CORSO INTEGRATO DI PATOLOGIA E TERAPIA CHIRURGICA

Testi consigliati: Fegiz Marrano Ruberti Manuale di chirurgia generale

Rocco Bellamonte
Colombo Paletto
Renzo Dionigi
Sabiston (da prendere il manuale)
Programma Didattico
PARTE GENERALE
-shock
ustioni
ferite
valutazione e preparazione preoperatoria
principi di tecnica chirurgica
complicanze potoperatorie
nutrizione del paziente chirurgico
generalit su fratture, distorsioni e lussazioni
fratture del massiccio cranio-facciale
applicazionei delle microchirurgia in chirurgia generale
LEZIONE I 19|10|09
Chirurgia
Morton fu il primo ad utilizzare l'etere come anestetico. Costui era un dentista e fu il primo
anestesista. La prima importante tappa fu proprio la scoperta dell'anestesia.
Lister inventa l'antisepsi con acido carbolico (fenolo, acido fenico). Esiste un vaporizzatore
che satura l'ambiete di acido carbonico sterilizzandole sale operatorie
Infine Pan, che invent una pinza capace di bloccare l'emorragia
L'uso della mano ha portato nell'uomo uno sviluppo del lobo frontale...
Anatomizzare vuol dire : Tagliare e Separare le parti
Intervento chirurgico
TEMPI FONDAMENTALI
1)Dieresi dei tessuti (separazione dei tessuti

o Incisione (con taglienti: lame, forbici, elettrobisturi, laser, ultrasuoni)

o Dissezione (senza taglienti, per via smussa, anche con le dita della mano
digitoclasia/piano di clivaggio


o Sezione (separazione completa)

o Emostasi
o Sutura o sintesi (anastomosi, strati parete, cute)

Incisione con bisturi tagliente

cute, sottocute
fasce, tendini
arterie, vie biliari, strutture oculari
L'incisione deve essere quanto pi lineare e ortogonale al piano cutaneo, nelle pighe naturali
della cute, lungo le LINEE DI TENSIONE DI LANGER. Se l'incisione non lineare si possono
creare delle infrattuosit in cui si accumulano essudati, trasudati etc...
Elettrobisturi (dieresi termica o diatermia)
Fasce
piani muscolari
sierose parietali
parenchimi

Emostasi
L'emostasi l'insieme delle manovre per prevenire l'emorragia (emostasi preventiva) o per
arrestarla (emostasi terapeutica) in corso di intervento chirurgico o in seguito a trauma
accidentale.
Sintesi
Ripristino totale o parziale dell'integrit anatomica e funzionale dei tessuti incisi o sezionati al
fine di guidare favorire i processi di riparazione e cicatrizzanti
Punti di sutura
distanza tra i punti non eccessiva onde evitare il cattivo affrontamento dei margini, n troppo
ridotta, perch ci provocherebbe ischemia e ritardo di guarigione.
Evitare la formazione di spazi morti in cui possano raccogliersi secrezioni ed essudati, con
conseguente rischio di infezione.

 sutura a punti staccati. Usati nella maggior parte dei casi

sutura a punti da materazzaio. Consente un affrontamento preciso dei margini, anche
se la cicatrice da punto rimane pi visibile
sutura meccanica con graffette (difficilmente utilizzata in odontoiatria)
sutura intradermica. Consente ottimi risultati estetici (naturalmente non pu farsi in
bocca)

Valutaione/Preoperazione Paziente
identificare il paziente a rischio di complicanze anestesiologiche e/o chirurgiche
pianificare l'intervento
informare il paziente
prevenire complicanze postoperatorie (emorragia e infezione)

Anamnesi
(fisiologica familiare, patologica remota e prossima)
assunzione di farmaci, diatesi emorragica, allergie, intolleranze, farmacologiche, pregressi
problemi anestesiologici
Esame Obiettivo
Ispezione - palpazione - percussione auscultazione ( importante seguire questo ordine)
Extraorale (condizioni generali, cuore, polmoni)
Orale
(il sanguinamento gengivale continuo pu essere un primo segno di una leucemia)
Am J Cardiol. 2009
Patients with moderate to severe periodontitis should be informed that there may be an
increased risk for atherosclerotic CVD aso have sociated with periodontitis.
Petients with moderate to severe priodontitis who have 1 known
LEZIONE II 20|10|09
La patologia chirurgica si divide in Generale e per Organo.

In chirurgia la decisione di operare un paziente oltre che basarsi sulla diagnosi, deve basarsi
su di una valutazione e preparazione del paziente
VALUTAZIONE E PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
E' finalizzata ad ottimizzare il rapporto rischio-beneficio che deriva dall'intervento.
Quali rischi abbatte una Preparazione Pre Operatoria corretta?
rischio di complicanze in anestesia... buone probabilit
rischio infettivo (infezione del sito chirurgico)... certezza
rischio di sequele legali... certezza

Valutazione delle condizioni generalit- esame dei dati raccolti in anamnesi

esame obiettivo completo
esame radiografico del torace
elettrocardiogramma
esame emocromocitometrico completo
determinazioni ematochimiche fontamentali
prove di coagulazione del sangue

Valutazione anamnestica preopreatoria

Et
Sesso
FATTORI DI RISCHIO
familiarit per patologie cardiovascolari, respiratorie ed allergiche
assunzione di farmaci
tabagismo, dedizione all'alcool o droghe
conformazione fisica (per la valutazione della difficolt di intubazione o della difficolt
chirurgica)

ETA'
L'et neonatale e l'et geriatrica tappresentano condizioni di aumentato rischio
anestesiologico
Et geriatrica
presenza di patologie concomitanti
alterazioni degenerative di organi ed apparati
aumentata suscettibilit delle infezioni
diminuita riserva fisiologica

Malattie respiratorie e fumo

presenza di tosse produttiva o secca
receti infezioni pomonari
emottisi
asma
dispnea

Fattori di rischio respiratorio

La dispnea
0 non dispnea
1 capacit di camminare a piacere lentamente
2 limitazioni specifhiche
3 dispnea sforzi minimi
4 dispnea a riposo
i test di funzionalit respiratoria sono consigliati per:
pazienti con dispnea anche lieve
pazienti con segni e sintomi di malattia polmonare cronica (costruttiva o restrittiva)
grandi fumatori

 pazienti con deformit toraciche o della colonna

pazienti obesi
pazienti con oltre 70 anni

Le indagini consigliate sono

saturimetria periferica con respiro in aria ed in ossigno
RX torace
Spirometria
Emogasanalisi

Fattori di rischio cardiovascolari

Valutazione cardiovascolare orientata ad individuare la presenza di patologia cardiaca e
caratterizzarla
ipertensione
aritmie
pregresso infarto del miocardio
scompenso cardiaco
angina

Esami strumentali
ogni paziente candidato ad intervento chirurgico deve fare elettrocardiogramma
nel caso in cui l'elettrocardiogremma non fosse esaustivo al fine dei valutare la perofrmance
cardiaca si eseguir un ECOCARDIOGRAMMA ECG DA SFORZO ECG DINAMICO SE.
GOLTER ESAMI RADIOISOTOPICI
Diabete
Di tipo 1 (insulino dipendente)
Diabete 2 (non insulino dipendente)
nel paziente affetto da diabete 1 la complicanza pi temibile la chetoacidosi
nel paziente affetto da diabete 2 la complicanza pi temibile il coma iersmolare

i diabetici non hanno una buona coaugulazione

Obesit
alterazioni patologiche a caricao di tutti gli organi e sistemi
maggiore incidenza in cardiopatie e accidenti vascolari
Denutrizione
Altre condizioni Patologiche
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE POST- OPERATORIE

Chemioprofilassi antifettiva
- profilassi antibiotica locale
-profilassi antibiotica sistemica
Chemioprofilassi antitrombotica

LE FERITE
Soluzioni di continuo dei tessuti
In funzione della profondit cui giungono si distinguono :
ferite superficiali che interessano la cute sottocutanuo fino alla fascia superficiale
esclusa
ferite profonde che interessano anche la fascia e le diverse strutture sottofasciali
in base alle caratteristiche dei margini della ferita distinguuamo:
lineari :determinate da strumenti tagienti, sono caratterizazate da bordi netti e
continui, condizione ideale per i processi di riparazione
contuse: determinate da traumi contundenti, che comprimonom cio, i tessuti con
sofferenza ischemica perilesionale. Nell'ambito delle ferite contuse possono essere
incluse le ferite da punto (indotte cio da chiodi, punteruoli, paletti ecc.);

 lacere: determinate dagli agenti lesifi pi disparati per forza traente o sturante (morsi
di animali, strappi dovuti ad ingranaggi...) presentano bordi variamente conformati e
di spessore irregolare
lacero contuse: determinate da traumi contundenti cui si associa lacerazione od
abrasione dei tessuti e sofferenza ischemica perilesionale

in base all'agente vulnerante distunguiamo:

ferite da taglio:
ferite da punta: l'orifizio cutaneo ripetem n sezionem la forma dell'agente lesivo con
diametro, di regola, pi piccolo. Generalmente sono penetranti in cavit. Hanno una
profondit maggiore rispetto a quelle da taglio.
ferite da taglio e da punta: prodotte da agenti affilati ed acuminati (es. coltelli)
ferite da arma da fuoco
ferite da guerra

Ferite da Arma da Fuoco

di striscio: il proiettile tangenziale alla parte colpita

a setone: il proiettile, bench tangenziale e superficiale, produce un canale completo
a fondo cieco: il proiettile penetra nel corpo e vi rimane. Esiste un foro d'entrata ed un
tramite.
trapasanti: il proiettile esce dalla parte oppsota a quella da cue entrato ( i grossi
calibri sono stati inventati durante la guerra di trincea: i grossi calibri infatti sono in
grado di respingere indietro il corpo del colpito).
Da scoppio: iu rpoiettili sono animati da grande forza viva colpendo parti a contenuto
liquido o semisolido

Riparazione

 per prima intenzione: i bordi ravvicinati, spontaneamente o chirurgicamente,

guardiscono perfettamente purch esista emostasi e non vi sia infezione (non ci
deve essere infezione, ematoma, se profonda si usanto punti di sutura)
per seconda intenzione: quando esiste perdita di sostanza si prodice un coauculo
maggiore che guarisce in tempi pi lunghi ( a volte con le surture chirurgica,
quando vediamo che nei giorni successivi pu esserci stato un accumulo di sangue
o infezione, si fanno saltare i punti e si fa guarire una ferita per seconda intenzione)
per terza intenzione: affrontamento del tessuto di granulazione periferico.
Fasi del processo di riparazione:
formazione del coaugulo, adesione piastrine,
retrazione del coaugulo
invazione dei fagociti con liberazione di ensimi litici extracellulare e fattori di crescita
per i fibroblasti e le cellule endoteliali. Il tessuto neoformato connettivale
indifferenziato e molto vascolarizzato. E una massa bernocculuta
proliferazione dei tessuti connettivali composti principalmente da fibrpblasti che
seguqno i punti di fibrina. I miofibroblasti determinano la contrazione della fibrina.
La nuoangiogenesi iniziata dai periciti adiacentei all'endotelio residuo.
Riepitelizzazione avviene entro le 24 ore con la migrazione dei cheratinociti dai
margini al centro della lesione. presente intensa attivit mitotica dal III giorno,
sirealizza quando stato colmato il divario tra fondo e margine della lesione
oranizazzione della cicatrice con aumento delle fibre collagene

la cicatrice risulta essere connettivo denso poco irrorato ed innervato ricco di fibre dense e
sclerotiche con poche celluele quiescneti rivestito di cute fragile traslucida ed inestensibile
l'organizzazione completa in circa 6 mesi
Difetti di cicatrizzaizione
alterazioni per eccesso (cheloide, cicatrice ipertrofica, granulazioni esuberanti)
alterazioni per difetto (cicatrice atrofica, granulazioni atrofiche)

Cheloide

rilevatezza a cordone o placca,m con ramificazioni secondarie laterali ed in profondit. Di

colore rosso vivo con epidermide sottile, liscia lucente, a volte dolente. Si sviluppa nel derma
e si dirama alla cute contigua
cicatrice ipertrofica si presenta come cicatrice rilevata
granulazioni esuberanti
Cicatrice atrofiche
determina deiscenza della sutura o cedimento della cicatrice. Nel primo caso si riapcre la
ferita per uno sforzo minimo, nel seconda caso cede poco a poco causando laparocele o
recidiva di ernia. Dovute a:
scarsa reazione flogistica
deficit di sintesi del collageno
disordini di polimerizzazione

LEZIONE III 02|11|09

LE USTIONI
Condizione patologica conseguente all'esposizione dei tessuti ad una eccessiva temperatura.
Possonodare danni importanti con esiti cicratiziali importanti. Sono alla base di fenomini
fisiopatologici che prendono il nome di...
La gravit della lesione dovuta alla temperatura raggiunta dai tessuto, al tempo
dell'sposizione e, in minore istanza, alla natura dell'agente ustionante. I tegumenti sono in
grado, grazie alla circolazione del sangue, allo strato corneo, alla secrezione sebacea ed ala
contenuto tessutale di acqua, di resistere a temperature inferiori ai 44 gradi anche per periodi
abbastanza lunghi.
Tra 45 e 51 gradi la capacit di distribuzinoe e dispersione dell'energia calorica e viene
superata: inizia la distruzione cellulare con un gradiente di lesione doppio per ogni grado in
pi di temperatura. Al di sopra dei 51 gradi la celocit di distruzione ancora pi rapida
con temperature superiori si realizza in brevi periodi la necrosi cellularei
Ustioni
L'effetto di elevate temperature caratterizzato da un processo infiammatorio:
Vasocostrizione iniziale seguida da vasodilatazione con stesi ed essudazione
alterzione della permeabilit capillare nelle zone limitrofe con formazione di edema
con tempertaure maggiori di 50 si ha vacualizzazione e coagulazione citoplasmatica,
emolisi e trombosi vasale

Spesso riguardano una zona cicoscritta ma, se estese, realizzano la cosiddetta malattia da
ustrion in cui si manifesta un insieme di eventi fisiopatologici che coinvolgono tutto
l'organismo
Cause:
Agenti : gas vapori, liquidi solidi elettricit
Azione : Irradiazione (raggi solari, fiammate, vapori)
Contatto diretto (liquidi bollenti, infiammabili, corpi solidi, corrente elettrica)
Cause:
infortuni domestici che si verificano generalmente attraverso il conttato con liquidi
infortuni sul lavoro
incidenti stradali in cui il paziente, frequentemente politraumatizzato, richiede un
inquadramento diagnostico clinico

Classificazione anatomo patologica

Ustione di I grado: Riguarda l'epidermide
Ustione di secondo: derma
Terzo grado: tessuto sottocutaneo
Ustione di primo grado (Epidermica)
Caratterizzata da eritema diffuso ed edema, accompagnato da dolore locale.
Istologiamente; picnosi cellularem eosinofilia citoplasmatica, congestione vascolare
I fenomeni scompaiono in pochi giorni con desquamazione dell'epidermide
Ustione di II grado ( Dermica)
Possono essere distinte in superficiali e profonde, assumendo aspetti diversi in ragione della
profondit
Le superficiali presentano colorito roseo e formazione di flittene (scollomanto epidermico con
raccolta di liquido)
Le flittene si presentano come bolle di dimensioni variabili e contenetni un essudato ricco in
proteine; la loro formazione dovuta al distacco dell'epidermide e del derma papillare,
Le ustioni di II grado profondo presentano un superficie il colore biancoarstro purpureo
solitamente prive di flittne
Epidermide appare omogeneizzata, mentre distrutto il derma papilaare e gran parte del
retiucolare minime reazioni flogistiche perivascolari.
Terzo gfrado

Necrosi della cute a tutto spessore, spesso interessando anche i piani profondio ( fasce,
muscoli, ossa).
caratterizzata dalla formazione dell'escara che pu assumere un aspetto di gangrena secca
o umida.
La gangrena secca dovugta alla profonda disidratazione: il colore dei tessuti brunastro o
nero, la consistenza dura, i margini nettamente delimitati. Si istaura la gangrena perch
l'agente ha interessato i vasi che sono stati chiusi
La gangrena umida presente in ustioni senza disidratazione: il colore dei tessuti pallido,
grigio giallastro, la consistenza molle i margini non ben precisati. Istologicamente in entrami i
casi si evidenzia una coagulazione massiva di tutti i componenti gli strati cutanei
le escare tendono spontaneamente ad eliminarsi dopo 2-3 settimana va pi facilmente
incontro ad infezioni
Sintomatologia
I grado: eritema diffuso edema dolore 5 7 giorni restitutio integrum
II grado: gflogosi pi accentuata, presenza di fliteene, dolore intenso che diviene urente se le
fliuttene si aprono eponendo il derma papillare. Il dolore persiste per 5-6 gg nelle superficiali
si ha restitutio ad integrum i n 7 14 gg
III grado: presenz
Riparaizione avviene per demarcazione
Prognosi
Per la gravit i fattori sono
Profondit delle lesioni presenta dubbi solo nelle ustioni di ii grado: la compressione del fondo
della lesione con uno strumento chirurgico appuntito provoca, nelle superficiali, un
impallidimento trsitorio, a testimonianza dlel a buona vascolarizzazione dermica, mentre la
puntura con un ago prov ca dolore
L'estensinoe iene calcolata con un valore numerico in percentuale rispetto alla superficie
corporea totale, considerata uguale a 100
la sede anatomica delle lesioni hya un ruolo importante perch un interessameno delle vie
respiratorie, o del perineo
Prognosi
Ustioni lievi; estensione corporea inferiore al 10%
Ustioni intermedie: estese al 10 25% della superficie con aree di III grado inferiori al 10%.
queste lesioni richiedono ricovero
Ustioni gravi;: lesioni che conivolgono pi del 25% della superficie corporea se di II grado o
nel 10%
Malattia da ustione

SI configura per ustioni superiori al 20% della superficie corporea di un adulto

Fisiopatologia
perdita dell'integrit microvascolare
danno della membrana cellulare
effetto diretto dell'ustione
Sintomatologia
I periodo: dura poche ore grave eccitazione psichica, dolore vivissimo, sete intensa,
sudorazione, polipnea, diuresi contatta, atonia gastro-intestinale, variazione
pressorie.
II periodo: da poche ore a 3 4 giorni polso piccolo e frequente, della P differenziale (o
sistolica, o diastolica), cianosi periferica, respiro superficiale, modificazioni del
sensorio. Oliguria severa fino all'anuria, alvo chiuso a feci e, spesso, a gas
III periodo: dopo 3 4 ff fase della tossicosi dovuta al riassorbimento di trasudati ed
essudati con sostanze tossiche in circolo
IV periodo: fase della sepsi dovuta allinfezione delle aree ustionate dopo la caduta di
escare con esposizione di tessuti di granulazione. Febbre eleata con brividi, cefalea
, mausea, polso piccolo etc
V periodo;: recupero graduale della circolazione, scomparsa della febbre diuresi e
alvo ronano normali.
TERAPIA
tERAPIA SOSTITUTIVA (SANGUE, PLASMA, SOLUZIONI ELETTROLITICHE E
GLUCOSATE): CONTROLLO EMATOCRITO E DIURESI
Corisonici
Eparina per provenire la cID
Dopamina (dosaggio renali
Antibiotici mirati, antitetanica
NPT
Gastroprotettori

Terapia
scoprire la regione interessata e lavare con acqua
Accesso vanoso, per evantuale erapoia infusionale
Somministrazione do O2
Parametri cardio vascolarizzato
Catetere vescicale

Terapia locale
Tricotomia, detersione e courettage della regione.
Trattamente OCCLusivo: (solo II grado profondo III grado) antisettico locale
coperto da garze bende sterilizzandoTrattamento esposto: in centri attrezati
consiste nell'seposione all'aria delle zone interessate

T Chirurgicamente Consiste nell'escarectomia precoce e ritardata a seconda del momento di

esecuzione
Le aree da sottoporre ad escarectomia precoce sono il torace/addome. Gli interventi
succesivi possono
LEZIONE IV
SEMEIOTICA DEL COLLO
Per semeiotica si intende LO STUDIO DEI SEGNI E DEI SINTOMI. I sintomi sono quelli che
riferisce il paziente mentre i segni sono segnalazioni di uno stato di malattia che il paziente
pu anche non percepire ma che il medico capisce
METODICA D'ESAME
scoprire interamente il collo e parte sup. del torace
ambiente illuminato
paziente in stazione eretta
a paziente seduto

 in decubito supino

Ispezione
conformazione
atteggiamento
sporgenze e depressioni fisiologiche
movimenti spontanei fisiologici
eventuali tumefazioni
eventuali soluzioni di conttatto

I TEMPI DELA SEMEIOTICA

ISPEZIONE
PALPAZIONE
AUSCULTAZIONE
PERCUSSIONE

METODICA DI ESAME
conformazione
collo corto e tozzo nel brachitipo
collo esile ed allungato nel longilineo
collo di madelung
collo proconsolare
sindrome di Klippel-Feil

ATTEGGIAMENTO NORMALE COLLO ERETTO E SIMMETRICO

 gruppi muscolari che agiscono sulla motilit del collo

sternocleidomastoideo
trapezio
scaleno
muscoli anteriori del colle

SPORGENZE E DEPRESSIONI FISIOLOGICHE

giugulo (margine superiore del manubrio sternale)
cartilagine tiriodea
margine anteriore dei muscoli sternocle- fosse pterigoidee

MOVIMENTI SPONTANEI FISIOLOGICI

. pulsazioni carotidee
pulsazioni venose
(scompenso cardiaco destro insuff. Tricuspidale danza delle giugulari)
TUMEFAZIONI
sede, forma, volume, limiti, colore, superficie, movimenti spontanei fisiologici, rapporti
con le regioni vicine e tessuti circostanti

SOLUZIONE DI CONTINUO
fistole mediane del collo
fistole laterali del collo
sede, forma, dimensioni, marcini, fondo, materiale secreto, rapporti.

PALPAZIONE
semplice

 bimanuale
combinata ( per avere una visione trans buccale e cutanea)
DEVE RICONOSCERE E DESCRIVERE:
formazioni anteriori del collo
cart. Tiroidee
osso ioide
cart. Cricoidea
spazio cricotiroideo
tiroide
mm. sternocleidomastoideocarotidi

CARATTERISTICHE DELLE TUMEFAZIONI

termotatto (alla palpazione una zona risulta pi calda di una adiacente)
sede
formazionevolume
limiti
sollevabilit della pelle in pliche
movimenti fisiologici spontanei (atti resp. Deglutizione, vasi del collo)
mobilit con manovre speciali (valsalva)
consistenza, dolorabilit spostabilit, riducibilit,
pulsatilit
rapporti con regioni e organi vicini

CARATTERI DI ALCUNE Pi FREQUANTI TUMEFAZIONI DEL COLLO

 lnfoadenite acuta , cronica aspecifica, cronica tubercolare

linfogranuloma di hodgmin
linfoadenopatie leucemiche
linfosarcoma
metastasi carinomatose
tumori del glomo carotideo
cisti branchiali
cisti mediane
igroma cistico
angioma cavernoso
GOZZO TIROIDEO

ASCOLTAZIONE
rumori e soffi vascolari (un vaso normale non produce rumore)
rumori respiratori (possono essere sia normali che anormali)

ESAMI DIAGNOSTICI
Ecografia
esemi radiologici (Fistolografia T.C.)
puntura esplorativa
FNAB Biopsia

LA TIROIDE
UNA GHIANDOLA SITUATA NELLA REGIONE ANTERIORE DEL COLLO, DAVNATI E
LATERALMENTE ALLA LARINGE ED I PRIMI ANELLI DELLA TRAHEA. FORMATA DA
DUE LOBI, DESTRO E SINISTRO, RIUNITI DA UNA PARTE TRASVERSALE, DETTO
ISTMO.

Con una certa frequenza, dal 30 al 50%, possibile apprezzare un sottile prolungamento che
si origina dall'istimo tiroideo, il lobo piramidale di Morgagni, reiduo del dotto tireoglosso (dotto
che nel feto congiunge la tiroide alla lingua). bene ricordarlo, in quanto eventuali residui del
dotto possono dare origine a cisti o fistole mediane del collo.
Sebbene alla nascita il peso medio della tiroide sia di circa grammi, nell'adulto raggiunge un
peso....
La tiroide circondata da una capsula che, mediante una guaina (peritiroidea), fissata alla
laringe e alla trachea, ed ai fasci nervosi vascolari del collo.
Posteriormente ai lobi si trova il fascio nerveovascolare del collo, in cui si trovano l'arteria
carotide comune, la vena giugulare interna, il nervo vago.
LA tiroide irrorata dalle arterie tiroidee superiori (destra esinistra) che da ogni lato ogirinano
dall'arteria carotide esterna. B
LEZIONE V
GOZZO
La malattia pi comune della tiroide il gozzo: tumefazione non neoplastica n flogistica della
rieoide che presenta i lobi laterali di volume maggiore a quello della falange distale del pollice
del soggetto.
GENERALIT

GOZZI SEMPLICI O EUTIROIDEI

GOZZI IPOTIROIDEI
GOZZI IERTIROIDEI

(CRETINISMO: la mancata funzionalit della tiroide influisce negativamente sulla crescita di

un individuo).
GOZZO SEMPLICE
Forma endemica (la pi frequente: c' un numero di pazienti affetti da gozzo
superiore a quello di un'altra zono che per non varia nel tempo), epidemica (in una
determinata opolazione in un certo periodo di tempo c' una percentuale di pazienti
affetti da gozzi maggiore rispetto ad altri periodi di tempo anche se con una
percentuale bassa), sporadica (quando non in relazione alla mancata assunzione
di una bassa percentuale di iodio ma c' un malfunzionameno ormonale)
Eziologia: carenza di iodio, assunzione di sostanza gozzigene, difetti della
ormonogenese iodata.

ANATOMIA PATOLOGICA
Forma Diffusa Forma Nodulare
Displazia parenchimale (gozzo parenhimatoso) o dello stromo (gozzo fibroso o
stromale)
Aumento di volume della tiroide in toto o in parte, di consistenza parenchimatosa o
molle- elastica (gozzo cistico) o dura (aree calcifiche).

Spesso il primo disturbo dato da un disturbo estetico e un po' per il timore di una neoplasia.
Inizialmente la preoccupazione veniva data dai disturbi di transito o di voce o di respirazione.
In una radiografia possiamo notare la preseza dei depositi calcifichi che si trovano solo nel
gozzo.
MODALIT DI SVILUPPO
normalmente si sviluppa in avanti (possibili volumi enormi). Siccome verso il basso
c' una zona dristretta che l'ingresso nel torace , posteriormente c' il piano
vertebrale e per queto il gozzo tende a svilupparsi in avanti dove ci sono solo i m
muscoi sottoioidei che rappresentano il piano pi cedevole.
La trachea pu essre coinvolta nello sviluppo: deviazione laterale (scoliosi tracheale),
compressione antero-posteriore o latero-laterale (trachea a fodero di sciabola) o
compressione in toto. La trachea nella sua parte anteriore ha gli anelli mentre dietro
no, quindi resiste molto bene alla compressione anche se ad un celto punto oltre ad
essere compressa il tessuto cartilagineo si distrugge. A volte i gozzi non trovano
agevole la via anteriore: nei giovani quando e nelle persone anziane affette da
scoliosi. Questo gozzo il cervico mediastinico (ne rappresenta la maggioranza).
Esistono dei gozzi che sii sviluppano su tiroidi topicamente nate nel ctorace sulle
quali si formano i gozzi: questi sono i gozzi toracici veri.
Possibile sviluppo endotoracico (cozzo cervico-mediastinico)
pu sviluppars da un abbozzo tiroideo in sede atipica (gozzo ectopico)

SINTOMATOLOGIA
Presenza di tumefazione cervicale non dolente, di varia dimensione e forma,
ricoperta da cute romale o con ectasie venose

 funzione tiroidea normale nel gozzo sporadico ed epidemico, pu essere ridotta in

quello endemico.
disturbi respiratori (dispnea da sforzo, dispnea continua, cornage, rumore di stridore
respiratorio)
Alterazione della voce (compressione laringotrachale e stiramento dricorrenziale).
Compressione della giugulare interna (gozzi voluminosi) con stasi venosa
sopraclaveare
Compressione vagale (tachicardia)
Compressione del simpatico (sindrome di Claude Bernard-Homer, riguarda
infiltrazioni neoplastiche del simpatico e abbiamo la miosi della pupilla del lato
interessato poi abbiamo un endoftalmo e la palpebra cade)
Compressione esofagea (disfalgia)

COMPLICANZE
infiammazione (si possono formare degli ascessolini paratiroidei)
emorragia intraprenchimale (cosa abb frequente e che di facile diagnosi. Si pu
rompere un vaso nel gozzo e una zona si riempie di sangue e poi l'emorragia si
riempie per la compressione. Solitamente caratteristica. Compare una
tumefazione che pu essere calda o dolente, caratteri che poi con il tempo si
attenuano. Si esclude la diagnosi di tumore in quanto lo sviluppo dell'emorragia
qualcosa di abb repentino)
basedowificazione (progressiva comparsa di sintomi da tireotossicosi come tremore,
tachicardia, dimagrimento. Descrisse il morbo di baedow poi descritto da Flaviano e
poi da Gray, l'ipertiroidismo cio si basidowifica il gozzo)
sviluppo intratoracico (quando si sviluppa nel torace abbiamo detto che piuttosto
ristretto e affollato. Quindi il gozzo si allunga e quando supera il cingolo tende ad
espandersi sotto l'accesso al torace e pu avere anche dimensioni molto cospicue.
L'arco aortico solitamente arresta lo sviluppo del gozzo all'interno del torace.)
ipossia per compressione e malacia tracheale (siccome porta con s i vasi, qualche
volta questi non portano un nutrimento sufficiente che porta ad ipossia)
trasformazione carcinomatosa ( controversa: si trovano delle neoplasie tiroidee nei
gozzi soprattuto nelle forme naturali)

INFIAMMAZIONE
Ipertermia e dolore locale
insorgenza in occasione di malattie infettive
TRASFORMAZIONE CARCINOMATOSA
Aumento di volume del gozzo abbastanza rapido (settimane)
aumento di consistenza (dura, lignea)
dolori nucal
raucedine o disfonia di recente comparsa
adenopatia loco- regionale
pi frequente nei gozzi plurinodulari.

SVILUPPO INTRATORACICOpi frequente in sede pretracheale (gozzi previscerali), meno

spesso lateralmente (gozzi lateroviscerali), eccezionale in sede retroesofagea o
intertracheoesofagea (gozzi retroviscerali)

LEZIONE VI
DIAGNOSI
Ecografia (ha risolto problemi diagnostici importanti, prima si disponeva della
radiografia standard che ci diceva se era in asse l'esofago o vedere se c'erano
calcificazioni, ha bisogno di personale specializzato)
Dosaggio ormoni tiroidei e anticorpi antitiroide (per vedere la funzionalit, una tiroidite
autoimmune)
Rx stretto toracico superiore (eventuale TC)
Scintografia con iodio o tecnezio con curva di captazione (quando somministriamo un
isotopo per le scintigrafie, gli isotopi sono facilmente captati, per quanto riguarda la
tiroide lo iodio che si lega all'ormone tiroideo e d 2 elementi: vi un dosaggio
quantitativo del sodio nel sangue dopo la somministerazione. Questo fa comparire
una curva su di un grafico che inizialmente sale indicando la somministrazione e

poi scende per segnalare il captaggio da parte dell'organo bersaglio. Ci mostra la

velocit di ricambio dell'elemento. Inoltre abbiamo l'immagine della captazione degli
elettroni di iodio da parte della tiroide, che sar naturalmente diversa dall'immagine
anatomica della stessa.)
laringoscopia diretta o indiretta (si vedono le corde vocali per capire se sono in setto
giusto e hanno motilit normale. La diretta si guarda direttamente il laringe come fa
l'anestesista quando infila quello strumento per vedere le corde vocali. Viceversa
l'otorino utilizza uno specchietto per vedere le corde vocali: visione indiretta. Serve
per confermare la presenza o assenza di lesioni

TERAPIA
Medica: nel gozzo eutiroideo diffuso (opoterapia a dosi tireotropino-soppressive). Si
somministra l'ormone tiroideo in quantit sufficienti ad inibire la secrezione di TSH:
diamo al paziente la quantit di ormone sufficiente e sopprimiamo il TSH facendo
cos regredire il gozzo
Chirurgica: nel gozzo plurinodulare (tiroidectomia totale di principio). Possono
presentare piccoli microcarcinomi, per questo motivo indicata la terapia
chirurgica.
Se ad esempio ho un nodulo al lobo destro, posso lasciare il lobo sinistro. Inizialmente cos si
faceva. Successivamente gli stessi pazienti si ripresentavano con noduli anche nel lato
sinistro. Da allora si preferisce rimuovere totalmente la tiroide.
TUMORI DELLA TIROIDE
I tumoti della tiroide sono principalmente cancri (neoplasia maligna). Ha una particolare
caratteristica: quasi tutte le forme danno una buona sopravvivenza, una malattica che ha
bassa aggressivitit e risente molto bene della chirurgia.
Molto frequentemente primitivi, eccezionalmente secondari.
Epiteliali (pi frequenti) connettivali
Benigni (pi frequenti) e maligni
I tumori benigni sono Adenomi
neoformazioni benigne circoscritte che originano dall'epitelio follicolare
si sviluppano in mezzo a tessuto ghiandolare normale
si differenziano per l'aspetto istologico

 sono pi frequenti nelle giovani donne; occazsionalmente nei bambini

difficile la diagnosi di adenoma, anche perch difficilmente si formano

ANATOMIA PATOLOGICA
Nodulo solitario, ben capsulato etc

Sintomatologia
il tossico una forma particolare che ha una iperfunzione molto sviluppata
asintomatici (tranne l'adenoma tossico di plummer
lento accrescimento tranne per improvvisa emorragia
varia tra il 5 e il 20% dei gozzi plurinodulari
maggiore incidenza in et
......

Nel periodo fertile della donna la tiroide pi vulnerabile

EZIOLOGIA
sappiamo che irradiazioni ionizzanti sul collo, provocano il cancro. Negli anni 50 c'era la
moda di trattare l'ipertrofia tonsillare con le radiazioni e a distanza di tempo si formavano
carcinomi. Dopo chernobill c' stato un aumento dei cancri della tiroide
ANATOMIA PATOLOGICA
i tumori sono essenzialmente raggruppati in due gruppi
DERIVATI DALLA CELLULE FOLLICOLARI: papillifero, sclerosante diffuco, a cellule
di Hurtle anaplastico. Le cellule dell tiroide possono creare delle papille. Questo
avviene quando c+ una condizione di particolare attivit su queste formazioni
facilmente si forma un tipo di neoplasia perch fa vedere nel suo aspetto istologico
parecchie papille con poca colloide. Nelle forme della variante follicolare non ci
sono delle papille ma il tumore sorge su follicoli a volte anche pi grani delle
papille. Nella stragrante maggiorana c il papillifero. La sclerosante diffuso pi
denso pi fitto ma meno diffuso e le cellule di hurtle. L'anaplastico un rumore
indifferenziato. l'unico tumore realmente pericoloso. Colpisce giovani e anziani
che si portano un tumore benigno che pu differenziarsi e causare questo tipo di

neoplasi grave. Molto spesso l'istologo fa diagnosi di malignit per le cellule

(numero elevato di mitosi atipiche), diagnosi su tutto il tessuto, ci sono delle cellule
nei linfonodi e nei vasi. La diagnosi si fa soprattutto sul tessuto. Per l'anaplastico si
fa diagnosi clinica erch molto consistente, infiltra la capsula e pu infettare gli
organi adiacenti.
Derivati dalle cellule parafollicolari: carcinoma midollare

Il carcinoma papillifero si diffonde princialmente per vie linfatiche, mentre il carcinoma

midollare ha tendenza angioinvasiva. Quindi avremo caratteristiche diverse anche a seconda
delle vie ti invasione. Questi ultimi danno metastasi secondo un certo ordine: i linfonodi vicini,
poi le carotidogiugulari, poi altre stazioni interessate ma in particolar modo le mediastiniche
ce sono in continuit con la parte bgass della tiroide e vanno considerate coe stazione di
prima livello
CARCINOMA ANAPLASTICO
un carrcinoma particolare. pericoloso quasi come quello della mammella. Origina dalle
cellule C parafollicolari che producono calcitonina e talvolta istamina, ACTH, serotonina,
prostaglandine
90% in forma sporadica
10% in forma familare associato nella MEN 2
Nella forma familiare ha malignit superiero. Quandi si scopre la presenza di un carcinoma
follicolare si studiano anche i familiari in quanto per i bambini si usa una tiroidectomia totale
se la famiglia soffre si di questo problema
i TUMORI ANAPLASTICI, CONNETTIVALI OEPITELIALI alla fine hanno tutti lo stesso
aspetto di grandi e piccole cellule a volte mostruose tanto che l'istologo se ha delle indicazioni
non riesce nemmeno a capire il tessuto che sta studiando
SINTOMATOLOGIA
un gozzo va studiato perch potrebbe nascondere un cancro, ma quando mi compare un
nodulo di consistenza dura che cresce rapidamente, la possibilit che sia un tomore
neoplastico molto alta. Nei noduli unici, il 12% erano quando l'unico sttrumento era la
scentigrafia si somministrava l'ormone che se non assorbiva era un nodulo freddo in questi
c'era la possibilit che fossero neoplasie.
Negli anaplastici in rapido accrescimento...
nell fase extracapsulare compaiono tuti i sintomi:
Infiltrazione del simpatico cervicale: disndrome Horner
Diagnosi
Carcinoma anaplastico
Carcinoma Midollare

Diagnosi
Il numeoro di casi che vengono con tumori evidenti metastatizzati si sta abbassando. Come si
pu fare diagnosi certa di malignit? Se affronto un intervento sapendo che vado incontro ad
un tuomre meligno, faccio in modo di togliere i linfonodi vicini, perch l'intervento risulterebbe
pi difficile.
istologica (con l'ago sottile: si dovuto arrivare ad uno sviluppo della tecnica: '
bisogno di personale specializzato per il prelieco e poi istologi capaci di
diagnosticare sulla base dei risultati di tali esami)
familiarit....

Diagnosi del Carcinoma follicolare e papillifero

Nodulo freddo alla scintigrafia.....
STADIZIONE
si usa il sistema TNM .
PROGNOSI......
Carcinoma papillifero e follicolare
TERAPIA...
Se il paziente ad alto rischio la linfoadenectomia: da una aprte c' il problema che in un
intervento chirurgico tolgo tiroide e linfonodi ma con essi la linfectomia. Carcinoma follicolare.

carcinoma anaplastico...
l'unica cosa trovare il modo di eliminare la tiroide pur conoscendo i rischi (il gioco vale la
candela in quanto la sopravvivenza non assicurata oltre un anno)

GENERALIT
Tracheotomia/Tracheostomia
DEFINIZIONI
Si definisce tracheotomia l'apertura temporanea della parete tracheale e della cute,
conseguente comuniczione tra la trachea cervicale e l'ambiente esterno, che consente un
passaggio di aria atto a garantire una efficace respirazione. Si fa quando il paziente
scioccato, in uno stato di impossibilit respiratoria.. Elimina lo spazio morto: invece di far
comuniacare i polmoni tramite il naso e il faringe.
La trcheostomia , invece, la creazione di un'apertura permanente della trachea...

GENERALIT.....
CENNI STORICI...
TRACHEOSTOMIA...
FINALTIT....
TECNICHE CHIRUGICHE...
COMPLICANZE...
INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE....

LEZIONI VII 17|11|09

IPERTIROIDISMO.
Patologia che trova indicazione chirurgica in molti casi. Negli anni 50 era l'unica opzione
terapeutica.
DEFINIZIONI
IPERTIROIDISMO: iperfunzione della tiroide con conseguente aumentatao rilascio di ormoni
tiroidei T3 E T4
TIREOTOSSICOSI: quadro clinico derivante dall'aumentata esposizione dei tessuti agli
ormoni tiroidei.
Importante distinzione
EPIDEMIOLOGIA
pi frequente in Europa che in FTRICA ED aSIA
tra terza e quarta decade
prevalenza 2% delle donne. 0,2% degli uomini

CAPTAZIONE DELLA TIROIDE ALLO IODIO

La tirpoide cattura lo iodio per gli ormoni t3 e t4. A seconda del quadro patologico fisiologico
possiamo avere:
nei quadri di ipertiroidismo la ghiandola assume maggiore concentrazioni di iodio
in caso di normale funzionalit, l'assunzione di iodio normale (naturalmente)

IL MORBO DI BVASEDOW
in una prima fase vi una stimolazione per il tsh che fa si che la ghiandola funzioni molto in
una prima fase, mentre dopo risente della down regolation, stimolazione negativa con
captazione di iodio infeiore

Esistono dei quadri con tireotossicosi con alta captazioni e con bassa captazione
PATOLOGIE:
morbo graves-basedow (su base autoimmune)
patologia nadulare (gozzo multinodulare tossico (GTM)
ipersecernente (adenoma tossico (plummer)
sindormi da resistenza ormonale
sindromi da attivazione mutante del recettore per il TSH
adenomi TSH-secernenti
tumuli troflobastici

Fino a pochi anni fa non si considerava una malattia automimmune

TIREOTOSSICOSI a bassa captazioni (senza iperfunzione tiroidea)
casi da aumentata dismissione di ormoni tiroidei : (tireodite sucacuta di De Quervain/
tiroidite post-partum (forme transitorie)
da assunzione esogena di iodio: terapia con amiodarone (farmaco antiaritmico con
presenza di iodio che porta una iperstimolazione della tiroide e quindi forma pi
ormoni)
somministrazione esogena di ormoni tiroidei: tireotossicosi fattizia (la persona
volontariamente assume ormoni tiroidea o in altri casi assunsione di prodotti per il
dimagrmento/ ingestione accidentale di tessuto / tiroideo negli alimenti (tossicosi da
hamburgher)
tessuto tiroideo ectopico: stuma ovarii / metastasi funzionanti del carcinoma della
tiroide

IPERTIROIDISMO
sintomatologia.
Abbiamo degli cluster sintomatologici che si manifestano: sintomo cardiaci che fanno
giungere il pazienete alla visita. Azione sul SNC: una persona che non tollera il caldo,
nervosa, che non riesce a dormire e che soffre di vampate durante la giornata. Tachicardia:
un sintomo da controllare in fretta che pu portare a quadri di fibrillazione
DIAGNOSI TIREOTOSSICOSI
sintomi e segni di ipertiroidismo
livelli elevati di ormoni tiroidei (FT3 e FT4
TSH ridotto (minore di o,4 mU/ml) o soppresso
titoli anticorpali (anti-TPO, anti-TG) enzima necessario alla organificazione dello iodio
Eco- color-doppler
SCINTIGRAFIA

MORBO DI GRAVES
Patologia autoimmune
terza o quarta decade
rapporto M:F
Regolazione della secrezione di ormoni tiroidei:
anche la tiroide sottende all'ipotalamo produce il TRH che raggiunta l'ipofisi stimola il rilascio
del TSH che agisce sulla tiroide per il rilascio dei proprio ormoni. Produzione di T4 e T3 ha un
effetto inibitorio sul TRH con un effetto inibitorio a feedback
Nel Graves tutto ci risalatato. Quando il TSH arriva al tirocita lo stimola per il rilascio di T3
e T4 . Nella patologia ci sono degli anticorpi che si legano al recettore per il TSH e provoca un
continuo rilasio di T3 e T4. Questo provoca:
gozzo diffuso
oftalmopatia (sintomo che si vede solo nel balow di cui non chiarissima la
patogenes. data da una estoflessione del bulbo oculare dovuta ad una
imbibizione di muscoli oculari che spingono l'organo all'esterno. Vi anche

stiramento del nervo ottico. L'occhio che protrude naturalemtne non protetto
come un occhio normale)
mixedema pretibiale (imbibizione del connettivo del sottocutaneo nella gamba)

GOZZO DIFFUSO (scintigrafia)

Ghiandola diffusamente iperplastica con omogenea distribuzione.
OFTALMOPATIA BASEDOWNIANA
Tumefazione edematosa dei tessuti retro-orbitali e degenerazione dei muscoli estriseci
dell'occhio
Aumento immuno-mediato del volume dei musoli e dei tessuti della cavit orbitaria.
I SEGNI OCULARI
la palpebra non chiude completamente e questo si evidenzia con determinati segni:
- difficolt di alcuni movimenti degli occhi per insufficienza dei muscoli oculari.
GOZZO TOSSICO PLURINODULARE
evoluzione occasionale del gozzo multinodulare non tossico (patologia dell'anziano). Si
sviluppa l'indipendenza di una o pi aree dalla stimolazione del TSH. AUTONOMA
PRODUZIONE DI ORMONI.
ADENOMA DI PLUMMER
tumore benigno iperfunzionante della tiroide. Mmutazioni che agiscono inducendo
un'iperplasia limitata ad un clone cellulare che porta ad Autonomia Funzionale (nodulo
singolo). Possiamo parlare di patologia localizzata: il nodulo ipersecernente solo uno.
una area di ipertiroidismo localizzata indipendente dalla TSH. un clone cellulare
autonomo. un nodulo che fa talmente tanto ormone che blocca l'ipofisi.
GRAVES MALATTIA autoimmune che non dipende da TSH e TRH ma l'anticorpo compete
per il recettore e promuove gli ormoni
GOZZO PLURINODULARE
in alcuni noduli si producevano una maggiore quantit di ormoni per patologia secondaria: si
diceva che siccome la tiroide era malata la scarsa produttivit dell'ormone tiroideo stimolava
la produzione di TSH che andava a produrre.
TERAPIA DELL'IPERTIROIDISMO
Farmaci antitiroidei
Terapia con Radio-iodio
Farmaci

TIONAMIDI: METIMAZOLO (MMI) in grado di intereferire con i processi biochimici di

intereferire con la produzione di T3 e T4.
Trattamento medio di 12-18 mesi. Attualmente la tempistica che viene dibattuta.
riconosciuto che in tutti e tre i casi il primo approccio con i farmaci che in molti casi sono
efficaci. Inizialmente si utilizzavano dei farmaci per preparare i pazienti all'itnervento.
TERAPIA MEDICA
Remissione dell'ipertiroidismo nel 40%-60% dei casi
Recidive nel 50-60% dei casi (limite del trattamento)
Prima scelta in europa
INDICAZIONI
Nel Graves come trattamento definitivo
in associazione con lo iodio radioattivo
preparazione chirurgica

RADIOIODIOTERAPIA
I 31 captato attivamente dalle cellule follicolari della tiroide emissione radiaioni beta e gamma
necrosi cellulare per effetto ionizzante
reazione infiammatoria e distruzione dei follicoli fibrosi
semplicit di impiego
efficacia nell'80-90% dei casi
costi contenuti se unica somministrazione
prima scelta negli USA
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:
GRAVIDANZA
ALLATTAMENTO
NODULI SOSPETTI

CONTROINDICAZIONI RELATIVE
giovane et
oftalmopatia

 sintomi compressivi
gozzo di grandi dimensioni
sintomatologia cardiovascolare ingravescente non controllabile con la terapia medica.
SVANTAGGI
lungo periodo di terapia
possibile effetto cancerogenico
ipotiroidismo a distanza
insuccesso
segregazione
mancata diagnosi di neoplasia

ALCOOLIZZAZIONE
iniezione percutanea ecoguidata di etanolo a 95
CHIRURGIA
vantaggi:
rapidit
100% di successo terapeutico
sicurezza di non misconoscere una neoplasia
sintomi compressivi controllati
gravidanza
giovane et
non si hanno insuccessi e recidive
compliance

TIPO DI INTERVENTO

 Lobectomia (deve esserci una localizzazione della lesione)

Tiroidectomia parziale (sub-totale)
Tiroidectomia totale

si propensa alla tiroidectomia totale. Dobbiamo pensare che molte delle lesioni possono
iniziare monolateralemente e poi andare incontro a bilateralismo. Per questo motivo
LOBECTOMIA
Indicazione razionale nell'ADENOMA di PLUMMER (nodulo realmente unico)
LIMITI DIAGNOSTICI
Nella nostra casistica, solo il 12,21% (11 su 90) dei noduli unici alla scintigrafia e/o alla
ecografia preoperatorie risultato essere un Plummer all'esame istologico definitivo.
Le scelte terapeutiche agiscono in tre modi diversi. La terapia medica agisce all'uscita della
malfunzione combattendo l'effetto senza curare la malattia. Mentre le altre due tecniche
consistono nella distruzione o nella rimozione del tessuto. In tuta europa si usa
principalmente la terapia medica
LEZIONE VIII
CARCINOMA DELLA TIROIDE
Terapia

Carcinoma papillifero
Tiroidectomia totale
Linfoadenectomia se paziente ad alto rischio

Carcinoma follicolare
Tiroidectomia totale
Linfoadenectomia se presenti linfonodi metastatici

Carcinoma midollare

Tiroidectomia totale
Linfoadenectomia di principio

perch ogni volta la tiroidectomia totale? La tiroide non un organo cos fondamentale come
lo sono i polmoni (che presentano lo stesso due lobi). L'istmo che unisce i due lobi della
tiroide, rende la tiroide un unico organo cos se si ammala da una parte la si considera tutta
malata. Spesso c' una multicencitricit del tumore in quanto se ne ritroviamo uno nel lobo
destro, in forma microscopica potremmo trovare un altro tumore nel lobo opposto. Fino a
qualche anno fa, in america sostenevano che se un tumore fosse un T1 differenziato della
tiroide, T1 poteva avvalersi di un emitiroidectomia. Chi viene operato di emitiroidectomia deve
prendere una pasticca per evitare che si ammali.
I rischi della chirurgia della tiroide, oltre a quelli tipici, si aggiungono i seguenti:
la lesione del nervo laringeo inferiore che passa in modo contiguo alla parte mediale
della parete della tiroide inferiormente: la conseguenza una paralisi delle corde
vocali vere omolaterali. Questa lesione provoca un abbassameto della voce, danno
gravissimo nel caso in cui il paziente usa la voce professionalmente. La lesione
delle due corde vocali comporta: paralisi delle corde vocali. Inoltre la paralisi
provoca una ostruzione della laringe con difficolt respiratoria quando le corde
vocali sono addotte . Se invece sono abdotte il paziente non pu pi emettere
suoni.
Togliendo un solo lobo i rischi sono minori. In caso di lesione monolaterale della corda vocale
porta cmq ad una diminuzione della respirazione. Il danno pu essere quindi limitato.
In conclusione per la tiroidectomia totale quella da preferire. Il reintervento piuttosto
difficile, con le tecniche e le conoscenze di oggi, difficile che il nervo possa essere intaccato
(ormai solo il 2% riporta delle lesioni al massimo monolaterali).

l'altro aspetto era il paratiroidismo: le paratiroidi forniscono ormoni per gli ormoni della
regolazione del calcio. Sono posizionate in un quadrilatero nei pressi della tiroide.
In realt poi ci sono altre paratiroidi accessorie nel mediastino anteriore superiore
sotto il giugulo (non sono sempre presenti ed in numero variabile). L'asportazione
delle paratiroidi pu essere del tutto involontaria (sono grandi almeno 3 mm e
hanno colore simili al grasso). La lesione delle paratiroidi meno grave anche se
rilevante: togliendo un solo lobulo rischio di perdere un solo paio di paratiroidi. Il
meccanismo omeostatico del calcio mi pu essere mantenuto dalle altre due.

PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO, il trattamento si occupa anche dell'eliminazione dei

linfonodi della tiroide. Quando e quale tipo di linfectomia va fatta? La linfectomia del collo, una
volta interveno molto invasivo (danno estetico incredibili), ora funzionale cio senza

sacrificare giugulari (andavano legate), sternocleidomastoideo, con una incisione meno

antiestetica. Si fa omo o bilaterale. La facciamo quando i linfonodi si mostrano durante
l'intervento pi grandi, si fa un prelievo si manda in laboratorio e a seconda del risultato si
agisce.
CI sono dei Cancri differenziati che ci fanno sospettare che ci sia una metastatizzazione. Si
chiamano tumori ad alto rischio: le donne sotto i 40 vengono considerati come tumori ad alto
rischio. In determinate situazioni facciamo per un tumore differenziato della tiroide almeno in
assenza evidente di linfoadenopatie evidenti facciamo almeno una linfectomia del mediastino
anteriore superiore.
Il carcinoma midollare lo consideriamo ad alto rischio. Ha una prognosi molto peggiore. Per
principio facciamo la linfectomia del mediastino superiore. Per quanto riguarda i tumori
anaplastici. Mentre il cancro differenziato della tiroide uno dei tumori pi buoni, ha una
prognosi ottima, chirurgia ragionevole, terapie adeguate. Il tumore anaplastico forse uno dei
tumori invece peggiori. Ha una sopravvivenza ai due anni intorno allo 0%. inoltre per la sua
localizzazione provoca soffocamento e quindi la qualit della sopravvivenza non buona per
niente. Dopo l'incidente di Cernobill la percentuale di pz affetti da questo tipo di tumore
aumentata. Nel cancro anaplastico il pz non muore mai di metastasi: con un certo trattamento
radioterapico e chirurgico, alcuni pazienti sono riusciti a morire di metastasi (tumore molto
distruttivo). Nel tumore anaplastico della tiroide c' qualche speranza: con la rimozione totale
della tiroide a volte si evita anche la formazione del tumore anaplastico. La diagnosi una
tumefazione che si accresce di giorno in giorno ad una velocit altissima. Nel tumore
anaplastico la terapia quella chirurgica che cerca di estirpare tutto il tumore.

MIVAT
un tipo di chirurgia poco invasiva che ultimamente. Molto estetica, lascia una piccola tracci.
In giovani pazienti femmine solitamente si usa questa tipo di meccanismo. Viene fatta una
lesione di 2 cm. La condizione che la tiroide sia abb piccola. L'unico vantaggio quello
estetico.
LA TERAPIA RADIOMETABOLICA
pu essere effettuata solo per le patologi tiroidee si avvale di questo: la tiroide capta lo iodio e
abbiamo la possibilit di rendere radioattivo lo iodio129 il iodio 131. somministriamo
attraverso la pasticca che contiene iodio 131 al paziente, iodio radiattivo viene captato
esclusivamente dai tirociti e all'interno di essi esplica la sua attivit radiattiva: una radioterapia
intracellulare. Dopo la chirurgia abbiamo la possibilit, attraverso la scintigrafia, di vedere se
ci sono dei linfonodi metastatici dal cancro della tiroide poich le cellule che li avrenno invasi
hanno assunto lo iodio essendo ex tirociti. Se ci avviene quelle poche cellule che la terapia
lascia le uccide quelle dello iodio. Concetto di deburking: la collaborazione atta a diminuire il
pi possibile la massa di un tumore affinch la terapia, su cellule di minor numero, possa
risultare pi efficace.

LEZIONE 30|11|09
TIROIDITI
Generalit
Condizioni patologiche della tiroide ad eziologia non omogenea, con alterazioni anatomopatologiche di tipo infiammatorio, caratterizzate da infiltrazione linfocitaria e da processi
granulomatosi.
Classificacione
tiroidite infettiva (infiltrazione batterica, trasmissibile)
tiroidite di De Quervain
Tiroidite autoimmune
Tiroidite di Riedel

TIROIDITE INFETTIVA
Sintomatologia
Febbre: di tipo supporativo , si sta formando il pus e siccome richiesta una quantit di
calore importante, viene attivato il meccanismo di induzione della febbre e si ha il brivido che
serve per spezzare le molecole energetiche
diagnosi differenziale
Meno dolore perch non c' una risposta infiammatoria cos forte
Tiroidite di De Quervain
non ha un decorso acutissimo come quella precendente ma pi lento e progressivo
non coinvolge le strutture adiacenti (rimane all'interno della capsula
il problema per le giovani donne la gravidanza per un residuo tiroideo che non sar
perfettamente funzionante.
Sintomatologia
Anatomia patologica
esame microscopico
abbiamo un granuloma, una risposta da quella della suppurazione
Sintomatologia
Terapia

tiroxina per far siposare il parenchima e non sottoporlo all'azione del TSH
Tiroidite autoimmune
Clinica
L'hascimoto spesso si asssocia ad una neoplasia tiroidea
Terpia
Tiroidite di Riedel
ha dimostrate una tiroiite cronica di tipo sclerosante: non cresc molto ma diventa
estremamente dura (pi di una neoplasia), distrugge il parenchima ghiandolare e anche se le
dimensioni non sono grandissime, diventa dura e contratta diventando una morsa sulla
trachea e sulle altre strutture
Clinica
Terapia
il problema postosi sta nel fatto che se ho una morsa, spezzo questo aumento, tolgo l'ismo e
permetto l'allargamento.

MALATTIE DELLE PARATIROIDI

IPERPARATIROIDISMO
Primario
quello che viene direttamente dalla ghiandola
Terziario
una evoluzione del secondario
Sintomatologia
Frattura patologica: avviene spontaneamente senza un apparente trauma
Segni e Sintomi
DIAGNOSI
LEZIONE 01|12|09
IPERPARATIROIDISMO
Diagnostica
Complicanze

soprattuto alterazioni neuropsichiche. Un iper o ipoparatiroideo possono dare dei casi che
sembrano molto vicini ad alterazioni neuropsichiche.
Terapia
soprattutto chirurgica
prima si faceva l'esplorazione del collo ed era un intervento che facevano anche gli urologi
perch l'iperparatiroidismo porta la calcolosi renale. Adesso si sviluppata la chirurgia
videoassistita con l'inserimento di una telecamera successivo ad un piccolo taglio fatto al
collo. Il collo una parte del corpo conosciuta male in quanto i chirurghi si fermano molto
all'addome. una chirurgia estremamente semplice, mentre in un secondo intervendo si crea
tettuto sclerotico che d difficolta di manovra per la formazione di diversi piani non sifiologici.
Infine si pu fare una esplorazione chirurgica meticolosa
terapia
medica
chirurgica
paratiroidectomia totale: se viene fatta il paziente diventer un ipoparatiroideo. Sono stati
adottati sistemi di autotrapianto: le paratiroidi (la parte sana) viene fatta a fettine e
reimpiantate nei muscoli del collo.
Esplorare il mediastino. Pu essere alla base di un fallimento. Spesso ci sono 1 o 2 paratiroidi
sovrannumerarie. Se chiudiamo il collo del paziente dopo aver asportato le paratiroidi
normali, potrebbero esserci delle paratiroidi mediastiniche malate che poi sarebbero difficili da
eliminare in caso di secondo intervento.
PRINCIPI DI TECNICA CHIRURGICA
le cose fondamentali in chirurgia sono imaparare a trattare i tessuti, sapere come vanno
tagliati e trattati, imparare a fare emostasi e imparare a suturare i vari tessuti. Il principio
fondamentale e che quando si affronta un intervento chirurgico la base l'anatomia,
conoscere i tempi dell'intervento. Come si fa l'incisione dei tessuti? Il bisturi molto poco
usato durante un intervento, serve per tagliare la cute. Usa per il tagliente (solit le forbici).
Una cosa importante il timore di fare qualcosa per cui si provoca una emorragia e per
questo spesso si portati a non usare il tagliente ma cerca di utilizzare strumenti smussi
ritenendo di rischiare di meno. In realt in determinati interventi necessario intervenire in
modo aggressivo per arrivare al vaso, pulirlo ed evitare di reciderlo. L'emostasi una cosa
molto importante da saper fare. Si devono prendere in considerazioni pazienti che prendono
farmaci anticoaugulanti per i quli anche l'estrazione di un ottavo pu portare problemi. Le
emorragie impotanti possono essere dovute a:
sanguinamento venoso: meglio di quello arterioso entro certi limiti, in quanto se la
vena grossa, e presentando una parete cmq pi sottile, l'operazione diventa
complicata. Dobbiamo sapere quanli vene possiamo legare e quali no. Fino a
quando la quantit del sanguinamento non eccessiva si pu procedere con

eletrobisturi. inutile accanirsi con questo quando la vena colpita sezionata solo
lateralmente perch con il bisturi posso non riuscire ad emostatizzare. In qeusto
caso uso un ferro e poi una legatura con un laccio che viene annodato sulla pinza.
Qualche volta pu essere necessario metterci un punto: prendiamo il vaso con un
ferro e poi ci mettiamo un punto quando non siamo sicuri che il vasso possa essere
stabile.
Emoragi arteriosa
le due si distinguono per il fatto che quella arteriosa continua, quella venosa va a schizzi.
PERIODO DI COMPLICANZA POST OPERATORIO
Le complicanze sonon molto importante perch ogni tipo di intervento ha le sue complicanze
che capitano in periodi prestabiliti. Dopo un intervento il paziente viene osservato perch ou
avere complicanze per emoragie (suture non buone), complicanza per la . dei parenchimi
nobili. Nei pazienti vanno seguiti i parametri clinici e di laboratorio.
parametri clinici: dovuti allo stato di idratazione e di nutrizione, diuresi sufficiente che faccia
bilancio di entrata e uscita, protetto da un punto di vista antibiotico soprattuto in interventi
septici. Poi vanno eseguiti i controlli quali delle costanti fondamentali (azotemia) indici di
funzionalit pancreatica e epatica perch una pancreatite pu essere una conseguenza di
tanti trattamenti. E poi l'emocromo.
La nutrizione molto importante. Nei primi momenti della chirurgia il paziente veniva affamato
e assetato e solo i pi robusti sopravvivevano per assenza della nutrizione parenterale (liquidi
a contenuto elettrolitico ed energetico) che invece oggi vengono utilizzati. Alcuni pazienti che
arrivano all'osservazione chirurgica in condizioni scadute di nutrizione. Il paziente mal nutrito
cicatrizza male. stato introdotta la nutrizione parenterale che pu essere fatta in due modi.
Per via endovenosa prendendo un grosso vaso e dando una dieta liquida ipercalorica che
permette al paziente di recuperare le energie e attraverso un sondino attraverso il quale viene
somministrato il nutriente. Entrambe le tecniche si servono di una pompa in modo che si
abbia una costanza di quantit.
DISTORSIONI
generalit
lesioni capsulo-legamentose prodotte da sollecitazioniche modificano i reciproci
rapporti dei capi articolari. Della caviglia la pi frequente.
frequentissime nell'et adulta

anatomia patologica.
Distorsioni lievi: viene utilizzato un tutore per agevolare la guarigione

distorsioni gravi: seria, dove si inseriscono i legameni si pu straopoare un pezzo di

corticale ossea
sintomatologia
dolore nei punti di inserzione. Durante il formarsi della distorsione molto violento
decrescendo lentamenta
emartro. Il sangue sta dentro la capsula articolare oppure si forma una grossa ecchimosi
perch si diffonde ai tessuti circostanti.
Complicazioni
rigidit o lassit articolari: il tutore va cmq messo in modo da evitare la lassit
prognosi
in distorsioni gravi
trattamento
LUSSAZIONI
generalit
perdita dei rapporti reciproci tra i capi articolari con o senza lesione della capsula
meno frequenti perch quando viene applicata una forza di quella intensit in quella zona
molto spesso si ha una frattura. Per otteneere una lussazione ci vorrebbe una forza
intermedia.
Interessano generalmente l'et adulta.
Lussazione abituale
possono essere lussazioni complete
etc

Sintomatologia
dolore intenso
deformit della regione
caratteristica resistenza elastica(l'arto deve essere tirato e riportato allo stato
naturale. Nel tirare, stiriamo il muscolo ed la stiratura che d la resistenza)

Complicane immediate

complicanze tardive

TRATTAMENTO
FRATTURE
Eziologia
traumatica (sollecitazione esterna supera il limite della normale resistenza ossea)
patologica (l'osso si romper per un trauma che in soggetto normale non avrebbe provocato
niente. Nell'anziamo che cade si rompe solitamente il femore perch non pi forte come
quello avuto in giovent. Una volta era una causa di morte perch messi e costretti al letto
con probabilit di potersi ammalare di polmoniti. Ora l'intervento viene fatto in modo repentino
ed immediato)
chirurgica
PATOGENESI
per trauma diretto
per trauma indiretto:
frattura per flession
fratture per torsione (quello solito degli sciatori di una volta)
fratture per compressione
fratture per strappamento

le linee di frattura:
complesse
sottili
spiroidi
pluriframmentaria

LE COSTOLE
sono molto importanti: ossa piatte che sono solidarizzate sia davanti con lo sterno che
posteriormente con le vertebre. Se un soggetto riceve un trauma in senso anteroposteriore
pu rischiare di rompersi l'aorta che oscillando in modo importante per un trauma, pu
provodare una fessurazione dell'aorta soprapericardica (il sangue invade il torace e il
paziente muore) o sotto pericardico (il sangue invade il cuore con blocco cardiaco). Le coste

tendono ad aumentare la curvatura in caso di trauma: essendo ossa piatte si rompe per primo
il tavolato esterno e questi rami di osso possono anche bucare la pelle. Se il traume
ricevuto lateralmente si tende a raddrizzare la curvatura provocando la rottura del tavolato pi
interno.
Anatomia patologica
fratture unifocali
fratture diafisarie
fratture metafisarie (possono causare una riduzione dell'accrescimento nel bambino)
fratture epifisari
quadro clinico.
Pu essere molto difficile trovare una frattura lineare.
Segni di probabilit:
ecchimosi (sangue che esce dall'osso)
Evoluzione e prognosi
OSTEOGENESI RIPARATIVA
evolve in tre stadi:
clinicamente...
complicazioni generalit

shock
embolia adiposa
tromboembolia
cistopieliti
broncopolmoniti
piaghe da decubito

Complicazioni locali immediate

Esposizione alla frattura richiede intervento chirurgico
lesioni viscerali etc
complicazioni locali precoci
complicazioni locali tardive

terapia
provvisoria
Riduzione
terapia di riabilitazione
Nelle fratture pi gravi si sta anche 40-50 giorni immobili e per questo c' una necessit di
riabilitazione

LEZIONE 14|12|09
PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI
La patologia delle varie ghiandole salivari in parte condizionata dalla loro diversa funzione,
dalla varia lunghezza del dotto escretore, dalle diverse sedi e rapporti con le strutture vicine,
e le dimensioni.

lesioni traumatiche
fistole salivari
infezioni (acute e croniche)
calcolosi salivare
tumori

Indagini strumentali diagnostiche

radiologia
ecotomografia
TC e Scialo-TC (si manda un contrasto per via generale per ottenere un'immagine
contrastata di una ghiandola.
RMN
esame citologico e batteriologico del secreto salivare
scialografia con 99m Tc pertecnetato

 agobiopsia eco-guidata o TC-guidata

Infezioni acute: scialoadenite acuta

infiammazione acuta di una ghiandola salivare
la parotide interessata con maggior frequenza
maggiore incidenza in soggetti anziani o debilitati
l'infiammazione pu essere sierosa, purulenta o gangranosa

Scialoadenite acuta: sintomatologia

tumefazione dolorosa
cute sovrastante iperemica
febbre di tipo settico
fluttuazione non sempre rilevabile ance se presente suppurazione.

Scialoadenite acuta parotidea: sintomatologia

tumefazione dolorosa mono o bilaterale, sincrona o metacrona
fuoriuscita dallo stenone disecrezione purulenta
vertigini per interessamento della vena giugulare interna (compressione o trombosi)
paralisi del faciale (per compressione)
flemmoni diffusi con emorragie per erosione di grossi vasi

Scialoadenite acuta: diagnosi differenziale

parotite epidermica (bilaterale, non suppurativa)
linfoadenite o adenoflemmone parotideo (inizia con una piccola tumefazione che
coinvolge successivamente tutta la ghiandola)
ranula acuta da calcolo canalicolare (insorgenza e regressione brusche)

Scialoadenite cuta: prognosi

impone una certa riserva perch i pazienti sono generalmente defedati
Scialoadenite acuta: terapia
terapia antibiotica mirata dopo antibiogramma
drenaggio della ghiandola nella fase purulenta

Infezioni croniche aspecifiche

scialoadenite cronica sottomascellare ( la pi frequente)
litiasica o alitiasica
Tumefazione dura, circoscritta, fissa sui piani profondi. Crescita progressiva e lenta.

Infezioni cronice specifiche

tubercolosi: molto rara, spesso localizzata a livello parotideo
actinomicosi: sottomandibolare e parotide, diagnosi difficile prima della fistolizzazione
Sifilide: del tutto eccezionale

Scialolitiasi
predilige il sesso maschile e l'et adulta
pi frequente nella sottomandibolare (tortuosit del dotto, posizione antigravitaria
della ghiandola, maggiore viscosit del secreto)

Scialolitiasi: sintomatologia
litiasi del dotto: asintomtica per diverso tempo, sintomim per ostacolo meccanico
(colica salivare)
litiasi ghiandolare: spesso asintomatica, sintomi solo per la scialoadenite
consensuale, che pu divenire purulenta

Diagnosi differenziale delle formazioni radiopache sottomandibolari

calcificazioni fingonodali
calcificazioni delle ghiandole salivari minori
caolcificazioni vascolari: (arteria facciale, fleboliti)
caicificazioni distrofiche: (ematomi , tessuto adiposo traumatizzato)

Scialolitiasio: terapia
litotrissia extracorporea
scialolitectomia con laser CO2 ( l'intervento fatto in precedenza, fatto con laser. D il
vantaggio per il dosaggio di quanto dobbiamo tagliare e non provochiamo
emorragie)
Scialoaendoscopia con estrazione del calcolo (eventuale litotrissia intracorporea)
asportazione della ghiandola.

TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI

0,2-1% di tutti tumori
0,17% di mortalit
Parotide: 80%
Sottomandibolare: 10%
Sottolinguale: 1%
Ghiandole salivari minori: 9-42%

Classificazione istologica
Adenomi
adenoma pleomorfo (tumore misto)
mioepitelioma

 adenoma basocellulare
tumore di Whartin (adenolinfoma)
oncocitoma
adenoma canalicolare
adenoma sebaceo
papilloma duttale
papilloma intraduttale
scialoadenoma papillifero
cistoadenoma

Carcinomi
ca a cellule aciniche
ca a mucoepidemoidale
ca. adenoidocistico
aca. Polimorfo di basso grado
ca. epiteliale- mioepiteliale
tec

Tumori non epiteliali

Linfomi maligni
Tumori secondariatumori non classificati
Lesioni pseudotumorali.

Adenoma pleomorfo

 pi comune
et giovanile: 15-25 anni
lieve preferenza per il sesso femminile

tumefazione dura o teso elastica, non dolente, mobile, cute sovrastante normale,
crescita molto lenta
possibile cancerizzazione (rapido accrescimento, fissazione alla cute e piani profondi,
paralisi del faciale)

TUMORE DI WARTHIN
4% dei tumori salivari, elettivo nella parotide
predilige il sesso mascile e l'et avanzata
tumefazione non dolente, lentissimo accrescimento
cancerizzazione eccezionale

CARCINOMI
sono tanto pi piccola la ghiandola

Sintomatologia
tumefazione dura, limiti sfumati, precocemente dolorosa (infiltrazione del faciale)
nelle fasi avanzate ulcerazione cutanea.

Terapia
enucleazione
enucleoresezione
parotidectomia superficiale o preneurale

 parotidectomia totale con eventuale linfectomia

scialoadenectomia sottomandibolare

LEZIONE 15|12|09
CHIRURGIA TORACICA
il torace era nell'antichit il campo di prova pi difficile per la diagnostica. La malattie
addominali sono pi evidenti.
Anamnesi: il paziente va visitato tutto, nudo ed in piedi
all'ispezione si vedono delle cose come le malformazioni che erano dovute in grand parte ai
traumi, al rachitismo alle affezioni tubercolari. All'ispezione la cosa importante l'ispezione
durante gli atti respiratori per vedere se il torace si espande, se funzionano i muscoli
respiratori, anche quelli ausiliari, e se c0 una simmetria di espansione.
Si passa poi alla palpazione: possiamo solo osservare i tegumenti e le ossa
importante la percussione invece: la percussione stata scoperta all'inizio del novecento.
Inizialmente si ci affidava alla percezione del suono. Poi si pens di utilizzare tutte e due le
mani facendo la percssione palpatoria: una mano funge da plessimetro e l'altra invece va a
ad applicare il movimento di palpazione. Il suono non lo stesso che abbiamo percuotendo
l'addome (suono timpanico), per la presenza delle anse e dei gas. Il torace pur se pieno
d'aria, questa risiede negli alveoli che danno al suono una intensit inferiore a quella
addominale e abbiamo il cos detto suono chiaro polmonare. Per sentire il diaframma, si
segue il suono chiaro del polmone in tutta la lunghezza dell'organo. Nel momento in cui si
arriva nella zona che d un suono pi ottuso, si fa inspirare il paziente. Con l'inspirazione il
polmone si dilata e il diaframma si abbassa. Nello stesso punto, se viene ripetuta la
percussione, avremo di nuovo il suono chiaro. Se parlando mettiamo una mano sul polmone,
sentiamo il fremito vocale tattile, dato dal fatto che l'ario all'interno dell'organismo, porta alla
formazione di piccole d'onde d'urto.
Ascoltazione
con un minimo di esperienza si capisce quale il suono normale del polmone: vulvule
vescicolare. Se noi abbiamo nei bronchi una zona di ristrettezza o con irritazione o
malformazione parietale, il fluso di aria che passa attraverso la zona, produce vulvule diverse
e lo stesso se il flusso passa attraverso superfici umide (rantoli, a piccole o a grandi bolle) o
secche (fischi e ronchi)
Principali sintomi delle malattie del torace
tosse
espettorazione

 emottisi (differente dall'emoftoe: questa la perdita di piccole quantit di sangue con

la tosse): la perdita di grandi quantit di sangue attraverso la tosse
dispnea: l'affanno, la frequenza respiratoria normale non sufficiente per
ossigenare il sangue e quindi l'organismo reagisce aumentando gli atti respiratori.
Si ha dalla dispnea fisiologica, di chi fa uno sforzo, a quella patologica. Pu essere
segno o di una patologia respiratoria o cardiaca
dolore toracico
cianosi

DIAGNOSTICA
ANGOLO DI LUIS: corrisponde all'articolazione fra il manubrio e il corpo dello sterno:
corrisponde al secondo spazio intercostale
PATOLOGIA DELLA PARETE
MALFORMAZIONI DELLA PARETE TORACICA

LEZIONE 11|01|10
LE APPLICAZIONI DELLA MICROCHIRURGIA IN CHIRURGIA GENERALE
la microchirurgia una tecnica che consente di allargare l'orizzonte visivo del chirurgo,
cosicch egli pu cimentarsi con le strutture pipiccole (al di sotto di 2 mm) ed , inoltre,
applicabile in ogni specialit chirurgica perch ovunque nel corpo umano esistono strutture
microscopiche suscettibili di intervento chirurgico... (Sherman Silber, 1979)
Per poter essere applicata necessita di varie cose:
tecnica
pratica
mezzi ottici di ingrandimento che ci consentono di ingrandire le strutture dove
lavoriamo

MEZZI DI INGRANDIMENTO
Le LOOPES: sono degli strumenti di ingrandimento molto comodo. L'immagine ingrandita
da 2 a 4 volte. L'ingrandimento ad una distanza di lavoro di 40 cm che pu rappresentare
un limite per lo strumento

VARIOSCOPIO: uno strumento che ci consente di arrivare fino ad un ingrandimento di 8-9

volte. Ci consente di poter variare l'ingrandimento ( da 3,5 a 8-9). Il fuoco automatico. Con il
varioscopio si pu avere il movimento della testa pi libero.
Vantaggi:
autofocus
luce bianca coassiale
ampio campo visivo
zoom 2 ------- 9 X
Videocamera integrata
Svantaggio:
necessita di training microchirurgico
costo del macchinario

MICROSCOPIO OPERATORE: l'immagine ingrandita fino a 40 volte (il campo operatorio

di 0,5 cm). uno strumento molto sofisticato e costoso. L'intervento che necessita di questo
strumento la ricostruzione dell'arteria digitale propria del quinto dito in un bambino.
STRUMENTARIO MICROCHIRURGICO
pinzette a punta retta o curva
forbici a lama ricurva o retta
portaghi a punta retta o curva
microbisturi
clamps microvascolari (Acland) (serve per fermare il sangue mentre si fa
l'anastomosi)
pinza posaclamp di Meyer
coagulatore bipolare

MATERIALI DI MICROSUTURA (il primo tipo di materiale usato era prodotto dall'intestino di
maiale e prendeva il nome di CAT GUT).
poliammide monofilamento (nylon)
polipropilene monofilamento
poliestere monofilamento
materiali a lungo riassorbimento (Dexon o Vicryl)
dimensione dei fili: 8/0 11/0 (45-18 micron)
aghi atraumatici (120 30 micron)

MICROANASTOMOSI VASCOLARI
Principi di tecnica microvascolare
riparazione di vasi normali con glusso normale
atraumaticit ( durante un intervento di anastomosi, si cerca di afferrare con le
micropinze la tunica avventiziale che poi viene rimossa durante l'intervento,
avvinzectomia, per evitare che si contragga essendo innervata. Si cerca invece di
non toccare l'intima perch sfaldandosi potrebbe portare alla formazione di trombi
nel momento in cui il sangue torna a scorrere nel suo interno).
accurata toilette chirurgica
diametro simile dei vasi
tensione vasale minima
assenza di inginocchiamenti o torsioni dei vasi. (un inginocchiamento pu
determinare uno strozzamento del vaso con successiva trombosi e occlusione del
vaso)

MICROANASTOMOSI VASCOLARI
Principi di tecnica microvascolare
uso preferenziale di anastomosi T-T
giusta tensione della sutura
corretta spaziatura tra i punti della sutura

 adeguato accostamento dei monconi

scelta della sutura

TECNICA CHIRURGICA
Metodi di affrontamento dei monconi nelle anastomosi termino-terminali
A) triangolazione di carrel: tre punti a 120 gradi
B) Biangolazione (due punti a 120 gradi)
Due punti a 180 gradi ( la pi utilizzata nelle cliniche)

APPLICAZIONI CLINICHE
Ginecologia
ricostruzioni tuvbariche
salpingolisi, salpingoplastiche

Chirurgia Andrologica
patologia dei vasi deferenziali ed epididimali
reversal dopo vasectomia
varicocele
criptorchidismo
rivascolarizzazione dei corpi cavernosi
ricostruzioni peniene (riempianti, falloplastiche)

TECNICHE MICROCHIRURGICHE
VVST= Vaso-Vasostomia
EVST = Epididimo- Vasostomia
TVST= Tubulo-Vasostomia

 Linfedemi degli Arti

Primari
Secondari

Chirurgia Apparato Digerente

ricostruzioni dell'esofago cervicale
atresie delle vie biliari

Chirurgia della Tiroide

tiroidectomia totale extracapsulare microchirurgica
linfectomia centrale e laterovervicale del collo

Cirurgia della Parotide

parotidectomia superficiale
parotidectomia totale

(UNA LESIONE DEL LINGUALE Pu PORTARE AD ASSENZA DI SENSIBILIT DELLA

LINGUA, COSA CHE INVECE NON AVVIENE CON LA LESIONE DELL'IPOGLOSSO)

Chirurgia Nervi Periferici

lesioni accidentali o iatrogene
paralisi inveterate del faciale

Chirurgia Plastica

lembi liberi (cutanei, muscolari, muscolo-cutanei, osteocutanei). I lembi liberi sono

dei pezzi di organismo prese e spostate in un altro distretto.

Chirurgia della Mano

Reimpianti
di Arti
digitali

REIMPIANTI DI ARTI E LORO SEGMENTI

Sia gli operatori sanitari che il pubblico in genere devono essere a conoscenza della
possibilit dei reimpianti e delle corrette metodiche di recupero e conservazione dei segmenti
amputati
Metodiche di recupero e conservazione
porgere l'arto in un sacchetto di plastica
utilizzare un contenitore con ghiaccio per raffreddare l'arto (ma evitare il
congelamento)

Fattori di valutazione per l'identificazione al rempianto

locali: tipo di amputazione
numero di amputazioni
generali: et
condizioni cliniche
professione
fattori psicologici ed emotivi
ambientali: tempo di ischemia calda o fredda prima del reimpianto

Indicazioni ai reimpianti: fattori locali

 lesioni nette a ghigliottina o con modesta contusione

amputazioni di grossi segmenti
amputazioni digitali multiple
amputazione singola di pollice

Controindicazioni ai reimpianti: fattori locali

lesioni da strappamento, avulsione, schiacciamento
amputazioni di falangi distali
amputazione di dito singolo in posizione non funzionale

Controindicazioni ai reimpianti: fattori generalit

et avanzata
gravi lesioni associate
malattie concomitanti

Indicazioni ai reimpianti: fattori ambientali

ischemia calda
ischemia fredda

Criteri di tecnica chirurgica

valutazione delle condizioni tecniche per effettare il reimpianto
valutazione di un eventuale accorciamento osseo
osteosintesi
anastomosi arteriose e valutazione della rispresa della circolazione nei muscoli
riparazione muscolare

 anastomosi venose e nervose

le anastomosi vascolari devono essere confezionate possibilmente a punti staccati e
in modo T-T
rispetto assoluto dei principi di microchirurgia vascolare per evitare l'instaurarsi di
trombi occludenti
eseguire neurorrafie di tipo interfascicolare con punti perinevriali

LEZIONE
Sul Luogo Del trauma.

assicurare unh circolo sufficiente etc

Al Pronto Soccorso
valutazione condizioni cardiache e circolatorie (polso pressione)
valutazione della spontaneit e del tupo di respiro
valutazione del dolore toracico
valutazione dello stato di coscienza
ricerca ella presenza di cianosi e/o enfisema sottocutaneo
valutazione dell'efficacia della tosse

I TRAUMI DEL TORACE

Possono essere
chiusi (quando non c' una discontinuit all'esterno con i tessuti della parete toracica
con il cavo pleurico non a contatto dell'esterno)
il meccanismo della lesione dipende dalla natura del corpo contundente e dall'netit
dell'urto:
Meccanismi particolari di lesioni parietali:

- Schiacciamento (quando la massa contundente rimane nella posizione di impatto)

- Arrotamento (quando oggetto contundente e torace subiscono un movimento di
rotazione
- ...(trauma da urto)
Conseguenze:
contuzsioni del piano cutaneo muscolare
fratture (coste, sterno, cartilagini costali, clavicola e scapola)

FRATTURE COSTALI
Pi comuni nell'adulto. Pi frequenti a carico delle coste medie (dalla IV alla X)
Esistoono due meccanismi di trauma
Trauma diretto: la costa si frattura nel punto in cui interviene la noxa e porta alla
frattura della porzione interna con possibile rottura della pleura (caso pi
pericoloso)
Trauma indiretto : frattura che avviene a livello dell'arco laterale della costa verso
l'esterno

LEMBO COSTALE O PARIETALE:

tratto di parete indipendente dal resto del torace che si verifica quando coesiste la frattura in
due punti di pi coste lcontigue
fisso
mobile
pu interessare la parete POSTERIORE laterle e anteriore e pu essere MONOLATERALE o
bilaterale
Movimento paradosso durante la respirazione:
nell'inspirazione il torace diventa pi ampio ma il lembo si muove verso l'interno per
l0incremento della negativit pressoria endopleurica
nell'espirazione il lembo proiettato all'esterno dall'aumento della pressione
endotoracica

 l'aria passa durante l'inspirazione dal polmone del lato interessato dal lembo costale
a quello controlaterale per poi ritornarvi durante l'espirazione (aria pendolare)
IL paziente respira sempre la stessa area

Il movimento paradosso porta ad una diffferenza pressoria nei due emitoraci che porta alla
fluttuazione mediastinica che porta ad uno stiramento dei grossi vasi venosi con riduzione del
ritorno venoso e infine SHOCK
Fratture Costali Sintomatologia:
dolore (esacerbato dagli atti respiratori, dalla tosse e dagli starnuti
rumore di scroscio
la palpazione permette di localizzare la sede esatta della frattura

Diagnosi:
radiografia standard del torace
Rx gabbia toracica
RC mirata
TC

Complciazioni:
depressione respiratoria pregressa
ematomi della parete toracica
emotorace (presenza di sangue nel cavo pleurico che pu provenire dall'interno o
dall'esterno)
pneumotorace
pneumotorace
enfisema sottocutaneo
infezioni della sede di frattura, della pleura e del polmone

Terapia delle Fratture Semplici:

sedazione del dolore
combattere l'insufficienza respiratoria
impedire il ristagno delle secrezioni tracheo-bronchiali
immobilizzazione dell'emitorace interessato dalla frattura
Terapia dei Lembi costali fissi:
osservazione clinica ed eventuale osteosintsi
Terapia dei Lembi costali mobili
impedire la fluttuazione del lembo con trazione continua
eventuale osteosintesi
ventilazione meccanica

FRATTURE DELLO STERNO

pi rara di quelle costali
Trauma diretto : impatto contro un ostacolo
trauma indiretto : flessione o estensione brusca della colnna.

PNEUMOTORACE
Raccolta di gas nel cavo pleurico determinante un collasso, parziale o totoale, del pomone
omolaterale.
Fisiopatologia
Quando nel cavo pleurico penetra aria, la pressione nel cavo aumenta e tende a raggiungere
quella atmosferica: maggiore la pressione pleurica maggiore il grado di collasso
polmonare. Il mediastino attratto dalla parte opposta per effetto della retrazione elastica del
polmone sano.
Classificazione

 spontaneo
secondario ( a patologia polmonare, traumatico, a ventilazione meccanica, a
perforazione dell'esofago, catameniale quello che si pu verificare in una
condizione particolare che la presenza di tessuto endometriale all'interno del
torace)
Fisiopatologia
La pressione nel cavo pleurico, alla fine di un atto respiratorio, inferiore a quella
atmosferica.
Se la rpessione pleurica supera quella atmosferica compare pneumotorace iperteso: ci
avviene quando esiste un meccanismo a valvola che intrappola aria nel cavo pleurico o
quando il pnx aomplicanza di ventilazione a pressione positiva. In questo caso il polmone
ancora pi compresso, lo spostamento mediastinico pi accentuato, la gittata cardiaca
estremamente compromessa
frequente nei giovani adulti (20-40 anni)
elevata tendenza alle recidive
PNEUMOTORACE SECONDARIO A PATOLOGIA POLMONARE
Si verifica in soggetti con:
asma
enfisema
ascesso polmonare
neoplasie polmonare
ARDS
PNEUMOTORACE CATAMENIALE
caratterizzato dall'ionsorgenza di pnx in corrsipondenza del periodo mestruale
molto raro
spesso a destra

Sintomi
dolore toracico tipo pleurico
dispnea
tachipnea
espansione asimmetrica del torace

 spostamento del mediastino con deviazione della trachea

aumento timpanismo alla percussione e diminuzione MV all'ascultazione

Diagnosi
RX torace: visualizza il bordo libero della pleura viscerale
Terapia
dipende dall'entit del pnx: piccole quantit d'aria possono riassorbirsi
spontaneamente dal MESOTELIO DELLA PLEURA.
drenaggio toracico
VATS (toracoscopia video assistita)
pleurodesi
pleurectomia parziale