Dipartimento di Emergenza di Alta Specialit

Direttore: Dott. Achille Bernardini

Tel 030/3518086 - Fax 030/3515099 E-mail deu.segreteria@poliambulanza.it

Unit di Terapia Intensiva Polifunzionale e Perioperatoria

Responsabile Settore A: Dr. Giuseppe Natalini
Responsabile Settore B: Dr. Antonio Rosano

CorsodiLaureainInfermieristica
Didattica2013/2014

INFERMIERISTICA CLINICA IN AREA CRITICA

Medicina Urgenza e Rianimazione

IL PAZIENTE CON
TRAUMA TORACICO

Sommario

IL TRAUMA TORACICO ......................................................................................... 2
Definizione ed epidemiologia ................................................................................... 2
Clinica ........................................................................................................................ 2
Insufficienza respiratoria ........................................................................................... 2
Pneumotorace .......................................................................................................... 2
Volet/lembo costale ................................................................................................. 3
Contusione polmonare ............................................................................................. 3
Emorragia ................................................................................................................... 4
Problema cardiaco ...................................................................................................... 5
Lesione vie aeree superiori ......................................................................................... 5
Lesioni esofago ........................................................................................................... 5
Lacerazioni diaframmatiche ....................................................................................... 6
Fratture........................................................................................................................ 6
Diagnosi ..................................................................................................................... 6

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IL TRAUMA TORACICO

Definizione ed epidemiologia
Trauma: azione di un agente fisico capace di determinare un danno all'integrit somato-psichica
della persona.
Il Trauma Toracico rappresenta un'alterazione dello stato anatomico e funzionale prodotto da un
trauma al torace e d ragione dei circa1/3 dei ricoveri della traumatologia
Negli incidenti stradali il trauma toracico presente nel 50% dei casi mortali
Costituisce la causa iniziale del decesso nel 25% dei casi
I traumi al torace possono essere classificati in:
chiusi:
o diretti: lesione realizzata nel punto in cui agisce il trauma
o indiretti: trasmissione al torace di una forza che ha agito in altra sede aperti
penetranti: quando vi comunicazione tra l'esterno e l'interno del torace

Clinica
Vari possono essere i segni e sintomi che un paziente vittima di trauma toracico pu presentare:
Dolore in corrispondenza della lesione
Respirazione dolorosa, difficoltosa
Respirazione frequente (polipnea)
Diminuzione Sat O2
Cianosi (tardiva!!!)
Espansione toracica asimmetrica
Enfisema sottocutaneo
Tosse con sangue schiumoso
Segni di shock, ipotensione

Un trauma toracico, qualunque esso sia, pu provocare:

Insufficienza respiratoria
una diagnosi di laboratorio, c diagnosi ridotta efficacia del sistema respiratorio nel
garantire gli scambi gassosi quando non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2
Diagnosi basata sui risultati dellemogasanalisi
Tipo I (parziale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg)
Tipo II (totale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg) + ipercapnia (PaCO2>45 mmHg).
Le cause principali sono
Pneumotorace
o Pneumotorace semplice quando esiste una comunicazione tra polmone e lo spazio
pleurico

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o Pneumotorace iperteso quando presente un meccanismo a valvola: durante

linspirazione vi ingresso di aria nel cavo pleurico e ne impedita luscita in
espirazione.
Il TRATTAMENTO prevede:
Pneumotorace semplice
osservazione
chiusura ferita (medicazione, sutura)
drenaggio toracico
2- 3 spazio intercostale linea ascellare media
2- 3 spazio intercostale linea emiclaveare, se anteriore
Pneumotorace iperteso
Deve essere sospettato in caso di un improvviso peggioramento delle condizioni
respiratorie, cui si associa un quadro di shock con enfisema dei tessuti intercostali e
sopraclavicolari.
La diagnosi di pneumotorace iperteso clinica ed il trattamento non deve essere ritardato
dalla ricerca di conferma radiologica drenaggio toracico URGENTE
Pneumotorace aperto: La comunicazione tra il cavo pleurico e l'esterno che si viene a
creare in caso di lesioni aperte pu creare, in fase di inspiro, una penetrazione di aria nel
cavo pleurico. Quando il diametro della ferita supera i 2/3 della trachea il passaggio d'aria
nell'albero bronchiale pu essere nullo e porter in breve tempo al collasso polmonare.
E' quindi necessario In caso di ferita aperta chiuderla con una medicazione sterile
lasciando aperto un lato. La medicazione deve essere ben aderente alla cute in modo che
l'aria possa uscire liberamente in fase di espiro e che non possa entrare durante la fase di
inspiro. Controllare la fuoriuscita dell'aria durante la fase di espiro, se ci non avviene
controllare la medicazione altrimenti si pu andare incontro a un PNX iperteso
Volet/lembo costale
il rientro di una parte della gabbia toracica durante la inspirazione a cui spesso si associa una
protusione (sollevamento) in fase di espirazione, ci provocato dal coinvolgimento di pi
costole fratturate. Il volt costale segno di una grave contusione polmonare con un quadro
clinico che tender ad aggravarsi in tempi brevissimi. Al volt costale spesso associato un
pneumotorace.
Si pu avere quando il trauma causa fratture costali multiple, un segmento di parete toracica
perde di continuit. Sono visibili Escursioni toraciche asimmetriche e scoordinate, anomali
movimenti respiratori, crepitii, pu non essere evidente. Il lembo mobile non determina di per
s ipossia che invece pu essere causata da dolore, alterazione meccanica, lesione polmonare
Il suo trattamento prevede somministrazione di ossigeno, eventualmente anti-dolorifici, in
ultima alternativa la ventilazione meccanica.
Contusione polmonare
un quadro clinico caratterizzato da ipossiemia, dispnea e segni radiologici (addensamenti)
in paziente con importante trauma toracico. La sintomatologia iniziale pu essere subdola
dolore, frequentemente associata a fratture costali e d ipossia.
Se coesiste insufficienza respiratoria (PO2/FIO2 <100 ) il paziente deve essere intubato e

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ventilato meccanicamente. Linsufficienza respiratoria pu avere anche un esordio subdolo

(specie in pazienti con BPCO o importanti co-patologie di base); in questi casi, poich le
probabilit di intubazione precoce e ventilazione meccanica sono aumentate, necessario stretto
monitoraggio clinico e strumentale (SO2 continua, EGA ogni 4-6 ore) del paziente che andr
quindi ricoverato in idoneo reparto.

Emorragia
Pu essere di due tipologie principali:
Emotorace da lesioni vascolari o lesioni parenchimatose. Questo non presenta segni patognomonici,
ma una clinica aspecifica: dispnea, tachipnea, dolore toraco-addominale, ipotensione.
All'insufficienza respiratoria si associa un quadro di shock ipovolemico provocato dalla rottura e/o
lacerazione dei grossi vasi intercostali.
Pu esserci emotorace massivo in caso di lacerazione di vasi , con rapido accumulo in cavit
pleurica, quadro di shock e insufficienza respiratoria. Si pu evidenziare assenza di MV e/o
presenza di ottusit allemitorace, le vene del collo collabite (se ipovolemia grave), turgide (se PNX
iperteso associato). Il TRATTAMENTO consiste nel posizionamento di drenaggio di grosso calibro
(20-22 Fr) 4- 5 spazio intercostale sulla linea ascellare media. Generalmente il sanguinamento
tende ad autolimitarsi e non necessita di interventi chirurgici. Si valuta la toracotomia urgente in
caso di gravi quantit di sangue raccolte nel cavo pleurico (1500 ml o 1/3 del volume ematico, 200
ml/h per 2-4 ore, necessit di continue trasfusioni)
La rottura traumatica dellaorta fa generalmente seguito a gravi incidenti automobilistici o a
precipitazioni da grandi altezze. Nei pazienti con rottura di aorta, non deceduti sul posto, la
continuit parietale vasale mantenuta da una avventizia ancora integra o da un ematoma
mediastinico tamponante. Un elevato indice di sospetto va posto nei gravi traumi da decelerazione o
sulla base di reperti radiologici sospetti alla radiografia del Torace:
Slargamento del mediastino (raramente, 1-2% dei casi, i pazienti con lesioni aortiche o dei grossi
vasi mediastinici non hanno uno slargamento del mediastino)
Scomparsa del profilo aortico
Deviazione della trachea a destra
Abbassamento del bronco principale di sx
Deviazione dellesofago a destra (ben visibile dopo posizionamento di SNG)
Frattura di prima e seconda costa, sterno o scapola (indicano trauma ad elevata energia con
rischio di gravi lesioni associate)
Emotorace sx
Allargamento dello spazio paratracheale e paravertebrale
Ciascuno di questi segni associato a falsi positivi o negativi e va confermato con esami diagnostici
di secondo livello (langiografia il gold standard anche se lecocardio transesofageo viene
ritenuto affidabile e meno invasivo; l angioTC una valida alternativa) .
Qualora vi sia un sospetto anche minimo di lesione aortica o dei grossi vasi mediastinici il paziente
deve essere trasferito in ambiente cardiochirurgico.
Emomediastino. Si evidenzia per 90-98% con una lesione allistmo aortico (zona pi fragile), con
meccanismo di decelerazione improvvisa (proiezione in avanti di cuore e aorta ascendente). AllRx

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torace un dubbio di lesione aortica deve sorgere quando si evidenzia un allargamento dellombra
mediastinica.

Problema cardiaco
Pu instaurarsi in caso di tamponamento cardiaco/emomediastino, contusione/trauma miocardico
lacerazioni del miocardioPNX iperteso.
Il tamponamento cardiaco (raccolta di sangue intrapericardica) presenta una clinca subdola:
ipotensione arteriosa, paziente agitato, dolore retrosternale; il dubbio si impone quando presente
la TRIADE di Beck: ( della pressione venosa centrale, della pressione arteriosa, ottundimento
dei toni cardiaci) e la presenza di Polso paradosso esagerato (PAS > 10mmHg durante la
inspirazione). Diagnosi viene posta con Ecocardiogramma, il trattamento e la pericardiocentesi.
La contusione cardiaca pu invece causare riduzione della forza contrattile e disturbi del ritmo (FA)
Spesso associata a frattura sternale, pu esitare in contusione miocardia e rottura di cuore (quest
ultima dovrebbe essere riconosciuta nella valutazione primaria per il quadro di tamponamento
cardiaco con cui generalmente si presenta). I pazienti con contusione miocardia presentano spesso
dolore toracico, anomalie ECG ed alterazioni della cinetica allecocardiogramma; aritmie
minacciose possono verificarsi nelle prime 24 ore dal trauma (oltre tale periodo il rischio si riduce
in modo significativo). Quando si sospetta un trauma cardiaco chiuso necessario monitoraggio
ECG (telemetria) per 24 ore e controllo seriato di ECG e Troponina I (a 6 18 e 24 ore dal trauma).

Lesione vie aeree superiori

Sono rare (0.9 2,8 %), ma potenzialmente molto gravi. Attenzione a sintomatologia clinica
assente o ritardata.
Quando tali lesioni si verificano in seguito a trauma chiuso, sono generalmente localizzate a 2.5 cm
dalla carena. Il sospetto clinico deve nascere in presenza di emottisi, enfisema sottocutaneo,
pneumotorace iperteso o Pnx con ampia perdita aerea e/o mancata riespansione polmonare dopo
corretto posizionamento di drenaggio toracico (in questo caso sono necessari drenaggi multipli: il
secondo drenaggio va posizionato sul II spazio intercostale, linea emiclaveare; eventuale terzo
drenaggio a parere del chirurgo). Il sospettodi lesione tracheo-bronchiale necessita dellimmediata
consulenza di un chirurgo esperto (Chir. toracica). La metodica diagnostica dirimente la
broncoscopia. Alcune volte per garantire una adeguata ossigenazione pu risultare indispensabile la
temporanea intubazione del bronco principale controlaterale. Nei casi in cui lematoma
paratracheale, le concomitanti lesioni oro-faringee e le stesse lesioni tracheo-bronchiali rendessero
impossibile una intubazione vi indicazione ad immediato intervento chirurgico.

Lesioni esofago
Sono di difficile diagnosi, devono essere sospettate in caso di:
Pneumo/emotorace massivo sx, senza segni di fratture costali
Grave trauma toracico allo sterno inferiore con dolore e shock sproporzionati
Fuoriuscita di materiale corpuscolato dal drenaggio toracico.
La diagnosi viene fatta dalla TC, il trattamento prevede posizionamento di drenaggio toracico ed
intervento chirurgico.
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Lacerazioni diaframmatiche
Sono causate da aumento della pressione addominale durante limpatto o da schiacciamento della
base toracica e fratture costali. I pazienti presentano dolore toraco-addominale, dolore alla spalla,
dispnea, tachipnea, agitazione. Sono pi frequentemente diagnosticate a sx, verosimilmente perch
il fegato svolge unazione protettiva sul diaframma oppure tampona la lesione evitando
lerniazione dei visceri. La radiografia standard del torace pu evidenziare alcuni reperti sospetti
per lesione diaframatica: innalzamento di un emidiaframma, scarsa identificazione del profilo
diaframmatico, erniazione di visceri nel torace; in questi casi il posizionamento di un sondino NG ci
consente generalmente di porre la corretta diagnosi. Rx prime vie digerenti con contrasto ed
eventualmente lesplorazione chirurgica (Toracoscopia) sono alcune volte dirimenti. Il trattamento
di queste lesioni chirurgico.

Fratture
Costali, Sternali, Scapolari, Vertebrali
Di particolare interesse rivestono le fratture di
1- 2 Costa: rischio di lesioni vascolari importanti
10- 12 Costa:rischio di lesioni epatiche/spleniche
Sternali:rischio di lesioni contusione polmonare e rischio di lesioni trauma cardiaco chiuso.
Fratture costali: in fase acuta e fino al completamento diagnostico e all'esclusione di lesioni
vertebrali i pazienti traumatizzati toracici devono essere mantenuti distesi ed immobilizzati. Questa
posizione pu provocare un disagio a livello respiratorio e quindi, appena possibile, il paziente deve
essere messo in posizione seduta. in caso di gravi contusioni polmonari il paziente deve essere
posto di lato in modo da favorire l'ossigenazione ed il drenaggio delle secrezioni polmonari.

Diagnosi
L RX TORACE di fondamentale importanza in questa fase perch consente lidentificazione
diretta di alcune lesioni (Pnx, contusione polmonare etc) mentre in altri casi pone precisi sospetti
orientando fortemente la diagnostica di secondo livello (TC spirale angiografia broncoscopia
ecografia).
L EGA consente di valutare lentit degli scambi gassosi e quindi condiziona il processo
decisionale clinico-terapeutico.
LECG riveste particolare importanza nel caso di sospetto traumatismo cardiaco perch potrebbe
evidenziare alterazioni suggestive di danno miocardio (alterazioni del tratto ST ed onda T, anomalie
di conduzione, aritmie ipo-ipercinetiche ) ed orientare il successivo iter diagnostico-terapeutico.