CONSENSUS CONFERENCE

8 Ottobre 2011
Museo Piaggio

Epidemiologia, eziopatogenesi
e fattori di rischio dell’ictus

Dott. Cristina Frittelli

UOC Neurofisiopatologia
PO Lotti - Pontedera
 DEFINIZIONI
TIA

Perdita acuta della funzione focale del SNC o

monoculare con sintomi della durata inferiore a
24 ore e che si pensa sia dovuta ad un
inadeguato flusso ematico cerebrale o oculare ,
come risultato di trombosi arteriosa, basso
flusso o embolismo associato a patologia
arteriosa, cardiaca o ematologica
Hatano, 1976
 DEFINIZIONI
ICTUS

Segni o sintomi di disfunzione del SNC

rapidamente ingravescenti, che durano oltre le
24 ore o che possono causare decesso, che non
abbiano altra causa apparente che una origine
vascolare
Hatano, 1976
EPIDEMIOLOGIA
 EPIDEMIOLOGIA

Studio ILSA
(Italian Longitudinal study on Ageing)

(fascia di età tra i 65 e 84 anni)

Tasso di prevalenza nella
popolazione anziana italiana = 6.5%
M (>) = 7.4%
F (<) = 5.9%
 FATTORI DI RISCHIO
-FATTORI SOCIO-RAZZIALI
-Le differenze razziali e sociali di suscettibilità allo
stroke e al TIA dipendono dalle differenze nei fattori di
rischio

- es: ipertensione e diabete + freq. Nei sogg di razza

nera
-Cardiopatia ischemica + freq. Nei bianchi (Sacco 2001)

Neri – Maggiore R di ictus ischemico prev piccoli vasi e stroke

emorragico (Schneider et al 2004, Pandey e Gorlak, 2005;
Wolfe et al 2006) per maggiore I di ipertensione e diabete

Giapponesi/Cinesi: preval. Emorragie intracraniche primitive

Indigenza: aumento rischio di ictus.

 FATTORI DI RISCHIO

-FATTORI NON MODIFICABILI

-Età (meno importante per ESA) es 75-84aa Rx25 > 45-54

- Sesso (M>F)
- (Genetica)
 FATTORI DI RISCHIO
-FATTORI MODIFICABILI

-Pressione arteriosa
-Fumo di sigaretta
-Diabete Mellito (Rx2)
-Profilo lipidico (Prev. Colesterolo totale e LDL)
-F.A. (stoke cardioembolico)
-Obesità
-Alcool (prev stroke emorragico)
-Alterati fattori della coagulazione
-Stati infiammatori ed infettivi cronici
-Iperomocisteinemia
 FATTORI DI RISCHIO

-GENETICA
Pochi stroke sono caratteristicamente familiari

CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with

Subcortical Infarcts and Leucoencefalopathy)
Sindrome AUT DOM caratterizzata da stroke
ischemici dei piccoli vasi e demenza in età giovanile in
assenza di fattori di rischio vascolari
L’artereiopatia è evidenziabile mediante bx cute,
muscolo, leptomeningi
Gene: 19q12 – NOTCH 3
 FATTORI DI RISCHIO

-> GENETICA

DISLIPIDEMIE FAMILIARI
-Ipercolesterolemia familiare
-Ipertrigliceridemia tipo II e IV
-Malattia di Tangier

-CONNETTIVITI
(dissezione arteriosa, aneurismi, occlusioni vasali)
 FATTORI DI RISCHIO

-> GENETICA

MALATTIA DI FABRY
-X-linked; deficit dell’a-galattosidasi con conseguente
accumulo di glicosfingolipidi nell’endotelio vasale (prev
ictus ischemico). I 2/3 delle ischemie interessano il
circolo vertebrobasilare con ictus ad esordio precoce
(generalmente III decade)

-CARDIOMIOPATIE
(Cardiomiopatia ipertrofica; cardiomiopatia dilatativa;
S.me del QT lungo; S.me Romano-Ward; Brugada)
 EZIOPATOGENESI

-STROKE ISCHEMICO

25% Aterotromboembolia delle grosse arterie

25% Malattia dei piccoli vasi

20% Cardioembolismo

5% Cause rare

25% Eziologia ignota

TOAST Classification, Stroke 1993
 EZIOPATOGENESI

-STROKE ISCHEMICO
Aterotromboembolia delle grosse arterie
Turbolenza Danno endoteliale
da alterazione
del flusso

Formazione della placca

(Ateroma)
 EZIOPATOGENESI

-STROKE ISCHEMICO
Aterotromboembolia delle grosse arterie

SEDI EXTRACRANICHE SEDI INTRACRANICHE

- Arco Aortico - Sifone Carotideo

-Succlavia prossimale - Cerebrale media prossim.

-Biforcazione carotidea - Cerebrale anteriore (orig)

-Origine delle a. vertebrali - Basilare tratto prossim.

 EZIOPATOGENESI
-STROKE ISCHEMICO
Aterotromboembolia delle grosse arterie
L’aterotrombosi dei grandi vasi può determinare ischemia in 4 modi:
1.Si formano trombi sull’ateroma
occlusione vasale
2.Embolizzazione di frammenti di placca o di trombo
occlusione
rami distali
3.Le origini di piccoli vasi possono essere occluse dalla crescita di
placche nel vaso principale
4.La riduzione del diametro del lume vasale può causare ischemia nel
territorio a valle dove l’afflusso è minore
 EZIOPATOGENESI
-STROKE ISCHEMICO
Patologia dei piccoli vasi e leucoaraiosi

Le piccole arterie perforanti del cervello (rami

lenticolostriatali della cerebrale media, arterie

talamoperforanti della cerebrale posteriore e arterie

perforanti del tronco encefalico)
infarto LACUNARE (no

circoli di supporto)

ARTERIOSCLEROSI IALINA
 EZIOPATOGENESI

-STROKE ISCHEMICO
Leucoaraiosi

Quadro TC caratterizzato da ipodensità periventricolare

irregolare, legata a demielinizzazione, perdita assonale e

gliosi.

Frequente associazione con diabete, demenza

 EZIOPATOGENESI

-STROKE ISCHEMICO

Cardioembolismo

-Malattia coronarica (aumento del rischio di ictus nei primi

giorni/settimane dopo IMA, specie IMA anteriore, infarto

esteso e nelle discinesie parietali)

-Endocardite infettiva (stroke/TIA da embolismo da

vegetazioni valvolari)
 EZIOPATOGENESI

-STROKE ISCHEMICO

Cardioembolismo

-Endocardite marantica (paz. Oncologici, S.me da Ab

antifosfolipidi/LES/deficit proteina C)

-Valvole cardiache protesiche

-Prolasso mitralico

-Calcificazioni dell’arco aortico/mitrale

 EZIOPATOGENESI

-STROKE ISCHEMICO

Cardioembolismo
-Embolia paradossa da PFO
-Aneurisma del setto interatriale
-Mixoma cardiaco
-Cardiomiopatia dilatativa
-Cardiochirurgia
-Sick Sinus Syndrome
 EZIOPATOGENESI

-STROKE ISCHEMICO

Dissezione arteriosa
Causa comune di stroke nel giovane adulto.
L’arteria viene chiusa dallo stesso ematoma
parietale; trombosi ed embolia paradossa possono
complicare dissezioni occlusive o non occlusive.
 EZIOPATOGENESI
-STROKE ISCHEMICO

Dissezione arteriosa
Da rilevare all’anamnesi elementi caratteristici:
-Traumi sul collo
-Dolore al collo/cranio/volto/occhio
-S.me di Horner
-Tinnito pulsante
Più rare le dissezioni intracraniche o dell’arco
aortico.
 EZIOPATOGENESI
-STROKE ISCHEMICO

Cause rare
Displasia fibromuscolare (F>M; prev arterie medie)
Anomalie arteriose congenite (es ipoplasia carotidea)
Loops carotidei congeniti
Moya Moya
 EZIOPATOGENESI
-STROKE ISCHEMICO

Malattie infiammatorie
Arterite a cellule giganti (gen ischemie circolo post)
LES (es ipoplasia carotidea)
S.Me anticorpi antifosfolipidi
Vasculiti sistemiche primitive
Mal di Behçet
Mal di Takaiasu (grandi arterie: aorta e tronchi principali)
 EZIOPATOGENESI
-STROKE ISCHEMICO

Malattie ematologiche
Trombofilie (deficit proteina C, S, ATIII)
Leucemie e linfomi
Policitemia
Trombocitemia essenziale
Anemia a cc falciformi e altre Hb patie
Paraproteinemie
CID
 EZIOPATOGENESI
-STROKE ISCHEMICO

Miscellanea
Gravidanza e puerperio
Neoplasie
Droghe

Meningiti croniche
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Malattie mitocondriali (MELAS)
S.Me di Susac
 EZIOPATOGENESI
STROKE EMORRAGICO

L’emorragia intracranica spontanea può essere

classificata in

-Emorragia intracerebrale primitiva (nel parenchima

cerebrale)
-Microsanguinamenti cerebrali
-Emorragia intraventricolare
-Emorragia sottodurale
-ESA
 EZIOPATOGENESI
STROKE EMORRAGICO

Emorragia intracerebrale primitiva

La causa più frequente è una patologia dei piccoli

vasi intracranici che è associata a ipertensione,
angiopatia amiloidea, malformazioni vascolari
intracraniche (Sutherland and Auer, 2006)

Cause rare includono :

Aneurismi sacculari
Difetti dell’emostasi
Endocarditi infettive
Droghe
 EZIOPATOGENESI
STROKE EMORRAGICO

Emorragia intracerebrale primitiva

La sede di una emorragia intracerebrale primitiva

fornisce indicazioni sulla causa: le emorragie da
ipertensione tendono a presentarsi nei gangli della
base, talamo, ponte

mentre emorragie lobari sono più frequentemente

causate da angiopatia amiloidea, malformazioni
vascolari e disturbi dell’emostasi
EZIOPATOGENESI
 EZIOPATOGENESI
STROKE EMORRAGICO

Microsanguinamenti cerebrali

Di frequente riscontro in soggetti con emorragia

intracerebrale primitiva; fattori di rischio sono
diabete, ipertensione, età, angiopatia amiloide

Emorragie intraventricolari primarie

Molto rare, tranne che nei nati prematuri

 EZIOPATOGENESI
STROKE EMORRAGICO

Ematoma sottodurale

Generalmente post-traumatica, anche se nell’anziano

il trauma può essere molto lieve o dimenticato.
Le cause dell’ematoma sottodurale includono:

-Rottura di malformazioni vascolari nella dura

-Rottura di aneurismi periferici
-Disturbi dell’emostasi
-Etp cerebrale superficiale
Grazie per l’attenzione