Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
controsbobinatore:Giorgia Celicola
professoressa: Corrado
Lezione N.6 Cardiologi
EMBOLIA POLMONARE
L’embolia polmonare, insieme alla trombosi venosa profonda, rappresenta lo spettro di un’unica
malattia: il tromboembolismo venoso. (TEV)
Si definisce embolia polmonare l’ ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami
dell’arteria polmonare, generalmente da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare, molto
più raramente per fenomeni di trombosi locale.
EPIDEMIOLOGIA
E’ la terza causa di morte nel mondo occidentale dopo la cardiopatia ischemica e lo stroke ed è la più
comune causa di morte nella donna in gravidanza. La mortalità per TEV è, se non trattata del 30%,
mentre se trattata, a 2 settimane dell’ 11% e a 3 mesi del 17,4% per ricorrere della malattia stessa.
Incidenza e mortalità non sembrano in diminuzione nonostante i progressi compiuti nel campo della
profilassi. Questo è un paradosso legato all’aumento dell’età media della popolazione, poiché
morbidità e mortalità per EP crescono con l’aumentare dell’età.
Le TVP prossimali, che si verificano tra v.iliaca e v. poplitea, embolizzano nel 40% dei casi se non
riconosciute e trattate adeguatamente, altrimenti il rischio scende al 5% con rischio di EP fatale
minore dell’ 1%.
Le TVP distali sono poco pericolose, embolizzano raramente, anche in assenza di terapia. Diventano
però pericolose quando tendono ad estendersi prossimalmente nel 20-30% dei casi entro 1-2 settimane
dalla presentazione clinica.
Per le TVP cavali non è noto il loro rischio embolico.
Le TVP agli arti superiori sono secondarie, quindi sono una conseguenza di cateteri venosi centrali,
chemioterapia, nutrizione parenterale e uso di sostanze iniettabili hanno un rischio embolico che va
dal 6 al 36%.
Paziente critico
Paziente con sospetto clinico di EP e con almeno una delle seguenti condizioni:
● dispnea intensa (soprattutto se è improvvisa) persistente o recidivante
● recente sincope
● instabilità emodinamica (arresto cardiocircolatorio, shock, ipotensione assoluta o relativa).
Secondo la classificazione LG ESC (cioè la società Europea della cardiologia), i pazienti ad alto
rischio sono caratterizzati da shock e/o ipotensione che presuppone un’ostruzione dell’ asse vascolare
polmonare maggiore del 50%. I pazienti non ad alto rischio sono invece caratterizzati da condizioni
cliniche più stabili e con assenza di ipocinesia del ventricolo destro.
APPROCCIO CLINICO
Quando ci approcciamo ad un paziente con embolia polmonare dobbiamo seguire dei criteri al fine di
formulare una corretta diagnosi nel minor tempo possibile per intervenire nella maniera più adeguata.
● tempo: se un paziente è emodinamicamente instabile, dobbiamo fare diagnosi e procedere
con la terapia nel minor tempo possibile.
● stratificazione prognostica: se un paziente è normopeso e dispnoico saremo di fronte ad una
ostruzione minore del 50%, il paziente è stabile e ci possiamo permettere di fare una accurata
stratificazione prognostica.
● accuratezza diagnostica: se abbiamo un paziente eupnoico con sospetta trombosi venosa
profonda.
DIAGNOSI
La diagnosi è spesso molto difficile e in una elevata percentuale di casi è solamente autoptica. Infatti,
nel 25% dei casi la manifestazione iniziale è rappresentata dalla morte cardiaca improvvisa.
Tuttavia è importante una diagnosi rapida e certa poiché la mortalità per EP, se riconosciuta e trattata
scende dal 30 al 2-8%.
EMOGASANALISI
All’emogasanalisi possiamo riscontrare i seguenti valori:
● ipossiemia (PaO2<80 mmHg)
● ipocapnia (PaCO2<40 mmHg) dovuta al fatto che il malato iperventila
● alcalosi respiratoria (iperventilazione)
tuttavia l’emogasanalisi è un esame con scarsa sensibilità e specificità, infatti nei pazienti con BPCO
questo criterio non è valido.
D-Dimero
Un esame che per anni è stato indicato con un alto potere predittivo è stato il D-Dimero.
Il D-Dimero è un indice di attivazione del sistema fibrinolitico, è un prodotto di degradazione della
rete di fibrina stabilizzata ad opera della plasmina e aumenta quando si instaura un meccanismo di
trombosi con conseguente fibrinolisi endogena. Ha un alto valore predittivo negativo, cioè se negativo
ci permette di escludere la presenza di embolia polmonare.
Non ha un altrettanto potere predittivo positivo perché il D-Dimero aumenta in numerose patologie
come infezioni dovute ad interventi chirurgici
BNP (>6-12 h)
Principale stimolo alla secrezione di BNP è lo shear stress ventricolare destro. Identifica il
sovraccarico di volume e di pressione di questa camera cardiaca. Esso aumenta anche in condizioni
diverse dall’EP che comunque prevedono sovraccarico delle sezioni destre.
L’impiego delle troponine e del BNP è superfluo in caso di EP critica, perché il quadro clinico parla
da sé e in ogni caso non avremmo il tempo di valutarle. Ma bassi livelli di troponina e BNP hanno un
elevato valore predittivo negativo sulla mortalità.
RX TORACE
Eseguendo un RX torace, qualora sia possibile effettuarlo in breve tempo, quindi in paziente stabile,
possiamo notare:
● strie atelettasiche, singole o multiple, di aspetto rettilineo e localizzazione periferica, di
solito sopradiaframmatica.
● versamento pleurico (di lieve entità)
● opacità a base pleurica (addensamenti parenchimali da infarto)
● segno di Westermark: ridotta vascolarizzazione polmonare con aree localizzate di
iperdiafania, da oligoemia focale dei territori non perfusi.
● amputazione dell’arteria ilare
Davanti ad un paziente con sospetta embolia polmonare dobbiamo cercare di calcolare con dei
punteggi la probabilità percentuale che il paziente abbia effettivamente una embolia polmonare.
Esistono due punteggi clinici di cui il Geneva è quello più usato e da un punteggio sulla base di alcune
variabili tra cui età, la storia di pregressa TVP, intervento chirurgico recente, presenza di tachicardia,
valori di PaCO2 e PaO2 e la presenza di alterazioni radiografiche.
L’esame che ci fa fare diagnosi di certezza di embolia polmonare è l’angioTAC che ci permette di
vedere la localizzazione e l’estensione dell’embolia polmonare
ALTERAZIONI TC DELL’EP
● Alterazioni vascolari
○ difetti di riempimento ipodensi che possono occludere parzialmente o totalmente il
lume o fluttuare liberi all’interno del vaso permettendo al flusso ematico di interporsi
tra la parete vasale e il trombo (segno del binario).
● Alterazioni pleuro parenchimali
○ emorragie polmonari senza infarto (aree di iperdensità con aspetto a vetro
smerigliato;
○ infarti polmonari.
● Segni indiretti
○ versamenti pleurici
○ addensamenti pleurici
○ addensamenti lineari o atelettasie
○ dilatazioni centrali o periferiche delle arterie polmonari
SCINTIGRAFIA POLMONARE
La scintigrafia polmonare è un metodo diagnostico indiretto, non in grado di evidenziare gli emboli,
ma solo di rilevarne le conseguenze in termini di alterazione della perfusione.
Può essere utilizzata nei soggetti giovani con bassa probabilità pre-test nelle donne in gravidanza che
non possono essere sottoposte ad angioTAC.
Grazie a questo esame è possibile valutare la perfusione con macroaggregati di albumina marcati con
99m-tecnezio che si distribuiscono uniformemente nel letto capillare: se è presente occlusione di un
ramo dell’arteria polmonare le immagini evidenzieranno un’area fredda.
E’ anche possibile valutare la ventilazione con particelle di carbonio marcato.
ANGIOGRAFIA POLMONARE
Metodica diagnostica gold standard con elevata sensibilità (98%) e specificità (95-98%).
Tuttavia è molto invasiva e dai costi elevati. Diviene metodica di prima scelta in tutti i pazienti in cui i
test diagnostici incruenti siano non conclusivi (discordanza tra clinica ed esami non invasivi) o non
applicabili.
ULTRASONOGRAFIA VENOSA
E’ un esame non invasivo e abbastanza semplice che ci permette di vedere da dove è partito l’embolo
e di identificare il trombo (segnale iperecogeno) all’interno del lume venoso.
EMBOLECTOMIA CHIRURGICA
La sua indicazione è su tre classi di pazienti:
● soggetti con EP acuta e massiva
● pazienti con controindicazioni alla trombolisi
● malati che non rispondono al trattamento medico intensivo e alla terapia trombolitica e senza
ipertensione polmonare costante
Gli emboli sono rimossi lungo un’incisione longitudinale del tronco della polmonare. Per estrarre i
coaguli localizzati distalmente si ricorre ai comuni aspiratori.
Questo è un intervento ad alto rischio con un grande impegno emodinamico del paziente.
TROMBECTOMIA PERCUTANEA
Rappresenta l’unica alternativa alla trombolisi in considerazione del fatto che circa il 33% dei pazienti
con Embolia Polmonare Massiva presenta controindicazioni assolute.
L’ASPIREX è un efficiente catetere 11F per trombectomia meccanica, è stato sviluppato in maniera
specifica per il trattamento dell’EPM.
La sua efficacia è massima se utilizzato nei primi 5 giorni dall’esordio dei sintomi.
Essendo anche questa una tecnica invasiva può portare a complicanze tra cui perforazione e/o
dissezione di strutture cardiovascolari, tamponamento cardiaco, emorragia polmonare ed
embolizzazione distale.
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Rappresenta la pietra miliare del trattamento. In assenza di controindicazioni (sanguinamento in atto,
disturbi dell’emostasi, ipertensione grave non controllata e recenti interventi chirurgici) il trattamento
con Eparina sodica (UFH) è ampiamente riconosciuto.
La terapia iniziale consiste in una scoagulazione intensiva facendo un bolo endovenoso di UFH
(solitamente 5.000-10.000 UI), seguita da un’infusione endovenosa continua. La velocità d’infusione
viene rapportata al peso corporeo sulla base di normogrammi esistenti, ma non dovrebbe mai essere <
1.250 UI/ora. Quello che si cerca di fare è di portare l’aPTT a dosaggio coagulante.
Il sanguinamento durante l’infusione di eparina sodica è un evento infrequente e comunque l’eparina
sodica è abbastanza maneggevole perché permette la sua interruzione, così da ridurre subito il
sanguinamento; se tendiamo a scoagulare troppo basta sospendere per un paio d’ore l’infusione e
rieseguire un prelievo per vedere se l’aPTT è tornata in un range di normalità.
Se l’EP si manifesta in fase post-operatoria, la terapia eparinica non dovrebbe essere istituita se non
dopo 12-24 ore in caso di intervento chirurgico maggiore. Inoltre, il trattamento dovrebbe essere
ulteriormente procrastinato in caso di sanguinamento in sede di intervento.
In questi casi è opportuno non somministrare il bolo di eparina ed iniziare l’infusione ad un dosaggio
moderatamente più basso di quello convenzionale.
L’aPTT dovrebbe essere controllato ogni 4 ore dall’inizio del trattamento e sono opportune una
rigorosa sorveglianza della sede dell’intervento chirurgico ed un’adeguata supervisione clinica.
S esiste un elevato rischio di emorragia, si dovrebbe prendere in considerazione il posizionamento
temporaneo di un filtro venoso cavale.
Le eparine a basso peso molecolare (LMWH) possono essere utilizzate in sostituzione dell’UFH (che
costituisce un trattamento più impegnativo dato dal fatto che si devono eseguire prelievi ogni 4-6 ore
per monitorare esattamente il paziente) nel trattamento dei pazienti con EP stabile, ma non sono
raccomandate nei soggetti con EP massiva, dal momento che tali pazienti sono stati esclusi dagli studi
sul trattamento dell’EP con LMWH.
La scelta di terapia con LMWH è giustificata dal fatto che essa costituisce un trattamento meno
costoso, attuabile anche a domicilio e più maneggevole. L’LMWH ha, inoltre, un a maggiore
biodisponibilità, una emivita più lunga e una migliore prevedibilità di risposta anticoagulante quando
usata a dosi fisse. Non è necessario alcun monitoraggio di laboratorio ad eccezione della verifica di un
conteggio piastrinico prima dell’inizio della terapia, in quinta giornata e, successivamente, ogni 2-3
giorni se il trattamento viene protratto, per evitare che il paziente vada incontro a piastrinopenia
indotta da eparina.
Il Fondaparinux è un pentasaccaride sintetico con azione anti-Xa approvato dalla FDA per l’iniziale
trattamento dell’EP; in pazienti emodinamicamente stabili è sicuro ed efficace come l’UHF. Viene
somministrato sottocute una volta al giorno in dosi fisse di 5 mg per peso di 50 kg, 7,5 mg per peso da
50 a 100 kg e 10 mg per peso > 100 kg. Non necessita di aggiustamenti o particolari screening
ematologici di controlli ed è eliminato per via renale, per cui è controindicato in pazienti con IR
severa. A differenza dell’eparina non causa piatrinopenia (HIT).
Il monitoraggio del conteggio piastrinico è importante, dal momento che la trombocitopenia indotta
dall'eparina (HIT) costituisce un effetto collaterale raro, ma potenzialmente letale. Sono state
descritte due forme di HIT:
la prima precoce, benigna e reversibile durante il trattamento, è dovuta ad un meccanismo non
immunologico;
la seconda è associata paradossalmente a complicanze trombotiche arteriose e venose che
abitualmente si manifestano dopo 5-15 giorni di trattamento. Un improvviso inspiegato calo delle
piastrine al di sotto di 100 x 10^9 /l o una spiccata diminuzione > 30% sono segnali di allarme
importanti.
La sospensione della terapia eparinica determina il progressivo aumento delle piastrine in meno di 10
giorni. Durante il trattamento, dunque, il numero di piastrine dovrebbe essere controllato a giorni
alterni.
MANAGEMENT EP: dalla terapia della fase acuta alla terapia della fase prolungata nei pazienti a
rischio intermedio-basso e basso
In questi casi la terapia tradizionale prevede che alla terapia della fase acuta anticoagulante
parenterale mediante somministrazione di eparina (eparina sodica per via endovenosa, fondaparinux o
EBPM), in generale per i primi 5-10 giorni, segua una terapia anticoagulante orale mediante AVK a
lungo termine.
Il trattamento con anticoagulanti va mantenuto, in assenza di controindicazioni, per almeno tre mesi,
ma il prolungamento della terapia va tenuto in considerazione in alcuni pazienti, sebbene il
trattamento vada rivalutato spesso nel tempo (ad esempio se non riusciamo a capire la causa che ha
provocato l’EP).
Le scelte terapeutiche che possiamo fare sono indicate in figura:
Il trattamento dell’EP in gravidanza si basa principalmente sull’Eparina, sia non frazionata sia EBPM,
dal momento che entrambe non attraversano la barriera placentare e non vengono rinvenute in
quantità significativa nel latte materno.
Osservazioni sempre più numerose suggeriscono che l’EBPM sono sicure in gravidanza ed il loro
impiego è supportato dall'evidenza di alcune segnalazioni (basti pensare a tutte le donne che hanno
già dei problemi alla coagulazione per cui devono fare eparina).
La terapia eparinica deve essere somministrata durante tutta la gravidanza.
Il Fondaparinux, però, non può essere utilizzato, poiché non esistono dati disponibili sul suo impiego
in gravidanza (è il più recente).
(La somministrazione degli AVK nel terzo trimestre può dare luogo ad emorragie fetali e neonatali
nonché alla rottura della placenta e, in qualsiasi trimestre della gravidanza, il Warfarin può causare
disturbi del sistema nervoso centrale).
L’embolia da corpo estraneo è causata da diversi tipi di corpi estranei intravascolari che possono
embolizzare nel circolo polmonare.
Questi comprendono i cateteri rotti, i fili guida ed i filtri cavali e, più recentemente, i componenti
degli stent endovascolari.
La maggior parte dei corpi estranei intravascolari vengono rilevati nelle arterie polmonari, mentre i
restanti sono localizzati nel cuore destro o nella vena cava. La rimozione intravascolare mediante il
sistema a laccio (o a cappio) è spesso efficace.
L’embolia adiposa dà luogo a un quadro detto sindrome da embolia adiposa che è costituita da una
combinazione di sintomi respiratori, ematologici, neurologici e cutanei e segni associati a trauma e a
diverse condizioni chirurgiche e mediche.
L'incidenza di questa sindrome clinica è bassa (< 1%), laddove l'embolizzazione del grasso midollare
sembra derivare immancabilmente da una frattura delle ossa lunghe. E’ un’embolia che si presenta per
esempio in soggetti giovani che sono andati incontro a frattura del femore.
La presentazione può essere fulminante (rara) ed è accompagnata da embolizzazione sistemica
polmonare del grasso, insufficienza ventricolare destra e collasso cardiocircolatorio.
Solitamente l'insorgenza e graduale ed è caratterizzata da ipossiemia, deficit neurologico, febbre e
rash petecchiale, che si sviluppano generalmente entro 12-36 ore dal trauma.
Il trattamento non è specifico, ci sono alcuni studi anche sull'utilizzo di cortisone in questi pazienti.
L’embolia da liquido amniotico è rara, ma fatale, complicanza della gravidanza, con un’incidenza
variabile da 1/8.000 a 1/80.000. Tuttavia la presenza di emboli amniotici comporta un elevato tasso di
mortalità materna e fetale (rispettivamente 80% e 40%).
Si tratta di un fenomeno complesso che varia da una lieve insufficienza d'organo fino al collasso
cardiocircolatorio e al decesso.
Questa condizione si verifica per il passaggio di liquido amniotico dai vasi uterini alla circolazione
materna durante il parto.
La classica presentazione clinica prevede insorgenza improvvisa di dispnea, cianosi e shock, che
evolvono rapidamente verso il collasso cardiopolmonare e grave edema polmonare.
La fisiopatologia dell’embolia da liquido amniotico è multifattoriale e poco conosciuta, il trattamento
consiste nella terapia di supporto.
Vi possono essere poi gli emboli di talco. Infatti, molte sostanze come il magnesio trisilicato (talco),
l’amido e la cellulosa sono impiegate come eccipienti nella produzione di farmaci. Alcuni di essi
(preparati per la somministrazione orale), come le anfetamine, il metilfenidato, l’idromorfone e il
destropropoxifene vengono polverizzati dai consumatori di droga e diluiti per poi essere iniettati per
via endovenosa. Queste particelle riempitive sono sequestrate principalmente dal circolo polmonare e
possono provocare una trombosi e la formazione di granulomi intravascolari.
L’embolia tumorale è data da emboli tumorali intravascolari che sono riscontrati fino al 26% degli
esami autoptici, ma la loro identificazione prima del decesso è assai meno frequente.
All'indagine radiologica, l’embolia tumorale può simulare una polmonite, una tubercolosi o una
patologia dell'interstizio polmonare. L'origine intracardiaca di questa affezione può essere
diagnosticata mediante metodiche di imaging.
Il trattamento di questa condizione non è stato oggetto di ampi studi, in quanto la diagnosi viene
generalmente effettuata post mortem.