Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
ICTUS
L’ictus o stroke è fondamentalmente una patologia determinata da una interruzione del flusso cerebrale in
una zona circoscritta del parenchima, che può essere legata a:
È la terza causa di morte in Italia, soprattutto nei pazienti più anziani, o comunque >65 anni.
ICTUS ISCHEMICO
Nel 75% dei casi la patogenesi dell’ictus è trombo-embolica o atero-embolica (embolo a partenza da una
placca ateromasica o a partenza dal cuore (cardiopatie, turbe del ritmo, valvulopatie, shunt destro-sinistri),
mentre più raramente emodinamica (shock ipovolemico), e ancor più raramente legata a dissecazione
carotidea, vasculiti e occlusioni venose.
Il circolo intracranico nasce dalla carotide interna, che dà la cerebrale media e la cerebrale anteriore, e
dalle vertebrali che si uniscono nella basilare, dalla quale origina la cerebrale posteriore. Attraverso
numerose anastomosi, questi vasi comunicano formando il poligono di Willis, che è un importante circolo
anastomotico.
Il ramo più comunemente interessato è la cerebrale media, anche se possono esserci alterazioni anche a
carico degli altri.
Il flusso cerebrale è mantenuto costante attraverso un sistema di regolazione che garantisce un flusso
minimo di 50 ml al minuto per 100 g di cervello, e che funziona entro un certo range di pressione (45-160
mmHg), al di sotto del quale, il flusso è comunque diminuito, e questo determina una riduzione
dell’ossigeno, quindi una riduzione di ATP e quindi il blocco della pompa sodio-potassio.
In questa fase le uniche terapie possibili sono la terapia fibrinolitica (fondamentale escludere emorragia e
ipodensità estesa che è controindicazione) e l’asportazione del trombo (terapia recente) attraverso cestelli
di Dormia, aspirazione e vari device (trombectomia, da effettuarsi solo in Stroke Unit).
Il ruolo della RM in questa fase non è fondamentale perché è un esame più complesso (non fattibile
in tutti i centri) e soprattutto richiede tempi molto più lunghi della TC (decine di minuti), seppure
sarebbero utili sequenze T2 pesate per rilevare l’edema. Può essere utile nel caso di piccole e
particolari sedi di edema (es fossa cranica posteriore), oppure angio-RM con e senza gadolinio per
valutare l’occlusione. Consente anche di rilevare piccoli infarti.
In realtà l’applicazione più utile è la risonanza pesata in diffusione (DWI) che mostra anche edemi
molto piccoli, perché permette di valutare le alterazioni del moto browniano delle molecole di
acqua, che sono ristretti nell’edema citotossico. Inoltre è molto sensibile nel valutare il TIA (attacco
ischemico transitorio che si risolve spontaneamente in 24 ore).
Queste metodiche sono utili dopo le 24 ore quando la TC resta negativa, nonostante il forte
sospetto di infarto.
2. In fase acuta invece il danno è più grave e già permanente ed è legato all’ischemia dell’endotelio
vasale, che determina la fuoriuscita di plasmaproteine, con danno della BEE e formazione
dell’edema vasogenico, che nelle prime 6 ore è solo intracellulare, mentre dopo le 6 ore la necrosi
coinvolge anche l’endotelio, determinando fuoriuscita di plasma nell’interstizio ed incremento
dell’edema nell’ambito dell’area irrorata dal vaso (quindi si può risalire al vaso coinvolto a seconda
del territorio di irrorazione).
Questo determina una forte ipodensità alla TC, che si distribuisce nel territorio del vaso coinvolto in
modo circoscritto e che comprime i ventricoli e determina un forte shift della linea mediaca
controlaterale all’edema.
In questa fase anche la RM può essere utile, dal momento che l’abbondanza di fluidi determina
iperintensità in T2.
In alcuni casi, durante la prima settimana, è possibile rilevare una riperfusione del territorio
ischemico con aree di emorragia legate al riassorbimento del trombo, che si rilevano in TC basale e
in RM per sequenze T1 che sono sensibili ai prodotti di degradazione dell’emoglobina più precoci,
quindi a emorragie più recenti. Queste lesioni possono estendersi a tutta l’area coinvolta oppure
rimanere circoscritte (petecchiale o parenchimale), oppure possono determinare emoventricolo.
In questo caso, se utilizzassimo il contrasto, tutta l’area emorragica risulterebbe iperdensa: infatti le
RM dell’encefalo si valutano prima in basale e poi in mdc.
In RM l’emorragia è iperintensa in T1.
3. In fase subacuta (ma anche in fase acuta) il mdc permette di rilevare un potenziamento girale che
segue le circonvoluzioni ed è determinato dall’alterazione della BEE. Può essere studiato anche con
il gadolinio in RM (T1 impregnazione). Questo può creare problemi di DDF con alcuni tumori.
4. Nella fase degli esiti si perde il potenziamento e si rileva la cicatrice gliale (gliosi reattiva) che
circoscrive del liquorcavità poro-encefalica gliotica (o bolla encefalica). Questa è un’area
ipodensa a contenuto liquido, con dilatazione degli spazi subaracnoidei e ventricolari adiacenti.
In RM la regione è iperintensa in T2 con dilatazione ventricolare in T1.
Per distinguere un evento pregresso da un evento acuto (bolla ≠ ictus) è utile valutare l’edema
perilesionale eventualmente presente nell’evento acuto, attraverso sequenze in diffusione (DWI).
Anche la FLAIR in questo caso può essere utile perché abbatte il segnale del liquor, quindi fa
apparire la bolla ipointensa.
Piccole cicatrici gliali sono di comune riscontro, specialmente nei pazienti più anziani, ma anche nei
neonati, soprattutto a seguito di manovre forzate durante il parto e sono indice di sofferenza
cerebrale. Si rilevano come piccoli addensamenti millimetrici iperintensi.
ICTUS EMORRAGICO
È più raro dell’ictus ischemico ed ha dei sintomi più sfumati e meno lateralizzati, ma nel 50% dei casi
determina alterazioni dello stato di coscienza, nausea, vomito, cefalea, crisi epilettiche e deficit focali.
Le emorragie intracraniche possono essere traumatiche e non traumatiche. Queste ultime insorgono
improvvisamente e spesso sono determinate da una encefalopatia ipertensiva, rottura di aneurismi o
malformazioni artero-venose.
Una causa di ischemia, che può determinare un infarto emorragico, è la trombosi venosa.
1. Fase acutaraccolta iperdensa, la cui densità dipende dall’ematocrito e dalla quantità di sangue
raccolto. Può essere anche delimitata da un alone periferico e determinare effetto massa con
dislocazione delle strutture rispetto alla linea mediana controlateralmente rispetto alla lesione
2. Fase subacutaprogressivo riassorbimento del materiale e quindi riduzione dell’iperdensità: ipo-
iperdensità contemporanee
3. Esitiriassorbimento totale con lesione poro-encefalica o dilatazione ex vacuo dei ventricoli e degli
spazi subaracnoidei
Gli aneurismi possono dare sia emorragie subaracnoidee che intracerebrali. L’emorragia subaracnoidea si
manifesta con cefalea, rigidità nucale, confusione ed un quadro tipico alla TC: area iperdensa e sfumata
estesa, diversamente dall’emorragia focale. La DDF può essere spesso difficile, perché l’iperdensità è estesa
e sfumata.
Una volta valutata la presenza dell’emorragia subaracnoidea bisogna individuare la rottura aneurismatica:
gli aneurismi generalmente si rilevano attraverso angiografia (angio-TC con iniezione endovenosa, che
permette di rilevare l’aneurisma rotto in 1 ora). Il trattamento può essere endovenoso o chirurgico a
seconda della localizzazione.
Nelle giovani donne invece si può rilevare la trombosi venosa cerebrale a livello dei seni venosi, che può
determinare infarto emorragico a causa della sinergia tra alterazioni dei sistemi di coagulazione e
estroprogestinici per terapia contraccettiva.
PATOLOGIA NEOPLASTICA
I tumori del SNC si distinguono in neuroepiteliali, neuronali, pineali, embrionali, meningiomi, linfomi,
tumori germinali e metastasi, che sono raggruppati e differenziati in:
- EXTRA-ASSIALIse non originano direttamente dal tessuto cerebrale (tutti benigni, meningiomi e
neurinomi)
- INTRA-ASSIALIse sono intraparenchimali (tutti maligni tranne astrocitoma pilocitico, che fa parte
degli astrocitomi; i maligni sono tutti gli altri, in particolare i gliomi, tra cui il più aggressivo è il
glioblastoma multiforme)
Le neoplasie del sistema nervoso si caratterizzano con un grading che prende in considerazione 4
parametri: atipia, numero di mitosi, neoangiogenesi e necrosi, con uno score che va da 1 a 4.
Il grado 1 corrisponde a una neoplasia “benigna” (in realtà il concetto di benignità nel SNC non esiste
perché una neoplasia biologicamente benigna può essere clinicamente maligna).
Dal momento che la biopsia è difficile e delicata, l’imaging ha un ruolo fondamentale nella diagnosi e nella
pianificazione terapeutica. La metodica fondamentale è la RM nella patologia neoplastica.
Dà anche la possibilità di fare studi di perfusione (mdc) acquisendo le immagini in fase arteriosa e poi
tardiva a vari tempi descrivendo una curva di wash in e wash out, ottenendo delle mappe e permettendo di
valutare il parametro vascolarizzazione per valutare il grado.
Un’altra modalità è la spettroscopia: dal momento che valuta la presenza di alcune specie chimiche e che
sappiamo che alcuni tumori hanno alcune molecole più rappresentate di altre strutture, è possibile
acquisire elementi importanti.
EXTRA-ASSIALI
1. MENINGIOMAtumore delle leptomeningi, emisferico con base adesa alla dura. Si sviluppa
frequentemente vicino al seno sagittale e sull’ala dello sfenoide. Le localizzazioni sono tipiche
perché è fortemente adeso e dipendente dalle meningi. Spesso calcifica all’interno e generalmente
è iperdenso con aree di calcificazione, più raramente ipodenso.
TC: dipende dalla posizione ma di solito appare come una massa extra-assiale tondeggiante
iperdensa con potenziamento al mdc. Può presentare anche iperostosi, calcificazioni ed edema
RM: variabilità a seconda dell’istotipo, ma spesso è simile alla sostanza grigia, quindi difficile da
differenziare se piccolo. L’edema non è sempre presente e non è legato alle dimensioni. Al mdc è
fortemente potenziato.
Esistono rari meningiomi maligni con estensione verso il parenchima
2. NEUROFIBROMAsono tumori del nervo periferico, caratterizzati da assoni disorganizzati separati
da tessuto fibroso. Per la presenza degli assoni è di difficile trattamento. Spesso del nervo acustico
in posizione pontocerebellare e dà ipoacusia improvvisa.
3. SCHWANNOMAnasce dal perinervio ed è una massa eccentrica che può essere separata dal
nervo e non contiene assoni. I più frequenti sono quelli del nervo acustico: danno ipoacusia e sede
tipica a livello dell’angolo pontocerebellare.
INTRA- ASSIALI
Il grading dipende da 4 parametri: atipie, mitosi, proliferazione vascolare, necrosi. Si stabiliscono così 4
gradi.
Dal momento che la biopsia non è usualmente effettuata, la metodica più usata è la RM, che dà la
possibilità spesso di effettuare degli studi di perfusione: dopo la somministrazione del contrasto si fanno
più acquisizioni in vari tempi, che permettono di effettuare una curva di wash in e wash out: 1° grado c’è un
buco (non vascolarizzato), negli altri gradi è crescente.
Può essere utile anche la spettroscopia per valutare la composizione molecolare.
La diagnosi è facilitata dalla presenza di sintomi da molto tempo prima, dalla sede e dalla presenza di
calcificazioni.
TUMORI IPOFISARIil quadro dell’adenoma dipende dalla grandezza e dall’infiltrazione della regione
soprasellare.
Micro-adenomi oromono-secernenti si rilevano come lesioni tondeggianti nel contesto della ghiandola,
ipodense in T2 alla RM senza potenziamento. Dal momento che possono essere presenti piccole cisti
nell’ipofisi, la diagnosi deve essere cauta.
Lesioni più grandi si estendono cranialmente comprimendo ipotalamo e chiasma ottico e determinando
spesso dislocazione del peduncolo.
Con alcune sequenze è possibile ricostruire il decorso degli assoni (trattografia, che evidenzia il decorso del
fascio piramidale) e quindi sono fondamentali nella pianificazione dell’intervento.
Altre sequenze permettono di attivare aree funzionali vicine alla lesione, per capire se la lesione coinvolge
un’area funzionale rispetto a un’altrasequenze di magnetizzazione: è possibile posizionare il paziente
nella macchina e chiedergli di svolgere dei compiti, in modo da verificare la vicinanza della lesione all’area.