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proceedings

in Intensive Care
Cardiovascular Anesthesia

tEAching ArticlE

7
pazienti con stenosi valvolare aortica:
come utilizzare le informazioni
ecocardiografiche nel decision
making perioperatorio
M. Oppizzi
Department of Cardiology, IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, Italia

AbStrAct
Echocardiography in the perioperative decision making of patients with aortic stenosis
The perioperative management of patients with aortic stenosis is influenced by preoperative echocardiographic
findings. This paper explains how to read and interpret key echocardiografic findings and suggests how to
optimize monitoring and pharmacological treatment of patients with aortic stenosis undergoing cardiac or
non-cardiac surgery.
Keywords: Echocardiography, Aortic stenosis, Anesthesia, Cardiac anesthesia, Surgery.

prEmESSA in pazienti affetti da stenosi aortica? Soprat-


tutto in alcuni momenti particolarmente
La stenosi aortica è la più frequente e la più critici, come l’induzione e le fasi di ipov-
pericolosa tra le valvulopatie. Più frequente olemia, il paziente può andare incontro ad
perché l’eziologia calcifico-degenerativa pro- ipotensione anche di severa entità. nei casi
pria dell’anziano aumenta con l’incremento più drammatici l’ipotensione può indurre
della vita media. Più pericolosa perché modificazioni ischemiche dell’ecg (ventri-
mentre i rigurgiti valvolari possono essere colo ipertrofico + ridotta riserva coronar-
manipolati con i farmaci diuretici e vaso- ica + coronaropatia associata) e/o sfociare
dilatatori la stenosi aortica severa è poco nella fibrillazione ventricolare. Le manovre
manipolabile farmacologicamente; inoltre rianimatorie possono essere inefficaci. È
la popolazione affetta dalla malattia spesso difficile massaggiare un cuore ipertrofico e
è anziana, presenta una malattia coronari- rigido. È difficile mantenere col massaggio
ca associata, ed ha comorbidità importanti cardiaco una pressione di perfusione coro-
(1). Le complicanze perioperatorie sono narica sufficiente in presenza di una steno-
frequenti anche nei pazienti con stenosi si valvolare severa, di un ventricolo ipertro-
aortica non severa che si sottopongono a fico e di una coronaropatia frequentemente
chirurgia non-cardiochirurgica (2). associata. Anche una semplice ipotensione
Che cosa può succedere durante intervento può comportare problemi dovuti alla diffi-
coltà dei monitoraggi tradizionali di stabil-
Corresponding author: ire il precarico adeguato ed alla cattiva tol-
Michele oppizzi
Unità operative di Cardiologia leranza dell’espansione volemica in un ven-
ospedale San Raffaele di Milano
Via olgettina, 60 - 20132 Milano, Italy
tricolo rigido. Un’altra evenienza è rappre-
E-mail: oppizzi.michele@hsr.it sentata dall’insorgenza di edema polmonare
M. Oppizzi

8 in corso di crisi ipertensiva, oppure durante tabella 1 - Gravità della stenosi aortica.
un’espansione volemica ritenuta normale Entità gradiente Area
(come entità e velocità d’infusione), oppure Lieve <25 mmHg 1.5-2 cm2
a causa dell’insorgenza di una fibrillazione Moderata 25-40 mmHg 1-1.5 cm2
atriale (fenomeno frequente soprattutto in
Severa >40 mmHg <1 cm2
cardiochirurgia).
In chirurgia vascolare l’edema polmonare
può manifestarsi al momento del clampag- 1. La gravità della stenosi
gio aortico. L’entità della stenosi viene graduata in lieve,
In cardiochirurgia il paziente può svi- moderata e severa in base al gradiente me-
luppare un’ischemia miocardica durante dio trans valvolare ed all’area di apertura
l’intervento oppure può uscire con dif- della valvola (Tabella 1).
ficoltà dalla circolazione extracorporea a Il gradiente può essere erroneamente sot-
causa di uno stunning ventricolare sinistro tostimato in caso di disfunzione ventrico-
dovuto ad un difetto di protezione mio- lare sinistra.
cardica (ventricolo severamente ipertrofico L’entità della stenosi è importante per
con malattia coronarica associata; tempo di l’anestesista-rianimatore nella chirurgia
clampaggio prolungato). non cardiaca (Figura 1).
Più raramente possono manifestarsi arit- La stenosi lieve non comporta problemi ma
mie ventricolari maligne. la stenosi già di grado moderato implica un
incremento del rischio di complicanze peri-
operatorie (2).
informAZioni nel paziente con stenosi severa che deb-
EcocArdiogrAfichE ba essere sottoposto ad un intervento di
chirurgia maggiore non cardiaca è indicato
nel referto dell’ecocardiogramma preoper- richiedere una consulenza cardiologica per
atorio sono contenute alcune informazioni valutare la fattibilità di una valvuloplastica
utili all’anestesista-rianimatore per la ges- con palloncino come bridge temporaneo
tione intraoperatoria di questi malati. all’intervento (3).

figura 1
Decision Making in Chirurgia maggiore non cardiaca

Stenosi aortica

Lieve Moderata Severa

Intervento Intervento Valutazione


rischio non rischio fattibilità
aumentato aumentato valvuloplastica
percutanea
Stenosi valvolare aortica

2. L’ipertrofia ventricolare fibrosi interstiziale, per l’età anziana e per 9


sinistroadattativa o maladattativa gli esiti di un pregresso infarto; la riserva
L’aumento del postcarico causato dalla coronarica si riduce, per la discrepanza tra
stenosi aortica comporta un sovraccarico albero coronarico e fibre ipertrofiche e per
di pressione del ventricolo sinistro che si la compressione esercitata dall’esterno sul
manifesta con un’ipertrofia concentrica. microcircolo dalle fibre stesse (vi è il rischio
Spesso i soggetti con stenosi aortica sono d’innesco di aritmie ventricolari da rientro
anziani, hanno un’aorta rigida, e sono ip- nelle zone di fibrosi).
ertesi. L’ipertrofia è quindi ulteriormente La rigidità del ventricolo sinistro, che si
peggiorata da questo aumento in serie del manifesta clinicamente con la dispnea da
postcarico. La risposta ipertrofica è sotto sforzo, causa intraoperatoriamente la stret-
controllo genetico; alcuni polimorfismi de- ta dipendenza della gittata cardiaca dal pre-
terminano, a parità di burden emodinami- carico cioè un limite sottile tra l’ipotensione
co, una risposta ipertrofica maggiore. non e l’edema polmonare.
deve meravigliare quindi che in alcuni casi La riduzione della riserva coronarica, che si
vi possa essere una discrepanza tra entità manifesta clinicamente con l’angina, causa,
della stenosi valvolare e grado di ipertrofia negli interventi di chirurgia maggiore, epi-
e che la massa miocardica possa aumen- sodi ischemici secondari soprattutto ai mo-
tare in modo non proporzionato rispetto menti di ipotensione e di tachicardia men-
all’entità della stenosi. tre, in ambito cardiochirugico, la difficoltà
L’ipertrofia è inizialmente un fenomeno nell’ottenere un’adeguata protezione mio-
adattativo che permette di forzare l’ostacolo cardica e il weaning dalla circolazione extra
rappresentato dalla stenosi valvolare man- corporea.
tenendo una gittata cardiaca adeguata an- Le aritmie ventricolari sono responsabili
che sotto sforzo. Come tutti i meccanismi di della morte improvvisa.
compenso con il tempo diventa maladattati- L’ecocardiogramma permette di quantifi-
vo ed evolve prima verso la disfunzione, poi care con precisione l’entità dell’ipertrofia
verso lo scompenso diastolico. Il ventricolo e della massa cardiaca. Il rischio di compli-
sinistro diviene rigido per aumento della canze e di mortalità ospedaliera aumenta

figura 2
Ipertrofia ventricolare SX

Adattativa Maladattativa

Funzione Funzione diastolica alterata


diastolica normale
volume atriale Alterato
SX normale Fisiologia
rilasciamento restrittiva

Atrio SX Atrio SX
normale dilatato

Mantenimento RS Diuretici
precarico adeguato
M. Oppizzi

10 proporzionalmente con i valori di massa atriale correggendo il potassio, il magne-


miocardia (4). sio ed eventualmente con l’infusione an-
L’ecografia consente inoltre di capire se che profilattica di amiodarone o la som-
l’ipertrofia è in fase adattativa o è già evolu- ministrazione di betabloccante;
ta verso la fase maladattativa. Per capirlo nel c) convertire l’aritmia il più presto possi-
referto vanno guardati i dati che riguardano bile, con la cardioversione elettrica;
la funzione diastolica ed il volume atriale d) se necessario usare il pacing, impiegare
sinistro (5) come illustrato in Figura 2. la stimolazione bicamerale;
In presenza di una funzione diastolica e) mantenere un precarico adeguato, mag-
definita normale e di un volume atriale sin- giore della norma, per evitare pericolose
istro inferiore a 50 ml circa, l’ipertrofia è ipotensioni. L’ottenere un precarico ad-
adattativa. La probabilità di andare incon- eguato in questi pazienti con ventricoli
tro a complicanze perioperatorie è bassa. rigidi non è sempre semplice, in partico-
L’espansione volemica può essere gestita lare durante la ventilazione meccanica e
come in un cuore normale. nei soggetti con comorbidità polmonari.
Se nel referto compare il termine “alter- L’impiego dell’ecografia transesofagea
ato rilasciamento diastolico” significa che intraoperatoria è d’ausilio nello stabilire
per mantenere un riempimento ventri- l’adeguatezza del riempimento ventrico-
colare sinistro adeguato è già in atto un lare e la risposta volemica.
meccanismo di compenso rappresentato In una fase ancora più avanzata della malat-
dall’aumento della contrattilità atriale. La tia la disfunzione diastolica evolve ulterior-
deduzione clinica è che in questi casi la mente ed il compenso atriale si esaurisce
tachicardia, con riduzione del riempimen- a causa del rimodellamento meccanico,
to diastolico, o la perdita della contrattilità la pressione atriale sinistra e la pressione
atriale, che può avvenire per l’insorgenza sistolica polmonare incominciano ad au-
perioperatoria della fibrillazione atriale, di mentare. L’equivalente clinico del rimod-
un’aritmia ipocinetica o dell’impiego di un ellamento atriale è la comparsa di episodi
pacing ventricolare, possono comportare di fibrillazione atriale che aggiungono al
ipotensione (per riduzione della gittata) o rimodellamento meccanico la componente
edema polmonare (per aumento della pres- elettrica. All’ecografia la sistole atriale si
sione atriale sinistra). affievolisce. L’aumento della pressione atri-
Se, oltre all’alterato riempimento, nel refer- ale sinistra viene descritto ecograficamente
to ecocardiografico è scritto che il volume nel referto con la dizione “fisiologia restrit-
atriale sinistro è >50 ml, vuol dire che tiva”. La misurazione con il doppler della
l’atrio sinistro sta incominciando a dilatar- pressione atriale sinistra è attendibile ed
si. La dilatazione significa 2 cose: è espressa come rapporto E/E’. Il rapporto
a) che anche l’atrio inizia a scompensarsi a normale è <10; tra i 10 e 15 vi è una zona
causa del rimodellamento meccanico; grigia; oltre i 15 la pressione atriale sinistra
b) che aumenta la probabilità di insorgenza è aumentata (5).
della fibrillazione atriale. L’aumento della pressione atriale sinistra
In questi casi gli obiettivi dell’anestesista- sta a significare che il soggetto è nella fase di
rianimatore sono: scompenso diastolico. A questo punto della
a) cercare di mantenere una frequenza car- malattia è bene ricompensare il paziente pri-
diaca nei range di normalità, correggen- ma dell’intervento con una terapia diuret-
do i trigger della tachicardia; ica che deve essere cauta ed attentamente
b) esercitare la profilassi della fibrillazione monitorata per evitare una riduzione della
Stenosi valvolare aortica

portata pre-carico dipendente o l’innesco Con volumi ventricolari normali o ridotti 11


della fibrillazione atriale per ipokaliemia. L’ipertrofia ventricolare sinistra può com-
Durante l’operazione è sempre necessario portare una riduzione della cavità ven-
cercare di evitare tachi o bradicardie ecces- tricolare (volume tele diastolico <65 ml
sive mentre il deterioramento della pompa uomini, 55 ml donne). Il fenomeno è più
atriale secondario al rimodellamento rende frequente nelle donne, anziane ed ipertese
meno imperativo il mantenimento del rit- mal curate. La diminuzione di volume com-
mo sinusale. L’ottenimento di un precarico porta una ridotta gittata sistolica anche in
sinistro adeguato diventa più difficile anche presenza di una funzione sistolica normale.
a causa dell’ipertensione polmonare. Ad esempio: una paziente che ha un volume
diastolico di 50 ml e sistolico di 20 ml pur
Simmetrica o asimmetrica avendo una frazione di eiezione normale ha
L’ipertrofia di solito è simmetrica. In alcuni una gittata sistolica bassa, 30 ml. La mag-
casi, rari ma importanti dal punto di vista gior parte di questi soggetti all’ecografia
delle conseguenze emodinamiche, è asim- presenta un’alterato rilasciamento diastoli-
metrica: il setto nei suoi segmenti medio- co ma esiste un piccolo gruppo con fisiolo-
basali è sproporzionatamente ipertrofico gia restrittiva in cui la riduzione dei volume
rispetto al resto. Se questo quadro morfo- è il primo segno di un’evoluzione verso la
logico si associa ad una riduzione di vol- restrizione. I pazienti con volumi ridotti
ume ed ad una funzione sistolica normale sono particolarmente vulnerabili.
il paziente è a rischio di un’ostruzione di- nel periodo perioperatorio, in cui è neces-
namica all’efflusso ventricolare sinistro. sario un incremento della portata, a causa
finchè il paziente ha una valvola aortica della rigidità ventricolare la gittata già bassa
gravemente stenotica l’elevato postcarico non riesce ad aumentare in maniera suffi-
impedisce che l’ostruzione si manifesti. ciente a soddisfare le esigenze dei tessuti ed
Quando la valvola viene sostituita il post- il paziente può sviluppare un danno multi
carico si normalizza. L’ipovolemia può ridu- organo, magari favorito dalla presenza di
rre ulteriormente il volume ventricolare e si comorbidità. Ad esempio l’anziano affetto
può slatentizzare l’ostruzione dinamica che da broncopneumopatia cronico ostruttiva
si manifesta clinicamente con l’ipotensione che rimane intubato e si complica con una
(6). nella maggior parte dei casi il paziente polmonite nosocomiale ed un quadro set-
operato di sostituzione valvolare aortica tico, oppure il paziente con insufficienza
non è monitorato con l’ecografia trans esof- renale pre-esistente, ecc.
agea. L’anestesista-rianimatore quindi non Mentre nei pazienti con comorbidità è suf-
è in grado di diagnosticare la complicanza e ficiente il monitoraraggio in continuo della
di fronte all’ipotensione espande la volemia portata cardiaca con metodiche non inva-
ed impiega farmaci inotropi che a loro volta sive, nei pazienti con fisiologia restrittiva
possono peggiorare l’ostruzione in un cir- che hanno un margine ristretto tra ipoten-
colo vizioso. La conoscenza preoperatoria sione ed edema polmonare è necessario il
dell’alterata morfologia del setto serve al monitoraggio emodinamico invasivo e peri-
chirurgo che può praticare la miectomia odici controlli ecocardiografici.
ed eliminare il problema ed all’anestesista-
rianimatore che tratterà la complicanza in 3. La funzione sistolica
maniera appropriata con basse dosi di be- nella maggior parte dei pazienti con stenosi
tabloccante eventualmente associato alla aortica la funzione sistolica è normale. In
noradrenalina. circa il 5-10% è ridotta. La disfunzione sis-
M. Oppizzi

12 figura 3

DISFunzIone
SIStoLIcA

AFteRLoAD cARDIopAtIA MIocARDIopAtIA


MISMAtcH IScHeMIcA VALVoLARe

• gradiente eleVato zone AcInetIcHe • gradiente baSSo


• no zone acinetiche eD IpocInetIcHe • ipocineSia diffUSa

tolica è attribuibile a tre cause che hanno cicatriziale è acinetica, con uno spessore
prognosi ed implicazioni terapeutiche dif- assottigliato (<5 mm) ed iperecogena; le
ferenti. In ordine di frequenza: l’afterload zone di miocardio stordito/ibernato sono
mismatch, la cardiopatia ischemica, la mio- ipocinetiche o acinetiche ma morfologica-
cardiopatia valvolare (Figura 3). mente normali e migliorano la contrattilità
L’afterload mismatch definisce una situazi- al test alla dobutamina (8).
one in cui la funzione ventricolare sinistra La differenziazione è importante in quan-
è depressa a causa dell’intollerabile aumento to nel primo caso la parte di disfunzione
di postcarico dovuto ad una stenosi aortica dovuta agli esiti di infarto è irreversibile;
severa. I pazienti con afterload mismatch non è logico aspettarsi dei miglioramenti
presentano all’esame ecocardiografico due all’uscita dalla circolazione extracorporea,
caratteristiche peculiari: la presenza di un tranne che per quanto riguarda la compo-
gradiente transvalvolare elevato e l’assenza nente di disfunzione dovuta alla copresen-
di aree acinetiche. nei paziente con after- za di afterload mismatch.
load mismatch si assiste ad un rapido recu- È consigliabile quindi prendere le misure
pero della funzione sistolica subito dopo la opportune: monitoraggio emodinamico
sostituzione della valvola aortica. Pur aven- e farmaci inotropi. In caso di miocardio
do quindi una bassa frazione di eiezione il stordito/ibernato invece la funzione vi-
malato non va incontro a particolari prob- ene migliorata dalla rivascolarizzazione; il
lemi e non è affetto da una maggiore mor- miglioramento può essere immediato o av-
talità (7). venire dopo alcuni giorni, il tempo di riorga-
fino al 30% dei pazienti anziani con steno- nizzare la macchina metabolica alterata dai
si aortica ha una malattia coronarica asso- precedenti episodi ischemici e dal clampag-
ciata. La coronaropatia può indurre disfun- gio aortico. Può rendersi necessario quindi
zione ventricolare sinistra in 2 modi: per la un supporto inotropo temporaneo per su-
presenza di estese aree cicatriziali seconda- perare questa fase di disfunzione transito-
rie ad uno o più infarti pregressi oppure per ria (Figura 4).
miocardio stordito o ibernato. L’ecografia Le alterazioni ultrastrutturali della matrice
permette la diagnosi differenziale: l’area miocardica, insieme alla riduzione della
Stenosi valvolare aortica

figura 4 13
DISFunzIone
SIStoLIcA

AFteRLoAD cARDIopAtIA MIocARDIopAtIA


MISMAtcH IScHeMIcA VALVoLARe

• recUpero rapido StUnning pregreSSo ima baSSo gradiente


• non Sono neceSSari • recUpero non • monitoraggio RIScHIo>
InotRopI SeMpRe RApIDo eMoDInAMIco • monitoraggio
• inotropi • inotropi eMoDInAMIco
MoMentAneI • inotropi

riserva coronarica secondaria all’ipertrofia, dal test alla dobutamina è indicativa di una
comportano nella fase avanzata della malat- risposta favorevole al trattamento inotropo
tia una disfunzione sisto-diastolica che pos- perioperatorio (7).
siamo definire miocardiopatia valvolare. Il
referto ecocardiografico è caratterizzato da 4. La morfologia dell’aorta ascendente
un’ipocinesia diffusa, un danno diastolico La maggior parte dei pazienti con stenosi
anche avanzato ed un basso gradiente, sec- aortica degenerativa è anziana, con fattori
ondario alla gittata ridotta. In questi casi il di rischio coronarico.
cardiologo esegue il test alla dobutamina allo Le manipolazioni ed il clampaggio aortico,
scopo di distinguere i pazienti che hanno durante l’intervento cardochirurgico, pos-
ancora una riserva contrattile e che quindi sono mobilizzare materiale ateromasico
vanno operati da quelli che non l’hanno più, che può embolizzare causando, nei casi
in cui il da farsi è ancora controverso. I pazi- più gravi, ictus (9). L’incidenza di danni
enti con stenosi aortica critica e basso gra- neurologici cresce con l’età e può arrivare
diente presentano una mortalità operatoria fino al 4-5%. L’evento neurologico è una
significativamente aumentata, che può arri- complicanza drammatica in particolare in
vare fino al 10%, secondaria alla sindrome questa popolazione anziana non solo per
da bassa portata ed alle sue complicanze. l’elevata mortalità ospedaliera, che può ar-
La gestione medica di questi pazienti è par- rivare fino al 30%, ma anche per il grado
ticolarmente impegnativa poiché il ventri- di disabilità grave che colpisce fino al 30%
colo sinistro spesso non è dilatato, a causa dei sopravvissuti. oggi sono possibili varie
dell’ipertrofia, quindi manca di un mecca- tecniche alternative alla chirurgia tradiz-
nismo di compenso. L’impiego del meccan- ionale, in particolare la possibilità di im-
ismo di Starling è poco utilizzabile per la pianto transapicale della valvola, che, dai
contemporanea presenza della disfunzione dati preliminari, sembrano poter ridurre
sistolica e diastolica. Alcuni farmaci inotro- l’incidenza del danno neurologico.
pi che migliorano la funzione sistolica pos- Lo studio preoperatorio dell’aorta, con
sono peggiorare la funzione diastolica. La l’ecografia transesofagea o con la TAC, as-
presenza di riserva contrattile testimoniata sociato alla valutazione intraoperatoria con
M. Oppizzi

14 figura 5
eVItARe
bradi-tachicardie
RItMo SInuSALe
RIASSunto euVoLeMIA
DeL DecISIon Disfunzione pRoFILASSI/teRApIA
making DiastoliCa fibrillazione atriale

MoDIFIcA zonA
• mantenere
clampaggio aorta stenosi sCoMpenso
fC norMale
AppRoccIo ateroMasiCa aortiCa DiastoliCo
• diuretici
tRAnSApIcALe

• monitoraggio
Disfunzione
eMoDInAMIco
sistoliCa
• inotropi

l’eco epicardio (10, 11) permette di identifi- complica il decorso operatorio ma in altri
care prima dell’intervento i pazienti che, a può comportare un difficoltoso weaning
causa dell’estensione dell’ateromasia aorti- dalla circolazione extra corporea. La cono-
ca, debbano essere avviati verso la sostituzi- scenza preoperatoria di un anulus piccolo
one transapicale e di individuare la sede più permette al chirurgo di ricorrere agli op-
sicura di clampaggio e di cannulazione. portuni provvedimenti utilizzando protesi
specifiche oppure allargando l’anulus. La
5. Le dimensioni dello “anulus” aortico parte che riguarda più da vicino l’anestesista
La valvola aortica non ha un anulus ana- è il difficoltoso weaning dalla circolazione
tomico vero. Per “anulus” si intende la extra corporea, particolarmente frequente
giunzione tra il ventricolo e l’aorta ascen- nei pazienti in cui il mismatch sia associato
dente. alla disfunzione ventricolare, sistolica o dia-
Le dimensioni dell’anulus aortico servono stolica o a tempi lunghi di clampaggio (12).
per stimare il calibro della protesi da impian- Purtroppo in presenza di una protesi di pic-
tare, una problematica che apparentemente cola taglia le manipolazioni farmacologiche
non dovrebbe interessare l’anestesista rian- del postcarico per migliorare la funzione
imatore. In realtà non è proprio così. ventricolare sinistra hanno scarso effetto.
nella stenosi aortica l’anulus è solitamente
normale o di dimensioni ridotte. Un anulus I dati forniti dall’esame ecocardiografico
di dimensioni inferiore ai 21 mm può com- standard pre-operatorio permettono di iden-
portare la necessità di impiego di una pro- tificare nell’ambito dei soggetti con stenosi
tesi di piccola taglia. La piccola taglia della valvolare aortica popolazioni di pazienti a
protesi comporta la persistenza di un gradi- rischio differente in cui è possibile un mon-
ente significativo all’efflusso sinistro anche itoraggio ed un trattamento personalizzato
dopo la sostituzione valvolare. Il fenomeno (Figura 5).
è conosciuto con il nome di mismatch pro-
tesi/paziente. Il mismatch in molti casi non No conflict of interest acknowledged by the authors
Stenosi valvolare aortica

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