Vol. 100, N.

12, Dicembre 2009

Pagg. 559-565

Sofferenza e patologia tra corpo e mente:

prospettive diagnostiche per la clinica medica e psicologica
nelle malattie organiche
Laura Veneroni1, Cesare Albasi2, Andrea Ferrari3, Carlo Alfredo Clerici1

Riassunto. Viene illustrata l’evoluzione delle principali prospettive diagnostiche e dei

sistemi classificativi impiegati in psicopatologia per descrivere e comprendere la soffe-
renza psichica nelle situazioni di malattia fisica. Considerazione particolare è riservata
ai fattori psicologici che modulano la vulnerabilità, il decorso, ed eventualmente la pro-
gnosi dei disturbi organici.

Parole chiave. Dolore fisico, malattie organiche, sofferenza psichica.

Summary. Suffering and disease between body and mind: perspectives on the diagnosis
for medical and psychological clinical work in situations of organic diseases.
This article shows the evolution of the main perspectives of diagnostic and classifica-
tory systems used in psychopathology to describe and understand the mental suffering in
situations of physical disease. Increasing consideration is given to psychological factors
that modulate the vulnerability, the course, and possibly the prognosis of organic disor-
ders.

Key words. Mental suffering, mind pain, physical disease.

Introduzione A questo scopo, negli ultimi anni un numero

crescente di operatori della salute mentale (con di-
La sofferenza emotiva (preoccupazione, tri- verse formazioni di Scuola) si è trovato a svolgere
stezza, angoscia, rabbia) che si accompagna ad attività clinica con i pazienti affetti da problema-
una malattia fisica ha ricevuto storicamente una tiche mediche o chirurgiche. Varie istanze, come la
variabile considerazione in ambito medico. Talora carenza di risorse e la necessità di modelli di in-
è stata ritenuta epifeno- tervento evidence-based,
meno trascurabile, talal- hanno reso necessaria
tra un aspetto cruciale una riflessione sull’effica-
della cura cui il clinico Quale inquadramento diagnostico è possi- cia dei modelli, delle teo-
non può che accostarsi bile per definire la sofferenza emotiva che rie e delle tecniche di tale
accompagna molti pazienti affetti da malat-
more umano (come direb- intervento. Si è verificato
tie gravi o croniche? Quali prospettive dia-
be Enrico Poli, uno dei gnostiche permettono di descrivere vulne- un aumento dell’interesse
padri italiani della rifles- rabilità e risorse psicologiche in un pazien- per la valutazione dei fat-
sione moderna sul meto- te affetto da malattia organica? tori psicologici associati
do clinico), al di fuori di alla vulnerabilità, al de-
una prospettiva tecnica. corso e alla prognosi dei
Il progresso delle tecniche disturbi medici.
di cura ha portato un aumento della sopravviven-
za in caso di malattia grave, ma anche una mag- ■ In particolare, la definizione della natura e delle
giore incidenza di situazioni di cronicità che pos- caratteristiche della sofferenza psichica in corso di
sono condizionare negativamente la qualità della una malattia fisica è essenziale per definire i pa-
vita. Il sollievo della sofferenza emotiva dei pa- zienti che presentano un disagio emotivo le-
zienti è quindi un compito oggi assai rilevante in gato alla malattia e identificare quali pazienti
ambito sanitario. necessitano dell’intervento specialistico.

1
Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche, Sezione di Psicologia, Facoltà di Medicina, Università di Mi-
lano; 2Dipartimento di Psicologia, Università di Torino; 3Fondazione IRCCS, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano.
Pervenuto il 9 luglio 2009.
560 Recenti Progressi in Medicina, 100, 12, 2009
■ Altre condizioni di interesse congiunto medi-
co/psicologico sono le patologie organiche (o i
sintomi fisici) correlate a situazioni di disa-
gio psichico o di patologia psichiatrica, spesso
sommariamente inquadrate dalla pratica medica
nella generica categoria di “somatizzazioni”. Que-
ste condizioni richiedono una corretta diagnosi per
giovarsi di interventi più appropriati sia fisici che
psicologici.
Approcci diagnostici tradizionali
ADATTAMENTO, MECCANISMI DI DIFESA E COPING
Numerose osservazioni mostrano come i pa-
zienti pongano in atto una grande varietà di rispo-
ste emotive e comportamentali nel tentativo di
fronteggiare una malattia organica e come l’espe-
rienza soggettiva di malattia possa essere pro-
fondamente diversa fra individuo e individuo. A pa-
rità di condizioni fisiche, le strategie di adatta-
mento alla malattia possono influenzare la qualità
di vita dei malati. Conoscere e valutare l’adatta-
mento psicologico è utile affinché i clinici siano aiu-
tati a formulare previsioni circa la compliance al
trattamento ed eventuali complicazioni. L’équipe
curante si trova spesso a fronteggiare meccanismi
difensivi disadattivi; spetta allo psicologo clinico o
allo psichiatra il compito di condurre interventi
specifici nel caso in cui i meccanismi siano disfun-
zionali.
COMPORTAMENTO ABNORME DI MALATTIA
Un altro costrutto storicamente oggetto di stu-
dio riguarda il comportamento di malattia: il
modo con cui un soggetto reagisce agli aspetti del-
la propria funzionalità, che egli valuta in termini
di salute e malattia e il modo in cui i sintomi sono
da lui percepiti e valutati. Pilowsky ha affrontato
il problema dei comportamenti abnormi: modalità
persistenti e inadeguate di percepire, sperimenta-
re e valutare il proprio stato di salute e di rispon-
dere alle sue dinamiche1: dalla simulazione al-
l’ipocondria, dall’aderenza terapeutica alla nega-
zione della gravità o dell’esistenza stessa di una
patologia organica.
TRADIZIONE PSICOANALITICA E TRAUMA
Alcune ricerche hanno applicato costrutti pro-
venienti dalla riflessione sul trauma per interpre-
tare le difficoltà di adattamento emotivo alla ma-
lattie fisiche2,3.
Una malattia grave mette a dura prova le ca-
pacità di attribuirle un senso, e le angosce possono
mobilitare processi dissociativi che impediscono
l’integrazione di un significato nell’organizzazione
psichica. Sono fattori traumatici della malattia
l’esordio improvviso dei sintomi, la necessità di
trattamenti dolorosi e invasivi, le frequenti ospe-
dalizzazioni e le separazioni dal proprio contesto
sociale imposte dall’iter delle cure.
Nel corso dell’ultimo ventennio, si sono molti-
plicate le riflessioni sulle analogie fra le risposte
di individui sottoposti a violenze osservate o su-
bìte e le risposte manifestate dai pazienti verso la
malattia fisica. Prima della pubblicazione della
quarta edizione del Manuale Diagnostico e Stati-
stico dei Disturbi Mentali4, la condizione di ma-
lattia fisica cronica non rientrava esplicitamente
fra i criteri idonei a porre diagnosi di disturbo
post-traumatico da stress (PTSD). In seguito –
non senza approfondimenti osservazionali e con-
fronti dottrinali – la malattia fisica è stata in-
clusa fra le cause potenziali di PTSD nel te-
sto del DSM-IV e nel successivo DSM-IV-TR.
Da allora, sono stati compiuti studi su sintomi
post-traumatici in diverse popolazioni di malati –
adulti e bambini – con patologie diverse.
Approccio categoriale
CLASSIFICAZIONE SECONDO IL DSM-IV
Il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei
Disturbi Mentali) nelle sue diverse edizioni5-8 ha
costituito fino ad oggi il testo di riferimento per
la diagnosi dei disturbi mentali in ambito psi-
chiatrico.
Nel corso del tempo, si è constatato come la
classificazione del DSM non sia in grado di coglie-
re l’intero spettro delle manifestazioni della soffe-
renza psichica, soprattutto nei casi in cui è pre-
sente una patologia organica. In questi casi, infat-
ti, è difficile stabilire dove finisca la sofferenza so-
matica e inizi quella psichica, e quali siano i livel-
li per distinguere una giustificabile reazione ad
una malattia grave da manifestazioni di condizio-
ne psicopatologica. Il rischio è anche quello di at-
tenersi a definizioni con livelli di cut-off troppo ele-
vati.
Le relazioni tra malattia fisica e aspetti
psicologici sono considerate in due sezioni
del DSM-IV.
 La prima sezione riguarda i disturbi somato-
formi che sono codificati nell’Asse I e si basa sul-
l’assunto che i sintomi somatici, peraltro non se-
condari rispetto ad altro disturbo psichiatrico, ten-
dono a imitare i sintomi “reali” di malattie medi-
che, tuttavia senza evidenza di patologia in atto.
La classificazione dei disturbi somatoformi non
fonda la descrizione dei fenomeni né su ipotesi
eziologiche né su considerazioni circa le dinami-
che inconsce. Queste ultime non sono né sostenu-
te né negate, così come è di norma nel DSM, ma-
nuale caratterizzato da un approccio ateoretico.
I termini somatoforme, somatizzazione e psico-
somatico sono ancor oggi utilizzati dai clinici spes-
so in modo generico. Anche se si tratta di condizio-
ni con un’elevata incidenza nella popolazione, la
maggior parte dei disturbi di questo gruppo giun-
ge all’osservazione dei medici di famiglia e non de-
gli specialisti della salute mentale.
 L. Veneroni et al.: Sofferenza e patologia tra corpo e mente: prospettive diagnostiche nelle malattie organiche
La sezione dei disturbi somatoformi appare per
la prima volta nella terza edizione del DSM5, in cui
viene anche abolita la diagnosi di “nevrosi”, e nel-
l’attuale classificazione del DSM-IV sono compre-
si il disturbo di somatizzazione, il disturbo di con-
versione, il disturbo algico, l’ipocondria, il disturbo
da dismorfismo corporeo e il disturbo somatoforme
non altrimenti specificato.
Nel DSM-IV-TR9 è stata sostanzialmente rispet-
tata questa classificazione, sostituendo solo la defi-
nizione di disturbo da dolore somatoforme con quel-
lo di disturbo algico. Questa classificazione è basata
su criteri clinici ma non è definitiva e non è unani-
memente condivisa. I disturbi somatoformi sono
caratterizzati dalla presenza di sintomi fisici
che suggeriscono una condizione di malattia,
che, però, non sono giustificati da una patolo-
gia organica né dagli effetti diretti di una so-
stanza, né da altro disordine mentale. Tali con-
dizioni vengono considerate patologiche se causano
alterazioni significative nel funzionamento sociale,
lavorativo o in altre aree. I sintomi fisici manifestati
non sono intenzionali. La loro diagnosi è variamente
formulata anche dagli stessi operatori della salute
mentale. Perlopiù si ricorre alla diagnosi di sindrome
di tipo funzionale o di sindrome “medically unexplai-
ned”. La questione dibattuta, e per ora non risolta, è
se le diverse diagnosi (sindrome dell’intestino irrita-
bile, sindrome da fatica cronica e dolore lombare cro-
nico) siano realmente entità distinte, oppure siano ri-
conducibili ad un unico meccanismo patologico.
Di fronte a disturbi somatoformi, l’internista, lo
psichiatra e lo psicologo hanno competenze comple-
mentari (spesso sovrapposte) e un trattamento ot-
tiene risultati favorevoli soltanto se è attuata una
collaborazione multidisciplinare. Sono patologie col-
locate in una zona intermedia fra medicina e psico-
logia e costituiscono il paradigma delle dimensioni
biopsicosociali della malattia, dove è difficile distin-
guere ciò che è biologico da quanto è psicologico10.
 La seconda sezione del DSM in cui sono prese
in considerazione le relazioni tra malattia fisica e
aspetti psicologici tratta i fattori psicologici che
influenzano negativamente una condizione
medica: peggiorando il decorso o il trattamento del-
la malattia, o rappresentando un ulteriore rischio
emotivo per il paziente (es., reazioni fisiologiche cor-
relate allo stress che possono causare dolore precor-
diale in soggetti con coronaropatia) oppure un rischio
fisico (eccessi alimentari protratti in un soggetto dia-
betico). Essi sono collocati in una sezione collaterale
del DSM-IV (“Altre condizioni che possono essere og-
getto di attenzione clinica”). La diagnosi di tali fatto-
ri psicologici è codificata sull’Asse I e la condizione
medica generale concomitante sull’Asse III.
 In aggiunta a queste due sezioni, nell’ambito del-
le diagnosi usate per designare le risposte psicologi-
che disadattive alle malattie organiche, sono da ri-
cordare i disturbi dell’adattamento: condizioni in
cui, in risposta ad un evento stressante, si sviluppa-
no (entro tre mesi) sintomi emotivi e comportamen-
tali che sono causa di marcato disagio (al di là di
561
quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore
stressante) e di una compromissione significativa del
funzionamento scolastico, sociale o lavorativo. Ne so-
no descritte diverse varianti: depressiva, ansiosa,
con alterazione della condotta, mista, non specifica-
ta. Quest’ultima categoria, benché utilizzata nelle
relazioni cliniche e medico-legali, appare tuttavia
troppo generica e quindi inadeguata a descrivere in
termini clinicamente utili la complessità dei proces-
si di adattamento ad una malattia organica.
LE CRITICHE AL DSM-IV
La categoria dei disturbi somatoformi nel DSM-
IV (e considerando la sostanziale sovrapposizione
dei criteri ICD-10, lo stesso vale anche per que-
st’ultima classificazione) è stata oggetto di critiche
fin dalla sua pubblicazione.
L’approccio adottato da queste classifica-
zioni è dualistico e la diagnosi è basata sul-
l’esclusione di cause organiche.
La presenza di sintomi “medically unexplained”
determina l’ipotesi di una causalità psicologica e,
viceversa, la presenza di una patologia organica fa
venire meno lo studio di fattori psicosociali che pos-
sono concorrere alla formazione dei sintomi. Mol-
tissime condizioni cliniche, invece, sono multifat-
toriali e implicano una interrelazione tra aspetti
biologici, psicologici e sociali.
Altra critica fondamentale è che i disturbi
somatoformi così come classificati nel DSM-
IV non rappresentano la realtà clinica.
Appaiono quale evenienza rara, mentre nella
pratica clinica le sindromi di somatizzazione – defi-
nite da Lipowsky11 come tendenza a vivere e a co-
municare il distress psicologico in forma di sintomi
somatici e a chiedere pertanto un ausilio medico –
sono frequenti e spesso sono sovrapposte a problemi
di natura ansioso-depressiva. Inoltre, la diagnosi di
disturbo somatoforme non è risultata sempre affi-
dabile, stabile nel tempo ed omogenea10. Da consi-
derare è anche lo scarso gradimento della termino-
logia da parte dei pazienti, timorosi che un’origine
psichica possa depotenziare la genuinità della loro
sofferenza; così come la difficoltà di tradurre e ap-
plicare la diagnosi all’interno di culture diverse, che
hanno differenti visioni del rapporto mente-corpo.
Tali criticità di classificazione costituiscono una
potenziale fonte di confondimento in controversie
medico-legali e assicurative12.
Le proposte di revisione per il DSM seguono un
continuum che va da posizioni più conservative – le
quali propongono una semplice revisione delle cate-
gorie e della definizione di disturbi somatoformi13 – a
posizioni più radicali, come la modifica di rubrica10,14.
È stato anche proposto di abolire il termine “somato-
forme” e di sostituirlo con il termine “sintomi soma-
tici”, associandolo ad a una diagnosi specifica di ma-
lattia (es. “dolore associato a neoplasia”), oppure con
il termine “sindrome funzionale” nei casi in cui vi sia
un nesso con una patologia medica nota.
562 Recenti Progressi in Medicina, 100, 12, 2009
Questi termini sarebbero, peraltro, utilizzati sol-
tanto a fini descrittivi, non diagnostici e risultereb-
bero probabilmente più accettabili dai pazienti.
Nuove proposte per la diagnosi
I CRITERI DIAGNOSTICI
PER LA RICERCA IN PSICOSOMATICA
Un gruppo internazionale di ricercatori ha propo-
sto i Criteri Diagnostici per la Ricerca in Psicosomati-
ca (DCPR)15,16. Si tratta di una nuova classificazione
basata sulla categoria già esistente nel DSM dei «fat-
tori psicologici che influenzano una condizione medi-
ca», nella sezione delle «condizioni che possono essere
oggetto di attenzione clinica» (Asse I), ma proposte co-
me una nuova categoria in una nuova sezione
del DSM. Essa prevede criteri diagnostici specifici per
manifestazioni psicologiche osservate in vari contesti
medici e sono suggeriti strumenti operazionali di va-
lore clinico, prognostico e terapeutico. È stato proposto
un set di 12 cluster da utilizzare secondo un approccio
multiassiale: ansia per la salute, nosofobia, tanatofo-
bia, negazione di malattia, sintomi somatici funziona-
li secondari a un disturbo psichiatrico, somatizzazione
persistente, sintomi di conversione, reazione agli an-
niversari, comportamento di tipo A, umore irritabile,
demoralizzazione e alessitimia. Un’intervista struttu-
rata ad hoc è stata messa a punto per valutare la pre-
senza delle 12 sindromi14.
Queste variabili sono state spesso trascurate
dalla psichiatria tradizionale soprattutto a causa
della loro natura subsindromica. La maggiore spe-
cificità nel riconoscere la presenza di una soffe-
renza altrimenti meno riconoscibile è evidenziata
da numerosi studi in cui risulta che le sindromi
psicosomatiche non solo sono più frequenti (circa
il doppio) dei disturbi psichiatrici, ma sovente
identificano diverse forme di disagio psicosociale
non inquadrabile in una precisa diagnosi in base
al DSM-IV. Secondo alcuni studi, le categorie dia-
gnostiche DCPR e DSM-IV non sarebbero neces-
sariamente collegate da una relazione gerarchica.
Significativo è il caso della demoralizzazione e de-
pressione maggiore: non tutti i pazienti depressi
presentano anche demoralizzazione, e viceversa.
La demoralizzazione, nonostante la sua rilevanza
clinica sul decorso e sulla prognosi delle malattie
organiche, non è riconosciuta adeguatamente dal-
le classificazioni psichiatriche tradizionali e nel
DSM-IV se ne trova traccia soltanto fra i disturbi
dell’adattamento17.
La classificazione secondo DCPR potreb-
be offrire al clinico la possibilità di pre-
scindere da scelte dicotomiche organico/fun-
zionali dei disturbi somatici e di evitare il ri-
corso ad una diagnosi psichiatrica quando non
sia possibile identificare fattori organici in gra-
do di spiegare esaurientemente i sintomi del
paziente.
Approccio dimensionale:
il nuovo Manuale Diagnostico Psicodinamico
Dato il grande fermento nella psichiatria ame-
ricana per il ripensamento dei fondamenti del
DSM, già nel 2006, negli Stati Uniti, una Task For-
ce costituita da un ampio gruppo di psicoanalisti
ha presentato il Manuale Diagnostico Psicodi-
namico (PDM)18. A fronte dell’ateoreticità del
DSM, il PDM presenta un impianto che si basa sul-
le evidenze empiriche delle ricerche nell’area delle
neuroscienze, della valutazione degli esiti dei trat-
tamenti e di numerosi altri ambiti di studio sul
campo, finalizzati alla operazionalizzazione dei co-
strutti psicoanalitici e alla loro misurazione. La
diagnosi è intesa in senso dimensionale, ol-
tre che categoriale, e come tale è volta a co-
gliere la singolarità del paziente e la sua sog-
gettività, per individuare, da un lato, la sua
psicopatologia e, dall’altro, le sue risorse.
Tale diagnosi dimensionale è articolata su tre ma-
cro-dimensioni, definite “Assi”, che sono: le configu-
razioni di personalità sane e disturbate (Asse P); i
profili individuali del funzionamento mentale (Asse
M); i pattern sintomatici e l’esperienza soggettiva che
di essi fanno i pazienti (Asse S). Il termine “Asse” in-
dica qui (a differenza del DSM) una dimensione, o
prospettiva osservatrice della realtà del paziente.
La valutazione del PDM può essere considerata,
a differenza di quella del DSM, multiassiale, multi-
dimensionale e prototipica, in quanto cerca di pren-
dere in considerazione sia le sindromi cliniche sia
l’esperienza soggettiva del paziente. Sono compresi
il profilo globale e articolato del funzionamento men-
tale e lo stile di personalità, le sue basi strutturali e
la sua funzionalità nel contesto di vita del soggetto.
PATOLOGIE SOMATO-PSICHICHE NEL PDM
Dal punto di vista categoriale, le condizioni
che riguardano la sofferenza congiunta di mente
e corpo – e quindi le patologie somatoformi e i di-
sturbi dell’adattamento ad una malattia organi-
ca – sono considerate all’interno dell’“Asse S. Pat-
tern sintomatici: l’esperienza soggettiva”, dove la
soggettività dei malati è descritta in termini di
stati affettivi, pattern cognitivi (contenuti men-
tali), stati somatici (esperienze somatiche) e pat-
tern relazionali che, clinicamente, si associano ai
diversi disturbi. Questi quadri somatici, infatti,
secondo un approccio psicodinamicamente orien-
tato, non sono disturbi a sé stanti, ma espressio-
ni dei modi in cui i pazienti affrontano le espe-
rienze e possono essere compresi solo nel contesto
della struttura complessiva della loro personali-
tà e del profilo di funzionamento mentale del sog-
getto. La condizione del paziente va esaminata in
tutte le dimensioni. Quindi, anche nel caso di sof-
ferenze che si esprimono somaticamente, il pa-
ziente va valutato nel suo funzionamento menta-
le (Asse M) e nella sua personalità (Asse P) e non
soltanto attraverso una categoria nosografica che
sintetizzi la condizione sintomatologicamente ri-
levante.
 L. Veneroni et al.: Sofferenza e patologia tra corpo e mente: prospettive diagnostiche nelle malattie organiche
ESPERIENZA INTERNA NEI DISTURBI DELL’ADATTAMENTO
Gli stati affettivi che accompagnano l’adattamen-
to ad una malattia organica sono diversi da individuo
a individuo. Quando le condizioni mediche sono com-
plesse o le risorse dell’individuo inadeguate e l’adat-
tamento è disturbato, una caratteristica affettiva pre-
valente è un sentimento di disagio, provocato dalla
sensazione di essere in un momento di cambiamento
o di passaggio. Si riconosce, cioè, che – a un livello
soggettivo più profondo rispetto alle manifestazioni
valutabili come ansia, depressione o cambiamenti del
comportamento, – può essere presente un senti-
mento pervasivo di incertezza e apprensione.
Aiutare il paziente a raccontare in modo preciso gli
affetti associati all’incertezza e all’apprensione può
essere utile per alleviargli il senso di disagio.
■ I pattern cognitivi sono caratterizzati dalla con-
centrazione sullo stress attuale o da un marcato evi-
tamento dei cambiamenti che sarebbe necessario af-
frontare e fare propri. Alcuni stati somatici possono,
inoltre, accompagnare la reazione predominante al-
lo stress (che da caso a caso può essere depressione,
ansia o cambiamento del comportamento) e il tipo di
espressione somatica dipende dalla risposta affettiva.
■ I pattern relazionali possono invece essere ca-
ratterizzati da un maggior ricorso, da parte del sog-
getto, a manifestazioni di dipendenza oppure a ten-
tativi di allontanarsi da relazioni che potrebbero es-
sergli di aiuto, a causa di sentimenti di vergogna cor-
relati all’incremento del suo bisogno di dipendenza.
L’ESPERIENZA INTERNA NEI DISTURBI SOMATOFORMI
Nel Manuale Diagnostico Psicodinamico (diver-
samente da quanto descritto nel DSM-VI-TR) si
evidenzia come alcuni pazienti somatizzanti usino
i sintomi fisici per porsi in relazione stabile con i
medici; nei pazienti che adottano tale strategia il
sollievo da un sintomo porta rapidamente a svi-
lupparne un altro.
Altro problema affrontato nel Manuale riguarda
il vantaggio “secondario” della malattia: la com-
prensione di un disturbo somatoforme dovrebbe im-
plicare un’analisi dei benefici associati alla
malattia; un esempio è quello di alcuni individui
per i quali l’assunzione del ruolo di malato può es-
sere percepito come l’unico modo legittimato per
appagare i propri bisogni di dipendenza.
I cluster sintomatici espressi per mezzo del cor-
po implicano una gamma di disturbi che hanno a
che fare sia con il sé psicosomatico sia con il sé cor-
poreo. Questi ultimi non sono tuttavia ben differen-
ziati e non è da dimenticare che alcune condizioni
considerate somatoformi potrebbero, alla fine, rive-
lare un’eziologia medica. Vi è una relazione poco
chiara tra i vari disturbi e i fattori di stress che pos-
sono modularne l’espressione. Questi ultimi posso-
no essere costituiti dalla perdita o dalla malattia di
una persona cara l’angoscia per alcuni eventi di vi-
ta, un’esperienza che minaccia il senso di autosti-
ma o di controllo e alcune influenze culturali.
563
• Gli stati affettivi dei disturbi di soma-
tizzazione comportano una sensazione caratteri-
stica: “c’è qualcosa che non va nel mio cor-
po”. Alcune persone sono preoccupate ed ipervigi-
li e reagiscono con angoscia intensa, altre presen-
tano variazioni normali nelle sensazioni interne;
altre ancora non esternano angoscia e preoccupa-
zione. Questa differenza può essere interpretata o
come diniego della propria esperienza interna, op-
pure come una rottura dei legami tra sensazioni
somatiche e consapevolezza di sé.
• Anche i pattern cognitivi variano tra le di-
verse condizioni. Nell’ipocondria, ad esempio, vi è
un generale assorbimento cognitivo nel proprio corpo.
I pensieri possono includere la convinzione che ogni
dolore o sintomo sia una minaccia per la propria vita.
Queste preoccupazioni possono essere accompagnate
da un affetto depressivo e da una sensazione di disa-
stro. Gli stati somatici comprendono i correlati fisici
dell’ansia (accelerazione del battito cardiaco, aumen-
to della pressione arteriosa, tensioni muscolari), ri-
sposte del SNA che sono parte della reazione di at-
tacco/fuga.
• I pattern relazionali, incluso il rapporto con i
medici, possono variare da una persistente e aggres-
siva ricerca di rassicurazione (destinata a rivelarsi
fallace) fino a lontananza ed inaccessibilità.
QUESTIONARIO SUL FUNZIONAMENTO MENTALE
Per quanto riguarda la diagnosi ex PDM, è in corso
di perfezionamento un sistema di facilitazione del-
la diagnosi e di ricerca empirica basato sul que-
stionario Clinician-Report QFM-27 (Questionario
sul Funzionamento Mentale, versione a ventisette
item), messo a punto da Cesare Albasi, Claudia La-
sorsa e sviluppato con altri collaboratori, che si
prefigge di facilitare la valutazione del fun-
zionamento mentale del paziente (Asse M) e
la formulazione di ipotesi cliniche sui livelli
di organizzazione di personalità prevalenti
nel paziente3 (maggiori approfondimenti sono re-
peribili al sito: www.pdm-qfm.com). L’Asse M nel
PDM intende orientare il clinico nella valutazione
del profilo del funzionamento mentale del paziente
sulla base di nove funzioni di base (funzioni men-
tali o capacità di base). Le nove capacità dell’Asse
M sono descritte nel PDM attraverso quattro esem-
plificazioni, collocate lungo un continuum di gravi-
tà progressiva. Per valutare il paziente tramite il
QFM-27 vengono utilizzati tre livelli distinti con-
cettualmente, così da articolare l’idea di “gravità”
in una prospettiva psicoanalitica coerente con l’ipo-
tesi dei livelli di organizzazione di personalità pro-
pria del PDM: 1. Livello sano: la funzione (capaci-
tà) è una risorsa. 2. Livello nevrotico: la funzione è
disturbata da conflitti. 3. Livello borderline: la fun-
zione è deficitaria, non si è sviluppata compiuta-
mente.
Le nove categorie dell’Asse M sono state precisa-
te ognuna in tre affermazioni (da cui i 27 item del
questionario), che corrispondono ai tre livelli di fun-
zionalità mentale sopracitata.
564 Recenti Progressi in Medicina, 100, 12, 2009
Prospettive d’intervento
Dalle prospettive diagnostiche dipendono le
tecniche d’intervento: trattamenti psicofarmaco-
logici oppure una presa in carico che abbia quali
obiettivi quelli di alleviare la sofferenza del pa-
ziente e di prevenire precoci condizioni psicopa-
tologiche; strategia, questa, che si orienterà quin-
di verso trattamenti psicoterapeutici integrati
dal supporto farmacologico e sociale. La pratica
dell’intervento psicologico clinico in ospedale è un
compromesso fra l’applicazione di modelli ideali,
in cui ogni paziente dovrebbe ricevere assistenza
quando necessario e nel modo più efficace ed i li-
miti strutturali ed economici che condizionano le
possibilità d’intervento. Peraltro, non tutti i pa-
zienti affetti da malattia organica possono ri-
chiedere o giovarsi di un intervento psicologico
clinico; il tema delle indicazioni e delle controin-
dicazioni richiede ulteriori studi di approfondi-
mento: teorici ed empirici. Le tecniche psicotera-
peutiche tradizionali, che nel medio e lungo pe-
riodo potrebbero garantire un approfondito so-
stegno al paziente, spesso non sono applicabili
nella loro forma canonica, oltre che per il costo
eccessivo, anche per la difficoltà di somministra-
re un’ulteriore, impegnativa, terapia a pazienti
che già si trovano sottoposti a trattamenti medi-
ci intensivi19.
Sarebbe augurabile che i clinici integrassero le
diagnosi descrittive con la comprensione in termi-
ni dinamici della sofferenza del paziente, risultato
che la capacità di utilizzare le prospettive offerte
dai diversi sistemi psico-diagnostici potrebbe favo-
rire.
Una volta identificata una dinamica traumati-
ca nei pazienti, possono essere considerate le tre
aree psichiche principali in cui essa si articola20:
processi emozionali; risposte cognitive; rappresen-
• Le risposte emozionali sono legate sia ai
tazione di sé.
meccanismi psicodinamici sia all’attivazione delle
sottostanti strutture anatomo-fisiologiche. Le più
frequenti in corso di malattie organiche consisto-
no in sensazione di torpore, ottundimento emoti-
vo, percezione di essere distanti dalla realtà e sen-
sibilità attutita. Possono esservi emozioni dolorose
con ideazione intrusiva.
• Cognitivamente, la gamma dei pensieri
può essere ristretta; il paziente li confina al-
le questioni riguardanti la malattia; può perce-
pirsi come un automa e sperimentare l’assenza
non solo di gioia, ma anche quella di emozioni
positive.
• Dal punto di vista della rappresentazione di
sé, se il corpo è sofferente e mal funzionante per la
patologia organica o per aspetti legati alle cure, il
paziente può soffrire un conflitto fra i propri sche-
mi interni e la nuova realtà, avvertendo deperso-
nalizzazione, derealizzazione e vivendo come
irriconoscibile l’ambiente intorno a sé e il
proprio corpo. Frequenti sono anche le sen-
sazioni d’isolamento.
 Obiettivo del trattamento nelle fasi precoci
della malattia è quello di aiutare il malato ad ot-
tenere un equilibrio emotivo sufficiente a mante-
nere un’adeguata rappresentazione di sé e delle
proprie relazioni. Tale intervento mira anche a
ridurre la distanza tra curanti e paziente, facili-
tando la partecipazione di quest’ultimo alla ge-
stione della malattia. Il trattamento si ripromet-
te altresì il fine di proteggere il paziente dall’iso-
lamento sociale e dai danni derivanti da decisio-
ni inappropriate (come – ad esempio – l’abban-
dono delle terapie). Un trattamento ideale è arti-
colato in fasi successive, anche se nella pratica
può essere difficile pianificarne una vera e pro-
pria struttura. Un supporto multimodale dovreb-
be articolarsi in tre aree fondamentali: il suppor-
to sociale, il supporto biologico e il supporto psi-
cologico.
La comprensione dinamica degli stati
emotivi si affianca, ove necessario, all’uso
di metodi di controllo delle emozioni con tecni-
che cognitive ed al supporto farmacologico20.
Gli interventi di supporto comprendono le di-
verse tecniche per fronteggiare la fase acuta dello
stress e migliorare il coping.
Un aspetto importante del trattamento riguar-
da il sostegno all’elaborazione del significato
della malattia nel proprio percorso di vita.
L’intervento specifico dello specialista della salu-
te mentale mira a ristabilire un concetto di sé rea-
listico e stabile ed a favorire un senso di compe-
tenza rispetto al funzionamento personale e alle
relazioni affettive, sociali e lavorative. Devono es-
sere anche attuate misure utili a proteggere il pa-
ziente dagli effetti della demoralizzazione. È ne-
cessario considerare, in particolare, la possibilità
che il paziente compia atti autolesivi e occorre at-
tuare ogni misura cautelativa per ridurne la even-
tualità.
Conclusioni
L’adattamento dei pazienti alle condizioni di
sofferenza fisica sono oggi un importante ambito
dell’intervento clinico. In un’ottica riduzionista, il
disagio psichico corrisponde, per lo più, alla pato-
logia psichica ed è ritenuta generalmente tale ogni
manifestazione sintomatica che comporti ansia o
depressione. Una visione clinica meno angusta
non trascura, invece, l’esistenza di una soffe-
renza mentale che può precedere la manife-
stazione sintomatica e che è meritevole di va-
lutazione e di interventi.
 L. Veneroni et al.: Sofferenza e patologia tra corpo e mente: prospettive diagnostiche nelle malattie organiche
Se nella pratica clinica è utilizzato un pa-
radigma esclusivamente sintomatico, nei casi
in cui non si manifestano sintomi, si corre il rischio
di non rilevare alcun disagio. Gli stessi costrutti di
coping e di meccanismi di difesa, benché utili clini-
camente, non sono, tuttavia, sufficienti ad orientare
il riconoscimento dei livelli più profondi della soffe-
renza. Indirizzando gli interventi soltanto sulle con-
dizioni già sintomatiche o psicopatologiche, si corre
il rischio di non svolgere un’azione preventiva su
condizioni, anche gravi, le quali, in quei casi in cui
l’adattamento è apparentemente buono e sembra
non esservi alcun problema di compliance ai tratta-
menti medici, hanno prodromi asintomatici.
I comportamenti “anomali” richiedono, quindi,
di essere considerati secondo una prospettiva più
ampia ed integrata e lo stesso “compenso patologi-
co” ha spesso necessità di essere rispettato21.
Bibliografia
1. Pilowsky I. Abnormal illness behaviour. Psychothe-
rapy and Psychosomatics 1986; 46: 76-84.
2. Albasi C. Attaccamenti traumatici. I modelli opera-
tivi interni dissociati. Torino: UTET 2006.
3. Albasi C. Psicopatologia e ragionamento clinico. Mi-
lano: Raffaello Cortina Editore 2009.
4. American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagno-
stic and statistical manual of mental disorders. Wa-
shington: American Psychiatric Association 1994.
5. American Psychiatric Association. DSM-III. Diagno-
stic and statistical manual of mental disorders. Wa-
shington: American Psychiatric Association 1980.
6. American Psychiatric Association. DSM-I. Diagno-
stic and statistical manual of mental disorders. Wa-
shington: American Psychiatric Association 1952.
7. American Psychiatric Association. DSM-II. Diagno-
stic and statistical manual of mental disorders. Wa-
shington: American Psychiatric Association 1968.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Carlo Alfredo Clerici
Via Tommaso Pini 1
20134 Milano
E-mail: carlo.clerici@unimi.it
565
8. American Psychiatric Association. DSM-III R. Dia-
gnostic and statistical manual of mental disorders.
Washington: American Psychiatric Association
1987.
9. American Psychiatric Association. DSM-IV TR. Dia-
gnostic and statistical manual of mental disorders.
Washington: American Psychiatric Association
2000.
10. Porcelli P. Medicina psicosomatica e psicologia clini-
ca. Milano: Raffaello Cortina Editore 2009.
11. Lipowski ZJ. Somatization. American Journal of
Psychiatry 1987; 47: 160-7.
12. Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G, Kroenke K, Shar-
pe M. Somatoform disorders: time for a new appro-
ach in DSM-V. American Journal of Psychiatry 2005;
162: 847-55.
13. Hiller W, Rief W. Why DSM-III was right to intro-
duce the concept of somatoform disorders. Psychoso-
matics 2005, 46, 105-8.
14. Porcelli P, Sonino N. Fattori psicologici che influen-
zano le malattie. Una nuova classificazione per il
DSM-V. Roma: Fioriti 2008.
15. Fava GA, Freyberger HJ, Bech P, Christodoulou G,
Sensky T, Theorell T, et al. Diagnostic criteria for use
in psychosomatic research. Psychotherapy and Psy-
chosomatic 1995; 63, 1-8.
16. Fava GA, Sonino N. The clinical domains of psycho-
somatic medicine. J Clin Psychiatry 2005; 66: 849-
58.
17. Fava GA, Wise TN. Issue for DSM-V: psychological
factors affecting either identified or feared medical
condition: a solution for somatoform disorders. Ame-
rican Journal of Psychiatry 2007, 164, 1002-1003.
18. PDM Task Force. Manuale Diagnostico Psicodina-
mico. Traduzione italiana a cura di V. Lingiardi, F.
Del Corno. Milano: Raffaello Cortina Editore 2006.
19. Ripamonti CA, Clerici CA. Psicologia e salute. Bolo-
gna: Il Mulino 2008.
20. Horowitz MJ. Sindromi di risposta allo stress. Mila-
no: Raffaello Cortina Editore 2004.
21. Sala G. La necessità di un’opzione clinica per la ri-
cerca psicologica in ambito medico. Ricerche di Psi-
cologia 1997; 1: 86-100.