La gestione della Fatigue:
aspetti infe rm i e r i s t i c i
Celeste Grillo
U.O.A. Oncologia Medica, ASL 18 - Alba Bra
L a Cancer related fatigue (CRF) è uno stato soggettivo di
stanchezza associata alla diminuzione della capacità di
svolgere comuni attività fisiche e mentali.
CRF è una entità nosologicamente riconosciuta dalla
10° revisione internazionale delle malattie. Essa si mani-
festa nel 60-90% dei pazienti affetti da cancro e/o sottopo-
sti a terapie antineoplastiche (chemioterapia, radioterapia,
immunoterapia). Si tende in genere ad attribuire questa
sintomatologia alla terapia ma la percezione è che spesso
essa sia diretta conseguenza della malattia stessa.
Sicuramente la fatigue è il sintomo più riportato dai
pazienti e per molti di loro è anche il più difficile da gesti-
re: si è visto, per esempio, che, almeno negli ultimi anni,
il dolore neoplastico adeguatamente trattato può essere
controllato mentre la fatigue viene spesso sottovalutata e
non trattata con notevoli conseguenze sulla qualità di vita
e sull’autosufficienza del paziente. Essa può addirittura
influire sulla decisione di proseguire o meno la terapia e
modificare la capacità di tolleranza del soggetto al tratta-
mento. La fatigue è stata identificata come ambito di
ricerca prioritario per questo decennio dalla Oncology
Nursing Society.
EZIOLOGIA
L’eziologia della fatigue è stata oggetto di numerosi studi
che hanno descritto come essa sia determinata da più fatto-
ri sia di carattere fisico che psichico. I fattori fisici com-
prendono al primo posto anemia, dolore, dispnea, nausea e
vomito, disordini metabolici come infezioni, febbre, citoli-
si, anormale produzione di sostanze come anticorpi e cito-
chine, ecc. Dal punto di vista psicologico è determinante la
reazione alla malattia cancro e alle sue terapie, descritta
come alterazione psicopatologica tipica, più o meno incon-
scia, definita “sindrome psiconeoplastica”. Essa nasce dal
misurarsi con l’evento cancro che evoca immagini di dege-
nerazione, sofferenza, solitudine e da cui deriva una frattu-
ra nella continuità dell’esperienza del sé psichico e corpo-
reo. Il “distress” psicologico che ne scaturisce, legato
anche alla gravità e alla cronicità della malattia è influente
sulla situazione di aff a t i c a m e n t o .
VALUTAZIONE
Per sviluppare una strategia terapeutica idonea al control-
lo della fatica correlata al cancro è necessario arrivare ad
una valutazione completa che comprenda la descrizione
della sintomatologia provata, l’esame obiettivo, l’interpre-
tazione degli esami di laboratorio e strumentali e la valu-
tazione dello stato psicologico. Per monitorare la fatigue e
Nursing Oggi Oncologia, 2/2001
il suo trend nel tempo può essere utile l’utilizzo di scale o
di analoghi visivi (ad es. assenza, lieve, moderata, grave o
la numerazione da 0 a 10 dove 0 corrisponde all’assenza di
fatigue e 10 alla peggiore fatica immaginabile). L’uso di
un diario personale può aiutare a comprendere l’andamen-
to della fatigue o a identificare attività specifiche che sono
associate con l’esacerbazione della sintomatologia. Nella
pratica quotidiana l’uso di tre domande può aiutare a defi-
nirne la gravità e il suo andamento:
- Provi un senso di affaticamento?
- Se si quanto è stato grave, da 0 a 10, nel corso dell’ulti-
ma settimana?
- Come ha influito sulla tua capacità di svolgere le atti-
vità quotidiane?
Esistono inoltre questionari multidimensionali validati utili
sia per l’utilizzo nella pratica clinica che nella ricerca. Ta l i
tests esplorano l’intensità dell’affaticamento, la frequenza
con cui avvengono gli episodi di fatigue e la rilevanza per la
qualità di vita del soggetto. I questionari più utilizzati attual-
mente sono quello dell’EORTC (European Organization for
research and Treatment of Cancer) detto QLQ sviluppato in
Europa, e il FA C T (Functional Assessment of Ca n c e r
Therapy) in particolare nella sua parte chiamata FA C T- F
per i l’analisi della fatica e nella parte FA C T-An per lo stu-
dio della anemia, sviluppato in USA.
PIANIFICAZIONEASSISTENZIALE
Per un adeguato supporto è importante che l’équipe infer-
mieristica pianifichi i suoi interventi partendo dalla definizio-
ne del problema e degli obiettivi che si pone di raggiungere.
Proviamo a definire un piano di assistenza ovviamente
molto teorico non facendo riferimento ad un paziente par-
ticolare ma solo ad una tipologia.
Raccolta dati:
- Tipo di patologia e stadio della malattia
- Trattamento terapeutico (chemioterapia, radioterapia,
immunoterapia), tossicità manifestate, farmaci di sup-
porto
- Alimentazione, peso corporeo
- Attività lavorativa, attività fisica
- Riposo e sonno
- Problemi presenti (dolore, dispnea, vomito)
- Stato emotivo
- Valori di emoglobina ed ematocrito e loro trend nel
tempo
- Tipo di supporto dei care-givers
- Livello di fatigue manifestata
- Altro………….
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Atti sessioni infermieristiche, AIOM, Napoli, novembre 2001
Diagnosi infermieristica (problema reale o potenziale
più eziologia):
- Presenza di cancer related fatigue in paziente affetto da
cancro e in trattamento
- Rischio di cancer related fatigue in paziente affetto da
cancro e in trattamento
- Presenza di cancer related fatigue in paziente in fase
avanzata di malattia
Obiettivi assistenziali (risultati che si vogliono ottenere
in termini di comportamento del paziente, correlato al
tempo):
- Il paziente riconosce i fattori che incrementano la sua
fatigue entro 5 giorni
- Il paziente riconosce i fattori che facilitano il recupero
di energia entro 5 giorni
- Il paziente riferisce una riduzione soggettiva della fati-
gue entro 15 giorni
- Il paziente manifesta una riduzione oggettiva della fati-
gue entro un mese
- Il paziente mantiene il suo livello di autonomia per un
mese
- Altro
(il tempo indicato è a scopo didattico, ovviamente va rife-
rito realmente al paziente e può essere molto diverso da
soggetto a soggetto).
Interventi assistenziali da pianificare:
- Informare il paziente sul problema della fatigue (cause,
possibili interventi di prevenzione, sua manifestazione,
interventi di correzione)
- Collaborare con i medici per il trattamento farmacologi-
co dell’anemia (eritropoietina, emoderivati e controllo
e ffetti collaterali e reazioni)
- Collaborare con i medici per il trattamento farmacologi-
co delle cause fisiche della fatigue (dolore, dispnea,
ipoalimentazione, disidratazione, vomito, depressione)
- Potenziare i fattori che facilitano il recupero dell’energ i a
- Mantenere un idoneo ed equilibrato apporto energetico
- Far eseguire quotidianamente esercizi fisici leggeri
- Garantire adeguati periodi di riposo durante il giorno
- Garantire un riposo ristoratore durante la notte
- Assecondare attività che recano benessere (lettura,
musica, film, bricolage)
- Insegnare e far svolgere esercizi di rilassamento (trai-
ning autogeno, massaggio dolce, biodanza, ecc)
- Programmare le attività di vita quotidiana equamente
distribuite nel corso della giornata
- Programmare e attuare interventi a carattere psicologico
- Facilitare le relazioni familiari e sociali del paziente
- Educare i care givers al controllo della fatigue
- Altro
Valutazione:
La valutazione va fatta in itinere, per poter eventualmente
modificare ambiti che non sono risultati validi o per
modificazione delle condizioni del paziente, e allo scadere
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del tempo previsto nella definizione degli obiettivi. Si
possono a quel punto formulare nuovi obiettivi o reiterare
quelli proposti in precedenza. Per la valutazione di alcuni
obiettivi può essere utile l’utilizzo dei test sopracitati.
AM B I T I PA RT I C O L A R I NE L L’ AS S IS T E NZ A DE L L A CAN C ER
RELATED FATIGUE ANEMIAED ERITROPOIETINA
Come è noto, l’anemia è la diminuzione del numero di
globuli rossi e/o del contenuto di emoglobina. L’ a n e m i a
porta a una riduzione dell’ossigenazione dei tessuti e da
questo derivano i segni e i sintomi caratteristici di questa
condizione.
Infatti essa si può manifestare con astenia, tachicardia e
cardiopalmo, ipotensione ortostatica, vertigini, ronzio
auricolare, dispnea da sforzo o a riposo, anoressia e nau-
sea, turbe mestruali, pallore cutaneo e congiuntivale. In
casi più gravi si possono avere manifestazioni legate all’i-
possia come ischemia del miocardio, torpore, alterazione
dello stato di coscienza, insufficienza renale. Inoltre è
dimostrato che i pazienti neoplastici con anemia sintoma-
tica hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con
normale livello emoglobinico, specialmente per ciò che
riguarda l’efficacia dei trattamenti radioterapici (più attivi
sulle cellule meglio ossigenate) e verosimilmente chemio-
terapici. L’incidenza e la severità dell’anemia correlata
alla chemioterapia dipendono da numerosi fattori quali lo
schema del trattamento, precedenti terapie immunosop-
pressive e terapie radianti. I pazienti oncologici anziani
presentano spesso sintomi di anemia per livelli maggiori
di emoglobina rispetto a pazienti anemici non affetti da
tumore. Malgrado l’anemia di grado severo in corso di
chemioterapia richieda l’utilizzo di emoderivati, l’anemia
lieve moderata è stata trattata tradizionalmente in man i e r a
conservativa, con scarsa considerazione del suo impatto
sullo stato di benessere del paziente. Fino ai primi anni
’80 le emotrasfusioni, somministrate quando l’emoglobi-
na scendeva sotto i 10 g/dl, erano il trattamento d’elezio-
ne dell’anemia cancro correlata. I timori legati ai rischi
trasfusionali in relazione alla trasmissione del virus del-
l’immunodeficienza acquisita hanno però indotto a cam-
biare l’approccio terapeutico. Non esistendo alternativa
alla trasfusione, veniva evitato il trattamento dell’anemia
lieve-moderata e la trasfusione veniva riservata in caso
di valori di emoglobina di 8-7 g/dl oppure quando il
paziente fosse sintomatico. Di conseguenza si è ritenuto
che l’anemia che non raggiungesse valori critici non
fosse da considerare clinicamente rilevante e ciò ha con-
tribuito alla scarsa attenzione dei trials clinici e nella let-
teratura in genere a questo problema. Nuovi dati e ricer-
che stanno solo ultimamente emergendo e dimostrano
che l’anemia indotta da chemioterapia, anche quella
lieve-moderata, è causa di un peggioramento della qua-
lità di vita e che essa può trarre beneficio dalla terapia
con epoetina alfa o con supplementi di ferro per via
orale o endovenosa. Le trasfusioni di globuli rossi sono
indicate nei soggetti con perdita acuta di sangue e in chi
Nursing Oggi Oncologia, 2/2001

ha una condizione clinica che non permette una eff i c a c e
azione dell’epoetina alfa. Le trasfusioni sono gravate da
rischi infettivi, da reazioni avverse (allergiche, emoliti-
che, ecc) e da effetti collaterali minori (orticaria, febbre,
sovraccarico di ferro).
L’eritropoietina è una glicoproteina prodotta nella cor-
teccia renale interna e in piccola quantità anche dal fegato
e attraverso il torrente circolatorio raggiunge il midollo. È
un fattore di crescita che regola la proliferazione dei glo-
buli rossi. La disponibilità di grandi quantità di questo
ormone ottenuto grazie alla tecnologia del DNA ricombi-
nante ne permette il facile impiego. Numerosi studi anche
di grosse dimensioni hanno dimostrato la validità dell’e-
poetina alfa, la forma umana ricombinante di eritropoieti-
na, nel trattamento dell’anemia nei pazienti oncologici. In
altre ricerche condotte si è dimostrato come il trattamento
con epoetina alfa sia correlabile in maniera significativa
con incrementi dei punteggi medi nei tests sulla qualità di
vita. L’analisi dei dati proposti in questi trials suggerisco-
no che i pazienti oncologici possono acquistare importan-
ti benefici dal trattamento dell’anemia con epoetina alfa
che la terapia dell’anemia possa di conseguenza miglio-
rare di molto la capacità funzionale e il benessere del
paziente. Prima di iniziare la terapia con epoetina occor-
re, come già detto, ricercare le cause dell’anemia.
Sebbene siano ancora in corso studi per la definizione
della dosi ottimali e la frequenza di somministra-
zione,alcune conclusioni possono essere tratte. Il dosag-
gio iniziale potrebbe essere quello di 10.000 U.I. sottocu-
te (la via sc pare abbia maggiori vantaggi in termini di
farmacocinetica rispetto alla via endovenosa) tre volte
alla settimana. Dopo 4 settimane di terapia, se il livello di
emoglobina non è aumentato almeno di 1 g/dl il dosaggio
può arrivare a 20.000 U.I. tre volte alla settimana.
Pazienti che non rispondono a questi dosaggi diff i c i l m e n-
te possono rispondere a dosaggi più alti. Un recente stu-
dio riporta risultati della somministrazione once-weekly
(40.000 - 60.000 U.I.) sovrapponibili a quelli della three-
t i m e s - w e e k l y, anche in termini di eventi avversi, con
notevole evidente vantaggio per il paziente Ricordiamo
che il principale effetto indesiderato dell’epoetina e l’in-
cremento dei valori pressori che vanno di conseguenza
monitorati con attenzione. Associata alla terapia con
epoetina alfa sarebbe raccomandabile la somministrazio-
ne profilattica di ferro solfato. Per una buona compliance
all’epoetina alfa la saturazione della transferrina dovreb-
be essere superiore o uguale al 20% e la ferritina superio-
re o uguale a 100 ng/ml.
ESERCIZIO FISICO
La letteratura scientifica riporta con sempre maggior fre-
quenza studi dove l’utilizzo dell’attività fisica si traduce
in un buon intervento, soprattutto a scopo preventivo,
contro la fatigue. Suggestivo è lo studio promosso dalla
Scuola di Nursing di Baltimora e presentato al congresso
della Oncology Nursing Society di quest’anno. Questo
Nursing Oggi Oncologia, 2/2001
Gestione della fatigue
studio randomizzato e controllato si proponeva di valutare
l’effetto di una costante lieve attività fisica sulla fatigue,
sull’umore, sulla qualità del sonno e sulla capacità fisica
ed era rivolto a donne affette da ca mammella in tratta-
mento adiuvante. Il programma di esercizio prevedeva
una camminata di media intensità di 20-30 minuti 5 o 6
volte alla settimana a partire dall’inizio della chemiotera-
pia o radioterapia. Le istruzioni impartite erano:
- indossare scarpe comode e abbigliamento adeguato al
clima
- portare con sé una piccola quantità di denaro, un docu-
mento di identità e dei liquidi per evitare la disidratazione
- camminare in un’area verde e luminosa. In caso di catti-
vo tempo utilizzare un percorso al chiuso o anche in un
centro commerciale.
- e ffettuare 5 minuti di riscaldamento all’inizio e 5
minuti per il rilassamento alla fine. Camminare solo
fino a raggiungere un incremento del 60-80% della
frequenza cardiaca per 20 - 30 minuti per 5-6 giorni
alla settimana
- interrompere la camminata in caso di tachicardia ecces-
siva, forte dispnea, dolore toracico
- non effettuare la passeggiata il giorno della chemiotera-
pia, prima di un prelievo ematico e se si rilevano globu-
li bianchi sotto i 3.000/mm 3 , neutrofili sotto i
2.500/mm3, emoglobina sotto i 10 g/dl e piastrine sotto i
25.000/mm3.
I risultati riportati sono stati: riduzione della fatica,
miglioramento della qualità del sonno, riduzione dello
stress emotivo, miglioramento delle capacità fisiche e
della qualità della vita. Questi risultati sono stati tutti
misurati con test e questionari validati somministrati all’i-
nizio, a metà e alla fine del programma.
Quasi tutti gli studi riportati riguardano pazienti in
terapia adiuvante. Vorrei invece citare un lavoro svolto
da Headley presso l’università di Houston dove un pro-
gramma di esercizio fisico era diretto a donne con ca
mammario al IV° stadio all’inizio della chemioterapia.
Le pazienti, per partecipare allo studio, dovevano esse-
re in grado di restare sedute per mezz’ora su una sedia
senza provare dolore. Ad esse veniva richiesto un eser-
cizio da svolgere da sedute per tre volte alla settimana.
La valutazione è stata eseguita con l’utilizzo del FA C T-
F. Headley ha riportato alta compliance delle pazienti e
l’aumento della sensazione di autocontrollo e di auto-
stima.
CONCLUSIONI
La prevenzione e la gestione della cancer related fatigue è
un ambito dove i gruppi infermieristici possono trovare
ampi spazi di intervento. Il loro ruolo diventa determinan-
te nella informazione dei pazienti, nella educazione sani-
taria, nella monitorizzazione del problema, nell’imple-
mentazione di lavori di ricerca e nella definizione di
risposte adeguate alle esigenze e alle problematiche mani-
festate dai loro assistiti.
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