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sbobinatore: Bianca Vicari

controsbobinatore:Giorgia Celicola
professoressa: Corrado
Lezione N.6 Cardiologi
EMBOLIA POLMONARE

L’embolia polmonare, insieme alla trombosi venosa profonda, rappresenta lo spettro di un’unica
malattia: il tromboembolismo venoso. (TEV)
Si definisce embolia polmonare l’ ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami
dell’arteria polmonare, generalmente da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare, molto
più raramente per fenomeni di trombosi locale.

EPIDEMIOLOGIA
E’ la terza causa di morte nel mondo occidentale dopo la cardiopatia ischemica e lo stroke ed è la più
comune causa di morte nella donna in gravidanza. La mortalità per TEV è, se non trattata del 30%,
mentre se trattata, a 2 settimane dell’ 11% e a 3 mesi del 17,4% per ricorrere della malattia stessa.
Incidenza e mortalità non sembrano in diminuzione nonostante i progressi compiuti nel campo della
profilassi. Questo è un paradosso legato all’aumento dell’età media della popolazione, poiché
morbidità e mortalità per EP crescono con l’aumentare dell’età.

Il materiale embolico può essere costituito da:


● una trombosi venosa profonda (TVP)
● una flebotrombosi superficiale che però si deve complicare con una trombosi venosa profonda
● emboli che possono essere a loro volta
○ gassosi (aria, azoto)
○ liquidi (amnios)
○ grassosi (adipe)
○ solidi (corpi estranei)

Relazione tra TVP ed EP: rischio embolico


il rischio tra TVP ed EP è legato a tre fattori:
● sede della TVP: arto inf o sup (le TVP agli arti inferiori embolizzano più facilmente) , TVP
cavale, prossimale o distale
● caratteristiche del trombo: aderente o flottante(10%)
● presenza di adeguata terapia antitrombotica

Le TVP prossimali, che si verificano tra v.iliaca e v. poplitea, embolizzano nel 40% dei casi se non
riconosciute e trattate adeguatamente, altrimenti il rischio scende al 5% con rischio di EP fatale
minore dell’ 1%.
Le TVP distali sono poco pericolose, embolizzano raramente, anche in assenza di terapia. Diventano
però pericolose quando tendono ad estendersi prossimalmente nel 20-30% dei casi entro 1-2 settimane
dalla presentazione clinica.
Per le TVP cavali non è noto il loro rischio embolico.
Le TVP agli arti superiori sono secondarie, quindi sono una conseguenza di cateteri venosi centrali,
chemioterapia, nutrizione parenterale e uso di sostanze iniettabili hanno un rischio embolico che va
dal 6 al 36%.

FATTORI DI RISCHIO PER LE TROMBOEMBOLIE VENOSE


I fattori di rischio per TEV vengono distinti in non transitori e transitori.
I fattori di rischio non transitori sono:
● età avanzata
● sesso femminile nell’età giovanile e sesso maschile nell’età adulta ed avanzata
● fattori genetici quali le mutazioni responsabili di trombofilia, tra cui il fattore V Laiden, il
deficit di antitrombina, il deficit di proteina C o S, la mutazione G20210A della protrombina
etc.
● obesità
● diabete mellito
● fumo di sigaretta
● pregressa TEV
I fattori di rischio transitori sono:
● immobilizzazione e allettamento
● traumi
● interventi chirurgici
● ultimo trimestre di gravidanza e puerperio
● carcinomi in fase attiva, soprattutto ematologici, carcinoma al polmone, gastrico, al pancreas,
all’encefalo (sebbene tale condizione non è necessariamente transitoria)
● contraccezione orale
● FIVET (fecondazione assistita)
● infezioni
● sindrome nefrosica
● iatrogeno, ad esempio correlata a cateteri venosi centrali, alla chemioterapia o alla
somministrazione di droghe endovena

PROGNOSI A BREVE TERMINE DI TEV


Circa il 3% delle embolie polmonari esordisce come morte improvvisa.
Il 10% dei pazienti con embolia polmonare sintomatica (cioè una condizione di shock cardiogeno)
muore entro la prima ora.
Oltre il 15% dei pazienti con embolia polmonare complicata da instabilità emodinamica muore entro
un mese.
Circa il 30% delle trombosi venose profonde non diagnosticate si complica con una embolia
polmonare sintomatica.

PROGNOSI A LUNGO TERMINE DI TEV


● Recidive: il 30% dei pazienti con TEV ha ricorrenti episodi di tromboembolismo venoso,
questo perchè la TVP tende a distruggere le valvole venose rendendo cronico una delle tre
alterazioni della triade di Virchow (la stasi venosa).
● Sindrome post trombotica: complicanza tardiva di TVP, incidenza del 20-25% a 2 anni.
● ipertensione polmonare cronica: incidenza del 4% a 4 anni, ulcerazioni venose.

Questo grafico rappresenta l’incidenza cumulativa di ipertensione polmonare sintomatica in pazienti


con EP
FISIOPATOLOGIA
L’embolia polmonare è data dall’ ostruzione acuta di un ramo di una delle arterie polmonari che
determina l’ esclusione di una parte del polmone, irrorata da quella arteria, dallo scambio gassoso.
Questo comporta l’aumento compensatorio della ventilazione negli altri segmenti. L’aumento della
ventilazione avviene mediante un aumento della velocità di scorrimento del sangue all’interno delle
arterie pervie. Tale aumento di velocità viene realizzato mediante un aumento della pressione intra
arteriosa (vasocostrizione).
Tanto maggiore sarà l’area di polmone irrorata dal vaso ostruito, tanto maggiore sarà l’aumento di
pressione necessario e il sovraccarico pressorio a cui deve far fronte il cuore destro.
Nei pazienti che non hanno a carico precedenti cardiopolmonari, le manifestazioni cliniche dipendono
direttamente dall’entità dell’embolia e l’output cardiaco è mantenuto fino a quando l’ostruzione non
eccede il 50%, con assenza di sintomatologia.
I pazienti con precedenti cardiopolmonari manifestano un impegno cardiaco maggiore anche con un
minor grado di ostruzione.
Quando il paziente si presenta in uno stato di shock o di instabilità emodinamica avremo il
fallimento di tutti i meccanismi di compenso cardiopolmonari e sistemici. L’instabilità emodinamica è
il più accurato indicatore di grandezza dell’ EP e del grado di ostruzione. Inoltre pazienti che hanno
un esordio con shock ed instabilità emodinamica sono associati ad un aumento di mortalità da 3 a 7
volte, in questi casi siamo di fronte ad una embolia polmonare massiva.

CONSEGUENZE RESPIRATORIE DELL’ EP


● modificazione della dinamica respiratoria
○ iperventilazione
○ aumentate resistenze che causano ipocapnia locale
● modificazione della ventilazione alveolare
○ iperventilazione alveolare
● modificazioni della meccanica respiratoria
○ ridotta compliance dinamica data dalla diminuzione del surfactante, atelettasie, o
broncocostrizione
● modificazioni della capacità di diffusione
○ ridotto volume del sangue capillare e ridotta permeabilità di membrana
● modificazioni del rapporto ventilazione/perfusione
○ ridotto nelle aree ipoperfuse o nei distretti atelettasici

CONSEGUENZE EMODINAMICHE DELL’EP


● modificazioni dell’emodinamica polmonare
○ ipertensione precapillare dovuta a un ridotto letto vascolare, broncocostrizione o
vasocostrizione arteriolare.
○ sviluppo di vasi collaterali
○ modificazioni del flusso sanguigno (ridistribuzione del flusso)
● modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca
○ ipotensione arteriosa
○ tachicardia
○ sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro
○ aumento della pressione venosa centrale
○ modificazioni geometriche del ventricolo sinistro
● modificazioni del circolo coronarico
○ ridotto gradiente pressorio transcoronarico
○ ipertensione atriale destra
○ flusso ridotto per unità miocardica
○ ipoperfusione relativa subendocardica del ventricolo destro (ischemia,
microinfarto) con aumento delle troponine

CLASSIFICAZIONI EMBOLIA POLMONARE


La prima classificazione dell’ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri) del
2001 distingue i pazienti con embolia polmonare in paziente critico e paziente non critico. Questa
distinzione ci permette di fare diagnosi nel minor tempo possibile e procedere con una terapia
adeguata.

Paziente critico
Paziente con sospetto clinico di EP e con almeno una delle seguenti condizioni:
● dispnea intensa (soprattutto se è improvvisa) persistente o recidivante
● recente sincope
● instabilità emodinamica (arresto cardiocircolatorio, shock, ipotensione assoluta o relativa).

Paziente non critico


Paziente con sospetto clinico di EP, emodinamicamente stabile, senza dispnea intensa o recente
sincope, caratterizzato da uno o più dei seguenti sintomi o segni:
● dispnea/tachipnea di lieve entità
● dolore toracico di tipo simil-pleuritico

Secondo la classificazione LG ESC (cioè la società Europea della cardiologia), i pazienti ad alto
rischio sono caratterizzati da shock e/o ipotensione che presuppone un’ostruzione dell’ asse vascolare
polmonare maggiore del 50%. I pazienti non ad alto rischio sono invece caratterizzati da condizioni
cliniche più stabili e con assenza di ipocinesia del ventricolo destro.

APPROCCIO CLINICO
Quando ci approcciamo ad un paziente con embolia polmonare dobbiamo seguire dei criteri al fine di
formulare una corretta diagnosi nel minor tempo possibile per intervenire nella maniera più adeguata.
● tempo: se un paziente è emodinamicamente instabile, dobbiamo fare diagnosi e procedere
con la terapia nel minor tempo possibile.
● stratificazione prognostica: se un paziente è normopeso e dispnoico saremo di fronte ad una
ostruzione minore del 50%, il paziente è stabile e ci possiamo permettere di fare una accurata
stratificazione prognostica.
● accuratezza diagnostica: se abbiamo un paziente eupnoico con sospetta trombosi venosa
profonda.

DIAGNOSI
La diagnosi è spesso molto difficile e in una elevata percentuale di casi è solamente autoptica. Infatti,
nel 25% dei casi la manifestazione iniziale è rappresentata dalla morte cardiaca improvvisa.
Tuttavia è importante una diagnosi rapida e certa poiché la mortalità per EP, se riconosciuta e trattata
scende dal 30 al 2-8%.

Iter diagnostico nel paziente NON ad alto rischio:


ci troviamo di fronte ad un paziente emodinamicamente stabile. Innanzitutto è necessario procedere
con la raccolta dell’anamnesi, svolgendo poi l’esame obiettivo con la ricerca di segni e manovre, e
viene indirizzato il paziente allo svolgimento di esami più accurati come ECG, EGA, RX e angio-Tac.
Il quadro clinico sarà caratterizzato da una serie di sindromi:
La sindrome respiratoria è caratterizzata da
● tachipnea
● dispnea
● dolore toracico di tipo pleuritico
● emottisi
● tosse
● sfregamenti pleurici
La sindrome cardiologica è caratterizzata da una serie di segni e sintomi.
i sintomi cardiologici sono:
● cardiopalmo
● tachicardia
● dolore di tipo pericarditico o francamente anginoso
In pazienti con compromissione emodinamica possiamo avere anche una serie di segni:
● cianosi
● turgore giugulare
● galoppo destro
● rantoli basali
● ipotensione
● shock
● arresto cardiaco
La sindrome neurologica è data da:
● sensazione di angoscia e ansia riferita dal paziente
● sincope
La sindrome addominale caratterizzata da:
● colica
● dolore esofageo

All’esame obiettivo andremo a cercare i segni indiretti di TVP:


● manovre di Homans: dolore al polpaccio alla dorsiflessione del piede
● manovra di Bauer: dolore al polpaccio alla compressione del muscolo surale
● diminuita ballottabilità del polpaccio a gamba flessa

QUADRI ELETTROCARDIOGRAFICI DELL’EP


Eseguendo un elettrocardiogramma ci potremmo trovare davanti a modifiche dell’ECG, potremmo
avere:
● ECG normale, se l’embolia polmonare ben tollerata e a basso rischio
● anomalie specifiche
○ del ritmo: tachicardia sinusale, FA
○ del tratto ST nelle precordiali dx
○ dell’asse QRS
● anomalie compatibili con cuore polmonare acuto
○ blocco di branca dx completo o incompleto indice di sovraccarico ventricolare dx
○ sindrome di McGinn
○ T negative da V1 a V4
● bassi voltaggi nelle periferiche

EMOGASANALISI
All’emogasanalisi possiamo riscontrare i seguenti valori:
● ipossiemia (PaO2<80 mmHg)
● ipocapnia (PaCO2<40 mmHg) dovuta al fatto che il malato iperventila
● alcalosi respiratoria (iperventilazione)
tuttavia l’emogasanalisi è un esame con scarsa sensibilità e specificità, infatti nei pazienti con BPCO
questo criterio non è valido.

D-Dimero
Un esame che per anni è stato indicato con un alto potere predittivo è stato il D-Dimero.
Il D-Dimero è un indice di attivazione del sistema fibrinolitico, è un prodotto di degradazione della
rete di fibrina stabilizzata ad opera della plasmina e aumenta quando si instaura un meccanismo di
trombosi con conseguente fibrinolisi endogena. Ha un alto valore predittivo negativo, cioè se negativo
ci permette di escludere la presenza di embolia polmonare.
Non ha un altrettanto potere predittivo positivo perché il D-Dimero aumenta in numerose patologie
come infezioni dovute ad interventi chirurgici

TROPONINE I/T (> 6-12 h)


Una Troponina elevata correla molto bene con il grado di disfunzione del ventricolo destro.
L’elevazione dei livelli di troponina è moderata e di breve durata rispetto alle SCA.

BNP (>6-12 h)
Principale stimolo alla secrezione di BNP è lo shear stress ventricolare destro. Identifica il
sovraccarico di volume e di pressione di questa camera cardiaca. Esso aumenta anche in condizioni
diverse dall’EP che comunque prevedono sovraccarico delle sezioni destre.

L’impiego delle troponine e del BNP è superfluo in caso di EP critica, perché il quadro clinico parla
da sé e in ogni caso non avremmo il tempo di valutarle. Ma bassi livelli di troponina e BNP hanno un
elevato valore predittivo negativo sulla mortalità.

RX TORACE
Eseguendo un RX torace, qualora sia possibile effettuarlo in breve tempo, quindi in paziente stabile,
possiamo notare:
● strie atelettasiche, singole o multiple, di aspetto rettilineo e localizzazione periferica, di
solito sopradiaframmatica.
● versamento pleurico (di lieve entità)
● opacità a base pleurica (addensamenti parenchimali da infarto)
● segno di Westermark: ridotta vascolarizzazione polmonare con aree localizzate di
iperdiafania, da oligoemia focale dei territori non perfusi.
● amputazione dell’arteria ilare

Davanti ad un paziente con sospetta embolia polmonare dobbiamo cercare di calcolare con dei
punteggi la probabilità percentuale che il paziente abbia effettivamente una embolia polmonare.
Esistono due punteggi clinici di cui il Geneva è quello più usato e da un punteggio sulla base di alcune
variabili tra cui età, la storia di pregressa TVP, intervento chirurgico recente, presenza di tachicardia,
valori di PaCO2 e PaO2 e la presenza di alterazioni radiografiche.
L’esame che ci fa fare diagnosi di certezza di embolia polmonare è l’angioTAC che ci permette di
vedere la localizzazione e l’estensione dell’embolia polmonare

ALTERAZIONI TC DELL’EP
● Alterazioni vascolari
○ difetti di riempimento ipodensi che possono occludere parzialmente o totalmente il
lume o fluttuare liberi all’interno del vaso permettendo al flusso ematico di interporsi
tra la parete vasale e il trombo (segno del binario).
● Alterazioni pleuro parenchimali
○ emorragie polmonari senza infarto (aree di iperdensità con aspetto a vetro
smerigliato;
○ infarti polmonari.
● Segni indiretti
○ versamenti pleurici
○ addensamenti pleurici
○ addensamenti lineari o atelettasie
○ dilatazioni centrali o periferiche delle arterie polmonari

SCINTIGRAFIA POLMONARE
La scintigrafia polmonare è un metodo diagnostico indiretto, non in grado di evidenziare gli emboli,
ma solo di rilevarne le conseguenze in termini di alterazione della perfusione.
Può essere utilizzata nei soggetti giovani con bassa probabilità pre-test nelle donne in gravidanza che
non possono essere sottoposte ad angioTAC.
Grazie a questo esame è possibile valutare la perfusione con macroaggregati di albumina marcati con
99m-tecnezio che si distribuiscono uniformemente nel letto capillare: se è presente occlusione di un
ramo dell’arteria polmonare le immagini evidenzieranno un’area fredda.
E’ anche possibile valutare la ventilazione con particelle di carbonio marcato.

ANGIOGRAFIA POLMONARE
Metodica diagnostica gold standard con elevata sensibilità (98%) e specificità (95-98%).
Tuttavia è molto invasiva e dai costi elevati. Diviene metodica di prima scelta in tutti i pazienti in cui i
test diagnostici incruenti siano non conclusivi (discordanza tra clinica ed esami non invasivi) o non
applicabili.

ULTRASONOGRAFIA VENOSA
E’ un esame non invasivo e abbastanza semplice che ci permette di vedere da dove è partito l’embolo
e di identificare il trombo (segnale iperecogeno) all’interno del lume venoso.

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA NEI PAZIENTI NON AD ALTO RISCHIO


Si cerca di stratificare i pazienti non ad alto rischio, sia per quanto riguarda la mortalità sia per quanto
riguarda la terapia.
Se il paziente in base ai parametri come età, sesso maschile, storia di cancro, insufficienza cardiaca,
malattia polmonare cronica, tachicardia, pressione sistolica minore a 100 o saturazione ossigeno
raggiunge un punteggio di 0:
● Con score=0 l’embolia è a basso rischio con una mortalità entro i 30 giorni con una
percentuale dell’1%.
● Con score uguale o superiore a 1, è un paziente a rischio intermedio. Ecco perchè su questi
pazienti viene effettuata una val effettuata ecocardiografica per valutare la cinesi del
ventricolo destro per vedere quanto sia impiegato il ventricolo destro e avere segni
prognostici per l'ipertensione polmonare. Qualora sia ecocardiogramma che valori di
troponina e BNP (indici di un danno del ventricolo destro) siano negativi, il paziente viene
classificato come a rischio intermedio-basso; mentre se uno dei parametri tra
ecocardiogramma e troponina saranno positivi il paziente risulterà a rischio intermedio-alto.
ECOCARDIOGRAFIA
L’ecocardiografia ci permette di fare diagnosi differenziale e stratificazione prognostica immediata
perché esiste una correlazione diretta tra la mortalità ed il grado di disfunzione ventricolare destro.
Nel follow-up permette di vedere se il paziente ha una persistenza di ipertensione polmonare.
L’ecocardiogramma può mostrare sia segni diretti sia segni indiretti della patologia stessa.
Tra i segni diretti abbiamo il segno di McConnell (ipercontrattilità apicale a confronto della parete
libera del ventricolo destro che appare ipocinetica) con riduzione del TAPSE (indice di funzionalità
del ventricolo destro).

TERAPIA EP AD ALTO RISCHIO


L’unica terapia efficace è la terapia trombolitica seguita da terapia anticoagulante.
Nelle EP ad alto rischio avremo un trattamento iniziale immediato mirato al trattamento dello
scompenso acuto di circolo. Si può tentare un’espansione del volume circolante con infusione veloce
di liquidi, ma questa espansione è controversa e va supportata con inotropi come dopamina e
dobutamina.
L’ipossia viene generalmente corretta con O2 in maschera nasale e solo raramente è necessaria la
NIV.
La trombolisi è il trattamento di prima linea nell’EP massiva, essa determina la riduzione di morte o
ricorrenza di EP del 55%.
I farmaci utilizzati per la trombolisi sono prevalentemente streptochinasi, urochinasi e rtPA
TERAPIA EP NON AD ALTO RISCHIO
In questi casi la terapia di scelta è l’Eparina a cui embricare la scoagulazione con dicumarolicil. La
trombolisi è da considerare solo in caso di disfunzione del ventricolo destro ed aumento delle
troponine che indicano che il danno sta proseguendo.
Nei pazienti a rischio intermedio la trombolisi non ha attualmente indicazione perché si è dimostrato
che aumenta il rischio emorragico senza nessun beneficio dal punto di vista della prognosi e di
mortalità.
Tuttavia gli studi sull’EP non sono moltissimi
In questa immagine si nota un confronto tra pazienti scioccati trattati con trombolisi o solo Eparina
che sembra suggerire che tra i due trattamenti non vi sia differenza. Tuttavia il trattamento con
trombolisi riduce la mortalità e la sintomatologia dei pazienti con EP.

EMBOLECTOMIA CHIRURGICA
La sua indicazione è su tre classi di pazienti:
● soggetti con EP acuta e massiva
● pazienti con controindicazioni alla trombolisi
● malati che non rispondono al trattamento medico intensivo e alla terapia trombolitica e senza
ipertensione polmonare costante
Gli emboli sono rimossi lungo un’incisione longitudinale del tronco della polmonare. Per estrarre i
coaguli localizzati distalmente si ricorre ai comuni aspiratori.
Questo è un intervento ad alto rischio con un grande impegno emodinamico del paziente.

TROMBECTOMIA PERCUTANEA
Rappresenta l’unica alternativa alla trombolisi in considerazione del fatto che circa il 33% dei pazienti
con Embolia Polmonare Massiva presenta controindicazioni assolute.
L’ASPIREX è un efficiente catetere 11F per trombectomia meccanica, è stato sviluppato in maniera
specifica per il trattamento dell’EPM.
La sua efficacia è massima se utilizzato nei primi 5 giorni dall’esordio dei sintomi.
Essendo anche questa una tecnica invasiva può portare a complicanze tra cui perforazione e/o
dissezione di strutture cardiovascolari, tamponamento cardiaco, emorragia polmonare ed
embolizzazione distale.

TERAPIA ANTICOAGULANTE
Rappresenta la pietra miliare del trattamento. In assenza di controindicazioni (sanguinamento in atto,
disturbi dell’emostasi, ipertensione grave non controllata e recenti interventi chirurgici) il trattamento
con Eparina sodica (UFH) è ampiamente riconosciuto.
La terapia iniziale consiste in una scoagulazione intensiva facendo un bolo endovenoso di UFH
(solitamente 5.000-10.000 UI), seguita da un’infusione endovenosa continua. La velocità d’infusione
viene rapportata al peso corporeo sulla base di normogrammi esistenti, ma non dovrebbe mai essere <
1.250 UI/ora. Quello che si cerca di fare è di portare l’aPTT a dosaggio coagulante.
Il sanguinamento durante l’infusione di eparina sodica è un evento infrequente e comunque l’eparina
sodica è abbastanza maneggevole perché permette la sua interruzione, così da ridurre subito il
sanguinamento; se tendiamo a scoagulare troppo basta sospendere per un paio d’ore l’infusione e
rieseguire un prelievo per vedere se l’aPTT è tornata in un range di normalità.

Se l’EP si manifesta in fase post-operatoria, la terapia eparinica non dovrebbe essere istituita se non
dopo 12-24 ore in caso di intervento chirurgico maggiore. Inoltre, il trattamento dovrebbe essere
ulteriormente procrastinato in caso di sanguinamento in sede di intervento.
In questi casi è opportuno non somministrare il bolo di eparina ed iniziare l’infusione ad un dosaggio
moderatamente più basso di quello convenzionale.
L’aPTT dovrebbe essere controllato ogni 4 ore dall’inizio del trattamento e sono opportune una
rigorosa sorveglianza della sede dell’intervento chirurgico ed un’adeguata supervisione clinica.
S esiste un elevato rischio di emorragia, si dovrebbe prendere in considerazione il posizionamento
temporaneo di un filtro venoso cavale.

Le eparine a basso peso molecolare (LMWH) possono essere utilizzate in sostituzione dell’UFH (che
costituisce un trattamento più impegnativo dato dal fatto che si devono eseguire prelievi ogni 4-6 ore
per monitorare esattamente il paziente) nel trattamento dei pazienti con EP stabile, ma non sono
raccomandate nei soggetti con EP massiva, dal momento che tali pazienti sono stati esclusi dagli studi
sul trattamento dell’EP con LMWH.
La scelta di terapia con LMWH è giustificata dal fatto che essa costituisce un trattamento meno
costoso, attuabile anche a domicilio e più maneggevole. L’LMWH ha, inoltre, un a maggiore
biodisponibilità, una emivita più lunga e una migliore prevedibilità di risposta anticoagulante quando
usata a dosi fisse. Non è necessario alcun monitoraggio di laboratorio ad eccezione della verifica di un
conteggio piastrinico prima dell’inizio della terapia, in quinta giornata e, successivamente, ogni 2-3
giorni se il trattamento viene protratto, per evitare che il paziente vada incontro a piastrinopenia
indotta da eparina.

Il Fondaparinux è un pentasaccaride sintetico con azione anti-Xa approvato dalla FDA per l’iniziale
trattamento dell’EP; in pazienti emodinamicamente stabili è sicuro ed efficace come l’UHF. Viene
somministrato sottocute una volta al giorno in dosi fisse di 5 mg per peso di 50 kg, 7,5 mg per peso da
50 a 100 kg e 10 mg per peso > 100 kg. Non necessita di aggiustamenti o particolari screening
ematologici di controlli ed è eliminato per via renale, per cui è controindicato in pazienti con IR
severa. A differenza dell’eparina non causa piatrinopenia (HIT).

Il monitoraggio del conteggio piastrinico è importante, dal momento che la trombocitopenia indotta
dall'eparina (HIT) costituisce un effetto collaterale raro, ma potenzialmente letale. Sono state
descritte due forme di HIT:
la prima precoce, benigna e reversibile durante il trattamento, è dovuta ad un meccanismo non
immunologico;
la seconda è associata paradossalmente a complicanze trombotiche arteriose e venose che
abitualmente si manifestano dopo 5-15 giorni di trattamento. Un improvviso inspiegato calo delle
piastrine al di sotto di 100 x 10^9 /l o una spiccata diminuzione > 30% sono segnali di allarme
importanti.
La sospensione della terapia eparinica determina il progressivo aumento delle piastrine in meno di 10
giorni. Durante il trattamento, dunque, il numero di piastrine dovrebbe essere controllato a giorni
alterni.

MANAGEMENT EP: dalla terapia della fase acuta alla terapia della fase prolungata nei pazienti a
rischio intermedio-basso e basso
In questi casi la terapia tradizionale prevede che alla terapia della fase acuta anticoagulante
parenterale mediante somministrazione di eparina (eparina sodica per via endovenosa, fondaparinux o
EBPM), in generale per i primi 5-10 giorni, segua una terapia anticoagulante orale mediante AVK a
lungo termine.
Il trattamento con anticoagulanti va mantenuto, in assenza di controindicazioni, per almeno tre mesi,
ma il prolungamento della terapia va tenuto in considerazione in alcuni pazienti, sebbene il
trattamento vada rivalutato spesso nel tempo (ad esempio se non riusciamo a capire la causa che ha
provocato l’EP).
Le scelte terapeutiche che possiamo fare sono indicate in figura:

Se abbiamo il sospetto di EP al giorno 1 possiamo iniziare EBPM, o Fondaparinux o ENF (eparina


sodica), si prosegue il trattamento con eparine per i primi 5 giorni, a queste possiamo associare
Cumadin o due nuovi anticoagulanti (Dabigatran e Edoxaban). Questi ultimi sono una classe
nuova di farmaci, che non necessitano del monitoraggio del INR e sono molto maneggevoli (oltre a
questi due vi sono anche il Rivaroxaban e l’Apixaban). nell’EP tutti e quattro hanno indicazione al
trattamento con la differenza che Dabigatran e Edoxaban vanno somministrati a 5 giorni dalle
eparine mentre per Rivaroxaban e l’Apixaban possiamo iniziare il trattamento già dal giorno 2.
I FILTRI VENOSI
I filtri cavali sono indicati per prevenire l'embolia polmonare in pazienti con controindicazioni
assolute alla terapia con anticoagulanti orali o che hanno avuto una VTE ricorrente, nonostante
un'adeguata TAO. Altre indicazioni profilattiche si hanno in situazioni ad alto rischio prima di un
intervento di chirurgia ortopedica, in soggetti anziani con anamnesi positiva per VTE e in pazienti con
minima riserva cardiopolmonare e/o ipertensione polmonare.
L'inserimento sistematico di un filtro cavale è stato suggerito anche in pazienti traumatizzati con
lesioni al capo o alla colonna. Tuttavia i rischi e dei benefici di queste indicazioni profilattiche
debbono ancora essere confrontati con quelli di una prevenzione con le LMWH.
L’inserimento del filtro cavale tende a bloccare la migrazione degli emboli verso il circolo arterioso
polmonare.
Le indicazioni all’utilizzo del filtro sono dunque:
● controindicazioni all’uso di TAO
● fallimento di TAO

PROBLEMI SPECIFICI: LA GRAVIDANZA


L'incidenza di ep durante la gravidanza Varia tra 0,3 e 1 per 1000 parti. Il rischio di EP è più elevato
nel periodo post-partum, soprattutto dopo un parto cesareo.
L'esposizione del feto alle radiazioni ionizzanti costituisce motivo di preoccupazione ogni qualvolta si
debba indagare una sospetta EP in gravidanza, al fine quindi evitare un'inutile esposizione del feto alle
radiazioni, occorre eseguire la determinazione del D-dimero, anche se la probabilità di un risultato
negativo è più bassa rispetto alle altre tipologie di pazienti, poiché in gravidanza il D-dimero è
normalmente e solitamente elevato.
In caso di valori significativamente alterati di D-dimero, deve essere eseguita una CUS degli arti
inferiori che, se positiva, è sufficiente per istituire una terapia anticoagulante, senza dover ricorrere
all'imaging toracico. Se negativa bisogna continuare a perseguire la diagnosi.

Il trattamento dell’EP in gravidanza si basa principalmente sull’Eparina, sia non frazionata sia EBPM,
dal momento che entrambe non attraversano la barriera placentare e non vengono rinvenute in
quantità significativa nel latte materno.
Osservazioni sempre più numerose suggeriscono che l’EBPM sono sicure in gravidanza ed il loro
impiego è supportato dall'evidenza di alcune segnalazioni (basti pensare a tutte le donne che hanno
già dei problemi alla coagulazione per cui devono fare eparina).
La terapia eparinica deve essere somministrata durante tutta la gravidanza.
Il Fondaparinux, però, non può essere utilizzato, poiché non esistono dati disponibili sul suo impiego
in gravidanza (è il più recente).
(La somministrazione degli AVK nel terzo trimestre può dare luogo ad emorragie fetali e neonatali
nonché alla rottura della placenta e, in qualsiasi trimestre della gravidanza, il Warfarin può causare
disturbi del sistema nervoso centrale).

PROBLEMI SPECIFICI: NEOPLASIE


Un soggetto con neoplasia ha un alto rischio di sviluppare trombosi venosa profonda ed EP, perché
esiste un rapporto che lega il cancro con l’attivazione della coagulazione del sangue.
Infatti i pazienti neoplastici hanno uno stato di ipercoagulabilità intrinseco che costituisce non soltanto
un fattore di rischio per la trombosi ma può anche facilitare la progressione neoplastica e le metastasi.
Per a questo molti pazienti con neoplasia viene data indicazione di iniziare la terapia eparinica che ha
un certo effetto antitumorale.
La percentuale di recidive di trombosi venosa profonda e tromboembolismo venoso è aumentata nei
soggetti con neoplasia, per i quali può essere indicato un trattamento con eparina a lungo termine con
gli stessi dosaggi in pazienti senza cancro.
Ultimamente per i pazienti con neoplasie, tranne per le neoplasie a livello gastroenterico, esiste
indicazione dell’FDA per l’utilizzo di anticoagulanti orali, soprattutto in pazienti con prognosi a lungo
termine, nei quali la somministrazione di anticoagulanti sottocute per lunghi periodi sarebbe
oltremodo fastidiosa.

EMBOLIA POLMONARE NON TROMBOTICA


L'embolia settica polmonare è un evento clinico relativamente raro. Gli emboli settici che
colpiscono il polmone sono per lo più associati ad endocardite della valvola tricuspide che si riscontra
principalmente nei tossicodipendenti.
I pazienti presentano tipicamente febbre, tosse ed emottisi. Il trattamento antibiotico è generalmente
efficace, tuttavia in alcuni rari casi l’embolo va rimosso chirurgicamente.

L’embolia da corpo estraneo è causata da diversi tipi di corpi estranei intravascolari che possono
embolizzare nel circolo polmonare.
Questi comprendono i cateteri rotti, i fili guida ed i filtri cavali e, più recentemente, i componenti
degli stent endovascolari.

La maggior parte dei corpi estranei intravascolari vengono rilevati nelle arterie polmonari, mentre i
restanti sono localizzati nel cuore destro o nella vena cava. La rimozione intravascolare mediante il
sistema a laccio (o a cappio) è spesso efficace.

L’embolia adiposa dà luogo a un quadro detto sindrome da embolia adiposa che è costituita da una
combinazione di sintomi respiratori, ematologici, neurologici e cutanei e segni associati a trauma e a
diverse condizioni chirurgiche e mediche.
L'incidenza di questa sindrome clinica è bassa (< 1%), laddove l'embolizzazione del grasso midollare
sembra derivare immancabilmente da una frattura delle ossa lunghe. E’ un’embolia che si presenta per
esempio in soggetti giovani che sono andati incontro a frattura del femore.
La presentazione può essere fulminante (rara) ed è accompagnata da embolizzazione sistemica
polmonare del grasso, insufficienza ventricolare destra e collasso cardiocircolatorio.
Solitamente l'insorgenza e graduale ed è caratterizzata da ipossiemia, deficit neurologico, febbre e
rash petecchiale, che si sviluppano generalmente entro 12-36 ore dal trauma.
Il trattamento non è specifico, ci sono alcuni studi anche sull'utilizzo di cortisone in questi pazienti.

L’embolia da liquido amniotico è rara, ma fatale, complicanza della gravidanza, con un’incidenza
variabile da 1/8.000 a 1/80.000. Tuttavia la presenza di emboli amniotici comporta un elevato tasso di
mortalità materna e fetale (rispettivamente 80% e 40%).
Si tratta di un fenomeno complesso che varia da una lieve insufficienza d'organo fino al collasso
cardiocircolatorio e al decesso.
Questa condizione si verifica per il passaggio di liquido amniotico dai vasi uterini alla circolazione
materna durante il parto.
La classica presentazione clinica prevede insorgenza improvvisa di dispnea, cianosi e shock, che
evolvono rapidamente verso il collasso cardiopolmonare e grave edema polmonare.
La fisiopatologia dell’embolia da liquido amniotico è multifattoriale e poco conosciuta, il trattamento
consiste nella terapia di supporto.

Vi possono essere poi gli emboli di talco. Infatti, molte sostanze come il magnesio trisilicato (talco),
l’amido e la cellulosa sono impiegate come eccipienti nella produzione di farmaci. Alcuni di essi
(preparati per la somministrazione orale), come le anfetamine, il metilfenidato, l’idromorfone e il
destropropoxifene vengono polverizzati dai consumatori di droga e diluiti per poi essere iniettati per
via endovenosa. Queste particelle riempitive sono sequestrate principalmente dal circolo polmonare e
possono provocare una trombosi e la formazione di granulomi intravascolari.

L’embolia tumorale è data da emboli tumorali intravascolari che sono riscontrati fino al 26% degli
esami autoptici, ma la loro identificazione prima del decesso è assai meno frequente.
All'indagine radiologica, l’embolia tumorale può simulare una polmonite, una tubercolosi o una
patologia dell'interstizio polmonare. L'origine intracardiaca di questa affezione può essere
diagnosticata mediante metodiche di imaging.
Il trattamento di questa condizione non è stato oggetto di ampi studi, in quanto la diagnosi viene
generalmente effettuata post mortem.