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La gestione della Fatigue:

aspetti infe rm i e r i s t i c i
Celeste Grillo
U.O.A. Oncologia Medica, ASL 18 - Alba Bra

L a Cancer related fatigue (CRF) è uno stato soggettivo di il suo trend nel tempo può essere utile l’utilizzo di scale o
di analoghi visivi (ad es. assenza, lieve, moderata, grave o
stanchezza associata alla diminuzione della capacità di la numerazione da 0 a 10 dove 0 corrisponde all’assenza di
svolgere comuni attività fisiche e mentali. fatigue e 10 alla peggiore fatica immaginabile). L’uso di
CRF è una entità nosologicamente riconosciuta dalla un diario personale può aiutare a comprendere l’andamen-
10° revisione internazionale delle malattie. Essa si mani- to della fatigue o a identificare attività specifiche che sono
festa nel 60-90% dei pazienti affetti da cancro e/o sottopo- associate con l’esacerbazione della sintomatologia. Nella
sti a terapie antineoplastiche (chemioterapia, radioterapia, pratica quotidiana l’uso di tre domande può aiutare a defi-
immunoterapia). Si tende in genere ad attribuire questa nirne la gravità e il suo andamento:
sintomatologia alla terapia ma la percezione è che spesso - Provi un senso di affaticamento?
essa sia diretta conseguenza della malattia stessa. - Se si quanto è stato grave, da 0 a 10, nel corso dell’ulti-
Sicuramente la fatigue è il sintomo più riportato dai ma settimana?
pazienti e per molti di loro è anche il più difficile da gesti- - Come ha influito sulla tua capacità di svolgere le atti-
re: si è visto, per esempio, che, almeno negli ultimi anni, vità quotidiane?
il dolore neoplastico adeguatamente trattato può essere Esistono inoltre questionari multidimensionali validati utili
controllato mentre la fatigue viene spesso sottovalutata e sia per l’utilizzo nella pratica clinica che nella ricerca. Ta l i
non trattata con notevoli conseguenze sulla qualità di vita tests esplorano l’intensità dell’affaticamento, la frequenza
e sull’autosufficienza del paziente. Essa può addirittura con cui avvengono gli episodi di fatigue e la rilevanza per la
influire sulla decisione di proseguire o meno la terapia e qualità di vita del soggetto. I questionari più utilizzati attual-
modificare la capacità di tolleranza del soggetto al tratta- mente sono quello dell’EORTC (European Organization for
mento. La fatigue è stata identificata come ambito di research and Treatment of Cancer) detto QLQ sviluppato in
ricerca prioritario per questo decennio dalla Oncology Europa, e il FA C T (Functional Assessment of Ca n c e r
Nursing Society. Therapy) in particolare nella sua parte chiamata FA C T- F
per i l’analisi della fatica e nella parte FA C T-An per lo stu-
EZIOLOGIA
dio della anemia, sviluppato in USA.
L’eziologia della fatigue è stata oggetto di numerosi studi
che hanno descritto come essa sia determinata da più fatto-
PIANIFICAZIONEASSISTENZIALE
ri sia di carattere fisico che psichico. I fattori fisici com-
Per un adeguato supporto è importante che l’équipe infer-
prendono al primo posto anemia, dolore, dispnea, nausea e
mieristica pianifichi i suoi interventi partendo dalla definizio-
vomito, disordini metabolici come infezioni, febbre, citoli-
ne del problema e degli obiettivi che si pone di raggiungere.
si, anormale produzione di sostanze come anticorpi e cito-
Proviamo a definire un piano di assistenza ovviamente
chine, ecc. Dal punto di vista psicologico è determinante la
molto teorico non facendo riferimento ad un paziente par-
reazione alla malattia cancro e alle sue terapie, descritta
ticolare ma solo ad una tipologia.
come alterazione psicopatologica tipica, più o meno incon-
scia, definita “sindrome psiconeoplastica”. Essa nasce dal Raccolta dati:
misurarsi con l’evento cancro che evoca immagini di dege- - Tipo di patologia e stadio della malattia
nerazione, sofferenza, solitudine e da cui deriva una frattu- - Trattamento terapeutico (chemioterapia, radioterapia,
ra nella continuità dell’esperienza del sé psichico e corpo- immunoterapia), tossicità manifestate, farmaci di sup-
reo. Il “distress” psicologico che ne scaturisce, legato porto
anche alla gravità e alla cronicità della malattia è influente - Alimentazione, peso corporeo
sulla situazione di aff a t i c a m e n t o . - Attività lavorativa, attività fisica
- Riposo e sonno
VALUTAZIONE - Problemi presenti (dolore, dispnea, vomito)
Per sviluppare una strategia terapeutica idonea al control- - Stato emotivo
lo della fatica correlata al cancro è necessario arrivare ad - Valori di emoglobina ed ematocrito e loro trend nel
una valutazione completa che comprenda la descrizione tempo
della sintomatologia provata, l’esame obiettivo, l’interpre- - Tipo di supporto dei care-givers
tazione degli esami di laboratorio e strumentali e la valu- - Livello di fatigue manifestata
tazione dello stato psicologico. Per monitorare la fatigue e - Altro………….

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Atti sessioni infermieristiche, AIOM, Napoli, novembre 2001

Diagnosi infermieristica (problema reale o potenziale del tempo previsto nella definizione degli obiettivi. Si
più eziologia): possono a quel punto formulare nuovi obiettivi o reiterare
- Presenza di cancer related fatigue in paziente affetto da quelli proposti in precedenza. Per la valutazione di alcuni
cancro e in trattamento obiettivi può essere utile l’utilizzo dei test sopracitati.
- Rischio di cancer related fatigue in paziente affetto da
cancro e in trattamento AM B I T I PA RT I C O L A R I NE L L’ AS S IS T E NZ A DE L L A CAN C ER
- Presenza di cancer related fatigue in paziente in fase RELATED FATIGUE ANEMIAED ERITROPOIETINA
avanzata di malattia Come è noto, l’anemia è la diminuzione del numero di
globuli rossi e/o del contenuto di emoglobina. L’ a n e m i a
Obiettivi assistenziali (risultati che si vogliono ottenere
porta a una riduzione dell’ossigenazione dei tessuti e da
in termini di comportamento del paziente, correlato al
questo derivano i segni e i sintomi caratteristici di questa
tempo): condizione.
- Il paziente riconosce i fattori che incrementano la sua Infatti essa si può manifestare con astenia, tachicardia e
fatigue entro 5 giorni cardiopalmo, ipotensione ortostatica, vertigini, ronzio
- Il paziente riconosce i fattori che facilitano il recupero auricolare, dispnea da sforzo o a riposo, anoressia e nau-
di energia entro 5 giorni sea, turbe mestruali, pallore cutaneo e congiuntivale. In
- Il paziente riferisce una riduzione soggettiva della fati- casi più gravi si possono avere manifestazioni legate all’i-
gue entro 15 giorni possia come ischemia del miocardio, torpore, alterazione
- Il paziente manifesta una riduzione oggettiva della fati- dello stato di coscienza, insufficienza renale. Inoltre è
gue entro un mese dimostrato che i pazienti neoplastici con anemia sintoma-
- Il paziente mantiene il suo livello di autonomia per un tica hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con
mese normale livello emoglobinico, specialmente per ciò che
- Altro riguarda l’efficacia dei trattamenti radioterapici (più attivi
(il tempo indicato è a scopo didattico, ovviamente va rife- sulle cellule meglio ossigenate) e verosimilmente chemio-
rito realmente al paziente e può essere molto diverso da terapici. L’incidenza e la severità dell’anemia correlata
soggetto a soggetto). alla chemioterapia dipendono da numerosi fattori quali lo
Interventi assistenziali da pianificare: schema del trattamento, precedenti terapie immunosop-
- Informare il paziente sul problema della fatigue (cause, pressive e terapie radianti. I pazienti oncologici anziani
possibili interventi di prevenzione, sua manifestazione, presentano spesso sintomi di anemia per livelli maggiori
interventi di correzione) di emoglobina rispetto a pazienti anemici non affetti da
- Collaborare con i medici per il trattamento farmacologi- tumore. Malgrado l’anemia di grado severo in corso di
co dell’anemia (eritropoietina, emoderivati e controllo chemioterapia richieda l’utilizzo di emoderivati, l’anemia
e ffetti collaterali e reazioni) lieve moderata è stata trattata tradizionalmente in man i e r a
- Collaborare con i medici per il trattamento farmacologi- conservativa, con scarsa considerazione del suo impatto
co delle cause fisiche della fatigue (dolore, dispnea, sullo stato di benessere del paziente. Fino ai primi anni
ipoalimentazione, disidratazione, vomito, depressione) ’80 le emotrasfusioni, somministrate quando l’emoglobi-
- Potenziare i fattori che facilitano il recupero dell’energ i a na scendeva sotto i 10 g/dl, erano il trattamento d’elezio-
- Mantenere un idoneo ed equilibrato apporto energetico ne dell’anemia cancro correlata. I timori legati ai rischi
- Far eseguire quotidianamente esercizi fisici leggeri trasfusionali in relazione alla trasmissione del virus del-
- Garantire adeguati periodi di riposo durante il giorno l’immunodeficienza acquisita hanno però indotto a cam-
- Garantire un riposo ristoratore durante la notte biare l’approccio terapeutico. Non esistendo alternativa
- Assecondare attività che recano benessere (lettura, alla trasfusione, veniva evitato il trattamento dell’anemia
musica, film, bricolage) lieve-moderata e la trasfusione veniva riservata in caso
- Insegnare e far svolgere esercizi di rilassamento (trai- di valori di emoglobina di 8-7 g/dl oppure quando il
paziente fosse sintomatico. Di conseguenza si è ritenuto
ning autogeno, massaggio dolce, biodanza, ecc)
che l’anemia che non raggiungesse valori critici non
- Programmare le attività di vita quotidiana equamente
fosse da considerare clinicamente rilevante e ciò ha con-
distribuite nel corso della giornata
tribuito alla scarsa attenzione dei trials clinici e nella let-
- Programmare e attuare interventi a carattere psicologico
teratura in genere a questo problema. Nuovi dati e ricer-
- Facilitare le relazioni familiari e sociali del paziente
che stanno solo ultimamente emergendo e dimostrano
- Educare i care givers al controllo della fatigue
che l’anemia indotta da chemioterapia, anche quella
- Altro
lieve-moderata, è causa di un peggioramento della qua-
Valutazione: lità di vita e che essa può trarre beneficio dalla terapia
La valutazione va fatta in itinere, per poter eventualmente con epoetina alfa o con supplementi di ferro per via
modificare ambiti che non sono risultati validi o per orale o endovenosa. Le trasfusioni di globuli rossi sono
modificazione delle condizioni del paziente, e allo scadere indicate nei soggetti con perdita acuta di sangue e in chi

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Gestione della fatigue

ha una condizione clinica che non permette una eff i c a c e studio randomizzato e controllato si proponeva di valutare
azione dell’epoetina alfa. Le trasfusioni sono gravate da l’effetto di una costante lieve attività fisica sulla fatigue,
rischi infettivi, da reazioni avverse (allergiche, emoliti- sull’umore, sulla qualità del sonno e sulla capacità fisica
che, ecc) e da effetti collaterali minori (orticaria, febbre, ed era rivolto a donne affette da ca mammella in tratta-
sovraccarico di ferro). mento adiuvante. Il programma di esercizio prevedeva
L’eritropoietina è una glicoproteina prodotta nella cor- una camminata di media intensità di 20-30 minuti 5 o 6
teccia renale interna e in piccola quantità anche dal fegato volte alla settimana a partire dall’inizio della chemiotera-
e attraverso il torrente circolatorio raggiunge il midollo. È pia o radioterapia. Le istruzioni impartite erano:
un fattore di crescita che regola la proliferazione dei glo- - indossare scarpe comode e abbigliamento adeguato al
buli rossi. La disponibilità di grandi quantità di questo clima
ormone ottenuto grazie alla tecnologia del DNA ricombi- - portare con sé una piccola quantità di denaro, un docu-
nante ne permette il facile impiego. Numerosi studi anche mento di identità e dei liquidi per evitare la disidratazione
di grosse dimensioni hanno dimostrato la validità dell’e- - camminare in un’area verde e luminosa. In caso di catti-
poetina alfa, la forma umana ricombinante di eritropoieti- vo tempo utilizzare un percorso al chiuso o anche in un
na, nel trattamento dell’anemia nei pazienti oncologici. In centro commerciale.
altre ricerche condotte si è dimostrato come il trattamento - e ffettuare 5 minuti di riscaldamento all’inizio e 5
con epoetina alfa sia correlabile in maniera significativa minuti per il rilassamento alla fine. Camminare solo
con incrementi dei punteggi medi nei tests sulla qualità di fino a raggiungere un incremento del 60-80% della
vita. L’analisi dei dati proposti in questi trials suggerisco- frequenza cardiaca per 20 - 30 minuti per 5-6 giorni
no che i pazienti oncologici possono acquistare importan- alla settimana
ti benefici dal trattamento dell’anemia con epoetina alfa - interrompere la camminata in caso di tachicardia ecces-
che la terapia dell’anemia possa di conseguenza miglio- siva, forte dispnea, dolore toracico
rare di molto la capacità funzionale e il benessere del - non effettuare la passeggiata il giorno della chemiotera-
paziente. Prima di iniziare la terapia con epoetina occor- pia, prima di un prelievo ematico e se si rilevano globu-
re, come già detto, ricercare le cause dell’anemia. li bianchi sotto i 3.000/mm 3 , neutrofili sotto i
Sebbene siano ancora in corso studi per la definizione 2.500/mm3, emoglobina sotto i 10 g/dl e piastrine sotto i
della dosi ottimali e la frequenza di somministra- 25.000/mm3.
zione,alcune conclusioni possono essere tratte. Il dosag- I risultati riportati sono stati: riduzione della fatica,
gio iniziale potrebbe essere quello di 10.000 U.I. sottocu- miglioramento della qualità del sonno, riduzione dello
te (la via sc pare abbia maggiori vantaggi in termini di stress emotivo, miglioramento delle capacità fisiche e
farmacocinetica rispetto alla via endovenosa) tre volte della qualità della vita. Questi risultati sono stati tutti
alla settimana. Dopo 4 settimane di terapia, se il livello di misurati con test e questionari validati somministrati all’i-
emoglobina non è aumentato almeno di 1 g/dl il dosaggio nizio, a metà e alla fine del programma.
può arrivare a 20.000 U.I. tre volte alla settimana. Quasi tutti gli studi riportati riguardano pazienti in
Pazienti che non rispondono a questi dosaggi diff i c i l m e n- terapia adiuvante. Vorrei invece citare un lavoro svolto
te possono rispondere a dosaggi più alti. Un recente stu- da Headley presso l’università di Houston dove un pro-
dio riporta risultati della somministrazione once-weekly gramma di esercizio fisico era diretto a donne con ca
(40.000 - 60.000 U.I.) sovrapponibili a quelli della three- mammario al IV° stadio all’inizio della chemioterapia.
t i m e s - w e e k l y, anche in termini di eventi avversi, con Le pazienti, per partecipare allo studio, dovevano esse-
notevole evidente vantaggio per il paziente Ricordiamo re in grado di restare sedute per mezz’ora su una sedia
che il principale effetto indesiderato dell’epoetina e l’in- senza provare dolore. Ad esse veniva richiesto un eser-
cremento dei valori pressori che vanno di conseguenza cizio da svolgere da sedute per tre volte alla settimana.
monitorati con attenzione. Associata alla terapia con La valutazione è stata eseguita con l’utilizzo del FA C T-
epoetina alfa sarebbe raccomandabile la somministrazio- F. Headley ha riportato alta compliance delle pazienti e
ne profilattica di ferro solfato. Per una buona compliance l’aumento della sensazione di autocontrollo e di auto-
all’epoetina alfa la saturazione della transferrina dovreb- stima.
be essere superiore o uguale al 20% e la ferritina superio-
re o uguale a 100 ng/ml. CONCLUSIONI
La prevenzione e la gestione della cancer related fatigue è
ESERCIZIO FISICO un ambito dove i gruppi infermieristici possono trovare
La letteratura scientifica riporta con sempre maggior fre- ampi spazi di intervento. Il loro ruolo diventa determinan-
quenza studi dove l’utilizzo dell’attività fisica si traduce te nella informazione dei pazienti, nella educazione sani-
in un buon intervento, soprattutto a scopo preventivo, taria, nella monitorizzazione del problema, nell’imple-
contro la fatigue. Suggestivo è lo studio promosso dalla mentazione di lavori di ricerca e nella definizione di
Scuola di Nursing di Baltimora e presentato al congresso risposte adeguate alle esigenze e alle problematiche mani-
della Oncology Nursing Society di quest’anno. Questo festate dai loro assistiti.

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