TRAUMI TORACICI

(Marmorale)

EPIDEMIOLOGIA

Il trauma toracico rappresenta il 25% delle morti per trauma.

E’ la seconda causa di morte dopo il trauma cranico.

CARATTERISTICHE E CLASSIFICAZIONE

Il trauma toracico è difficile che sia isolato, di solito è in un contesto di politrauma e può coinvolgere:

 Parenchima polmonare o addirittura la parte più̀ apicale del fegato, contenuta entro la cupola
diaframmatica dx.

 Vasi: intercostali, polmonari, grandi vasi mediastinici

 Cuore

Il trauma toracico può essere distinto in:

 Aperto: si verifica in presenza di una comunicazione tra cavo pleurico ed esterno.

È abbastanza raro e di solito è causato da ferite penetranti con violazione della pleura parietale.
In questo caso, dalla breccia toracica entra aria nel cavo pleurico determinando il collasso del polmone.
Per quanto riguarda la gravità, se la lesione penetrante si trova medialmente alla linea del capezzolo o al
margine mediale della scapola c'è un alto rischio di lesione mediastinica (cuore e grandi vasi!). Se invece la
penetrazione è di lato, interessando quasi esclusivamente il parenchima polmonare, la situazione è meno
grave.
Le lesioni penetranti del polmone si verificano generalmente per ferite da arma da fuoco o da taglio.
Interessano la parete toracica e la pleura, determinando PNX ed emotorace, e possono coinvolgere qualsiasi
organo endotoracico: cuore, grossi vasi, esofago, polmoni e bronchi.

 Chiuso: l’eventuale a penetrazione di aria nel cavo pleurico non viene dall’esterno ma dal sistema
bronchiale.
La causa può̀ essere una qualunque forma di lacerazione del parenchima polmonare (es. un barotrauma,
uno schiacciamento).
Il polmone è elastico, è formato da aria e tralci fibroelastici, per romperlo ci vuole un po’, ma ci sono zone
meno resistenti come gli apici e se ci sono bolle di enfisema nell’anziano o la displasia bollosa degli apici nel
giovane si possono più̀ facilmente creare comunicazioni tra le ultime diramazioni bronchiali e il cavo
pleurico.
Per quanto riguarda la gravità, in questo caso è difficile valutarla dall’esterno. Occorre conoscerne il più̀
accuratamente possibile il meccanismo di lesione.

Le forze implicate nei traumi toracici chiusi possono dirette o indirette.

o Le forze dirette causano sempre lesioni della parete toracica al punto di impatto

o Le forze indirette sono:

 Decelerazione: si verifica quando il movimento in avanti del torace viene arrestato

improvvisamente, consentendo agli organi mediastinici di continuare a spostarsi in avanti.
Ciò può portare alla lacerazione dei punti di attacco di varie strutture, per strappamento o
torsione.
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  Compressione: causa un improvviso aumento della pressione all’interno di un organo cavo,
con conseguenti lesioni da scoppio

 “Spalling phenomena”: Fa riferimento all’interazioni delle onde cinetiche, prodotte dal

trauma, in corrispondenza dell’interfaccia gas-fluidi. Ciò può indurre lesioni da strappamento
o da lacerazione.

LESIONI TORACICHE CHE METTONO IN IMMEDIATO PERICOLO DI VITA

 Pneumotorace aperto
 Pneumotorace iperteso
 Emotorace massivo
 Volet costale
 Tamponamento cardiaco
 Rottura di cuore
 Rottura di grossi vasi

LESIONI TORACICHE AD ESORDIO PIÙ SUBDOLO

Vanno temute e ricercate:

1. Slaminamento dell’aorta toracica: all’imaging si evidenzia un aspetto di imbottitura di profilo; possono

essere corrette chirurgicamente

2. Lesioni tracheobronchiali

3. Lesioni dell’esofago

4. Contusioni cardiache

5. Contusioni polmonari: sono frequentissime e non vanno mai sottovalutate perché ́ non danno restitutio ad
integrum, c’è una lenta riespansione del parenchima che resta ipoventilato.

6. Rottura diaframmatica: può richiedere un intervento in urgenza nel caso in cui si verifichi lo strozzamento di
un viscere erniato attraverso la rottura. Si può strozzare lo stomaco che una volta erniato ruota su se stesso.
L’erniazione avviene di più̀ frequentemente a sx perché́ a dx il fegato fa da “tappo”. L’intestino tenue può̀
erniare ma essendo sottomesocolico non viene tanto su e poi la porta erniaria è grossa quindi non lo strozza.

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 PNX APERTO
Ferita penetrante che altera la parete toracica, viola la pleura parietale e fa entrare aria all’interno del cavo
pleurico. Si ha positivizzazione della cavità pleurica, per cui il polmone collassa, anche se ventilato, e non si
riespande.

La riespansione è garantita infatti da due fattori: la ventilazione e la pressione negativa del cavo pleurico.

Con l'instaurarsi di un meccanismo a valvola può̀ diventare un pnx iperteso.

Nel PNX aperto la ferita è “soffiante”, ovvero l’aria entra in inspirazione ed esce in espirazione, se invece si forma un
lembo che blocca la fuoriuscita di aria, l’aria che è entrata non esce e il PNX diventa iperteso.

CLINICA

Si può̀ formare un enfisema sottocutaneo.

Abbiamo aumento della frequenza respiratoria e si può arrivare all’insufficienza respiratoria.

DIAGNOSI STRUMENTALE

La RX del torace, conferma la diagnosi evidenziando:

 Zona iperdiafana in cui non è riconoscibile la trama broncovasale, delimitata, rispetto al parenchima da una
linea di confine bianca, consistente nella pleura viscerale.

 Se il PNX si associa a versamento pleurico, solitamente ematico, l’Rx del torace rivela la presenza di un livello
idro-aereo nel cavo pleurico

TERAPIA

In attesa di un drenaggio, il tragitto può essere chiuso mediante una medicazione sterile con tre lembi chiusi ed uno
aperto: in tal modo l’aria è libera di uscire dal cavo pleurico durante l’espirazione, mentre ne viene ostacolato
l’ingresso durante l’inspirazione spontanea.
Se anche il quarto lato della medicazione resta incollato alla parete, l’aria non potrà uscire durante l’espirazione con
la conseguente formazione di un PNX iperteso: quindi MAI SIGILLARE LA FERITA CON UNA MEDICAZIONE CHIUSA!
Anche il polmone può essere forato, oltre alla parete toracica!

Nel PNX aperto, bisogna effettuare uno stretto monitoraggio clinico per cogliere l’insorgenza di un pnx iperteso che
in caso va subito drenato.

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 PNX CHIUSO
L’aria giunge nel cavo pleurico dal sistema bronchiale, ad essere lesa è dunque in questo caso la pleura viscerale.
La lesione che tipicamente causa PNX chiuso è la frattura costale.

È una lesione meno grave: più̀ difficilmente il PNX chiuso diventa iperteso.

CLINICA

 Dolore toracico puntorio all'emitorace interessato, localizzato ed esacerbato dal respiro

 Assenza del murmure vescicolare (MV) con silenzio respiratorio, all’auscultazione
 Ipomobilità all’ispezione dell’emitorace colpito
 Riduzione del FVT, alla palpazione
 Iperfonesi/timpanismo, alla percussione
 Tachicardia, dispnea e tachipnea

DIAGNOSI

La diagnosi viene confermata all'RX torace (= al PNX aperto) che serve soprattutto per stabilirne l'entità̀ , dato che da
questa dipenderà̀ il trattamento.

TRATTAMENTO

 Valutare eventuale necessità di drenaggio pleurico.

Non tutti i PNX chiusi vanno drenati: il drenaggio serve se oltre alla falda apicale si ha una falda laterale
longitudinale che determina un aumentato rischio di PNX iperteso.
Se bisogna intubare il paziente per qualsiasi motivo, ad es. se c’è perdita di coscienza, il drenaggio va fatto
prima di iniziare la ventilazione altrimenti rischiamo di creare un pnx iperteso con la pressione positiva che
immettiamo.

 Stretto monitoraggio clinico-strumentale

 Eventuale assistenza respiratoria

PNX IPERTESO
Tipo particolare di PNX chiuso o aperto. Si crea un meccanismo a valvola che permette l'ingresso di aria nel cavo
pleurico da una ferita penetrante senza permetterne l'uscita.

Più̀ raramente si ha PNX iperteso per fuoriuscita continua di aria da una lesione del parenchima polmonare che
coinvolge un bronchiolo.

FISIOPATOLOGIA

La pressione nel cavo pleurico aumenta, le coste si orizzontalizzano, si ha sbandieramento del mediastino rilevabile
all’RX con conseguente angolatura dei grossi vasi (a fronte della deviazione mediastinica, scompare il profilo
dell'ombra cardiaca dal lato dello PNX).

Il problema principale è lo sbandieramento del mediastino con compressione della cava e dunque arresto del
ritorno venoso che si traduce in arresto cardiaco, se non s'interviene prontamente.

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CLINICA

 Dolore all'emitorace interessato

 Tachicardia, tachipnea poi ipotensione
 Insufficienza respiratoria
 Deviazione tracheale controlaterale
 Turgore giugulare
 Enfisema sottocutaneo al collo ed al torace
 Iperfonesi omolaterale, alla percussione
 Scomparsa omolaterale del murmure vescicolare, all’ascultazione

DIAGNSOI STRUMENTALE

La RX del torace conferma la diagnosi evidenziando:

 Zona iperdiafana in cui non è riconoscibile la trama broncovasale, delimitata, rispetto al parenchima da una
linea di confine bianca, consistente nella pleura viscerale.

 Polmone ridotto alle dimensioni di un pugno e completamente addossato al mediastino

 Cuore e mediastino dislocati contro-lateralmente

 Diaframma abbassato ed appiattito

 Spazi intercostali allargati

 Se il PNX si associa a versamento pleurico, solitamente ematico, l’Rx del torace rivela la presenza di un livello
idro-aereo nel cavo pleurico

TERAPIA

 Immediata decompressione, che si effettua inserendo un ago nel 2^ spazio intercostale sull'emiclaveare con
l'obiettivo di riportare il pnx iperteso ad un pnx aperto.

ATTENZIONE ALLA REAZIONE VAGALE DA RIESPANSIONE POLMONARE RAPIDA, CHE PUÒ PORTARE AD
ARRESTO CARDIACO: la decompressione va fatta lentamente, dato che far uscire l’aria troppo rapidamente
può attrarre il mediastino medialmente e dare uno stimolo vagale fino all’arresto. Tutte le correzioni vanno
dunque fatte lentamente per evitare lo stimolo da ex vacuo!

 Manovre rianimatorie (se serve, non intubare prima della decompressione!)

 Il posizionamento di un drenaggio toracico nel 4°-5° spazio intercostale, sull’ascellare media, per la facile
associazione con un emotorace (emopneumotorace), viene generalmente effettuato durante il ricovero
ospedaliero.

EMOTORACE MASSIVO
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Per emotorace massivo s’intende una raccolta di sangue >1500 cc di sangue nel cavo pleurico.

L’emotorace massivo può essere dovuto a lesioni dei vasi intercostali o della mammaria interna, o più̀ raramente
dei vasi polmonari o mediastinici.

 Il sanguinamento proveniente da strutture toraciche non vascolari (polmone e pleura) o da strutture venose,
tende ad essere limitato.

 Il sanguinamento da strutture arteriose (arterie intercostali, mammarie o succlavie) è, invece, caratterizzato

da alta pressione e determina un emotorace massivo, con insufficienza respiratoria acuta e shock
ipovolemico.

Nel caso di traumi aperti del torace, l’emotorace si associa ad uno pneumotorace, condizione nota come
emopneumotorace.

Oltre a traumi (della parete toracica, del polmone, delle strutture mediastiniche o del diaframma), altre cause di
emotorace sono:
o Interventi di chirurgia toracica
o Infarto polmonare
o Neoplasie pleuriche o polmonari
o Coagulopatie
o Toracentesi

L’emotorace è un’affezione potenzialmente fatale. Infatti, se l’emotorace è massivo, ed insorge acutamente, può
causare la morte del pz in breve tempo, poiché si realizzano tre eventi fondamentali:

 Ipovolemia ed ipoperfusione tissutale

 Anemia
 Insufficienza respiratoria acuta da impossibilità all’espansione del polmone

Un emotorace sterile e di modica entità può essere riassorbito completamente dalla pleura. Se invece si complica
con infezione, genera empiema.

CLINICA

Un emotorace massivo va sospettato in presenza di:

 Dispnea, cianosi
 Collabimento delle giugulari
 Dis-assiamento tracheale controlaterale
 Ipofonesi omolaterale, alla percussione
 Scomparsa omolaterale del murmure vescicolare in sede declive, all’ascultazione, per l'interposizione di
liquido

 Segni del sanguinamento massivo fino allo shock ipovolemico: Ipotensione arteriosa, Tachicardia, Dispnea e
stasi polmonare, Tachipnea, Segni e sintomi di ipoperfusione periferica quali alterazione dello stato di
coscienza (obnubilamento), agitazione, cute fredda e sudata, oliguria

DIAGNOSI STRUMENTALE

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L’rx torace evidenzia segni di versamento pleurico.
L’emitorace interessato risulterà̀ “bianco” all'RX.

 Per volumi di 200-300 mL si riscontra: obliterazione del seno costo-frenico laterale con appiattimento
dell’emidiaframma corrispondente

 Per volumi di circa 1 litro si osserva, in proiezione postero-anteriore: opacità basale, occupante il seno
costo-frenico omolaterale, omogenea e con margine superiore concavo, il cui estremo laterale si spinge più
in alto di quello mediale (cdt menisco pleurico)
In proiezione latero-laterale, l’opacità presenta un margine superiore concavo, con punti più alti
anteriormente e posteriormente.

 Per versamenti di circa 2 litri, il radiogramma evidenzia:

o Opacità dell’intero emitorace colpito, fatta eccezione per la regione apicale
o Atelettasia omolaterale da compressione con spostamento controlaterale di mediastino, asse
tracheale ed ombra cardiaca
o Emidiaframma corrispondente abbassato

TERAPIA

 Reintegro volemico

 Manovre rianimatorie

 Puntura esplorativa e Drenaggio pleurico: se fuoriescono più̀ di 1500 cc subito o più̀ di 200cc/h per 2 h
consecutive e in genere nei pazienti instabili, c'è indicazione alla toracotomia d'urgenza.

 EDT (Emergency department thoracotomy, toracotomia d’urgenza) per riparare il danno vascolare che ha
determinato il sanguinamento.

o Trattasi di una manovra che possiamo definire “eroica”

o Da effettuarsi con approccio anteriore bilaterale transternale in caso di emotorace massivo da

rottura dei grossi vasi mediastinici

o Può̀ essere risolutiva per sanguinamento dei vasi di calibro minore (intercostali, mammaria)

NB: Solo il 15-30% dei traumi penetranti e meno del 10% di quelli chiusi richiedono un approccio chirurgico!

FRATTURE COSTALI
Si localizzano, per lo più, nella zona di maggiore curvatura dell’arco, ma sono possibili anche a livello della
giunzione condro-costale.

Frequentemente sono complicate e si associano a lesioni pleuriche (pneumotorace, emotorace) e parenchimali.

N.B. Particolare attenzione va posta alle fratture interessanti le prime due coste, perché possono associarsi a lesioni
di grossi vasi o di tronchi nervosi (arteria succlavia e plesso brachiale) ed a quelle della 10°, 11° e 12° costa, perché
possono associarsi a lesioni di fegato, milza e rene.

Si parla comunemente di:

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  Trauma toracico minore, quando il numero delle coste fratturate è < 5 e quando le fratture risultano
monolaterali, con parete stabile ed EGA normale

 Trauma toracico maggiore, quando il numero delle coste fratturate è > 5, con parete toracica stabile o
lembo parietale mobile, con o senza alterazioni dell’EGA e quando le fratture si associano a lesioni viscerali

QUADRO CLINICO

È dominato da un dolore intenso e localizzato nella sede del trauma, che si accentua con il movimento e con
l’inspirazione profonda.

Obiettivamente, si può apprezzare gonfiore ed ecchimosi in corrispondenza della zona colpita e la sensazione di
scalino alla palpazione.

DIAGNOSI STRUMENTALE

La conferma diagnostica è fornita da una Rx del torace, indispensabile per valutare eventuali alterazioni
concomitanti di visceri endotoracici (pleura, polmone e cuore).

TRATTAMENTO

Nelle fratture costali non complicate, è sintomatico ed incentrato sul controllo del dolore anche per migliorare le
escursioni della parete toracica.

VOLET COSTALE O LEMBO MOBILE

Frattura di almeno 3 coste contigue in 2 punti diversi, con la conseguente creazione di un lembo mobile di parete
toracica. E’ un lembo che, avendo un movimento paradosso rispetto al torace, si dissocia dal movimento ordinato
della gabbia toracica e provoca dunque alterazioni della meccanica respiratoria.

Si produce per un trauma importante per cui spesso si associa a contusioni polmonari o a emopneumotorace.

CLINICA E DIAGNOSI

 Movimento paradosso di una porzione della gabbia toracica (il lembo rientra in inspirazione e fuoriesce in
espirazione). Tali movimento è di facile individuazione all’ispezione ed alla palpazione, ponendo una mano
su ogni lato del torace e paragonando i movimenti di un lato con quelli dell’altro.

 Dolore
 Dispnea
 Fratture costali multiple all'RX

TERAPIA
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  Intubazione e supporto ventilatorio

 Compressione manuale o fasciature con telino per immobilizzare il lembo interponendo uno strato di
cotone delle dimensioni del un lembo, in modo da favorirne la fissità.

 Trattamento definitivo mediante osteosintesi chirurgica (è questo oggi il trattamento di regola).
Il lembo di fatto non tende a correggersi da solo perché ́ essendo “libero” non fa nessun callo osseo.

FRATTURE STERNALI
Sono la conseguenza di un trauma diretto sullo sterno, quasi sempre per impatto della parete anteriore del torace,
sul volante della macchina.

Le sedi più comuni sono manubrio e corpo che vanno incontro a fratture di tipo trasversale.

Quando sono associate a fratture costali multiple, concorrono alla formazione di un volet toracico.

Possono complicarsi con lesioni cardiache e vascolari

QUADRO CLINICO

 Dolore, ecchimosi, abrasione della cute corrisponde alla sede del trauma.

 Alla palpazione è possibile apprezzare crepitii e sensazione di scalino.

DIAGNOSI

 Rx

 TC, per evidenziare concomitanti lesioni di organi toracici e parenchimali

TRATTAMENTO

 Delle fratture senza spostamento -> sintomatico

 Con spostamento o frammenti ossei -> intervento chirurgico ripartivo

TAMPONAMENTO CARDIACO
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È causato da lesioni penetranti del torace ma può anche essere la conseguenza di lesioni del cuore, dei grossi vasi o
dei vasi pericardici, in seguito ad un trauma chiuso.
In questo caso può essere dovuto a una contusione cardiaca con rottura di cuore (che può̀ anche essere una
conseguenza di IMA!) e raccolta di sangue nel pericardio.

E’ da sospettare di fronte a un trauma diretto sullo sterno o a un trauma penetrante!

Comporta una compromissione dello stato emodinamico in quanto il cuore non riesco più̀ ad accogliere e ad
eiettare efficacemente il sangue ed è una condizione rapidamente fatale se non corretta in tempo (non solo per la
compromissione emodinamica ma anche per il possibile arresto cardiaco).

CLINICA E DIAGNOSI

 Triade di BECK:
o Ipotensione
o Turgore delle giugulari
o Toni cardiaci smorzati ed ovattati

 Possiamo rilevare il polso paradosso: consiste nel fatto che ad una profonda inspirazione del paziente nel
quale patologie cardiovascolari di vario tipo (pericarditi, versamenti pericardici ecc) ostacolano in una certa
misura il ritorno di sangue a cuore, corrisponde una riduzione dell’ampiezza del polso (e della pressione
arteriosa > 10 mmhg) - anziché un aumento come si osserva nel soggetto nomale.

 Un’ecografia (ECO FAST o meglio, ecocardiografia) può essere d’aiuto nel sospetto, anche per guidare la
pericardiocentesi.

TERAPIA

Pericardiocentesi immediata con approccio sottoxifoideo e con punta dell'ago diretta verso la spalla sx. La siringa è
inserita in inspirazione (anche se l'ingresso dell'ago in siringa è indicativo non solo di arrivo nello spazio pericardico
ma anche nel cuore/puntura di una coronaria, per cui è necessaria la guida ecografica).

N.B. la semplice aspirazione di sangue dal sacco pericardico, può risolvere temporaneamente la sintomatologia ma
una pericardio centesi positiva, in un pz traumatizzato, impone poi una toracotomia o una stereotomia mediana per
identificare e riparare un’eventuale lesione

ROTTURA DEI GRANDI VASI

Si tratta di lesioni rapidamente fatali che non lasciano quasi mai il tempo di fare diagnosi e di intervenire, tranne in
caso di rottura contenuta dell'aorta toracica.

La rottura contenuta dell’aorta toracica è conseguente in genere ad importanti decelerazioni e consiste in un

sezionamento parziale dell’aorta nel punto d'inserzione del legamento di Botallo, con temporaneo tamponamento
del sanguinamento da parte dell’avventizia, con formazione di un ematoma che può̀ determinare uno slargamento
del mediastino.

La rottura dei grandi vasi può essere dovuta a:

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  Traumi chiusi responsabili di violenta decelerazione antero-posteriore.
Nel caso di traumi chiusi, la rottura dell’aorta toracica in oltre il 90% dei casi si verifica a livello dell’istmo che
risente fortemente delle decelerazioni poiché rappresenta il punto debole di passaggio tra arco aortico,
relativamente mobile, e la porzione fissa dell’aorta discendente

 Traumi penetranti

DIAGNOSI

Da sospettare se c'è differenza di P.A. tra gli arti superiori e slargamento mediastinico all'RX.

TERAPIA

 Supporto emodinamico
 TC urgente
 Intervento cardio-chirurgico

CONTUSIONE POLMONARE
Rappresenta la più frequente complicazione dei traumi toracici chiusi. Può non associarsi a fratture costali.
Dopo il PNX, è l’evenienza più frequente in un trauma toracico.

Si verifica in occasione di un trauma chiuso per trasferimento della forza di impatto sul parenchima, attraverso la
parete toracica. Tipicamente interessa le zone polmonari posteriori.

Si caratterizza per la lacerazione delle pareti alveolari e dei piccoli vasi polmonari che porta all’accumulo di sangue
e fluidi negli alveoli. Tali lesioni alterano il rapporto V/P, con aumento dello shunt intrapolmonare. Ne consegue
un’ipossiemia di grado più o meno elevato a seconda dell’entità delle alterazioni

L’rx torace inizialmente sottostima la lesione, nei giorni successivi l’edema e la reazione perilesionale amplificano la
lesione. La contusione polmonare quindi esita in consolidazione che può̀ precipitare un'insufficienza respiratoria a
causa della mancata riespansione del parenchima consolidato.

N.B. Gravi contusioni possono sfociare in quadri di ARDS!

CLINICA

 Dispnea
 Emottisi

N.B. il quadro clinico varia profondamente in rapporto all’entità del trauma, andando da forme asintomatiche a
forme con severa ipossiemia, che richiede un intervento urgente di ventilazione meccanica.

Frequente ma non costante è la presenza di fratture di strutture ossee della parete toracica

DIAGNOSI STRUMENTALE

 Rx, bassa sensibilità

 TC, alta sensibilità

Segni radiologici: focolai irregolari di addensamento parenchimale, fino ad estesi addensamenti omogenei, senza
rispetto dei lobi e dei segmenti.
I segni di contusione compaiono entro 4-6 h dal trauma e scompaiono nel giro di 5-14 gg
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TERAPIA

 Fondamentale la terapia antibiotica, perché́ la aree non ben ventilate sono anche poco irrorate

 Se necessario, supporto ventilatorio non invasivo o, nelle lesioni più importanti, intubazione orotracheale
per tener ben areate le zone contuse in modo da migliorare gli scambi gassosi.
NB: la ventilazione non deve essere troppo energica altrimenti si rischia di rompere gli alveoli!

LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI
 L’80% si verifica a carico dei bronchi principali, in prossimità della carena
 Il 10% si verifica a livello della trachea
 Il 10% si verifica a livello dei bronchi distali

Riconoscono come cause:

 Trauma frontale di violenza tale da far penetrare lo sterno nel mediastino, schiacciando l’albero bronchiale
contro il piano vertebrale

 Trauma laterale, responsabile di una lesione bronchiale o carenale da strappamento.

A seconda del livello della lesione tracheo-bronchiale si possono avere PNX o penumomediastino.

ROTTURA DIAFRAMMATICA
All’inizio può̀ essere misconosciuta e presentarsi a distanza di anni.

Le interruzioni della continuità diaframmatica interessano, soprattutto, i punti embriologicamente più deboli:

 Zone anteriori retro-sternali

 Zone postero-laterali

Le ernie diaframmatiche sono più frequenti a sin, poiché la presenza del fegato a dx costituisce un ostacolo alla
fuoriuscita dei visceri dalla cavità addominale.

Oltre che a traumi toracici, la rottura diaframmatica può conseguire anche a traumi addominali con brusco
aumento della pressione endoaddominale.

Ampie lacerazioni del diaframma, permettono la migrazione intratoracica di visceri addominali (ernie
diaframmatiche) ed in particolare di colon, stomaco, anse del tenue, omento.
L’erniazione con strozzamento di visceri addominali può portare a quadri impegnativi!

QUADRO CLINICO

Varia in relazione al tempo intercorso dal trauma ed attraversa tre fasi successive:
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  Acuta: i segni ed i sintomi della fase acuta sono la conseguenza della protrusione dei visceri nella cavità
toracica: dispnea, dolore toracico ed addominale, tosse stizzosa, singhiozzo.
All’esame obiettivo si può riscontrare: eccessiva morbidezza dell’addome, riduzione del murmure vescicolare
e, eccezionalmente, rumori peristaltici in torace.

 Latente: Il ritardo della diagnosi consente il passaggio nella fase di latenza, durante la quale il pz è
asintomatico o lamenta vaga dolenzia addominale e disturbi digestivi post-prandiali.

 Ostruttiva: la fase latente viene interrotta acutamente dalla comparsa di segni e sintomi di incarcerazione
gastrica o di occlusione intestinale (fase ostruttiva)

DIAGNOSI

La diagnosi si basa su:

 Rx del torace, che evidenzia, in caso di ernia diaframmatica:

o Irregolarità del profilo del diaframma
o Presenza di livelli idro-aerei in torace
o Spostamento mediastinico, in assenza di patologia polmonare e pleurica

 TC, soprattutto dopo assunzione orale di mdc

TERAPIA

Non c'è indicazione alla correzione chirurgica immediata se non ci sono:

 Complicanze a carico dei visceri erniati e/o

 Compromissione della funzionalità̀ respiratoria (l'ingombro dei visceri erniati può compromettere
l'espansione polmonare)

IL DRENAGGIO TORACICO
Manovra più frequentemente eseguita nel trauma toracico.
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Può̀ essere salvavita e dunque tutti devono saperlo fare.

INDICAZIONI

 PNX
 Versamento pleurico
 Empiema pleurico
 Emotorace

CARATTERISTICHE

Può̀ essere sia diagnostico che terapeutico (nell'empiema pleurico è importante per poter impostare una terapia
antibiotica mirata sulla base dell'antibiogramma).

Consiste nel posizionamento di un tubo di drenaggio nello spazio pleurico.

Si utilizza un sistema di raccolta a valvola ad acqua che permette l’uscita di aria dal cavo pleurico ma non l’ingresso.
Se nel contenitore ci fosse solo aria questa andrebbe dentro e fuori senza avere nessuna correzione.

Il calibro del tubo deve essere adeguato al materiale da drenare:

 Aria: 16-18
 Liquido: 20-24
 Sangue/materiale purulento: 30.

Il tubo è mandrinato e dunque rigido, in modo tale da consentire un posizionamento diverso a seconda del
contenuto gassoso/liquido del materiale nel cavo pleurico.

SVOLGIMENTO

Serve una siringa con lidocaina per infiltrare la zona

e poi una pinza di klemmer a punta smussa, un
telino sterile e un punto di sutura per ancorare il
drenaggio alla cute.

Scelta del punto d'inserzione: si sceglie il punto di

maggior sicurezza, ovvero IV o V spazio intercostale
sulla linea ascellare media.

Fasi:

1. Paziente in posizione supina o semiseduta

col braccio del lato malato verso l'alto

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 2. Preparazione di un campo sterile (telino etc.)

3. Puntura esplorativa entrando, a ridosso del bordo superiore della costa, nel cavo pleurico.
Si aspira verificando l'ingresso in siringa di aria/liquido e poi ritiriamo la siringa. Iniettando lidocaina mentre
si retrae l'ago dalla parete toracica ci facciamo il corridoio di ingresso.

4. Inserimento del drenaggio: si può ricorrere alla tecnica aperta o chiusa.

Tecnica open:
o Si incide cute e sottocute
o Sì divaricano i piani intercostali
o Poi con una pinza klemmer (sorta di forbice con punte curve) si buca la pleura parietale e da questo
foro si inserisce il drenaggio nel cavo pleurico.

5. Posizionamento del drenaggio:

o Posteriormente e in basso nel caso di versamento liquido (dato che questo si raccoglie in quella
zona)

o Anteriormente e in alto in caso di PNX

Come facciamo a sapere che con la punta del drenaggio siamo arrivati all'apice del cavo pleurico?
Il paziente riferirà̀ dolore a livello della spalla omolaterale, in quanto la pleura parietale è molto
sensibile e lo è soprattutto a livello apicale...quindi non appena il pz avverte questo dolore ritiriamo
un po' indietro il drenaggio e lo lasciamo qui posizionato.

6. RX di controllo: per verificare la posizione del drenaggio, dato che una volta inserito può̀ angolarsi e
chiudersi.

Se il drenaggio è corretto:

 In caso di PNX dobbiamo vedere bolle che gorgogliano nella valvola ad acqua, segno che il cavo pleurico si
sta svuotando

 In caso di versamenti vediamo la raccolta in contenitore di liquido o il sangue.

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