Sei sulla pagina 1di 22

Neurochirurgia

Dall'esterno all'interno, le strutture che si identificano a livello del cranio


sono
cute
sootocute
periostio
osso
meningi
Le meningi sono formate da dura madre, aracnoide, pia madre
La dura madre molto resistente, anelastica, aderisce all'osso ed costituita da
uno strato esterno ed un altro interno.
L'esterno aderisce alla corticale interna mentre lo strato interno forma dei s
etti durali staccandosi dal foglietto esterno:
Falce cerebrale
Tentorio
Diaframma della sella
Aracnoide una membrana sottile e trasparente che passa a ponte sopra le circonv
allazione ed i solchi
Tra aracnoide e pia madre c lo spazio subaracnoideo che contiene liquor.
La pia madre molto sottile ed aderisce al parenchima cerebrale
Reti vascolari del sistema nervoso centrale
Poligono di Willis una anastomosi arteriosa alla base del cervello. E la conflu
enza di tre arterie principali ovvero le due carotidi interne ed l'arteria basil
are che si forma dalla confluenza delle due arterie vertebrali.
La funzione del poligono di Willis e quello di provvedere al corretto apporto s
anguigno all'encefalo nel caso in cui lentamente un vaso va incontro a riduzione
del flusso ematico, questa rete fa in modo di limitare la sofferenza vascolare.
I seni venosi si dividono in superficiali e profondi virgola il seno sagittale
superiore si trova sopra la falce quello inferiore sotto la falce e poi vi sono
il seno retto e quello trasverso. Dopodich il sangue va nelle vene giugulari.
Per si raccolgono il sangue venoso il sangue arriva nei seni grazie alle vene
a ponte che sono delle vene corticali che da un certo punto si staccano dalla su
perficie del cervello e si uniscono al seno longitudinale superiore, se uno di q
uesti si occlude c' ristagno di sangue ed il tessuto si gonfia.
liquor da fattapposta
Per idrocefalo si intende per accumulo di liquor nella scatola cranica e la cl
assificazione viene fatta in base al eziologia, l'insorgenza dei sintomi e sopra
ttutto l'origine
Eziologia
-ostruttivo :che provocato da una ostruzione della fisiologica circolazione pe
r esempio a causa di un coagulo o un tumore.
- aerosorptivo: dovuto ad una riduzione del riassorbimento a causa del deficit
devi gli aracnoidee per infezione oppure occlusione. Tali idrocefalo e anche det
to comunicante la quale liquor pu continuare a fruire nei ventricoli, la sua circ
olazione ostacolata nelle vie di deflusso extra ventricolari.
- da iperproduzione causato ad esempio da un tumore al livello dei plessi corioi
dei.
Insorgenza dei sintomi:
Acuto i sintomi sono pi rapidi ad esempio per occlusione dell'acquedotto di Sil
vio
Normoteso o cronico i sintomi sono pi lenti ed pi frequente negli anziani a causa
di una moderata dilatazione dei ventricoli la cui eziologia ignota inoltre diver
so dal idrocefalo ex vacuo che si presenta in seguito ad un danno all'encefalo a
causa di un trauma di un ictus o di una malattia degenerativa in cui ci pu esser
e una significativa perdita delle masse cerebrali con conseguente distensione de
l sistema ventricolare.
origine:
Congenito dovuta a malformazioni che determinano una dilatazione dei ventricoli
con conseguenze che con l'aumento del liquor via un aumento della pressione in
tracranica con compressione del parenchima cerebrale ma soprattutto deve sanguig
ni e questo da un danno ischemico.
Acquisito posta Natale a causa di tumori intracranici pi frequenti nella fossa c
ranica posteriore dove liquor passa dal quarto ventricolo all'esterno oa causa d
i emorragie a causa dei processi occupanti spazio nei bambini aumenta il volume
cranico dal momento che le suture non sono chiuse queste vengono esaminate in
particolar modo le fontanelle e se vi attenzione un indice di ipertensione endoc
ranica
.
Quadro clinico varia in base all'et e in base alla progressione della malattia
Nei bambini inferiori ai 2 anni si assiste una rapida crescita circonferenziale
craniale o inusuale macrocefalia la fontanella anteriore tesa e non pulsante la
cute cranica sottile e solcata da vene superficiali dilatate il bambino avr una
fronte ampia con bozze prominenti, le palpebre superiori saranno retratte senza
contare che il bambino avr vomito, sonnolenza, inappetenza, crisi epilettiche.
Nei bambini maggiori 2 anni ed adulti si avr un quadro di cefalea a causa dello
stringimento delle meningi che sono innervate e vascolarizzate, nausea, vomito a
getto come compenso per eliminare i liquidi, sonnolenza ed rallentamento motori
o a causa dell'ossigeno che diminuisce per la compressione dei vasi, diplopia, i
ncontinenza urinaria, scarsa coordinazione. Si pu avere persino perdita di coscie
nza e coma se non si interviene subito c il rischio di morire.
La diagnosi si fa mediante un attento esame clinico nella quale si fa un esame
del fondo dell'occhio dove si analizza la parte centrale della papilla del nerv
o ottico che nel caso di ipertensione endocranica si rigonfia a causa del tessut
o dovuta alla stasi venosa che un segno indiretto dell'ipertensione endocranic
a. In condizioni di urgenza si fa la tomografia computerizzata TC per osservare
la dilatazione ventricolare e si interviene subito per ridurre la pressione dop
odich si fa la risonanza magnetica per vedere se c' un tumore ho un coagulo ed eve
ntualmente asportarlo.
Il trattamento generalmente chirurgico nella quale si pu fare uno shunt, oppure
una ventricolocisternostomia.

gli shunt o sistemi di derivazione deviano il flusso liquorale della cavit ventr
icolare o al peritoneo o alla sua destra virgola generalmente vi sono due catete
ri uno prossima al ventricolo ed un altro distale al peritoneo o all'atrio pi una
valvola in sede mastoidea che consente il passaggio del liquor in una direzione
regola il flusso in base alla pressione intracranica la valvola regolabile dall
'esterno per variare la pressione di apertura.

La ventricolocisternostomia una tecnica alternativaper un ristretto gruppo di


pazienti
Con idrocefalo ostruttivo. 1 scoppio viene inserito nelle cavit ventricolari attr
averso un piccolo foro nella cavit cranica si esegue poi una piccolissima comunic
azione tra pavimento del secondo ventricolo E seni subaracnoidei della base cra
nica
Nel trattamento chirurgico sono
Ematoma operatorio intraparenchimale
Malfunzionamento dello shunt a causa di iperdrenaggio per collasso ventricolare
ed ematoma sottodurale acuto e cronico oppure per IPO drenaggio a causa della p
ersistenza dei sintomi.
Infezioni
Ostruzioni
Interruzioni del catetere
Idrocefalo normoteso dell'anziano
Questa un'affezione dovuta a dilatazione ventricolare prevalentemente sopratent
oriale associata talvolta a variazione ricorrenti e transitorie della pressione
intracranica
L'eziologia sconosciuta
I sintomi sono disturbi della deambulazione, incontinenza urinaria, declino cog
nitivo in particolar modo della memoria breve termine
La diagnosi si fa escludendo altre possibili cause come una dilatazione ventric
olare secondaria ad esempio a involuzione senile normale o patologie o ex vacuo
I trattamenti si fanno tramite shunt oppure ventricolocisternostomia.
Nella maggior parte dei casi sia regressione dei sintomi.
Trauma cranico
la principale causa di morte nella popolazione giovanile e nel 20% dei casi e m
ortale
Il trauma pu essere di tipo diretto provocato da un impatto di un oggetto contun
dente contro la scatola cranica e il suo contenuto .
pu essere aperto, chiuso o penetrante
Il trauma pu essere di tipo indiretto quando causata esempio da decelerazione n
ella quale il cervello rallenta improvvisamente e va da impattare contro la scat
ola cranica. Oppure ci possono essere traumi legati alla contusione oppure pi gra
ve ad un danno assonale diffuso cio la la disconnessione in pi parte della sosta
nza grigia da quella bianca a causa della loro diversa densit e questo danno all'
origine dello stato vegetativo persistente.

Il danno provocato dal trauma pu essere


Primario causata da lesione elementare
Secondario causata dal ipossia cerebrale dovuta al ipertensione endocranica

Lesioni elementari
Ci possono essere fratture;
-della volta che possono essere lineari spesso anche molto lunghe
Avallate che sono pi gravi e posso comprare il tessuto nervoso, vasi virgola e
portano a formazione di cicatrici tra i frammenti ossei che possono diventare de
lle spine irritative provocando crisi epilettiche.
- Della base
Sono lineari e possono portare conseguenze pi gravi come
Echimosi
Fistola liquorale: in cui liquor esce dalla sua sede a causa di una lacerazion
e della dura madre
Meningiti liquor si infetta
Otorragia cio uscita di sangue dall'orecchio.
Lesioni penetranti: nella quale un oggetto estraneo penetra negli strati pi prof
ondi del tessuto corporeo
Ematoma extradurale o epidurale:(forma di lente biconvessa) provocata dalla ro
ttura di uno dei rami principali della arteria meningea media ed spesso associat
o a trauma diretto sulla tempia con frattura della scuola del temporale che pi fr
agile e sottile.
Il sangue comincia ad accumularsi tra dura madre e osso e l'ematoma cresce lent
amente fino a scollare la dura madre
caratterizzato da una sintomatologia ad intervallo lucido nella quale i sintomi
iniziali avvengono quando l'ematoma ha raggiunto dimensioni consistenti i sinto
mi variano a seconda della zona colpita.
Infatti se verranno colpiti lobi frontali vi saranno alterazioni dell'umore se
quelli temporali un alterazione del linguaggio.
La prognosi ottima non coinvolto il sistema nervoso centrale se si interviene s
ubito, si fa subito una TAC inizialmente si vede solo la frattura, dopo circa 4
ore l'ematoma bisogna rimuoverlo, evacuare il sangue e coagulare il vaso e si ef
fettua mediante un lembo cutaneo si apre uno sportellino osseo e si asporta il s
angue.

Ematoma sottodurale acuto


provocato da una lacerazione di vasi corticali oppure meningee che pi raro a seg
uito di una contusione
Ematoma a forma di semiluna in cui il sangue si accumula tra l'encefalo e tra d
ura madre e aracnoide e le meningi dove c' uno spazio reale quindi lo sviluppo
pi rapido e le condizioni neurologiche sono subito gravi sia per la contusione c
he per l'ematoma
Tipicamente le contusioni sono a livello dei lobi frontali temporali ed occipit
ali
Il temperamento delle vene a ponte si associa ad un edema diffuso a causa del c
ollasso delle vene a ponte che provocato dall' ematoma che le comprime e l'emis
fero si gonfia.
necessario evacuare immediatamente l'ematoma identificare la fonte del sanguina
mento
Nelle ore successive all'intervento l'emisfero pu continuare a gonfiarsi a casa
della sofferenza ipossica ricevuta virgola per questo spesso L opercolo osseo no
n viene riposizionato subito per evitare il rischio di ipertensione endocranica
infatti viene riposizionato in un secondo momento quest'ultimo in particolare vi
ene conservato in doppia busta sterile in un armadio a bassa temperatura diveta
un corpo estraneo.
Ematoma sottodurale cronico
Questo tipo di ematoma un ematoma tipico dell'anziano dovuto ad un aumento dell
a distanza tra corteccia e teca cranica a causa dell'atrofia del tessuto nervoso
.
lo spazio subdurale che normalmente virtuale negli anziani diventa reale.
Le vene quindi vanno incontro ad una progressiva tensione finch possono lacerars
i in seguito ad un trauma anche molto lieve creando appunto l'ematoma virgola co
l tempo l'ematoma si organizza , si formano delle membrane che racchiudono l'ema
toma e che richiamano acqua che aumenta progressivamente e va a comprimere l'em
isfero .
l'esordio infatti subdolo dal momento che lentamente ingravescente e pu dare defi
cit focali con emiparesi o raramente piccole crisi epilettiche.
Mi sono difficolt nella deambulazione, cadute pi frequenti
L'esame radiologico e quello della TC
Va assolutamente evacuato con un piccolo foro di trapano e inserendo un drenagg
io
Lacero contusioni cerebrali
Provocano l'ematoma sottodurale acuto , vi sono aree di necrosi emorragica circ
ondate da edema, dovute a lacerazione del parenchima cerebrale.
Possono essere da colpo o contraccolpo sulla parete opposta la TC evidenzia ede
ma tessuti molli ma contusione dalla parte opposta.
Possono avere effetto massa nella quale raggiungono dimensioni tali da comprime
re le aree circostanti
I sintomi variano in base alla sede colpita e possono svilupparsi ore dopo il t
rauma
Generalmente si operano se c' ematoma subdurale o se il volume tale da mettere a
rischio la vita del paziente altrimenti non si opera perch nelle aree di soffere
nza ci sono ancora neuroni funzionanti e se si rimuove tutta la contusione si ri
ducono le possibilit di recupero del paziente.
le lesioni Si riassorbiranno dando degli esiti questo tipo di lesioni sono perl
opi corticali se il danno profondo c' danno assonale diffuso.

Emorragia subaracnoidea post traumatica


Di convessit della superficie esterna dell'encefalo
La TC dove si vede nero per la presenza di liquor si vede bianco perch c' sangue
.
Danno assonale diffuso
A causa di un trauma ad alta energia, per la presenza di aree cerebrali di dive
rsa densit, si crea un danno diffuso alle fibre assonali
Sono coinvolti il corpo calloso, il mesencefalo, la giunzione cortico-sottocort
icale
In questo tipo di danno vi coma immediato dal momento che abbia disconnessione
tra le aree funzionali pi importanti,
Alla TC emerge un quadro negativo nelle primissime ore ma poi si pu notare un ed
ema diffuso grave, la prognosi purtroppo severa dal momento che pu sfociare in mo
rte o stato vegetativo persistente.
Danno secondario sostenuto dal ipertensione endocranica che instaura un circolo
vizioso che pu portare a morte
Edema, aumento icp virgola compressione arterie, diminuzione del flusso sangui
gno, diminuzione dell'ossigeno
Accumulo di anidride carbonica, aumento di icp ,edema intorno alla necrosi, di
minuzione di ossigeno

Ipertensione endocranica
Insieme di segni e sintomi a differente eziopatogenesi che si osservano qualora
si venga a creare nella cavit cranica una situazione conflittuale tra il contenu
to ovvero parenchima, vasi, liquor e contenente cranio durale, che non riesce ad
essere riequilibrata da meccanismi di omeostasi cerebrale, con conseguente aume
nto della PIC.
In una prima fase vi l'incremento di una di queste tre componenti a causa di u
n'emorragia, tumore o edema cerebrale.
Aumento del volume non accompagnata inizialmente da un incremento della pressio
ne, perch si attiva un meccanismo di compenso che fai in modo che il liquor sia s
hiftato degli spazi subaracnoidei spinali che sono estensibili.
Altri meccanismi di compenso sono l'espulsione di sangue venoso dalla cavit cran
ica, vasocostrizione arteriolare con diminuzione del volume ematico e quindi ris
chio di ischemia, aumento dell'assorbimento del liquor, elasticit della dura madr
e.
Oltre un certo punto per la pressione aumenta vertiginosamente, si instaura il q
uadro dell'ipertensione endocranica con tutte le conseguenze
Ernie cerebrali interne
Idrocefalo
Danni ischemici
Stasi venosa

Possono essere:
Sopratentoriale sub facciale, transtentoriale verso il basso ,uncale
Sottotentoriale tonsillare, transtentoriale verso l'alto
La pressione intracranica va monitorata tramite una sonda intracranica, ma va m
onitorata anche la pressione di perfusione cerebrale
Il rischio che si venga a creare un danno al mesencefalo irreversibile e quindi
morte
Ci che pu determinare un incremento della pressione intracranica e la febbre, ep
ilessia, ipercapnia,

La valutazione clinica del paziente traumatizzato avviene tramite la Glasgow C


oma Scale.
una scala per capire in modo standard cosa fare e la prognosi
La Scala i traumi si dividono in
Lievi se vanno da un punteggio di 14 -15
Moderati se da 9 a 13
Gravi se vanno da 8 a 3
Il trattamento dell'ipertensione avviene mediante una sedazione adeguata per me
ttere a riposo il cervello e prevenire un danno ipossico e per intubarlo e con
netterlo ad un ventilatore automatico.
Si somministrano diuretici osmotici che richiamano acqua ereditano l'edema
Deliquorazione in cui si usa un drenaggio per ridurre la pressione intracranica
Farmaci che deprivano completamente l'attivit celebrale.
Cause iatrogene di ipertensione
Malposizionamento della testa che pu causare un mal ritorno venoso
Febbre, ipercapnia, epilessia
Ipertensione arteriosa
Iposodiemia
Gli obiettivi chirurgici solo quelli di ridurre l'effetto massa del tumore , em
orragia
Normalizzare la pressione intracranica con farmaci e la posizione del paziente
a letto
Tecniche chirurgiche
Foro di trapano per un evacuazione delle ematoma sottodurale cronico pi drenaggi
o
Craniotomia si fa un lembo cutaneo virgola scollare il muscolo temporale, si fa
un foro, si aprono sportelletto osseo, se incide la dura madre e si espone l'em
atoma
Si riposiziona opercolo con placca al titanio
La craniotomia pu essere primaria si esegue immediatamente o secondaria in cui s
i aspetti a vedere se c' ipertensione endocranica
La craniectomia non viene riposizionato l opercolo osseo, in modo che il cervel
lo possa espandersi.

Neuromonitoring
Serve a valutare a misurare la pressione intracranica nel paziente in coma spon
taneo o farmacologicoAttraverso due sonde :
intraparenchimale
intraventricolare che ha il vantaggio di avere anche una funzione terapeutica d
al momento che si pu deliquorare il paziente.
Conseguenza del trauma cranico grave:
Atrofia cerebrale perch le aree danneggiate vanno incontro a riassorbimento
Idrocefalo post traumatico per deficit di riassorbimento liquorale
Area di malacia parenchimale in cui vi sono aree di degenerazione in corrispond
enza delle contusioni.
Traumi spinali
Le fratture della colonna sono molto frequenti tra i 16 ei 30 anni ed incidenti
stradali cadute, tuffi oa causa di armi da fuoco
Nel caso dell'incidente stradale il paziente non va mobilizzato per evitare ult
eriori danni al midollo e bisogna accertarsi che le vie respiratorie sono libere
e la pressione arteriosa sia normale bisogna inoltre verificare se vi sofferenz
a midollare e per questo si fa un esame neurologico per la valutazione della sen
sibilit e della forza
Gli esami che si fanno per i traumi spinali sono una tc total body
Gli elementi di stabilit della colonna sono
il legamento longitudinale anteriore
Legamento longitudinale posteriore
anulus
Legamento giallo
Lamine
Peduncoli
Legamenti interspinosi
Legamenti sovraspinosi
Se si frattura un segmento osseo o si lascia un legamento c' il rischio di insta
bilit
Terapia medica per il paziente paraplegico il cortisone
Colonna cervicale legamento pi importante e legamento trasverso, che tiene il de
nte dell'epistrofeo adesso all'arco anteriore dell'Atlante settare legamento si
lacera il dente lussa o sublussa E va a comprime il tronco encefalico che vuol d
ire morte.
I tipi di lesione della colonna cervicale solo la frattura di Anderson in quel
dente si rompe alla base o in punta in caso ad esempio un colpo in estensione un
tuffo
Frattura di Hangman per rottura dei peduncoli ad esempio la fattura dell'impicc
ato
Frattura di Jefferson che una frattura arco anteriore e posteriore.
Fratture toraco lombari si classificano in base al meccanismo di azione
Tipo A per compressione ad esempio la frattura del corpo vertebrale(stabile)
Tibo B Per distrazione lacerazione degli elementi posteriore(instabile)
Tipo C per rotazione sul piano assiale(instabile)
Classificazione delle fratture vertebrali
Stabili: con un trattamento conservativo, la funzione di quel segmento non com
promessa
Instabili: con trattamento conservativo, quel segmento non torna alla funzione
originaria
I rischi sono che
- durante la mobilizzazione dei frammenti si possa venire a creare una possibile
compressione secondaria delle strutture nervose
- Si possa venire a creare un ulteriore modifica dell'anatomia dal momento che s
i viene a creare un crollo vertebrale e comparsa di cifosi
Criteri di instabilit:
Cuneizzazione >di 30
Avvallamento del corpo vertebrale >del 50% dell'altezza
Se la fattura coinvolge 2 colonne su 3 sono:
Anteriore legamento longitudinale anteriore + un terzo anteriore del corpo pi il
disco
Posteriore lamine e spinose
Media due terzi posteriore del corpo pi la parte dei peduncoli

Danni neurologici
Primario per conseguenza diretta del trauma per compressione, stiramento, ische
mia
Secondario provocato ad alterazioni vascolari e metaboliche
Il danno pu essere
radicolare la prognosi migliore se incompleto pu recuperare
Midollare la prognosi peggiore
Vi sono diversi tipi di sofferenza midollare
Paraplegia paralisi completa degli arti inferiori
Tetraplegia paralisi completa dei quattro arti
monoplegia paralisi di un arto
Diparesi diplegia se c' una lesione centromidollare paralisi degli arti superior
i
Paraparesi paralisi incompleta degli arti inferiori con notevole deficit di for
za
Tetraparesi importante deficit di forza ai 4 arti
Monoparesi importante deficit di forza ad un arto
L'obiettivo terapeutico di favorire
Artrodesi fusione del segmento interessato per ridurre il movimento
Controllo dei sintomi neurologici( decompressione + stabilizzazione chirurgica)
Prestabili si usa un busto nel caso della colonna lombare e toracica ed un coll
are nel caso della colonna cervicale che hanno diverse lunghezze irrigidita
Nel caso delle fratture instabili si esegue l'intervento chirurgico
Tratto cervicale
Approccio anteriore
Meno traumatico e anatomico
Si incide solo il platisma gli altri muscoli non vengono spostati cos come la tr
achea el esofago, si tiene sotto controllo il fascio vascolo nervoso come le ca
rotidi, le giugulari del vago. Se c' una grossa frattura si rimuove il corpo vert
ebrale, si mette una gabbietta, uno spessore oppure una placca per dare stabilit.
Approccio posteriore
S in toccano le inserzioni muscolari e c' un importante cicatrice che influisce s
ulla dinamica di quel segmento, si scollano i muscoli paravertebrali si stabiliz
za tramite vite, barre nei peduncoli
In seguito si decomprime o tramite una laminectomia in cui si rimuovono le lami
ne oppure tramite una laminoplastica che provoca una decompressione su pi livelli
in cui si stacca il blocco lamina spinosa e la si riposiziona un po' pi indietro
per aumentare il diametro antero-posteriore.
Sul tratto dorsale si preferiscono gli approcci posteriori e postero laterali q
uello anteriori pi rischioso dal momento che si passa per il mediastino dove ci s
ono i polmoni e quindi necessario uno pneumotorace, sgonfiare un polmone un lavo
ro di equipe con cardiochirurgia e chirurgia toracica.
Tratto lombare anche questi preferisce l'accesso posteriore anteriormente il pe
ritoneo e retroperitoneo.
Patologia degenerativa della colonna vertebrale
Anatomia
Il legamento longitudinale posteriore aderisce alla superficie posteriore dei c
orpi vertebrali e occupa la maggior parte della superficie anteriore del canale
centralmente, lasciando libere le due parti laterali le ernie postero laterali s
ono le pi frequenti.
Disco a forma di lente biconvessa, costituita dalla anulus fibroso e dal nucleo
polposo l'anulus pu fissarsi e rompersi a causa di traumi o degenerazione progre
ssiva del nucleo determinando la fuoriuscita del nucleo quindi un ernia. I disch
i pi sollecitati sono quelli di L4 L5
L5 S1
La patologia degenerativa della colonna cervicale comprende
Ernia del disco
Spondilodiscoartrosi
L'ernia del disco cervicale spesso causa sintomi come cervicalgia e cervicobrac
hialgia.
A partire dalla quarta decade il disco comincia a degenerare
I fattori predisponenti sono posture errate, attivit lavorative, peso individual
e, con formazione ereditaria della colonna, stile di vita.
Il nucleo polposo fuoriesce dall'anolus
Esistono 4 stadi di erniazione
Degenerazione discale con progressiva disidratazione perdita elasticit
Protrusione discale in cui la forma e la posizione del disco cambiano provocand
o ingombro del canale o nel forame
Ernia espulsa in cui il nucleo polposo fessura l'anulus ma rimane confinata al
l'interno del disco
Ernia migrata in cui lui lo attraversa completamente l'anulus entrando nel cana
le pu migrare in alto o in basso.
Esistono due tipi di classificazione
Per sede extraforaminale
Intraforaminale con il rischio di comprimere le radici
Mediana che comprime sul midollo
Paramediana che comprime sul midollo e le radici

Trattamento conservativo
Se non ci sono deficit neurologici o in peggioramento
Ernia del disco
A riposo limita lo stress meccanico e consente di sfiammare il nervo
Farmaci antinfiammatori per via sistemica o infiltrazione TC guidata
Agire sulla contrattura antalgica
Mezzi fisici per favorire rilassamento muscolare tecar
Dopo la fase acuta rieducazione posturale globale per correggere le posture sco
rrette preesistenti
Spondilodiscoartrosi cicli di fisiokinesiterapia e terapia antinfiammatoria
Evitare l'ozono terapia dal momento che accelera il processo di degenerazione
del disco e inoltre crea aderenza importante rendendo rischioso un eventuale fut
uro intervento chirurgico
Il trattamento chirurgico se il dolore
Persiste e deficit di forza ingravescente o quando c' mielopatia l'obiettivo que
llo di decomprimere il canale e il forame intervertebrale l'accesso scelto in ba
se alla sintomatologia e alle condizioni anatomiche generale del tratto cervical
e
L'approccio anteriore e quella della discectomia che la rimozione del disco deg
li osteofiti posteriori seguita da fusione intersomatica tramite l'inserimento d
i Cage in carbonio riempi te di osso eterologo eventualmente stabilizzato con vi
ti e placca anteriore
Esistono delle protesi di disco ma comunque dopo 10 anni il segmento va incontr
o a fusione
Patologie che si possono verificare a distanza sono ad esempio la sindrome giun
zionale aumenta lo stress meccanico sui segmenti adiacenti a quello interessato
e si accelera il processo di degenerazione.
Corpectomia
Consiste nella rimozione del corpo con un Micro trapano posteriormente si usa n
elle SDA quando sono presenti osteofiti con pi livelli
Viene poi inserito tra il sommo superiore inferiore a quello asportato un cilin
dro titanio con osso eterologo per favorire la fusione.
Intervento completato con viti e placca anteriore
Si usa anche per le metastasi
Approcci posteriori
Laminectomia che consiste nella rimozione della lamina per fare pi spazio ed ind
icata quando le lamine da asportare sono minori di 3
Laminoplastica se sono coinvolti pi di 3 segmenti per preservare la componente l
egamentosa sovraspinoso, giallo, interspinoso importante per la stabilit della co
lonna

Patologia degenerativa della colonna lombare


Simile a quella della colonna cervicale ma vi sono delle differenze
Le dimensioni delle vertebre sono maggiori e devono sopportare un carico pi gran
de
Il midollo termina a livello di L1 L2 poi c' la cauda equina che un fascio di r
adici
Il sintomo principale alla lombalgia che ha un'eziologia molto generica infatti
sono molte le strutture possono causare un dolore lombare ovvero :
i muscoli
I tendini
Le fasce
Anulus
Faccette articolari
Capsule
Legamento longitudinale posteriore
Radici
Le varie patologie della colonna lombare sono
Sindrome faccettale
Principale causa di dolore lombare
Le faccette in estensione vanno in compressione, quindi il paziente si presenta
infezione ha pi dolore in estensione ed diversa. Da una patologia discale nella
quale inflessione aumenta la sintomatologia
Diagnosi
Difficile perch nessun elemento anamnestico, radiologico o clinico e patognomoni
co di questa patologia
Manovra di Lasegue e Lasegue inverso negative
RX dinamica per vedere eventuali diastasi delle superfici articolari lassit dell
a capsula
Risonanza magnetica per vedere versamento nell'articolazione della quale si ved
e una riga bianca
Per capire se il dolore origina dalle faccette articolari si pu fare un infiltra
zione di anestetico e cortisone a livello locale se il paziente sta meglio allor
a c' una sindrome faccettale
Il trattamento prevede la rieducazione posturale
Manipolazione fisiokinesiterapia
Fans
Iniezioni intrarticolari di cortisone
Blocco della branca mediale del ramo radicolare dorsale ovvero anestesia o neur
olisi delle afferenze nervose della capsula articolare patologica

Ernia del disco


Le pi frequenti sono quelle postero laterali con interruzione del legamento long
itudinale posteriore
Un ernia paramediana L4 L5 comprime la radice di L5 che esce al livello inferio
re perch l4 esce pi in superiorit rispetto all'ernia
per comprimere L4 l ernia L4-L5 deve essere molto voluminosa e migrata in alto
altrimenti pu essere un ernia intraforaminale laterale
I sintomi sono dolore a livello lombare per stimolazione dei nocicettori dell'a
nulus e del legamento longitudinale posteriore
Cane dolore si irradia a livello dell'arto inferiore ea livello del dermatomero
corrispondente e non sempre coinvolto tutto il dermatomero dal momento che dipe
nde dal grado di compressione
Dermatomero
Ipostesia
Addormentamento del dermatomero che pu essere riferita dal paziente ma si deve a
nche valutarla sfiorando con un dito o con un batuffolo di cotone il dermatomero
e quantificarle, confrontandola con quello dell'arto controlaterale.
Parestesie
Sensazioni di bruciore, calore, freddo, formicolii
Deficit di forza o astenia
portano a difficolt nella deambulazione
Visita del paziente
Sensibilit tramite sfioramento
Manovra di Lasegue
Viene stilata la radice che Nerva i muscoli posteriori della coscia viene solle
vato lato del paziente da supino cos da stirare la radice e se questo bloccata da
l canale per un ernia oppure un tumore c' dolore a livello lombare e anche al de
rmatomero.
Bisogna distinguerlo dal dolore dovuto allo stiramento dei muscoli posteriori c
he sono accorciati nei pazienti con patologia acuta, subacuta, cronica dal momen
to che in questo caso non c' dolore puntorio a livello lombare.
Nella manovra si porta l'arto inferiore a 90 gradi flessione se c' dolore dei pr
imi gradi significa la compressione pi grave se invece abbiamo gli ultimi gravi e
pi lieve
Manovra di Lasegue inverso
Viene stirata la radice che innerva i muscoli anteriori della coscia il pazient
e prono si flette la gamba sulla coscia e poi si estende l'anca se appunto vi do
lore lombare vuol dire che il test positivo.
Forza segmentaria
Si valuta la forza dei segmenti innervati da tutte le radici lombari
Forza di L4 si fa flettere l'anca ed estendere il ginocchio da seduto contro
resistenza
Forza di L5 si fa fare la flessione dorsale del piede facendolo camminare sui
talloni o da supino flettere dorsalmente il piede contro resistenza sugli alluci
Forza S1 si pu fare la flessione plantare del piede facendolo camminare sulle p
unte o da supino facendo flettere plantarmente il piede contro resistenza
Il controllo sfinterico potrebbe essere compromesso da un ernia voluminosa di L
5 S1 che migra verso il basso
Area cutanea di innervazione il perineo
Si chiede al paziente ci ha disturbi della sensibilit se sente bene la differenz
a tra acqua calda e fredda e si cerca differenze di sensibilit tra destra e sinis
tra. Se c' deficit si fa un'operazione Chirurgia d'Urgenza se non si interviene i
l deficit pu intervenire dopo l'intervento
Riflessi
S valutano ai quattro arti per confrontare le variazioni in base al temperamento
il paziente un paziente atletico avr riflessi pi pronti di un paziente non atleti
co.
Dammi informazioni utili anche in altre patologie come ad esempio la mielopatia
Sono simmetrici nel soggetto sano e asimmetrici se c' patologia
Riflesso di S1 il paziente seduto al contrario su una sedia quindi col ginocchi
o col martelletto si colpisce il tendine che determina una flessione plantare
Se c' sofferenza di S1 il riflesso sia indebolito assente tuttavia la assenza di
riflesso in seguito ad una compressione presidente della radice non indice di g
ravit e non interferisce sul recupero funzionale e sensitivo del paziente.
Riflesso di L5 non esiste
Riflesso di L4 riflesso rotuleo
Esami strumentali
S richiedono solo nel caso che questi esiti
Posso modificare la scelta del trattamento terapeutico
Generalmente si fa una risonanza magnetica dal momento che un ernia si vede me
glio
L'elettromiografia non molto utile, in acuto pu essere negativa ed operatore dip
endente utile soltanto nel follow-up per dimostrare dal punto di vista medico l
egale la sofferenza radicolare.
Il trattamento
Conservativo ha successo nel 80% dei casi, perch il frammento erniario si disidr
ata e viene riassorbito
Riposo assoluto per riduzione alla sollecitazione sulla radice e compressione s
ul segmento scheletrico
Educazione del paziente su quale postura assumere e quali evitare
Terapia farmacologica antinfiammatori per controllare il dolore ed evitare cont
ratture antalgiche tipo cortisone, infiltrazioni tc guidate, miorilassanti
Massaggi decontratturanti e mezzi fisici per alleviare il dolore (no ozonoterap
ia)
Riabilitazione fisioterapica post operatorio e dopo guarigione spontanea per ev
itare che il problema si presenta un'altra volta
Educazione posturale globale, rinforzo muscolare, attivit aerobica per perdere p
eso
Chirurgico
indicato nel caso in cui il dolore persistente e il deficit di forza e ingraves
cente
Se non si interviene subito gli esiti sono permanenti
l'obiettivo quello di
Decomprimere il nervo
Stabilizzazione chirurgica se c' degenerazione discale importante
Discectomia si rimuove il nucleo polposo passando per la fissurazione dell'anul
us con artrodesi, si fa un incisione mediana, si arriva lo spazio interlaminare,
si rimuove il legamento giallo, si sposta il sacco durale per esporre il disco
l'ernia
Nel caso di ernia migrata si pu rimuovere solo il frammento erniato ma il rischi
o che quando il paziente torna in piedi si forma un'altra ernia post operatoria
Stenosi del canale
Restringimento del canale dovuto a fenomeni infiammatori e degenerativi che coi
nvolgono i corpi vertebrali, faccette articolari, dischi
Dovuto a processi di osteofitosi e di calcificazione dei legamenti, le struttur
e che si deformano e vanno a comprare spazio sono
Piatto vertebrale
Dischi
Faccette articolari
Legamenti gialli
un processo lento che caratterizzata da dolore lombare, la radicolopatia pi rara
in caso di stenosi intraforaminale
Nella stenosi concentrica i sintomi appaiono molto lentamente perch le strutture
nel tempo di adattarsi alle condizioni di restringimento.
Sintomi:
Ipoestesia
Deficit di forza globale ipostenia nella quale inizialmente si avverte una faci
le affaticabilit che viene misurata con autonomia di marcia del paziente e nelle
fasi pi avanzate c' paraparesi
Iporeflessia degli arti inferiori dal momento non c' midollo
Lasegue negativo nella stenosi concentrica virgola (mentre in quella Inter-fora
minalepu essere positivo-lombosciatalgia)
Esami strumentali
Risonanza magnetica per vedere la stenosi
Trattamento chirurgico
Laminectomia
Con rischio di instabilit per rimozione di lamine, legamento spinoso, articolari
quindi si pu rimuovere parte della lamina dell'articolazione lasciando le spinos
e
Laminoartrectomia
Si inseriscono viti e barre per evitare lo scivolamento vertebrale( fusione del
segmento)

la stenosi segmentaria
Coinvolge un solo segmento ed secondaria a degenerazione del disco
Non abbiamo paraparesi tronca
Radicolopatia pi frequentemente bilaterale che compare in ortostatismo mentre da
supini stanno bene
Trattamento chirurgico
Si usano video dispositivi interspinosi( spessori )inseriti tra le spinose che
fanno s che in ortostatismo le due lamine non si avvicinino chiudendo il forame i
ntervertebrale
Discopatia degenerativa
Il disco degenera, si disidrata, perde la sua funzione di ammortizzare gli urti
Risonanza magnetica diventa nero anche se in scarico
RX si vede come si comprime il disco in flessione ed estensione
TC poco utile fa vedere la distanza tra i piatti
Spesso sintomi radicolari sono assenti, il sintomo principale della lombalgia a
causa dello stress meccanico delle faccette
Spondilolistesi
Scivolamento di una vertebra su quella sottostante su base degenerativa general
mente L5- S1.
La classificazione viene fatta in base a
tipo
Tipo 1 congenita
Tipo 2 istmica
Tipo 3 degenerativa
Tipo 4 traumatica
Tipo 5 patologica
Grado di scivolamento
Grado 1 dal 1 al 25%
Grado 2 dal 26 al 50%
Grado 3 dal 51 al 75%
Grado 4 dal 76% al 100%
Grado 5 oltre il 100% (spondiloptosi) la vertebra cade al davanti
La Lisi istmica consiste nella rottura dell i,stimo la parte dell'osso che col
lega i peduncoli alle articolazioni inferiori.
Avviene tipicamente tra i 14 ei 18 anni
Sintomi
Dolore lombare
Sintomi radicolari e neurologici nel caso di spondilolistesi dal momento che c'
stenosi del canale e radicolopatia bilaterale.
Nella spondilolisi questo non avviene perch l'arco anteriore scivola in avanti m
entre quello posteriore rimane indietro e quindi non vi stenosi
Sindrome della cauda equina, se c' interessamento multiplo delle radici
Diagnosi
RX in dinamica per vedere la morfologia della colonna come si modifica con il c
arico
Se immobile non si interviene c' artrodesi spontanea
Se mobile si riduce l'estensione si pu provare la stabilizzazione chirurgica
TC e RMN per vedere la lisi.
Trattamento
Conservativo
-nel caso in cui non vi siano deficit neurologici e dolore controllabile
-Cicli di fisiokinesiterapia
Chirurgico
- Se deficit neurologici e dolore incontrollabile
L'obiettivo quello di decomprimere le strutture nervose immobilizzare le verteb
re che non si muove in modo fisiologico
Artrodesi: tramite vite nei peduncoli e barre commentando le faccette articolar
i posteriormente posizionandola osso eterologo o inserendo Gazzettino di titanio
di carbonio per promuovere la fusione intersomatica.
Pi frequentemente l'approccio posteriore.
Neuro oncologia
Si occupa dei tumori che coinvolgono sia il sistema nervoso centrale che la col
onna vertebrale.
Neoplasia endocranica ogni cellula pu dare origine a un tumore
Lista dei tumori
Tumori del tessuto neuroepiteliale
Tumori astrocitari
Tumori oligodendrogliali
Tumori ependimali
Tumori dei plessi corioidei
Tumori embrionali
Tumori dei nervi cranici e spinali
Tumori emopoietici
Tumori ad origine delle cellule germinali
Tumori delle Regioni sellare
Tumori metastatici
Tumori del sistema nervoso centrale
Tumori primari
Tumori gliali (gliomi , astrocitomi pi frequenti)
Tumori secondari
Metastasi cerebrali
Metastasi meningee

Sintomi
Sintomi irritativi (crisi epilettiche)
Se viene interessata una zona epilettogena
Spesso la crisi epilettica il primo sintomo di un tumore
Si fa sempre risonanza magnetica per fare accertamenti ma al pronto soccorso si
fa sempre la TAC per escludere altre patologie come le emorragie
Sintomi da ipertensione endocranica(acuta o cronica)
Mal di testa
Vomito
Giramenti di testa
Sindrome neurologica:
In base alla zona celebrale che subisce compressione
Disturbi del linguaggio in cui viene colpita la zona di Broca e di Wernicke( fr
onto basale)
Tali disturbi possono essere transitori o permanenti
Crisi fasica se colpita da crisi epilettica, afasia se c' un tumore in quella zo
na.

Disturbi visivi colpita la corteccia occipitale(visiva) o i nervi cranici(3,6,


raramente il 4)
Diplopia se colpiti i nervi cranici in cui si ha la visione doppia e per vedere
bene necessario lo sguardo coniugato, gli occhi devono muoversi contemporaneame
nte.
Idrocefalo acuto o cronico
Se il tumore occupa gran parte dei ventricoli laterali( la loro parte centrale
)
Ho un tumore piccolo ostruisce il forame di Monroe o l acquedotto di Silvio.
Edema
Pu essere di vari tipi a seconda del tessuto che lo provoca
A livello cerebrale causa un rigonfiamento comprime i vasi e tessuto nervoso
Edema peritumorale e vasogenico, il tessuto non regola pi lo scambio di acqua e
si gonfia
I tumori che provocano pi edema sono:
Metastasi
Il cervello frequentemente sede di metastasi. I tumori che pi frequentemente dan
no metastasi al cervello sono quelli polmonari per due motivi:
circolazione il sangue dai polmoni arriva subito al cervello
Molecole di adesione sulle cellule tumorali
Glioblastomi
Tumori della serie gliale maligni
Meningiomi
Tumori che originano dalla duramadre nella maggior parte dei casi sono benigni
Ipertensione endocranica
Conseguenza del processo espansivo in un compartimento chiuso
I sintomi sono cefalea , vomito, edema della papilla ottica, torpore psichico,
paresi del sesto nervo cranico, turbe del ritmo cardiaco, respiratorio e della p
ressione arteriosa se coinvolto il tronco encefalico.
Si possono formare coni di pressione ed ernie cerebrali
Classificazione
Tumori primitivi nascono del cranio
Tumori secondari arrivano al cranio di solito per via ematogena
I tumori benigni sono:
ben circoscritti
Non invade altri tessuti
Non metastatizzano
Le cellule sono ben differenziate
Crescono pi lentamente
Non vi sono recidive
In realt a livello cerebrale tumore istologicamente benigni vengono considerati
maligni se si trovano strutture molto profonde e inglobano strutture anatomicame
nte molto importanti (vasi , mesencefalo) perch non si possono asportare completa
mente e portano alla morte del paziente.
Tumori maligni primitivi
Non danno metastasi, il filtro del tessuto circostante anche a distanza di 3-4
cm dalla sede iniziale.
Quello che si vede risonanza magnetica tutto il tumore e non si pu fare un aspor
tazione pi ampia perch le conseguenze sarebbe inaccettabile per il paziente .
i meningiomi rappresentanno il 26% di tutti i tumori intracranici che sono beni
gni.
I glioblastomi rappresentano il 23% dei maligni
Ci sono vari gradi di malignit in base alla prognosi
Per i tumori della serie gliale ci sono 4 gradi e tale classificazione si basa
su quattro principi atipia nucleare, presenza di mitosi, proliferazione endoteli
ale ,necrosi.
Grado 1 in partenza maligno ed l'unico caso in cui si asporta tutto il tumore,
il paziente guarisce in sostanza un tumore in situ
Se non si rimuove tutto pu evolvere e passare di grado per mutazioni genetiche c
he si accumulano.
Grado 2
Grado 3 sopravvivenza 18/36 mesi
Grado 4 sopravvivenza 6/18 mesi( glioblastoma)

Trattamento
Gli obiettivi sono quello di far guarire il malato se possibile, aumentare la s
opravvivenza, mantenere elevata la qualit della vita .
Terapia ipertensione endocranica e delle crisi epilettiche(farmaci)
Terapia chirurgica con asportazione completa o parziale del tumore
Radio e chemioterapia

Neoplasie della colonna vertebrale


Tumori extradurali o del rachide.
osteogenici, cartilagine, vascolari, connettivali metastasi
Tumori intradurali extramidollari
Meningiomi, neurinomi, metastasi
Il 75% dei pazienti con tumori maligni e affetto da metastasi vertebrali. Il 1
5% delle metastasi sintomatiche sono cervicali. Il punto iniziale di metastasi e
solitamente il corpo vertebrale. Le neoplasie che pi frequentemente danno metast
asi vertebrali sono:
polmone, mammella, prostata, rene, tiroide, colon.
Sintomi: dolore nel 90% dei casi legato meno a fratture patologiche il tumore p
u portare a una Lisi dell'osso o una perdita di tono calcico( osteoporosi)
Da compressione delle strutture nervose nel 47% dei casi del midollo o delle ra
dici
Diagnosi
Imaging
RX per vedere fratture patologiche, rimodellamento osseo, erosione
Risonanza magnetica per vedere tessuto patologico
TC per vedere se c' stenosi o instabilit
Se ci sono metastasi si deve cercare il tumore di origine con la tcc total body
con mezzo di contrasto
Si pu fare la stadiazione per capire il tipo di tumore il quadro complessivo del
paziente
Trattamento
Medico di tipo palliativo in caso di metastasi
Chirurgico
Un tumore maligno dell'osso pu essere rimosso completamente, una metastasi un tu
more maligno secondario si pu asportare ma non ha molto senso la mente se ne form
eranno altre e la prognosi purtroppo non cambia.
Si opera se
la metastasi determina un crollo vertebrale che causa instabilit e comporta il r
ischio di comprimere il midollo
il tumore da sintomi da compressione nervosa
Radioterapia
Riesci a creare un danno al tessuto del corpo vertebrale e lo rende pi rigido qu
indi esposto a crolli
Obiettivo terapeutico:
- fusione del segmento vertebrale
- controllo sintomi neurologici
Decompressione midollo e radici
Diretta si rimuove il tumore
Indiretta laminectomia
La scelta di questi dipende dalla sede del tumore infatti se si agisce a livell
o cervicale ovviamente sar diretto(ant) mentre a livello toracico lombare sar indi
retto(post)
Patologia vascolare
Emorragia subaracnoidea
Coinvolge lo spazio subaracnoideo tra aracnoide e pia madre, dove c' il liquor.
Nel 90% dei casi provocata dalla rottura di un aneurisma.
Aneurisma
una persistente localizzata dilatazione della parete arteriosa, costituita da 3
porzioni:
Colletto
Sacca
Fondo
Colpisce il 2-3 % della popolazione .
Eziopatogenesi
possono formarsi per difetto congenito della tonaca muscolare
Fenomeni degenerativi della parete muscolare secondari a stress meccanici
Combinazione di fattori congeniti e degenerativi.
Le arterie sottoposte a una pressione maggiore hanno la tonaca muscolare per av
ere una resistenza maggiore che sono diverse dalle vene. Questa tonaca soprattut
to nei punti di biforcazione dove lo sterzo meccanico e maggiore pu sfiancarsi fo
rmando cos aneurismi e la zona in cui avvengono pi frequentemente e nel poligono d
i Willis dove ci sono molte biforcazioni.
La classificazione degli aneurismi in base a morfologia e a dimensioni.
Quando l'aneurisma si rompe il sangue si mescola con il liquor via una piccola
emorragia poi si forma un tappo piastrinico altrimenti il paziente morirebbe sub
ito.
Il quadro clinico quello di una meningite.
Cefalea trafittiva improvvisa come una pugnalata per infiammazione delle mening
i
Nausea e vomito
Rigidit nucale si flette il capo del paziente e si nota che questo capo non pu es
sere flesso facilmente perch le meningi vengono stirate provocando dolore
Disturbi della coscienza
Fotofobia
Diagnosi
Subito si fa la TC cranio
Si vede il sangue dove normalmente c' liquor il sangue si vede quando fuoriesce
dai vasi
si vede bianco dove dovrebbe essere nero.
Si fa solitamente in acuto dopo un'ora o due perch dopo si riassorbe
Informazioni sulla sede dell'emorragia
S a livello della convessit un ESA post traumatica non altrettanto grave
S al livello delle cisterne della base dove si raccoglie liquor alla base del cr
anio dovuta la rottura, di un aneurisma che pi grave perch si pu rompere un'altra v
olta
Quindi necessario capire se c' e dove si trova
TC con mezzo di contrasto ci fa vedere la sacca se il nero di contrasto entra
nell' aneurisma .
se non ci va perch ad esempio trombizzato e non si vede.
RMN con mezzo di contrasto non molto dettagliata, si usa per paziente con famil
iarit per gli aneurismi
Angiografia
Sono raggi X che attraversa una regione con una proiezione
Mostra la albero vascolare arterioso e poi venoso
Si inietta il mezzo di contrasto nelle arterie con un catetere nell'arteria fem
orale o alla biforcazione della carotidi c' iperdenso.
Fondamentale per capire l'orientamento della sacca, ma soprattutto per capire d
ove il sangue arriva la sacca.
ha Anche un potenziale terapeutico.
Trattamento
L'obiettivo di evitare che l'hanno risma si rompa di nuovo ed un rischio del 50
% nei primi sei mesi dopo il primo evento
Bisogna evitare le complicanze
Idrocefalo il sangue nel liquor pu formare un trombo che pu chiudere un ventricol
o o un canale (ostruttivo) oppure diglielo idee nel seno sagittale superiore ( a
erosorptivo).
Vasospasmo
Contrazione delle arterie che sono bagnate esternamente da sangue si irritano e
si restringono e c' il rischio di ischemia e morte inoltre possibile azione tos
sica di alcune sostanze liberate della rottura dei globuli rossi.
Disfunzioni ipotalamiche
Terapia
Per il sanguinamento si deve escludere quella malformazione dal circolo
Dall'esterno si clippa l'aneurisma clipping.
Dall'interno colangiografia si fa l'embolizzazione ovvero tramite un microcatet
ereche si orienta all'interno dei vasi, si lasciano all'interno dell'aneurisma
delle piccole spirali metalliche(coils) che creano un trombo escludendo quindi
la sacca dal circolo.
Per l'idrocefalo in acuto si fa la derivazione ventricolare esterna e non inter
na perch un trombo porterebbe occlude la valvola
Per il vasospasmo
Il rischio maggiore nella 6/9 giornata soprattutto nei giovani.
Si usa un farmaco neuroprotettivo azione vasodilatatrice
Aumentare la pressione arteriosa la diluizione del sangue e la volemia
Tutto ci ovviamente non si pu fare se l'aneurisma ancora aperta e per questo va c
hiuso nelle prime 48 ore per cercare di combattere il vasospasmo.

Malformazioni arterovenose
Sono una forma pi complessa di una fistola arterovenosa incontro precoce tra un'
arteria e una vena
Solo degli angiomi che consistono nella comunicazione diretta tra sistema arter
ioso e venoso senza interposizione del letto capillare. una malformazione congen
ita che col tempo pu diventare un alterazione della struttura vascolare molto est
esa, che ingloba molte aree del cervello non funzionante, con degli aneurismi da
ll'interno, con vene molto pi grandi
Dette arterializzato che sono pi grandi a rigidi perch sopportano un flusso che n
ormalmente non dovrebbero sopportare e quindi possono rompersi.
Sintomi
Emorragia parenchimale rottura di una vena o un aneurisma.
Cefalea per ipoflusso.
Crisi epilettiche
Sindrome da furto le aree circostanti possono andare incontro a sofferenza per
ch la MAV attira un eccessiva quantit di sangue.
Esami
Tc: dopo crisi epilettica si vedono palline bianche
angio-RMN ricostruzione tridimensionale di vasi e MAV.
Trattamento:
L'obiettivo quello di :
eliminare la malformazione arterovenosa.
metterla in sicurezza
Ci deve comprendere bene il flusso tramite uno studio angiografico, ho quindi
bisogno di un lavoro in equipe neurochirurgico, radiologo e radioterapista.
Si deve individuare il nidus ovvero il punto in cui dalle arterie si passa alle
vene e una volta individuato si pu optare per:
Terapia chirurgica con rimozione del nidus in cui il paziente non avr pi problemi
legati alla MAV, ma la tecnica presenta dei rischi.
Embolizzazione occlusione per via endovascolare del nidus
Attraverso coil filamenti o Colle che vengono iniettate ed dividono i vasi
Radiochirurgia tramite radioterapia stereotassica ad alto dosaggio su una picco
la superficie chiude le arterie ma nell'arco di 2 anni .
nel frattempo le MAV potrebbero modificarsi o rompersi generalmente si associa r
adioterapia e Chirurgia.
Angioma cavernoso
Malformazione vascolare, costituita da capillari venosi con pareti molto sottil
i in cui il flusso lentissimo.
Possono essere multipli e sanguinare , vanno operate rimossi l'asportazione dif
ficile se si trovano in zone profonde o delicati come quella del tronco encefali
co.
La diagnosi viene eseguita esclusivamente con la risonanza magnetica.
La TC se non sanguinano e non si vedono e se sanguinano non si vede la malform
azione.
Angiografia: non si vedono perch il sangue ci arriva lentamente e in minima quan
tit
Emorragia intraparenchimale
Vengono classificate in base alla sede
Sede tipica
Rottura di arterie profonde che irrorano i nuclei della base e la capsula inter
na.
Possono rompersi a causa di un danno progressivo dovuta l'ipertensione che crea
no ematoma nella zona circostante con perdita della funzione si viene a creare u
n emiplegia per interruzione dei fasci profondi.
Sede atipica
Rottura dei vasi in tutte le altre zone
Eziologia
MAV aneurisma e emorragia subaracnoidea
Cavernomi
Tumori

Sintomi variano in base alla sede colpita e dalla dimensione dell'emorragia.


Questa emorragia Creano una distruzione del tessuto nervoso ed un effetto mass
a nei confronti del tessuto circostante.
Trattamento
Chirurgiche sconsigliato dal momento che rimuovere il calcolo non fa recuperare
le funzioni dal momento che sono perse irreversibilmente
Ischemia
Danno cerebrale da ipossia per interruzione del flusso ematico a causa di un tr
ombo si pu trattare entro le 3 ore dall'evento con trombolisi dopo tre ore il dan
no reversibile si pu creare un edema molto significativo che pu andare a comprimer
e strutture profonde e mettere in pericolo la vita del paziente si pu intervenire
chirurgicamente per decomprimere eseguendo una craniectomia affinch il cervello
possa espandersi senza subire altri danni.
Risonanza magnetica indica il distretto ipoperfuso e il vaso colpito.
Spina bifida
Questo termine comprende una serie eterogenea di anomalie spinali che derivano
da difetti di chiusura del tubo neurale nei primi mesi di vita dell'embrione del
feto.
Caratteristica comune anomalia delle strutture della linea mediana della schien
a .
stato visto che nel 50% dei corpi i difetti del tubo neurale sono dovuti a dife
tti nutrizionali carenza di acido folico che la patologia pi frequente nei paesi
pi poveri ed un elemento fondamentale per lo sviluppo delle cellule in replicazio
ne.
Il tubo neurale si sviluppa tra la terza e la quarta settimana di gestazione
possibile fare una diagnosi prenatale mediante un ecografia morfologica tra la
20 e 21 settimana per osservare alcune strutture del feto.
Colpisce maggiormente il sesso femminile con una prevalenza di 2/3 casi ogni 10
00 nati vivi.
Nella maggior parte dei casi sono spine bifide sacrali
Classificazione
Aperte
Chiuse
I principali sono:
il meningocele(aperta) per mancanza dell'arco posteriore o parte di esso con in
teressamento del tessuto cutaneo sottocutaneo , dura madre e aracnoide.
Formano una cisti dietro la schiena contenente liquor
Va trattata perch le pulsazioni dei vasi tendono ad ingrandire la cisti aumentan
do la quantit del liquor all'interno
Mielomeningocele (aperta) coinvolto anche il tessuto nervoso che provoca inevita
bilmente danni neurologici anche se trattata il bambino non cammina e ha scarso
controllo degli sfinteri
Si avranno ripercussioni a livello dell'apparato muscolo-scheletrico non si svi
luppano ossa, muscoli, articolazioni.

Spina bifida occulta sintomatica(chiusa)


Dovuta all'assenza dell'arco posteriore o parte di esso
il midollo le meningi le radici sono normali
Ci pu essere una leggera peluria nella parte colpita
E asintomatica generalmente non viene trattata alcune forme che coinvolgono i t
essuti che danno origine a cranio-encefalo sono incompatibile con la vita in que
sto caso chiama anencefalia
Altre forme di spine bifide occulte sono
Seno dermico
Lipomielomeningocele
Diastematomielia
(Coinvolgono tessuto nervoso o struttura del canale lombosacrale)
Trattamento
Prevenzione tramite la somministrazione di acido folico in gravidanza
Nella spina bifida cistica si asporta la cisti e si sutura la cute.

1/6/2017, 14:10:49