Università degli Studi di Milano

Fondazione IRCCS INT

Corso di Laurea in Infermieristica

Infermieristica specialistica

a.a.2009/10
Ghezzi Marco
 Infermieristica specialistica

METODI E STRUMENTI
 Lezioni frontali di concetti generali rispetto gli
approcci terapeutici in oncologia
 La chirurgia
 La chemioterapia
 La radioterapia
 Gli effetti indesiderati
 Pianificazione di interventi educativi
infermieristici
 Il cancro è un processo patologico che inizia
quando le cellule anomale vengono trasformate
da mutazioni genetiche.

 Queste cellule cominciano a proliferare in modo

anomalo, acquistano caratteristiche invasive e
provocano modifiche anche nei tessuti
circostanti, possono giungere ai vasi linfatici e
ematici e proliferare in altri organi (metastasi)
 Staging e Grading

 Le indagini diagnostiche includono

l’identificazione dello stadio e del grado di
malignità
 Lo STAGING (stadiazione) valuta la dimensione
e l’esistenza di metastasi. Sistema TNM

 Il GRADING è la classificazione delle cellule

tumorali (istologia /citologia): definisce il tipo di
tessuto da cui origina il tumore e il grado di
trasformazione
 Sistema di classificazione TNM

 T = estensione del tumore primario

 T0 non evidenza tumore primario
 Tis carcinoma in situ
 T1 ,T2,T3,T4 aumento di dimensione e estensione

 N = coinvolgimento dei linfonodi

 Nx linfonodi regionali non accertati
 N0 assenza di interessamento linfonodale
 N1,N2, N3 aumento del coinv. dei linfonodi regionali

 M = estensione delle metastasi

 Mx metastasi distali non accertati
 M0 metastasi assenti
 M1 metastasi presenti
 TRATTAMENTO DEL CANCRO

Possibili obiettivi di trattamento:

- Completa eradicazione della neoplasia maligna
guarigione

- Un prolungamento della sopravvivenza in presenza

della malattia
controllo

- l’alleviamento dei sintomi legati al processo

cancerogeno
palliazione
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

se scelta come approccio primario al

trattamento del cancro può avere
come obiettivo l’eradicazione
dell’intero tumore
(o di quanto è possibile, procedura spesso definita
debulking)
e dei tessuti circostanti, inclusi i
linfonodi regionali.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

ESCISSIONE LOCALE quando la massa è di

piccola dimensioni, con margini tissutali
facilmente accessibili.

ESCISSIONE RADICALE rimozione del tumore

primario, dei tessuti circostanti e dei
linfonodi. Può comportare deturpazioni fisiche
e alterazioni funzionali
(alterazione dell’immagine corporea)
quindi è opportuno se esiste la possibilità di
rimuovere il tumore completamente e le
probabilità di guarigione sono alte.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

… attenzione
spesso la crescita e la disseminazione delle
cellule tumorali hanno già prodotto
micrometastasi a distanza, ancor prima
dell’intervento,
quindi in molti casi il tentativo di rimuovere
ampi margini di tessuto nella speranza di
“portar via tutte le cellule tumorali ” non è
realistico.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

Una volta effettuato l’intervento

chirurgico, una o più modalità diverse
possono essere scelte per aumentare
la probabilità di distruggere le cellule
maligne.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

Chirurgia diagnostica (es. biopsia)

Chirurgia profilattica (polipi)
Chirurgia palliativa

obiettivo: consentire al paziente il massimo

benessere, una vita soddisfacente e
produttiva il più a lungo possibile.

Esempi: blocchi nervosi – cordotomie – resezione

del tumore – stomie – P.E.G.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

Chirurgia ricostruttiva
Può seguire un intervento chirurgico
radicale o curativo, nel tentativo di
produrre un migliore ritorno della
funzionalità o un miglior aspetto
fisico.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

La persona affetta da cancro e sottoposta a trattamento

chirurgico presenta problemi collaborativi legati a :
-menomazione organica (alterazione dell’immagine corporea)
-deficit nutrizionali e deficit funzionali
-disordini della coagulazione
-disordini del sistema immunitario

aumentata incidenza di complicanze post-operatorie

L’uso di trattamenti combinati, per esempio radioterapia e

chemioterapia, contribuisce a far insorgere complicanze
quali infezioni, difficoltà di cicatrizzazione della ferita e
sviluppo di trombosi venose profonde.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

La persona sottoposta ad intervento chirurgico

per la diagnosi o il trattamento del cancro
manifesta uno stato ansioso riguardo a tale
procedimento, ai possibili esiti, alle limitazioni
post-operatorie, ai cambiamenti delle normali
funzioni dell’organismo e della prognosi. (Prove
di efficacia : ansia preoperatoria)

I familiari ed il paziente necessitano di

tempo ed assistenza per affrontare i
possibili cambiamenti ed esiti.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

L’infermiere deve fornire una guida e un sostegno

psicologico (Educazione e informazione)
 individua i bisogni di assistenza infermieristica,
analizza le paure e i meccanismi di
adattamento (coping) e, quando possibile, aiuta
il paziente a partecipare insieme ai suoi
familiari alle decisioni da prendere.

Talvolta la persona chiede delucidazioni su notizie udite

in un momento in cui il suo stato di ansia non le
permette di capire a fondo quanto viene detto.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chirurgia

“.. è importante che l’infermiere sia in

stretta collaborazione con il medico e
gli altri membri dell’équipe sanitaria
per assicurare un approccio
coerente.”

Equipe e valutazione multidisciplinare

 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Radioterapia

E’ l’emissione di radiazioni ionizzanti utili per

interrompere la crescita cellulare.

Può essere utilizzata quando il fine terapeutico è:

- guarigione ad esempio nel morbo di Hodgkin,
seminoma testicolare, dei tumori localizzati
della testa e del collo o della cervice uterina.
- bloccare la progressione della neoplasia maligna
quando sono presenti metastasi linfonodali
localizzate
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Radioterapia

- scopo profilattico per prevenire

l’infiltrazione al cervello o alla spina
dorsale.
- scopo palliativo per alleviare i sintomi
della malattia metastatica, specialmente
quando vi è diffusione al cervello, alle
ossa o ai tessuti molli.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Radioterapia

 Raggi elettromagnetici (raggi x e raggi gamma)

 Radiazioni con particelle più pesanti (elettroni
[particelle beta], protoni, neutroni e particelle alfa)

Entrambi i trattamenti provocano,tramite

ionizzazione, una distruzione tissutale;
la distruzione più dannosa consiste nell’alterazione
delle molecole di DNA presenti nelle cellule del
tessuto trattato.
I tessuti a crescita più lenta oppure a riposo sono
relativamente radioresistenti: tra essi il tessuto
muscolare, cartilagineo e connettivo.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Radioterapia

TUMORE RADIOSENSIBILE :
Tumore che può essere distrutto da una
dose di radiazioni la quale tuttavia,
permette la continuazione della normale
rigenerazione cellulare nel tessuto sano.
I tumori ben ossigenati sembrano anche i
più sensibili
EDUCARE LA PERSONA A NON FUMARE !
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Brachiterapia

 Radioterapia interna con impianti di

radioisotopi usati per somministrare alte
dosi di radiazioni ben localizzate in cavità
corporee (vagina addome pleura) o
compartimenti intestiziali (seno,prostata)
 Vengono utilizzati aghi, semi, grani, fili
metallici , cateteri
 I radioisotopi hanno un emivita specifico e
sono specifici per il tipo di trattamento
 EFFETTI INDESIDERATI da
RADIOTERAPIA
• Eritemi e desquamazioni e
alterazioni dell’integrità
cutanea
• Alopecia
• Secchezza delle fauci
(xerostomia)
• Modificazioni e perdita del
gusto
• Diminuzione della salivazione
• Irritazione esofagea con
dolore toracico (se RT è lo
stomaco)
• Anoressia
• Nausea/vomito (se RT è lo
stomaco o l’intestino)
• Diarrea (se RT è lo
stomaco o l’intestino)
Se la zona radiotrattatata è
il midollo spinale:
• Anemia
• Leucopenia
• Trombocitopenia
 EFFETTI INDESIDERATI da
RADIOTERAPIA

Effetti collaterali sistemici: a causa del rilascio di

sostanze dalla distruzione cellulare
- Astenia
- Cefalea
- Malessere
- Nausea
- Vomito
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chemioterapia

Fini terapeutici:
- C.T. Neoadiuvante
- Trattamento d’elezione della neoplasia
- Riduzione preoperatoria della massa tumorale

- C.T. Adiuvante
Distruzione delle cellule tumorali rimaste
dopo il trattamento chirurgico
-Per curare alcune forme di leucemia
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chemioterapia

Tipologie di farmaci:
- specifici per le differenti fasi del
ciclo cellulare
- aspecifici per il ciclo cellulare

alchilanti; nitrosuree; antimetaboliti;

gli antibiotici antitumorali;
alcaloidi delle piante;
agenti ormonali.
 TRATTAMENTO DEL CANCRO:
Chemioterapia

I farmaci chemioterapici NON sono selettivi,

possono essere di natura tossica per gli organi e
procurare conseguenze irreversibili a volte fatali

RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA
* Conoscenza dei farmaci, loro effetti
* Conoscenza delle linee guida internazionali di
manipolazione dei farmaci antiblastici
* Conoscenza delle procedure specifiche per ogni
protocollo terapeutico (contesto e tipologia di cura)
 INTOSSICAZIONI ASSOCIATE ALLA
CHEMIOTERAPIA

Sistema Gastrointestinale: eliminazione /alimentazione

* NAUSEA E VOMITO
 stimolazione zona trigger chemiorecettrice del midollo
 stimolazione delle vie autonome periferiche (apparato
gastrointestinale e faringe)
 stimolazione delle vie vestibolari (squilibri all’orecchio interno)
 stimolazione cognitiva ( nausea e vomito anticipatori)
 combinazione dei fattori

* STOMATITI,* MUCOSITI,* DIARREA

 INTOSSICAZIONI ASSOCIATE ALLA
CHEMIOTERAPIA

Sistema Emopoietico: sicurezza / alimentazione

MIELOSOPPRESSIONE
* LEUCOPENIA
* ANEMIA
* PIASTRINOPENIA
* TROMBOCITOPENIA

Sistema Cardiopolmonare: respirazione /….

INTOSSICAZIONE CARDIACA CUMULATIVA
IRREVERSIBILE
(rubicina-doxorubicina)
 INTOSSICAZIONI ASSOCIATE ALLA
CHEMIOTERAPIA

Sistema Renale: eliminazione / alimentazione

LISI CELLULARE DA FARMACI AD ESCREZIONE RENALE
(Cisplatino-Metrotressato-Mitomicina)

Sistema Riproduttivo: immagine corporea /concetto di sè

* STERILITÀ
* ANOMALIE CROMOSOMICHE

Sistema Neurologico: eliminazione / movimento

* NEUROPATIE PERIFERICHE
* PERDITA DEI RIFLESSI TENDINEI PROFONDI
* ILEO PARALITICO
 ACCERTAMENTO MIRATO

Dimensione biofisiologica - psicosociorelazionale:

 Dati raccolti attraverso i bisogni di assistenza infermieristica
 Età e Sesso
 Cultura - conoscenza della malattia
 Patologia in atto e Tipo di trattamento previsto/in corso
 Eventuali problematiche già in atto derivanti dal trattamento (non
guarda e non tocca una parte del corpo/la ferita chirurgica, nasconde o
sovraespone una parte del corpo, nausea, vomito, febbre ricorrente...
 Risposta immunologica alla patologia
 Risposta della malattia al trattamento
 Eventuali deficit fisici-psichici della persona
 Stato emotivo della persona nei confronti della malattia e/o
degli esiti post chirurgici /CT /RT
 Valutazione del dolore
 ACCERTAMENTO MIRATO

Familiari:
 Capacità di gestione della persona con
neoplasia a domicilio
( stile di coping – disponibilità – presenza di
un caregiver )
 Conoscenze riferite alla malattia
 Supporto sociale
 Condizioni economiche
 Diagnosi infermieristiche (..possibili)

 problemi
 Compromissione della mucosa orale c/o ....
 Compromissione dell’integrità tissutale c/o ...
 Compromissione dell’integrità cutanea
 Nutrizione inferiore al fabbisogno
 Diarrea
 Fatigue
 Disturbo dell’immagine corporea
 Disturbo del concetto di sè
 Dolore
 D. Infermieristica

 Rischio di inefficace gestione del regime

terapeutico c/o a insufficienti conoscenze

 Insegnare e educare a come gestire il regime di

trattamento e identificare gli adattamenti
necessari, anche per il domicilio
 Cvc
 Sng
 Cat.Vesc.
 Terapia medica
 Nausea e vomito / Alimentazione
 Problemi collaborativi (..possibili)

C.P. :
 Infezione opportunistiche
 Sepsi
 Emorragia
 Ipercalcemia
 CID Coagulazione intravascolare disseminata
 Sindrome da lisi tumorale
 Compressione del midollo spinale
 Frattura patologica
 D. I. Rischio di infezione c/a a compromissione delle difese
dell’ospite s/o terapia radiante- chemioterapia a domicilio

OBIETTIVO generale: “prevenzione dell’infezione”

Obiettivo Specifico
* La persona saprà indicare i fattori di rischio infettivo
e le precauzioni necessarie anche domicilio entro
24ore
* La persona saprà esaminarsi per rilevare eventuale
segni e/o sintomi entro 24ore

Interventi educativi diretti alla persona in

dimissione oppure al Caregiver che lo seguirà al
domicilio
 interventi generali

 Monitoraggio dei parametri vitali, esami ematochimici

(conta dei globuli bianchi)
 Rilevare febbre; Brividi; Edema……
 Rilevare alterazioni dello stato di coscienza – respiratorio;
alterazioni della diuresi; malesseri; eritema o secrezioni;
Diarrea
 Ispezione di tutti i siti che possono agire da via di accesso
per microrganismi patogeni (cavo orale; prominenze ossee;
perineo; siti endovenosi;)
 Evitare il contatto con persone con in corso infezioni
 Eseguire correttamente il lavaggio sociale delle mani; le
cure igienico-sanitarie della casa
 Esegue meticolosamente l’igiene personale
 ......
 Educazione alla salute per la gestione domiciliare di
presidi medico chirurgici in persone affette da
patologie neoplastiche

1 C.V.C.
Cateteri atriali destri
rinnovo medicazione C.D.C. 2002
*Detersione con sol. fisiologica / asciugatura (garze sterili)
*disinfezione con soluzione al 2% a base di clorexidina /
iodoforo / alcool 70%
*medicazione con garza sterile da rinnovare ogni 48h
*medicazione trasparente da rinnovare ogni 7gg
stile di coping / conoscenze
alterazione dell’immagine corporea
gestione a domicilio
Tipo port-a-cath
 Educazione alla salute per la gestione domiciliare di
presidi medico chirurgici in persone affette da
patologie neoplastiche

*
I pazienti e familiari vengono istruiti a controllare
il sito per riconoscere segni di infezione, tra cui

DOLORE
EDEMA + controllo di
ARROSSAMENTO febbre/brividi
SUPPURAZIONE
2 S.N.G.
Istruire il paziente e la famiglia sul controllo di:
-Alimentazione
-segni disidratazione
Secchezza della pelle e mucose
Diminuzione dell’escrezione urinaria
-Letargia
-Controllo della quantità di liquidi introdotti

3 GASTROSTOMIA/P.E.G.
-educare il paziente e la famiglia alla gestione della sonda
-istruire alla medicazione del sito di innesto
4 COLONSTOMIA