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Vol. 100, N. 12, Dicembre 2009 Pagg. 559-565 Sofferenza e patologia tra corpo e mente:

Vol. 100, N. 12, Dicembre 2009 Pagg. 559-565

Sofferenza e patologia tra corpo e mente:

prospettive diagnostiche per la clinica medica e psicologica nelle malattie organiche

Laura Veneroni 1 , Cesare Albasi 2 , Andrea Ferrari 3 , Carlo Alfredo Clerici 1

Riassunto. Viene illustrata l’evoluzione delle principali prospettive diagnostiche e dei sistemi classificativi impiegati in psicopatologia per descrivere e comprendere la soffe- renza psichica nelle situazioni di malattia fisica. Considerazione particolare è riservata ai fattori psicologici che modulano la vulnerabilità, il decorso, ed eventualmente la pro- gnosi dei disturbi organici.

Parole chiave. Dolore fisico, malattie organiche, sofferenza psichica.

Summary. Suffering and disease between body and mind: perspectives on the diagnosis for medical and psychological clinical work in situations of organic diseases. This article shows the evolution of the main perspectives of diagnostic and classifica- tory systems used in psychopathology to describe and understand the mental suffering in situations of physical disease. Increasing consideration is given to psychological factors that modulate the vulnerability, the course, and possibly the prognosis of organic disor- ders.

Key words. Mental suffering, mind pain, physical disease.

Introduzione

A questo scopo, negli ultimi anni un numero crescente di operatori della salute mentale (con di- verse formazioni di Scuola) si è trovato a svolgere

attività clinica con i pazienti affetti da problema- tiche mediche o chirurgiche. Varie istanze, come la carenza di risorse e la necessità di modelli di in- tervento evidence-based,

hanno reso necessaria una riflessione sull’effica- cia dei modelli, delle teo- rie e delle tecniche di tale intervento. Si è verificato un aumento dell’interesse per la valutazione dei fat- tori psicologici associati alla vulnerabilità, al de- corso e alla prognosi dei disturbi medici.

La sofferenza emotiva (preoccupazione, tri- stezza, angoscia, rabbia) che si accompagna ad

una malattia fisica ha ricevuto storicamente una variabile considerazione in ambito medico. Talora è stata ritenuta epifeno-

meno trascurabile, talal- tra un aspetto cruciale della cura cui il clinico non può che accostarsi more umano (come direb- be Enrico Poli, uno dei

padri italiani della rifles- sione moderna sul meto- do clinico), al di fuori di una prospettiva tecnica. Il progresso delle tecniche

Quale inquadramento diagnostico è possi- bile per definire la sofferenza emotiva che accompagna molti pazienti

Quale inquadramento diagnostico è possi- bile per definire la sofferenza emotiva che accompagna molti pazienti affetti da malat- tie gravi o croniche? Quali prospettive dia- gnostiche permettono di descrivere vulne- rabilità e risorse psicologiche in un pazien- te affetto da malattia organica?

gnostiche permettono di descrivere vulne- rabilità e risorse psicologiche in un pazien- te affetto da malattia

di

cura ha portato un aumento della sopravviven-

za

in caso di malattia grave, ma anche una mag-

In particolare, la definizione della natura e delle

giore incidenza di situazioni di cronicità che pos-

caratteristiche della sofferenza psichica in corso di

sono condizionare negativamente la qualità della vita. Il sollievo della sofferenza emotiva dei pa- zienti è quindi un compito oggi assai rilevante in ambito sanitario.

una malattia fisica è essenziale per definire i pa- zienti che presentano un disagio emotivo le- gato alla malattia e identificare quali pazienti necessitano dell’intervento specialistico.

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Altre condizioni di interesse congiunto medi- co/psicologico sono le patologie organiche (o i sintomi fisici) correlate a situazioni di disa- gio psichico o di patologia psichiatrica, spesso sommariamente inquadrate dalla pratica medica nella generica categoria di “somatizzazioni”. Que- ste condizioni richiedono una corretta diagnosi per giovarsi di interventi più appropriati sia fisici che psicologici.

Approcci diagnostici tradizionali

ADATTAMENTO, MECCANISMI DI DIFESA E COPING

Numerose osservazioni mostrano come i pa- zienti pongano in atto una grande varietà di rispo- ste emotive e comportamentali nel tentativo di fronteggiare una malattia organica e come l’espe- rienza soggettiva di malattia possa essere pro- fondamente diversa fra individuo e individuo. A pa- rità di condizioni fisiche, le strategie di adatta- mento alla malattia possono influenzare la qualità

di vita dei malati. Conoscere e valutare l’adatta-

mento psicologico è utile affinché i clinici siano aiu- tati a formulare previsioni circa la compliance al trattamento ed eventuali complicazioni. L’équipe curante si trova spesso a fronteggiare meccanismi difensivi disadattivi; spetta allo psicologo clinico o allo psichiatra il compito di condurre interventi specifici nel caso in cui i meccanismi siano disfun- zionali.

COMPORTAMENTO ABNORME DI MALATTIA

Un altro costrutto storicamente oggetto di stu- dio riguarda il comportamento di malattia: il modo con cui un soggetto reagisce agli aspetti del-

Nel corso dell’ultimo ventennio, si sono molti- plicate le riflessioni sulle analogie fra le risposte

di individui sottoposti a violenze osservate o su-

bìte e le risposte manifestate dai pazienti verso la malattia fisica. Prima della pubblicazione della quarta edizione del Manuale Diagnostico e Stati- stico dei Disturbi Mentali 4 , la condizione di ma-

lattia fisica cronica non rientrava esplicitamente fra i criteri idonei a porre diagnosi di disturbo post-traumatico da stress (PTSD). In seguito – non senza approfondimenti osservazionali e con- fronti dottrinali – la malattia fisica è stata in- clusa fra le cause potenziali di PTSD nel te- sto del DSM-IV e nel successivo DSM-IV-TR. Da allora, sono stati compiuti studi su sintomi post-traumatici in diverse popolazioni di malati – adulti e bambini – con patologie diverse.

Approccio categoriale

CLASSIFICAZIONE SECONDO IL DSM-IV

Il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) nelle sue diverse edizioni 5-8 ha

costituito fino ad oggi il testo di riferimento per

la diagnosi dei disturbi mentali in ambito psi-

chiatrico. Nel corso del tempo, si è constatato come la

classificazione del DSM non sia in grado di coglie-

re l’intero spettro delle manifestazioni della soffe-

renza psichica, soprattutto nei casi in cui è pre- sente una patologia organica. In questi casi, infat-

è difficile stabilire dove finisca la sofferenza so-

matica e inizi quella psichica, e quali siano i livel- li per distinguere una giustificabile reazione ad una malattia grave da manifestazioni di condizio-

ne psicopatologica. Il rischio è anche quello di at-

ti,

la

propria funzionalità, che egli valuta in termini

tenersi a definizioni con livelli di cut-off troppo ele-

di

salute e malattia e il modo in cui i sintomi sono

vati.

da lui percepiti e valutati. Pilowsky ha affrontato

il problema dei comportamenti abnormi: modalità persistenti e inadeguate di percepire, sperimenta-

re e valutare il proprio stato di salute e di rispon-

dere alle sue dinamiche 1 : dalla simulazione al- l’ipocondria, dall’aderenza terapeutica alla nega- zione della gravità o dell’esistenza stessa di una patologia organica.

TRADIZIONE PSICOANALITICA E TRAUMA

Alcune ricerche hanno applicato costrutti pro- venienti dalla riflessione sul trauma per interpre- tare le difficoltà di adattamento emotivo alla ma- lattie fisiche 2,3 . Una malattia grave mette a dura prova le ca- pacità di attribuirle un senso, e le angosce possono mobilitare processi dissociativi che impediscono l’integrazione di un significato nell’organizzazione psichica. Sono fattori traumatici della malattia l’esordio improvviso dei sintomi, la necessità di trattamenti dolorosi e invasivi, le frequenti ospe- dalizzazioni e le separazioni dal proprio contesto sociale imposte dall’iter delle cure.

Le relazioni tra malattia fisica e aspetti psicologici sono considerate in due sezioni del DSM-IV.

La prima sezione riguarda i disturbi somato- formi che sono codificati nell’Asse I e si basa sul-

l’assunto che i sintomi somatici, peraltro non se- condari rispetto ad altro disturbo psichiatrico, ten- dono a imitare i sintomi “reali” di malattie medi- che, tuttavia senza evidenza di patologia in atto. La classificazione dei disturbi somatoformi non fonda la descrizione dei fenomeni né su ipotesi eziologiche né su considerazioni circa le dinami- che inconsce. Queste ultime non sono né sostenu-

te né negate, così come è di norma nel DSM, ma-

nuale caratterizzato da un approccio ateoretico.

I termini somatoforme, somatizzazione e psico-

somatico sono ancor oggi utilizzati dai clinici spes-

so

in modo generico. Anche se si tratta di condizio-

ni

con un’elevata incidenza nella popolazione, la

maggior parte dei disturbi di questo gruppo giun-

ge all’osservazione dei medici di famiglia e non de-

gli specialisti della salute mentale.

L. Veneroni et al.: Sofferenza e patologia tra corpo e mente: prospettive diagnostiche nelle malattie organiche 561

La sezione dei disturbi somatoformi appare per

la prima volta nella terza edizione del DSM 5 , in cui

viene anche abolita la diagnosi di “nevrosi”, e nel- l’attuale classificazione del DSM-IV sono compre-

si il disturbo di somatizzazione, il disturbo di con-

versione, il disturbo algico, l’ipocondria, il disturbo da dismorfismo corporeo e il disturbo somatoforme

non altrimenti specificato. Nel DSM-IV-TR 9 è stata sostanzialmente rispet-

tata questa classificazione, sostituendo solo la defi- nizione di disturbo da dolore somatoforme con quel-

quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore stressante) e di una compromissione significativa del

funzionamento scolastico, sociale o lavorativo. Ne so-

no descritte diverse varianti: depressiva, ansiosa,

con alterazione della condotta, mista, non specifica-

ta. Quest’ultima categoria, benché utilizzata nelle relazioni cliniche e medico-legali, appare tuttavia troppo generica e quindi inadeguata a descrivere in

termini clinicamente utili la complessità dei proces-

si di adattamento ad una malattia organica.

lo

di disturbo algico. Questa classificazione è basata

su criteri clinici ma non è definitiva e non è unani- memente condivisa. I disturbi somatoformi sono

LE

CRITICHE AL DSM-IV

caratterizzati dalla presenza di sintomi fisici

La categoria dei disturbi somatoformi nel DSM-

che suggeriscono una condizione di malattia,

IV

(e considerando la sostanziale sovrapposizione

che, però, non sono giustificati da una patolo-

dei criteri ICD-10, lo stesso vale anche per que-

gia organica né dagli effetti diretti di una so-

st’ultima classificazione) è stata oggetto di critiche

stanza, né da altro disordine mentale. Tali con- dizioni vengono considerate patologiche se causano alterazioni significative nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree. I sintomi fisici manifestati non sono intenzionali. La loro diagnosi è variamente formulata anche dagli stessi operatori della salute mentale. Perlopiù si ricorre alla diagnosi di sindrome

fin

L’approccio adottato da queste classifica- zioni è dualistico e la diagnosi è basata sul- l’esclusione di cause organiche. La presenza di sintomi “medically unexplained” determina l’ipotesi di una causalità psicologica e, viceversa, la presenza di una patologia organica fa

dalla sua pubblicazione.

di

tipo funzionale o di sindrome “medically unexplai-

venire meno lo studio di fattori psicosociali che pos-

ned”. La questione dibattuta, e per ora non risolta, è

sono concorrere alla formazione dei sintomi. Mol-

se

le diverse diagnosi (sindrome dell’intestino irrita-

tissime condizioni cliniche, invece, sono multifat-

bile, sindrome da fatica cronica e dolore lombare cro-

toriali e implicano una interrelazione tra aspetti

nico) siano realmente entità distinte, oppure siano ri- conducibili ad un unico meccanismo patologico.

biologici, psicologici e sociali.

Di fronte a disturbi somatoformi, l’internista, lo

psichiatra e lo psicologo hanno competenze comple- mentari (spesso sovrapposte) e un trattamento ot- tiene risultati favorevoli soltanto se è attuata una collaborazione multidisciplinare. Sono patologie col- locate in una zona intermedia fra medicina e psico- logia e costituiscono il paradigma delle dimensioni biopsicosociali della malattia, dove è difficile distin- guere ciò che è biologico da quanto è psicologico 10 .

La seconda sezione del DSM in cui sono prese

in considerazione le relazioni tra malattia fisica e aspetti psicologici tratta i fattori psicologici che influenzano negativamente una condizione medica: peggiorando il decorso o il trattamento del-

la malattia, o rappresentando un ulteriore rischio

emotivo per il paziente (es., reazioni fisiologiche cor-

relate allo stress che possono causare dolore precor- diale in soggetti con coronaropatia) oppure un rischio fisico (eccessi alimentari protratti in un soggetto dia- betico). Essi sono collocati in una sezione collaterale

del DSM-IV (“Altre condizioni che possono essere og- getto di attenzione clinica”). La diagnosi di tali fatto-

ri psicologici è codificata sull’Asse I e la condizione

medica generale concomitante sull’Asse III.

In aggiunta a queste due sezioni, nell’ambito del-

le diagnosi usate per designare le risposte psicologi-

che disadattive alle malattie organiche, sono da ri- cordare i disturbi dell’adattamento: condizioni in cui, in risposta ad un evento stressante, si sviluppa- no (entro tre mesi) sintomi emotivi e comportamen- tali che sono causa di marcato disagio (al di là di

Altra critica fondamentale è che i disturbi somatoformi così come classificati nel DSM- IV non rappresentano la realtà clinica. Appaiono quale evenienza rara, mentre nella pratica clinica le sindromi di somatizzazione – defi- nite da Lipowsky 11 come tendenza a vivere e a co- municare il distress psicologico in forma di sintomi somatici e a chiedere pertanto un ausilio medico – sono frequenti e spesso sono sovrapposte a problemi

di natura ansioso-depressiva. Inoltre, la diagnosi di

disturbo somatoforme non è risultata sempre affi- dabile, stabile nel tempo ed omogenea 10 . Da consi- derare è anche lo scarso gradimento della termino- logia da parte dei pazienti, timorosi che un’origine psichica possa depotenziare la genuinità della loro sofferenza; così come la difficoltà di tradurre e ap- plicare la diagnosi all’interno di culture diverse, che hanno differenti visioni del rapporto mente-corpo. Tali criticità di classificazione costituiscono una potenziale fonte di confondimento in controversie medico-legali e assicurative 12 .

Le proposte di revisione per il DSM seguono un continuum che va da posizioni più conservative – le quali propongono una semplice revisione delle cate- gorie e della definizione di disturbi somatoformi 13 – a posizioni più radicali, come la modifica di rubrica 10,14 .

stato anche proposto di abolire il termine “somato-

È

forme” e di sostituirlo con il termine “sintomi soma- tici”, associandolo ad a una diagnosi specifica di ma- lattia (es. “dolore associato a neoplasia”), oppure con

il termine “sindrome funzionale” nei casi in cui vi sia

un nesso con una patologia medica nota.

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Questi termini sarebbero, peraltro, utilizzati sol- tanto a fini descrittivi, non diagnostici e risultereb- bero probabilmente più accettabili dai pazienti.

Nuove proposte per la diagnosi

I CRITERI DIAGNOSTICI PER LA RICERCA IN PSICOSOMATICA

Un gruppo internazionale di ricercatori ha propo- sto i Criteri Diagnostici per la Ricerca in Psicosomati- ca (DCPR) 15,16 . Si tratta di una nuova classificazione basata sulla categoria già esistente nel DSM dei «fat-

tori psicologici che influenzano una condizione medi- ca», nella sezione delle «condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica» (Asse I), ma proposte co- me una nuova categoria in una nuova sezione del DSM. Essaprevede criteri diagnostici specifici per manifestazioni psicologiche osservate in vari contesti medici e sono suggeriti strumenti operazionali di va- lore clinico, prognostico e terapeutico. È stato proposto un set di 12 cluster da utilizzare secondo un approccio multiassiale: ansia per la salute, nosofobia, tanatofo- bia, negazione di malattia, sintomi somatici funziona-

li secondari a un disturbo psichiatrico, somatizzazione

persistente, sintomi di conversione, reazione agli an- niversari, comportamento di tipo A, umore irritabile, demoralizzazione e alessitimia. Un’intervista struttu- rata ad hoc è stata messa a punto per valutare la pre- senza delle 12 sindromi 14 .

Queste variabili sono state spesso trascurate dalla psichiatria tradizionale soprattutto a causa della loro natura subsindromica. La maggiore spe- cificità nel riconoscere la presenza di una soffe- renza altrimenti meno riconoscibile è evidenziata da numerosi studi in cui risulta che le sindromi psicosomatiche non solo sono più frequenti (circa il doppio) dei disturbi psichiatrici, ma sovente identificano diverse forme di disagio psicosociale non inquadrabile in una precisa diagnosi in base al DSM-IV. Secondo alcuni studi, le categorie dia- gnostiche DCPR e DSM-IV non sarebbero neces- sariamente collegate da una relazione gerarchica. Significativo è il caso della demoralizzazione e de- pressione maggiore: non tutti i pazienti depressi presentano anche demoralizzazione, e viceversa. La demoralizzazione, nonostante la sua rilevanza clinica sul decorso e sulla prognosi delle malattie organiche, non è riconosciuta adeguatamente dal- le classificazioni psichiatriche tradizionali e nel DSM-IV se ne trova traccia soltanto fra i disturbi dell’adattamento 17 .

La classificazione secondo DCPR potreb- be offrire al clinico la possibilità di pre- scindere da

La classificazione secondo DCPR potreb- be offrire al clinico la possibilità di pre- scindere da scelte dicotomiche organico/fun- zionali dei disturbi somatici e di evitare il ri- corso ad una diagnosi psichiatrica quando non sia possibile identificare fattori organici in gra- do di spiegare esaurientemente i sintomi del paziente.

Approccio dimensionale:

il nuovo Manuale Diagnostico Psicodinamico

Dato il grande fermento nella psichiatria ame- ricana per il ripensamento dei fondamenti del DSM, già nel 2006, negli Stati Uniti, una Task For- ce costituita da un ampio gruppo di psicoanalisti ha presentato il Manuale Diagnostico Psicodi- namico (PDM) 18 . A fronte dell’ateoreticità del DSM, il PDM presenta un impianto che si basa sul-

le evidenze empiriche delle ricerche nell’area delle

neuroscienze, della valutazione degli esiti dei trat- tamenti e di numerosi altri ambiti di studio sul campo, finalizzati alla operazionalizzazione dei co- strutti psicoanalitici e alla loro misurazione. La diagnosi è intesa in senso dimensionale, ol- tre che categoriale, e come tale è volta a co- gliere la singolarità del paziente e la sua sog- gettività, per individuare, da un lato, la sua psicopatologia e, dall’altro, le sue risorse. Tale diagnosi dimensionale è articolata su tre ma- cro-dimensioni, definite “Assi”, che sono: le configu- razioni di personalità sane e disturbate (Asse P); i profili individuali del funzionamento mentale (Asse

M); i pattern sintomatici e l’esperienza soggettiva che

di essi fanno i pazienti (Asse S). Il termine “Asse” in-

dica qui (a differenza del DSM) una dimensione, o prospettiva osservatrice della realtà del paziente. La valutazione del PDM può essere considerata,

a differenza di quella del DSM, multiassiale, multi-

dimensionale e prototipica, in quanto cerca di pren- dere in considerazione sia le sindromi cliniche sia l’esperienza soggettiva del paziente. Sono compresi

il profilo globale e articolato del funzionamento men-

tale e lo stile di personalità, le sue basi strutturali e

la sua funzionalità nel contesto di vita del soggetto.

PATOLOGIE SOMATO-PSICHICHE NEL PDM

Dal punto di vista categoriale, le condizioni che riguardano la sofferenza congiunta di mente

e corpo – e quindi le patologie somatoformi e i di- sturbi dell’adattamento ad una malattia organi-

ca – sono considerate all’interno dell’“Asse S. Pat-

tern sintomatici: l’esperienza soggettiva”, dove la soggettività dei malati è descritta in termini di stati affettivi, pattern cognitivi (contenuti men-

tali), stati somatici (esperienze somatiche) e pat- tern relazionali che, clinicamente, si associano ai diversi disturbi. Questi quadri somatici, infatti, secondo un approccio psicodinamicamente orien- tato, non sono disturbi a sé stanti, ma espressio- ni dei modi in cui i pazienti affrontano le espe- rienze e possono essere compresi solo nel contesto della struttura complessiva della loro personali-

tà e del profilo di funzionamento mentale del sog-

getto. La condizione del paziente va esaminata in tutte le dimensioni. Quindi, anche nel caso di sof-

ferenze che si esprimono somaticamente, il pa- ziente va valutato nel suo funzionamento menta-

le (Asse M) e nella sua personalità (Asse P) e non

soltanto attraverso una categoria nosografica che

sintetizzi la condizione sintomatologicamente ri- levante.

L. Veneroni et al.: Sofferenza e patologia tra corpo e mente: prospettive diagnostiche nelle malattie organiche 563

ESPERIENZA INTERNA NEI DISTURBI DELLADATTAMENTO

Gli stati affettivi che accompagnano l’adattamen-

to ad una malattia organica sono diversi da individuo

a individuo. Quando le condizioni mediche sono com-

plesse o le risorse dell’individuo inadeguate e l’adat- tamento è disturbato, una caratteristica affettiva pre-

valente è un sentimento di disagio, provocato dalla sensazione di essere in un momento di cambiamento

o di passaggio. Si riconosce, cioè, che – a un livello

soggettivo più profondo rispetto alle manifestazioni valutabili come ansia, depressione o cambiamenti del comportamento, – può essere presente un senti- mento pervasivo di incertezza e apprensione.

Aiutare il paziente a raccontare in modo preciso gli affetti associati all’incertezza e all’apprensione può essere utile per alleviargli il senso di disagio.

I pattern cognitivi sono caratterizzati dalla con-

centrazione sullo stress attuale o da un marcato evi- tamento dei cambiamenti che sarebbe necessario af- frontare e fare propri. Alcuni stati somatici possono, inoltre, accompagnare la reazione predominante al- lo stress (che da caso a caso può essere depressione,

ansia o cambiamento del comportamento) e il tipo di

espressione somatica dipende dalla risposta affettiva.

I pattern relazionali possono invece essere ca-

ratterizzati da un maggior ricorso, da parte del sog- getto, a manifestazioni di dipendenza oppure a ten- tativi di allontanarsi da relazioni che potrebbero es- sergli di aiuto, a causa di sentimenti di vergogna cor- relati all’incremento del suo bisogno di dipendenza.

L’ESPERIENZA INTERNA NEI DISTURBI SOMATOFORMI

Nel Manuale Diagnostico Psicodinamico (diver- samente da quanto descritto nel DSM-VI-TR) si evidenzia come alcuni pazienti somatizzanti usino

i sintomi fisici per porsi in relazione stabile con i

medici; nei pazienti che adottano tale strategia il sollievo da un sintomo porta rapidamente a svi- lupparne un altro.

Altro problema affrontato nel Manuale riguarda il vantaggio “secondario” della malattia: la com- prensione di un disturbo somatoforme dovrebbe im- plicare un’analisi dei benefici associati alla malattia; un esempio è quello di alcuni individui per i quali l’assunzione del ruolo di malato può es- sere percepito come l’unico modo legittimato per appagare i propri bisogni di dipendenza.

I cluster sintomatici espressi per mezzo del cor- po implicano una gamma di disturbi che hanno a che fare sia con il sé psicosomatico sia con il sé cor- poreo. Questi ultimi non sono tuttavia ben differen- ziati e non è da dimenticare che alcune condizioni considerate somatoformi potrebbero, alla fine, rive- lare un’eziologia medica. Vi è una relazione poco chiara tra i vari disturbi e i fattori di stress che pos- sono modularne l’espressione. Questi ultimi posso- no essere costituiti dalla perdita o dalla malattia di una persona cara l’angoscia per alcuni eventi di vi- ta, un’esperienza che minaccia il senso di autosti- ma o di controllo e alcune influenze culturali.

Gli stati affettivi dei disturbi di soma- tizzazione comportano una sensazione caratteri- stica: “c’è qualcosa che non va nel mio cor- po”. Alcune persone sono preoccupate ed ipervigi- li e reagiscono con angoscia intensa, altre presen- tano variazioni normali nelle sensazioni interne; altre ancora non esternano angoscia e preoccupa- zione. Questa differenza può essere interpretata o come diniego della propria esperienza interna, op- pure come una rottura dei legami tra sensazioni somatiche e consapevolezza di sé.

Anche i pattern cognitivi variano tra le di- verse condizioni. Nell’ipocondria, ad esempio, vi è un generale assorbimento cognitivo nel proprio corpo. I pensieri possono includere la convinzione che ogni dolore o sintomo sia una minaccia per la propria vita. Queste preoccupazioni possono essere accompagnate da un affetto depressivo e da una sensazione di disa- stro. Gli stati somatici comprendono i correlati fisici dell’ansia (accelerazione del battito cardiaco, aumen- to della pressione arteriosa, tensioni muscolari), ri- sposte del SNA che sono parte della reazione di at- tacco/fuga.

I pattern relazionali, incluso il rapporto con i medici, possono variare da una persistente e aggres- siva ricerca di rassicurazione (destinata a rivelarsi fallace) fino a lontananza ed inaccessibilità.

QUESTIONARIO SUL FUNZIONAMENTO MENTALE

Per quanto riguarda la diagnosi ex PDM, è in corso

di

perfezionamento un sistema di facilitazione del-

la

diagnosi e di ricerca empirica basato sul que-

stionario Clinician-Report QFM-27 (Questionario sul Funzionamento Mentale, versione a ventisette

item), messo a punto da Cesare Albasi, Claudia La- sorsa e sviluppato con altri collaboratori, che si prefigge di facilitare la valutazione del fun- zionamento mentale del paziente (Asse M) e

la

formulazione di ipotesi cliniche sui livelli

di

organizzazione di personalità prevalenti

nel paziente 3 (maggiori approfondimenti sono re- peribili al sito: www.pdm-qfm.com). L’Asse M nel PDM intende orientare il clinico nella valutazione del profilo del funzionamento mentale del paziente sulla base di nove funzioni di base (funzioni men-

tali o capacità di base). Le nove capacità dell’Asse

M sono descritte nel PDM attraverso quattro esem-

plificazioni, collocate lungo un continuum di gravi-

tà progressiva. Per valutare il paziente tramite il

QFM-27 vengono utilizzati tre livelli distinti con- cettualmente, così da articolare l’idea di “gravità”

in una prospettiva psicoanalitica coerente con l’ipo-

tesi dei livelli di organizzazione di personalità pro- pria del PDM: 1. Livello sano: la funzione (capaci- tà) è una risorsa. 2. Livello nevrotico: la funzione è

disturbata da conflitti. 3. Livello borderline: la fun- zione è deficitaria, non si è sviluppata compiuta- mente. Le nove categorie dell’Asse M sono state precisa-

te ognuna in tre affermazioni (da cui i 27 item del

questionario), che corrispondono ai tre livelli di fun- zionalità mentale sopracitata.

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Recenti Progressi in Medicina, 100, 12, 2009

Prospettive d’intervento

Dalle prospettive diagnostiche dipendono le tecniche d’intervento: trattamenti psicofarmaco- logici oppure una presa in carico che abbia quali obiettivi quelli di alleviare la sofferenza del pa- ziente e di prevenire precoci condizioni psicopa-

tologiche; strategia, questa, che si orienterà quin-

di verso trattamenti psicoterapeutici integrati

dal supporto farmacologico e sociale. La pratica

dell’intervento psicologico clinico in ospedale è un compromesso fra l’applicazione di modelli ideali,

in cui ogni paziente dovrebbe ricevere assistenza

quando necessario e nel modo più efficace ed i li-

miti strutturali ed economici che condizionano le possibilità d’intervento. Peraltro, non tutti i pa- zienti affetti da malattia organica possono ri- chiedere o giovarsi di un intervento psicologico clinico; il tema delle indicazioni e delle controin- dicazioni richiede ulteriori studi di approfondi- mento: teorici ed empirici. Le tecniche psicotera- peutiche tradizionali, che nel medio e lungo pe- riodo potrebbero garantire un approfondito so- stegno al paziente, spesso non sono applicabili nella loro forma canonica, oltre che per il costo eccessivo, anche per la difficoltà di somministra-

re un’ulteriore, impegnativa, terapia a pazienti

che già si trovano sottoposti a trattamenti medi- ci intensivi 19 .

Sarebbe augurabile che i clinici integrassero le

diagnosi descrittive con la comprensione in termi-

ni dinamici della sofferenza del paziente, risultato

che la capacità di utilizzare le prospettive offerte dai diversi sistemi psico-diagnostici potrebbe favo- rire.

Una volta identificata una dinamica traumati-

ca nei pazienti, possono essere considerate le tre

aree psichiche principali in cui essa si articola 20 :

processi emozionali; risposte cognitive; rappresen- tazione di sé.

Le risposte emozionali sono legate sia ai meccanismi psicodinamici sia all’attivazione delle sottostanti strutture anatomo-fisiologiche. Le più

frequenti in corso di malattie organiche consisto-

no in sensazione di torpore, ottundimento emoti-

vo, percezione di essere distanti dalla realtà e sen- sibilità attutita. Possono esservi emozioni dolorose con ideazione intrusiva.

Cognitivamente, la gamma dei pensieri

può essere ristretta; il paziente li confina al-

le questioni riguardanti la malattia; può perce-

pirsi come un automa e sperimentare l’assenza non solo di gioia, ma anche quella di emozioni positive.

Dal punto di vista della rappresentazione di

sé, se il corpo è sofferente e mal funzionante per la

patologia organica o per aspetti legati alle cure, il

paziente può soffrire un conflitto fra i propri sche-

mi interni e la nuova realtà, avvertendo deperso-

nalizzazione, derealizzazione e vivendo come

irriconoscibile l’ambiente intorno a sé e il proprio corpo. Frequenti sono anche le sen- sazioni d’isolamento.

Obiettivo del trattamento nelle fasi precoci della malattia è quello di aiutare il malato ad ot- tenere un equilibrio emotivo sufficiente a mante- nere un’adeguata rappresentazione di sé e delle proprie relazioni. Tale intervento mira anche a ridurre la distanza tra curanti e paziente, facili- tando la partecipazione di quest’ultimo alla ge- stione della malattia. Il trattamento si ripromet- te altresì il fine di proteggere il paziente dall’iso- lamento sociale e dai danni derivanti da decisio- ni inappropriate (come – ad esempio – l’abban- dono delle terapie). Un trattamento ideale è arti- colato in fasi successive, anche se nella pratica può essere difficile pianificarne una vera e pro- pria struttura. Un supporto multimodale dovreb- be articolarsi in tre aree fondamentali: il suppor- to sociale, il supporto biologico e il supporto psi- cologico.

La comprensione dinamica degli stati emotivi si affianca, ove necessario, all’uso

di metodi di controllo delle emozioni con tecni- che cognitive ed al supporto farmacologico 20 .

all’uso di metodi di controllo delle emozioni con tecni- che cognitive ed al supporto farmacologico 2

Gli interventi di supporto comprendono le di- verse tecniche per fronteggiare la fase acuta dello stress e migliorare il coping.

Un aspetto importante del trattamento riguar- da il sostegno all’elaborazione del significato della malattia nel proprio percorso di vita. L’intervento specifico dello specialista della salu- te mentale mira a ristabilire un concetto di sé rea- listico e stabile ed a favorire un senso di compe- tenza rispetto al funzionamento personale e alle relazioni affettive, sociali e lavorative. Devono es- sere anche attuate misure utili a proteggere il pa- ziente dagli effetti della demoralizzazione. È ne- cessario considerare, in particolare, la possibilità che il paziente compia atti autolesivi e occorre at- tuare ogni misura cautelativa per ridurne la even- tualità.

Conclusioni

L’adattamento dei pazienti alle condizioni di sofferenza fisica sono oggi un importante ambito dell’intervento clinico. In un’ottica riduzionista, il disagio psichico corrisponde, per lo più, alla pato- logia psichica ed è ritenuta generalmente tale ogni manifestazione sintomatica che comporti ansia o depressione. Una visione clinica meno angusta non trascura, invece, l’esistenza di una soffe- renza mentale che può precedere la manife- stazione sintomatica e che è meritevole di va- lutazione e di interventi.

L. Veneroni et al.: Sofferenza e patologia tra corpo e mente: prospettive diagnostiche nelle malattie organiche 565

Se nella pratica clinica è utilizzato un pa- radigma esclusivamente sintomatico, nei casi

un pa- radigma esclusivamente sintomatico, nei casi in cui non si manifestano sintomi, si corre il

in

cui non si manifestano sintomi, si corre il rischio

di

non rilevare alcun disagio. Gli stessi costrutti di

coping e di meccanismi di difesa, benché utili clini- camente, non sono, tuttavia, sufficienti ad orientare il riconoscimento dei livelli più profondi della soffe- renza. Indirizzando gli interventi soltanto sulle con-

dizioni già sintomatiche o psicopatologiche, si corre

il rischio di non svolgere un’azione preventiva su

condizioni, anche gravi, le quali, in quei casi in cui l’adattamento è apparentemente buono e sembra non esservi alcun problema di compliance ai tratta- menti medici, hanno prodromi asintomatici. I comportamenti “anomali” richiedono, quindi,

di essere considerati secondo una prospettiva più

ampia ed integrata e lo stesso “compenso patologi- co” ha spesso necessità di essere rispettato 21 .

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Indirizzo per la corrispondenza:

Dott. Carlo Alfredo Clerici Via Tommaso Pini 1 20134 Milano E-mail: carlo.clerici@unimi.it

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