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Il paziente diabetico: il ruolo dellattivit fisica

per il miglioramento della qualit della vita.

Estratto Tesi di Laurea specialistica in Scienze Motorie per


la Prevenzione e la Salute di
Ricci Niccol
Relatore tesi
Prof.ssa Sofia Tavella

Introduzione
Il diabete una malattia cronica caratterizzata dallaumento della glicemia, cio della
concentrazione di glucosio nel sangue, che lorganismo non in grado di riportare alla normalit. 1
Questa condizione pu dipendere da una ridotta produzione dinsulina, ormone secreto dal
pancreas a causa dellelevato livello di glucosio ematico, oppure dallincapacit dell'organismo di
utilizzarla.2
In soggetti sani le quantit ottimali dinsulina secreta portano un livello di glicemia a digiuno (IFG)
tra i 70/100mg per 100 ml di sangue; in condizioni patologiche, senza leffetto dellinsulina, i
suddetti canali rimangono chiusi rendendone impossibile limpiego, che genera, iperglicemia
(accumulo di glucosio nel sangue) e glicosuria (escrezione di glucosio attraverso le urine).3
Il diabete mellito pu essere di due tipi: quello di tipo 1 e quello di tipo 2.
Il diabete mellito di tipo 2 rappresenta la forma di diabete pi comune e interessa l85-90% dei
casi. Si sviluppa prevalentemente a partire dai 40 anni di et e colpisce principalmente i soggetti
obesi o sovrappeso4; questa tipologia di diabete caratterizzata da una duplice problematica: una
consiste nella mancata produzione di una quantit sufficiente dinsulina per soddisfare le necessit
dellorganismo (deficit di secrezione di insulina) e laltra consiste nella mancata efficacia
dellinsulina prodotta (insulino-resistenza). In entrambi i casi il risultato il conseguente
incremento dei livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia).5
Le cause alla base dellinsorgenza della malattia vanno generalmente ricercate in fattori ereditari e
caratteristici della persona, come lobesit, ed in fattori ambientali come ad esempio lo stress e lo
svolgere un tipo di vita sedentaria.6
Possiamo quindi affermare che il diabete di tipo 2 una malattia legata allo stile di vita. Con uno
stile di vita sano pu essere possibile ritardare la necessit di prendere pastiglie e/o insulina, ma
importante sapere che se sono necessarie pastiglie e/o insulina, si tratta della normale
progressione della malattia. Si possono ridurre le complicazioni causate dal diabete prendendo le
pastiglie e/o linsulina non appena diviene necessario.7
Nel diabete di tipo 1, invece, la produzione dinsulina da parte del pancreas viene soppressa, o
fortemente ridotta, a causa della distruzione delle cellule beta, che producono insulina, da parte
del sistema immunitario che non le riconosce come appartenenti allorganismo, ma come estranee
e quindi nocive. Ne consegue che il diabete di tipo 1 venga classificato tra le malattie autoimmuni,
cio legate a una reazione del sistema immunitario contro lorganismo stesso. Questa situazione
irreversibile, pertanto il paziente, a cui sia stata diagnosticata questa tipologia di diabete mellito,
dovr necessariamente assumere ogni giorno e per tutta la vita dosi di insulina (da qui la
definizione di diabete insulino-dipendente).8

A. De Micheli, Che cos il diabete e come si cura, in Corriere della Sera, 29 giugno 2011.
ACT Diabetes, NSW Australian Diabetes Council, QLD Diabetes Australia Queensland et al., Cos il diabete?, in
Parliamo di diabete N.42, Revisione Agosto 2010, p. 1.
3
Cos il diabete?, Articolo di www.salute-italia.it..
4
Tutto sul diabete, Cos il diabete mellito? Valori, sintomi e fattori, Articolo di www.diabete.net.
5
Tutto sul diabete, Le tipologie di diabete mellito e il diabete insipido, Articolo di www.diabete.net.
6
Tutto sul diabete, La prevenzione e i sintomi del diabete mellito, Articolo di www.diabete.net.
7
ACT Diabetes, NSW Australian Diabetes Council, QLD Diabetes Australia Queensland et al., Ibid, p 3.
8
Articolo di www.diabete.net (Tutto sul diabete, Le tipologie di diabete mellito e il diabete insipido), Ibid.
2

Quindi la causa di questa forma di diabete non ha nulla a che vedere con lo stile di vita, ma uno
stile di vita sano molto importante per gestire la malattia.9
La comparsa di una malattia cronica come il diabete, un evento che altera e rompe i precedenti
equilibri organici, psicologici e sociali. Tale alterazione determina una sensazione di progressiva
perdita di salute ed integrit che pu indurre nel paziente lidea di diversit e solitudine. Nel
soggetto diabetico si attiva, a causa dellinsorgenza della malattia, un processo di separazione
dallimmagine corporea precedente e si viene a creare un nuovo modello dintegrit fisica e
psichica, che include anche la dimensione malata del corpo.10
Negli ultimi anni, probabilmente grazie allavanzamento del concetto olistico di mente-corpo, sono
stati studiati maggiormente quegli aspetti psicopatologici del soggetto diabetico. Molte Aziende
Ospedaliere o Associazioni hanno analizzato laspetto psicologico del soggetto diabetico, tanto da
associare alle sedute con il diabetologo quelle con lo psicologo, cos da avere maggiori conoscenze
rivolte alla gestione e cura della malattia secondo lapproccio bio-psicosociale.
Infatti oggi al centro della cura non troviamo pi la malattia diabetica, ma la persona affetta da
diabete.11 La situazione psicologica e la condizione sociale possono condizionare la capacit del
paziente di adempiere correttamente a tutte le necessit di cura del diabete. 12
Da una rassegna dimportanti ricerche sul diabete risultato che il diabete mellito facilita la
formazione di manifestazioni psicopatologiche che influenzano la gestione della malattia. I
soggetti con diabete mellito hanno una probabilit circa doppia, rispetto alla popolazione non
diabetica, di sviluppare una sindrome depressiva; la co-presenza della depressione rappresenta
una delle cause principali dinsuccesso di qualunque processo di gestione della malattia
diabetica.13
Proprio a causa di queste considerazioni stato fatto uno studio su un soggetto diabetico di tipo 1
in terapia con microinfusore per valutare in che modo lattivit influenzi la qualit di vita.
Prima di entrare nel pieno della ricerca bene fare delle premesse riguardo alla tipologia di
attivit fisica di un soggetto diabetico e alla specifica terapia con microinfusore.
Per quanto riguarda lattivit fisica per un soggetto diabetico bisogna considerare che le ragioni
che spingono una persona a svolgere attivit fisica sono diverse tra chi presenta quello di tipo 1 e
chi quello di tipo 2. Uno scopo primario per un soggetto con tipo 1, quello di migliorare la
propria fitness cardiovascolare per diminuire le relative complicanze, per quello con tipo 2,
lobiettivo principale quello del mantenimento della perdita di peso ed il miglioramento del
glucosio smaltito.14
Proprio a causa di queste differenze e per la specificit della prescrizione dellattivit fisica in base
al soggetto che dobbiamo trattare, non vi sono molti documenti a riguardo. Le uniche linee-guida

ACT Diabetes, NSW Australian Diabetes Council, QLD Diabetes Australia Queensland et al., op. cit. p 2.
R. Gfeller, J.P. Assal, Le vcu du malade diabtique. Folia psychopractica, 10, Hoffmann-La Roche & Co., Basel
1979.
11
F. DAmbrosio, Lapproccio psicologico nella paziente diabetica, Ferrara 2013.
12
D. Young Hymang, ADA 2004.
13
P.J. Lustman e R.J. Anderson, Depression and Poor Glycemic Control. A meta-analytic review of the literature,
Diabetes Care 2000.
14
American College of Sports Medicine, ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription, in Eighth Edition
2009, pp 234-235.
10

provengono da associazioni americane (ad esempio lAmerican Diabetes Association) che hanno
collaborato con lAmerican College of Sport Medicine (ACSM).
Per stabilire la giusta intensit utile, con la presenza del medico, far eseguire test massimali e
sub-massimali per valutare il massimo consumo di ossigeno (VO2max), la frequenza cardiaca di
riserva (HRR) e la ripetizione massimale (1RM). Questi sono i principali indici rispettivamente per
unattivit aerobica (i primi due) e per unattivit di forza.
Per quanto riguarda lesercizio aerobico, lACSM consiglia di prescrivere unattivit secondo i
seguenti range:15
Tipologia: fare unattivit che utilizza grandi gruppi muscolari in modo ritmico e continuo
(ad esempio nuoto, marcia, sci di fondo, corsa).
Intensit: unattivit al 50%-80% del VO2R o HRR corrispondente ad una percezione di
fatica, nelle scala RPE 6-20, da 12 a 16.16
Durata: dai 20 ai 60 minuti al giorno, continui o accumulati per tempi di almeno 10 minuti
per seduta. Fare esercizio fisico per un totale di 150 minuti alla settimana di attivit fisica
moderata (dal 40% al 60% VO2R), con ulteriori vantaggi una volta raggiunti almeno 300
minuti, o di 90 minuti di attivit vigorosa (60% VO2R).
Frequenza: dai 3 ai 7 giorni alla settimana (per i soggetti di tipo 2 preferibile tutti i giorni
della settimana).
Oltre allattivit aerobica, dovrebbe essere incoraggiata lattivit di forza per quelle persone che
non presentano controindicazioni come per esempio retinopatia.
Un ottimo training di forza dovrebbe considerare i seguenti parametri:17
Tipologia: utilizzo di macchinari che permettono unattivit in contro resistenza.
Intensit: unattivit con un carico dal 60% all80% di 1RM per un totale di 2-3 serie per
gruppo muscolare con 8-12 ripetizioni.
Durata: il tempo necessario per fare la seduta composta da un totale di 8-10 serie con
tempo di recupero tra una serie e laltra di 2-3 minuti.
Frequenza: 2-3 volte alla settimana con almeno 24 ore di recupero tra una sessione e
laltra.
I soggetti che non presentano controindicazioni allesercizio fisico dovrebbero impegnarsi a
raggiungere un consumo di 1000 Kcal alla settimana attraverso, o 150 minuti di attivit aerobica di
moderata intensit o 90 minuti di attivit vigorosa o combinata.
Non consigliato rimanere per pi di due giorni senza fare attivit fisica.
Prendendo in considerazione il microinfusore,esso lo strumento pi tecnologico per la terapia
del diabete, superando quella multi-iniettiva delle penne.18
Pi precisamente lapporto basale la quantit dinsulina che viene rilasciata continuamente dal
microinfusore. Esso viene regolato in base alla persona e alle sue esigenze, infatti pu essere

15

American College of Sports Medicine, op. cit.


Borg G., Borg's Perceived Exertion and Pain Scales, in Champaign (IL): Human Kinetics 1998, p 635.
17
American Diabetes Association, Standards of medical care in diabetes-2007, in Diabetes Care 2007, S441.
18
Il microinfusore insulinico. Articolo su www.noidiabetici.it
16

differenziato nelle varie ore della giornata e pu anche essere cambiata la velocit di
somministrazione dellinsulina.
Il bolo invece quella quantit dinsulina che il diabetico deve somministrarsi proporzionalmente
in base alla quantit e alla tipologia di carboidrati assunti.
Oltre ai boli pre e post prandiali il microinfusore ha la possibilit di impostare dei boli speciali per
eventuali attivit particolari.19
Unaltra importante funzione del microinfusore quella del consiglio bolo calcolato in funzione
allattuale glicemia, ai carboidrati (CHO) previsti dal pasto e rispetto alla sensibilit del soggetto
agli stessi.20
Infine il microinfusore calcola anche la quantit dinsulina attiva (insulina che deve essere ancora
assorbita dallorganismo) dopo lultimo bolo, questa valutazione importante nel caso in cui il
soggetto in uno stato ipo o iper glicemico per agire di conseguenza.
In caso di attivit fisica bene adoperarsi per regolare i dosaggi della basale e lerogazione di boli.
Consigliano, infatti, una gestione diversa nel caso in cui il soggetto svolga attivit fisica con il
microinfusore attivo rispetto a quando lo disattivi.21
In entrambi i casi consigliabile controllare la glicemia prima dopo e durante lattivit fisica.
Nel caso in cui il soggetto preferisca fare attivit fisica con il microinfusore e questa abbia una
durata inferiore di 30 minuti si pu evitare di modificare il dosaggio dellinsulina.
Nel caso contrario consigliabile fare delle riduzioni alla basale e ai boli.
La basale consigliato ridurla del 30% 1 ora prima dellinizio dellattivit, dal 20% al 50% durante
lattivit (viene definito un intervallo perch dipende molto dalla basale) e del 20% fino a 12 ore
successive (nel caso in cui la persona non dovesse essere allenata la riduzione della basale
dovrebbe essere leggermente maggiore).
Per la gestione dei boli, nel caso in cui si svolga attivit dopo i pasti, indicato farla dopo 4-6 ore,
se si usa la regolare, o 3-4 ore, se si usa lanaloga. Nel secondo caso bisogna ridurre il bolo
pasto prima dellesercizio fisico del 25%-75%, a seconda anche della durata; per sforzi intensi e di
lunga durata consigliato ridurre del 25%-50% anche il bolo del pasto successivo.
Se il soggetto volesse fare attivit fisica senza microinfusore dovrebbe diminuire la basale postattivit del 20% per circa 12 ore e ridurre i boli del 20%-50% (sia quello prima del pasto sia quello
del pasto successivo).
Queste regolazioni vanno eseguite sempre in rapporto alla glicemia e allassunzione dei
carboidrati.

19
20
21

P. Ponzani, Avvio della terapia con microinfusore, in Corso di aggiornamento per medici diabetologi, pp 16-24.
M. Agrusta et al., Piccola guida al microinfusore e dintorni, Roche Diabetes Care.
M. Agrusta, Ibid, pp 26-27

Materiale e metodo
Prima di decidere quale corretta attivit prescrivere al soggetto preso in esame, sono state fatte
una serie di valutazioni specifiche.
Attraverso i risultati di un questionario che valuta eventuali fattori di rischio, si verificato che il
soggetto non presenta sintomi di altre patologie, ma solo una complicazione dovuta al diabete, pi
precisamente delle micro-aneurisme alla retina.
Il soggetto trattato di sesso femminile, di 50 anni det e con un peso corporeo di 70Kg. Da
queste valutazioni antropometriche si evince che lindice BMI di 22,9 quindi si pu definire un
soggetto normopeso.
stato stimato il valore di frequenza cardiaca massima (HRmax) derivato dalla formula di Gellish22
che risulta essere di 173,4 bpm. Il soggetto in questione non allenato ha una HR a riposo di 70 bpm
e un HRR di 103.
Al soggetto diabetico stata prescritta unattivit motoria ripetitiva nella settimana, in modo da
poter riuscire a capire quale fosse la risposta glicemica del soggetto diabetico, per la durata totale
di due mesi.
Il tasso glicemico stato controllato, per ogni seduta, due ore, unora e immediatamente prima
dellinizio dellattivit.
Unora prima dellattivit, inoltre, stata abbassata la basale del 30%; questa riduzione stata
mantenuta anche durante lattivit ed stata ripristinata solo dopo tre ore.
Lattivit fisica stata svolta intorno alle 9 del mattino con una durata di circa unora, per tre volte
alla settimana.
La prima e la terza seduta settimanale comprende 50 minuti di camminata su tapis roulant ad
unintensit del 50% della HRR. Durante la fase di esercizio il soggetto monitorato con
cardiofrequenzimetro per controllare landamento della frequenza cardiaca. Prima della
camminata, il soggetto svolge 10 minuti di attivazione durante i quali esegue esercizi di stretching
abbinati a riscaldamento su cyclette. Terminati i 50 minuti di camminata di intensit moderata, la
seduta si conclude con la fase di defaticamento con stretching.
La seduta intermedia si basa sul miglioramento della forza resistente, ha una durata totale di circa
50 minuti ed composta, da una serie di esercizi di lieve intensit a carichi liberi (anche per avere
un miglioramento della coordinazione) o con elastici e da 8 serie suddivise in 3 specifiche per gli
arti superiori, 3 per quelli inferiori e 2 serie per il rinforzo del core.
Durante le esercitazioni stato richiesto al soggetto di quantificare la fatica percepita attraverso la
scala di Borg (valori da 6 a 20).
Attraverso la compilazione del questionario SF36 stato possibile valutare lo stato di salute del
paziente e, poich ne stato compilato uno prima dellinizio dellattivit fisica e uno a distanza di
due mesi, stato possibile confrontare eventuali variazioni.

22

R.L. Gellish et al., Longitudinal modeling of the relationship between age and maximal heart rate, in Med Sci Sport
Exer. 2007, p 8229.

Risultati
Lelaborazione dei dati del questionario stata possibile grazie al form sul sito dellIstituto di
Ricerche farmacologiche Mario Negri di Milano23, che li ha ulteriormente confrontati con un
campione rappresentativo italiano.
Nella tabella successiva possibile notare il confronto tra i risultati ottenuti dal questionario prima
dellinizio dei due mesi di attivit fisica e quelli ottenuti dopo i due mesi.

Tab.1. Differenza tra i livelli di salute percepita prima dellinizio del programma motorio e dopo due
mesi dallinizio del programma.

Il form permette anche una valutazione che riguarda altri due indici importanti: lISF (Salute Fisica)
e lISM (Salute Mentale).
Il confronto dei due indici tra prima dei due mesi di attivit e dopo i due mesi di attivit possibile
vederlo nella tabella successiva.
Questi risultati sono stati confrontati ulteriormente con la media del campione nazionale.

Tab. 2. Differenza tra lISF e ISM prima dellinizio del programma motorio e dopo due mesi
dallinizio del programma

Discussione dei risultati


I risultati della differenza tra i livelli di salute percepita hanno mostrato che dopo due mesi di
attivit fisica c stato un evidente miglioramento nella sfera psicologico-emotiva (attivit sociali,
limitazioni delle attivit specifiche del ruolo dovuto a problemi emotivi e salute mentale), mentre
per quella fisica stato riscontrato un lieve miglioramento.
Per quanto riguardano gli indici ISM e ISF i valori sono risultati entrambi sotto i valori di media
nazionale (pari a 50), ma stato possibile notare un netto miglioramento nei risultati dopo i due
mesi nellindice ISM.

23

http://crc.marionegri.it/qdv/questionari/sf36/sf36v1ita.htm.

Conclusioni
In definitiva si pu dire che lattivit motoria ha determinato un miglioramento dello stato psicosociale della persona in oggetto che rimane per, al di sotto della media del campione nazionale
preso dallIstituto di Ricerche farmacologiche Mario Negri di Milano.
A causa del breve periodo in analisi non stato possibile accertare risultati rilevanti per quel che
riguarda il metabolismo glicemico e il miglioramento fisico, ma stato comunque fondamentale
evidenziare il cambiamento della qualit di vita in funzione alle percezioni dellindividuo trattato.
Per avere un riscontro significativo sarebbe utile controllare anche i livelli di glicata (glicemia
media degli ultimi 2-3 mesi) e riproporre al soggetto il questionario a sei mesi dallinizio
dellattivit fisica.
In generale questi risultati sono molto utili perch ci consentono di valutare che unattivit
motoria svolta con continuit, con le giuste motivazioni e con le corrette indicazioni dia al soggetto
la capacit di relazionarsi e vivere la malattia pi serenamente.
Sicuramente ad oggi il diabete una malattia molto studiata sia dal punto di vista fisiologico che
da quello psichico e sono molte le campagne di sensibilizzazione e di rinnovamento delle
tecnologie per questa patologia. Infatti le ASL e le varie Associazioni promuovono incontri con
dietisti per unalimentazione pi corretta, psicologi per una migliore accettazione della malattia
stessa e laureati in scienze motorie per una migliore e adeguata attivit fisica.
Viste le molteplici complicanze della malattia lidea che il soggetto diabetico debba essere seguito
non solo dal diabetologo, ma da un team formato anche da operatori sanitari e psicologi sempre
pi frequente nelle varie U.O. di diabetologia; questa modalit terapeutica contribuisce ad un
miglioramento di aspetti come la disponibilit a curarsi, la partecipazione al trattamento e al loro
miglioramento della qualit di vita.24

24

S.P. Fratini, A. Arcangeli, Guizzotti S., Gruppo di Incontro Centrato sulla Persona e Diabete tipo 1. Follow-up di
unesperienza (1995-2010), in Rogers Contemporaneo N.20, Luglio 2012

Bibliografia
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diabete?, in Parliamo di diabete N.42, Revisione Agosto 2010.
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PONZANI P., Avvio della terapia con microinfusore, in Corso di aggiornamento per medici diabetologi
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Sitografia
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Tutto sul diabete, Cos il diabete mellito? Valori, sintomi e fattori, Articolo di www.diabete.net.
Tutto sul diabete, La prevenzione e i sintomi del diabete mellito, Articolo di www.diabete.net.
Tutto sul diabete, Le tipologie di diabete mellito e il diabete insipido, Articolo di www.diabete.net.
Il microinfusore insulinico. Articolo su www.noidiabetici.it.
http://crc.marionegri.it/qdv/questionari/sf36/sf36v1ita.htm, form per analisi dati.

Tab.1. Differenza tra i livelli di salute percepita prima dellinizio del programma motorio e dopo due
mesi dallinizio del programma.
120

100
80
60
40
20
0
Attivit Limitazioni Dolore
fisica
ruolo
fisico
fisico

Salute
generale

Prima

Vitalit

Attivit Limitazioni Salute


sociali
ruolo
mentale
emotivi

Dopo 2 mesi

Tab. 2. Differenza tra lISF e ISM prima dellinizio del programma motorio e dopo due mesi
dallinizio del programma
60

50
40
Prima

30

Dopo 2 mesi
20

10
0
ISM

ISF

Il sottoscritto Niccol Ricci trasferisce la propriet dei diritti della presente pubblicazione alla
Rivista di psicologia e di psicopatologia del benessere bambino perch sia ivi pubblicato.
Dichiaro inoltre che larticolo originale, non stato inviato per la pubblicazione ad altra rivista e
non stato pubblicato altrove.
Niccol Ricci