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DISSECAZIONE AORTICA

La dissecazione aortica una malattia acuta fortunatamente non frequente ma potenzialmente


catastrofica; quando viene colpito il tratto ascendente nella maggior parte dei casi il paziente
muore rapidamente per rottura di aorta o per le complicanze ischemiche indotte dalla
dissecazione stessa.

Levento di partenza della dissecazione una fissurazione della tonaca intima dellaorta (breccia di
entrata). Dalla breccia il sangue si infiltra sotto pressione nel contesto delle tonache che vengono
slaminate dando luogo alla dissecazione. Si formano cos due lumi concentrici: il vero (pi interno)
ed il falso lume (pi esterno). La dissecazione tende a propagarsi distalmente spinta dalla
pressione del sangue. Le possibili evoluzioni sono tre: rottura della parete (nel pericardio, nel
peritoneo, nella pleura) ed in questo caso il paziente muore in pochi secondi, uno slaminamento
progressivo del vaso con occlusione degli osti vascolari dei vasi a partenza dallaorta
(con conseguente ischemia/infarto degli organi ipoperfusi) oppure un rientro del falso lume nel
vero lume, con una netta riduzione del rischio di rottura.

CLASSIFICAZIONE
La breccia dingresso quasi sempre si trova in 2 punti abbastanza standardizzati: laorta
ascendente, solitamente circa 2-3 cm sopra il piano valvolare aortico, oppure laorta toracica
discendente a livello dellistmo aortico, subito dopo lemergenza dellarteria succlavia sinistra. Le
dissecazioni che partono dallaorta ascendente vengono nominate tipo A, quella che hanno origine
dalla discendente tipo B. Le dissezioni di tipo A sono circa il 60-70%. Lestensione distale delle
dissezioni di tipo A variabile; nella maggior parte dei casi la dissecazione raggiunge la
biforcazione aorta-iliache comune (A1); pi raramente si ferma al tronco arterioso anonimo (A2).
La classificazione molto importante perch le dissecazioni a partenza dallaorta ascendente sono
pi mortali e richiedono un trattamento chirurgico demergenza, mentre nelle dissezioni dellaorta
discendente la mortalit minore e il trattamento iniziale solitamente di tipo medico.

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EZIOLOGIA
Perch possa avvenire una dissecazione spontanea sono necessarie due condizioni: una
fissurazione dellintima associata ad una degenerazione della tonaca media. La degenerazione
dovuta a:
malattie del collagene che indeboliscono la struttura della tonaca media come la sindrome
di Marfan, di Ehler-Danlos o lectasia anulo-aortica;
malattia aterosclerotica avanzata.
Cosa provochi la fissurazione non ancora completamente chiaro. Nei casi con malattia del
collagene lipotesi pi accreditata che sia la malattia stessa della tonaca media a provocare la
rottura per unemorragia interna dei vasa vasorum, mentre nei soggetti con ateromasia la
responsabile si pensa sia la rottura di una placca.

Oltre alla patologia di base esistono condizioni favorenti. Circa 2/3 dei pazienti colpiti da
dissecazione dellaorta, soprattutto discendente, sono ipertesi. Lipertensione arteriosa,
aumentando lo stress parietale favorisce la rottura ed accelera levoluzione. La valvola aortica
bicuspide e la coartazione aortica sono due importanti condizioni di rischio, in quanto si
accompagnano ad alterazioni della composizione della matrice della tonaca media. Nelle donne
circa met delle dissecazioni aortiche avvengono in gravidanza, in particolare durante lultimo
trimestre.

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Le due differenti eziologie danno ragione della presenza nellambito della popolazione dei pazienti
con dissecazione aortica di due picchi differenti di et: quella pi giovane rappresentata da
pazienti con malattia di Marfan o altre malattie del collagene, aorta bicuspide o coartazione
aortica e donne in gravidanza e quella pi anziana, intorno ai 60-70 anni, affetta prevalentemente
dalla patologia aterosclerotico-ipertensiva. Pi raramente la dissezione pu far seguito ad un
trauma toracico o essere causata da lesioni alla parete aortica durante cateterismo cardiaco o
interventi cardiochirurgici.

FISIOPATOLOGIA
La fissurazione dellintima provoca lingresso del sangue nel contesto delle tonache dellaorta. La
pressione esercitata dal sangue nellangusto spazio della tonaca media porta a due possibili
conseguenze:
La rottura della parete avviene solitamente in 3 punti in ordine di frequenza: il
pericardio (emopericardio) per laorta ascendente, la pleura sinistra (emotorace) per
laorta toracica discendente, pi raramente il peritoneo (emoperitoneo) per laorta
addominale. La rottura di solito mortale per ipovolemia acuta ed responsabile
dellelevata letalit delle prime ore della malattia. In alcuni casi la rottura si chiude
spontaneamente ed il paziente sopravvive quel tanto da arrivare in ospedale.
Lo slaminamento delle tonache con la progressione anterograda della dissecazione nel
contesto della parete aortica segue abitualmente la direzione del flusso del sangue
(anterograda) e pu causare occlusione dellemergenza dei vasi a partenza dallaorta.

Locclusione dei vasi comporta un infarto dei territori tributari. Lelevata pressione allinterno del
falso lume pu trovare sfogo provocando una rottura distale della tonaca intima (breccia di uscita
o di rientro). Nelle dissezioni dellaorta ascendente, tipo A, si pu manifestare in circa la met dei
casi uninsufficienza aortica acuta di varia gravit. Linsufficienza causata da diversi meccanismi;
il pi frequente la deformazione delle cuspidi ad opera del peso della colonna di sangue
sovrastante nella zona dissecata. Lentit del rigurgito aortico variabile. Quando linsufficienza
severa il ventricolo sinistro si trova impreparato ad accogliere il rigurgito aortico, le pressioni in
ventricolo, in atrio e nel circolo polmonare aumentano ed il paziente va in edema polmonare.

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SINTOMI e STORIA NATURALE
La dissecazione che interessi laorta ascendente una malattia con una pessima prognosi: alcuni
pazienti non fanno nemmeno in tempo ad arrivare allattenzione del medico e muoiono per
rottura di aorta pochi minuti dopo avere accusato un intenso ed improvviso dolore al torace. Nei
pazienti che sopravvivono la mortalit nelle prime 24 ore continua ad essere alta, intorno all1-2%
allora. La morte avviene per rottura di aorta tardiva o per le complicanze dovute allo shock o
allischemia dei vari organi. I sintomi sono riassumibili in 3 categorie: a) i sintomi della fissurazione
aortica il dolore; b) i sintomi dellestensione della dissecazione lischemia dei vari organi c) i
sintomi delle complicanze emodinamiche - lo scompenso acuto o lo shock. Le possibili
combinazioni sono differenti:
DOLORE
Il dolore presente nel 90-95% dei casi, con caratteristiche tipiche che richiamano quello
che sta succedendo nellaorta: molto intenso, spesso insopportabile, arriva subito al
massimo dellintensit e viene descritto come qualcosa che strappa, che lacera come una
pugnalata; localizzato nella sede di rottura e tipicamente, ma non sempre, migra con la
progressione della dissecazione. Queste caratteristiche cos tipiche solitamente lo
distinguono dagli altri tipi di dolore toracico: la localizzazione del dolore molto utile per
individuare la sede della dissezione.
Nelle dissecazioni di tipo A il dolore retrosternale, migra alla base del collo, alla schiena in
mezzo alle scapole ed arriva in regione lombare.
Nelle dissezioni di tipo B il dolore dorsale, parte dalla regione interscapolare e scende
verso la regione lombare. Particolare attenzione va posta nei pazienti pi anziani in cui la
prima manifestazione della dissecazione pu non essere il dolore ma lo scompenso
cardiaco da insufficienza aortica acuta oppure un evento neurologico.

SINTOMI EMODINAMICI: SHOCK, EDEMA POLMONARE


Lo stato di shock dovuto a due possibilit: a) il tamponamento cardiaco da
emopericardio, b) lipovolemia acuta e grave dovuta alla fuoriuscita di sangue dallaorta nel
pericardio stesso, nella pleura sinistra o nel peritoneo.
Ledema polmonare dovuto allinsufficienza ventricolare sinistra che si instaura quando
linsufficienza aortica acuta e severa.

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SINTOMI da ISCHEMIA REGIONALE
Se vengono coinvolti i vasi carotidei il paziente sviluppa una sintomatologia neurologica di
vario tipo che va dallictus, alle convulsioni, alla lipotimia-sincope, al coma. La dissezione
dei vasi splancnici si manifesta con il dolore addominale tipico dellinfarto intestinale.
Linteressamento delle arterie spinali induce unimprovvisa paraplegia. Il coinvolgimento
delle renali, in associazione allo stato di shock, provoca oligoanuria. La progressione verso
le iliache viene percepita come dolore allarto inferiore di tipo ischemico. La dissezione di
solito inizia al di sopra delle coronarie; per questo motivo solo raramente si complica con
un infarto miocardico.

ESAME OBIETTIVO
In presenza di una sintomatologia tipica il riscontro di: a) un soffio diastolico da neo-insufficienza
aortica che, interrogando il paziente, prima non era presente, e b) lassenza di un polso (radiale,
carotideo o femorale), definita anisosfigmia, sono altamente suggestivi di dissecazione aortica.
Esistono per alcuni problemi.
Il soffio poteva essere pre-esistente senza che il paziente lo ricordi; molti pazienti non
frequentano periodicamente un medico. La neo-insufficienza aortica presente solo nella
met delle dissecazioni che coinvolgano laorta ascendente; manca del tutto in quelle della
discendente.
Lanisosfigmia presente in una percentuale minoritaria, intorno al 20%, dei pazienti con
dissezione. Quindi lassenza di questi 2 reperti non deve far escludere la dissezione. In
questi pazienti, frequentemente affetti da ateromasia diffusa, lassenza di un polso pu
essere dovuta ad una stenosi aterosclerotica cronica (della carotide, della succlavia, della
femorale) non alla dissecazione.
La presenza di giugulari turgide, edema a mantellina, pressione arteriosa bassa, toni
cardiaci lontani, fa sospettare un tamponamento cardiaco.

La pressione arteriosa spesso alta nei pazienti con dissecazione, soprattutto nel tipo B, sia perch
molti sono ipertesi abituali sia a causa dellintensit del dolore. Il riscontro di una pressione bassa
deve far pensare a due possibilit: a) una condizione di shock da tamponamento cardiaco,
insufficienza aortica acuta, ipovolemia; b) un errore di misurazione della pressione -pseudo-
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ipotensione- nellarto iposfigmico; in questo caso la misurazione allaltro braccio, previa
valutazione del polso, solitamente risolutiva.
Lesame obiettivo importante anche per individuare un sottogruppo a maggior rischio anche se
operato: la presenza di shock e di tamponamento cardiaco si associa con una mortalit intorno al
50%. La sopravvivenza si riduce con laumentare del numero di polsi iposfigmici.

ECG
LECG il primo esame che viene fatto di routine nei pazienti ricoverati in pronto soccorso per
dolore toracico. Nella maggioranza delle dissezioni lECG normale. Negli ipertesi lesame al
massimo dimostra i segni di ipertrofia ventricolare sinistra. Lassociazione tra il dolore toracico
molto intenso e lassenza di modificazioni ischemiche del tratto ST allECG un altro elemento
caratteristico che deve far pensare alla dissecazione.
Raramente (circa il 5% dei casi) lECG pu mostrare i segni di un infarto, solitamente in sede
inferiore, per coinvolgimento ad opera della dissezione dellostio delle coronarie, solitamente la
destra. In questo caso lerrore diagnostico comporta conseguenze gravissime in quanto lerroneo
impiego della trombolisi accelera la mortalit per rottura di aorta. Terminata la raccolta
anamnestica e la visita e visualizzato lECG gli esami necessari per confermare il sospetto
diagnostico sono il TEE o la TC del torace.

ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO
Lecocardiogramma lesame di prima scelta perch ha una serie di vantaggi:
permette di confermare o escludere la diagnosi con unelevata attendibilit (alta
sensibilit, alta specificit) e rapidit (in una patologia che ha l1% di mortalit/h !)
evidenzia le altre diagnosi differenziali (es: linfarto miocardico, lembolia polmonare
pu essere fatto al letto del paziente con il vantaggio di non dover affrontare i problemi
logistici e di precariet di monitoraggio legati al trasporto di un paziente fortemente
dolente, a rischio di rottura di aorta, con farmaci in infusione, a volte collegato al
respiratore
fornisce tutta una serie di informazioni aggiuntive di grande importanza per la gestione
cardiologica, anestesiologica e chirurgica del paziente, non del tutto ottenibili con altre
tecniche di immagine.

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Per visualizzare bene tutta laorta non sufficiente leco TT ma bisogna impiegare lapproccio TE.
Per evitare picchi ipertensivi che possano provocare la rottura di aorta lesame viene condotto con
una profonda sedazione ed un accurato controllo della pressione arteriosa. La diagnosi certa di
dissecazione viene fatta visualizzando:
il distacco dellintima dalla media (flap intimale) con la breccia dingresso
la divisione del lume aortico (ad opera del flap) in vero e falso

Se la breccia dingresso, visualizzata dal passaggio di colore al color doppler, si trova nellaorta
ascendente la dissecazione di tipo A se nella discendente di tipo B. Leco permette di valutare
se presente versamento pericardico (o pleurico) e tamponamento cardiaco, se laorta
ascendente dilatata, se presente insufficienza aortica, lentit ed il meccanismo che lha
provocata. Dato lelevato valore predittivo positivo e negativo nella maggioranza dei casi leco TEE
sufficientemente diagnostico per porre lindicazione chirurgica senza la necessit di ulteriori
esami.

Lesame ecocardiografico consente una diagnosi in pochi minuti, riducendo quindi la mortalit
preoperatoria, e fornisce molte informazioni necessarie per decidere il tipo di intervento pi
opportuno. La valutazione ecocardiografica nella dissecazione aortica comprende i seguenti punti:
DIAGNOSI di DISSECAZIONE (e diagnosi differenziale con altre cause di dolore toracico)
Il sospetto diagnostico di dissecazione aortica solitamente gi elevato sulla base dei dati
clinici (caratteristiche del dolore, soffio da insufficienza aortica, anisosfigmia, ECG
normale), ma non sempre il quadro cos tipico. Lesordio pu avvenire con uno
scompenso acuto, una sincope, un evento neurologico. Il dolore non sempre migrante,
lanisosfigmia presente in una minoranza di casi, lECG pu essere fuorviante e mostrare i
segni di un NSTEMI o di uno STEMI in sede inferiore. Un errore diagnostico pu avere
conseguenze fatali (es: trombolisi scambiando la dissezione per un infarto); un ritardo
diagnostico aumenta anche la mortalit operatoria. Lecografia TT permette di escludere
altre diagnosi differenziali e di sospettare la dissecazione in presenza di versamento
pericardico, insufficienza aortica e dilatazione dellaorta ascendente. Il TT ha una sensibilit
che va dal 59 all83% ed una specificit dal 63 al 93% per il tipo A. La diagnosi di certezza
viene poi fatta con lecografia TE che evidenzia la presenza del flap intimale che divide il

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vero dal falso lume. La sensibilit compresa tra il 94 ed il 100%, la specificit fra il 77 ed il
100%. Fatta la diagnosi di dissecazione importante identificarne il tipo.

CLASSIFICAZIONE (fondamentale per impostare unadeguata terapia medica/chirurgica)


Le dissecazioni vengono classificate in base alla sede della rottura intimale in tre tipi:
o Il tipo A il pi frequente e coinvolge laorta ascendente. La rottura intimale
solitamente si trova entro i primi 3 cm di aorta ascendente. Lestensione della
dissezione, nella maggior parte dei casi, interessa lintera aorta fino alle iliache
tipo 1; pi raramente limitata alla sola aorta ascendente tipo 2.
o Il tipo B non coinvolge laorta ascendente ed interessa soltanto la toracica
discendente. La breccia intimale si trova in corrispondenza dellistmo aortico; la
dissecazione si propaga in basso solitamente fino alle iliache.
o Il tipo nA-nB, il pi raro, parte anchesso dallaorta discendente ma, oltre alla tipica
estensione anterograda verso il basso, si propaga in maniera retrograda
coinvolgendo in modo variabile larco e lascendente.
Lecografia TE individua con precisione la sede della breccia e lestensione in aorta toracica
della dissezione. La classificazione importante per determinare la prognosi e le successive
strategie terapeutiche.
La dissecazione che coinvolge laorta ascendente presenta una mortalit in storia naturale
intorno al 50% entro 48 ore dallesordio. Nei tipi A e nA-nB indicato quindi l'intervento
chirurgico di emergenza di sostituzione dell'aorta ascendente con una protesi vascolare. La
mortalit dellintervento compresa tra il 7 ed il 30%. Appena fatta la diagnosi vengono
quindi immediatamente avvertiti il cardiochirurgo e il cardioanestesista previo consenso da
parte del paziente; vengono eseguiti i prelievi preoperatori ed inviate le richieste di sangue.
Le dissezioni dellaorta toracica discendente di tipo B hanno un decorso inizialmente pi
benigno, la mortalit ospedaliera intorno al 10%; i pazienti sono generalmente pi
anziani e pi compromessi, lintervento chirurgico presenta unalta mortalit, fino al 30%, e
gravi complicanze come i deficit neurologici, la paraplegia, linsufficienza renale e
respiratoria. La prognosi a distanza peggiore rispetto alle dissezioni di tipo A operate. Per
questi motivi nel tipo B non complicato lapproccio classico il trattamento medico ed in
casi selezionati la successiva applicazione di endoprotesi. Nei casi complicati, circa il 15-
20% del totale, sono possibili sia la tradizionale opzione chirurgica di sostituzione dellaorta

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toracica discendente ed eventualmente anche dellarco sia limpianto di endoprotesi
percutanea. Recentemente il trattamento con endoprotesi ha dimostrato una minore
mortalit e morbilit rispetto alla chirurgia e si sta quindi affermando come terapia di
scelta.

IDENTIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE


La dissezione di tipo A pu andare incontro a diverse complicanze, alcune fatali: la rottura
dellaorta in pericardio, con rapida formazione di tamponamento cardiaco, linsufficienza
aortica acuta, le sindromi da malperfusione: delle coronarie (con infarto miocardico), dei
vasi epiaortici (con ictus ischemico), dei vasi spinali (con plebei), del circolo splancnico (con
infarto intestinale), insufficienza renale acuta, dei vasi iliaci (con ischemia agli arti inferiori).
L'identificazione delle complicanze di fondamentale importanza per impostare un
corretto trattamento medico e chirurgico, stabilire le priorit d'intervento, definire la
prognosi.

TC-TORACO/ADDOMINALE
In molti ospedali non possibile eseguire un ecocardiogramma TEE 24 ore su 24 ed pi agevole
ricorrere alla TC. Anche la TC uneccellente metodica diagnostica che visualizza bene la presenza
del vero e falso lume e la sede della dissecazione. Lattendibilit diagnostica lievemente inferiore
alleco TE, non si visualizza bene linsufficienza aortica e richiede lo spostamento del paziente.
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La radiografia del torace non assolutamente sufficiente per la diagnosi. inutile perdere tempo
nel richiederla. La presenza di dilatazione aortica un segno poco sensibile (la dissecazione spesso
non comporta una dilatazione dellaorta visibile alla radiografia) e poco specifico (pu essere
segno di un aneurisma cronico).

Arrivati alla diagnosi con lecografia o con la TC si tratta di valutare la necessit della
coronarografia nei pazienti anziani a rischio di avere una malattia coronarica associata che pu
pregiudicare il buon risultato dellintervento sullaorta. I pareri sullindicazione alla coronarografia
sono controversi. La maggior parte dei cardiologi in considerazione del rischio aggiuntivo e
dellassenza di dati hard sul miglioramento prognostico, la evita.

DECISION MAKING
Dopo aver definito questo punto le decisioni terapeutiche dipendono dalla sede della dissecazione
e dalle condizioni cliniche del paziente.

DISSECAZIONE di TIPO A
La dissecazione dellaorta ascendente, tipo A, presenta unelevata mortalit in storia naturale,
quindi lunica chance sostituire chirurgicamente in emergenza il tratto di aorta in cui si trova la
fissurazione, se le condizioni del paziente lo consentono. Let anziana non una
controindicazione assoluta ma va valutata nel contesto del singolo caso. Se il paziente in arresto
cardiaco o se presente uno stato di coma le probabilit di sopravvivere allintervento sono
talmente basse che molti centri cardiochirurgici non pongono, in queste condizioni, indicazione
operatoria. La presenza dello stato di shock e del tamponamento cardiaco non sono
controindicazioni assolute ma comportano una mortalit operatoria intorno al 50%. Appena
stabilita loperabilit viene immediatamente avvertito il cardiochirurgo ed il personale della sala
operatoria, il paziente viene edotto con molto tatto della situazione (per evitare pericolose
puntate ipertensive), sottolineando come non esistano alternative alla chirurgia; una volta
ottenuto il consenso vengono richiesti gli esami e la disponibilit del sangue necessario; tutto deve
essere fatto il pi in fretta possibile.

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DISSECAZIONE di TIPO B
Di fronte alla dissecazione a partenza dallaorta discendente, di tipo B, vanno ricordate alcune
considerazioni peculiari:
la rottura di aorta molto meno frequente (lo stress di parete in quella sede molto
minore rispetto allascendente);
la popolazione di pazienti abitualmente pi compromessa rispetto a quella con il tipo A:
let media pi alta, lincidenza di ateromasia aortica maggiore, pi frequentemente
sono presenti patologie associate come vasculopatie periferiche, insufficienza renale,
BPCO;
il rischio dellintervento non basso poich pu essere complicato da insufficienza renale,
contusione al polmone, paraplegia.
Tenuto conto di tutte queste considerazioni si preferisce iniziare con una terapia medica di
controllo della pressione e del dolore, utilizzando preferenzialmente farmaci che riducono lo stress
parietale come i betabloccanti, eventualmente associati ad altri farmaci ipotensivi, riservando
lopzione chirurgica di sostituzione dellaorta toracica discendente ai casi con dolore persistente,
insorgenza di ischemia dorgano. Una volta stabilizzata la situazione clinica ed i valori pressori con
la terapia medica i pazienti con aorta dilatata superiore a 4 cm e persistenza di flusso nel falso
lume costituiscono un gruppo ad alto rischio di sviluppare eventi a distanza e vanno quindi inviati
al chirurgo vascolare.

TERAPIA MEDICA
La terapia medica viene impiegata in due situazioni:
nella fase diagnostica in attesa dellintervento chirurgico
nelle dissecazioni di tipo B non complicate
Nella fase diagnostica il dolore va sedato sia per motivi etici che per evitare che lipertensione
secondaria provochi una rottura dellaorta. Il farmaco pi efficace la MORFINA. Per ridurre la
velocit di progressione della dissecazione o il rischio di rottura il farmaco di prima scelta il BETA-
BLOCCANTE iniettato IV (Labetalolo). I betabloccanti riducono i due fattori di progressione della
dissecazione: lipertensione e la forza di contrazione del ventricolo sinistro che si trasmette sulla
parete aortica malata e spinge il sangue contenuto allinterno del falso lume. Spesso il beta-
bloccante da solo non in grado di controllare la pressione arteriosa ed quindi indicata
lassociazione con un vasodilatatore rapido e potente come il SODIO NITROPRUSSIATO (che va
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usato con estrema cautela perch lincremento della vasodilatazione, cio dellaumento del raggio
del vaso, aumenta per la legge di Laplace la tensione sulla parete vascolare, con aumentato rischio
di rottura).
Nei casi, invece, in cui il malato sia ipoteso il problema ancora pi grave. Lipotensione
solitamente dovuta alla presenza del tamponamento cardiaco. Oltre ad accelerare ulteriormente i
tempi per il trasporto in sala operatoria opportuna lespansione volemica con il SANGUE e il
supporto della pressione arteriosa con la DOPAMINA.

INTERVENTO CHIRURGICO
Nella DISSECAZIONE DI TIPO A lintervento chirurgico ha lo scopo di impedire la rottura di aorta.
Lintervento standard life-saving consiste nella sostituzione del tratto di aorta ascendente,
solitamente il tratto sovracoronarico fino allarco, ove si trova la breccia intimale con una protesi
vascolare. Date le condizioni di emergenza in cui lintervento viene eseguito, la frequente presenza
di danno dorgano secondario allo shock o allischemia, le condizioni di particolare fragilit della
parete aortica, la mortalit ospedaliera in media intorno al 15-20%.
Nei casi in cui la valvola aortica sia intrinsecamente malata ed il rigurgito sia severo oppure siano
dilatati anche i seni di Valsalva oppure sia interessato primitivamente larco aortico sono necessari
interventi pi complessi che richiedono un chirurgo molto esperto, non sempre disponibile
nellemergenza. A fronte di una mortalit operatoria ancora elevata la sopravvivenza a distanza
dei pazienti operati buona.

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