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ASFISSIOLOGIA Lasfissia (mancanza di pulsazione) una sindrome da insufficienza respiratoria acuta che pu essere determinata da: 1.

. riduzione dell'O2 nellaria (con flusso aereo conservato); 2. arresto della ventilazione (con O2 nellaria conservata); Le asfissie si distinguono in 2 grossi gruppi:
o asfissie primitive: la causa agisce direttamente sull'apparato respiratorio

o
o meccaniche e violente: azione fisica esterna che agisce in modo rapido

ASFISSIE MECCANICHE A seconda del meccanismo con cui si determina lasfissia, quelle meccaniche possono essere classificate come segue: a) occlusione dallesterno degli orifizi respiratori - soffocazione diretta; b) ostruzione interna delle vie aeree - soffocazione interna; c) immobilizzazione del torace - soffocazione indiretta; d) compressione delle vie aeree - impiccamento; strangolamento; strozzamento; e) inondazione delle vie aeree - annegamento; sommersione interna; f) riduzione O2 ambientale - confinamento. Sintomi RESPIRATORI (DISPNEA) NEUROPSICHICI (ANSIA) CARDIOCIRCOLATORI (TACHICARDIA, IPERTENSIONE, IPOTENSIONE, CIANOSI, ARRESTO CARDIACO)

Lasfissia non immediata, dura e si completa nel volgere di alcuni minuti, generalmente 4-6 minuti (variabile a seconda della resistenza del soggetto: i lattanti, i neonati e i soggetti robusti resistono di pi).

4 stadi
1) stadio della dispnea inspiratoria (durata 30"): il tentativo di superare l'ostacolo meccanico che impedisce lingresso di aria. Si caratterizza per cianosi, miosi tachicardia, vasodilatazione periferica, ipotensione arteriosa. Pu condurre gi a perdita di coscienza. 2) stadio della dispnea espiratoria (durata 1'): caratterizzato da sforzi espiratori violenti, dovuti all'ipercapnia. Si caratterizza per obnubilamento della coscienza, convulsioni tonico-cloniche, paralisi sfinteriche, midriasi, ipertensione arteriosa e tachicardia da ipossia cerebrale. 3) stadio apnoico (durata 1'): cessano gli atti respiratori e subentra il coma profondo. I battiti cardiaci diventano bradicardici e la pressione arteriosa si abbassa (stato di morte apparente). 4) stadio terminale (durata 1'-3'): ricompaiono movimenti respiratori brevi ed irregolari da residua attivit dei centri bulbari, accompagnati da contrazioni intermittenti delle labbra e delle pinne nasali (boccheggiamento). Cessa progressivamente l'attivit cardiaca.

Quadro anatomo-patologico generale delle morti asfittiche


Comune a tutte le morti asfittiche 1) Cianosi intensa del viso e del collo per accumulo di emoglobina ridotta. E particolarmente intensa quando viene ostacolato il ritorno del sangue venoso (impiccamento, strangolamento, strozzamento). 2) Ipostasi precoci, diffuse ed abbondanti per la fluidit del sangue. 3) Rigidit cadaverica intensa e precoce. 4) Putrefazione accelerata per la fluidit del sangue. 5) Petecchie sottocutanee, congiuntivali, sottosierose, sottomucose e viscerali dovute all'ipertensione arteriosa e venosa, agli sforzi respiratori, alle convulsioni ed alle lesioni ipossiche dell'endotelio capillare. 6) Fluidit del sangue per fibrinolisi.

7) Colore piceo del sangue per desaturazione completa dell'emoglobina. 8) Enfisema polmonare acuto per gli atti respiratori forzati che rompono le pareti alveolari 9) Intensa congestione ematica dei visceri e milza pallida

Soffocazione diretta.
La chiusura degli orifizi respiratori pu essere prodotta direttamente con la mano (mentre il palmo applicato sulla bocca il pollice e l'indice stringono le narici), con mezzi soffici compressi sul viso, con mezzi adesivi fissati sugli orifizi, introducendo il capo in contenitori di plastica che aderiscono al volto. Lesioni tipiche. Si possono (non sempre!) reperire ecchimosi ed escoriazioni sulla cute delle labbra e delle pinne nasali, sulla mucosa vestibolare delle labbra e delle guance (corrispondenti alle arcate dentarie), lussazioni dentarie. Vi saranno segni di traumatismi (soprattutto sulle mani) se la vittima ha potuto opporre resistenza (lesioni da difesa). NB: i neonati oppongono poca resistenza, per cui la forza che si deve applicare per il soffocamento inferiore e sar pi difficile trovare segni di lesivit traumatica sulla cute del volto (morti in culla apparentemente senza segni di violenza). Diagnosi medico-legale. Si basa sui segni generici della morte asfittica, sulle lesioni traumatiche tipiche e sui fatti circostanziali. Importante ricercare sul cadavere la presenza di sostanze chimiche nel sangue (alcool, stupefacenti o ipnotici) che possono ridurre o annullare la resistenza della vittima. L'omicidio per soffocamento diretto raro nell'adulto (che pu opporre un'efficace resistenza), pi frequente nei soggetti deboli (neonati) o anziani. Frequente l'infanticidio. Il suicidio per soffocamento diretto eccezionale ma possibile (realizzato soprattutto con l'introduzione del capo in sacchetti di plastica, che aderiscono agli orifizi respiratori). Levento accidentale relativamente frequente, interessa soprattutto soggetti che perdono la conoscenza e cadono bocconi su cuscini o mucchi di sabbia o terra (crisi epilettiche, etilismo acuto, sincopi). Pu verificarsi in infortunio lavorativo.

Soffocazione interna

Asfissia provocata dallocclusione delle vie respiratorie (dallinterno) da parte di materiali solidi: a) corpi estranei, b) bolo alimentare, c) rigurgito alimentare, d) materiale pulverulento aspirato, e) materiale semisolido o pastoso (sabbie mobili). Talvolta pu verificarsi un improvviso arresto cardiaco da inibizione riflessa indotta da terminazioni nervose sulla mucosa respiratoria. Diagnosi medico-legale. Si basa sui reperti generici della morte asfittica e sulla presenza del mezzo ostruente nelle vie respiratorie. Molto raro l'omicidio di adulti mediante l'introduzione violenta di oggetti solidi in gola, od il suicidio (in genere in soggetti con disturbi psichici). La soffocazione interna nella maggioranza dei casi di natura accidentale: talvolta con responsabilit professionale di odontoiatri, ORL o anestesisti (caduta nel retrobocca di oggetti o tamponi molli o caduta della lingua al termine dell'anestesia). I casi pi frequenti si verificano in modo accidentale negli anziani perch il riflesso della deglutizione compromesso (possibili profili di responsabilit professionale del personale sanitario per colpa in vigilando) o nei malati psichiatrici (per incongrua masticazione).

Soffocazione indiretta
Blocco meccanico della respirazione causato dallimmobilizzazione del mantice toracico.

Lesioni tipiche: si possono osservare ecchimosi sulla cute del torace o escoriazioni. Nei casi pi violenti anche sfondamento della gabbia scheletrica. Diagnosi medico-legale. Nella maggior parte dei casi si tratta di disgrazie accidentali dello sport, del lavoro, della strada o dovute a pubbliche calamit (morte nella folla, crolli di edifici, frane, fango, neve, schiacciamento tra macchine pesanti sul lavoro). Sono descritti casi di infanticidio mediante la fasciatura stretta del torace e di omicidi gravitando con il peso del proprio corpo sul torace della vittima distesa a terra.

Compressione delle vie aeree

1) impiccamento 2) strangolamento 3) strozzamento

IMPICCAMENTO
Compressione del collo esercitata da un laccio fissato con un estremo ad un sostegno e posto in tensione dal peso del corpo (completamente o parzialmente sospeso).

L'impiccamento si dice:
-

completo se il corpo completamento sospeso nel vuoto incompleto quando una parte del corpo poggia a terra o su un sostegno (noti i casi di impiccamento letale alle maniglie delle porte).

Fisiopatologia. La morte da impiccamento solitamente rapida e riconducibile a tre meccanismi: 1) meccanismo asfittico: il laccio, che in genere preme sulla regione tiro-joidea, sposta indietro e verso lalto l'osso joide e dunque la base della lingua che premendo contro il palato e il faringe occlude le vie aeree. Pu anche accadere (se il corpo sospeso molto pesante e la trazione violenta) che si abbia schiacciamento del laringe o della trachea (solitamente si rompe lo scudo tiroideo). 2) fattore circolatorio: l'occlusione delle carotidi (ed eventualmente anche delle arterie vertebrali) provoca un'anossia cerebrale con perdita immediata della coscienza. La chiusura delle vene giugulari causa una stasi venosa acutissima del territorio cefalico. 3) fattore nervoso: lo stiramento del vago e dei recettori seno-carotidei pu produrre l'arresto immediato del cuore con morte da inibizione riflessa. In alcuni rari casi sono

state riscontrate lesioni del bulbo o del midollo spinale da lussazione atlantoepistrofea o di altre vertebre cervicali. Segni tipici dell'impiccamento 1) Solco cutaneo del collo E il segno pi caratteristico, dovuto alla compressione del laccio sulla cute del collo, che persiste sul cadavere anche dopo la rimozione del laccio. Poich lazione del laccio sulla cute produce una abrasione degli strati superficiali, il solco sar tipicamente (ma non sempre) escoriato (rivestito da una crosta pi o meno spessa). Il solco pu avere per caratteristiche diverse a seconda della natura del laccio:
-

molle quando la compressione stata esercitata da un laccio soffice e largo (la componente escoriativa molto scarsa o proprio assente, spesso il solco si limita ad una regione di compressione della superficie cutanea priva di ipostasi). duro se il laccio resistente, consistente e con superficie scabra (corda). Questo solco (pi comune) ha consistenza pergamenacea (per via dei processi di evaporazione cutanea) e lescoriazione molto evidente).

A differenza che nello strangolamento, nellimpiccamento il solco :


-

obliquo (perch consegue alla sospensione del corpo) discontinuo: nel punto in cui c il nodo della corda, questo si solleva e non preme sulla cute del collo

Le caratteristiche del solco dipendono anche dalla modalit di impiccamento (da come era posizionato il solco e da come il capo pendeva).
-

profondit: pi profondo nel punto in cui il collo preme di pi sulla corda (ci dice dunque come era posizionata la testa) larghezza: dipende dal tipo di laccio decorso: obliquo dal basso verso lalto, ma la pendenza pu variare in rapporto al peso del corpo, allaltezza dal suolo ed solitamente ridotta negli impiccamenti incompleti (in questi casi pu essere anche orizzontale). Discontinuo: occorre verificare dopo posizionato il punto di interruzione del solco (che solitamente allopposto del punto di maggiore profondit).

Limpiccamento si distingue anche in:


-

tipico: se il nodo corrisponde alla nuca; atipico se il nodo si trova in posizione laterale o anteriore.

2) Emorragie: nel derma, nel sottocute, nel connettivo interstiziale, nei muscoli cervicali in corrispondenza del solco (ev. esame istologico). 3) frattura/lussazione dell'osso joide: se vitale deve essere infiltrata di sangue 4) rottura trasversale dell'intima della arteria carotide comune (segno di Amussat); 5) ecchimosi sull'avventizia delle carotidi (segno di Friedberg); 6) lacerazione delle fibre nervose del vago (segno di Dotto); 7) emorragie dei linfonodi cervicali (segno di Jankovic e Incze) 8) ecchimosi retrofaringea o prevertebrale (segno di Brouardel); 9) emorragie sotto il legamento longitudinale anteriore della colonna vertebrale al passaggio dorso-lombare (segno di Simon).

Altri reperti asfittici Cianosi intensa del volto (solitamente per stasi venosa) Ipostasi nei segmenti distali degli arti (ipostasi a calzino o a guanto) Inturgidimento del pene con emissione di sperma (per effetto meccanico) Petecchie (solitamente pleuriche e congiuntiveli) Enfisema polmonare acuto

Diagnosi medico-legale. L'omicidio per impiccamento evenienza eccezionale perch impegnativo. Viene scelto per far sembrare la morte un suicidio. La vittima deve essere posta in condizione di non opporre resistenza (con sostanze farmacologiche) ed in genere sono rilevabili delle lesioni traumatiche estranee al meccanismo dell'impiccamento (trauma cranico). Il suicidio l'evenienza pi ricorrente.

La forma accidentale legata a giochi pericolosi di bambini, ad esercizi di acrobati o a pratiche autoerotiche.

Ogni caso di impiccamento va analizzato attentamente per:


1) distinguere tra suicidio e omicidio: verificare se c compatibilit tra la

modalit dellimpiccamento e lipotesi del suicidio, verificare se ci sono sostanze farmacologiche nel sangue, verificare se ci sono altri segni di lesivit violenta (segni di aggressione, lesioni da difesa)

2) distinguere tra impiccamento e sospensione del cadavere. La sospensione del

cadavere realizzata per simulare un suicidio. La diagnosi differenziale si basa su: reperimento di lesioni vitali in corrispondenza del solco e dei tessuti profondi: escoriazione del solco (nella sospensione il solco non mai escoriato, neppure se la corda rigida), ecchimosi ed emorragie dei tessuti profondi (con ausilio di esami istologici). - disposizione delle ipostasi: se la sospensione stata attuata dopo alcune ore dalla morte (quando gi le ipostasi erano fisse) queste riprodurranno la posizione del cadavere prima della sospensione
-

Strangolamento
Compressione del collo mediante un laccio azionato da una forza diversa dal peso corporeo.

Fisiopatologia. Dei tre fattori, asfittico, nervoso e circolatorio, il primo gioca un ruolo meno importante in relazione alla forza notevolmente superiore richiesta per la sua realizzazione. Segni dello strangolamento. Il reperto pi tipico il solco del collo: - molle o duro a seconda della consistenza del laccio - orizzontale (pu essere eccezionalmente obliquo) - continuo

di uniforme profondit

Nei tessuti profondi del collo sono presenti ecchimosi, lacerazioni muscolari, rottura dell'intima delle carotidi e lesioni traumatiche dell'apparato osteocartilagineo della laringe, emorragie estese con diffusione anche alla base della lingua. Molto evidenti sono la cianosi del viso e le ecchimosi congiuntivali. Diagnosi medico-legale.
-

omicidio: la corda viene messa in tensione dalle mani dellaggressore. Si attua su persone adulte (in genere si trovano segni di colluttazione sulle vesti e sul corpo della vittima, tipicamente sulle ginocchia e sulle mani). Talvolta tuttavia l'immediata perdita di conoscenza, l'et (infanticidio) o le condizioni della vittima non consentono alcun tentativo di difesa. suicidiario: raro e si osserva nei pazienti psichiatrici che sfruttano particolari meccanismi per mettere in trazione la corda accidentale: infortuni lavorativi (indumenti agganciati a cinghie rotanti)

Strozzamento
Compressione violenta del collo esercitata direttamente dalle mani. Lo strozzamento si dice manuale quando trachea e laringe vengono schiacciate contro la colonna vertebrale con una o entrambe le mani aperte avvolte anteriormente al collo, digitale quando le dita comprimono lateralmente le vie respiratorie. Si dice atipico quando lo schiacciamento avviene tramite l'avambraccio o la pianta del piede. Fisiopatologia Prevale il fattore asfittico e solitamente non una morte immediata (occorrono 3-4 minuti). Il fattore circolatorio meno probabile poich non facile chiudere bilateralmente, con le sole mani, i vasi del collo. Il fattore nervoso pu provocare la morte quasi fulminea o immediata per lo scatenamento di riflessi inibitori del vago e dei laringei. Segni tipici dello strozzamento. Sul collo si trovano delle ecchimosi digitali provocate dalla pressione del polpastrello, e le unghiature, sotto forma di escoriazioni arcuate.

Si possono trovare ecchimosi del sottocutaneo, emorragie e lacerazioni muscolari, infiltrazioni emorragiche della tiroide e del connettivo laterocervicale. Frequenti sono le fratture delle cartilagini laringee e tracheali e dell'osso joide. Coesistono, naturalmente, i reperti generici dell'asfissia quali la cianosi del volto, le petecchie pleuriche, la congestione ematica, lenfisema polmonare acuto.

Diagnosi medico-legale. Lo strozzamento (salvo rari casi accidentali: competizioni sportive violente, rapporto sessuale o giochi pericolosi tra ragazzi) solitamente per omicidio. Si verifica solitamente solo quando vi sproporzione di forza tra l'aggressore e la vittima (bambini, donne). Il suicidio non realizzabile. ANNEGAMENTO Asfissia provocata dalla penetrazione di liquido nelle vie respiratorie.
a) annegamento in acqua dolce: l'acqua dolce essendo ipotonica rispetto al

sangue, viene rapidamente assorbita dal sistema dei capillari polmonari e in pochi istanti penetra nel torrente circolatorio in grande quantit, fino al raddoppio del volume totale del sangue. Ci determina ipervolemia, emodiluizione, emolisi, iperpotassiemia (da liberazione del potassio eritrocitario) e anemia. L'anossia, lo squilibrio plasmatico e l'eccesso di potassio causano gravi alterazioni miocardiche per cui insorge la fibrillazione ventricolare pochi minuti dopo l'immersione, con rapido arresto del cuore.

b) annegamento in acqua salata: l'acqua di mare, ipertonica, provoca il passaggio di plasma e di proteine dai capillari sanguigni verso gli alveoli. Si ha ipovolemia, emoconcentrazione senza emolisi e senza le marcate alterazioni della potassiemia a questa conseguenti, per cui non si stabilisce la fibrillazione ventricolare, ma un graduale indebolimento dell'attivit cardiaca con collasso cardiovascolare e asistolia irreversibile, dovuti all'anossia del miocardio ed all'ipovolemia. La durata complessiva della sindrome asfittica di 3-5 minuti nell'annegamento in acqua dolce e di 6-7 minuti nell'annegamento in acqua di mare, ma pu variare notevolmente nei singoli casi.

Fasi dell'annegamento. 1. Fase di sorpresa: consiste in una profonda inspirazione, fugace, che dura alcuni secondi provocata da stimolazione nervosa riflessa. 2. Fase della resistenza: in stato di completa immersione le prime boccate d'acqua provocano uno spasmo serrato della glottide che impedisce la penetrazione di altra acqua nei polmoni. Questa fase di apnea iniziale durante la quale l'individuo si agita e cerca di riemergere, dura circa 1 minuto. 3. Fase dispnoica: atti respiratori disordinati sottacqua, introduce grandi quantit di acqua nelle vie respiratorie e nello stomaco. 4. Fase apnoica: stato di morte apparente (coma profondo con arresto del respiro). 5. Fase terminale: boccheggiamento ed arresto cardiaco.

Segni dell'annegamento Lannegamento ha pochi segni tipici! E un diagnosi difficile, quasi sempre per esclusione. 1) Fungo schiumoso dalla bocca ed dalle narici. Questa schiuma si forma a livello bronchiale per commistione del muco (con surfattante), aria residua e liquido annegante. Si forma nella fase dispnoica ed quindi un importante segno vitale. La schiuma che si forma viene progressivamente espulsa verso lesterno per l'aumento della pressione intratoracica (dovuto sia all'aumento della temperatura corporea dopo l'estrazione del cadavere dall'acqua, che allo sviluppo di gas putrefattivi). E biancastro e l'evaporazione lo rende solitamente secco e compatto. Non sempre agevole la distinzione con la schiuma acquosa che fuoriesce dalla bocca e dalle narici dei soggetti deceduti per edema polmonare. 2) cute anserina per contrazione dei muscoli erettori dei peli 3) presenza di sabbia, terriccio, alghe sotto le unghie e nella bocca 4) Enfisema polmonare acuto. Dire che nellannegamento i polmoni sono pieni di acqua un ERRORE: negli alveoli polmonari c ara e questa impedisce al liquido di giungere in profondit, il liquido si ferma nelle diramazioni bronchiali. Se c liquido negli alveoli per effetto della ipertonicit del liquido annegante, ma raro. Solitamente i polmoni sono enfisematosi, crepitanti.

Fenomeni cadaverici. ipostasi sono accentuate e diffuse per la fluidit della massa sanguigna; sono rosso chiare per la riossigenazione dell'emoglobina attraverso la cute imbibita; sono disposte al viso, alle spalle ed alle regioni anteriori del torace perch il cadavere degli annegati assume nell'acqua una posizione prona con la testa in basso e gli arti semiflessi. La rigidit cadaverica pu fissare il cadavere in questa posizione da lottatore. La putrefazione ritardata finch il cadavere immerso, ma si accelera appena fuori dall'acqua. La permanenza in acqua determina la macerazione della cute, cio il rigonfiamento dello strato corneo. Se la sommersione si protrae per alcuni mesi pu aversi la saponificazione per formazione di adipocera.

La diagnosi differenziale si pone con: 1) la sommersione del cadavere mostra i reperti dovuti alla permanenza nell'acqua, quali il deposito di sabbia o di alghe sugli abiti e sul corpo, le lesioni traumatiche postmortali e la lacerazione degli abiti provocati dal trascinamento della corrente, le morsicature degli animali acquatici, la macerazione e la saponificazione. Mancano i segni di lesivit (enfisema polmonare, fungo schiumoso). 2) la morte nell'acqua dovuto verosimilmente ad arresto cardiaco riflesso da stimolazione di acque fredde della mucosa nasale o faringea (idrocuzione). Mancano i reperti dell'annegamento. Diagnosi medico-legali La maggior parte degli annegamenti accidentale in seguito a disgrazie durante i bagni nel mare o nei fiumi o per caduta improvvisa nell'acqua. L'omicidio raro e riesce soltanto se la vittima colta di sorpresa o debole, possibile osservare sul cadavere fatti lesivi che testimoniano una colluttazione o una aggressione (lesioni escoriative e contusive). E' necessario comunque tener presente che eventuali urti del corpo durante la precipitazione producono lesioni con i caratteri della vitalit. L'infanticidio stato realizzato talvolta con la semplice immersione della testa del neonato in un recipiente d'acqua.

Il suicidio rappresenta una discreta percentuale degli annegamenti ed facilitato dalla autolegatura dei polsi o dall'apposizione di pesi al collo o ai piedi.

Sommersione interna
E' rappresentata dalla inondazione delle vie respiratorie da parte di liquidi dell'organismo: sangue, raccolte essudatizie o trasudatizie, cisti da echinococco, contenuto gastrico. Vittime di asfissia per aspirazione di materiali rigurgitati dallo stomaco sono i lattanti, a seguito di rigurgiti alimentari, i soggetti in preda a etilismo acuto, a malattie neurologiche, ad anestesia, a traumi cranici.

Confinamento
Si manifesta allorch l'ossigeno dell'aria ambientale scende sotto al 7% (nellatmosfera 21%), perch consumato senza possibilit di ricambio; affinch sopraggiunga la morte il tasso di ossigeno deve calare sotto al 3%. Questa forma di asfissia lenta e non si distinguono le varie fasi schematiche delle asfissie acute, pure il quadro anatomo patologico povero dei reperti classici: le ecchimosi puntiformi viscerali sono scarse, la cute cianotica e bagnata di sudore, frequente il reperto di edema polmonare. Diagnosi medico legale E' spesso accidentale, ne sono vittime bambini che si chiudono per gioco in bauli, casse, frigoriferi, gli adulti bloccati nei sotterranei di stabili crollati, nei sommergibili affondati, nelle miniere parzialmente crollate. Infanticidi (neonato nel cassetto, scatole etc). Il suicidio eccezionale, e pu avvenire mediante l'introduzione del capo in contenitori di plastica.