VASCOLARE

X90) Quadri anatomo-patologici dell'aterosclerosi

Letteralmente deriva dal greco poltiglia+indurimento
59.ATEROMA AORTICO
-Ateromi o Placche aterosclerotiche lesioni dell’intima che
protrudono nel lume dei vasi. Consistono di un core lipidico
(principalmente colesterolo e suoi esteri) circondato da un
cappuccio fibroso. Causano stenosi del lume del vaso, rottura
della placca con trombosi e occlusione del vaso, e aneurismi
(aumentando la distanza di diffusione con la tonaca media
determinano danno ischemico di quest’ultima e indebolimento
della parete).
Morfologia:
 Fatty streak: composte da macrofagi “foamy”;
inizialmente sono puntini gialli lungo il vaso, man mano si
coniugano dando forma a striature non rilevate lunghe anche
più di 1cm. Non tutte diventano ateromi, sono presenti anche
nei bambini.
 Placca ateormasica: Intima ispessita e accumulo di
lipidi. Bianco-giallastre, invadono il lume. In caso di trombosi
superimposta su placca ulcerata il colore sarà rosso-bruno.
Solitamente non coinvolgono tutta la circonferenza del vaso ma
sono eccentriche. Tre principali componenti: cellule muscolari lisce/macrofagi/linfociti, matrice
extracellulare e lipidi intra/extracellulari. Alla periferia della lesione si osserva
neovascolarizzazione. Tendono ad ingrandirsi e ad evolvere, possono calcificare.

Vasi più colpiti: arterie elastiche e muscolari aorta addominale bassa, coronarie, arterie poplitee, carotidi
interne e arterie cerebrali (circolo di Willis e suoi rami), arterie renali, viscerali e degli arti inferiori
(raramente superiori).
60.ATEROSCLEROSI AORTICA COMPLICATA

Fattori di rischio (Framingham study) moltiplicano il rischio:

 Constituzionali:
 -Genetici (sia mendelliani rari, che poligenici)
-Età (maggior incidenza tra 40-60 anni; il processo di formazione della placca richiede
tempo)
-Sesso (donne in premenopausa sono protette; terapia sostitutiva estroginica non
diminuisce il rischio cardiovascolare a meno che non sia iniziata tempestivamente.
 Modificabili:
-Iperlipidemie (principalmente ipercolesterolemia, fattore maggiore anche in assenza di
altri; alti livelli LDL aumentano il rischio, HDL lo diminuiscono)
-Ipertensione (fattore maggiore)
-Fumo di sigaretta (fumo prolungato raddoppia il rischio)
-Diabete mellito
 Addizionali
-Infiammazione (strettamente legata con la formazione della placca e la sua rottura; PCR è
indicatore di rischio sensibile anche se non si sa quanto sia coinvolta nel processo)
-Iperomocisteinemia
-Sindrome metabolica
-Lipoproteina A (Lp-a)
-Altri fattori: (fattori che influenzano l’emostasi, vita sedentaria, stressante)
Patogenesi:
Danno/disfunzione endoteliale (causa un aumento della permeabilità, non ben compresa; implicata
possibilmente la presenza di flusso sanguigno turbolento: placche in zone di turbolenza: osti, biforcazioni
etc) -> accumulo di lipoproteine (LDL e forme ossidate dai radicali liberi prodotti dall’infiammazione) ->
Adesione di monociti all’endotelio, stravaso e differenziazione in macrofagi (foam cells) -> Adesione
piastrinica -> Rilascio di citochine e chemochine che reclutano cellule muscolari lisce dalla tonaca media ->
proliferazione di quest’ultime, produzione di matrice cellulare (inspessimento dell’intima) e reclutamento
di linfociti T -> accumulo di lipidi (sia extracellulare che intracellulare).

X91) Quadri anatomo-patologici dell'arteriosclerosi

Letteralmente significa “indurimento delle arterie”, è una malattia della tonaca media. La
lesione di base è una degenerazione generalizzata dei tessuti muscolare ed elastico della media, con
sostituzione da parte di tessuto fibroso anelastico.
Il tessuto fibroso è impregnato con sali di calcio per cui la consistenza del vaso diventa più dura (a cannello
di pipa); il collagene della media tende a stirarsi. Peggiorano con l’età, generalmente in tutto il sistema
arterioso, ma eventualmente in arterie particolari come quelle temporali e renali. Diabete ed ipertensione
peggiorano il quadro arteriosclerotico
Tre quadri:
59. ARTERIOSCLEROSI IN IPERTENSIONE ARTERIOSA

 Arteriosclerosi Ialina: colpisce le piccole

arterie e le arteriole, restringe il lume e può causare
ischemia a valle. Presente un ispessimento
omogeneo ialino che potrebbe riflettere sia un
accumulo sottoendoteliale di proteine plasmatiche
“trasudate” (vasculosi plasmatica) sia una sintesi di
matrice da parte delle cellule muscolari lisce
cronicamente stressate dall’ipertensione. Presente
nei vasi degli anziani, dei soggetti ipertesi ed è
caratteristica anche del danno microvascolare
diabetico (la nefroangiosclerosi è ialina).
 Arteriosclerosi Iperplasica: colpisce le piccole
 arterie e le arteriole, restringe il lume e può causa ischemia a valle. I vasi presentano un
ispessimento con lamine concentriche “onion skin” determinate dalla formazione di nuova
membrana basale da parte delle cellule muscolari lisce. Presente nell’ipertensione grave.
Nell’ipertensione maligna sono accompagnate da depositi fibrinoidi e necrosi delle pareti dei vasi
con trombosi (arteriolite necrotizzante).
 Sclerosi mediale di Monckeberg:
è una calcificazione della tonaca media delle arterie muscolari (particolarmente
degli arti inferiori) con coinvolgimento della lamina elastica interna. Comune tra
gli over 50. Le calcificazioni non restringono il lume e solitamente non sono
clinicamente importanti. Dapprima deposizione di calcio a bande
circonferenziali (trachea di pollo) che poi confluiscono a formare tubi rigidi
(cannello di pipa).
(Anche l’aterosclerosi rientra nei quadri di arteriosclerosi per il libro)

92) Lesioni aterosclerotiche elementari

Tra le lesioni elementari rientrano:
 Macchia/stria lipidica: chiazzetta giallognola piana, a superficie liscia,
pochissimo o per nulla rilevata, a limiti netti, che spicca sul colore grigiastro
dell’intima.
 Iperplasia intimale: ispessimento intimale biancastro che può essere
relativamente esteso;
 Placca fibrosa: ispessimento intimale rilevato e focale, a limiti netti, duro,
di colore bianco-giallastro;
 Placca fibroateromasica: ispessimento circoscritto dell’intima, di
dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro di diametro.

X93) Lesioni aterosclerotiche complicate

Una placca stabile (costituita da un cappuccio fibroso spesso e poca infiammazione) può ingrandirsi fino a
occludere gradualmente il lume del vaso compromettendone il flusso. Inizialmente il rimodellamento del
vaso tende a preservarlo, ma col tempo il lume è obliterato al punto che si ha una stenosi critica (70%
dell’area del vaso). Causa occlusione mesenterica e ischemia intestinale, morte improvvisa, ischemia
cardiaca cronica, encefalopatia ischemica e claudicatio intemittens.
Complicazioni:
 Calcificazione, con aumento rischio di eventi coronarici
 Rottura/fissurazione: espongono i costituenti interni della placca che sono altamente trombogenici.
 Erosione/ulcerazione/formazione di flap: espongono la membrana basale che è altamente
trombogenica. Un flap è un sollevamento di un lembo della placca.
 Trombosi parietale e luminale
 Emorraggia nell’ateroma: che determina repentino aumento di volume (ematoma di Patterson).
 Aneurisma: la pressione generata in corrispondenza della placca, sommata all’ischemia nella tonaca
media (provocata dall’aumento della distanza di diffusione delle sostanze dal lume) può indebolire
la parete e provocare perdita del tessuto elastico e potenziale rottura.

I fattori che causano queste complicanze sono sia intrinseci che estrinseci.
 Intrinseci: struttura e composizione della placca (il cappuccio fibroso della placca subisce un
continuo rimodellamento (bilancio tra sintesi di collagene e degradazione;
metalloproteasiMMP/inibitori di metalloproteasiTIMPS))
 Estrinseci: pressione arteriosa (stimolo adrenergico), attivazione piastrinica (la trombosi è spesso
un fattore centrale nelle sindromi coronariche acute; può occludere parzialmente o totalmente; il
 trombo può frammentare ed embolizzare) e spasmo vascolare (una contrazione vascolare aumenta
le forze localmente e questo può compromettere la placca)

94) Arteriolosclerosi jalina

Inspessimento ilalino omogeneo e roseo del lume di piccole arterie e le arteriole che può causare ischemia
a valle.
L'inspessimento è causato sia da accumulo di proteine plasmatiche “trasudate” sia una sintesi di matrice
da parte delle cellule muscolari lisce cronicamente stressate dall’ipertensione. Presente nei vasi degli
anziani, dei soggetti ipertesi ed è caratteristica anche del danno microvascolare diabetico. (la nefrosclerosi
è ialina!)

95) Anatomia patologica dell’ipertensione arteriosa

I due quadri vascolari anatomo-patologici possibili sono:
 Arteriosclerosi Ialina (vedi sopra)
 Arteriosclerosi Iperplasica: (vedi sopra)
L’ipertensione lede principalmente i vasi muscolari di piccolo calibro e le arteriole

96) Ipertensione arteriosa benigna e maligna

Ipertensione maligna
Circa il 5% degli ipertesi mostrano un rapido aumento dei valori pressori (sist>200/diast>120); se non
trattata porta a morte nel giro di 1-2 anni. La forma idiopatica può svilupparsi su pazienti
precedentemente normotesi, ma colpisce più che altro “ipertesi benigni”. Principalmente è secondaria a
malattie renali.
Colpisce di solito giovani adulti 20-25anni, senza distinzioni tra maschi e femmine.
Istologicamente si osserva arteriosclerosi iperplasica con ispessimento fibroso dell’intima(endoarterite
fibrosa); nelle arteriole si ha arteriolite necrotizzante necrosi fibrinoide e trombosi, specialmente
in sede renale e dei visceri addominali.
Conseguenze ipetrofia ventricolare sinistra, necrosi miocardiche focali (e anche di altri organi ad esempio
intestinali con possibile perforazione), insufficienza cardiaca acuta, encefalopatia ipertensiva da edema
cerebrale, papilledema con restringimento delle arterie emorragie ed essudazione, grave danno renale
(morte in uremia) e nefroangiosclerosi maligna.

Ipertensione benigna
Colpisce dai 40anni, femmine>maschi ed ha un decorso molte lento. Molto frequente, i valori di diastolica
sono tra i 90 e i 120 mmHg. Si tratta di ipertensione essenziale nella maggior parte dei casi, se secondaria
è di tipo endocrino. Conduce a ipertrofia ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca (60%), emorragia
cerebrale da rottura di arterie danneggiate (30%), nefrosclerosi, danni oculari; accelera inoltre
l’aterosclerosi e causa arteriosclerosi ialina.

 Essenziale: 90-95% dei soggetti ipertesi. Probabilmente disordine multifattoriale (si ipotizzano
modificazioni dell’omeostasi del sodio, o cambiamenti funzionali/strutturali delle pareti vascolari).
La prevalenza aumenta con l’età ed è più alta nella razza afroamericana.
 Secondaria: 5% dei soggetti ipertesi. Ha diverse cause
-Cardiovascolari (coartazione dell’aorta, PAN, aumento del volume circolante o della
gittata cardiaca, rigidità dell’aorta, aumento viscosità ematica)
 -Endocrine (iperfunzione adrenocorticale, feocromocitoma, acromegalia,
ipertiroidismo, gravidanza, terapie ormonali)
-Farmacologica (contraccettivi, corticosteroidi, simpaticomimetici)
-Renali (glomerulonefrite acuta, IRC, rene policistico, stenosi arteria renale, tumori renino
secernenti)
-Neurologica (psicogena, sleep apnea, aumento della pressione intracranica)

97) Complicanze dell’ipertensione arteriosa

Complicanze
 Accelerazione del processo aterosclerotico
 Aneurismi (ischemia della parete del vaso causata da ispessimento intimale con aumento
della distanza di diffusione delle sostanze e da arteriosclerosi e riduzione del lume dei vasa
vasorum)
 Emorragia cerebrale (rottura delle arterie danneggiate, in particolare rami della cerebrale
media che si diramano ad angolo retto) ed encefalopatia ipertensiva da edema cerebrale.
 Ipertrofia ventricolare sinistra (IMA e insufficienza cardiaca)
 Nefrosclerosi di vari gradi
 Necrosi focali di altri organi in caso di ipertensione maligna
 Retinopatia ipertensiva (restringimenti arteriolari e produzione di essudato retinico con
papilledema)

98) Aortopatie degenerative

Affezione che interessa la media dell’aorta, con distruzione variabile delle componenti elastica e muscolare
liscia, sostituite da glicosaminoglicani.
Le cause sono:
 Genetiche: associata a sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos (mutazioni di geni
che codificano per componenti fibrillari del connettivo).
 Acquisite: ipertensione arteriosa in soggetti anziani, gravidanza, ecc.
Macroscopicamente non si nota nessun aspetto particolare.
Microscopicamente si notano:
 Fibre elastiche con gradi variabili di distruzione;
 Rarefazione o scomparsa delle cellule muscolari lisce della media al confine fra metà interna ed
esterna;
 Aumento della quota di glicosaminoglicani (aspetto mixoide).
Tra le conseguenze:
 Anuloectasia aortica, con successiva insufficienza valvolare aortica;
 Aneurisma dei seni di Valsalva aortici, con possibili rotture (ad esempio nel cavo pericardico);
 Aneurisma cilindrico dell’aorta toracica;
 Dissezione aortica.

Marfan: malattia del collagene che si manifesta principalmente con cambiamenti in scheletro, occhi e
sistema cardiovascolare. Prevalenza 1/5000 con 70-80% di casi familiari. Causata da mutazioni (più di 600)
di una glicoproteina della matrice extracellulare: fibrillina-1 (FBN1). I meccanismi alla base della
manifestazione clinica sono essenzialmente due: la mancanza di supporto strutturale fibrillare e l’eccessiva
attivazione di TGF-B (normalmente legato e inattivato dalla fibrilina-1) che porta ad un’attivazione delle
MMP con perdita di matrice extracellulare. Le due lesioni cardiovascolari più frequenti sono il prolasso
mitrale (floppy valve, clinicamente meno importante) e la dilatazione dell’aorta ascendente (causata da una
necrosi cistica della media) che aumenta le probabilità di comparsa di dissecazione aortica (30-45% della
causa di morte dei Marfan).
Ehlers danlos: gruppo clinicamente e geneticamente eterogeneo di disordini provocati da difetti nella
sintesi o nella struttura del collagene. Riconosciute 6 varianti. I danni principali sono a carico dei tessuti
ricchi di collagene (pelle, legamenti e articolazione). Nell’indebolimento delle pareti vascolari la causa
sembra essere un difetto della sintesi del collagene di tipo III.
Erdheim: viene descritta come medionecrosi cistica, che consiste in accumuli focali di GAG, che
interrompono le fibre elastiche della parete vascolare. Vi è perdita delle cellule muscolari lisce. Tali
degenerazioni interessano in particolare la parte più esterna della media (quella nutrita da vasa vasorum);
colpisce arterie di grosso calibro (aorta prossimale e diramazioni maggiori). La patogenesi non è ancora
chiara, si pensa sia dovuta ad alterazioni ischemiche conseguenti all’occlusione dei vasa-vasorum,
secondaria ad uno stato ipertensivo. Tale degenerazione è più frequente all’aumentare dell’età
(soprattutto oltre i 60 anni). Tali alterazioni si possono riscontrare anche nel contesto della sindrome di
Marfan e nello scorbuto.

X99) Diagnosi differenziale delle vasculiti

Vasculite è un’infiammazione della parte vascolare. La sintomatologia dipende dal letto vascolare coinvolto,
ma sono solitamente presenti sintomi comuni come febbre, mialgie, artralgie e malessere.
Possono essere classificate in base al meccanismo patogenetico come vasculiti immuno-mediate e vasculiti
causate da diretta invasione della parete vascolare da parte di un patogeno (le quali possono
indirettamente causare una vasculite immuno-mediata per crosslink). La distinzione importante perchè
l’approccio immunosoppressivo è utile nelle une e deleterio nelle altre.
Si possono classificare anche in base al tipo di vasi che colpiscono(classificazione di Chapel-Hill) in vasculiti
dei grandi vasi, vasculiti dei vasi di medio calibro, e vasculiti dei piccoli vasi. Presente un sostanziale
“overlap” tra le categorie.

Immuno-mediate(INFIAMMAZIONE IMMUNO-MEDIATA)
I meccanismi causali sono:
I. Deposizione di immuno-complessi (associata con disturbi immunologici sistemici come il LES;
difficile capire se gli immuno complessi si formano in loco o se si depositano. Anche implicati nelle
vasculiti da sensibilità ai farmaci e in quelle secondarie ad infezioni). (Schonlein-Henoch,
crioglobulinemia, LES)
II. Anticorpi anticitoplasma neutrofilo ANCA (PR3-ANCA o p-ANCA diretti conto un costituente dei
granuli azzurofili e MPO-ANCA o c-ANCA diretti contro la mieloperossidasi; dal momento che sono
diretti contro le cellule e non formano immunocomplessi circolanti tipicamente le lesioni vascolari
non mostrano anticorpi o complemento, perciò sono definite pauciimmuni. (Wegener, Poliangioite
Micorscopica)
III. Anticorpi antiendotelio (Kawasaki)
IV. Linfociti T autoreattivi (trapianto)
Infettive(INVASIONE DIRETTA)
Causate da invasione diretta (processo contiguo, embolizzazione settica, disseminazione ematogena) di
batteri (pseudomonas) o di funghi (aspergillus); possono indebolire le pareti vascolari causando aneurismi
micotici, trombosi ed embolizzazione.

Sconosciuta (Arterite a cellule giganti, PAN)

100) Vasculiti dei grossi vasi

Arterite di Takayasu
Vasculite granulomatosa caratterizzata da disturbi oculari e marcato indebolimento dei polsi periferici. Si
manifesta con un iperplasia intimale e infiltrato infiammatorio granulomatoso ricco di cellule giganti con
severa riduzione luminale dei rami principali aortici (coinvolto classicamente l’arco dell’aorta, in ⅓ dei casi i
rami e il resto dell’aorta, in ½ dei casi l’arteria polmonare, possibile interessamento di arterie coronarie e
renali). La diagnosi differenziale con l’arterite a cellule giganti si basa principalmente sull’età: sotto i 50anni
è Takayasu. Eziologia sconosciuta, probabile meccanismo autoimmune. La manifestazione clinica è
bifasica: sistemica(febbre, astenia, calo ponderale) e successivamente vaso-occlusiva con danni
principalmente vascolari ma anche oculari, neurologici; possibile claudicatio intermittens, IPTN
polmonare. Se coinvolte coronarie possibili infarti, se renali possibile IPTN sistemica.

Arterite a Cellule Giganti (Arterite Temporale o di Horton)

Più comune forma di vasculite negli adulti in europa. È un infiammazione cronica che colpisce
preferenzialmente le arterie del capo (temporali, vertebrali, oftalmiche) e l’aorta. La causa sono linfociti T
che mediano una risposta contro antigeni della parete vascolare. Istologicamente l’arteria coinvolta
sviluppa un ispessimento dell’intima che riduce il lume; la lesione classica è una infiammazione
granulomatosa (cellule giganti multinucleate, macrofagi e linfociti T) che porta a una frammentazione della
lamina elastica interna. È rara prima dei 50 anni, la sintomatologia caratteristica è un dolore alla
palpazione dell’arteria temporale, e nel 50% dei casi una sintomatologia oculare
improvvisa(coinvolgimento dell’oftalmica); spesso associata a polimialgia reumatica. La diagnosi si ha con
biopsia di un segmento di almeno 1cm e conferma istologica, una biopsia negativa non esclude la diagnosi
perchè la malattia può essere estremamente focale.

101) Arterite a cellule giganti

L’arterite a cellule giganti o di Horton o arterite temporale è una vasculite dei grandi vasi che colpisce
principalmente rami della carotide esterna come la temporale ma anche la vertebrale, l’oftalmica, puo’
riguardare inoltre l’arco aortico. La causa sono linfociti T che agiscono contro l’endotelio vasale. I sintomi
dell’arterite temporale sono: cefalea con sintomi visivi fino a cecità temporanea non remissivi con terapia
antalgica, dolorabilità alla palpazione della temporale, puo’ essere associata a polimialgia
reumatica(dolorabilità muscolare generalizzata). Diagnosi: l’indagine bioptica si fa prendendo almeno 1 cm
di vaso, è indicata se la cefalea non è trattabile con farmaci MA SE NEGATIVA NON PUO’ ESCLUDERE LA
PATOLOGIA poiché questa puo’ essere focale. Nel caso si rilevi vasculite son possibili 2 quadri 1)ACUTO:
necrosi della parete e infiltrazione di PMN, oppure un quadro 2)CRONICO: con trombosi, cellule giganti
polinucleati che inglobano materiale necrotico.

102) Vasculiti dei vasi di medio calibro

Poliarterite Nodosa
Colpisce le medie-piccole arterie muscolari tipicamente renali e viscerali (cuore, fegato, gastrointestinali,
non il polmone). Associata (30%) ad infezione cronica di Epatite B con immunocomplessi (HbaAg/Ab) che
ne sono la probabile causa eziologica. Negli altri casi, l’eziologia è ignota. Tipica nei giovani adulti,
clinicamente si manifesta con ischemia e infarti degli organi interessati (quadro tipico: ipertensione
rapidamente progressiva per danno renale, dolore addominale, mialgia, neurite periferica e noduli dermici
(aneurismi) palpabili); ha un decorso remittente/episodico, se non curata (con immunosoppressori) è fatale
(rottura dell’aneurisma o trombosi). Istologicamente è caratterizzata da un’infiammazione (neutrofili,
monociti, eosinofili) necrotizzante (necrosi fibrinoide) segmentaria e transmurale, localizzata tipicamente
in corrispondenza delle diramazioni dei vasi; aumenta il rischio di aneurismi e rotture; possibile anche una
trombosi con occlusione luminale superimposta. Il danno infiammatorio è poi riparato con un ispessimento
fibroso del vaso. Tutte le fasi del danno coesistono contemporaneamente. Se colpisce i piccoli vasi è difficile
la diagnosi differenziale con poliangiote microscopica se non per l’assenza di ANCA.

Malattia di Kawasaki
Si tratta di una manifestazione acuta, febbrile solitamente autolimitante dell’infanzia (80% dei pazienti
hanno meno di 4anni) associata ad arterite. I vasi colpiti preferenzialmente sono le coronarie in cui
aumenta il rischio di aneurismi, rotture e trombosi. L’ eziopatogenesi è ignota, anche se si suppone un
trigger virale; infiammazione mediata da linfociti T e macrofagi. Si manifesta con una sindrome muco-
cutanea-linfonodale(CRASH): infiammazione delle mucose (congiuntivite), rush desquamante,
ingrandimento dei linfonodi cervicali e edema di mani e piedi. Il 20% dei pazienti non trattati sviluppa
sequele cardiache (arterite coronarica, coronarectasia e aneurisma). Istologicamente si ha un denso
infiltrato infiammatorio transmurale simile alla PAN; la guarigione delle lesioni può portare ad ispessimento
intimale e riduzione del lume.

Tromboangioite obliterante (Malattia di Buerger)

Malattia obliterante caratterizzata da infiammazione segmentaria e trombosi di arterie (principalmente
tibiale e radiale) con possibile coinvolgimenti di vene e nervi delle estremità. Si presenta pressoché
esclusivamente in forti fumatori (uomini principalmente) prima dei 35anni. La forte relazione col fumo
potrebbe far supporre una tossicità endoteliale idiosincrasica (associata con alcuni HLA) ad alcuni
componenti del tabacco; smettere di fumare riduce i sintomi, ma se il danno è in atto non regredisce
completamente. Tra le manifestazioni ci sono Raynaud, dolore alle gambe e al dorso del piede, claudicatio
intermittens e flebite superficiale. Se il danno procede si ha interessamento nervoso, con dolore anche a
riposo, ulcere e gangrena. Istologicamente si ha un’infiammazione focale acuta e cronica con trombosi
luminale (possibili microascessi di neutrofili e tessuto granulomatoso); il processo può estendersi a vene e
nervi contigui.

103) Poliarterite nodosa

Vedi sopra

104) Tromboangioite obliterante

Vedi sopra

105) Vasculiti interessanti i piccoli vasi

Poliangioite microscopica (vasculite da ipersensibilità/vasculite leucocitoclasica)
Vasculite necrotizzante che colpisce capillari, arteriole e venule. Più frequente in pazienti anziani. A
differenza della PAN, tutte le lesioni tendono a essere allo stesso stadio evolutivo e sono distribuite in
maniera più ampia nell’organismo (cute, mucose, polmoni, cervello, cuore, reni, muscoli, GI) ma
principalmente a livello renale (glomerulonefrite necrotizzante nel 90%) e polmonare (capillarite alveolare).
La patogenesi è da MPO-ANCA (p-ANCA) o immunocomplessi scatenati da risposta anticorpale a farmaci,
microrganismi o proteine tumorali. Clinicamente le manifestazioni dipendono dal letto vascolare
interessato (emottisi, ematuria, proteinuria, sanguinamento intestinale, dolore muscolare, porpora cutanea
palpabile); se non c’è interessamento renale/cerebrale si ha buona sopravvivenza con immunosoppressori.
Istologicamente si ha una necrosi fibrinoide segmentaria della tonaca media e danno transmurale focale
(simile alla PAN, ma nella PAN vasi di calibro maggiore). Possibile presenza di inflitrato neutrofilico
apoptotico (leucocitoclasica).
Schönlein-Henoch
Danno caratterizzato da deposito di IC di IgA e attivazione di C3 in capillari, venule ed arteriole.
Classicamente sono coinvolte cute, intestino e glomeruli; la patogenesi è da immunocomplessi e spesso è
preceduta da un’infezione delle alte vie aeree. Più tipica nei bambini, si presenza con porpora sulle superfici
estensorie degli arti inferiori, coliche ed ematuria. Istologicamente si ha una necrosi focale della parete del
vaso con infiltrazione neutrofila (leucocitoclasica). La prognosi è buona se il quadro renale non peggiora.

Granulomatosi con poliangioite (Wegener)

Vasculite necrotizzante caratterizzata da una TRIADE composta da granulomi necrotizzanti del tratto
respiratorio superiore, inferiore o entrambi, vasculite granulomatosa o necrosi dei piccoli vasi (capillari,
arteriole, venule principalmente del polmone) e glomerulonefrite focale necrotizzante con crescent. La
PATOGENESi sembra essere un’ipereattività da parte dei linfociti T ad antigeni innocui inalati; sono presenti
anche PR3-ANCA (c-ANCA; importanti marker diagnostici presenti nel 95% dei casi). I maschi oltre i 40 anni
sono più colpiti. CLINICAMENTE si manifesta con una polmonite persistente bilaterale con noduli ed
infiltrati (95%), sinusite cronica (90%), ulcere delle mucose del naso faringe (75%) e danno renale (80%). Se
non trattata (inibitori TNF-A) conduce a morte in 1 anno. ISTOLOGICAMENTE il tratto respiratorio è
caratterizzato da granulomi con core necrotico circondanti da fibroblasti proliferanti, cellule giganti (simile
alle infezioni micobatteriche); questi granulomi possono fondersi e creare noduli e cavitazioni. A livello
renale si ha una glomerulonefrite necrotizzante focale e segmentaria che col tempo sviluppa crescent.

Sindrome di Churg-Strauss
Vasculite necrotizzante dei piccoli vasi associata ad asma, rinite allergica, infiltrati polmonari, ipereosinofilia
e granulomi necrotizzanti extravascolari. Malattia rara. Presenti ANCA in meno della metà dei pazienti,
quindi presenti diverse eziopatogenesi. Clinicamente si manifesta con porpora palpabile, emorragie
gastrointestinali, danno renale e cardiaco.

106) Porpora di Schönlein-Henoch

Vedi sopra

107) Poliangioite microscopica

Vedi sopra

108) Granulomatosi di Wegener

Vedi sopra

109) Anatomia patologica degli aneurismi arteriosi

Gli aneurismi sono dilatazioni anomale e localizzate di vasi arterioso, possono essere acquisti o congeniti.
 Aneurisma vero: coinvolge un vaso intatto ma con una parete strutturalmente debole.
 Aneurisma falso/pseudoaneurisma: è un difetto nella parete vascolare che porta alla
formazione di un ematoma extravascolare che comunica liberamente con il lume vascolare
(ematoma pulsante).
Gli aneurismi possono essere classificati morfologicamente in:
 Aneurismi sacciformi: sferici e localizzati, coinvolgono solo una porzione del vaso, 5-20cm e
solitamente contengono trombi. Oggi è più raro, associato alla sifilide.
 Aneurismi fusiformi: lesioni circonferenziali di lunghi segmenti vascolari, variano in
diametro (fino a 20cm) e in lunghezza. È il tipo più frequente.
Nessuno di questi due tipi è specificamente associato ad una patologia precisa (si riteneva che quello
sacciforme fosse associato alla sifilide).
 Aneurismi a bacca: tipici dei vasi di medio calibro della base dell’encefalo (Willis) associati a
deficienze strutturali congenite della media. Se c’è rottura si ha emorragia subaracnoidea.
Patogenesi
Un aneurisma si forma se la struttura o la funzionalità della matrice sono compromesse. Per mantenere la
loro integrità strutturale e funzionale i vasi sono costantemente soggetti a rimodellamento dei costituenti
della matrice extracellulare. In alcune patologie (marfan, ehlers-danlos, scorbutto) la qualità della matrice è
intrinsecamente scarsa, in altri casi processi infiammatori (aterosclerosi) alterano l’equilibrio MMP/TIMP
con conseguente degradazione della matrice e indebolimento della parete, in altri ancora la sofferenza
(aterosclerosi, ipertensione determinano ispessimento intimale e ateriosclerosi dei vasa vasorum con
ridotto apporto di nutrienti e ischemia) delle cellule che si occupano del rimaneggiamento della matrice
(cellule muscolari lisce) porta alla formazione di aneurismi.
Cause
Aterosclerosi (principale causa di aneurisma aortico addominale), ipertensione (principale causa di
aneurisma dell’aorta ascendente), traumi, vasculiti, difetti genetici (aneurismi a bacca del poligono di Willis)
e infezioni (aneurismi micotici)

110) Aneurismi aortici

Aneurisma Aortico Addominale (AAA)
Causato principalmente dall’aterosclerosi che colpisce l’aorta addominale e le arterie iliache, ma altri fattori
contribuiscono alla patogenesi. Si manifesta in uomini, fumatori con più di 50 anni. La maggior parte dei
casi sono asintomatici, scoperti casualmente; clinicamente tra le manifestazioni ci sono rottura, ostruzione
di una diramazione dell’aorta, embolismo da trombo/ateroma, impingment delle strutture adiacenti. Il
rischio di rottura annuo è correlato alla dimensione 1% per AAA tra 4-5cm di diametro, 11% tra 5-6cm, 25%
se maggiore di 6cm. Crescono di 0.2/0.3cm all’anno, ma un 20% più rapidamente. In generale gli AAA
maggiori di 5cm vanno trattati aggressivamente con chirurgia. Solitamente si ritrovano tra le arterie renali e
la biforcazione aortica, spesso contengono trombi.

Aneurisma dell’aorta toracica:

principalmente associato a ipertensione anche se sono riconosciute cause genetiche (marfan) o infettive
(sifilide). Clinicamente determina una sintomatologia caratterizzata da difficoltà respiratorie, disfagia per
compressione esofagea, tosse per compressione del nervo laringeo ricorrente, dolore da erosione ossea
(costole e vertebre), problematiche cardiache (anuloectasia aortica con insufficienza, restringimento osti
coronarici), rottura.

111) Complicanze degli aneurismi aortici

Possibili complicazioni sono:
Dissecazione/Rottura: con emorragia massiva potenzialmente fatale nella cavità peritoneale o
retroperitoneale per AAA, o mediastinica per aneurisma dell’aorta toracica.
Impingment: compressione sul altri organi (esofago, polmone, costole/vertebre, uretere, nervo
laringeo ricorrente, o su diramazioni dell’aorta stessa (renale, mesenterica, iliaca, vertebrale) con
danno ischemico a valle.
Embolia: da ateroma o trombo murale.

112) Dissezione dell’aorta (aneurisma dissecante)

Si parla di dissecazione quando il sangue separa laminarmente la tonaca media formando una cavità piena
di sangue nella parete aortica.
Inizia con una breccia dell’intima (lineare o stellata), che può estendersi sia in via retrograda che
anterograda solitamente nella porzione esterna della parete vascolare; se si ha rottura dell’avventizia
avremo emorragia o tamponamento; in alcuni fortunati casi si forma una nuova lesione dell’intima (breccia
di rientro) a valle con formazione di un altro lume (aorta a doppia-canna) che può epitelizzarsi
determinando una dissezione aortica cronica. La dissezione capita principalmente in due gruppi di pazienti:
uomini tra i 40-60anni ipertesi (90% dei casi) e giovani adulti con problematiche del connettivo sistemiche o
localizzate. Possibili anche cause iatrogene (cateterizzazioni), traumatiche e presente una rara correlazione
con la gravidanza. È rara invece in presenza di cospicua aterosclerosi o altre cause di “cicatrizzazione” della
media (sifilide) presumibilmente poichè la sclerosi della media inibisce la propagazione dell’ematoma. La
mortalità dipende principalmente da quale parte dell’aorta è coinvolta, le conseguenze peggiori si
verificano quando è interessato il tratto compreso tra la valvola aortica e la porzione distale dell’arco
(tamponamento, ematoma del setto, fistola aorta-atriodestro, disancoraggio cuspidi della valvola aortica
con insufficienza acuta, stenosi dei tronchi epiaortici). Clinicamente sintomatologia classica è caratterizzata
da dolore lancinante (inizialmente toracico poi interscapolare) con insufficienza aortica e tamponamento
cardiaco e segni ischemici di diversi distretti se la dissezione interessa anche altri vasi. Istologicamente
possiamo avere quadri normali o degenerazioni cistiche della media (Marfan, Erdheim, scorbuto)
Classificazione:
 DeBakey I (breccia nella porzione prossimale e coinvolgimento dell’aorta ascendente, arco
dell’aorta, aorta discendente)
 DeBakey II (breccia nella porzione prossimale e coinvolgimento dell’aorta ascendente)
 DeBakey III (breccia distale, solitamente oltre l’arteria succlavia).
 Tipo A: (I e II) sono le più pericolose, devono essere diagnosticate e trattate (terapia
antipertensiva e chirurgia) urgentemente; hanno una mortalità elevata (70% se presente
emoraggia) e una sopravvivenza del 40% a 10 anni).
 Tipo B: (III) meno pericolose, terapia più conservativa.

113) Tromboflebiti e flebotrombosi

Definiscono una situazione trombotica venosa con infiammazione. Si parla di flebotrombosi se il processo
trombotico è l’evento primario e si ha una blanda reazione infiammatoria; di tromboflebiti se la trombosi è
secondaria all’infiammazione venosa o del tessuto perivenoso (non si ha quasi mai l’embolizzazione di
trombi in quanto essi sono più aderenti ai vasi). Sono interessate da trombosi acuta nel 90% dei casi i vasi
profondi della gamba (possibile sede anche il plesso venoso prostatico e pelvico, o portale in caso di
peritonite).
Tra i fattori che maggiormente influenzano questo fenomeno abbiamo:
 Prolungata immobilizzazione (viaggi, degenze etc) per la trombosi venosa profonda delle
vene degli arti inferiori.
 Situazione di ipercoaguabilità (genetica, neoplastica, paraneoplastica in cui spesso si
verifica tromboflebite migrante chiamata anche segno di Trousseau).
La tromboflebite migrante è caratterizzata dalla comparsa di trombosi in sedi “casuali” che poi regredisce
per poi comparire altrove; se interessa grosse vene degli arti inferiori si ha trombosi luminale e trombosi
anche nei vasa vasorum. Solitamente è indice di malattia maligna (può essere sintomo d’esordio o, più
comunemente, complicare stadi avanzati).
Possibili casi di flebiti acute suppurative (piogeniche) secondarie ad infezioni batteriche (es. appendicite
acuta con tromboflebite suppurativa della vena porta)
Clinicamente le manifestazioni tipiche sono locali (circolo collaterale ectasico, edema, cianosi, calore,
eritema, dolore con segno di Homan) con possibile interessamento polmonare risultato di una
frammentazione con embolizzazione del trombo (complicanza più seria e spesso sintomo d’esordio).
114) Flebiti croniche
Le piccole vene sono parte integrante di processi infiammatori cronici; questi processi interessano solo
occasionalmente le grosse vene.
Nella tubercolosi la diretta invasione di una parete venosa può liberare in circolo bacilli tubercolari dando
adito a diffusione in tutto l’organismo (tubercolosi miliare)
Nella sindrome di Budd-Chiari (epatopatia veno occlusiva) si ha una graduale occlusione delle vene
sovraepatiche per fibrosi dell’intima che porta a grave danno epatico. Il meccanismo causale non è noto
(ipotizzata correlazione con certi preparati the in alcune aree).

115) Vene nei tumori maligni

Le piccole vene nell’ambito di una patologia maligna possono essere facilmente infiltrate ed invase da
carcinomi diventando così un’importante via di diffusione metastatica. Le grosse vene invece possono
andare facilmente incontro a fenomeni compressivi in grado di determinare edema nelle regioni da esse
drenate.

116) Anatomia patologica delle varici venose

È una condizione frequente nelle donne provocata o da difetti intriseci/acquisiti del vaso (età/digiuno
possono causare atrofia di parete, possibili anche fattori di ereditarietà per valvole difettose) o da processi
che aumentano la pressione endoluminale (spesso successiva alla gravidanza per ostruzione della
pelvi(emorroidi), associata anche con l’obesità, masse tumorali, grave stipsi, compressione arti inferiori);
sono interessati principalmente gli arti inferiori (principalmente le vene superficiali, nelle quali la pressione
può essere 10 volte il normale a causa della disfunzione di collegamenti tra circolo superficiale e profondo).
Morfologicamente le vene appaiono tortuose, dilatate a causa di un prolungato aumento della pressione
intraluminare che produce sostituzione fibrotica e successiva atrofia dei tessuti muscolari lisci, stiramento e
allargamento del lume e un’insufficienza delle valvole a nido di rondine venose.
Questi processi portano a stasi sanguigna che si manifesta clinicamente con congestione, edema, trombosi
(nonostante ciò, fenomeni embolici a partenze da vene superficiali sono rari), facile faticabilità delle gambe
e dolore. Successivamente si instaurano processi derivati dall’ischemia tissutale secondaria alla stasi
(dermatite da stasi, eczema varicoso o “brawny induration” con colorazione tipica per emolisi delle emazie
stravasate e accumulo di emosiderina, ulcere). La stasi causa inoltre difficoltà nella riparazione/guarigione
delle ferite e aumenta la probabilità di super-infezioni.

Varici esofagee
La cirrosi epatica (più in generale ostruzione delle vene epatiche) è la causa principale; porta ad
ipertensione portale con apertura degli shunt portosistemici che aumentano il flusso esofageo (varici
esofagee) del retto (emorroidi) e delle vene periombelicali (caput medusae). Le varici esofagee sono le più
importanti poichè una loro rottura può provocare una emorragia alta del GI (anche fatale).
Emorroidi
Generalmente associate a stipsi o gravidanza per dilatazione del plesso venoso pelvico. Possono essere
fonte di sanguinamento, possono ulcerare e dare dolorosi fenomeni di trombosi acuta.
Varicocele
Affezione del plesso pampiniforme causa una massa vermicolare. L’aumento della vascolarizzazione
scrotale porta a aumento della temperatura ed atrofia testicolare. È una delle cause di sterilità.