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AGGRESSIVITA E VIOLENZA

PREVENZIONE E GESTIONE
Razza di Caino, avr mai fine il tuo supplizio?
Charles Baudelaire

1.

INTRODUZIONE

LOMS1 ha pubblicato nel 2002 il World Report on Violence and Health. Vi si legge che
nel 2000 un milione e seicentomila persone sono morte nel mondo a causa di atti di atti di
violenza: gli stessi autori (160 esperti che hanno lavorato per tre anni) riconoscono, per,
che questa solo la punta di un iceberg. La violenza tra le principali cause di morte nel
mondo per le persone tra i 15 e i 44 anni: 14% degli uomini e 7% delle donne. Per ogni
morto, molti pi sono i feriti e quelli che soffrono di problemi fisici o mentali conseguenti ad
atti di violenza. I dati italiani sono sovrapponibili a quelli anglosassoni 2.
Di queste morti, 815.000 sono dovute a suicidi, 310.000 a conflitti armati e 520.000 a
omicid. Il rapporto sottolinea che, essendo la violenza un problema correlato a modi di
pensare e a comportamenti plasmati da una moltitudine di fattori familiari e ambientali,
essa spesso prevedibile e prevenibilie.
Di tutta questa violenza, quanta ascrivibile a patologie psichiatriche? Il rischio
globale di violenza nella societ attribuibile alla malattia mentale circa del 3% 3. Pertanto,
sulla scorta della ricerca della OMS, dei 520.000 omicidi 15.600 possono essere opera di
persone con problemi psichiatrici, mentre 504.400 sarebbero perpetrati da persone
mentalmente sane. Daltra parte, il pregiudizio sulla pericolosit dei pazienti psichiatrici
resiste e ha un ruolo centrale nellalimentare lo stigma 4. In linea di massima, gli studi
indicano un lieve aumento della frequenza della violenza (rispetto ai normali) subito dopo
le dimissioni; in seguito, questa differenza scompare rapidamente. La grande maggioranza
(86%) delle azioni violente sono commesse in ambito familiare e allinterno della rete
amicale.5
Facilmente in caso di omicidi clamorosi (Arizona, Columbine, ecc.) sono invocati la
malattia mentale e lassunzione di sostanze 6. In effetti, entrambi sono fattori di rischio
reale per i comportamenti violenti. Tuttavia, deve essere sottolineato con forza che la
violenza un problema per unesigua minoranza di quelli che soffrono di gravi malattie
mentali e che i malati mentali sono responsabili solo di una minima frazione dei crimini
violenti.
Ci porta alla vera domanda. Perch, nei paesi sviluppati, si verifica questa epidemia
di omicidi di massa? Attribuire tutto ci alla malattia mentale degli autori ignora che
malattia mentale e abuso di sostanze hanno la stessa frequenza in tutto il mondo.
Pertanto, ci si deve chiedere che cosa nelle societ avanzate renda pi probabili queste
tragedie. Negli USA contribuisce la grande diffusione delle armi individuali. Un problema
diffuso, invece, anche nel resto del mondo la crescente violenza degli attacchi politici. La
libert di parola si degrada sempre pi spesso in dibattiti violenti, proprio del tipo che con
1
2

WHO, World Report on Violence and Health, Geneva, 2002.


ISTAT, Famiglia e societ, dati dicembre 2004.

R. Borum e al., Assessing and managing violence risck in clinical practice, J. Prac. Psych. Behav. Health, 4, 205215, 1996.
4

B.G. Link e A. Stueve, New evidence on the violence risk posed by people with mental illness, Arch. Gen.
Psychiat., 55, 403-4, 1998
5

H.J. Steadman e al., Violence by People Discharged From Acute Psychiatric Inpatient Facilities and by Others in
the Same Neighborhoods, Arch. Gen. Psychiat., 55, 393-401, 1998.
6

A. Francis, Mental Illness and Political Violence: Reckless Rhetoric, Weapons, and the Media, Psychiatric Times,
18 gennaio 2011

maggiore probabilit pu influenzare le persone rese pi vulnerabili dalle ridotte capacit


di giudizio e dellimpulsivit che talora accompagnano le malattie mentali. Discorsi e
dibattiti politici sconsiderati equivalgono al gettare benzina sul fuoco. irresponsabile che
chi provoca la scintilla poi rinneghi allegramente lincendio. Anche i media e internet hanno
delle responsabilit. Le coperture sensazionali della violenza stimolano limitazione. Ancora
pi colpevole la selezione consapevole come stelle mediatiche dei personaggi pi
avventati e incuranti, i quali, stimolando lavvilimento della civilt e incoraggiando le
ingiurie, possono aumentare il rischio di violenze fisiche. Sembra ovvio che laudience
abbia la precedenza sulla nostra sicurezza. Non si deve percorrere la facile via di accusare
la malattia della persona senza cercare di correggere il contesto sociale che favorisce le
manifestazioni comportamentali pi tragiche.
Senza dubbio esistono forme di aggressivit impulsiva frutto di disturbi medici (per
esempio, i disturbi psicopatologici indotti da tumori cerebrali), ma, daltra parte, chiaro
che violenza e comportamenti criminali hanno frequenza diversa tra societ e societ e
che non sono necessariamente fenomeni neuropatologici. Forse sarebbe meglio concepire
le forme di aggressivit impulsiva come disturbi individuali, mentre i crimini e la violenza
dovrebbero essere considerati in generale come malattie sociali. Questa distinzione, per,
non aiuta a risolvere il problema dellaggressivit impulsiva: i comportamenti di questo tipo
in un paziente senza disturbi medici primari rappresentano un qualche tipo di disturbo
psichiatrico della persona oppure sono solamente il riflesso del disagio sociale?
Fin dal tempo di Darwin c chi sottolinea la base genetica e lutilit per la
sopravvivenza dei comportamenti aggressivi delluomo. Dallaltra parte, lidea che i
comportamenti aggressivi nelluomo siano guidati prevalentemente dalla natura e non
dalleducazione stata molto criticata. In effetti,ci sono dati crescenti sullimportanza dei
fattori psicosociali nelleziologia dellaggressione. Ci che deve essere tenuto presente e
studiato, in ogni caso, la complessa interazione tra natura e educazione 7.
Leziologia del comportamento aggressivo nei pazienti psichiatrici multifattoriale:
1. La copresenza di abuso di sostanze, la dipendenza o lintossicazione possono
facilitare la violenza,
2. Il processo stesso della malattia pu provocare allucinazioni e deliri che
inducono violenza;
3. Uno scarso controllo degli impulsi collegato a deficit neuropsichiatrici pu
favorire il manifestarsi di tendenze aggressive;
4. Le caratteristiche della personalit, come tratti antisociali o psicopatici,
possono influenzare luso della violenza per raggiungere degli scopi;
5. Nei pazienti ricoverati, lambiente caotico o instabile di un reparto pu
incoraggiare comportamenti aggressivi.
Le persone possono diventare aggressive per ragioni diverse in momenti diversi e
laggressivit transitoria e quella persistente possono avere cause diverse e richiedere
strategie diverse per essere gestite.8
Esistono tre sottotipi principali di comportamento aggressivo nelle persone con
disturbi psichiatrici: psicotico, strumentale e impulsivo. Lattacco di un paziente sotto
linfluenza di allucinazioni imperative un esempio del sottotipo psicotico. Laggressione
strumentale un atto pianificato per raggiungere uno scopo. Per esempio, due ricoverati
possono litigare per una poltrona o un programma TV; questo tipo comune anche tra i
non pazienti. Laggressione impulsiva non pianificata, causata da una mancanza
dinibizione comportamentale e non si preoccupa delle conseguenze 9.
In realt, una compromissione del controllo dellaggressivit con conseguenti
comportamenti violenti contro se stessi o contro altri pu far parte del quadro
psicopatologico di alcuni disturbi psichiatrici; ma lentit e la rilevanza epidemiologica di
tali problemi oggetto di dibattito e di difficile determinazione.
7

D.J. Stein, Is impulsive aggression a disorder of the individual or a social ill? A matter of metaphor, Biol.
Psychiat., 36, 353-5, 1994.
8
9

L. Citrome, Aggression, eMedicine Psychiatry, 22 ottobre 2009.


K. Ltalov e J. Pasko, Aggression in borderline personality disorder, Psychiat. Quart. 14 aprile 2010.

Questa ultima considerazione introduce il problema del collegamento


dellinterazione tra violenza e aggressivit, che non sono ovviamente sinonimi.

2 - DEFINIZIONI
Termini come aggressione, violenza, crimine e ostilit sono usati anche nella
letteratura medica. Aggressione usata sia per gli esseri umani, sia per gli animali.

Per violenza sintende laggressione fisica da parte di un essere umano verso un altro, con
lintenzione specifica di fare del male.
In letteratura i termini aggressivit e violenza sono erroneamente considerati sinonimi
intercambiabili e ci riflette la confusione e la mancanza daccordo tra clinici e ricercatori. Altri
termini come rabbia e odio sono usati per descrivere manifestazioni aggressive che, invece,
connotano la violenza.
Le scienze sociali e biologiche sono giunte a riconoscere che probabilmente le influenze pi
importanti sullo sviluppo dei comportamenti violenti derivano dallambiente o dallesperienza.
Sebbene la violenza non generi invariabilmente violenza, ci sono molte prove che una storia di
maltrattamenti spesso associata ai comportamenti aggressivi. Dal concepimento in poi, i modi
in cui gli esseri viventi sono trattati influenzano il modo in cui tratteranno i loro simili. Tuttavia,
come il trattamento abusante generi aggressivit non ancora del tutto compreso 10.
Alla base del comportamento violento stanno due concetti correlati ma distinti: limpulsivit
e laggressivit, le quali possono essere parte delle caratteristiche cliniche di molte patologie
psichiatriche, ma che non sono specifiche dal punto di vista diagnostico, potendo essere
considerate dei costrutti dimensionali.
Negli uomini, laggressione pu essere verbale, fisica contro oggetti o fisica contro
altri. La definizione pu includere anche laggressione contro se stessi (autolesionismo,
gesti suicidari). Il termine violenza usato solo per descrivere il comportamento umano e
indica laggressione fisica di una persona contro unaltra. Un crimine definito come una
violazione intenzionale della legge. Ostilit un termine vago e pu riferirsi ad
aggressivit, irritabilit, sospettosit, gelosia o mancanza di cooperazione.
L'aggressivit una caratteristica intrinseca al mondo animale e tale termine non
deve esser valutato esclusivamente in termini negativi: infatti, sia nell'uomo sia
nell'animale vi un'aggressivit sana che permette loro di affrontare i pericoli e le difficolt
della vita con coraggio, audacia e iniziativa. La differenza principale tra l'essere umano e il
resto del mondo animale (non dimentichiamoci mai che anche l'uomo essenzialmente un
animale) che l'aggressivit interpretata come un'espressione della volont di potenza
diretta al superamento dei sentimenti dinferiorit, rispetto a un esercizio dell'aggressivit
dovuta a una necessit di sopravvivenza. Nel genere umano, inoltre, i comportamenti
aggressivi assumono delle forme particolari che, spesso, possono esser distinte in base al
genere: infatti, sulla base delle caratteristiche fisiche dei due sessi derivano dei peculiari
comportamenti aggressivi come il pugno per gli uomini e il graffio o il tirarsi i capelli nelle
donne.
Tali comportamenti sono di natura esplicita, ma non bisogna dimenticare che
l'aggressivit pu manifestarsi in due differenti modalit. 1 - Palese ed esplicita: tale forma
di aggressivit si esprime nel comportamento attraverso l'arroganza, l'irascibilit, la
tendenza alla lite e ad opprimere gli altri attraverso rimproveri, urla o attacchi di natura
fisica e violenta. 2 - Mascherata, che non si nota, non si vede apparentemente, ma che pu
essere espressa da atteggiamenti opposti rispetto a quelli in precedenza esposti: calma
eccessiva, comportamenti estremamente educati, eccessiva sottomissione all'autorit,
eccessiva gentilezza ed educazione. Questaggressivit repressa, nel senso che la
persona non consente a questo istinto di fare parte della propria concezione globale della
vita e di s. Questo perch l'aggressivit scatena angoscia ed avvertita come un pericolo.
10

D.O. Lewis, From abuse to violence: psychophisiological consequences of maltreatment, J. Am. Acad. Child
Adolesc. Psychiatry, 31, 383-91, 1992.

Aggressione, termine usato nelle ricerche sia animali, sia umane, definita come un
comportamento manifesto implicante lintenzione di arrecare uno stimolo nocivo a un altro
organismo o di comportarsi in modo distruttivo verso oggetti inanimati. Gli esseri umani
possono manifestare tre sottotipi di aggressione: verbale, fisica verso altre persone e fisica
verso oggetti. La violenza, termine esclusivamente umano, in genere indica laggressione
fisica di altre persone e perci considerata un sottotipo dellaggressione. 11
Per violenza sintende laggressione fisica da parte di un essere umano verso un altro,
con lintenzione specifica di fare del male.12
Violenza (OMS, 2002): luso deliberato della forza fisica o del potere, minacciato o
attuale, nei confronti di se stessi, di unaltra persona o verso un gruppo o una comunit,
che pu (o ha unalta probabilit di) determinare lesioni, morte, danno psicologico,
alterazioni dello sviluppo o deprivazione.
La violenza pu essere suddivisa in tre tipi.13
1 Perdita episodica del controllo: si applica a persone nelle quali il disturbo
compare per la prima volta in seguito a un danno cerebrale o in cui presente
dallinfanzia o dalla prima adolescenza. Corrisponde al disturbo esplosivo
intermittente del DSM-IV-TM. importante per il suo impatto sociale, essendo una
delle cause di omicidi non premeditati, suicidi, aggressioni immotivate, violenza in
famiglia, ecc.
La violenza episodica trans-nosografica, ma pu verificarsi nella minoranza dei
casi di ogni categoria diagnostica (psicosi, nevrosi, disturbi di personalit, disturbi
del comportamento infantile, psicopatia, sindromi cerebrali organiche, epilessia,
ritardo
mentale,
malattie
metaboliche,
disturbi
dello
sviluppo
e
dellapprendimento).
La forte carica affettiva la differenzia dallaggressione predatoria fredda e
insensibile dello psicopatico e dallaggressione abituale praticata come mezzo di
sopravvivenza nei bassifondi e nelle carceri. Talvolta, specialmente nelle donne,
verbale; quando fisica la violenza ha caratteri primitivi e spesso coinvolge
oggetti. In genere seguita dal rimorso, tranne che nel caso di psicopatici o negli
ambienti in cui la violenza contro il coniuge o i figli accettata. Le persone che
vanno soggette a questi attacchi possono manifestare comportamenti senza freni
in altri ambiti, come labuso di alcol o droghe, lo stupro, il furto o pirateria della
strada.
Quale che ne sia lorigine, che il problema sottostante sia neurologico o
psicologico, la perdita di controllo episodica pu essere scatenata da piccole
quantit di alcol, mentre forti quantit possono causare unintossicazione
patologica nella quale mancano i segni dellubriachezza, mentre il comportamento
bizzarro e talvolta violento, seguito da unamnesia totale dellepisodio.
2 Aggressivit psicopatica: deriva da un ritardo dello sviluppo sociale ed emotivo
in assenza di un significativo ritardo cognitivo. In effetti, la psicopatia pu basarsi
su un deficit funzionale dei circuiti cerebrali legati alla gestione delle emozioni,
cosa che determina uno scarso apprendimento dellevitamento, una ridotta
risposta alla paura e una reattivit affettiva deficitaria 14
In genere
unaggressione fredda e insensibile, come risposta a provocazioni minime.
3 Violenza compulsiva: la violenza nei pazienti con DOC rara (gi Freud diceva
che questi pazienti non mettono mai in atto le loro fantasie). Ci non vale quando
i sintomi compulsivi compaiono dopo un danno cerebrale.
11

L. Citrome e J. Volavka, Clinical management of persistent aggressive behavior in schizophrenia, Essen.


Psychopharm., 5, 1-30, 2002.
12
13

K. Tardiff, Malattia mentale e violenza, Nos, 4, 93-103, 1998.


F.A. Elliott, Violence. The neurologic contribution: an overview, Arch. Neurol., 595-603, 1992.

14

J.L. Mller e al., Abnormalities in emotion processing within cortical and subcortical regions in criminal
psychopaths: evidence from a functional resonance imaging study using pictures with emotional content, Biol.
Psychiat., 54, 152-162, 2003.

Il picco di frequenza della violenza fisica occorre nelladolescenza e nella prima et


adulta. Dopo la quinta decade di vita la violenza patologica pu comparire in persone in
precedenza non aggressive a causa di danni cerebrali organici, dintossicazioni e di psicosi
croniche.
La violenza patologica sotto forma di perdita episodica di controllo o di aggressione
predatoria molto pi comune tra i maschi.
La genetica sembra avere un peso nellaggressivit patologica, in particolare nella
perdita di controllo episodica, nellADHD e nella psicopatia.
LADHD un antecedente comune della perdita di controllo episodica e di altre forme
di comportamenti antisociali, che possono persistere nellet adulta. visto come un
problema di sviluppo cronico, con una forte predisposizione biologica e genetica e con un
impatto negativo importante sui risultati scolastici e sociali.
La maggior parte degli epilettici non violenta, ma se si considerano le persone
ripetutamente aggressive, allora lincidenza degli epilettici maggiore che nella
popolazione generale. Ci particolarmente vero per lepilessia temporale. Tuttavia,
sembra che le crisi e la violenza inter-ictale siano due processi diversi, originati in lesioni
diverse del lobo temporale. La violenza diretta a ferire o danneggiare rara negli epilettici,
tanto che c chi ne nega lesistenza. Un problema pi spinoso se un attacco di rabbia
associato ad amnesia completa o parziale pu essere causato da una scarica limbica focale
diversa dallepilessia (c.d. equivalente epilettico). Ci sono prove che gli attacchi epilettici
possono provocare disturbi dellumore maggiori, compresa depressione a cicli rapidi, e che
una crisi di rabbia pu esitare in una crisi convulsiva.
Lattuale epidemia di violenza interpersonale e collettiva non pu essere spiegata da
unimprovvisa diffusione di disturbi biologici. il risultato di condizioni sociali e del declino
del potere dei vincoli culturali. [?]
In condizioni di anomia, laggressivit prolifera e diventa sempre pi incontrollabile.
Inoltre, limitazione gioca un ruolo nella violenza adolescenziale. Un altro aspetto
dellattuale epidemia la comparsa di molti giovani maschi con molte caratteristiche della
psicopatia. Essi sono narcisisti, privi di altruismo e di coscienza sociale, portati al rischio,
impazienti, impulsivi e intolleranti, dediti allalcol, alle droghe e alla violenza impulsiva 15.
Laggressivit e la violenza sono in parte collegate allimpulsivit. 16 Limpulsivit
direttamente menzionata nel DSM come criterio diagnostico di diversi disturbi, ma non
definita in modo esplicito. In letteratura non c accordo su come definirla e, tanto meno,
su come misurarla. In linea di massima, pu essere definita come limpossibilit a resistere
a un impulso, a uniniziativa o a una tentazione che dannosa per s o per gli altri. Ci che
rende un impulso patologico lincapacit a resistergli e la sua espressione in un ambiente
inappropriato.17 Sono state individuate tre componenti dellimpulsivit: 1) agire in base allo
stimolo del momento (attivazione motoria); 2) non concentrarsi sul compito del momento
(attenzione); 3) non pianificare e riflettere con attenzione (mancanza di pianificazione).
Tenendo conto delle ricerche biopsicosociali, la definizione dellimpulsivit dovrebbe
tenere conto dei seguenti elementi: 1) ridotta sensibilit alle conseguenze negative del
comportamento; 2) reazioni rapide, non programmate agli stimoli, prima che sia stata
completata lelaborazione dellinformazione; 3) mancanza di considerazione per le
conseguenze a lungo termine.
Si ritiene che, dal punto di vista sociale, limpulsivit sia un comportamento appreso,
provenendo da un ambiente familiare in cui il bambino impara a reagire immediatamente
per ottenere ci che lo gratifica. Da questo punto di vista le persone impulsive non sono in
grado di valutare le conseguenze delle loro azioni, sia nei propri riguardi sia verso gli atri.

15

F.A. Elliott, cit., 1992; R.F. Kruger e al., Personality traits linked to crime among men and women: evidence from
a birth cohort, J. Abnorm. Psychol., 103, 328-338, 1994.
16

F.G. Mller e al., Psychiatric aspects of impulsivity, Am. J. Psychiat., 158, 1783-93, 2001.

17

S. Cherkasky e E. Hollander, Aspetti neuropsichiatrici dellimpulsivit e dellaggressivit, in:S.C. Yudofsky e R.E.


Hales (Eds.), Neuropsichiatria, cap. 17, CSE, 2000.

Limpulsivit pu essere definita come la predisposizione a reazioni rapide, non


pianificate in risposta a stimoli interni o esterni senza preoccupazione per le conseguenze
negative che queste reazioni possono avere sulla persona stessa o sugli altri.
Questa definizione considera limpulsivit una predisposizione facente parte di uno
stile di comportamento e non un atto singolo. Inoltre, limpulsivit implica azioni rapide e
non pianificate che si verificano prima che la coscienza riesca a valutare le conseguenze
dellatto. Infine, limpulsivit implica agire senza preoccuparsi delle conseguenze delle
azioni. Limpulsivit spesso comporta dei rischi, ma non il tipo di rischi legati alla ricerca
di stimoli (sensation seeking).
Limpulsivit pu essere presente in persone con o senza una diagnosi DSM, ma pi
frequente in persone con certi disturbi psichiatrici, come i disturbi di personalit, la mania
e la dipendenza da sostanze. Lassociazione , almeno in parte, dovuta alla
concettualizzazione e alla definizione di questi disturbi. stato suggerito un modello a tre
fattori dellimpulsivit che comprende una maggiore attivazione motoria, una minore
attenzione e una minor capacit di pianificazione 18.
possibile che diversi disturbi psichiatrici siano legati allimpulsivit attraverso
schemi diversi di queste tre variabili. I criteri diagnostici attuali non consentono di
differenziare, entro le categorie diagnostiche, le persone impulsive da quelle che non lo
sono.
Disturbo di personalit antisociale. Nel DSM limpulsivit o lincapacit a
pianificare solo un criterio diagnostico possibile, ma non necessario. Cos, probabile che
la popolazione diagnosticata dal DSM come DPAS vari in impulsivit. Possibili fattori
contribuenti alla presenza dellimpulsivit sono lirritabilit cerebrale (diversi migliorano se
trattati con antiepilettici), i traumi cranici (un danno frontale pu causare limpulsivit) e
unalterazione del sistema serotoninergico. I pazienti antisociali con anche impulsivit
possono essere biologicamente diversi da quelli che non sono impulsivi.
Disturbo di personalit borderline. Limpulsivit in questa categoria molto
stabile ed un fattore chiave della diagnosi. Appare anche essere un fattore legato alla
suicidariet di questi pazienti.
Abuso/dipendenza da sostanze. un comportamento che non intrinsecamente
impulsivo. Tuttavia, come risposta allo stress o a fatti ambientali una persona pu usare
sostanze in modo rapido e non pianificato, senza pensare alle conseguenze. Una volta che
iniziato luso, carving e astinenza possono portare alluso continuato o alla dipendenza.
Labuso pi frequente tra le persone che presentano anche altri comportamenti impulsivi.
Disturbo bipolare. Gli episodi di mania implicano invariabilmente comportamenti
impulsivi. Limpulsivit comunque presente anche al di fuori degli episodi acuti, come
tendenza di fondo, come prodromo e legata al rischio di suicidio o di abuso di sostanze.
Pu pertanto avere componenti di tratto e di stato.
ADHD. Disattenzione, iperattivit e impulsivit sono sintomi del ADHD.
Diverse ricerche indicano lutilit del litio, degli antiepilettici, dei NL atipici e degli
SSRI nel trattamento dellimpulsivit aggressiva a lungo termine, mentre i neurolettici tipici
sembrano pi appropriati solo nel trattamento acuto.

Impulsivit
Il termine deriva dal latino impulsu(m), propr. part. pass. del v. impellere spingere (pellere)
avanti (in-), ripreso nell'Ottocento dalla terminologia scientifica internazionale. Limpulso stato
definito moto istintivo dell'uomo che lo spinge ad atti anche violenti (V. Canaldo, 1649).
Limpulsivit definita come limpossibilit a resistere a una spinta, o a una tentazione che
risulti dannosa per s o per gli altri. Leccessiva spinta ad agire come nel caso diperstimolazione o di assunzione di stimolanti o un danno ai sistemi di controllo del comportamento
per malfunzionamenti cerebrali possono portare alla suscettibilit al comportamento
impulsivo. I comportamenti normalmente sono filtrati al di fuori della coscienza, quasi

18

J.H Patton e al., Factor structure of the Barratt Impusiveness Scale, J. Clin. Psychol., 51, 768-74, 1995.

istantaneamente, prima che si possa riflettere consapevolmente su di essi. Quando danneggiato


il sistema di filtro, la consapevolezza non pu prevenire una risposta impulsiva 19.
Un impulso pu essere improvviso e transitorio oppure derivare da un graduale aumento
della tensione che esplode, manifestandosi in una violenza senza riguardo per s o per gli altri,
seguito da gratificazione o da un calo della tensione quando latto compiuto. Ci che rende
patologico un impulso lincapacit a resistergli e la sua espressione in un ambiente
inappropriato20. Tipicamente, la persona impulsiva non capace di usare la conoscenza per
modificare il suo comportamento, anche se sa cosa sarebbe meglio fare.
Limpulsivit un aspetto misurabile del comportamento che si manifesta con impazienza
(anche nei confronti della propria gratificazione), disattenzione, sottostima del danno possibile e
facile esposizione al rischio, ricerca di sensazioni forti e in generale del piacere, nonch spiccata
estroversione. I disturbi dellimpulsivit implicano unincapacit a resistere a una spinta verso un
atto potenzialmente auto-distruttivo, unimpennata dellansia prima di commettere il gesto ed un
allentamento della tensione dopo aver ceduto allimpulso 21.

Figura 1. Fenomenologia dellimpulso

Non ci sono dubbi sul fatto che i comportamenti impulsivi determinino gravi conseguenze
sia individuali, sia sociali (omicidi, stupri, tossicodipendenze, AIDS, ecc.). Anche lattivit clinica
19

A.R. Damasio, D. Tranel e H.C. Damasio, Somatic markers and the guidance of behavior, in: H. Levin e al. (Eds.),
Frontal lobe function and dysfunction, OUP, 1991, cap. 11; A. Bechara, H.C. Damasio e A.R. Damasio,
Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex, Cerebral Cortex, 10, 295-307, 2000; A. Bechara,
Neurobiology of decision making: risk and rewards, Sem. Clin. Neuropsychiat., 6, 205-16, 2001.
20

S. Cherkasky e E. Hollander, Aspetti neuropsichiatrici dellimpulsivit e dellaggressivit, in: S.C. Yudosfsky e


R.E. Hales, (Eds.), Neuropsichiatria, CSE, 2000, cap. 17.
21

S. Pallanti, M. Bruscoli e L. Quercioli, Psicobiologia del disturbo del controllo degli impulsi non altrimenti
specificato, No, 9, 107-23, 2003.

molto spesso impegnata nel trattamento di disturbi legati a comportamenti impulsivi (abusi fisici
o sessuali, disturbi infantili o di personalit, ecc.).
Oltre alle preoccupazioni sociali, mediche e di salute pubblica, i comportamenti impulsivi
hanno anche unimportanza teorica rilevante in psicologia. Se la maggior parte delle azioni segue
il corso del pensiero, come afferma un paradigma della psicologia, come possiamo spiegare i
comportamenti che si verificano spesso ripetutamente senza una valutazione cognitiva?
Perch certe persone continuano a mettere in atto comportamenti impulsivi nocivi, che
chiaramente non sono nel loro interesse? La psicologia in grado di fornire una teoria e una
pratica utili per modificare questi comportamenti impulsivi?
Dal punto di vista comune, una persona impulsiva quella che mette in atto frequentemente
pensieri non pianificati che altri non hanno o che non agiscono.
Il termine impulso si riferisce a pensieri, mentre impulsivit si riferisce a un insieme di
comportamenti ripetitivi in qualche modo collegati a quei pensieri. Nonostante un apparente
consenso su ci, in psicologia non si ancora riusciti a trovare una definizione soddisfacente
dellimpulsivit. Essa pu avere sia aspetti positivi, sia negativi. Dal punto di vista clinico
comprende comportamenti che avvengono (a) senza controllo, inibizione, misura o repressione;
(b) senza riflessione, pensiero o considerazione; (c) senza prudenza, pianificazione o
considerazione per le conseguenze; o (d) con un senso dimmediatezza e di spontaneit 22.
Limpulsivit stata suddivisa in tre componenti: 1) lagire sotto lo stimolo del momento
(attivazione motoria); 2) il non concentrarsi sul compito del momento (attenzione); 3) il non
pensare chiaramente e fare progetti accurati (mancanza di pianificazione) 23. Gli aspetti
comportamentali negativi dellimpulsivit si manifestano in azioni scarsamente progettate, messe
in atto nel momento sbagliato, inutilmente rischiose o inappropriate riguardo alla situazione e che
spesso determinano conseguenze indesiderate. Quando queste azioni hanno esisti positivi,
tendono ad essere viste non come segno dimpulsivit, ma indici di audacia, sveltezza,
naturalezza, coraggio o non conformismo.
Alcuni studi hanno suggerito che limpulsivit sia un tratto comportamentale duraturo,
evidente gi nella prima infanzia24 e con una componente genetica significativa25. Daltra parte,
come vale per tutti i disturbi psichiatrici, lorganizzazione cerebrale non la semplice
manifestazione dei geni26, ma riflette anche influssi epigenetici derivanti dal modo in cui i fattori
ambientali agiscono sulla madre e, quindi, sullambiente intrauterino 27. Si per anche dimostrato
che possibile modificare i processi di pensiero dei bambini a rischio, riducendo i comportamenti
impulsivi e gli esiti antisociali28. Inoltre, non sempre il comportamento precoce predittivo di
unimpulsivit successiva: certi aspetti delle interazioni sociali precoci con le figure
daccudimento sono importanti fattori predittivi dimpulsivit.
Se si esaminano le varie descrizioni del comportamento impulsivo, appare chiaro che un
aspetto comune di tale comportamento il fallimento del prendere in considerazione tutti gli
22

W.G. McCown e P.A. DeSimone, Impulses, impulsivity and impulsive behaviors, in: The impulsive client, APA,
1993.
23

J.H. Patton, M.S. Stanford e E.S. Barratt, Factor structure of the Barratt Impulsiveness Scale, J. Clin. Psychol.,
51, 768-774, 1995.
24

J. Kagan e al., Infant antecedent of cognitive functioning, Ann. Prog. Chid Psychiat. Child Develop., 46-77,
1979.
25
26
27

M. Zuckerman, Sensation seeking and impulsivity, in: The impulsive client, APA, 1993.
G.M. Edelman, Topobiologia, Bollati Boringhieri,1993.
J.H. Daruna e P.A. Barnes, A neurodevelopmental view of impulsivity, in: The impulsive client, APA, 1993.

28

M.E. Touchet, M.B. Shure e W.G. McCowan, Interpersonal cognitive problem solving as prevention and
treatment of impulsive behaviors, in: The impulsive client, APA, 1993.

aspetti importanti della situazione cui la persona si trova davanti o le caratteristiche della persona
relative alla situazione, come parte del prodromo allazione. Inoltre, sembra che spesso le
possibili conseguenze negative o lontane nel tempo non siano adeguatamente prese in
considerazione nel processo decisionale. Il fatto di non tenere conto delle informazioni importanti
pu sostanzialmente riflettere una ridotta capacit di prendere in considerazione molti fattori
simultaneamente o in tempi ravvicinati. Ci pu avvenire per una limitata capacit di
rappresentazione, cosicch una singola rappresentazione occupa la maggior parte della capacit
disponibile. Ci ha importanti implicazioni pratiche nella gestione dei comportamenti impulsivi,
dove essenziale la semplificazione massima degli stimoli.
Gli aspetti dinamici dellorganizzazione cerebrale che stanno alla base dellimpulsivit sono
riconducibili alle caratteristiche microstrutturali dei circuiti nervosi, che sono fondamentalmente
formati prima della nascita, ma non su base interamente genetica. Fattori ambientali prenatali, non
del tutto chiariti, possono contribuire allorganizzazione cerebrale nellutero, predisponendo la
persona allimpulsivit. Le manifestazioni comportamentali precoci dellimpulsivit sono difficili
da stabilire, ma alcuni dati sembrano indicare che un temperamento difficile pu essere un
precursore dellimpulsivit. Anche esperienze precoci con genitori rigidi e iper-controllanti sono
state associate con una successiva impulsivit.
Allo stato attuale delle conoscenze, sembra ragionevole considerare lorganizzazione
cerebrale alla nascita predisposta a potenziali comportamenti impulsivi in futuro. I fattori genetici,
sebbene abbiano unimportanza, probabilmente non sono cos significativi come sembra a prima
vista. Le esperienze materne durante la gravidanza e la gestione del comportamento del bambino
possono avere un profondo effetto sulla struttura cerebrale e sulla potenzialit dagire
impulsivamente.
La tendenza ad agire impulsivamente pu apparire in alcuni bambini come un temperamento
difficile. Se una tale tendenza comportamentale porta ad una sotto-stimolazione (per evitare che il
bambino si agiti) o ad un maneggiameto brusco da parte dei genitori (a causa della frustrazione),
la conseguenza pu essere il plasmare lorganizzazione cerebrale in una direzione che rinforza
ulteriormente la predisposizione allimpulsivit. Man mano che il bambino cresce e diventa pi
mobile, limpulsivit comincia a manifestarsi pi direttamente e pu radicarsi ulteriormente se si
cerca di controllarla aggressivamente.
Queste ipotesi suggeriscono che limpulsivit (fallo appena ti possibile) possono essere
un adattamento riuscito ad ambienti impoveriti, pericolosi od ostili. una predisposizione
naturalmente disponibile nel genoma che ottiene espressivit fenotipica crescente per opera delle
forze selettive operanti nellambiente dopo il concepimento. Un ruolo degli influssi prenatali
potrebbe essere, ad esempio, il fatto che la madre viva in un ambiente impoverito e pericoloso,
fatto che potrebbe indurre adattativamente il suo ambiente interno a esercitare una pressione
sullorganizzazione del cervello fetale in una direzione che predispone a tendenze
comportamentali, come limpulsivit, che possono avere maggiore successo in un tale ambiente.
anche importante riconoscere che una volta che emerge questa tendenza, per qualsiasi ragione,
essa funzioner come organizzatore dellambiente. In altre parole, limpulsivit provocher
reazioni nellambiente tali da portare al suo stesso rinforzo e stabilizzazione.
pertanto essenziale essere consapevoli che le reazioni naturali al comportamento
impulsivo (ad esempio, punizioni o iper-controllo) possono essere controproducenti. Quello di cui
possono avere bisogno i bambini impulsivi un costante aiuto a riconoscere la loro
predisposizione ad agire sulla base dinformazioni parziali ed interventi che li aiutino a mantenere
lattenzione e ad esaminare adeguatamente le situazioni prima di agire 29.
29

J.H. Daruna e P.A. Barnes, cit., 1993.

10

Sebbene limpulsivit sia direttamente menzionata nel DSM tra i criteri diagnostici di diversi
disturbi psichiatrici e sia implicita nei criteri di altri disturbi, poca attenzione stata prestata per
chiarire il suo ruolo nella patologia psichiatrica. Una definizione dellimpulsivit che tenga conto
dei dati biologici dovrebbe tenere presente sia la rapidit della risposta, sia la mancanza di
pianificazione. Dal punto di vista psicologico dovrebbe comprendere la ridotta sensibilit alle
conseguenze negative dei comportamenti, la reattivit rapida e non pianificata agli stimoli, prima
che linformazione sia stata completamente elaborata, e la mancanza di considerazione delle
conseguenze a lungo termine. Dal punto di vista sociale, dovrebbe considerare il fatto che
limpulsivit spesso ha effetti sia sulla persona impulsiva, sia sugli altri.
Limpulsivit pu essere definita come una predisposizione a reazioni rapide, non pianificate
a stimoli interni o esterni, senza considerazione delle conseguenze negative che queste reazioni
possono avere per lindividuo o per gli altri30.
Predisposizione indica che limpulsivit fa parte di uno schema di comportamento e non si
riferisce ad un atto unico. Ci importante perch, tra laltro, la risposta al trattamento diversa
tra chi agisce laggressivit dimpulso e chi invece lagisce in modo premeditato.
Lazione rapida e non pianificata che si verifica prima di usare lopportunit di valutare
coscientemente le conseguenze di unazione distingue limpulsivit dal danno alle capacit di
giudizio o dai comportamenti compulsivi, nei quali si verifica un certo tipo di pianificazione prima
dellazione.
La mancanza di considerazione per le conseguenze indica che spesso limpulsivit espone
a rischi, ma ci diverso dal correre rischi di chi alla ricerca di sensazioni forti (sensation
seeking).
Aggressivit
Laggressivit considerata un istinto-tendenza-disposizione-affetto determinata da fattori
innati che, assieme a fattori acquisiti ed ambientali, acquisisce la forma con cui si esprime ed i
diversi gradi dintensit con cui si manifesta a livello comportamentale.
Il termine deriva dal verbo latino aggredi (composto da ad particella indicante direzione e
gradi, andare, camminare): quindi, etimologicamente significa andare verso un luogo o una
persona, andare incontro. In psicologia stato invece definito come la tendenza a manifestare
un comportamento ostile (E. Morselli, 1926).
Laggressivit consiste in tutte le forme di comportamento dannoso o lesivo verso altre
persone. Costituisce un atto multideterminato che esita spesso in offese fisiche o verbali verso
altri, se stessi od oggetti. Le manifestazioni comportamentali dellaggressivit sono caratterizzate
da un aumento della vigilanza e della prontezza allattacco.
Negli animali laggressivit pu essere classificata come predatoria (messa in atto con
scarsa attivazione del SNA, allo scopo di procurarsi nutrimento) od affettiva (implicante
unintensa attivazione del SNA e messa in atto nei comportamenti tra maschi, in quelli indotti dalla
paura o dallirritazione)31: nelluomo non pu essere classificata cos semplicemente.
Ognuno di noi sa intuitivamente che cosa sintenda per comportamento aggressivo; tuttavia
i tentativi di definirlo e di darne una spiegazione sono stati molteplici e controversi, dal momento
che il concetto stesso di aggressivit varia a seconda che questa venga considerata ora un
30
31

F.G. Moeller e al., Psychiatric aspects of impulsivity, Am. J. Psychiat., 158, 1783-93, 2001.
D.O. Lewis, cit., 1992.

11

"istinto", ora una "modalit comportamentale" ora una "emozione" reattiva ad un evento
stressante e/o frustrante.
Laggressivit non pu essere concepita, quindi, solo come una componente endogena, in
quanto risente anche, ed in modo complesso, di condizionamenti psicosociali, ambientali e storici
in grado di modularla, inibirla o sollecitarla in relazione alla personalit, alleducazione ed al
sistema cognitivo/affettivo dellindividuo.
Esiste, dunque, da una parte il mondo interno di ciascuno di noi, con la propria carica
aggressiva personale e dallaltra il contesto in cui viviamo 32.
Nell'accezione pi comune, tuttavia, il termine "aggressivo" serve per descrivere il
comportamento con il quale gli individui perseguono attivamente i loro interessi gli uni contro gli
altri nella societ (politici, sportivi, ma anche gruppi sociali, Stati, ecc.); altri termini, quali
"violenza" o "crudelt", pur indicando anch'essi comportamenti finalizzati a causare danno, sono
inequivocabilmente permeati di un significato ostile. Ad esempio in campo criminologico la
"violenza" (il crimine violento) definita da parametri politici e/o e giuridici pi che da
considerazioni scientifiche.
D'altra parte la pulsione aggressiva considerata, nell'accezione etologica, un elemento
primario per garantire la sopravvivenza dell'individuo e della specie e parliamo di aggressivit
anche quando intendiamo caratterizzare l'impeto e la spinta volitiva o la competizione presenti in
un'attivit produttiva, un'impresa scientifica, sportiva o artistica che comporti una sfida a se
stessi o ad altri.
Laggressione un comportamento e non considerata un tratto di base della personalit,
ma il risultato di una combinazione di tratti. Come per limpulsivit, Barratt 33 considera tre tipi di
aggressione:
aggressione premeditata: appresa psicosocialmente ed implica una
pianificazione consapevole del comportamento aggressivo; si estende
dallo sport allomicidio ed alla guerra;
aggressione medica o psicopatologica: legata a specifiche condizioni,
come lagitazione da trauma cranico o laggressione sotto linflusso di
allucinazioni;
aggressione spontanea o impulsiva: si manifesta con azioni messe in
atto senza autocontrollo.
Barratt ipotizza, inoltre, che laggressione spontanea o impulsiva sia correlata
principalmente a due tratti di personalit di primo ordine, limpulsivit e la rabbia/ostilit, che
hanno una componente genetica ed una corrispondenza con specifici funzionamenti cerebrali.
Dal punto di vista etologico e relazionale si deve considerare anche laggressione difensiva,
che pu assumere notevole importanza in determinante circostanze in relazione a fattori interni
e/o esterni.
Teorie dellaggressivit

32

S. Tartaglione e P.L. Castrignan, I concetti clinici e i significati dellaggressivit e della violenza, in:
ViolentaMente, Del Cerro, 1999.
33

E.S. Barratt, Measuring and predicting aggression within the context of a personality theory, J.
Neuropsychiat.3, S35-S39, 1991.

12

1. Istinto. Questa teoria nasce dagli studi etologici, secondo i quali sarebbe un
comportamento istintivo che favorisce la sopravvivenza e la riproduzione. I
comportamenti aggressivi degli animali possono essere suddivisi in aggressione
affettiva e aggressione predatoria, che differiscono anche nei loro substrati
neurologici. Ma negli esseri umani la variet dei comportamenti aggressivi e delle loro
motivazioni (daltra parte non ancora adeguatamente tipizzate) fanno ritenere che il
ruolo dei processi istintivi o innati sia relativamente piccolo. In campo psicoanalitico,
laggressivit interpretata come una pulsione istintuale, un istinto positivo di attivit
che mira alloggetto e, quindi, allautorealizzazione.
2. Frustrazione. Lessere ostacolati nel raggiungere uno scopo porterebbe sempre
allaggressivit. Ci, tuttavia, non sempre vero. Non sempre la frustrazione porta
allaggressivit e non sempre laggressivit indotta dalla frustrazione (in particolare
dalle frustrazioni non arbitrarie). Laccumulo di frustrazioni percepite come arbitrarie
tende a rafforzare laggressivit, fino a quando messa in atto (catarsi). Teoricamente
lo scarico dellaggressivit potrebbe avvenire anche in modi innocui e socialmente
accettabili. In effetti, sembra che la catarsi avvenga solo quando si aggredisce
direttamente la fonte della frustrazione; aggredire qualcun altro non ha effetto
catartico.
3. Condizioni favorenti. La frustrazione determina collera e questa predispone al
compiere atti aggressivi, che sono facilitati (o inibiti) dalla presenza di stimoli
sensoriali che rimandano ad azioni aggressive.
4. Apprendimento sociale. Laggressivit sarebbe appresa direttamente ed esercitata
perch d un rinforzo positivo allaggressore (aggressivit strumentale) oppure per
osservazione, quando rinforzata laggressivit messa in atto da altri. In questo
modello fondamentale il rinforzo e, purtroppo, il mondo rinforza spesso gli
aggressori.
5. Determinanti ambientali. Possono agire da fattori di facilitazione e lassistere ad atti di
violenza ci che favorisce maggiormente laggressivit stessa. Anche un elevato
livello dattivazione emotiva, pur originato da una fonte del tutto indipendente dalla
frustrazione o dallaggressivit, rende questultima pi probabile (per es. alcol,
droghe, eccitazione da musica, ecc.). Si visto, ad esempio, che nellanimale le
modificazioni dellambiente possono modificare la chimica cerebrale e indurre
comportamenti aggressivi. Un aumento dellaggressivit si riscontrato anche in
primati deprivati delle cure materne. Tali osservazioni confermano la possibilit che
anche gli esseri umani sottoposti a stress ambientali (come labuso infantile) possano
subire modifiche del funzionamento cerebrale tali da indurre una predisposizione a
comportamenti aggressivi nellet adulta34.
6. Deindividuazione. Consiste nella perdita dellinteresse per se stessi come individui e
nella riduzione dei normali meccanismi di autocontrollo. Si verifica spesso nelle folle.
In questo stato le persone tendono ad avere dei comportamenti energici, ripetitivi e
difficili da interrompere e possono compiere azioni normalmente inibite, non
rispondendo ai meccanismi di autocontrollo. Laggressivit messa in atto in stato di
deinviduazione tende a essere molto intensa, difficile da interrompere e indirizzata alla
cieca.
L'aggressivit quindi non ha un significato intrinseco di "patologico"; diventa tale quando il
soggetto non riesce pi a controllarla, modularla, adeguarla alle situazioni, a "sublimarla" in

34

B. Eichelman, Aggressive behavior: from laboratory to clinic. Quo vadit?, Arch. Gen. Psychiat., 49, 488-92,
1992.

13

attivit creative; mentre assume aspetti di stereotipia o impulsivit, irrazionalit, ed agita in


azioni potenzialmente criminali e spesso afinalistiche.
Alcuni autori parlano di aggressivit spontanea e di aggressivit indotta (correlata a stimoli
esterni) o ancora di aggressivit ostile e strumentale a seconda del fine perseguito, laddove
l'aggressivit di tipo strumentale rivolta ad ottenere un vantaggio aggiuntivo rispetto al solo
provocare danno (es. per rubare). E' lecito quindi affermare che una singola definizione non pu
essere esauriente.
Il problema riguarda quindi da una parte l'intenzionalit con la quale viene messo in atto il
comportamento aggressivo e dall'altra la direzionalit del medesimo ed in base a quest'ultimo
aspetto che riconosciamo una aggressivit agita verso gli altri o "eterodiretta" ed una
"autodiretta" che comprende le automutilazioni, i tentativi di suicidio fino al suicidio.
Il comportamento aggressivo ha, quindi, una molteplicit di cause, tra cui la situazione, lo
stato mentale della persona e i meccanismi di facilitazione dati dagli stimoli daggressione e
dallosservazione di azioni aggressive altrui. In secondo luogo, ci sono tre modi principali con cui
le azioni aggressive vengono ricompensate. Il vantaggio concreto, lapprovazione sociale e lautoapprovazione. Laggressivit, tuttavia, non erompe da una riserva denergia che si ricostituisce
continuamente, n la risposta automatica alla frustrazione o a un meccanismo di scatenamento
innato. Pu essere ridotta eliminando le condizioni in cui appresa e riducendo i rinforzi positivi
che la fanno persistere.
L'aggressivit non da considerarsi sempre espressione di un fenomeno patologico; ha, ad
esempio, un significato adattivo quando la persona riesce a esercitare un controllo efficace sulle
proprie tendenze aggressive, diventa invece patologica quando si manifesta in maniera
afinalistica, irrazionale, esplosiva, violenta e pu essere causa di danno per gli altri oltre che per il
soggetto stesso. Quando assume queste caratteristiche, l'aggressivit rappresenta una modalit
di rapporto con il mondo che si traduce in una limitazione, in una interferenza disadattativa nella
vita sociale, lavorativa, ed affettiva, che spesso determina l'isolamento ed il fallimento
dell'esistenza dell'uomo.
Recentemente numerosi ricercatori hanno ipotizzato l'esistenza di un fattore comune tra le
condotte autoaggressive e quelle eteroaggressive rappresentato dalla riduzione del controllo
degli impulsi e della aggressivit.
I fattori che possono condizionare quindi la comparsa di condotte auto ed etero aggressive
possono essere cos schematizzati:
a) fattori predisponenti, quali la vulnerabilit genetica, anomalie neurofisiologiche, disturbi
dello sviluppo del sistema nervoso, abuso o abbandono nella prima infanzia, clima culturale di
estremo permissivismo;
b) fattori inibitori, quali la autoidentificazione in norme sociali, culturali ed etiche,
l'intelligenza del soggetto e la sua capacit di pensiero astratto, il livello educativo, la paura della
punizione, la fede religiosa professata;
c) fattori di rischio quali la patologia psichiatrica, l'intossicazione da sostanze e da alcool, i
disturbi di personalit, la presenza nellanamnesi di precedenti atti autolesivi o di violenza. Sono
poi da prendere in considerazione alcune caratteristiche demografiche quali la povert,
l'instabilit occupazionale e l'assenza di rapporti familiari, di amicizie e di figure di riferimento.
14

Alla luce delle attuali conoscenze, tuttavia, i fattori clinici e psicosociali di rischio individuati
sono a bassa specificit.
Impulsivit e aggressivit
Non esiste, quindi, una nosografia accettata dellaggressivit, ma c un accordo nel
contrapporre gli atti aggressivi impulsivi a quelli non impulsivi.
Come si visto gli atti aggressivi possono essere:
1) premeditati, pianificati o eseguiti coscientemente;
2) legati a situazioni mediche, quali sintomi di un disturbo medico o mentale;
3) impulsivi: stimoli apparentemente banali suscitano risposte che determinano uno
stato di agitazione che culmina in azioni aggressive; durante questo stato di
agitazione spesso la comunicazione non possibile e lelaborazione delle
informazioni sembra essere inefficace.
La violenza pu essere strumentale, cio usata per obbligare una persona a fare qualcosa o
a smettere di farlo, oppure espressiva, cio con lo scopo di manifestare sentimenti come paura,
confusione, rabbia o vergogna. Un episodio violento pu esser la manifestazione principalmente
di un tipo o linsieme di entrambi35.
stato proposto36 che la comunicazione interpersonale non adattativa che caratteristica
della persona molto aggressiva ed impulsiva, quando agitata, sia correlata ad una mancanza di
controllo degli impulsi dovuta, in parte, ad una disfunzione del lobo frontale, ad un alto livello di
rabbia/ostilit che porta allagitazione quando disinibito ed a un deficit delle capacit verbali che
sono collegate ad una disfunzione dei lobi parietali e temporali.
I tratti di personalit (che sembrano avere unimportante componente genetica) correlati
allaggressivit impulsiva sono limpulsivit e la rabbia/ostilit. Gli stati emotivi comprendenti la
rabbia possono influenzare il funzionamento cognitivo e lelaborazione delle informazioni in modo
negativo. In modo simile, limpulsivit pu influenzare lelaborazione delle informazioni attraverso
alterazioni dellattenzione, dellattivazione e/o del ritmo dellelaborazione dellinformazione. Anche
il tratto dellirritabilit pu contribuire abbassando la soglia di risposta agli stimoli.
Uno dei dati neuropsicologici pi costanti riscontrati la relazione inversa tra aggressivit
impulsiva e capacit verbali. Lallungamento dei tempi di valutazione dei simboli verbali e la
ridotta mobilizzazione di risorse neurali per fare delle discriminazioni verbali corrette possono
essere correlati a unelaborazione delle informazioni non adattativa nelle relazioni interpersonali.
Sembra che questo deficit dellelaborazione delle informazioni verbali sia del tipo della dislessia
evolutiva.
Questo dato pu indicare un deficit dellattivabilit del lobo frontale, il quale, associato ad
altri deficit evolutivi della maturazione cerebrale in aree cerebrali pi posteriori, pu aver portato a
vivere esperienze stressanti che hanno favorito lo sviluppo dellaggressivit impulsiva.
Dal punto di vista evolutivo, molto probabile che le difficolt di lettura presenti negli
aggressori impulsivi fossero presenti fin dallinizio della loro esperienza scolastica. Lincapacit a
discriminare facilmente le informazioni visive in contesti sociali pu averli frustrati e portati a
reagire aggressivamente. Si visto, ad esempio, che i bambini aggressivi usano meno indicatori
35

V. Bowie, Coping with violence, Karibini Press, 1989.

36

E.S. Barratt e al., Neuropsychological and cognitive psychophysiological substrates of impulsive aggression,
Biol. Psychiat., 41, 1045-61, 1997.

15

ambientali per regolare il loro comportamento, tendono a interpretare il comportamento dei


coetanei come pi ostile e sono mono capaci di generare risposte adeguate in situazioni di
conflitto37.
Il deficit della capacit verbali pu influenzare il comportamento aggressivo impulsivo
anche attraverso altre modalit piscosociali. Ad esempio, pu essere danneggiata
lincorporazione nella memoria dei costumi e delle leggi che guidano il comportamento sociale.
Inoltre, gli stimoli per inibire i comportamenti negativi sono spesso verbali e un deficit nelle
capacit verbali pu limitare lefficacia di questo processo dinibizione.
In psichiatria il problema del comportamento impulsivo aggressivo e violento stato
considerato prevalentemente dal punto di vista categoriale. Si trascurato il continuum delle
condizioni psicopatologiche (un paziente schizofrenico impulsivo ed uno non impulsivo sono
classificati nello stesso modo) e lapprofondimento delle caratteristiche cliniche di base dei
comportamenti aggressivi e violenti.
In una prospettiva dimensionale allinterno dellimpulsivit possono essere identificate delle
sottocomponenti, di per s indipendenti dal comportamento aggressivo o violento. Limpulsivit
non sembra riducibile a ununica dimensione, ma appare composta da:
impulsivit motoria (azione senza pensiero)
impulsivit cognitiva (assunzione rapidissima di decisioni)
impulsivit non pianificatoria (assenza di preoccupazione per le conseguenze
future delle proprie azioni).

Queste diverse componenti sembrano avere alla loro base meccanismi psicofisiologici
diversi38. Nonostante la validit e lutilit di questo modello, il suo impiego in clinica non si
diffuso, per cui la valutazione degli aspetti impulsivi e aggressivi rimane tuttora allinterno delle
categorie diagnostiche sotto forma di associazioni pi o meno frequenti, senza una logica
sottostante o un approfondimento sistematico.
La violenza una degenerazione dellaggressivit, aggressivit patologica, laggressivit
agita con comportamenti negativi e distruttivi. Se laggressivit ha valenze istintuali (e pertanto
positive), la violenza soprattutto una condotta reale e distruttiva nelle sue finalit, in quanto
diretta ad arrecare danno e sofferenza contro unaltra persona con luso della forza senza misure
n regole. La violenza, a differenza dellaggressivit pu essere intenzionale e pu mirare a scopi
differenti da quelli della sopravvivenza dellindividuo e della specie 39.
Comunemente si ritiene che laggressivit derivi dalla bassa autostima. Ma chi ha una opinione
negativa di s nella vita cerca di cavarsela, di evitare situazioni imbarazzanti e non da segno di un
disperato bisogno di dimostrare la sua superiorit. I comportamenti aggressivi invece sono rischiosi e chi
ha una autostima bassa cerca di evitare i rischi. Quando le persone con unautostima bassa falliscono di
solito accusano se stessi, non gli altri. Quando le azioni aggressive coinvolgono la considerazione di s
dellautore cruciale legoismo. La carica aggressiva maggiore sembra essere quella delle persone con
unautostima alta, ma insicura e instabile. Quelli con unautostima alta ma sicura sono i meno ostili,
mentre quelli con una bassa autostima si pongono in mezzo. Le persone con una bassa autostima non
sono inclini alla violenza. Invece, ci si deve guardare dalle persone che si considerano superiori agli altri,
in particolare quando questa convinzione esagerata, debolmente basata nella realt o fortemente
37

R. Dodge, Social cognition and childrens aggressive behavior, Child Dev., 51, 162-70, 1980.

38

E.S. Barratt, Impulsiveness defined within a systems model of personality, in: Advance in personality
assessment, vol. 5, Erlbaum, 1985, pp. 113-32.
39

S. Tartaglione e P.L. Castrignan, cit., 1999.

16

dipendente dalla conferma altrui (narcisismo) 40. In generale, il narcisismo tende a essere maggiore nei pi
giovani e a declinare con let, un carattere pi maschile che femminile ed maggiore nelle societ pi
individualistiche41.

40

R.F. Baumeister e al., Relation of threatened egotism to violence and aggression: the dark side of high selfesteem, Psychol. Rev., 103, 5-33, 1996; B.J. Bushman e R.F. Baumeister, Threatened egotism, narcissism, selfesteem and direct and dispiace aggression: does self-love or self-hate lead to violence?, J. Pers. Soc. Psychol., 75,
219-229, 1998; R.F. Baumsteiner, Violent pride, Sci. Am., 82-87, 2001.
41

J.D. Foster e al., Individual differences in narcissism: inflated self-views across the lifespan and around the
world, J. Res. Pers., 37, 469-486, 2003.

17

3. EPIDEMIOLOGIA DELLA VIOLENZA

Alcune ricerche sembrano indicare una maggior prevalenza di comportamenti


violenti tra i pazienti con patologie psichiatriche rispetto alla popolazione
generale42, ma linterpretazione dei risultati di queste ricerche ostacolata dalla
complessit delle variabili socio-ambientali che incidono su questi fenomeni. 43 In
realt, la maggior parte delle azioni aggressive, violente od ostili alle quali si
assiste nella vita quotidiana o che sono riportate dai media sono messe in atto da
persone che non hanno una diagnosi DSM di Asse I 44.
Un ampio studio epidemiologico statunitense45 aveva lo scopo di valutare la
frequenza dei disturbi psichiatrici non trattatati. Sono stati raccolti anche dati sulla
violenza. La probabilit di comportamenti violenti in pazienti schizofrenici era
maggiore di oltre 5 volte rispetto a chi non aveva diagnosi psichiatriche. Le
probabilit sono risultate ancora maggiori per i pazienti con disturbi affettivi, ma
non per quelli con disturbi dansia. I pazienti con doppia diagnosi avevano la
probabilit pi alta in assoluto: 12,6 volte pi alta per i maschi e 9,1 per le
femmine.
Un altro studio46 negli USA ha confrontato la frequenza di comportamenti
aggressivi tra pazienti e controlli. Utilizzando self-report, la polizia, registri
ospedalieri e altre fonti dinformazione, gli autori non hanno trovato alcuna
differenza significativa tra la prevalenza della violenza da parte dei pazienti senza
abuso di sostanze (4,3%) e i controlli che non abusavano di sostanze ( 3,3%). La
presenza di abuso di sostanze aumenta significativamente il tasso di violenza al
14,1% del campione di pazienti e 11,1% dei controlli. I dati non sono del tutto
attendibili per questioni metodologiche, come la possibilit di non tener conto dei
pazienti che possono essere aggressivi ripetutamente o resistenti al trattamento e
di coloro che sono persi al follow-up.
Uno studio scandinavo47 indica che, per le persone con disturbi mentali la
possibilit di essere imputati (convicted?) maggiore di 4 volte per i maschi e di
27 volte per le femmine, rispetto ai sani. Una ricerca danese 48 molto ampio indica
che la probabilit 9 volte maggiore per i maschi e 4,5 per le femmine. Uno
studio49 eseguito in Finlandia ha riscontrato una probailit 25 volte maggiore per
gli uomini con diagnosi psichiatrica. Un altro studio finlandese50 ha riscontrato che i
pazienti con schizofrenia hanno una probabilit 10 volte maggiore di commettere
omicidi. Il rischio aumenta di 17 volte nei maschi se coesiste abuso di alcol e di 80
42

J.W. Swanson e al., The social-enviromental context of violent behavior in person treated for severe mental
illness, Am. J. Public Health, 92, 1523-32, 2002.
43

E. Walsh e T. Fahy, Violence in society. Contribution of mental illness is low, BMJ, 325, 507-8, 2002; E. Walsh e
al., Violence and schizphrenia: examining the evidence, Br. J. Psychiat., 180, 490-5, 2002.
44

L. Citrome e J. Volavka, cit., 2002.

45

Swanson JW. Mental disorder, substance abuse, and community violence: an epidemiological approach. In:
Monahan J, Steadman HJ, eds. Violence and Mental Disorder. Developments in Risk Assessment. Chicago,
Ill: University of Chicago Press; 1994:101-36.
46

Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, Robbins PC, Appelbaum PS, Grisso T, et al. Violence by people discharged
from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Arch Gen
Psychiatry. 1998;55:393-401.
47

Hodgins S. Mental disorder, intellectual deficiency, and crime. Evidence from a birth cohort. Arch Gen
Psychiatry. 1992;49:476-483
48

Hodgins S, Mednick SA, Brennan PA, et al. Mental disorder and crime. Evidence from a Danish birth
cohort. Arch Gen Psychiatry. Jun 1996;53(6):489-96.
49

Rasanen P, Tiihonen J, Isohanni M, et al. Schizophrenia, alcohol abuse, and violent behavior: a 26-year followup
study of an unselected birth cohort. Schizophr Bull. 1998;24(3):437-41.
50

Eronen M, Hakola P, Tiihonen J. Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Arch Gen
Psychiatry. 1996;53:487-501.

18

volte nelle femmine. I numeri attuali sono, in ogni caso, piccoli e sono dwarfed dal
numero di persone sane che commettono reati.
Dati australiani51 indicano tendenze simili: schizofrenici maschi presentano
comportamenti violenti 2,4 volte di pi dei sani e 18,8 volte se il disturbo
complicato dallalcol. Una review52 di dati raccolti in 10 paesi conferma questi
risultati, indicando che il problema imortante in tutto il mondo, al di l di culture
e ambienti diversi.
Molti pazienti gi allesordio di una psicosi commettono atti violenti prima di
iniziare un trattamento. 53
Uno studio italiano54 riporta che il 18,9% degli psichiatri italiani intervistati
riferisce di avere subito unaggressione fisica negli ultimi due anni, mentre la
letteratura internazionale a questo proposito fornisce dati piuttosto eterogenei: da
un minimo del 24% di psichiatri aggrediti a un massimo del 71% (dato per riferito
nella maggior parte dei casi allintera vita professionale degli intervistati). Questo
studio riporta anche che la maggior parte degli psichiatri considera inadeguato e
sensazionalistico il modo con cui i mass-media affrontano il tema della violenza da
parte di pazienti psichiatrici e che ci comporta il rischio di una connotazione
negativa indiscriminata per tutti i pazienti affetti da patologie psichiatriche.
Molti studi non distinguono tra aggressivit recidivante ed episodica, ma
questa distinzione importante. La violenza persistente (recidivante) e quella
episodica possono avere cause, trattamenti e conseguenze sociali diverse. Un
piccolo numero di pazienti pu essere responsabile della maggior parte di tutti gli
episodi. Questo dato supportato da 2 studi.Il primo studio 55, condotto negli USA,
indica che un piccolo gruppo (5%) di pazienti recidivi causava il 53% degli episodi
di violenza. Il secondo studio 56, eseguito in Australia, ha riscontrato che il gruppo
dei rcidivi (12%) era responsabile del 69% degli episodi.
In effetti, di base c una convinzione popolare che sia pi facile che una persona con
una malattia mentale si comporti in modo violento di chi non ne affetto 57. Le persone,
comunemente, temono ci che non capiscono e per la maggior parte di loro la malattia
mentale incomprensibile. La paura amplificata dalla presentazione viziata da parte dei
media (vittime anche loro della scarsa informazione e dei pregiudizi) e dalla convinzione
erronea che il termine malattia mentale sia una diagnosi e che, di conseguenza, ogni
malattia mentale sia simile allaltra, rendendo cos tutte le persone con malattia mentale
ugualmente sospette e pericolose. In pi, anche la deistituzionalizzazione stata spesso
collegata a una presunta escalation di reati violenti e arresti a carico di persone con
disturbi psichiatrici.58 Tuttavia, quando, negli anni 60 e 70, iniziarono le ricerche di scienze
sociali su questo problema, si concluse che non ci fosse una relazione significativa tra la
violenza e la malattia mentale, quando si teneva conto di altre variabili come labuso di
sostanze, la povert, il sesso, let e precedenti vittimizzazioni. Queste ricerche di prima
generazione, soggette per a svariate critiche successive per diversi motivi, concludevano
51

Wallace C, Mullen P, Burgess P, Palmer S, Ruschena D, Browne C. Serious criminal offending and mental
disorder. Case linkage study. Br J Psychiatry. 1998;172:477-484.
52

Volavka J, Zito JM, Vitrai J, Czobar P. Clozapine effects on hostility and aggression in schizophrenia. J Clin
Psychopharmacol. Aug 1993;13(4):287-9.
53

M.M. Large e O. Nielssen, Violence in first-episode psychosis: A systematic review and meta-analysis,
Schizophr. Res., 125, 209-220, 2011
54

D. Berardi e al., Atti violenti dei pazienti in trattamento psichiatrico, QUIP, 22, 124-132, 2003.

55

Convit A, Isay D, Otis D, Volavka J. Characteristics of repeatedly assaultive psychiatric inpatients. Hosp
Community Psychiatry. Oct 1990;41(10):1112-5.
56

Owen C, Tarantello C, Jones M, Tennant C. Repetitively violent patients in psychiatric units. Psychiatr
Serv. 1998;49:1458-1461.
57
58

J. Monahan, Mental disorder and violent behavior: perceptions and evidence, Am. Psycol., 47, 511-521, 1992.
.R. Lambe e L.L. Bachrach, Some perspectives on deistitutionalisation, Psychiat. Serv., 52, 1039-45, 2001.

19

che la relazione tra crimine e disturbo mentale pu essere spiegata pi dalle


caratteristiche demografiche e storiche condivise dai due gruppi e che, se si applicano
adeguati controlli statistici, scompare ogni correlazione tra crimine e disturbo mentale.59
Una seconda generazione di studi in seguito ha messo in dubbio il punto di vista delle
scienze sociali, ipotizzando che sussista una relazione significativa tra violenza e disturbi
mentali60. Queste ricerche suggeriscono che il disturbo mentale pu essere un fattore di
rischio importante e significativo per il verificarsi della violenza.61 In generale, la
probabilit che una persona con una grave malattia mentale commetta atti violenti 5
volte maggiore di una persona senza disturbi mentali; questa probabilit si riduce a 3 volte
se si elimina il fattore abuso di sostanze. 62 Inoltre, la prevalenza di gravi disturbi mentali
circa 3-4 volte maggiore tra chi commette atti violenti di chi non li commette. 63 Ad ogni
modo, rimane un dato di fatto che la stragrande maggioranza delle persone che sono
violente non soffrono di un disturbo mentale. Pi di una diagnosi specifica, come fattori di
rischio sembrano importanti la presenza di sintomi psicotici attivi, se la persona si sente
minacciata o se il suo controllo interno compromesso (come nel caso dinfluenzamento o
furto del pensiero).64 In generale, sembra essere pi probabile che siano aggressivi prima
del ricovero i pazienti schizofrenici e maniacali, mentre in reparto pi probabile che lo
siano i maniacali; in ogni caso il rischio di violenza tra i diversi gruppi di pazienti varia in
funzione del contesto e delle variabili ambientali. 65 indispensabile, quindi, pensare alla
violenza delle persone con disturbi mentali come un problema interpersonale e
contestuale. Nel valutare il rischio di comportamenti violenti si devono tenere presenti il
contesto sociale e interpersonale del paziente, la qualit delle sue relazioni con gli altri, la
sua esperienza soggettiva e la situazione clinica del momento, come fattori sia interrelati,
sia indipendenti.66 Le condizioni che aumentano il rischio di violenza sono le stesse per le
persone normali e per quelle con disturbi mentali: labuso di sostanze, un ambiente di
origine e/o di vita violento, lessere stato vittima di abusi fisici o sessuali e lo stress. 67
Le ricerche degli anni 80 e 90, pertanto, sembrano indicare lesistenza di
unassociazione diretta tra malattia mentale e violenza 68, in particolare nel caso della
schizofrenia. In seguito, per, questa affermazione stata messa in dubbio, in quanto la
maggior violenza associata alla schizofrenia pur confermata - stata attribuita a fattori
multipli (come luso di sostanze, la personalit premorbosa, lo svantaggio sociale, ecc.) che
agiscono prima, durante e dopo le fasi attive della malattia, pi che alla malattia in s. 69
Daltra parte, vero che una piccola minoranza di pazienti con disturbi mentali sono
portati allaggressivit. Si visto, per, che una piccola parte di recidivi (5%)
responsabile della maggior parte (53%) degli incidenti. Le diagnosi prevalenti erano,
logicamente, schizofrenia (pi nei maschi) e disturbi della personalit (equamente divisi) 70.

59

J. Monahan e H. Steadman, Mentally disordered offenders: perspectives from law and social science, Plenum,
1983, p. 152.
60

La maggior parte delle ricerche si basa per su dati criminali, per cui la trasferibilit in realt diverse (come i
diversi ambienti ospedalieri) problematica.
61

J. Monahan, cit., 1992.

62

J.W. Swanson e al., Violence and psychiatric disorder in the community, Hosp. Comm. Psychiat., 41, 761-70,
1990.
63

J. Monahan, cit., 1992.

64

B.G. Link e al., The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered, Am. Sociol. Rev., 57, 275-92,
1992.
65

R.L. Binder e al., Effects of diagnosis and context on dangerousness, Am. J. Psychiat., 145, 728-32, 1988.

66

S.E. Estroff e al., The influence of social networks and social support on violence by persons with serious
mental illness, Hosp. Comm. Psychiat., 45, 669-79, 1994.
67

A.P.A., Violence and mental illness, Factsheet, gennaio 1998.

68

G.M. Asnis e al., Violence and omicida behaviors in psychiatric disorders, Psychiat. Clin. North Am., 20, 405425, 1997.
69

C. Wallace e al., Criminal offending in schizophrenia over a 25-year period marked by deistitutionalization and
increasing prevalence of comorbid substance use disorder, Am. J. Psychiat., 161, 716-27, 2004.
70

S.M. Musisi e al., A psychiatric intensive care unit in a psychiatric hospital, Can. J. Psychiat., 34, 200-4, 1989.

20

In conclusione, sembra confermata lesistenza di unassociazione non casuale tra


malattia mentale e comportamento violento, anche se non chiara la natura del legame 71.
Scheda 1 la relazione tra disturbi mentali e violenza 72
Gli studi epidemiologici dimostrano che:

Le persone con disturbi mentali pi probabile siano violenti in confronto ai controlli


Labuso di sostanze aumenta moltissimo il rischio di violenza sia nelle persone con
disturbi psichiatrici, sia nei controlli
Il sesso, let, i precedenti di violenza e lo stato socio-economico hanno un maggiore
effetto sul rischio di violenza rispetto alla presenza di un disturbo mentale
La comorbidit di disturbi di personalit aumenta in modo indipendente il rischio di
violenza
Laumentato rischio di violenza mediato in parte dalla presenza di sintomi psicotici attivi
Di questi sintomi sembrano essere particolarmente importanti i deliri di persecuzione e di
controllo e i fenomeni di passivit (ad es. controllo o lettura del pensiero)
La grande maggioranza delle persone con disturbi mentali non violenta

Ci sono tre diversi modi di considerare il rischio di violenza rappresentato da una


persona con un disturbo mentale:

Rischio assoluto: la frequenza assoluta di atti violenti commessi da persone


con disturbi mentali, che molto piccola73
Rischio relativo: il rischio di violenza per opera di persone con disturbi
mentali in confronto a quello da parte di persone senza disturbi mentali (circa
3-5 volte maggiore)
Rischio attribuibile: si riferisce alla proporzione della violenza globale nella
societ attribuibile alla malattia mentale (circa 3%).74

I fattori che sono correlati allaumento del rischio di violenza sono, dal punto di vista
clinico, la psicosi, la mania, alcuni disturbi di personalit, labuso di alcol e/o sostanze, le
lesioni neurologiche. Atri fattori collegati sono il background sociale e unanamnesi positiva
per atti di violenza o per altri comportamenti impulsivi.75

71

J. Monahan, cit., 1992; R.J. Miller e al., Profiles and predictors of assaultiveness for different psychiatric ward
populations, Am. J. Psychiat., 150, 1368-73, 1993; G.M. Asnis e al., cit., 1997.
72

S.E. Davison, The management of violence in general psychatry, Adv. Psychiat. Treat., 11, 362-70, 2005.

73

E.P. Mulvey, Assesing the evidence of a link between mental illness and violence, Hosp. Comm. Psychiat., 45,
663-8, 1994.
74
75

R. Borum e al., cit., 1996.


K. Tardiff, cit., 1998.

21

4. Modelli interpretativi del comportamento aggressivo76


La Teoria Evoluzionistica
E' soprattutto con gli studi di C. Darwin (1809-1882) che il pensiero evoluzionistico ha cercato
di dare una spiegazione ai comportamenti aggressivi presenti nelle varie specie animali; con
questo scienziato infatti, il trasformismo biologico presente in altri studiosi dell'epoca, assume i
caratteri di una teoria sistematica scientifica, solo parzialmente presente in Lamarck, in Lyell
ed in altri studiosi contemporanei. Il pi importante contributo scientifico del grande biologo
considerato: "L'Origine della Specie" (1859) che ha influenzato i successivi studiosi; a questa
opera basilare ne sono seguite altre come: "L'origine dell'uomo " (1871) e "L'espressione delle
emozioni nell'uomo e negli animali" (1872).
Alla base della teoria evoluzionistica di Darwin sono presenti due concetti essenziali: il primo
che riconosce l'importanza di piccole, continue e vantaggiose variazioni organiche che si
verificano negli esseri viventi sotto l'influenza dell'ambiente ed il secondo che vede nella lotta
per la sopravvivenza la tendenza di ogni specie a moltiplicarsi. Pi specificatamente, a
proposito delle manifestazioni di aggressivit nell'uomo, possiamo schematizzare il pensiero di
Darwin in alcuni assunti fondamentali: a) il genere umano possiede istinti brutali ed egoistici
necessari alla propria sopravvivenza; b) il "gruppo sociale" nasce con lo scopo di protezione
sia dei singoli che, successivamente, dei gruppi; c) la selezione naturale inizia pi tardi nel
favorire i sentimenti altruistici che rendono gli uomini adatti a costruire la societ. Per Darwin
l'egoismo umano l'eredit di impulsi animaleschi "anacronistici" che sono in conflitto con la
vita sociale contemporanea.
Teorie Psicoanalitiche
Grande importanza, nelle teorie psicoanalitiche, viene data al ruolo della aggressivit nel
normale sviluppo psichico dell'individuo oltre che in determinati "stati psicopatologici". La
problematica di fondo tuttavia rimane quella di stabilire se l'aggressivit sia un istinto
necessario ed immodificabile al centro delle esperienze emotive o, contrariamente, una
reazione con eterogenei significati, ora adattivi ora difensivi, ma senza un vero e proprio
significato "dinamico". A questo riguardo la metodologia di studio psicoanalitica ha valorizzato
in modo particolare il rapporto tra aggressivit ed istinto di morte, pur con aspetti e posizioni
diversificate tra i vari studiosi. La nozione di pulsione aggressiva viene descritta per la prima
volta in psicoanalisi da A. Adler (1908) che parla espressamente di pulsione primaria ed
innata; questa costituisce il punto di partenza della teoria per la quale il comportamento di un
uomo scaturisce dalla "protesta" aggressiva nei confronti dei sentimenti di inferiorit; solo pi
tardi S. Freud (1856-1939) parler di istinto aggressivo e di istinto di morte. La concezione di
questo studioso sulla "mente umana" complessa soprattutto per la continua evoluzione delle
idee sulle questioni pi importanti; la mente umana viene vista come una stratificazione di
livelli strutturali e funzionali: energie primitive del passato riaffiorano nella mente e generano
desideri e bisogni; sar il conflitto tra queste due "realt" a generare scompensi
psicopatologici alla base delle "nevrosi". Nella trattazione di questi argomenti l'Autore non
ignora gli studi di Darwin e spesso l'influenza di quest'ultimo evidente nella costruzione
teorica dello psicoanalista: il fenomeno della aggressivit viene spiegato in un primo tempo
derivandolo dal conflitto tra le pulsioni sessuali o libidiche e le pulsioni dell'Io; le prime
deputate alla soddisfazione dei desideri, le seconde alla autoaffermazione dell'individuo.
Successivamente Freud ha rivisto le proprie teorie e da una concezione dualistica della libido
si passa ad una libido unica narcisistica descritta nel 1914 in: "Introduzione al narcisismo"; in
seguito, attraverso varie fasi di revisione delle proprie teorie, l'Autore concepisce un istinto di
morte che si contrappone alla pulsione di vita ed in "Al di l del principio del piacere" (1920),
Freud inizia a teorizzare una pulsione "elementare" anteriore allo stesso principio del piacere;
76

Miniati

22

nel 1923 con "l'Io e l'Es" l'aggressivit viene pi precisamente ricondotta alla "pulsione di
morte" e non pi alle conflittualit tra eterogenee istanze psichiche.
Il concetto di "pulsione di morte", tuttavia, possiamo gi trovarlo nel pensiero di illustri
personaggi della cultura romantica come ad esempio in Von Schubert (1820) il quale aveva
descritto il "desiderio di amore" come strettamente collegato con quello "di morte" ed in
Metchnikoff (1905) che aveva parlato del "desiderio di morire" come un sentimento naturale.
Altri psicoanalisti hanno affrontato questo aspetto della vita umana tra i quali P. Federn (1932)
e M. Klein (1938). Per quest'ultima studiosa l'aggressivit componente precoce della
relazione che il bambino ha con il seno materno anche se questa si esprime con l'atto di
succhiare e non di mordere; intorno ai 2-4 anni (stadio sadico - anale) le reazioni di ostilit
sarebbero pi evidenti coinvolgendo l'attivit del controllo degli escrementi; l'IO infantile quindi
sarebbe sottoposto al conflitto tra "istinto di vita" ed "istinto di morte" e, dopo un processo di
scissione, viene proiettata all'esterno la parte di s cattiva (posizione schizo-paranoide); la
componente dell'istinto di morte che non viene proiettata si converte quindi in aggressivit
contro i persecutori "esterni"; il timore che questa aggressivit possa distruggere l'oggetto
buono determina l'origine della posizione depressiva del soggetto.
Tra gli studiosi di questa formazione, non mancano, tuttavia, posizioni critiche nei confronti
dell'istinto di morte: R. Fletcher (1957), ad esempio, nega l'esistenza di un istinto di morte,
considerato non verificabile dalle sperimentazioni, R. Waelder (1960) pur accettando il
concetto di "pulsione aggressiva" non accetta quella di "morte" e O. Fenichel dell'opinione
che l'aggressivit non rappresenti un istinto originario.
Secondo H. Hartmann (1939) l'aggressivit va intesa come una pulsione endogena e
spontanea ma separata dall'istinto di morte.
Critica nei confronti delle teorie freudiane anche la posizione di E. Fromm (1900-1980), il
quale sembra non accettare la posizione estremamente "statica e semplicistica" di una
contrapposizione tra individuo con i propri desideri e bisogni e la societ con le esigenze di
repressione e sublimazione; l'Autore ha dedicato molte opere al tema della aggressivit ed in
"Anatomia della distruttivit umana" (1973) fa una netta distinzione tra "pulsioni organichebiologiche" comuni all'uomo ed agli animali e "pulsioni del carattere" di natura culturale proprie
dell'uomo; da questa deriva una differenziazione tra aggressivit positiva ed aggressivit
negativa, quest'ultima non avrebbe scopo adattativo ma sarebbe espressione di crudelt fine
a se stessa. Pur accettando l'idea di Lorenz, per il quale l'istinto guida sia nell'uomo che
nell'animale l'aggressione, distingue un'aggressione "benigna" ed una "maligna" dove la
prima un adattamento alle necessit biologiche e quindi al servizio della vita, mentre la
seconda non serve all'adattamento, non prodotto della evoluzione biologica ed esclusiva
dell'uomo.
Il modello etologico
Nell'animale l'aggressione presente specialmente nel combattimento per il cibo, per la
messa in fuga dell'avversario, e per la competizione sessuale; mentre sembra priva del
carattere di "ostilit" presente nell'uomo: l'animale carnivoro si nutre della carne di altri animali,
dopo averli uccisi, cos come un erbivoro si nutre di erba. Sembrano esistere tuttavia anche
nell'animale dei comportamenti aggressivi che non hanno il significato di un combattimento
con la ricerca dell'esito mortale: ad esempio alcune specie mettono in atto comportamenti
intimidatori con significato aggressivo (il toro che gratta il terreno prima di attaccare).
Nell'animale le funzioni riproduttrici sono riservate al pi forte per la continuazione della specie
e la difesa del territorio ha il significato di evitare un affollamento con la possibile conseguente
mancanza di cibo. Il modello etologico riconosce come opera essenziale quella di K. Lorenz

23

(1903-1989), uno dei fondatori dell'etologia e premio Nobel nel 1973. L'Autore, studiando le
abitudini comportamentali degli animali ha nel tempo elaborato una teoria (per alcuni studiosi
"ambiziosa") estesa al genere umano. Lorenz, distingueva componenti innate e componenti
apprese; come la selezione naturale aveva determinato caratteristiche fisiche per la
sopravvivenza cos pure si erano strutturate caratteristiche psicologico - comportamentali.
Come Freud anche Lorenz per spiegare l'aggressivit recupera il concetto di istinto ma mentre
in Freud l'aggressivit il conflitto tra pulsione di vita e pulsione di morte, in Lorenz
l'aggressivit considerata "istinto primario" che negli animali ha solo il valore di
sopravvivenza. L'analisi di Lorenz rimandava alla idea romantica di Rousseau della "bestia"
dentro di noi e l'aggressivit doveva trovare dei "buoni" canali per scaricarsi (Lorenz, 1976).
L'approccio etologico alla aggressivit tuttavia non si identifica solo con la visione di Lorenz,
altri etologi come Tinbergen (1953) e Van Lawich, ad esempio, valorizzano maggiormente
l'ambiente; l'aggressivit non solo "endogena" ma anche reazione a stimoli ambientali.
Dobbiamo tuttavia nuovamente notare come il mutuare ipotesi, dati e modalit di osservazione
del comportamento animale per riportarlo a quello umano sia un procedimento spesso
rischioso e dove possono non essere adeguatamente valutati con il loro peso altri numerosi ed
importanti aspetti quali i meccanismi biochimici, neurofisiologici e neuroanatomici alla base dei
comportamenti tra specie diverse (Laborit H., 1970, 1973).
Il modello comportamentista
Nel modello comportamentista l'aggressivit assume altre connotazioni; questa non pi
considerata una caratteristica innata, bens una reazione alla frustrazione e
contemporaneamente la sua inibizione dipende dalla punizione attesa; il rapporto
aggressivit/frustrazione tuttavia, non sembra cos rigidamente univoco; per Rosenzweig
(1941) ad esempio l'aggressivit non altro che una delle possibili reazioni alla frustrazione,
cos come per Berkowitz (1962) e Buss (1961) che si ispirano alla scuola di Yale. In
contrapposizione alla scuola di Yale, Bandura (1973) sostiene che l'aggressivit un
comportamento appreso per imitazione di modelli sociali; l'Aggressivit quindi non nasce
necessariamente da una reazione alle frustrazioni, ma deve esserci un terreno favorente
rappresentato dall'apprendimento sociale. Buss e Durkee (1957) nei loro studi evidenziano
alcuni tipi di aggressivit: a) diretta: consiste nel mettere in atto azioni volte a far del male
senza un controllo sui propri impulsi; il soggetto ammette che con facilit perde la calma e che
nel risolvere i problemi ricorre spesso alla forza fisica; b) indiretta: in questi casi l'individuo
tende a denigrare e scarica l'aggressivit con modalit indirette; c) irritabilit: caratterizzata da
una frequente insoddisfazione ed intolleranza, anche se il soggetto ha la capacit di
controllare i propri sentimenti ostili e violenti; d) negativismo: consiste nell'atteggiamento del
soggetto a rifiutare o a fare il contrario di quello che gli si chiede; e) risentimento: il soggetto
manifesta la propria convinzione di non essere trattato come gli altri, non merita quello che
accade ed presente una notevole quota di pessimismo; f) sospettosit: coincide con l'idea di
essere imbrogliati, denigrati, detestati; il soggetto diffida sempre degli estranei perch gli altri
sono sempre pronti a deridere ed a provocare; g) verbale: si manifesta con un atteggiamento
di continua disapprovazione, con l'impiego di cattive parole ed offese, il soggetto alza subito la
voce e si lascia facilmente andare a minacce; h) colpa: caratterizza persone con elevato
senso della morale; solitamente rigide non si permettono errori e si rattristano se non
raggiungono un determinato scopo; la colpa pu arrivare alla preoccupazione di non aver
vissuto con rettitudine, fino al chiedersi se potr essere ottenuto il perdono dagli altri.
Il modello sociologico
Quando studiamo l'influenza dei fattori socio-culturali sui comportamenti aggressivi, il campo
di indagine si dilata fino ad assumere contorni sfumati, imprecisi dove spesso rischiamo di
confondere opinioni personali con dati oggettivi e/o inconfutabili; d'altra parte le anomalie
neurobiologiche non sono sufficienti a spiegare la "cultura della violenza" che esiste in certi

24

strati sociali di molti paesi, n dall'altra a spiegare come in piccole comunit religiose e/o
laiche esista una insignificante frequenza di atti violenti.
La metodologia di studio si differenzia sostanzialmente da quella applicata sul singolo ed in
questo campo si osservano ed enfatizzano le dinamiche relazionali tra individuo e gruppo, tra
gruppo e gruppo. Il problema "essenziale" rimane tuttavia, quello affrontato dagli altri tipi di
approccio, vale a dire "quanto di innato" e "quanto di reattivo e/o acquisito" possiamo
riconoscere nel comportamento aggressivo dell'uomo. Se da una parte, ad esempio, le teorie
psicodinamiche hanno privilegiato il primo aspetto, sociologi e filosofi hanno messo l'accento
sulle componenti sociali quali fattori determinanti i comportamenti violenti. Nel modello
sociologico si propensi a spiegare l'aumento dei tassi di violenza con la crisi di valori
"coesivi" quali quelli della famiglia, quelli etici e religiosi. La caduta di modelli esistenziali ai
quali ispirarsi, il rapido cambiamento dei modi di pensare e di vivere comporta una precariet
anche dei parametri di misura e riferimento tanto che "quello che valido oggi potrebbe non
esserlo domani" e quindi non conviene riferirsi esclusivamente ad uno schema, sia questo
buono o cattivo. I sempre pi veloci mutamenti economici e politici incidono sul continuo
divenire della struttura della societ; la competitivit e la ricchezza, assunte a valore positivo e
di gratificazione esistenziale, la disponibilit di armi e droghe, completano il quadro come
fattori di rischio per le numerose azioni violente e di sopraffazione.
D'altra parte non possono essere sottovalutate le condizioni di sopportazione del singolo che
pu trovarsi ad agire in situazioni estreme per difesa della propria dignit e sicurezza vitale.
In E. Durkheim (1858-1917) qualsiasi azione e comportamento dell'individuo sono determinati
dalla societ; lo studioso sostiene che "ogni societ ha (...) ad ogni momento della sua storia
una caratteristica attitudine al suicidio", e che "il tasso sociale dei suicidi si spiega solo
sociologicamente. E' la costituzione della societ a fissare ad ogni istante il contingente delle
morti volontarie". Le opere di Durkheim nelle quali troviamo questa "estrema" posizione della
sociologia possono essere considerate: "Le regole del metodo sociologico" (1895) ma
soprattutto "Il suicidio", dove l'Autore sviluppa la propria idea sul determinismo della societ
anche riguardo ad un comportamento quale il suicidio che "sembrerebbe" il pi "intimo e
personale"; sia il suicidio altruistico, sia quello egoistico sia il suicidio anomico riconoscono
quindi, per questo Autore, cause sociali.
In H. Marcuse (1898-1979) ritroviamo un tentativo di sintesi tra marxismo e freudismo. "Eros e
Civilt" l'opera probabilmente pi conosciuta; in questa ritroviamo la convinzione, mutuata
da Freud, che la civilt nasce solo in virt della repressione degli istinti individuali, improntati
alla ricerca del piacere. A differenza di Freud, tuttavia, Marcuse riteneva che non "la civilt" in
quanto tale repressiva ma un tipo di civilt, quella strutturata cio con le leggi di classe; in
una societ capitalistica il principio di realt coincide con il principio di prestazione dove la
produttivit rappresenta il vero valore e l'esigenza di un profitto determina alla fine alienazione;
"...l'istinto di morte distruttivit non fine a se stessa, ma presente solo per liberare da una
tensione. La discesa verso la morte una fuga inconscia dal dolore e dal bisogno.
espressione della lotta eterna contro la sofferenza e la repressione" (Eros e Civilt, 1977).
facilmente intuibile quindi il significato e il ruolo che viene dato al fenomeno della aggressivit,
ora spinta liberatrice del singolo ora forza rivoluzionaria di una societ.
Il modello dellattaccamento77
Bolwby ha dimostrato che i bambini, come tutti i mammiferi, sono geneticamente
predisposti al cercare accesso e vicinanza a una figura di attaccamento e che questo
comportamento indotto dalla paura. La stessa paura e il sentimento di disperazione che
laccompagna inerente allesperienza del trauma psicologico, fatto che pu spiegare in parte
77

D.O. Lewis, From abuse to violence: psychphysiological consequences of maltreatment, J. Am. Acad. Child
Adolesc. Psychiat., 31, 383-91, 1992.

25

perch la teoria dellattaccamento un modello psico-biologico utile alla comprensione


dellorigine e dei sintomi di molti disturbi mentali e dellaggressivit. Infatti, nel 1944, Lindeman
ha definito il trauma psicologico come la rottura improvvisa e incontrollabile dei nostri legami
di affiliazione78. La psicopatologia, in base a questa teoria, vista come la conseguenza di un
attaccamento disturbato, tale da aver indotto uno sviluppo alterato. Il periodo neonatale,
linfanzia e ladolescenza sono considerati periodi sensibili durante i quali lattaccamento si
sviluppa in modo normale o deviato in funzione delle esperienze che la persona ha con le
sue figure di attaccamento.
Il genitore che non in grado di concepire lesperienza mentale del figlio lo
priva della base per costruire un senso di s valido. La mancanza o lassenza della
funzione rispecchiante pu generare un mondo psicologico nel quale lesperienza
interiore scarsamente rappresentata e quindi nasce un disperato bisogno di
trovare un modo alternativo di contenere lesperienza psicologica e il mondo
mentale. Dal punto di vista clinico ci significa che il bambino che ha ricevuto
immagini dei suoi stati affettivi irriconoscibili e modificate, pi tardi far fatica a
distinguere la realt dalla fantasia e la realt fisica da quella psichica. Questo pu
indurlo a un uso strumentale (manipolativo) e non di segnalazione (comunicativo)
degli stati affettivi. Questo uso strumentale degli affetti un aspetto chiave della
tendenza dei pazienti violenti a esprimere e gestire i pensieri e le emozioni per
mezzo di azioni fisiche, agite contro il loro stesso corpo o contro gli altri. Essendo
incapaci di sentire se stessi dallinterno, sono obbligati a percepire il s
dallesterno.
noto che il trauma ha un ruolo importante nella psicogenesi della violenza.
Se il trauma provocato da una figura di attaccamento, ci pu interferire con i
processi di sviluppo del mondo psicologico interno. Le prove di ci si possono
vedere nei bambini gravemente abusati: la persistenza di un modo psichico
equivalente di sperimentare la realt interna; la tendenza a agire sempre in un
modo pretenzioso (dissociazione); unincapacit parziale a riflettere sui propri stati
mentali e su quelli degli altri. probabile che questi modi di pensare continuino a
essere presenti nelet adulta e che abbiano un ruolo negli agiti di violenza
rabbiosa79.
I comportamenti antisociali e aggressivi sono profondamente legati alla presenza di
genitori trascuranti, minacciosi e/o violenti. Un fattore importante frequentemente associato
alla psicopatia una madre che minaccia labbandono come mezzo di disciplina.
Inoltre, dalla mescolanza di sentimenti di ansia e di rabbia indotti da minacce di questo
tipo sembra nascere un circolo vizioso. Da un alto il bambino reso furibondo dalla minaccia
di abbandono, dallaltro non pu manifestare questa rabbia per paura che il genitore lo
abbandono davvero. Questa la ragione principale per cui in questi casi la rabbia verso il
genitore repressa e poi reindirizzata verso altri bersagli.
Gli studi hanno dimostrato che il tipo di attaccamento precoce direttamente collegato
con gli atteggiamenti adulti verso coetanei, figli, genitori, amici, coniugi, comunit, idee e
pregiudizi culturali, educativi, politici e con la capacit di amare e di farsi amare, con la
crudelt, laggressivit, la capacit di fare il genitore e cos via80.
In situazioni sperimentali si evidenziato che il surriscaldamento, i cattivi odori e lalta
densit della popolazione (condizioni di vita stressanti) determinano ostilit e aggressivit.
La trascuratezza (neglect) ha uninfluenza potente sulla genesi dei comportamenti
aggressivi ed associata a relazioni sociali povere. I bambini trascurati possono essere anche
pi disfunzionali e aggressivi di quelli abusati81.
78
79
80
81

E. Lindemann, Symptomatology and management of acute grief, Am. J. Psychiat., 101, 141-9, 1944.
P. Fonagy, The psychoanalysis of violence, Dallas, 15 marzo 2001.
J.C. Garelli, Aggression and attachment, Pol.it, 3, 1, 1997.
C.S. Widom, The cycle of violence, Science, 244, 160-6, 1989.

26

La qualit del comportamento genitoriale nei primi tempi influenza anchessa


laggressivit. Laggressivit pu essere appresa e rinforzata dal comportamento altrui:
lesposizione alla violenza in casa, specie se tra i genitori, associata in modo significativo
con i comportamenti violenti dei figli.
Probabilmente il generatore pi potente dellaggressivit linfliggere ripetutamente il
dolore. I bambini abusati hanno molta difficolt a manifestare le loro emozioni col linguaggio e
tendono a dimostrare la loro rabbia e la loro sofferenza attraverso gli atti (e continueranno a
farlo anche da adulti).
Il fatto che influenze ambientali o esperienziali influenzino lo sviluppo dellaggressivit
non significa che questi effetti siano esclusivamente o anche solo primariamente psicodinamici
o sociali. I bambini non diventano violenti semplicemente come esito del modellamento o del
rinforzo, sebbene imitazione e le risposte condizionate contribuiscano. Gli studi suggeriscono
che le condizioni ambientali e i fattori di stress che generano laggressivit siano, almeno in
parte, mediati fisiologicamente.
Le esperienze influenzano lo stato fisiologico che, a sua volta, influenza il
comportamento. Queste interazioni dimostrano che lo stato biologico di un organismo non
fisso, ma che cambia in continuazione e risponde allambiente. Cos, quello che pu sembrare
un temperamento aggressivo innato pu, in realt, essere il riflesso di uno stato fisiologico
indotto e rinforzato da fattori di stress ambientali.
Violenza e autostima82
The theoretical relation is currently being debated. One view suggests that low self-esteem
leads to violent behavior, whereas another view suggests that violent behavior stems from
high self-esteem.
Recent theorizing also suggests that narcissism, which is generally associated with high
rather than low self-esteem, contributes to violent behavior. In terms of empirical research,
the literature reveals inconsistent findings

82

M.K. Ostrowsky, Are violent people more likely to have low self-esteem or high self-esteem?, Aggression and
Violent Behavior 15 (2010) 6975

27

5. BIOLOGIA DELLAGGRESSIVITA83
Dal punto di vista evolutivo, laggressivit sembra essere, in molte specie, una
risposta a una potenziale minaccia o a una provocazione e sembra una tendenza innata.
Negli esseri umani si sarebbero evoluti dei centri corticali superiori che avrebbero la
funzione di bloccare lemergenza delle forme pi primitive di aggressivit quando queste
siano giudicate inappropriate.
La risposta del cervello a minacce ambientali o endogene pu essere profondamente
modificata da lesioni anche minime in sedi specifiche, indipendentemente dalla natura
della lesione.
Alcunepersonechecommettonoimpulsivamenteazioniviolentesembranoavereunasogliaridottaper
laggressivitacausadiunridottocontrollotopdowndellacortecciaprefrontale,forseacausadidifettistrutturali
delcervelloodiunaneuromodulazionecorticaleimperfetta.Traimeccanismineurobiologicicandidatisonola
serotoninaridotta,unaumentodellecatecolamineeunipersensibilitdellamigdalaedialtrepartidelsistema
limbicocomerispostaastimolinegativi,modulatadaunosquilibriotraisistemicolinergico,glutamatergicoe
gabaergico84.
Laggressivit e il suo controllo sono gestiti da vari gruppi di neuroni, sia eccitatori,
sia inibitori, posti bilateralmente nella corteccia orbito-frontale, nellarea settale,
nellippocampo, nellamigdale, nella testa del nucleo caudato, nel talamo, nei nuclei
ipotalamici ventromediale e posteriore, nel tetto del mesencefalo, nel ponte, nel nucleo del
fastigio e nel lobo cerebellare anteriore. In condizioni normali, la neocorteccia ha un certo
controllo su queste strutture, ma la sua capacit di inibire debole e pu essere superata
nelle persone normali da pulsioni interne o da provocazioni esterne.
Le aree prefrontali, in particolare la corteccia orbitale e quella ventro-mediale, hanno
un ruolo chiave85 nellinibire le regioni limbiche coinvolte nella generazione
dellaggressione. La corteccia cingolata anteriore pu essere implicata nella valutazione
degli stimoli con carica affettiva, come lamigdala risponde alle minacce e agli stimoli
provocatori. Queste regioni sottocorticali possono inviare segnali ad altre sedi critiche,
come lipotalamo, che regola le risposte ormonali, e le regioni corticali deputate al dare
inizio allattivit motoria.
Le indagini di neuroimaging funzionale sullo sviluppo dei comportamenti antisociali 86

Normal individuals who scored high on a measure of


impulsive/antisocial traits display a hypersensitive brain reward system.
Psychopathy is a personality disorder characterized by a combination
of superficial charm, manipulative and antisocial behavior, sensationseeking and impulsivity, blunted empathy and punishment sensitivity, and
shallow emotional experiences. Psychopathy is a particularly robust
predictor of criminal behavior and recidivism.
PET antisociale87

Psychopathy is a personality disorder that is strongly linked to criminal


behavior. Using [18F]fallypride positron emission tomography and blood oxygen
leveldependent functional magnetic resonance imaging, we found that
impulsive-antisocial psychopathic traits selectively predicted nucleus
accumbens dopamine release and reward anticipation-related neural activity in
83

F.A. Elliott, cit., 1992; S. Cherkasky e E. Hollander, cit., 2000; L.J. Siever, Neurobiology of impulsive-aggressive
personality-disordered patients, Psych. Times, 19, 8, 2002.
84

R. Freedman e al., Psychiatrists, Mental Illness, and Violence, Am. J. Psychiat., 164, 1315-17, 2001.

85

P. Pietrini e al., Neural Correlates of Imaginal Aggressive Behavior Assessed by Positron Emission Tomography in
Healthy Subjects, Am. J. Psychiat., 157:17721781, 2000.
86

S.L. Crowe e R.G.L. Blair, The development of antisocial behavior, Develop. Psychopath., 20, 1145-1159, 2008

87

J.W. Buckholtz e al., Mesolimbic dopamine reward system hypersensitivity in individuals with psychopathic
traits
Nat. Neurosci., 419 421, 2010

28

response to pharmacological and monetary reinforcers, respectively. These


findings suggest that neurochemical and neurophysiological hyper-reactivity of
the dopaminergic reward system may comprise a neural substrate for
impulsive-antisocial behavior and substance abuse in psychopathy.

Since psychopathic individuals are at increased risk for developing


substance use problems, the Vanderbilt team decided to investigate
possible links between the brains reward system (activated by abused
substances and natural reward), and a behavioral trait
(impulsive/antisociality) characteristic of psychopathy. Researchers used
two different technologies to measure the brains reward response.
In the first experiment, positron emission tomography (PET) was used to
image the brains dopamine response in subjects who received a low oral
dose of amphetamine. Dopamine is a brain chemical associated with
reward and motivation.
In the second experiment, the same subjects participated in a game, in
which they could make (or lose) money while their brains were being
scanned using functional magnetic resonance imaging (fMRI).
The results in both cases show that individuals who scored high on a
personality assessment that teases out traits like egocentricity,
manipulating others, and risk taking had a hypersensitive dopamine
response system. The picture that emerges from these high resolution
PET and fMRI scans suggests that alterations in the function of the brains
reward system may contribute to a latent psychopathic trait.
The researchers speculate that a heightened response to an
anticipated reward could make such individuals less fearful about the
consequences of their behavior, which, combined with a reduced
sensitivity to others' emotions and resistance to learning from mistakes,
could lead to the manipulative and aggressive style of behaviors that is
common in psychopaths.
I substrati neurochimici che regolano il comportamento violento includono
neurotrasmettitori eccitatori e inibitori e una grande variet di neuro modulatori a effetto
prolungato, compresi gli ormoni sessuali. Lacido -aminobutirrico e la serotonina inibiscono
laggressione predatoria e affettiva ed dimostrata una stretta correlazione tra
unanamnesi positiva per comportamenti di rabbia aggressiva e i livelli di noradrenalina.
Una disfunzione serotoninergica, in particolare, influenzer laggressivit in modo diverso
in relazione alla capacit di controllo degli impulsi, alla regolazione emotiva e alle abilit
sociali dellindividuo. Inoltre, poich gli atti aggressivi avvengono in un contesto sociale, la
funzione serotoninergica ha un effetto non solo sullindividuo, ma anche sulle dinamiche di
gruppo e queste, a loro volta, la influenzeranno. Quindi, il verificarsi di unaggressione
quando presente una disfunzione serotoninergica dipender sia dalle differnze tra gli
individui, sia dal contesto sociale generale.88
88

M. Krakowski, Violence and serotonin,: influence of impulse control, affect regulation and social functioning, J.
Neuropsychiat. Clin. Neurosci., 15, 295-306, 2003.

29

ancora da chiarire se lepisodicit dei comportamenti aggressivi predatori e affettivi


correlata, tra laltro, alle fluttuazioni circadiane o stagionali dei livelli di diversi
neurotrasmettitori e neuro modulatori, fluttuazioni che potrebbero spiegare non solo
loccasionalit della violenza, ma anche le fluttuazioni stagionali della frequenza degli
omicidi e dei suicidi.
Genetica
I bambini non nascono tutti con lo stesso temperamento: alcuni sono pi tesi e
irritabili di altri e pi portati a comportamenti bizzosi quando sono stressati da vicende
normali della vita. Alcuni bambini, pertanto, possono essere pi suscettibili di altri agli
effetti favorenti la violenza dellabuso e del neglect. Il bambino che di per s gi
intrinsecamente vulnerabile a malinterpretazionii paranoidi per una predisposizione
neurofisiologica o quello che soffre di una disfunzione del SNC che incrementa lirritabilit e
limpulsivit, pu rispondere in modo particolarmente aggressivo agli ulteriori danni
psicologici o neurofisiologici prodotti dai comportamenti abusivi o trascuranti.
noto che quando una risposta fisiologica si costituita, pu essere richiamata
facilmente dallesposizione a stimoli simili. Di conseguenza, ragionevole ipotizzare che
labuso e la trascuratezza, specie se si verificano nella prima infanzia, abbiano degli effetti
condizionanti, inducendo la formazione di circuiti e di risposte neurofisiologici che
contribuiscono alla violenza. Quando dei deficits neurofisiologici e cognitivi sono
copresenti, il maltrattamento un fattore precipitante estremamente potente
dellaggressivit. Cio, quando impulsivit, ipervigilanza e deficit cognitivi coesistono,
allora la condizione psicofisiologica predisposta alla violenza. Le disfunzioni cerebrali di
ogni tipo sono spesso associate a irritabilit, impazienza e labilit emotiva. Lideazione
paranoide e le percezioni erronee, sintomi associati a diverse patologie psichiatriche,
aumentano timori e una tendenza a rivalersi per minacce vere o immaginarie. I deficit
cognitivi non solo danneggiano la capacit di giudizio, ma diminuiscono anche labilit di
concettualizzare le emozioni e di metterle in parole piuttosto che in azioni.
Il maltrattamento esacerba queste vulnerabilit e incoraggia la violenza in diversi
modi: causando rabbia e fornendo un modello per il comportamento violento; modificando
la fisiologia dellorganismo, aumentando lipervigilanza, la timorosit e la paranoia;
rendendo incapaci di comprendere i principi morali (riconoscere il dolore proprio e altrui)
quando posti in condizioni di stress; riducendo le capacit di giudizio e le competenze
verbali89.
Le ricerche sui gemelli monozigoti supportano un aspetto ereditario del
comportamento aggressivo e suggeriscono che i comportamenti antisociali siano correlati
pi a fattori genetici che a fattori ambientali. Le stime dellereditariet variano dal 44 al
72%.
chiaro che non esiste un gene specifico per laggressivit, ma possibile che il
polimorfismo dei geni che regolano lattivit di neuro modulatori o che geni per
componenti strutturali di regioni del cervello critiche nella regolazione dellaggressivit
possano contribuire alle differenze individuali nella predisposizione a comportamenti
aggressivi. Per esempio, un deficit di origine genetica dellenzima monoamino-ossidasi A
(MAOA) stato messo in relazione con laggressivit nella scimmia e nelluomo 90 ed stato
dimostrato che lassociazione tra maltrattamento infantile e comportamenti antisociali
nelladulto non diretta, ma funzione del genotipo MAOA dellindividuo. 91 Inoltre, sembra
esistere una relazione tra gli alleli dei recettori della serotonina (5-HT1B e 5-HT1A) che ne
modulano la funzione e laggressivit impulsiva92.

89
90
91

D.O. Lewis, cit., 1992.


D.C. Rowe, Biology and crime, Roxbury, 2001.
A. Caspi e al., Role of genotype in the cycle of violence in matreated children, Science, 297, 851-4, 2002.

92

B. Olivier e R. van Oorschot, 5-HT1B receptors and aggression: a review, Eur. J. Pharm. 526, 207-217, 2005; S.F.
de Boer e J.M. Koolhaas, 5-HT1A and 5-HT1B receptor agonists and aggression: a pharmacological challenge of the
serotonin deficiency hypothesis, Eur. J. Pharmacol., 526, 1-3, 12539, 2005

30

6. Violenza e psichiatria
In ambito psichiatrico si deve circoscrivere lesame e la gestione di quelle
forme di comportamento violento che hanno a che fare con la psicopatologia e non
con motivazioni sociali o criminali. Daltro lato, poich la percezione pubblica della
pericolosit dei pazienti psichiatrici gioca un ruolo importante nellalimentare lo
stigma, indispensabile una valutazione concreta del problema 93. Infatti, il tema
dellaggressivit e della violenza connesse alla malattia mentale (ma non
necessariamente derivazioni dirette da questa) sempre di attualit, ma
contemporaneamente fonte di equivoci94.
Lequazione violenza=malattia mentale si ripete stereotipatamente e quando
di un delitto non si trovano le motivazioni sorge subito il sospetto che chi lha
commesso possa (o, meglio, debba) essere psichicamente malato. Questa
correlazione stereotipa deve essere smentita. In proposito, come esempio, gli
omicidi commessi in Italia nel 2003 sono stati 658: di questi, solo 27 (cio il 4,1%)
per opera di soggetti sicuramente affetti da un disturbo mentale.

The relationship between mental illness and violence is controversial. On the one
hand, there is considerable unfounded stigma and discrimination toward the mentally
ill based on the popular notion that psychiatric patients are dangerous people. On the
other hand, there is a legitimate need for psychiatrists to identify and manage what risk
of violence does exist in their patients.
Si devono fare anche delle precisazioni lessicali. Nel linguaggio comune
usiamo spesso, come fossero sinonimi, termini quali aggressivit, violenza, ira o
collera, rabbia, impulsivit. Ognuno di questi termini, per, ha in psicologia e in
psichiatria sue specifiche connotazioni e indica comportamenti che sul piano
neurobiologico, psicodinamico, etnico ecc. hanno elementi in parte comuni, in
parte no. scorretto, per esempio, usare come sinonimi i termini impulsivit e
aggressivit (o violenza). Infatti, un delitto premeditato non presume un
discontrollo degli impulsi. Nel gioco dazzardo patologico, limpulsivit una
componente, ma non per questo il giocatore aggressivo o violento verso terzi.
Violenza e aggressivit sono in correlazione tra loro, ma usarli come sinonimi
spesso improprio. Infatti, laggressivit non va intesa solo come una tendenza che
sul piano comportamentale volta alla etero- o auto-distruzione, ma anche come
una tendenza allautoaffermazione, in termini di spirito diniziativa, energia e
attivit. La violenza, invece, che deriva sul piano comportamentale da
unaggressivit non controllata, ha sempre una connotazione negativa,
distruttrice, sia individuale sia gruppale (in questultimo caso diretta verso terzi,
come nella manifestazioni di piazza, oppure verso gli stessi membri del gruppo,
come nei suicidi collettivi o di massa).
Quella dellaggressivit non una categoria clinica, ma una dimensione
psicopatologica attinente ai disturbi di personalit, a quelli dello spettro
schizofrenico, maniacale, ossessivo e depressivo, ali disturbi mentali organici. Il
carattere trans-nosografico dei comportamenti aggressivi e violenti si fa palese il
pi delle volte nelle condizioni di urgenza psichiatrica, che si pu configurare in tre
classi:

crisi individuale: scompensi psicotici acuti;


crisi ambientale: disturbo psicotico breve, di adattamento, posttraumatico, ecc.;

93

B.G. Link e A. Stueve, New evidence on the violence risk posed by people with mental illness, Arch. Gen.
Psychiat., 55, 403-4, 1998.
94

A. Giannelli, Lo psichiatra e il paziente aggressivo, Psichiatria Oggi, 19, 1, 17-19, 2006.

31

crisi relazionale: come quella ambientale, in un contesto familiare.

Esiste, e non deve essere dimenticata, anche una violenza pi subdola che,
per le circostanze pi diverse, pu circolare nellambiente: quella degli operatori,
che si esprime tramite lindifferenza o il rifiuto al dialogo o il ricorso a parole o
atteggiamenti inappropriati.
Limportanza della violenza in ambito psichiatrico si basa su tre ragioni:
La responsabilit del trattamento dei disturbi psichiatrici, dei quali la
violenza pu essere un sintomo.
La responsabilit etica e legale di proteggere le vittime potenziali della
violenza.
La responsabilit di mettere gli operatori della salute mentale al riparo dai
rischi dei comportamenti violenti dei quali possono essere vittime.
Un aspetto peculiare il rapporto tra psichiatria clinica, da un lato, e
psichiatria forense e sistema giudiziario, dallaltro. La riforma della 180
sottolineava, con tutte le remore tuttora in atto, la necessit di restituire alla
malattia mentale la dimensione di problema medico, sottraendole la connotazione
di problema di ordine pubblico95. Questa posizione ha portato ad una
contrapposizione tra clinica e sistema legale, con procedimenti legali nei confronti
di psichiatri in occasione di episodi di violenza agita da parte di pazienti, scenario
inquietante, in cui la magistratura sembra investita di un ruolo vicariante supposte
carenza legislative. Lo psichiatra si trova, in questo modo, sottoposto ad un doppio
legame: da un alto, gli richiesto legalmente ed istituzionalmente di
privilegiare la volontariet del trattamento, di ridurre i ricoveri, di considerare la
coercizione una spiacevole necessit eccezionale, svincolata in ogni caso da
qualsiasi valenza di pericolosit, mentre, dallaltro lo si rinvia a giudizio e lo si
sanziona penalmente se da un suo impegno coerente con i dettami legali ed
istituzionali derivano fatti pericolosi e/o lesivi 96.
Un altro scollamento, questa volta allinterno del sistema legale, evidente
quando, pur in presenza della legge 180/78, in ambito giudiziario richiesta la
valutazione della pericolosit sociale per malattia mentale: tale valutazione
richiede non solo laccertamento di un rischio attuale, ma anche della sua
persistenza nel tempo e da essa deriva linternamento in OPG. Attualmente
laccertamento della pericolosit sociale psichiatrica svincolato da ogni carattere
di scientificit ed ubbidisce a convenzioni finalizzate a tutelare il perito stesso e la
societ, piuttosto che ai bisogni del malato 97.
I pazienti psichiatrici sono responsabili solo di una piccola percentuale degli
atti violenti che si verificano nella societ; tuttavia, esiste un rapporto tra
malattia mentale e maggiore rischio di violenza 98. Il rapporto tra comportamenti
95

Esattamente lopposto accaduto negli Stati Uniti, dove il principio della necessit di curare (need for
treatement) quale ragione del ricovero coatto stato giudicato troppo paternalistico ed stato sostituito con i
criteri della pericolosit per gli altri o per se stessi.
96

R. Ariatti e G. Neri, Il giudizio di pericolosit, No, 4, 143-9, 1998. Una richiesta personale di chiarimenti
allautorit giudiziaria da parte dello scrivente ha ottenuto lindicazione che, in caso di rischio di atti violenti, il
professionista pu segnalare il sospetto alle forze dellordine, ma che il suo intervento deve essere di trattare la
patologia in atto. In caso di adesione del paziente al trattamento, fatto che esclude il ricorso al TSO, ma che non
esclude il rischio, non sarebbe consentito altro mezzo per tutelare le persone esposte al rischio. Daltra parte, le
forze dellordine, come da esperienza diretta, non intervengono se non in caso di flagranza di reato o ad atto
compiuto.
97

U. Fornari, Psicopatologia e psichiatria forense, UTET, 1989.

98

K. Tardiff, Violenza, in: Hales R.E. e al. (Eds), Psichiatria, CSE, 2003, cap. 37 (ed. orig. 1999); L.L. Citrome,
Aggression, 9/11/2010 http://emedicine.medscape.com/article/288689-overview.

32

violenti e psicopatologia stato considerato in modi diversi, di solito sulla base di


orientamenti professionali ed ideologici e, meno, sulla base dei dati oggettivi.
Il comportamento violento del paziente psichiatrico multideterminato,
influenzato da molte variabili, difficili da determinare, ed , di conseguenza,
difficile da definire e da categorizzare 99.
La valenza etica e le conseguenze pratiche della concezione del legame tra
malattia psichiatrica e comportamento violento hanno sempre creato dibattiti,
incomprensioni e dubbi sulla necessit o meno di ricorrere a cure coercitive e, se
nel caso, a quali condizioni ed in quali modalit.
Lapproccio al rapporto tra malattia psichiatrica e comportamento violento
riconducibile a quattro posizioni100:
1.
esiste un nesso inscindibile e naturale tra la malattia mentale e la
violenza;
2.
questo nesso non esiste, ma i due fenomeni sono reciprocamente
indifferenti;
3.
lassociazione tra malattia mentale e comportamento violento ha
rilevanza a causa dei risvolti medico-legali in materia di responsabilit
professionale;
4.
i risultati degli studi epidemiologici condotti su popolazioni naturali.
A prescindere dalle prime due posizioni, socio-politicamente datate e a
proposito delle quali stato detto che gli studi antecedenti al 1990 sulle relazioni
tra violenza e disturbi mentali erano metodologicamente inadeguati per stabilire
se esiste una tale relazione101, ci soffermiamo sulle ultime due.
Dal punto di vista medico-legale il problema verte sulla prevedibilit del
comportamento violento. Le modifiche sociali e legislative che hanno portato alla
psichiatria di comunit hanno contribuito a portare alla luce limpossibilit della
previsione del comportamento violento a lungo termine e, almeno negli Stati Uniti
in seguito alla sentenza Tarasoff (1975), allapprofondimento della possibilit di
prevedere scientificamente il rischio di violenza nel breve periodo. Gli studi degli
anni 80 sembravano suggerire la prevedibilit del comportamento violento del
paziente psichiatrico, almeno nel breve periodo. Ma le metodologie e, quindi, le
conclusioni sono criticabili e inaffidabili 102.
La prospettiva epidemiologica ha dato i primi risultati con lo studio
statunitense ECA (Epidemiological Catchment Area), condotto su una popolazione
naturale103. I dati, confermati da altre ricerche successive anche in altri paesi,
indicano che i comportamenti violenti si verificano nel 2% delle persone normali,
nel 10-12% delle persone con disturbi psicotici o affettivi maggiori, nel 25% degli
alcolisti e nel 35% di quelle che abusano di sostanze. Il contributo complessivo dei
disturbi mentali alla violenza sociale , quindi, minimo: lalcolismo e la

99

P.M. Marzuk, Violence, crime and mental illness, Arch. Gen. Psychiat., 53, 481-6, 1996.

100

M. Sanza, Gli studi sul comportamento aggressivo e violento in psichiatria, in: Sanza M. (Ed.), Il
comportamento aggressivo e violento in psichiatria, CSE, 1999, cap. 1.
101

J.C. Beck e H. Wencel, Violent crime and axis I psychpathology, in: Skodol A.E. (Ed.), Psychopathology and
violent crime, APP, 1998, cap. 1.
102

J. Monahan, Risk assessment of violence among the mentally disordered: generating useful knowledge, Int. J.
Law Psychiat., 11, 249-57, 1988.
103

J.W. Swanson e al., Violence and psychiatric disorders in the community, Hosp. Comm. Psychiat., 41, 76170, 1990.

33

tossicodipendenza hanno un peso molto maggiore 104. Dati simili sono forniti da uno
studio australiano105.
Dagli studi epidemiologici sembra che si possa dire che i pazienti con solo un
disturbo psicotico presentano un aumento modesto di rischio di comportamento
violento, mentre il rischio maggiore associato ai disturbi di personalit, allabuso
di sostanze e alle situazioni di comorbidit dove labuso di sostanze associato a
una grave patologia mentale106 e a una scarsa aderenza al trattamento 107.
Una meta-analisi108 sui comportamenti violenti conclude che i principali fattori
predittivi della recidiva dei comportamenti violenti sono simili negli autori con o
senza disturbi mentali: in effetti, se una persona con un disturbo mentale
violenta, ci non significa che sia dovuto alla malattia, ma ad altre variabili che
aumentano il rischio di violenza. I precedenti, la personalit antisociale, labuso di
sostanze e una famiglia disfunzionale sono fattori importanti per tutti gli autori di
aggressioni. Sembra infatti che i fattori maggiormente correlati al crimine siano gli
stessi per tutti, indipendentemente dal sesso, la razza, la classe sociale e la
presenza o lassenza di una malattia mentale. Le variabili cliniche o
psicopatologiche non sono correlate col recidivismo o hanno una correlazione
negativa con esso. La presenza di un disturbo mentale sembra, anzi, associata con
una minor tendenza alla recidiva, dando ulteriore supporto allopinione che i malati
mentali non sono pericolosi, almeno in confronto con gli aggressori non malati.
Le conclusioni generali che si possono trarre sono:
la maggior parte delle persone con disturbi mentali non commettono atti
violenti;
quando una persona con problemi psichiatrici commette atti di violenza, in
genere, lo fa contro persone della famiglia o per lui significative, non contro
estranei;
un trattamento appropriato pu ridurre notevolmente la probabilit che un
paziente psichiatrico commetta atti di violenza;
il reale problema pubblico della violenza riguarda principalmente lalcolismo
e la tossicodipendenza.
Una ricerca109 indica che il 9% degli schizofrenici manifestano comportamenti
violenti nelle 20 settimane successive al ricovero, a confronto del 19% dei
depressi, del 15% dei bipolari, del 17,2% degli altri disturbi psicotici, del 29% dei
pazienti con abuso di sostanze e del 25% di quelli con disturbi di personalit non
complicati.
Sembra, quindi, vero che esiste una certa associazione tra psicosi e violenza,
ma il 95-99% della violenza nella societ deve essere spiegato in un altro modo.
Quando la violenza un problema, allora le persone pi vicine al paziente sono
quelle pi a rischio. La psicosi pu collegarsi alla violenza in due modi: uno che
una persona fosse normale prima dellesordio della malattia e che la violenza sia
104

J.C. Beck e H. Wencel, cit., 1998.

105

C. Wallace e al., Serious criminal offending and mental disorder. Case linkare study, Br. J. Psychiat., 174, 47784, 1998.
106

E. Walsh e T. Fahy, Violence in society, Br. Med. J., 325, 507-8, 2002.

107

M.S. Swartz e al., Violence and severe mental illness: the effects of sostance abuse and nonadherence to
medication, Am. J. Psychiat., 155, 226-231, 1998.
108

J. Bonta e al., The prediction of criminal and violent recivism among mentally disordered offenders: a metaanalysis, Psychol. Bull., 123, 123-142, 1998.
109

J. Monahan e P. Appelbaum, Reducing violence risk, in: S. Hodgins Ed.), Effective prevenction of crime and
violence among mentally ill, Kluver, 2000, pp. 19-34.

34

indotta dai sintomi psicotici; nellaltro la psicosi stata preceduta da problemi


emotivi e comportamentali, da abusi o traumi e pu essere accompagnata da
modi di vita e da abusi di sostanze, tutti fattori importanti nellinduzione della
violenza, indipendenti dalla psicosi. 110
I pazienti schizofrenici sono quelli pi temuti e quindi maggiormente vittime
dello stigma. In realt, gli studi tendono a indicare che lassociazione esiste, ma
che molto piccola: pertanto, si dovrebbe tener conto pi del rischio assoluto che
di quello relativo allo scopo di ridurre lo stigma e considerare labuso di sostanze
come fattore aggiuntivo e pi prevenibile.111
Dal punto di vista categoriale, i fattori clinici che indicano un maggior rischio
di violenza nel paziente psichiatrico sono la psicosi (delirio di nocumento o di
controllo), leccitamento maniacale, alcuni disturbi di personalit (borderline e
antisociale), oltre allalcolismo ed alla tossicodipendenza 112. I pazienti violenti,
pertanto, non costituiscono un gruppo omogeneo e la violenza non un sintomo
specifico che possa essere messo in relazione con una determinata diagnosi.
Trattandosi di un comportamento, soggetto allinfluenza di diverse determinanti.
Fattori soggettivi e oggettivi, legati allambiente e/o alla relazione con la vittima,
hanno una grande importanza, sia nella predisposizione, sia nello scatenamento
degli eventi acuti.
Dal punto di vista soggettivo, la violenza dei pazienti psichiatrici pu essere in
relazione a sintomi di persecuzione percepita, pu derivare da una situazione di
disorganizzazione psicotica, mentre in altri casi la difficolt a dilazionare la
gratificazione (o una soglia molto bassa alla frustrazione) sono la vera causa
scatenante degli episodi di violenza. In altri casi, laggressivit (o il suicidio)
possono essere in relazione con lacatisia indotta da farmaci 113.
Indipendentemente dalla diagnosi, una storia precedente di comportamenti
aggressivi il principale indicatore di rischio per nuovi episodi di violenza, per cui
fondamentale prestare attenzione allidentificazione dei patterns abituali che
scatenano la violenza. La mancata raccolta di dati rilevanti al fine di una
previsione pu avere rilevanza medico-legale (tab. 1 114: com evidente gli
elementi da considerare sono difficilmente ottenibili in ogni situazione, in
particolare in quelle demergenza).

Tabella 1
Elementi da valorizzare nella valutazione della pericolosit a breve
termine

110

Aspetto del paziente: segni di uso di alcool o di droghe, agitazione,


rabbia, grado di accettazione delle procedure, comportamento
disorganizzato

P.J. Taylor, Psychosis and Violence: Stories, Fears, and Reality, Can. J. Psychiat., 53, 647-659, 2008.

111

E. Walsh e al., Violence and schizophrenia: examining the evidenceViolence and schizophrenia: examining the
evidence, Br. J. Psychiat. 180, 4 9 0-4 9 5, 2002.
112

K. Tardiff, Malattia mentale e violenza, No, 4, 93-103, 1998.

113

M. Sanza, Gli studi sul comportamento aggressivo e violento in psichiatria, in: M. Sanza (Ed.), Il
comportamento aggressivo e violento in psichiatria, CSE, 1999, cap. 1.
114

K. Tardiff, The current status of psychiatry in the treatment of violent patients, Arch. Gen. Psychiat., 49,
493-99, 1992.

35

Grado di dettaglio nellesporre i piani di violenza e grado di


dettaglio nelle minacce

Disponibilit di oggetti in grado di procurare ferite, ad esempio


possesso di armi o presenza di tali oggetti nellambiente

Storia di precedenti comportamenti violenti, inclusi il suicidio,


guida pericolosa, comportamenti sessuali a rischio, danni a oggetti

Obiettivi delle precedenti azioni violente

Grado delle lesioni nei casi di violenza gi agita

Circostanze e schemi comportamentali della escalation di violenza


che in altre occasioni avevano condotto fino allaggressione

Storia di abusi fisici subiti durante linfanzia o di altri tipi di


violenza subita o presente nella famiglia

Assunzione recente di alcool o droghe

Disturbi organici del SNC

Disturbi psicotici, in particolare ideazione paranoide o allucinazioni


imperative

Disturbi di personalit, in particolare borderline o antisociale

Appartenenza a un gruppo socio-demografico a maggiore rischio


per condotte violente: giovane et, sesso maschile, classe socioeconomica bassa

Il MacArthur Violence Risk Assessment Study stato condotto negli anni


1992-5 con lobiettivo di stabilire la frequenza di comportamenti violenti da parte
di pazienti psichiatrici dimessi. I primi risultati furono pubblicati nel 1998 e da
allora lo studio stato ampiamente citato come prova della maggiore pericolosit
dei pazienti psichiatrici rispetto alla popolazione generale.
Queste conclusioni sono state messe in discussione e si evidenziato che non
esistono soluzioni magiche n cause uniche per il problema della violenza: i dati
confermano che linclinazione alla violenza deriva dallaccumulo di fattori di
rischio, nessuno dei quali da solo necessario e sufficiente perch una persona si
comporti aggressivamente verso gli altri. Le persone diventano violente in
funzione della presenza di diversi complessi di fattori di rischio. Non esiste
ununica via che porti alla violenza115.
Unaltra revisione116 dei dati dello studio MacArthur ha evidenziato diversi
punti controversi.
In ogni modo, sembra di poter concludere da questo studio che il rischio di
violenza attribuito alle persone con disturbi mentali molto maggiore del reale.
Infatti, per persone che non abusano di alcol o droghe, non c ragione che
presentino un rischio maggiore dei loro vicini. I fattori che possono prevedere la
violenza delle persone con disturbi mentali sono pi simili che diversi di quelli che
115

J. Monahan e al., Rethinking risk assessment: the MacArthur study of mental disorder and violence,
OUP, 2001.
116

E.F. Torrey e al., The MacArthur Violence Risk Assessment Study Revisited: Two Views Ten Years After Its Initial
Publication, Psychiat. Serv., 59, 147-152, 2008.

36

riguardano la popolazione generale, alcol e droghe compresi. Le persone con


disturbi mentali in genere non aggrediscono gli estranei, a differenza di quelle
sane, n agiscono in luoghi pubblici. Sebbene ci siano indicazioni che una buona
aderenza al trattamento pu ridurre la frequenza della violenza, i dati sono ancora
insufficienti; improbabile che il trattamento da solo possa eliminare il rischio di
violenza.
Ma il dibattito tuttaltro che concluso. Uno studio longitudinale sui
comportamenti violenti in caso di disturbi mentali gravi, basato sui dati del
National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC),
condotto dal National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 117, ha evidenziato
che lincidenza di comportamenti violenti maggiore nelle persone con disturbi
mentali gravi, ma che questa maggiore incidenza significativa solo quando
presente anche abuso o dipendenza da sostanze. La maltaaia mentale da sola non
sarebbe un fattore predittivo di violenza. Questa, invece, associata a fattori
anamnestici (precedenti di violenza, abusi fisici, ecc.), clinici (abuso di sostanze,
minacce percepite), predisponenti (et, sesso, reddito) e stress ambientali
(divorzio recente, disoccupazione, vittimizzazione). La maggior presenza di
comportamenti violenti tra persone con gravi malattie mentali sembra derivare
dallassociazione frequente con gli altri fattori. Tuttavia, una rianalisi dei dati 118
mette in dubbio queste conclusioni: per quanto piccola, esiste una relazione
statisticamente significativa tra violenza e grave malattia mentale e una maggiore
con luso di sostanze; questa analisi indicherebbe la grande importanza nel
comportamento violento delle condizioni premorbose e di altri contemporanei
fattori clinici.
La relazione tra disturbi mentali e violenza chiaramente complessa. Tra le
variabili che sono state individuate come responsabili di un incremento del rischio
di violenza, oltre ai sintomi psicotici acuti e allabuso di sostanze, ci sono il livello
socio-economico ed anche il risiedere vicino a una persona con disturbi mentali.
probabile che nessun approccio singolo per cercare di ridurre il rischio possa
essere completamente efficace. Inoltre, considerato il contributo relativamente
modesto al rischio generale di violenza da parte dei malati mentali, si deve
soppesare con cura la probabilit e la grandezza degli effetti negativi di ogni
intervento prima di renderlo obbligatorio per legge. La psichiatria dovrebbe
assumere un ruolo importante in questo processo. Quando le passioni si
accendono per tragici atti di violenza, essa dovrebbe chiaramente e basandosi sui
fatti richiamare alla ragione. I rischi reali dovrebbero essere riconosciuti e gli
interventi appropriati sottoscritti, mentre si dovrebbero condannare le distorsioni e
il ricorso ad azioni discriminatorie e stigmatizzanti. 119
evidente, quindi, che sfortunatamente nessun test psicologico o metodo di
conduzione del colloquio pu predire una violenza futura. In generale, i fattori di
rischio120 generici da tenere in considerazione sono:
1. et: il comportamento violento associato in genere con i gruppi di
et pi giovane;
117

E.B. Elbogen e S.C. Johnson, The Intricate Link Between Violence and Mental Disorder. Results From the
National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, Arch Gen Psychiatry. 2009;66(2):152-161
118

Richard Van Dorn, Jan Volavka and Norman Johnson, Mental disorder and violence: is there a relationship
beyond substance use?, SOCIAL PSYCHIATRY AND PSYCHIATRIC EPIDEMIOLOGY, online 26.02-2011
119

P.S. Appelbaum, Violence and Mental Disorders: Data and Public Policy, Am. J. Psychiat., 168, 1319-21, 2006.

120

C.L. Scott e P.J. Resnick, Assessing risk of violence in psychiatric patients, Psychiatric Times, 19, 4, 2002; M.
Amore, Aspetti psicopatologici del comportamento aggressivo e violento, in: M. Sanza (Ed.), Il comportamento
aggressivo e violento in psichiatria, CSE, 1999, cap. 9.

37

2. sesso: i maschi compiono azioni violente 10 volte pi frequentemente


delle femmine; tuttavia, tra i pazienti psichiatrici, non c una
differenza significativa tra maschi e femmine nella frequenza dei
comportamenti violenti;
3. livello economico: la violenza tre volte pi frequente tra chi ha un
basso livello;
4. intelligenza ed educazione: la violenza pi frequente ai livelli
bassi;
5. storia di abusi nellinfanzia;
6. storia personale, familiare e/o ambientale di comportamento
violento;
7. deterioramento del funzionamento sociale ed emarginazione.
In confronto a questi fattori di rischio, il rischio legato ai disturbi mentali
modesto121. Tuttavia, il comportamento violento dei pazienti psichiatrici funzione
di fattori clinici, personali e situazionali interagenti tra loro 122.
Variabili cliniche sono la diagnosi, lacuzie sintomatologica e la fase
della malattia;

Variabili demografiche sono let, il sesso e letnia di origine;

Variabili anamnestiche sono la storia personale di precedenti


comportamenti violenti, di abuso di sostanze e lessere cresciuto in una
famiglia violenta.
Il rischio di violenza dinamico, variabile in funzione della misura in cui certe
dimensioni della personalit sono presenti e del grado con cui i fattori ambientali
ne riducano o esacerbano lespressione. Cos, solo alcune persone con disturbi
mentali manifesteranno un maggior rischio di violenza e questi soggetti a rischio
avranno presumibilmente certe configurazioni di personalit vulnerabili
allespressione patologica dellaggressivit 123. Dal punto di vista specificatamente
psichiatrico si deve tener conto che:

1. pur tenendo conto della debole correlazione tra malattia mentale e


violenza, i comportamenti aggressivi sono pi probabili nelle fasi
sintomatiche acute;
2. nei pazienti paranoidi la violenza , in genere, ben pianificata e in linea
con le loro convinzioni; essa spesso diretta verso chi vissuto come
un persecutore (spesso familiari, amici o conoscenti);
3. la presenza di deliri non un fattore predittivo di una maggiore
frequenza di atti violenti; tuttavia, la sospettosit non delirante, come il
percepire erroneamente il comportamento altrui come indicativo di
unintenzione ostile, sembra collegato a successivi atti violenti; inoltre,
la presenza di altre emozioni collegate al delirio, come infelicit, paura,
ansia o rabbia, pu rendere pi probabili azioni aggressive;
4. in
generale,
le
allucinazioni
non
sono
correlate
a
comportamenti violenti, ma certi tipi di allucinazioni possono
aumentare il rischio di violenza; la violenza pi probabile quando le
allucinazioni inducono emozioni negative (rabbia, ansia, tristezza) e se
il paziente non ha sviluppato strategie efficaci per gestire le voci;
5. la depressione pu indurre ad atti violenti a causa della disperazione
(suicidi, omicidi-suicidi);
121

J. Monahan, Clinical and actuarial predictors of violence, in: D. Faigman e al. (Eds.), Scientific evidence: the
law and science of expert testimony, WPC, 1997, pp. 300-18.
122

M. Amore, cit., 1999.

123

P.G. Nestor, Mental disorder and violence: personality dimensions and clinical features, Am. J. Psychiat., 159,
1973-8, 2002.

38

6. i pazienti in fase di eccitamento maniacale hanno frequentemente


comportamenti aggressivi o minacciosi, ma la violenza grave rara;
questi pazienti mettono in atto comportamenti violenti nella maggior
parte dei casi quando sono segregati o quando si cerca di porre dei
limiti al loro comportamento;
7. i danni o le malattie neurologiche possono determinare comportamenti
aggressivi; gli aspetti pi tipici sono comportamenti reattivi a stimoli
banali, mancanza di pianificazione o di riflessione, azioni senza scopo,
scoppi esplosivi immotivati;
8. i disturbi di personalit sono spesso associati a comportamenti
aggressivi impulsivi; il disturbo pi spesso associato alla violenza
quello antisociale, nel quale spesso motivata dal desiderio di
vendetta, fredda e calcolata e priva di emozioni;
9. i tratti di personalit pi frequentemente associati al rischio di
comportamenti violenti sono limpulsivit, la scarsa tolleranza alle
frustrazioni, lincapacit a sopportare le critiche, i comportamenti
antisociali ripetuti, la guida spericolata, la sensazione di avere dei diritti
speciali e la superficialit; inoltre, le persone rabbiose e prive di
empatia per gli altri sono pi a rischio di violenza.
STIGMA
I pregiudizi che legano malattia mentale e violenza sono diffusi e spesso
scorretti. Inoltre, sembra che, forse in funzione della chiusura dei manicomi, le
persone con disturbi mentali, in particolare psicotici, siano percepiti come pi
violenti rispetto al passato. Negli USA, negli anni 50, quando la maggior parte dei
malati mentali erano ospedalizzati, solo il 13% delle persone assiciava la malattia
mentale con la violenza, mentre negli anni 90 il 31% faceva tale collegamento. 124
Sembra chiaro che si far poca strada nel ridurre lo stigma fino a quando no si
affronter anche il problema della violenza. 125
Uno studio126 ha evidenziato che la maggior parte delle persone indentifica la
schizofrenia e la depressione maggiore come malattie mentali aventi una
spiegazione multicausale, comprendente circostanze stressanti unite a fattori
biologici e genetici. Tuttavia, emerso anche che molte meno persone associano
lalcolismo o la tossicodipendenza con la malattia mentale e che solo i sintomi
delle malattie mentali considerate tali sono collegati col timore della violenza e
con il desiderio di tenere a distanza. Persiste, quindi, lo stereotipo della
pericolosit del malato mentale e il desiderio di tenerlo isolato. Lessere educati e
informati sui reali collegamenti tra malattia mentale e pericolosit, come sui rischi
dellalcolismo e della tossicodipendenza, possono migliorare il rapporto coi malati
e ridurre lo stigma. 127
Violenza e disturbi psichiatrici
La classificazione dei soggetti che presentano un comportamento aggressivoviolento episodico ha subito notevoli variazioni nel corso degli anni, in letteratura
clinica. Il DSM I descriveva una personalit "aggressivo-passiva, caratterizzata da
una persistente reazione alla frustrazione, con irritabilit, scoppi di collera e
comportamento distruttivo" (American Psychiatric Association, 1952). Nel 1956
124

Mental Health: A Report of the Surgeon General. Washington, DC, US Department of Health and Human
Services, 1999
125

E.F. Torrey, Stigma and violence, Psychiatr Serv 53:1179, September 2002

126

B.G. Link e al., Public conceptions of mental illness: labels, causes, dangerousness, and social distance,
American Journal of Public Health, Vol. 89, Issue 9 1328-1333, 1999.
127

D.L. Penn e al., Dispelling the Stigma of Schizophrenia: II. The Impact of Information on Dangerousness,
Schizophr Bull (1999) 25 (3): 437-446.

39

Menninger e Mayman128 hanno introdotto il termine di discontrollo episodico,


suddividendo, successivamente, il disturbi del controllo con aggressivit e violenza
in tre sottogruppi: 1. comportamenti aggressivi ripetitivi e cronici, tipici della
personalit antisociale e borderline; 2. violenza impulsiva episodica, frequente
nella psicosi traumatica, ma anche nelle sindromi deliranti e nell'ipomania; 3.
violenza episodica disorganizzata, pi frequente nei soggetti epilettici e/o con
lesioni cerebrali. La "personalit esplosiva" del DSM II era caratterizzata da
"accessi di collera o di aggressivit, verbale o fisica, nettamente diversi dal
comportamento abituale del paziente" con soggetti generalmente "eccitabili,
aggressivi ed eccessivamente responsivi alle pressioni ambientali". Nel 1970, Mark
& Ervin129 hanno definito una "sindrome da discontrollo" caratterizzata da: 1. storia
di aggressioni fisiche soprattutto sulla moglie e sui figli; 2. sintomi di intossicazione
patologica; 3. storia di comportamento sessuale impulsivo, con occasionali
aggressioni sessuali; 4. storia di ripetute violazioni del codice stradale con gravi
incidenti automobilistici. Questa sindrome, secondo gli autori dipende da una
lesione funzionale del sistema limbico. Una disfunzione cerebrale minore poteva
essere la causa di un comportamento violento episodico e propose l'introduzione,
nella pratica diagnostica, del termine di "discontrollo episodico", interpretato sul
piano etiopatogenetico, come conseguente a una disfunzione della circuitazione
cerebrale limbica. Il termine di "discontrollo episodico" restato nella terminologia
neurologica, nonostante la sua relativa aspecificit diagnostica 130. Il termine
diagnostico di "disturbo esplosivo intermittente" apparso nella letteratura clinica,
per la prima volta, nei criteri diagnostici dell'ICD-9-CM (World Health Organization,
1978). In tale occasione, veniva classificata la violenza episodica come un disturbo
separato dai disturbi di personalit. Il disturbo esplosivo intermittente stato
incluso successivamente nel DSM III e nel DSM III R. Questa categoria diagnostica
stata mantenuta malgrado forti perplessit circa l'esistenza di una sindrome
clinica autonoma e non sintomatica d'altro disturbo mentale. Il disturbo esplosivo
intermittente stato mantenuto nel DSM IV, nonostante queste riserve. Il
comportamento violento episodico, in realt, per lo stesso DSM IV pu essere
classificato in due diverse categorie diagnostiche: 1. il disturbo esplosivo
intermittente; 2. le modificazioni della personalit dovute ad una condizione
medica generale di tipo aggressivo. Il disturbo esplosivo intermittente ha numerosi
criteri d'esclusione. Le modificazioni della personalit dovute ad una condizione
medica generale presuppongono una condizione medica generale e/o un danno
organico specifico, patogeneticamente correlato alla violenza ed all'aggressivit.
La maggior parte dei soggetti con disturbi del comportamento violento-aggressivi
non rispetta i criteri diagnostici per uno dei due disturbi citati, ma affetta da altri
quadri psicopatologici come schizofrenia, mania, abuso di sostanze, delirium,
ritardo mentale o patologia mentale organica 131.
I disturbi da abuso di sostanze
Sono innumerevoli i casi riportati non solo dalla letteratura scientifica, ma
anche dalla cronaca di tutti i giorni sui mass media che evidenziano la stretta
relazione tra abuso di alcool e/o di sostanze stupefacenti e condotte aggressive sia
nel soggetto che agisce ma anche nella vittima.

128

Menninger KA, Mayman M. Episodic dyscontrol: a third order of stress adaptation. Bull. Menninger Clin., 1956;
20,153-165
129
130

Mark V, Ervin F. Violence and the brain. New York, Harper & Row., 1970
Elliott FA. Neurology of aggression and episodic dyscontrol. Semin. Neurol., 1990; 10, 303-311

131

Tardiff K. The current state of psychiatry in the treatment of violent patients. Arch. Gen. Psychiatry, 1992; 49,
493-499

40

In alcune fasi della malattia alcoolica, quando questa determina una


alterazione del pensiero (delirio di gelosia) o di persecuzione o un'alterazione della
percezione (voci minatorie, insultanti), l'atto aggressivo si giustifica come un
tentativo di auto-difesa. Secondo alcuni autori possono essere identificabili due
modelli situazionali nelle condotte criminose degli etilisti: il primo modello indica
lassunzione di alcool come fattore determinante l'atteggiamento violento, mentre
nel secondo assume un ruolo essenziale la personalit gi alterata.
Come nell'abuso e nella dipendenza alcoolica cos nell'abuso di altre sostanze
possono manifestarsi comportamenti violenti ed in particolare con "stimolanti"
quali la cocaina, gli allucinogeni e pi recentemente il crack e l'ecstasy. Se d'altra
parte in ogni comportamento tossicomanico esiste un aspetto aggressivo, ancora
una volta dobbiamo ricordare come la condotta tossicofilica sia interpretata da
alcuni studiosi come un "microsuicidio", proponendo nuovamente la stretta
relazione tra auto ed eteroaggressivit.
Labuso di sostanze rappresenta di gran lunga il fattore pi strettamente
correlato alla violenza tra tutti i disturbi psichiatrici. In pi, labuso di sostanze si
accompagna a numerose condizioni di comorbidit, in particolare i disturbi di
personalit del cluster B (antisociale in primo luogo), i disturbi depressivi e i
disturbi dello spettro schizofrenico. Tutti questi disturbi compromettono
invariabilmente sia il controllo degli impulsi, sia la regolazione emotiva, sebbene a
diversi livelli e in modi differenti: ognuna di queste condizioni pu aumentare in
modo esponenziale il rischio di violenza, attraverso effetti additivi o interattivi.
Disturbi dansia
In tutti i Disturbi d'Ansia possono presentarsi condotte aggressive. Una
modalit infatti di risposta del soggetto di fronte ad un pericolo (paura) quella di
opporsi ad esso con una risposta aggressiva, anche se tuttavia possiamo avere sia
una risposta con atteggiamenti di fuga oppure di "blocco psicomotorio". D'altra
parte la paura e l'aggressivit possono riconoscere a livello fisiologico alcuni
aspetti comuni quali l'aumento dell'attivit del sistema nervoso vegetativo
preparatorio nei compoirtamenti di attacco o di fuga. A livello neurochimico
sembrano essere implicati nella relazione panico ed aggressivit vari sistemi
neurotrasmettitoriali con una particolare evidenza del sistema serotoninergico.
Disturbo del controllo degli impulsi e della condotta
L'Organizzazione Mondiale della Sanit, nella eleborazione della decima
revisione della classificazione dei disturbi psichici e comportamentali (ICD-10,
1992), dedica ampio spazio ai Disturbi delle Abitudini e degli Impulsi. I soggetti
affetti dalla patologia in questione compiono ripetutamente atti che: "danneggiano
gli interessi personali del soggetto e quelli di altre persone" con modalit impulsive
e con impossibilit di autocontrollo. Tali Disturbi comprendono quadri quali la
Cleptomania, il Gioco d'Azzardo, la Piromania, la Tricotillomania. Il DSM-IV-TR
raggruppa, assieme a questi sopracitati, il Disturbo Esplosivo Intermittente; in
questo disturbo i comportamenti aggressivi rivestono una importanza primaria.
L'aggressivit pu essere diretta sia verso le persone sia verso gli oggetti ed in
seguito a questi atti non controllati, il soggetto vive spesso un sentimento di colpa
per non essere stato capace di dominarsi; l'impulsivit determina quindi difficolt
relazionali che si evidenziano nelle frequenti sospensioni dalla scuola, nella perdita
del posto di lavoro, nel divorzio, e nell'elevato rischio di incidenti e di carcerazioni.
L'impulso aggressivo descritto come un "improvviso attacco" che non supera
solitamente alcune ore di durata anche se tra un attacco ed un altro pu essere
presente una tendenza alla impulsivit. Questo tipo di disturbo pu essere

41

diagnosticato solo quando sono state escluse altre patologie quali i Disturbi di
personalit Antisociale e Borderline, oppure il Disturbo della Condotta o il Deficit
dell'attenzione o altri Disturbi Psicotici dove pu essere presente, anche in questi
casi, un non controllo degli impulsi. D'altra parte a livello nosografico-diagnostico
la separazione del Disturbo del controllo degli impulsi dal disturbo esplosivo di
personalit stata introdotta nel 1980 con la stesura del DSM-IV-TR; il disturbo
presenta una familiarit, l'esordio nella tarda adolescenza e tende a protrarsi
fino alla terza decade di vita. L'etiologia incerta, tuttavia tra le ipotesi biologiche
attualmente pi consolidate particolare importanza rivestono: quella relativa ad
alterazioni del sistema limbico e delle vie serotoninergiche 132 e l'ipotesi che
prevede lesioni organiche cerebrali e squilibri ormonali (aumento androgeni).
Vengono riconosciute forme a etiopatogenesi psicologica e mista 133. Le ipotesi
psicodinamiche riconoscono diverse posizioni: Alexander 134 (1930) ad esempio,
parla di gratificazione che deriva dal comportamento impulsivo stesso in quanto
l'IO non riuscirebbe a respingere impulsi inconsci; Fenichel 135 (1945) parla di una
fissazione alla fase orale concomitante ad altri fattori costituzionali ed esperienze
traumatiche precoci. L'ipotesi comportamentale vede nellimpulsivit una modalit
reattiva appresa, una risposta alla frustrazione ed alla punizione che non passa
attraverso una fase di riflessione. L'ipotesi cognitiva basata sulla incapacit da
parte del bambino a mantenere l'attenzione per difficolt nell'operare una
discriminazione percettiva, incapacit inoltre ad inibire una risposta impulsiva e
nel mantenere una serie di incombenze 136.
A livello clinico-descrittivo Kretschmer137 (1950) distingueva tre tipi di
comportamento impulsivo: 1) iperormia (reazioni impulsive particolarmente
intense e rapide), 2) anormia (reazioni deboli e rallentate), 3) disormia (reazioni
sproporzionate); suddivideva inoltre le azioni impulsive in: esplosive (che
insorgono rapidamente e rapidamente si estinguono) ed a corto circuito quando
l'azione non viene minimamente ponderata. Per Frosh 138 (1977) i Disturbi degli
impulsi possono essere suddivisi in: sintomatici e del carattere.
I disturbi di personalit
Il termine "personalit" deriva da "persona" che nella lingua latina significa
"maschera", e si riferisce a quella indossata dagli attori durante una
rappresentazione scenica. In realt mentre la "maschera" individua un certo
personaggio, con caratteristiche sempre uguali, con "personalit" vogliamo
genericamente indicare un insieme di qualit intrinseche al soggetto che si
integrano con elementi esterni, la risultante cio del rapporto che si viene a
stabilire fra l'azione del mondo esterno e la reazione del soggetto a tale influenza.
Il termine stato comunque spesso impiegato con vari significati: ora sinonimo di
"carattere" ora di "temperamento".
Attualmente non esiste una definizione "univoca" di personalit, limite
questo, che ha coinvolto la stesso concetto di "disturbo".

132
133
134
135

J.H. Pincus e J.G. Tucker, Behavioral nuerology, 1978.


G. Bach-y-Rita e al., Episodic dyscontrol, Am. J. Psychiat., 127, 1473-8, 1971.
F. Alexander, The neurotic character. International Journal of Psychoanalysis, 11, 292-311, 1930.
O. Fenichel, Trattato di psicanalisi delle nevrosi e delle psicosi, 1970.

136

K.H. Neuchterlein e R.F. asarnow, Contribution of psychological sciences, in: Kaplan & Sadock (Eds.),
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1989.
137
138

E. Kretschmer, Manuale teorico-pratico di psicologia medica, 1952.


J. Frosh, The relation between acting out and disorders of impulse control, Psychiatry, 40, 295-315, 1977.

42

I tratti di personalit possono definirsi infine come: "modi costanti di


percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell'ambiente e di se stessi, che si
manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali importanti". Quando
i tratti di personalit cos definiti diventano "rigidi e non adattivi" con una
compromissione del funzionamento sociale e/o lavorativo o con una sofferenza
soggettiva, costituiscono i Disturbi di Personalit. L'approccio al disturbo di
personalit ha risentito quindi, ora del prevalere degli aspetti dimensionali ora di
quelli categoriali; la Psichiatria Americana ha valorizzato essenzialmente l'aspetto
descrittivo, adottando per altro nei termini generali la descrizione utilizzata dalla
Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS): "I disturbi di personalit
comprendono modalit di comportamento profondamente radicate e durature che
si manifestano come risposta costante ad una vasta gamma di situazioni personali
e sociali. Esse rappresentano deviazioni estreme o significative dal modo in cui
l'individuo medio in una data cultura, percepsice, pensa, sente e, in modo
particolare, si pone in relazione con gli altri. Queste modalit comportamentali
sono frequentemente, ma non sempre, associate con vari livelli di sofferenza
soggettiva e con problemi nel funzionamento e nelle prestazioni sociali".
La caratterizzazione clinica, d'altra parte, deve essere considerata puramente
descrittiva e non implica una costruzione teorica particolarmente "rigida", e come
evidenziano Frances e Widiger139 (1987), il modello clinico del Disturbo di
Personalit altro non che la descrizione di tipi ideali che rappresentano
l'accentuazione di particolari tipi di personalit.
Riguardo alla relazione tra comportamenti aggressivi e violenti e Disturbi di
Personalit dobbiamo evidenziare come alcuni di essi presentino una relazione pi
stretta e costante. E' il caso ad esempio del Disturbo Antisociale di Personalit che
con alta frequenza associato a condotte eteroaggressive e del Disturbo
Borderline per le caratteristiche dinstabilit e di facilit di passaggio all'atto.
Inoltre, la coesistenza di un DP con altre patologie psichiatriche accresce la
probabilit di comportamenti violenti140.
TAB. XIII Caratteristiche dei Disturbi di Personalit

Paranoide: caratterizzata da sospettosit abnorme, ipersensibilit, invidia e rigidit,


intolleranza, eccessiva autoconsiderazione e tendenza a pensare che gli altri siano
nemici.
Schizoide: caratterizzata da abnorme chiusura dell'individuo ripetto al mondo
circostante, tendenza a sognare ad occhi aperti, eccentricit, diffidenza ed
ipersensibilit.
Schizotipico: strane convizioni che somigliano a bizzarrie schizofreniche, pensiero
autistico,
139

A. Frances e T. Widiger, Methodological issues in personality disoder diagnosis, in: Millon & Klerman (Eds.),
Contemporary Directions in Psychopathology, 1986.
140

P. Moran e al., Impact of comorbid personality disorderomorbid personality disorder on violence in psychosison
violence in psychosis. Report from the UK70 0 trialReport from the UK70 0 trial, Br. J. Psychiat., 182, 129-134,
2003

43

Ossessivo-compulsivo: rigidit, pedanteria, scrupolosit, sentimenti di dubbio,


preoccupazioni per regole e dettagli, perfezionismo abnorme che interferisce nello
svolgimento delle azioni
Istrionico: drammatizzazione, suggestionabilit, labilit affettiva, comportamento
seduttivo, tendenza ad essere al centro dell'attenzione, autocompiacimento
Da Evitamento: persistente apprensione, preoccupazione di non essere all'altezza
delle situazioni, eccessivo bisogno di sicurezza, evitamento di situazioni e contatti
sociali per paura di critiche e disapprovazioni
Antisociale: stile di vita non conforme alle norme sociali, non rispetto delle leggi,
impulsivit, aggressivit, irritabilit, irresponsabilit.
Borderline: instabilit affettivo-emotiva con marcata impulsivit: "stabili nella loro
instabilit". Incapaci a progettarsi nel presente e nel futuro, con aspetti ora di
abulia, astenia ora di esplosivit.
Dipendente: il soggetto presenta un eccessivo bisogno di essere protetto e mostra
abnorme paura di essere abbandonato. Mostra difficolt nel prendere decisioni e
necessita della costante rassicurazione degli altri.
Narcisistico: persistente atteggiamento di grandiosit, necessit di ammirazione. E'
presente arroganza; mancanza di empatia.

Disturbo Antisociale di Personalit


I soggetti affetti da questo disturbo presentano spesso un comportamento
che si caratterizza per frequenti atti di aggressivit e dintolleranza alle norme
sociali prevalenti. Queste persone hanno una scarsa capacit a mantenere delle
relazioni stabili e sintoniche, spesso sono insensibili ai sentimenti degli altri,
intolleranti alle frustrazioni alle quali reagiscono con violenza; mostrano raramente
sentimenti di colpa, mentre tendono ad accusare gli altri anche dei propri errori.
Disturbo Borderline di Personalit
Nel Disturbo Borderline di Personalit, che abbiamo gi visto a proposito delle
condotte suicidarie, presente una spiccata impulsivit, con comportamenti
violenti. Questi comportamenti possono essere compresi solo quando siano
considerati i numerosi ed eterogenei fattori etiologici e facilitanti che interagiscono
nel loro determinismo. Come per le condotte autolesive cos per gli atti di violenza
la ricerca pi recente enfatizza il ruolo del discontrollo degli impulsi; questo si
evince nel constatare come mentre la descrizione del disturbo nel DSM III-R

44

parlava di: "una modalit pervasiva di instabilit dell'umore, delle relazioni


interpersonali, dell'immagine di s", il DSM IV evidenzia la "marcata impulsivit".
Spesso, tuttavia, questi atteggiamenti vengono scatenati dall'abuso di sostanze
stupefacenti o di alcoolici, tale abuso contribuisce ad acuire l'intolleranza alle
frustrazioni tipica di questi soggetti. Instabili emotivamente, i "borderline"
esperimentano sentimenti di solitudine e vuoto che, se da una parte possono
arrivare a spingerli a condotte autoaggressive, dall'altra alimentano
comportamenti violenti contro gli altri, ritenuti responsabili della propria
drammatica situazione esistenziale.
Gli studi longitudinali tendono a indicare che i disturbi di personalit
rappresentano un fattore clinico di rischio rilevante per la violenza, anche se i
risultati sono a volte eterogenei. Linterpretazione dei dati disponibili, in particolare
di disturbo borderline, complicata da vari problemi. Il principale senzaltro il
fatto che la presenza della rabbia sia uno dei criteri diagnostici del disturbo
borderline; pertanto, il processo didentificazione dei soggetti borderline e la
valutazione del comportamento violento non sono fattori indipendenti. Ci indica
una relazione tautologica e circolare tra diagnosi e comportamento che si vuole
studiare, in questo caso la violenza, fatto che impedisce un reale approfondimento
dei fattori psicologici implicati a causa della preselezione categoriale dei soggetti.
Questo problema, comune alla maggioranza dei disturbi di personalit
diagnosticati su base categoriale, ancora pi rilevante nel caso del disturbo
antisociale di personalit141.
Un fattore particolare pu collegare i disturbi di personalit e la violenza: il
narcisismo o legoismo minacciato. Gli studi socio-psicologici hanno identificato
nellegoismo minacciato una dimensione della personalit importante, distribuita
normalmente, che predittiva dellaggressivit.
La ferita narcisistica pu giocare un ruolo particolarmente significativo nella
violenza delle persone definite psicopatiche. Sebbene non rientri nelle categorie
del DSM, la psicopatia rappresenta una forma virulenta di disturbo antisociale di
personalit che inspiegabilmente praticamente priva di sensibilit emotiva. Gli
psicopatici hanno un senso di s e della propria importanza esagerati, un
egocentrismo ed un senso che gli sia tutto dovuto assolutamente straordinari e si
vedono al centro delluniverso, come esseri superiori 142.
Disturbi dello spettro schizofrenico
Comportamenti violenti, aggressivi o autodistruttivi in pazienti schizofrenici
sono per lo pi espressione di una reazione ad allucinazioni uditive o visive, a deliri
di nocumento, di minaccia e di persecuzione dove il soggetto aggredito
rappresenta il persecutore dal quale difendersi. Il paziente affetto da schizofrenia
paranoide, in particolare, pu vivere il delirio con grande partecipazione affettiva.
La presenza di sintomi negativi, invece, riduce il rischio di violenza.
Nel relazionarsi con questo tipo di paziente sempre necessario non
contrapporsi ostinatamente alla sua realt, ma cercare di comprenderlo, di dargli
soluzioni che non lo facciano sentire umiliato e non creduto. In alcune circostanze
utile che il paziente si senta libero, non "costretto" da ambienti chiusi, che abbia
possibilit di scegliere tra diverse soluzioni consigliate dal medico: talvolta in una

141
142

M. Amore, cit., 1999.


R.D. Hare, Without conscience, Simon & Schuster, 1993.

45

situazione di crisi, l'atto violento deriva anche dalla sensazione del soggetto di non
avere vie di scampo; in questo caso far capire al paziente di avere delle
alternative, delle possibilit di scelta, pu essere rassicurante, consentendo inoltre
l'instaurarsi di un rapporto di fiducia con il medico. Spesso il paziente schizofrenico
agisce sotto l'effetto di alcoolici o di sostanze stupefacenti, che peggiorano la
capacit di entrare in contatto con gli altri. Le stesse condizioni psico-fisiche
tuttavia possono portare il soggetto schizofrenico ad aggredire e/o a suicidarsi. E' il
caso di pazienti che non sopportando la sensazione di acatisia indotta dai
neurolettici, o che prendendo parzialmente coscienza della patologia dalla quale
sono affetti, commettono l'omicidio o il suicidio.
Attualmente generalmente accettato che gli schizofrenici, pur a causa
dellattivit di un piccolo sottogruppo, hanno una maggiore probabilit di essere
violenti in confronto alla popolazione generale 143, ma la proporzione di violenza
sociale attribuibile loro piccola.
stato stimato che circa il 20% degli schizofrenici abbiano commesso atti
pericolosi per la vita altrui prima del primo ricovero. La relativamente alta
frequenza di comportamenti aggressivi durante il ricovero pu essere pi una
risposta alle condizioni ambientali del reparto che allo stato mentale della persona.
La frequenza di comportamenti violenti dopo le dimissioni inferiore a quella dei
pazienti con altre diagnosi.
Gli schizofrenici seguiti per molti anni hanno dimostrato di commettere
crimini violenti da due a sette volte pi frequentemente della popolazione
generale144.
Ci sono dati che indicano limportanza di variabili correlate allo stile cognitivo
paranoide di personalit nel rischio di violenza in questi disturbi. Lo stile cognitivo
della personalit riflette una tendenza caratteristica a comportarsi, sentire,
pensare e percepire in altre parole, un pregiudizio nella visione del mondo. Dal
punto di vista psicopatologico pu manifestarsi in un continuum che va da
pregiudizi che considerano il mondo come ostile e minaccioso a deliri di controllo
da parte degli extraterrestri.
Nei deliri paranoidi gli atti di violenza sono spesso spinti da motivazioni di
auto-difesa psicotica.
Caratteristiche della violenza nei sottotipi della schizofrenia
Paranoide violenza ben pianificata ed in linea con il delirio
importanza dellelemento interpersonale
maggior frequenza al di fuori del ricovero
Non paranoide violenza meno pianificata e meno focalizzata
maggior frequenza durante il ricovero
Due fattori sembrano discriminare tra gli schizofrenici a maggior rischio di
violenza: la contemporanea presenza dellabuso di sostanze 145 e la fase psicotica
143

J.W. Swanson e al., A National Study of Violent Behavior in Persons With Schizophrenia, Arch. Gen. Psychiatry,
63, 490-499, 2006.
144

E. Walsh e al., Violence and schizophrenia: examining the evidence, Br. J. Psychiat., 180, 490-5, 2001.

145

Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M (2009) Schizophrenia and Violence: Systematic Review and
Meta-Analysis. PLoS Med 6(8)

46

acuta. Sembra che labuso di sostanze sia un additivo, mentre tra i sintomi sembra
essere importante il delirio146.
Un dato che cinque volte pi probabile che i maschi schizofrenici siano
condannati per gravi violenze rispetto alla popolazione generale. Inoltre il 99,7%
degli schizofrenici non saranno condannati per gravi violenze in un anno e la
probabilit che un dato paziente commetta un omicidio piccolissima (rischio
annuale di 1:3000 per gli uomini e di 1:33000 per le donne) 147.
Psicosi croniche
Determinano di solito un effetto disorganizzante sul comportamento, il
pensiero e le percezioni. Un cedimento nella regolazione delle emozioni negative
come rabbia, ostilit ed irritabilit , associato alla perdita del controllo degli
impulsi, pu portare a comportamenti reattivi di aggressione e violenza. Le vittime
sono spesso membri della famiglia o del gruppo di trattamento.
Disturbi affettivi
I comportamenti aggressivi possono essere presenti sia nella malattia
depressiva, sia nella fase di eccitamento maniacale. Nel maniacale i
comportamenti violenti nascono soprattutto dalla sensazione di onnipotenza,
sicurezza di s, dal non riconoscere n accettare limiti alla propria spavalderia,
gioia, esuberanza; ma il maniacale anche spesso disforico ed impulsivo e non
riesce a fermarsi ed a mettersi in relazione con gli altri. La vivacit della fantasia,
l'accelerazione ideica, riducono la capacit di critica e di riflessione, le azioni sono
cos avventate, precipitose ed impulsive.
Nella mania la violenza tende a verificarsi nel contesto di una marcata
irritabilit ed agitazione; ma, a dispetto della frequenza di questi sintomi nei
disturbi affettivi, i gravi episodi di violenza in questo disturbo sono rari. Gli studi
che riportano unalta percentuale di comportamento aggressivo o minaccioso nei
pazienti maniacali, in realt non differenziano le minacce dalle aggressioni reali 148.

Traumatic experiences in childhood have been linked to the potential for violence
in adults and to vulnerability to adult psychiatric disorders. 149 Bipolar disorder has been
linked to both traumatic childhood experience and to the poten-tial for violence.
Studies have found that a high proportion (around 50%) of patients with bipolar
disorder endorse histories of childhood trauma, with a high incidence of emotional
abuse. A history of trauma in bipolar disorder has also been associated with a worse
clinical courseincluding earlier onset of bipolar disorder, faster cycling, and
increased rates of suicide. Trauma history has further been associated with more
comorbidity in bipolar disorder, including anxiety disorders, personality disorders, and
substance use disorders. Here are several pathways by which childhood trauma could
146

P.J. Taylor, Motives for offending among violent and psychotic men, Br. J. Psychiat., 147, 491-8, 1985. Questa
affermazione stata recentemente contestata dal riscontro che nessun delirio associato in modo particolare con
la violenza (P.S. Appelbaum e al., Violence and delusions, Am. J. Psychiat., 157, 566-72, 2000).
147
148

C. Wallace e al., Serious criminal offending and mental disorder, Br. J. Psychiat., 172, 477-84, 1998.
M. Amore, cit., 1999.

149

A.M.R. Lee e I.I. Galynker, Violence in Bipolar Disorder. What Role Does Childhood Trauma Play?, Psychiatric
Times, 27, 11, 2010

47

lead to the development of bipolar disorder 150:


Affective disturbances in relationships between parents and their children
directly predispose the children to affective disturbances in adulthood
Children in whom bipolar disorder later develops are prone to more
behavioral disturbances in childhood (a prodrome or early onset of bipolar
disorder), which could disrupt relationships with parents and lead to
dysfunctional parenting
Children of affectively ill parents could be affected by genetic transmission of
affective illness predisposition as well as by parental psychopathology, which
increases the likelihood of childhood trauma.
Childhood trauma history has been found to correlate with increased aggression
in adults with and without affective disorders. 151 In addition, there is an overlap
between the neurochemical changes found in adults with histories of traumatic stress
and those in adults with increased impulsive aggression, in particular, increased
functioning of both the catecholamine system and the hypo-thalamic-pituitary-adrenal
axis.152
Studies have found that just under 50% of people with bipolar disorder have some
history of violent behavior.153 Bipolar patients are prone to agitation that may result in
impulsive aggression during manic and mixed episodes. However, depressed states,
which can involve intense dysphoria with agitation and irritability, may also carry a risk
of violent behavior.154 Even during euthymia, bipolar patientsespecially those with
comorbid features of borderline personality disordermay have chronic impulsivity
that predisposes them to aggression.155
Impulsive aggression (as opposed to premeditated aggression) is most
commonly associated with bipolar and other affective disorders. In animal models,
premeditated aggression corresponds to predatory behavior, while impulsive
aggression is a response to perceived threat (the fight in fight-or-flight). As either a
state or trait, increased impulsive aggression is driven by an increase in the strength of
aggressive impulses or a decrease in the ability to control these impulses.
Neurochemically, impulsive aggression has been associated with low serotonin levels,

150

Etain B, Henry C, Bellivier F, et al. Beyond genetics: childhood affective trauma in bipolar disorder. Bipolar
Disord. 2008;10:867-876.
151

Widom CS. Child abuse, neglect, and violent criminal behavior. Criminology. 1989;27:251-271; Pollock VE,
Briere J, Schneider L, et al. Childhood antecedents of antisocial behavior: parental alcoholism and physical
abusiveness. Am J Psychiatry. 1990;147:1290-1293; Brodsky BS, Oquendo M, Ellis SP, et al. The relationship of
childhood abuse to impulsivity and suicidal behavior in adults with major depression. Am J Psychiatry.
2001;158:1871-1877.
152

De Bellis MD, Baum AS, Birmaher B, et al. A.E. Bennett Research Award. Developmental traumatology. Part I:
Biological stress systems. Biol Psychiatry. 1999;45:1259-1270.
153

Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press; 1990.

154

Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Agitated depression in bipolar I disorder: prevalence, phenomenology,
and outcome. Am J Psychiatry. 2003;160:2134-2140.
155

Garno JL, Gunawardane N, Goldberg JF. Predictors of trait aggression in bipolar disorder. Bipolar Disord.
2008;10:285-292.

48

high catecholamine levels, and a predominance of glutamatergic activity relative to gaminobutyric acid (GABA)ergic activity.156

Ritardo mentale
Il DSM distingue quattro gradi di gravit clinica: Lieve (QI 50-70), Moderata
(QI 35/40-50/55), Severa (QI 20/25-35/40), Profonda (QI sotto 20-25); in tutte le
gradazioni del ritardo mentale presente una deficienza del controllo degli impulsi
ed una labilit emotiva, caratteristiche queste che si accompagnano spesso ad atti
auto-lesivi ed etero-aggressivi. Il soggetto affetto da ritardo mentale presenta una
bassa soglia alle frustrazioni e, d'altra parte, esposto in particolar modo alle
difficolt e delusioni che gli provengono dal mondo esterno. Spesso l'unica
modalit con la quale queste persone riescono a dimostrare la propria protesta
quella di compiere atti aggressivi sproporzionati, che agli occhi degli altri risultano
il pi delle volte inspiegabili. Il vissuto di frustrazione pu portare ad una tonalit
d'umore di fondo caratterizzata da irritabilit ed oppositivit, che rende il soggetto
non collaborante e reattivo ai tentativi di educazione e di socializzazione.
Epilessia
La relazione tra Epilessia e Psicopatologia oggetto di studio da molti anni, e
sia ricercatori che clinici hanno cercato di spiegare come una o pi scariche
epilettogene determinino eterogenei disturbi e come questi possano essere
causati dalla influenza della scarica su strutture anatomiche sia contigue che
lontane. Le reazioni violente sono, tra le manifestazioni psicopatologiche, quelle
pi frequentemente descritte in letteratura a questo proposito; d'altra parte gi
Delasiauv nel 1854 prevedeva comportamenti violenti nel corso di automatismi
epilettici e, nel suo trattato sull'Epilessia, dedicava un ampio spazio alle
responsabilit legali dei pazienti affetti da questa malattia. Le condotte aggressive
sarebbero caratterizzate da impulsivit, irritabilit fino a rabbia distruttiva
solitamente seguite da completa amnesia. Dobbiamo ricordare che l'aggressivit
esplosiva e la instabilit dell'umore, la disforia e l'irritabilit, quando non
temporalmente collegate con la crisi sono state considerate espressione della
"personalit epilettica" e che d'altra parte, pi recentemente, i comportamenti
aggressivi nei periodi intercritici sono da alcuni autori considerati veri e propri
sintomi dell'epilessia temporale.
Le ipotesi etiopatogenetiche chiamate in causa di volta in volta, sono state
ora il danno organico sottostante al focolaio epilettogeno, ora il coinvolgimento
delle strutture amigdalo-ipotalamiche da parte della scarica epilettogena; ora
alcune motivazioni psicologiche quali l'elevato livello di frustrazione che il soggetto
affetto da epilessia cronicamente presenta.
La prevalenza di episodi aggressivi nei pazienti affetti da epilessia del lobo
temporale varia molto a seconda della popolazione presa in esame e certamente
aumenta se prendiamo in considerazione la popolazione ricoverata, dove spesso
ritroviamo i casi pi gravi.
Disendocrinie
Il fattore endocrino pu essere chiamato in causa in condizioni particolari. Un
esempio la sindrome premestruale (caratterizzata da una marcata labilit
156

Swann AC. Neuroreceptor mechanisms of aggression and its treatment. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):26-

35

49

emotiva, irritabilit, ansia, tensione, perdita di interessi e di energia, cefalea, dolori


muscolari ed aumento di peso; in questo periodo sono stati descritti pi numerosi
gli atti di violenza delle donne. Altro fattore che pu essere chiamato in causa
uno stato ipoglicemico: l'ipoglicemia pu causare irritabilit, confusione,
aggressivit, fino a quadri amnesici o convulsivi. Ipoglicemia intermittente stata
osservata in soggetti con insulinomi pancreatici che, prima di avere la diagnosi
definitiva, hanno presentato gravi alterazioni comportamentali.
Demenza
Nella demenza sono presenti alterazioni del pensiero astratto, del giudizio
critico, delle funzioni corticali superiori ed in particolare della sfera della memoria.
In questa costellazione sintomatologica i disturbi del comportamento rivestono un
aspetto importante e frequenti sono gli episodi di irritabilit, aggressivit e perdita
di controllo.

50

7. DALLA PREVISIONE ALLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Nell'uomo il comportamento aggressivo non pu essere considerato sempre come


l'immediata conseguenza di un impulso, come avviene nell'animale, ma spesso il risultato di
un'interazione tra elementi temperamentali, fattori morali e sociali. Distinguere pertanto le
condotte aggressive in auto ed etero dirette, cio solo sulla base della loro direzionalit,
estremamente riduttivo. Tuttavia tale distinzione importante soprattutto per quanto concerne
una valutazione generica, che pur non tenendo conto delle motivazioni psicologiche che
stanno alla base del comportamento, possa fornire unindicazione di predittivit. In particolare
possiamo dire che un soggetto prevalentemente autoaggressivo oppure eteroaggressivo,
sulla base del comportamento mostrato in precedenza.
oggetto di controversia scientifica quanto possano scattare meccanismi dimitazione
assistendo ad atti di violenza, nella realt e nella finzione.
L'influsso della trasmissione di comportamenti violenti eteroaggressivi stato oggetto di
studi di psicologia sperimentale157). L'ipotesi era che l'esposizione alla proiezione di scene di
violenza, filmate, potesse determinare un aumento significativo di tali comportamenti. Nei primi
studi di Bandura (1963) ad alcuni bambini venivano proposti brevi filmati nei quali dei modelli
adulti in modo alquanto inusuale secondo una certa sequenza, aggredivano un pupazzo,
truccato come un clown. I bambini poi venivano lasciati giocare liberamente in una stanza con
molti diversi giocattoli; venivano presto ripetuti i comportamenti osservati, con l'impiego degli
stessi oggetti e degli stessi bersagli, ricalcando quindi le sequenze della scena filmica. Queste
osservazioni hanno dimostrato il forte rilievo dei meccanismi dimitazione.
Gli studi di Bandura si trovarono al centro di una controversia dai toni accesi perch si
ritenne dimostrato il ruolo dei mass media nell'amplificare il livello di violenza nella societ.
L'utilizzazione in sedi diverse dal dibattito scientifico indusse Bandura a circoscrivere il rilievo
delle sue osservazioni, sostenendo che non era provato che i bambini avrebbero attualizzato
nella realt i comportamento osservati.
In ricerche successive si prolung l'osservazione non limitandola alle condizioni
sperimentali. Si giunse alle stesse conclusioni: quanti visionavano scene di violenza con
maggiore facilit si lasciavano andare essi stessi a tali condotte.
I primi studi sulla valutazione delle persone riguardo al rischio di comportamenti
violenti si riferivano alla predizione della pericolosit o alla predizione della violenza e
la esaminavano quasi esclusivamente in base alla persona quale fattore determinante della
violenza potenziale. Gli studi di prima generazione sulla predizione della violenza
suggerivano che la capacit degli operatori psichiatrici di prevedere i comportamenti
violenti era molto limitata158. Questa affermazione stata criticata per diverse ragioni 159 e
gli studi successivi hanno cercato di esaminare il problema su un piano pi clinico (in
particolare previsioni a breve termine studi di seconda generazione): la valutazione del
rischio a una settimana sembra essere accettabile, mentre sul lungo termine diventa
sempre pi inattendibile. Gli studi, inoltre, sono viziati dalle popolazioni particolari su cui
sono stati condotti e dalla non omogenea definizione di violenza, per cui i dati sono
difficilmente generalizzabili160. Pertanto, lattenzione si rivolta maggiormente sulle
interazioni individuo-ambiente come condizioni dinamiche di rischio. Questo ci che si
157

A. Bandura, Aggression: a social learning analysis, 1973.

158

J. Monahan, The clinical prediction of violent behavior, NIMH, 1981; J. Monahan, The prediction of violent
behavior: toward a second generation of theory and policy, Am. J. Psychiat., 141, 10-15, 1984; C.W. Lidz e al., The
accuracy of predictions of violence to others, JAMA, 269, 1007-1011, 1998.
159

T.R. Litwack e L. Schlesinger, Assessing and predicting violence, in: Weinre I. e Hess A., eds., Handbook of
forensic psychology, Wiley, 1987, pp. 205-257.
160

L.E. Ferris e al., Risk Assessments for Acute Violence Third Parties: A Review of the Literature , Can J. Psychiat.,
42, 1051-60, 1997.

51

chiama
valutazione
del
rischio.
Questa
dovrebbe
fornire
descrizioni
clinico/comportamentali e unanalisi dei correlati comportamentali del recidivismo della
violenza, dando origine a una valutazione di probabilit del rischio. Il rischio deve essere
visto come un costrutto dinamico, continuo e legato al contesto. Lapproccio attuale alla
valutazione del rischio suddivide il costrutto pericolosit nei suoi componenti, che vanno
posti in un continuum:

Fattori di rischio: variabili utilizzate per prevedere laggressione


Minaccia: intensit e tipo dellaggressione prevista
Livello di rischio: probabilit della minaccia

Per sviluppare un sistema di valutazione del rischio utile in psichiatria, si ritiene


conveniente passare dal cercare di prevedere il rischio alla valutazione, gestione e
riduzione del rischio, necessario integrare gli approcci attuariali e clinici, comunicare il
rischio e coinvolgere il paziente nel processo di valutazione. 161
Quando un clinico inizia a preoccuparsi del potenziale di violenza futura di un
paziente, lobiettivo prima di tutto su come gestire il rischio, piuttosto che sul fare una
previsione esatta.162 Le conclusioni degli studi di seconda generazione, pur essendo pi
ottimistiche, portano alla conclusione che, nel migliore dei casi, gli operatori psichiatrici
faranno molte previsioni errate, principalmente sotto forma di falsi positivi 163, che le
previsioni a breve termine non sembrano essere pi accurate di quelle a lungo termine e
che il comportamento passato uno dei predittori migliori164.
Le ricerche indicano che i clinici tendono a sovrastimare il rischio di violenza quando
le loro previsioni si basano solo su un giudizio clinico non strutturato. Si cercato di
sviluppare diversi strumenti per la previsione e la valutazione del rischio di violenza, allo
scopo di migliorare lattendibilit, e quindi la validit, delle previsioni 165. Questi strumenti
possono essere suddivisi in due categorie, non necessariamente escludentisi: 1) scale
attuariali (quantitative), che si basano su dati statistici 166; 2) scale cliniche, che si basano
su una valutazione strutturata dei casi singoli 167. Tra gli strumenti per la valutazione e la
previsione, da parte del personale infermieristico, del rischio a breve termine per pazienti
degenti sono in uso la BVC168, la HCR-20169 e la SOAS-R170 (in inglese), le quali sembrano
promettere una certa capacit di discriminazione tra pazienti violenti e non nellarco delle
prossime 24 ore171.
Quando un paziente minaccia azioni violente, il professionista si trova davanti a una
decisione con potenziali conseguenze cliniche, etiche e legali. Prima di tutto, deve decider

161

S. Kumar e A.I.F. Simpson, Application of risk assessment for violence methods to general adult psychiatry: a
selective literature review, Aust. N. Z. J. Psychiat., 39:328335, 2005.
162

R. Borum e al., cit. 1996.

163

R. Otto, The prediction of dangerous behavior: a review and anlysis of second generationresearch, Forensic
Reports, 5, 103-133, 1992.
164

D. Mossman, Assessing prediction of violence, J. Consult. Clin. Psychol., 62, 783-792, 1994.

165

S. Kumar e A.I.F. Simpson, Application of risk assessment for violence methods to general adult psychiatry: a
selective literature review, Aust. N. Z. J. Psychat., 39, 328-35, 2005.
166

W. Gardner e al., Clinical versus actuarial predictions of violence in patients with mental illness, J. Consult.
Clin. Psychol., 64, 602-9, 1996; J. Monahan e al., Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence
risk, Br. J. Psychiat., 176, 312-9, 2000.
167

A.H.O. Lewis e C.D. Webster, General instruments for risk assessment, Curr. Opin. Psychiat., 17, 401-5, 2004.

168

C. Abderalden e al., Predicting inpatient violence in acute psychiatric wards using the Brset-ViolenceChecklist: a multicentre prospective cohort study, J. Psychiat. Ment. Health Nurs., 11, 422-7, 2004.
169

http://www.violence-risk.com/hcr20annotated.pdf

170

H.L. Nijman e al., Fifteen years of research with the Staff Observation Aggression Scale: a review, Acta
Psychiat. Scnad., 111, 12-21, 2005.
171

J. Kennedy, Assessing Violence Risk in Psychiatric Inpatients: Useful Tools, Psychiatric Times. Vol. 24 No. 8 July
1, 2007

52

se il rischio di violenza reale o se il paziente sta esprimendo solo delle fantasie o


manifestando insofferenza.

Le valutazioni di pericolosit dovrebbero essere considerate delle valutazioni del


rischio e non delle previsioni. Dato che non possibile prevedere con sicurezza o
quasi se una persona sar o no violenta, la valutazione dovrebbe essere un
tentativo di dare una descrizione clinica e comportamentale il pi completa
possibile della persona. Inoltre, la valutazione dovrebbe essere continua, non
limitata a un solo momento.172
Prior history of violent behavior is the single best predictor of future violence. It is important for clinicians
to fully characterize prior acts of violence so that they can examine the patient's history for patterns of
violent behavior and current situational similarities. Who did what to whom? When, where and under
what circumstance? Who was the victim and what was their relationship to the patient? Were there
perceived precipitants? Was there a motive or provocation? Did the violence appear to be impulsive or
spontaneous, or was it premeditated?
Prior history of violent behavior is the single best predictor of future violence. Demographic variables
such as younger age and lower socioeconomic status may increase risk. Males in the general
population do commit more violent offenses. However, among male and female psychiatric patients, the
rates are similar. Mental status can influence the likelihood of violence. The strongest correlation has
been the presence of active psychotic symptoms, especially command auditory hallucinations of a
familiar voice or of influence and control.
Patients may be violent based on character as well as psychosis, and it is wise to identify traits such as
sociopathy, narcissism, risk-taking, low frustration tolerance, inability to tolerate criticism and difficulty
managing temper. In specifically considering potential for impulsive violence, it is important for clinicians
to evaluate general impulsiveness.
The fundamental principle in this situation is to treat the potential violence as a clinical issue. Once the
clinician has decided that violence is a real risk, then they should discuss this assessment with the
patient and treat the risk of violence as a serious problem for the two of them to work through together.
In our experience, this approach usually leads to an agreement between the clinician and the patient on
how to proceed--whether to warn the potential victim, modify the current treatment or hospitalize the
patient.

In ogni caso, il problema nella valutazione del rischio di violenza lo stesso che si
presenta nel valutare il rischio suicidario 173. Salvo che il paziente non ammetta
spontaneamente unintenzione e un piano, possibile determinare solamente quanto
quella persona rientra in un gruppo a maggior rischio di comportamenti violenti rispetto
alla popolazione generale. I fattori che possono determinare il momento e il luogo di un
atto violento, come se e quando potranno verificarsi uno stress o una provocazione casuali,
non sono noti n al clinico, n al paziente al momento del colloquio.
Le variabili identificate come utili alla previsione del comportamento violento in
psichiatria sono i precedenti di violenza, labuso di sostanze, la psicopatia, linstabilit delle
relazioni, i problemi sul lavoro, alcuni sintomi di disturbi psichiatrici maggiori, i disturbi di
personalit, limpulsivit, la mancanza di supporti sociali, la non aderenza ai trattamenti, lo
stress e la rabbia174.
Scheda 2A. Fattori individuali/predisponenti associati a un aumento della violenza 175

172
173

B. Molbert e J.C. Beck, Assessing Violence in Patients: Legal Implications, Psychiat. Times, 20, 1, 2001.
R. Freedman e al., Psychiatrists, Mental Illness, and Violence, Am. J. Psychiat., 164, 1315-17, 2001.

174

E. Silver e al., Assessing violence risk among discharged psychiatric patients: toward an ecological approach,
Law Human Behav., 23, 237-255, 1999.
175

R. Borum e al., cit., 1996; P.E. Mullen, Assessing risk of interpersonal violence in the mentally ill, Advancesin

PsychiatricTreatment(1997),vol.3,pp.166173.

53

Demografici
Sesso: i crimini violenti sono commessi nella maggior parte dei casi da uomini, ma tra
i pazienti con disturbi mentali questa prevalenza si attenua molto
et: in generale stretta associazione con la giovane et (picco tra i 15 e i 24 anni); gli
psicopatici e chi abusa di sostanze tendono a conservare nel tempo la tendenza alla
violenza; per lassociazione giovane et/maggiore probabilit di violenza si attenua tra i
malati mentali
condizione socioeconomica: la violenza pi frequente ai bassi livelli, ma anche in
questo caso lassociazione tende ad attenuarsi nei pazienti psichiatrici
stato civile: in generale avere una relazione stabile un fattore prognostico
favorevole, ma ci non altrettanto vero per i pazienti psichiatrici
Cognitivi
Livello dintelligenza: il ruolo di QI basso o ritardo mentale controverso;
probabilmente, si dovrebbe tener maggiormente conto delle ridotte capacit di gestione
(coping skills) e della probabile tendenza a fraintendere le situazioni
Danno neurologico: anamnesi di trauma cranico o di altre alterazioni neurologiche
talvolta associata a un maggior rischio di aggressivit
Personalit
Psicopatia176: stretta associazione con la violenza e il comportamento criminale in
genere
Disturbi di personalit: nella definizione di diversi di questi disturbi sono compresi i
comportamenti violenti. Tuttavia, il miglior fattore predittivo di comportamento in questi
disturbi non letichetta o il punteggio di una check-list, ma il comportamento passato.
Predisposizioni cognitive: tendenza a interpretare come provocatori o intenzionali i
comportamenti altrui (distorsione di attribuzione ostile), fantasie violente, autovalutazioni
errate, attese eccessive di successo o di risultato per mezzo della violenza
Predisposizioni affettive: la rabbia, la paura, la frustrazione, lumiliazione e lostilit
possono aumentare lattivazione associata alla violenza (empatia, colpa, ansia o paura
possono invece ridurre il rischio)
Controllo della rabbia: la rabbia pu attivare molto laggressivit; la difficolt nel
gestire la rabbia, in particolare nei temperamenti esplosivi, associata al rischio maggiore
Impulsivit: le persone molto impulsive tendono a rispondere in modo aggressivo
senza riflettere e, spesso, senza rimorsi successivi

Scheda 2B. Fattori anamnestici associati a un aumentato rischio di violenza


Anamnesi sociale
Ambiente familiare: laver subito abuso da bambino o lessere stato testimone di
violenza a casa sono correlati con comportamenti abusivi da adulti; esperienze infantili che
predispongono sono quelle che danno come modello la violenza, consentono la violenza o
rinforzano o ricompensano la violenza; una storia di devianza familiare correlata alla
violenza, al contrario di un ambiente stabile
Instabilit lavorativa e residenziale
Livello di educazione basso
Anamnesi di crimini o violenza
Precedenti di violenza o di comportamenti criminali probabilmente sono il miglior
fattore singolo di predizione di violenze future; il rischio aumenta a ogni episodio
Et del primo grave delitto: il rischio maggiore se avviene il et giovanile
Scheda 2C. Fattori ambientali associati a un aumentato rischio di violenza

176

Psicopatia non sinonimo di personalit antisociale. Essa comprende i seguenti tratti di personalit e
comportamenti devianti: fascino superficiale e volubile, egocentrismo, egoismo, mancanza di empatia, di sensi di
colpa e di rimorsi, falsit e capacit di manipolazione, mancanza di attaccamento duraturo alle persone, di
principi o di obiettivi, tendenza a violare le regole sociali.

54

Stress percepito: fattori stressanti in ambiente familiare, amicale o di lavoro


(frustrazioni, seccature o affronti possono essere fonte di stress interpersonale)
Sentirsi intrappolati in una situazione stressante
Supporto sociale limitato: mancanza di supporti sociali significativi; ambiente
familiare caotico, in particolare se violento (il rischio ridotto in ambienti familiari stabili e
di appoggio)
Vittime disponibili: storia di aggressioni indiscriminate o verso una classe particolare
di vittime (per es., violenza verso il coniuge)
Disponibilit di armi o di strumenti per la violenza: facilit allaccesso a mezzi
potenzialmente letali; interesse particolare, addestramento, uso regolare o precedenti con
armi
Disponibilit di alcol/sostanze: consumo e/o facile accesso
Somiglianza ambientale alle violenze precedenti
Fattori importanti nella previsione del rischio di violenza in pazienti psichiatrici
Livello di rischio

Direttamente collegato alla malattia

Non o indirettamente collegato alla


malattia
Nonorindirectlyillnessrelated
Historyofpreviousviolence
Historyofthreats
Plansfor,andfantasiesof,attack
Escalatingconflictwithspecific
individuals
Impulsivity
Substanceabuse

Alto

Deliri di persecuzione con la


paura di unaggressione
imminente
Gelosia patologica
Coinvolgimentodipersonecarenel
conflittoderivantedalleideedeliranti
Riduzionedellostatodicoscienzae
confusione
Statodirabbiaodipauraprolungato

Moderato

Passivityexperiencesreducingsenseof
selfcontrol
Litigious,erotomanie,religiousand mis
identificationdisorders
Commandhallucinations

Lackofsocialsupport
Youth
Poorsocialcoping
Recentstressrelatedtolifeevents
(especially losses)

Fattori protettivi

Respondingtotreatment
Compliantwithtreatment
Goodinsight
Amotivational

Goodsocialnetworks
Valuedhomeenvironment
Nointerestinorknowledgeofweapons
or
themeansofviolence
Fearofownpotentialforviolence

Predictionsofdangerousnesstobeethicalshouldbe:
Basedonreasonableempiricalevidence,e.g.thatpatientswhoarecurrentlydeluded,abusing
alcoholandmakingthreatsareatriskofactingonthosethreats
Expressedintermsofprobabilitieswhichmakecleartheinevitabilypartialandtentative
natureofanysuchprediction
Basedontherelevantcharacteristicsoftheindividualpatientwhohasbeenpersonally
examined,andtheinformationconfirmed,whereverpossiblebyindependentinformants
Formulatedtotakeaccountoftheimplicationsforthepatientoftheprediction(itisone
thingtobaseatherapeuticdecisiononsuchaprediction,quiteanothertoissuereports
whichaffectadverselythepatient'sinterestsincourtappearance)
Motivatedprimarilybytheintentiontoprovidethepatientwiththebestavailabletreatment
andcare(whichmayinvolvesomedegreeofcontainmentasitistothepatient'sadvantage,
aswellasthatofthepotentialvictims,tobepreventedfromhurtingothers)

55

8. Diagnosi differenziale di agitazione e aggressivit 177


Nello stabilire un programma di cura ovviamente la diagnosi deve
precedere il trattamento. Lanamnesi del contesto biopsicosociale in cui si
sono sviluppati sintomi fondamentale. Lagitazione trasversale tra
diverse categorie diagnostiche comprendenti i disturbi psichiatrici primari,
disturbi somatici (in particolare neurologici) e stati di astinenza, ma la sua
fenomenologia relativamente stabile e coerente nei diversi stati di
malattia.
Lagitazione pu essere definita come uneccessiva attivit motoria o
verbale. Esempi comuni sono liperattivit o attivazione psicomotoria, la
mancanza di cooperazione, lirritabilit, laggressivit, gli sfoghi o gli abusi
verbali, la comunicazione di disagio, gesti o verbalizzazioni minacciosi,
labilit affettiva e comportamento distruttivo. Nei casi pi gravi lagitazione
pu portare a comportamenti violenti e distruttivi, ad angoscia personale
estrema o a lesioni a s o agli altri.
Eziologie comuni di agitazione e aggressivit indotte da disturbi
neurologici
Lesione cerebrale traumatica
Ictus e altri disturbi cerebrovascolari
Farmaci, alcool e altre sostanze di abuso, farmaci da banco
Stati confusionali (per es., da ipossia, squilibrio elettrolitico, anestesia e
chirurgia, uremia)
Demenza
Patologie neurologiche croniche (Huntington, Wilson, Parkinson, SM, LES)
Tumori cerebrali
Malattie infettive (encefaliti, meningiti, AIDS)
Epilessia (ictale, postictale e interictale)
Disturbi del metabolismo (iper- o ipo-tiroidismo, ipoglicemia, carenza di
vitamine, porfiria, ecc.)

Farmaci che possono essere causa di agitazione


Sedativi, ipnotici e ansiolitici
Alcool
Sedativi del SNC
Barbiturici
177

S.C. Yudofsky e al., Trattamento degli stati di agitazione e aggressivit, in A.F. Schatzberg e C.B. Nemeroff
(Eds.), Psicofarmacologia, CSE, 2000, cap. 42; D.L. Zimberoff, Clinical management of agitation, Medscape, 8
aprile 2003.

56

BDZ (sospensione, intossicazione o effetto paradosso)


Analgesici
Oppiacei e altri narcotici (stati di sospensione o intossicazione)
Steroidi
Prednisone
Cortisone
Anabolizzanti (dosi terapeutiche e stati di sospensione)
Antidepressivi
Tutte le categorie (soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento)
Stimolanti
Amfetamine
Cocaina
Caffeina (a dosi elevate)
Antipsicotici
Fenotiazine
Butirrofenoni (acatisia)
Anticolinergici
Sedativi da banco
Allucinogeni
LSD
Fenciclidina
Psilocibina (stati di intossicazione)
Aspetti
caratteristici
che
indicano potenziale aggressivit
neurologicamente indotta
Reattivit

Scatenata
banali

da

stimoli

modesti

Non riflessivit

Di solito non implica premeditazione


o pianificazione

Afinalismo

Laggressione non ha
obiettivi a lungo termine

Esplosivit

Non si genera gradualmente

Periodicit

Brevi scoppi di rabbia o aggressivit;


lunghi periodi di relativa calma

Ego-distonia

Dopo gli scoppi i pazienti sono


sconvolti, sconcertati e imbarazzati
e
non
giustificano
il
proprio
comportamento n biasimano gli
altri

evidenti

Patient Assessment

57

Patient assessment involves (1) the gathering of information about past and
current behavior from the patient, health care providers, family, and friends; (2)
a review of past treatment (successful and unsuccessful); and (3) a clinical
examination of the patient over time.
In the assessment of a patient who is acutely agitated and whose history is
unknown, attempts are made to rule out somatic conditions that require
emergency treatment. Delirium is a medical emergency. Once the patient is
under behavioral control, further medical and psychiatric workups can be
accomplished. Mechanical restraints may be necessary to prevent agitated
patients from injuring themselves or others while the medical workup is being
conducted. For patients who are acutely agitated and for whom the episode is
one of many, the acute episode is managed, and, subsequently, time is devoted
to strategies designed to reduce the intensity and frequency of episodes.
Included in a physical examination should be a thorough mental status
examination. Key elements include an assessment of affect and thought
content, especially hallucinations, delusions, suicidal ideation, and homicidal
ideation. An assessment of orientation and memory is also crucial for
establishing a differential diagnosis. Disorientation may be the first clue that an
underlying somatic condition is altering the patient's mental status.
Care must be taken to not miss comorbid conditions that may manifest as acute
intoxication or withdrawal, such as alcohol or sedative abuse or dependence. A
concomitant seizure disorder may complicate the clinical picture, especially if
neuroleptic therapy appears to worsen the condition. Adverse drug effects, such
as akathisia, may serve as stimuli for striking out. Antisocial personality traits
may be the most important factor in some instances of patient violence in which
goal-directed behavior, such as extortion of money or cigarettes, is evident.
Differential Diagnosis
Differentiating patterns of violence central to the development of a differential
diagnosis is achieved by analyzing the pattern of the violence. Whether
aggressive episodes are singular or repetitive, with low or high potential for
actual injury, helps guide the clinician in formulating immediate management
plans, a provisional diagnosis, and a long-term strategy. Some patients are
violent only when in a chaotic environment; others are persistently violent
regardless of the milieu. Patients who were persistently violent were found to be
more likely to have impairments in stereognosis, graphesthesia, tandem walk,
58

and walking-associated movements and selective impairment in visual-spatial


functioning as determined by neuropsychological testing. More detailed
discussions regarding the neurology of aggression in general are beyond the
scope of this article.
In contrast to the patient who is persistently violent, those who are transiently
violent respond to the introduction of a new, structured environment.
Environmental factors leading to increased aggressive behavior in a psychiatric
ward include crowding and, possibly, an overauthoritative attitude by nursing
staff and underinvolvement of medical staff with regard to ward activities. Time
of day may be a factor, with a peak problem period of 7:00-9:00 AM reported in
one facility. Apparently, patients who are transiently violent are more responsive
to typical neuroleptic medication and have less neurological impairment than
those who are persistently violent.

Il passaggio chiave nella valutazione iniziale lo stabilire se c una


causa medica dellagitazione e determinare la categoria generale del
problema (stato confusionale, intossicazione o disturbo psichiatrico). Il
determinare lo stato mentale prima dellepisodio, la natura del fattore
scatenante, lambiente fisico e sociale in cui lepisodio si manifesta. I modi
in cui lepisodio viene attenuato e gli utili primari e secondari allagitazione
sono dati essenziali.
Quando lagitazione potenzialmente pericolosa e il medico si sente
obbligato a intervenire, allora diventa importante la distinzione tra ci che
considerata una contenzione chimica e ci che un trattamento, tra ci
che fa parte di un programma di cura e ci che ha solo lo scopo di
controllare il comportamento del paziente (vedi Expert Consensus
Guideline, 2001). La maggior parte degli esperti ritengono che un farmaco
usato per trattare dei sintomi, anche in mancanza di una chiara diagnosi,
debba essere considerato un trattamento. Gli esperti ritengono che
qualunque dose di farmaco orale che il paziente accetti di assumere in una
situazione di emergenza possa essere considerata volontaria e rifiutano
lidea che la situazione sia cos coercitiva che ogni farmaco debba essere
considerato involontario anche se il paziente sembra accettarlo.
La gestione dellemergenza di un paziente agitato dovrebbe essere
considerata un breve allontanamento dalla normale collaborazione medicopaziente, allo scopo di porre fine allemergenza nel modo pi accettabile
per il paziente e di riportare a un dialogo pi normale. Gli esperti
considerano appropriato iniziare un trattamento di emergenza quando un
paziente direttamente minaccioso e aggressivo. Raccomandano di iniziare
con gli approcci meno aggressivi interventi verbali, offrire cibo o altra
assistenza e farmaci che accetta volontariamente per ridurre la tensione e
per cercare di detendere la crisi prima di ricorrere a strategie pi intrusive.
Il passo successivo dovrebbe essere una dimostrazione di forza. Se questi
59

interventi non hanno successo, allora va preso in considerazione luso di


terapie di emergenza, della contenzione o dellisolamento.
Quasi senza eccezioni il trattamento dellagitazione e dellaggressivit
richiede un approccio multidimensionale che spesso combina trattamenti
farmacologici, trattamenti comportamentali e/o psicoterapie diverse.

60

9. Tipi e fasi della violenza178


I dati di psicologia evolutiva e sociale richiamati in precedenza sottolineano limportanza
degli automatismi che si cristallizzano nel sistema motivazionale delle persone che abbiano
assunto uno schema comportamentale aggressivo-violento di tipo impulsivo o premeditato, per
cui, di conseguenza, essi diventano facilmente il fattore preminente nella loro modalit di
affrontare le situazioni stressanti o difficili. Leventuale successo che tali automatismi ottengono
nel momento del confronto, in particolare nei casi in cui presente anche una compromissione
del ruolo sociale o una diminuzione dellautostima, pu favorire la generalizzazione di tali schemi
gi usati per affrontare delle situazioni problematiche.
Quando questi schemi aggressivo-violenti diventano abituali, le possibilit relazionali si
riducono e laccettazione di un aiuto/supporto/trattamento diventano precarie. In queste
condizioni diventano frequenti gli agiti di competizione violenta con gli operatori, che rendono pi
difficile e pesante il carico emotivo dellassistere e del cercare di ottenere una relazione
possibilmente positiva. Il paziente diventa, a questo punto, un oggetto di confronto sgradevole,
tendenzialmente evitato dagli operatori, e le possibilit dintervento diventano minime.
Le ragioni pratiche di un comportamento violento si possono sintetizzare come segue:

paura: quando le persone si sentono attaccate o temono di perdere qualcuno o


qualcosa dimportante, possono reagire con violenza espressiva;
frustrazione: frustrazioni accumulate possono scatenare rabbia e violenza
distruttiva di tipo espressivo contro cose o persone;
manipolazione: per obbligare altri a concedere qualcosa di desiderato o per
attirare lattenzione su di s, alcune persone possono diventare impulsive e
violente in modo strumentale;
intimidazione: alcune persone possono minacciare freddamente di mettere in
atto una violenza strumentale per ottenere quello che vogliono.
Ciascuna di queste ragioni ha delle caratteristiche specifiche.

Paura.
Segnali visivi e uditivi: tensione del corpo, pronto allattacco o alla fuga.
Respirazione: irregolare, rapida e superficiale.
Faccia: pallida e cerea, occhi spalancati e spaventati.
Voce: tremolante, piagnucolosa e implorante.
Storia personale: di privazioni e vittimizzazioni, costellata di comportamenti
aggressivi.
Frustrazione.
Segnali visivi e uditivi: corpo teso e pronto allattacco.
Respirazione: respiri lunghi, profondi e pesanti.
Faccia: paonazza ed esprimente rabbia.
Voce: forte e aggressiva.
Storia personale: di scarsa tolleranza alle frustrazioni e di episodi impulsivi di
aggressivit.
Manipolazione.

178

Fonti: M. Sanza, Il trattamento psichiatrico: interventi in acuto, in: Il comportamento aggressivo e


violento in psichiatria, cap. 2, 1999; V. Bowie, Coping with violence, 1989;

61

Segnali visivi e uditivi: spesso non chiari come nei casi precedenti, ma tendono a
seguire una progressione. Inizialmente, ci possono essere delle richieste confuse,
spesso poste con voce piangente, da vittima. Poi, accuse e confronti espressi in
modo pi aggressivo. Infine, minacce seguite da azioni violente.
Storia personale: di scarso controllo degli impulsi e di reazione con attacchi fisici
davanti alle privazioni.
Intimidazione.
Segnali visivi e uditivi: neutri o poco significativi, tranne che per parole minacciose,
per il tono della voce o latteggiamento minaccioso. Anche in questo caso ci pu
essere una progressione. Allinizio posta con decisione una richiesta chiara. Poi,
sono fatte delle minacce se la richiesta non soddisfatta, talvolta accompagnate dal
danneggiamento di oggetti. Infine, la mancata o ritardata soddisfazione pu portare
allaggressione.

Il rischio che laggressione sia selezionata e adottata dal paziente in modo generalizzato per
la soluzione dei conflitti interpersonali, diventando cos una modalit ripetitiva di affrontare le
crisi emotive, i conflitti psicologici ed i contrasti relazionali, impone di adottare degli interventi
che riducano il confronto, portandolo verso la negoziazione.

Il ciclo dellaggressione179 schematizza le fasi che, tipicamente, si succedono in un episodio


di aggressivit e si basa su due concetti fondamentali.
Il primo, larousal, si basa sul fatto che qualunque atto di aggressivit comporta
unattivazione psicomotoria, caratterizzata da cambiamenti emotivi, fisici e psicologici,
primariamente cognitivi, che si producono in risposta a una minaccia, reale o presunta. In questa
condizione le abituali capacit di comunicazione e di risoluzione dei problemi sono inibite; in
particolare, si riduce la capacit di discriminare gli stimolo fini e, quindi, di ricostruire gli aspetti
complessivi della situazione cui ci si trova di fronte a partire dai dettagli. Inoltre, le alterazioni
cognitive inducono la prevalenza delle idee dominanti, che non sono pi sottoposte a verifica e
bilanciate da possibili alternative. L'arousal la condizione di attivazione
psicomotoria che alla base di qualunque atto di aggressivit e che
caratterizzata da cambiamenti emotivi, fisici e psicologici, come
l'attivazione dell'apparato cardiocircolatorio, del sistema endocrino, del
sistema nervoso centrale (in particolare il sistema limbico) e periferico,
della muscolatura scheletrica, l'inibizione delle abituali capacit di
comunicazione e risoluzione dei problemi, il prevalere delle idee dominanti.
L'organismo si predispone cos alla lotta o alla fuga.
9.1 Aspetti dellattivazione da considerare nella gestione
A. La modificazione della percezione e della ricostruzione della realt
circostante tale che non permette pi di cogliere stimoli fini o valutare
quelli complessi.
B. La tendenza verso comportamenti estremi, basati su modi di pensare
semplici e diretti.
Il secondo concetto la descalation (riduzione, diminuzione), che consiste in interventi di
desensibilizzazione, mirati e progressivi, che hanno come obiettivo ridurre e contenere,
179

D. Berardi e al., Il trattamento del paziente psichiatrico aggressivo, No, 4, 2, 149-156, 1998; M. Sanza, Il
comportamento aggressivo e violento in psichiatria, centro scientifico Editore, 1999.

62

per mezzo di azioni specifiche per le diverse fasi, lo sviluppo comportamentale naturale del ciclo
dellaggressione.
Gli interventi si devono basare sul comportamento bersaglio, quale indice del livello di
attivazione, e sulle sue variazioni per valutare le opzioni da adottare.
Fondamentale , inoltre, linquadramento della situazione, che composta dalle
caratteristiche dellaggressore, da quelle della vittima e dello spazio circostante.

Individuazione del rischio

Comportamento bersaglio

Inquadramento della situazione

Il comportamento funzione sia della persona, sia dellambiente. In questo contesto,


lambiente pi importante quello soggettivo, cio per come viene percepito.

9.2 Il ciclo dellaggressione


Il modello del ciclo dellaggressivit descrive le diverse possibilit di un intervento appropriato e
differenziato seguendo uno schema a cinque fasi.

figura

figura algoritmo
1.

Fase dellevento scatenante (trigger).

il verificarsi di qualcosa che percepito dal paziente come una grave minaccia per lui: il fattore
chiave la sua percezione, non la realt dellevento (una disinibizione indotta
dall'assunzione di sostanze, la percezione da parte del paziente di
mancanza di alternative al passaggio alla violenza, la presenza di fattori di
provocazione (veri o presunti) come insulti o derisioni, il recente verificarsi
di eventi stressanti, come perdite ed eventi catastrofici). Si manifesta con un
primo scostamento dal livello psicoemotivo di base: comportamenti verbali ed espressivi (mimici
e comportamentali) rendono percepibile lavvio del processo. Gli eventi scatenanti rientrano in
due tipi principali, quelli che inducono paura e quelli che provocano frustrazione.

Gli eventi che inducono paura fanno sentire la persona sotto minaccia o che
privata di qualcosa dimportante per lei.
Le circostanze che provocano frustrazione danno alla persona lidea che i suoi
sforzi o le sue richieste sono inutili o ignorate.
In ambiente psichiatrico fattori scatenanti tipici possono essere:
63

lintensificazione di una stimolazione contrariante;


la disinibizione indotta da sostanze;
la percezione della mancanza di alternative;
la presenza di fattori provocanti (veri o presunti), come insulti o derisioni;
la recente esperienza di gravi fattori stressanti (perdite, sconfitte);
lesplicita interpretazione clinica di comportamenti abnormi, percepiti
soggettivamente come del tutto normali.

In questa fase, lintervento delezione deve essere diretto al riconoscimento del fattore
scatenante e alla sua rimozione. Durante questa fase l'intervento di elezione
rappresentato dal riconoscimento del fattore scatenante e dal tentativo
della sua rimozione. Non sempre facile, ma in questa fase si dovrebbe
cercare, per esempio, di far capire al paziente che nessuno ha inteso
deriderlo o insultarlo, o che la sua situazione ha ancora possibili sbocchi di
tipo negoziale. Non invece necessario n opportuno il semplice
assecondamento dei desideri o delle rivendicazioni del paziente, anche per
evitare il rischio di una sorta di rinforzo premiante dell'atteggiamento
violento o minaccioso.
Lazione pi appropriata non pu, daltra parte, ridursi allassecondamento della volont o
allesaudimento dei desideri del paziente, soprattutto quando si rischia di mettere in discussione
principi di maggiore rilievo, come ad esempio la necessit di continuare il trattamento
farmacologico, il cui rifiuto rappresenta uno dei tipici fattori scatenanti dellaggressivit in
reparto. Daltra parte, nelle manifestazioni precoci di aggressivit, pu essere insita una volont di
prevaricazione o di gestione del conflitto attraverso le minacce. In questo senso la rimozione del
fattore scatenante non deve essere intesa come il venir meno, nella negoziazione, al principio del
rispetto degli altri, sul quale non sono consigliabili mediazioni o deroghe. Di l delle ovvie
considerazioni etiche, per le quali non accettabile, ad esempio, che in un contesto residenziale
si creino condizioni di disagio per alcuni pazienti in relazione alla posizione di un altro, sarebbe
errato, per lo sviluppo delle capacit sociali di quel paziente, premiarne le attitudini violente. La
percezione del successo di un proprio comportamento ne favorisce la generalizzazione attraverso
il sistema del rinforzo.
2.

Fase dellescalation.

contraddistinta da un ulteriore allontanamento dal livello di base. La persona si prepara


fisicamente e mentalmente allattacco. Assume un atteggiamento pronto allazione e pu deridere
e insultare chi la minaccia. A questo punto, le probabilit di successo degli interventi dipendono
anche dalla tempestivit con cui sono messi in atto.
Lo schema appropriato prevede, in questa fase, limpiego dellapproccio verbale mirante alla
riduzione progressiva della posizione violenta assunta dal paziente (talk down180), tramite il
riconoscimento positivo e affermativo delle sue richieste (invece, simulare indifferenza pu
contribuire a rafforzare i fattori scatenanti). necessario avviare una negoziazione
che accolga il contenuto emotivo e razionale della crisi, ma che cerchi di deviarne il percorso
180

Indicazioni operative per lintervento: non molestare, n minacciare, o comunque assumere un atteggiamento
negativo verso il paziente; non invadere lo spazio occupato dal paziente, mantenendo una distanza utile; stabilire
un contatto verbale; usare frasi brevi, dal contenuto molto chiaro; servirsi di un tono di voce caldo e rassicurante;
rivolgersi al paziente usando il suo nome; ridurre la tensione dichiarandosi daccordo con quanto sostiene il
paziente; non polemizzare o contrastare; continuare a dichiararsi daccordo con i contenuti espressi e fare subito
presenti le proprie prescrizioni; porre il paziente davanti a delle scelte alternative, in modo da impegnarne
lattenzione e distrarlo dalloriginario programma motorio; quando lagitazione comportamentale ridotta porre
limiti crescenti fino al ristabilirsi del controllo e quindi della sicurezza.

64

comportamentale. Una manovra aggiuntiva, in questa fase, pu essere lallontanamento dal


contesto, soprattutto quando fattori ambientali contribuiscano a determinare la condizione di
crisi.
Inizia l'intervento di descalation, che deve mirare ad avviare una negoziazione con il paziente.
Bisogna cercare di riconoscere e recepire i messaggi emotivi e razionali del suo atteggiamento,
ma al contempo farlo deviare dal percorso comportamentale che lo porterebbe all'aggressione.
Si possono utilizzare le cosiddette tecniche assertive per la riduzione del comportamento
aggressivo, che mirano al recupero della relazione con l'interlocutore. L'obiettivo principale la
trasformazione dei contenuti di violenza e di minaccia in espressioni dialettiche che possano
essere progressivamente negoziate.
Occorre introdurre una forma di comunicazione che sia diretta,
specifica e positiva. Diretta perch rivolta espressamente alla persona che
di fronte, valorizzata nella sua individualit (pu essere utile servirsi del
nome personale per enfatizzare questo tratto). Specifica, perch
rappresenta immediatamente gli elementi concreti posti alla base del
conflitto in atto, e vi fa riferimento in modo comprensibile. Positiva, perch
trasmette la disponibilit a collaborare per la soluzione del problema.
necessario, quindi, porsi in maniera non giudicante, e tantomeno contro
aggressiva. Al contrario utile predisporsi a una base di chiara, e non
strumentale, accettazione dei contenuti espressi. Onde evitare il carattere
palesemente opportunistico che questa posizione potrebbe avere, meglio
legare l'accettazione a qualcosa di concreto, che trovi spunto nelle
argomentazioni del conflitto. La disponibilit in tal senso deve essere molto
ampia, fino, quando necessario, ad ammettere errori personali, veri o
presunti, per rinforzare la positivit della comunicazione.
Queste due prime fasi, che insieme costituiscono la preaggressione, sul piano clinico si
presentano con segni prodromici, come manifestazioni di tensione e irrequietezza. Spesso il
paziente, durante questa fase, parla da solo o inveisce contro altre persone. I segnali sono tali, in
ogni modo, da suscitare allarme e preoccupazione negli operatori presenti.

Stadi dellescalation181

Stadi comportamentali del


paziente

Emozioni del paziente


associate

Reazioni degli operatori

Comportamenti motori minori

Ansia/frustrazione

Empatia

Maltrattamenti verbali,
minacce verbali

Ostilit

Ansia

Comportamenti motori
maggiori

Irritazione

Paura/irritazione

Aggressione fisica

Rabbia furiosa

Controaggressione

Esaurimento

Rilassamento

Frustrazione (non tensione,

181

G.J. Maier e G.J. Van Rybroek, Managing countertransference reactions to aggressive patients, in: B.S.
Eichelman e A.C. Hartwig (Eds.), Patient violence and the clinician, APP, 1995, cap. 7, pag. 85.

65

senso di liberazione)

Segnali dallarme di pericolo

Fattori da cercare
Agitazione
Labilit emotiva grave o rapidi cambiamenti dellumore
Rabbia
Mania
Paranoia con agitazione emotiva

Fattori che associati aumentano il rischio

Paranoia
Atteggiamento vittimistico rabbioso
Disturbo psichiatrico attivo grave
(comprendente allucinazioni e/o deliri)

Rischio gravissimo

Associazione di malattia psichiatrica grave con labuso di sostanze

La preaggressione necessita di una rapida presa di coscienza e datto del problema e


richiede unaltrettanto rapida valutazione del rischio. cruciale cercare di assumere
precocemente la responsabilit della situazione, senza indulgere in atteggiamenti di evitamento
nella speranza che la crisi trovi una conclusione spontanea. La mancanza di una risposta

66

appropriata di fronte ad una comunicazione violenta, verbale o meno, suscita di per s un


aumento del livello di confronto e, essendo interpretata come un segno di debolezza
dellinterlocutore, incentiva, attraverso un meccanismo di soddisfazione personale (rinforzo), la
prosecuzione del comportamento in atto.
In questa fase essenziale effettuare una diagnosi rapida della situazione, che orienter le
decisioni successive. La diagnosi si dovr basare sugli elementi disponibili e lincertezza dipende,
in primo luogo, dal fatto che il paziente sia noto oppure sconosciuto. Le fonti delle informazioni
riguardo la pericolosit comprendono tutti gli elementi del colloquio col paziente: quello che dice,
come lo dice e come ci si sente in quel contesto. Si deve prestare molta attenzione alle proprie
emozioni nella situazione. Se si ha paura, questa lemozione pi importante. Talvolta, non il
paziente che pericoloso, ma la relazione diadica tra lui e loperatore che fa diventare pericolosa
la situazione182.
Nel caso di paziente noto, si devono considerare tutte le variabili che accrescono il rischio.
Variabili che aumentano il rischio
A. Fattori legati al paziente:
- la diagnosi clinica;
- lassunzione di sostanze;
- la mancanza dellaccettazione della terapia farmacologica;
- i precedenti eventuali comportamenti aggressivi.
B. Fattori fisici e ambientali:
- laffollamento del reparto;
- la temperatura troppo elevata
Riguardo ai precedenti aggressivi, si deve tener conto anche di possibili sentimenti
rivendicativi o di desideri di vendetta nei pazienti con disturbi di personalit con tratti antisociali o
con una storia di modalit di soluzione dei problemi basata sul ricorso alla violenza fisica. Alcune
famiglie, come certi gruppi sociali, usano normalmente la violenza come modo di risolvere i
problemi.
La disponibilit di oggetti potenzialmente lesivi deve orientare verso scelte operative di
massima garanzia.
Nel caso di paziente sconosciuto necessaria maggiore prudenza. sempre bene agire
come se le informazioni mancanti fossero indicatori di rischio prognosticamente negativi. Di
conseguenza, si dovr agire come se tutte le variabili di rischio fossero presenti, optando per
scelte operative sicure.
Dopo aver preso in esame i fattori di rischio, si devono considerare i correlati verbali e non
verbali dellaggressivit, che sono indicativi dello stato di tensione che prelude allazione violenta
e che costituiscono la principale fonte dinformazione sulle variazioni dello stato emotivo del
paziente nel corso dellintervento. In particolare, si deve tener conto dei seguenti segnali:
a. contratture della muscolatura facciale, stringere i pugni, serrare i denti, sguardi
minacciosi;
b. minacce verbali, aumento del volume della voce, eloquio continuo, quasi automatico;
182

B. Crowley, The assessment of danger in everyday practice, Psychiatric Times, 20, 6, 2003.

67

c. aumento dei comportamenti motori evidenti, come gesticolare, passeggiare


rapidamente;
d. molto importante la risposta al primo intervento degli operatori ed alle direttive
eventualmente impartite. La mancanza di recettivit un segno di ostilit crescente; al
contrario, una buona disponibilit al contatto un segnale positivo.
Nellambito della descalation sono compresi gli interventi di negoziazione, che hanno lo
scopo di stornare la condotta aggressiva e ricondurne le motivazioni su un piano di relazione
dialettica condivisibile (talk down).
La comunicazione dovrebbe essere diretta, specifica e positiva.
1. Diretta perch deve essere rivolta espressamente alla persona che si ha di fronte.
Per questo utile servirsi del nome personale. essenziale accompagnare la
comunicazione con lo sguardo, evitando per di fissare in modo continuo perch
potrebbe assumere un significato minaccioso. Non si deve invadere lo spazio del
paziente, pur cercando di mantenere una distanza efficace in caso di necessit
dintervento fisico (protezione di altri).
2. Specifica, nel senso di cogliere immediatamente gli elementi concreti posti dal
paziente alla base delle sue rivendicazioni, facendovi riferimento in modo
comprensibile con frasi brevi e termini semplici. Se linterlocutore non comprende,
semplificare ancora, anche a scapito della completezza, della coerenza o della
stessa logica. Lobiettivo, in questo momento, non il raggiungere una
comunicazione completa, ma cercare dinstaurare una comunicazione minima.
3. Positiva, nel senso di trasmettere la disponibilit a collaborare per trovare una
soluzione del problema. E necessario che gli operatori si pongano in modo non
giudicante e tantomeno controaggressivo: questo pu essere fatto cercando di
accettare le rivendicazioni del paziente e di stabilire una base chiara di
contrattazione. Per evitare il carattere evidentemente opportunistico di questa
posizione, utile collegare laccettazione delle richieste a fatti concreti, basati sulle
sue rivendicazioni. Questa disponibilit deve essere ampia, se necessario fino
allammissione di errori, veri o presunti, per cercare di stabilire una comunicazione
positiva col paziente. La disponibilit deve essere accompagnata e bilanciata da
decisione e sicurezza e dalla comunicazione di voler affrontare e risolvere il
problema, ma non deve poter essere fraintesa come debolezza o ricattabilit. Se la
comunicazione appare avere una certa efficacia (attenzione da parte
dellinterlocutore, riduzione della sua tensione, inizio di una trattativa), si pu ridurre
la distanza fisica e aumentare le prescrizioni.

RACCOMANDAZIONI OPERATIVE PER LA PROGRESSIVA RIDUZIONE DEL


COMPORTAMENTO AGGRESSIVO-VIOLENTO (DESCALATION)

a.
Non molestare, minacciare o, in ogni modo, assumere un atteggiamento
negativo verso il paziente.
b.
Non invadere lo spazio occupato dal paziente, cercando di mantenere una
distanza utile.
c.
Stabilire un contatto verbale.
d.
Usare frasi brevi, dal contenuto molto chiaro.
68

e.
Servirsi di un tono di voce caldo e rassicurante.
f.
Rivolgersi al paziente usando il suo nome personale.
g.
Ridurre la tensione dichiarandosi daccordo con quanto sostiene il paziente.
h.
Non polemizzare e non contrastare.
i.
Continuare a dichiararsi daccordo con i contenuti espressi e fare subito
presenti le proprie prescrizioni.
j.
Porre il paziente di fronte a scelte alternative, in modo da impegnarne
lattenzione e distrarlo dalloriginario programma motorio.
Quando lagitazione comportamentale ridotta, porre crescenti limiti fino al
ristabilirsi del controllo e della sicurezza.
Intervento in acuto

Assumere un atteggiamento positivo


Mantenere una distanza utile
Stabilire un contatto verbale
Usare frasi brevi, dal contenuto molto chiaro
Tono di voce caldo e rassicurante
Usare il nome personale del paziente
Mostrarsi daccordo con le sue affermazioni
Non polemizzare o contrastare
Fare subito le proprie prescrizioni
Porre di fronte a scelte alternative
Porre limiti crescenti

Una volta sicuri della trattabilit dellinterlocutore e accettate le prime prescrizioni, si


potranno adottare strategie pi complesse, come porre di fronte a pi opzioni alternative per
proseguire la trattativa. Linvito alla scelta porta il paziente in un senso diverso dallazione
aggressiva ed una spinta distraente dal percorso intrapreso. Neutralizzata la crisi e avviata la
negoziazione, diventa possibile fare prescrizioni sempre pi stringenti per cercare di ristabilire
una situazione di normalit.
3.

Fase critica.

Laggressore esplode in azioni violente contro la minaccia.


la fase in cui viene raggiunto il culmine delleccitamento. Lattenzione di chi interviene
deve concentrarsi sulla sicurezza e sulla riduzione delle conseguenze. Non si deve presupporre la
possibilit di una risposta razionale, ma ci deve basare su interventi sintetici e massimali:
contenzione, fuga, autoprotezione.
Quando si arriva a questo punto l'attenzione del medico e di tutti i
presenti deve essere focalizzata sulla sicurezza e sulla riduzione delle
conseguenze. A questo punto non sono possibili risposte fini o razionali, e le
uniche opzioni sintetiche e massimali sono il contenimento, la fuga e
l'autoprotezione. In ogni caso non il momento per interventi terapeutici in
senso stretto, almeno non fino a quando, per esempio, non sia stata
realizzata una contenzione. Va sempre tenuta ben presente questa
69

distinzione: la gestione in acuto dell'atto aggressivo qualcosa di


completamente diverso dall'atto terapeutico in senso stretto, e quest'ultimo
pu essere realizzato solo quando esistono alcune condizioni di sicurezza di
base e un minimo di rapporto fiduciario.
Laggressione vera e propria consiste nellatto violento con le sue ripercussioni fisiche e
psicologiche immediate sulla vittima. Durante la fase dellaggressione si attivano importanti
contenuti emotivi. Per il paziente, soprattutto se laggressione portata a termine, il momento
della gratificazione, sia per la riduzione dellattivazione, sia per la soddisfazione che rinforza,
almeno temporaneamente, lautostima. La vittima, e gli altri operatori, provano frustrazione e
inadeguatezza. La gestione operativa basata sullimpiego di tecniche assertive e del contenimento
sicuro riduce invece la gratificazione del paziente e migliora il senso di sicurezza degli operatori.
La messa in atto del contenimento fisico interrompe necessariamente la fiducia che alla
base di ogni rapporto terapeutico. Pertanto, necessario mantenere una chiara distinzione tra
terapia e gestione in acuto dellatto aggressivo.
4.

Fase di recupero.

Il corpo si rilassa e la mente riduce la vigilanza, lo scontro considerato finito, almeno per il
momento.
una fase caratterizzata da un graduale ritorno alla linea psicoemotiva di base, ma anche
da un livello di attivazione elevato e potenzialmente ricettivo nei confronti di nuovi fattori
scatenanti. la fase pi delicata, poich interventi troppo precoci e intempestivi, come tentativi
prematuri di far elaborare lepisodio, possono scatenare una riacutizzazione della crisi. In questa
fase necessario mantenere un controllo attivo ma distante, senza sollecitare il paziente con
stimoli inopportuni, come richieste di discutere laccaduto o, peggio ancora, rimproveri.
In reparto questa fase pu essere gestita portando il paziente in un ambiente isolato dagli
altri, con sufficiente spazio intorno a s e dove possa essere osservato dagli operatori. In questi
casi losservazione deve essere esplicita e dichiarata. Simulare indifferenza comporta il rischio
che il paziente si senta spiato e che percepisca un segnale di debolezza degli operatori che
cercano, in ogni modo, di controllarlo. Questi due elementi, soprattutto il secondo, possono
rinnovare lazione violenta in un momento di tranquillit comportamentale.
5.

Fase della depressione post-critica.

Mentre il corpo e la mente cercano di tornare a un livello stabile, gli aspetti fisici ed emotivi
della crisi riappaiono spesso sotto forma di stanchezza, depressione e colpa.
Nellautore della violenza compaiono emozioni negative legate a sentimenti di colpa,
vergogna o rimorso. Si manifesta una recettivit per interventi di carattere psicologico volti
allelaborazione dellevento. Lo scopo degli interventi deve mirare alla risoluzione dei sentimenti
pi gravi, come i sensi di colpa, e alla comprensione razionale delle circostanze che hanno
scatenato lincidente. Il confronto con la vittima un momento molto utile per evitare che
sedimentino sentimenti tali da inquinare successivamente il rapporto. La discussione nellevento
in riunione di reparto costituisce un elemento di forte rassicurazioni nei confronti degli altri
pazienti ed unazione preventiva contro lo sviluppo di segreti sentimenti di paura e di rivalsa.
Per quanto utile, il concetto di ciclo della violenza deve essere limitato in diversi modi:

70

Ogni persona diversa nel modo di sperimentare ed esprimere il comportamento


violento, in base ad una gamma di fattori di personalit, di storia e di contesto.
Il ciclo pu non seguire necessariamente tutte le fasi. Pu essere cortocircuitato
dagli interventi in ogni fase o nella fase di recupero si possono scatenare ulteriori
comportamenti violenti.
Alcuni tipi di personalit non sembrano provare la colpa e la depressione dellultima
fase, ma possono essere ulteriormente attivati dallincidente.
Come farsi aiutare dai farmaci

Il trattamento farmacologico pu essere uno strumento di grande aiuto nel


contenimento del comportamento aggressivo. Ecco qui sotto elencate
alcune indicazioni di massima, distinte per la violenza cosiddetta di tipo
caldo (reattiva, non pianificata e di solito collegata a una frustrazione e a
un aumento dello stato di arousal) e per quella di tipo freddo (pianificata,
generalmente in relazione a deliri cronici di persecuzione, di gelosia o
erotici)

Violenza di tipo caldo (trattamento acuto)

Sono segni comportamentali prodromici:

contrattura della muscolatura facciale


pugni stretti, denti serrati, sguardo minaccioso

minacce verbali, aumento di volume della voce, emissione della voce


continua

gesticolazione, camminata rapida, altri movimenti corporei

assenza di recettivit in risposta al primo intervento del terapeuta

in presenza di agitazione
psicomotoria, irritabilit,
ansia, disforia

benzodiazepine (lorazepam intramuscolo


4 mg oppure diazepam 5 mg per os,
ripetibili dopo 2 ore)

se prevalgono sintomi
psicotici, come ostilit
percepita e ideazione
delirante

aloperidolo intramuscolo 4 mg ripetibile


dopo 6 ore oppure clotiapina intramuscolo
40 mg ripetibile dopo 8 ore.
Possono associarsi le benzodiazepine

se prevalgono

benzodiazepine in associazione ad
71

manifestazioni esplosive

antiepilettici (per esempio carbamazepina


da 200 a 400 mg ogni 8 ore)

se prevalgono sintomi
affettivi (eccitamento
maniacale)

benzodiazepine in associazione ad
antipsicotici (clotiapina) e litio (da 600 a
1.200 mg/d in tre somministrazioni)
Violenza di tipo freddo

in presenza di deliri
paranoicali di origine
depressiva

trattamento con antipsicotici e, dopo la


riduzione dei sintomi, con antidepressivi
(triciclici o serotoninergici)

disturbo paranoide di
personalit

trattamento con basse dosi di farmaci


antipsicotici

La gestione della fase acuta non pu essere separata da importantissime considerazioni


sulla sicurezza. Ogni azione tesa a ridurre e porre sotto controllo un comportamento aggressivo,
potenzialmente o attualmente violento, dovr essere effettuata in condizioni di garanzia per gli
operatori e il paziente.
Il confronto con il paziente protagonista di comportamenti aggressivi provoca sentimenti di
ansia e paura, che possono innescare comportamenti di diffidenza, con evitamento del paziente in
questione o stabilendo nei suoi riguardi una distanza relazionale che ne accresce il senso di
isolamento. Da qui la necessit di considerare la risoluzione dei sentimenti controtransferali una
condizione specifica per la continuazione del trattamento del paziente che si sia dimostrato
aggressivo.
Dal punto di vista del paziente, la risposta psicologica allaggressione compiuta spesso di
implicita soddisfazione. Il venir meno della tensione attraverso unaffermazione di prestanza fisica
non poche volte costituisce unesperienza sintonica in grado da agire da rinforzo per quel
comportamento, contribuendo a iscriverlo nello schema dei comportamenti sociali abituali. utile
un colloquio di confronto tra aggressore e vittima per evitare la scotomizzazione dellevento,
circostanza che accrescerebbe il senso di sicurezza del paziente nei confronti della vittima.
Dopo la conclusione dellepisodio, gli operatori devono approfondire la disamina degli
eventi che hanno generato levento e rivalutare il progetto di cura (critical incident analysis).
In reparto unattivit di monitoraggio continuo, con ladozione di semplici modelli di
rilevazione, considerata utile per la prevenzione dei comportamenti aggressivi, poich consente
di seguire nel tempo landamento del fenomeno e di rapportarlo ad alcune variabili significative.
Strategie di comunicazione nelle crisi183.
In una situazione di violenza potenziale o attuale ci sono tre modi principali per ottenere o
mantenere il controllo. I primi due sono collegati e dipendono su processi intellettuali ed emotivi
(persuasione verbale e ragionamento) e sulla pressione sociale (famiglia, cultura, agenti di
controllo), mentre il terzo si basa sul contenimento fisico e chimico.
183

V. Bowie, cit., 1989, cap. 3.

72

La persuasione verbale un modo per cambiare una situazione per mezzo della parola, che
a sua volta cambia il comportamento delle persone coinvolte. Gli eventi che richiedono lattacco o
la fuga hanno gi oltrepassato lo stadio della persuasione. La situazione da controllare
influenzata dal problema, dalle persone coinvolte e dai vincoli.

Il problema deve essere una situazione che, potenzialmente o nellattualit, pu


essere influenzato dalla persuasione verbale o da altri mezzi a disposizione
delloperatore.
Le persone coinvolte devono essere in grado di essere influenzate dalle parole o da
altre azioni.
I vincoli sono altre persone, fatti, oggetti e relazioni facenti parte della situazione.

Una situazione di persuasione pu essere semplice o complessa, molto o poco strutturata.


Una situazione semplice quella dove interagiscono pochi elementi, come quando un
operatore fronteggia una sola persona aggressiva.

10. VIOLENZA IN AMBIENTE OSPEDALIERO


Il rischio che un particolare incidente violento avvenga in un determinato momento e
in un certo luogo dipende dalla combinazione delle caratteristiche e dallo stato del
momento del perpetratore, dalle circostanze in quel determinato momento, dalla
disponibilit di una vittima e dalle sue caratteristiche. Di conseguenza, si devono
considerare altri fattori oltre al perpetratore quando si pianificano la prevenzione e/o la
gestione della violenza.
La frequenza di comportamenti violenti nelle persone con disturbi psichiatrici non si discosta
significativamente da quella della popolazione generale, anche se la percezione
pubblica di questo problema pu essere molto sovrastimata, contribuendo allo stigma nei
confronti dei pazienti psichiatrici.
Lincidenza di comportamenti violenti nei pazienti con schizofrenia o maniacali in fase acuta 5
volte superiore a quella della popolazione generale, e diventa 1216 volte maggiore se vi un
concomitante abuso di sostanze, evenienza oggi sempre pi frequente.
Il 4070% degli psichiatri ha subito unaggressione fisica almeno una volta nella vita professiona
le.
Gli psichiatri sono la categoria meno a rischio: l80% delle aggressioni fisiche riguardano gli ope
ratori non medici, in particolare quelli di sesso femminile e con pi scarsa
formazione psichiatrica specifica.
Il 30% degli operatori che subisce unaggressione fisica sviluppa una reazione sintomatica con
ansia, sentimenti di frustrazione, perdita di controllo, irritabilit e disturbi somatoformi.
Il 10% presenta un disturbo da stress posttraumatico.
Significative conseguenze: perdita di sicurezza sul lavoro, paura e senso di vulnerabilit,
riduzione del senso di competenza professionale.
molto difficile trarre dagli studi conclusioni generali utili in un ambito specifico, date
la diversit degli ambienti clinici, delle popolazioni dei pazienti e delle definizioni di
violenza. La maggior parte degli studi sono osservazionali, senza gruppi di controllo. Le
stime di comportamenti violenti in ambienti ospedalieri variano molto, da 0,07 a 7.9
episodi di violenza per paziente per anno e, come gi indicato, laccuratezza delle
previsioni tuttora scarsa. La violenza in reparto, ad ogni modo, non sembra avere una
correlazione positiva con la schizofrenia o negativa con la depressione, mentre i fattori
predittivi pi significativi sembrano essere i frequenti cambi di terapia, luso di farmaci
molto sedativi, comportamenti violenti pregressi, diagnosi di personalit antisociale o

73

borderline e lunghi ricoveri. Altri fattori associati ai comportamenti violenti sono i TSO, le
codiagnosi di asse secondo, i precedenti di auto-lesionismo e labuso di sostanze 184.
Tuttavia, i fattori osservati che sono collegati ai comportamenti violenti possono
essere suddivisi in fattori del paziente, fattori situazionali/ambientali e fattori della
vittima185. Esistono anche dei dati indicanti che la frequenza delle aggressioni in un
ospedale riflette il livello di violenza della popolazione che vi afferisce.
10.1

Fattori di rischio del paziente

I fattori che appaiono regolarmente come favorenti la possibilit di azioni violente da


parte di pazienti psichiatrici ricoverati sono: lessere giovane, lavere precedenti di violenza
e il ricovero coatto. I dati riguardanti il sesso e la razza sono inconsistenti. La diagnosi pi
frequente tra i pazienti violenti la schizofrenia (che, per, anche la pi frequente nei
reparti chiusi); il rischio maggiore nella fase acuta ed aumentato dalluso di sostanze e
dalla dipendenza. La compresenza di epilessia pu complicare il quadro clinico, in
particolare se la terapia neurolettica sembra peggiorare la situazione. Effetti collaterali
come lacatisia possono agire come stimolo per il passaggio allatto. 186
Basilare per una diagnosi differenziale lanalisi delle caratteristiche della violenza.
Se gli episodi di aggressivit sono singoli o ripetitivi e il loro livello di danno potenziale sono
fattori che devono guidare i clinici nella formulazione di un piano immediato di intervento,
una diagnosi provvisoria e una strategia a lungo termine. Alcuni pazienti sono violenti solo
in particolari circostanze, altri lo sono sempre, indipendentemente dallambiente.
A differenza da quelli che sono cronicamente violenti, i pazienti sporadicamente
aggressivi rispondono bene a un ambiente nuovo e strutturato. I fattori di un reparto che
possono favorire i comportamenti aggressivi sono il sovraffollamento, un atteggiamento
eccessivamente autoritario da parte degli operatori e un ridotto coinvolgimento medico
nelle attivit di reparto. Un fattore pu essere anche lora del giorno, con un picco di rischio
nelle prime ore del giorno187.
10.1.1 Schizofrenia188
Il comportamento aggressivo in genere episodico e dovuto a momenti di
scompenso acuto, spesso legati alla scarsa compliance farmacologica. Il
comportamento aggressivo prevale nella forma paranoide e, in misura minore,
nelle forme indifferenziate. In genere laggressivit motivata da unidea
delirante logica, generalmente diretta verso una figura in qualche modo
significativa, identificata come il persecutore, che diventa oggetto di vendetta
o di autodifesa. Gli schizofrenici paranoidi possono essere sufficientemente
lucidi da progettare gli atti violenti, mentre negli stati psicotici indifferenziati
gli atti non sono pianificati e raramente sono preceduti da atteggiamenti ostili
verso la vittima. A particolare rischio di violenza etrerodiretta sono gli
schizofrenici che aderiscono ad allucinazioni uditive imperative senza
atteggiamento critico, soprattutto quando la voce identificata come
appartenente a persone conosciute, quando correlata con il delirio e lo
conferma, rafforzandolo, o sia gi presente una storia di comportamento
violento a seguito di allucinazioni.
Laggressivit negli schizofrenici, pur potendosi manifestare in qualsiasi
momento, pi frequente allesordio e con periodi di acuzie, nei giorni
immediatamente precedenti lospedalizzazione e nella prima settimana di
ricovero.
Tra gli psicotici cronici, quelli pi deteriorati e disorganizzati o con problemi
cognitivi organici sono i pi aggressivi.
184

A.E. Soliman e H. Reza, Risk factors and correlates of violence among acutely ill adult psychiatric inpatients,
Psychiat. Serv., 52, 75-80, 2001.
185
186
187

S.E. Davison, cit., 2005.


L. Citrome e J. Volavka, Psychopharmacology of violence, Psychat. Ann., 27, 691-703, 1997.
L. Citrome e J. Volavka, cit., 1997.

188

M. Amore e al., Psicopatologia del comportamento violento: una review, No, 12, 105-118, 1998; L. Citrome e
J. Volavka, cit., 1997.

74

10.1.2 Abuso di sostanze


I comportamenti aggressivi e violenti possono essere favoriti intossicazione da
alcol, cocaina, PCP o anfetamina. Sono state descritte anche intossicazioni da
caffeina, da acqua, antistaminici, deodoranti e aerosols.
10.1.3 Condizioni mediche e neurologiche
Traumi cranici, neoplasie cerebrali o disturbi metabolici possono
comportamenti aggressivi in pazienti normalmente non violenti. Nei
epilettici, gli episodi di violenza intercritici sono pi associati a
psicopatologici e al ritardo mentale che ad attivit epilettiforme
variabili collegate allepilessia189.

indurre
pazienti
disturbi
o altre

10.1.4 Disturbo antisociale di personalit


La diagnosi DSM o ICD-10 dipende da un costante comportamento criminale,
mentre il pi vecchio e ampio (e forse clinicamente pi utile) concetto di
psicopatia pone maggiore enfasi su caratteristiche di personalit, come il
comportamento manipolativo e di sfruttamento). Questo disturbo, o singoli
tratti di esso, possono coesistere con altri disturbi psichiatrici.
La prima organica definizione e descrizione del disturbo risale a Cleckley 190,
che consider la psicopatia una condizione caratterizzata da sintomi
psicologici e comportamentali connessi, ma indipendenti, con le condotte
criminali191. Cleckley poneva la mancanza di sentimenti umanitari e altruistici
alla base della psicopatia. Negli anni successivi il termine psicopatico
caduto in disuso e fu sostituito da quello di sociopatico, grazie al prevalere
di teorie sociologiche anzich psicologiche per interpretare il comportamento
criminale. Il DSM-III restringe il punto focale del disturbo antisociale di
personalit a una popolazione criminale con caratteristiche di svantaggio
sociale192. I criteri introdotti forniscono poco pi di una descrizione
comportamentale delle attivit criminali, salvo la mancanza di rimorso che
costituisce un tratto psicologico indipendente dalla condotta.
Una diagnosi cos definita non utile per la ricerca, n per la clinica o la
prognosi. Una condizione definita dalla storia passata di comportamenti
socialmente devianti stabile e non pu fornire un punto di riferimento per
lintervento clinico. Un tale concetto rappresenta poco pi di un giudizio
morale travestito da diagnosi clinica193.
Gli studi condotti sullargomento hanno individuato alcuni fattori che possono
determinare il comportamento violento nel disturbo antisociale di personalit:
1. Fattori sociali: il comportamento vioento pi comune in et giovanile,
nel sesso maschile, tra le classi socioeconomiche pi basse e nelle aree
urbane.
2. Fattori biologici: il comportamento violento tende a ripetersi nelle
stesse famiglie; esiste una differenza nella concordanza tra gemelli
mono/diziogotici egli studi sugli adottivi indicano che la condotta
violenta di un genitore rappresenta un fattore di rischio per la stessa
condotta nella prole.
3. Fattori psicologici: come modelli comportamentali che possono avere
uninfluenza patogena sono considerati importanti lavere un padre
189
190

M.F. Mendez e al., Interictal violence in epilepsy, J. Nerv. Ment. Dis., 178, 566-9, 1993.
H. Cleckley, The mask of sanity, Mosby, 1976.

191

Fascino superficiale e buona intelligenza, assenza di deliri o di altri segni di pensiero irrazionale, assenza di
nervosismo o di manifestazioni psiconevrotiche, inaffidabilit, falsit e inautenticit, mancanza di rimorso o
vergogna, motivazione inadeguata dei comportamenti antisociali, scarso giudizio e incapacit ad apprendere
dallesperienza, egocentricit patologica e incapacit di amare, povert complessiva nelle relazioni affettive pi
importanti, mancanza specifica di insight, insensibilit nella generalit delle relazioni interpersonali,
comportamento bizzarro e sgradevole in stato di ebbrezza alcolica e talvolta indipendentemente da essa, suicidio
raramente portato a termine, vita sessuale impersonale, promiscua, scarsamente integrata, incapacit a seguire
alcun progetto esistenziale.
192

J.R. Meloy, The psychopathic mind: origins, dynamics and treatment, Aronson, 1988.

193

R. Blackburn, On moral judgments and personality disorders. The myth of psychopathic personality revisited,
Br. J. Psychiatr., 153, 505-12, 1988.

75

alcolista con comportamento antisociale e laver subito abusi fisici


durante linfanzia; tali fattori potrebbero riflettere, per, sia il ruolo
della patologia genitoriale nel determinare lapprendimento di
comportamenti antisociali (causa ambientale), sia fattori genetici
comuni (causa costituzionale).
10.1.5 Disturbo bordeline di personalit
Questa categoria diagnostica, caratterizzata da una modalit pervasiva e
instabile delle relazioni interpersonali, dellimmagine di s e dellumore, e una
marcata impulsivit, ha confini incerti e si sovrappone a numerosi altri
disturbi, pur senza associazioni specifiche.
Il tipico paziente borderline con sintomi nucleari istrionico e con marcate
oscillazioni dellumore, rabbioso, impulsivo, facile allacting-out, autolesivo
tende a mostrare lintera gamma dei comportamenti aggressivi: irritabilit,
rabbia, ostilit, fino allaggressivit verbale e fisica.
Il modello interpretativo biosociale della Linehan 194 quello pi utile in quanto
offre possibilit operative terapeutiche. Questo modello suggerisce che il
comportamento patologico di questi pazienti sia principalmente espressione di
un disturbo della regolazione delle emozioni 195, legato ad antecedenti
biografici traumatici continuativi (aver subito abuso fisico e sessuale durante
linfanzia) e allapprendimento sociale di pattern di comportamento patologici
tipici dellambiente familiare, rinforzati da stimoli culturali forti.
I fattori di rischio per il comportamento aggressivo in questo gruppo
diagnostico sono: abuso di sostanze, una storia personale e familiare di
comportamenti violenti, lessere cresciuti in un ambiente violento, la giovane
et e il sesso maschile.
10.1.6 Disturbi dellumore
Sono state riscontrate correlazioni tra comportamenti criminali e/o violenti e
diagnosi di distimia. Lo stato maniacale pu essere associato a comportamenti
violenti.
10.1.7 Disturbi dansia
Il PTSD stato associato a rabbia, ostilit e violenza, sebbene la presenza di
comorbidit, come disturbi dellumore e abuso di sostanze, crei confusione.
In alcuni pazienti sono stati riportati, nel DAP, pensieri e comportamenti
aggressivi associati ai sintomi di panico.
10.2

Fattori di rischio ambientali

Lambiente molto importante, anche perch pu essere modificato per ridurre il


rischio di violenza. Sono tre i gruppi di fattori ambientali che sembrano particolarmente
importanti: le strutture fisiche messe a disposizione dei pazienti, dei visitatori e degli
operatori; lesperienza, laddestramento, la supervisione e lorganico dello staff; la politica
gestionale adottata in ambito clinico196. Tra i fattori in genere trascurati ma che sembrano
importanti ci sono: la disposizione del reparto, il rapporto pazienti/personale, la
composizione dello staff e il mix di tipologie di pazienti.
Scheda 3 Fattori di rischio ambientale che aumentano la possibilit di
violenza

Mancanza di attivit strutturate


Alta presenza di personale temporaneo e/o con poca esperienza
Scarsa comunicazione tra il personale e i pazienti
Scarsit di personale
Ruoli del personale mal definiti
Programmi di reparto imprevedibili
Mancanza di privacy

194

M.M. Linehan, Dialectical behavior therapy for borderline personalit disorder: theory and method, Bull. Menn.
Clinic, 53, 261-276, 1987.
195
196

A.N. Schore, Affect dysregulation and disorders of the self, Norton, 2003.
Royal College of Psychiatrists, Il trattamento della violenza imminente, CIC, 1999.

76

10.3

Sovraffollamento197
Attrezzature limitate
Disponibilit di oggetti potenzialmente pericolosi
Fattori di rischio della vittima

difficile dare un quadro coerente dei fattori della vittima che aumentano il rischio di
violenza. Il personale infermieristico in genere il pi esposto; non c accordo in
letteratura se ha importanza laddestramento specifico o meno. Il momento
dellapplicazione di una contenzione ovviamente il pi rischioso. pi facile che le donne
siano aggredite dalle donne e gli uomini dagli uomini. Certe caratteristiche personali
(atteggiamenti autoritari e custodialistici, mancanza di rispetto verso il paziente) possono
aumentare il rischio.
IL PAZIENTE CON COMPORTAMENTO VIOLENTO: GESTIONE E INTERVENTI

Raccogliere tutte le informazioni disponibili


Coinvolgere altro personale preparato
Garantire la sicurezza del paziente e degli operatori
Utilizzare un ambiente tranquillo e sicuro
Evitare la sensazione di costrizione e di limitazione della libert
Allontanare familiari o altri persone identificate come nemici

197

H.L.I. Nijman e G. Rector, Crowding and aggression on inpatient psychiatric wards, Psychiat. Serv., 50, 830-1,
1999.

77

11 PREVENZIONE DELLA VIOLENZA


Lo scopo principale della gestione della violenza di prevenirla ogni volta che
possibile.
11.1

Fattori del paziente

Gli operatori dovrebbero essere preparati alla valutazione clinica del rischio cos da
poter determinare se una persona a rischio e, in tal caso, quando pu esserlo, per chi e in
quali circostanze. Ci pu consentire di realizzare un programma coerente di gestione che
riduca la probabilit del verificarsi di tali circostanze. Un approccio valutare il rischio
utilizzando una semplice checklist e di compiere una valutazione pi approfondita se un
paziente sembra essere a rischio.
La valutazione del rischio comprende unanamnesi accurata, la valutazione dello
stato mentale (presente e passato), luso di sostanze e il funzionamento sociale. Deve
essere posta attenzione particolare ai precedenti di violenza, indagando sulle circostanze in
cui si sono verificate, sugli eventuali segnali premonitori e sugli interventi efficaci. Il rischio
di violenza variabile nel tempo, per cui deve essere regolarmente rivalutato. Una sua
buona valutazione richiede laccesso a informazioni di buona qualit da svariate fonti.
Pertanto i dati sul paziente devono essere sempre disponibili e condivisibili. Le misure
preventive pi efficaci sono il trattamento efficace del disturbo mentale e il controllo
dellabuso di sostanze. Devono essere contemporaneamente trattati i disturbi della
personalit e i deficit cognitivi198.
Scheda 4A. Domande anamnestiche di screening per comportamenti violenti
1.
2.
3.
4.

Lei una persona che fatica a controllare la collera?


Quando arrabbiato le capita di colpire gli altri o di rompere oggetti?
Qual la cosa pi violenta che ha mai fatto?
Ha mai temuto di poter fare fisicamente male a qualcuno?

Scheda 4B. Domande da porre/porsi per un esame dettagliato sui comportamenti


violenti

Ha mai ferito qualcuno?


Ha mai usato armi per aggredire qualcuno?
In che contesto o ambiente si sono verificate le violenze?
Quali sono secondo il paziente i fattori scatenanti?
Cosa pensava/sentiva il paziente in quei momenti?
Gli episodi si sono verificati sotto leffetto di alcol o sostanze?
Il paziente aveva sintomi psicotici (allucinazioni, deliri)?
Nel momento dei fatti era in terapia farmacologica?
Chi stata la vittima o lobiettivo della violenza?
In che relazione era col paziente?
Ci sono schemi costanti negli episodi di violenza?

Scheda 4C. Fattori dallarme valutabili durante il colloquio 199


Prestare attenzione se il paziente parla a voce alta, gesticola, si Evitare comportamenti che potrebbero essere interpretati come una
muove a scatti
minaccia, ad esempio: invadere lo spazio vitale del paziente con
movimenti bruschi
Non contrariare inutilmente il paziente con pareri apertamente
negativi
Condurre il colloquio in una situazione di calma

198
199

Accertarsi che luscita dalla stanza sia facilmente accessibile (il

S.E. Davison, cit., 2005.


G. Filocamo, Violenza e aggressione, Psichiatria Oggi, 19,10-15, 2006.

78

paziente non deve essere posto tra noi e luscita)


Fare domande sulla percezione di stati depressivi e/o di agitazione Interrompere il colloquio se ci si accorge di avere difficolt nel
e/o su pensieri suicidari
condurlo in modo congruo, esponendo loperatore a rischi inutili

11.2

Fattori ambientali

Le indicazioni del Royal College of Psychiatrists (nota 36) e del NICE 200 sono
sintetizzate nello schema 5.
Scheda 5. Un ambiente calmante
I seguenti fattori possono ridurre il rischio di violenza in un reparto psichiatrico

Un ambiente piacevole e non sovraffollato


Una routine di reparto ordinata e prevedibile
Una buona gamma di attivit significative
Ruoli degli operatori ben definiti
Buona preparazione degli operatori
Consentire privacy e dignit senza compromettere il controllo del reparto

Caratteristiche essenziali delle stanze per colloqui 201

11.3

Presenza di sistemi di allarme


Uscite facilmente accessibili
Porte che si aprono verso lesterno, che non possono essere chiuse
dallinterno e facilmente accessibili dallesterno
Localizzate vicino alle zone operative del personale
Prive di tutti gli oggetti potenzialmente pericolosi
Presenza di una finestrella di osservazione
Un arredamento che riduca le possibilit di violenza

Fattori della vittima

Gli operatori devono individuare i pazienti che col loro comportamento attirano la
violenza e spingerli a modificarlo. Gli stessi operatori devono essere addestrati e
supervisionati a non mancare di rispetto e a non assumere atteggiamenti autoritari e
custodialistici202.

200
201
202

NICE, Violence (clinical guideline), febbraio 2005.


J. Galloway, Personal safety when visiting patients in the community, Adv. Psych. Treat., 8,214-222, 2002.
S.E. Davison, cit., 2005.

79

12 TRATTAMENTO
La violenza persistente e recidivante e quella episodica possono differire nelle loro
basi neurobiologiche, nel trattamento e nelle conseguenze sociali.
12.1 Gestione della violenza imminente
Gli incidenti violenti si possono verificare nonostante i migliori piani di prevenzione.
Nel considerare quali metodi usare per gestire un evento violento si devono considerare i
rischi e i benefici in ogni situazione particolare.
12.1.1 Misure generali203
Gli interventi comportamentali, psicologici e farmacologici devono essere usati
contemporaneamente.

Gli elementi principali della gestione non farmacologica del comportamento


aggressivo sono i seguenti:
Valutare l'ambiente per i pericoli potenziali (ad esempio, oggetti che possono
essere gettati o usati come arma);
Valutare il comportamento fisico del paziente (ad esempio, molti pazienti
stringono i pugni prima di colpire o di calciare);
Sapere dove il paziente in ogni momento (ad esempio, non voltare le spalle
al paziente, non lasciare il paziente da solo e quindi inosservato).
Prendere sul serio le minacce verbali.
Restano diversi metri di distanza per evitare l'affollamento del paziente.
Chiaro che l'area di altri pazienti.
Chiamare aiuto supplementare (uno spettacolo "di forza" o di uno spettacolo
"di interesse"), questo non il momento di eroismo.
Mantenere la calma, mantenere un atteggiamento fiducioso e competenti, e
tentare di deescalate invitando i pazienti in conversazione.
Evitare discussioni tra i membri del personale di fronte al paziente.
Se le restrizioni sono necessarie, sono almeno 4 persone a disposizione.
Gli operatori devono controllare che non siano presenti armi potenziali, non devono
voltare le spalle al paziente e cercare la presenza di altri operatori. importante prendere
seriamente le minacce verbali e osservare i segni premonitori non verbali (stringere i
pugni, andirivieni). Come primo passo, un paziente aggressivo andrebbe isolato dagli altri
pazienti e da possibili fattori diversivi, poich gli stimoli esterni possono alimentare i
sintomi di un paziente allucinato, delirante e agitato. Inoltre, gli altri pazienti possono
interferire, intenzionalmente o inavvertitamente, con lintervento. In generale, pi facile
sgombrare larea da molti pazienti calmi che da una persona agitata e pericolosa. Pu
essere necessaria la contenzione (o lisolamento) e questo il momento in cui il rischio di
lesioni per il paziente e per gli operatori massimo.
12.1.2 Metodi non coercitivi
Dovrebbero essere usati ogni volta che possibile. Lo scopo coinvolgere il paziente
nel calmarsi e nel gestire la rabbia o la frustrazione in modo non violento. Lintervento non
farmacologico di cui dispongono gli operatori la comunicazione. Un operatore con buone
203

L. Citrome e J. Volavka, cit., 2002.

80

attitudini comunicative ed empatiche sar pi difficilmente esposto ad atti violenti. Le


attitudini comunicative devono quindi essere potenziate e sviluppate fra gli operatori,
dando indicazioni sulle possibili strategie per identificare e neutralizzare un atto violento.
Lempatia (la capacit di immedesimarsi nellaltro), il consenso (la capacit di informare
correttamente lutente) e la negoziazione (la capacit di concordare un intervento con lo
stesso utente) sono caratteristiche della comunicazione importanti per la prevenzione
dellatto violento, riducendo la carica emotiva negativa del paziente. Per essere efficace il
colloquio deve essere utilizzato sapendo come si vuole condurlo e quale obiettivo si vuole
raggiungere (attenuare lansia, rivalutare un problema, coinvolgere il paziente in
unimpostazione terapeutica).
Comprendono la de-escalation, il time-out, laumento dellosservazione e del
supporto e lofferta di terapie al bisogno, se indicato.
12.1.2.1 De-escalation204
La de-escalation, o talking down, comporta luso di tecniche psicosociali atte a
calmare i comportamenti agitati e a indirizzare il paziente a uno spazio personale pi
tranquillo. Per essere usata con efficacia richiede addestramento e una profonda
comprensione dellaggressivit e della sua gestione. 205 In ambiente ospedaliero ha tre
componenti basilari: valutazione immediata della situazione; uso di comunicazioni verbali e
non-verbali atte a facilitare la cooperazione; tattiche di problem-solving.
stato suggerito che lanalisi situazionale sia una base utile per la valutazione della
situazione. Questa considera lepisodio di violenza come un processo interattivo e implica il
cercare di capire cosa ha fomentato laggressivit del paziente, come pensa che si sia
sviluppata la situazione, le sue risposte emotive e il comportamento che ne deriva.
Lo sviluppo di buone capacit di comunicazione richiede che gli operatori siano
consapevoli dei loro comportamenti verbali e non-verbali (ad es., i movimenti del corpo, il
contatto con gli occhi, il tono della voce, luso di un linguaggio chiaro, lo stare alla stessa
altezza del paziente, la distanza dal paziente e levitare di toccarlo per tranquillizzarlo,
cosa che pu essere sentita come provocatoria) e che siano in grado di controllarli.
Loperatore che affronta un paziente violento si dovrebbe presentare come uno che pu
risolvere il problema, come un ascoltatore e non come un controllore. Si possono usare
diverse tattiche per cercare di collaborare nellaiutare il paziente a trovare soluzioni diverse
al problema.
12.1.2.2 Time-out
Il time-out diverso dallisolamento in quanto il paziente si
volontariamente dalla situazione a rischio verso un ambiente meno stimolante.

allontana

12.1.2.3 Osservazione
Il suo scopo principale dovrebbe essere impegnare positivamente il paziente (cfr
NICE).
12.1.3 Contenzione
Se falliscono gli approcci pi collaborativi o se la situazione acutamente pericolosa,
gli operatori devono agire immediatamente per mettere in sicurezza se stessi, gli altri e il
paziente. Ci implica di solito il contenere il paziente in qualche modo, ad esempio
limitando i suoi movimenti in modo che non possa agire in modo violento. I metodi di
contenzione possono essere suddivisi in contenzione geografica (spostare il paziente in un
posto pi tranquillo o metterlo in isolamento), contenzione fisica e contenzione chimica
(sedazione rapida). Tutte dovrebbero essere usate come ultima risorsa, avendo tutte la
possibilit di effetti collaterali potenzialmente fatali. Tuttavia, queste misure non sono
evitabili se si deve prevenire un grave danno ad altri.
204
205

R. Dix, De-escalation techniques. In Psychiatric Intensive Care, D. Beer, S. Pereira e C. Paton eds., GMM, 2001.
NICE, cit., 2005.

81

Schema 6. Modi per ridurre i rischi fisici associati alla contenzione fisica, alla
sedazione rapida e allisolamento.

Avere presenti tutte le opzioni disponibili per soppesare i rischi per il paziente
Avere sufficienti operatori addestrati per la tecnica da usare
Accertarsi che gli operatori coinvolti nella contenzione fisica, nella sedazione
rapida o nellisolamento siano addestrati nelle tecniche di rianimazione
Avere rapido accesso a strumenti (defibrillatore) e farmaci di emergenza
Avere a immediata disposizione un professionista autorizzato a prescrivere e
somministrare farmaci di emergenza
Avere indicazioni sulluso dei diversi mezzi dintervento
Avere dei mezzi adatti per controllare il loro uso e per rivedere gli eventi
avversi

12.1.3.1 Contenzione geografica


Consiste essenzialmente nello spostare il paziente in un ambiente dove pu essere
trattato in modo pi sicuro, come una parte meno stimolante del reparto o una stanza
disolamento. Lisolamento in una stanza non deve essere usato come alternativa allavere
un numero sufficiente di operatori adeguatamente preparati.
I rischi principali dellisolamento sono il suicidio e, per i pazienti sedati
farmacologicamente in precedenza, i rischi della sedazione rapida. Questi rischi vanno
affrontati con protocolli chiari per losservazione e il controllo fisico dei pazienti isolati.
Sia la contenzione fisica, in particolare se prolungata, sia la sedazione farmacologica
comportano rischi significativi, per cui a volte pu essere preferibile lisolamento (ad es.,
per evitare contenzioni prolungate o per un paziente ipereccitato che gi stato trattato
con alte dosi di farmaci o se la contenzione ricorda al paziente trascorsi di abuso.
12.1.3.2 Contenzione fisica
Dovrebbe essere usata da personale addestrato e tenendo presente il rispetto, la
dignit, la privacy e i bisogni particolari di ogni paziente. Laddestramento ha lo scopo di
evitare danni agli operatori e al paziente. I fattori che aumentano il rischio per il paziente
sono le cardiopatie, lipereccitamento, il lottare, lobesit e i trattamenti farmacologici.
Scheda 7. Punti chiave nelladdestramento alla contenzione fisica206

Evitare pressioni sul collo, il torace, laddome. La schiena e il bacino


Sostenere i pazienti proni in modo che possano respirare liberamente
Fare s che uno degli operatori coinvolti sia responsabile di garantire che le vie
aeree e la respirazione non siano compromessi
Contenere il paziente per il tempo minimo possibile

12.1.3.3 Contenzione chimica (sedazione rapida)


Idealmente, gli operatori dovrebbero avere il consenso del paziente prima di
somministrare qualsiasi farmaco. Tuttavia, in alcune circostanze pu essere necessaria una
sedazione rapida. Il suo scopo di sedarlo quanto basta per ridurre la sua sofferenza e il
rischio di violenza, non di curare il suo disturbo.
I neurolettici sono i farmaci pi prescritti per il trattamento dellagitazione e
dellaggressivit sia acute, sia croniche. Sono i farmaci appropriati se agitazione e
aggressivit derivano da una psicosi. Il loro uso per diffuso nel trattamento di agitazione
e aggressivit croniche associate a patologie cerebrali. Nel tempo si sviluppa tolleranza
agli effetti sedativi (e si pu sviluppare acatisia, che pu essere scambiata per agitazione)
e si tende ad aumentare la dose per mantenere la sedazione. indicato, quindi, stabilire
206

NICE, cit., 2005.

82

dei termini massimi (ad es., 4 settimane) della durata del trattamento con neurolettici o
con BDZ (al di fuori delle psicosi). Oltre questo periodo si deve valutare se lagitazione o
laggressivit sia cronica, impostando di conseguenza un altro piano di trattamento.
Indicazioni sulle procedure: NICE, ecc
I rischi maggiori della sedazione rapida sono: depressione o arresto respiratorio;
complicazioni cardiovascolari o collasso; crisi epilettiche; distonie.
Scheda 8. Capacit dei medici che prescrivono la sedazione rapida
I medici dovrebbero:

Avere familiarit con le propriet delle benzodiazepine e dei loro antagonisti,


degli antipsicotici, antimuscarinici e antistaminici
Essere in grado di valutare il rischio associato alla sedazione rapida,
specialmente quando il paziente molto eccitato e quando pu avere assunto
sostanze, essere disidratato o fisicamente malato
Conoscere gli effetti cardiovascolari della somministrazione acuta dei sedativi
Conoscere limportanza del controllo dei parametri vitali e del mantenimento
della perviet delle vie aeree
Essere preparato alluso dei mezzi di rianimazione

In ogni caso non esistono trattamenti farmacologici specifici per il comportamento


aggressivo o violento, quindi usata una sedazione aspecifica. In generale, la
somministrazione i.m. agisce pi rapidamente di quella per os. Anche la somministrazione
sublinguale agisce pi rapidamente di quella orale.
Quando necessaria una terapia farmacologica, i fattori di primaria importanza sono:
disponibilit di formulazioni im, la rapidit dazione, lanamnesi farmacologica, la
probabilit che il farmaco produca una sedazione clinicamente utile, la bassa probabilit di
effetti collaterali intollerabili o pericolosi, le preferenze del paziente e la disponibilit di una
formulazione liquida.
Il lorazepam sembra essere una buona scelta nel trattamento di un episodio acuto
di agitazione, in particolare se non nota la causa. Di tutte le BDZ lunica assorbita in
modo attendibile quando somministrata i.m. La dose pu variare tra 0,5 e 2 mg ogni 1-6
ore. Una preoccupazione possono essere le reazioni paradosse alle BDZ (ostilit o
violenza), ma sono rare. La possibilit che la causa dellagitazione sia lastinenza da alcol o
da sedativi un altro punto a favore delluso del lorazepam; in questo caso, infatti, luso di
NL non ottimale e pu abbassare la soglia epilettogena.
Uso del lorazepam nella gestione acuta di agitazione o aggressivit 207
1. iniziare il lorazepam 1-2 mg per os o im
2. ripetere la dose ogni ora finch lagitazione e laggressivit non siano controllate
3. se si deve somministrare la dose ev, iniettare lentamente (non superare 2 mg/min per
evitare depressione respiratoria e il laringospasmo)
4. se il paziente non pi agitato o violento, mantenere la dose a un massimo di 2 mg
per os o im ogni 4 ore
5. se il paziente non agitato o violento per 48 ore, scalare del 10% della dose
giornaliera totale massima

207

S.C. Yudosfky e al., Pharmacological management of aggression in the elderly. J. Clin. Psychiat., 51 (suppl. 10),
22-28, 1990.

83

6. se lagitazione o la violenza ricompaiono, rivalutare leziologia e considerare un altro


farmaco pi specifico per gestire laggressivit cronica
7. dopo 6 settimane, se il lorazepam non pu essere ridotto senza ricomparsa di
agitazione o aggressivit, rivalutare e rivedere il piano di trattamento per includere un
farmaco pi spcifico per la gestione di disfunzioni comportamentali croniche

Tutti i neurolettici danno sedazione se dati in dosi sufficienti. Laloperidolo stato


molto usato nellagitazione e nei comportamenti aggressivi. I suoi vantaggi su altri NL
come la CPZ sono che causa meno ipotensione, meno effetti anticolinergici e che riduce
meno la soglia epilettogena. per meno sedativo della CPZ o di altri NL tipici. Oltre
allazione sedativa pu essere utile lazione antipsicotica dei NL, ma questa si manifesta
lentamente.
Uso dellaloperidolo nella gestione acuta di agitazione e aggressivit 208
1. iniziare laloperidolo 1 mg per os o 0,5 mg ev o im ogni ora
2. aumentare la dose di 1 mg ogni ora finch agitazione e aggressivit siano controllate
3. somministrare 2 mg per os o 1 mg ev o im ogni 8 ore
4. quando il paziente non agitato o violento per almeno 48 ore, scalare del 25% della
dose massima giornaliera
5. se lagitazione o la violenza ricompaiono, rivalutare leziologia e considerare un altro
farmaco pi specifico per gestire laggressivit cronica
6. non somministrare per pi di 6 settimane a meno che lagitazione e laggressivit
siano secondarie a psicosi

Luso di alte dosi di NL pu provocare pi effetti collaterali, compresa lacatisia che, di


per s, aumenta lirritabilit e non pi considerata una pratica terapeutica accettabile. 209
La mania acuta pu essere efficacemente e rapidamente controllata dai NL. Basse dosi di
NL sono usate per controllare laggressivit negli anziani. diffuso luso di NL per
controllare il comportamento nel ritardo mentale, ma efficacia e sicurezza di tale
trattamento non sono sicuramente dimostrate.210
Data la disponibilit dei NL atipici, luso dei NL tipici non pi considerato best
practice per le principali condizioni che possono contribuire allagitazione. 211

NL ATIPICI212
La US Food and Drug Administration (FDA) ha approvato nuove formulazioni
per via intramuscolare di farmaci antipsicotici di seconda generazione, che pu
essere utilizzato per calmare i pazienti agitati 213. Lo Ziprasidone i-m. approvato
per lagitazione associata alla schizofrenia e lolanzapina e laripiprazolo i.m. sono
stati approvati per l'uso nellagitazione associata alla schizofrenia o alla mania.
208

S.C. Yudosfky e al., cit., 1990.

209

P.F. Buckley, The Role of Typical and Atypical Antipsychotic Medications in the Management of Agitation and
Aggression, J Clin Psychiatry 1999;60[suppl 10]:5260
210
211

L. Citrome e J. Volavka, cit., 1997.


G.W. Currier e A. Trenton, Pharmacological treatment of psychotic agitation, CNS Drugs, 16, 219-228, 2002.

212

L. Citrome, Aggression, e-medicine, 6 novembre 2010, http://emedicine.medscape.com/article/288689overview


213

Citrome L., Comparison of intramuscular ziprasidone, olanzapine, or aripiprazole for agitation: a quantitative
review of efficacy and safety. J Clin Psychiatry. Dec 2007;68(12):1876-85.

84

Lo ziprasidone i.m. efficace nella dose di 10-20 mg e la concentrazione


plasmatica raggiunge il picco in 30-45 minuti (8 ore per os). Il miglioramento
clinico, con la dose di 20 mg, tende ad aumentare nelle due ore successive e si
mantiene per circa 4 ore. Gli effetti collaterali pi comuni sono nausea, cefalea e
vertigini. La dose raccomandata di 10-20 mg al bisogno, ripetibile ogni 2 (10) o 4
(20) ore, fino a un massimo di 40 mg al giorno. Laumento del QT paragonabile a
quello descritto per la formulazione per os e a quello osservato per laloperidolo e
non considerato un ostacolo clinico.
Lolanzapina i.m. efficace, alla dose di 10 mg, nel trattamento
dellagitazione in pazienti con schizofrenia, mania o demenza e agisce in circa 1530 minuti (3-6 ore se somministrata per os). Nei casi di demenza sono state usate
dosi pi basse (2,5-5 mg), tuttavia luso in questi casi non approvato dalla FDA.
Non sono stati riscontrati allungamenti del QT.
Laripiprazolo i.m. efficace nellagitazione nei casi di mania o schizofrenia
alla dose di 10-15 mg. Non si sono evidenziati prolungamenti del QT.
La quetiapina sembra ridurre lostilit e laggressivit nella schizofrenia acuta.

Questi NL i.m. hanno unefficacia paragonabile allaloperidolo, con minori


effetti collaterali. Sono indicati nel trattamento di pazienti con agitazione associata
a psicosi, mentre il farmaco di scelta in generale nel breve termine rimane il
lorazepam i.m.
Nel caso che il paziente accetti la terapia orale stata suggerita come migliore
alternativa allaloperidolo im unassociazione 2 mg di risperidone soluzione orale e di 2 mg
di lorazepam214. In effetti, ci sono dati indicanti che una BDZ e un NL atipico sono superiori
ai NL tipici nella riduzione delleccitamento, dellostilit e dellaggressivit; per un
trattamento a pi lungo termine, la clozapina ha un effetto antiostilit maggiore
dellaloperidolo o del risperidone215.
Inoltre, mentre lagitazione nellanziano ha uneziologia molto varia, i rischi del
trattamento con BDZ o NL tipici sono alti, per cui gli atipici possono essere una valida
alternativa in fase acuta216.
Tabella x
Farmaci indicati in base alleziologia217
Orali

Orali

Parenterali

Parenterali

Prima scelta

Alternative

Prima scelta

Alternative

Eziologia medica
generica
Intossicazione da
sostanze
stimolanti
alcol

NLtap
bdz

bdz

Bdz+NLtpa
NLtpa
bdz

NTtap
Bdz
Bdz+NLtap
bdz

Bdz+NLtpa
NLtpa
Bdz

214

G.W. Currier e G.M. Simpson, Risperidone liquid concentrate ond oral lorazepam versus intramuscolar
haloperidol and intramscolara lorazepam for treatment of psychotic agitation, J. Clin. Psychiat., 62, 153-7, 2001.
215

L. Citreome e al., Effects of clozapine, olanzapine, risperidone and haloperidol on ostility among patients with
schizophrenia, Psychiat. Serv., 52, 1510-4, 2001.
216

D.L. Zimbroff, cit., 2003.

217

M. H. Allen e al, The Expert Consensus Guideline Series: treatment of behavioral emergencies, Postgraduate
Medicine, 110(special no), 188, 2001

85

allucingeni
oppioidi
Altro/sostanza
sconosciuta
Disturbo
psichiatrico
Dati mancanti

*
*

bdz

Schizofrenia

Bdz+NLtpa
Bdz+NLA

Mania

Bdz+NLtpa
Bdz+NLA

Depressione
psicotica
Disturbi di
personalit
PTSD

bdz

bdz
Bdz+NLtpa
*
*

Bdz+NLtap
Bdz+NLA
Risperidone
NLtpa
olanzapina
Bdz
NLtpa
Olanzapina
Risperidone
Bdz+NLA
Bdz+NLtpa
Bdz
Risperidone
Bdz+NLA
Bdz+NLtpa
Bdz
risperidone

bdz

Bdz+NLtap

*
*

*
*

Bdz+NLtpa

Bdz
Bdz+NLtpa
NLtpa

Bdz+NLtpa
Bdz

NLtpa

Bdz+NLtpa

bdz

Bdz+NLtpa

bdz

bdz

Bdz+NLtpa

12.2 La gestione del comportamento cronicamente aggressivo


12.2.1 Strategie generali
Una piccola minoranza di pazienti cronicamente aggressiva. Pertanto, necessaria
una strategia per ridurre i comportamenti aggressivi di queste persone.
In primo luogo, si deve approfondire la loro diagnosi, in modo da trattare nel modo
pi efficace il loro disturbo, e tenere conto del possibile contributo dellabuso di sostanze,
dei disturbi della personalit e dei deficit cognitivi (i pazienti cronicamente violenti pi
probabile abbiano deficit neuropsicologici e segni neurologici sfumati) 218. molto utile
cercare di comprendere psicologicamente il comportamento di una persona cronicamente
violenta, per pianificare una strategia per gestirlo. Deve essere valutato anche il contributo
dei fattori ambientali.
12.2.2 Interventi farmacologici219
Gli schizofrenici cronicamente violenti possono ricevere alti dosaggi di NL senza
chiare indicazioni che ci riduca lincidenza dei comportamenti violenti. Inoltre, luso
prolungato della sedazione per coprire lagitazione e laggressivit comporta alcuni
svantaggi. Ad esempio, quando si usano neurolettici per gestire lagitazione e
laggressivit, possono manifestarsi effetti collaterali quali eccessiva sedazione,
ipotensione, confusione, sindrome maligna da neurolettici, parkinsonismo, acatisia,
distonie e discinesia tardiva. Se si somministrano BDZ per periodi prolungati per la
gestione dellagitazione e dellaggressivit, gli effetti collaterali quali eccessiva sedazione,
turbe motorie, scarso coordinamento, turbe dellumore, compromissione della memoria,
confusione, dipendenza, sovradosaggio, sindromi da astinenza e violenza possono
complicare il trattamento220.
218

L. Citrome e J. Volavka, cit., 1997.

219

L. Citrome e J. Volavka, cit., 1997; L. Citrome e J. Volavka, Pharmalogic treatments for psychotic offenders, in:
Violence, crime and mentally disordered offenders, S. Hodgins e R. Mueller-Isberner eds., Wiley, 2000; L. Citrome
e J. Volavka, cit., 2002.
220

S.C. Yudosfky e al., cit., 2000.

86

Un aspetto comune tra gli agenti proposti come antiaggressivi la loro azione sul
sistema serotoninergico. Questo sistema coinvolto nella modulazione del comportamento
aggressivo in molte specie e si suppone che una sua alterazione sia implicata nella
violenza impulsiva anche delluomo.
Esistono crescenti indicazioni,221 anche da ricerche controllate, che la clozapina
riduce laggressivit cronica nella schizofrenia e che la riduzione dellostilit e
dellaggressivit sembrano essere indipendenti dalleffetto antipsicotico e sedativo. 222 Da
quando stata introdotta, si constatata una riduzione delle contenzioni in reparto, una
maggior possibilit di dimissione di pazienti cronici e una riduzione dei ricoveri ripetuti. Le
linee guida pubblicate in base a una ricerca multicentrica (PORT) raccomandano la
clozapina come farmaco di prima scelta nei pazienti schizofrenici cronicamnete
aggressivi.223 stata segnala224ta anche lutilit nel trattamento dei disturbi borderline. La
clozapina per abbassa notevolmente la soglia epilettogena per cui sconsigliata nei
pazienti con patologie cerebrali.
in genere clinicamente indicato limitare luso dei neurolettici per il trattamento di
agitazione e aggressivit direttamente connesse a psicosi.
Anche il risperidone, la quetiapina e lolanzapina sembrano avere, nel lungo
termine, unefficacia mirata sullaggressivit e sullostilit negli schizofrenici, maggiore
dellaloperidolo.225
Nel trattamento a lungo termine dellaggressivit cronica gli atipici sono i farmaci di
prima scelta (in particolare la clozapina), ma i tipici possono essere utili come
potenziamento, in caso di fallimento degli atipici. Le preparazioni long-acting sono utili in
caso di scarsa compliance.

I beta-bloccanti226, in particolare il propranololo, sono stati usati nel trattamento


del comportamneto aggressivo, in particolare in caso di malattie cerebrali
organiche. La comparsa delleffetto anti-aggrssivo molto variabile nel tempo (da
12 ore a 2 mesi), in medi dopo 4-8 settimane dal raggiungimento della dose
efficace, che deve essere raggiunta gradualmente e sulla quale non c accordo
unanime. I beta-bloccanti sono stati usati come potenziatori nella terapia della
schizofrenia e si riscontrata una riduzione dei sintomi, compresa laggressivit. Il
problema principale con questi farmaci lalta frequenza di effetti collaterali
cardio-vascolari (bradicardia e ipotensione). Il pindololo il farmaco che ha meno
effetti cardiovascolari avversi, essendo un agonista parziale simpaticomimetico.
Gli stabilizzatori, sebbene non siano prototipicamente dei farmaci antiaggressivi,
sono usati comunemente in clinica come tali.227

221

P.F. Buckley, cit., 1999; Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and
haloperidol on hostility among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514; Krakowski MI,
Czobor P, Citrome L, Bark N, Cooper TB. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with
schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:622-629.
222

J. Volavka e al., Clozapine effects on hostility and aggression in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol,
13:287289, 1993
223

Lehman AF, Steinwachs DM, and the PORT Co-Investigators. Translating research into practice: the
schizophrenia PORT treatment recommendations. Schizophr Bull. 24, 110, 1998.
224

F. Benedetti e al., Low-dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality
disorder, J. Clin. Psychiat., 59, 103107, 1998.
225

P.F. Buckley, cit., 1999; J.W. Swanson e al., Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications in Reducing
Violent Behavior
Among Persons With Schizophrenia in Community-Based Treatment, Schizophrenia Bulletin, 30, 3-20, 2004; L.L.
Citrome, cit., 2010.
226
227

L.L. Citrome, cit., 2010.


L.L. Citrome, cit., 2010.

87

Ci sono dati228 che indicano la loro utilit nel ridurre i comportamenti


aggressivi; non tutti gli stabilizzatori, per, sono uguali. Ci sono dati a favore di
CBZ, valproato, fentoina e litio, ma anche contrari, per cui sono necessari ulteriori
studi.
Il litio utile nel ridurre laggressivit nei pazienti maniacali. Pu essere efficace nel
controllo dellaggressivit e dellautolesionismo dei pazienti con ritardo mentale. Non
sembra utile negli schizofrenici.
La CBZ sembra essere utile in aggiunta ai neurolettici nei pazienti schizofrenici e pu
ridurre laggressivit in un ampio spettro di disturbi (demenza, danni cerebrali).
Nella maggior parte dei casi, gli studi non sono controllati e sono possibili interazioni
farmacocinetiche imprevedibili, ma lutilit sembra esserci. 229
Il valproato sembra ridurre lagitazione nei pazienti bipolari o con personalit
borderline. Pu essere utile negli schizofrenici in associazione ai neurolettici. usato nel
trattamento dellagitazione e dellaggressivit in un gran numero di disturbi medici.
stato indagato in molti studi, ma al momento stato pubblicato un solo studio in
doppio cieco con risultati positivi.230
Il gabapentin pu essere utile nel trattamento del discontrollo comportamentale.
Pertanto, i dati disponibili indican che gli stabilizzatori possono ridurre i
comportamenti aggressivi in un ampio spettro di diagnosi. Il loro meccanismo dazione com
e antiaggressivi non chiaro. Poich la maggior parte degli studi stata condotta usando
gli stabilizzatori come potenziatori, alcuni effetti possono dipendere da interazioni
farmacologiche non note con gli altri farmaci. 231
Non esistono dati positivi sulluso di BDZ o di NL ad alte dosi nel trattamento del
comportamento cronicamente aggressivo. Studi su pazienti con danni cerebrali hanno
riscontrato che i beta-bloccanti possono essere utili nel ridurre laggressivit, ma la loro
utilit nei disturbi mentali funzionali meno chiara.
Il trazodone pu ridurre gli episodi di agitazione violenta in pazienti dementi o con
ritardo mentale.
La fluoxetina pu ridurre laggressivit impulsiva nei pazienti con depressione,
disturbi di personalit, schizofrenia o ritardo mentale. Ci sembra valere anche per altri
SSRI (citalopram, fluvoxamina).
Il buspirone pu migliorare laggressivit e lautolesionismo nei pazienti con ritardo
mentaleo con patologie cerebrali. Lagitazione pu aumentare durante la fase iniziale del
trattamento, per cui si deve iniziare con basse dosi (5 mg x 2/die) e aumentare di 5 mg
ogni 2-3 giorni. Possono essere necessarie dosi da 45 a 60 mg/die e la latenza dellazione
terapeutica pu essere di 3-6 settimane.

228

R.M. Jones e al., Efficacy of mood stabilisers in the treatment of impulsive or repetitive aggression: systematic
review and meta-analysis, Br. J. Psychiat.,
229
230

L.L. Citrome, cit., 2010.


L.L. Citrome, cit., 2010.

231

N. Huband e al., Antiepileptics for aggression and associated impulsivity, Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010, Issue 2.

88