proceedings

in Intensive Care
Cardiovascular Anesthesia

REVIEW ARTICLE

1
L’ecocardiografia nella sospetta
Embolia Polmonare
M. Oppizzi
Division of Cardiology, Università Vita-Salute San Raffaele, Milan, Italy

ABSTRACT
Echocardiography in pulmonary embolism
Echocardiography is not the gold standard to diagnose suspected pulmonary embolism, but it is advantageous
because since it is not an expensive and invasive test, and is easily and rapidly performed in critical situa-
tions.
Echocardiography can be useful in the diagnosis of pulmonary embolism; transthoracic echo particularly de-
tects indirect signs of the disease, due to acute pressure right overload: moderate or severe right ventricular
hypokinesis, persistent pulmonary hypertension, an open foramen ovale, a floating thrombus in the right-heart
are echocardiographic markers that identify patients at risk for death or recurrent thromboembolism.
The sensitivity and specificity of transthoracic echo is low, but its role in the diagnosis and management of
pulmonary embolism may be important, because it can easily and rapidly show the presence and degree of right
ventricular pressure overload and it can help in the management of therapy and prognosis.
This work also explains the steps to follow for the correct execution of the transthoracic and transesophageal
echocardiography.

Keywords: pulmonary embolism, echocardiography.

L’ecografia non è l’esame di scelta per la
diagnosi di embolia polmonare (EP) ma la
possibilità di venire eseguita al letto del pa-
ziente in tempi rapidi e di escludere altre
cause di shock rendono la metodica partico-
larmente interessante in ambiente critico.
Le informazioni ottenibili con l’esame sono
riassumibili in cinque categorie.
La DIAGNOSI DIFFERENZIALE
L’ecografia identifica immediatamente le
due situazioni cardiologiche che più fre-
quentemente comportano un quadro di ipo-
tensione associato a scompenso destro.
Corresponding author:
Dr. Michele Oppizzi
Division of Cardiology,
Università Vita-Salute San Raffaele, Milan, Italy
Via Olgettina, 60 - 20132 Milan, Italy
E-mail: oppizzi.michele@hsr.it
Nel tamponamento cardiaco il paziente pre-
senta il polso paradosso ed all’auscultazione
i toni sono spesso lontani. All’ ECG (elet-
trocardiogramma) i complessi QRS posso-
no essere di ridotto voltaggio e con un’am-
piezza variabile con gli atti del respiro.
L’ecografia 2D evidenzia uno spazio eco-
privo intorno al cuore, solitamente esteso
anteriormente e posteriormente, visibile in
tutte le proiezioni, delle dimensioni mag-
giori di 2 cm. Le cavità atriali, ed a volte
il ventricolo destro, sono collassate. Spesso
si ha l’immagine del cuore appeso al pe-
duncolo vascolare che nuota nel versamen-
to (swimming heart). Al doppler pulsato
trans-mitralico e trans-tricuspidale si visua-
lizzano significative variazioni respiratorie,
equivalenti ecografici più sensibili del polso
paradosso.
Nell’infarto del ventricolo destro il paziente
riferisce il dolore tipico dell’infarto, con
 M. Oppizzi
2 presenza all’ ECG di un sopraslivellamento
del tratto ST in sede inferiore e nelle deri-
vazioni destre.
All’ecografia il ventricolo destro appare di-
latato ed ipocinetico ma, al contrario che
nell’embolia polmonare, la pressione pol-
monare è normale, a meno che non vi siano
patologie pre-esistenti. Inoltre è presente
un’acinesia della parete inferiore. L’infarto
inferiore si può complicare anche con una
rottura del setto interventricolare che dà
luogo allo shock con turgore giugulare. In
quel caso è presente il tipico soffio visibile
al color doppler come una soluzione di con-
tinuo attraverso il setto.
La DIAGNOSI di
EMBOLIA POLMONARE
Con l’ecografia è possibile diagnosticare
l’embolia polmonare sospetta o certa.
La diagnosi di certezza si ha quando l’embo-
lia polmonare è massiva e centrale e si vi-
sualizza il trombo nel tronco o nei due rami
destro o sinistro. Spesso è necessario ricor-
rere all’eco transtoracica (TT) (Figura 1).
Il sospetto di embolia polmonare viene posto
in presenza di un ventricolo destro dilatato,
ipocinetico, con valori di pressione polmo-
nare moderatamente aumentati. L’assenza
di dilatazione del ventricolo destro non
esclude la diagnosi di embolia polmonare
ma identifica un sottogruppo con un’ottima
prognosi. La dilatazione del ventricolo de-
stro può avvenire anche in corso di pneu-
motorace iperteso. In molti casi di embolia
polmonare è presente un segno caratteristi-
co: l’ipocinesia della parete libera associata
ad una normale contrattilità dell’apice (se-
gno di Mc Connell).
Un’ altra immagine caratteristica, dovuta
all’incremento acuto della pressione polmo-
nare, è lo spostamento dei setti verso sini-
stra.
Nei casi più gravi la cavità ventricolare sini-
stra subisce una significativa riduzione. La
pressione polmonare è solo moderatamente
aumentata (< 50 mm Hg) a causa della di-
sfunzione destra acuta. La presenza di un
ventricolo destro ipertrofico (spessori >
5 mm, banda del moderatore ben visibile,
apice cardiaco rappresentato dal ventricolo
destro) e di valori di pressione polmonare
severamente aumentati depone per una
pre-esistente grave patologia polmonare.
Figura 1
Ecocardiografia
transtoracica
 L’ecocardiografia nella sospetta Embolia Polmonare
La STRATIFICAZIONE di RISCHIO
La valutazione della gravità dell’embolia
polmonare si basa su criteri clinici e biou-
morali. L’assenza di compromissione emo-
dinamica comporta una mortalità ospeda-
liera inferiore al 2%, la presenza di shock
fino al 30%. La mortalità aumenta con la
desaturazione e con i segni di disfunzione
acuta del ventricolo destro: la Troponina ed
il Brain Natriuretic Peptide (BNP). Il con-
tributo additivo dell’ecografia riguarda le
informazioni sulla disfunzione ventricolare
destra e la pervietà della fossa ovale.
La disfunzione ventricolare destra
Nei pazienti emodinamicamente stabili
l’ecografia identifica due situazioni diffe-
renti. La presenza di un ventricolo destro
normale individua una popolazione a bas-
so rischio con una mortalità ospedaliera
< all’1%. La dilatazione/ipocinesia del
ventricolo destro aumenta la mortalità fino
al 5%. La mortalità cresce con il grado di
dilatazione e con l’interferenza nel riempi-
mento ventricolare sinistro. Un rapporto
tra le dimensioni dei ventricoli che si avvi-
cini all’unità incrementa il rischio di circa
cinque volte.
L’aumento di mortalità è dovuto al fatto che
alcuni pazienti inizialmente stabili, ma con
disfunzione destra, possono evolvere nelle
ore successive verso lo scompenso emodi-
namico. La disfunzione destra arriva ad in-
teressare fino al 30% dei pazienti con em-
bolia polmonare. Dopo il cancro è il fattore
predittivo indipendente più importante
nella mortalità a 30 giorni.
La pervietà della fossa ovale
Circa il 10% delle persone normali sono
portatrici di pervietà della fossa ovale. La
presenza di pervietà della fossa ovale in un
paziente con embolia polmonare comporta
il rischio di passaggio del trombo nel cuore
sinistro e conseguente embolia paradossa,
con comparsa di shunt destro-sinistro cau- 3
sato dall’aumento delle pressioni del cuore
destro.
Lo shunt a sua volta peggiora l’ipossiemia, la
conseguente vasocostrizione ipossica, quin-
di la situazione emodinamica. La comparsa
di embolie cerebrali o periferiche colpisce
circa il 10% dei pazienti con pervietà della
fossa ed è significativamente più frequente
che nei soggetti normali.
L’ecografia ha anche permesso di evidenzia-
re trombi a cavaliere all’interno della fossa
ovale. Per questi motivi il riscontro di per-
vietà della fossa ovale determina un incre-
mento della morbilità/mortalità, in caso di
embolia polmonare, fino al 30%.
La SEDE e le CARATTERISTICHE
del TROMBO
L’ecografia identifica la sede centrale dei
trombi. Il dato è importante per valutare la
possibilità di un approccio interventistico -
trans catetere o chirurgico - all’EP. Inoltre
alcune caratteristiche ecografiche del trom-
bo correlano con la possibilità di lisi ed en-
trano quindi nel processo decisionale.
Se il trombo si presenta ipoecoico (scuro) e
mobile è fresco e quindi facilmente lisabile.
Al contrario un trombo iperecoico (chiaro)
e poco mobile ha una minore probabilità di
risposta. Queste caratteristiche morfologi-
che del trombo correlano bene con la rispo-
sta emodinamica alla lisi e con la mortalità
ospedaliera.
La VALUTAZIONE EMODINAMICA
Fatta la diagnosi, l’ecografia consente una
valutazione emodinamica di base da con-
frontare con quella ottenibile dopo il trat-
tamento. Con l’ecografia si possono stima-
re in modo attendibile la pressione venosa
centrale, la pressione polmonare, la gittata
 M. Oppizzi

Figura 2 - Proiezione sottocostale. Figura 3 - Proiezione parasternale asse corto.

cardiaca ed il grado di interferenza del ven- in M-Mode il diametro e l’escursione respi-

tricolo destro sul riempimento sinistro. Tale ratoria per ottenere i valori di pressione ve-
stima della compromissione emodinamica nosa centrale.
viene utilizzata per valutare la necessità del
supporto inotropo o dei vasodilatatori pol- Parasternale asse corto
monari. La parasternale asse corto a livello del ven-
tricolo sinistro (Figura 3) è la proiezione di
scelta per individuare la presenza di trombi
HOW to DO IT nel tronco e nei rami della polmonare e per
visualizzare il movimento paradosso del
Ecocardiografia TT sottocostale setto interventricolare verso il ventricolo
La proiezione con cui iniziare un esame in sinistro.
caso di sospetto di embolia polmonare è la
sottocostale per via del numero di informa- Proiezione Apicale 4c
zioni che fornisce (Figura 2). Nella proiezione apiclae 4c (Figura 4) si
Si incomincia esplorando il cuore destro e valuta bene il grado di dilatazione del ven-
la vena cava inferiore con il 2D. In alcuni
casi fortunati è già possibile visualizzare
trombi in transito che sono immediatamen-
te diagnostici. Un ventricolo destro dilata-
to ed ipocinetico fa sospettare la diagnosi.
A questo punto si ruota la sonda in senso
orario per visualizzare il tronco e la bifor-
cazione polmonare. Nell’embolie massive si
evidenziano i trombi. Ritornando sul cuo-
re si esplora il setto interatriale alla ricerca
di un’eventuale pervietà della fossa ovale.
La sottocostale è la proiezione di scelta in
quanto il setto interatriale si trova perpen-
dicolare alla sonda. Al termine si riporta la
sonda sulla vena cava inferiore e si misura Figura 4 - Proiezione apicale 4c.
 L’ecocardiografia nella sospetta Embolia Polmonare
tricolo destro, la pressione polmonare, l’in-
terazione col cuore sinistro, la presenza
di pervietà della fossa ovale e di eventuali
trombi endocavitari.
La visualizzazione dei trombi nel cuore de-
stro con l’eco 2D è immediatamente diagno-
stica ma sfortunatamente non è frequente.
La dilatazione ventricolare destra è già vi-
sibile inspettivamente al 2D. Per stimarne
l’entità si misura il diametro trasverso te-
lediastolico subito al di sotto dei lembi tri-
cuspidalici confrontandolo con il diametro
trasverso del ventricolo sinistro. Un rap-
porto superiore a 0.6 è segno di dilatazione,
superiore a 0.9 diventa un fattore predittivo
indipendente di complicanze e di mortalità
ospedaliera. La presenza di una banda del
moderatore ipertrofica e di un ventricolo
destro che arriva all’apice sono segni di un
processo cronico. Si analizza quindi la ci-
netica della parete libera ed il movimento
del setto interventricolare. Come abbiamo
già visto, un segno tipico dell’embolia pol-
monare (sens 77%, spec 94%), che quan-
do presente la differenzia dall’infarto ven-
tricolare destro, è la presenza di ipocinesia
della parete libera con normale contrattilità
dell’apice (segno di Mc Connell). Il sovrac-
carico acuto di pressione dell’embolia pol-
monare ed il contemporaneo decarico del
cuore sinistro portano ad un movimento
dei setti atriale e ventricolare verso sini-
stra, che si visualizza molto bene con l’eco
2D. La presenza dello spostamento verso
sinistra del setto ventricolare raddoppia la
mortalità ospedaliera.
A questo punto si attiva il color doppler per
visualizzare il rigurgito tricuspidalico e con
il doppler continuo si misura la pressione
polmonare sistolica. Il riscontro di iperten-
sione polmonare rende più probabile il so-
spetto di embolia polmonare. Terminato lo
studio del cuore destro si passa ad analizza-
re il cuore sinistro per studiare la presenza
dell’interazione biventricolare. Lo sposta-
mento del setto interventricolare verso si-
5
Figura 5 - Proiezioni transesofagee.
nistra ostacola il riempimento ventricolare
sinistro. In questo caso con il doppler pul-
sato transmitralico registreremo un pattern
da alterato rilasciamento con aumento della
sistole atriale.
Nelle cinque camere si valuta con il dop-
pler pulsato la gittata cardiaca per stimare
la gravità emodinamica dell’embolia e mo-
nitorare l’efficacia della trombolisi e degli
inotropi.
Ecocardiografia transesofagea (TE)
L’esame TE è complementare al TT in par-
ticolare:
a) nel paziente intubato, in cui la finestra
TT è spesso inadeguata;
b) per visualizzare tronco e rami polmona-
ri, qualora non siano visibili all’eco TT;
c) nel paziente con severa ipossia per indi-
viduare un’eventuale pervietà della fos-
sa ovale;
d) nei casi in cui rientri nella diagnosi dif-
ferenziale una sindrome aortica acuta.
Le proiezioni necessarie sono quattro
(Figura 5).
La medio esofagea asse corto dell’aorta è
la proiezione migliore per diagnosticare i
trombi nell’ arteria polmonare. Il tronco e
tutto il ramo destro fino ai rami lobari si vi-
sualizzano tra gli 0° ed i 15°. Il ramo sini-
 M. Oppizzi
6 senza segni di disfunzione ventricolare
ALGORITMO TERAPEUTICO
Figura 6 - Algoritmo terapeutico.
stro non è ben visibile per l’interposizione
della trachea. Fortunatamente le embolie
polmonari del solo ramo sinistro sono ab-
bastanza rare.
Si scende con la sonda di circa 1 cm finchè
non si riconoscono le cuspidi aortiche e si
inizia a ruotarla intorno ai 60° nella proie-
zione inflow-outflow. In questa finestra si
vedono eventuali altri trombi nel cuore de-
stro e si è abbastanza allineati con il rigur-
gito tricuspidale per calcolare la pressione
polmonare con il doppler continuo.
Ruotando la sonda intorno ai 90°-110° si
arriva alla posizione bicavale, utile per ac-
certarsi dell’esistenza di una pervietà della
fossa ovale, di un eventuale shunt destro-
sinistro e più raramente della presenza di
trombi a cavaliere.
Infine si ritorna a 0°, si scende di 1-2 cm
fino a visualizzare la proiezione 4c dove si
valutano le dimensioni del ventricolo de-
stro rispetto al sinistro, il movimento del
setto interventricolare e la cinesi della pa-
rete libera del ventricolo destro.
A sinistra si registra il doppler pulsato tran-
smitralico per diagnosticare l’eventuale
alterazione del riempimento ventricolare
sinistro.
Ruolo dell’eco nel decision making:
a) Nei pazienti con emodinamica stabile
destra all’Eco la prognosi è ottima con
la terapia antitrombotica ed i tempi di
ospedalizzazione possono essere ridotti.
b) Il trattamento dei soggetti stabili con di-
sfunzione ventricolare destro è più con-
troverso. Le linee guida consigliano una
terapia non differente dal gruppo prece-
dente con eparine/farmaci anti fattore X
embricati con anticoagulanti orali (Figu-
ra 6)
Altri, in assenza di controindicazioni e so-
prattutto in presenza di altri fattori di ri-
schio (come una grave interdipendenza
bi-ventricolare, l’aumento di troponina o
la desaturazione), preferiscono impiegare
la trombolisi sulla scorta dell’aumento di
mortalità e sull’attuale assenza di studi di-
rimenti.
c) Nel paziente in shock l’ecografia per
prima cosa permette la diagnosi diffe-
renziale con altre cause di ipotensione
complicate da scompenso destro acuto,
come l’infarto ventricolare destro o il
tamponamento cardiaco che richiedono
trattamenti differenti. In secondo luo-
go quantifica la gravità della disfunzio-
ne ventricolare ed i valori di pressione
polmonare per scegliere e monitorare la
terapia di supporto emodinamico più op-
portuna. Infine localizza la sede e studia
la morfologia dei trombi, informazione
utile per valutare, nel quadro complessi-
vo, la possibilità/necessità di terapie più
aggressive transcatetere o chirurgiche.
d) L’ecografia può essere impiegata anche
in pazienti selezionati in arresto cardiaco
(arresto di recente insorgenza, massag-
gio efficace, assenza di copatologie con
breve aspettativa di vita). Interrompen-
do per un attimo il massaggio, nel cuore
fermo la presenza di un ventricolo de-
stro di dimensioni maggiori del sinistro
con il setto interventricolare spostato a
sinistra è altamente sospetta di embolia
 L’ecocardiografia nella sospetta Embolia Polmonare
polmonare massiva; il riscontro di trom-
bi è diagnostico. In questi casi è indicato
un ultimo tentativo con un trombolitico
a bolo che può essere iniettato localmen-
te sotto guida ecografica tramite un cate-
tere di Swan-Ganz.
e) Nei casi in cui sia necessario l’impiego
dell’assistenza ventricolare prima di por-
tare il paziente in sala operatoria per
la trombectomia, l’Eco TE permette di
visualizzare il corretto posizionamento
delle cannule destre.
CONCLUSIONE
L’ecografia integrata (TT e TE) è di grande
utilità per la diagnosi di embolia polmona-
re, per stratificare il rischio, per decidere il
trattamento più opportuno, per monitorare
l’efficacia della terapia sulla lisi dei trombi,
sui valori di pressione polmonare, sulla fun-
zione ventricolare destra.
Nei pazienti con emodinamica stabile per-
mette di distinguere una popolazione a bas-
so rischio con funzione ventricolare destra
normale ed una a maggior rischio di evolu- 7
zione caratterizzata da una severa dilatazio-
ne e disfunzione del ventricolo destra.
Nei pazienti con emodinamica instabi-
le l’ecografia possiede il grande vantaggio
di consentire una diagnosi rapida, al letto
del pazienti e di identificare eventuali altre
cause di shock.
Non esistono conflitti d’interesse.
BIBLIOGRAFIA
1. Guidelines on the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism. European He-
art Journal 2008; 29: 2276-2315.
2. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Prognostic
value of the shock index along with transtho-
racic echocardiography in risk stratification of
patients with acute pulmonary embolism. Am
J Cardiol 2008; 101: 700-705.
3. Vieillard-Baron A, Page B, Augarde R, et al.
Acute cor pulmonare in massive pulmonary
embolism: incidence, echocardiographic pat-
tern, clinical implications and recovery rate.
Intensive care medicine 2001;27:1481-1486.
4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N
Engl J Med 2008; 358: 1037-10552.