmente lo studio contrastografico del parenchima epatico trifasico:
Fase arteriosa iniziale a circa 30 secondi dallinfusione
Fase portale, a circa 65-80s, utile per evidenziare la perviet del sistema portale
Fase tardive, a circa 3 minuti, utile per completare la caratterizzazione
Nel caso dellHCC vedremo rapido Wash in con vivace impregnazione contrastografica nella
prima fase (poich il sangue arriva attraverso il sistema dellA. epatiche) con rapido Wash out
e conseguente ipodensit di tali aree durante la fase portale e tardiva grazie agli shunt artero-
portali neoformati.
Allo studio RMN la lesione risulta spesso gi visibile nelle acquisizioni basali, nelle sequenze
T1 pesate prevale lipointensit, in quelle T2 prevale liperintensit che potr essere pi o
meno marcata, omogenea o disomogenea in relazione alla composizione tissutale.
Stadiazione: per farla si devono precisare
Dimensione
Numero (spesso multicentrico)
Sede
Invasione vascolare peritumorale
Diffusione extraepatica (anche se rara)
Alla fine otteniamo:
T: tumore
Tx: il tumore primario non pu essere valutato
T0: nessuna evidenza di tumore
T1: tumore solitario senza invasione vascolare
T2: tumore solitario con invasione vascolare o pi tumori nessuno pi grande di 5 cm
T3a: pi tumori nessuno di dimensioni pi grandi di 5 cm
T3b: invasione di un ramo maggiore della vena porta
T4: tumori che invadono direttamente gli organi adiacente (non solo la colecisti) o
perforazione del peritoneo viscerale
~ 45 ~

N: linfonodi regionali
Nx: i linfonodi regionali non possono essere valutati
N0: assenza di metastasi ai linfonodi
N1: presenza di metastasi ai linfonodi
M: metastasi a distanza
Mx: le metastasi a distanza non possono essere valutate
M0: assenza di metastasi a distanza
M1: presenza di metastasi a distanza
Stadio I T1 N0 M0
Stadio II T2 N0 M0
Stadio IIIa T3a N0 M0
Stadio IIIb T3b N0 M0
Stadio IIIc T4 N0 M0
Stadio IVa Tutte le T N1 M0
Stadio IVb Tutte le T Tutte le N M1

Ipertensione portale (ca 12 mmHg contro i normali 6 mmHg)


Tipica della malattia cirrotica dove esiste un aumento delle resistenze parenchimali in
relazione alle modificazioni a livello degli spazi sinusoidali e alla presenza di shunt arteo-
portali. Linstaurarsi dellipertensione portale determina la comparsa di derivazioni porto-
sistemiche spontanee con sviluppo di circoli collaterali, attraverso la vena gastrica di sinistra
e le vene esofagee, circoli mesenterici, gastro e spleno-renali e la ricanalizzazione della vena
paraombelicale. Allecografia vediamo aumento di calibro della vena porta e, con lausilio del
color-Doppler, lalterazione del flusso che vede ridurre progressivamente la velocit, con
perdita della fisiologica escursione respiratoria. Con laggravarsi dellipertensione il circolo
portale assume progressivamente direzione epatofuga visibile allECD come ribaltamento
del profilo spettrale. AllUS possiamo evidenziare ostruzioni trombotiche spesso associate allo
stato ipertensivo e lo sviluppo di una rete mirabile periportale. Per quanto riguarda i circoli
collaterali questi sono meglio definibili con TC e RM.

Epatopatia cronica controlli: US ogni 3-6 mesi + alfafetoproteina

Cisti differenza tra una cisti e un HCC


Le cisti sono piuttosto frequenti, allecografia mostrano contenuto anecogeno e sono
caratterizzati da un tipico rinforzo di parete posteriore, alla TC corrispondono ad aree
ipodense che non si modificano con somministrazione ev di MdC! A differenza che nellHCC
dove invece riconosciamo Wash in precoce rapido e wash out rapido.

ColangioK: quali esami richiedere?


Intraepatico (periferico): nodulare, insorge su un fegato non cirrotico nel 75% dei
casi, solido e disomogeneo, ipo/iperecogeno, scarsamente vascolarizzato allECD,
~ 46 ~

spesso con dilatazione a monte delle VB. Alla TC, avendo una componente
desmoplastica, rimane ipodensa nelle fasi arteriosa e portale, ma assume MdC nella
fase pi tardiva (a 5 minuti) diventando iperdenso.
Ilare (Klatskin): in base alla localizzaione a livello della confluenza delle VB ne
distinguiamo 4 tipologie, la RM pi accurata dellUS per identificare la sede, ma la TC
superiore per valutare lestensione extraluminale, le metastasi linfonodali e
linfiltrazione vascolare. La valutazione preoperatoria deve comprendere TC e RMN.
Extraepatico: DD metastasi biliari e tumori colecisti, US in primis e poi RMN e/o TC
per dimostrare il grado di impegno locoregionale. Di solito comunque la causa pi
frequente di ostruzione biliare distale un adenocarcinoma cefalopancriatico, visibile
in US e facilmente confermato da RM/TC
Neoplasie della regione ampollare: piccoli tumori dei quali nessuna metodica
incruenta in grado di stabilire lorigine.

Enzimi della colestasi


Fosfatasi alcalina e GGT (che sono presenti sulle membrane apicali degli epatociti e sulle
cellule epiteliali dei dotti biliari).

Diagnosi di colica biliari: ecografia, colangioRM

Malattia cirrotica
Caratterizzata dalla contemporanea presenza di fibrosi e noduli di rigenerazione la cirrosi
epatica il risultato finale di fattori epatolesivi di natura diversa che, agendo cronicamente,
causano una progressiva necrosi degli epatociti con conseguente infiammazione, sviluppo di
fibrosi e sovvertimento strutturale del parenchima con aumento delle resistenze epatiche e
sviluppo di ipertensione portale. In considerazione del fatto che ha un elevata frequenza di
sviluppo di epatocarcinoma prevede un follow up ogni 3-6 mesi con US e ricerca dellalfa-
fetoproteina. Tramite lECD si possono valutare lipertensione portale, la trombosi e
linversione del flusso. La TC permette di valutare al meglio le alterazioni legate alla funzione
portale ed fondamentale per la caratterizzazione delle lesioni focali e dei noduli sospetti. La
RM valuta meglio i noduli germinativi che appaiono iperintensi in T1 ed iso-ipointensi in T2.
Ps. variano ovviamente gli indici di necrosi epatica (transaminasi) e quelli di colestasi.

Calcolosi biliare
Colelitiasi: i calcoli biliari sono composti nel 70% dei casi da colesterina e nel 30%da
pigmenti su cui possono precipitare Sali di calcio. La sintomatologia caratteristica la colica
biliare. Le complicanze sono svariate (colecisiti acute, pancreatite biliare, calcolosi coledocica,
stenosi biliare, colangite, fistola bilio-digestiva). LUS ha unaccuratezza diagnostica vicino al
100% (infatti i calcoli sono iperecogeni ed hanno un cono dombra posteriore risultando
pertando visibili nella bile anecogena. Nei casi sintomatici e paucisintomatici si ha indicazione
allintervento chirugico. LERCP in questo caso non ha indicazioni.
~ 47 ~

Calcolosi della VBP: spesso secondaria alla migrazione di calcoli dalla colecisti e dal dotto
cistico, pu essere anche primitiva nei pazienti colecistectomizzati o quando vi sia una
patologia infiammatoria della papilla di Vater. LUS li riconosce nel 70-75% dei casi, a fronte
di un sospetto si deve fare la colangioRM che molto migliore nella dimostrazione della
presenza di calcoli (appaiono neri nella via che invece bianca). Si tratta di un indicazione
allERCP.
Calcolosi intraepatica: la US buona me tenede a sottostimare lestensione della malattia,
per tanto indicata la colangioRM.

ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica, iniviezione per via retrograda del


MdC attraverso la papilla di Vater. Limpiego sempre pi diffuso della colangioRM ha limitato
limpiego di questa metodica ai soli fini terapeutici o diagnostici invasivi nei casi in cui le
metodiche di imaging non siano dirimenti.

Agobiopsia di un nodulo tiroideo


FNAC una tecnica sicura e minimamente invasiva, con un ottimale costo/beneficio. La sua
accuratezza del 95% con elevata sensibilit (65-98%) e specificit (72-100%). Si considera
la procedura di scelta nello studio della patologia nodulare tiroidea. Laccuratezza di questa
tecnica risulta influenza dalla presenza di formazioni nodulari di dimensioni inferiori ai 4 mm
o ad ecostruttura complessa (ampia componente liquida o calcificazioni). Le complicanze
possono essere un leggero dolore temporaneo e un piccolo ematoma. Indicazioni:
Nodulo solido unico, ipoecogeno, >1 cm, dai margini irregolari, spot vascolari
intranodulari, presenza di calcificazioni
Noduli complessi ad ecostruttura mista, per valutare la componente solida
Noduli di qualunque dimensione in pazienti con MEN2, storia di carcinoma midollare
tiroideo o pregressa irradiazione del collo.
Nodulo con accrescimento rapido in pz gravida.

Follow up per la tiroide: US, dosaggio ormonale e scintigrafia

Iter diagnostico del nodulo tiroideo


Dopo losservazione clinica e laboratoristica il primo step si conclude con lecografia. Il
rapido accrescimento e le caratteristiche morfologiche di un nodulo (margini indefiniti, forma
irregolare, ecostruttura ipoecogena, di tipo solido, presenza di microcalcificazioni e segnale
vascolare con distribuzione centrale e periferica) possono porre indicazione alla tipizzazione
citologica. Segue osservazione dei linfonodi laterocervicali sempre con US. Per la stadiazione
loco-regionale o a distanza (patologia metastatica primitiva della tiroide) indispensabile
ricorrere ad esami tomografici del torace e total body dove TC ed RMN hanno risultati
complementeari. TC ottima per i rapporti di contiguit e nel caso di erosione delle strutture
ossee. La RM ha unottima risoluzione di contrasto a livello dei tessuti molli. La medicina
nucleare consente limaging funzionale della ghiandola tiroidea e vi possiamo ricorrere in
caso di sospetto adenoma. Le metodica possono essere la scintigrafia tiroidea, che consente
sia lo studio funzionale che morfologico, ed il test di captazione tiroidea di radioiodio, per lo
~ 48 ~

studio esclusivamente funzionale. Distinguiamo nodi freddi (non funzionanti, di solito


adenomi) e nodi caldi (iperfunzionanti, di solito morbo di Plummer o adenoma tossico).

SNC (diagnosi, esami, terapia, %)


Le indagini radiologiche che possono essere effettuate nello studio dellencefalo sono:
Radiografia tradizionale: poich vede solo le ossa craniche e non il contenuto
(encefalo) non ha grandi indicazioni (fornisce informazioni sommarie su: gratture e
lesioni focali della teca, lesioni da espansioni ipofisarie)
Tomografia computerizzata (TC): elevata efficacia, diffusa, rapidit di esecuzione e
maggiori possibilit di studio dellosso e delle patologie causanti una sintomatologia
acuta (molto migliore in urgenza poich consente di monitorare il pz). Viene eseguito
utilizzando scansioni assiali con direzione caudo-craniale a spessore di strato 3-5 mm
sulla fossa cranica posteriore ed 1 cm a livello sovratentoriale, sia senza che con
contrasto (nella maggior parte delle patologie acute senza, si usa invece per tumori
vascolarizzati, aneurismi o in sospetta patologia infettiva). Le scansioni coronali
possono essere daiuto per le lesioni in prossimit dellosso o localizzate vicino al
tentorio o alla base del cranio o per la regione sellare. In casi particolari si possono
ottenere ricostruzioni bi o tridimensionali. Lo studio pi frequente quello degli studi
vascolari (angio-TC) e del massiccio facciale. Le scansioni pi caudali mostrano il
forame magno e gli emisferi cerebellari. Il quarto ventricolo appare come una
formazione ipodensa a ferro di cavallo. Le successive scansioni craniali includono il
verme cerebellare ed il mesencefalo. La cisterna quadrigemina appare ipodensa,
localizzata dietro il mesencefalo. Le scansioni pi craniali mostrano i nuclei della base,
il terzo ventricolo ed i lobi temporali. Appena pi cranialmente sono evidenti i
ventricoli laterali. Proseguendo verso lalto sono evidenti i tratti di sostanza bianca
delle corone radiate e dei centri semiovali e la corteccia cerebrale.
Risonanza magnetica: metodica di indagine di elezione. Neoplasie, infarti o patologie
demielinizzanti vengono documentati in modo ottimale in relazione ad un prolungato
T2. Per molte patologia (vedi Sclerosi Multipla) la RM risulta positiva quando la TC non
vede nulla. Per valutare le patologie di origine vascolare si pu usare una angioRM che
appaiono simili a quelle dellangiografia tradizionale pur senza MdC. Il principio si basa
sulla saturazione del segnale dei tessuti stazionari da ripetute applicazioni degli
impulsi di radiofrequenza, mentre i vasi producono un segnale elevato. Si tratta di una
tecnica di flusso e fornisce informazioni meno attendibili quando questo risulta
alterato (flussi lenti, turbolenti). In generale pu mostrare strutture che non possono
essere assolutamente valutate mediante nessuna altra tecnica di imaging. Il MdC
paramagnetico utile nello studio dei tumori, delle elsioni vascolari e delle patologie
infettive e demielinizzanti. non hanno significative controindicazioni se non in caso di
grave insufficienza renale. CI assolute:
o Pacemaker
o Dispositivi vascolari di vecchia costruzione (prima degli anni 80)
o Frammenti metallici post-traumatici endo-orbitari
o Protesi del cristallino di vecchia data
~ 49 ~

o Protesi endovascolari metalliche non-RM compatibili (in realt non sono ferro-
magnetiche, ma meglio evitare)
Angiografia: molto limitato dallintroduzione dellangioRM e dellangioTC. Viene
ancora utilizzaoto per le MAV, gli aneurismi intracranici ed i tumori altamente
vascoalrizzati o in contiguit con altre strutture vascolari con finalit preoperatorie. In
interventistica si usa per dilatare stenosi vascolari o occludere vasi del circolo intra-
extracranico a scopo terapeutico definitivo o come ausilio per un successivo
intervento. Il circolo intracranico si valuta in modo ottimale tramite cateterismo
selettivo della carotide interna e dellarteria vertebrale. Si realizza per via trans-
femorale.
Ecografia: si usa per la valutazione dei tumori cerebrali. Si pu utilizzare per
lidentificazione di eventuali anomalie congenite fetali usando le due fontanelle (ant e
post) come finestre acustiche. Il Doppler transcranico utilizzato per valutare il circolo
intracranico. Ha tuttavia il vantaggio di monitorare il circolo intracranico in condizioni
normali o patologiche e di valutare la riserva vascolare cerebrale.

Il circolo cerebrale
Il tronco anonimo d origine allarteria succlavia ed alla carotide comune di destra ed il
primo vaso di origine dellarco aortico, seguito dallarteria carotide comune di sinistra e
dallarteria succlavia di sinistra. Le branche pi importanti della carotide interna sono:
Arteria oftalmica
Arteria comunicante posteriore
Arterie cerebrali anteriore e media: irrorano i lobi frontale, temporale e parietale.
Le due cerebrali anteriori sono unite dallarteria comunicante anteriore, che la sede
pi comune di patologia aneurismatica.
Il distretto vascolare posteriore normalmente costituito dalle arterie vertebrali, le quali
hanno origine, di norma, dalle succlavie, passano attraverso i forami trasversi della colonna
cervicale, ed entrano nel cranio attraverso il grande foro occipitale. Dopo aver dato origine
alle arterie cerebellari postero-inferiori, si uniscono a formare larteria basilare, che decorre
lungo il tronco in sede vertebrale. Le pi importanti diramazioni di questultima sono le
arterie cerebellari antero-inferiori e le arterie cerebellari superiori. Larteria basilare si
biforca a livello del ponte-mesencefalo formando le arterie cerebrali posteriori (che irrorano i
lobi temporali posteriori e i lobi occipitali).
Il drenaggio venoso variabile ma predomina la via che v dai seni della dura al sistema
venoso giugulare.

Il poligono di Willis
~ 50 ~

Sistema anastomotico situato alla base dellencefalo, permette generalmente il compenso


vascolare in caso di alterazioni prossimali. Il
calibro delle arterie comunicanti, comunque,
varia da paziente a paziente, non pertanto
prevedibile la risposta ad una stenosi o ad una
occlusione.
Quindi andando in senso orario troviamo:
1) arteria cerebrale anteriore di sinistra.
2) arteria comunicante anteriore.
3) arteria cerebrale anteriore di destra.
4) arteria comunicante posteriore di destra.
5) arteria cerebrale posteriore di destra.
6) arteria cerebrale posteriore di sinistra.
7) arteria comunicante posteriore di sinistra.

Sclerosi Multipla
La TC mostra reperti da normali a non specifici
(risulta positiva solo nel 25-50% dei pazienti
con forma definita). Il reperto pi comune
quello di una placca periventricolare di bassa
densit. Talora si osservano lesioni con
potenziamento. La RM molto pi sensibile,
pertanto deve essere eseguita in prima istanza in caso di sospetto clinico (RM encefalo e
colonna vertebrale, escludendo la zona lombare). Le placche appaiono come lesioni focali con
alta intensit con sequenze pesate in T2 localizzate nella sostanza bianca profonda e
periventricolare. Le lesioni in fase di attivit (ricordiamo che una patologia che mostra fasi
di remissione e di riattivazione, le placche attive si riconoscono in quanto captano
maggiormente il mdc) mostrano un potenziamento marcato spesso con aspetto a cercine,
questo perdura per circa un mese e pu essere inibito dalla terapia steroidea. Le lesioni sono
spesso multiple, ben circoscritte, di morfologia ovale. Devono essere interpretate con il
supporto clinico e con i risultati degli esami liquorali. La sensibilit del 75-100% e la
specificit del 81-95%.

Emorragie
Possono essere traumatiche (vedi traumi cranici) o non traumatiche. Queste ultime sono
causate da
Prolungata ipertensione sistemica
Rottura di auneurismi o mav
Discrasie ematiche
Tumori
Angiopatia amiloide
~ 51 ~

Trombosi del seno sagittale


Vasculiti
La diagnosi pu essere ottenuta con la TC o con la RMN senza mdc. La sede del
sanguinamento di grande aiuto per determinare lorigine dellemorragia. In genere:
Emorragia a livello dei gangli della base indica un origine ipertensiva
Emorragia negli spazi subaracnoidei una rottura aneurismatica
Emorragia nella sostanza bianca profonda la rottura di un MAV
Piccole emorragie sottocorticali ripetute suggeriscono angiopatia amiloide
Pi nello specifico:
Emorragia ipertensiva: lipertensione prolungata colpisce i piccoli vasi localizzati a
livello della base dellencefalo (irroranti i gangli della base, la sostanza bianca
profonda, il cervelletto e il tronco). Quando questi si rompono segue unemorragia
spesso massiva, alternativamente possono trombizzarsi producendo piccoli infarti
lacunari. Presentano esordio acuto con deficit neurologici gravi. I sintomi dipendo
dalla sede e dalle dimensioni dellemorragia. Identificate alla TC per la presenza di
sangue nelle regioni del putamen, talamo, cervelletto e tronco. Possono esserci
quantit variabili di sangue a livello intraventricolare e subarcnoideo, ma il quadro
predominante quello di un emorragia intraparenchimale.
Emorragia subaracnoidea (ESA) ed aneurismi cerebrali: la rottura di un aneurisma
intracranico la pi comune causa di emorragia subaracnoidea non traumatica. Questi
ultimi si localizzano nei punti di unione del circolo del Willis, pertanto il reperto pi
comune in questi casi il sangue nelle cisterne della base. La distribuzione del sangue
suggerisce la sede dellaneurisma. La TC-HR eseguita a livello del circolo durante
linfusione di mdc pu identificare laneurisma e aiutare la pianificazione
dellangiografia convenzionale.
o Larteria comunicante anteriore la sede pi comune di aneurisma (40%).
Lemorragia, in questo caso, pu essere sospettata qualora il sangue sia
localizzato a livello delle cisterne della base e della scissura interemisferica.
o La seconda sede pi comune la carotide interna distale (30%), subito dopo
lorigine dellarteria comunicante posteriore e provoca la presenza di sangue
simmetricamente distribuito nelle cisterne della base.
o Il 20% degli aneurismi intracranici si trova a livello della triforcazione
dellarteria cerebrale media che determina levidenza di sangue
subaracnoideo a livello della cisterna silvana ed intraparenchimale a livello del
lobo temporale.
o Il 10% rimanente si riscontra nella fossa cranica posteriore la cui rottura
causa presenza di sangue a livello subaracnoideo pre-pontino ed
intraparenchimale.
La diagnosi di ESA si ottiene con la TC (iperdensit del sangue subaracnoideo in fase
acuta), la cui sensibilit decresce progressivamente con laumento del tempo
dallepisodio acuto. La diagnosi si basa sullesame angiografico per cateterismo e pu
avere finalit terapeutiche grazie alluso di spirali adatte alla chiusura dellaneurisma.
~ 52 ~

Langio-RM altrettanto valida, ma viene generalmente utilizzata al di fuori della fase


acuta nel sospetto clinico o radiologico e nelle forme con familiarit e fattori di rischio.

Traumi cranici
Lo studio deve essere rapido ed esaustivo per poter individuare lesioni eventualmente
trattabili chirurgicamente. Spesso il pz politraumatizzato per cui la miglior tecnica di studio
rappresentata dalla TC. Lesame radiografico convenzionale non ha alcun ruolo. La RM ha un
ruolo per valutare gli esiti. Alla TC lemorragia acuta appare iperdensa. Leffetto massa
sullencefalo pu essere rilevato tramite lo spostamento della linea mediana, la compressione
dei ventricoli, lobliterazione degli spazi subaracnoidei, delle cisterne di Silvio e della base. La
compressione pu causare un danno diretto o unischemia secondaria. Sia per effetto massa
che per ledema generalizzato, lencefalo pu erniare (transtentoriale, subfalcica,
tonsillare, transcalcarica). Il segno pi facilmente riconoscibile dellimminente erniazione
transtentoriale lobliterazione della cisterna pontina e di quella quadrigeminale. La
perfusione cerebrale viene ad essere inefficace allorquando la pressione intracranica diviene
pi elevata di quella venosa. Distinguiamo:
Lesioni assonali diffuse: forze rotazionali o brusche decelerazioni inducono trazioni
che possono distendere o lacerare lassone e causare rotture di piccoli vasi cerebrali. I
pz possono essere in stato comatoso, non raro che la TC risulti negativa. La RM spesso
e la TC talvolta, mostrano piccole aree emorragiche localizzate nella sostanza bianca
profonda, nel corpo calloso e nel tronco cerebrale.
Contusione: lesione focale cerebrale corticale, causata da traumi chiusi nelle
adiacenze della sede di impatto o in quella da contraccolpo. Le sedi pi frequenti sono i
lobi temporali. Lencefalo facilmente lesionato in dette sedi in relazione alla
vicinanza con strutture ossee prominenti. Alla TC appare come una lesione
disomogenea ad alta/bassa densit. Tendono a divenire emorragiche ed aggravarsi
nei primi giorni dopo il trauma. La RM documenta piccole contusioni meglio della TC e
trova indicazione per la valutazione del danno a distanza.
Ematoma: raccolta ematica focale e circoscritta con la tipica iperdensit del sangue in
fase acuta. Post-traumatico, generalmente localizzato nelle sedi di colpo e
contraccolpo.
Ematoma epidurale: causato da sanguinamento dellarteria meningea media ed
occasionalmente delle vene epidurali. La dura viene dissecata localmente dallematoma
che appare alla TC come una lesione iperdensa con morfologia a lente biconvessa.
Delimitato dalle suture. Se arterioso si espande rapidamente pu determinare
erniazione nel giro di minuti o poche ore. Se compressione cerebrale va evacuato
chirurgicamente.
Ematoma subdurale: si realizza generalmente per una emorragia da torsione delle
vene a ponte o dei seni durali, anche per rottura di piccole arterie. Quando acuto si
presenta come una lesione iperdensa di morfologia a falce che segue i contorni delloi
spazio subdurale, separando laracnoide dalla dura. I sintomi possono essere acuti o
ritardati ed insidiosi. Non supera la linea mediana. Quando bilaterali comprimono il
parenchima cerebrale spianando le cisterne ed i solchi senza determina spostamento
~ 53 ~

della linea mediana e possono essere di difficile identificazione, soprattutto quando


isodensi. Pu anche comparire o diventare clinicamente significativo a lunga distanza
dal trauma o svilupparsi anche in assenza di un importante evento traumatico. Quello
cronico appare ipo/isodenso.
Emorragia subaracnoidea traumatica: si pu associare a qualsiasi tipo di trauma.
Generalmente di origine venosa. Di solito sono pi importanti le lesioni ad essa
associate.
Lesioni vascolari: fratture del basicranio possono causare rottura o dissecazione
della carotide o formazione di fistole. In questi casi comune lemorragia tardiva,
anche in pazienti asintomatici in cui si documenta con la TC una frattura della base in
prossimit della carotide dovr essere eseguito uno studio angiografico.
Lesioni secondarie:
o Emorragia tardiva: quando la compressione su arterie danneggiate alleviata
da una riduzione delledema o dallevacuazione di un precedente ematoma, in
questo caso si riperforano e sanguinano.
o Ipertensione intracranica ed ischemica cerebrale: laumento generalizzato o
focale della pressione pu comprimere vene e capillari, ostruendo il drenaggio
venoso. Il risultato una diminuita perfusione ed ischemia. Alla RM e alla TC
ventricoli, solchi e cisterne appariranno di piccole dimensioni. Necessario
monitoraggio intracranico nella maggior parte.
o Idrocefalo: dilatazione del sistema ventricolare, pu essere acuto come
risultato di un trombo occludente la via liquorale, per una sua compressione, in
fase tardiva per un ostacolato riassorbimento liquorale a livello della
granulazione di Pacchioni.

ESA (emorragia subaracnoidea)


Emorragia subaracnoidea (ESA) ed aneurismi cerebrali: la rottura di un aneurisma
intracranico la pi comune causa di emorragia subaracnoidea non traumatica. Questi ultimi
si localizzano nei punti di unione del circolo del Willis, pertanto il reperto pi comune in
questi casi il sangue nelle cisterne della base. La distribuzione del sangue suggerisce la
sede dellaneurisma. La TC-HR eseguita a livello del circolo durante linfusione di mdc pu
identificare laneurisma e aiutare la pianificazione dellangiografia convenzionale.
Larteria comunicante anteriore la sede pi comune di aneurisma (40%).
Lemorragia, in questo caso, pu essere sospettata qualora il sangue sia localizzato a
livello delle cisterne della base e della scissura interemisferica.
La seconda sede pi comune la carotide interna distale (30%), subito dopo lorigine
dellarteria comunicante posteriore e provoca la presenza di sangue simmetricamente
distribuito nelle cisterne della base.
Il 20% degli aneurismi intracranici si trova a livello della triforcazione dellarteria
cerebrale media che determina levidenza di sangue subaracnoideo a livello della
cisterna silvana ed intraparenchimale a livello del lobo temporale.
Il 10% rimanente si riscontra nella fossa cranica posteriore la cui rottura causa
presenza di sangue a livello subaracnoideo pre-pontino ed intraparenchimale.
~ 54 ~

La diagnosi di ESA si ottiene con la TC (iperdensit del sangue subaracnoideo in fase acuta), la
cui sensibilit decresce progressivamente con laumento del tempo dallepisodio acuto. La
diagnosi si basa sullesame angiografico per cateterismo e pu avere finalit terapeutiche
grazie alluso di spirali adatte alla chiusura dellaneurisma. Langio-RM altrettanto valida, ma
viene generalmente utilizzata al di fuori della fase acuta nel sospetto clinico o radiologico e
nelle forme con familiarit e fattori di rischio.

Ematoma post-traumatico
Ematoma: raccolta ematica focale e circoscritta con la tipica iperdensit del sangue in
fase acuta. Post-traumatico, generalmente localizzato nelle sedi di colpo e
contraccolpo.
Ematoma epidurale: causato da sanguinamento dellarteria meningea media ed
occasionalmente delle vene epidurali. La dura viene dissecata localmente dallematoma
che appare alla TC come una lesione iperdensa con morfologia a lente biconvessa.
Delimitato dalle suture. Se arterioso si espande rapidamente pu determinare
erniazione nel giro di minuti o poche ore. Se compressione cerebrale va evacuato
chirurgicamente.
Ematoma subdurale: si realizza generalmente per una emorragia da torsione delle
vene a ponte o dei seni durali, anche per rottura di piccole arterie. Quando acuto si
presenta come una lesione iperdensa di morfologia a falce che segue i contorni delloi
spazio subdurale, separando laracnoide dalla dura. I sintomi possono essere acuti o
ritardati ed insidiosi. Non supera la linea mediana. Quando bilaterali comprimono il
parenchima cerebrale spianando le cisterne ed i solchi senza determina spostamento
della linea mediana e possono essere di difficile identificazione, soprattutto quando
isodensi. Pu anche comparire o diventare clinicamente significativo a lunga distanza
dal trauma o svilupparsi anche in assenza di un importante evento traumatico. Quello
cronico appare ipo/isodenso.

Emorragia intraparenchimale
Il sanguinamento a livello dellarteria comunicante anteriore, ma anche dellarteria
cerebrale media. Pu colpire:
Lobi frontali: inondazione dei ventricoli laterali con rischio di compressione del bulbo
per effetto massa dellemorragia stessa
Emorragie subdurali: per rottura dellaracnoide
Effetto massa dovuto ai grandi aneurismi, che provocano, gi soli, ipertensione
endocranica
Ischemia e deficit di irrorazione nellarea del vaso rotto: dovuto a vasospasmo oppure
al danno endoteliale che favorisce ed induce la trombizzazione.

Ematoma: epidurale e subdurale (cause, differenze,


trattamento e diagnosi)
Ematoma epidurale: pu essere causato da sanguinamento di
~ 55 ~

Arteria meningea media


Vene epidurali
Altre arterie meningee
Nello spazio extradurale. La dura viene dissecata localmente dallematoma (in genere in
zona fronto-temporale-parietale, zona scollabile del Marchand) che appare alla TC come una
lesione iperintensa con morfologia a lente biconvessa. Lematoma epidurale viene inoltre
delimitato dalle suture. Quando arterioso si espande rapidamente e pu causare enriazione.
Quando si realizza compressione o erniazione va rapidamente evacuato.
Ematoma subdurale:
Torsione delle vene a ponte
Rottura dei seni durali
Quando acuto si presenta come una lesione iperdensa con morfologia a falce che segue i
contorni dello spazio subdurale separando laracnoide dalla dura. I sintomi posso essere acuti
o ritardati e insidiosi. Non supera la linea mediana in quanto contenuto dalla falce. Quando
bilaterali possono comprimere il parenchima, spianando le cisterne ed i solchi senza tuttavia
determinare uno spostamento lungo la linea mediana (possono essere di difficile
identificazione soprattutto quando isodensi al tessuto circostante). Pu comparire o divenire
clinicamente significativo a lunga distanza dal trauma o svilupparsi anche in assenza di un
importante evento traumatico. Quando cronico appare ipo-isodenso al parenchima
cerebrale.

STROKE e TIA (ictus ischemico)


La necrosi tissutale si realizza quando lencefalo non riceve sufficiente sangue (ischemia),
ossigeno (ipossia) o glucosio (ipoglicemia). Le manifestazioni cliniche sono classificate sulla
base della reversibilit del sintomo neurologico permettendoci di distinguerle in:
TIA (attacco ischemico transitorio)
Stroke (attacco ischemico con sintomatologia non reversibile)
Le manifestazioni cliniche sono molto variabili, le modificazioni istopatologiche a carico della
sostanza bianca e grigia ne determinano laspetto radiologico.
Prime ore dallinfarto: viene a cessare lattivit della pompa Na-K, si ha, cos,
rigonfiamento cellulare (edema citotossico). In questa prima fase (6-12 h dopo
linfarto), la TC risulta normale o pu documentare una lieve ipodensit della
sostanza grigia (che quindi manca di differenziazione da quella bianca, particolarmente
evidente a livello della sostanza bianca).
o Tipico degli infarti acuti con coinvolgimento della arteria cerebrale media la
visualizzazione del trombo allinterno del vaso (iperdensit dellarteria
cerebrale media) e la zona coinvolta presenta solitamente un minimo effetto
massa.
o La BEE intatta e pertanto non si osserva potenziamento in caso di
somministrazione di MdC: comunque inutile e dannoso il MdC iodato in
fase acuta!!!
24-48 h: si sviluppa il danno di barriera, il plasma trasuda nellinterstizio (edema
vasogenico). La TC documenta un edema pi manifesto (ipodensit) effetto massa e
~ 56 ~

perdita della differenziazione tra sostanza bianca e grigia. Il danno di barriera


determina potenziamento dellarea infartuata (non indicato e dannoso MdC!!!).
Linfarto emorragico (5-10%) si manifesta alla TC con un aumento densitometrico nel
contesto della lesione che varia dalla forma petecchiale allemorragia massiva.
Leffetto massa dura per 3-4 settimane, intorno alle 3 sett di osserva un aumento
densitometrico della lesione, che determina una apparente scomparsa della lesione
(effetto nebbia) in quanto ledema diminuisce ed il tessuto necrotico viene riassorbito,
la TC mostra, pertanto, unarea ipodensa focale.
Il potenziamento dura per 3 mesi o oltre.
I piccoli infarti (lacunae, si evidenziano nei soggetti ipertesi e sono causate
dallaterosclerosi) alla TC hanno aspetto di aree ipodense focali, alla RMN di
iperintensit di segnale (T2)
Il ruolo della RM, sebbene abbia enormi potenzialit, ancora limitato. Si evidenza una
lesione iperintensa in T2, con comparsa di aree iperintense in T1 nelle fasi di
infarcimento emorragico. Comunque consentono di identificare una lesione ischemica acuta
gi entro 2-3 ore dallesordio dei sintomi. Utilizzando, inoltre, il gadolino possibile definire
la presenza di aree di penombra ischemica a ridosso del danno tissutale non reversibile.
Risulta comunque lesame di elezione nei casi in cui la TC non documenti la lesione ischemica
in un pz sintomatico dopo le 24 ore dallesordio acuto.

Accesso epidurale e subdurale


In generale lascesso si verifica in corso di sepsi generalizzata per:
Emboli di materiale infetto
Propagazione diretta dai seni paranasali infetti
Penetrazione di corpi estranei
Infestazione cerebrale da parte di parassiti
I pz presentano segni e sintomi dellinfezione, deficit neurologici o segni di effetto massa.
Il numero e la collocazione degli ascessi frequentemente indice dellorigine dellinfezione:
Ascesso frontale in presenza di sinusite indica una propagazione per contiguit.
Lobo temporale: propagazione dalla mastoide, dallorecchio medio o infezioni
paranasali.
Lesioni multiple periferiche: derivano frequentemente da una sorgente ematogena.
La maggior parte degli ascessi cerebrali dovuta ai batteri (prevalentemente stafilococchi)
che causano intensa risposta infiammatoria che pu liquefare il tessuto infiammato e
circondare la lesione con una capsula di collagene e tessuto fibroblastico neovascolarizzato.
Allo studio TC laspetto dipender da:
Et lesione
Aggressivit organismi
Risposta dellospite
Parte centrale di solito piena di pus e detriti ed appare di bassa densit.
Dopo circa tre giorni dalla formazione, appare evidente una parete esterna che si manifesta
come un margine iperemico (ipervascolarizzato) alle scansioni con mdc.
~ 57 ~

La RM mostra alta intensit centrale con cercine ipointenso in T2 nellambito di un area di


edema. La capsula mostra enhancement in T1 dopo somministrazione di gadolino.
La parete dellascesso diviene regolare e ben definita a 7-10 giorni, epoca in cui la lesione
pi facilmente asportabile ed aspirabile.
Il margine sottile e regolare rende possibile la differenziazione con un tumore che ha
generalmente parete spessa ed irregolare.
Ascessi figli e ventricoliti (presenza di enhancemente nellependima ventricolare) possono
comparire quando linfezione si propaga localmente.
N.b. quando lorganismo molto virulento o quando le difese dellorganismo sono indebolite,
pu non formarsi una cavit ascessuale ben definita!
Terapia: sede e numero lesione, tipo di organismo.

Valutazione della perfusione cerebrale


La perfusione cerebrale pu essere valutata con:
Angiografia convenzionale
AngioRM
AngioTC
Langiografia (tecnica radioscopica), il cui uso diagnostico stato di molto limitato con
lintroduzione di angioRM e angioTC. Le indicazioni rimangono comunque:
Malformazioni vascolari
Aneurismi intracramici
Tumori altamente vascolarizzati o in contiguit con strutture vascolarizzate (seni
venosi) con finalit pre-operatorie
Quella tradizionale fornisce uneccellente risoluzione spaziale tuttora indispensabile per lo
studio di piccoli aneurismi o per la ricerca di patologie su base vasculitica, mentre nella
maggioranza della applicazioni diagnostiche stata sostituita dalla tecnica a sottrazione
dimmagine di tipo digitale eventualmente con la possibilit di acquisizione volumetrica
tridimensionale. Questa tecnica richiede una minore quantit di mdc ed pi rapida. Il circolo
intracranico si valuta in modo ottimale mediante cateterismo selettivo della carotide interna e
dellarteria vertebrale, che si realizza per via transfemorale.
N.b. la tecnica angiografica largamente utilizzata dal pdv interventistico per dilatazione di
stenosi (angioplastica percutanea) o occlusione di vasi del circolo intra/extracranico a scopo
terapeutico definitivo (aneurismi o MAV) o per ausilio ad un intervento chirurgico di alcuni
tumori cerebrali (emangioblastomi o angiofibromi), nelle lesioni vascolari o nei traumi che
coinvolgono le strutture vasali.
Con langioRM le immagini appaiono simili a quelle dellarteriografia convenzionale pur
senza limpiego di un mdc, il principio si basa sulla saturazione del segnale dei tessuti
stazionari da ripetute applicazioni degli impulsi di RF (quindi i vasi producono un segnale
elevato). Si tratta comunque di una tecnica di flusso, pertanto fornisce informazioni meno
attendibili quando questo alterato. Nello studio della patologia stenosante si utilizza il mdc
paramagnetico (gadolino), a seconda del quesito clinico si pu modulare il tipo di esame e la
velocit di infusione. Prima per importante essere sicuri che il poligono di Willis sia pervio
(soprattutto nello studio della carotide).
~ 58 ~

AngioTC: lesame molto rapido, possiamo iniettare il mdc molto velocemente e vedere in
maniera ottimale tutti i vasi.

Colica renale (diagnosi e caratteristiche)


La causa pi frequente la presenza di un calcolo nellapparato urinario.
Ecografia e contestualmente un esame radiografico diretto delladdome (ottimo
nellindividuazione di formazioni litiasiche radiopache, soprattutto lungo luretere, per
la presenza di calcio, ma non sempre diagnostico in quando quelli radiopachi possono
essere invisibili soprattutto quando sovrapposti a feci). Con lecografia possiamo
dimostrare la presenza si di calcoli radiopachi che radiotrasperenti in bacinetto, reni e
vescica, ed apprezzare bene lidroureteronefrosi. Si usa questo metodo quando arriva
in PS un paziente con sintomi suggestivi cdi colica renale. La prediligo in particolare
quando suppongo non sia una vera colica.
TC diretta senza mdc lesame pi indicato in quanto consente una rapida
esplorazione del parenchima renale e delle vie urinarie, grazie anche alla possibilit di
effettuare costruzioni multiplanari, che permettono la visualizzazione diretta del
calcolo e della eventuale dilatazione. Oltre ad individuarlo, ci informa sulle dimensioni,
sulla posizione e sulla densit. Pi diffusa in America.
UroTC solo in casi selezionati

UroTC e RMN
UroTC: combinando le potenzialit diagnostiche della TC e dellurografia si propone come
indagine di scelta nello studio sia della vascolarizzazione sia del parenchima renale, sia
delle vie escretrici. Permette di valutare la funzionalit del rene e delle vie urinarie e consta
di tre fasi:
Fase diretta (senza mdc) con cui si riconoscono perfettamente i calcoli radiopachi
(85% dei casi) e le cisti (quelle emorragiche sono bianche e tonde)
Fase vascolare: si vedono bene anche arterie e vene del parenchima distinguendo
corticale e midollare e, quindi, premettendo la diagnosi di stenosi e di eventuali lesioni
neoplastiche
o Arteriosa: vediamo arterie renali e rami parenchimali
o Venosa: la corticale bianca e la midollare grigia (evidenzia porzioni
ipervascolari come le neoplasie)
Fase tardiva o escretoria: a 5-10 minuti, si ottengono immagini similurografiche delle
vie escretrici che possono essere elaborate in 2D o 3D, permette lindividuazione di
patologie renali e vescicali.
Viene usata nella diagnosi di:
Stati di flogosi
Calcolosi
Malformazioni
Apparato vascolare
Neoplasie parenchimali
Neoplasie uroteliali
~ 59 ~

Follow up post-operatorio
Se non si arriva a diagnosi di certezza pu essere utile verificare il tipo di lesione con
agobiopsia.
Lunica CI luso elevato di radiazioni ionizzanti.

RMN: risulta un esame di secondo livello, tranne che in caso di:


Allergia al mdc iodato
Gravidanza
Giovane et
Sovraesposizione a radiazioni ionizzanti
Pielonefrite acuta in giovani donne (meno radiazioni)
Rene trapiantato
Masse indeterminate
Masse retroperitoneali complesse
Un tempo era usata anche in caso di grave IRC poich si pensava che il gadolino non avesse
effetti collaterali, ma si visto che pu causare fibrosi nefrogenica in questi pazienti e, pertanto
diventata una CI assoluta.
Si possono ottenere immagini di pieloRM, sfruttando lo stesso principio della colangioRM e si
tratta di un sistema che sfrutta lintenso segnale dei liquidi a basso flusso.
Nella diagnosi di patologie flogistiche si ha una sensibilit quasi del 90% e si ottengono
immagini e risultati analoghi alla TC. Nella calcolosi urinaria non trova indicazione in quanto il
calcolo non evidenziabile, semmai si limita a descrivere lidronefrosi. A differenza della TC in
T1 riesce a distinguere midollare e corticale.

Studio delle vie urinarie


Per lo studio delle vie urinarie possiamo utilizzare:
1. Rx addome diretto: valuta la forma e le dimensioni dei reni in modo approssimativo
(ombre renali), riesce ad individuare formazioni calcificate radiopache (calcoli), che si
proiettano lungo il decorso degli ureteri ed in corrispondenza delle ombre renali. In
caso di colica, infatti, useremo in prima istanza lUS associato ad essa in quanto lUS
vede bene i calcoli nel bacinetto, mentre lRX li vede lungo luretere. Si tratta di una
procedura meno rapida, ma poich somministra meno radiazioni molto indicata nei
giovani (soprattutto se sospetto che non sia una vera colica).
2. Ecografia: lindagine di prima istanza essendo dotata di una buona specificit (70-
75%) e di unottima sensibilit (90-95%). Si tratta di un esame che ha un costo di
esecuzione molto contenuto e che pu essere eseguito in molte sedi. Il limite pi
importante che operatore dipendente. Riconosce bene:
a. Calcoli
b. Cisti renali
c. Tumore del rene
d. Tumori delle vie escretrici
e. Pielonefrite acuta in fase avanzata
~ 60 ~

3. Urografia: offre ad una panoramica perfetta sia del rene che delle vie escretrici, ma
stata soppiantata dalla TC. Pu essere suddivisa in:
a. Nefrografica
b. Calico-pielografica (opacizzazione delle vie escretrici pochi minuti dopo
liniezione di mdc)
c. Cistografica (mdc dopo liniezione arriva in vescicA)
Ormai sostituita dalla UroTC che usa lo stesso mdc organoiodato, d maggiori
informazioni sui reni e sulle vie escretrici. La TC pu essere ruotata sul monitor e
analizzata da diverse angolazioni.
4. Pielografia: iniezione diretta di mdc nella via escretrice. Pu essere effettuata per via:
a. Retrograda: attraverso luso del cistoscopio (si cateterizza uno degli ureteri e si
inietta il mdc)
b. Anterograda (iniezione percutanea del mdc)
5. Cistografia retrograda: la vescica pu essere studiata previo cateterismo transrettale,
mediante lintroduzione del mdc radiopaco. Successivamente, sotto controllo
radioscopico, possibile controllare la funzione minzionale ed individuare eventuali
alterazioni del calibro delluretra. Non ha indicazioni come cistografia in s, viene
usata per valutare la morfologia delluretra e la presenza di eventuali stenosi. Il
paziente dovr minzionare davanti a un apparecchio radiografico ed procedura non
semplice. Si opacizzano la vescica e luretra.

Vescica
Si studia molto efficacemente con lecografia, che rappresenta lindagine di prima istanza.
Questa in grado di mostrare bene la vescica, le sue pareti ed eventuali vegetazioni: nel
sospetto che si tratti di neoplasie si procede con la cistoscopia.
Il tumore pi frequente il papilloma (basso grado, scarsa aggressivit, facilmente
riconoscibile), ne esistono delle forme infiltranti di aspetto piano che possono risultare
negative allecografia. Se il sospetto forte si pu decidere di inviare il soggetto alla
cistoscopia. Per le stadiazioni delle neoplasie si usano la TC e, ancor meglio, la RMN (si pu
dimostrare linfiltrazione della parete e del tessuto adiposo periviscerale).
La stadiazione prevede:
Tx: tumore primitivo non pu essere definito
T0: nessuna evidenza di tumore primitivo
Ta: carcinoma papillare non invasivo
Tis: carcinoma in situ
T1: tumore che infiltra la sottomucosa (lamina propria), ma viene considerata tra le neoplasie
superficiali.
T2: la neoplasia infiltra lo strato muscolare superficiale.
T3: la neoplasia infiltra lo strato muscolare profondo (a) o il grasso periviscerale (b).
T4: la neoplasia invade gli organi adiacenti.

Vascolarizzazione SGI
Dallaorta addominale, lungo il suo cammino, si dipartono numerosi rami viscerali:
~ 61 ~

Tronco o tripode celiaco, che si divide in


o A. gastrica sinistra
Irrorano: estremit inferiore dellesofago, stomaco,
o A. epatica
duodeno, pancreas, fegato e milza
o A. lienale
A. mesenterica superiore, che irrora:
o Intestino tenue
o Met destra del crasso
o Testa del pancreas
Arteria mesenterica inferiore:
o Porzione sinistra del colon trasverso
o Colon discendente
o Colon ileopelvico
o Retto
Il sangue refluo proveniente da tutti gli organi addominali dellapparato digerente (stomaco,
duodeno, pancreas, intestino tenue e crasso, retto) tramite le vene mesenterica superiore e
inferiore, viene drenato nella vena porta che poi, tramite le vene epatiche, getta il sangue
nella vena cava inferiore la quale sbocca direttamente in atrio destro.

Colonscopia/endoscopia virtuale
Acquisizione in TCms di sequenze rielaborate che ci permettono di ottenere una ricostruzione
3D della superfice interna del colon. Vede il 100% delle lesioni vegetanti sopra il cm con
almeno 5 mm di diametro ed il 90% di quelle sopra i 7 mm, ma sotto il cm. Non vede il sangue
e le lesioni ulcera ed i tumori piatti infiltranti la parete. Permette di superare eventuali stenosi
serrate che bloccherebbero il colonscopio. Aiuta nella stadiazione in quanto riesce ad
evidenziare anche linfiltrazione del grasso pericolico o dei linfonodi. Non ha indicazioni nelle
patologie infiammatorie. La preparazione esattamente uguale a quella di una normale
endoscopia.

I tumori del colon


Tumori benigni
o Polipo adenomatoso
o Polipo villoso
Tumori maligni
o Adenocarinoma
Nei 2/3 dei casi ladenocarcinoma rappresenta levoluzione naturale dei polipi, i polipi
possono presentarsi in sindromi a trasmissione genetica come la poliposi adeomatosa
familiare e la sindrome di Gardner.

Percentuale di morte x tac con mdc: 1 su 150.000 / 200.000

Differenza tra mdc in angioTC e mdc in coronarografia: lo stesso ma


variano le quantit, nell'angioTC se ne usa molto meno
~ 62 ~

Titolo della prima pubblicazione di Seldinger: Catheter replacement of


the needle in percutaneous arteriography; a new technique

Vari tipi esami

Ricardi

Qual lunit di misura della dose assorbita?


Concetto di dose equivalente
Che cos il gray?
Studio delle perfusioni
Fasi biologiche della RT
Teoria del frazionamento della dose e le 4 R
Su cosa si basa la riossigenzaione
Volumi di intresse radioterapico
Prostata CTD
RT guidata delle immagini per ridurre CTD e CTV
GTV, CTV, PTV: volumi tumori clinici (parametri di radio per impostare il trattamento)
I raggi X accelerati sono i raggi usati in radioterapia
La radioprotezione
I danni da radiazione
Che cos il Sievert
RT intraoperatoria (IORT)
Tomoterapia
Acceleratori lineare
La C in radioterapia ed in diagnostica
Differenze TC in radioterapia e in radiologia
Danni da radiazioni
La radioterapia
La radioterapia palliativa
Ipofrazionamento/iperfrazionamento
Carcinogenesi da RT
Brachiterapia (storia, quando usarla, tipo di tumori, materiale usato, tipo di radiazione
emessa, emivita)
Simulatore, si usa ancora?
Qule lenergia di un LINAC?
Che tipo di energia posso produrre?
Elettroni/fotoni
Chirurgia conservativa della mammella: quale dose di RT?
Radioterapia della mammella
Brachiterapia interstiziale
~ 63 ~

% di recidiva locale dopo RT mammaria


Stereotassi del polmone
Stadiazione
RT diversi tipi tumori
I volumi di irradiazione della prostata
Trattamento k prostata
Diagnosi k prostata
PSA
GS
Stratificazione rischio e varie terapie a seconda di: GS, et, PSA e T
La radiochirurgia e la radioterapia: differenze
Radiochirurgia
Radiochirurgia stereotassica nelle mts cerebrali
Radiochirurgia extraassiale
Mts cerebrali singole
Irradiazione profilattica dellencefalo
Tempo di sopravvivenza mediano (per ?)
Radioterapia linfoma di Hodgkin e dosi
Linfoma NON Hodgkin
Numerazione dei distretti linfonodali del torace
RT colon

Bisi

Un test di screening
Fisica delle radiazioni
Le radiazioni ionizzanti
Esposizione alle radiazioni? Leggi, protezione
La scintigrafia
SPECT
SPECT-TC
PET
PET-TC
PET-RM
Differenza tra traccianti e radiofarmaci
Differenza tra traccianti e indicatori
Fluorodesossiglucosio
Differenza tra sensibilit e specificit di un test
TEP
Perfusione e ventilazione polmonare
Cardiopatia ischemica
Ischemia miocardica
~ 64 ~

Tipi esami di medicina nucleare nel cuore


La scintigrafia ossea (tipi, quando usarla, differenze tra malattie)
Differenze tra MTS osteolitica e MTS osteoaddensante
Nodulo della tiroide
Diagnosi tiroide
Iperparatiroidi
Patologie surrenali
Nefrogramma
Ipertensione nefro-vascolare
Vescica, differenze tra patologie, possibili esami
Patologie neurodegenerative/tumorali
Perfusione cerebrale

le leggi sulla radioprotezione e i vari principi


cos' NDR