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Cuore

Sede: mediastino antero-inferiore

Rapporti: Sup.→ carena tracheale Inf.→ diaframma


Post.→ esofago Ant.→ sterno, lingula

Dimensioni: peso (M/F): 300g ± 50


Asse longitud.: 12 cm
“ trasversale: 8 cm
spessore delle pareti: Vsn: 15mm
Vdx: 5 mm
Atri: 2.5 mm

Il peso e le dimensioni del cuore variano quando si debba trovare a fronteggiare un postcarico o un precarico
maggiore: in generale l’↑ postcarico produce almeno inizialmente una ipertrofia concentrica con ↑ spessore delle
pareti senza ↑ volume delle cavità cardiache; invece l’ ↑ precarico produce una ipertrofia eccentrica con
dilatazione della cavità e ↓ spessore delle pareti.

- Ipertensione polmonare e cardiopatia ischemica portano a un raddoppiamento del peso (600g)


- Ipertensione arteriosa e stenosi aortica (conc.), insufficienza mitralica e CMPD (ecc.) portano a un ↑di
peso di 2-3 volte → 800 g
- Insufficienza aortica (ecc.) e CMPI (conc.) portano a un aumento di oltre 3 volte: 1000 g!

vascolarizzazione: il cuore è vascolarizzato dalle coronarie dx e sn che si dipartono bilateralmente dal bulbo
aortico a livello dei seni di Valsalva subito al di sopra delle semilunari → una embolizzazione si ha solo per
endocardite delle semilunari. I territori di competenza sono:

coronaria sn: dopo un breve tratto si divide in 2 rami:


- discendente anteriore sn che irrora la parete anteriore del cuore e i 2/3 anteriori del setto interventricolare e
proseguendo arriva all’ apice e lo abbraccia fino arrivando ad irrorare la parte più anteriore della parete
posteroinferiore.
- circonflessa sn che percorrendo il solco coronario manda un ramo per il margine ottoso e continua
posteriormente. Solo nel 20% dei casi fornisce il ramo discendente posteriore.

Coronaria dx: decorre nel solco coronario e manda rami per le pareti del ventricolo dx e una volta arrivata alla
crux fornisce nell’80% dei casi la discendente posteriore che irrora il 1/3 posteriore del setto oltre che una
porzione della parete posteriore del Vsn: in definitiva nell’80% dei casi è questa la coronaria dominante.

IL PERICARDIO consta di un foglietto viscerale o epicardio sottile e trasparente e di uno parietale, più spesso e
fibroso, che è in continuità col primo e che prende il via dai grossi vasi poco dopo la loro origine e si dispone
quindi a formare il sacco pericardico.
I 2 foglietti sono rivestiti internamente da MESOTELIO.
Il pericardio ha funzioni meccaniche:
1)di contenimento
2)di fissità del cuore attraverso i legamenti sterno-p. e freno-p.
3)di scivolamento delle superfici pericardiche l’una sull’altra durante la pulsazione del cuore
come si vedrà i processi patologici possono portare a uno sconvolgimento di queste funzioni.
ALTERAZIONI DEL CONTENUTO DEL SACCO PERICARDICO.
Normalmente il sacco pericardico contiene solo pochi ml (5-30) di un liquido trasudatizio quindi chiaro,
trasparente, a basso contenuto proteico e a pH basico. Bisogna anzitutto ricordare che:
le conseguenze drammatiche di certi versamenti sulla dinamica cardiaca (tamponamento) sono dovute alla
RAPIDITA’ DI ACCUMULO DEL LIQUIDO (che quindi trova un pericardio non compliante) più che al
volume definitivo del versamento.

Tipo di alterazione Eziopatogenesi Evoluzione

Pneumopericardio -in generale una soluzione di continuità del L’aria di per sè non provoca danni e
pericardio che consente una viene riassorbita. È più importante la
comunicazione con l’esterno(traumi aperti) patologia di base, quindi il trauma o la
o con un viscere cavo (fistole con neoplasia che in genere è alla base delle
bronchi,esofago, stomaco etc.) fistole.
- più raramente l’infezione da Clostridium
perfringens.

Chilopericardio Rottura del dotto toracico con liberazione


del chilo liquido linfatico lattescente per la
presenza di chilomicroni al suo interno
La rottura è secondaria a infiltrazione da
parte di neoplasie mediastiniche o è
iatrogena
Idropericardio È una classico versamento trasudatizio che
tuttavia può assumere nel tempo la
concentr. Proteica caratteristica degli
essudati per la normale desquamazione del
mesotelio. La eziopatogenesi è quella
classica degli edemi per cui può comparire
nell’ ambito di un processo sistemico
ovvero in maniera localizzata ( come nel ↓
drenaggio linfatico)
emopericardio È secondario a : 3 possibili evoluzioni:
1)una lesione di continuo nella parete 1)versamento rapido con conseguente
cardiaca o dei grossi vasi secondaria per tamponamento cardiaco
es. a rottura di un aneurisma, traumi aperti (↓RV→↓Q→↓Pa fino allo shock anche
del torace, rottura di cuore post- infartuate. se c’è un estremo tentativo di controllo
2)un trauma chiuso del torace con una della Pa da parte del simpatico).
contusione del cuore che provoca il 2)versamento lento che se lieve è
sanguinamento di capillari all’interno della riassorbito con restituito ad integrum
cavità pericardica. , se cospicuo dà luogo a un coagulo di
fibrina la cui organizzazione porta ad
aderenze fra i foglietti.
3)infine nel caso della contusione si va
incontro a un processo bifasico:
inizialmente il pz è asintomatico ma al
distacco dell’escara può prodursi un
tamponamento.
PERICARDITI
L’infiammazione del pericardio segue la classificazione anatomo-patologica di tutte le sierositi.
In base all’essudato infiammatorio avremo le pericarditi:
Sierosa→
siero-fibrinosa/fibrinosa pura→ siero-fibrino-emorragica
in caso di infezione da piogeni la purulenta o siero-fibrino-purulenta.

Tipo Eziopatogenesi Morfologia

Sierosa Liquido con proteine al 2% tende a intorbidirsi e ad


1)Virali: cox b, adeno, echo negli accumularsi potendo raggiungere i 1200 ml con
immunodepressi; orthomyxo, notevole ingrandimento dell’ aia cardiaca.
EBV,VZV. Le superfici pericardiche appaiono arrossate, opache in
2)collagenopatie quanto prive di mesotelio e zone con depositi di fibrina
3)s. di Dressler _da sensibilizzazione di un certo spessore diventano grigiastre e villose.
ad Ag delle sierose.
4)è la presentazione inziale di una p.
purulenta.
Siero- 1)reumatica (corpi di Ashoff) La pericardite fibrinosa è distinta da spessi depositi di
fibrinosa/ 2)da radiazioni: in corso di fibrina che rendono la superficie grigia, ruvida e opaca
Fibrinosa trattamento per es. della mammella e che creano:
3)infarto subepicardico - rumori e dolore da sfregamento
(epistenocardica) si hanno anche segni sistemici di nfiammazione
4)uremica (febbre).
5)collagenopatie come il LES. Nella sierofibrinosa compare un fluido denso e
giallastro
non vi sono i rumori.
Siero-fibrino- dovuta alla presenza di microrganismi Essudato siero-fibrino-purulento liquido o cremoso.
purulenta piogeni che hanno raggiunto il cavo
pericardico per:
- contiguità
- via linfatica o ematogena
- via traumatica
è più frequente negli immunodepressi.
Siero-fibrino- 1)neoplastica Essudato siero-fibrino-emorragico.
emorragica 2)tubercolare per diffusione diretta Sarà possibile riscontrare aspetti peculiari come per es.
(gn dai ln tracheobronch.) i m. cellule neoplastiche nell’essudato.
infettano il p. con formazioni di noduli
che svuotandosi all’interno del p.
rilasciano la caseosi colliquata e la
comp. Emorr.
3)diatesi emorragiche
4)post-chirurgica
Per quanto riguarda l’evoluzione delle pericarditi si può fare un discorso in generale ovvero: l’evoluzione
dipende dalla quantità della fibrina depositata e dalla durata del processo.
Infatti se il processo dura poco e la fibrina è poca si ha la digestione della stessa da parte dei macrofagi con
restitutio ad integrum (risoluzione).
Se la fibrina è molta come nei processi fibrinosi- o fibrino-purulenti/emorragici inizia il processo di
organizzazione della fibrina che porta alla formazione di vari reliquati di diversa importanza fisiopatologica:
1) “placche da lavoro”: ispessimenti fibrosi dell’epicardio
2) sottili aderenze fra i due foglietti pericardici
3) pericardite adesiva: obliterazione cavità pericardica
4) pericardite costrittiva: che può essere anche idiopatica e porta alla formazione di una spessa cotenna
fibrosa con eventuali calcificazioni (concretio cordis) →disfunzione sisto-diastolica ; è un quadro simile alla
CMPR
5) mediastino-pericardite adesiva: la estensione del processo infiammatorio anche al mediastino circostante
per es dopo terapia radiante provoca la formazione di aderenze non solo fra i foglietti pericardici ma anche fa il
pericardi e le strutture circostanti come il diaframma e la parete toracica anteriore → ↑ carico di lavoro del cuore
con ipertrofia e sfiancamento: assomiglia a una CMPD.

L’ENDOCARDIO è una membrana trasparente e sottile (il suo spessore è inversamente proporzionale a quello
della parete rivestita): microscopicamente è composta da tre strati:
- l’endotelio
- uno strato medio a fibre collagene orientate secondo l’asse longitudinale del cuore che ispessendosi può
assumere colore madreperlaceo,
- uno strato esterno con fibre diversamente disposte e dotato di vascolarizzazione.

L’endocardio riveste il miocardio, le corde tendinee e i lembi valvolari; questi ultimi sono strutture tipicamente
avascolari costituite in sintesi da un ripiegamento dei dei 2 strati più interni dell’endocardio.

Le endocarditi sono processi infiammatori molto importanti per le loro possibili conseguenze che sono:
1)la embolizzazione di trombi generatisi sull’endotelio
2)le lesioni a livello valvolare e delle corde tendinee.

Si classificano in base a vari criteri:


eziologico: batterica (vegetante o ulcerosa) o asettica (verrucosa o poliposa)
anatomo – patologica: in base alla lesioni di cui sopra
topografica: parete , valvole o corde
clinico: acuta , cronica , ricorrente
Tipo Eziopatogenesi Morfologia Evoluzione

Reumatica: compare Le lesioni macroscopiche sono La febbre reumatica oggi ha un


nell’ ambito delle piccole escrescenze che si incidenza molto più ridotta .
lesioni prodotte in dispongono a filiera lungo i lembi insorge + frequentemente fra i
corso di febbre valvolari sulla faccia che che guarda 5 e i 15 anni. Si manifesta solo
reumatica: a livello il flusso dette verruche. nel 3% dei casi di faringite
cardiaco la patogenesi Generalmente è interessata la streptococcica. Si manifesta
sarebbe dovuta all’ mitrale con (25%) o senza (65%) con una poliartrite migrante
azione di Ig anti- interessamento aortico, raramente la di modesta gravità e con una
streptococco di gruppo tricuspide e mai la polmonare. IN pancardite: il primo attacco è
A cross-reattive con PARTICOLARE si osservano letale nell’1% dei casi; tuttavia
Ag cardiaci:il che 1)lesioni nodulari dette corpi di si ha maggiore suscettibilità a
provoca una Ashoff : focolai di necrosi infezioni ricorrenti con
pancardite reumatica. fibrinoide circondati da un infiltrato conseguenti recidive.
La formazione di linfocito-macrofagico in cui In questo modo nella cardite
immunocomplessi in compaiono particolari cellule reumatica cronica si hanno
situ e l’attivazione del istiocitarie: le c. di Ashoff danni cumulativi che portano
complemento plurinucleate e le cellule di ad alterazioni valvolari come:
innescano la flogosi Anitschkow o “a bruco”. tali lesioni - ispessimento fibrotico dei
con la necrosi sono estese a tutto il cuore nell’ lembi e possibile
fibrinoide e quindi il ambito di una cosiddetta pancardite calcificazione.
richiamo di cellule 2)le verruche che non sono altro - accorciamento delle corde
infiammatorie con la che trombi di fibrina cresciuti su tedinee.
formazione delle aree disendotelizzate. - fusione delle commessure e/o
lesioni fondamentali 3)le placche di MacCallum sono delle corde tendinee
Verrucosa di tipo nodulare e la ispessimenti fibrosi con contorni a - vascolarizzazione dei foglietti
trombosi che insorge carta geografica dell’ endocardio In genere il tutto si risolve in
sulle aree parietale (in genere nell’ atrio sn) una stenosi mitralica
disendotelizzate secondari a una lesione sub- (reumatica nel 99% dei casi) o
sovrastanti. endocardica tipo Ashoff insorta in steno-insufficienza.
dopo continua sollecitazione da
reflusso sistolico.

Marantica:è detta anche La definizione alternativa di e. La localizzazione


terminale in quanto compare trombotica abatterica suggerisce mitralica spiega la
in individui fortemente la natura della lesione tromboembolia sistemica
debilitati che abbiano elementare: si tratta di che colpisce specialmente
disordini della coagulazione; vegetazioni trombotiche nell’ reni, milza e SNC( qui può
in particolare si osserva in pz. ordine di 1-5 mm bassamente portare a rammollimento o
Affetti da adenocarcinomi del adese alla valvola che a infarto cerebrale)
pancreas (la mucina sarebbe generalmente (75%) è la
responsabile di ino stato di mitralica .
ipercoagulabilità) ;anche
traumatismi endocarditi
possono costituire un FdR.
Poliposa o di Questa forma abatterica Si ha una valvulite con necrosi L’associazione è in
Libman-Sachs compare in corso di LES ed è fibrinoide e formazione di generale con una
quindi su base autoimmune. piccole vegetazioni abatteriche insufficienza valvolare
fibrinose che hanno come mitralica.
marker caratteristici:
-la localizzazione sulla faccia
ventricolare
-la presenza di corpi
ematossilinofili (equivalenti
delle cellule LE ovvero cellule
che hanno fagocitato un nucleo
di un'altra cellula)
Vegetante È una forma infettiva sostenuta Le lesioni fondamentali sono le Il decorso della malattia è
da patogeni moderatamente VEGETAZIONI ovvero caratterizzato da eventi di
virulenti per cui assume un trombi di fibrina e piastrine, tromboembolia settica
decorso sub-acuto. L’ agente grandi anche qualche cm, che possono coinvolgere il
patogeno è in genere un settici , fragili per via circolo sistemico fra cui le
batterio: stafilococco, dell’attività fibrinolitica dei coronarie se le lesioni
streptococco viridante (vedi batteri stessi, unici o multipli. sono a livello dei seni di
cavo orale) o un gram- come I batteri ivi intrappolati Valsalva oppure più
E.coli,, Proteus o Ps. venendo rilasciati in circolo raramente il circolo
Aeruginosa. danno ondate di batteriemia polmonare. Oltre all’
Negli immunodepressi e nei con febbre intermittente. infarto la conseguenza è
tossicodipendenti si ha anche Durante questi picchi l’ascesso avendosi quest’
l’endocardite micotica bisognerebbe fare l’emocoltura ultimo quando l’ischemia
sostenuta da Candida o e dopo ABgramma non è sufficiente a
Aspergillus. In generale acchè si somministrare un AB produrre necrosi.
abbia l’infezione occorrerà: batteriolitico, infatti un
1)una BATTERIEMIA dopo batteriostatico non basta in
l’ingresso dei batteri da un quanto per assenza di
focolaio d’infezione variamente vascolarizzazione i macrofagi
localizzato (cute, cavo orale, vie non possono arrivare alle
urinarie, polmoni) o per valvole.
procedure invasive come un Nel 90% le lesioni sono a sn: le
catetere settico. lesioni possono essere
2)una LESIONE di base di visualizzate in maniera ottimale
eziologia reumatica o un vizio con un ecocardiogramma
congenito che può anche transesofageo.
mancare ma che cmq
predispone.
Ulcerosa È una forma che può essere tale La caratteristica di questa forma L’evoluzione può
ab initio o derivare da una è l’ulcerazione ovvero la comprendere vari eventi:
vegetante. presenza di un foro sulla rottura di valvole, corde
I batteri sono molto virulenti e valvola i cui margini possono tendinee, e addirittura del
l’ andamento è acuto. essere: setto.
1) sclerotici se la forma è sub-
acuta
2) circondati da fibrina se è ab
initio
Valvulopatie
Il difetto valvolare può essere una stenosi o una insufficienza: in genere tuttavia si ha una steno-insufficienza con
gradi variabili delle due componenti.
Una insufficienza funzionale è possibile quando si ha uno sfiancamento dell’ostio per dilatazione della struttura
cui è saldato per es. mitralica nella CMPD o altre condizioni dilatative.
Semeiologicamente i vizi valvolari si manifestano con soffi sistolici o distolici.
La presentazione clinica delle valvulopatie è alquanto variabile e variabili sono gli effetti fisiopatologici di
ciascun tipo: possono indurre modificazioni non solo a livello miocardico ma anche dei vasi per es. polmonari.
Le lesioni più frequenti sono le stenosi aortica e mitralica: insieme coprono i 2/3 delle valvulopatie.
L’insufficienza come già accennato può essere provocata da una patologia intrinseca dei lembi valvolari ovvero
da una alterazione delle strutture “di sostegno” alla valvola: corde tendinee, mm. papillari, parete cardiaca o del
bulbo aortico.

Stenosi aortica : è l’alterazione valvolare più frequente: può essere congenita o acquisita.
Fra le forme acquisite la stenosi aortica reumatica (insorgenza in giovane età) è oggi molto meno frequente
(10%) e cmq è sempre accompagnata da una lesione della mitralica; si hanno piuttosto forme degenerative con
deposizione di sali di calcio che possono avvenire su una valvola aortica normale o bicuspide.
La lesione elementare è una sclerosi con calcificazione a livello del punto di inserzione delle cuspidi: questo ne
impedisce una corretta apertura e quindi crea stenosi.
La fisiopatologia della stenosi aortica prevede una ipertrofia concentrica del ventricolo sn (fino a 800 g nel
giovane; poco più della metà nell’anziano) per far fronte all’↑ postcarico: il quadro a livello miocardico è
essenzialmente sovrapponibile a quello della cardiopatia ipertensiva sistemica.
Dopo un iniziale compenso si avrà la progressione verso lo scompenso che si manifesta con dilatazione del
ventricolo con
possibilità di trombosi alla punta.

.
Insufficienza aortica: anche in questo caso la distinzione è fra insufficienze organiche (post-
endocarditiche,congenite etc.) e funzionali (cardiopatia ipertensiva; aneurisma dissecante tipo A; aneurisma
luetico).
La fisiopatologia prevede:
- ipertrofia eccentrica massiva (fino a 1000 g nel giovane : il cosiddetto cor bovinum ; la metà
nell’anziano).
- Lesioni da getto
- ↑ P differenziale.

Stenosi mitralica (4→2): la stenosi mitralica può essere l’esito:


- di una endocardite (reumatica, di Libman-Sachs, batterica) e allora è in genere prima dei 50 anni: in questo
caso si potranno notare ispessimenti e fusione dei lembi valvolari mitralici.
- di una calcificazione dell’ anello mitralico e allora insorge dopo i 60 anni: in qusto caso si noteranno
(anche all’RX) noduli calcifici.

La fisiopatologia della stenosi mitralica è molto significativa; in questo caso tuttavia il ventricolo sn presenta
caratteri di normalità tranne lesioni da getto dell’ endocardio dette tasche di Zann; per il resto si osservano:
- placche di McCallum (se la stenosi è reumatica)

- fibrillazione e trombosi auricolare → rischio di tromboembolia sistemica


1) per quanto concerne l’atrio sn
che è ipertrofico ma soprattutto - pressione dal basso sulla carena tracheale: ↑ ampiezza angolo, tosse, st
dilatato muco da compressione del bronco principale sn → infezioni

- dislocazione verso dx dell’ esofago

- dapprima stasi venosa e capillare con edema interstiziale →fibrosi diffusa

- trasudazione alveolare alle basi (rantoli a piccole bolle) → il trasudato è un


pabulum per i batteri → broncopolmoniti basali bilaterali
2) per quanto concerne il circolo
polmonare - ectasia capillare con emorragie per diapedesi → espettorato rugginoso
e accumulo di Fe con fibrosi nodulare da emosiderina.

- ipertensione polmonare da rimodellamento delle arterie e delle arteriole →


a) ectasia del tronco polmonare con compressione del ricorrente laringeo sn
b) cuore polmonare cronico: ipertrofia e secondariamente dilatazione-insuff.
Tricuspidale

All’ eo si rileva schiocco di apertura ; rullio diastolico etc.


La clinica consiste nella evoluzione verso insufficienza respiratoria e cardiaca oltre che alla possibilità di episodi
acuti tromboembolici o di edema polmonare acuto.
La terapia consiste nella commissurotomia prima che si stabiliscano lesioni polmonari permanenti.

Insufficienza mitralica:
può essere funzionale (CMPD; cardiopatia ipertensiva; miocarditi) oppure organica (post- endocarditica; post-
infartuale; ma soprattutto da degenerazione mixomatosa della valvola mitralica).
La fisiopatologia è pressochè uguale alla stenosi mitralica: tuttavia la ipertensione in atrio sn non è continua; inoltre si ha
una ipertrofia eccentrica (800 g).

PATOLOGIE DEL MIOCARDIO

Quasi tutta la patologia cardiaca è caratterizzata da un interessamento del miocardio.


Tuttavia vi sono 3 grossi capitoli in cui l’interessamento il tessuto miocardico è interessato solo secondariamente
nell’ ambito del cuore e segnatamente:
- cardiopatia ischemica
- cardiopatia ipertensiva DX e SN
- valvulopatie

Vi sono quindi patologie primitive del miocardio a varia eziopatogenesi che vengono chiamate genericamente
cardiomiopatie. Alcuni tuttavia usano questo termine solo per i casi in cui non viene riconosciuta una eziologia
precisa.

Questa questione è di lana caprina per il clinico perché a dispetto di una grande varietà eziopatogenetica si
riconoscono 3 precisi quadri anatomo-patologici e clinici che sono in ordine di frequenza: CMPD (90%) ,
CMPI, CMPR se si vuole si può aggiungere un quarto che è la CMPO.
Nelle CMP (nel senso più ampio del termine ovvero “tutte le malattie che nell’ambito del cuore
interessano primariamente il miocardio”) in generale il danno può essere idiopatico oppure secondario
a una causa nota di tipo:
- genetico: distrofie muscolari
- tossico: alcol, farmaci con effetto dose dipendente
- dismetabolico: emocromatosi
- infiltrativo: amiloidosi, sarcoidosi, metastasi carcinomatose o leucemiche
- immunologiche: reazione di rigetto e miocarditi

le miocarditi che non a caso abbiamo citato alla fine sono un capitolo per così dire a parte perché:
- da una parte possono avere un pattern simile che ricorda la CMPD ( cuore flaccido, dilatato)
- dall’ altra sono caratterizzate dal fatto che l’infiltrato infiammatorio precede e non già segue la
necrosi

volendo quindi trattare le miocarditi si può descrivere:

1) la semeiologia anatomo-patologica:
- caratteri anatomo-patologici generali:
a) cuore dilatato (asse trasverso>8 cm), ma non ipertrofico (peso normale o lievemente
aumentato), pareti sfiancate
b) pallido, a carne bollita (perché edematoso),
c) di consistenza flaccida,
d) possibilità di trovare trombi murali all’ interno delle cavità cardiache.

L’ infiltrato infiammatorio si accompagna a necrosi focali: il quadro è diverso da quello di un


infarto in cui le miofibre dell’ area infartuata sono diffusamente necrotiche.
Il tipo di infiltrato varia in base all’ agente eziologico per cui se ne parla nella classificazione
eziologica.

2) la presentazione clinica delle miocarditi è variabile:


- si possono avere forme asintomatiche che guariscono senza esiti importanti a
- forme sintomatiche con segni sistemici di infiammazione (febbre, etc.) , dolori precordiali, soffio
sistolico da rigurgito mitralico per via della dilatazione cardiaca, segni di iniziale scompenso come
dispnea, palpitazioni, facile affaticabilità.
- Forme iperacute che esordiscono con scompenso cardiaco improvviso o addirittura morte
improvvisa.

Infatti le tre complicanze principali e più gravi delle miocarditi sono:


a) lo scompenso cardiaco
b) la tromboembolia
c) le aritmie e i blocchi di branca

in un certo senso la miocardite può simulare un IMA.


3) Classificazione eziologica:

Batterica Gram- (pseudomonas, Caratteristici microascessi giallastri confluenti.


enterobacteriaceae) e piogeni specie in Restitutio o MCS in relazione alla durata.
individui con debole immunità: neonati,
bambini, immunodepressi, cachettici,
diabetici.
Modalità d’arrivo: iatrogena, sepsi
(endometrite puerperale), embolo settico
Tubercolare TBC miliare Lesioni miliari (granulomi tubercolari)→ l’esito è per la
malattia sistemica più che per la miocardiosclerosi
Virale 1)Enterovirus: COX-B 1-5; echo; polio Infiltrato da infezione virale ovvero mononucleato
2) orthomyxo/paramyxo: influenza, linfomonocitario.
orecchioni, morbillo. In genere segue ad una infezione delle vie aeree superiori.
3) HAV La diagnosi è sierologica: sieroconversione
4) CMV,EBV
5) HIV
Le categorie esposte sono le stesse:
immunodepressi, neonati, bambini.
Tossiche Un tempo, prima della vaccinazione Degenerazione massiva in seguito al danno tossico con
antidifterica, la tossina difterica infiltrato mononucleato.
produceva danni cardiaci letali in 2
settimane!
Parassitaria/ Rare da noi . Ma si ricordi l’endemia da T.cruzi (agente eziologico della malattia di Chagas) in
Micotica Sudamerica → alta prevalenza in queste aree.
Da farmaci Dose-dipendente→ Necrosi focale da danno tossico (vedi anche CMPD) →
Chemioterapici: doxo- e dauno-rubicina infiltrato neutrofilo →mononucleato.
; La severità dipende dalla dose.
Immunosoppressori: ciclofosfamide
Metilxantine,barbiturici,Li.

Dose-indipendente →se c’è Infiltrato infiammatorio diffuso che evolve in questo senso:
ipersensibilità a: Eosinofili → necrosi →eosinofili+neutrofili→ neutrofili.
vari AB (penicilline, tetracicline,
streptomicine), α-metildopa

Da radiazioni Irradiati per neoplasie mediastiniche


Collagenopati Si tratta di malattie autoimmunitarie come: LES, In generale si ha una arteriolite: l’infiltrato è
e PAN, sclerodermia, dermatomiosite. linfomonocitario:
- acuto e diffuso, con eosinofili nel LES
- cronico nella sclerodermia
le lesioni portano addittivamente a
miocardiosclerosi.
Idiopatiche A cellule giganti:Grave forma di miocardite acuta ad eziologia sconosciuta con infiltrato caratteristico
(mononucleato + cellule giganti) granulomatoso; la m. di Fiedler è una forma analoga ma senza cellule
giganti
Una patologia particolare è la febbre ruematica:

Epidemiologia: nei paesi industrializzati grazie al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie l’incidenza
si è molto ridotta; tuttavia rimane un problema in paesi sottosviluppati o in sacche di popolazione disagiata nei
nostri paesi.
La malattia colpisce in genere nell’ infanzia (5-15 anni) più raramente oltre.

Eziopatogenesi: la malattia è una manifestazione di ipersensibilità che si verifica dopo faringiti dovute a ceppi
particolari di streptococco β-emolitico di gruppo A. si tratta infatti di una ipersensibilità di II tipo per cui
l’organismo produce anticorpi contro antigeni streptococcici che cross-reagiscono con autoantigeni e in
particolare:
- Ig anti- proteina M che reagiscono contro il cardiomiocita → lesioni miocardiche
- Ig anti- polisaccaride C che reagiscono contro la membrana basale → lesioni a vari livelli

La faringite streptococcica si manifesta con febbre, ↑ VES e leucocitosi; in una piccola % dei casi dopo 3
settimane si ha la cosiddetta febbre reumatica con ↑ VES ma senza leucocitosi (→forma abatterica).
A questo primo attacco di febbre reumatica possono seguire molti altri in seguito a successive infezioni per cui
viene stimolata la produzione di anticorpi: si va così incontro nel corso della vita a un danno cumulativo che alla
fine porterà a conseguenze serie.

Per fare diagnosi di febbre reumatica occorre:


1) dimostrare una pregressa infezione da streptococco β-emolitico di gruppo A→ sierologia
2) dimostrare la presenza di due criteri maggiori o di un criterio maggiore e due minori.
I criteri minori sono febbre, artralgia,elevati indici di infiammazione etc.
I criteri maggiori sono invece 5:

a) corea di Sydenham: sindrome coreiforme (movimenti rapidi e involontari) dovuta a una infiammazione a
livello cerebrale.

b) Eritema anulare

c) Noduli sottocutanei sono reumathoid-like: necrosi fibrinoide circondata da infiltrato infiammatorio

d) Poliartrite migrante: interessa le grosse articolazioni (ginocchio, gomito etc.) e si manifesta con violenta
artralgia: si forma nella cavità articolare un essudato ricchissimo di neutrofili che simula un’artrite settica ma
tuttavia il processo si risolve in pochi gg. senza esiti funzionali. Si osservano aree di necrosi fibrinoide
circondate da infiltrato infiammatorio a livello della sinovia.

e) Pancardite reumatica: è la manifestazione più importante (si dice che il RAA “morde il cuore e lambisce le
articolazioni”). Interessa tutte 3 le componenti del cuore per cui avremo:

- miocardite reumatica: la patogenesi è riconducibile ad entrambi i tipi di autoanticorpi:


gli anti-antigene C provocano a livello interstiziale necrosi fibrinoide con un infiltrato solo inizialmente
aspecifico perché secondariamente compare il tipico granuloma fusato di Ashoff: costituito olter che da linfociti
da elementi istiocitari modificati che sono le cellule multinucleate di Ashoff e le cellule di Anitschkow con
nucleo a bruco. Queste lesioni compaiono in maniera asincrona e durano 4-6 mesi per poi evolvere verso la
fibrosi (→oltre un certo periodo si trova solo fibrosi). Questi granulomi insorgono in sede perivasale e possono
portare quindi a una relativa ischemia sia in fase attiva che come esito fibrotico. Fibrosi si produce anche dopo
necrosi diretta del cardiomiocita mediata da anticorpi anti-proteina M cross-reattivi con il sarcolemma.
Gli esiti sul miocardio di per sé possono essere la dilatazione in fase acuta e una progressiva sclerosi in senso
cronico.
- la pericardite reumatica che come già visto è una pericardite fibrinosa o siero-fibrinosa: in questo caso vi
sono corpi di Ashoff nel connettivo sottosieroso (sierositi fibrinose reumatiche si possono avere anche a
carico di pleure e peritoneo)

- la endocardite reumatica che consta di lesioni diverse dal tipico corpo di Ashoff ovvero:

1) a livello delle cuspidi valvolari (specie mitralica, in subordine aortica) e delle corde tendinee
focolai di necrosi fibrinoide ricoperti da vegetazioni verrucose che sono trombi di pastrine e fibrina.
Gli esiti dell’interessamento valvolare hanno una particolare importanza fisiopatologica:

stenosi mitralica (99% dei casi di,- nel 65% dei casi è isolata)
→ dilatazione atrio sn → fibrillazione→ trombi auricolari
→ ipertensione: atriale → vene polmonari (edema polmonare) → arteria polm.(cor pulmonale)

lesioni endocardiche → impianto di batteri → endocardite batterica

2) A livello dell’ endocardio parietale in particolare a livello dell’atrio sn dove si riscontrano lesioni
subendocardiche costituite al solito da necrosi fibrinoide con infiltrato infiammatorio: a queste
lesioni si somma il contributo del rigurgito mitralico per cui si formano tipici ispessimenti fibrosi
con contorni a carta geografica detti placche di McCallun.

Infine si ricordi che è possibile anche:


- polmonite interstiziale reumatica
- vasculite

una glomerulonefrite se la streptococcia è data da particolari ceppi nefritogeni.


Aneurismi
Un aneurisma è una dilatazione circoscritta di un vaso arterioso, nel caso delle vene si parla infatti di varici.
Il calibro e di conseguenza la struttura del vaso colpito è molto variabile potendo variare da un grande vaso
elastico come l’aorta, le carotidi o le iliache a un capillare. Tuttavia in generale si parla di aneurismi di grossi
vasi.
La classificazione degli aneurismi è su base:
Strutturale per cui si distinguono 3 tipi di lesioni:
- aneurisma vero ovvero dilatazione vera e propria della parete del vaso
- aneurisma dissecante o dissezione aortica ovvero dilatazione dovuta al passaggio di sangue all’interno della
media con relativo sdoppiamento della stessa.
- Aneurisma falso ovvero ematoma post-traumatico che comunicando attraverso un foro nella parete arteriosa
può pulsare per le variazioni di pressione nell’arteria.
eziologica;ciascun tipo di aneurisma presenterà lesioni elementari e sede elettiva sue proprie. In grandi linee si
possono individuare 2 grandi capitoli nella patologia aneurismatica:
- quello degli aneurismi intracranici
- quello degli aneurismi aortici

aneurismi intracranici:
a questo livello le arterie predisposte a formare aneurismi sono quelle extraparenchimali che decorrono nello
spazio subaracnoideo dove essendo circondate dal liquor non hanno una struttura connettivale che dall’ esterno
si opponga allo sfiancamento.
Il circolo a questo livello è presente il cosiddetto circolo del Willis che rappresenta una anastomosi fra le arterie
dei due lati e fra le anteriori e le posteriori.
Le arterie afferenti al cervello sono:

1) la carotide interna la quale dalla base del cranio penetra attraverso la rocca petrosa nella cavità cranica
dove, dopo l’attraversamento del seno cavernoso (un seno venoso posto ai lati della sella turcica), dà 3
grosse branche:
- la oftalmica
- la cerebrale anteriore
- la cerebrale media

2) la arteria basilare la quale originatasi per confluenza delle 2 aa. vertebrali alla base del ponte, manda
bilateralmente, risalendo lungo il ponte, le cerebellari inferiore e superiore e le aa pontine. Arrivata a livello
mesencefalico si divide di nuovo nelle 2 arterie cerebrali posteriori.

Vi sono 3 rami anastomotici che chiudono il circolo del Willis:


- La comunicante anteriore, impari e mediana che collega le 2 cerebrali anteriori
- Le comunicanti posteriori che, bilateralmente, connettono la cerebrale posteriore alla carotide interna.

Si viene così ad avere un vero e proprio circuito attorno al peduncolo ipofisario che consente una certa
compensazione in caso di fenomeni occlusivi o ostruttivi.
A questo livello vi sono vari tipi di aneurisma:

- Congenito:
Sono aneurismi di natura congenita dovuti quindi a difetti strutturali primitivi nella struttura della parete
arteriosa : alterazione della muscolare e della lamina elastica interna.
Questi difetti sono focali e ne deriva un tipico aneurisma sacciforme o “a bacca” in quanto solo una parte della
circonferenza del vaso è interessata; si tratta in genere di lesioni localizzate a livello delle biforcazioni del
circolo del Willis e in particolare nella porzione anteriore, quella “tributaria” della carotide interna.
Questi aneurismi sono in genere piccoli (pochi mm) e asintomatici.
Quando sono di dimensioni maggiori (es. 2 cm) possono essere sintomatici per compressione esercitata su varie
strutture fra cui i nn. Ottico, oculomotore, abduttore, oppure altri vasi.
In ogni caso un aneurisma può rompersi e dare un’ emorragia che può essere: subaracnoidea o in caso di
aderenze dell’ aneurisma con la dura o con la pia rispettivamente subdurale o intraparenchimale.
Per le conseguenze cliniche di questi eventi si rimanda alla trattazione degli stessi.

- aneurisma aterosclerotico:
si tratta stavolta di una dilatazione dovuta a una lesione secondaria della parete vasale l’aterosclerosi appunto:
in generale si tratta di un aneurisma di tipo fusiforme perché l’aterosclerosi è diffusa ; la sede elettiva è stavolta
posteriore ovvero la basilare, interessata soprattutto a livello delle biforcazioni ovvero dell’ origine dei sui rami
(cerebellari e pontine): la complicanze quindi non sono legate tanto all’ aneurisma quanto ad eventi ischemici a
carico del ponte e del cervelletto.
Le lesioni elementari sono quelle tipiche dell’ aterosclerosi (vedi aterosclerosi allo stadio III): placche fibrocalcifiche intimali, trombosi sovrapposte etc.

- aneurismi micotici: per la loro eziologia non hanno una sede preferenziale; sono molto piccoli e quindi
divengono sintomatici solo per rottura.

aneurismi dell’aorta

aterosclerotico: è l’aneurisma di gran lunga più frequente e rappresenta una complicanza dell’aterosclerosi.
Epidemiologia → generalmente oltre i 50 anni e con un rapporto M:F pari a 5:1.
La sede elettiva è l’aorta addominale in genere sottorenale ma eventualmente anche soprarenale in questo caso
l’esordio clinico è più precoce: si ricordi che dall’ aorta derivano:
1) arterie segmentali ,intercostali a livello toracico e lombari a livello addominale, le quali mandano rami per il
midollo spinale
2) in senso craniocaudale il tripode celiaco, le arterie mesenterica superiore, renali e mesenterica inferiore fino
ad arrivare alle biforcazione nelle iliache comuni.

La patogenesi consiste nella distruzione delle fibre elastiche, anche oltre la lamina elastica interna → minore
resistenza → dilatazione aneurismatica

Le lesioni elementari consistono:

Nella trombosi all’ interno del fuso aneurismatico per cui a questo livello il lume potra essere ↑(in presenza di
trombosi lieve o assente), costante o ↓ (in questo caso sembra di osservare alla tc un vaso con parete ispessita).

A livello della parete dilatata nella placca fibrocalcifica: la calcificazione è visibile all’ RX e provoca allo
stesso tempo rigidità e fragilità (guscio d’uovo) della parete.
La dilatazione è progressiva ma con velocità variabile: quando è > 5 cm c’è l’indicazione per la chirurgia in
quanto è elevato il rischio di rottura.
Prima dell’ intervento consistente in un by-pass aorto-bifemorale è importante valutare lo stato funzionale di
carotidi e caronarie ed eventualmente ripristinarlo.

A livello esterno al vaso si hanno lesioni da compressione delle strutture viciniori ovvero:
- corpi vertebrali con osteolisi.
- uretere di sn con dislocazione (pielografia) e compressione dello stesso di grado:
moderato→ stasi→predisposizione ai calcoli.
severo → idronefrosi.
- polmone (in caso, più raro, di localizzazione toracica) → atelettasia
COMPLICANZE EMODINAMICHE si hanno a livello di uno o più dei suddetti rami arteriosi a partenza
dall’aorta: dette complicanze possono essere:
1) croniche nel qual caso sono determinate dall’ estensione dell’aterosclerosi con sovrapposizione anche di
trombosi a livello dei punti d’origine o anche della compressione esercitata dall’aneurisma.
2) acute dovute a una tromboembolia.

Queste complicanze sono per così dire sede-dipendenti in quanto sono secondarie alla localizzazione
addominale e ad un particolare livello dell’aneurisma:

Croniche Acute
Claudicatio intermittens; Gangrena
Arti inferiori Ipotrofia cute, annessi, muscoli da
insufficienza vascolare fino alla
gangrena
Ipertensione arteriosa → Infarto renale
Renali Quadri di Ipoperfusione renale fino al
rene grinzo.
Mesenterica Quadri di ischemia di gravità Infarto intestinale
Superiore (se progressiva:
c’è coinvol- - claudicatio meseraica
gimento della - enterocolite ischemica
regione - ulcera enterocolica → fistola
soprarenale) intestinale

Aneurisma dissecante
Non si tratta tanto di sfiancamento indebolimento e sfiancamento della parete come nell’aneurisma vero quanto
di una dissezione della parete aortica da parte del sangue che riesce a penetrarvi attraverso fessure intimali e a
farsi strada producendo una progressiva espansione della dissezione stessa.
La alterazione di base che consente il prodursi della dissezione è la medionecrosi cistica ovvero una condizione
ad eziologia multifattoriale caratterizzata da perdite focali di sostanza elastica nella tonaca media, questi spazi
definiti “cistici” contengono sostanza amorfa costituita da mucopolisaccaridi.

I fattori che portano alla medionecrosi cistica sono:

1) la sindrome di Marfan caratterizzata da un difetto primitivo, trasmesso come


carattere AD, nella sintesi delle fibre elastiche:
si ha un tipico abito marfanoide con statura elevata e lunghi arti con aracnodattilia.
I legamenti gialli delle vertebre così come quelli del cristallino sono poco funzionali per cui si hanno cifoscoliosi
e lussazione del cristallino.
A livello cardiaco si hanno dilatazione del bulbo aortico e conseguente insufficienza funzionale nonché prolasso
mitralico.

2) carenza di Cu in quanto il rame è una componente fondamentale di enzimi implicati nel metabolismo delle
fibre elastiche: tale carenza può essere per es. secondaria all’assunzione di farmaci chelanti (vedi penicillamina)
in pz. con malattie da accumulo di metalli (vedi m. di Wilson).

2) lesioni di tipo ischemico a livello della media dovute all’ ipertensione, all’arteriosclerosi di vasa vasorum,
o a crisi emodinamiche come uno shock.
In pz con medionecrosi cistica quindi potremo trovare una dilatazione del bulbo aortico con o senza
insufficienza aortica: la dissecazione inizia come detto a livello di una fissurazione dell’intima che si può
formare a vario livello cmq sempre nell’aorta prossimale e procede in senso anterogrado o retrogrado
slaminando la media che è resa vulnerabile dagli spazi cistici.
La classificazione di Stanford prevede 2 tipi di dissezioni:
Il tipo A coinvolge il bulbo ± l’arco aortico e l’aorta discendente
Il tipo B coinvolge l’aorta discendente distalmente all’ origine della succlavia sn.

La presentazione della malattia è in giovani adulti.


La dissezione aortica di per sé si manifesta con un dolore toracico di tipo anginoso che però non è accompagnato
da alterazioni dell’ECG o da rilascio in circolo di markers di infarto miocardico.

Le complicazioni della dissezione sono:


1) la rottura a livello toracico o meno frequentemente retroperitoneale; in caso di dissezione a livello del bulbo
si può avere rottura in cavità pericardica e tamponamento cardiaco.
2) analogamente alla dilatazione aneurismatica, anche la dissezione aortica può andare ad interessare l’origine
dei rami dell’ aorta partendo dalle coronarie* per arrivare, all’ anonima/carotide sn *, e alle intercostali:
Al momento in cui si produce dissezione a questi livelli si ha insufficienza vascolare acuta ovvero infarti a

vari livelli (miocardio, cervello etc.) e questa può essere una causa di morte.

La terapia è sia chirurgica sia medica (contro l’ ipertensione).

Aneurisma infiammatorio: è dovuto alla flogosi della parete vasale quindi ovvero ad una arterite. Ha gli stessi
caratteri morfologici dell’ aterosclerotico ma l’infiammazione cronica porta qui anche alla formazione di
aderenze con gli organi contigui_ vedi aneurismi in corso di P.A.N.

Aneurisma luetico è una delle lesioni della lue terziaria.


È secondario a una arterite infettiva a carico dei vasa vasorum dell’aorta.
Si osserva un infiltrato linfomonocitario perivascolare (ricorda il carattere granulomatoso della lue) e una endoarterite
obliterante: questo insieme di lesioni si associa a necrosi focali nella media: il quadro generale è detto mesoaortite luetica.
A livello dell’ intima si osservano cicatrici “a scrittura cinese” e sovrapposizione di trombi: la sede elettiva dell’ aneurisma
è l’aorta prossimale per cui si può avere sfiancamento del bulbo aortico con insufficienza aortica funzionale.
L’epidemiologia è quella della lue o meglio della lue terziaria: infatti se la lue è oggi infrequente è ancora più infrequente è
il riscontro dello stadio avanzato della malattia la cui progressione può essere bloccata con i farmaci a disposizione. Può
essere ancora riscontrata in popolazioni del terzo mondo.
PREMESSA.

Queste pagine sono state realizzate come schema riassuntivo per fissare nozioni di anatomia patologica e di
clinica desunte da più fonti (lezioni, libri, Internet).
Si tratta di appunti realizzati da uno studente per preparare il suo esame di anatomia patologica: scritti quindi
come promemoria personale e senza alcun intento didattico.

Di conseguenza:

1) Sono estremamente sintetici e danno spesso per scontanti concetti appresi a lezione o sui libri di testo;
2) contengono sicuramente errori ortografici e forse anche concettuali; in certi casi la terminologia usata
potrebbe essere scientificamente poco corretta *.

In sintesi questi appunti non vogliono e non possono essere un sostituto del libro di testo consigliato (il
Robbins):
possono essere al massimo un punto di vista aggiuntivo con cui confrontarsi e la cui utilità resta peraltro da
dimostrare.

Un consiglio di ordine generale è quello di sfogliare gli atlanti del Netter (consultabili in biblioteca) o anche siti
Internet di patologia che riportano fotografie di pezzi anatomici, endoscopie etc. in quanto, vedere le immagini è
fondamentale per capire e ricordare una materia come questa.
Un altro consiglio è quello di tenere sempre presenti le correlazioni fra patologia e clinica in quanto l’anatomia
patologica non è mai fine a se stessa (come potrebbe sembrare allo studente ancora a digiuno di materie
cliniche) ma è la disciplina che in genere conclude un iter diagnostico iniziato da un sintomo o da un segno e
che, ponendo una diagnosi certa, orienta verso determinate misure di prevenzione secondaria o di terapia a
seconda dei casi.

Infine una considerazione personale: lo studio dell’anatomia patologica è sicuramente molto complesso e
impegnativo ma se condotto in maniera seria vi darà grande soddisfazione perché inizierete ad avere una certa
padronanza del sapere medico-chirurgico.

Cordialmente buon lavoro.

* eventuali errori possono essere segnalati all’indirizzo margot@tokyo.com

PATOLOGIA DELL’ APPARATO GASTROENTERICO

L’ESOFAGO

Anatomia e fisiologia
L’esofago è un organo cavo che collega il faringe allo stomaco: la sua lunghezza nell’adulto è di circa 25 cm (in genere si
indica come punto di repere di una lesione individuata per via endoscopica la distanza dalla arcata dentaria superiore
considerando che la distanza del cardias è di circa 40 cm).
Si estende da C6 a T12. Prossimalmente l’esofago è in continuità con il muscolo crico-faringeo che fa parte del
m.costrittore inferiore della faringe,decorre quindi posteriormente alla trachea e al bronco sn dopo la biforcazione a T4:
quindi anteriormente ad aorta discendente, dotto toracico e vena azygos (nel suo percorso all’interno del torace si colloca
nel MEDIASTINO POSTERIORE); attraversato lo iato diaframmatico assume per un breve tratto il rivestimento sieroso
prima di terminare a livello del cardias: si riconoscono quindi 3 parti: cervicale, toracica e addominale: sono 3 anche i
restringimenti:
-l’UES situato all’inizio presso il m.cricofaringeo
-il restringimento dovuto al rapporto con trachea e bronco sn
-il LES situato nella porzione addominale (ultimi 4 cm)
UES e LES sono sfinteri ovvero zone a maggiore pressione che mantengono chiuso le estremità dell’esofago in condizioni
basali.

strutturalmente si riconoscono diverse tonache:

-la mucosa è costituita da un rivestimento epiteliale pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato che poggia su una
lamina propria di connettivo lasso delimitata all’esterno da una muscularis mucosae costituita da fascetti longitudinali. A
livello del LES si ha la zona giunzionale con passaggio a epitelio colonnare monostratificato di tipo gastrico.
-la sottomucosa è un connettivo lasso contenente vasi sanguigni, linfatici, il plesso sottomucoso di Meissner,e infine il
corpo di ghiandole a secrezione siero-mucosa.

-la muscolare propria contiene cranialmente le fibre striate del crico-faringeo che divengono sempre più rade e commiste a
fascetti muscolari lisci fino ad esaurirsi a metà esofago, nella metà distale abbiamo unicamente fibrocellule mm. lisce
disposte in 2 strati: circolare interno e longitudinale esterno. Distalmente le fibre longitudinali si aprono a ventaglio verso la
grande curvatura formando uno strato che va ad interporsi fra le circolari e le longitudinali a livello gastrico. In questa
tonaca troviamo il plesso mioenterico di Auerbach.

-esternamente un connettivo avventiziale mantiene in sede l’esofago e gli altri organi adiacenti che quindi sono in intimo
rapporto con l’esofago. Solo a livello addominale per un breve tratto c’è un rivestimento sieroso. La mancanza di sierosa è
motivo di una maggiore tendenza infiltrativa dei carcinomi esofagei.

L’esofago non è un condotto inerte ma al contrario partecipa al processo della deglutizione che se in apparenza può
sembrare banale in realtà richiede una complessa coordinazione di molti muscoli differenti.
1) in condizioni basali sia l’UES che il LES sono contratti, la pressione del LES eccede di circa 20 cmH2O quella
gastrica impedendo così il reflusso gastroesofageo. I meccanismi di continenza del LES sono: la contrazione tonica
della muscolatura, la sua collocazione fra i pilastri diaframmatici, la collocazione della parte più distale in cavità
addominale.

2) L’atto deglutitivo porta al rilasciamento dell’UES e alla partenza dal faringe di un’ onda peristaltica primaria che
si propaga per tutta la lunghezza dell’esofago in direzione oro-aborale fino al LES che contestualmente si rilascia.
Eventuali residui di bolo rimasti in esofago (ma anche un eventuale rigurgito) possono essere spinti in stomaco da
un’ onda peristaltica secondaria che si propaga dal punto di distensione al LES. Onde stazionarie non propulsive
sono dette peristalsi terziaria e hanno un significato parafisiologico nell’anziano.

FISIOPATOLOGIA
I sintomi più comuni della patologia esofagea sono:
1) disfagia: deglutizione difficoltosa con senso di arresto retrosternale del bolo ± rigurgito (che differisce dal vomito perché
manca la contrazione dei muscoli addominali).

Il sintomo disfagia può essere dovuto a molte condizioni:


- ostruzione intrinseca: stenosi cicatriziale (esofagite IV grado), neoplastica (benigna vs maligna)
- compressione ab estrinseco: N da carcinoma polmonare, disfagia lusoria (malformazione congenita dei grossi vasi
dell’arco aortico che incarcerano l’esofago come il doppio arco aortico o l’anomala origine della succlavia dx a valla della
succlavia sn.
- disfunzioni motorie come l’acalasia.

2) dolore urente/bruciore: tipico della GERD che può o meno sottendere il quadro endoscopico e
patologico dell’esofagite da reflusso.
“ costrittivo/simil-anginoso: disordini motori (spasmo)
3) sanguinamento/ematemesi: lesioni ulcerative.
Anomalie congenite
A) Atresia dell’esofago: consiste nella mancata canalizzazione del tratto digerente a livello esofageo per cui vi saranno due
monconi, superiore e inferiore, uniti da un cordoncino fibroso: si manifesta con oligoidroamnios (il bambino normalmente
ingerisce liquido e lo elimina con le urine) e alla nascita con rigurgito del latte poppato, disidratazione e calo ponderale.

B) Fistole esofago-tracheali: uno o entrambi i monconi possono risultare anastomizzati con la trachea e così alla nascita il
bambino aspirerà quello che in realtà dovrebbe deglutire (_ tosse, polmonite ab ingestis) e/o deglutirà di fatto aria mentre
piange (_ meteorismo).

Lesioni stenosanti
Le stenosi sono restringimenti fibrotici segmentali che in genere rappresentano l’esito cicatriziale di una lesione
infiammatoria. Possono aversi per:
- guarigione di un’ulcera peptica esofagea (su esofago di Barrett)
- esofagite di grado IV, acalasia _ stenosi grave a livello del LES
- stenosi da sclerodermia
etc.

Le pliche sono duplicazioni della mucosa esofagea pavimentosa polistratificata che sporgono nel lume dell’ esofago
superiore.
Lesioni analoghe ma rivestite da epitelio cilindrico monostratificato in quanto localizzate alla giunzione squamocolonnare
sono i cosiddetti anelli di Schatzky.

L’associazione di pliche + anemia ferro-carenziale + altre lesioni atrofiche delle mucose (glossite, stomatite, acloridria)
in donne di età superiore a 40 anni depone per una sindrome carenziale detta di Plummer-Winson che si associa tra l’altro
al rischio di sviluppare un carcinoma post-cricoideo.
Tale sindrome è distribuita soprattutto nei paesi nordici in relazione a quanto pare a una alimentazione povera di vegetali
freschi e quindi di vitamine del gruppo B e vitamina C.

L’ ernia iatale che in generale è una protrusione dello stomaco in torace attraverso lo iato diaframmatici; può essere di 2
tipi:
-da scivolamento nel qual caso l’esofago subisce una trazione verso l’alto si trascina dietro una parte del fondo gastrico: in
questo caso il LES è sopra al diaframma: il tutto sarebbe dovuto a una lassità del legamento freno-esofageo che
normalmente tende ad opporsi a questo scivolamento: se il LES diventa incompetente si ha reflusso gastroesofageo. N.B.:
questa condizione ha un’altissima prevalenza dopo i 50 anni ma non è una causa frequente di esofagite da reflusso perché il
reflusso deve comunque associarsi a un difetto di clearance.

-paraesofagea in cui una parte di stomaco in genere il fondo si fa strada attraverso lo iato finendo in torace: in questo caso
il cardias rimane in sede e le complicazioni sono dovute a strozzamento prodotto a livello dello iato sulla parte di stomaco
erniata: si ha compressione venosa con conseguente: edema, aspetto violaceo, erosioni della mucosa, infarcimenti
emorragici.

I diverticoli in generale sono delle estroflessioni sacciformi della parete del canale digerente a tutto spessore (tutte le 4
tonache); si parla di pseudodiverticoli se l’estroflessione riguarda solamente mucosa e sottomucosa: a livello esofageo
troviamo 3 tipi di diverticolo:
1) il diverticolo di Zenker è uno pseudodiverticolo che insorge in un locus minoris resistentiae a livello del muscolo
cricofaringeo.insorge in uno spazio virtuale tra esofago e colonna vertebrale e quindi riempiendosi può comprimere
l’esofago.
2) il diverticolo da trazione insorge a livello della parte media dell’esofago ed è in genere un esito della retrazione
cicatriziale secondaria a una perilinfoadenite.
3) il diverticolo epifrenico è un diverticolo da pulsione insorge immediatamente sopra al LES in condizioni di alterazione
della peristalsi e del tono del LES per es. secondariamente ad acalasia:
4) un altro diverticolo è quello che può originare in seguito all’asportazione di un leiomioma esofageo nel locus minoris
resistentiae che si forma in seguito all’ intervento.
Il diverticolo oltre a manifestarsi con rigurgito può complicarsi per via della stasi del bolo al suo interno con conseguente:
alito fetido, diverticolite, peri-diverticolite. Una complicazione iatrogena potrebbe essere una perforazione della sottile
parete del diverticolo di Zenker da parte di un “introduttore di tubi” (endoscopista poco attento secondo il prof. Ribacchi)
con conseguente pneumomediastino e mediastinite.

le lacerazioni di Mallory-Weiss sono lacerazioni tipiche della parete esofagea: lineari, orientate longitudinalmente,
collocate alla giunzione esofago gastrica; la patogenesi sarebbe dovuta almeno negli alcolisti ai conati di vomito ricorrenti.
Queste lesioni sono una delle cause di sanguinamento delle alte vie digestive o molto più gravemente andare incontro a
perforazione con conseguente mediastinite (s. di Boerehaave)

VARICI ESOFAGEE:
in realtà le varici si localizzano a livello dell’esofago distale e della parte prossimale (cardias e fondo) dello stomaco: queste
vene che fanno parte di un plesso sottomucoso diventano varici ovvero vasi tortuosi e dilatati secondariamente
all’ipertensione portale:
l’ipertensione portale può essere dovuta a varie cause come per es. una cirrosi epatica più frequentemente alcolica, la s. di
Budd-Chiari consistente nella trombosi delle vene sovraepatiche : in sintesi è classificabile in pre-, intra- e post-epatica.
l’ipertensione portale provoca il “reclutamento” di circoli collaterali in corrispondenza delle anastomosi fra sistema portale
e vene cave sup. e inf.:
1) la vena coronaria stomacica tributaria della porta è in anastomosi con il plesso venoso dell’esofago distale che a sua volta
è tributario dell’ azygos vale a dire della cava superiore.
2) il plesso emorroidario.
3) il sistema del Retzius : anastomosi fra rami viscerali e rami parietali.
4) la vena ombelicale quando ancora pervia con formazione del caput medusae.

In esofagoscopia le varici sono ricoperte da una mucosa andata incontro a leucoplachia per cui appaiono bianco-grigiastre.
La complicanza gravissima di queste lesioni è la rottura che porta ad emorragia massiva con ematemesi.
Bisogna allora intervenire d’ urgenza con per via endoscopica con un palloncino gonfiabile per frenare l’emorragia: la
mortalità ad ogni episodio è circa del 40%!
Chirurgicamente si può creare uno shunt porto-cavale che, se da una parte allevia l’ipertensione a livello portale e quindi
anche delle varici, dall’altra costituisce una via di fuga per il sangue che invece sarebbe destinato al fegato: può risultarne
una encefalopatia porto-sistemica.

DISORDINI DELLA MOTILITA’ ESOFAGEA


I disordini della motilità esofagea sono importanti anche dal punto di vista anatomo-patologico perché non sono patologie
puramente funzionali ma al contrario si associano a lesioni organiche caratteristiche.
Si dividono dal punto di vista fisiopatologico in due grosse categorie:
1) ipocinetici: ipomotilità dell’esofago e incompetenza del LES _ GERD ed esofagite da reflusso
2) ipercinetici: ipermotilità del corpo esofageo e ipertono del LES _ acalasia

ACALASIA (= incapacità di rilasciamento).


È una condizione caratterizzata funzionalmente (manometria) da un ipertono del LES che si accompagna a una riduzione o
assenza della normale peristalsi primaria sostituita da contrazioni sincrone non propulsive del corpo, di durata e
ampiezza maggiori del normale.
Si manifesta clinicamente con disfagia, rigurgito, dolore retrosternale con una prevalenza di 8/100.000.
La patogenesi consiste in una neuropatia periferica con perdita di neuroni inibitori a livello del LES e degenerazione fibre
vagali a livello del corpo.
In genere l’acalasia è idiopatica ma sono descritte forme di acalasia secondaria a neuropatie a causa nota (es. neuropatia
diabetica autonomica): fra queste è particolarmente significativo il morbo di Chagas, una tripanosomiasi (T. cruzi)
diffusissima nell’America latina nella quale il parassita distrugge il plesso mioenterico.
Dal punto di vista anatomo-patologico si ha dapprima ipertrofia della muscolare tesa a vincere la resistenza offerta dal
LES ipertonico.
Si va tuttavia verso una fase di scompenso con dolico-megaesofago (esofago allungato e tortuoso, sfiancato).
Possono associarsi a questa condizione polmonite ab ingestis, infezioni, carcinoma squamocellulare.
Il trattamento è medico (Ca-antagonisti), endoscopico (dilatazione con palloncino o iniezione di botulinica), o chirurgico
(esofagomiotomia extramucosa con fundoplicatio antireflusso).
Disordini ipercinetici di tipo puramente funzionale che si manifestano con dolore retrosternale sono per esempio:
- l’esofago a schiaccianoci: quadro radiologico di una contrazione peristaltica propagata di ampiezza eccessiva.
- lo spasmo esofageo diffuso: contrazione ampia e non propagata di tutto il corpo esofageo con aspetto radiologico di
“esofago a cavaturaccioli”.

GERD
È l’acronimo inglese di malattia da reflusso gastroesofageo.
Si tratta di una diagnosi clinica di sindrome caratterizzata da episodi pirosi e rigurgito dovuti a reflusso gastroesofageo.
Il golden standard per la diagnosi di GERD è quindi la pH-metria 24h che riesce a correlare il sintomo ad episodi di
reflusso gastroesofageo oggettivamente dimostrati.

La definizione di GERD che è puramente clinica non va confusa con quella di ESOFAGITE DA REFLUSSO che è invece
endoscopico - patologica.
Le due entità condividono la patogenesi per cui sono spesso ma non necessariamente associate (in altre parole possono
esserci GERD senza esofagite così come esofagiti subcliniche).

La patogenesi si compone di episodi reflusso gastroesofageo + deficit di clearance esofagea.

IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO, dimostrabile alla pH-metria, può essere di tipo:


- acido (pH<4),
- basico se biliopancreatico (pH>7) o
- misto

il reflusso ACIDO ha come fattore patogenetico fondamentale l’incontinenza del LES che:
A) nel 90% dei casi è idiopatica ovvero per cui non è possibile identificare una causa: può trattarsi di un ipotonia basale o
più frequentemente di rilasciamenti transitori inappropriati. Come già detto l’associazione con un difetto di clearance
(disordine da ipomotilità) porta alla GERD e/o esofagite.

B) nel 10% dei casi è secondaria:


- a patologie organiche: neuropatie, endocrinopatie, collagenopatie come la sclerodermia o esiti di flogosi cronica che
portano a steno-insufficienza del LES, stenosi pilorica potenzialmente neoplastica con impedimento allo svuotamento
gastrico, ernia iatale da scivolamento (N.B.: è una condizione parafisiologica fra gli over 50 _ è un fattore predisponente
ma di certo non sufficiente per lo sviluppo della GERD che altrimenti avrebbe una prevalenza altissima).
- a interventi medico-chiururgici: farmaci (Ca-bloccanti, ansiolitici etc.), esofagogastrostomia per
un tumore del fondo gastrico (perdita del LES), esofagomiotomia etc.
- all’assunzione di determinati alimenti o voluttuari: cioccolato, menta, cibi grassi, alcol, fumo

Per il reflusso BASICO e MISTO devono sussistere oltre a una incontinenza del LES, similmente a quanto accade per il
reflusso acido:
1) alterazione della funzione pilorica che determina reflusso alcalino duodeno-gastrico: lo sfintere pilorico può
essere ancora una volta deficitario per patologia:
- Funzionale: discinesia gastro-piloro-duodenale.
- iatrogena: Billroth I : gastro-duodenostomia
Billroth II : gastro-digiunostomia, preferita nella resezione del cr gastrico
Piloroplastica
- Organica: steno-insufficienza in caso di ulcera peptica iuxtapilorica o di suoi esiti.

2a) Per il reflusso BASICO sarà necessaria la acloridria dovuta a compromissione delle ghiandole gastriche secondaria
a atrofia della mucosa oppure ad interventi di gastrectomia.
- gastrite cronica atrofica- TIPO A
- gastrite cronica atrofica del fondo di tipo C secondaria a gastro-enteroanastomosi;
- gastrectomia totale con esofago-entero anastomosi

2b) Per il reflusso MISTO si dovrà avere normocloridria visto che per definizione è dovuta a una alternanza di reflussi acidi
e basici.
Tuttavia E’ UN DEFICIT DI CLEARANCE ESOFAGEA (con conseguente _del tempo di contatto
fra mucosa e materiale di reflusso) LA CAUSA NECESSARIA PER LA COMPARSA DI GERD
e/o ESOFAGITE DA REFLUSSO.
Lo dimostra il fatto che in individui sani si hanno anche 50 reflussi/die senza che si sviluppi
esofagite _ evidentemente il reflusso non è di per se sufficiente.

Le lesioni sono progressive e si riassumono in 4 gradi che (secondo la classificazione proposta a


lezione dal prof.) sono i seguenti:

I) endoscopia: mucosa iperemica


biopsia:
- scarso infiltrato a livello della mucosa (neutrofili);
- iperplasia dello strato basale dell’epitelio ( >20% dello spessore complessivo) +
allungamento delle papille (proiezioni digitiformi della lamina propria).
- Microemorragie.

II) endoscopia: chiazze giallastre circondate su mucosa iperemica


biopsia: erosioni della mucosa

III) biopsia: perdita di sostanza che supera la muscularis mucosae (lesione ulcerosa)

IV) Stenosi esofagea: a livello del LES si ha una steno-insufficienza che di fatto consente
perpetuarsi del reflusso: è diversa dalla stenosi post-ulcerativa (guarigione del III
grado)
perché è estesa per un tratto maggiore: 4-5 cm vs 1-1,5cm _ anche il trattamento, vista
la gravità è diverso: dilatazione con palloncino gonfiabile vs esofagectomia con
anastomosi dei monconi (per la stenosi di 4-5 cm).

Oltre alla stenosi che è il risultato della retrazione cicatriziale a livello del segmento
infiammato si potra avere a livello della mucosa:
1) risoluzione immediata (grado I) o in caso di erosione (grado II, III) riepitelizzazione
secondaria alla formazione di un tessuto di granulazione.

2) Rimpiazzamento dell’epitelio squamoso da parte di


epitelio colonnare gastrico con o senza ghiandole gastriche tipo cardias o anche corpo-fondo
ovvero metaplasia gastrica in esofago (una volta chiamata ectopia gastrica in esofago): questo si
verifica in prossimità della giunzione squamocolonnare o linea Z.
Questa lesione non è ancora il vero esofago di Barrett che si ha quando insorge anche la
metaplasia intestinale.
In entrambi i casi (metaplasia gastrica e intestinale), sarebbe la mutazione delle condizioni
ambientali a favorire il differenziamento degli elementi immaturi in cellule colonnari di tipo
gastrico e intestinale rispettivamente.

Peculiarità dell’ esofago di Barrett:


1) Le aree di mucosa gastrica o intestinale in esofago sono rosse e vellutate; si distinguono dal
colore pallido dell’epitelio squamoso e dal colorito marrone della mucosa gastrica.
2) Possono essere in continuità con la mucosa gastrica (completo) tanto da portare a uno
spostamento verso l’alto della linea Z , un tempo uno spostamento cospicuo della linea Z veniva
indicato come “esofago breve” oppure possono essere isole circondate da mucosa esofagea
conservata (incompleto).
N.B.: vanno differenziate da un esofago di Barrett l’ernia iatale da scivolamento e lo
scivolamento di mucosa gastrica in esofago a seguito di retrazione cicatriziale: in questi casi c’è
uno spostamento meccanico.
3)le aree di mucosa gastrica possono ulcerarsi riproducendo fedelmente in esofago l’ulcera peptica gastrica (ulcera di
Barrett).

4) l’esofago di Barrett è una condizione di rischio notevole ( RR = 30-40) per lo sviluppo dell’adenocarcinoma : prima di
arrivare all’adenocarcinoma si deve produrre una displasia che può essere di grado:
- lieve (nuclei sul versante basale)_ follow up annuale
- grave (nuclei in posizione apicale, perdita di polarità etc.) _ follow up semestrale o chirurgia (è una lesione
precancerosa).
La prevenzione secondaria è estremamente importante visto che il Cr. ha un comportamento estremamente subdolo
presentandosi spesso in stadio avanzato con una sopravvivenza complessiva a 5 anni del 10-15%.

La sequenza è quindi: Quella da reflusso è sicuramente la più frequente e importante, ma esistono anche altri
condizioni predisponenti tipi di esofagite. Facciamo quindi un breve excursus delle esofagiti:
(incontinenza LES + deficit di
clearance) _ esofagite da Sono variamente classificabili:
reflusso _ lesioni erosive _ 1) in base alle lesioni elementari:
riparazione con metaplasia sierosa (edema, rubor etc.) _ reflusso I gr.
gastrica in esofago _ comparsa fibrinosa o pseudomembranosa (erosioni epiteliali ricoperte da fibrina) _Candida,
anche di metaplasia intestinale reflusso II gr.
= esofago di Barrett _ necrotica o membranosa _ da caustici
displasia lieve _ displasia grave ulcerosa _ virale (HSV, CMV), da reflusso III gr.
_ adenocarcinoma in situ _
adenocarcinoma invasivo. 2)in base all’ eziologia:
1) batterica: invasione della lamina propria e necrosi dell’ epitelio
(erosione): sono rare e associate per lo più a corpi estanei.

2) micotica ovvero da Candida o Aspergillus:


la Candida cresce a pH acido = 4 quindi può moltiplicarsi in almeno 3 circostanze:
- nei poppanti come mughetto a livello del cavo orale per via del rigurgito
- in associazione a una esofagite da reflusso acido
- come opportunista : in pazienti immunodepressi vedi malati di AIDS, panirradiati, pz in trattamento con
antiblastici o in pz trattati con alte dosi di AB.

Sono dimostrabili le ife fungine pas+ dopo brushing o biopsia per via endoscopica delle membrane giallastre che
ricoprono la mucosa esofagea e che sono costituite da ife proliferanti su aree disepitelizzate. Questo tipo eziologico di
esofagite è in genere asintomatico ma è di frequente riscontro in pz sottoposti a endoscopia per altri disturbi.
3) virale ovvero da 2 tipi di herpesvirus che causano lesioni ulcerose responsabili di odinofagia in pazienti
immunedepressi:
- l’HSV produce al solito vescicole che rompendosi lasciano ulcere “a stampo” _ la citologia dimostra degenerazione
balloniforme e nuclei a vetro smerigliato _ terapia con acyclovir.
- il CMV produce ulcere serpiginose che biopsate mostrano cellule con tipiche inclusioni nucleari a “occhio di gufo” _
terapia con ganciclovir.

4) da radiazione in caso di irradiazione del torace per tumori polmonari, mediastinici (linfomi) o esofagei
specialmente se non aggredibili chirurgicamente: la somministrazione frazionata basso dosaggio porta a lesioni
progressivamente più profonde:sierosa _fibrinosa_ulcerosa. La guarigione si ha con riepitelizzazione e stenosi nel
caso in cui non si applichi uno stent.
5) Su base carenziale ovvero la sindrome di Plummer-Winson già vista a proposito delle pliche esofagee a livello
esofageo avremo una esofagite del tratto prossimale caratterizzata da:
- lesioni analoghe a quelle della esofagite da reflusso di I grado e anche leucoplachia
- Infiltrato infiammatorio cronico linfomonocitario a livello di lamina propria e sottomucosa con tendenza
verso la sclerosi.
- Possibile presenza di membrane.

La malattia di Plummer Winson è importante perché è una condizione di rischio per l’insorgenza di cr a livello orofaringeo
ed livello esofageo (specie a livello delle membrane per via della stasi del bolo): pertanto le mucositi croniche della malattia
di Plummer-Winson sono da considerarsi lesioni predittive di cr.

6) Chimica da ingestione di acidi o basi forti che è accidentale nel bambino e un tentativo di suicidio nell’adulto: le
lesioni si localizzano per lo più a livello dei 3 restringimenti dell’ esofago dove il caustico tende a fermarsi:
faringeo, bronchiale, iatale.
Gli acidi forti (es. cloridrico) danno necrosi coagulativa mentre le basi forti (es. soda caustica) danno necrosi
colliquativa per cui il caustico tende a raggiungere strati sempre più profondi producendo lesioni più gravi.
Questi pazienti sono in pericolo di vita (perforazioni esofagee e gastriche, squilibri del Ph, shock etc.) e se
sopravvivono possono avere esiti cicatriziali.

NEOPLASIE
Si distinguono innanzitutto tumori benigni e maligni.

Fra le neoplasie benigne connettivali:


- il leiomioma, la più frequente; se non causa disfagia in genere non viene tolta per non
generare un locus minoris resistentiae che produce poi un diverticolo.
- il lipoma che assume la forma di uno pseudopolipo→ lipoma peduncolato
- Il neurinoma o schwannoma che caratteristicamente protrude all’esterno ed allora è classificato
come tumore del mediastino o della cavità addominale.
- Il rarissimo fibroma.
- I polipi fibrovascolari

Fra le neoplasie benigne epiteliali:


- i papillomi squamosi sono polipi sessili costituiti da papille con asse connettivale rivestito da un epitelio
squamoso iperplastico: queste lesioni sono associate ad infezioni da parte di particolari sierotipi di HPV
(tale infezione è facilitata dalla GERD): questi virus sono in grado di infettare e indurre proliferazioni
benigne negli epiteli squamosi a vari livelli (genitali→ conditomi acuminati o piani; cute→ verruche;
tratto GI alto e basso→ papilloma). Il marker di infezione è l’anomalia citologica detta koilocitosi (nucleo
ipercromico circondato da un alone citoplasmatico chiaro). Se il virus ha potenzialità trasformante si può
passare, attraverso la displasia, al carcinoma ma questo è un evento raro.

I tumori maligni sono rappresentati quasi esclusivamente (95%) da 2 neoplasie di derivazione epiteliale:
Il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma.
Un tempo il primo era nettamente prevalente sul secondo ma oggi l’adenocarcinoma in certe casistiche è arrivato a
prevalere.

La eziopatogenesi è basata su diversi fattori e condizioni di rischio:


per gran parte ricalca quella del cr gastrico e in effetti la distribuzione geografica è sovrapponibile : Cina , Giappone, Iran,
nell’ ambito dell’ Italia Veneto vs Ragusa.

EPIDEMIOLOGIA DEL CR GASTRICO


I fattori di rischio fondamentali possono variare:
- aree ricche (in genere a bassa incidenza→ alcol e fumo)
- vs aree povere (ad alta incidenza→ fattori dietetici e igienici)

l’alcol (soprattutto distillati contenenti nitrosamine) e il fumo sono importanti FdR per entrambi gli istotipi nei paesi
occidentali.
Anche una dieta ricca di nitrosamine e povera di vitamine o l’irradiazione di testa e collo correla con _incidenza.

Vi sono poi alcune aree geografiche con una incidenza estremamente elevata; in queste aree la cancerogenesi è stata
attribuita a tutta una serie di fattori come:
- elevato contenuto di nitriti nell’acqua
- carenza di oligoelementi protettivi come Zn e Se
- infezione da HPV (che correla scarsa igiene)
- conservazione dei cibi inadeguata: affumicatura, salatura _ nitrosamine
contaminazione micotica _ tossine
- consumo “spiriti caldi” e alimenti molto caldi in generale.

Fra le condizioni di rischio sono importanti:


- celiachia
- tilosi (cr. epidermoidale)
- le condizioni di stasi cronica: acalasia e tutte le stenosi (es. esofagite da caustici) , diverticoli,
pliche etc.
- le esofagiti croniche (in quanto la flogosi costituisce uno stimolo proliferativo per l’epitelio che
può andare incontro più facilmente a displasia e trasformazione maligna): Plummer-
Vinson (cr. epidermoidale nel 1/3 sup.) , esofagite da reflusso ( Barrett _ adenocr. Nel 1/3
distale).

in generale il cr. esofageo:


1) incide dopo i 50 anni (nelle aree ad alta incidenza tuttavia l’esordio può essere più precoce)
2) ha prognosi infausta (sopravvivenza complessiva a 5 anni del 15-20%) perché sintomatica solo in stadio avanzato e
questo perché:
- l’esofago non ha un rivestimento sieroso _ rapida infiltrazione delle strutture
viciniori (trachea, bronco principale sn, aorta, ricorrente laringeo).

- l’ esofago ha una ricca rete linfatica sottomucosa che favorisce la rapida diffusione della malattia in senso sia craniale che
caudale con possibile metastatizzazione a vari LN: mediastinici, cervicali e dell’area celiaca.
3) la presentazione tipica è con disfagia ingravescente che porta il pz ad anoressia e calo ponderale. Vi può essere
anemia sideropenica da stillicidio ematico.
Possono poi comparire segni e sintomi di infiltrazione locale: raucedine, singhiozzo, tosse etc.
4) in un pz con questi sintomi si fa:
endoscopia ± pasto baritato _ diagnosi istologica _ stadiazione (ecoendoscopia, TC spirale etc.).

In ordine di frequenza la sede è 1/3 medio→inferiore→superiore.


Il carcinoma (T) può essere:
1) in situ→ macroscopicamente non apprezzabile
2) in fase precoce: rilevatezza grigio-biancastra → se diagnosticato in questa fase è importante il grading (bene→ perle
cornee; moderatamente; scarsamente differenziato) che correla con la velocità di crescita della neoplasia.
3) In fase avanzata, quella in cui purtroppo il cr si rende sintomatico per cui si arriva (tardi) alla diagnosi, si può
presentare in 3 forme:
- vegetante ovvero come una lesione polipoide sessile che può presentare aree necrotiche ed emorragiche.
- ulcerata: lesione piatta ulcerata a livello del lume e con alta tendenza a infiltrare la parete producendo
fistole in comunicazione con il mediastino (→ mediastinite purulenta) , la trachea (→broncopolmoniti da
aspirazione), l’aorta (→emorragia massiva).
- Stenosante: lesione che infiltra la circonferenza della parete producendo ispessimento; irrigidimento;
stenosi.
In genere il pz si arriva alla diagnosi per via della disfagia: il pz inconsciamente modifica la dieta e tende a nutrirsi solo con
liquidi: anche per questo può divenire cachettico.
FISIOPATOLOGIA GASTRODUODENALE
Lo stomaco è una dilatazione asimmetrica, sacciforme del canale digerente: è quindi un viscere cavo, espandibile fino a 3 lt.
Si distinguono:
- 2 curvature: grande (margine laterale) e piccola (margine mediale).
- 2 incisure: cardiale (fra esofago e fondo sul margine laterale) e angolare (fra corpo e antro sulla piccola curvatura).
mediante due piani di taglio, uno orizzontale passante per l’orifizio cardiale, l’altro inclinato passante per l’incisura angolare
si individuano 3 zone:
fondo e corpo con una funzione di reservoir e l’antro pilorico con una funzione propulsiva.

3 sono anche gli strati della muscolatura liscia: circolare interno, longitudinale esterno e obliquo intermedio (fibre che si
sfioccano dal cardias verso il basso, specie sulla piccola curvatura)

Lo stomaco ha anch’esso 2 innervazioni:


1) intrinseca: plessi sottomucoso e mioenterico
2) estrinseca: n. vago e nn. splancnici

il vago entra in addome con l’esofago sotto forma di due tronchi ai lati dell’esofago stesso.
Visto che il tubo digerente è ruotato verso dx per formare lo stomaco, il ramo dx diventa posteriore e il sn anteriore:
entrambi mandano un ramo allo stomaco che decorre lungo la piccola curvatura (nervo di Latarjet anteriore e posteriore) e
manda fibre alla rispettiva faccia.
Oltre a questo il posteriore manda fibre , attraverso il plesso celiaco, al tenue e alla metà prossimale del colon, mentre
l’anteriore manda fibre al fegato attraverso il piccolo omento (legamento gastroepatico).

inoltre le miocellule dello stomaco hanno una loro attività elettrica intrinseca nel senso che presentano delle oscillazioni
spontanee del potenziale di membrana.
Nella zona del fondo il potenziale di riposo coincide praticamente col potenziale soglia per cui a questo livello avremo una
contrazione tonica.
Nel resto dello stomaco invece potenziale soglia e potenziale di riposo sono più distanti e quindi l’attività elettrica sarà
ritmica e con contrazioni fasiche.
Il ritmo di contrazione massimale è dato da un’area pacemaker situata lungo la grande curvatura al limite fra corpo e fondo.

Lo stomaco prossimale, come già detto, ha una funzione di reservoir.


La sua caratteristica è quella di distendersi in seguito all’arrivo del bolo (rilassamento ricettivo) regolando inoltre il suo
tono grazie a meccanocettori intraparietali a un livello tale da mantenere stabile la pressione intragastrica (accomodamento
gastrico).
In questa zona abbiamo quindi una attività tonica di base sulla quale si inseriscono rapide contrazioni fasiche.

Lo stomaco distale ha invece la funzione propulsiva.


Lontano dai pasti l’antro la muscolatura antrale è generalmente rilasciata. Vi può essere una attività detta complesso
motorio migrante che avrebbe la funzione di rimuovere residui di chimo, muco e cellule esfoliate e che si compone di 3 fasi:
quiescenza _ contrazioni irregolari _ contrazioni fasiche propagate in direzione corpo_antro.
Dopo i pasti invece si hanno dei complessi di contrazioni a sfintere pilorico chiuso che hanno lo scopo di triturare e
rimescolare il bolo per consentirne la trasformazione in chimo ( materiale più fluido e predigerito dalla pepsina).

Questa motilità gastrica di base è modulata da molti mediatori umorali (VIP, gastrina, CCK etc.) e neurotrasmettitori (ACh
etc.).
Inoltre esistono dei riflessi a feed-back come: _ contenuto in duodeno _ inibizione stomaco.
Il piloro è una valvola, costituita da un ispessimento fibromuscolare ricoperto da pliche mucose longitudinali, che regola la
progressione del contenuto gastrico in duodeno.
Lontano dai pasti il piloro è aperto.
Dopo i pasti il piloro si contrae in maniera coordinata rispetto all’ antro per favorire il rimescolamento, sminuzzamento e
fluidificazione cui accennavamo. Vi sono poi dei brevi rilasciamenti che consentono il passaggio solo al materiale
fluidificato.

Varie condizioni possono alterare la normale motilità gastrica:


- la vagotomia _ insufficiente rilasciamento del fondo e svuotamento rapido dei liquidi.
- la gastrectomia parziale _ svuotamento rapido dei solidi (manca il piloro).
- condizioni neuropatiche che sarebbero alla base della cosiddetta dispepsia funzionale simil-disfunzione motoria:
in questo caso il senso di distensione addominale sarebbe dovuto ad insufficiente rilasciamento ricettivo del
reservoir; il senso di sazietà precoce a un’anomala risposta sensoriale alla distensione; la nausea e il vomito a una
eccessiva distensione.

Si ricorda che la dispepsia funzionale è : un dolore o fastidio addominale, cronico o ricorrente, per almeno 3 mesi nell’
ultimo anno, senza evidenza clinica, biochimica, endoscopica o ultrasonografica che possa spiegare i sintomi.
Tale disordine è classificabile in base al tipo di sintomi in una forma:
- simil-ulcerosa: bruciore
- simil-disfunzione motoria:
- mista

la mucosa gastrica comprende 2 tipi di epitelio:


- epitelio di rivestimento che ricopre le creste e le foveole
- epitelio ghiandolare che costituisce il corpo delle ghiandole che si aprono sulle foveole

l’epitelio di rivestimento è uniforme in tutto lo stomaco e secerne muco e bicarbonato che hanno un ruolo protettivo.

L’epitelio ghiandolare comprende invece:


- le ghiandole cardiali che secernono essenzialmente muco.
- le ghiandole ossintiche situate nel fondo e nel corpo che hanno come elementi peculiari le cellule parietali (HCl e
fattore intrinseco) e le cellule principali (pepsinogeno) ma anche cellule mucose e neuroendocrine (5-
HT,istamina, somatostatina, glucagone).
- Le ghiandole piloriche che occupano l’antro e la regione pilorica e che hanno come elementi peculiari le cellule G
(gastrina) ma anche cellule mucose neuroendocrini.

La secrezione acida serve a facilitare l’idrolisi peptica delle proteine (fra la pepsina funziona solo a basso pH), sterilizzare
il contenuto gastrico, consentire l’assorbimento di sostanze come il Fe (riduzione allo stato ferroso) e il Ca.
La secrezione avviene con un complesso meccanismo che prevede lo scambio di cloruro con bicarbonato e di un protone
con uno ione K: il tutto è un processo attivo che richiede energia (si crea un enorme gradiente protonico) e che risulta nella
secrezione netta di HCl.
Un ruolo centrale in tutto il processo è affidato alla pompa protonica che trasporta un protone in cambio di uno ione K. Gli
inibitori della pompa protonica agiscono proprio a questo livello producendo un blocco irreversibile dell’enzima.
La secrezione è poi modulata da vari mediatori:
1) l’istamina viene prodotta localmente da apposite cellule (ECL) in risposta all’arrivo del cibo _ lega specifici
recettori H2 sulle cellule parietali e induce con una cascata cAMP-dipendente una attivazione della pompa
protonica _ gli anti-H2 agiscono a questo livello: è una delle tante vie che _la secrezione gastrica e per questo è
meno efficace dei PPI.
2) La gastrina è prodotta dalle cellule G in risposta a vari stimoli (distensione gastrica, stimolazione chimica da parte
dei costituenti del cibo, stimolazione vagale) e la secrezione regolata a feedback negativo dal pH ; esercita la sua
azione in maniera indiretta ( _ rilascio di istamina) e diretta (legame a recettori specifici sulle cellule parietali).
3) L’ACh è rilasciata dalle terminazioni parasimpatiche e stimola le cellule parietali legando il recettore M3.
4) La somatostatina rilasciata dalle cellule D è invece un inibitore della secrezione acida così come di altre
secrezioni sia esocrine che endocrine.
5) Le prostaglandine E hanno un importante ruolo citoprotettivo (vedi oltre) e a dosi farmacologiche _ la secrezione
acida.

La secrezione acida può presentarsi alterata in varie condizioni. Fra queste ricordiamo:
- la sindrome di Zollinger-Ellison nella quale abbiamo una ipersecrezione acida secondaria a una ipergastrinemia
primitiva: l’ipergastrinemia è determinata da un gastrinoma ovvero una neoplasia producente gastrina che può
essere collocata a livello di pancreas, duodeno o altrove e che può rientrare in una MEN di tipo I (associazione
delle 3 P: pituitaria, paratiroidi, pancreas endocrino).

- la gastrite cronica da HP nella quale potremo avere:


1) _secrezione acida se la gastrite è antrale (_somatostatina? _ vedi ulcera peptica duodenale)
2) _ secrezione acida se la gastrite è del corpo (atrofia ghiandole ossintiche)

la secrezione di fattore intrinseco è prerogativa delle cellule parietali.


Questo fattore serve a legare la vitamina B12 e ne garantisce l’assorbimento per trasporto attivo a livello dell’ileo terminale.
Generalmente questo fattore è prodotto in eccesso per cui entro certi limiti la _secrezione non comporta conseguenze.
Conseguenze potenzialmente serie possono aversi nel quadro della cosiddetta “anemia perniciosa” una sindrome da
carenza di vitamina B12 dovuta alla gastrite atrofica autoimmune (TIPO A) che si manifesta con anemia megaloblastica,
e danni al cordone postero-laterale del midollo spinale.
Allo stesso modo interventi di gastrectomia totale annullano l’assorbimento.
In queste circostanze è necessario somministrare vitamina B12 per via parenterale.

La secrezione di muco e bicarbonato costituisce un importante mezzo di protezione della mucosa.


Entrambi questi fattori sono secreti dall’epitelio di rivestimento: il muco va a formare uno strato di gel che ricopre la
superficie epiteliale proteggendola dalla pepsina e dalle abrasioni, inoltre questo strato previene blandamente la
retrodiffusione protonica e intrappola subito al di sopra della superficie epiteliale il bicarbonato che costituisce un sistema
tampone.
La secrezione di muco e bicarbonato è stimolata dalle prostaglandine che quindi svolgono un importante ruolo
citoprotettivo: è per questo che i FANS, inibendo la COX e la sintesi delle PG, sono gastrolesivi.

Il muco, i bicarbonati, la rigenerazione dell’epitelio, le giunzioni strette e la perfusione ematica sono tutti fattori
protettivi che costituiscono la cosiddetta barriera mucosa gastrica.

STENOSI PILORICA
Può essere di natura:
1)congenita ipertrofica: provoca rigurgiti e vomito a getto non biliare nel neonato; si rendono evidenti all’obiettività una
peristalsi visibile e una massa palpabile corrispondente al piloro ipertrofico: curato con la .
2) post-infiammatoria in seguito a una gastrite cronica antrale ± ulcera peptica
3) neoplastica (piloro, testa del pancreas, linfomi)
LE GASTRITI ACUTE
La diagnosi di “gastrite” è eminentemente istologica (la biopsia prevede almeno 2 campioni dal corpo e 2 dall’antro)
perché è necessario dimostrare l’infiltrato infiammatorio della mucosa.
Infatti si parla più propriamente di gastropatie per indicare quelle condizioni in cui si hanno alterazioni della mucosa senza
un significativo infiltrato infiammatorio.

Le gastriti acute sono dovute ad insulti acuti della barriera mucosa gastrica in una o più delle sue componenti.
Clinicamente la gastrite acuta può rimanere asintomatica, produrre una sindrome dispeptica di vario grado (dolore
epigastrico, nausea, vomito etc.) con eventuali ematemesi e melena nelle forme emorragiche le quali in certi casi mettono a
rischio la vita del pz.

Dal punto di vista anatomo-patologico si ha un continuum di lesioni dalla più lieve alla più grave:
1) gastrite acuta semplice
- rubor (iperemia visibile endoscopicamente che può essere attribuita a gastrite solo dopo dimostrazione istologica di
infiltrato neutrofilo nelle creste gastriche)
- tumor (ispessimento pliche gastriche per edema della mucosa ± sottomucosa)
le sedi elettive sono le aree non acido secernenti (cardias, antro pilorico e piloro), i bordi delle ulcere e i margini delle
gastro-enteroanastomosi (flogosi aspecifica).

2) gastrite acuta emorragica


si distingue dalla precedente in quanto sono presenti microemorragie capillari diffuse e confluenti che danno alla mucosa un
aspetto tigrato.
Sono presenti microerosioni della mucosa, invisibili a occhio nudo, che tuttavia consentono al sangue di riversarsi nel lume
gastrico e di venir perso in quantità anche considerevoli con rischio di shock emorragico.

3) gastrite acuta erosivo-emorragica


all’aspetto diffusamente emorragico della mucosa si accompagnano in questo caso erosioni (perdita di sostanza limitata alla
mucosa) macroscopicamente evidenti.

4) ulcere acute.
Vi sono almeno 2 tipiche ulcere acute gastroduodenali.

Le ulcere di Curling sono associate a tutta una serie di stress acuti: ustioni, chirurgia maggiore, sepsi, ustioni. La
patogenesi è multifattoriale e prevede ischemia, ipercortisolismo secondario allo stress, rilascio di istamina in corso di
ustioni etc.

Le ulcere di Cushing sono associate a ipertensione endocranica con conseguente ipergastrinemia e ipersecrezione cloridro-
peptica.

Le cause di gastrite sono molte: fisiche (es.radiazioni), chimiche (caustici, antiblastici, alcol, FANS, reflusso duodeno-
pancreatico etc.), ischemiche etc.

LE GASTRITI CRONICHE
Anche nel caso delle gastriti croniche la diagnosi è istologica ed è definita dalla presenza di un infiltrato infiammatorio
mononucleato della lamina propria.
Si hanno forme aspecifiche e forme specifiche:

le forme specifiche sono caratterizzate da quadri endoscopico-istologici ben precisi, di raro riscontro in pz che arrivano
all’endoscopia per sintomatologia dispeptica.

quadro endoscopico-istologico Diagnosi


Noduli rossastri alla sommità delle pliche (macro); Gastrite varioliforme
infiltrato linfocitario (micro)
Granulomi (micro) DD fra Crohn (ulcere serpiginose in endoscopia),
sarcoidosi ( __rapporto CD4/CD8), TBC (Rx torace,
coltura)
sarcoidosi ( __rapporto CD4/CD8), TBC (Rx torace,
coltura)
Ulcera o placca (macro); iperplasia tessuto linfoide Iperplasia linfoide _ follow up
(micro)
Infiltrato eosinofilo (micro) DD Gastrite eosinofila (ipersensibilità a certi alimenti) vs
parassitosi

Le forme aspecifiche sono di riscontro molto più frequente, possono essere del tutto subcliniche ed endoscopicamente (vedi
gastrite tipo C) inapparenti ma per definizione sono dimostrabili all’esame istologico attraverso il riscontro di un infiltrato
mononucleato della lamina propria.

In base all’entità dell’infiltrato della lamina propria si distinguono vari “stadi” di malattia:
- superficiale se l’infiltrato è limitato alle creste gastriche (porzioni di mucosa frapposti alle fossette).
- atrofica se l’infiltrato linfoplasmacellulare si trova anche intorno attorno ai tubuli ghiandolari comprimendoli. Si possono
formare veri e propri follicoli linfatici.
- attiva in presenza di neutrofili.

Si hanno poi tutta una serie di lesioni elementari associate alla gastrite come:
- aspetti di iperplasia epiteliale: iperplasia compensatoria del colletto, in caso di gastrite tipo A può esserci iperplasia delle
cellule G nell’antro.
- atrofia ghiandolare + fibrosi della lamina propria: _ghiandole nell’unità di superficie, può interessare corpo-fondo e/o
antro.
- metaplasia intestinale: consegue evidentemente all’atrofia perché si ha una ipo-acloridria per cui si sviluppa epitelio di
tipo intestinale (tipo colon o tipo tenue) con cellule dotate di orletto a spazzola e cellule mucipare.
- displasia: comparsa di cellule atipiche per dimensione, orientamento, nucleo etc. Può insorgere su mucosa gastrica o
intestinale e essere di grado lieve, moderato o grave (quest’ultima irreversibile) fino ad arrivare al CIS.
In presenza di un’area di displasia è possibile che ci sia carcinoma in qualche altro punto.

Si individuano classicamente 3 tipi distinti per eziopatogenesi, estensione, e clinica:

TIPO A come “autoimmune”.


Anticorpi anti-cellule parietali e anti-FI titolabili _ risposta infiammatoria autoimmune verso le ghiandole gastriche
ossintiche (corpo-fundiche) già in giovane età _ atrofia della mucosa corpo-fundica con:
1) ipo/acloridria _ anemia Fe-carenziale (da malassorbimento) e ipergastrinemia secondaria.
2) deficit di FI di Castle _ positività al test di Shilling (eliminazione fecale di un carico di vitamina B12 marcata) _
anemia perniciosa: anemia megaloblastica (MCV > 100 µm3) + danni neurologici (degenerazione cordoni
postero-laterali del midollo spinale).

1)La gastrite di tipo A non è curabile (nel senso che non c’è guarigione). Come accennato si fa terapia sostitutiva con
vitamina B12 parenterale.
2) Bisogna inoltre attuare un follow-up endoscopico essendo la gastrite atrofica in corso di anemia perniciosa una
condizione ad alto rischio per l’adenocarcinoma gastrico.

TIPO B come “batterica”.


È la gastrite da Helicobacter pilori (HP), un batterio spiraliforme G-.
Questo batterio è acquisito per via orofecale e colonizza esclusivamente la superficie dell’epitelio gastrico di
rivestimento (questo è un punto molto importante come si vedrà nella trattazione dell’ulcera peptica), è interessata in
particolar modo la mucosa antrale (ma non esclusivamente).
L’infezione da HP è particolarmente diffusa nella popolazione (> 50% degli over-50).
Il batterio possiede vari fattori di virulenza che gli consentono di colonizzare e danneggiare l’epitelio: adesine, enzimi
mucolitici che gli consentono di farsi strada nel muco, ureasi che gli consente di difendersi dall’acidità gastrica (nicchia
ecologica), tossina vacuolizzante etc.
Si ha una risposta immune sia umorale che cellulo-mediata che si associa a infiltrato infiammatorio linfoplasmacellulare
della lamina propria con danno ulteriore alla mucosa.
La gastrite di tipo B, di per sé, è un problema clinico relativo essendo in genere subclinica.
È invece importante per la sua associazione con:

1) ulcera peptica gastrica e duodenale:


- fra i pz con ulcera gastrica (e ancor più duodenale) quasi tutti sono HP +.
- D’altra parte solo una minoranza di portatori HP sviluppa ulcera: forse c’è virulenza differenziale
fra vari ceppi.

2) cr gastrico:
- in rapporto alla comparsa di atrofia-displasia: rischio cmq minore rispetto alla gastrite tipo A.

3) linfoma gastrico:
- caratteristici linfomi a cellule T che talvolta regrediscono con l’eradicazione di HP.

TIPO C come “chimica”.


È associata al reflusso biliopancreatico che si ha in seguito a gastroenteroanastomosi (vedi Billroth II o
gastrodigiunoanastomosi). L’antrectomia porta alla diminuzione dello stimolo trofico della gastrina e inoltre il reflusso
biliare ha un’azione detergente sul muco gastrico. Si ha quindi una gastrite atrofica corpo-fundica.

ULCERA PEPTICA
In generale è una perdita di sostanza che oltrepassa la muscolaris mucosae.
Può essere acuta (sarebbe il grado estremo di una gastrite acuta) o cronica.
La sedi sono in ordine di frequenza:
1) duodeno
2) stomaco
3) esofago (esofagite da reflusso III, ulcera di Barrett)
4) digiuno
5) diverticolo di Meckel
6) anse ileali o colon

qual è l’eziopatogenesi? In ogni caso c’è un attacco acido alla mucosa per cui potremmo dire che è dovuta a una iperacidità
assoluta o relativa (rispetto a una barriera mucosa più debole).

Le cause di iperacidità assoluta sono:


1) voluttuari come fumo, alcol, caffè.
2) Iperparatiroidismo (ipercalcemia)
3) Tensione nervosa
4) Stasi ematica a livello gastrico (scompenso di cuore congestizio)
5) Vari farmaci: metilxantine, isoniazide etc.
6) Ipergastrinemia primitiva ovvero S. di Zollinger-Ellison

A) In generale l’ipersecrezione correla con l’ulcera peptica duodenale _ i pz con ulcera duodenale hanno una secrezione
acida significativamente più alta rispetto ai controlli.
Vediamo alcune peculiarità di questo tipo di ulcera.
- L’ulcera peptica duodenale è di gran lunga la più frequente (duodenale:gastrica = 1:4).
- l’ulcera duodenale ha un’ associazione ancora più forte della gastrica con HP.
- la sede tipica dell’ulcera duodenale è il bulbo: prima cioè che il chimo acido venga
tamponato dal secreto alcalino bilio-pancreatico.

I dati di fatto sono l’associazione con ipersecrezione acida gastrica, l’associazione con HP e il fatto che HP cresce solo su
mucosa gastrica.
Patogenesi dell’ulcera B) le ulcere gastriche insorte in prossimità del piloro (non frequentissime) sono
duodenale. anch’esse associate a ipersecrezione acida e pertanto a ulcera duodenale.
Si è visto che l’ulcera
duodenale associata a HP è per C) Particolari ulcere da ipersecrezione le ritroviamo nella sindrome di Zollinger-
così dire una “gastrite di tipo B Ellison.
in duodeno”, questa la In questo caso c’è una ipergastrinemia primitiva dovuta a una neoplasia funzionante
patogenesi teorizzata: delle cellule G: il gastrinoma.
L’ipersecrezione acida porta a Le cellule G sono elementi neuroendocrini che troviamo nell’antro, nel duodeno e in
metaplasia gastrica a livello del misura molto minore nel pancreas.
bulbo _ colonizzazione di HP _ Ciononostante la quasi totalità dei gastrinomi insorge nel pancreas, una piccola quota
“gastrite tipo B in duodeno” _ nel duodeno, rarissimamente nell’antro o nell’ovaio.
ulcera peptica duodenale. In 1/3 dei casi si tratta di una MEN I ovvero di una sindrome neuroendocrina
Non è chiaro se l’ipersecrezione ereditaria caratterizzata dall’ interessamento delle “3 P”: pituitaria, paratiroidi,
pancreas endocrino.
sia dovuta a fattori endogeni
In(es.
questi casipsichico)
stress si hannoolesioni
sia multifocali e a carattere benigno (iperplasia o adenoma).
secondaria a un’antrite da HP
Nel
(conresto dei casi si della
diminuzione hanno lesioni solitarie e spesso maligne: come per altre neoplasie endocrine la malignità è indicata solo
dalsecrezione
riscontro didi somatostatina).
metastasi o di invasione vascolare.
Tuttavia si tenga presente tuttavia che in genere è l’ipergastrinemia più che la metastatizzazione a mettere in pericolo la vita
del pz!

Clinicamente l’ipergastrinemia nel corso della sindrome di Zollinger-Ellison porta a :


1) diarrea dovuta a distruzione lipasi pancreatiche, danno alla mucosa intestinale etc.
2) formazione di ulcere peptiche multiple, in sedi atipiche ( duodenali oltre il bulbo, addirittura digiunali),
recidivanti.

Diagnosi clinico-laboratoristica:
diarrea ± sindrome dispeptica con eventuale episodio di complicazione acuta _ endoscopia: stomaco con mucosa ipertrofica
e contenente secrezioni nonostante il digiuno _ test biochimici: ipersecrezione acida (_BAO, _BAO/MAO) +
ipergastrinemia.

Diagnosi strumentale:
- TC, RMN _ in gn testa del pancreas
- scintigrafia con somatostatina *
- test alla secretina (infusione selettiva intrarteriosa di secretina _ dosaggio gastrina nella vena epatica)

Terapia:
- i pz con neoplasia focale sono candidati alla chirurgia (enucleazione se possibile o Whipple) o alla
chemio se c’è un carcinoma non operabile.
- i pz con MEN I sono candidati alla terapia medica con inibitori della pompa protonica.

CONDIZIONI DI IPERACIDITA’ RELATIVA si hanno in tutti quei casi in cui la barriera mucosa è insufficiente per un
motivo o per l’altro a sostenere l’aggressione acida.

A) La più importante è l’ulcera gastrica che si differenzia dalla duodenale per:


- minore incidenza (1:4)
- comparsa in età più avanzata e in individui normo/iposecernenti.
L’ulcera è associata ad antrite da HP e insorge tipicamente sulla piccola curvatura, su mucosa antrale, spesso in
corrispondenza dell’incisura angolare.
un dato importantissimo è la necessità di fare diagnosi differenziale fra ulcera peptica gastrica e carcinoma gastrico
ulcerato.

B) Un altro esempio sono quelle ulcere, peraltro minoritarie, sia gastriche che duodenali, associate all’assunzione cronica
dei FANS (riduzione PG che favoriscono il rilascio di muco e bicarbonato).

C) ancora su una gastro-enteroanastomosi se permangono residui di mucosa antrale con conseguente stimolo gastrinico
delle ghiandole ossintiche (gastrite di tipo C sull’anastomosi + attacco acido _ ulcera).
D) ancora l’ulcera peptica associata a diverticolo di Meckel.
Il diverticolo di Meckel è un residuo del dotto onfalomesenterico.

Ricorda che a un certo punto dell’embriogenesi esistono 2 cavità, l’amniotica e il sacco vitellino rivestite all’esterno da
cellule di derivazione mesodermica (splancnopleura e somatopleura rispettivamente): la cavità amniotica si espande
ripiegandosi in posizione cefalica, caudale e ai lati sul sacco vitellino. Questi ripiegamenti, se prendiamo in considerazione
il tronco, si fondono lungo la linea mediana individuando:
- la cavità celomatica interna (è la cavità peritoneale rivestita dal mesotelio che deriva dalla splancnopleura ).
- l’ intestino primitivo che rimane in comunicazione con il sacco vitellino proprio attraverso il dotto onfalomesenterico, fra
l’altro l’intestino primitivo ruota attorno all’asse dotto onfalomesenterico-arteria mesenterica superiore;
per inciso abbiamo anche l’allantoide, un recesso che parte dall’ultima porzione dell’intestino primitivo , la cloaca, e va a
finire a fondo cieco a livello ombelicale (è attorno all’allantoide che si organizzano in origine vasi ombelicali).
Dalla sepimentazione della cloaca traggono origine una porzione anteriore che forma le basse vie urinarie e genitali
(l’allantoide obliterandosi forma un legamento fibroso che sospende la vescica all’ombelico detto uraco) e una porzione
posteriore che forma il retto.
In certi casi si verifica una involuzione incompleta del dotto onfalomesenterico o dell’allantoide (vedi adenocarcinoma
vescicale).
I residui del dotto onfalomesenterico si collocano nell’ileo, 10-90 cm a monte della valvola ileocecale, sul versante
antimesenterico e possono essere:
- il diverticolo di Meckel: è il più frequente (1-3 % della popolazione), può contenere varie ectopie (gastrica, colica,
pancreas aberrante) _ ulcera peptica intestinale (in presenza di mucosa gastrica), diverticolite/perforazione (addome
acuto appendicite-like), neoplasie su epitelio ectopico.
- un cordoncino fibroso _ volvolo _ occlusione intestinale.
- una fistola onfalomesenterica o un seno ombelicale _ scarico di materiale mucoso, purulento o fecaloide all’esterno.
- un enterocistoma: cisti per occlusione alle due estremità.

E) un esempio analogo è l’ulcera peptica del colon secondaria a fistola gastro-colica.

CLINICA DELL’ULCERA
In sintesi i due tipi di ulcera più importanti sono la duodenale e la gastrica.

Entrambe si manifestano con una sintomatologia dispeptica : ovvero dolore epigastrico che può essere alleviato dal cibo
(ma solo transitoriamente nella gastrica, più a lungo nella duodenale). Sindromi dispeptiche sono diffusissime nella
popolazione e oltre la metà è di tipo funzionale.
È improponibile fare una gastroscopia a tutti quelli che lamentano dispepsia. Bisogna valutarne l’opportunità nel singolo
individuo considerando anche la presenza di segni sospetti o di CdR per patologie organiche (età, uso di FANS, HP +).

La EGDscopia evidenzia un’ulcera peptica gastrica o duodenale.


1) L’ulcera duodenale è a livello del bulbo (1a parte del duodeno), sulla parete anteriore o posteriore o su entrambe (kissing
ulcera), è sempre di natura peptica e non serve la biopsia per differenziarla dal CR.
2) L’ulcera peptica gastrica classica, quella associata a gastrite da HP, insorge su mucosa antrale, lungo la piccola
curvatura, con massima frequenza a livello dell’angulus.
Varianti meno comuni di ulcera gastrica sono l’ulcera iuxtapilorica a eziopatogenesi ipersecretiva e l’ulcera da FANS
localizzata comunque a livello antrale.
Le dimensioni dell’ulcera peptica cronica sono vanno da 0.5 a 4 cm.
La forma è ovalare.
I margini sono netti e non rilevati, raggiunti dalle pliche mucose.
Il fondo è liscio e deterso costituito da un sottile strato di necrosi, su un infiltrato neutrofilo, su un tentativo di riparazione
da parte di tessuto di granulazione che poggia su uno strato già cicatrizzato.
Sono presenti vasi trombizzati di colore scuro che vanno attentamente evitati.
La profondità (per definizione al di là della mucosa) è variabile.

A livello gastrico è fondamentale fare dd ulcera peptica – ulcera neoplastica.


Alcune caratteristiche come le anomalie di sede (es. grande curvatura), dimensioni > 4 cm, forma, la rilevatezza dei margini
rispetto alla mucosa circostante, le pliche che non arrivano ai margini dell’ulcera etc. sono suggestive di ulcera maligna.
La diagnosi definitiva è comunque istopatologica e si basa sul prelievo di almeno 6 campioni bioptici e un brushing dei
margini (se possibile anche sul fondo).

Le COMPLICAZIONI DELLE ULCERE PEPTICHE sono:


A) il sanguinamento _ erosione dei vasi della parete con emorragia delle alte vie digestive (ematemesi, melena). Le ulcere
peptiche sono responsabili di >50% dei casi di sanguinamento massivo delle alte vie digestive (a monte del legamento del
Treitz).

In generale il pz con sanguinamento massivo si presenta con ematemesi ± segni di shock emorragico:
1) stabilizzare il pz: infusione liquidi e sangue in vena dietro attento monitoraggio della
pressione arteriosa, della diuresi, del volume di sangue perduto.
2) irrigare con acqua fredda lo stomaco attraverso un tubo nasogastrico che ha effetto di ripulitura e in molti casi
terapeutico (emostasi).
3) EGDscopia ha 2 finalità:
- diagnostica: caratterizzare il sanguinamento.
- terapeutica: tentare l’emostasi per via endoscopica (adrenalina, elettrocauterizzazione,
diatermocoagulazione, laser etc.)

in generale se il trattamento medico fallisce o se il pz sta perdendo molto sangue c’è indicazione alla chirurgia
d’emergenza che può essere:
- nel caso dell’ulcera duodenale la piloroplastica (apertura duodeno)
- nel caso dell’ ulcera gastrica la gastrectomia (Billroth II)

B) la stenosi pilorica _ è una stenosi cicatriziale che è aggravata dall’edema e dallo spasmo muscolare. È di fatto una
ostruzione e si manifesta con distensione gastrica, vomito (non biliare), calo ponderale, scompensi idroelettrolitici (perdita
di acqua, protoni, Cl, K e Na con il vomito, ulteriore perdita di Na bicarbonato a livello renale, conseguente
iperaldosteronismo secondario con perdita ulteriore di K e H: in sintesi bisogna reintegrare acqua, NaCl e KCl).
In presenza di una sindrome siffatta è necessario procedere alla DD con stenosi neoplastica (cr. del pancreas, cr. gastrico) in
genere questo è possibile con la gastroscopia.
Una opzione è, anche in questo caso, la terapia medica (suzione gastrica mantenuta per diversi giorni) che tuttavia può
essere solo su edema e spasmo.
La terapia chirurgica prevede la piloroplastica + vagotomia.

C) la perforazione in genere avviene su ulcere della parete gastrica o duodenale anteriore:


questo perché anteriormente non ci sono grossi vasi; grossi vasi, presenti posteriormente, ulcerandosi portano ad emorragia
prima che si sviluppi perforazione. Talvolta si possono avere 2 “kissing ulcers” sul bulbo duodenale, una anteriore, l’altra
posteriore: il sanguinamento della posteriore associato alla perforazione dell’anteriore possono portare a emoperitoneo.

il pz ha una peritonite chimica e si presenta con addome acuto ad esordio improvviso e chiari segni di peritonismo:
immobilità, posizione rannicchiata, addome ligneo, ileo paralitico.
Si ha pneumoperitoneo.
La presentazione può essere più sfumata nel caso di formazione di un ascesso subepatico o subfrenico.

NEOPLASIE DELLO STOMACO


Lungo tutto il tratto gastrointestinale troviamo 2 grosse categorie di tumori:
- i tumori epiteliali sono di gran lunga i più frequenti
- i tumori stromali, cosiddetti GIST che sono una minoranza

Per polipo gastrico si intende qualunque lesione derivante dalla mucosa e aggettante nel lume dello stomaco. In relazione
alla modalità d’impianto si parla di polipi sessili o peduncolati.
Per pseudopolipi si intendono masse aggettanti nel lume ma appartenenti a strati più profondi (vedi i GIST: fibromi, lipomi,
leiomiomi e leiomiosarcomi, neurinomi*, neurofibromi) per cui la mucosa gastrica appare sollevata.
* vedi s. di von Recklinghausen.

Per quanto riguarda i polipi propriamente detti abbiamo:

1) il p. iperplastico-infiammatorio: è associato a gastrite cronica _ risposta rigenerativa esuberante _ formazioni di


frequente riscontro (90%), piccole (<1cm), sessili, generalmente multiple, dello stesso colore della mucosa
normale, con evidenza istologica di gastrite.
non sono lesioni precancerose ma occorrendo nell’ambito della gastrite possono associarsi ad aree di displasia.

2) Il p. adenomatoso: è una lesione epiteliale displastica.


È meno frequente (10%), grande (pochi cm) e generalmente peduncolato, singolo,di colorito rosso vivo e
superficie bernoccoluta.
Il significato della displasia è quello di lesione precancerosa: per di più un focus di carcinoma è già presente nel
30% dei casi sul polipo e nel 20% sulla mucosa circostante.
Questo polipo può essere un reperto endoscopico occasionale oppure per esempio rendersi sintomatico per anemia
sideropenica da stillicidio ematico.

3) i p. amartomatosi nella s. di Peutz-Jeghers.

IL CARCINOMA GASTRICO
I cancerogeni più importanti sono le nitrosamine responsabili anche del carcinoma esofageo.
Fonti di nitrosamine sono il fumo di sigaretta, i distillati (grappa e Calvados), diete ricche di amidi che possono essere
terreno di fermentazione batterica.
Le nitrosamine potrebbero anche essere sintetizzate endogenamente e questo è favorito: dall’assunzione di nitrati e nitriti
(abbondanti nell’acqua di certe aree geografiche, cibi con conservanti), ipocloridria (gastrite atrofica tipo A, B o C),
carenza frutta e vegetali freschi e quindi di antiossidanti (vitamine A, C, E, acido gallico).

La prova dell’importanza dell’ambiente è stata dimostrata valutando il calo d’incidenza di cr gastrico che si riscontra nei
giapponesi e nei cinesi emigrati negli USA.
Negli USA e nei paesi occidentali il forte decremento del carcinoma gastrico è stato possibile grazie alla diffusione del
frigorifero che garantisce la salubrità dei cibi e al miglioramento delle condizioni igieniche con _della gastrite da HP.

La gastrite cronica in generale sembra essere un FdR di rischio per lo sviluppo del cancro gastrico.
La flogosi cronica comporta un’ accelerata e protratta proliferazione dell’epitelio che di per sé favorisce la cancerogenesi;
inoltre l’atrofia corpo-fundica porta ad ipocloridria e a metaplasia intestinale.
Sulla metaplasia intestinale può insorgere displasia lieve, moderata o grave.
Macroscopicamente la mucosa displastica o adenomatosa può essere polipoide o piatta.
Microscopicamente è caratterizzata da atipie cellulari e alterazioni dell’architettura ghiandolare.
Dalla displasia grave si passa al CIS che è un carcinoma di tipo intestinale.
Il carcinoma di tipo diffuso si associa anch’esso a gastrite cronica ma insorge de novo senza passare per metaplasia
intestinale e displasia.

La SEDE tipica del carcinoma gastrico è l’antro-piloro sulla piccola curva ovvero la stessa dell’ulcera peptica. In certi casi
è difficile definire la sede di insorgenza tanto il tumore è esteso, in altri casi è la regione cardiale.
I tumori della regione cardiale oggi vengono considerati come un’entità a sé stante che comprenderebbe anche gli
adenocarcinomi dell’esofago distale associati all’esofago di Barrett (GERD = ernia iatale, obesità, sedentarietà, dieta, fumo
e alcol).
L’incidenza di questa categoria di tumori tende ad aumentare in controtendenza rispetto a quelli dell’antro-piloro.

La MODALITA’ di crescita può essere:


1) vegetante: massa sporgente nel lume
2) piatto: tumore infiltrante, difficilmente riconoscibile all’endoscopia o alla radiografia, tipico nella forma diffusa,
può portare al quadro della linite plastica (parete dello stomaco rigida e ispessita per infiltrazione estensiva del
carcinoma) che si può avere anche nelle metastasi da cr polmonare o mammario.
3) Ulcerato: forma che pone la necessità di diagnosi differenziale con l’ulcera gastrica benigna che peraltro tende a
insistere sulla stessa zona (antro-piloro sulla piccola curva).

Le TIPOLOGIE ISTOLOGICHE sono essenzialmente 2 secondo Lauren:


1) Tipo intestinale: ci si arriva passando per metaplasia intestinale _ displasia (adenoma piatto o polipoide); è
costituito da strutture ghiandolari tipo quelle dell’adenocarcinoma del colon. Cresce con modalità espansiva.
2) Tipo diffuso: ci si arriva de novo dalla mucosa gastrica; è costituito da cellule mucipare di tipo gastrico che non
formano ghiandole ma hanno un atteggiamento infiltrativo.
una variante del tipo diffuso è quella con cellule a castone nelle quali il nucleo è spinto in periferia dall’accumulo
di mucina.

La STADIAZIONE prevede:
in base all’estensione della massa tumorale, la “T”:
1) il CIS: intraepiteliale
2) il carcinoma in fase precoce (“early gastric cancer”): non oltrepassa la sottomucosa. Se la diagnosi avviene a
questo stadio la sopravvivenza a 5-anni è > 90%!
3) il carcinoma in fase avanzata: oltre la sottomucosa.
Per contiguità si può avere infiltrazione del colon trasverso, del pancreas, del piccolo e grande omento.

I ln interessati dalle metastasi per via linfatica sono quelli:


1) della piccola curva_ celiaci
2) periesofagei (cardias)
3) gastroepiploici di sn _ dell’ ilo splenico _ pancreatici supp. di sn _ celiaci
4) gastroepiploici di dx _ infrapilorici _ soprapilorici _ pancreatici supp.di dx _ celiaci
5) i celiaci
è possibile che attraverso il dotto toracico il cr gastrico produca una metastasi linfatica sovraclaveare a sn: il cosiddetto
linfonodo di Virchow o segno di Troisier.

Una particolare via di metastatizzazione è quella trans-celomatica:


- carcinosi peritoneale
- nella donna metastasi bilaterale all’ovaio (tumore di Krukemberg- questo tipo di metastasi è
possibile anche per altri cancri addominali).

Per via ematogena sono possibili metastasi a fegato, polmoni, cervello, osso.

Clinicamente il carcinoma gastrico si manifesta quando già è in fase avanzata con una sindrome dispeptica (pesantezza
post-prandiale), quindi una sintomatologia aspecifica.
Si può avere quindi anoressia, calo ponderale, vomito (specie per stenosi pilorica), disfagia per i carcinomi del cardias.
Il pz può presentare anemia e positività al CEA.
il golden standard per la diagnosi è la gastroscopia che consente di ottenere biopsie dalla lesione.
Si ricordi a questo proposito che grazie allo screening endoscopico in Giappone nel 30% dei casi il cr viene identificato in
fase early vs solo il 10% dell’Europa con ovvie ricadute sulla sopravvivenza dei pz.
in fase early la sopravvivenza a 5 anni è > 90%
in fase avanzata scende di molto.

I CARCINOIDI sono il 2% dei cancri gastrici.


Sono del tutto simili a quelli intestinali ai quali si rimanda.

I LINFOMI GASTRICI sono il 3-5% dei cancri gastrici.


Possono essere primitivi (MALTomi) oppure metastatici.
Può presentarsi con lo stesso tipo di lesioni del carcinoma: vegetante, infiltrante o ulcerante.
L’importanza è quella di tenerle in considerazione nella dd con l’adenocarcinoma gastrico del quale ricalcano la
presentazione clinica.
La prognosi varia in base al clone d’origine B vs T e al grading.
La terapia è essenzialmente medica.
Un tipo di linfoma gastrico è associato all’infezione da HP e può regredire con l’eradicazione del batterio.

I Bezoar sono agglomerati di fibre che si formano all’interno dello stomaco.


In genere si tratta di fibre vegetali che non vengono sufficientemente masticate nell’edentulo, un’altra condizione favorente
è la gastrectomia.
Questi agglomerati di fibre possono dare ulcere gastriche da decubito oppure possono causare ostruzione intestinale se
passano nel tenue.
In gastroscopia è in genere possibile sminuzzare queste formazioni.

La GASTROPATIA IPERTROFICA è un quadro endoscopico con notevole ispessimento delle pliche gastriche. Il quadro
endoscopico può essere associato:
1) ad ipersecrezione acida nella sindrome di Zollinger-Ellison (secondaria a un gastrinoma) e nella gastropatia
ipertrofica-ipersecretoria
2) a ipocloridria nella sindrome di Menetriere: in questo caso si ha un iperplasia della mucosa ma a vantaggio dell’epitelio
di rivestimento che si solleva in pliche carnose mentre le ghiandole sono atrofiche. Il risultato è una mucosa fragile che si
frammenta facilmente e sanguina _ anemia; produce un’abnorme quantità di muco _ proteino-dispersione con iponchia ed
edemi periferici; può andare incontro a metaplasia intestinale _ _rischio di adenocarcinoma gastrico.

INTESTINO
Il tenue è un tubo lungo circa 6 che si estende dal piloro al cieco: il duodeno, la prima parte lunga circa 25 cm forma una
“c” in sede retroperitoneale e si continua attraverso la flessura duodeno-digiunale nel digiuno corrispondente al primo terzo
della restante parte; i due terzi distali sono rappresentati dall’ileo.
Il colon è un condotto a lume più ampio e lungo circa 1.5 m ; si divide in ceco, ascendente, traverso, discendente e sigma.
Quest’ultimo inizia al margine superiore del cavo pelvico di sn e dopo aver descritto una sorta di “s” è in continuità con il
retto che iniziando a livello della terza vertebra sacrale scende caudalmente per un tratto di circa 15 cm.

Vascolarizzazione:
ARTERIE: formano una rete di arcate fittamente anastomizzata nello spessore del mesentere.
-la mesenterica superiore irrora un segmento che va dal digiuno (il duodeno spetta al tripode celiaco) alla metà prossimale
del colon trasverso.
-La mesenterica inferiore irrora la restante parte fino alla parte prossimale del retto
-La parte distale del retto è perfusa dalle arterie emorroidarie media e inferiore che originano rispettivamente dalle arterie
ipogastrica e pudenda.

VENE: corrispondono grosso modo alle arterie: la mesenterica superiore e la vena lienale che ha ricevuto la mesenterica
inferiore confluiscono nella vena porta (cui si aggiungono poi anche i rami gastro-duodenali e della colecisti).
Vi sono 3 anastomosi porto-cavali:
- a livello del retto
- a livello delle gastriche brevi
- a livello del sistema del Retzius (peritoneo-parietale)

Considerazioni anatomo-funzionali:

Funzione digestiva _ ampia superficie di contatto con il chilo _ villi (mucosa del tenue)
e di assorbimento _ microvilli (enterociti)

Funzione secretiva _ Cellule caliciformi mucipare (cripte e villi) rivolte verso il lume
Cellule neuroendocrine (cripte) rivolte alla membrana basale

Funzione immunitaria _ IgA secretorie: linfociti B


Linfociti T CD8+ (intraepiteliali) e T CD4+
Noduli linfoidi e placche di Peyer (ileo distale)
Cellule M per il trasporto di Ag ai linfociti
Cellule di Paneth (fondo delle cripte _ lisozima)

Funzione motoria _ segmentazione e peristalsi _ plesso mioenterico di Auerbach


Innervazione estrinseca del SNA

È importante ricordare che giornalmente passano entrano nel canale gastroenterico 9 litri d’acqua (dieta, saliva, succo
gastrico, succo biliopancreatico, secrezioni intestinali) di questi 8.8 viene riassorbito e 0.2 escreti come feci.
Per diarrea si intende l’evacuazione di feci ipoformate e di volume > 200 g/die in almeno 3 scariche/die.
Essa si accompagna spesso a sintomi come l’urgenza, il tenesmo (senso fastidioso di evacuazione incompleta),
l’incontinenza.
La diarrea può essere di vari tipi:
1) Secretoria: diarrea acquosa isotonica col plasma. Si può avere per un’ ipersecrezione di elettroliti e acqua come
nel colera o come quando l’epitelio è messo fuori uso da una gastroenterite virale.
2) Osmotica: diarrea acquosa iperosmolare rispetto al plasma. È dovuta a sostanze non assorbibili e osmoticamente
attive all’interno del lume (es. lattulosio, lattosio etc.).
3) Infiammatoria: diarrea purulenta e sanguinolenta di volume variabile (Chron, RCU, colite pseudomembranosa
etc.). Per dissenteria si intende l’emissione dolorosa di numerose scariche/die, sanguinolente e di scarso volume.
4) Alterata motilità: feci variabili in volume e consistenza (colon irritabile, neuropatie, carcinoide etc.).

PATOLOGIA INFETTIVA
Le enterocoliti infettive rappresentano una patologia estremamente frequente e particolarmente grave
nei paesi in via di sviluppo dove sono responsabili della metà dei decessi nei bambini al di sotto di 5
anni.
I virus colpiscono soprattutto i bambini: i rotavirus colpiscono bambini fra 6-24 mesi e sono estremamente contagiosi, i
calicivirus (vedi il Norwalk) colpiscono soprattutto bambini più grandi ma anche adulti.
Si osserva un infiltrato linfocitario nella lamina propria e talvolta appiattimento della mucosa: la mucosa secerne ma non
assorbe bene _ diarrea acquosa secretiva.

I batteri possono dare in vario modo sindromi diarroiche nel senso che possono produrre in vari modi un danno alla
mucosa:
- intossicazione: enterotossina stafilococcica.

- tossinfezioni ovvero infezioni intestinali da parte di patogeni che agiscono mediante tossine ad azione:
1) secretiva: E. coli enterotossigeno (ETEC _ diarrea del viaggiatore) e V. cholerae.
2) citotossica nei confronti degli enterociti con conseguente sindrome dissenterica: Shigella, E. coli enteroemorragico
(EHEC).
- invasione e/o distruzione dell’epitelio: E. coli enteroinvasivi (EIEC).

I Protozoi e i parassiti che agiscono a livello intestinale sono estremamente importanti nel terzo mondo.
L’Entamoeba histolytica, come suggerisce il nome, è un protozoo ad azione invasiva che produce una sindrome dissenterica
con ulcerazioni a livello del colon, potendo per di più diffondere attraverso il sistema portale a fegato generando ascessi
epatici.
La Giardia lamblia è un parassita non invasivo che disponendosi sulla mucosa intestinale con un meccanismo non chiarito
(_superficie assorbente?) provoca una sindrome da malassorbimento.
Sindromi da malassorbimento
La sindrome da malassorbimento è l’epifenomeno di un deficit delle funzione propria dell’ intestino ovvero assorbire,
previa digestione per le macromolecole, le sostanze introdotte con la dieta.
Questa funzione si realizza in più tappe successive:

1) digestione intraluminale eseguita dagli enzimi pancreatici di polipeptidi (tripsina etc.), polisaccaridi (amilasi), e lipidi
previa emulsione da parte della bile (lipasi e fosfolipasi)

2) digestione terminale a livello dell’ orletto a spazzola da parte di dipeptidasi, disaccaridasi, e lipasi.

3) assorbimento che si compone di trasporto transcellulare e successivo trasferimento:


- al circolo linfatico per chilomicroni (lipoproteine)
- al circolo venoso portale per le sostanze idrosolubili.

Fatta questa premessa si possono considerare i molteplici meccanismi eziopatogenetici alla base della sindrome da
malassorbimento:

Pochi enzimi: - da insufficienza pancreatica (pancreatite cronica etc.)


- secondario a digestione peptica (Zollinger-Ellison)
Alterata
digestione poca bile: - disfunzione del circolo enteroepatico a vari livelli: colestasi,
intraluminale resezione dell’ileo terminale

troppi batteri: ansa esclusa etc.

alterata deficit congeniti di disaccaridasi: es. intolleranza al lattosio


digestione
terminale varie situazioni acquisite con compromissione dell’orletto a spazzola

riduzione della superficie assorbente: - sindrome dell’intestino corto


- sprue celiaca e tropicale
- morbo di Crohn

alterato lesione dell’epitelio assorbente: -infezioni e sovracrescita batterica


assorbimento
deficit congeniti di trasporto: -abetalipoproteinemia

stasi linfatica: linfangectasia congenita o secondaria (Whipple, linfomi,


chirurgia etc.)

↓ tempo di transito per iperperistaltismo (vedi s. da carcinoide)


Sebbene qualsiasi forma di diarrea determini ovviamente un’alterazione dell’assorbimento dei nutrienti parlare di sindrome
da malassorbimento è un po’ più specifico.
In questo caso all’inizio c’è un deficit primitivo di tipo cronico dell’assorbimento di uno o più nutrienti dovuto a un
deficit delle funzioni di digestione intraluminale, digestione terminale o di assorbimento da parte della mucosa.
Ne risulteranno sindromi caratterizzate da:
1) diarrea di tipo osmotico con feci abbondanti e schiumose per la steatorrea.
2) manifestazioni di tipo carenziale:
- sistemiche: calo ponderale, astenia
- gastroenteriche: mucositi
- cute: diatesi emorragica (porpora, ecchimosi); ipercheratosi (ipovitaminosi A)
- sangue: anemia (Fe-carenza, deficit di folato e B12), ipoproteinemia ed edemi
- osso: osteopenia, ipocalcemia fino alla tetania (Ca, vitamina D etc.)
- sistema nervoso: neuropatie da ipovitaminosi A, B12 etc.
Alcune CAUSE DI MALASSORBIMENTO.
1) sprue celiaca
2) sprue tropicale
3) deficit di disaccaridasi
4) linfangectasia intestinale
5) abetalipoproteinemia

La SPRUE CELIACA e l’ enteropatia da glutine.


In soggetti geneticamente predisposti (determinati alleli HLA-DQ), probabilmente anche per l’intervento di altri fattori
ambientali (lo dimostra il fatto che c’è concordanza incompleta nei gemelli monozigoti), l’assunzione di alimenti contenenti
glutine, una frazione proteica alcol-solubile comprendente la gliadina ed altre proteine dette prolamine, porta a una risposta
autoimmune di tipo cellulare e umorale.
Il glutine è contenuto nel grano e in altri cereali come la segale, l’orzo, l’avena.

L’enteropatia consiste nell’infiltrato infiammatorio (linfociti, plasmacellule, macrofagi etc.) della lamina propria con
accorciamento dei villi e iperplasia delle cripte mentre lo spessore complessivo della mucosa rimane invariato (_superficie
assorbente).
Le lesioni si cocncentrano nel tenue prossimale , duodeno e prima parte del digiuno (perché qui si hanno le maggiori
concentrazioni di Ag !).

Clinicamente l’enteropatia da glutine può:


- in genere rendersi sintomatica con sintomi intestinali e extraintestinali (_ sprue celiaca).
- essere paucisintomatica: manifestazioni isolate e lievi di malassorbimento.
- rimanere del tutto asintomatica.

La diagnosi di enteropatia da glutine si basa su 4 capisaldi:


1) clinica: anche se esistono casi asintomatici
2) sierologia: anticorpi anti-gliadina e anti-endomisio (o anti-transglutaminasi)
3) istologia: dimostrazione dell’enteropatia.
4) ex adiuvantibus: regressione dell’enteropatia dopo 1 anno di dieta aglutinata.

È importante diagnosticare e trattare con dieta aglutinata i pz con enteropatia da glutine perchè i pz non trattati hanno una
mortalità doppia rispetto alla popolazione generale; questo in ragione del rischio di complicanze come la sprue refrattaria,
la digiuno ileite ulcerativa, l’adenocarcinoma del tenue, i linfomi intestinali a cellule T.

La SPRUE TROPICALE o post-infettiva è una sindrome da malassorbimento che si sviluppa in seguito a una sindrome
diarroica acuta e persiste se non trattata.
La malattia viene acquisita in paesi tropicali e la sua patogenesi sarebbe probabilmente una ipersensibilità a certe specie
batteriche che vengono acquisite nel corso di questi soggiorni; questo sarebbe supportato dall’efficacia di una terapia
antibiotica ad ampio spettro.
In questo caso l’enteropatia, di grado variabile, è diffusa a tutto il tenue.
Un segno spesso presente è l’alterazione in senso megaloblastico degli enterociti secondaria a un deficit di folati e vitamina
B12.

Deficit di disaccaridasi
Il deficit riguarda soprattutto la lattasi e può essere talvolta congenito ma più frequentemente acquisito secondariamente ad
affezioni del tratto digerente per cui si avrà la comparsa dei sintomi in età differenti.
La mancata digestione del lattosio ne impedisce l’assorbimento con conseguente diarrea osmotica in seguito ad assunzione
di alimenti contenenti lattosio: eclatante la sintomatologia nel lattante.

Linfangectasia intestinale
Ectasia dei vasi linfatici intramurali con o senza interessamento dei linfatici nello spessore del mesentere.
La lesione fondamentale è la dilatazione dei dotti chiliferi che endoscopicamente corrisponde alla comparsa di macchioline
biancastre (il chilo ha un aspetto lattescente) sulla superficie della mucosa: la ectasia può riguardare anche linfatici
intramurali di calibro maggiore e addirittura i vasi mesenterici.
La eziopatogenesi può essere:
1) congenita: anomalia di sviluppo dei linfatici con sindrome da malassorbimento grave e precoce e rapidamente letale.
2) secondaria: impedimento allo scarico linfatico in seguito a interventi chirurgici, morbo di Crohn, neoplasie del tenue.

Malattia di Whipple
È una malattia infettiva provocata da un Actinomicete il quale si ritrova non solo a livello della lamina propria all’ interno
di macrofagi pas-positivi, ma anche a livello linfonodale→linfonodi mesenterici ingrossati e linfangectasia intestinale ,
della sinovia (artriti) , dell’ encefalo (sintomi neurologici) etc.
Oltre a una sindrome cronica da malassorbimento i pz possono presentarsi con manifestazioni aggiuntive da interessamento
sistemico.
La malattia risponde bene agli antibiotici.

Abetalipoproteinemia
La mancanza congenita dell’ApoB provoca la scomparsa dal circolo di VLDL, LDL e chilomicroni. Proprio la incapacità di
rilasciare sotto forma di chilomicroni i grassi assorbiti, provoca un accumulo di lipidi all’interno dell’enterocita.
Vi è pertanto un malassorbimento di lipidi e vitamine liposolubili con diarrea e steatorrea.
A livello sistemico si ha iposviluppo, disordini neurologici, retinopatia e acantocitosi.

MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI


Si tratta del morbo di Crohn e della RCU.
Entrambe queste patologie sono autoimmuni e a eziologia ignota.
La loro prevalenza è simile (50/100.000).
Esse però presentano molte differenze: le differenze possono essere importanti nella diagnosi differenziale fra colite di
Crohn e RCU.

M. di Crohn Rettocolite ulcerosa

SEDE Potenzialmente qualsiasi punto del canale Sempre limitata al colon-retto ovvero…
alimentare dalla bocca all’ano.

Ileo terminale > colon > altre sedi … Parte sempre dal retto-sigma ma può
Interessamento a salto: zone lese e zone indenni. estendersi prossimalmente , in maniera continua,
al colon fino a dare, in certi casi, una pancolite
ulcerosa.

LESIONI Interessamento a tutto spessore: interessamento limitato a mucosa e


sottomucosa:

1) infiltrato mononucleato cronico 1) infiltrato mononucleato cronico della


diffuso reperibile in tutte le tonache mucosa e ascessi criptici _ mucosa friabile e
ma prevalente a carico di mucosa e facilmente sanguinante _ erosioni e ulcere
sottomucosa, (superficiali, limitate alla parte esterna della
sono presenti sparsi granulomi non caseificanti sottomucosa) _ tenesmo rettale, proctorragia,
che si ritrovano anche in zone risparmiate, la diarrea essudativa: clinicamente la malattia ha
loro assenza tuttavia non esclude la diagnosi! andamento a pousses (con riacutizzazioni):

Lesioni riscontrabili in ordine di profondità: possibili esiti:


Ascessi criptici _ piccole ulcere aftoidi _ per - per rigenerazione esuberante della
confluenza “ulcere lineari” longitudinali e mucosa si possono avere polipi
serpiginose; per estensione in profondità, infiammatori, talvolta ramificati.
fissurazioni della parete (_ aspetto endoscopico
e contrastografico a “cobblestone”). - se i margini di due ulcere contigue sono
Sierosite _ superficie del viscere grigiastra e sottominati si può formare un polipo
opacata, iperplasia del tessuto adiposo infiammatorio “a ponte”.
mesenterico, edema e ispessimento fibrotico del
mesentere.
mesenterico, edema e ispessimento fibrotico del
mesentere. - l’esito della colite cronica è una atrofia
della mucosa (cripte) e la comparsa di
Correlazioni anatomo-cliniche: displasia di vario grado, quindi mucosa
1) atrofia mucosa (villi e cripte) _ adenomatosa in forma piatta o polipoide
malassorbimento (ricorda che Sali biliari e B12 (_ dd polipo infiammatorio vs
nell’ileo); neoplastico) che precede il carcinoma
_ incidenza carcinomi del colon-retto per il quale questi pz
2) edema cronico _ fibrosi _ stenosi post- presentano un alto RR (20-30), anche in
infiammatoria dell’ileo terminale _ quadri relazione alla durata e alla estensione
subocclusivi o occlusivi. della malattia _ categoria a rischio
candidata a screening endoscopico.
3) Possibilità di : - riparazione con fibrosi della
- aderenze sottomucosa, il resto della parete è
- formazione di tramiti fistolosi con l’esterno indenne (a meno che non si sviluppi
(le fistole perianali sono un reperto specifico del come complicanza acuta un megacolon
Crohn) o con un viscere cavo (vescica, vagina). tossico).
- perforazione _ peritonite diffusa o circoscritta
(ascesso).

Cenni di - Trattandosi di malattie autoimmuni, peraltro talvolta associate ad altre manifestazioni sistemiche di
terapia autoimmunità (eritema nodoso, artriti, iriti, colangite sclerosante), la terapia medica si basa su
antinfiammatori e immunosoppressori.
- la terapia chirurgica:
1) nel Crohn si limita al controllo delle complicanze (stenosi, perforazione, megacolon tossico,
fistole) e in ogni caso la recidiva è costante visto che tutto il tubo gastroenterico è colpito.
2) nella RCU, oltre alle complicanze (vedi megacolon tossico), la chirurgia (essendo la malattia
limitata al colon-retto) può essere pressoché risolutiva con un intervento di procto-colectomia +
ricostruzione di una pouch con ileo + anastomosi ileo-anale.

SINDROMI ISCHEMICHE INTESTINALI


Vascolarizzazione del tratto gastrointestinale.
1) tripode celiaco:
- a. gastrica sn
- a. splenica _ gastriche brevi (fondo), gastroepiploica sn.
- a. epatica comune : gastroduodenale _ gastroepiploica dx e pancreatico-duodenale sup.
epatica propria _ gastrica dx, cistica, epatiche

2) mesenterica superiore:
- pancreatico-duodenale inf.
- 15-20 arterie digiuno-ileali
- ileocolica
- colica dx
- colica media

3) mesenterica inferiore
- colica sn (anastomizzata con la colica media attraverso l’arcata di Riolano).
- 2-3 aa. sigmoidee
- emorroidaria superiore

4) arteria ipogastrica
- emorroidaria media
- pudenda interna _ emorroidaria inferiore
tenue: le arterie digiuno-ileali formano un primo ordine di arcate anastomotiche, da questo sorgono altri ordini di arcate;
dall’ultimo ordine di arcate sorgono le arterie rette che si dirigono nel versante antimesenterico dove penetrano nella parete
(vedi diverticoli).

colon: il colon riceve sangue dalla mesenterica superiore nella metà prossimale e dalla mesenterica inferiore nella metà
distale. È presente una arteria marginale (di Drummond) ovvero un canale continuo che parte dal ramo colico della
ileocolica e arriva alle sigmoidee ricevendo lungo il suo percorso la colica sn, la colica media e la colica sn.
Dalla marginale partono anche in questo caso arterie rette.

ISCHEMIA CRONICA
L’aterosclerosi può provocare una stenosi cronica del tripode celiaco e della mesenterica superiore a livello dell’orifizio;
più raramente l’albero vascolare mesenterico può essere compromesso in corso di vasculiti.
Questo porta a una sindrome caratteristica detta angina meseraica ovvero dolore addominale epigastrico post-prandiale
che compare entro 15-30 min e dura almeno un’ora.

Il dolore può essere molto forte e associarsi ad anoressia (il pz evita il cibo per paura del dolore) e calo ponderale.
Un soffio è in genere auscultabile in epigastrio.
L’arteriografia è diagnostica.
La terapia chirurgica consiste nella endoarterectomia o nel bypass aorto-celiaco e aorto-mesenterico: è assolutamente
indicato procedere all’intervento per evitare complicanze letali come l’inanizione o l’infarto intestinale.
Nel caso delle vasculiti la terapia è medica.

Talvolta ci possono essere vaghi sintomi addominali accompagnati da diarrea ematica.


In questo caso si è prodotta una enterocolite ischemica.
In questo caso c’è una ischemia cronica, o anche acuta (es. ipoporfusione intraoperatoria) , che colpisce le tonache più
sensibili all’ischemia ovvero la mucosa e, a seguire, la sottomucosa.
In sintesi si va:
1) da infarti mucosi (_ erosioni all’apice dei villi)
2) a infarti murali (_necrosi mucosa e sottomucosa _ ulcera ischemica).

Queste lesioni sanguinando possono rendere conto dell’ematochezia.


Una enterocolite ischemica è importante anche perché entra per esempio con una IBD come il Crohn o una colite
pseudomembranosa.
Inoltre se la lesione è cronica si va incontro a stenosi ischemica.

In generale le sedi più sensibili all’ischemia sono:


- nel tenue: il digiuno e l’ileo distale ovvero i territori più distanti dalle anastomosi della mesenterica superiore con il
tripode celiaco e la mesenterica inferiore: non a caso l’infarto mesenterico si ha per occlusione embolica del segmento
critico di Reiner (mesenterica superiore a valle dell’ostio della colica media).
- nel crasso: la flessura splenica ovvero il punto corrispondente all’anastomosi mesenterica superiore _ inferiore

INSUFFICIENZA MESENTERICA ACUTA:


l’insufficienza vascolare mesenterica è suddivisibile dal punto di vista patogenetico come segue:
1) 50% - tromboembolia arteriosa (fibrillazione atriale, trombi murali)
2) 25% - trombosi dell’arteria mesenterica superiore (complicanza dell’aterosclerosi, il pz ha una storia di angina
meseraica)
3) 20% - malattia nonocclusiva: in caso di shock per la bassa pressione di perfusione e la vasocostrizione splancnica
l’intestino è uno degli organi meno per fusi. Questi pz hanno un’alto tasso di mortalità dovuto naturalmente anche
alla malattia di base.
4) 5% - trombosi venosa (condizioni di ipercoagulabilità, ipertensione portale)

l’entità della lesione dipende sia dal grado di ischemia (funzionalità del circolo collaterale, livello dell’occlusione, durata)
sia dalla riperfusione (liberazione di radicali liberi).
Il pz con infarto si presenta in genere con un dolore addominale fortissimo e diffuso, possibile evidenza di sanguinamento
(vomito, diarrea), leucocitosi.
Obiettività estremamente povera rispetto al dolore.
Il pz va incontro a ileo paralitico (distensione addominale, dolorabilità)

L’infarto intestinale arterioso si differenzia da quello venoso solo per alcuni particolari come:
1) limiti più netti
2) stasi meno marcata ma cmq presente

qualitativamente si hanno gli stessi fenomeni la differenza è solo quantitativa per alcuni di essi.

Le lesioni fondamentali sono:

1) edema della parete dovuto alla stasi che cmq è presente anche nell’ infarto arterioso per la _ vis a tergo.
Il trasudato si accumula anche nel lume che è dilatato se la peristalsi è bloccata (ileo paralitico).
2) colore bluastro dovuto alla desaturazione dell Hb.
3) Infarcimento emorragico progressivo dovuto a rottura dei vasi (infarto rosso)_anche in questo caso il
sangue si riversa attraverso le erosioni della mucosa nel lume per cui l’epifenomeno sarà diarrea ematica (se
c’è iperperistaltismo).
4) Sierosite fibrinosa con estensione anche al peritoneo parietale (addome acuto) _ perforazione con peritonite
fecaloide, pneumoperitoneo etc.
5) La proliferazione e l’ingresso in circolo di batteri può portare a shock settico.

La prognosi in caso di infarto intestinale dipende dal momento della diagnosi e dall’eziopatogenesi:
precoce (mortalità molto bassa) vs tardiva (molto alta).

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intussuscezione, volvolo, ernie.

Vediamo ora 3 patologie di interesse chirurgico che possono essere pericolose per 2 tipi di complicazione:
1) occlusione intestinale
2) strangolamento
come premessa generale queste 3 patologie interessano tratti di intestino che sono dotati di una certa libertà di
movimento in quanto sono, fisiologicamente o patologicamente (per anomalie congenite), dotate di un meso.

INTUSSUSCEZIONE:
1) è nei 4/5 dei casi una patologia pediatrica: in questo caso è primitiva ovvero su base funzionale: lo spasmo
di un segmento intestinale ne provoca la invaginazione nel successivo.

2) Negli adulti è una patologia gn secondaria ovvero dovuta a una massa polipoide di varia natura che spinta
dalla peristalsi si trascina dietro il tratto di tenue da cui origina.
Più spesso per questioni di diametro è interessato il colon ascendente con invaginazioni ileo-coliche (l’ileo è
invaginato nel colon ascendente).
nella intussuscezione si ha una trazione del mesentere _ conseguente strozzamento e rischio di infarto:
l’intervento di riduzione è chirurgico anche se è possibile risolverlo con un clisma di acqua sotto pressione.

VOLVOLO: è la torsione di un ansa di intestino generalmente sull’asse del meso che la sostiene con
conseguente occlusione e strozzamento.
Un volvolo può potenzialmente insorgere a livello di:
TENUE
Nei neonati si ha un volvolo del tenue da mancata fissazione del mesentere per cui un lungo tratto di intestino
dal duodeno alla metà del colon trasverso rimane sospeso al sottile “istmo duodeno colico” nel quale passa la
mesenterica superiore.

Nell’ adulto i volvoli del tenue sono dovuti a condizioni predisponenti come:
- briglie aderenziali fra le branche di un’ ansa (alla base dell’ansa) oppure fra l’ansa e la parete addominale.
- raramente da un tumore in una branca che provoca torsione per gravità oppure dalla persistenza
del dotto vitellino.

CIECO
se è dotato di meso può torcersi:
- secondo un asse longitudinale oppure
- in senso orario secondo un asse obliquo in basso e internamente _ va a finire in ipocondrio sn.

SIGMA
È la sede più frequente (70%)
condizioni favorenti sono
1) un dolicocolon che può essere in parte congenito in parte secondario ad abitudini alimentari o una
sindrome dell’intestino irritabile;
2) una briglia aderenziale che avvicina alla base due segmenti del sigma.

Condizioni scatenanti sono sforzi come quelli della defecazione e del parto (quindi stipsi e gravidanza sono
condizioni di rischio).
L’ andamento è cronico-ricorrente con crisi che si risolvono da sole anche se occasionalmente si potranno
produrre lesioni irreversibili.

ERNIE
L’ernia intestinale in generale è costituita da un’ ansa:
- che si impegna in un recesso intraddominale costituito da briglie aderenziali (ernia interna ) o
- avvolta in un sacco erniario, costituito da peritoneo parietale, in un varco che si crea a livello di un locus
minoris resistentiae della parete addominale (ernia esterna).
L’ernia può andare incontro a varie complicazioni come:
- irriducibilità o incarceramento
- intasamento/occlusione intestinale
- strangolamento o strozzamento

Fra le ernie esterne le più frequenti sono:


- inguinali: dirette o indirette (congenite o acquisite)
- crurali (attraverso la lacuna vasorum)
- ombelicali e della linea alba
- postoperatorie
etc.

I diverticoli sono estroflessioni circoscritte della parete degli organi cavi: la parete può essere composta:
1) da tutti gli strati → diverticoli congeniti (Meckel) e da trazione
2) da tutti gli strati assottigliati → diverticoli da cedimento (vedi sclerodermia)
3) solo da mucosa e sottomucosa → diverticoli da pulsione o pseudodiverticoli (es. Zenker)
i diverticoli gastrici sono rari possono essere congeniti (a livello cardiale) o acquisiti a livello pilorico.

I diverticoli duodenali sono di due tipi:


- diverticoli congeniti a livello peri-ampollare per cui si può avere compressione del coledoco.
- diverticoli acquisiti: pseudodiverticoli da pulsione a monte di una stenosi peptica del bulbo
duodenale.

I diverticoli digiuno-ileali sono infrequenti (~1/1000) si tratta di diverticoli da pulsione che originano nei “loci minoris
resistentiae” ovvero nei punti in cui i rami delle arterie rette penetrano nella parete intestinale. Pur essendo a bocca stretta il
materiale non ristagna perché a questo livello è liquido; solo in caso di diverticoli plurimi si può avere una sindrome da
malassorbimento da iperproliferazione batterica: questo è qualcosa di simile alla sindrome dell’ansa esclusa ovvero la
complicazione di un intervento chirurgico , volto a diminuire la superficie di assorbimento intestinale, che viene praticato
nei casi di obesità mostruosa.

I diverticoli colici sono i più frequenti: non colpiscono il retto ma il sigma e tutto il colon restante con frequenza
decrescente procedendo in senso prossimale.
Anche in questo caso si tratta di diverticoli da pulsione che originano a livello delle tenie antimesenteriche nei punti di
ingresso delle arterie rette. Hanno una bocca estremamente stretta e un diametro di 0.5-1 cm: il materiale anche per la
maggiore consistenza tende a ristagnare e a disidratarsi formando i cosiddetti coproliti.
È una patologia in ↑ che colpisce soprattutto dopo i 50 anni (prevalenza di ~50% a 60 anni)
La patogenesi è dovuta:
1) alla presenza di loci minoris resistentiae
2) all’ipertensione intraluminale alla dieta carnea e povera di fibre: che porta a una riduzione del volume fecale e
alla comparsa di una attività di segmentazione spastica del sigma.
La patologia può essere asintomatica ed allora si parla di diverticolosi ; se invece diventa sintomatica si parla di malattia
diverticolare che può estrinsecarsi semplicemente con una sintomatologia tipo intestino irritabile (dolore addominale, alvo
alternante etc.) oppure con complicazioni quali:

- diverticolite: infiammazione della mucosa


- peridiverticolite: flogosi del grasso pericolico
- peritonite circoscritta (ascesso pericolico) o anche diffusa
presentazione appendicite-like ma a dx: dolore, dolorabilità, difesa, febbre, leucocitosi etc.

- stenosi: flogosi cronica con ispessimento fibrotica della parete del sigma a tutto spessore
- fistole: con gli organi cavi viciniori (colon-ileali o colon-vescicali) secondariamente alla
formazione di aderenze.
- sanguinamento _ il 40% dei sanguinamenti inferiori è attribuibile a malattia diverticolare !
Si noti come l’ematochezia sia attribuibile in un altro 20 % a lesioni angiodisplastiche (cieco e colon dx), in un 10% a
coliti, in un 10% a lesioni neoplastiche (benigne o maligne), 20% indeterminate e miscellanea.
Solo in 1/10 dei casi si tratta quindi di neoplasia!
TUMORI INTESTINALI (tenue e colon)

Polipi non neoplastici


Iperplastici (colon)
Infiammatori (colon)
Linfoidi (colon)
Amartomatosi: giovanili (sporadico e poliposi) e s. di Peutz-Jeghers

Lesioni epiteliali neoplastiche


adenoma
adenocarcinoma
carcinoide intestinale
carcinoma anale

Lesioni mesenchimali o GIST


Lipomi
Angiomi
Neurinomi
Leiomioma

Linfomi

------------------------------------

il tenue è incredibilmente poco colpito da patologia neoplastica (solo il 3-5% dei tumori intestinali).

TUMORI BENIGNI.
1) adenomi : si tratta di lesioni polipoidi sessili o peduncolate,
unici o multipli.
A differenza della loro controparte colica non sono considerati precancerosi.

2) GIST tra cui:


- lipomi.
- leiomioma.
- neurinomi _ se multipli possono rientrare nella s. di von Recklinghausen.
- emangiomi: capillare (gomitolo di capillari), cavernoso (grosse lacune a pareti sottili rivestite da
endotelio).

3) polipi amartomatosi:
in generale per polipo amartomatoso si intende una malformazione della mucosa: in sintesi le cellule sono normali (non
c’è displasia epiteliale) ma vanno a formare una struttura abnorme.
La sindrome di Peutz-Jeghers è una patologia a trasmissione AD caratterizzata dall’associazione poliposi (presenza di
polipi amartomatosi peduncolati lungo tutto il tratto gastro-intestinale ma particolarmente a livello del tenue) +
pigmentazione mucocutanea attorno agli orifizi.

Clinicamente le neoplasie benigne del tenue possono presentarsi per:


- occlusione intestinale: per effetto massa, volvoli (masse extraluminali), intussuscezioni (masse polipoidi)
- emorragia: emorragia intestinale se intraluminale (anemia sideropenica) oppure emoperitoneo se extraluminale.
TUMORI MALIGNI DEL TENUE.
Sono, come abbiamo detto, rari.
Comprendono:

1) adenocarcinoma: un’adenocarcinoma del tenue cresce in genere in forma vegetante (polipoide) o stenosante (ad
anello). La presentazione clinica è simile a quella degli adenomi: per sanguinamento o per occlusione.
La diffusione dell’adenocarcinoma avviene per contiguità (mesentere, anse contigue), per via linfatica, per via
ematogena al fegato.

2) Carcinoide intesstinale: i carcinoidi intestinali e bronchiali appartengono al folto gruppo delle neoplasie di
derivazione neuroendocrina che comprende anche il cr. midollare della tiroide, feocromocitomi e paragangliomi, le
neoplasie endocrine del pancreas funzionanti e non, etc.
i carcinoidi derivano da cellule endocrine associate alla mucosa intestinale e bronchiale.
Si tratta di noduli giallastri che insorgono in ordine di frequenza a livello di:
- appendice
- tenue (soprattutto ileo)
- retto
- stomaco
- colon
istologicamente si tratta di cordoni di cellule monomorfe con nucleo rotondo e regolare.
Tecniche immunoistochimiche sono usate per la diagnosi di natura di tumori neuroendocrini.

Il comportamento biologico del tumore è indolente:


quando è piccolo il tumore è asintomatico _ crescendo può manifestarsi per occlusione o sanguinamento _ inoltre si
hanno metastasi ai linfonodi regionali e per via ematogena al fegato: in questo caso, una minoranza di pz presenta il
quadro classico della sindrome da carcinoide ovvero una sindrome paraneoplastica da iperincrezione di 5-
idrossitriptamina (5-HT) - per gli amici serotonina -.
La serotonina è catabolizzata principalmente dal fegato in acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA) e questo ha due
implicazioni importanti:
1) il dosaggio del 5-HIAA nel sangue o nelle urine fa fare diagnosi.
2) è necessario che vi siano metastasi epatiche (_ epatomegalia nodulare) affinché entri nel
circolo sistemico una quantità di serotonina tale da produrre la sindrome che consiste in:
- flushing cutaneo e cianosi
- diarrea da iperperistaltismo
- asma bronchiale
- fibrosi endocardica particolarmente a dx _ vizi alle valvole tricuspide e polmonare.

3) linfomi gastrointestinali (in generale): il tratto gastroent. è la prima sede per insorgenza di
linfomi extranodali ovviamente a partenza dal tessuto linfoide associato alle mucose.
Hanno vari gradi di malignità; in genere si tratta di linfomi a cellule B, raramente dei
più aggressivi linfomi a cellule T. Possono essere sporadici o associati a varie condi-
zioni predisponenti fra cui:
- gastrite cronica da HP
- sprue celiaca : provoca i linfomi T
- origine mediterranea: plasmocitosi della mucosa intestinale _ m. immunoproliferativa del tenue

4) Leiomiosarcomi

I POLIPI DEL COLON

Premessa:
“Polipo” è un termine generico per indicare una massa che aggetta nel lume , descrittivamente un polipo può essere
sessile (ovvero a larga base d’impianto) o peduncolato (ovvero dotato di una testa sostenuta da un peduncolo
fibrovascolare).
In genere si chiama polipo una massa che tragga comunque origine dalla mucosa.
Lesioni aggettanti che prendono origine da altre tonache come un leiomioma, un lipoma o un neurinoma sono dette
pseudopolipi.

1) Il polipo non è necessariamente di natura neoplastica _ è importante conoscere i vari tipi di polipo per poter fare
una diagnosi differenziale.

2) è particolarmente importante identificare la natura di un polipo perché:


a) quasi sempre (97%) il carcinoma colorettale insorge su un polipo adenomatoso (vedi oltre).
b) è possibile, visto che lesioni adenomatose (benigne) impiegano parecchi anni prima di trasformarsi in carcinoma, fare
profilassi secondaria per il carcinoma del colon-retto.

Fra i polipi non neoplastici del colon ricordiamo:

- i p. amartomatosi ovvero lesioni malformative della mucosa che possono presentarsi come:
a) polipo giovanile: gn a livello del retto, ha una testa grande(anche 3 cm) e
lobulata nonchè un lungo peduncolo: può sanguinare e la testa essere espulsa con l’atto
della defecazione _ la lesione è del tutto benigna.
b) poliposi giovanile: presenza di polipi amartomatosi multipli (malattia su base AD) che si
associa ad _R di carcinoma.
c) sindrome di Peutz-Jeghers: malattia AD: presenza di polipi amartomatosi multipli dallo
stomaco in giù (specie nel tenue) + macchie melanosiche a livello degli orifizi.
_ si associa a un _rischio di carcinomi extraintestinali (pancreas, mammella, ovaio,
utero).
- i p. infiammatori (allungati e ramificati o a ponte _ vedi colite di Crohn, RCU)

- i p. linfoidi benigni: epitelio sollevato da tessuto linfoide intramucoso benigno.

- ma soprattutto i p. iperplastici:
Questi ultimi hanno un’altissima prevalenza (50%) nei soggetti > 60 anni.
Sono polipi piccoli, sessili, lisci e bruni, per lo più a livello sigmo-rettale, microscopicamente costituiti da cripte profonde e
larghe con epitelio affollato per cui si formano ripiegamenti simil papillar nel lume.
Rappresentano il 90% di tutti i polipi del colon, non sono una condizione di rischio per il CCR.

I polipi neoplastici sono i p. adenomatosi.


Si tratta di polipi costituiti da un epitelio proliferante displastico o adenomatoso (cellule alte, ipercromatiche, disordinate)
che si solleva formando polipi di tipo sessile o peduncolato.
La displasia può essere lieve, moderata, grave (CIS).

Dal punto di vista microscopico i polipi adenomatosi sono classificabili come:


- tubulari (> 90%): componente tubulare > 70%
- tubulo-villosi (<10%): componente tubulare del 50-70%
- villosi (< 1%): componente papillare > tubulare

Gli adenomi tubulari si presentano:


- se piccoli: sessili e lisci
- se grandi: peduncolati con una testa lobulata; il peduncolo è un asse fibrovascolare che appartiene
alla sottomucosa e che è in genere ricoperto da mucosa normale anche se talvolta può essere
ricoperto da mucosa displastica e allora la radicalità della polipectomia può essere compromessa.

Gli adenomi villosi sono lesioni sessili, vellutate o a cavolfiore.


- possono anche essere lesioni piatte, non polipoidi.
- sono facilmente sanguinanti.
- mancano del peduncolo che rappresenta una specie di tampone all’espansione del tumore e
tendono quindi a infiltrare più rapidamente la muscolare propria.

Gli adenomi misti tubulo-villosi hanno caratteristiche intermedie e possono essere sessili o peduncolati.

I polipi adenomatosi si ritrovano più o meno con la stessa frequenza degli iperplastici (~50%) nella popolazione
ultrasessantenne; in termini assoluti però, se in un paziente trovo 10 polipi epiteliali 9 saranno iperplastici, 1
adenomatoso.

I polipi adenomatosi sono estremamente importanti perché, come già accennato, si calcola che il 97% dei CCR insorga da
un carcinoma. In pratica l’adenoma sarebbe una delle tappe di un processo multistep che porta alla trasformazione epitelio
normale _ CCR.
Si calcola che la trasformazione adenoma _ CCR richieda mediamente 10 anni.
La sequenzialità adenoma _carcinoma è supportata da molteplici evidenze.

I polipi si distribuiscono per quasi la metà nel retto-sigma (50%), vengono quindi il segmento ascendente e traverso (15%
ciascuno) e il discendente (10%).

La probabilità di avere o sviluppare un carcinoma è correlata:


1) alla presenza della componente villosa (che si associa più frequentemente a displasia severa)
2) alla dimensione dei polipi adenomatosi
3) al numero dei polipi adenomatosi
A questo proposito vi sono alcune sindromi ereditarie che si associano a un gran numero di polipi adenomatosi (poliposi del
colon) con aumentato rischio di sviluppare cancro già in età giovanile.

La più importante è la FAP o poliposi familiare adenomatosa una sindrome con una frequenza di 1/10.000 nascite,
consistente nella presenza di almeno 100 (ma possono essere migliaia) polipi nel colon-retto.
La malattia è AD a penetranza incompleta.
È associata a certezza (rischio del 100%) di sviluppare cancro del colon per cui si procede alla colectomia profilattica e allo
screening sui familiari (rettosigmoidoscopia biennale fino ai 40 aa per vedere se compaiono i polipi _ la malattia è a
penetranza incompleta!).

Altre sindromi sono:


la sindrome di Gardner associata fra l’altro a osteomi della mandibola, lipomi, fibromi, cisti
epidermoidali.

la sindrome di Turcot associata fra l’altro a neoplasie cerebrali (gliomi).

la sindrome di Lynch o HNPCC che consiste nel riscontro di CCR in almeno 3 membri della stessa famiglia dei quali
almeno 2 devono essere genitore/figlio e almeno 1 deve aver sviluppato il CCR prima dei 50 anni. Questa non è una
poliposi, la displasia dalla quale insorge il carcinoma è piatta.

Abbiamo già parlato delle poliposi amartomatose nelle quali i polipi si distribuiscono soprattutto nel tenue e che sono
associate a un rischio anche se non alto come nelle precedenti sindromi di carcinomi: sono la sindrome di Peutz-Jeghers e la
poliposi giovanile.

Clinica

1) generalmente i polipi
sono asintomatici.
2) talvolta possono
manifestarsi perché
sanguinano con:
anemia ferro-
carenziale (_sangue
occulto nelle feci) o IL CARCINOMA DEL COLON-RETTO
ematochezia. le CdR sono:
3) possono essere un - l’età (>50 anni)
reperto incidentale (o - I polipi adenomatosi
- Lenon) sindromi familiari,
nel corso di soprattutto la FAP e la HNPCC (tuttavia questi casi sono una minoranza).
- Leclisma IBDs aindoppio
particolare la RCU di lunga data e molto estesa (RR=20) e in pz con Chron (RR=5).
i FdR sono contrasto
soprattuttoo legati al tenore di vita delle nazioni occidentali:
- dieta riccaendoscopia.
di grassi saturi di origine animale _ _turnover acidi biliari _ _acidi che arrivano in colon e vengono qui
deconiugati e riassorbiti _ gli acidi biliari deconiugati sono lesivi per la mucosa.
- dieta povera di(retto-
L’endoscopia fibre _ diluiscono eventuali cancerogeni e regolarizzando l’alvo ne consentono un più rapido
allontanamento.
sigmoidoscopia o meglio
- vita sedentaria,
ancora obesità _ stipsi
la pancolonscopia) è una
- cibi fritti e alla brace
procedura a doppia finalità:
- alcol,1)fumodiagnostica
2) curativa
il principale fattore protettivo è una dieta equilibrata, ricca di fibre, vitamine e oligoelementi e povera di grassi.
all’endoscopia infatti si
Paradigmatico della cancerogenesi
riescono ad asportare i polipi ambientale è il caso della popolazione giapponese emigrata negli USA. Dopo due
generazioni, per il cambiamento
peduncolati e piccoli polipi delle abitudini alimentari si nota una _del cr. gastrico (associato al consumo di carboidrati
non raffinati
sessili. e cibi conservati con metodi tradizionali etc.) e un _del cr. colorettale associato alla dieta americana ricca di
carboidrati raffinati poveri di fibra,
Talvolta se il polipo è sessile a eccesso di grassi insaturi di origine animale etc.
larga base d’impianto o se i
polipi sono molti potrebbe
essere preferibile la resezione
chirurgica del segmento
intestinale interessato.
SEDE
Il cancro si distribuisce in ordine di frequenza a:
1) retto _ pur essendo lungo solo 15 cm è la sede del 45%
2) sigma _ 25%
3) cieco e colon ascendente _ 18%
4) colon discendente _ 5%
5) colon trasverso _ 9%

ISTOLOGIA

- Tubulare
- cellule a castone: il muco disseca i tessuti colici rendendo la neoplasia più aggressiva
- Indifferenziato a grandi cellule
- indifferenziato a piccole cellule (tipo microcitoma polmonare, può secernere)

STADIAZIONE

La stadiazione (più patologica che clinica) più seguita dai chirurghi è quella di Dukes-Astler-Coller, più semplice rispetto
al TNM che viene riportato fra parentesi, a ciascuno stadio corrisponde una prognosi diversa:

A: entro la sottomucosa (T1)

B1: entro la muscolare propria (T2) B2: raggiunge e supera la sierosa (T3)
_ _
C1: T1-2, N+ C2: T3, N +

D: metastasi a distanza (Tx, Nx, M1)

Profilassi
Il problema dello screening sulla popolazione generale si pone perché il colon è una patologia socialmente importante (è la
3a causa di morte per cancro in entrambi i sessi) , con un lungo periodo “prodromico” (fase di adenoma che dura 10-15
anni) e quindi potenzialmente controllabile con un intervento di screening.
I metodi di screening sono diversi:
- alcuni economici e non invasivi ma poco sensibili o specifici come il sangue occulto nelle feci.
- Altri metodi sono al contrario costosi e invasivi ma più sensibili, specifici o addirittura curativi come la colonscopia.

Viste anche le limitate risorse della Sanità Pubblica si deve fare un’attenta analisi dell’efficacia e dell’efficienza di questi
screening.

È sicuramente opportuno controllare con un Follow up endoscopico pazienti ad alto rischio come in caso di:
1) pregresso adenoma o CCR (con periodicità variabile in base a vari fattori)
2) portatori di RCU o colite di Crohn: iniziare a 10 anni dall’esordio dei sintomi
3) membri di famiglie HNPCC: dai 25 anni in poi.
4) membri di famiglie FAP: dall’adolescenza ai 40 anni (basta la rettosigmoidoscopia).
Il fegato è un organo parenchimatoso collocato nel quadrante superiore dx dell’addome, esso svolge molteplici funzioni.

Dal punto di vista anatomico si può dire che:


- il peso è di 1,2-1,5 Kg
- il fegato è “servito” in entrata da:
1) vena porta e
2) arteria epatica
che provvedono rispettivamente a 2/3 (65%) e a 1/3 (33%) dell’ apporto ematico.
In uscita troviamo:
3) le vene sovraepatiche che confluiscono con la cava inferiore e
4) i dotti epatici dx e sn che confluiscono nel dotto epatico comune e che sono deputati al drenaggio del secreto biliare.

- Il parenchima epatico può essere suddiviso in più parti:


1) 2 lobi , dx e sn, individuati da un piano passante per la cava e la colecisti,
2) 8 segmenti che sono unità irrorate con una circolazione di tipo terminale che consente la loro resecabilità
chirurgica. Essi sono:
- i laterali superiore e inferiore nella zona laterale (al di là del legamento falciforme).
- il caudato e il quadrato al di qua del legamento falciforme nel lobo anatomico sn.
- i 2 anteriori (superiore e inferiore)
- i 2 posteriori (superiore e inferiore)

- Microscopicamente l’unità anatomica del fegato è il lobulo epatico il quale consiste di un aggregato di lamine di
epatociti disposte radialmente (travate di Remak) e di una lamina limitante esterna o piatto limitante e infine
circondato da tessuto connettivo che si organizza nello SPAZIO PORTALE dove decorrono i rami:
1) dell’a. epatica
2) della vena porta
3) delle vie biliari intraepatiche

il sangue che irrora il lobulo è misto e quindi relativamente povero di O2.


Esso fluisce all’ interno dei sinusoidi, capillari a lume ampio e ampiamente fenestrati che decorrono fra le lamine di
epatociti per cui ciascun epatocita verrà ad avere un polo vascolare al quale si affaccia sul sinusoide; la direzione del
flusso è centripeta ovvero dallo spazio portale al centro del lobulo dove il sangue venoso viene drenato dalla vena
centrolobulare tributaria delle vene sovraepatiche: è ovvio che gli epatociti pericentrolobulari siano i più suscettibili
all’ipossiemia in quanto vengono in contatto con sangue già deossigenato alla periferia del lobulo.
Si può quindi individuare l’unità funzionale o metabolica del fegato ovvero l’acino triangolare o di Rappaport
suddivisibile in 3 zone: 1, 2 e 3 procedendo dal piatto limitante alla vena centrolobulare.
Le zone dell’acino di Rappaport (periportale, intermedia, pericentrolobulare) sono importanti perché ci sono gradienti
di attività enzimatiche e differente suscettibilità a vari tipi di insulti.

Fra il sinusoide e il polo vascolare dell’epatocita si trova lo spazio di Disse.


In questo spazio troviamo:
1) cellule istiocitiche dette cellule del Kuppfer che appartengono al SRE, tali cellule hanno la funzione di filtro per il
materiale estraneo, di riserva del Fe (ferritina _ emosiderina), di difesa in corso di danno epatico.
2) cellule di Ito che fungono da deposito per la vitamina A, nel corso di danno epatico possono andare incontro a
differenziamento in elementi miofibroblastici e rendersi responsabili della fibrosi (vedi oltre).

L’epatocita
Al versante vascolare l’epatocita possiede microvilli che servono ad ottimizzare i processi di assorbimento e in
particolare quello della bilirubina indiretta (non coniugata): questi villi sono assenti dopo le epatiti virali per cui si ha
iperbilirubinemia post-epatitica.

La bile (o meglio la pre-bile visto che il secreto subisce modificazioni nella composizione lungo le vie biliari) è secreta
dall’epatocita al polo biliare: anche in questo caso si hanno microvilli che servono per ottimizzare la secrezione della
bile che comprende fra l’altro bilirubina indiretta; la scomparsa di questi microvilli che si ha per es. in caso di terapia
anticoncezionale provoca un ittero epatico da _ bilirubina indiretta.
I canalicoli biliari non hanno una parete propria bensì sono costituiti dalla giustapposizione di due epatociti con la
formazione di un lume di 1-2 micron; nel caso di necrosi epatocitaria la continuità del sistema canalicolare viene
interrotta e la bile passa nei sinusoidi per cui si ha ittero.
Alla periferia del lobulo si trovano canali rivestiti da elementi endoteliali (canali di Hering); nello spazio portale
troviamo invece i dotti biliari interlobulari delimitati da epitelio cubico maturo.

Per quanto riguarda il sistema di scarico linfatico si hanno linfonodi:


1) sovraepatici
2) ilari

per quanto riguarda i quadri degenerativi dell’ epatocita osservabili in corso di epatopatie abbiamo:

1) degenerazione torbida: edema cellulare (ipossia, tossine, infezioni virali) con _ volume citoplasmatico; questo si
associa a un _ volume e di peso al taglio quando è di grado particolarmente grave si parla di degenerazione
balloniforme (epatiti): il rigonfiamento porta a schiacciamento dei sinusoidi con conseguente lieve ipertensione
portale ma soprattutto con danno ipossico per la _ perfusione del lobulo.

2) A livello citoplasmatico può osservarsi dapprima un viraggio degli epatociti verso la eosinofilia, a livello
perinucleare possono quindi comparire formazioni eosinofile dette corpi di Mallory : questi aggregati di proteine
presenti in cellule sparse preludono alla necrosi e si osservano in genere nella cirrosi alcolica.

Formazioni esonofile analoghe al Mallory sono i corpi di Councilman i quali tuttavia sono:
- residui di cellule andate incontro ad apoptosi e non a necrosi.
- di forma rotondeggiante e non irregolare.
- Localizzate ai margini delle travate di Remak in quanto sono espulse per essere riassorbite
- Si ritrovano nelle epatiti virali.

3) la degenerazione grassa o steatosi è caratterizzata dall’ accumulo di lipidi intracitoplasmatici in forma:


- microvescicolare: vacuoli che non dislocano il nucleo è dovuta a un difetto della _-ossidazione mitocondriale degli
acidi grassi_ gravidanza e malattia alcolica
- macrovescicolare: grande vacuolo che disloca il nucleo è dovuta a meccanismi che portano ad _sintesi di
trigliceridi nel fegato_ diabetici, obesi, alcolisti., dislipidemia.

4) vi sono anche altri tipi di degenerazione come la degenerazione schiumosa in corso di colestasi

la morte cellulare o necrosi può avvenire per lisi oppure per apoptosi con la formazione dei suddetti corpi di Councilman.
La localizzazione e l’estensione della necrosi è varia potendo essere pericentrolobulare specie per danno ischemico o
tossico-farmacologico, più raramente periportale o intermedia;
La piecemeal necrosis è data dal coinvolgimento della lamina limitante esterna.
La necrosi a ponte è data dalla confluenza di zone di necrosi fra spazio portale e vena centrolobulare.
Queste lesioni istologiche sono importanti nella stadiazione dell’epatite cronica.

L’infiammazione del parenchima epatico altrimenti detta epatite è costituita dall’ infiltrazione di cellule
dell’infiammazione acuta o cronica, la quale infiltrazione può essere conseguente (danno tossico) o determinante (danno
immuno-mediato come nell’ HB) la necrosi.

La rigenerazione è un aspetto successivo al danno epatico: si presenta con mitosi degli epatociti e un relativo
scompaginamento delle travate; si osserva inoltre proliferazione dei dotti biliari a livello portale: condizione necessaria è
l’integrità delle fibre reticolari che costituiscono lo stroma del lobulo.

La fibrosi rappresenta l’evoluzione cui si va incontro in conseguenza del danno epatico: può essere presente a livello
centrolobulare , portale, così come parenchimale a livello dell’interstizio che nel lobulo è lo spazio di Disse.
La fibrosi è una lesione irreversibile e tuttavia statica, non evolutiva.
Viceversa la cirrosi è una forma progressiva con la formazione di ponti connettivali che delimitano noduli di epatociti
rigeneranti.

Ittero e colestasi
La bilirubina è il catabolita dell’eme che a livello epatico viene captato, coniugato con il glucuronato e secreto entrando cosi
a far parte della bile (_ escrezione con le feci cui conferisce il colore brunastro).
La bilirubina non coniugata o indiretta è relativamente insolubile e viaggia nel sangue legata all’ albumina → non ha
significativa escrezione renale, passa la BEE ancora immatura del neonato potendo provocare in tutti i casi di ↑ della quota
libera (l’eritroblastosi fetale da incompatibilità Rh o ABO è la forma classica) gravi danni neurologici (kernicterus).
L’eritroblastosi fetale che può portare a kernittero non va confusa con l’ittero fisiologico del neonato, una iperbilirubinemia
indiretta dovuta al fatto che fino alla 2a settimana i meccanismi di coniugazione ed escrezione della bilirubina non sono
ancora del tutto efficienti. I bambini allattati al seno hanno una maggiore tendenza a sviluppare questo ittero fisiologico
perché il latte materno contiene _-glicuronidasi che scindono i glicuronidi della bilirubina a livello intestinale favorendone il
riassorbimento.

La bilirubina coniugata o diretta è invece un pigmento solubile, non tossico, che può essere escreto in caso di
↑concentrazione sierica (ittero ostruttivo) anche per via renale.

La concentrazione normale di bilirubina è inferiore a 1 mg/dl; fra 1 e 4 si ha subittero in cui è possibile rilevare la
colorazione giallastra delle sclere e oltre 4 si ha ittero franco (colore giallastro della cute).
Questi valori si riferiscono ai valori di bilirubina nell’ insieme: tuttavia ad aumentare può essere soprattutto la bilirubina
diretta ovvero la indiretta a seconda del meccanismo che ha portato all’ittero.

FISIOPATOLOGIA DELL’ITTERO
- eccessiva produzione di bilirubina → condizioni di eritropoiesi inefficace e/o emolisi
- ↓ captazione → ittero post-epatitico (carenza di villi al polo vascolare),
- alterata coniugazione epatica→ varie sindromi su base ereditaria come :
1) Crigler-Najjar _ con deficit totale (tipo I: incompatibile con la vita _ kernittero letale)
o solo parziale (tipo II: sviluppo normale ma rischio di kernittero)
2) Gilbert: molto frequente (5% della popolazione) e quindi benigna: episodi di subittero in
relazione a stress fisici
- alterata secrezione della bilirubina coniugata al polo canalicolare→ sindromi di Dubi
Johnson (caratteristiche inclusioni intracellulari di pigmento) e di Rotor ad andamento
assolutamente benigno.
- Nel quadro più ampio della colestasi ostruttiva (ritenzione bilirubina e Sali biliari).

la colestasi è per definizione la ritenzione dei costituenti fondamentali della bile: si ricordi a questo proposito come, a parte i
prodotti di detossificazione (metaboliti escreti in forma coniugata fra cui la bilirubina diretta), i veri costituenti funzionali
(emulsificazione dei lipidi ingeriti) siano i sali biliari e i fosfolipidi.
La colestasi si divide fondamentalmente in due tipi:
1) il primo, seppure raro, è quello epatocellulare _ difetti congeniti nell’escrezione di Sali biliari e fosfolipidi.
L’unica lesione è in questo caso la degenerazione schiumosa dell’epatocita.
2) il secondo è quello ostruttivo _ in questo caso l’ostruzione può essere secondaria a svariati processi patologici e
definibile in base alla sede come intraepatica oppure extraepatica. In entrambi la via biliare a monte della stenosi
presenta:
- ipertensione _ distensione, proliferazione dei dotti biliari
- stasi _ edema degli spazi portali, concrezioni di pigmento nei dotti, degenerazione schiumosa
degli epatociti.
È importante notare come la colestasi ostruttiva porti con il passare del tempo a lesioni parenchimali (es. necrosi
epatociti e formazione di laghi di bile) che evolvono in fibrosi e cirrosi.

La stasi biliare ha come manifestazioni cliniche:


- il prurito dato dal passaggio in circolo dei sali biliari
- talvolta gli xantomi cutanei dovuti all’iperlipidemia secondaria a ritenzione di colesterolo
- l’ elevazione dei marker di lesione delle vie biliari come la fosfatasi alcalina
- una sindrome da malassorbimento specie riguardo a nutrienti liposolubili come alcune vitamine.

L’insufficienza epatica è l’esito terminale delle epatopatie: in generale il fegato ha un ampia riserva funzionale per cui deve
essere perduto almeno l’80-90% del parenchima. La insufficienza epatica può sottendere 3 diversi quadri eziopatogenetici-
morfologici:
- necrosi epatica massiva (atrofia giallo-bruna o fegato a noce moscata) come nel caso di epatite acuta fulminante o
di avvelenamento da A. phalloides, da CCl4, da vari farmaci (acetaminofene, alotano, isoniazide).
- Malattia epatica cronica
- Disfunzioni epatiche in assenza di necrosi: es. s. di Reye

Le funzioni dell’epatocita sono moltissime, il fegato è una vera e propria centrale biochimica:
1) metabolismo dei carboidrati: glicogeno, gluconeogenesi etc.
2) metabolismo dei lipidi : trigliceridi, colesterolo, lipoproteine, chetoni.
3) metabolismo dell’eme: formazione di bilirubina e sua coniugazione
4) metabolismo dell’azoto: formazione di urea
5) detossificazione: farmaci, tossici, ormoni.
6) sintesi di plasmaproteine: albumina, fattori della coagulazione, complemento, etc.

L’insufficienza epatica comporta varie alterazioni ovviamente dovute a ↓ produzione di fattori di sintesi epatica e ↓
biotrasormazione di molecole anche endogene per cui avremo
Da una parte: ipoalbuminemia, coagulopatia, ipocomplemetemia.
Dall’altra: ↓clearance di estrogeni (ipogonadismo e ginecomastia, spider nevi), mercaptani (fetor hepaticus), ammoniaca e
altri tossici (encefalopatia epatica).

LA CIRROSI EPATICA
Per “cirrosi epatica” si intende una fibrosi epatica diffusa, irreversibile e progressiva con formazione di noduli di
parenchima rigenerante delimitati da tralci fibrosi.
I noduli possono essere:
micro (< 3 mm) oppure macro (> 3 mm fino a diversi cm)

la cirrosi è il risultato di insulti cronici al parenchima epatico.


dal punto di vista patogenetico è caratterizzata da una deposizione, abnorme, di collagene tipo I e III che normalmente è presente solo
negli spazi portali e in sede centrolobulare anche a livello lobulare; le cellule responsabili sarebbero le cellule di Ito che subiscono una
metamorfosi assumendo un fenotipo miofibroblastico.
I determinanti che producono la fibrosi sono le citochine rilasciate in corso di infiammazione come il TNF-α e il TGF-β; la distruzione
della matrice extracellulare etc.

la cirrosi epatica è un problema sanitario rilevante: 26.000 nuovi casi/anno.


In Italia il 90% delle cirrosi è di origine virale o alcolica:
-
Da virus B (HBsAg) con eventuale virus D (anti-Delta)
-
Da virus C (anticorpi anti-C o HCV-RNA)
-
Da alcol (consumo di >40g/die -20 per la donna- per almeno 10 anni)
Nel Nord Italia sono più frequenti le forme alcoliche, nel resto del paese quelle infettive.
Oggi la mortalità per cirrosi è diminuita: ciononostante questa è una patologia che per le sue complicazioni ha grosse
ricadute sulla qualità della vita e inoltre è _l’incidenza del Cr. Epatocellulare.

Nella restante parte dei casi:


- malattie delle vie biliari (cirrosi biliare)
- emocromatosi ereditaria
- morbo di Wilson
- deficit di _1-antitripsina

La cirrosi epatica, una delle il cirrotico attraversa una prima fase di compenso nella quale la sintomatologia è
prime dieci cause di morte al molto scarsa.
mondo, rappresenta Si può avere astenia nelle forme virali, febbricola in quelle autoimmuni o prurito in
l’evoluzione di patologie ad quelle colestatiche.
eziologia varia per cui si I segni di malattia sono sovrapponibili a quelli di una epatite cronica: epatomegalia e
distinguono le cirrosi: modesta alterazione degli enzimi.
- alcolica La DD epatite – cirrosi (si noti che la prima è conseguenza della seconda) può quindi
- biliare richiedere l’esecuzione di una biopsia epatica.
- post-epatite virale
- da sovraccarico di Fe
(emocromatosi Sintomi e segni ben più significativi si hanno quando si passa alla fase di scompenso:
genetica) Si avranno allora tutta una serie di segni e sintomi caratteristici.
1)- secondari all’insufficienza
da sovraccarico di Cu epatica
2) secondari
(morbo di alla ipertensione portale
Wilson)
- altre cause rare
Oltre al coinvolgimento della L’ ipertensione portale in corso di cirrosi è dovuta:
funzionalità
Dal punto didel parenchima
vista istologico a) all’↑R intraepatiche dovuto sia allo sconvolgimento dell’ architettura sia alla
una volta
epatico la che
cirrosi
la cirrosi
è la principale
si è capillarizzazione (scomparsa fenestrature per via della deposizione di collagene
sviluppata
causa intraepatica
è difficile
di risalire nello spazio di Disse) e vasocostrizione dei sinusoidi (da parte delle cellule di Ito
all’eziologia. portale:
ipertensione a fenotipo miofibroblastico).
si noti infatti come questa b) All’ iperafflusso di sangue al circolo portale in seguito a una vasodilatazione
Si noti cmqpossa
condizione come essere
la cirrosi
anche
sia arteriolare viscerale _ ne può conseguire un circolo ipercinetico.
una forma da
provocata di fibrosi:
cause:
1) -diffusapre-epatiche: In ogni caso l’ipertensione portale si associa a 4 principali conseguenze:
2) progressiva
trombosi,edstenosi 1) Ascite _ raccolta di liquido di almeno 500 ml nel cavo peritoneale (talvolta molto
irreversibile
portale, splenomegalia di più con il classico addome “batraciano”): al sinusoide epatico si ha un
3) caratterizzata
massiva (i.p.da noduli
da di cospicuo passaggio di liquido nello spazio di Disse (ricorda che le proteine fanno
iperafflusso)
parenchima micro o macro fatica a passare direttamente in circolo per la capillarizzazione del sinusoide _
vengono trattenute
-delimitati
post-epatica: nello spazio
da tralci fibrosi di Disse e provocano trasudazione di liquido) _ Questo liquido costituisce un grosso
quantitativo
porto-portali;
scompensodi linfa
dxche
porto- eccede la capacità di drenaggio del dotto toracico per cui si ha filtrazione in cavità peritoneale
severo;
attraverso la capsula
centrolobulari;
pericardite epatica.
costrittiva;
conMeccanismi
complessivo additivi sono la filtrazione dal microcircolo intestinale (ipertensione portale) e l’iperaldosteronismo
s. di Budd-Chiari
secondario. quindi dell’
sconvolgimento
architettura parenchimale ma
2)anche
circoli collaterali
di quella _ caput medusae (vena ombelicale), varici esofago-gastriche (gastriche brevi ex splenica e vena
vascolare
coronaria stomacica),
dovuta agli shunt fra spazi plesso emorroidario (mesenterica inferiore) , sistema del Retzius (collaterali nel retroperitoneo).
portali e vena centrolobulare
3) shunt porto-sistemici _ encefalopatia porto-sistemica.

4) splenomegalia congestizia _ talvolta c’è ipersplenismo secondario

PATOLOGIA INFIAMMATORIA DEL FEGATO ovvero LE EPATITI


Il reperto di flogosi del parenchima epatico è di per sé molto aspecifico nel senso che molte cause possono esserne
responsabili: d’altra parte l’infiammazione può essere sia causa (forme autoimmuni, ipersensibilità a farmaci, epatite B) che
conseguenza del danno al parenchima epatico (es. epatite A, tossicità diretta dei farmaci etc.).
Se il reperto di epatite è per definizione anatomo-patologico, nella pratica clinica la diagnosi di epatite è per lo più clinico –
laboratoristica:
La presentazione clinica può essere eclatante nelle forme acute itteriche o acute fulminanti, e d’altro canto può essere
assente o insidiosa nelle forme acute anitteriche o nell’epatite cronica. Importante è l’anamnesi: sia familiare (precedenti)
che personale (alcol, farmaci, FdR per epatiti virali etc.).

Il laboratorio offre:
- innanzitutto una diagnosi biochimica di epatopatia e/o colestasi
- in secondo luogo test per caratterizzare l’epatopatia di tipo sierologico (epatiti virali ma
non solo), biochimico, etc.

A parte i reperti autoptici, l’anatomia patologica è in vivo un importante strumento diagnostico : la biopsia epatica può
infatti essere importante per la conferma diagnostica e il follow- up delle epatiti croniche che, come tali, evolvono nel tempo
a cirrosi.

In base all’eziologia si riconoscono epatiti:


- infettive
- autoimmuni
- da farmaci
- in corso di disordini ereditari etc.

in base al decorso clinico si riconoscono epatiti:


- fulminanti
- acute
- croniche.

EPATITI INFETTIVE
Si tratta:
- principalmente di epatiti virali ovvero dovute a virus epatotropi, molto più raramente, nei pazienti immunodepressi si può
avere coinvolgimento del fegato in corso di infezioni virali sistemiche in particolare da parte delle herpesviridae (HSV,
CMV, EBV) o da rosolia, adenovirus, enterovirus.
- secondariamente di epatiti batteriche e parassitarie.

LE EPATITI VIRALI
Vi sono essenzialmente 5 tipi di virus epatotropi:

HAV e HEV sono virus a trasmissione oro-fecale (acque inquinate, cibi non lavati e/o non cotti etc.).
L’infezione , che è unicamente acuta, può restare asintomatica (epatite acuta anitterica), oppure con un periodo d
incubazione che arriva a 6 settimane, può dare epatite acuta, oppure ancora epatite fulminante (raramente l’HAV; alta
mortalità -20%- invece per le infezioni da HEV in gravidanza).
Il superamento dell’infezione lascia uno stato di immunità segnalato da anticorpi che sono anche diagnostici (IgM _ IgG).

HBV, HCV e HDV sono virus a trasmissione parenterale: apparente (trasfusioni di sangue o emoderivati infetti,
condivisioni di siringhe fra tossicodipendenti) o inapparente (verticale madre-figlio, sessuale).
Danno un’ infezione che anche stavolta risulta dal punto di vista clinico asintomatica, epatite acuta o fulminante.

In questo caso la guarigione non è scontata.


Se l’infezione da virus B non cronicizza quasi mai (ad eccezione di individui immunodeficenti potremmo dire nell’1% del
totale; il 90% solo se l’infezione è perinatale) l’infezione da virus C cronicizza nel 90% dei casi.
Il virus D non ha un comportamento suo proprio ma segue, essendo difettivo, quello del virus B.

Quindi l’infezione cronica potrà avere come controparte clinica:


- lo status di portatore sano
- l’epatite cronica
è l’epatite cronica che evolve con una certa frequenza in cirrosi.

L’HBV ha un’incubazione variabile da 1-6 mesi.


I markers di malattia sono:
- l’antigene virale solubile o HBsAg che in ogni caso segnala un’infezione in atto.
- gli antigeni virali “core” e “pre-core”, HBcAg e HBeAg, il primo solo intracellulare, il secondo
presente in circolo, che assieme all’HBV-DNA sono markers di replicazione virale in atto (NB. il virus B integrato
non replica).
- gli anticorpi anti-HBsAg che sono indice di guarigione

in sintesi sono particolarmente importanti l’HBsAg che indica infezione in atto e l’anti-HBsAg che indica guarigione.
L’epatite cronica B evolve a cirrosi e comporta il rischio di HCC.

L’HDV segue la storia naturale dell’HBV.


In caso di coinfezione il comportamento biologico è generalmente sovrapponibile a una semplice epatite B.

In caso di superinfezione ovvero di infezione da virus D che avviene su un soggetto con infezione cronica da HBV si ha
una più spesso epatite D acuta severa, talvolta fulminante.
Molto spesso (90%) l’infezione da virus D cronicizza e si ha una più rapida progressione a cirrosi rispetto all’epatite cronica
da virus B.
Si tenga presente che nel corso di infezione da HDV, l’HBV è sempre presente ma generalmente inattivo (non c’è replica di
HBV).
Il marker di uso comune per HDV è l’anti-HD totale.

L’HCV è un problema sanitario importante per la sua alta prevalenza nella popolazione generale (1-5% a seconda delle aree
geografiche!).
HCV è a trasmissione parenterale: la modalità più efficiente è quella apparente(rara la trasmissione verticale e tramite
rapporti sessuali è molto meno efficiente) :
- prima del 1990 (anno di introduzione dello screening dei donatori per HCV) era molto frequente la trasmissione per via
trasfusionale.
- Oggi la via di trasmissione più frequente è la condivisione delle siringhe fra tossicodipendenti; - --- rimane possibile la
trasmissione in corso di traumatismi come interventi chirurgici, odontoiatrici,
piercing, tatuaggi, taglio della barba dal barbiere, se non vengono rispettate le norme igieniche di
base.

L’infezione da virus C presenta una incubazione mediamente di 2-3 mesi.


L’infezione acuta provoca una epatite anitterica, raramente itterica, rarissimamente forme fulminanti _ può passare
inosservata.
Nell’85% degli individui l’infezione cronicizza mentre un 15% guarisce.
L’HCV è responsabile del 70% di casi di epatite cronica nei paesi industrializzati.
L’epatite cronica ha un decorso asintomatico o paucisintomatico: essa rappresenta un problema in quanto porta in un tempo
più o meno lungo a cirrosi (vedi):
questo avviene oltre i 10 anni dal contagio, in genere fra 20-30 anni.
Un’ accelerazione del processo si può avere in caso di alcolismo, immunosoppressione, coinfezione con altri virus come
HBV e HDV.
È ovvio che l’epatite cronica è un problema rilevante in base all’aspettativa di vita del pz.
Inoltre la cirrosi da HCV è una importante condizione di rischio per l’HCC.

I marker per l’HCV sono due:


- gli anti-HCV che compaiono entro qualche settimana e indicano in genere infezione in atto,
raramente infezione guarita come gli anti-HBsAg.
- l’HCV-RNA che implica replica virale in atto.

L’epatite acuta anitterica può essere scoperta a posteriori con un esame sierologico.
L’epatite acuta itterica presenta 4 fasi:
- incubazione: variabile in base al virus
- preitterica: sintomi prodromici come febbre, nausea e vomito, malessere generale, anoressia.
- itterica (occlusione canalicoli biliari): iperbilirubinemia diretta, prurito etc.
- convalescenza
l’infezione cronica che si ha con i virus a trasmissione parenterale può:
- restare del tutto inapparente _ non c’è _transaminasi.
- epatite cronica _ _transaminasi ed evidenza di infiammazione alla biopsia.
Clinicamente può rimanere asintomatica o manifestarsi con sintomi aspecifici
tipo astenia, segni clinici altrettanto vaghi; talvolta si possono avere
manifestazioni da ipersensibilità di III tipo: glomerulonefrite, vasculiti etc.
Morfologia
Le lesioni elementari dell’epatite acuta sono:
- i quadri degenerativi dell’epatocita:
epatociti a vetro smerigliato per l’HBV (particelle di HBsAg),
degenerazione balloniforme (frustoli di citoplasma in una cellula gigante),
necrosi (lisi della cellula con richiamo di macrofagi) e
apoptosi (citoplasma ridotto e intensamente eosinofilo, carioressi),
degenerazione grassa,
degenerazione schiumosa.
- infiltrato infiammatorio (+ iperplasia delle cellule di Kupffer) sia nello spazio portale che
all’interno del lobulo.

Le lesioni elementari dell’epatite cronica sono di grado variabile e vanno conosciute perché servono per fare uno staging
(stadio di avanzamento) e un grading (velocità di progressione) di questa malattia cronico-degenerativa.

1) infiltrato infiammatorio per lo più mononucleato a livello degli spazi portali che può organizzarsi in aggregati linfoidi
(epatite cronica persistente). La penetrazione dell’infiltrato nel murarium (lamina limitante esterna) va a costituire la
“piecemeal necrosis” - necrosi a boccone, come se il lobulo fosse stato morso- e configura una epatite cronica attiva.
Quando la necrosi e l’infiltrato arrivano alla vena centrolobulare si ha la “necrosi a ponte”.

Col procedere della necrosi si ha formazione di tralci fibrosi periportali e a ponte (porto-centrolobulari).

D’altra parte si ha la comparsa di noduli rigenerativi.


In poche parole in un tempo variabile ma comunque nell’ordine di 10-30 aa si arriva a cirrosi epatica.

EPATITE ACUTA FULMINANTE


È un quadro clinico di insufficienza epatica fulminante che corrisponde a un quadro anatomo-patologico di necrosi epatica
massiva.
Vi sono in genere 2 tipi di cause:
- virale
- tossica (vedi epatiti da farmaci)
morfologicamente si ha il quadro dell’atrofia giallo-bruna: il fegato è incredibilmente piccolo (da 1.5 kg passa a 500 g).
Talvolta la necrosi è talmente acuta che non c’è tempo per l’insediamento di un infiltrato infiammatorio.
Questi pazienti hanno ovviamente alta mortalità.

EPATITI BATTERICHE
I batteri possono colpire il fegato in vari modi:
- in corso di sepsi per una flogosi mediata dalle endotossine circolanti
- con infezione vera e propria del parenchima epatico: microascessi da stafilococco, febbre tifoide…
- in corso di colangite ascendente (vedi patologia delle vie biliari).

l’infezione del fegato da batteri piogeni (stafilococco) ma anche da parassiti (primo fra tutti E. hystolitica) tende a produrre
ascessi epatici.
Gli ascessi possono essere piccoli e multipli (via ematogena o biliare ascendente) oppure unici e grandi (traumi, contiguità).
Gli ascessi possono rompersi in cavità addominale provocando peritonite acuta, o talvolta nel cavo pleurico con
conseguente empiema.
Gli ascessi epatici provocano febbre e dolore in ipocondrio dx.
Quelli grandi, ovviamente, richiedono drenaggio chirurgico che va eseguito prima che sia troppo tardi.

EPATITI AUTOIMMUNI
Le epatiti autoimmuni sono quadri clinico-morfologici ampiamente sovrapponibili a quelli dell’epatite virale ma con alcune
peculiarità:
- incidenza in giovani donne
- associazione con altre manifestazioni autoimmuni: artriti, rash, Sjogren, RCU etc.
- sierologia positiva per autoanticorpi di vario tipo.

EPATITI DA FARMACI
La diagnosi differenziale di qualsiasi forma di epatopatia dovrebbe sempre prendere in considerazione l’esposizione ad
agenti tossici.
La patogenesi può essere di 2 tipi:
- tossicità diretta dose-dipendente (acetaminofene, tetracicline, antineoplastici, CCl4)
- reazione idiosincrasica dose-indipendente (alotano, allopurinolo etc.)

i quadri clinici e morfologici sono i più vari:


- steatosi
- epatite acuta
- epatite cronica
- colestasi

EPATOPATIA ALCOLICA
L’etilismo cronico porta a danno epatico che può presentarsi in 3 quadri:
- steatosi epatica
- epatite alcolica
- cirrosi

la steatosi che consegue all’ingestione di alcol è inizialmente microvescicolare, in seguito per esposizione cronica diviene
macrovescicolare (grosso vacuolo che sposta alla periferia il nucleo – come in un adipocita). Il processo inizia dalla vena
centrolobulare ma può estendersi a tutto il lobulo; a lungo andare inoltre si osserva fibrosi sempre a partenza centrolobulare.
C’è epatomegalia (fino a 4-6 kg) e aspetto giallastro, molle e untuoso.
Clinicamente è una situazione spesso asintomatica: ci possono essere lievi alterazioni degli indici di epatopatia e di
colestasi.
L’astensione dall’alcol e una dieta adeguata possono far regredire la malattia.

L’epatite alcolica è un quadro acuto che si produce in genere per ingestione di grosse quantità di superalcolici.
Si tratta di una epatite che può andare da una forma anitterica a una forma fulminante.
I sintomi sono quelli tipici di un’epatite acuta: malessere, anoressia, calo ponderale, dolore in ipocondrio dx e lieve
epatomegalia. Si ha poi ittero, _enzimi epatici, leucocitosi neutrofila.
È una patologia grave: la letalità ad ogni attacco non è trascurabile (10-20%)
Con l’astensione dall’alcol e una dieta adeguata l’epatite lentamente , ma non sempre, può guarire.
Dal punto di vista morfologico il fegato può essere di volume normale o aumentato.
Microscopicamente si notano lesioni come:
- degenerazione epatociti: degenerazione balloniforme, corpi di Mallory (accumuli eosinofili di citocheratine in posizione
perinucleare), necrosi segnalata dall’arrivo di infiltrato di neutrofili e macrofagi.
- fibrosi

La cirrosi alcolica è un quadro ad evoluzione insidiosa che rappresenta l’esito di una steatosi di lunga data o di attacchi
ripetuti di epatite alcolica.
La fibrosi progressiva e irreversibile porta inizialmente a un aspetto micronodulare; con il passare del tempo quindi a un
aspetto macronodulare.
il fegato si coarta, la superficie è scura e bernoccoluta, con aree giallastre dovute all’accumulo di bile.
Il cirrotico alcolico ha tutte le complicanze della cirrosi consistenti nell’ipertensione portale, nel precario stato di compenso
della funzione epatica con tutto ciò che questo comporta, nel rischio di HCC.

QUADRI DEGENERATIVI SU BASE EREDITARIA

Emocromatosi genetica:
l’emocromatosi è in generale un accumulo di Fe a livello sistemico e può essere primitiva (emocromatosi genetica) o
secondaria ad altre condizioni particolari che comportano uno sbilanciamento nel metabolismo del Fe (trasfusioni ripetute,
eritropoiesi inefficace etc.).
l’emocromatosi genetica è una malattia ereditaria a trasmissione AR con una frequenza di omozigosi nella popolazione di
1/400.
la malattia è caratterizzata da eccessivo assorbimento di Fe per alterazione di una proteina (HFE) che influenza
l’assorbimento del Fe in maniera ancora ignota,
ne consegue accumulo del Fe in forma di ferritina e emosiderina nel SRE ma anche in altre cellule:

1) fegato _ epatomegalia, superficie nodulare, colorito rosso mattone. Microscopicamente si osserva l’accumulo di ferro
intraepatocitario con il blu di Prussia. Nel tempo si sviluppa cirrosi micronodulare.
2) Pancreas _ deposito parenchimale con iperigmentazione e atrofia delle cellule acinari e insulari con conseguente diabete
mellito.
3) Cute _ colorazione grigiastra dovuta alla combinazione del pigmento emosiderinico + quello melaninico
4) Cuore _ cardiomiopatia con dilatazione e aspetto marrone.
5) Ghiandole endocrine _ colorazione brunastra.
6) Testicoli _ atrofia (da _ gonadotropine).
7) Articolazioni _ sinoviti.

Il quadro dell’emocromatosi si manifesta quando si accumula una quantità sufficiente di Fe (si può arrivare oltre i 50 g vs i
6 gm massimi nell’individuo sano).
L’accumulo del Fe è favorito nell’uomo rispetto alla donna ed è tale da produrre sintomi solo oltre i 40 anni.
In sintesi in un paziente adulto con una pigmentazione caratteristica della cute si possono riscontrare alterazioni di tipo
endocrino (diabete mellito, ipogonadismo), cardiopatia, cirrosi epatica. I pazienti hanno forte rischio (RR=200) di
sviluppare HCC.

Fondamentali sono la saturazione della transferrina (proteina di trasporto) e la ferritinemia (proteina di stoccaggio).
Si può valutare la _ceruloplasmina, il Fe epatico (su tessuto secco), o con la PCR dimostrare la mutazione genetica alla
base della malattia.
La terapia è attraverso i salassi finchè l’accumulo di Fe non regredisce.
Molti sintomi migliorano grazie a questa misura.

Malattia di Wilson:
La malattia di Wilson è trasmessa con modalità AR e l’omozigosi ha una frequenza nella popolazione di 1/25.000.
In questo caso l’accumulo di rame è dovuto a una insufficiente escrezione epatica: tra l’altro il fegato sintetizza anche la
ceruloplasmina, una metallotioneina che trasporta il rame a livello del plasma e che lega oltre il 90% del pool di rame; la
ceruloplasmina senescente viene ricaptata dal fegato, degradata ed escreta con la bile; in tal modo il pool del rame viene
mantenuto in equilibrio.

Il gene implicato nella malattia di Wilson è una ATPasi coinvolta nell’escrezione del rame al polo canalicolare
dell’epatocita.
il rame che arriva all’epatocita in queste condizioni è in eccesso rispetto a quello mobilizzato con la ceruloplasmina _ il
soggetto omozigote presenta nei primi 5 anni di vita un accumulo di rame negli epatociti _ in seguito il rame passa in
circolo: a questo punto compaiono segni di accumulo in altri organi e aumenta l’escrezione urinaria.

Il fegato è quindi l’organo primitivamente coinvolto: presenta quadri di steatosi, epatite cronica, cirrosi. Il rame è
evidenziabile con colorazioni speciali come l’orceina e la sua concentrazione chimicamente quantificabile.
Quando il rame dal fegato passa in circolo, si hanno lesioni a livello di:
- eritrociti _ emolisi
- occhio _ anello di Kayser-Fleischer ovvero sottile deposito di rame (colore verdastro) attorno al
limbus (donde il nome alternativo di sindrome epato-lenticolare).
- SNC _ degenerazione neuronale soprattutto a livello dei nuclei della base _ spasticità, tremore,
atetosi etc.

la terapia con penicillamina, farmaco chelante il rame, consente di arrestare la degenerazione.

Deficit di _1-antitripsina
L’_1-antitripsina è un inibitore delle proteasi, in particolare delle elastasi dei neutrofili, sintetizzato a livello epatico e
rilasciato in circolo.
Un particolare allele, l’allele Z, allo stato omozigote ovvero PiZZ, è associato a livelli sierici di antitripsina estremamente
bassi che sono responsabili della comparsa di enfisema polmonare panacinoso.
I bassi livelli sono dovuti alla ritenzione nel reticolo endoplasmatico rugoso dell’epatocita della proteina mutante: in genere
questa proteina non si accumula perché sono attivi meccanismi di degradazione da parte del reticolo endoplasmatico stesso.
Una piccola percentuale di individui tuttavia non smaltisce adeguatamente la proteina aberrante che si accumula, soprattutto
nell’omozigote, all’interno dell’epatocita in forma di granuli fortemente PAS+ (glicoproteine).
In sintesi si ha una epatopatia (epatite cronica, cirrosi) con presentazione variabile:
- neonatale
- nell’adolescenza
- nell’adulto
EPATITE NEONATALE
Nel neonato, accanto a un ittero fisiologico, vi sono itteri patologici.
Una iperbilirubinemia coniugata (DD dalle malattie di tipo emolitico) di lunga durata detta colestasi neonatale è imputabile
fondamentalmente a 2 condizioni:
- l’atresia delle vie biliari extraepatiche
- le epatiti neonatale

è importante fare diagnosi differenziale fra queste 2 entità in quanto:


La prima è una malformazione congenita che richiede un approccio terapeutico di tipo chirurgico.
Le seconde sono un gruppo estremamente eterogeneo che comprende moltissime opzioni diagnostiche (spesso la causa
rimane sconosciuta e la diagnosi è di epatite neonatale idiopatica) e che in genere richiede un approccio medico.

MALATTIE DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE

CIRROSI BILIARE SECONDARIA


Abbiamo detto che la ritenzione della bile o colestasi può essere epatocellulare o, molto più frequentemente, ostruttiva.
Nella colestasi ostruttiva l’ostruzione può essere a qualsiasi livello della via biliare e quindi dal canalicolo biliare (vedi per
esempio nelle epatiti) fino all’ampolla di Vater,
l’ostruzione può essere congenita o acquisita.
Cause congenite sono:
- l’atresia biliare
- la vanishing bile duct syndrome (S. di Alagille)
- la cisti del coledoco
- la fibrosi cistica
Cause acquisite sono:
- la calcolosi del coledoco
- neoplasie delle vie biliari e della testa del pancreas
- stenosi post-chirurgiche

è importante dire che l’ostruzione cronica delle vie biliari extraepatiche porta a un complesso di lesioni che rappresentano la
cirrosi biliare secondaria.
Volendo procedere in ordine logico avremo dilatazione di tutti i dotti biliari a monte, il fegato è iperconsistente e
verdastro.
a livello dello spazio portale si hanno: proliferazione e dilatazione dei dotti biliari, edema, infiltrato infiammatorio, fibrosi.
L’infiammazione può essere severa in caso di colangite ascendente.
a livello lobulare si hanno trombi di bile, degenerazione schiumosa epatociti e cellule di Kupffer, laghi di bile, fibrosi;
quando si arriva alla cirrosi vi sono noduli rigenerativi.

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA


È una patologia autoimmunitaria caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari intraepatici di medio calibro da parte
di un infiltrato infiammatorio in forma di granulomi.
L’esito è una cicatrice che sostituisce il dotto con ovvia colestasi a monte.
Il paziente tipo è una donna di mezza età con sintomi (prurito ma senza ittero) e segni (xantomi, xantelasmi, ALP, _GT)
riconducibili a una condizione di colestasi.
Possono essere presenti altri disordini autoimmuni: Sjogren, sclerodermia, tiroidite, AR, Gn membranosa, malattia celiaca.
Sono di frequente riscontro anticorpi anti-mitocondrio (AMA).
La cirrosi è l’esito di questo quadro infiammatorio-ostruttivo.

COLANGITE SCLEROSANTE
È una patologia ad eziopatogenesi incerta.
La sua forte associazione con la RCU fa pensare a fenomeni di autoimmunità, tossici etc.
in ogni caso colpisce giovani adulti con un’incidenza doppia nel maschio.
La lesione elementare è una flogosi segmentaria e plurifocale dell’albero biliare intra e extraepatico: l’infiltrato
infiammatorio mononucleato viene poi sostituito da una sclerosi a bulbo di cipolla che restringe fortemente il lume _ fra le
stenosi i dotti si dilatano _ la via biliare assume un aspetto “a corona di rosario”.
Anche in questo caso l’esito è la cirrosi.

MALFORMAZIONI DELL’ALBERO BILIARE INTRAEPATICO

1) complessi di Von Meyenburg: microamartomi costituiti da duttuli biliari immersi in uno stroma fibroso. Sono
clinicamente silenti ma possono simulare radiologicamente un fegato con metastasi multiple.

2) Malattia policistica del fegato: cisti epatiche multiple rivestite da epitelio biliare cubico ma senza comunicazione
con l’albero biliare per cui contengono un liquido sieroso paglierino. Questa patologia si associa al rene
policistico dell’adulto (AD).
Può essere causa di dolore addominale.
in altri casi si possono trovare cisti epatiche solitarie.

3) Fibrosi epatica congenita: gli spazi portali sono sostituiti da spessi fasci di collagene con dotti biliari alterati: la
conseguenza fondamentale è l’ipertensione portale.
È fortemente associata al rene policistico del bambino (AR).

4) Malattia di Caroli: dilatazioni multiple sacculari dei dotti intraepatici che provocano
ristagno di bile con colelitiasi intraepatica, colangite ascendente, ascessi epatici.
Si associa anch’essa a fibrosi portale.

Sia la fibrosi epatica congenita che la malattia di Caroli presentano un rischio di colangiocarcinoma.

5) vanishing bile duct syndrome: in un fegato peraltro normale mancano i dotti biliari a livello portale. Questi
pazienti vanno incontro a cirrosi biliare secondaria e insufficienza epatica. Nella sindrome di Alagille si associa
una caratteristica facies con anomalie scheletriche e cardiovascolari.

PATOLOGIA VASCOLARE DEL FEGATO


Premessa: il flusso ematico dipende per 1/3 dall’a. epatica e per 2/3 dalla vena porta.

L’occlusione del ramo principale dell’arteria epatica non comporta necrosi dell’organo per la presenza di collaterali
arteriosi e ovviamente della vena porta. Un infarto epatico si ha raramente per occlusione di rami intraepatici dell’arteria.
L’occlusione della vena porta può essere dovuta a tromboflebite della vena porta (pileflebite) o a una ostruzione di altra
natura, le conseguenze sono soprattutto congestizie a carico del territorio drenato (splenomegalia, varici esofagee,
congestione intestinale).
L’occlusione di un ramo intraepatico della vena porta per esempio dovuta a una neoplasia, non provoca necrosi ischemica
ma solo un’area di atrofia parenchimale.
A livello dei sinusoidi l’ostruzione al flusso ematico si può avere in corso di:
- cirrosi epatica: ricorda la capillarizzazione e vasocostrizione dei sinusoidi.
- anemia falciforme
- CID
- eclampsia
- microtrombi neoplastici

a livello delle vene centrolobulari si può avere la cosiddetta malattia veno-occlusiva ovvero una fibrosi
pericentrolobulare che occlude l’efflusso epatico e provoca congestione del lobulo.

a livello delle vene sovraepatiche si può avere una trombosi vuoi idiopatica vuoi in associazione a determinate condizioni
predisponenti come la policitemia vera, la gravidanza, il postpartum, i carcinomi intraddominali etc.
ne risulta la sindrome di Budd-Chiari ovvero una ipertensione portale post-epatica con congestione a monte:
epatomegalia, dolore addominale, ascite.
Se la congestione è acuta la mortalità è alta, se cronica molto meno.

Infine sono caratteristici le lesioni del fegato in corso di scompenso cardiaco.


Lo scompenso cardiaco sn può portare a ipoperfusione con necrosi centrolobulare.
Lo scompenso congestizio invece può portare invece a necrosi emorragica centrolobulare, in questo caso il cuore assume
un tipico aspetto marezzato a “noce moscata”.
L’evoluzione è a fibrosi pericentrolobulare che un tempo veniva detta “cirrosi cardiaca”.

NEOPLASIE DEL FEGATO


Nel parenchima epatico possono essere presenti masse di varia natura che possono essere scoperte anche incidentalmente,
per esempio con un’ eco-addome.
Le masse possono essere benigne o maligne.

Fra le masse benigne abbiamo:


- cisti solitarie

- emangiomi cavernosi: noduli costituiti da ampie lacune vascolari rivestite da endotelio, non
pungere! Alla TC con mdc il contrast enhancement è caratteristico: tardivo e persistente.

- iperplasia nodosa focale: nodulo privo di capsula ma ben demarcato contenente una cicatrice
stellata centrale, è una formazione pseudotumorale si tratta infatti di una sorta di amartoma più
che di neoplasia: sono presenti abbozzi di lobuli epatici.

- iperplasia nodulare rigenerativa: noduli multipli di epatociti in iperplasia e ipertrofia


rigenerativa, gn dopo condizioni di ipoperfusione epatica.

- adenomi epatocellulari: sono noduli grigiastri, generalmente sottocapsulari, ben demarcati, costituiti da cordoni di cellule
simili agli epatociti ma senza alcuna tendenza alla formazione di pseudolobuli (dd con l’iperplasia nodosa). Sono associati a
terapia anticoncezionale orale.
Sono importanti soprattutto perché presentano una ricca vascolarizzazione arteriosa e sono a rischio di rottura con
ematomi intraepatici o emoperitoneo per cui c’è l’indicazione alla rimozione chirurgica.

A livello epatico possiamo trovare vari tipi di cancro, in ordine di frequenza abbiamo:
1) cancri secondari _ si ricordi infatti che il fegato è il principale organo “filtro” assieme al
polmone: in particolare il fegato è la sede elettiva per i carcinomi del tratto gastrointestinale
(stomaco, pancreas, colon) ma qualsiasi neoplasia maligna può dare metastasi epatiche. Le
metastasi appaiono come noduli multipli nel parenchima epatico: questo può portare a
epatomegalia massiva con una funzione epatica sorprendentemente ben conservata.

2) cancri primitivi _ HCC, colangiocarcinoma, neoplasie maligne rare

Fra i cancri primitivi rari ricordiamo l’angiosarcoma epatico che è un cancro strettamente relato all’esposizione a cloruro
di vinile monomero, e l’epatoblastoma ovvero un tumore a cellule embrionarie.

Il carcinoma epatocellulare o HCC, ha una epidemiologia molto particolare.

A) Vi sono aree ad alta incidenza (fino al 40% dei casi di cancro!) in paesi a basso tenore socio-economico. In questi paesi
l’incidenza è nella prima età adulta e non è relata alla cirrosi bensì:
1) all’endemia da HBV: in questi paesi la trasmissione è verticale ovvero avviene da madre a figlio (parto,
allattamento etc.); il neonato non è ancora immunologicamente preparato e l’infezione cronicizza. Il genoma di
HBV viene integrato a livello dell’epatocita e qui svolge un azione trasformante per cui in assenza di cirrosi, nella
prima età adulta si sviluppa un HCC.
2) Alla contaminazione dei cibi con aflatossine che sono agenti mutageni prodotti da certe muffe, accanto a una
suscettibilità geneticamente determinata alle aflatossine (deficit di detossificazione epatica).

B) Nei paesi occidentali ad elevato tenore socio-economico l’incidenza è molto più bassa e l’HCC è un carcinoma
relativamente raro. Nei nostri paesi l’HCC insorge quasi sempre come complicanza della cirrosi epatica (in quanto i
fenomeni flogistici e necrotici costituirebbero uno stimolo rigenerativo persistente che favorisce la comparsa della
neoplasia) e quindi in età decisamente più avanzata (generalmente dopo i 60 aa).
Si ricordi che le principali cause di cirrosi sono: l’epatopatia alcolica, l’epatite cronica C, l’emocromatosi etc.

L’HCC può presentare una crescita:


- unifocale: un grosso nodulo
- multifocale: tanti noduli
- infiltrante: crescita diffusa
la lesione può essere più o meno differenziata: si tratta di cordoni di grosse cellule poligonali disposte in cordoni che
possono produrre bile.
Il tumore non ha una spiccata tendenza alla metastatizzazione (che può interessare LN, osso, polmone) ma piuttosto infiltra
localmente (capsula, diaframma, vena porta etc.).
Il paziente come detto è generalmente cirrotico per cui la presentazione clinica può essere estremamente insidiosa. Esami di
screening possono essere utili per una diagnosi precoce.
Un marker per l’HCC è l’AFP che tuttavia non è del tutto sensibile e specifica.
In sintesi questi pazienti hanno una patologia di base che è la cirrosi la quale viene complicata dal carcinoma epatocellulare:
la chirurgia resettiva è indicata solo per lesioni unifocali, intraepatiche e con una cirrosi in stadio A (vedi la stadiazione
clinica della cirrosi).
Alternative sono la palliazione con chemioembolizzazione, alcolizzazione, radiofrequenza.
In genere questi pazienti muoiono nel giro di pochi mesi per insufficienza epatica, sanguinamento da varici esofagee,
cachessia, rottura del tumore con emorragia fatale.

Una prognosi decisamente migliore è quella di una variante detta carcinoma fibrolamellare;
questo insorge nel giovane adulto su un fegato non cirrotico e si presenta come un nodulo lobulato per la presenza di densi
fasci fibrosi.
In questo caso è potenzialmente praticabile una chirurgia curativa.

LE VIE BILIARI
Anatomia:
A) vie biliari intraepatiche:
1) canalicolo biliare : 1-2µm, formato per giustapposizione degli epatociti
2) canale di Hering: alla periferia del lobulo, rivestito da cellule epiteliali piatte.
3) dotto interlobulare e varie generazioni dei dotti biliari: nello spazio portale, inizia il rivestimento epiteliale cubico.

B) vie biliari extraepatiche:


le vie biliari extraepatiche (compreso il cistico e la cistifellea) constano di un
4) dotti epatici destro e sn
5) dotto epatico comune _ coledoco dopo aver ricevuto il dotto cistico (dotto d’efflusso della colecisti).
6) ampolla di Vater nei 2/3 dei casi per congiunzione con il Wirsung.

NB: esiste una discreta variabilità delle vie biliari extrapancreatiche per cui il chirurgo deve sempre prestare molta
attenzione a quello che sta legando o tagliando in questa regione.

Strutturalmente i grossi dotti biliari e la cistifellea sono costituiti da:


- una tonaca fibromuscolare esterna
- una tonaca mucosa interna: questa è costituita da un epitelio di rivestimento cilindrico con orletto
a spazzola (concentrazione della bile) e contiene ghiandole tubulari mucosecernenti (in definitiva,
a parte i villi, la mucosa ricorda quella intestinale). Tenere presente questa struttura aiuta a capire
vari tipi di patologia come:
a) le neoplasie epiteliali _ adenomi e adenocarcinomi
b) l’idrope della colecisti

La cistifellea è un sacchettino a forma di pera, lungo 9 cm, con una capacità di 50ml: si distinguono un fondo, un corpo
e un collo che si continua nel dotto cistico.
Alterazioni congenite della colecisti possono essere:
- la agenesia
- la duplicazione
- la c. bilobata
- la c. intraepatica
- la c. a cappello frigio (introflessione del fondo)

La colecisti ha due funzioni:


1) concentrare la bile epatica
2) contrarsi in risposta alla CCK (rilasciata dalle cellule “I” in seguito all’arrivo di grassi e protidi in duodeno) la
quale fra l’altro stimola la secrezione di zimogeni pancreatici e il rilasciamento dello sfintere d’Oddi.

La bile è una soluzione acquosa contenente lipidi, pigmenti, proteine, elettroliti.


particolarmente importante ai fini della funzione digestiva è la componente lipidica nella quale riconosciamo:
- Sali biliari: sono Sali di acidi biliari.
Gli acidi biliari sono steroli anfifilici sintetizzati nel fegato a partire dal colesterolo.
Per la verità nella bile sono presenti 2 tipi di Sali:
a) primari cioè sintetizzati come tali nel fegato e
b) secondari cioè derivati dei sali primari attraverso la trasformazione batterica intestinale.
i sali vengono escreti dal fegato in forma coniugata con glicina o con taurina.
I sali biliari sono soggetti al cosiddetto circolo entero-epatico per cui esiste un pool in continuo ricircolo fra
l’intestino e l’epatocita.
Il 90% dei Sali biliari rientra in circolo dal tenue: i glicocolici dal digiuno e ileo prossimale per trasporto
passivo, i taurocolici dall’ileo distale per trasporto attivo.
Il restante 10% passa nel colon dove avviene può avvenire la trasformazione sale primario _ sale secondario e un
ulteriore riassorbimento.
Solo una piccolissima quota di sali biliari viene escreta con le feci e una stessa quantità è sintetizzata “de novo” a
partire dal colesterolo per mantenere il pool in equilibrio.

- la lecitina o fosfatidilcolina

- il colesterolo non esterificato

lecitina, sali biliari e colesterolo formano micelle che hanno la funzione di emulsionare i lipidi introdotti con la dieta per
consentirne la digestione.
Il colesterolo non esterificato in acqua tende spontaneamente a precipitare in forma di cristalli:
sono i sali biliari e la lecitina a mantenerlo in soluzione.
La LITIASI COLESTERINICA è dovuta proprio a un difetto nella solubilizzazione del colesterolo.

I fattori causali sono:


1) la sovrasaturazione in colesterolo della bile: possiamo immaginare che i Sali biliari e i fosfolipidi abbiano nel loro
complesso una capacità legante il colesterolo così come l’Hb con l’O2.
Questa capacità legante può non bastare:
- per _ del colesterolo _ obesità, dislipidemie, stimolo estrogenico (nel sesso femminile), farmaci che _l’escrezione
biliare del colesterolo come il clofibrato, dieta povera di fibre/_tempo di transito (_ eccesso dell’acido biliare
secondario desossicolico per _metabolismo batterico che strappa colesterolo alle membrane cellulari-
evidentemente a carico delle cellule delle vie biliari).
- per difetto di sali biliari e/o fosfolipidi.

2) la presenza di fattori pronucleanti: muco, proteine di flogosi

3) la stasi biliare: colecisti più grande e con difetto di svuotamento, vagotomia tronculare, nutrizione parenterale.

i calcoli di colesterolo possono essere puri (10% del totale) o misti (75% del totale); quelli misti contengono anche
bilirubina e Ca.

la LITIASI PIGMENTARIA rappresenta il 15% del totale.


Essa comprende:

1) i calcoli neri: contenenti oltre a Sali inorganici di calcio il bilirubinato di Ca . Essi si formano solo all’interno
della colecisti e si associano a condizioni di aumentata eritrocateresi o emolisi (protesi valvolari, anemie
emolitiche croniche) o anche a epatopatia cronica.

2) I calcoli marroni hanno una composizione mista ovvero bilirubinato di Ca, palmitato di Ca e colesterolo (<25%).
Si formano unicamente nelle vie biliari e sono particolarmente associati a infezioni e parassitosi biliari e
particolarmente frequenti nei paesi in via di sviluppo. Questi calcoli, insorgendo nella via biliare, recidivano dopo
colecistectomia.

Bisogna ricordare che a differenza dei calcoli renali solo una piccola quota (10%) dei calcoli biliari è radiopaca (in
quanto contenente una quantità adeguata di Ca).
Di questi la maggioranza (75%) sono calcoli pigmentari.

La prevalenza della colelitiasi è molto alta, in Italia è del 20% per le donne e del 10% per i maschi. L’incidenza annua è
attorno al 4 per mille.

Lo sviluppo di sintomi in 10-20 anni avviene solo nel 15-30% degli individui affetti da litiasi.
La colecistectomia non è indicata in via profilattica.

la colelitiasi può rendersi sintomatica:


1) con la colica biliare:
si tratta di un dolore non realmente a colica ma continuo della durata di 30minuti-4 ore , di
intensità variabile che recede spontaneamente e gradualmente ma si possono somministrare
antispastici. Spesso insorge di notte, è localizzato al quadrante addominale superiore dx e
può irradiarsi alla scapola (punto di Boas) e alla spalla omolaterali, può associarsi a ittero
ostruttivo se il calcolo è impegnato nel coledoco.

2) con varie complicanze:


- la colecistite cronica dovuta allo stimolo irritativo cronico dei calcoli, decorre asintomatica e porta a una sclerosi
della colecisti.
Talvolta è possibile osservare all’ecografia o alla diretta dell’addome una colecisti calcifica, la cosiddetta colecisti
a porcellana, che rappresenta un esito di colecistite cronica e che consiglia una colecistectomia a scopo profilattico
per la sua associazione con il carcinoma della colecisti.
Altre volte nel quadro di una colelitiasi da colesterolo questo stesso colesterolo può accumularsi nella parete della
colecisti in forma diffusa (colecisti a fragola) o localizzata (polipi di colesterolo).
Infine si possono riscontrare dei polipi che rientrano nel quadro della adenomiosi diffusa, una condizione di
iperplasia della tonaca muscolare con la presenza anche di formazioni ghiandolari esuberanti.

- La colecistite acuta litiasica ovvero una flogosi acuta della colecisti dovuta all’ostruzione del dotto cistico da parte
di un calcolo (l’ostruzione porta di per se a una colecistite chimica per l’accumulo di lisolecitina
altre rare volte si può avere una colecistite acuta alitiasica ovvero da altre cause come stenosi neoplastica, invasione
batterica primitiva o occlusione dell’arteria cistica.

Presentazione: febbre
e leucocitosi - un esito dovuto alla prolungata ostruzione della colecisti è l’idrope della
neutrofila, dolore colecisti nella quale mentre si ha il riassorbimento della bile, si produce un
continuo accumulo di muco con distensione progressiva della colecisti fino a
all’ipocondrio dx, raggiungere dimensioni ragguardevoli.
colecisti dolorabile - la evoluzione della colecistite acuta verso la suppurazione porta
(segno di Murphy), all’empiema della colecisti con accentuazione di tutti i sintomi e segni sia
nausea, vomito. locali (dolore) che sistemici (febbre, leucocitosi). Il rischio di perforazione è
Ecotomografia: elevato e il pz va subito inviato all’intervento con adeguata copertura
colecisti distesa antibiotica.
(>9cm) e a pareti
ispessite (>4mm), - La perforazione può essere:
Murphy localizzata _ ascesso pericolecistico (spazio sottoepatico e pericolico),
libera ultrasonografico.
in peritoneo _ peritonite diffusa
una fistola in un organo cavo come il duodeno _ si associa all’aerobilia (reperto radiografico) e può rendersi
sintomatica con ileo da calcolo (fistola cisto-enterica) o con steatorrea (cisto-colica).

- La migrazione nel dotto cistico con compressione del dotto epatico comune provoca colestasi, colangite acuta,
emobilia (ovvero emorragia all’interno della via biliare principale per erosione della parete della via biliare).

Si ricordi che talvolta attacchi ricorrenti tipo colica possono essere attribuibili a una disfunzione motoria della colecisti in
assenza di calcoli. Si tratta della cosiddetta colecistopatia alitiasica.

TERAPIA
La colica biliare si tratta con antispastici e analgesici ad azione centrale o FANS (diclofenac).

La calcolosi della colecisti è una condizione ad alta prevalenza, l’approccio terapeutico deve quindi essere estremamente
razionale (non si possono operare tutti i casi di colelitiasi!).

Se asintomatica, la calcolosi non presenta indicazioni al trattamento se non in giovani diabetici (rischio di colecistite
enfisematosa da coliformi o clostridi) o donne giovani che vogliano avere gravidanze.

Se sintomatica (con coliche biliari ripetute ) vi sono 3 opzioni:


- nel caso di calcoli radiotrasparenti, del diametro inferiore a 1.5 cm, con colecisti funzionante (la capacità di
concentrazione della bile si verifica tramite colecistografia orale) c’è indicazione alla terapia con acidi biliari che
somministrati per un anno riescono a solubilizzare il calcolo: tale terapia può essere vanificata da insuccesso o
recidiva
- nel caso di un grosso calcolo sempre radiotrasparente ma di diametro > 2cm si può ricorrere alla litotrissia
extracorporea con somministrazione di acidi biliari per aiutare a sciogliere i frammenti.
- Nel caso di calcoli che non rispondano ai precedenti requisiti quindi calcoli calcificati, in caso di colecisti non
funzionante, in caso di insuccesso della terapia medica e/o litotriptica si ricorre alla colecistectomia (in genere è la
terapia d’elezione in quanto sicuramente risolutiva, gli altri 2 approcci sono possibili ma in genere non effettuati).

Se complicata si ricorre alla chirurgia in urgenza per via laparotomica (es. colecistite suppurativa) o in elezione per via
generalmente laparoscopica (colecistite acuta).
CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI (coledocolitiasi)
La presenza di calcoli nelle vie biliari può essere classificata in base alla sede:
1) calcoli migrati dalla colecisti (1/6 dei pz con calcolosi della colecisti ha coinvolgimento della via biliare) _ è il caso
più frequente 70%.
2) calcoli nel coledoco con colecisti alitiasica
3) calcoli nelle vie biliari intra- ed extraepatiche
4) calcoli del coledoco dopo colecistectomia _ si tratta di calcoli marroni.

La presenza di calcoli nel coledoco può rendersi responsabile di:

1) colica biliare accompagnata da ittero ostruttivo.

2) colangite batterica _ l’ostruzione coledocica provoca stasi _ proliferazione di eventuali batteri che avevano
colonizzato la via biliare _ infezione con diffusione retrograda dei batteri al fegato e in circolo (colangite
ascendente) _

triade di Charcot: dolore, ittero ostruttivo, stato tossinfettivo

Sono alterati: bilirubina, transaminasi, fosfatasi alcalina, _-GT, eventualmente le amilasi e lipasi.
Nella forma suppurativa, la più grave, il pz entra in letargia e stato di shock.
La diagnostica è ecotomografica (dilatazione via biliare, visualizzazione pancreas).
La colangiografia è controindicata in fase acuta.
Si può ricorrere alla sfinterotomia endoscopica per decomprimere l’albero biliare.

3) pancreatite acuta _ incuneamento del calcolo nell’ampolla _ _pressione nel sistema duttale pancreatico.

L’ittero ostruttivo senza colica può essere dovuto a molte altre cause che vanno escluse:
- stenosi neoplastica (a carico delle vie biliari o della testa del pancreas)
- stenosi cicatriziale (per esempio calcolo incarcerato)
- cirrosi biliare primitiva
- colangite sclerosante etc.

Nel neonato l’ittero colestatico può essere dovuto essenzialmente a 2 sindromi:


- le epatiti neonatali
- l’atresia biliare.
Quest’ultima è l’ assenza o della distruzione (per cause non del tutto conosciute come infezioni, autoimmunità, ischemia
etc.) dei dotti biliari extraepatici nel neonato (incidenza 1/10.000).
Si tratta di una condizione estremamente drammatica che porta rapidamente a cirrosi biliare secondaria e morte del
bambino.
In base all’ estensione dell’interessamento duttale la malattia può essere correggibile chirurgicamente oppure no.
Sfortunatamente questa ultima eventualità è la più frequente per cui l’unica opzione terapeutica è il trapianto di fegato e
dotti biliari.

NEOPLASIE DELLE VIE BILIARI


Il più importante tumore delle vie biliari è il colangiocarcinoma.

Istologicamente è un adenocarcinoma scirroso ovvero costituito da tubuli ad epitelio cuboidale (tipo dotti biliari) immersi
in un abbondante connettivo denso che le conferisce un colore grigiastro e una consistenza estremamente solida.

Può insorgere nei dotti intraepatici o extraepatici.

A livello intraepatico la clinica del colangiocarcinoma ricalca quella del HCC: il colangiocarcinoma però :
- è decisamente più raro (9:1)
- non si associa a cirrosi
- non produce né bile né _-fetoproteina
- rispetto all’HCC (infiltrazione locale), ha una tendenza più spiccata alla metastatizzazione ai
linfonodi e a distanza

fattori di rischio specifici sarebbero condizioni di stasi e/o di flogosi dell’albero biliare:
- parassitosi (Clonorchis, Ascaris)
- colangite sclerosante (quadro di flogosi segmentaria di tutto l’albero con dotti a corona di rosario)
- particolari tossici

A livello extraepatico questi tumori possono insorgere:


1) a livello di uno dei dotti epatici
2) a livello della confluenza dei dotti epatici/dotto epatico comune
3) a livello del coledoco
la zona a più alta insorgenza è quella peri-ilare (2): in questa sede esso prende il nome di tumore di Klatskin.

Il comportamento biologico del tumore consiste in una crescita piuttosto lenta, lungo i dotti con metastatizzazione ai
linfonodi ilari e meno frequentemente con metastasi a distanza.

La presentazione può essere:


- modesto dolore addominale
- epatomegalia
- ittero ostruttivo (bilirubina diretta, bilirubinuria, prurito) _ NB solo se è ostruita la via biliare comune, l’ostruzione
di un solo dotto epatico non provoca ittero.
- markers di colestasi (AP, _-GT).
- segno di Courvoisier _ se si ha ostruzione a valle della confluenza col cistico.

Nel caso di ostruzione complicata da colangite acuta vi sarà la classica triade di Charcot
La clinica e il laboratorio chiariscono un quadro di ittero colestatico (se c’è stenosi a valle della confluenza dotto epatico
dx-sn) o di colestasi senza ittero (se è interessato solo il dotto epatico dx o sn) _ c’è colestasi _ quindi è opportuno fare uno
studio per immagini della via biliare:
- l’ecotomografia _ dilatazione della via biliare, presenza di colelitiasi
- la ERCP nel caso si sospetti un’ostruzione bassa
- la THC nel caso si sospetti un’ostruzione alta (es. Klatskin)
- la colangio-RMN consente di visualizzare la via biliare e di valutare i rapporti di una eventuale neoplasia con le
strutture circostanti.
Si noti come la ERCP è una metodica polivalente in quanto può servire a:
- eseguire manovre decompressive come la sfinterotomia o l’inserimento di un drenaggio biliare interno
- visualizzare i dotti biliari e/o pancreatici
- prelevare campioni da analizzare (brushing ; aspirato)
la terapia segue un ben preciso algoritmo.
La resezione chirurgica del tumore (con eventuali parti di fegato) viene eseguita solo dopo un iter ben preciso (ecografia
laparoscopica, ecografia intraoperatoria) che abbia stabilito la resecabilità stessa del tumore: in genere sono lesioni piccole e
distali.
Se il tumore, come spesso accade, non è resecabile si effettuano interventi palliativi di:
- drenaggio biliare per es con ERCP o THC
- radioterapia esterna o brachiterapia

CARCINOMA DELLA COLECISTI


È il carcinoma delle vie biliari più frequente, al 5° posto fra i tumori dell’apparato digerente: nel complesso tuttavia è
relativamente raro.

La neoplasia compare in età avanzata (> 50 anni) e soprattutto nel sesso femminile (4:1).
FdR possono trovarsi nell’ambito di certe industrie (gomma, derivati del petrolio)
in generale ciò che si associa al tumore (come per l’HCC e per molti altri) è la flogosi cronica, ovvero la colecistite cronica,
che comporta un continuo stimolo rigenerativo e proliferativo per l’epitelio.
In altre parole le lesioni predisponenti sono:
- colecistite cronica litiasica: nei paesi ricchi come il nostro la flogosi cronica della colecisti è
fortemente associata alla colelitiasi (e qui ritorna anche il discorso dell’età e del sesso femminile).
Vi sono particolari lesioni, in corso di colecistite cronica, che sembrano avere una certa
associazione con la comparsa di carcinoma come la colecisti a porcellana, i polipi della colecisti,
l’adenomiosi della colecisti.
- colecistite cronica alitiasica: nei paesi poveri una causa molto importante di colecistite cronica,
accanto alla litiasi che è molto meno comune, sono le infezioni croniche della cistifellea per es. da
S. typhi o da parassiti.

In genere il tumore è un adenocarcinoma:


può essere del tipo scirroso per cui tende a infiltrare la parete e le strutture contigue come il fegato oppure può essere di tipo
vegetante per cui protrude all’interno spesso sanguinante o ulcerato con minore tendenza alla diffusione per contiguità e per
via linfatica.

la diagnosi precoce di carcinoma della colecisti è estremamente difficile.


1) perché la clinica non offre un quadro molto specifico: dolore, calo ponderale, eventuale ittero ostruttivo ,
epatomegalia etc.
2) Perché spesso i primi sintomi sono tardivi.
Il paziente quindi è in genere inoperabile e riceve unicamente terapie palliative con una sopravvivenza a 5 anni
bassissima.

Bisogna dire che:


1) una certa quota di tumori
viene trovata incidentalmente
dopo colecistectomie eseguite
per colelitiasi _ in questi casi la
colecistectomia può salvare la
vita del paziente. NEOPLASIE DELL’AMPOLLA
2) La colecistectomia a scopo L’ampolla di Vater può essere sede di adenomi (ovvero epitelio con displasia di vario
profilattico non ha invece alcun grado) che sembra diano poi origine ad adenocarcinomi.
valore perché i rischi Sia l’adenoma che l’adenocarcinoma dell’ampolla possono presentarsi con ittero
dell’operazione superano il colestatico (colorazione giallastra di cute e mucose, urine scure, prurito, feci
beneficio. ipocoliche) in maniera del tutto simile a quanto avviene per il carcinoma della testa
del pancreas, anche se qui la neoplasia è più precocemente ostruttiva vista la
localizzazione strategica.
si può naturalmente avere dolore epigastrico (di tipo pancreatitico dopo i pasti)
Si può avere il segno di Courvoisier.
Un reperto meno frequente è il sanguinamento gastrointestinale: infatti questo carcinoma può affacciarsi sul lume
duodenale e sanguinare.
Il sanguinamento può aver portato ad anemia ferro-carenziale.

La diagnosi si fa all’ERCP:
nel 75% dei casi il tumore si presenta sul lume duodenale (in questo caso ci si potrebbe porre l’interrogativo - che tuttavia
ha un senso solo a fini speculativi e non pratici- se il tumore sia insorto dalla papilla o dall’ampolla) e si può prendere subito
la biopsia, altrimenti dopo sfinterotomia bisogna aspettare una decina di gg prima di prendere la biopsia per la possibilità di
artefatti.
L’esame con mezzo di contrasto dimostra la massa stenosante.

La terapia chirurgica radicale consiste nella operazione di Whipple, la stessa eseguita per tumori resecabili della testa del
pancreas _ la differenza rispetto al carcinoma della testa del pancreas è che il 75% delle lesioni è resecabile con una buona
sopravvivenza (50%) a 5-anni.
In caso di neoplasia non resecabile si fa terapia palliativa mediante posizionamento di endoprotesi.
IL PANCREAS
Il pancreas è una ghiandola a secrezione sia esocrina che endocrina annessa all’apparato digerente.

Morfologia:
il pancreas è un organo relativamente piccolo (circa 100g di peso) , di forma allungata (15 x 3 x 2), di colore giallo-roseo, di
consistenza relativamente dura (che non cambia molto, quindi, in caso di neoplasia o pancreatite cronica).

Rapporti:
il pancreas è disposto trasversalmente a livello di L1 in sede retroperitoneale, contrae rapporto posteriormente con:
1) colonna vertebrale
2) cava inferiore
3) aorta
4) vena e arteria mesenterica superiore (rapporto stretto: vedi l’uncino a livello della testa).
5) rene sn
anteriormente il pancreas è in rapporto con la radice del mesocolon traverso e si affaccia sulla retrocavità degli epiploon.
il pancreas si divide in 3 porzioni:
- la testa è disposta nella C duodenale, accoglie al suo interno il 1/3 distale del coledoco che poi confluisce col
Wirsung nella papilla di Vater.
- il corpo separato dalla testa tramite un istmo individuabile dal solco lasciato dai vasi mesenterici superiori.
- La coda è l’estremità sn del pancreas che contrae rapporto con l’ilo splenico.

Struttura:
Il pancreas ha un architettura lobulare. il singolo lobulo è costituito da:
- acini pancreatici: globosi, con lume ristretto e pareti formate da cellule piramidali con orientamento funzionale
(nucleo, RE, Golgi, granuli di zimogeno).
- dotti escretori intralobulari: piccoli, dal lume ristretto, rivestiti da un epitelio cubico monostratificato
responsabile della secrezione di bicarbonato e con citoplasma scarsamente colorabile, la porzione iniziale è
aggettante nel lume dell’acino con le cosiddette cellule centroacinose.
- Isolotti di Langerhans: sono aggregati di cellule endocrine di tipo _ (glucagone) , _ (insulina), _ (somatostatina).
Sono concentrate soprattutto nel corpo e nella coda.
- vasi intralobulari e fibre nervose.

fra un lobulo e l’altro abbiamo travate connettivali nelle quali ritroviamo:


- dotti interlobulari: lume più ampio, rivestiti da epitelio cilindrico.
- dotti collettori: sono i dotti di calibro maggiore denominati di Wirsung e Santorini, hanno una mucosa con
epitelio cilindrico di rivestimento dotato di orletto a spazzola e ghiandole tubulari mucosecernenti _ (correlare
questa struttura con la patologia neoplastica !); la mucosa poggia su una tonaca fibromuscolare.
- Fibre nervose
- Vasi interlobulari
Vascolarizzazione:
il pancreas , schematizzando, è irrorato da arterie che derivano:
1) dal tripode celiaco:
- arteria lienale lungo il margine superiore _ rami penetranti a livello di corpo e coda che formano piccole arcate
anastomotiche.
- Arteria gastroepatica _ gastroduodenale _ pancreatico-duodenale superiore
2) dall’arteria mesenterica superiore:
- arteria pancreatica inferiore (omologa della lienale)
- arteria pancreatico-duodenale inferiore
le arterie pancreatico-duodenali superiore e inferiore si biforcano entrambe e quindi si anastomizzano a pieno canale
formando due arcate anteriore e posteriore per la testa del pancreas e il duodeno.

Il pancreas è tributario della vena porta che origina dietro la testa per confluenza delle vene mesenterica superiore e lienale
(che ha ricevuto la mesenterica inferiore).
Vi sono vene dirette alla lienale, alla mesenterica o alla porta stessa.

Il linfatici si dirigono ai LN:


- dell’ilo splenico
- del margine superiore del pancreas (3-8 ln satelliti della vena splenica)
- pilorici ed epatici (nello spessore del piccolo omento)
- mesenterici

FISIOLOGIA DEL PANCREAS


Il pancreas esocrino ha fondamentalmente 2 funzioni:
1) secrezione di zimogeni _ le cellule piramidali degli acini secernono almeno 10 idrolasi differenti (tripsina,
chimotripsina, elastasi, amilasi, lipasi, fosfolipasi) tali enzimi sono immagazzinati in appositi granuli in forma di
proenzimi.
La secrezione è controllata da:
- pancreozimina-colecistochinina (CCK) rilasciata dalle cellule I del duodeno in risposta all’ arrivo di peptoni
(polipeptidi grossolanamente digeriti)
- gastrina
- stimolazione vagale
Fisiologicamente, i proenzimi vengono attivati solo dopo il loro arrivo in duodeno dalla enterochinasi presente
nell’orletto a spazzola dell’enterocita.
Esistono diversi meccanismi di difesa contro l’attivazione intrapancreatica degli zimogeni:
1) la compartimentazione (separazione dagli enzimi lisosomiali)
2) la presenza di inibitori specifici (antitripsina)
3) la coesione dell’epitelio duttale (ostacolo alla retrodiffusione nell’interstizio)
4) la pressione dello sfintere d’Oddi ( barriera antireflusso)
5) il flusso del succo pancreatico (rimozione di enzimi attivati)

nella pancreatite si ha l’indebita attivazione enzimatica intrapancreatica è responsabile di


tutta una serie di lesioni locali e sistemiche.

È importante ricordare che gli enzimi pancreatici (amilasi ma ancor più specifiche – ricorda
le ghiandole salivari - le lipasi) sono dosabili nel sangue costituendo un importante marker
di patologia pancreatica.

2) secrezione di un succo alcalino ricco in bicarbonato _ questa secrezione sierosa alcalina serve a tamponare
l’acidità del chimo garantendo un pH ottimale per l’attività degli enzimi pancreatici.
la secrezione avviene ad opera delle cellule dei dotti intralobulari ed è stimolata dalla secretina, un polipeptide
rilasciato dalle cellule S della mucosa duodenale in risposta alla _pH.
EMBRIOGENESI e ANOMALIE CONGENITE DEL PANCREAS
Il pancreas all’ inizio è rappresentato da due gemme endodermiche che si dipartono, una dorsale e una ventrale, dal tubo
digerente.
L’ abbozzo dorsale dà origine alla parte superiore della testa, al corpo e alla coda: esso ha un suo dotto escretore.
L’abbozzo ventrale dà origine solo alla parte inferiore della testa ma esso è connesso anche alla via biliare che ha origine
dalla stessa gemma di endoderma: anche questo abbozzo ha un suo dotto escretore.

L’abbozzo ventrale ruota, verso dx e posteriormente, attorno all’intestino primitivo finchè non arriva in contatto con
l’abbozzo dorsale nella sua posizione definitiva (considera anche che l’abbozzo dorsale è venuto a trovarsi a sn
dell’intestino per la rotazione della C duodenale).
Venuti in contatto i due abbozzi si fondono e si formano 2 dotti escretori:

1) un grosso dotto detto principale o di Wirsung che nel 70% dei casi si fonde con il coledoco prima di terminare
nella papilla di Vater.

2) un piccolo dotto detto accessorio o di Santorini che drena nella papilla minore.

Detto questo passiamo alle principali alterazioni congenite:

PANCREAS DIVISUM
nel 5-10% della popolazione i due dotti non si fondono e pertanto il dotto di Santorini rimane a drenare la maggior parte del
parenchima pancreatico (derivato dall’abbozzo dorsale) attraverso la papilla minore mentre il pancreatico ventrale drena
solo una piccola porzione di pancreas e riceve il coledoco.
Questa è una condizione di rischio per pancreatiti croniche ricorrenti.
Inoltre richiede al chirurgo una notevole attenzione quando opera nella zona periampollare.

PANCREAS ANULARE
Se gli abbozzi pancreatici si fondono in maniera anomala può derivarne la formazione di un pancreas che si avvolto a
manicotto attorno al duodeno: se questo manicotto è completo e abbastanza stretto, si ha una stenosi duodenale.
Questa comporta:
1) dilatazione gastrica e del bulbo duodenale (segno della doppia bolla in radiologia)
2) sintomatologia consistente in vomito post-prandiale
3) ulcera duodenale da ristagno della secrezione gastrica
4) eventuale ipertrofia della tonaca muscolare a monte della stenosi

PANCREAS ECTOPICO
Qualsiasi formazione di parenchima pancreatico in sede anomala.
Le sedi in ordine di frequenza sono:
1) duodeno
2) stomaco
3) digiuno
4) diverticolo di Meckel
5) ileo

il tessuto pancreatico può trovarsi :


a) nella sottomucosa
b) nella muscolare: assume l’aspetto di uno pseudopolipo e può presentare una ombelicatura che è l’orifizio del dotto
escretore
c) nella sierosa (cresce all’esterno come uno schwannoma)
d) in tutti gli strati

possono restare asintomatici oppure infiammarsi e dare dolore, sanguinare e infine essere sede di tumori pancreatici.
PANCREATITE ACUTA
La pancreatite acuta consiste in una flogosi acuta del tessuto pancreatico con estensione anche al tessuto peripancreatico che
può presentarsi dal punto di vista anatomo-patologico e clinico in maniera differente.

- una forma di pancreatite è quella edematosa in cui si hanno solo 2 lesioni:


a) edema infiammatorio del pancreas e dei tessuti peripancreatici che è dovuto alla risposta flogistica più che a una
vera e propria autodigestione.
b) Focolai di steatonecrosi ovvero digestione del tessuto adiposo (lipasi) con saponificazione del grasso. Il grasso
trasudato può andare a formare un versamento peritoneale a brodo di pollo.
Rappresenta la forma più comune, definita da un punto di vista clinico p. acuta lieve in
quanto recede in 1-2 settimane.

- L’altra forma ben più grave è la necrotico-emorragica nella quale si hanno:


a) aree di necrosi-emorragica per digestione del parenchima (fosfolipasi) e dei vasi (elastasi).
b) Ancora steatonecrosi.
Le lesioni quindi sono molto più serie, si hanno complicazioni locali ma anche sistemiche (vedi oltre), dal punto di
vista clinico si parla di p. acuta severa.

L’eziologia della pancreatite è molto varia, tuttavia 2 cause sono responsabili dell’ 80% dei casi ovvero la colelitiasi e
l’alcolismo.
Fra le cause “minori” di pancreatite individuiamo diversi tipi:
- metaboliche: iperlipidemia, ipercalcemia
- tossiche: diuretici tiazidici e dell’ansa, azatioprina, sulfamidici etc.
- infettive: parotite, Coxsackie
- traumatiche: traumi addominali, chirurgia (es. interventi sul pancreas), ERCP
- ischemiche: emboli, trombosi, shock, vasculiti etc.

Nel 10-20% dei casi infine la pancreatite è idiopatica (a causa ignota).

Patogenesi
la forma edematosa non richiede l’attivazione degli enzimi, in generale solo la lipasi è già attiva: per questo la
steatonecrosi è presente già in questa forma.

Sia la coledocolitiasi che l’alcolismo possono determinare l’ostruzione duttale: la prima se un calcolo si incunea
nell’ampolla di Vater, il secondo per le concrezioni che possono prodursi nei dotti e per la papillite indotta da alcol.
Se poi si considera che un pasto abbondante o l’assunzione stessa di alcol può indurre una ipersecrezione abbiamo:
ostruzione + ipersecrezione _ ipertensione duttale.

L’ipertensione duttale può dare l’accumulo interstiziale di liquido ricco di enzimi, di questi la lipasi è già attivata per cui si
può avere la steatonecrosi. Inoltre i leucociti presenti nell’interstizio possono iniziare una risposta infiammatoria con
_permeabilità vascolare ed essudazione.
Si produce quindi la forma edematosa.

La forma necrotico-emorragica necessita invece l’attivazione enzimatica da parte della tripsina della pro-fosfolipasi (la
fosfolipasi produce la necrosi) e della pro-elastasi (l’elastasi provoca le emorragie).

Ci si chiede come possa avvenire l’attivazione degli enzimi e quindi la forma necrotico-emorragica: questa attivazione
richiede che le idrolasi lisosomiali vengano in contatto con i proenzimi, ciò può avvenire :
1) per lesioni della cellula acinare (es. da tossici, virus, traumi, ischemia anche conseguente alla forma edematosa).
2) per alterato trasporto intracellulare: si è visto che in molte forme di pancreatite sperimentalmente indotte si ha co-
localizzazione dei proenzimi e dell’enzima lisosomiale catepsina B.
Comunque si realizzi, l’attivazione intrapancreatica dei proenzimi provoca autodigestione del viscere.

CLINICA:
dolore epigastrico di intensità progressiva fino a un massimo che si mantiene per ore o giorni.
Il dolore è a barra, può essere irradiato al dorso a cintura oppure può essere diffuso.
Il carattere è continuo con picchi di intensità ed è di tipo trafittivo.
Il pz assume una posizione antalgica con le ginocchia contro il tronco.
Il dolore è dovuto a varie componenti come l’ipertensione a livello pancreatico, l’ irritazione nervosa, una eventuale
peritonite chimica.

Il quadro della pancreatite severa è molto più drammatico:


in questi casi la pancreatite:
- in genere è necrotizzante
- può comportare tutta una serie di complicanze locali e sistemiche
- ha prognosi peggiore
- va trattata in maniera energica

le complicanze sistemiche sono:


1) CID
2) Shock eventualmente di tipo settico (per sovrainfezione batterica, vedi oltre)
3) ARDS
4) insufficienza renale
5) iperglicemia (_glucagone e _insulina)
6) ipocalcemia

le complicanze locali sono:


1) pseudocisti pancreatiche
2) ascessi = infezione delle aree necrotiche
3) versamento pleurico a sn
4) ittero ostruttivo da compressione del coledoco: tuttavia l’ittero ostruttivo può essere già presente nelle forme da
coledocolitiasi.
5) Versamento peritoneale (abbiamo detto “a brodo di pollo”)
6) peritonite

indici di laboratorio alterati:


- _amilasi sierica (x 5 o più)_ ma questo non è un indice del tutto sensibile (es. pancreatite da iperlipidemia) e
specifico (.
- _amilasi urinaria
- _lipasemia (dopo 72h)
- ipocalcemia
- indici di infiammazione: leucocitosi, CRP, VES

- le pseudocisti pancreatiche sono raccolte di liquido ricco di enzimi pancreatici contenute da una parete fibrosa, priva di
rivestimento epiteliale, si differenziano quindi dalle cisti che hanno una parete rivestita da epitelio.
Le pseudocisti possono originare:
a) dalla organizzazione di tessuto fibroso attorno a una raccolta liquida peripancreatica in seguito a pancreatite.
b) da una cisti da ritenzione (dovuta a ostruzione duttale) che infine perde il rivestimento epiteliale.
Esse si accrescono tramite microtraumi _ coagulo _ lisi _ _pressione osmotica _ richiamo di liquidi: possono raggiungere
dimensioni ragguardevoli (specie nella pancreatite acuta).

Clinicamente le pseudocisti sono asintomatiche oppure responsabili della persistenza o della ricomparsa del dolore
epigastrico dopo trattamento della pancreatite acuta.
All’ esame obiettivo può aversi una massa palpabile e dolorabile.

Le pseudocisti entrano in DD con altre lesioni cistiche del pancreas come:

1) Le cisti vere sono cavità rivestite da epitelio e ripiene di un liquido mucoso o sieroso.
Sono di natura congenita e si accrescono per secrezione e sfaldamento epiteliale.
Cisti multiple pancreatiche possono comparire nell’ambito di patologie ereditarie come il rene policistico o la malattia di
VHL.

2) Le neoplasie cistiche del pancreas (vedi oltre)


LA PANCREATITE CRONICA
La pancreatite cronica è un processo infiammatorio cronico che coinvolge inizialmente i dotti e secondariamente il
parenchima sia esocrino che endocrino.

La pancreatite cronica per definizione è caratterizzata da una condizione favorente che persiste nel tempo e che porta,
attraverso riacutizzazioni successive, a un quadro di degenerazione caratteristica con:
1) lesioni duttali: stenosi dei dotti, ostruzioni dei dotti per concrezioni di proteine e sali di calcio, alterazioni
dell’epitelio duttale (in senso atrofico, iperplasico, metaplasico), formazione di pseudocisti.
2) lesioni parenchimale: atrofia degli acini e _volume, sclerosi con _consistenza, relativo risparmio delle insule
(almeno inizialmente).

Abbiamo detto che c’è una causa che persiste nel tempo: ma di che tipo?
- la causa fondamentale nel mondo occidentale è l’etilismo cronico:possiamo ora precisare che
l’etilista cronico non ha pancreatite acuta ma piuttosto una pancreatite cronica che va incontro a
riacutizzazioni.
L’alcol provoca un danno tossico delle cellule acinari; inattivazione della litostatina, una proteina solubilizzante il Ca
(vedi anche fumo di sigaretta); stimolo secretivo + papillite.

- in secondo luogo possiamo avere ostruzioni duttali per esempio esiti di una pregressa pancreatite
acuta (vedi cause), il pancreas divisum, neoplasie etc.

- in terzo luogo può esserci una flogosi autoimmune dei dotti un po’ come avviene per i dotti biliari
(possibile associazione con colangite sclerosante, cirrosi biliare primitiva o altre m. autoimmuni).

- infine ci possono essere alterazioni genetiche come nella pancreatite ereditaria (carente
inattivazione della tripsina) o nella fibrosi cistica.

La pancreatite cronica quindi può essere la sequela di una pancreatite acuta o può essere cronica ab initio.
Nella pancreatite cronica si ritrovano le stesse lesioni ma distribuite a lungo nel tempo della pancreatite acuta.

Storia clinica:
in genere si compone:
1) di una prima fase (5 anni) nella quale il pz sperimenta ripetute riacutizzazioni.

2) Di una seconda fase nella quale il pz sperimenta la riduzione delle crisi dolorose e l’inizio dei segni tipici della
insufficienza pancreatica esocrina e/o endocrina:
- Steatorrea (malassorbimento lipidi)
- creatorrea (malassorbimento proteine)
- carenza di vitamine liposolubili (raramente)
- intolleranza al glucosio _ diabete mellito

obiettività:
1) epigastralgia e dolorabilità
2) subittero, febbricola, versamento pleurico sn

le associazioni più frequenti sono con:


- cisti da ritenzione _ pseudocisti
- ulcera peptica da ridotto tamponamento
- cirrosi epatica (negli alcolisti)
- colelitiasi (associazione molto meno importante rispetto quella con pancreatite acuta)
- patologie autoimmuni
- CdR per l’adenocarcinoma

La diagnosi di pancreatite cronica viene posta su varie basi:


1) laboratoristica:
- _amilasi, lipasi in fase di riacutizzazione
- _ indici di colestasi
- curva da carico di glucosio
- test al glucagone
- test di tolleranza all’insulina
- escrezione fecale di grassi (normale <7g/24 h)
- dosaggio attività enzimi pancreatici nelle feci
- pancreolauryl test
- dosaggio HCO3 nell’aspirato duodenale (_)

2) diagnostica per immagini:


- US: ecostruttura, dilatazione duttale, calcificazioni, cisti, biopsia ecoguidata di lesioni sospette _ è anche trans-
duodenale _ importante per le biopsie.
- ERCP: è il gold standard della diagnostica; conformazione del Wirsung ( a catena di rosario ; uniformemente
dilatato in caso di pancreatite cronica ostruttiva; compresso ab estrinseco nella autoimmune) , deformazione dotti
secondari, cisti comunicanti.
- TC: dd pancreatite settoriale/cancro
- Colangio - RMN: esame sovrapponibile alla ERCP.

TERAPIA
MEDICA:
- terapia antinfiammatoria con corticosteroidi nella forma autoimmune.
- Sospensione di alcol e fumo (profilassi recidive)
- Dieta a base di cibi facilmente digeribili
- Somministrazione ai pasti di preparati contenenti enzimi pancreatici: la potenziale in attivazione da parte
dell’HCl-pepsina richiede l’uso di preparati gastroprotetti o di farmaci antisecretivi
- Terapia insulinica in caso di diabete; biguanidi se insulino-resistente.

ENDOSCOPICA:
- sfinterotomia in caso di pancreatite cronica ostruttiva
- sfinterotomia post-litotrissia extracorporea sui concrementi duttali.
CHIRURGIA:
- trattamento delle complicanze come le cisti
- pancreaticodigiunostomia
duodeno-cefalopancreasectomia

TUMORI CISTICI DEL PANCREAS


Insorgono in genere su corpo-coda (raramente danno ittero ostruttivo) _ presentazione per : massa palpabile, dolore
epigastrico, reperto TC.
Si dividono in Cistoadenomi e Cistoadenocarcinomi.

CISTOADENOMA SIEROSO
È in genere microcistico, ovvero presenta cisti < 2 cm e aspetto spugnoso al taglio.
Le cisti sono piene di un liquido sieroso demarcate da un epitelio cuboidale ricco di glicogeno senza potenzialità
maligna (il cistoadenocarcinoma sieroso è rarissimo) _ se l’escissione è troppo pericolosa, si può lasciare in situ senza
rischio.
Si associa ad _CEA.
Il cistoadenoma sieroso macrocistico è rarissimo.

CISTOADENOMA MUCOSO
Si presenta come macrocistico ovvero presenta grandi cisti (2-20 cm) che spesso producono un aspetto “settato”
all’imaging.
Le cisti sono piene di un fluido vischioso rivestite da epitelio alto e con cellule caliciformi spesso in forma papillare.
Evolve nel tempo a cistoadenocarcinoma _ è d’obbligo l’escissione del tumore.
È associato ad _ CA 15.3.

CISTOADENOCARCINOMA MUCOSO
Insorge dal cistoadenoma mucoso.
Le cellule sono maligne, polistratificate, invasive localmente e a distanza.

ADENOCARCINOMA DEL PANCREAS


Si tratta di una neoplasia a partenza dalla mucosa dei dotti pancreatici.
Strutturalmente si tratta di abbozzi di tubuli ghiandolari formati da cellule cilindriche in un denso stroma fibroso (reazione
desmoplastica) ; vi sono poi varianti rare come l’adenosquamosa, quella a cellule acinari etc.

Il comportamento biologico dell’adenocarcinoma è estremamente aggressivo con spiccata tendenza ad infiltrare localmente
e a metastatizzare ai linfonodi loco-regionali e a distanza.
La presentazione clinica (e quindi la diagnosi) è in genere tardiva e infatti la resezione del tumore è possibile solo nel 10%
dei casi.
La prognosi è quindi decisamente infausta.

Da un punto di vista puramente didattico cerchiamo di tracciare la figura del “malato tipo”, in altre parole un individuo che
presenti FdR e quadro clinico suggestivi di adenocarcinoma del pancreas.
Innanzitutto il malato tipo potrà arrivare all’attenzione medica per sintomi:

1) precoci in quanto possono comparire con malattia in stadio ancora operabile:


- dolore post-prandiale tipo pancreatite: si ha per ostruzione del Wirsung ma è un reperto
aspecifico specie quando preesiste pancreatite cronica (vedi oltre).
- ittero ostruttivo: un piccolo carcinoma della testa, se collocato al punto giusto, può bastare a dare
un quadro (piuttosto eclatante) di ittero ostruttivo _ per questo l’ittero è l’unico segno che, in una
certa percentuale dei casi, consente una diagnosi precoce ovvero la possibilità di resezione
chirurgica.
A questo proposito ricordiamo che i carcinomi sono così distribuiti: ~ 65% testa, ~ 20% corpo,
~15%
coda.
L’ostruzione del coledoco può essere dovuta a:
- una coledocolitiasi: questa si accompagna acutamente a una colica biliare ma cronicamente può
dare flogosi del dotto con una reazione di sclerosi che porta a ostruzione cronica benigna.
- una neoplasia fra le seguenti: tumore della testa del pancreas, ampulloma, colangiocarcinoma
del coledoco.
Esiste allora un segno clinico che, ove presente, consente di fare diagnosi differenziale fra
coledocolitiasi e neoplasia pancreatica: è il reperto di colecisti distesa e palpabile (segno di
Courvoisier). Il principio di Courvoisier-Terrier recita infatti che la colecisti distesa e palpabile è
quasi invariabilmente associata a una neoplasia ostruente la via biliare (in genere un carcinoma
della testa del pancreas). Questo è dovuto al fatto che i calcoli del coledoco sono in genere
provenienti dalla colecisti _ quindi abbiamo una colelitiasi _ quindi abbiamo una colecistite
cronica _ quindi la colecisti è sclerotica e inestensibile in seguito a ostruzione.
NB: l’ittero ostruttivo è il classico segno di presentazione dei carcinomi della testa, questo solo in
una minoranza casi consente una diagnosi precoce, il più delle volte, per l’estrema aggressività
del tumore la chirurgia con intenti curativi è comunque esclusa.

2) tardivi costituiscono la presentazione tipica dei tumori del corpo-coda:


- dolore dorsale severo e continuo da infiltrazione dei plessi nervosi nel retroperitoneo.
- cachessia
- tromboflebite migrante (s. di Trousseau)
- diabete mellito
il paziente si presenta a noi con questo quadro clinico; a questo punto chiediamoci: quali sono gli elementi anamnestici che
avvalorano l’ipotesi diagnostica “carcinoma del pancreas”? In altre parole: quali sono i FdR e le CdR per il carcinoma del
pancreas?
1) l’età : > 50 aa.
2) il sesso maschile : M/F = 2
3) il fumo di sigaretta e l’etilismo cronico _ in altre parole la pancreatite cronica (vedi anche la forma ereditaria) . Qui
ritorna il discorso delle flogosi croniche che in vari organi favoriscono l’insorgenza delle neoplasie.
Abbiamo a proposito della pancreatite cronica che fra le lesioni compaiono alterazioni dell’epitelio duttale (atrofia,
metaplasia, iperplasia, displasia).
4) la dieta ricca di lipidi (come per il cr. del colon)

A questo punto si procede con gli accertamenti diagnostici:

l’imaging: ci dà una diagnosi di massa pancreatica ed eventualmente dati su lesioni ripetitive ai linfonodi o al fegato.
- eco-addome _ vie biliari intraepatiche e extraepatiche, metastasi epatiche
- eco-endoscopia
- ERCP possibilità di brushing e citologia per fare dd da una pancreatite cronica
- TC spirale con m.d.c. _ T, N, M

la biopsia: è indispensabile per fare diagnosi di natura

il laboratorio: possibile _CA19.9 e CEA: come al solito non tanto per la diagnosi quanto per il follow-up.

La diagnostica per immagini è importante per la stadiazione clinica del tumore.


A questo proposito è importante ricordare i criteri di operabilità che sono:
1) per la T: tumore che non infiltri vasi mesenterici, vena porta o arteria epatica.
2) N0: i linfonodi sono i peripancreatici, distribuiti lungo i vasi del pancreas (vena splenica, ilo splenico, mesenterica
superiore, sottopilorici e soprapilorici, del tripode celiaco e della mesenterica superiore).
3) M0: il primo filtro che si incontra è il fegato dopodiché qualsiasi organo può essere interessato (polmone, osso etc.)

Come accennavamo la prognosi dell’adenocarcinoma duttale del pancreas è estremamente infausta.


PREMESSA.
Queste pagine sono state realizzate come schema riassuntivo per fissare sulla carta alcune nozioni di anatomia patologica e
di clinica prese da più fonti (lezioni, libri e talvolta anche Internet).
Si tratta di appunti realizzati da uno studente per prepararsi all’esame di anatomia patologica : scritti quindi per un uso
personale e senza alcun intento “didattico”.

Di conseguenza:

3) Sono estremamente sintetici e danno spesso per scontanti concetti appresi a lezione o sul libro di testo;
4) contengono sicuramente errori ortografici e concettuali *.
5) Non contengono disegni e immagini che sono utilissime per capire le lesioni anatomo-
patologiche e per le quali si consiglia di ricorrere anche agli atlanti del Netter (consultabili
in biblioteca).

In sintesi questi appunti non vogliono e non possono essere un sostituto del libro di testo:
possono essere al massimo un punto di vista in più (la cui utilità è tutta da dimostrare) con cui confrontarsi.

Per concludere con una considerazione personale: lo studio dell’anatomia patologica è sicuramente molto complesso ma se
condotto in maniera seria vi darà alla fine grande soddisfazione perché avrete l’impressione di cominciare a
“padroneggiare” la Medicina.

Cordialmente buon lavoro,


l’autore.

* eventuali errori possono essere segnalati all’indirizzo margot@tokyo.com

Patologia polmonare - indice

- Anatomia normale
- patologie congenite
- bronchiettasie e atelettasie
- mucoviscidosi
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- patologia del cavo pleurico (versamenti, pneumotorace)
- neoplasie bronco-polmonari

Anatomia normale dell’ apparato respiratorio


Le vie aeree sono costituite procedendo distalmente da :
- cavità nasali
- faringe
- laringe
- trachea
- bronchi
- parenchima polmonare corrispondente agli alveoli, dove avvengono gli scambi gassosi
le vie aeree sono rivestite da mucosa costituita da epitelio cilindrico monostratificato ciliato (solo a livello dell’ orofaringe e
del laringofaringe si tratta di epitelio pavimentoso pluristratificato) e da lamina propria contenente ghiandole siero-mucose
analoghe alle salivari (→vedi cr.adenoido-cistico e mucoepidermoide): la funzione è quella di intrappolare particelle
inspirate nello strato di muco che mosso dalle ciglia come un nastro trasportatore le convoglia verso l’esterno.
Non esiste muscolaris mucosae né sottomucosa; più esternamente la parete è composta da una componente cartilaginea e
muscolare che serve a variare il calibro delle vie aeree.
A livello alveolare la struttura è semplificata al massimo essendo costituita da un epitelio pavimentoso monostratificato
sostenuto da una trame di fibre elastiche che assicurano la compliance del polmone.

Trachea:
La trachea è un condotto che collega la laringe ai bronchi principali: inizia a C6 e termina a T4: decorre quindi in parte nel
collo e in parte nel toracein posizione mediana: in entrambe le regioni contrae rapporto con importanti strutture quali:
- la tiroide
- il fascio vascolonervoso del collo
- l’esofago (posteriormente)
- la vena brachiocefalica sn (anteriormente)
- a sn con la pleura sn, l’aorta e i vasi che da essa originano
- a dx con la pleura dx, la vena azygos e la cava superiore (che d’altro canto deriva dalla confluenza dei tronchi
brachiocefalici)
- a livello della carena contrae rapporto con l’atrio sn.
- Naturalmente si hanno rapporti con i vari linfonodi: tracheobronchiali e paratracheali (vedi oltre).

è costituita da circa 15 anelli cartilaginei, incompleti posteriormente, che la mantengono beante.


Arrivati alla carena si ha l’origine dei due bronchi principali che presentano così come i due polmoni alcune differenzefra
loro: vediamo di dedurle con un ragionamento sequenziale:

1) il cuore occupa prevalentemente l’emitorace sn


2) il polmone sn è di minori dimensioni → il bronco sn è di minor calibro (10 vs 15 mm)
3) l’ilo polmonare di sn è più lontano dalla trachea che è in posizione mediana → il bronco di sn deve essere più
lungo (5 vs 2.5 cm) e più angolato (45 vs 25).

per quanto riguarda i polmoni sono suddivisi da incisioni dette scissure in lobi:
- a dx abbiamo 3 lobi: superiore, medio e inferiore demarcati dalle scissure principale e secondaria
- a sn abbiamo solo 2 lobi : superiore e inferiore , il superiore includendo la porzione omologa del lobo medio di dx detta
lingula
ciascun lobo è fornito da un bronco lobare, e da arterie e vene lobari proprie:
gli schemi secondo cui i bronchi principali dx e sn si suddividono sono i seguenti:

bronco principale dx → lobare superiore +


intermedio → lobare medio + inferiore

bronco principale sn → lobare superiore → della divisione superiore + lingulare


inferiore

ciascun lobo è poi diviso in segmenti areati da bronchi segmentari (3a generazione) e forniti di una propria arteria ma
tuttavia sprovvisti di una propria vena poiché il drenaggio venoso è garantito da una rete intersegmentaria.
I segmenti sono pensabili come delle formazioni piramidali con la base verso la pleura e l’apice verso l’ilo: la suddivisione
del polmone in segmenti apparentemente complessa è in realtà abbastanza semplice da ricordare:

Nel Superiore abbiamo : apicale, anteriore e posteriore


Nel medio (dx) e lingula (sn) abbiamo rispettivamente: anteriore+posteriore e superiore+inferiore
Nell’ inferiore abbiamo anteriore+laterale+posteriore e un segmento aggiuntivo a dx (il polmone è più grande) detto
mediale.

Istologicamente nei bronchi notiamo:


1) mucosa costituita da epitelio, membrana basale e lamina propria con ghiandole acinose ramificate a secrezione
sieromucosa: nell’ epitelio si ritrovano vari tipi cellulari:
- cellule cilindriche ciliate: il movimentociliare è bloccato da anestesia e nel fumatore cronico→ ristagno secrezioni
- cellule con microvilli
- cellule di rimpiazzo
- cellule mucose
- cellule a secr. Sierosa
- cellule di Kultchinsky→ sono cellule del sistema apud

2) anelli e placche cartilaginee

si noti tuttavia come distalmente ( a livello di bronchiolo terminale ovvero di lobulo) si abbia scomparsa delle cartilagini,
tarnsizione aepitelio cubico e comunque scomparsa di muco e microvilli.

Per quanto concerne l’anatomia macroscopica del polmone abbiamo che:

1) il polmone di DX è di dimensioni e di peso maggiore del sn: 400 vs 350g


2) la capacità anatomica polmonare ovvero il volume massimo che i polmoni possono contenere è all’ incirca 3.5 lt e si
compone di: volume residuo (dopo una espirazione massimale) + capacità vitale (inspirazione massimale).
3) Il colore è rosso scuro nel feto a termine, rosso vivo nel neonato, rosa nell’adulto e progressivamente antracotico
4) La consistenza è fisiologicamente molle, può essere aumentata in caso di fibrosi
5) Alla palpazione si produce un crepitio dovuto al passaggio di aria fra gli alveoli: il crepitio è ↑ in caso di enfisema e ↓
in caso di atelettasia o polmonite.
6) la superficie del polmone è ricoperta dalla pleura, una sierosa costituita da un rivestimento mesoteliale che poggia su
un piano fibroelastico in continuazione col parenchima polmonare: la pleura è fisiologicamente liscia, trasparente, lucida;
reperti patologici possono essere una pleura opaca e ruvida per la deposizione di fibrina oppure grigiastra e ispessita.

Il lobulo polmonare è l’unità strutturale dell’ organo: è rifornito dal bronchiolo terminale il quale dà origine a bronchioli
respiratori la particolarità dei quali è di avere una parete parzialmente costituita da alveoli e i quali terminano in vari sacchi
alveolari a fondo cieco: gli alveoli costituiscono il parenchima polmonare e il livello a cui avvengono gli scambi gassosi: la
membrana di scambio è costituita da almeno 5 strati:
- epitelio alveolare
- m. basale
- interstizio dotato di ff. elastiche
- m. basale
- endotelio capillare

l’epitelio alveolare è costituito dagli pneumociti:


- in gran parte del tipo I: cellule pavimentose che consentono gli scambi
- in minor misura di tipo II: cellule cubiche sporgenti nel lume secernenti una lipoproteina ad attivita tensioattiva detta
surfattante
- all’ interno dell’ epitelio si trovano macrofagi alveolari e qualche neutrofilo: è importante che a questo livello siano
presenti fattori ad attivita antiproteasica come l’α1-antitripsina: un deficit genetico o acquisito (vedi enfisemi) provoca
la digestione delle fibre elastiche da parte delle proteasi rilasciate dai leucociti.

I linfatici del polmone:

Nel polmone vi sono 2 reti linfatiche fra loro anastomizzate:


- profonda che scarica in senso centripeto all’ilo
- periferica che scrica ai vasi linfatici subpleurici i quali poi confluiscono all’ilo

dalla periferia al centro incontriamo i ln:


intrapolmonari → ilari → tracheobronchiali inferiori (carenali) e tracheobronchiali superiori* → paratracheali

*a sn c’è anche un linfonodo dell’ arco aortico che si colloca nella cosiddetta finestra aorto-polmonare
a dx i linfonodi tracheobronchiali superiori ricevono afferenze dall’ ilo di sn per cui si veda la stadiazione dell’ N nel cr
broncogeno.
PATOLOGIE CONGENITE
AGENESIA-IPOPLASIA POLMONARE: può essere:
-secondaria a una massa occupante spazio all’ interno del torace come un’ ernia diaframmatica che porta a dislocazione di
visceri addominali e che è in genere localizzata a sn.
- primitiva ovvero dovuta a un mancato sviluppo degli abbozzi dell’ albero respiratorio che comincia a formarsi a partire
dalla quarta settimana; nel qual caso può essere:
1)bilaterale (ovviamente incompatibile con la vita) con presenza di un abbozzo tracheale o di trachea fino alla biforcazione
con o senza abbozzi dei bronchi principali; nel “migliore” dei casi ci sono bronchi con un poco di tessuto polmonare e con i
vasi polmonari: il tutto dipende dal momento in cui l’organogenesi si arresta.
2)monolaterale nel qual caso può essere:
A)completa se manca del tutto un bronco principale
B)con abbozzo di bronco a fondo cieco
C)con bronco principale e abbozzo di parenchima polmonare immaturo che può assumere la tipologia di cisti unica, cisti
multiple o parenchima di tipo fetale non aereato. In questi casi si hanno sequele infiammatorie dovute al fatto che il ristagno
di muco che porta a infezione e bronchite purulenta circoscritta; le conseguenze possono essere:
-espettorato purulento
-emoftoe
-mediastinite
-pneumotorace spontaneo secondario
-ascesso che si sviluppa nell’abbozzo di parenchima (ricorda gli anaerobi)

per l’agenesia lobare valgono gli stessi discorsi: no bronco, abbozzo di bronco,bronco con abbozzo di parenchima.

BRONCO SOVRANNUMERARIO
Può essere presente un bronco sovrannumerario che partendo dalla trachea in genere sul lato dx può:
-terminare a fondo cieco (abbozzo)
-terminare in un abbozzo di parenchima
-contrarre un’ anastomosi con un bronco segmentartio del lobo superiore
mentre in quest’ultimo caso è asintomatico nei primi due porta alle stesse conseguenze già viste per l’agenesia polmonare
monolaterale.

SEQUESTRO POLMONARE
È una porzione di parenchima che non comunica con l’albero bronchiale e che presenta una vascolarizzazione
anomala da parte di un ramo dell’ aorta discendente. Può essere:
Extralobare: nel qual caso è un vero e proprio polmone in miniatura, con una sua pleura, localizzato in genere
sull’emidiaframma sn. Il parenchima può assumere gli aspetti già visti nell’ipoplasia di tipo C. il sangue refluo va alla
azygos: in definitiva il sequestro extralobare è uno shunt inserito in parallelo al circolo sistemico.
Intralobare: in questo caso il parenchima interessato è all’interno di un lobo polmonare in genere inferiore sn, può
presentare un certo grado di aereazione per via dei fori di Kohn; il drenaggio da parte delle vene polmonari che è
conservato.
CISTI CONGENITE POLMONARI
Una cisti è una struttura cavitaria con una parete che in genere riproduce quella della struttura da cui prende origine.
Le cisti possono essere distinte in base al punto d’origine in:
Paramediastiniche: cisti singole di origine molto prossimale, possono essere enucleate dal tessuto polmonare
Intraparenchimali: cisti broncogene spesso multiple, non enucleabili
Queste cisti broncogene sono costituite da epitelio cilindrico da gh. Sieromucose, tessuto muscolare liscio e cartilagine: il
contenuto è mucoso.
Talvolta tuttavia possono presentare un epitelio pavimentoso polistratificato come conseguenza di metaplasia squamosa.
In sede più distale si va verso le cisti piccole e numerose che sostituiscono un intero segmento, lobo o polmone: il
cosiddetto polmone policistico.
Il rivestimento delle cisti bronchiolari è cubico monostratificato e manca di gh.mucose per cui il contenuto è sieroso: la
differenza con il quadro anatomo patologico della bronchiectasia cistica consiste nella mancata formazione di un albero
bronchiale completo.
Infine le cisti alveolari sono piccole cavità multiple (talvolta anche secondarie) prive di un rivestimento cubico
monostratificato e con parete connettivale.
Le complicanze delle cisti possono essere:
-assenti
-ipertensione e cuore polmonare in caso di interessamento massivo
-infezione:suppurazione→broncopolmonite
-rottura:pneumotorace spontaneo secondario
-emorragia:emoftoe o emottisi in base vaso usurato

ALTERAZIONI DEL CALIBRO


Fistole tracheo-esofagee:
1)se associata ad atresia dell’esofago avvero a un’ agenesia focale (moncone esofageo superiore e/o inferiore
anastomizzati alla trachea) si presenta da subito: il bambino ha tosse con espettorazione del latte ad ogni poppata, se c’è
comunicazione fra trachea e moncone inferiore si ha aerofagia quando il bambino piange,il bambino non acquista peso e si
disidrata progressivamente.
2)se non associata ad atresia si presenta come un canalicolo che mette in comunicazione un esofago ben canalizzato con la
trachea; in questo caso la malformazione può essere scoperta in età adulta nel pz con una storia di broncopolmoniti
ricorrenti.

Malformazioni della trachea:


Stenosi da membrane o da riduzione distrettuale del diametro degli anelli

Tracheomalacia congenita da agenesia di alcuni anelli cartilaginei: collasso in fase inspiratoria

Alterazioni del calibro dei bronchi: sono le broncostenosi e le bronchiectasie per le quali va fatto un discorso a parte
essendo importanti patologie acquisite

BRONCOSTENOSI
La broncostenosi può essere dovuta a:
1) un corpo estraneo
2) una neoplasia che cresce all’interno del bronco: in genere benigna o a basso grado di malignità
3) una flogosi della parete bronchiale
4) una patologia che dall’esterno comprime il bronco come: una neoplasia mediastinica o una linfoadenite tubercolare
che può produrre stenosi attraverso vegetazione (di tessuto di granulazione nel lume bronchiale), compressione o
cicatrizzazione. In genere si verifica in un punto di biforcazione bronchiale nel cui angolo è collocato un linfonodo:
questa condizione anatomica si verifica per il bronco lobare medio di dx per cui si parla di sindrome del lobo medio
(atelettasia e bronchiectasie secondarie a stenosi).

Le conseguenze della broncostenosi possono essere:


1) se la stenosi è lieve, nessuna
2)se la stenosi è severa iperinflazione dinamica (meccanismo a valvola) e bronchiectasie secondarie (ristagno
secrezioni)*
3)in caso di ostruzione completa atelettasia

*Da notare che il ristagno del muco provoca una complicanze infettive per cui si potrà avere una broncopolmonite focale
ricorrente secondaria alla lesione anatomica.

BRONCHIECTASIE
La dilatazione del bronco può essere:
1)congenita pura: molto rara
2)acquisita su base congenita: meiopragia connettivale congenita, s. di Kartagener, mucoviscidosi
3)secondaria a broncostenosi (ostruttiva o compressiva) o cmq associata a infiammazione

la dilatazione può essere di vario tipo:


cilindrica: l bronchi/oli sono uniformemente dilatatati e arrivano fin sotto la pleura: questa tipologia è in genere congenita e
colpisce più frequentemente i lobi inferiori
sacciforme: il bronchiolo presenta una dilatazione a forma di clava, in genere hanno eziologia infettiva (oggi tendono a
scomparire) e si localizzano prevalentemente agli apici e in questa localizz. Sono “secche”: non muco ma emoftoe.
Cistiche: sono dilatazioni bronchiali multiple, a grappolo, differenziabili dal polmone policistico in quanto qui i bronchi si
dilatano verso la periferia.
La patogenesi della bronchiectasia è complessa:
Possibile atelettasia Dilatazi Debolezza parete
one da ulcerazioni emoftoe
trazione/
1)ostruzione distensione
2)Ristagno muco 3)Suppurazione- Ascesso cerebr. (emboli micotici) Pneumotorace sp.
flogosi

Metaplasia
Coinvolgimento
Pleurite,
squamosa Escreato pleurico empiema
Fibrosi peribronchiale
purulento
Amiloidosi sistemica post-
al mattino
In grassetto sono evidenziati i tre fattori tra loro infiammatoria
interdipendenti che danno inizio alla lesione:
L’ostruzione non precede necessariamente gli altri due: per es. un ristagno di muco come nella mucoviscidosi o nella s. di
Kartagener può esso stesso ostruire il bronco(vomica)
oppure la bronchiectasia può svilupparsi per infezione da parte di
microrganismi particolarmente virulenti senza che sussistano precedenti alterazioni della clearance del muco.

In corsivo sono indicate la sintomatologia: tosse produttiva con escreato purulento e fetido, emoftoe; nonché le principali
complicazioni: l’ascesso cerebrale da embolo micotico, l’interessamento pleurico con pneumotorace spontaneo secondario o
l’empiema, l’amiloidosi sistemica e non indicato il cuore polmonare cronico in caso di patologia massiva.

Sono sottolineate le lesioni elementari a livello della bronchiectasia:


A livello della mucosa vi sono aree di desquamazione, ulcerazioni, metaplasia squamosa.
A livello della parete è presente un infiltrato infiammatorio variamente composto (neutrofili→monociti)
Vi è in fine una estensione del processo infiammatorio alle aree circostanti di parenchima con conseguente fibrosi
peribronchiectasica.

ATELETTASIA
Il termine indica il collassamento di una parte del parenchima polmonare per cui quella porzione avrà un contenuto d’aria
basso o nullo.
Vi sono fondamentalmente 2 tipi di atelettasia che si distinguono dal punto di vista eziopatogenetico e non solo:

Atelettasia da ostruzione Atelettasia da compressione


Eziologia Qualsiasi causa porti ad un’ ostruzione Qualsiasi causa possa determinare una
completa di un bronco: corpo estraneo, compressione dall’esterno: versamento
neoplasia , tappo mucoso, sindrome del lobo pleurico(in genere idrotorace nei cardiopatici),
medio. Neoplasia es.mesotelioma pl. , pneumotorace.
Patogenesi ed L’aria alveolare viene riassorbita con Nel caso di una compressione estrinseca del
evoluzione conseguente collassamento degli alveoli→si ha parenchima non c’è un intrappolamento
una continua trazione sulle vie aeree da parte dell’aria con conseguente riassorbimento ma
del parenchima circostante aerato per cui solo una ↓contenuto d’aria (il polmone
avremo: galleggia e al tatto è crepitante) secondaria al
-un aumento relativo della perfusione del relativo collassamento degli spazi aerei.
parenchima atelettasico (shunt) che però è
contrastato da meccanismi di compenso. Anche in questo caso essendo la V della zona
-l’accumulo di trasudato porta a edema molto ridotta si avrà un mismatching del
alveolare (polmone umido) che favorendo rapporto V/Q (shunt)
l’infezione predispone a broncopolmonite
post-atelettasica; cronicamente poi si ha La lesione è completamente reversibile
l’evoluzione a fibrosi (carnificazione quando venga eliminata la causa che produce
polmonare): quindi se non si interviene in compressione
tempo si hanno lesioni irreversibili.
- la tendenza alla bronchiectasie post-
atelettasiche di tipo cilindrico.
Reperti patologici La zona atelettasica si presenta In questo caso il polmone( lo pneumotorace lo
Depressa rispetto alle circostanti comprime nel suo insieme) si presenta
Di colorito bluastro (sangue venoso che non collassato e raccolto verso l’ilo; il colorito è
viene ossigenato) ugualmente tendente al bluastro ma lo
C’è spostamento del mediastino spostamento mediastinico è controlaterale.
omolateralmente all’atelettasia

Zone di atelettasia possono formarsi anche in caso di lesioni polmonari fibrotiche che impediscono una regolare espansione
di zone di parenchima (a. da contrazione).

Un tipo particolare di atelettasia è quella fetale che si associa alla SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DEL
NEONATO:
L’insufficienza respiratoria nel neonato può essere dovuta a varie cause: immaturità cerebrale o dei polmoni, inalazione di
coaguli o di liquido amniotico durante il parto, blocco dei centri della respirazione in caso di somministrazione di anestetici
alla madre.
L a patologia di gran lunga più frequente come causa di insufficienza respiratoria è la cosiddetta MALATTIA A
MEMBRANE IALINE:
Si manifesta clinicamente subito dopo la nascita con cianosi ingravescente:_
La malattia è dovuta alla carenza di surfattante, una sosatnza lipoproteica prodotta dagli pneumociti di tipo II, ad azione
tensioattiva: il surfattante infatti
1)abbassa la tensione superficiale degli alveoli opponendosi al collasso delle pareti alveolari
2)stabilizza le dimensioni alveolari consentendo un adattamento della tensione in funzione del volume alveolare

↑ tensione Ipossiemia,
Carenza di Mismatching ipercapnia e
alveolare atelettasia
surfattante V/Q (shunt) acidosi

Danno endoteliale
e agli pneumociti

Ulteriore ostruzione Formazione delle ↓ diffusibilità


(bronchioli) membrane ialine. (alveoli)
In pratica mentre dopo il primo respiro i polmoni di un neonato normale trattengono il 40% dell’aria, nel neonato affetto da
questa malattia i polmoni si svuotano ad ogni espirazione rendendo il lavoro respiratorio troppo gravoso.
La carenza di surfattante può essere dovuta a:
1)una nascita prematura in quanto la produzione di surfattante avviene in modo significativo solo dopo la 35a settimana
(in tutto sono 38 a partire dall’ovulazione).
2)la nascita da madre diabetica in quanto l’iperinsulinemia riduce la sintesi di corticosteroidi che stimolano la sintesi del
surfattante
3)il parto cesareo in quanto la manca lo stress del parto che stimola la secrezione di corticosteroidi

come profilassi nelle situazioni a rischio si fa:


-analisi dei fosfolipidi nel liquido amniotico
-somministrazione prenatale di corticosteroidi
-somministrazione di surfattante al momento della nascita
-somministrazione di ossigeno e ventilazione assistita

esiste anche un'altra sindrome da distress respiratorio


ARDS: SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO ACUTO
Patogenesi:
Innesco: Amplificazione: Danno:
Un evento Cellule effettrici, Il rilascio di radicali
precipitante (es. soprattutto, i dell’ossigeno e di
sepsi)
Questi provoca
eventi il avvenire anche
possono neutrofili arrivano
in più organi producendo la proteasi
cosiddettaprovoca
disfunzione
d’organo multipla.
rilascio di citochine sul posto e vengono danno cellulare
Lequali
conseguenza
TNF-αè edanno
IL-1alla parete alveolare
attivati con edema alveolare e riduzione dei livelli di surfactante e atelettasia degli
alveoli. In definitiva il volume polmonare a una data p risulta significativamente ridotto (↓compliance).

Anatomia patologica:
1)vasodilatazione e permeabilizzazione capillari.
2)infiltrato neutrofilo.
3)necrosi pneumociti di tipo I che desquamano nel lume alveolare con denudamento della membrana basale (DAD).

4)formazione di membrane ialine di fibrina negli alveoli.


5)microtrombi a livello arteriolo-capillare.
FIBROSI CISTICA o MUCOVISCIDOSI
Si tratta della patologia genetica letale più comune nella razza bianca con alta incidenza soprattutto nel Nord Europa 1/5000
nati vivi.
È una patologia a trasmissione autosomica recessiva che potremmo definire ad espressività variabile in
cui il difetto genetico risiede in una proteina trasportatrice del Cl; l’alterazione funzionale di questa
proteina negli omozigoti provoca:
1) un ↓ assorbimento di NaCl a livello dei dotti escretori delle ghiandole sudoripare per cui si ha un sudore ad elevata
concentrazione salina che gn consente di fare diagnosi.
2) Un ↑ riassorbimento di NaCl e acqua a livello delle ghiandole mucipare di vari organi → ne consegue la presenza di
un muco particolarmente vischioso e tenace che quindi tende ad accumularsi invece di essere espulso (suggestivo è a
questo riguardo il nome della malattia).

Le lesioni nella mucoviscidosi possono essere varie:


1) nel 5-10% a causa di un muco particolarmente denso si sviluppa dopo la nascita un quadro di ostruzione intestinale
detto ileo da meconio (vedi la definizione di meconio) che è rapidamente letale.

2) Nell’ 85-90% dei casi si ha la comparsa di fibrosi cistica del pancreas ovvero:
Occlusione duttale che porta a una pancreatite cronica per cui il pancreas presenterà:
- dilatazioni cistiche piene di mucine eosinofile.
- fibrosi con ↓ volume e ↑ consistenza
oltre a un possibile interessamento delle insule con comparsa di diabete, si avrà una sindrome da malassorbimento con
conseguenti deficit nutrizionali (es. malassorbimento lipidi e vitamine liposolubili) e feci abbondanti, putride, schiumose.

3) si potrà avere anche ostruzione delle vie biliari con conseguente cirrosi biliare in una piccola percentuale di casi.

4) in tutti i casi si ha interessamento polmonare caratterizzato da:


accumulo di muco vischioso → ostruzione e difetto di clearance → sovrapposizione di infezioni batteriche con
bronchiectasie, broncopolmoniti, ascessi polmonari: i patogeni più comuni sono S. aureus e P. aeruginosa.

La sopravvivenza è variabile: con varie terapie di supporto è possibile arrivare all’età adulta (vita media attuale attorno ai
30 anni).
Polmoniti
Sono processi infiammatori a carico del parenchima polmonare nei quali l’essudato infiammatorio può raccogliersi a livello
alveolare (alveoliti) o solo interstiziale.
Si possono classificare in termini di:

Eziologia:
Infettive: batteriche , da micoplasma, actinomicosi, tubercolosi,
Virali (orthomyxo e paramyxovirus; VZV;HSV e CMV)
micotiche (Aspergillus e Candida)
protozoi (P.carinii)
da cause chimiche: uremia, pneumoconiosi
da cause fisiche: radiazioni ionizzanti

distribuzione delle lesioni:


lobare: sono interessati nella loro totalità uno o più lobi
lobulare o broncopolmonite: sono interessati parecchi lobuli distribuiti “a pelle di leopardo”

andamento:
acuto
subacuto-cronico: le polmoniti virali hanno lenta risoluzione, bisogna escludere in caso di polmonite recidivante localizzata
sempre nella stessa sede una broncopolmonite da stenosi ceh può avere alla base un carcinoma broncogeno.

Lesioni fondamentali:

Sierosa: liquido sieroso essudatizio in cavità alveolare. Si differenzia dall’edema alveolare perché è localizzato enon
generalizzato e inoltre perché contiene qualche neutrofilo (non troppi altrimenti sarebbe purulenta!).
Si tratta di un processo virale o del primo step verso essudati “più consistenti”.
Evolve per restitutio ad integrum.

Siero-fibrinosa: la permeabilità è maggiore e passa in alveolo una buona quantità di fibrina; si presenta come tale in seguito
ad uremia o a radiazioni oppure e uno step verso la purulenta. L’evoluzione di una fibrinosa pura è in genere
l’oganizzazione delle “membrane ialine” di fibrina da parte di un tessuto di granulazione, infatti la relativa carenza di
enzimi proteolitici che digeriscano la fibrina porta all’ inizio del processo di organizzazione entro la 7-10 giornata.

Siero-fibrino-purulenta: è la tipica polmonite batterica da piogeni. L’elemento distintivo è l’essudato ricco di neutrofili.
L’evoluzione è in genere per lisi della fibrina (che può essere più o meno abbondante a seconda del batterio patogeno) e
restitutio ad integrum: la lisi è possibile in quanto vi sono molti enzimi proteolitici.
Tuttavia in caso di batteri particolarmente virulenti secernenti tossine necrotizzanti come lo stafilococco e se c’è uno scarso
apporto ematico (↓pH, ↓arrivo di Ig) l’evoluzione può essere quella della necrosi colliquativa con formazione di un ascesso
polmonare.

Siero-emorragica: in genere si distingeue da una emorragia pura in quanto è evidente che non c’è solo sangue ma
essudato+sangue. Può essere dovuta a radiazioni, agenti virali etc. in base alla quantita di fibrina può evolvere con restitutio
ad integrum o carnificazione. Possibile anche la sovrapposizione batterica.
Interstiziale: è in genere di eziologia virale e infatti si osserva un infiltrato mononucleato (linfociti) a livello dei setti ceh
secondariamente da anche origine a una alveolite sierosa. L’alveolite sierosa guarisce come già detto per restitutio ad
integrum. La infiammazione interstiziale è ad evoluzione lenta per cui può guarire con restitutio ma anche con una fibrosi
interstiziale.
Inoltre può essere un buon terreno per l’attecchimento di batteri per cui si avranno polmonite interstiziale+purulenta.

Polmoniti batteriche
Nella maggior parte dei casi si tratta dello pneumococco, tuttavia sono possibili agenti eziologici anche S. pyogenes, lo
stafilococco, nonche gram – come legionella, pseudomonas, enterobacteriaceae come Klebsiella o E.coli, o ancora anaerobi
del cavo orale, o mycoplasma il quale dà una polmonite atipica.

La presentazione può essere quella di una polmonite lobare o di una brocopolmonite

Polmonite lobare
In genere è data dallo pneumococco, molto meno frequentemente da altre specie. L’estensione lobare oggi è poco frequente
perché l’uso degli antibiotici limita l’estensione del processo solo a una porzione del lobo; infatti l’estensione lobare sembra
dovuta sia alla suscettibilità dell’ospite sia alla particolare capacità di diffusione del patogeno.
Fra gli 80 ceppi di di pneumococco differenziati in base alla capsula polisaccaridica danno solitamente polmonite i ceppi 1,2
e 3.
In generale l’infezione insorge in condizioni di ↓ efficienza delle difese dell’ albero respiratorio (per es. infezioni virali o
raffreddamenti che ↓ la clearance mucociliare) o dell’ organismo in generale (pz immunodepressi).
La polmonite lobare da pneumococco essendo la più frequente è anche definita “tipica”: ha un esordio acuto e una durata
breve, si presenta con febbre alta e continua e guarisce in circa 8 gg.

Si sviluppa in 4 fasi:
1) congestione: il lobo è congesto, presenta un consolidamento (graduale scomparsa del crepitio) omogeneo dovuto
all’essudato ancora sieroso , è quindi aumentato di peso e di volume tanto che possono osservarsi le impronte delle
coste. Per diffusione dal parenchima sottostante si ha una pleurite siero-fibrinosa circoscritta al lobo interessato; la
presentazione clinica sarà quindi con una febbre alta e continua, tosse dovuta all’interessamento di una zona
riflessogena come la pleura, dolore pleurico da sfregamento quando compare la fibrina,dispnea e cianosi dovuta alla
perdita di funzione di un lobo.
2) epatizzazione rossa : presenta le caratteristiche della prima fase ma in misura maggiore: il crepitio è del tutto
scomparso perché gli alveoli sono pieni di essudato che diventa sempre più purulento, l’aspetto rosso del polmone è
dovuto all’iperemia e allo stravaso di eritrociti in alveolo per diapedesi; sulla superficie pleurica si evidenzia la
componente fibrinosa con opacamento prima e formazione di una vera e propria membrana poi.
3) Epatizzazione grigia: l’essudato è francamente purulento e dà: 1)compressione dei setti per cui senza l’iperemia il
polmone assume un colorito grigiastro; 2) tosse produttiva.
4) Risoluzione: la lisi dei macrofagi e dei neutrofili libera proteasi che digeriscono la fibrina per cui si ha fluidificazione e
tosse produttiva, anche gli enzimi che arrivano per via ematica in seguito al ripristino della perfusione contribuiscono al
processo che quindi si conclude con restitutio ad integrum in circa 8 gg, prima cioè che la fibrina possa andare incontro
ad organizzazione.

Un tipo di polmonite lobare più rara, frequente più che altro come infezione ospedaliera nei pz con ventilazione assistita o
nei diabetici è quella da Klebsiella che ha una evoluzione ascessuale.

Le complicanze della polmonite possono essere:


-mancata lisi della fibrina ed organizzazione della stessa che porta a carnificazione
-evoluzione ad ascesso nel caso di patogeni particolarmente virulenti come lo pneumococco di tipo 3 e la klebsiella
-interessamento del cavo pleurico con un empiema
-disseminazione per batteriemia con infiammazioni purulente a vari livelli: endocardio, reni, milza, encefalo, articolazioni
etc.

Polmonite lobulare o broncopolmonite


È la variante anatomo-patologica di più frequente riscontro ed è costituita da focolai lobulari multipli che se confluiscono
possono essere mal distinguibili da una lobare.
Colpisce soprattutto nell’infanzia e nella vecchiaia e in quest’ultimo caso è in relazione all’ immunodepressione, a
condizioni di stasi a livello polmonare che creano il terreno per l’attecchimento dei batteri, ad infezioni virali che
compromettono i meccanismi di difesa delle vie respiratorie.
Da non dimenticare l’associazione con condizioni di broncoostruzione che danno broncopolmoniti recidivanti sempre nella
stessa zona: l’ostruzione potrebbe essere dovuta a un carcinoma broncogeno.

Differisce dalla lobare solo in quanto a distribuzione delle lesioni: infatti si tratta di focolai di infiammazione purulenta
che danno anch’essi pleurite siero-fibrinosa (e quindi dolore) se ubicati in sede subpleurica, disposti in genere
bilateralmente e per lo più nelle zone più declivi (basi in ortostatismo e docce costovertebrali in clinostatismo).
L’evoluzione è in genere per restitutio ad integrum ma possono verificarsi le stesse complicanze della lobare.

Inoltre le broncopolmoniti sono più varie in quanto ad eziologia: stafilo, strepto, haemophilus, enterobacteriaceae (coli e
klebsiella), pseudomonas, legionella etc. tutti questi danno in genere polmonite lobulare e occasionalmente lobare.

Ascesso polmonare
È una processo necrotizzante a carico del parenchima polmonare la cui eziologia può essere varia: in genere si tratta di
patogeni fortemente virulenti come certi streptococchi, lo stafilococco, la klebsiella o anaerobi del cavo orale.
La modalità di arrivo al polmone può essere varia in quanto può trattarsi di:
1)evoluzione ascessuale di una polmonite preesistente (vedi polmoniti da strepto tipo 3 o klebsiella; polmoniti micotiche)
2)arrivo del batterio per via ematogena: vedi stafilococco per es. nei tossicodipendenti con endocardite al cuore dx che dà
emboli settici.
3)aspirazione di corpi estranei (per es bolo) per cui si ha polmonite ab ingestis con evoluzione ascessuale: in questo caso per
il decorso delle vie aeree la sede è frequentemente dx.
4)associazione con processi che interessano i bronchi come le bronchiectasie o una broncoostruzione da parte di una
neoplasia.
5)diffusione per contiguità
6)causa non identificabile per cui l’ascesso è criptogenetico.

L’ascesso è una cavità contenente pus (fetido nel caso degli anaerobi) la parete è costituita dal parenchima circostante con
infiltrato infiammatorio di macrofagi e neutrofili e una reazione connettivale che tende a limitare il processo: se questa
reazione connettivale manca significa che il processo è in fase di espansione ed evolverà in gangrena.
Le dimensioni sono importanti perché mentre ascessi svuotati del ∅< 4cm possono guarire spontaneamente per cicatrice
quando il ∅> 4cm la guarigione è più difficile per cui può essere indicato il trattamento chirurgico.
Quando la parete dell’ascesso arriva a contatto con la parete di un bronco di medio calibro può aprirsi nel bronco e svuotarsi
parzialmente formando un livello idro-aereo (che peraltro può essere gia presente nel caso di batteri ceh producano gas).
Le complicazioni dell’ ascesso sono più o meno le stesse della polmonite: pleurite fibrinosa circoscritta, batteriemia, sepsi
(la cicatrice è la modalità di guarigione) tuttavia l’ascesso può dare due complicazioni caratteristiche:
-nel caso in cui si apra nel cavo pleurico dà una pleurite purulenta diffusa o empiema.
-nel caso in cui si apra anche in un bronco dà uno pneumotorace.

Una forma particolare di infezione ad evoluzione ascessuale è l’actinomicosi prodotta dall’actinomices un gram + a struttura
filamentosa preferenzialmente anaerobio che può trovarsi nel cavo orale in associazione con le carie dentarie.
Questi microrganismi crescono raggomitolati in colonie giallastre dette “grani di zolfo”.
Pertanto la lesione fondamentale è un microascesso di pochi mm contenente il grano di zolfo all’interno di una zona di
necrosi circondata dal parenchima sano con infiltrato infiammatorio.
Questi microascessi per coalescenza danno cavità nodulari più ampie che possono formare tragitti fistolosi e scaricare
all’esterno il loro contenuto.
Le localizzazioni dell’actinomicosi possono essere:
-cervico-facciale: gengiva e mandibola
-raramente polmonare dove può essere primitiva o secondaria.
-intestinale: colie che può dare peritonite
-uterina: specialmente iatrogena

Polmoniti micotiche
Come noto le micosi profonde colpiscono in genere solo individui con deboli difese immunitarie per cui sono da
considerare opportunistiche. Una forma è quella membranosa a livello di organi cavi come la bocca, l’esofago etc. per cui il
micete cersce su sree disepitelizzate formando assieme a neutrofili eresidui necrotici una membrana.
A livello di organi parenchimatosi invece la lesione può essere un nodulo o un ascesso.
Il nodulo è una reazione infiammatoria in cui un infiltrato di neutrofili ed eosinofili circoscrive le ife.
L’ascesso è del tutto simile a quello batterico solo che all’interno vi saranno ife al posto dei batteri e nell’infiltrato peri
ascessuale troveremo una componente di eosinofili: rappresenta l’evoluzione necrotica del nodulo.

I miceti più importanti sono Candida e Aspergillus


La candidosi e l’aspergillosi sono affezioni infiammatorie nodulari (non propriamente granulomatose in quanto l’infiltrato
nel granuloma comprende caratteristicamente cellule giganti) del parenchima polmonare che può evolvere ad ascesso.
Aspergillus può anche dare l’aspergilloma che consiste in un ammasso di ife ceh cresce in una cavità preformata come una
caverna tubercolotica, una cisti, un ascesso, una bronchiectasia.
All’interno della cavità si forma una palla di ife che è di poco inferiore al diametro della cavità stessa per cui c’è uno spazio
vuoto fra le due: la terapia in questo caso è solo chirurgica.

Polmonite atipica
Per polmonite atipica si intende una polmonite a decorso più prolungato e a localizzazione prettamente interstiziale per cui
si avrà un infiltrato mononucleato a livello dei setti alveolari che può corrispondere ad una radiopacità ma che non si
accompagna a tosse produttiva nè a segni di consolidamento polmonare all’esame obiettivo.
In realtà, visto che si è pur sempre in presenza di una flogosi, un essudato a livello alveolare può essere presente ed è di
natura sierosa o siero-emorragica in relazione all’effetto citopatico sugli pneumociti.

Gli agenti patogeni sono fondamentalmente alcuni virus, il M. pneumoniae, le Chlamidiae, Pneumocystis carinii etc.

Il Mycoplasma pneumoniae è l’agente più frequentemente responsabile di polmonite atipica con le solite caratteristiche di
questo tipo di presentazione. Le lesioni sono distribuite anche a livello tracheo-bronchiale e pleurico. Inoltre può colpite siti
extrapolmonari come il miocardio, il snc (mielite e meningite), la cute attorno agli orifizi (eritema polimorfo)

Le polmoniti virali possono essere provocate essenzialmente in 3 condizioni fondamentali:

1)Da adenovirus, orthomyxovirus (influenzale) e paramyxovirus (RSV,parainfluenzale ) in qualsiasi tipo di soggetto:


si tratta di virus che colpiscono in genere le vie respiratorie superiori e i grossi bronchi:
i virus influenzali infatti danno una tracheobronchite con tosse secca.
gli adeno e il RSV invece sono responsabili di riacutizzazioni nel bronchitico cronico e di bronchioliti nella prima infanzia.
A livello polmonare si ha come detto l’infiltrato interstiziale che sarà bilaterale e che potrà essere accompagnato da un
essudato sieroso-emorragico con una componente fibrinosa più o meno accentuata in relazione all’effetto citopatico del
virus sugli pneumociti. La risoluzione si ha in 3-4 settimane per restitutio ad integrum a meno che non si sovrapponga una
polmonite batterica che in questo caso può facilmente evolvere ad ascesso.

È importante la vaccinazione anti-influenzale soprattutto in soggetti che presentano un deficit di funzionalità polmonare
come i portatori di enfisema o di scompenso cardiaco: in questi soggetti la sovrapposizione di una infezione influenzale
precipiterà la situazione già precaria.

2)da VZV o da virus del morbillo che possono indurre polmonite in soggetti non immuni o in soggetti immunodepressi
(vedi anche lo zoster). Tali virus producono una polmonite che può associarsi al caratteristico rash cutaneo; un marker
differenziale sono le cellule giganti multinucleate a livello del setto.

3)da CMV o HSV si tratta in questo caso di infezioni opportunistiche in pz. immunodepressi come malati di AIDS, soggetti
trapiantati etc. i markers di queste lesioni sono le cellule con inclusioni nucleari.

Pneumocystis colpisce caratteristicamente come opportunista pz con AIDS; oltre alla componente interstiziale c’è una
componente alveolare ricca in proteine.

La clamidia psittaci è responsabile della ornitosi o psittacosi una zoonosi trasmessa dai pappagalli per cui sono a rischio
allevatori, venditori e proprietari. La caratteristica è l’assenza quasi completa di componente essudatizia alveolare mentre
l’infiltrato interstiziale è particolarmente abbondante per cui si avrà un ostacolo più pronunciato agli scambi alveolari con
conseguente dispnea grave.
Polmonite da radiazioni
Compare in soggetti irradiati al torace per neoplasia con dosi di almeno 1500-2000 rad.
La gravità della lesione è tuttavia dovuta oltre che alla dose complessiva:
-al frazionamento della dose
-agli intervalli fra le dosi
-alla sensibilità dell’individuo
le lesioni ovviamente saranno generalizzate a tutte le strutture e colpiranno in particolare le cellule più radiosensibili ovvero
gli epiteli, i mesoteli e gli endoteli e quindi si avrà dalla periferia verso il centro:
-pleurite siero-fibrinosa con tosse secca , dolore e che evolve con la formazione di aderenze.
-alveolite siero-fibrinosa con la formazione di membrane ialine ed evoluzione cicatriziale.
-frammentazione delle fibre elastiche a livello settale
-danno agli endoteli con trombosi ed emorragie
-lesione dell’epitelio bronchiale che precocemente ripara con metaplasia mucosa.

L’evoluzione come detto in precedenza è per sclerosi.


Inoltre si ricordi che per il rilascio di istamina dalle zone irradiate si può avere una lesione acuta a livello gastrico del tipo
gastrite acuta erosivo-emorragica/ulcera acuta da stress.

Polmonite uremica
È una patologia che si sviluppa in corso di uremia cronica, una condizione oggi meno frequente per via dell’emodialisi.
la metilguanidina si accumula in corso di uremia e porta a sierositi siero-fibrinose; prima di tutto a pericardite ma anche a
pleurite e alveolite. L’evoluzione nel caso di polmonite uremica non trattata è verso la sclerosi.
Bisogna inoltre ricordare che per le condizioni generali del pz. che può anche presentare scompenso cardiaco si ha un
rischio di sviluppare anche polmoniti batteriche.

La tubercolosi
La TBC è oggi stata debellata nei paesi occidentali grazie alla disponibilità di farmaci ma cmq resta un problema per pz
immunodepressi e per gli immigrati.
Inoltre è importante da conoscere perché si può porre il problema di fare DD (terapie diverse !!!) fra:
1) nodulo tubercolare o neoplastico
2) tubercolosi miliare o collagenopatia
Un tempo l’ agente eziologico poteva esser anche il M. bovis che dava la forma intestinale ma oggi questa è da noi
scomparsa grazie alla pastorizzazione del latte per cui l’ agente eziologico è rimasto il M. tubercolosis.
Questo è un batterio gram + , ma si colora con la Ziehl-Nielsen, a crescita lenta (24h per la replicazione; 48 gg per avere
colonie!) e cresce solo in ambiente:
- Aerobio e a pH neutro o debolmente basico ♦ non cresce nella caseosi ma può farlo sulle pareti di una caverna aperta o
nella zona periferica di un granuloma caseificato.
- fra 35 e 41 gradi ♦ non cresce all’ esterno

il contagio quindi avviene direttamente per via respiratoria da parte di un pz che abbia caverne tubercolari aperte.

la patogenesi della TBC non è tanto una tossicità del batterio quanto una reazione di ipersensibilità dell’ ospite.
Le componenti strutturali in particolare i lipidi di rivestimento (richiamo di monociti e loro trasformazione in cellule
epitelioidi e cellule di Langhans), le proteine (vedi test alla tubercolina che è una tipica ipersensibilità di tipo ritardato) e i
polisaccaridi portano a una risposta immune cellulare con frormazione di granulomi di 2 mm di diametro i quali inglobano i
micobatteri e possono presentare vari stadi evolutivi:
1) solo macrofagi e micobatteri
2) caseosi e cellule giganti di Langhans, vallo di cellule epitelioidi, strato esterno linfoplasmacellulare : questo è il classico
granuloma tubercolare ma la caseosi può essere assente e allora si pone il problema della DD con granulomi non
caseosici del tutto simili come quelli da sarcoidosi e berilliosi.

Il granuloma evolve verso la fibrosi con eventuale calcificazione sovrapposta; le lesioni più evidenti sono i noduli che
originano dalla confluenza di più granulomi e arrivano a dimensioni di 2-3 cm.
Vi possono essere noduli che presentano tutti e tre gli stadi del processo ovvero caseosi, sclerosi e calcificazione.

La diagnostica comprende come detto l’intradermoreazione (comparsa di un pomfo a 48 h dall’ inoculo che deve essere di
diametro > 1cm per avere la positività) la cui positività documenta un contatto col bacillo di Koch: la tecnica che indaga la
positività alla tubercolina nel corso degli anni è la Mantoux.
Infatti un pz positivo può:
- negativizzarsi dopo qualche anno dall’infezione primaria perché l’organismo è riuscito ad eliminare il bacillo
- rimanere positiva per tutta la vita se il batterio rimane “murato vivo” e viene sporadicamente rilasciato in circolo
- negativizzarsi se c’è una immunosoppressione o una linfocitolisi da virosi come un morbillo o se c’è una diffusione per
via ematogena del batterio come una forma miliare.
- Negativizzarsi in corso di sarcoidosi che è quindi visto anche il pattern granulomatoso una candidata alla DD.
La TBC primaria può presentarsi come tipica o atipica.

La TBC primaria tipica è caratterizzata dalla “triade di Gohn” che comprende:


1) focolaio primario tipico ovvero una lesione che normalmente si ritrova al lobo medio di dx la quale:
- misura ca 2 cm di →
- è in sede sottopleurica
il decorso della lesione può variare dalla restitutio ad integrum alla caseificazione in relazione al rapporto fra virulenza del
bacillo e risposta dell’ospite.
2) linfangite tubercolare: costituita da granulomi disposti lungo il decorso dei linfatici afferenti all’ilo dal focolaio
primario.
3) linfoadenite satellite: si tratta del coinvolgimento dei linfonodi satelliti con lesioni capsulari caseose che per
estensione producono una perilinfoadenite: entrambe le lesioni evolvono con fibrosi ± calcificazioni : un tempo la
fibrosi dovuta a linfoadenite del linfonodo adiacente al bronco lobare medio produceva la sindrome del lobo medio.
Dal punto di vista clinico una TBC primaria tipica può essere asintomatica; presentarsi con una febbricola
aspecifica; presentarsi con pleurodinia in caso di interessamento per contiguità della pleura.

La TBC primaria atipica è un quadro di maggiore gravità e di maggiore estensione rispetto alla atipica e si verifica in pz
con debole risposta immune ed esposizione ad alte cariche del bacillo. Il tipo di lesione è lo stesso, cambia solo l’estensione
del processo: l’interessamento sia parenchimale che linfonodale è infatti massivo:
1) a livello parenchimale si hanno focolai caseosi multipli che si configurano come una broncopolmonite tubercolare: in
questo caso l’evoluzione a caverna primaria (pareti non fibrotiche) con drenaggio nell’ albero bronchiale della
caseosi porta alla diffusione del processo, specie alle basi, per aspirazione.
2) A livello linfonodale si ha il coinvolgimento di più linfonodi eventualmente bilateralmente; si manifesta con una
sindrome mediastinica ed evolve con una fibrodsi che può mimare una neoplasia ilare.
La tbc allergica comprende un insieme di entità anatomo-patologiche che sono di possibile riscontro in individui
generalmente giovani con una spiccata reattività al bacillo di Koch i quali infatti hanno una positività molto accentuata,
con reazione ulcero-necrotica alla tubercolina. Si tratta di flogosi di tipo siero-fibrinoso con scarso infiltrato
linfomonocitario che in questi individui accompagnano il complesso primario e possono riguardare:
1) il parenchima circostante al focolaio primario ♦ flogosi perifocale: alone sfumato attorno al focolaio ♦ durata
relativamente breve (2-3 mesi) e restitutio ad integrum
2) un intero lobo (è una lobite) ♦ epitubercolosi ♦ la durata è lunga (5-8 mesi) e si ha conseguentemente una fibrosi del
lobo interessato
3-4) la pleura delle scissure o la pleura parietale ♦ scissurite o pleurite ♦ può evolvere con restitutio ad integrum o con
aderenze.

La tbc post-primaria deriva dalla deriva da una reinfezione che in genere deriva da una riattivazione endogena per
particolari condizioni di immunodepressione dell’ ospite o più molto raramente può essere esogena.
Il carattere delle lesioni che si producono può essere:
- prevalentemente produttivo ovvero con scarsa componente di caseosi
- prevalentemente essudativo ovvero con una franca evoluzione verso la caseosi
la riattivazione non avviene in un alta percentuale dei casi ma tuttavia se compare è caraterizzata da lesioni ben più serie di
quelle della tubercolosi primaria
le forme prevalentemente produttive sono:

1) TUBERCOLOSI NODULARE DELL’ APICE (sopraclavicolare): se i batteri che diffondono non sono molti si ha
attecchimento solo nelle aree più favorevoli ovvero bilateralmente agli apici polmonari dove c’è una alta PAO2 , qui
si osservano pochi piccoli noduli che si sviluppano in sede subpleurica. Questi noduli hanno la caratteristica
composizione e hanno generalmente una evoluzione verso la fibrosi ± calcificazione± caseosi residua; più raramente
l’evoluzione è però verso la caverna secondaria con cercine fibroso ben evidente e broncopolmonite tubercolare
prodotta per diffusione endobronchiale; gli esiti della fibrosi apicale possono essere:
- l’enfisema bolloso
- la bronchiectasia/broncostenosi

2) TUBERCOLOSI MILIARE: in relazione al numero di bacilli rilasciati e alla reattività dell’ospite si hanno forme
progressivamente più disseminate.
Il bacillo dal focolaio in genere linfonodale può diffondere per via linfoematogena o per via ematogena: questo lo porta
primariamente nel piccolo (polmone) o nel grande (sistemico) circolo: questa distinzione è però fittizia perché se la carica
che diffonde è adeguata si ha interessamento generalizzato.
La riattivazione può verificarsi in condizioni particolari come: gravidanza, virosi che danno linfocitolisi come il morbillo,
malattie debilitanti di varia natura: in genere quindi prevale prima dei 30 e dopo i 60 anni.

La tbc miliare si suddivide dal punto di vista clinico in acuta e subacuta/cronica.


La TBC miliare acuta è caratterizzata da un elevatissimo numero di granulomi tubercolari di colore giallastro (simili
appunto a grani di miglio) localizzati non solo in tutto il parenchima polmonare ma anche a livello sistemico : fegato, milza,
midollo osseo, retina, e vari altri organi. La manifestazione clinica è una febbricola e in seconda istanza con una dispnea
dovuta alla invasione del parenchima polmonare con evoluzione verso la fibrosi ; naturalmente sono presenti anche i segni
dell’ interessamento di altri organi come le meningi.
A livello polmonare il quadro è simile da quello della sarcoidosi per la quale va ovviamente fatta DD prima di intraprendere
una terapia.
La DD con una miliare primaria (che si può avere in pz immunodepressi con TBC primaria ) è possibile grazie alla assenza
di una linfoadenite in atto.
La TBC miliare subacuta/cronica è caratterizzata da un numero molto inferiore di granulomi che si concentrano nel
campo medio polmonare e dalla maggiore durata: quindi oltre alla febbricola aspecifica non si avrà tanto dispnea
(l’interessamnto polmonare è circoscritto) quanto (per la possibile evoluzione tisiogena) emoftoe.
Un'altra entità che è piuttosto radiologica è il tubercoloma ovvero una massa radio-opaca dai contorni dentellati frequente
nei campi medio-superiore specialmente a dx che mima pertanto un cr. polmonare e deve entrare con esso in DD.
La natura anatomo patologica può essere varia (fibrosi a cipolla, agglomerato di granulomi, caseosi disidratata, caverna
occupata da un coagulo) possono essere presenti calcificazioni.
Le forme prevalentemente essudative sono come sottolineato in precedenza date da una evoluzione verso la caseosi. Si ha
quindi una alveolite siero-fibrino-caseosa con una reazione infiammatoria che tende a circoscrivere la caseosi: la evoluzione
verso la caseosi è dovuta a una scarsa resistenza dell’ ospite.

1) INFILTRATO SOTTOCLAVEARE DI ASMAN-REDEKER: è un nodulo di pochi cm in sede sottoclaveare (campo


medio); l’evoluzione è tisiogena per cui il nodulo tende a svuotarsi in un bronco. In genere questa forma è dovuta a
reinfezione esogena.

2) INFILTRATI PRECOCI MULTIPLI: è la stessa lesione soltanto con presentazione multipla : può mimare un cr
metastatico al polmone: è più frequente che la reinfezione sia stata endogena

3) LOBITE TUBERCOLARE: stesse lesioni elementari concentrate in 1 lobo in genere il superiore dx con gli spazi
internodulari interessate da una flogosi aspecifica: i noduli tendono a svuotarsi e a confluire in una grande caverna

4) BRONCOPOLMONITE/ POLMONITE TUBERCOLARE: interessamento di ampie zone in seguito a diffusione per


via ematogena con consolidamento pneumonico o broncopneumonico (vedi anche la TBC primaria atipica).

In sintesi si ha :
Infezione primaria ♦ è in genere tipica per cui si presenta classicamente con focolaio primario (+ granulomi fanno 1
nodulo < 2 cm), subpleurico, al lobo medio; linfangite e linfoadenite satellite: sintomatologia assente o vaga febbricola, al
massimo pleurodinia.
*Raramente (in pz debilitati) si ha la presentazione atipica con noduli multipli > 2 cm per cui si può avere un quadro di
broncopolmonite o polmonite tubercolare primaria; l’evoluzione è essudativa e tisiogena: si formano caverne primarie;
inoltre si ha una linfoadenopatia ilare massiva.
**Al contrario soggetti particolarmente reattivi alla tubercolina e quindi al bacillo hanno una TBC allergica che va al di la
del focolaio infettivo e può dare: flogosi perifocale, epitubercolosi (lobite), pleurite e scissurite.

Infezione secondaria ♦ può avvenire per varie vie e in base alla risposta dell’ ospite sarà a carattere:

Produttivo se c’è scarsa caseosi:


- tubercolosi nodulare dell’apice: noduli sottopleurici bilateralmente in regione apicale
- tubercolosi miliare: acuta (disseminata♦ fibrosi polmonare e lesioni sistemiche) o cronica (possibile evoluzione a
microcaverne)
- tubercoloma: massa fibrotica a margini sfrangiati che simula un carcinoma (specie zona medio-alta a dx)

essudativo se c’è molta caseosi e allora avremo una malattia a livello polmonare con estensione più o meno ampia ed
evoluzione tisiogena.
- infiltrato sottoclaveare ♦ nodulo monolaterale pieno di caseosi al campo medio
- infliltrati precoci multipli
- infiltrato precoce gigante (lobite)
- broncopolmonite tubercolare
le modalità d’infezione sono le solite per queste forme: la presentazione differente è dovuta:
-alla carica e alla virulenza batterica
-alla immunità dell’ ospite in quanto una risposta troppo forte provoca un pattern localizzato ed essudativo
mentre una risposta debole provoca scarsa essudazione e diffusione sistemica.
Asbestosi: amianto è un termine che comprende vari cristalli di silicati. Le due varietà di amianto sono:1)il serpentino:
fibre morbide e flessibili 2)l’anfibolo: fibre rigide e diritte, è meno diffuso ma è associato al mesotelioma. La minore
solubilità e la sua rigidità ne influenzano negativamente la clearance.
È stato usato in vari settori per le sue proprietà di isolante termico.
Il tempo necessario per la comparsa di lesioni significative varia con l’esposizione e la suscettibilità individuale si va da
qualche mese a 20 anni: in media 5-10 anni.
Le fibre più lunghe non raggiungono gli alveoli ma possono penetrare attraverso la parete dei bronchioli nel connettivo
peribronchiale: sono queste le fibre maggiormente responsabili della fibrosi interstiziale.

I macrofagi tentano la fagocitosi delle fibre ma vanno incontro a necrosi e rilascio degli enzimi lisosomiali. Si instaura una
risposta infiammatoria cronica che porta a fibrosi polmonare diffusa (pattern reticolare) la quale parte dai bronchioli e si
diffonde agli alveoli adiacenti; l’inizio delle lesioni è nei lobi inferiori: il reperto caratteristico sono i numerosi corpi dell’
asbesto ovvero fibre di amianto rivestite da manicotti ferro-proteici: corpi dell’asbesto efibre d’asbesto possono essere
rilevati nell’ espettorato, nel parenchima polmonare in aree normali, di fibrosi o all’interno di un carcinoma, nelle feci grazie
alla deglutizione del muco: il che spiega anche l’arrivo di fibre a livello del digerente dove si potrà avere un mesotelioma
peritoneale.
In fase avanzata si ha coalescenza delle lesioni, con distorsione del parenchima e ed evoluzione in polmone a favo d’api.
Altre conseguenze dell’esposizione all’asbesto sono:

- PLACCHE PLEURICHE:ispessimenti fibro-calcifici della pleura parietale molto frequenti a prevalente


localizzazione diaframmatica e senza aderenza fra i due foglietti; la fibrosi polmonare alle basi può dare una lesione
simile in quanto si associa ad ispessimento fibroso dei foglietti pleurici che divengono aderenti (pachipleurite cronica).
- Versamenti pleurici sierosi o siero-emorragici.
- Mesotelioma: associato all’ anfibolo ma non al fumo
- carcinoma broncogeno: i lavoratori dell’amianto hanno un RR=5 che sale addirittura a 55 se sono anche fumatori;
oltre al potere cancerogeno intrinseco l’amianto ha anche la capacità di adsorbire altri cancerogeni come quelli del
fumo.il carcinoma polmonare in questi individui è frequentemente un cancro cicatrice ovvero un adenocarcinoma.
*si ricordi la fibrosi da polmonite da radiazioni: in quel caso c’è frammentazione delle fibre elastiche in questo caso no.
Antracosi: interessa i lavoratori del carbone già estratto.
-l’antracosi asintomatica è una pigmentazione distribuita vista l’opera dei macrofagi, in corrispondenza della rete linfatica
dei polmoni compreso il malt e i linfonodi bronchiali: nel complesso il pigmento si concentra all’ilo.

-la CWP (pnemuconiosi dei lavoratori carbone) semplice è caratterizzata da una fibrosi incipiente con opacità reticolari
seguita con il protrarsi dell’ esposizione dalla comparsa di noduli nell’ordine del mm.

-la CWP complicata si sviluppa in una % minoritaria degli esposti ma è una condizione progressiva anche in caso di
cessazione dell’esposizione: si tratta di una FMP (fibrosi massiva progressiva) ovvero di una forma nodulare sclerosante.
Noduli nell’ordine del cm compaiono nella metà superiore del polmone e possono confluire fino ad occupare un lobo intero.

-la sindrome di Caplan è caratterizzata dall’associazione artrite reumatoide+FMP.

Si ricordi che l’antracosi è associata con la bronchite cronica e l’enfisema centrolobulare.

Silicosi: la pneumoconiosi più frequente è provocata dall’inalazione di silice cristallina (es. quarzo),
molto meno efficaci sono i silicati che si ritrovano in forma amorfa (es. talco): sono a rischio i minatori,
i lavoratori del cemento e della ceramica.
L’azione dei cristalli è dovuta alla formazione di legami idrogeno con le molecole delle membrane
cellulari da parte dei gruppi SiOH di superficie nonché dei radicali liberi che si producono quando i
cristalli vengono meccanicamente “rotti”. Le particelle inalate attivano quindi quei macrofagi che
sopravvivono con inizio dell’ infiammazione e della fibrogenesi:una volta che la silice è in sede il
processo patologico continua anche se il pz si allontana dal luogo di lavoro.
Anche in questo caso si avrà il riscontro di opacità ai lobi superiori dapprima finemente nodulari: istologicamente nodulo a
sfoglia di cipolla (eventualmente associate a strie calcifiche a guscio d’uovo nei linfonodi ilari) indi per coalescenza
sempre più grandi fino a una FMP (in corso della quale si avrà una palese sintomatologia): la disposizione delle lesioni ai
lobi superiori sarebbe dovuta al fatto che qui il drenaggio linfatico è meno efficiente; quella parailare delle lesioni tardive al
fatto che a lungo andare si accumula in questa sede molta silice.

L’evoluzione del nodulo silicotico può essere per cavitazione come nel caso della silico-antracosi (lavoratori delle miniere
di carbone dove c’è sia carbone che silice) o della sindrome di Kaplan in quest’ultima la presenza di una collagenopatia di
base esacerba la gravità della silicosi.

La kaolinosi è una variante di silicosi che può colpire i lavoratori del kaolino (un silicato di alluminio usato per es.
nell’industria della ceramica): la patologia è del tutto simile ma è caratterizzata da una evoluzione più lenta verso la sclerosi.

Una pneumoconiosi simile ma più rara rispetto alla silicosi è la siderosi: anch’essa ha un evoluzione sclerotica ed è
potenzialmente cancerogena.
Berilliosi:l’esposizione a questo metallo usato per fabbricare alcune leghe metalliche provoca una
patologia acuta e una cronica in una piccola % di soggetti esposti, a quanto pare geneticamente
predisposti;

La forma acuta è una polmonite interstiziale simile a quella virale.

La forma cronica è una granulomatosi non caseosa (cellule giganti, vallo epitelioide, linfomonociti e
fibrosi) a livello polmonare ma anche ilare e sistemico che va differenziata dalla sarcoidosi con la
misurazione del berillio tissutale.le lesioni granulomatose portano nel tempo a una fibrosi dall’aspetto
finemente nodulare.

Sarcoidosi:È un malattia infiammatoria a carattere granulomatoso non caseoso, ad eziologia ignota e con interessamento
sistemico ma in prevalenza a polmone (90%) , linfonodi ilari (90%), occhi (25%) e cute (25%); meno frequenti altre sedi.
Nelle varie sedi si formano granulomi compatti non caseosi (cellule istiocitarie: giganti tipo Langhans ed epitelioidi ,
linfociti) che nella forma cronica evolvono in fibrosi.

Autoimmunità: La malattia compare in genere prima dei 40 anni e vista la oligoclonalità dei linfociti T che la sostengono
sarebbe dovuta a uno o più Ag permanenti ma sconosciuti. Di certo la patogenesi si basa su una abnorme risposta dei TH1 i
quali sono in grado una volta attivati di replicarsi a livello tissutale (IL-2) nonchè di richiamare i monociti dal circolo e
attivarli per la formazione del granuloma. La risposta Th1 è tanto forte che il rapporto CD4+/CD8+ aumenta di cinque volte.

Clinica: \In genere la diagnosi avviene nel pz. sintomatico e a questo proposito la sarcoidosi può presentarsi in forma
insidiosa con maggiore probabilità di cronicizzazione o meno frequentemente in forma subacuta accompagnata in questo
caso da segni sistemici di infiammazione come febbre, astenia, calo ponderale etc.

Polmoni: l’interessamento è molto frequente; solo nel 50% si hanno lesioni permanenti e solo nel 10 la fibrosi progressiva. I
sintomi sono dispnea e tosse non produttiva.

Linfonodi: la linfoadenopatia ilare ma anche sistemica è altrettanto frequente: i l. sono alla palpazione ingrossati, non
dolenti, non aderenti, di consistenza duro-elastica.
Vi sono 3 pattern radiologici: tipo I (solo l.adenopatia; in genere forma subacuta), II (opacità parenchimali+adenopatia), III
(solo parenchima); II e III corrispondono in genere alla forma cronica.

Occhio: si possono avere uveiti che portano anche a cecità nonché congiuntiviti e nel caso di interessamento delle gh.
Lacrimali una cheratocongiuntivite secca; dopo quelle polmonari sono le sequele più serie per importanza e frequenza.

Cute: sono varie le lesioni riscontrate: eritema nodoso, placche, rash maculopapulare.

Diagnosi:Non c’e un reperto patognomonico di sarcoidosi; la diagnosi si basa su una serie di reperti non specifici in varie
indagini: anamnesi, esame obiettivo, biopsia, test ematici (linfocitopenia, ↑ACE), BAL (↑linfociti e rapporto CD4/CD8),
test di funzionalità polmonare, scintigrafia con Ga-67.

BPCO (bronco-pneumopatie cronico-ostruttive).


Il termine si riferisce a un gruppo di patologie polmonari che presentano un pattern fisiopatologico cronico o ricorrente di
tipo ostruttivo ovvero una riduzione dei flussi e del FEV1 durante un’ espirazione forzata.
Le patologie che rientrano in tale definizione sono:
1) enfisema
2) bronchite cronica
L’ENFISEMA POLMONARE consiste in una abnorme dilatazione di spazi aerei distali al bronchiolo
terminale associata a distruzione di strutture settali e in assenza di segni di fibrosi.
Nel centroacinoso sono dilatate le strutture intralobulari più prossimali (bronchioli respiratori)
non gli alveoli più distali e periferici: è il tipo di gran lunga prevalente (95%), si associa al fumo e
alla bronchite cronica; la localizzazione è prevalentemente apicale .
nel panacinoso ogni acino è coinvolto nella sua totalità anche nelle porzioni più distali; si associa a
un deficit di α1-antitripsina un inibitore enzimatico rilasciato in circolo dal fegato (meno
importante il contributo di neutrofili e monociti) che inibisce le elastasi rilasciate dai neutrofili.la
localizzazione è più evidente alle basi.

Vi sono poi altri tipi di enfisema:


1)parasettale che coinvolge solo le parti distali degli acini lungo i setti interlobulari; e associato ad
aree di fibrosi, atelettasia o cicatrizzazione
2)irregolare in quanto non ha una localizzazione precisa nel contesto dell’ acino. È associato a fenomeni di cicatrizzazione
3) L’iperinflazione differisce dall’enfisema in quanto non comporta la rottura dei setti alveolari.può essere di natura:
- ostruttiva che si ha per una ostruzione a valvola in un bronco o per la presenza di una via di ventilazione collaterale
in caso di ostruzione completa.
- Compensatoria come quella che segue a lobectomia o pneumectomia.
4)e.senile che corrisponde a una situazione fisiologica legata all’invecchiamento caratterizzata da dilatazione dei dotti
alveolari e restrizione degli alveoli.
5)e.bolloso che corrisponde a una lesione anatomo patologica aspecifica in quanto a eziologia consistente nella formazione
di bolle subpleuriche ovvero cavità di almeno 1 cm di ∅.
6)e.interstiziale corrispondente alla penetrazione di aria nello stroma connettivale del polmone, nel mediastino e/o nel
sottocutaneo può essere dovuta a rottura di una via aerea o a traumi del torace.

PATOGENESI
La patogenesi dell’enfisema consiste in una perturbazione del normale equilibrio elastasi-
antielastasi: come già detto l’elastasi più importante è quella liberata dai neutrofili che ha come
specifico inbitore l’α-1 antitripsina. Anche i macrofagi tuttavia possono dare il loro contributo
all’attività elastasica e questo sembra importante soprattutto per l’enfisema centrolobulare che correla
con il fumo di sigaretta.

Il fumo di sigaretta infatti ha diversi effetti dannosi:

Stress ↓ attività
Potenziale ossidante
ossidativo anti- ENFISEMA
↑Rilascio di ↑ attività
azione chemotattica
diretta e indiretta (IL- diretto e PMN
elastasi dai proteasica
e dei macrofagi
FUM 8) elastasica
indiretto
O Attività pro-
Infiammazione
BRONCHITE
infiammatoria in CRONICA e
generale Delle vie aeree BRONCHIOLITE
Inibizione Le INFEZIONI
meccanismi di difesa Batteriche o virali
(ciglia e macrofagi provocano
alv.) esacerbazioni

Come si vede il fumo è il fattore eziologico principale sia dell’enfisema centrolobulare sia della
bronchite cronica: si può affermare che queste due patologie siano sovrapposte nel senso che nel pz.
fumatore coesistono in vari gradi 2 componenti: bronchitica ed enfisematosa.
Altri cofattori sono gas inquinanti come il biossido di zolfo e per la bronchite le infezioni.

Per quanto riguarda l’e. panacinoso è ovvio il ruolo del fumo come fattore scatenante in una situazione
congenita di deficit di α1-antitripsina.la malattia si sviluppa clinicamente solo in pochi individui fra i
portatori della mutazione non fumatori (la mutazione più frequente , Pizz, è puntiforme e porta a una
proteina inattiva che polimerizza facilmente).

La BRONCHITE CRONICA è clinicamente diagnosticata con il riscontro di tosse persistente


produttiva per un periodo di almeno 3 mesi per almeno 2 anni di seguito. Vi sono 3 tipi di
bronchite cronica:
1)la b.c. semplice così detta in quanto non complicata da una significativa ostruzione
2)la b.c. asmatica così detta in quanto costellata da episodi di broncospasmo.si differenzia dall’asma in
quanto non vi sono fra i broncospasmi periodi asintomatici.
3)la b.c. ostruttiva così detta in quanto complicata da una significativa ostruzione al flusso; è tipica dei
forti fumatori.Il pz allora è anche dispnoico.

Eziopatogenesi: il principale fattore eziologico come già visto è il fumo (1 pacchetto al giorno per
almeno 20 anni), la malattia è riscontrata molto raramente nei non fumatori.
Tuttavia un cofattore importante sono le infezioni tracheobronchiali che si inscrivono come
esacerbazioni di un quadro che in genere è stabile e lentamente progressivo.

La tosse si aggrava e l’espettorato diventa abbondante, denso e purulento; la dispnea si aggrava


anch’essa con peggioramento dei parametri respiratori.
Le infezioni possono essere batteriche o virali.
Queste esacerbazioni possono mettere in serio pericolo la vita del pz.; devono essere escluse altre
patologie che possono intervenire in un quadro di bronchite cronica (es. pneumotorace o
insuff.cardiaca)

Anatomia patologica: in generale l’infiammazione porta a un restringimento delle vie aeree.


Iperplasia cellule caliciformi→iperproduzione muco
Edema e infiltrato infiammatorio mucoso e sottomucoso
Bronchioli iperplasia muscolatura lisci
(∅<2−3mm) Fibrosi (TGF-β)

Le lesioni bronchiolari, almeno inizialmente, sono le principali cause di ostruzione


Bronchi : la lesione fondamentale è l’ipertofia delle gh. Mucosecernenti sottomucose
Questa lesione corrisponde a un ↑indice di Reid ovvero del rapporto
Spessore strato ghiandolare/spessore parete (epit.-cartil.); questo che fisiol. È attorno a
0.44 arriva in genere oltre 0.50.
le lesioni bronchiali sono responsabili della tosse produttiva.

FISIOPATOLOGIA
Per definizione si ha una ostruzione al flusso specialmente in espirazione forzata con ↓FEV1.
Le cause della ↑resistenza al flusso delle vie aeree sono diverse:

Restringimento intrinseco
del lume (bronchiolite)

↑ lavoro
↓ ritorno elastico del ↑ resistenza al flusso respiratorio
parenchima * e dispnea
(↑ compliance: enfisema)

↓ trazione elastica radiale


sulle vie aeree ovvero
↑ collassabilità
iperinflazione
Un’altra conseguenza della perdita di ritorno elastico polmonare, visto che esso serve a controbilanciare il ritorno
elastico del torace, è l’ ↑CFR (iperinflazione).
Una quota dinamica di iperinflazione sarebbe dovuta alla difficoltà espiratoria, essa va ad accentuare la
dispnea in quanto l’espansione polmonare tende ad appiattire il diaframma rendendo meno efficace
l’azione di questo muscolo. In definitiva è ostacolata la ventilazione.

Alterazione degli scambi gassosi


Inizialmente si ha con la bronchiolite una ↓V che porta a un ↓rapporto V/Q con lieve ipossemia.
Con l’evoluzione enfisematosa si ha anche una ↓Q per cui il rapporto tende a normalizzarsi ma ↑ lo
spazio morto effettivo (come dire che è troppo basso il rapporto sup./vol. delle cavità enfisematose)
La risposta del pz. è diversa probabilmente in relazione a una diversa sensibilità dei sistemi nervosi per l’ omeostasi dei gas
ematici o anche alla resistenza delle vie aeree che è notevolmente aumentata se prevale la bronchite rispetto all’enfisema.
1)Pz. che riescono a iperventilare, a costo di una dispnea cronica, ottengono una PCO2 normale, e una PaO2 su livelli
normali nonostante l’↑ PAO2- PaO2 (dipende nell’enfisema da ↑Vd/Vt =spazio morto)
Questi pz sono detti “soffiatori rosa”(vivono per respirare): il soffiare consente di prolungare l’espirazione diminuendo il
collassamento dei bronchioli che come visto hanno una maggiore collassabilità nel polmone enfisematoso.
2)I pz che invece non iperventilano presentano invece ipossiemia severa con conseguente cianosi e ipercapnia.Questi pz
sono detti “aringhe blu”(respirano per sopravvivere)

circolazione polmonare
vari meccanismi contribuiscono all’insorgenza di IPERTENSIONE POLMONARE:

↓∅ aa. e a.ole polmonari


dovute a vasocostr. e ispess.
secondario all’ipossia
Cuore
Ipertensione polmonare
Perdita di capillari alveolari polmonare cronico
secondaria all’enfisema

Iperviscosità dovuta a eritrocitosi


secondaria all’ipossiemia

Adattamenti neuroumorali
Ipossia e ipercapnia croniche portano a una attivazione simpatica che riproduce gli adattamenti
neuroumorali che agiscono anche nell’ insufficienza cardiaca: rilascio di norepinefrina e attivazione del
meccanismo RAA che portano a un sovraccarico di lavoro per il miocardio.
cachessia
a lungo andare si ha un generale deperimento dell’organismo dovuto sia all’ aumentato dispendio
energetico per il lavoro di respirazione sia ad aumentati livelli di TNF-α in circolo.
CLINICA
La malattia insorge in generale in soggetti fumatori nella quinta decade:
Inizia con una tosse produttiva specialmente mattutina; sono presenti con frequenza non troppo alta
esacerbazioni periodiche.
Col progredire della patologia le esacerbazioni diventano sempre più frequenti, si sviluppa la dispnea
progressiva, gli scambi gassosi sono alterati (possono aversi eritrocitosi e cianosi secondarie
all’ipossiemia) la tolleranza all’esercizio è sempre più ridotta.
Alla fine si arriva a seri squilibri dei gas ematici che si accompagnano a cuore polmonare, sovraccarico
di liquidi ed edemi; il calo ponderale (cachessia) è un indice prognostico negativo.

ESAME OBIETTIVO
Non offre reperti specifici
Inizialmente si possono trovare solo sibili in e.f. e un ↑ tempo di e.f.
Segni di iperinflazione (es ↑∅ anteroposteriore del torace, riduzione aia e scomparsa toni cardiaci)
Sono presenti in caso di enfisema .
Atteggiamenti caratteristici possono essere la postura “a tripode” e il soffiare in espirazione.
Infine possono essere presenti i segni di cuore polmonare e scompenso dx:
Turgore delle giugulari, edemi, epatomegalia da stasi.

I reperti radiografici non presentano alterazioni significative se la malattia è lieve.


L’enfisema è segnalato da una ipertrasparenza localizzata ai lobi sup.per il panacinoso e a quelli inf.
Per il centroacinoso; gli emidiaframmi sono appiattiti (↑l’angolo sterno-diaframmatico);un reperto
molto specifico sono le bolle.

Di importanza fondamentale per la diagnosi è il riscontro fisiopatologico di ostruzione al flusso d’aria:


-FEV1: è diminuita in vario grado tanto che una stadiazione può essere fatta sulla base della sua entità
rispetto ai valori attesi. Inoltre è possibile verificare la reversibilità dell’ostruzione se c’è un ↑FEV1 di
almeno 200 ml dopo somministrazione di un broncodilatatore.
-curva flusso-volume: flussi diminuiti a qualsiasi valore di volume e curva “shiftata” verso valori di
volume più alti del normale.
-misurazione del volume polmonare che è ↑ a causa dell’ iperinflazione.
I livelli di α1-AT dovrebbero essere valutati in pz :
Non fumatori con ostruzione al flusso,
Affetti da bronchiectasie , da cirrosi epatica, da enfisema prematuro e a localizzazione basilare.
Individui con anamnesi familiare positiva.

Trattamento:
1)cessazione dell’ abhtudine al fumo
2)broncodilatatori:
- agonisti β-adrenergici a breve o a lunga azione
- anticolinergici
- teofillina
3)glucocorticoidi
4)somministrazione di α1-AT
5)ossigenoterapia

profilassi per l’influenza e lo pneumococco consigliata.

Gli enfisemi polmonari


Gli enfisemi sono classificabili in base alla sede come:

Interstiziale : accumulo di aria nel connettivo lasso interstiziale che può prodursi:
- in traumi del torace →associazione con pneumotorace.
- rottura di una via area dovuta ad un forte ↑ della pressione intrabronchiale: manovra di Valsalva durante parto,
defecazione, sollevamento pesi.
- Incidente in pz in ventilazione assistita con pressione positiva.
In questi casi l’aria attraversol’interstizio arriva nel mediastino e risale fin nel collo e nella faccia insinuandosi nel tessuto

sottocutaneo per cui alla palpazione si avrà un crepitio analogo a quello della gangrena gassosa.

Alveolari: ↑ volume degli spazi alveolari a valle del bronchiolo terminale con o senza rottura dei setti.
Senza rottura dei setti (è più propriamente detto iperinflazione):
1) enfisema vicario ovvero sovradistensione compensatoria del restante parenchima polmonare quando vi sia una
atelettasia o una lobectomia.
2) enfisema a valvola: stenosi di una via aerea per cui in espirazione una certa quantita d’aria rimane intrappolata a valle.
3) enfisema senile: ↑ volumetrico del polmone che in età senile è dovuto a una ↓ delle fibre elastiche e a modificazioni
della gabbia toracica (↑ ∅ anteroposteriore) cui il polmone si adatta.

Con rottura dei setti: ecco finalmente il vero e proprio enfisema polmonare.
Seguendo la prassi fin qui adottata iniziamo dai tipi meno significativi per lasciare poi spazio ai 2 enfisemi più importanti:
centrolobulare e panlobulare. Avremo allora:
3 tipi di enfisema tutti associati a fenomeni di fibrosi/cicatrizzazione: sono quindi focali e asintomatici e si differenziano
per la sede delle lesioni in:
- parasettale: rottura dei setti a livello della periferia del lobulo, dirimpetto al setto interlobulare.
- Irregolare: rottura dei setti senza una sede precisa.
- Bolloso: formazione di bolle con ∅>1 cm in sede subpleurica e preferenzialmente all’ apice, in associazione con la
cicatrizzazione che segue alla TBC dell’ apice. È importante perché può dare come manifestazione clinica uno
pneumotorace.
Panlobulare Centrolobulare
Eziologia Deficit congenito di α1- abitudine al fumo e/o l’esposizione
antitripsina, un fattore ad ad altri agenti irritanti (polveri).
attività anti-elastasica che è
prodotto dal fegato. Gli
individui che ammalano sono
soprattutto gli omozigoti PiZZ.
Patogenesi Il difetto generalizzato di α1- Il fumo di sigaretta è un agente con
antitripsina provoca una proprietà ossidanti (↓ attività
eccessiva degradazione delle antitripsina), e pro-infiammatorie
fibre elastiche particolarmente (arrivo neutrofili e macrofagi con
grave e precoce se il soggetto è rilascio di elastasi) dirette e
pure un fumatore. indirette.
Il danno è panlobulare e
prevalentemente localizzato alle basi Il danno è centrolobulare (bronchiolo respiratorio
collassante e alveoli contigui per digestione e
polmonari. iperinflazione) e prevalentemente medio-apicale.

Patologie Epatopatia caratterizzata dall’


Bronchite cronica con la quale
associate accumulo di α1-antitripsina nel
condivide la eziologia.
Bronchiolite: flogosi, edema,
RER degli epatociti → granuli
metaplasia mucosa, collassabilità
pas+: si possono avere in età
precoce epatite, cirrosi, ↑ del bronchiolo respiratorio →
ostruzione
incidenza di cr epatocellulare
Bronchite: iperplasia delle gh.
non necessariamente associato
a cirrosi. Sieromucose → ↑ indice di Reid
(0.44→+ di 0.50) con
iperproduzione di muco e tosse
produttiva.
Epidemiolo È più infrequente; ad insorgenza È il tipo + frequente e compare dopo i
gia precoce < 40 anni; ereditarietà. 50 anni
Caratteri Sono sovrapponibili. Il polmone sarà:
macroscopi - ↑ di volume → impronte costali; riduzione aia di ottusità
ci cardiaca.
- di colorito pallido
- di consistenza ↓ con ↑ crepitio
- ipertrasparente alla radiografia con aree ancor più trasparenti
corrispondenti a bolle (specialmente nel panlobulare)

Fisiopatologia:
Distruzione del parenchima polmonare che dà luogo a un quadro ostruttivo →
→ in base alla entità dell’ ostruzione (più grave se c’è anche bronchite cronica) e alla sensibilità dei centri respiratori si
avranno 2 tipi di pz.:
1) lo sbuffatore rosa il quale a costo di un grande sforzo riesce a ventilare per cui avrà pressioni parziali dei gas ematici
pressoche normali: l’atto del “soffiare” consente attraverso un ↑ della pressione endobronchiale di prolungare
l’espirazione.
2) L’aringa blu cosiddetto perché non riesce a sostenere una ventilazione adeguata e per questo avrà una ipercapnia e
una ipossiemia con conseguente poliglobulia.

Questo per quanto riguarda i parametri respiratori, tuttavia vi saranno alterazioni anche a carico:
a) della gabbia toracica → torace a cilindro con orizzontalizzazione delle coste, appiattimento del diaframma, ipertrofia
dei muscoli respiratori
b) del circolo polmonare → ↑ resistenze polmonari per rimodellamento del circolo dovuto all’ipossia ma anche
distruzione del letto capillare e poliglobulia → ipertensione polmonare
c) del cuore dx → cuore polmonare cronico dovuto all’ ipertensione secondaria all’enfisema con tutte le implicazioni che
questo comporta: fase di compenso con ipertrofia concentrica → fase di scompenso con dilatazione, insufficienza
tricuspidale, dilatazione atrio sn e auricola con fibrillazione e poliglobulia che producono trombosi auricolare e rischio
di embolia polmonare.
d) del circolo venoso sistemico → stasi venosa con turgore delle giugulari, fegato da stasi, edemi alle zone declivi, ascite,
ulcera peptica dovuta alla stasi, trombosi degli arti inferiori con rischio di embolia polmonare.

Ipertensione polmonare
Dovendo stabilire le cause di ipertensione polmonare si può considerare che:

Pp - Pad = RQ ovvero: Pp= RQ + Pad

Allora si potra avere ipertensione polmonare per:


1) ↑Pad (in sè per sè poco influente)
2) ↑Q
3) ↑R

Alcune patologie a carico del cuore sn (stenoinsufficienza mitralica, insufficienza ventricolare sn) ma anche gli shunt sn-
dx in genere su base congenita provocano una condizione di iperemia polmonare , passiva nel primo caso (↑Pad) , attiva
nel secondo (↑Q), che a lungo andare produce ugualmente ipertensione polmonare sostenuta da un ↑R con lesioni da
sovraccarico pressorio del ventricolo sn. In questo caso poichè preesisteva una patologia cardiaca non è corretto parlare di
cuore polmonare.

Dunque il CPC è dovuto a patologie non cardiache che inducono in vari modi un ↑R polmonari con conseguente
ipertensione polmonare e lesioni a carico del cuore dx. tali patologie sono:

1)malattie a carico dei vasi polmonari :


- embolia polmonare ricorrente
- ipertensione polmonare primitiva
- vasculiti/collagenopatie
2) malattie a carico del parenchima e/o delle vie respiratorie:
- BPCO : distruzione setti, ipossia
- Malattie intersiziali ad evoluzione in fibrosi e sclerosi (polmoniti interstiziali, tubercolosi, sarcoidosi, pneumoconiosi):
ipossia ?
- Infiltrazione carcinomatosa:
- Pneumectomia
- Ostruzione bronchiale
3) malattie extrapolmonari che riducono la ventilazione polmonare:
- cifoscoliosi
- obesità marcata (s. di Pickwick)
- malattie neuromuscolari

meccanismi patogenetici implicati nelle forme suddette sono:


- la distruzione del parenchima che provoca una ↓ delle resistenze in parallelo e quindi un↑ R : vedi enfisema,
malattie ad evoluzione sclerosante come la silicosi, cavitaria come la TBC , la pneumectomia, l’infiltrazione
neoplastica.
- la organizzazione dei microemboli multipli nell’embolia polmonare ricorrente.
- Modificazioni nei vasi del piccolo circolo su base idiopatica (arteriopatia plessiforme) nella ipertensione polmonare
primitiva.
- il rimodellamento della parete dei vasi polmonari indotto dall’ ipossia alveolare e dall’ipossiemia : questo provoca
una vasocostrizione che ha il ruolo fisiologico di riequilibrare il rapporto V/Q in aree poco ventilate: l’ipossia alveolare
si può avere per ridotta tensione di O2 nell’aria inspirata (es. alle alte quote) o per difettosa ventilazione alveolare e in
questo caso si hanno tutta una serie di patologie extrapolmonari e polmonari ostruttive come l’asma, la fibrosi
cistica, l’enfisema , la bronchite cronica e restrittive fibrosi polmonare di varia natura.

A lungo andare si possono produrre lesioni permanenti a carico della parete specialmente a livello delle
arterie muscolari e delle arteriole con 40<∅<300 µm con iperplasia della media e fibrosi sottointimale
che comportano riduzione del calibro e a anche a livello delle aa elastiche (∅>1mm) a livello delle
quali compare ateromatosi: in definitiva le lesioni sono analoghe a quelle dell’ipertensione sistemica.
Queste modificazioni sono valide per l’ipertensione polmonare in generale e una volta che avvenute
sono irreversibili per cui è inutile la rimozione ove possibile della causa che le ha prodotte (es.stenosi
mitralica).

Polmone da stasi o iperemia polmonare


L’iperemia a livello polmonare si può produrre acutamente in genere per un’ insufficienza acuta del cuore sn o in corso di
ipertensione endocranica o cronica se la causa è cronica come può essere l’ insufficienza cronica del ventricolo sn, i vizi
mitralici, gli shunt sn-dx.

Il polmone iperemico ha dei caratteri particolari che sono facilmente intuibili:


-è congesto, di colorito rosso-bluastro, ↑ di peso, con crepitio ↓.
-in caso di iperemia cronica è di consistenza ↑ per via della fibrosi (edema molle →edema duro)

a livello microscopico si notano altri particolari:

-i capillari sono dilatati ed è presente edema interstiziale per cui i setti alveolari presentano un ↑ di spessore di 3-5 volte
(0.3→1.3-1.5 µm) eventualmente con sovrapposizione di fibrosi all’edema. Questo provoca un ostacolo agli scambi
(blocco alveolo capillare) per cui si ha cianosi, dispnea e come compenso una poliglobulia che ↑la viscosità ematica e
predispone alla trombosi.

-l’edema per motivi di pressione idrostatica è più pronunciato alle basi e qui si ritroverà anche negli alveoli (rantoli);
l’edema alveolare è un ottimo terreno per i batteri e predispone alle broncopolmoniti batteriche.

-a livello alveolare si ritrovano anche eritrociti che stanno a testimoniare emorragie per diapedesi o per rottura vera e
propria dei capillari. Tali eritrociti vengono fagocitati dai macrofagi alveolari che diventano carichi di granuli di
emosiderina e vengono detti “cellule da vizio cardiaco”; conferiscono all’espettorato striature rugginose o in alternativa
prendono la via dei linfatici. Lungo questa via cosi come accade nelle pneumoconiosi si deposita col tempo l’emosiderina
che ha un potere sclerogeno tale da produrre noduli siderotici.

Nel caso per es. di insufficienza ventricolare sn a breve termine prevarrà la congestione polmonare aggravata da un ↑ del
RV al cuore sn come durante lo sforzo o in posizione di decubito (dispnea da sforzo e ortopnea); a lungo termine invece si
avranno modificazioni a carico dei vasi a resistenza (arteriole e piccole arterie muscolari) che allevieranno la congestione a
livello dei setti e la relativa sintomatologia ma produrranno ipertensione polmonare.

Embolia polmonare e cuore polmonare


L’embolia polmonare è una patologia estremamente frequente.
Vi sono embolie di varia natura:
1)tromboembolia: è sicuramente la più frequente ed è dovuta al distacco di trombi formatisi in genere a livello delle vene
degli arti inferiori pianta del piede, della gamba, la femorale, la iliaca esterna e anche i vasi del bacino: raramente le
tromboembolie possono derivare dalla safena (varici), dal cuore dx, o addirittura dal cuore sn per shunt sn-dx.
la formazione del trombo avviene notoriamente su un endotelio danneggiato: per esempio le infiammazioni delle vene
provocano trombi per cui si parla di tromboflebiti: questi trombi sono a larga base d’impianto per la lesione endoteliale che
li sottende e l’infiammazione si associa a dolore, edema, rubor: sono pertanto trombosi a basso rischio di embolia e cmq ben
riconoscibili.
Diverso il discorso per le flebotrombosi le quali possono insorgere in varie circostanze riconducibili comunque alla triade di
Virchow ovvero
1) danno endoteliale: per es. interventi chirurgici o incannulamento
2)alterazione del flusso : stasi dovuta a immobilità troppo prolungata (per es.lunghi viaggi in aereo o pz allettati che vanno
mobilizzati il prima possibile per ridurre questo rischio) o anche alla gravidanza.
3)ipercoagulabilità (vedi gravidanza, neoplasie, iperviscosità).
La flebotrombosi è più insidiosa in quanto non da sintomi ne segni apprezzabili (è spesso profonda), la base d’impianto del
trombo è più piccola e quindi si stacca più facilmente.
2) e. gassosa si verifica se non vengono rispettate le tappe di decompressione durante la risalità da una immersione
4) e. grassosa: per passaggio di frammenti di tessuto adiposo dopo fratture ossee o anche liposuzione
5)
4) e. da midollo osseo
5) e. da liquido amniotico
6) e. da cotone

Patologia pleurica:
Versamenti pleurici
Si parla di versamento pleurico quando si accumula una quantità di liquido di almeno 30 volte il
normale. I versamenti massivi possono avere pesanti ripercussioni sui volumi polmonari in quanto
producono compressione e collassamento delle vie aeree.
La eziopatogenesi del versamento ricalca quella generale degli edemi (↑p idrostatica; ↓π;
↑permeabilità;↓drenaggio linfatico).

Una prima distinzione è quella che può essere ottenuta dopo toracentesi, analizzando il fluido:
Se la [Proteine] è almeno 50% di quella del siero
Se la [LDH] è almeno il 60% di quella del siero
Se la [LDH] è almeno i 2/3 del limite massimo di normalità del siero

Se almeno uno di questi 3 criteri è soddisfatto siamo in presenza di un essudato.

GENERALMENTE GLI ESSUDATI SONO DOVUTI A UN FATTORE LOCALE CHE


INFLUENZA L’EQUILIBRIO FORMAZIONE-DRENAGGIO DEL FLUIDO INTRAPLEURICO.

Questo fattore può essere:


1) una pleurite (che per definizione porterà alla formazione di un essudato) la cui tipologia ed
eziologia (infezioni varie, infarto polmonare secondario a embolia diffusa,collagenopatie e
vasculiti, uremia, radiazioni, farmaci etc.) può essere varia,
2) una neoplasia primitiva (mesotelioma correlato all’esposizione all’asbesto) o assai più
frequentemente metastatica (cr. Polmonare, mammario e linfoma le più frequenti), ma anche
3) patologie gastrointestinali come una perforazione esofagea, una patologia pancreatica, un
ascesso subfrenico.
4) la rottura del dotto toracico (chilotorace) secondaria a traumi o a tumori mediastinici
(controllare i linfonodi),
5) o la rottura di un vaso sanguigno (emotorace) come in caso di aneurismi aortici o traumi,
6) cause iatrogene come interventi chirurgici di bypass etc.

Allora quando si è in presenza di un essudato occorre l’analisi dell’essudato.

Aspetto: lattescente (chilo o essudato sieroso torbido?);


ematico (essudato siero-emorragico o emorragia vera e propria?);
purulento (empiema da non confondere con il versamento metapneumonico)

Composizione chimica: glucosio (↓in caso di tumore in cavità pleurica o infezione batterica)
Lipidi (↑ in caso di chilotorace: sopranatante di aspetto cremoso)
Amilasi (↑ in caso di patologia esofagea o pancreatica)
pH

HT: se è almeno il 50% di quello del sangue periferico si è in presenza di emotorace

conta dei leucociti: ↑linfociti: vedi tubercolosi


eosinofilia: vedi farmaci
esame colturale

citologia ed esami con anticorpi monoclonali per la ricerca di neoplasie


GENERALMENTE I TRASUDATI SONO DOVUTI FATTORI SISTEMICI OVVERO A UNA
PATOLOGIA CHE NON INTERESSA primitivamente L’EQUILIBRIO FILTRAZIONE-
RIASSORBIMENTO A LIVELLO pleurico.

Insufficienza Vsn L’edema interstiziale si scarica in parte in cavità pleurica,


bilateralmente. Il trattamento è quello diuretico.
Cirrosi epatica Il meccanismo patogenetico principale non è la ↓π ma il passaggio di
liquido ascitico attraverso piccoli fori del diaframma in cavità
pleurica; la localizzazione è prevalentemente dx.
Sindrome nefrosica Edemi generalizzati dovuti alla ↓π e al sovraccarico di liquidi
Embolia polmonare Si accompagna a dispnea: il versamento è trasudatizio se l’embolia
interessa un grosso ramo della a. polmonare (ipertensione),
essudatizio se post-infartuale.

PNEUMOTORACE
Lo pneumotorace può essere classificato come:
Spontaneo: suddiviso in idiopatico (rottura di bolle subpleuriche in pz relativamente giovani senza
nessuna apparente patologia polmonare preesistente) e secondario a patologie polmonari in genere
BPCO, e in questo caso per la ridotta riserva polmonare lo p. è un evento più pericoloso.

Vedere differenza fra bolle e blebs!

Traumatico: può prodursi in seguito a traumi sia chiusi (es.frattura costale) che aperti (es.ferita da
arma da taglio) del torace.

Pneumotorace iperteso: è uno p. con pressione intrapleurica positiva; può aversi per la presenza di un
meccanismo a valvola o per es. in corso di respirazione assistita o di manovre di rianimazione. Questo
p. è un emergenza, un emitorace si presenta espanso e il polmone omolaterale collassato con
spostamento del mediastino controlateralmente. Oltre al deficit ventilatorio del polmone collassato si
ha una ↓RV per l’↑ pressione intratoracica con conseguente ipossemia e caduta della Q che possono
essere fatali. L’inserimento di un ago a livello del II spazio intercostale serve a riportare la p. pleurica
alla P atmosferica finchè non viene praticata la toracostomia.

Carcinoma polmonare
Questa definizione comprende le varie neoplasie maligne che originano dalle cellule dell’ epitelio delle vie
respiratorie(bronchi bronchioli e alveoli).
A ben vedere però la maggior parte di questi tumori insorge nella parte più prossimale dell’albero bronchiale: probabilmente
questo è dovuto al fatto che i cancerogeni che arrivano al polmone per via aerea si accumulano maggiormente a livello
prossimale (quantità che si arresta qui + quantità trasportata per via mucociliare).
Bronchi I-III ordine: 60%
Bronchi IV-VII ordine: 30%
Cr. bronchiolo-alveolare: 5-10% →cancerogeni volatili e per via ematogena (tipo nitrosamine)

CANCEROGENESI ed EPIDEMIOLOGIA
I principali fattori di rischio per il cr. Polmonare sono:
1)il fumo: l’azione cancerogena del fumo di sigaretta è provata in diversi modi:
statisticamente verificata la correlazione con consumo giornaliero di sigarette, durata dell’abitudine, tendenza ad aspirare:
il RR per un fumatore accanito di lunga data arriva a 60-70; l’80% dei pz è un fumatore.
Morfologicamente è dimostrata l’alta prevalenza nei fumatori di lesioni elementari prodotte dal fumo:
- ridotta attività ciliare
- lesioni predittive di vario tipo: metaplasia squamosa, iperplasia dello strato basale.
- lesioni precancerose di tipo displasico ovvero contenenti cellule atipiche (displasia lieve, moderata, grave e CIS)
Sperimentalmente i dati ricavati sugli animali dimostrano comunque il potere cancerogeno del fumo.

2)l’esposizione a cancerogeni presenti nell’ambiente o sul luogo di lavoro fra questi:


-l’esposizione a radiazioni o a sostanze radioattive come l’uranio o il radon
-l’asbesto (RR=5) particolarmente se associato al fumo (RR=55)
-molte altre sostanze come arsenico (insetticidi), cromo (cromatori), nichel, carbone, Fe etc.

3)la presenza di una patologia pregressa per il cosiddetto “cancro- cicatrice” che in genere è un adenocarcinoma

4)in certi casi una predisposizione genetica: probabilmente legata a una particolare attività di alcuni sistemi enzimatici
(alcuni agenti sono pro-cancerogeni) o alla trasmissione di mutazioni per geni oncosoppressori.

ANATOMIA PATOLOGICA
L’OMS classifica il cr polmonare in 4 tipi che in ordine di frequenza sono:
1)Adenocarcinoma (compreso il cr bronchioloalveolare) ,
2)cr squamocellulare o epidermoidale,
3)cr a piccole cellule o microcitoma
4)cr a grandi cellule (anaplastiche)

vi è poi una classificazione di utilità clinica che individua 2 categorie:


1)cr a piccole cellule (è molto aggressivo, metastatizza molto presto, e viene in genere diagnosticato troppo tardi per la
chirurgia; tuttavia risponde meglio degli altri alla chemioterapia→è a rapida crescita: la sopravvivenza è la più bassa)
2)cr non a piccole cellule (può essere diagnosticato anche in fase precoce e quindi trattabile con la chirurgia, tuttavia
risponde peggio del microcitoma alla chemioterapia):

Anatomia patologica Eziopatogenesi Clinica


Adenocarcino La sede è prevalentemente medio- È la varietà con Crescita e metastatizzazione
ma parenchimale.Si tratta di lesioni l’associazione più relativamente lente ma anche
(fino al 35%) contenenti elementi ghiandoari debole (75%) al metastasi ematogena.
mucosecernenti variamente fumo: quella In certi casi si può intervenire
organizzati (tubuli, papille etc.) prevalente nei non chirurgicamente: lobectomia +
fumatori e nelle aportazione dei linfonodi ilari.
donne. Può
insorgere su lesioni
cicatriziali.
Il carcinoma bronchiolo-alveolare è Nelle pecore Non è a crescita veloce né a precoce
per definizione periferico* si presenta insorge su base metastatizzazione: il problema è la
solitamente con lesioni plurifocali infettiva una possibile multifocalità e la resistenza
costituite da cellule cubico- lesione del tutto alla terapia (vedi non microcitomi).
cilindriche con o senza mucine che simile. Non è stato
vanno a rivestire i setti alveolari e si provato nell’uomo
organizzano in formazioni papillari niente del genere.
Cr La sede è in genere ilare (grossi È strettamente Crescita lenta e metastatizzazione più
epidermoidale bronchi) ma può essere medio- associato al fumo. tardiva prevalentemente linfonodale
parenchimale e allora tende a (caratteristica di tutti gli
(35%) necrotizzarsi centralmente (cr epidermoidali).
ascesso). Vari i gradi di
differenziamento: i più differenziati
(epidermoidali) producono perle
cornee e spine.
Cr a piccole Ha localizzazione ilare. Le lesioni È il più La crescita è molto rapida cosi come
cellule (20%) sono costituite da nidi di piccole strettamente precoce la metastatizzazione per via
cellule con scarso citoplasma di forma associato al fumo linfatica (cresce nella tonaca propria)
ovale, fusata o poligonale (linfocito- (99%): vedi anche ed ematogena →.Alla diagnosi è
simili tanto che un tempo era associazione con generalmente inoperabile: è indicata
diagnosticato come linfosarcoma): l’uranio (lavoratori la biopsia alla cresta iliaca!!!
questi sollevano la mucosa che rimane in miniera). Talvolta può essere “misto”(+ epid. O
liscia, non ulcerata. Vi possono essere +adeno) e allora la prognosi è
cellule con granuli ormono-secretrici migliore.
(vedi oltre).
Cr a grandi È un cr. medio parenchimale (a È strettamente Accrescimento rapido e infiltrante
cellule (10%) palla) o ilare (vegetante): le cellule associato al fumo verso le strutture ilo-
sono grandi e anaplastiche nelle mediastiniche.metastatizzazione
varietà giganti, chiare e fusate. precoce.

*N.B.: periferico indica la localizzazione alle vie aeree più distali e quindi, in generale, sottopleurica: ricorda tuttavia che un
siffatto tumore può ritrovarsi anche in corrispondenza dell’ilo visto che anche lì c’è la pleura viscerale.

CLINICA
Le manifestazioni cliniche del carcinoma polmonare sono molte e derivano dalla crescita locale, dalla infiltrazione delle
strutture viciniori, dalla disseminazione linfatica ed ematogena, e da sindromi paraneoplastiche.
In generale solo una piccola percentuale dei casi (5-10%) viene diagnosticata per es. attraverso una radiografia di
routine, allo stato ancora asintomatico.

CRESCITA LOCALE
La crescita endobronchiale può dare tosse, emoftoe (ulcerazione), può produrre una broncostenosi o un’ ostruzione
completa con ciò che ne consegue:dispnea, broncopolmonite ricorrente post-atelettasica (segno estremamente
importante), atelettasia oppure enfisema a valvola.
La crescita verso l’esterno del bronco può produrre dispnea su base restrittiva, tosse e dolore pleurico e versamento in
caso di interessamento di questa struttura, evoluzione ascessuale e relativi sintomi.

CRESCITA DIRETTA ALLE STRUTTURE VICINIORI


Il carcinoma può infiltrare direttamente le strutture adiacenti (parete toracica, mediastino,diaframma) o provocare
compressione in seguito a metastasi linfonodali (es. esofago con disfagia); possono essere interessati:
-il nervo frenico con paralisi dell’emidiframma e conseguente dispnea
-il nervo ricorrente laringeo con raucedine e voce bitonale.
-per i tumori dell’apice polmonare anche molto piccoli:
a)il plesso brachiale (radici c8-t1-t2) con conseguente s. di Pancoast (dolore a collo,spalla,braccio e amiotrofia della mano
omolateralmente) e/o
b)i nervi simpatici con comparsa della sindrome di Horner che porta attraverso una perdita dell’ azione del simpatico a
livello della meta omolaterale della faccia a:
- miosi
- anidrosi
- enoftalmo e ptosi palpebrale

-la vena cava superiore con conseguente sindrome (edema a mantellina etc.)
-il pericardio e persino il miocardio

T0
TX
Ilare Medio-parenchimale Sottopleurico
T1 No interessamento bronco princ. ∅<3cm No interessamento pleura viscerale
T2 Interessamento bronco princ. A ∅>3cm Interessamento pleura viscerale
>2cm dalla carena/ atelettasia
polmonare
T3 Interassamento br. Principale a Interessamento pleura parietale e
<2 cm dalla carena/atelettasia di strutture parietali viciniori: parete
un intero polmone toracica, diaframma, pericardio.

T4 Interessamento carena Interessamento organi mediastinici: vena


cava, trachea, esofago, miocardio, corpi
vertebrali oppure Versamento pleurico
maligno
ESTENSIONE PER VIA LINFATICA
Il carcinoma può accrescersi anche per via linfatica rertrograda ovvero centrifuga infiltrando i linfatici sempre più
periferici: questo porta a una linfangite carcinomatosa con difetto di drenaggio linfatico, edema interstiziale e
idrotorace.
Per quanto riguarda la via anterograda ovvero centripeta bisogna ricordare il sistema di drenaggio della linfa: questa
procede attraversando i linfonodi polmonari→ bronchiali→ tracheobronchiali inferiori → tracheobronchiali
superiori→ tracheali.
Tutti i lobi di dx scaricano ai linfonodi omolaterali; tuttavia lo stesso non avviene per il polmone sn: infatti i
tracheobronchiali inferiori di sn che raccolgono la linfa dal lobo inferiore e in parte dalla lingula scaricano ai
tracheobronchiali superiori di dx!!!
Pertanto un tumore al lobo inferiore sn e meno frequentemente alla lingula, può metastatizzare ai linfonodi mediastinici (tb
sup e paratracheali controlatererali→N3)

Stadiazione dell’N: presenza di metastasi ai linfonodi loco-regionali


N0: non evidenziabili
N1: bronchiali omolaterali
N2: tracheobronchiali inferiori (carenali) o ai mediastinici omolaterali
N3: metastasi ai ln controlaterali o ai linfonodi sovraclaveari

DIFFUSIONE PER VIA EMATOGENA


Tutti gli organi possono essere interessati dalle metastasi per via ematica→ il filtro è in questo caso il microcircolo
sistemico: con particolare frequenza saranno interessati:
- gh. Surrenali → un nodulo surrenalico può essere un adenoma non secernente oppure una metastasi: allora per
assegnare la M1 bisogna fare DD.
- Encefalo → quasi sempre una neoplasia cerebrale è metastatica
- osso
- fegato

la stadiazione dell’M è alquanto semplice:


M0: non evidenza di metastasi a distanza
M1: evidenza di metastasi a distanza

SINDROMI PARANEOPLASTICHE
Alcune sono dovute al rilascio di fattori umorali da parte del carcinoma (in particolare il microcitoma*, ma anche
l’epidermoidale** e l’adenocarcinoma***) con le conseguenze che un rilascio eccessivo e incontrollato di questi fattori
provoca:
1) *ADH → iposmolarità liquidi corporei
2) *ACTH → Cushing
3) **PTH → ipercalcemia
4) calcitonina→ ipocalcemia
5) ***gonadotropine → ginecomastia
6) serotonina → s. da carcinoide

vi sono anche s. paraneoplastiche non associate al rilascio di fattori umorali da parte del tumore ma cmq secondarie ad esso
come:
1) s. miastenica di Lambert-Eaton: una reazione autoimmune
2) dita a bacchetta di tamburo
3) neuropatie periferiche
4) Acanthosis nigricans: patologia dermatologica

In generale la diagnostica di lesioni polmonari si basa su:


- semeiotica classica
- esami strumentali
- esame citologico su: espettorato, campione “broncoscopico”, agobiopsia.

CARCINOIDI o TUMORI A BASSO GRADO DI MALIGNITA’


I carcinoidi rientrano in un gruppo più ampio di tumori derivati da elementi cellulari del cosiddetto sistema neuroendocrino
diffuso. Questi elementi epiteliali specializzati sono presenti un po’ in tutte le mucose e a livello bronchiale assumono il
nome di cellule di Kulchitsky.
Si ritiene in base ad elementi morfofunzionali che almeno 3 tipi di neoplasie possano derivare da queste cellule ovvero:
1) lesioni benigne dette tumorlets
2) cr a basso grado di malignità o carcinoidi
3) il microcitoma

il carcinoide rappresenta meno del 5% di tutti i tumori polmonari ma oltre il 90% delle lesioni che venivano chiamate
“adenomi bronchiali” piuttosto impropriamente perché in realtà sono, anche se a basso grado, dei carcinomi. L’altro 10% è
rappresentato da due neoplasie che traggono origine dalle gh. Sieromucose bronchiali che sono del tutto analoghi a
neoplasie delle gh. Salivari:
- cr. adenoido-cistico
- cr. mucoepidermoide

L’epidemiologia è particolare perché:


- insorge in età tipicamente giovanile : 20-30 anni! E senza prdilezione di sesso: F/M=1
- non mostra relazione causale con fattori ambientali come il fumo di sigaretta (l’opposto del suo “cugino maligno”: il
microcitoma)
- può rientrare nel quadro di una MEN

in genere i carcinoidi sono tumori non aggressivi con cellule dai nuclei rotondi organizzate in nidi separati da un sottile
stroma fibroso: le dimensioni sono limitate ma per via della modalità di crescita almeno parzialmente vegentante (massa che
solleva la mucosa formando un polipo sessile) si hanno sintomi come tosse persistente, emottisi (per ulcerazione della
mucosa), alterazioni del drenaggio con broncopolmoniti ricorrenti.
Solo una minoranza dei casi può avere un comportamento più aggressivo con metastasi a distanza.
Anche la classica s. da carcinoide dovuta a una iperproduzione di serotonina è in realtà presente solo in una minoranza dei
casi ( con riferimento a questo argomento vedi anche alle voci: cardiomiopatia obliterativa e carcinoidi intestinali).

Altri tumori sono:


1) l’amartoma: ammasso di tessuti fisiologici (cartilagine, connettivo mixoide, tessuto muscolare, adiposo, linfoide,
epiteliale) ma disordinatamente disposti: sono a lenta crescita→ 1 mm/anno →spesso<4 cm (coin lesion→difficile
interpretazione → DD); l’unico problema è quello di operare se la crescita è endobronchiale (ma è più frequentemente
intraparenchimale, rarissimamente intrapleurico) o se è rapida e il pz è giovane→al solito vale l’analisi
rischio/beneficio. È una lesione frequente (1/400)
2) condroma : è a lentissima crescita ma endobronchiale→ va asportato.
3) fibroma