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SIDROME DI BRUGADA

SIDROME DI BRUGADA

Definizione, caratteristiche elettrocardiografiche ed epidemiologia

La sindrome di Brugada è una patologia aritmogena, a trasmissione autosomica dominate, con penetranza incompleta.
La diagnosi clinico-elettrocardiografica è basata su episodi sincopali o di morte improvvisa in pazienti con un cuore
strutturalmente normale e con un caratteristico pattern elettrocardiografico definito da un’elevazione del tratto ST
nelle derivazioni precordiali destre da V1 a V3 con una morfologia del QRS assimilabile ad un blocco di branca destra
(foto 1). Questo pattern di blocco di branca destra è anche chiamato elevazione del punto J.

foto 1: tipico elettrocardiogramma della sindrome di Brugada

Si possono distinguere 3 pattern elettrocardiografici:

Tipo1 (coved type): descritto per la prima volta nel 1992, caratterizzato da una prominente elevazione del tratto ST ad
arco, mostrante un’ampiezza dell’onda J o elevazione del tratto ST > 2 mm o 0,2 mV e la sua punta è
seguita da un onda T negative con o senza una piccola separazione isoelettrica

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Foto 2 :Tipo 1 Coved type (modificato 1)

Tipo 2 (saddle-back type): in questo caso l’ampiezza dell’onda J (>2 mm) induce una graduale discesa
dell’elevazione del tratto ST (rimanendo al di sotto della linea basale >1 mm), seguito da un onda T positiva o
bifasica risultando cosi la conformazione a sella.

Foto 3 Tipo 2 .saddleback type (modificato 1)

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Tipo 3: é caratterizzato da un&rsquo;elevazione del tratto ST <1mm nelle precordiali destre sia a sella o ad arco o
entrambi.

Tale patologia si presenta più frequentemente in giovani maschi (maschi /femmine 8:1) con età compresa tra 30 e i 40
anni, il più giovane paziente diagnosticato fu di 2 anni e il più vecchio di 84 anni.

Gli episodi di sincope e di morte improvvisa (abortita o no) sono causati da veloci tachicardie ventricolari polimorfiche o
da fibrillazione ventricolare (foto 2). Queste aritmie appaiono senza preavviso. Non c&rsquo;è prolungamento
dell&rsquo;intervallo QT durante ritmo sinusale. Solo in pochissimi casi c&rsquo;è un&rsquo;alterazione della sequenza
lungo-corto prima della tachicardia ventricolare polimorfica, un indice molto comune in altre aritmie tipo "torsade de
pointes" nella sindrome del QT lungo. Non ci sono accelerazioni precedenti della frequenza cardiaca come nel caso della
tachicardia ventricolare polimorfica catecolammino-dipendente. Gli eventi aritmici di tale patologia si manifestano
soprattutto di notte.
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Foto 5:

Tachicardia ventricolare polimorfica spontanea registrata durante monitoraggio in paziente in paziente con sindrome di
Brugada. Le aritmie sono veloci e necessitano di DC shock per terminare.

Ipotesi etiopagenetiche

In alcuni pazienti, a cui è stata fatta diagnosi clinica di sindrome di Brugada, (circa il 20%) è stata osservata una
mutazione a carico del gene SCN5A, che codifica per la subunitá &alpha; del canale cardiaco del sodio. Sono state
osservate più di 80 mutazioni a carico di questo gene che comportano sia una ridotta funzionalità di questo canale, sia
una ridotta espressione del canale stesso. Le basi elettrocardiografiche pertanto potrebbero risiedere in
un&rsquo;alterazione delle correnti ioniche ripolarizzanti al termine di fase 1 del potenziale d&rsquo;azione delle cellule
epicardiche del ventricolo destro. In questa fase, una perdita della corrente in entrata di sodio, per riduzione o per
accelerata inattivazione, altera l&rsquo;equilibrio dei gradienti di voltaggio, lasciando una maggiore predominanza di
corrente ripolarizzante in uscita (Ito), responsabile dell&rsquo;onda J all&rsquo;ECG.

Il sopraslivellamento del tratto ST, rappresentato da un incremento dell&rsquo;onda J, presente in questi soggetti, può
esser spiegato come un&rsquo;accentuazione dello spike della ripolarizzazione del ventricolo destro. Se la
ripolarizzazione dell&rsquo;epicardio precede la ripolarizzazione delle cellule delle regioni endocardiche, si crea una
rettilineizzazione del tratto ST con una configurazione elettrocardiografia &ldquo;saddle-back&rdquo; (o a sella), con
onda T positiva. Mentre un&rsquo;ulteriore accentuazione dello &ldquo;spike&rdquo;, accompagnata da un
prolungamento del potenziale d&rsquo;azione epicardico, determina un&rsquo;inversione dei gradienti di voltaggio
transmurali e della direzione della ripolarizzazione attraverso la parete ventricolare destra, con lo sviluppo di un
sopraslivellamento del tratto ST &ldquo;coved-type&rdquo; (o convesso), seguito da un&rsquo;onda T negativa 18.

Recentemente, sul cromosoma 3, è stato individuato un locus vicino ma distinto dal gene SCN5A, anche in questo caso
l&rsquo;ereditarietà è di tipo autosomico dominante, che si associa ad una patologia progressiva del sistema di
conduzione, ad una ridotta sensibilità alla procainamide e ad una prognosi relativamente benigna. Va sottolineato che la
mancata alterazione a carico del gene SCN5A non esclude dalla diagnosi di sindrome di Brugada.

Per quanto riguarda il meccanismo elletrofisiologico delle aritmie nella sindrome di brugada , emergono due ipotesi
principali:

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- Ipotesi funzionale ( Antzelevitch): secondo tale ipotesi esiste una disomogenea ripolarizzazione tra le cellule
epicardiche e quelle endocardiche che determina una marcata dispersione transmurale della ripolarizzazione e della
refrattarietà , responsabile di una finestra vulnerabile che facilita un circuito di rientro con conseguente aritmia ventricolare
ripetitiva.

- Ipotesi strutturale: sostiene che alla base della sindrome di Brugada ci sia una miocardiopatia familiare autosomica
dominate che coinvolge la parete libera del ventricolo eil sistema di conduzione. Il ritardi conduzione lungo la branca
destra è espressione di una lesione del sistema di conduzione a livello settalee e/o a livello periferico nel tradi efflusso
del ventricolo destro.

Diagnosi , prognosi e terapia

Attualmente si stanno svolgendo intense ricerche per cercare di definire meglio il rischio di morte improvvisa correlato
alla sindrome di Brugada. Ci sono una serie di dati controversi riguardanti la necessità e il valore dello studio
elettrofisiologico, l&rsquo;uso di faramci verso ICD e la necessità per uno screening dei membri di una famiglia in maniera
invasive e non.

Attualmente è raccomandata la seguente strategia:

- Fare un anamnesi con particolare attenzione ai sintomi che potrebbero suggerire aritmie come sincope, lipotimie,
vertigini, palpitazioni, in ogni paziente visto a causa di diagnosi o per sospetta sindrome di Brugada. Deve essere fatta
anche particolare attenzione alla familiarità per inspiegate sincopi, morte improvvisa e inspigabile morte traumatica come
incidente di macchina che potrebbero dipendere da una perdita di coscienza. Non accettare una diagnosi di cause di
morte improvvisa o sincope senza prove. Nel 50% dei casi di morte improvvisa in famiglie con sindrome di Brugada la
causa di morte improvvisa è la sindrome di Brugada, ma nell&rsquo;altra metà dei casi la causa è un infarto miocardio o è
inspiegata.

- L&rsquo;esame obiettivo sarà generalmente normale , ma dovrebbe essere fatto con attenzione per escludere alter
condizioni che potrebbero simulare la sindrome di Brugada.

- Registrare un ECG a 12 derivazioni a riposo ed un altro dopo somministrazione di flecainide 2 mg/Kg peso corporeo
e.v in 10 minuti. Il test farmacologico è considerato positivo se vi è un addizionale incremento di 1 mm del
sopraslivellamento del tratto ST in V1, V2 e V3. L&rsquo;elevazione del tratto ST è misurata a 0.08 s dopo il punto J;
anche la conversione del tipo 2 o tipo 3 a tipo 1 è considerata positivo. Questo test dovrebbe essere fatto in un ambiente
idoneo, perché nello 0.5% dei test il paziente potrebbe sviluppare una fibrillazione ventricolare, in questo caso è
necessaria la sospensione immediata del farmaco e l&rsquo;utilizzo del isoproterenolo per il trattamento
dell&rsquo;aritmia (1-3 &mu;g/min). Inoltre è raccomandato un monitoraggio del paziente fino alla completa
normalizzazione dell&rsquo;ECG.

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- Tutti i soggetti positivi o sintomatici dovrebbero essere sottoposti a studio elettrofisiologico e ad una stimolazione
ventricolare programmata per valutare l&rsquo;inducibilità di aritmie ventricolari e per misurare gli intervalli di conduzione
(l&rsquo;intervallo H-V è frequentemente prolungato nella sindrome Brugada).La stimolazione ventricolare programmata
dovrebbe includere minimo 2 differenti cicli di pacing dall&rsquo;apice del ventricolo destro e con almeno 2 battiti
ventricolari prematuri.

E&rsquo; stato suggerito un protocollo usando 2 differenti siti di stimolazione( apice ventricolo destro [RVA] e tratto di
efflusso del ventricolo destro) con minimo 3 cicli ( 600,430 e 330 msc) ed 1,2,3 extrstimoli con un intervallo di
accoppiamento minimo di 200 ms.

E&rsquo;discutibile l&rsquo;utilizzo dello studio elettrofisiologico in pazienti che pur presentando un ECG tipico sono
asintomatici e con anamnesi familiare negativa.

I pazienti con sindrome di Brugada sospetta o documentata posso essere classificati in una serie di categorie:

A. - Individui con elettrocardiogramma tipico spontaneo:

- Sintomatici (con sincope o morte improvvisa abortita).

- Asintomatici.

- Individui con familiarità positiva.

- Individui con familiarità negativa.

B.- Soggetti con elettrocardiogramma tipico durante test con farmaci bloccanti i canali del sodio (ajmaline, flecainide,
procainamide, pilscainide).

- Sintomatici.

- Asintomatici

- Individui con familiarità positiva.

- Individui con familiarità negativa.

- Sindrome di Brugada manifestata dall&rsquo;utilizzo di farmaci antiaritmici in pazienti trattati per la fibrillazione atriale.

Fattori altamente predittivi per la stratificazione del rischio in pazienti con sindrome di Brugada sono
l&rsquo;associazione tra la storia di sincope e la presenza spontanea del pattern elettrocardiografico , come riportato da
uno studio fatto dalla Priori ( vedi immagine seguente modificata). I pazienti con sopraslivellamento del tratto ST
nell&rsquo;ECG basale e storia di sincope, o sopravissuti ad un arreto cardiaco sono considerati ad alto rischio, in questi
è indicato l&rsquo;impianto di ICD. Pazienti con sopraslivellamento del tratto ST > 2mm senza storia di sincope,
appartengono al gruppo a rischio intermedio, il loro trattamento è empirico. In questi pazienti l&rsquo;impianto di un loop
recorder o lo studio elettrofisiologico potrebbero indirizzare ad una terapia più specifica. Pazienti con fenotipo negativo o
che mostrano un ECG diagnostico dopo test provocativo, con o senza eventi sincopali in anamnesi, vengono considerati
a basso rischio, in questi pazienti sono consigliati controlli periodici e rivalutazione in caso della comparsa di sintomi. Va
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detto pero che in recenti studi si e visto come pazienti sintomatici con ECG manifesto o manifesto solo dopo
somministrazione di farmaci bloccanti il canale del sodio presentano un incidenza simile per aritmie e morte improvvisa.

Foto 6 Piramide della stratificazione del rischio di morte improvvisa in pazienti con Sindrome di Brugada in base in base
a fattori predittivi quale il pattenr ECG spontaneo e la presenza di episodio sincopale ( modificato da Priori et al).

Foto 7 Indicazione d&rsquo;impianto ICD in pazienti con sindrome di Brugada ( modificato da Antzelevitch et al)

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FARMACI E CONDIZIONI METABOLICHE DA EVITARE NELLA SINDROME DI BRUGADA

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE &rarr; EFFETTO PROARITMICO

ANTIARITMICI

Classe I A Ajamalina , Disopiramide, Procainamide

Classe I C Ecainide Flecainide, Pilsicanide, Propafenone

ANTIDEPRESSIVI

Triciclici Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, dotiemina, imipramina,lofepramina, ecc

ALFASTIMOLANTI Noradrenalina

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BETABLOCCANTI Propanololo

ANESTETICI Bupivacaina

ATTIVATORI CANALI DEL k Pinacidil

PROARITMICO VASOTONICO Acetilcolina

CONTROINDICAZIONE RELATIVA &rarr;EFFETTO SOPRASLIVELLAMENTO ST

ANALGESICI

Oppiodi Propoxene cloridrato

ANTIDEPRESSIVI

Non triciclici Venlafaxina

ANTIEMETICO Dimenidrnato

PSICOLETTICI- Antipsicotici Litio

STUPEFANETI Cocaina &rarr;effetto proaritmica

CONTROINDICAZIONI METABOLICHE

DISIONIE&rarr;sopraslivellamento ST

Ipercalciemia

Iperkaliemia

STATO FEBBRILE &rarr;sopraslivellamento ST e proaritmico

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