Sei sulla pagina 1di 228

5.03.

2015, Marzilli

INTRODUZIONE ALLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI


N.B. Il prof aveva preparato delle diapositive sullepidemiologia ma alcune non le considera volontariamente. Vuole darci
solo un quadro generale sullepidemiologia della malattie cardiovascolari.

In questa diapositiva vedete la proiezione delle morbilit e mortalit per le malattie cardiovascolari
che sono la banda rossa della situazione attuale con questa proiezione che arriva allimmediato
futuro. Voi vedete che, se guardate la parte inferiore di questa diapositiva, la banda rossa non
solo la pi ampia ma anche quella che mostra un trend verso lincremento. * mi dispiace se poco
chiaro ma non sono riuscita a trovare la slide corrispondente.

>>>PROBLEMATICHE CARDIOVASCOLARI: PRIMA CAUSA DI MORTE NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI


La diapositiva vi d unidea della rilevanza
epidemiologica delle problematiche
cardiovascolari che corrispondono alla
COLONNA A. In seconda posizione in quanto a
mortalit vediamo la COLONNA B che
corrisponde alle malattie neoplastiche.
Queste due patologie, cardiovascolari e
neoplastiche, sono responsabili di una fetta
estremamente grande dei decessi.
Questi dati rispecchiano la situazione dei paesi
industrializzati; la situazione ovviamente
diversa in altre aree del mondo, pi lontane dalla
nostra realt.

>>>STABILIZZAZIONE DELLA MORTALIT CARDIOVASCOLARE


Non c da essere molto ottimisti
per il futuro perch a giudicare da
questi trend epidemiologici,
lincremento veramente
impressionante che cera stato nella
prima parte del secolo scorso non
accenna a ridursi, ma come vedete
c un TREND a stabilizzarsi.
Questi a lato sono i morti per
migliaia di persone.

>>>PROBLEMATICHE CARDIOVASCOLARI: UNA SERIE DI MALATTIE DIVERSE


Per problematiche cardiovascolari si intende una serie di malattie diverse come:

cardiopatia ischemica (53%)


ictus (18%)
scompenso(6%)
ipertensione(5%)
alcune malattie delle arterie (4%)
malattie reumatiche(0,4%)
difetti cardiovascolari
congeniti(0,4%)
altre(13%)

[N.B. Le percentuali le ho aggiunte io]

In questo grafico si vede subito


che, allinterno delle malattie
cardiovascolari, la CARDIOPATIA ISCHEMICA responsabile da sola di pi della met di
questi decessi. Quindi questa che rappresenta il problema clinico, epidemiologico,
sociale ed economico di maggiore rilevanza.
La cardiopatia ischemica seguita in quanto a frequenza da due altre patologie che sono
le PROBLEMATICHE CEREBROVASCOLARI e lo SCOMPENSO CARDIACO.

>>>DIFFERENZE TRA UOMO E DONNA NELLE PROBLEMATICHE CARDIOVASCOLARI


Al di l della distribuzione geografica dei dati epidemiologici, un primo elemento da chiarire
che non c unomogeneit di sensibilit del sesso maschile e del sesso femminile
rispetto a queste patologie.
Le statistiche fino alla fine del secolo scorso riportavano una prevalenza significativa nel
sesso maschile rispetto al sesso
femminile. Per gi nel secolo
scorso si poteva apprezzare come la
tendenza allincremento nel sesso
femminile con lavanzare dellet
fosse pi marcata che non nel sesso
maschile.

Attualmente
questi
dati
sono
sostanzialmente e significativamente
modificati, nel senso che, grazie
anche
allallungamento
della

sopravvivenza dellindividuo (quindi il fatto che abbiamo una quota molto pi ampia di
soggetti in et avanzata), la prevalenza nei due sessi pressoch uguale. E vero che la
malattia si pu manifestare pi precocemente nel sesso maschile ma poi con lavanzare
degli anni, nel sesso femminile, lincremento aumenta e finisce anche con il prevalere
rispetto a quello del sesso maschile.

Anzi se guardiamo il trend temporale, c


unaltra informazione molto importante, ovvero
che mentre nel SESSO MASCHILE (
rappresentato con il grafico rosso) c un
trend verso la riduzione della mortalit, non si
osserva altrettanto nel SESSO FEMMINILE, dove
invece semmai c una tendenza ad un
ulteriore incremento della mortalit per
malattie cardiovascolari.

Negli ultimi rilevamenti epidemiologici, la


mortalit nel sesso femminile, non pi,
come nel secolo scorso, quasi la met di
quella delluomo, ma arrivata nelle fasce
di et pi avanzata, a superare la mortalit
del sesso maschile. Quindi la malattia
cardiovascolare e in particolare la malattia
ischemica, ormai una patologia che non
risparmia nessuno.

>>>IMPATTO DELLA RICCHEZZA SULLA MORTALIT CARDIOVASCOLARE


Sono tanti i fattori che incidono su questo cambiamento del pattern di mortalit, non ultimo
c il livello economico di un paese.
Al di l di quelli che possono essere
i possibili meccanismi, I PAESI A
REDDITO PI ELEVATO, hanno
mortalit minore di quelli a reddito
pi basso.

Inoltre allinterno di ogni paese, i


NUCLEI
SOCIALI
con income
inferiore hanno una mortalit
maggiore e questa unaltra realt
che dobbiamo affrontare.

>>> MIGLIORAMENTO DEL TASSO DI MORTALIT NEL CORSO DEL NOVECENTO: LE CAUSE

Riguardo la mortalit nellarco dellultimo secolo, i progressi sono stati impressionanti.


Pu essere curioso riportare quali sono stati I MECCANISMI che hanno determinato questa
caduta cos importante nel secolo scorso della mortalit.
o
o
o
o
o
o

Primi del 900: per la prima volta alcuni stati istituiscono delle strutture che si
occupano di sanit.
Introduzione dellacqua potabile, la potabilizzazione dellacqua per uso
domestico.
Pandemia influenzale del 1919: alto picco di mortalit.
Altro progresso importante stato fatto nel 1942 con lintroduzione della
penicillina.
Vaccinazione della poliomielite
Lapprovazione della legge dellobbligo delle vaccinazioni.

Il messaggio di questa diapositiva: nello scorso secolo ci sono state DRAMMATICHE


RIDUZIONI DI MORTALIT legate fondamentalmente alla terapia, gli antibiotici, o alla
prevenzione con le vaccinazioni delle malattie infettive.
Questo ci che ha contribuito allallungamento della aspettativa di vita, che allinizio del
secolo scorso era mediamente di 30 anni e che alla fine del secolo scorso arrivata a 75
anni.

>>> CAMBIAMENTO SOCIALE ED ECONOMICOCAMBIAMENTO DELLE MALATTIE


Naturalmente con il cambiare
delleconomia e con il cambiare delle
condizioni sociali, cambia anche il tipo di
malattie che abbiamo di fronte. Abbiamo
assistito ad un incremento delle malattie
cardiovascolari (in particolare delle malattie
cardiache) nel secolo scorso con una
ricaduta verso la fase finale del secolo.

>>> SITUAZIONE MONDIALE SULLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI


Questa diapositiva vi fa vedere come possa
essere diversa a livello mondiale la prevalenza
delle malattie cardiovascolari. Quelli con il
colore pi scuro sono i paesi pi industrializzati
che hanno unincidenza maggiore di queste
malattie.

>>> SITUAZIONE EUROPEA SULLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI


Se circoscriviamo lanalisi allEuropa, si vede un
fenomeno abbastanza significativo. Questa (a lato)
la mortalit per malattie cardiovascolari rilevata
una ventina di anni fa (anni 90). Si vede
chiaramente un gradiente di colore che diventa
sempre pi accesso andando dallangolo in basso
a sinistra fino in alto a destra. Il che vuol dire che
se ci spostiamo dai paesi del bacino del
mediterraneo e andiamo sui paesi del Nord Europa
aumenta la prevalenza di malattia cardiovascolare.
Queste differenze sono veramente importanti. La mortalit per
cardiopatia ischemica, nei paesi del Nord Europa (Irlanda, Svezia,
Finlandia) 3-4 volte pi elevata rispetto ai paesi del bacino del
mediterraneo. Quindi pur allinterno di aree geografiche
abbastanza omogenee, evidentemente vi sono una serie di fattori
che incidono in maniera importante sulla mortalit per cardiopatia
ischemica. Infatti per i paesi del nord dEuropa arriviamo a valori di
350-400 morti per 100 000 persone, rispetto ai 150 su 100 000 per
i paesi del bacino del mediterraneo. Quindi il problema complesso.

Nota di curiosit
Tanto per darvi una idea di come si guardi in tutte le direzioni, pu essere divertente sapere
che i francesi hanno attribuito quelle differenze di mortalit nei paesi del bacino del
mediterraneo allutilizzo del vino rosso. Chi di voi si pu permettere uno Bordeaux Lafitte,
pu anche pensare di fare un investimento sulla propria salute. Questo discorso che
sembra un po scherzoso pu essere anche un discorso molto serio, perch ci sono dei dati
che suggeriscono che in effetti ci sono alcune abitudini di vita, tra cui anche questa(cio
bere vino rosso), che possono avere una rilevanza ai fini dellincidenza e della mortalit di
queste malattie.

>>> PREVALENZA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI COMPRESI TRA I 30 E 60 ANNI


Un dato importante che negli anni si sta assistendo anche ad una diversa distribuzione
tra i vari paesi, anche nelle fasce di et centrali e quindi pi rilevanti dal punto di vista
produttivo ed economico. Per motivi
difficili da capire, lincidenza di
queste malattie in soggetti tra 30 e
60 anni, in Sud Africa 4 volte pi
alta rispetto agli USA. Quindi
evidentemente fattori ambientali e
genetici giocano un ruolo importante,
anche perch altrimenti non si
spiega perch in India e in Brasile,
dove sicuramente i livelli economici sono pi bassi, c una prevalenza di malattia
cardiovascolari cos elevata.

>>>RISVOLTO ECONOMICO
Tutto questo naturalmente ha dei risvolti economici assolutamente importanti. Questi sono i
dati degli USA: solo nel 2007 sono stati spesi 400 miliardi di dollari per queste malattie e
quindi questo un altro fattore che determina lestrema rilevanza di queste malattie. Non
pi soltanto un problema sociale, sanitario ma anche economico. Questo naturalmente il
costo diretto di queste malattie, cio un costo che non tiene conto della mancata
produttivit degli individui colpiti da questa malattia (il fatto che viene a mancare il loro
contributo).

>>>TREND NELLE OPERAZIONI E NELLE PROCEDURE CARDIOVASCOLARI


Come risposta al fenomeno dellincremento della mortalit cardiovascolare c stato negli
ultimi anni (qui siamo di nuovo tra la fine del secolo scorso e linizio di questo secolo), un
incremento esponenziale di alcune procedure terapeutiche, che sono per esempio i
cateterismi cardiaci (la riga rossa), gli interventi di cardiochirurgia a cuore aperto (riga
bianca), in particolare i bypass (riga rossa tratteggiata), poi ci sono gli impianti di
pacemaker (riga nera e bianca). Quindi questi interventi sono aumentati progressivamente
ma bisogna essere onesti e ammettere che a fronte di questi interventi, perch anche
questi sono interventi economicamente pesanti per la comunit, non che ci sia stato un
drammatico calo di mortalit. La situazione un po migliorata nel sesso maschile, mentre
nel sesso femminile non si visto, almeno per il momento, un miglioramento.

Alcune conclusioni:

Le MALATTIE CARDIOVASCOLARI sono la prima causa di morte nei paesi in via di sviluppo.
Nei paesi sviluppati invece, pur essendo sempre la prima causa di morte, si assiste ad un
cambiamento nellet della popolazione colpita (maggior tasso di sopravvivenza ma
popolazione pi anziana che incide significativamente su tali tassi).
I fenomeni di migrazione, di spostamento di masse importanti di gente da una parte
allaltra, complica sempre di pi lanalisi di questi fenomeni epidemiologici.

>>> TREND DEI PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO NELLA POPOLAZIONE GENERALE NEI PAESI AD
ECONOMIA AFFERMATA

In queste malattie cardiovascolari sono state individuate alcune condizioni o caratteristiche


dei pazienti che si associano ad una aumentata incidenza di queste patologie. Ci si
riferisce ai cosiddetti fattori di rischio e quelli principali, per lo meno nei paesi ad
economia affermata, sono sostanzialmente 3+1.
I 3 fattori di rischio pi importanti
sono:
ipercolesterolemia,
ipertensione,
fumo di sigaretta
Il +1 il diabete. Nella diapositiva
manca perch mentre i primi tre sono
fattori di rischio, il diabete di per s
una malattia, non solo un fattore di
rischio per malattie cardiovascolari.
Guardando il trend di queste colonne, si vede che c stato un notevole sforzo, soprattutto
nella seconda met del secolo scorso per combattere questi fattori di rischio e in effetti
questa lotta allipercolesterolemia, allipertensione arteriosa e al fumo di sigaretta, ha
portato ad una riduzione di questi fattori di rischio nella popolazione generale.Per,
come avete gi visto, a questa riduzione dei fattori di rischio non associata una
riduzione della morbilit, della mortalit delle malattie cardiovascolari.

In questa diapositiva vediamo che non sempre


la correzione di qualcuno dei fattori di
rischio si associa ad una riduzione della
mortalit. Per esempio nel grafico si pu
vedere che la riduzione del fumo, che
sicuramente si associa ad una aumentata
incidenza di malattie cardiovascolari, di per s
non ha portato ad una riduzione della
mortalit. Sono aspetti un po complicati.

DOMANDA STUDENTE: Allora come mai vengono considerati come fattori di rischio?
RISPOSTA: Bisogna separare il concetto statistico dal concetto eziopatogenico.
Esempio su dieci macchine in cui c la spia rossa sul cruscotto, la probabilit che si fonda il motore
molto pi elevata che su 10 macchine in cui la spia sul cruscotto non si accende. Ma in nessuna
macchina io prevengo la fusione del motore togliendo la spia rossa o spegnendola.
Altro esempio, voi qui siete 100 persone. Se io prendo una popolazione identica a voi, ma invece di
essere a Pisa a Cortina dAmpezzo, la probabilit di frattura di arti sicuramente pi elevata che non a
Pisa. Ma questo non vuol dire che uno arriva a Cortina e si rompe le gambe, vuol dire semplicemente
che si va a sciare e quindi c un rischio maggiore di frattura. Quello che voglio dire che non bisogna
mai confondere il fattore di rischio con il meccanismo patogenetico.
Il fattore di rischio una condizione, un parametro, una caratteristica che pu essere chimica,
comportamentale, ecc che si associa ad una aumentata incidenza di un determinato evento, per cui
essere residenti a Cortina dAmpezzo sicuramente costituisce un fattore di rischio per fratture di gamba,
ma non che essere residenti a Pisa automaticamente previene la frattura di gamba, n viceversa
trasferirsi a Cortina vuol dire automaticamente frattura di gamba.
Ecco perch tu puoi avere che la riduzione dei fattori di rischio non necessariamente comporta una
riduzione di questi eventi, perch il fattore di rischio come la spia rossa sul cruscotto. Non il
responsabile diretto dellevento, un marcatore di probabilit di quellevento.

>>>PERSISTONO DISPARIT SOCIOECONOMICHE E RAZZIALI NELLINCIDENZA DI MALATTIE


CARDIOVASCOLARI.

Mentre per esempio non c differenza di razza per il tumore al polmone e c solo una
lieve differenza per il tumore alla mammella, la razza bianca ha invece una incidenza di
cardiopatie ischemiche e malattie cerebrovascolari pi elevata.

>>>POPOLAZIONE SEMPRE PI ANZIANA NEI PAESI SVILUPPATI


Quindi gi solo per questo con maggiore incidenza di tutta una serie di malattie, non solo
cardiovascolari, quindi una popolazione molto pi fragile.

>>>AUMENTO ESPONENZIALE DELLE PERSONE OBESE O COMUNQUE SOVRAPPESO.


Forse da noi non cos sentito, ma invece estremamente rilevante nei paesi per esempio
come lIndia e la Cina, ma anche negli USA in parte.
Questo aumento naturalmente facilita lo sviluppo di queste malattie.
Per il futuro le aspettative non sono particolarmente incoraggianti perch ci si aspetta un
marcato incremento dellobesit sia nel sesso maschile sia nel sesso femminile.
Anche i dati italiani mostrano un trend spiccato verso un aumento nella popolazione
generale del diabete e dellobesit soprattutto maschile e quindi anche questo un
fenomeno che dovremmo considerare nel futuro.

>>>GESTIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI


Comunque tornando al problema generale della gestione di queste malattie cardiovascolari, i
metodi pi impiegati dal punto di vista generale sono 2 fondamentalmente:

POPULATION APPROACH, intervenire a tappeto su tutta la popolazione.


Questo approccio di popolazione vuol dire cercare di combattere, in termini generici,
in tutta la popolazione quelli che sono i noti fattori di rischio, ed una strategia
abbastanza delicata perch non affatto garantito che la riduzione dei fattori di
rischio automaticamente determini una riduzione degli eventi che si vogliono
effettivamente prevenire.
Ci sono tutta una serie di strategie che riguardano lintera popolazione come la
campagna di educazione pubblica e interventi di prevenzione che in alcuni
settori hanno funzionato moltissimo. Per fare un esempio, laggiunta dello iodio
nellacqua potabile sicuramente una misura di prevenzione importante per il gozzo
tiroideo, cos come lo iodio nel sale da cucina. Questo perch la carenza di iodio
non un fattore di rischio, la causa. Nel settore cardiovascolare questa strategia
non ha avuto molto successo.
HIGH RISK APPROACH, ovvero focalizzare gli interventi preventivi sulle popolazioni ad alto
rischio
Naturalmente questa strategia qui si basa su un concetto che comunemente va
sotto il nome di Teorema di Bayes che una versione sofisticata ed elegante
della legge di Murphy[che dice che se io ho in mano un panino coperto di burro e marmellata
la probabilit che caschi dalla parte del burro e della marmellata direttamente proporzionale al valore
del tappeto].

Il teorema di Bayes dice che il numero di eventi che si verifica in una certa
popolazione dipende dalla probabilit che hanno quegli eventi in quella popolazione.
In parole povere, se io prendo 200 persone e le mando in prima linea al fronte, le probabilit che mi muoiano per un
colpo di fucile, sono molto pi elevate che se prendo 200 persone e le mando a mare la domenica.

Le probabilit pre-test di un evento sono quelle che determinano il numero degli


eventi che poi si osservano.
Quindi, se seleziono una popolazione ad alto rischio in cui il numero degli eventi sar
molto elevato, l qualunque intervento io faccia, ha molte pi possibilit di dimostrare
la sua efficacia rispetto alla sua applicazione su una popolazione a pi basso
rischio.
Concludendo le risorse vengono investite fondamentalmente nel trattamento dei soggetti in fase
acuta e nella prevenzione cronica a lungo termine nei soggetti che hanno un profilo di rischio pi
elevato.
[Riporto anche la traduzione dallinglese della slide:
Disporre risorse per i pi costosi trattamenti acuti e cronici e per gli interventi di prevenzione secondaria nei soggetti che
manifestano clinicamente la malattia. ]

ESEMPIO DI POPULATION APPROACH


Un esempio classico di approccio di popolazione stato quello fatto prima in Finlandia
e poi da noi, sullabolizione del fumo nei luoghi pubblici. Questo un classico esempio di
un intervento a tappeto.
Si pu vedere che labolizione del
fumo nei luoghi pubblici nella
regione finlandese del North Karelia
(abolizione partita dal 1987; da noi
invece pi recentemente) non ha
portato ad una grossa disparit tra
questa regione e il resto della
Finlandia in cui non stata
approvata labolizione.
ESEMPIO DI HIGH RISK APPROACH
Diversa stata lintroduzione di una terapia efficace nei confronti dellipertensione.
Questa diapositiva vi fa vedere come il trattamento dellipertensione in questi soggetti
ovviamente ipertesi, ha ridotto il
rischio cardiovascolare. Per la scala
di questa diapositiva in giorni, non in
secoli e nemmeno in decenni. Quindi
a 3 anni c questa differenza, ma non
detto che a 10 anni questa
differenza persista.

*non si legge ma la linea nel grafico sotto a


quella del placebo riporta RAMIPRIL che un
ace inibitore.

RIASSUNTO: GESTIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Nei confronti di queste problematiche cardiovascolari le strategie sono fondamentalmente:


1. Le strategie a livello di popolazione interventi a livello economico, sociale e politico
(sostanzialmente legislativo).
* importante determinare i comportamenti a rischio in una certa popolazione. Non detto che tutte
le popolazioni abbiamo comportamenti equivalenti. Nel nostro mondo il fumo di sigaretta un
abitudine prevalente, magari non cos in Cina dove magari prevalgono altri comportamenti a
rischio.

2. Le strategie sui soggetti con fattori di rischio strategie volte alla prevenzione della
malattia cardiovascolare.
3. Le strategie sui soggetti che presentano gi la malattia ovviamente il trattamento
terapeutico della malattia stessa

>>>VALUTAZIONE DEL RAPPORTO COSTO/EFFICACIA


Tutto questo comporta un aspetto che dato da
questo grafico e che rappresenta un dato un po
scoraggiante. Qui voi vedete i risultati in termini di
salute nelle ordinate e gli investimenti che sono stati
fatti nelle ascisse. Questo grafico si riferisce in
particolare ad una realt come quella cinese, una
realt che per le sue dimensioni, merita molta
attenzione.
Questa diapositiva dice che non c purtroppo una
corrispondenza lineare tra le risorse spese e il risultato ottenuto.

In questa fase iniziale bastato investire poco, passare da A a B, per avere un grosso
incremento sulla salute
Invece passare da B a C e da C a D, non ha comportato un ulteriore parallelo incremento
del prodotto salute.
Tutto questo va particolarmente considerato in quei paesi come per esempio la Cina che
spendono mediamente 40 volte meno in sanit rispetto a quello che spende un paese
occidentale. Quindi a maggior ragione bisogna tener presente che qualunque
intervento si faccia per non rischiare di andare in questa fase (che quella dove
spendi tanto di pi ma non ottieni mai niente di pi) importante considerare il rapporto
costo/efficacia degli interventi che vengono proposti o che vengono attuati. Cio non
basta che un intervento sulla carta appaia interessante, promettente, bisogna sempre fare
una stima di quanto in pi in termini di salute, di effetto si ottenga con un nuovo costo
rispetto al precedente.
>>>COSTO MASSIMO SOSTENIBILE PER UNA VITA UMANA
La battuta la vita non ha prezzo una battuta molto facile, ma bisogna fare i conti con
la realt. Forse non ha prezzo la vita umana per ha dei costi, e allora bisogna anche
identificare fino a che punto questi costi sono sostenibili dalla comunit. Anche perch,
specialmente in questi tempi, nessuna societ ha risorse infinite.
Non dobbiamo considerarlo come un discorso cinico, quello che fanno tutti i paesi del
mondo. Una comunit, che pu essere un paese, una nazione, un continente, sa benissimo
che se spende in sanit non spende in trasporti, in educazione o in altre cose. Quindi il
problema della distribuzione delle risorse un problema cruciale in qualunque paese.
Nella maggior parte delle nazioni, la tariffa accettata di 50 000 dollari lanno, circa 50000
euro (tanto ormai il cambio di 1 a 1).
A questa cifra si arrivati facendo una stima di quanto costa un anno di dialisi. La dialisi
una terapia che salva la vita del paziente, un paziente che non ha funzione renale senza
dialisi muore. Un anno di dialisi costa 50 000 dollari. La dialisi un intervento life saving,
quindi un intervento che garantisce un prolungamento della vita di almeno un anno. Un
intervento terapeutico il cui costo per la comunit supera i 50 000 dollari per un anno di vita
aggiunta non considerato sostenibile.Poi naturalmente quanto questo sia rigidamente
applicato un altro discorso.
Questo discorso vale per i paesi ricchi, ma non assolutamente immaginabile nei paesi
poveri, nei paesi dellAfrica o del sud est asiatico. In questi paesi in via di sviluppo bisogna
agire a monte, bisogna intervenire prima che venga la malattia per non spendere poi per
curarla.
Per esempio uno degli interventi che si fanno nei paesi in via di sviluppo,
economicamente meno dotati, quello di combattere il fumo. Il fumo di
sigaretta un costo effettivo, intanto se non fumi, risparmi e comunque
previene una serie di malattie, non soltanto cardiovascolari. Il fumo ha tutta
una serie di altri effetti negativi.

Oppure utilizzare i farmaci antipertensivi a basso costo.


In Egitto hanno investito le risorse che loro hanno, in una campagna
antifumo per le donne incinte. Il ministero della sanit egiziana ha scelto
questa strategia.

>>>PREVISIONI PER IL FUTURO

Se si guardano le prime 15 cause di mortalit, la previsione che la cardiopatia


ischemica rimanga anche nel 2030 la causa principale di mortalit.
Mentre, per esempio, ci si aspetta che si riduca la prevalenza di infezioni respiratore
Ci si aspetta un incremento di alcune altre patologie polmonari e dellHIV
Ci si aspetta una marcata riduzione della tubercolosi e di tutte le malattie intestinali
associate a diarrea.
Ci si aspetta anche una riduzione di mortalit per malaria.
Questi sono i progressi principali previsti per il futuro.
In conclusione, anche per questo secolo, come anche per il secolo scorso, si ottimisti riguardo la
riduzione delle malattie infettive, mentre le previsioni non sono affatto ottimistiche per quello che
riguarda le malattie degenerative di cui fanno parte anche le malattie cardiovascolari e il
diabete, lictus, ecc.

CARDIOPATIA ISCHEMICA
DISEQUILIBRIO TRA RICHIESTA E OFFERTA DI ENERGIA____________
Affrontiamo il problema della malattia ischemica, non pi dal punto di vista epidemiologico
generale ma dal punto di vista fisiopatologico. Quindi cerchiamo di mettere a fuoco alcuni
concetti sulla circolazione coronarica.
Il circolo coronarico fondamentalmente serve a garantire al cuore un adeguato apporto di
sostanze, indispensabili per la sopravvivenza e il funzionamento delle strutture cardiache.

In genere sulla maggior parte dei libri di testo, quando si parla di circolo coronarico
si fa riferimento allequilibro tra la RICHIESTA DI OSSIGENO e il CONSUMO DI
OSSIGENO da parte delle cellule miocardiche. [Un esempio quello della macchina
dove il serbatoio si riempie di benzina e poi il motore la consuma.]
Tuttavia questo dogma sullequilibrio tra richiesta e disponibilit di ossigeno
un approccio abbastanza SUPERFICIALE perch porta a considerare il problema
della cardiopatia ischemica come un problema di disponibilit e consumo di
ossigeno.
Ancora oggi la maggior parte dei cardiologi continua a pensare che se ho le
coronarie pulite, il mio cuore funziona benissimo ma ci equivale a dire che se io ho
il serbatoio pieno di benzina, sono sicuro che la mia macchina funzioni benissimo.
Ma non cos. Infatti anche se il serbatoio pieno di benzina, la macchina non pu
neanche partire se la batteria scarica o se c un cilindro bucato.Ma questo un
qualcosa di difficile da capire per la maggioranza dei cardiologi che continuano a
ritenere, sbagliando, che il problema della cardiopatia ischemica sia un problema di
equilibrio tra le necessit di ossigeno nel miocardio e la disponibilit di ossigeno.
Il cuore non una macchina ad ossigeno, il cuore ha bisogno di tante cose.
Sicuramente ci sono una serie di fattori che aumentano il fabbisogno energetico
delle cellule miocardiche. Per il cuore importante ragionare non in termini di
ossigeno ma in termini di energia. Quindi quando si parla di squilibrio tra
domanda e offerta non dobbiamo pensare come fa la stragrande maggioranza dei
cardiologi alla domanda e allofferta di ossigeno ma alla domanda e allofferta di
energia.

Quello che conta la disponibilit di energia rispetto al fabbisogno di energia


delle cellule miocardiche.

[N.B. Ho creato un riquadro perch questa parte molto importante per il Marzilli.
confondere disequilibrio di ossigeno con disequilibrio di energia]

Importante non

CUORE ED ENERGIA______________________________________
Per capire meglio il problema della cardiopatia ischemica dobbiamo avere unidea di quanta
ENERGIA richiede il CUORE.

[Digressione sui motori


Un motore termico una struttura che trasforma energia chimica in lavoro meccanico. Si chiamano termici
perch in questa trasformazione una quota importante di energia diventa calore e non c possibilit di evitare
questo. Esattamente quello che fa la nostra macchina. Nella nostra macchina mettiamo la benzina, che non
altro che una forma di energia chimica. La macchina trasforma la benzina (energia chimica) in lavoro (forza x
spostamento). Prende un peso e lo trasporta. Nel far questo una quota importante di energia chimica, di
idrocarburi nel caso della benzina, si trasforma in calore. Se voi aprite il cofano di una qualunque macchina la
prima cosa che vi appare il radiatore che serve a raffreddare altrimenti il motore va a fuoco.]

IL LAVORO DEL NOSTRO CUORE


Il cuore trasporta sangue. Per capire quanto sangue trasporta dobbiamo considerare
che ogni volta che il cuore si contrae, espelle e trasporta mediamente 60-70 ml di
sangue al minuto. Se poi considerate che mediamente si contrae 70 volte al minuto,
60 minuti allora, 24 ore al giorno e fate queste piccole moltiplicazioni, scoprireste
che il vostro cuore pompa quotidianamente quasi 10 tonnellate di sangue. Se si sta
dalla mattina alla sera davanti alla televisione un po meno, se si va a correre un po di
pi, ma in generale questo il lavoro incredibile che fa il vostro cuore.

QUANTO CONSUMA IL NOSTRO CUORE


Innanzitutto, esattamente come fa il motore della macchina, il cuore trasforma
ENERGIA CHIMICA (acidi grassi e glucosio) in LAVORO MECCANICO. Lenergia
chimica che usa il cuore si chiama ATP: questo il carburante delle sue cellule.
Per fare questo lavoro, pompare 10 tonnellate di sangue, il vostro cuore consuma
da 6 a 35 kg di ATP, quasi la met del peso del vostro corpo.
Ovviamente non si dimagrisce perch mentre per la macchina andate al
distributore dove c un bel contenitore pieno di benzina, per il cuore diverso.
Infatti lenergia di cui il cuore ha bisogno, lATP, deve essere prodotta dal
cuore stesso, istante per istante. Per questo non perdete 35 kg. Il cuore deve
sintetizzare istante per istante il carburante che poi letteralmente brucia.
Esattamente come nella vostra macchina dove la benzina proveniente dal serbatoio arriva nei
cilindri, si mescola con laria, arriva la scintilla, esplode e viene ossidata.

Anche nelle cellule del vostro cuore lenergia sotto forma di ATP viene ossidata,
quindi certamente ci vuole lossigeno. Ma lossigeno senza ATP non serve a nulla.
Anche in questo lavoro si produce calore, esattamente come nella macchina.

Sostanzialmente il mondo dellautomobile molto semplice, ci sono i pozzi di petrolio in mezzo


al deserto, da l viene preso il petrolio, viene portato in raffineria, l viene trasformato in gasolio,
benzina finch poi, dopo questa catena, viene portato ai distributori.

A livello del cuore le cose sono pi complesse perch il sangue che circola porta alle cellule gli
elementi necessari per sintetizzarsi lATP che poi brucia per fare il suo lavoro. Quindi molto pi
complicata la vita delle vostre cellule miocardiche.

COME IL CUORE RICAVA ENERGIA DAI SUBSTRATI ENERGETICI (glucosio


e acidi grassi)
1 passaggio: TRASPORTO DI GLUCOSIO E ACIDI GRASSI ALLINTERNO DELLA
CELLULA

Le sostanze circolanti, in particolare acidi grassi e glucosio, dal distretto


vascolare devono intanto essere trasferiti allinterno della cellula e questa
gi una cosa che richiede delle strutture deputate al trasferimento dei
substrati energetici dal compartimento vascolare alla cellula e queste
strutture si chiamano TRASPORTATORI (trasportatori degli acidi grassi,
trasportatori del glucosio, ecc.). Essi non fanno altro che prendere queste
sostanze dal distretto vascolare e trasferirle al distretto intracellulare.
2 passaggio: SINTESI DELLATP
Poi inizia la raffinazione e sia dagli acidi grassi, sia dal glucosio si arriva
allacetilCoA. Questa trasformazione in parte comincia gi nel citoplasma,
ma la raffineria della cellula miocardica il mitocondrio. Nel mitocondrio
infatti questi substrati energetici, attivando la catena respiratoria, portano
alla produzione di ATP. LATP serve dove ci sono i filamenti di actina e
miosina quindi al di fuori del mitocondrio.
3 passaggio: TRASPORTO DELLATP A LIVELLO DELLE STRUTTURE CHE SVOLGONO
IL LAVORO CONTRATTILE

C un sistema di trasporto che si chiama creatine kinase energy shuttle,


che porta al di fuori del mitocondrio lATP sintetizzato. LATP viene
bruciato, ossidato, per passare da legami altamente energetici (ATP) a
legami a basso contenuto energetico (ADP). Lenergia che si libera
quella che pompa le nostre 10 tonnellate di sangue al giorno.

[Si potrebbero perdere mesi per leggere la lista dei complessi proteici ed enzimatici che sono coinvolti in questi
apparentemente semplici 3 stadi]

La complessit di questi processi, la complessit dei codici genetici che codificano per ognuno
dei componenti di queste catene enzimatiche (che sono migliaia), deve farci capire quindi che le
due affermazioni:
se hai la coronaria pulita non puoi avere lischemia
se hai una incrostazione sulla coronaria devi essere ischemico per forza
sono entrambe errate.
Se c un intoppo in qualunque di questi passaggi non arrivano i 35 kg di ATP che ci vogliono e si
diventa ischemici. Magari sei affogato nel sangue ma non hai tutta lenergia di cui hai bisogno
per svolgere il tuo lavoro. Questa lessenza della cardiopatia ischemica ma anche di altre
malattie cardiache.

Nota:
il libro di testo non esiste, il consiglio che vi posso dare di comprarvi un bel testo di medicina
interna, uno a caso purch si chiami Harrison e per il resto non state ad investire su un testo di
cardiologia perch non ne conosco di adatti a voi. Quindi se voi sapete quello che c sullHarrison
di cardiologia pi che sufficiente, integrando ovviamente con le lezioni.

INTRODUZIONE ALLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

>>>PROBLEMATICHE CARDIOVASCOLARI: PRIMA CAUSA DI MORTE NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI


>>>STABILIZZAZIONE DELLA MORTALIT CARDIOVASCOLARE
>>>PROBLEMATICHE CARDIOVASCOLARI: UNA SERIE DI MALATTIE DIVERSE
>>>DIFFERENZE TRA UOMO E DONNA NELLE PROBLEMATICHE CARDIOVASCOLARI
>>>IMPATTO DELLA RICCHEZZA SULLA MORTALIT CARDIOVASCOLARE
>>> MIGLIORAMENTO DEL TASSO DI MORTALIT NEL CORSO DEL NOVECENTO: LE CAUSE
>>> CAMBIAMENTO SOCIALE E ECONOMICO--> CAMBIAMENTO DELLE MALATTIE
>>> SITUAZIONE MONDIALE SULLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
>>> SITUAZIONE EUROPEA SULLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
>>> PREVALENZA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI COMPRESI TRA I 30 E 60 ANNI
>>>RISVOLTO ECONOMICO
>>>TREND NELLE OPERAZIONI E NELLE PROCEDURE CARDIOVASCOLARI
>>> TREND DEI PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO NELLA POPOLAZIONE GENERALE NEI PAESI AD
ECONOMIA AFFERMATA
>>>PERSISTONO DISPARIT

SOCIOECONOMICHE

RAZZIALI

NELLINCIDENZA

CARDIOVASCOLARI.

>>>POPOLAZIONE SEMPRE PI ANZIANA NEI PAESI SVILUPPATI


>>>AUMENTO ESPONENZIALE DELLE PERSONE OBESE O COMUNQUE SOVRAPPESO
>>>GESTIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

>>>VALUTAZIONE DEL RAPPORTO COSTO/EFFICACIA


>>>COSTO MASSIMO SOSTENIBILE PER UNA VITA UMANA
>>>PREVISIONI PER IL FUTURO

DI

MALATTIE

SBOBI Eleonora Fusco, PS4, Prof. Marzilli, 06.03.2015, Sbobinatrice A. Bottai


INFORMAZIONE: La lezione integrata con le slide dello scorso anno 10 fisiologia coronarica, ma ho saltato le slide
non spiegate a lezione perch il prof dar quelle aggiornate tra poco per cui non so cosa effettivamente vada fatto. Le
parti in [..] sono aggiunte da me.

Dobbiamo considerare parametri che possono consentire di effettuare alcune misurazioni (mia
interpretazione della frase del prof misurare una qualche misura); le tensioni generate dall'attivit contrattile
cardiaca e alcune leggi di fisica che comunque si applicano anche al passaggio del sangue nei vasi, come al
passaggio di un fluido in un qualunque condotto.

Le leggi fisiche di riferimento principali in questo contesto, che si applicano anche al passaggio di
sangue nei vasi, sono la legge di Laplace e di Poiseuille.
Nella fisica, la validit di queste leggi per cavit particolari, con certe dimensioni, con
caratteristiche architettoniche, tridimensionali ben definite.
Quindi il trasferimento che noi facciamo di queste leggi alla funzione ventricolare sinistra un
trasferimento da prendere con le molle quanto pi vicino possiamo andare come modello
matematico di una struttura che non certamente sferica, perch il ventricolo sinistro non
sferico: ha uno spessore di parete e una cavit che varia nelle varie fasi del ciclo cardiaco.
Si tratta di una trasposizione di un modello sicuramente ineccepibile sul piano della fisica teorica,
ma che va preso con cautela quando viene trasferito ad un modello biologico.

Legge di Laplace

T= tensione di parete
P= pressione endocavitaria
r= raggio della cavit
h= spessore di parete

Questa legge consente di stimare la tensione nella parete di una camera (ci riferiamo in particolare
al Ventricolo sinistro) La tensione nella parete ventricolare sinistra direttamente
proporzionale alla pressione che c' all'interno della cavit, al quadrato del raggio della
cavit e inversamente proporzionale ( al denominatore) allo spessore della parete stessa.
Ci ci permette di comprendere e capire quello che pu succedere, conseguentemente ad un
ventricolo di una certa dimensione o con un certo spessore, a livello della tensione parietale che
viene prodotta, che a sua volta una dei determinanti delle richieste energetiche del miocardio,
cio quel meccanismo che determina la spesa energitica.

la tensione direttamente proporzionale alla pressione maggiore la pressione


presente in cavit, cio la pressione generata dalla contrazione, maggiori sono le richieste
energetiche. Questo intuitivo!

la tensione direttamente proporzionale al quadrato del raggio della cavit pi


grande la cavit (addirittura le dimensioni sono al quadrato), e maggiore la tensione di
parete, a parit di pressione generale della cavit. Questo meno intuitivo.
Per capire pensiamo alla differenza di spinta che ci vuole per gonfiare un palloncino o una
ruota di un camion.

Se io ho un ventricolo piccolo, per produrre una certa pressione, ad esempio 120mmHg,


nella parete ho bisogno di una tensione inferiore rispetto a quella che mi servirebbe per
generare 120mmHg con una una cavit che il doppio. In particolare raddoppiando il
raggio (lui ha detto diametro) della cavit, aumenta di 4 volte la tensione di parete, e quindi il
fabbisogno energetico, rispetto a una certa pressione prodotta allinterno della cavit.

-->
1

rispetto a

la tensione inversamente proporzionale allo spessore di parete:


o la tensione maggiore quando lo spessore pi piccolo
o la tensione minore quando lo spessore pi grande.
Ci spiega perch l'aumento di spessore della parete ventricolare sinistra, che si osserva in
paziente sottoposti cronicamente al sovraccarico di pressione (tipo il classico pz iperteso),
sfavorevole a lungo termine infatti se ho una parete di spessore aumentato per
generare una certa pressione devo avere una tensione pi grande(?)*. Quindi aumenta
paradossalmente la richiesta energetica.
*Questo concetto a me non torna:
se h aumentato, per generale la stessa pressione devo avere una T pi piccola non pi grande!

Quindi sostanzialmente questa formula traduce in tensione di parete, quindi in determinante delle
richieste energetiche del miocardio, le pressioni presenti nella cavit. Queste pressioni (secondo me
voleva dire tensioni) sono proporzionali al diametro della cavit e inversamente proporzionali allo
spessore della parete stessa.

Legge di Hagen-Poiseuille
una legge che consente di stimare, di modulare il passaggio di un fluido all'interno di un
condotto.
Essa la trascrizione della LEGGE DI OHM

dove deltaP sta per differenza di

pressione tra entrata e uscita e R per resistenze del condotto.


Forse ne avrete parlato a proposito dell'elettricit, ma si applica a qualsiasi flusso in qualsiasi condotto.

Secondo la legge di Ohm il flusso (cio la quantit di fluido che attraversa il circuito, che sia
corrente, che sia acqua, non fa differenza) direttamente proporzionale alla differenza di
pressione che c' tra l'ingresso e l'uscita del circuito, e inversamente proporzionale alle
resistenze di quel circuito.
N.B: La forma pi semplice di circuito un tubo/condotto. Poi pu essere anche molto pi
complicato, possono essere pi tubi, pi diramazioni.
Ci significa che se ho un cavo elettrico, la corrente che lo attraversa dipende dalla differenza di potenziale
che ho all'entrata e all'uscita del cavo e dalla resistenza del cavo elettrico.
[Ecco perch la gente va in giro a rubare cavi di rame nelle stazioni. Il rame ha bassa resistenza alle cariche elettriche
quindi consente trasferimento di cariche elettriche pur con dimensioni, diametri, del cavo sottili.]

La resistenza
o
o
o

(formula inserita e ricavata da me, almeno capiamo meglio)

Il principale determinante il diametro, quindi le dimensioni, del tubo, visto che le


compaiono alla quarta potenza incida tantissimo sulle resistenze di un tubo
anche una piccola variazione del calibro del tubo stesso.
Inoltre (siccome stiamo parlando di un condotto) abbiamo anche il pigreco, cio
3,14. Da considerare che Raggio per pigreco la sezione del condotto, ammesso
che sia un tubo e quindi che abbia sezione circolare.
Quindi la Resistenza direttamente* proporzionale all'area del condotto
(direttamente alla quarta potenza, ovvero pi un tubo grosso meno resistenza
c').*
[*larea di un cerchio
che nella formula al denominatore, verrebbe
quindi a me torna IP, come anche si evince dal suo pi un tubo grosso
meno R c]

Invece la resistenza, a parit di sezione, tanto pi il tubo lungo (la lettera l sta per
la lunghezza del condotto), tanto pi essa aumenta .

Poi c' un'altra variabile a cui R direttamente proporzionale, la variabile ni (


dell'alfabeto greco), che espressione della viscosit se in un tubo ci passa
dell'acqua semplice, il passaggio pi veloce e pi facile che non se ci passa un
olio denso, o qualcosa di viscoso.

La legge di Poiseuille, sopra indicata, non altro che la trascrizione della legge di Ohm, dove
al posto della R, che sta per resistenza, sono inseriti i parametri che determinano la
resistenza.
Infatti confrontando le due formule

Vedete che la parte alla nostra sinistra delle due equazioni la stessa, ovvero flusso e flusso; quest'altra
parte a destra la stessa, cio differenza di pressione tra ingresso e uscita del condotto; mentre tutto il resto
quello che determina la resistenza del condotto.

La legge in questione mi d la dinamica della perfusione perch mi dice che il flusso, se passa
nelle coronarie sar quello coronarico, se passa nell'aorta sar quello aortico*, dipende dalla
pressione che c' tra ingresso e uscita del sistema e dalle resistenze del sistema.
- Pi alta la differenza di pressione, pi flusso avr;
- pi alte sono le resistenze meno flusso avr. Queste resistenze sono determinate dalle
dimensioni del vaso, dalla lunghezza e dalle propriet intrinseche di fluidit, di
scorrevolezza, del liquido che stiamo considerando (nel nostro caso ovviamente il sangue).
(*Nella dinamica cardiaca il flusso la portata cardiaca.)
[qui ha saltato volutamente delle slide riguardati la funzionalit, ma non essendo il file che abbiamo aggiornato e
completo conviene inserire direttamente quelle dal file nuovo quando lo abbiamo]

Tutto ci di cui stiamo parlando non sono altre che le esigenze energetiche del muscolo cardiaco, come
meccanismi da comprendere per poter poi capire le patologie da deficit energetico, ovvero le cardiopatie
ischemiche.

A parit di portata cardiaca in Litri al minuto,


(ricordiamo che il cuore pompa 10 tonnellate di
sangue al giorno!), il consumo di ossigeno cambia
se questa portata viene prodotta con frequenza
pi alta o pi bassa.

Quindi ci sono anche meccanismi intrinseci cardiaci per modulare questa esigenza metabolica.

Se mettete un sensore doppler che


registra il passaggio del sangue nella
coronaria sinistra, ottenete una
registrazione di questo tipo (come
nella slide) non una riga continua,
bens un profilo molto variabile nel
tempo e che si ripete ciclicamente.
Facendo riferimento all'ecg (della parte
alta della diapositiva), prendendo
come punto di partenza l'inizio della
contrazione,
(possiamo
prendere
qualsiasi punto del ciclo cardiaco dato
che sono fenomeni che si ripetono
ciclicamente):
-

inizialmente c' un modesto passaggio di sangue [penso sia SPV]


poi all'inizio della diastole c' brusco aumento del volume della coronaria, con picco in
proto-diastole
poi la velocit comincia a scendere
poi c' una brusca interruzione del passaggio del sangue nella sistole isometrica, cio
quella fase di contrazione della parete.
Poi il ciclo si ripete.

Questo schema invece


presenta simultaneamente
una serie di profili.
Quelli in alto sono profili
pressori, in particolare
dellAorta e del ventricolo,
istante per istante. [In
basso ci sono i flussi.]

Questo grafico, in riferimento allandamento della PRESSIONE VENTRICOLARE SINISTRA, dice


che:
-

nella fase di diastole ho un valore di pressione molto basso nel ventricolo sinistro
cambia molto poco, cio c' un modestissimo incremento alla fine della diastole;
poi [alla sistole] ho una ascesa quasi istantanea della pressione ventricolare sinistra che
raggiunge un apice
mantiene lapice per breve tempo
poi ho di nuovo [alla Diastole] un crollo quasi verticale della pressione, che si mantiene
bassa per tutta la diastole, con un incremento finale modestissimo.

Questo succede all'interno della cavit. Per le coronarie non sono abboccate all'interno della
cavit ventricolare sinistra, bens sono abboccate in aorta (cio originano dallaorta, dal seno di
valsava); quindi quello che determina la spinta del sangue nelle coronarie non questa
pressione ma quella che c' in aorta.
La pressione in AORTA presenta tale andamento:
-

in diastole rimane decisamente pi elevata che non nella cavit ventricolare sinistra.
La pressione in aorta sale quando, grazie all'incremento di pressione che c' all'interno del
ventricolo, la pressione ventricolare supera la pressione che c' nell'aorta si aprono le
valvole semilunari aortiche
poi la pressione aortica rimane parallela o sale nella stessa misura in cui sale quella della
cavit. Questo perch, in questa fase, il ventricolo e l'aorta sono due vasi comunicanti e per
una legge fisica le pressioni si equalizzano istantaneamente tra due vasi comunicanti.
Appena cala la pressione ventricolare sinistra, le semilunari si richiudono, per cui la
comunicazione tra i due vasi si interrompe [siamo in diastole, presumo dalla descrizione del
prof a lezione con il puntatore del mouse] quindi in ventricolo sinistro la pressione crolla
istantaneamente, ma in aorta la pressione rimane elevata per due motivi:
o nella fase di riempimento dell'aorta le pareti dell'aorta si sono distese e hanno
accumulato energia che determina il ritorno elastico
o la quantit di sangue che stata pompata in aorta necessita di una certa quantit di
tempo per essere smaltita verso la periferia

La pressione che ho in sistole in aorta dipende fondamentalmente da due parametri.


- la quantit di sangue che viene trasferita dal ventricolo in aorta durante l'eiezione
ventricolare
- le caratteristiche fisiche di elasticit della parete stessa.
Per quello che riguarda la pressione diastolica dipende dalla velocit con cui il sangue
eiettato defluisce verso la periferia, quindi dipende dalle resistenze sistemiche:
- Pi le resistenze sono elevate pi questa discesa sar lenta
- pi le resistenze sono basse pi la discesa sar ripida.
[cercando di riassumere anche in base al discorso fatto descrivendo il grafico, in diastole la pressione
dipende dal tempo di smaltimento e quindi dalle resistenze periferiche + anche dal ritorno elastico]

Se andiamo a riprendere la legge di poiseulle, in rapporto al nostro circuito


cardiaco:
Il flusso quello coronarico e dipende, secondo la legge, dalla differenza di pressione che c' tra
ingresso e uscita del sistema che si prende in considerazione. Nel nostro sistema:
o

l'ingresso l'aorta, perch le arterie coronarie sono originate dal seno di Valsalva,
quindi la pressione all'ingresso del sistema quella che c' in aorta.
o l'uscita latrio destro MA:
Per c' una complicazione rispetto ai modelli usati dai fisici perch questo circuito
che parte dall'aorta e va a finire in atrio destro attraversa un muscolo, quello
cardiaco i vasi coronarici partono dall'aorta, penetrano nel muscolo cardiaco e
poi dopo ne riescono come vene e vanno a finire in atrio destro. In questo percorso
cambiano radicalmente le caratteristiche, le propriet fisiche del vaso.
Infatti la pressione nei confronti della quale si muove il sangue e entra nel circolo
coronarico, non in realt quella dell'atrio destro, ma quella che c' nello
spessore della parete ventricolare sinistra, che si applica al segmento di questo
circuito che privo di una struttura rigida, i capillari. Nessun segmento ha in realt
una struttura rigida, ma questo segmento (ovvero quello dei capillari) non ha una
parete propria, o meglio ce lha ma costituita di sole cellule endoteliali.
Il fatto che sia quella ventricolare sinistra sottolinea quanto sia importante che nella
parete la pressione scenda al minimo indispensabile! Essa rappresenta una barriera
ancora pi importante della pressione in atrio destro.
5

Ecco perch in questo grafico dei profili pressori come pressione di ingresso c' quella aortica, ma
come pressione con la quale vogliamo fare i conti non c' quella dell'atrio destro, ma c' quella
della parete ventricolare.
questo uno schema di come
strutturato il circuito di cui stiamo
parlando,
che
noi
chiamiamo
genericamente circolo coronarico.
Supponiamo di fare il viaggio nel circolo
coronarico partendo dal seno di valsalva
anteriore sinistro (dove di solito si attacca
la coronaria di sinistra):

- Troviamo inizialmente un'arteria


(epicardica) che ha un diametro di 3-4
mm, che ha una discreta parete
muscolare
- poi comincia a ramificarsi in
arterie di calibro sempre pi piccolo
(piccole arterie con diametro di 300-150
micrometri arteriole con diametro di 150-10 microm)
fino ad arrivare ai capillari (con parete di 8-4 microm). Questa la parte su cui si applicano
le pressioni che stanno nella parete ventricolare
poi dai capillari si cominciano a riagglomerare tra di loro, e si passa a strutture sul versante
venoso (venule di 10-100 microm vene con calibro maggiore di 100 microm)
fino ad arrivare al seno coronarico che drena tutto quanto e finisce nell' atrio destro.

I distretti che compongono il circolo coronarico hanno caratteristiche anatomiche e funzionali


profondamente diverse:
-

Funzionali perch sono legate alla diversa struttura istologica. Abbiamo una
componente muscolare:
o ben rappresentata [a livello arterioso]
o assente [ a livello dei capillari]
o minore sul versante venoso

Fisiche Nel percorso descritto, il sangue entra con una certa pressione nell'arteria
coronarica di sinistra Poi entra nelle varie diramazioni i vasi si ramificano insieme ai
capillari che poi si riuniscono nel distretto
venoso.

La pressione che c'


intorno al vaso, negli
strati pi superficiali
pi bassa che negli
strati pi profondi,
questo in una certa
fase del ciclo cardiaco.
In altre fasi questi
gradienti
possono
modificarsi. Nella fase
di sistole la pressione
che c' nella parete molto elevata, 120 mmHg; in
diastole molto pi bassa e cambiano anche le pressioni
trans-murali. Tutto questo non penso possiate impararlo ma ve l'ho
detto per capire la complessit della perfusione miocardica.

Grafico COME CAMBIA IL FLUSSO CORONARICO (asse y: variabile dipendente), cio la


quantit di sangue in ml/min che passa nel circuito, AL CAMBIARE DELLA PRESSIONE
AORTICA (asse x: variabile indipendente).

Notiamo innanzitutto che non c' una linea, ce ne sono tante Il primo messaggio che
sostanzialmente al variare della pressione possono succedere tante cose.

Linea autoregolation:

la curva che rappresenta il flusso non parte da zero di pressione (asse x), ma da una
pressione PZF = pressione a flusso zero:
questo significa che per avviare il flusso, perch cominci il sangue ad attraversare il
circolo coronarico, ci vuole un po' di spinta.
Questa spinta deve essere almeno pari alla compressione che la tensione di
parete esercita sul segmento comprimibile (il distretto capillare) di questo
circuito questo perch questa pressione proprio ci che serve per aprire i
capillari, perch non essendo dotati di parete propria sono in realt degli spazi
virtuali, e per spingere i globuli rossi (nei capillari ce ne passa uno alla volta di
globulo rosso) e di conseguenza deve essere superiore anche se di poco a quella
che da fuori tende a schiacciare il capillare stesso.

la PZF pi alta della pressione venosa, cio della pressione che c' nel seno
coronarico in atrio destro, proprio perch non quella che conta, pi alta quella a met
percorso nel segmento capillare. Ecco perch non possiamo guardare semplicemente la
pressione all'uscita di questo circuito perch a met abbiamo una barriera pi importante.

Inizialmente, ma per un brevissimo tratto, allaumento della pressione aumenta il flusso.

Ma dopo, aumentando anche tanto la pressione, il flusso non cambia pi.


Questa una contraddizione clamorosa con la legge di Ohm, secondo cui se aumenta il
delta P aumenta anche la portata, mentre qui il flusso indipendente dalla pressione di
perfusione.
Questo fenomeno, cio il fatto che il flusso coronarico non cambi per ampie variazioni
di pressione (qui siamo in tutto il range fisiologico della pressione aortica) esprime una
delle propriet fondamentali del circolo coronarico, chiamata autoregolazione coronarica.
Questa una caratteristica straordinaria basta che all'ingresso ci sia una pressione nel
range fisiologico, se c' zero ovviamente non pu passare nulla, ma quale sia questo

valore di pressione (che ci sia 50,60,80,100 o 120), non importa perch il circolo stesso
che decida la quantit di sangue che lo attraversa.
Il circolo decide in base alle sue personali esigenze energetiche, andando a prendersi, a
prescindere dalla pressione aortica, ci che effettivamente serve senza sprecare niente.
Questo vuol dire che per lavorare di pi, se mi serve di pi, non ho bisogno di una
pressione pi alta per avere pi flusso.
In qualche modo comunque la legge della fisica viene rispettata: se il circolo coronarico in
grado di prendere sempre la stessa quantit di sangue (F della legge) a prescindere dalla
pressione aortica, significa che in grado di modulare le resistenze in modo che il
rapporto deltaP/R, e quindi il flusso, sia sempre costante, anche al variare di deltaP.
Questa costanza del flusso coronarico al crescere della pressione aortica o al ridursi della
pressione (purch non scenda a livelli incompatibili con la sopravvivenza, cio purch
rimanga nel range fisiologico), esprime la capacit del circolo coronarico di rispondere alle
sue esigenze energetiche:
o Aumenta le resistenze, se aumenta la pressione e lui non ha bisogno di ulteriore
sangue;
o riduce le resistenze, se la pressione cala e lui ha bisogno di una certa quantit di
sangue in pi.
Questa la autoregolazione.

Linea max vasodilatation:


-

Quanto sia importante il fenomeno dellautoregolazione lo dimostra quest'altra linea.

Se paralizzo farmacologicamente i meccanismi che aggiustano le resistenze coronariche,


cio se vado a paralizzare lautoregolazione coronarica dando farmaci che possono
vaso-dilatare al massimo il circolo coronarico, allora ottengo una curva diversa una retta
in cui c' un progressivo e costante incremento del flusso ad ogni incremento della
pressione, che quello che predice la legge di Ohm. Questo perch il circolo coronarico,
alla massima vasodilatazione, non pi in grado di modulare le proprie resistenze per cui il
flusso diventa parallelo alle variazioni di pressione, cio il circuito coronarico diventa rigido
e applica rigidamente la legge di ohm.

La differenza tra il flusso che io registro in condizioni di autoregolazione, rispetto al flusso che
registro in vasodilatazione massima a parit di pressione, d un'idea di:
-

quanto sia ampia questa capacit di aggiustamento*


e del fatto che mentre in autoregolazione il flusso sganciato dalla pressione di perfusione
(per cui se misuro il valore del flusso per valori diversi di pressione ottengo sempre lo
stesso valore), in condizione di paralisi del sistema di autoregolazione esso invece
dipendente da tale pressione (per cui se misuro il flusso per valori di pressione diversi,
ottengo valori molti diversi tra loro).

*Dal confronto tra i due grafici emerge la capacit di


modulare il flusso coronarico da parte del circolo
coronarico stesso, ovvero la RISERVA CORONARICA:
Si intende la propriet del circolo coronarico di
aumentare il flusso a parit di pressione di
perfusione.
Per sapere quanto sia la riserva coronarica, si dovrebbe
misurare larea del grafico, ma nella pratica clinica
piuttosto difficile.
Una approssimazione spesso usata, misurare il flusso in condizioni di controllo quindi in
autoregolazione, e poi in massima vaso dilatazione e poi fare il rapporto tra i due.
8

Questo rapporto per pu essere fuorviante.


- se la pressione di perfusione, cio aortica, elevata, ottengo un valore elevato.
- Se invece ho una pressione aortica bassa, perch magari il paziente ha preso la
nitroglicerina o qualcosa del genere, ho un valore decisamente pi basso.
Ma in realt il circuito coronarico sempre quello. Anche questo un concetto banale che molti
cardiologi hanno difficolt a capire.

STUDIO DI LANCE GOULD, 1974


Questa diapositiva una delle diapositive pi citate nella
storia della cardiologia, rappresenta una pietra miliare per
le informazioni che ha dato, ma allo stesso tempo per i
disastri che ha causato e che ancora continua a causare.
Esprime uno studio fatto dal dottor Lance Gould, ancora in attivit ed
una persona molto intelligente anche se ormai ha ottanta anni.

Lance Gould prese dei cani come modello sperimentale


del circolo coronarico, anche se i cani non hanno un
circolo coronarico proprio identico al nostro ma si prestano
bene a questi studi.
Mise su cani anestetizzati a torace aperto un sensore di velocit (FLUSSIMETRO) intorno
all'arteria coronaria sinistra e registr il flusso che attraversava questa arteria.
Cominci a registrarlo:
- in condizioni basali o di controllo
- in condizioni di flusso massimo somministrazione di adenosina che porta a
rilasciamento della muscolare liscia coronarica, quindi a vasodilatazione massimale, e al
blocco del sistema di autoregolazione. Ladenosina infatti presenta due caratteristiche
molto utili per lesperimento:
o un potente vasodilatatore, forse il pi potente, quindi paralizza il sistema
dell'autoregolazione. E questo era ci che lui voleva, un mediatore intrinseco di
vasodilatazione coronarica.
o il suo effetto brevissimo nel tempo. Quindi dopo 1-2 minuti svanito e si pu
ripetere il procedimento.
Su questa coronaria dove c'era questo flussimetro, mise anche un costrittore, cio un altro anello
con una sezione mobile con una vite (quindi bastava avvitare la vite e il vaso veniva ridotto
progressivamente di calibro).
Prendendo il vaso normale, integro, col suo calibro, il flusso misurato viene 1 (cerchio
nellimmagine) In effetti a livello della coronaria sinistra del cane (ma anche dell'uomo), il flusso
in genere 1ml/minuto.
Dopo un bolo di adenosina (quadrato nellimmagine) il flusso da 1 va a 4/4,5. Cio
incrementato di 4 volte.
Tramite il costrittore ha creato una situazione di progressiva riduzione del calibro:

Riducendo il vaso del 20% ho stesso flusso di partenza e stesso flusso dopo adenosina.
riducendo del 40% ugualmente non succede niente.

Riducendo il diametro del 50%, il che vuol dire che c' una ostruzione di met del suo
diametro, ugualmente non succede niente.

[Con adenosina] bisogna arrivare almeno al 70% di stenosi per cominciare a vedere una riduzione
del flusso massimo.
Mentre in condizioni basali, la linea comincia a calare dopo il 90%: posso chiudere una
coronaria fino a quasi a ostruirla completamente senza vedere riduzioni del flusso che ci
passava dentro all'inizio.
Questo studio stato interpretato in maniera distorta e trasferito in maniera ancora pi
distorta nella clinica!
L'interpretazione distorta stata che se ho una stenosi superiore al 70% io ho una riduzione della
riserva coronarica. Questa stata l'interpretazione iniziale di Lance Gould.
La distorsione stata che se io ho una stenosi del 70% e quindi ho una riduzione della riserva
coronarica, quella stenosi la chiamo "emodinamicamente significativa" e diventa un bersaglio per
le mie terapie. In questa interpretazione, che quella che ancora viene presentata nella maggior
parte dei libri di testo, ci sono due gravi errori concettuali.
-

pensare che l'ischemia sia legata esclusivamente alla quantit di sangue che arriva
alle cellule mentre, come spiegato nella prima lezione, essa ne largamente indipendente.
*(nella sbobina indicato come secondo errore). una grossolana semplificazione che quella che
giustifica tutt'ora migliaia di procedure di rivascolarizzazione coronarica, cio che una
riduzione della riserva coronarica sia automaticamente responsabile di una ischemia. Infatti
noi siamo stati progettati con margini di sicurezza incredibili (come avere due o tre ruote di scorta)
e questo si applica a tutto per cui non si determina una ischemia quando la riserva
coronarica scende, deve scendere davvero molto e forse nemmeno a quel punto per la
presenza di altri meccanismi di adattamento.
Ad esempio noi abbiamo 2 reni ma con met di uno si pu vivere normalmente. Noi abbiamo
mediamente 1,2 kg di fegato ma con 200 gr di fegato si vive normalmente.

nessun essere umano riuscir mai a consumare e quindi ad aver bisogno di una
energia pari a 4 volte il suo flusso coronarico basale.
Anche il centometrista o il pesista che vince le olimpiadi al massimo riuscir a consumare 1,7-1,8.

IMMAGINE (non la trovo nelle slide o su internet ma molto significativa)


Si tratta di una microscopia elettronica a scansione del microcircolo coronarico, che quella
sezione del circolo coronarico in cui si giocano queste partite, in cui si modulano le resistenze e si
distribuisce il flusso ai vari strati della parete ventricolare. Si capisce la complessit del fenomeno
da questa immagine.

10

Si vede un'arteriola, da questa si dipartono dei vasi pre-capillari e poi questi pi piccoli
sono tutti capillari. Dobbiamo immaginare che ogni cellula miocardica sia come un salame
con una rete intorno, cio abbracciata da una rete ricchissima di capillari.

Ci sono cellule muscolari ad andamento circolare, ma anche cellule muscolari ad


andamento elicoidale:
o

Contrazione della cellula muscolare ad andamento CIRCOLARE vuol dire vasocositrizione; mentre rilasciamento vuol dire allargamento. Ma questo solo se
landamento circolare non in generale, come lo si pensa nell'immaginario collettivo

La contrazione della cellula muscolare ad andamento ELICOIDALE vuol dire ridurre


le resistenze, perch contraendosi la lunghezza scende, ma il calibro aumenta (un
po come le molle: quando sono corte sono pi grosse, quando le stiri, le tiri, sono
pi fini).

Ecco come contrazione e rilasciamento della cellula muscolare liscia possono avere
risultati opposti in termini di resistenza del vaso al flusso secondo la disposizione
circolare ( cio perpendicolare al flusso) o obliqua al flusso della cellula muscolare.
semplicistico quindi dire: vasodilato, vasocostringo ecc.
-

11

All'imbocco dell'arteriola precapillare c' una indentatura Questo uno sfintere, un


anello di cellule muscolari.
Se ci sono degli sfinteri vuol dire che qui si pu aprire o chiudere e questi fenomeni sono
largamente incompresi, ci sono solo delle ipotesi per ora.
Tra le varie ipotesi:
L'unico organo del nostro corpo che non riposa mai il cuore, per ci sono osservazioni di
fisiologi che sostengono che, vero che il cuore come organo non si ferma mai, ma
questo non vuol dire che tutte le cellule miocardiche, tutti i cardiomiociti, partecipino
attivamente a tutti i cicli cardiaci.
Dati anatomici di supporto a questa ipotesi:
o la presenza di sfinteri appunto all'ingresso dell'arteriola capillare.
o i capillari non sono mai tutti aperti.
Secondo stime fatte calcolando il numero dei capillari, con microsfere radioattive,
mediamente si dice che ne attivo 1 su 6.
In realt quindi le cellule miocardiche si alternano nel lavoro, ma nessuno ha mai n
identificato n descritto n compreso se esiste un'alternanza di contrazione tra le cellule
miocardiche contigue e qual il meccanismo alla base di questa alternanza (che dice prima
tocca a me, poi a te, e poi magari si ricomincia) Sicuramente esistono i presupposti
anatomici per far s che le cellule siano perfuse alternativamente e una logica ipotesi che
tale perfusione alternata, basata sugli sfinteri, sia legata a contrazioni alternate.
Da qui in poi per tutto rimane ancora avvolto dal mistero.

Marzilli, 9/03/2015

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE SINDROMI ISCHEMICHE:


Le manifestazioni cliniche secondarie alla inadeguatezza della disponibilit energetica per le
cellule miocardiche caatterizzano quelle che si definiscono SINDROMI ISCHEMICHE.
Fondamentalmente esse sono riconducibili a DUE quadri (almeno cos scrivono testi sacri):
1. sindromi ischemiche ACUTE
2. sindromi ischemiche CRONICHE
NOTA STORICA:
Dobbiamo considerare che molti libri di testo hanno talmente radicato il concetto che
linadeguatezza della disponibilit di energia da parte delle cellule miocardiche rispetto al lavoro
che devono compiere sia legata allostruzione dei vasi coronarici, che, invece che il capitolo sulla
cardiopatia ischemica, riportano direttamente il capitolo sulle coronaropatie.
C ancora, quindi, lassunzione che ha dominato la cardiologia degli ultimi decenni: tutte le
manifestazioni dellischemia miocardica sono da attribuire allostruzione dei vasi. Sostanzialmente
infatti questo stato il verbo fino al 2007 tant che nelle linee guida per la gestione del paziente
con angina pectoris stabile - cosi viene definita la malattia- riportata come causa pi comune di
ischemia miocardica la coronaropatia aterosclerotica.
Gi allora, per, cera il sospetto, o perlomeno cerano gi le evidenze che si potessero avere
questo tipo di problematiche anche in assenza di aterosclerosi ostruttiva ma in tali linee guida si
leggeva comunque che queste condizioni erano cos rare che sostanzialmente non valeva la pena
ce ne occupassimo.
Lapproccio alla cardiopatia ischemica acuta o cronica era quindi un approccio da plummers
(idraulici) perch riconducibile soltanto a un problema di incrostazioni, tubi istruiti, coronaropatia
ostruttiva: questo concetto stato letteralmente DEMOLITO SCIENTIFICAMENTE da una serie di
EVIDENZE (purtroppo, per, questo concetto sopravvive ancora nella mente di moltissimi medici e
cardiologi) .
Tra queste evidenze:
PRIMO STUDIO:
Contributo importantissimo lha dato uno STUDIO (pubblicato su una rivista molto autorevole nel
mondo cardiologico) eseguito da un gruppo di radiologi a seguito dellesecuzione di angio-TC,
esame che d informazioni sulla anatomia coronarica con una metodica radiologica.
La tecnica pi usata per conoscere lanatomia coronarica la angiografia coronarica, altrimenti
detta coronarografia che prevede linserimento di un catetere nell lostio della coronaria e la
iniezione di un mezzo di contrasto che d uno stampo del vaso, della parte pi grossa del vaso
(quando si scende oltre certe dimensioni non sono pi visibili con questa tecnica).Essa per una
metodica invasiva: negli ultimi anni si infatti diffusa questaltra metodica nella quale il mdc non si
inietta nella coronaria, ma endovena, poi con una metodica tomografica si riesce a ricostruire
lanatomia(langio-tc).

Questi radiologi hanno scoperto che secondo le linee guida (vedi sopra) la situazione sarebbe
dovuta essere che la cardiopatia ischemica era dovuta ad una ostruzione aterosclerotica dei vasi
coronarici di grosso calibro, i vasi epicardici.
Essi si aspettavano perci di trovare:
1. Tutti i vasi ostruiti nei pazienti con tipica cardiopatia ischemica (unangina tipica).
2. Un pochino meno vasi ostruiti in quelli che hanno forse angina ma non ne siamo sicuri .
3. Un quelli che hanno un dolore intercostale sar difficile che io trovi ostruzioni
coronariche .
4. Nel pz del tutto asintomatico non vedere niente.
Seguendo quello che dicevano le linee guida del 2007quindi:
PI ISCHEMIA
PI OCCLUSIONI CORONARICHE
I radiologi hanno preso pi di 13mila pz: hanno fatto questa previsione e poi sono andati a
guardare effettivamente quanti pz avevano una coronaria ostruita .
Questo quello che hanno trovato:
Le colonne blu quello che sarebbe dovuto essere, se effettivamente ci fosse stato un legame
stretto tra ischemia e aterosclerosi coronarica .
le colonne gialle sono quello che viene effettivamente osservato.
Principali differenze tra il predetto e il reale:
1.

Si trova la stessa incidenza di aterosclerosi coronarica in pz con :


angina atipica
angina tipica
pz con dolore intercostale
pz che non hanno

2. Ci si aspettava che tutti quelli con angina tipica avessero ostruzione coronarica, invece : si e no la
met di quelli che hanno angina tipica hanno ostruzione coronarica ,quindi almeno in met
soggetti di ostruzioni coronariche non ce ne sono.
3. La percentuale di pz con stenosi aterosclerotiche tanto pi elevata quanto pi anziano il
soggetto.(qui si ha in realt una coincidenza tra ipotesi aterosclerotica e la realt ).
QUINDI: la percentuale di pz con ostruzioni coronariche solo un problema di et , pi si va avanti
con gli anni pi probabile che tu abbia unostruzione coronarica , come i capelli bianchi
sostanzialmente , senza che questo per possa minimamente farti capire se il pz ha una angina
tipica o atipica o non ha assolutamente niente .
RUOLO DEL SESSO:
Nel sesso femminile le cose sono ancora pi clamorose.
-si confermano le indicazioni fondamentali, per cui, anche nelle donne:
la prevalenza di stenosi coronarica un problema semplicemente legato allet
anche nelle donne non c nessuna correlazione tra stenosi coronarica e presenza di
angina tipica
solo una minoranza di quelle che hanno angina tipica hanno una stenosi coronarica e la
maggioranza non ce lha .
QUESTO LAVORO PUBBLICATO NEL 2013 DEMOLISCE NEI CARDIOLOGI IL CONCETTO
CHE LANGINA ( IL SINTOMO ) SIA ESPRESSIONE DI UNA OSTRUZIONE
ATEROSCLEROTICA CORONARICA .
LIMITI DELLO STUDIO:

Langina un sintomo quindi un qualcosa che riferisce il pz e non un qualcosa che io


posso in qualche modo misurare, ha il quindi il limite di essere legato alla soggettivit del pz .
SECONDO STUDIO (SECONDA EVIDENZA):New England Journal of Medicine, 2010.

Insieme al precedente ha dato una mazzata terribile alla concezione idraulica della cardiopatia
ischemica .
I cardiologi della Duke University hanno fatto un lavoro incredibile: esso consistito nel guardarsi e
riguardarsi la coronarografia ( informazioni sullanatomia coronarica) in 398 978 pz.
Hanno cercato di eliminare la soggettivit del sintomo angina del pz, andando a eseguire dei test
per vedere se nel corso dei test comparivano o meno alterazioni indicative di ischemia nei pz .
Hanno fatto un po le stesse cose che faranno poi i radiologi nel 2013, cercando di eliminare il dato
soggettivit del sintomo.
Hanno messo insieme una popolazione di soggetti con molti fattori di rischio, sesso maschile ,
ipertensione , diabete etc. Di questi 400mila pz l84% era stato sottoposto ad un test.
Hanno preso 400mila pz e li hanno divisi in 4 gruppi:
1. quelli che avevano un test provocativo nel quale si induceva ischemia
2. quelli che avevano un test provocativo in cui non si indotta ischemia- quindi
negativo.
3. quelli in cui il test ha dato delle indicazioni non chiare
4. un gruppo ( 16% ) che non lo avevano fatto .

Prima Informazione importante che emerge:


per quanto riguarda la presenza di stenosi coronarica non c nessuna differenza in questi 4
gruppi: cio si ha la stessa probabilit di avere una stenosi , che si abbia ischemia inducibile o no,
che tu non faccia il test o che il test non sia chiaro .
se le guardiamo nel loro insieme, le probabilit di avere una stenosi sono le stesse. Per in ogni
gruppo ci sono 3 colonne di altezza crescente che corrispondono :

In BLU i pz che in base allo score di rischio Framingham erano previsti a basso rischio
In GIALLO medio rischio
In ROSSO ad alto rischio

LO SCORE DI FRAMINGHAM :
Deriva da uno studio che ha avuto ruolo estremamente influente nella cardiologia degli ultimi 50
anni. Framingham una cittadina negli USA. Negli USA la struttura sociale, lorganizzazione
professionale sono profondamente diversi da noi, le persona hanno mobilit molto pi accentuata
che non in Italia, le persone girano molto.
Degli epidemiologi hanno individuato questa cittadina del Massachusetts dove stranamente cera
una popolazione piuttosto stabile, pi alleuropea che allamericana , con 3-4 mila abitanti. Essi
hanno preso questa cittadina come modello per seguire nel tempo questa popolazione.
Questi epidemiologi hanno visto che i soggetti diabetici , i soggetti con ipertensione arteriosa , i
soggetti fumatori erano quello con maggiore incidenza di cardiopatia ischemica .
Da qui sono stati individuati i cosiddetti FATTORI DI RISCHIO CORONARICO . In questo caso il
termine coronarico corretto.
Ritornando allo studio della Duke: pi fattori di rischio di Framingham (che sono : ipertensione ,
fumo di sigaretta , diabete e ipercolesterolemia ) hai e pi probabile che tu abbia una stenosi
coronarica .

Quindi i fattori individuati dallo studio predicono efficacemente la presenza di stenosi coronarica.
Per questa correla con le stenosi ma non predice la probabilit di avere ischemia miocardica.

IMPATTO CLINICO STUDI


Per 50 anni quando arrivava un signore o una signora con dolore toracico o con test da sforzo
positivo , si faceva la coronarografia e se si trovava la stenosi si aveva cardiopatia ischemica, se
non si trovava si diceva che quel test da sforzo era un falso positivo, o viceversa se questo si
faceva una coronarografia nonostante che avesse avuto un test da sforzo negativo e a lui
trovavano la stenosi gli dicevano questo un infarto, tu hai la cardiopatia ischemica.
Questo tipo di approccio stato chiaramente e profondamente contraddetto da queste evidenze
che sono come vedete abbastanza recenti. Infatti, queste evidenze dal mondo scientifico, dal
mondo della ricerca non solo non hanno ancora modificato lapproccio, ma sono ben lontani
dallentrare nella consapevolezza comune.
Ad es: se voi entrate in un qualunque supermercato trovate tutta una serie di prodotti alimentari
dove c scritto colesterolo free, dal danacol in gi che tabbassa il colesterolo e campi mille anni.
Sono tutte bufale.
Per su questi concetti superati scientificamente ci si basa uneconomia importantissima e quindi
le implicazioni queste osservazioni sono pesantissime non solo sul piano scientifico e medico
ma anche sul piano socioeconomico .
Il dato epidemiologico che le persone che fumano campano meno di quelli che non fumano
ineccepibile : ma il punto che se campano meno non perch hanno pi aterosclerosi
coronarica , per altri meccanismi , a livello vascolare e non solo.
Questo dato drammatico nella sua rilevanza, nella sua mole. 400mila pz.
Questo studio dice:

sarete anche in grado ridurre laterosclerosi-verosimilmente eliminando i fattori di


rischio- ma questo non vi aspettate che riduca gli eventi coronarici .
Ci vi pu sembrare sorprendente, ma in realt i medici la sanno da tanto tempo , per fanno gli
struzzi .
Esempio molto banale: il pz diabetico sicuramente , per il solo fatto di essere diabetico ad alto
rischio per eventi cardiovascolari. Non c dubbio che il diabete sia un fattore di rischio per questi
eventi . Esistono tutta una serie di trattamenti farmacologici che correggono la glicemia, che il
marker del diabete, ma NESSUNO FINO AD OGGI DEI TRATTAMENTI CHE EFFICACEMENTE
CONTROLLANO LA GLICEMIA NEI SOGGETTI DIABETICI HA MAI RIDOTTO GLI EVENTI
CARDIOVASCOLARI NEI SOGGETTI DIABETICI .
la tentazione quella sempre di confondere i fattori di rischio con il meccanismo
patogenetico , ma il legame che c tra un fattore di rischio e levento un legame di tipo
statistico , non di tipo meccanicistico .
Quindi non c dubbio che il paziente che ha 300 di glicemia abbiano una maggiore incidenza di
ictus ed infarti dei pz che hanno 100 di glicemia, per non si verifica che riportando
farmacologicamente la glicemia da 300 a 100 il pz non ha pi infarto.
Questa la differenza tra il fattore di rischio e il meccanismo patogenetico.
-Il meccanismo patogenetico il bacillo koch , se io mi becco il bacillo di koch mi viene la TBC ,
se io ammazzo con antibiotici il bacillo di koch io guarisco dalla TBC . Se io non entro in contatto
con il bacillo di koch la TBC non mi viene (triade di koch:tutte le volte che c lagente ho malattia ,
che la malattia non possa verificarsi se non c lagente e che eliminando lagente guarisco dalla
malattia)
NULLA DI TUTTO QUESTO SI APPLICA NEL SETTORE CARDIOMIOPATIA ISCHEMICA .

Non che la cardiomiopatia ischemica viene solo a quelli che hanno il diabete o che fumano , e
non che se io correggo la glicemia e quindi credo di aver guarito il diabete non ho pi la malattia ,
anzi ce lho.

SIGNIFICATO DEGLI STUDI in breve:


questi studi complessivamente (quei due pi molti altri ) hanno dimostrato:
1. la maggior parte dei pz con angina la placca aterosclerotica o la stenosi non ce lhanno.
2. la maggior parte dei pz che hanno una stenosi coronarica anche importante non hanno
ischemia , non hanno angina e non lavranno mai in vita loro.
quindi chiaro che non possiamo continuare a concentrarci esclusivamente su questa
cosa.
Levento che noi chiamiamo ischemia miocardica, che si pu manifestare con tutta una serie di
quadri, da quelli pi benigni, a quelli pi drammatici (morte improvvisa) diventata attualmente ,
non una malattia in senso stretto come la TBC , ma una sindrome che un insieme di
manifestazioni che possono riconoscere diversi meccanismi patogenetici .
Dei meccanismi che possono portare a quella discrepanza tra disponibilit energetica del
miocardio e necessit in genere del miocardio se ne conoscono alcuni , ma probabilmente la lista
molto pi ampia , che sono il nocciolo dellischemia miocardica.
MECCANISMI PATOGENETICI:

ostruzione dei vasi epicardici


processi infiammatori
alterazioni del sistema di coagulazione (in particolare della funzione piastrinica)
disfunzione contrattile dei vasi coronarici
disfunzione contrattile vasi epicardici
una disfunzione del microcircolo
una disfunzione endoteliale

2013:NUOVE LINEE GUIDA


Queste nuove conoscenze sono state, almeno in parte, recepite dagli organismi ufficiali ai quali
si fa riferimento: dalla societ europea di cardiologia , dalla comunit scientifica di riferimento:
se passiamo dalle linee guida furono pubblicate nel 2007 a quelle pi recenti pubblicate nel 2013,
voi trovate scritto un concetto molto importante:
nel 2007:Lipotesi tradizionale che la cardiopatia ischemica , anzi, parlano sempre di
coronaropatia, quella di una malattia che causa sintomi indotti dallesercizio o dallo
stress che dovuta ad un restringimento maggiore del 50 % della coronaria di sx
principale e maggiore del 70% in una o pi delle sue diramazioni .
nel 2013 :nellelenco delle cause sono inserite non solo i restringimenti aterosclerotici, ma anche la
disfunzione del microcircolo e lo spasmo coronarico. In pi si aggiunge un concetto
importante: questi vari meccanismi patogenetici, ognuno dei quali pu essere
responsabile di una sindrome ischemica, non agiscono in maniera alternativa , non si
escludono lun laltro, ma possono coesistere. la presenza di uno non ti tutela o ti
protegge dallaltra, e ci va a complicare ulteriormente i processi diagnostici e
terapeutici

xes: alterazioni per esempio del microcircolo possono coesistere anche in pz che
hanno aterosclerosi coronarica..
Ecco perch dobbiamo completamente ripensare la cardiopatia ischemica in termini molto pi
complicati e problematici di quelli che in un certo senso ci farebbe piacere che fossero ( perch se
io devo combattere solo contro un nemico pi facile riconoscerlo e combatterlo che non se ne ho
6 o 7).
Oggi voi siete autorizzati ad immaginare la cardiopatia ischemica un po come la musica :i popoli
primitivi : musiche monotoniche ( 1 sola nota) = oggi: 7note infinite combinazioni.
La cardiopatia ischemica ha pi note immaginate la molteplicit , la variabilit e complessit
delle presentazioni cliniche dellesordio , del decorso etc. etc.

L INFARTO MIOCARDICO
Esso dal punto di vista clinico ed epidemiologico una delle manifestazioni chiave della
cardiopatia ischemica.
Infarto un termine anatomopatologico, non clinico .
Infarto vuol dire MORTE CELLULARE MIOCARDICA.
Una complicazione deriva dal fatto che le cellule miocardiche possono morire anche per altri motivi
che non siano ischemia prolungata: una cellula miocardica pu morire anche con tuttaltro
meccanismo ,per apoptosi o anche con iperstimolazione simpatica:
noi chiamiamo infarto la NECROSI CELLULARE DOVUTA AD ISCHEMIA .
Nel parlare di cardiopatia ischemica prendiamo in considerazione i problemi legati alla
morte cellulare PER CARENZA ENERGETICA PROLUNGATA .
Perch prolungata :
Questaggettivo viene messo perch non basta chiudere il rubinetto energetico per determinare
immediatamente la morte della cellula miocardica . Le cellule miocardiche sono in grado di
sopravvivere a periodi prolungati di ischemica ,ovviamente non giorni o di settimane.

Se si interrompe l apporto energetico in un determinato distretto miocardico ( ovviamente in


modelli sperimentali cellulari o animali , non si pu fare alluomo), i primi segni di necrosi in
termini anatomopatologici
al microscopio c lalterazione della cromatina ,nucleo con
rottura del mitocondrio
allistochimica c la comparsa di una particolare
colorazione
se lo guardo in un organismo integro si ha la comparsa di
strutture che normalmente sono solo dentro la cellula e
vuol dire che la cellula si rotta
INIZIANO A COMPARIRE NON PRIMA DI 25-30 MINUTI e il processo si completa, se persiste
la mancanza di substrati energetici, nellarco 45-60 minuti
Questo un caso particolare di resistenza allischemia: per esempio le cellule cerebrali tollerano
molto men0 pu tollerare 1,1.5min fino a 2 a cui arriva difficilmente.
Ecco perch se un pz va in arresto cardiaco per un qualunque motivo, si sospende per un attimo
la circolazione del sangue e quindi la disponibilit di O2 e substrati energetici alle cellule
cerebrali:se faccio ripartire un cuore dopo 2 minuti, il cuore riparte ma il cervello no. Ecco perch
c una disseminazione di DEFIBRILLATORI pi o meno automatici: interrompere un arresto

cardiaco ( in fibrillazione ventricolare) essenziale cos che la ripresa del circolo avvenga prima
della morte, non delle cellule cardiache ma delle cellule cerebrali .
La definizione di infarto riguarda il territorio di distribuzione di uno dei vasi coronarici .

Classificazione infarto

Oggi si distinguono 5 ( in realt 6 ) tipi di infarto: Questa una classificazione basata sulla
anatomia della coronaria. Oggi non dovrebbe essere giudicata di importanza, invece ancora ci si
fa riferimento.

1. TIPO UNO:

il tipo classico, quello di cui i cardiologi hanno sempre parlato.


C il pz con linfarto, vai a guardare nelle sue coronarie e ci trovi la placca aterosclerotica con
un aspetto piuttosto irregolare ,che fa pensare che questa placca sia andata in contro ad una
fessurazione.
Questo il tipo di infarto che ha MECCANISMO IDRAULICO.

2. TIPO DUE:
Ci sono poi pz con un infarto assolutamente identico a quell idraulico (da fessurazione di una
placca coronarica) in cui nelle coronarie ma non vedo placca: probabilmente qui c stato uno
spasmo coronarico , un calo pressorio , rimane un po confuso.
Il personale commento del prof che la bischerata sta nel fatto che questa distinzione
presuppone che se ho una placca aterosclerotica questa mi protegga, non possa avvenire anche,
uno spasmo. Semmai la placca facilita che si verifichi, come la disfunzione del microcircolo o
linfiammazione .
Comunque se io trovo placca lo classifico come tipo 1 se non trovo placca lo caratterizzo di tipo 2 .
3. TIPO TRE:
condizione particolare. Si deve ricordare che le cellule miocardiche sopravvivono anche per 35
minuti , per pu morire il pz per mancanza di perfusione cerebrale.

si verifica unanomalia elettrica per cui il cuore non pompa pi, e questa una condizione
ischemica a cui possono conseguire aritmie tipo fibrillazione ventricolare ,blocco av. le cellule
miocardiche non sono morte , a volte si , per mancanza di perfusione cerebrale.

Qui il pz muore per deficit cerebrale: mi ritrovo col pz morto improvvisamente- per magari la
morte preceduta dai sintomi, da angina, ischemia etc.

le evidenze anatomiche, laumento dei marker non dicono nulla perch il pz pu morire prima che
compaiano alcune delle conseguenze tipiche dellinfarto miocardico, inteso come rottura delle
cellule del miocardio ed immissione in circolo di troponina ,protein chinasi , transaminasi etc.

4. TIPO QUATTRO:
sono DUE TIPI di INFARTO che non sono spontanei ma sono dovuti a manovre che avrebbero
obiettivi terapeutici .
4a : infarto del miocardio in pz sottoposto ad angioplastica coronarica, fase acuta.
4b : infarto del miocardio in pz sottoposto ad angioplastica e impianto di stent coronarico
5. TIPO CINQUE
infarto miocardico in pz sottoposto bypass aorto-coronarico.

Quindi in realt abbiamo 6 tipi di infarto di cui 3 spontanei e 3 iatrogeni: di quelli iatrogeni due ,
il 4 e il 5, si verificano nel corso di procedure di rivascolarizzazione miocardica (il che
paradossale) e il 4b si verifica a distanza anche di anni da una procedura di rivascolarizzazione
miocardica e si chiama trombosi di uno stent .

Gli STENTs sono strutture metalliche che si posizionano allinterno dei vasi coronarici per
mantenerli pervi.
Per la definizione di infarto miocardico, in senso clinico, noi dobbiamo avere i seguenti fenomeni o
una curva tipica dei markers di necrosi: un incremento e poi la discesa o della troponina o della
creatinchinasi o della banda miocardica, in associazione.
Ho bisogno, per fare diagnosi di infarto per la fase acuta dellinfarto miocardico:
della tipica curva enzimatica +
o i sintomi tipici dell infarto
o che sviluppa sullecg onde Q indicative di necrosi endocardica o ha alterazioni tipiche
della fase acuta e cio il sopraslivellamento del tratto ST
o ad unangioplastica trovo elementi anatomopatologici caratteristici
Nella fase cronica, ho un pz che ha avuto una storia di questo tipo e all ECG presenta londa Q .
Qui c una lista parziale di tutte le cause di infarto miocardico in assenza di aterosclerosi
coronarica: non pretendo che voi la impariate ma deve solo farvi rendere conto di quanto lunga
la lista delle malattie, delle anomalie e delle alterazioni. Quindi, in assenza di ischemia coronarica
sono tantissimi i meccanismi lassenza di aterosclerosi non protegge dallinfarto.

per la comprensione del fenomeno infarto :


Alla base di questo processo c una carente disponibilit energetica da parte delle cellule: il
fabbisogno energetico delle cellule miocardiche non uguale in tutti i punti del cuore:
GLI STRATI SOTTOENDOCARDICI, cio quelli pi vicini alla cavit del ventricolo, quei
cardiomiociti che sono situati pi allinterno della parete del ventricolo sinistro hanno una
unit contrattile che, in termini di velocit dell accorciamento, in termini di entit dell
accorciamento sistolico e in termini di sviluppo di tensione PI ELEVATA che non quella
degli strati pi superficiali.

le esigenze energetiche degli strati sottoepicardici sono pi elevate di quelle degli strati
sottoendocardici.
Se vado a misurare come viene distribuito il sangue tra gli strati pi superficiali e gli strati
interni, del sangue che entra nelle coronarie negli strati sottoendocardici ne viene
consegnato una quantit che del 20% in pi. Ci conferma che la distribuzione viene
fatta secondo effettive e reali esigenze che sono pi elevate per gli strati sottoendocardici.
NB: Il sangue viene distribuito a seconda delle esigenze energetiche del cuore, non della
pressione aortica (propriet dellautoregolazione).

Quando questa fornitura di substrati energetici viene a cessare per qualunque motivo, i guai
iniziano negli strati sottoendocardici, quelli che consumano di pi, quindi inizia un
processo di danno irreversibile, che coinvolge tutta larea sottoposta a questa carenza
energetica.
Il danno comincia dalla parte centrale e pi profonda, se guardiamo il cuore dallesterno, e se la
carenza persiste il danno irreversibile si estende a tutto il segmento della parte sx: si parla in
termine anatomopatologico della cosiddetta ONDA DI NECROSI.

Il primo segno di danno irreversibile e di necrosi compare dalla parte pi profonda e centrale di
questa area e poi piano piano londa , il margine necrotico si espande a macchia dolio e va in
superficie. Questo processo si completa nellarco di un tempo che nelluomo non sappiamo
esattamente ma sappiamo qualcosa nei modelli sperimentali (in cui si legava una coronaria e
verificava gli intervalli di tempo prestabiliti di 5,15,20,30,35 minuti)
Domanda: E possibile che linfarto invece sia presente solo nella porzione subepicardica?
Risposta: Teoricamente no, anzi :anche quello che noi chiamiamo infarto transmurale che
dovrebbe per definizione interessare la parete ventricolare sinistra a tutto spessore , uno strato
non molto spesso di cellule subepicardiche, sopravvive sempre, la necrosi inizia sempre dal
profondo . I motivi sono legati alle diverse attivit contrattili.

La morte cellulare in caso di infarto miocardico un fenomeno tempo-dipendente.

il tempo non tutto uguale: in corso dellinfarto se passiamo dalla osservazione sperimentale alla
clinica il tempo dell infarto non tutto uguale:10 minuti possono voler dire cose profondamente
diverse.
c scritto anche nei vecchi testi , il 50 % delle cellule dei pz muoiono delle prime 2 ore dall
insorgenza dei sintomi , il 75% dei decessi per infarto si verificano nelle prime 12h
dallinsorgenza dei sintomi, poi a man a mano le cose scendono.

la curva tempo eventi non una retta ma un iperbole: questo vuol dire che se il pz ha i
sintomi da 6 h , se ancora vivo destinato a vivere in linea di massima. Se volessimo davvero
incidere sulla mortalit dellinfarto dovremmo organizzarci per curare la gente, ammesso che
abbiamo terapie efficaci prima che muoiano, massimo entro 2h , altrimenti a 2h la met di quelli
che dovrebbero morire sono gi morti ,la met dei decessi si gi verificata.

Quindi la realt che il T medio di trattamento degli infarti molto pi lungo della finestra
terapeutica ottimale , quellintervallo di tempo in cui il rischio di morte per il pz pi alto e in cui
quindi ho pi probabilit di intervenire efficacemente.

la maggior parte dei pz che noi trattiamo sono pz sopravvissuti allinfarto.


Descrizione immagine: (slide non disponibili)
Se lo guardiamo quando le cose non sono andate bene: questo un cuore di un poverino che
evidentemente ha avuto un esteso infarto antero-settale ,questa la sezione del cuore , qui vedete
il ventricolo dx, la parete libera del vdx , questo il vsx .

Differenze miocardio sano e infartuato:


-due cose fondamentali:
lo spessore: che meno della met della parete normale
il colore completamente diverso , questo rosso e questo bianco , questo muscolo e
questo connettivo. Per, torno alla domanda che ha fatto il collega prima , anche in
questo pz con infarto antero-settale, questo il setto interventricolare, vedete che lo strato
epicardico non morto.

Come detto inizialmente, oggi noi distinguiamo clinicamente SINDROMI ISCHEMICHE:

CRONICHE
ACUTE: allinterno delle sindromi ischemiche acute si identificano 4 quadri diversi
1. morte improvvisa (quando che sopravviene entro1 ora dallinizio dei sintomi)
2. infarto miocardico di cui distinguono 2 variet :
- con sopraslivellamento del tratto ST
- Senza a sopraslivellamento del tratto ST
3. angina instabile

La maggior parte delle attenzioni degli ultimi anni sono state dedicate allinfarto miocardico con
soprasilvellamento del tratto ST perch il quadro pi drammatico, il pi clamoroso ,
quello per cui sono state sviluppate strategie di trattamento ritenute efficaci .
(Linfarto senza sopraslivellamento del tratto ST non che non ha alterazioni elettrocardiografiche
non ha quella ma pu averne molte altre) .

DATI EPIDEMIOLOGICI

Sono state anche ben sviluppate delle reti per linfarto partendo dal dato epidemiologico: la
maggior parte dei decessi di verificano molto precocemente ( 50 % entro 2 ore, 75% 6 h ).Sono
stati ideati dei sistemi di trasporto veloce dei pz nei centri particolarmente attrezzati ed esperti
nella gestione dei pz di questo tipo .
Per, una rianalisi pi approfondita della epidemiologia, d indicazioni contraddittorie.
vero che la mortalit in acuto allesordio pi elevata in pz con sopraslivellamento del trattoma
la mortalit a 6 mesi uguale e quindi non vero che linfarto senza sopraslivellamento sia una
forma benigna o pi favorevole .
Lepidemiologia ci dice anche che l dove sono state sviluppate queste reti per linfarto, leffettiva
capacit di incidere sulla mortalit non quella che si sperava, questo per la ristrettezza dei tempi
di intervento.
NOTA: Le 2h non vanno considerate da quando il pz in ps, ma 2 h dallinizio dei sintomi. C una
quota importante di ritardo nei soccorsi che dipende da pz, poi ci sono casi dovuti a dove il pz si
trova, alla efficacia sistemi di assistenza.
STUDIO MONICA: lultimo studio epidemiologico a livello europeo ha coinvolto tutta lEuropa
occidentale. Esso rivela una realt sgradevole: se guardiamo la letteratura cardiologica sull
infarto acuto voi trovate delle mortalit che negli ultimi anni siamo passati dal 10al4 %.
Se guardate i dati epidemiologici la mortalit tra il 30 40 %.
Perch quelli che arrivano in ospedale sono i sopravvissuti, quindi la mortalit del 4% in
ospedale , 38% morti fuori ospedale.
Inoltre, mentre 20anni fa su 100 diagnosi di infarto (100pz ricoverati con questa diagnosi ) si
vedeva in 80 il sopraslivellamento di ST e quindi era quel tipo di infarto classico, e solo il 20 laltro
tipo, negli ultimi anni queste proporzioni sono cambiate , oggi prevale dal punto di vista
epidemiologico l infarto senza sopraslivellamento del tratto ST rispetto all infarto con il
sopraslivellamento del tratto ST .

Ipotesi epidemiologiche per spiegare la diversa modalit dellevoluzione:


l aumento dellet media della popolazione
la prevalenza del sesso femminile

la diffusione di trattamenti con effetto preventivo :ace-inibitori , statine , cardioaspirina .

DI CONSEGUENZA : anche le tempistiche di intervento dei due tipi di infarto sono radicalmente
diverse .
Comunque, devo avere il sospetto per fare lECG.
Il sospetto viene dalla clinica: che pu non esserci( c una quota di infarti in cui pz non
racconta nulla, in quanto non sente nulla, siamo davanti ad un infarto asintomatico o un vago
malessere con un senso di astenia)
importante : ci che racconta il pz.

UTILIT INDAGINI IN CORSO DI INFARTO


Guardatevi bene da aspettare l aumento ENZIMI per fare diagnosi di infarto
Questo concetto ancora non entrato in testa di tanti colleghi di generale e di tanti colleghi del ps.
Che Quando arriva un pz con dolore toracico , gli dicono si metta li e si fa la curva enzimatica. Se
per fare diagnosi di infarto devo aspettare il secondo punto della curva enzimatica, per vedere la
crescita, e i punti sono ogni 6h inutile.
Quindi elemento fondamentale per confermare la diagnosi deve essere basata sulla clinica e
sullECG, se aspetto valutazioni ripetute il danno potrebbe gi essere irreversibile .
Lo stesso con ecocardiografia: una tecnica fantastica per vedere la contrazione del Vsx , se
io ho un infarto la zona interessata non si contrae , se faccio ecocardiogramma e vedo che un
area non si contrae, non posso fare diagnosi automaticamente non so da quando che non si
contrae .
Allecg se ho un onda Q pu essere un infarto pregresso , se trovo il sopraslivellamento del tratto
ST pu essere acuto: lecocardiogramma pu essermi di aiuto quando ho un pz con una clinica (
dolore toracico ) e con un tratto ST sopraslivellato.
Se ho un pz con dolore toracico suggestivo e sopraslivellamento ST, io non ho una
compromissione regionale della funzione contrattile io devo dubitare che sia un infarto , perch ci
sono altre patologie cardiache che possono dare entrambi i sintomi, tipo pericardite, che non mi
d anomalie della funzionalit contrattile regionale ( pericardite 18 anni , infarto donna 70 anni ) .
Infine la coronarografia: non serve a niente per stabilire se ho un infarto o no, perch in un 15 %
dei pz con infarto io non trovo una ostruzione coronarica e nello stesso tempo ci sono migliaia di
persone con coronarie ostruite ma non hanno avuto infarto e mai lavranno , di per se la
coronarografia non mi dice se ho infarto o no.
Se ho un pz con quadro acuto di infarto e dal punto di vista clinico ed elettrocardiografico e gli
faccio una coronarografia e gli creo unostruzione acuta nel vaso che perfonde il territorio
corrispondente a quellalterazione dell ECG allora il discorso torna e posso procedere alla
riapertura di quel vaso: se avviene prima che le cellule siano tutte morto si pu recuperare una
parte di quelle cellule
LOCALIZZAZIONI PI CARATTERISTICHE DEL DOLORE ISCHEMICO

La differenza tra dolore ischemico, angina, dolore ischemico infarto, non una differenza
quantitativa o qualitativa, ma la differenza di durata .
Langina dura 2 minuti e passa , il dolore dellinfarto mi dura mezzora o chiss quanto.
La localizzazione pi classica :sede retrosternale con irradiazione al giugulo o alla
superficie ulnare del braccio sx.
possibile che dolore sia retrosternale e sia irradiato al braccio dx
che il dolore sia epigastrico senza irradiazioni particolari
dorsale
Una irradiazione estremamente indicativa l irradiazione alla mandibola .

IMA STEMI
Prof. Marzilli, (Cosco)
10.03.2015
Come riconoscere un paziente con una sindrome ischemica acuta.

Anamnesi ed esame obiettivo


Come in tutte le patologie lapproccio ad un paziente prevede sostanzialmente unanamnesi ed un
EO.
LEO in queste circostanze pu essere utile ma qualche volta del tutto irrilevante. Cio,
visitando un paziente che ha un infarto, si possono s trovare degli elementi indicativi, ma si pu
anche trovare una normalit nei reperti obiettivi a tutti i livelli.
Si vanno a valutare:

Frequenza cardiaca (FC): non specifica; trovare un paziente con 80FC vuol dire che ha
una frequenza aumentata, non che ha infarto

Pressione: la pressione pu essere perfettamente normale, in alcuni casi elevata perch


ovviamente il paziente in una condizione di stress intenso, con dolore e sensazione di
pericolo imminente

Temperatura corporea: di solito la temperatura nella fase acuta dellinfarto


modestamente elevata, ma anche questo 37,2-37,3C non niente di specifico

Polso venoso giugulare e carotideo: possono essere perfettamente normali

Auscultazione, ispezione e percussione del torace: sono del tutto negativi

Se allesame obiettivo di un paziente con sindrome ischemica acuta si trova un quadro di


scompenso cardiaco, allora si usa classificarlo secondo lo schema proposto dal dottor Killip.

Classificazione Killip
NOTA: In questa classificazione si parla di rantoli, adesso gli pneumologi non usano pi i termini
rantoli o sibili che si usavano in passato e che si trovano nei testi di semeiotica ma parlano di
rumori continui o discontinui. I rantoli sarebbero i rumori discontinui.
I rantoli, o rumori discontinui, sono indice di una presenza di acqua nello spazio extravascolare,
nellinterstizio polmonare, quindi sono indicativi di uno stato di congestione dellinterstizio
polmonare e a questo si arriva in corso di IMA perch la necrosi acuta pu determinare una
insufficienza ventricolare sx che si manifesta appunto con un incremento delle pressioni nel
cuore sx, atrio sx che a sua volta determina un aumentato passaggio dellacqua dal compartimento
vascolare allextravascolare.

Classe I: senza rantoli( rumori discontinui) e senza III tono

Classe II: con alcuni rumori discontinui, senza III tono

Classe III: rumori discontinui per oltre met del torace, con o senza evidenza clinica di
edema polmonare, compare il terzo tono (espressione acustica di una compromissione del
riempimento ventricolare sinistro)

Classe IV: paziente con edema polmonare e in shock cardiogeno

Questo serve solo per ricordare che in corso di IMA ci possono essere delle manifestazione di
insufficienza ventricolare sinistra che vengono classificate secondo questa scala, proposta dal
dottor Killip in 4 classi.

Obiettivit cardiaca: palpazione e auscultazione


Lauscultazione cardiaca consente di ascoltare, quando c, questo tono aggiunto protodiastolico,
ovvero il terzo tono; la palpazione invece una cosa molto sofisticata che in pochi fanno e non
sempre facile percepire questi segnali.
Lauscultazione cardiaca si fa appoggiando il fonendoscopio su dei punti precisi del torace, si
vanno ad identificare il primo e secondo tono e a valutare se gli intervalli sono liberi o no.
Qualunque rumore aggiunto ascoltato nella fase diastolica del ciclo cardiaco (tra il 2 e il 1 tono
del battito successivo ) qualcosa di patologico, mentre quello che si ascolta nellintervallo tra 1 e
2 tono, quindi nella fase sistolica, potrebbe essere qualcosa di normale o di patologico secondo
una serie di altre caratteristiche.
Nei pazienti con fase acuta di Infarto il I e II tono sono un po ovattati, non hanno lintensit
fisiologica ma sono un po pi deboli. E poi naturalmente a seconda delle condizioni che si hanno
di fronte (blocco di branca etc) possono esserci rumori aggiunti o sdoppiamenti (nel blocco di
branca sinistro si ha sdoppiamento paradosso del II tono). Se poi nel corso di queste situazioni si
verifica che la mitrale, a causa dellischemia che coinvolge un muscolo papillare, non chiude pi
perfettamente durante la sistole, si ascolter il soffio sistolico tipico del rigurgito mitralico.
Se invece nel corso di questo processo si verifica una infiammazione del foglietto pericardico si
ascolta lo sfregamento pericardico.

Markers di danno cardiaco


Dopo lEO e dopo lECG, il terzo elemento importante per confermare una diagnosi di IMA il
dosaggio dei markers di danno cardiaco. Questi sono delle proteine, o enzimi, che
normalmente si trovano allinterno delle cellule miocardiche e che in occasione di questi processi
patologici in cui si ha necrosi cellulare e quindi rottura delle membrane cellulari, fuoriescono e si
possono ritrovare in circolo. Quindi il dosaggio dei markers di citonecrosi non altro che il riscontro
nel sangue circolante di sostanze che normalmente non ci dovrebbero essere, che dovrebbero
essere nelle cellule. Esistono comunque due problemi:

il primo problema che le cellule cardiache sono s delle cellule particolari, ma non che
sono poi totalmente diverse dalle altre cellule del corpo umano, a partire da quelle della
muscolatura scheletrica, ma anche dalle cellule di altri distretti. Quindi la mioglobina, che

un proteina cellulare, non si trova esclusivamente nei cardiomiociti, si trova anche nella
muscolatura scheletrica e nella muscolatura liscia. Non quindi cos specifico il marker.

Il secondo problema che se vero che quando c un infarto c la necrosi massiccia di


un numero di cellule, esiste comunque anche a livello cardiaco un turnover cellulare per cui
un certo numero di cellule si rinnovano anche nel soggetto normale, quindi una minima
quota di queste sostanze pu essere in circolo anche nel paziente senza infarto.

Le sostanze che vengono utilizzate per confermare la diagnosi di infarto sono fondamentalmente:

Troponina

Mioglobina

Creatinchinasi (CK-MB)

In passato si guardavano anche la transamminasi e la lattico-deidrogenasi.

Questi vari indici o markers di necrosi hanno un diverso andamento temporale, ovvero la
comparsa in circolo di queste sostanze non simultanea. Questo perch quando la cellula si
rompe le sostanze vanno prima nellinterstizio e poi da l passano nel torrente circolatorio e a
seconda delle dimensioni e della diffusibilit di queste sostanze questo processo richiede un
tempo diverso.

TEMPO DI COMPARSA DALLINSORGENZA DEI SINTOMI(ORE) :


4-8

ck-mb,

1-4 troponina

24 mioglobina,

6-8 troponina

ACME(ORE):
16-30 ck-mb,

6 mioglobina,

NORMALIZZAZIONE(ORE):
96

ck-mb,

72 mioglobina

240 troponina

Guardando per esempio le due principali molecole che sono la troponina e la creatinchinasi, si
vede che al tempo 0, quando inizia il danno, c una latenza nellinizio dellincremento di queste
sostanze, poi unaltra latenza per arrivare alla soglia considerata soglia di normalit e poi un altro
intervallo per arrivare al picco di queste sostanze. Il picco e larea al di sotto di queste curve
determinano la dimensione del territorio che andato incontro a necrosi. Pi cellule muoiono
maggior quantit di queste sostanze entrano in circolo e quindi si avr un picco pi alto di queste
sostanze e poi una caduta, fino alla normalizzazione.

Inoltre la concentrazione massima in circolo e la persistenza di queste sostanze non dipendono


solo da quanto muscolo muore, ma anche dalla perfusione di quel territorio.

Si occlude unarteria coronaria e un determinato territorio va in necrosi. Se larteria rimane chiusa i


marker passano in circolo per diffusione, se larteria viene riaperta allora si ha come un lavaggio di
quel territorio da parte del sangue che ci torna.
Le curve tratteggiate indicano landamento temporale delle concentrazioni plasmatiche di questi
markes se si riapre subito la coronaria che si chiusa.
La linee continue esprimono landamento temporale della concentrazione plasmatica se larteria
responsabile dellinfarto rimane chiusa.
Se larteria rimane chiusa queste sostanze ci mettono molto pi tempo ad arrivare in circolo e la
concentrazione massima pi bassa. Andando a calcolare larea della curva poi si trova pi o
meno lo stesso valore perch la quantit globale la stessa.
Nessuno di questi markers da solo consente di fare diagnosi di infarto ed infatti esiste tutta una
serie di condizioni non coronariche che determinano un aumento della troponina, per esempio:
Grave scompenso cardiaco congestizio acuto o cronico
Dissezione aortica, valvulopatie, cardiomiopatia ipertrofica
Traumi cardiaci
Malattie infiammatorie: miocarditi, pericarditi ecc
Crisi ipertensive
Tachi o Bradiaritmie

Quindi non serve aspettare questo aumento della troponina perch se si ha un ECG con alterazoni
tipiche e il paziente ha una sintomatologia tipica la diagnosi praticamente gi fatta.

LECG nel paziente con STEMI


Infarto transmurale (ST), prime ore:
Allinizio siamo in una situazione di normalit, poi in una di infarto in fase inziale e
successivamente in un infarto in cui il processo oramai si concluso. Si ha unonda di necrosi, che
inizia nella parte pi profonda e centrale del territorio a rischio e poi si diffonde progressivamente
in senso verticale verso gli strati epicardici e in senso orizzontale, cio in tutte le direzioni partendo
dallarea centrale del territorio a rischio.

Allevoluzione di questo processo corrisponde una evoluzione del segnale elettrocardiografico.


Nella fase inziale del processo il segnale elettrocardiografico caratterizzato dalla presenza di un
sopraslivellamento del tratto ST (daltra parte stiamo parlando del STEMI). Ripetendo lECG
pochissime ore dopo si trover una morfologia del segnale completamente diversa. comparsa
unonda Q.
Quindi si ha questa onda Q, persiste un sopraslivellamento del tratto ST e poi londa T comincia a
negativizzarsi. Queste alterazioni compariranno in determinate derivazioni dellECG.
In quali derivazioni comparir lalterazione del segnale elettrocardiografico dipende dalla sede dell
infarto, ovvero dipende da quale coronaria si occlusa e da qual il territorio di distribuzione di
quella coronaria. Questultimo molto variabile, a volte pi espanso il territorio irrorato da una
coronaria rispetto allaltro o viceversa.
Comunque la parete inferiore perfusa prevalentemente dalla coronaria destra, la parete
anteriore prevalentemente dalla coronaria sinistra e pi precisamente la parete settale dalla
discendente anteriore, la parete laterale dalla circonflessa.
In base alla derivazione alterata saremo quindi in grado di stabilire il vaso interessato.

Localizzazione dellinfarto anteriore


Se per esempio il vaso occluso la discendente anteriore nel suo tratto iniziale, cio subito dopo
lorigine della circonflessa, si troveranno alterazioni del segnale elettrocardiografico nelle
derivazioni che esplorano le parete anteriore del cuore quindi le precordiali da V1 a V4 con
immagini speculari nelle derivazioni che esplorano le pareti inferiori.
Una occlusione molto prossimale si associa ad estensione laterale coinvolgendo V5, V6, D1 e
aVL.
Una occlusione distale si associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3.

Questo un esempio di ECG in cui ci sono queste alterazioni, in particolare il sopraslivellamento


ST con una evidente onda Q sulle precordiali: nellla V1 si vede un blocco di branca dx con lieve
slivellamento, il quale invece compare pi chiaramente in v2, pi chiaro ancora in v3, persiste
ancora in v4 dove compare una Q, poi comincia a recuperare in V5.

Localizzazione dellinfarto inferiore


Se invece il problema per esempio nella coronaria destra, larea di necrosi corrisponder alla
parete inferiore del ventricolo sinistro e si troveranno alterazioni nelle derivazioni che esplorano la
parete inferiore, derivazioni dette diaframmatiche, ovvero:
D2
D3
aVF

Una occlusione molto prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo destro.


Nel 20% dei casi linfarto inferiore dovuto ad occlusione del ramo circonflesso della coronaria
sinistra.

Localizzazione dellinfarto laterale


Infine la terza arteria la arteria circonflessa, che perfonde unarea del cuore del ventricolo sinistro
poco visibile dallECG a 12 derivazioni, poich le 12 derivazioni che costituiscono un tracciato
elettrocardiografico normale esplorano molto bene la parete anteriore e inferiore, meno bene la
laterale, e allora quando si sospetta che ci sia un problema sulla parete laterale ci si accontenta di
immagini indicative (perch sono immagini speculari sulle derivazioni opposte) o semplicemente si
aggiungono altre derivazione (V7, V8, V9) e si esplora laltra parete.
Nellinfarto laterale si hanno alterazioni in

D1
aVL
V5 e V6

Pu essere associato ad una estensione posteriore.

Localizzazione dellinfarto posteriore


Linfarto posteriore dato dallocclusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra.
Si hanno alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-V9).
Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST sotto-slivellato ed onde T alte e simmetriche)

Evoluzione temporale delle alterazioni elettrocardiografiche associate ad infarto del


miocardio

Questa per esempio una sequenza tipica di un infarto acuto. La prima anomalia il
sopraslivellamento di ST, che si fa poi pi marcato (in alcuni testi chiamato onda di lesione).
Nella fase successiva questonda di lesione comincia a scendere e londa T, che corrisponde alla
ripolarizzazione ventricolare, da positiva che era in origine comincia a diventare negativa.
Poi compare una onda Q molto marcata, il sopraslivellamento si risolve e la T ancora negativa,
infine si ha laspetto cronico, finale e la traccia che rimane di un infarto londa Q. Quindi nel
segnale elettrocardiografico si identificano almeno 3 stadi successivi:
1) il primo stadio quello caratterizzato dalla presenza del sopraslivellamento del tratto ST,
quella che chiamiamo onda di lesione o onda di Pardee
2) poi c un secondo stadio caratterizzato dalla comparsa di unonda Q ,dallinversione dell
onda T e dal ritorno verso lisoelettrica del sopraslivellamento
3) infine lo stadio finale, definitivo, in cui lunica traccia che rimane unonda Q
Questa evoluzione ha una durata temporale piuttosto variabile per una serie di ragioni, questa
evoluzione pu richiedere qualche giorno, ma a volte per esempio in alcuni infarti della parete
inferiore gi completa dopo 2-3 ore.
Pu capitare perci che in un paziente che ha avuto dolore 4 ore prima, si trovi gi un quadro
evoluto. Questo non vuol dire che non sia IMA, perch in un IMA diaframmatico in 4 ore si pu
arrivare ad un quadro evoluto.

ECOCARDIOGRAFIA
Naturalmente oggi oltre allECG ci sono altre tecniche che permettono di visualizzare larea
infartuata. La tecnica sicuramente pi frequentemente utilizzata lecocardiogramma.
Lecocardiogramma identifica larea infartuata in base a caratteristiche dinamiche e a
caratteristiche statiche.
Da un punto di vista dinamico si vede una parte della parete del ventricolo sinistro che non si
ispessisce in sistole, che non si contrae. Dal punto di vista ecografico quindi larea infartuata si
presenta come acinetica, ma se larea infartuata un infarto pregresso, quello che trova leco

unarea di spessore ridotto e di aumentata densit perch presente connettivo e non pi muscolo
cardiaco.
Quindi in fase acuta la caratteristica principale ecocardiografica dellinfarto la mancanza di
attivit contrattile, in fase cronica un ridotto spessore di parete con una maggiore ecogenicit e
quindi appare pi bianca. Abbiamo quindi due tipi di informazioni, funzionali ed anatomiche.

COMPLICANZE DELLIMA
Esistono tutta una serie di complicanze dellinfarto miocardico:

Rottura miocardica
Shock cardiogeno
Disfunzione contrattile
Aritmie
Pericardite
Infarto del VD
Estensione ed espansione dellinfarto
Trombo murale
Aneurisma ventricolare
Disfunzione del muscolo papillare
Insufficienza cardiaca progressiva

Le prime due (rottura cardiaca e shock cardiogeno) sono le pi drammatiche.

Complicanze dellIMA: Rottura miocardica


La parete cardiaca una struttura muscolare che genera una certa tensione. Se queste cellule
muoiono non sono pi in grado di generare una tensione ma le altre pareti del ventricolo la
continuano a generare, quindi si ha unarea sostanzialmente inerte che viene ciclicamente
sottoposta ad una pressione di 120-130 mmHg.
A questo processo segue immediatamente un processo infiammatorio con larrivo in massa di
leucociti neutrofili, PMN, macrofagi, con la liberazione di una serie di sostanze, in particolare
metalloproteinasi, ovvero macinatori di collagene. Inoltre in un area infartuata non muoiono
soltanto le cellule miocardiche, muoiono tutte le strutture cellulari presenti in quel territorio, quindi
anche le cellule vascolari e quindi si ha una serie di soluzione di continuo nella rete vascolare
dallarea infartuata.
Non deve perci sorprendere se, a causa anche dei farmaci anticoagulanti e antiaggreganti che
vengono somministrati sempre in questi pazienti, larea ischemica inizialmente infartuata diventi
unarea di infarcimento emorragico.
Quindi a causa della perdita di tono, del disfacimento delle cellule muscolari, della frammentazione
delle fibre collagene dellinterstizio e dellinfarcimento emorragico, questi territori possono ad un
certo punto lacerarsi e determinare una soluzione di continuo attraverso la quale il sangue dalla
cavit pu arrivare nel pericardio.
Questo processo pu anche non verificarsi immediatamente dopo linizio del dolore o dellinfarto,
ma a distanza di qualche giorno proprio perch in questo intervallo di tempo c linfarcimento
emorragico, linondazione di PMN, la liberazione di mettaloproteinasi, la frammentazione del

connettivo che costituisce la matrice extracellulare miocardica quindi la perdita di resistenza della
parete e quindi la sua lacerazione.
Se la rottura si ha a livello della parete libera del ventricolo si ha emopericardio e il paziente muore
immediatamente per tamponamento cardiaco.
Se la rottura invece a livello del setto interventricolare si ha shunt sinistro-destro mentre se si ha
rottura di un muscolo papillare si avr insufficienza mitralica acuta di grado severo.

Complicanze dellIMA: Shock cardiogeno


Lo shock una condizione clinica caratterizzata fondamentalmente da tre elementi:

Ipotensione
vasocostrizione periferica (cute pallida e fredda)
contrazione della diuresi

Se tutto questo avviene nel contesto di una sindrome ischemica acuta, uno shock cardiogeno,
ma pu avvenire anche nel contesto di una infezione e allora sar uno shock settico o pu
avvenire anche in seguito a emorragie.
La fisiopatologia dello shock comunque sempre la stessa: ipotensione non corretta dalla
vasocostrizione periferica e associata a crollo della diuresi.
Lo shock cardiogeno ha una mortalit che varia tra il 50-90%.
Da non confondere con insufficienza ventricolare sx. in cui linsufficienza di pompa non si
accompagna alla vasocostrizione periferica e alla contrazione della diuresi. In questo caso si ha
una insufficienza ventricolare sx acuta che non maligna come lo shock cardiogeno e che d i
rumori discontinui.

UTIC (unit di terapia intensiva cardiologica)


In corso di IMA possono comparire molteplici tipi di aritmie.
Una quota importante di decessi per infarto erano dovuti ad aritmie ventricolari (fibrillazioni
ventricolari), poi si capito che le aritmie ventricolari possono essere interrotte da una scossa
elettrica esterna (defibrillazione ventricolare) e quindi interrompendo la fibrillazione ventricolare con
una scossa elettrica in 1-2 minuti il cuore riparte, non interrompendola il paziente muore, se si
interrompe troppo tardi il cuore riparte ma il paziente rimane in coma.
E stata introdotta quindi la UTIC (Unit di Terapia Intensiva Cardiologica) per interrompere in
tempo utile una fibrillazione ventricolare. Linterruzione della fibrillazione ventricolare molto spesso
non la fa nemmeno il medico ma direttamente linfermiere addestrato che sta davanti al monitor
proprio perch elemento essenziale per la efficacia dellintervento la tempestivit. Lintroduzione
delle UTIC ha avuto come conseguenza il dimezzamento della mortalit intraospedaliera dellIMA.
Prima dellintroduzione delle UTIC la mortalit intraospedaliera superava il 30%, con lintroduzione
delle UTIC scesa al 15%. Nessun altro intervento nella storia della medicina ha avuto uguale
efficacia.
Purtroppo molte UTIC stanno chiudendo a causa degli elevati costi.

Complicanze dellIMA: Disfunzione contrattile


Le anomalie funzionali sono in rapporto con le dimensioni dellarea lesa. Se larea circoscritta
non succede nulla, cio se larea del 10-15% del ventricolo sx il cuore va avanti lo stesso, se
per pi estesa allora le cose cambiano, ci pu essere una insufficienza ventricolare che pu
portare a congestione polmonare con edema polmonare e deficit respiratori (quello che cambia tra
insufficienza ventricolare e shock cardiogeno ladeguatezza o meno dei meccanismi di reazione
periferici, la vasocostrizione ripristina adeguati valori di pressione arteriosa). Lo shock cardiogeno
lo si vede nel 10-15% dei casi e si verifica quando linfarto molto esteso.

Complicanze dellIMA: Aritmie e Dissociazione elettro-meccanica


Disturbi della conduzione e della eccitabilit responsabili di morte improvvisa.
Nel corso di un IMA pu succedere di tutto, dallarresto cardiaco per blocco AV allarresto cardiaco
per fibrillazione ventricolare, ma la complicanza da questo punto di vista pi grave e pi subdola
la dissociazione elettro-meccanica, in cui si ha attivit elettrica non pi associata allattivit
contrattile. In inglese si parla di pulseless EKG, cio un ECG senza polso. Purtroppo quando c la
pulseless EKG activity si pu fare solamente un massaggio cardiaco per tentare di mantenere la
perfusione cerebrale, ma questa situazione non compatibile con la sopravvivenza del paziente.
La stragrande maggioranza delle aritmie che compaiono nelle fasi acute comunque si risolvono
spontaneamente con il superamento della fase acuta: i blocchi AV, le tachiaritmie ventricolari,
extrasistoli, flutter ventricolari, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare se corrette in fase
acuta si risolvono spontaneamente.

Complicanze dellIMA: Pericardite


Tra le complicanze meno drammatiche ci sono le pericarditi.
Si sviluppano tra la seconda e la terza giornata e possono essere fibrinose o fibrino-emorragiche
pi spesso localizzate sopra larea necrotica. Linfiammazione si risolve con la cicatrizzazione
dellinfarto.
Ci sono due processi fondamentali: la pericardite epistenocardica e la sindrome di Dressler.
La pericardite epistenocardica non altro che la partecipazione del foglietto pericardico al
processo infiammatorio che accompagna la fase acuta dellinfarto.
Una delle prime cose che succede linfarcimento di globuli bianchi, PMN, neutrofili e questo non
altro che un processo infiammatorio, quando questo processo infiammatorio coinvolge anche il
foglietto pericardico si ha una pericardite che importante riconoscere perch la pericardite pu di
per s dare dolore toracico e alterazioni elettrocardiografiche.
Quindi per esempio un paziente che ha avuto un infarto, dopo due tre giorni ha dolore al petto,
guardando lECG si vede che lST ha cominciato di nuovo a sopraslivellare e allora viene il
sospetto che quella coronaria si stia richiudendo un'altra volta. importante capire se si tratti di
una pericardite epistenocardica in cui poi si troveranno una serie di segni che aiutano a
differenziarla dalla recidiva di infarto perch il dolore al petto ma non esattamente uguale a

quello dellinfarto, un dolore che si modifica con gli atti respiratori e con la posizione del paziente,
inoltre le alterazioni elettrocardiografiche non sono esattamente le stesse.

Un concetto diverso invece la sindrome di Dressler. La sindrome di Dressler una malattia


autoimmune, un processo infiammatorio del pericardio che si verifica mediamente 2-3 settimane
dopo linfarto con un quadro clinico assolutamente identico a qualunque altra pericardite e che
viene attribuito allo sviluppo di autoanticorpi.
Si ha una flogosi dei due foglietti pericardici, il parietale e il viscerale, e come conseguenza di
questa flogosi si formano delle aderenze. Se queste aderenze fibrose hanno particolare
consistenza ed estensione possono costituire un problema per lattivit meccanica del cuore, in
particolare per il riempimento, soprattutto del ventricolo dx che quello che ha una parete pi
sottile e pi facilmente sensibile alle variazioni dellambiente esterno.

Gestione del paziente con IMA


La gestione di questi pazienti improntata alla accelerazione massima dei soccorsi e delle terapie.
Di fronte ad un possibile infarto miocardico, qualsiasi cosa utile se fatta molto precocemente,
niente serve pi a nulla se fatto quando il processo di necrosi completato, anzi pu essere anche
dannoso.
Un primo obiettivo quello di far s che quando un soggetto ha una sintomatologia compatibile non
perda troppo tempo a chiamare soccorsi.
Il paziente dovrebbe reagire entro 5 minuti, la struttura che riceve la richiesta di aiuto, il 118,
dovrebbe reagire in un minuto, lEMS (emergency medical system), ovvero lambulanza con
monitor, defibrillatore, ecocardiografo, AMBU, etc dovrebbe essere sulla scena in meno di 8 minuti.
La prima cosa che fa un ECG, si domanda se il caso di iniziare subito il trattamento in base a
quanto tempo prevede serva per portarlo in ospedale, se prevede di metterci pi di 30 inizia subito
il trattamento e poi arrivato in ospedale inizia tutta unaltra serie di procedimenti.
Lintervento tempestivo quindi fondamentale poich guadagnare 10 o 15 allinizio dellevento
molto pi importante di affannarsi a intervenire dopo 3 ore dallevento. A 1 ora e mezzo dal tempo
0 si sono gi verificati infatti il 50% dei decessi. A 3 h si gi verificato il 70% degli eventi, a 6 ore
il 78%, a 18h l 83%.

MARZILLI 19\03\15
[mostrando slide: schema gestione generale di sospetto infarto]
Ci eravamo lasciati su questa diapositiva, che sottolinea il concetto che nell' infarto acuto del miocardio l'
elemento critico, nell' assistenza del pz in questa condizione, ridurre al massimo l' intervallo di tempo dell'
ischemia per il pz.
Una volta superata la fase acuta dell' infarto, sopravvissuto alla fase acuta dell' infarto, non che per il pz i
guai siano finiti.

Mortalit per infarto acuto


Le statistiche sulla mortalit di infarto acuto in Italia, mostrano i risultati pi disparati.
Si possono infatti trovare numeri molto differenti, che vanno dal 2 al 40 % (tenendo conto che dire
che una patologia ha una mortalit del 2%, vuol dire che su 100 pazienti colpiti 98 sopravvivono, dire che ha
una mortalit del 40% significa che su 100 pz colpiti 60 sopravvivono ).

La presenza di due valori differenti, risiede nel fatto che considerano due mortalit diverse.
La mortalit per infarto acuto con sovraslivellamento del tratto ST infatti, ha un andamento
temporale esponenziale. Il 50% dei decessi si verifica entro due ore dall' inizio dei sintomi, il 75%
entro 12 ore e cosi via. Pertanto la mortalit entro le prime ore dallinsorgenza dei sintomi molto
pi elevata di quella che si ha a distanza di 12 ore.
Le stime di mortalit dunque dipendono esclusivamente da quali pz consideriamo:
-

gli studi EPIDEMIOLOGI riportano una mortalit intorno al 40%

la mortalit acuta INTRAOSPEDALIERA del 2-4%

Quindi la maggior parte dei decessi si verificano prima del ricovero in ospedale, ecco perch le
stime di mortalit epidemiologiche e ospedaliere sono cos lontane.

In realt anche quelle ospedaliere sono s del 2-4%, ma solo per quanto riguarda gli studi
epidemiologici. Quando infatti si va a valutare la mortalit vera intraospedaliera le cifre pi
realistiche sono intorno al 10%, certamente sempre inferiori a quel 40% di mortalit totale reale,
ma anche superiori a quel 2% che si trova negli studi sull' infarto.
La differenza dipende dal fatto che negli studi sull' infarto si selezionano pazienti con
caratteristiche particolari, poco rappresentativi dell' intera popolazione di pazinti colpiti da questo
problema (nei traials sulla terapia dell' infarto si tende ad escludere i pz che presentano altre
malattie, in et troppo avanzata ecc..).

CONSEGUENZE DELLINFARTO ACUTO


Per il pz non si risolve soltanto con il sopravvivere o meno.
Non detto affatto che per un sopravvissuto alla fase acuta, l' episodio possa essere considerato
come risolto.
Dopo la fase acuta si verificano una serie di modifiche dell' attivit contrattile del ventricolo sinistro,
che portano globalmente ad una dilatazione di questa cavit in un processo che si chiama
rimodellamento ventricolare sinistro e che si traduce in un 25% di pz sopravvissuti alla fase acuta
dell' infarto, nello sviluppo di uno scompenso cardiaco.

Fisiopatologia del rimodellamento


Per rimodellamento si intendono tutte quelle condizioni che intervengono dopo l' infarto. Le
conseguenze riguardano pi zone:
-

il territorio direttamente coinvolto dalla necrosi ischemica e dall' eventuale danno da


riperfusione (zona che si assottiglia, diventa prevalentemente fibrotica

le altre zone del ventricolo sinistro, non direttamente interessate dal processo ischemico
sviluppano una ipercinesia iniziale (chiamiamola compensatoria con un termine un po'
romantico) e una successiva ipertrofia.

Quindi cambia la geometria e il cambiamento di geometria del ventricolo sinistro di per s crea
delle difficolt all' azione di pompa.
L'azione di pompa del ventricolo sinistro trova la sua efficacia fisiologica in una sequenza elettrica
e contrattile: la contrazione inizia nella parte basale del ventricolo sinistro, progressivamente va
verso l' apice e poi torna sul cono di efflusso, verso l' aorta per il ventricolo sinistro.
Quindi la contrazione una sorta di mungitura del ventricolo sinistro che espelle il sangue, non
come strizzare una palla. Anzi, quando a carico di questa forma particolare del ventricolo, di
questa sequenza spazio-temporale della contrazione, si verifica un cambiamento della geometria
della cavit ventricolare, con tendenza alla sfericit, si crea un imponente ostacolo alla fisiologica
attivit contrattile (a parte la perdita di una parte di muscolatura sostituita da una parte di tessuto
connettiviale ecc..).
Nellinfarto si ha una compromissione di tale sequenza fisiologica.
La disfunzione dell' area infartuata, si accompagna inizialmente all'ipercinesia del miocardio
normale rimanente. Questo legato all' intervento di meccanismi di compenso sia su base
neuromediata, che su base diretta, intrinseca con meccanismo che si rif a FRANK STARILNG.
Voi trovate quindi, una zona di cuore ipercinetico e una zona che non contribuisce alla contrazione,
cio la zona infartuata, che rema contro questa situazione e quindi alla base delle sviluppo di
uno scompenso.

Complicanze
[mostrando slide con elenco complicanze]

1. INFARTO DEL VENTRICOLO DESTRO


L' infarto isolato del ventricolo destro molto raro.

La coronaria destro irrora il ventricolo destro, ma perfonde anche, nel 70% dei pz, la parte inferiore
o infero-laterale del ventricolo sinistro.

Se la coronaria destro si occlude distalmente, soffre soltanto il territorio del ventriolo sinistro

Se si occulde invece prossimalmente, la necrosi interessa anche la parete del ventricolo


destro.

Questo complica moltissimo le cose dal punto di vista terapeutico e prognostico, perch la perdita
della funzione contrattile del ventricolo destro porta ad una grossa difficolt al riempimento di
questa cavit, che non ha la struttura muscolare del sinistro, e quindi tutta una serie di farmaci che
riducono per esempio la volemia sono controindicati, cos come certi vasodilatatori che aumentano
il pooling venoso, ma questi aspetti terapeutici li lasciamo perdere.
2. ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE
(non cita altre complicanze, ma dovrebbe esserci un elenco sulle slide)
[riferendosi alle slide]
Qui vedete alcuni aspetti elettrocardiografici caratteristici:
in questo caso, in cui ci sono derivazioni precordiali, voi vedete comunque il tipico aspetto di
sovraslivellamento molto esteso che gi evidente in V2 e poi arriva fino a V6, quindi un infarto molto
esteso che si pu vedere in una occlusione ostiale dell' arteria discendente anteriore.
In quest' altro caso molto caratteristico voi vedete un sovraslivellamento tipico sulle derivazioni
diaframmatiche: D2-3 e aVF, e vedete l' immagine speculare delle derivazioni contrapposte che sono D1 e
aVL.
Qui poi vedete delle derivazioni particolari indicate con 4 e 5, per destre, anche questo infarto
diaframmatico e in questo caso vedete questi slivellamenti, queste derivazioni sulla parete destro del torace
esprimono il coinvolgimento del ventricolo destro.
[mostrando immgine da slide]

SINDROMI CORONARICHE ACUTE


Le sindromi coronariche acute comprendono:
-

la morte improvvisa
l' infarto con sovraslivellamento ST
l' infarto senza sopraslivellamento ST
l' angina instabile

Tipologie di infarto
Esistono due tipi di infarto (sulla base dellECG):
-

infarto CON sovraslivellamento del tratto ST

infarto SENZA sovraslivellamento del tratto ST

Per senza sopraslivellamento del tratto st non si intende assenza di modificazioni


elettrocardiografiche, perch, delle alterazioni ci sono sempre e possono essere:

sottoslivellamento del tratto ST


modificazioni dell' onda T
comparsa di un BB sinistro, prima inesistente

[riferendosi a slide]
Qui voi vedete riassunto invece lo spettro delle molteplici modalit di presentazione delle sindromi
coronariche acute.

Distinzione tra infarto ed angina instabile


La distinzione tra infarto e angina instabile non era chiara in passato, ma nell' angina instabile
l'ischemia ha una durata non sufficiente a determinare la necrosi miocardica.

Ci sono oggi per distinguere i due fenomeni esistono metodi di dosaggio di alcune sostanze che
normalmente sono dentro la cellula miocardica, in particolare le troponine.
Sono tecniche ad alta\altissima sensibilit che riescono ad identificare anche quantit molto
piccole di queste sostanze nel sangue circolante.

Il processo di danno ischemico alle cellule miocardiche non un fenomeno tutto o nulla, ma ha un
andamento temporale, nel senso che inizia in una certa area e poi progressivamente si diffonde.
Inizia nella parte pi interna della parete ventricolare sinistra, al centro dell' area ischemica, e
progressivamente si estende verso l' epicardio, verso gli strati superficiali e orizzontalmente in tutto
il territorio a rischio, quella che si chiama ONDA DI NECROSI.
Si evince che non si pu dire che nei primi 30 min si salvano tutti e dal 31esimo muoiono tutti, un

processo che inizia in una cellula qui e in una cellula l e poi piano piano si estende intorno a
queste.
I metodi di dosaggio estremamente sensibili riescono a cogliere la morte anche di qualche
centinaio di migliaio di cellule. Per cui quando c' un ischemia, anche se di durata non superiore a
30min (dopo i quali si parla di infarto), questi metodi permettono di cogliere necrosi molto piccole.
Quindi pi aumenta la sensibilit del dosaggio nel sangue dei markers di necrosi miocardica,
in particolare la troponina, pi aumentano gli infarti e pi diminuiscono le angine instabili.
Non che cambiata la patologia, cambiata la sensibilit delle nostre tecniche per cui riusciamo
a cogliere segnali di necrosi anche in pz che hanno avuto un' ischemia che si autolimitata, che
prima etichettavo come angina instabile.
Questa importante perch la diagnosi di infarto ha delle implicazioni (medico legali, professionali,
psicologiche) molto pi pesanti che di una diagnosi di angina.

Aspetto negativo dellaumentata sensibilit


Da definizione si possono definire infarto anche necrosi miocardiche conseguenze a procedure
terapeutiche (vedi classificazione dei 5 tipi di infarto). Questa definizione stata possibile proprio a
tali tecniche di dosaggio, responsabili quindi della identificazione di danni conseguenti a trattamenti
che dovrebbero far bene.
Hanno cercato un po di rimediare dicendo: non basta che gli indici siano raddoppiati, ci vogliono 5
volte pi alti, ma anche cosi c' una percentuale elevata di procedure terapeutiche che dobbiamo
definire complicate da necrosi miocardica. Negli interventi di bypass siamo arrivati a dire che si
pu parlare di infarto se i markers sono aumentati di 10 volte, ma solo una fuga in avanti, per
non dover dire che tutte queste procedure che noi facciamo per curar la gente in realt fanno del
danno.
Non solo questo l' aspetto negativo di questa migliore sensiblit.
Il vero aspetto negativo che ha distrutto il mito che queste sostanze le troviamo soltanto nel
sangue dei pz che hanno un infarto.
Nella realt queste proteine, le troviamo nel sangue, a livelli pi elevati della media della
popolazione sana, anche di pz con: Insuff. renale, respiratoria, epatica ecc..
Questo perch il cuore fisiologicamente va incontro a turnover delle sue cellule per quel processo
che si chiama apoptosi, di morte programmata e di rigenerazione cellulare. Non un organo
terminale come si diceva una volta ad anatomia, ha una certa sua rigenerazione, che garantisce la
presenza di questi enzimi in circolo fisiologicamente, che per poi, quando vengono eliminate pi
lentamente, per ragioni varie come insufficienza renale, o liberate pi intensamente come nell'
insuff respiratoria arrivano a concentrazioni da infarto acuto.

Percorso diagnostico per le SCA


1. Il punto di partenza il DOLORE TORACICO, che desta i sospetto di SCA.
2. Dopodich intervengono due fattori importanti:
-

la durata dei sintomi

le alterazioni del ECG

A. Se la sintomatologia persiste da pi di 20 min e all' ECG rileviamo


sovraslivellamento ST si ha infarto STEMI.
Dobbiamo preoccuparci di interrompere l' ischemia e riperfondere il tessuto
prima possibile.

B. Se invece dura da pi di 20 min, ma non c' sopraslivellamento, allora


possiamo avere:
- alterazioni francamente ischemiche
- alterazioni non diagnostiche
- non si vede niente: in questo caso bisogna aspettare e
seguire se compaiono o meno i markers nel sangue
circolante
Anche lapproccio terapeutico, oltre che quello diagnostico, diverso:
-

sovraslivellamento: una volta individuata la condizione, diventa una corsa contro il tempo,
corsa in cui se siamo in una fase molto precoce contano anche i min, in una fase invece
tardiva anche le ore non fanno pi differenza, perch se il pz arriva che son gi passate sei
ore a quel punto trattarlo dopo 6,10,o 12 ore non cambia nulla.

non presente sovraslivellamento: sia nella fase acuta, sia della fase post acuta, non pi
una corsa contro il tempo, ma le procedure possono essere scelte sulla base della
valutazion dl costo/beneficio

Dopo quello che vi ho detto riguardo la terapia capite bene che le procedure hanno un prezzo da
pagare, qui si tratta di valutare se vale la pena pagarlo o no.
Nel percorso del pz che non presenta sovraslivellamento, lo step fondamentale quello di valutare
il rischio del pz, ovvero, se un pz ad alto rischio o un pz a basso rischio, dove per rischio si
intende la moralit durante il ricovero.
Gli elementi che determinano il livello di rischio nella fase acuta di un pz sono:
- l' entit del danno miocardico, stimata con gli enzimi o markers di necrosi
- la persistenza della sintomatologia dolorosa soggettiva
- la persistenza delle alterazioni al' ECG
- la presenza o meno di instabilit emodinamica che si manifesta con tendenza all'
ipotensione, con la tachicardia ecc..

Pi alto il rischio del pz pi importante, anche se non c' sopraslivellamento, trattarlo


precocemente con la riperfusione.
Pi basso il rischio del pz, pi conviene lasciarlo stabilizzare per 24-48 ore prima di
procedere. Questo fondamentalmente per due ragioni:
-

le procedure di trattamento hanno un rischio intriseco


in queste sindromi coronariche acute, c' una instabilit globale del pz, non solo un
problema circoscritto in un punto particolare di quella coronaria, ma sono pz che hanno un
processo di destabilizzazione globale, sicuramente non solo del cuore ma di tutto il pz.

Quindi in questi casi pu essere utile una strategia invasiva se il rischio molto alto, ma anche una
strategia non invasiva di aspettiamo e vediamo cosa succede.
Qui voi vedete ancora come le percentuali di morte siano per queste patologie estremamente pesanti,
vedete il confronto fra le mortalit per cardiopatia ischemica, tumore del polmone, AIDS, ictus, incidenti,
suicidi . Quindi vedete come rappresentino le cause di morte pi rilevanti nei paesi industrializzati.

Epidemiologia
Negli ultimi 10 anni LE DONNE hanno pareggiato e ora HANNO PRESO LA LEADERSHIP di
queste percentuali. Negli ultimi 10 anni radicalmente cambiata questa distribuzione.
Questi dati (slide) si riferiscono al 2005, quindi 10 anni fa, e si riferiscono agli Stati Uniti.
Applicando il rapporto epidemiologico di tale studio, se negli stati uniti, nel 2005, sono stati dimessi
1 500 000 pz con diagnosi di sindrome coronarica acuta, e gli stati uniti hanno 250 000 000 di
abitanti, e se noi siamo 60 000 000, quindi circa un quinto, da noi saranno dimessi, con tale
diagnosi, circa 300 000 pz..
Nel 2005 su 1,5 milioni di sindromi coronariche acute il 63% erano infarti e il 37% angina instabili e
di questi 63% di infarti, nel 2005, il 38% erano quelli con sovraslivellamento ST mentre il 62%
quelli senza sovraslivellamento ST.
Come son cambiate le cose?
Con l' introduzione dei dosaggi altamente sensibili della troponina, LA QUOTA DI ANGINA
INSTABILE SI RIDOTTA MARCATAMENTE e questa quota TRASFERITA NEL GRUPPO DEI
NON STEMI.
Oggi l' angina instabile si colloca intorno al 5%, per cui quasi trascurabile, e l' 80% degli infarti
sono classificati come NSTEMI.
Quindi gli STEMI, contro cui ci siamo focalizzati nel senso di terapia, gestione del malato,
ambulanze attrezzate ecc.., sono adesso una minoranza, ovvero il 20% del totale.
Questo in realt dovuto a:
o

aumentata sensibiit dei dosaggi dei markers di necrosi, che fanno si che una quota molto
alta di angine instabili siano diventate infarti

gli NSTEMI particolarmente frequente nelle donne (che hanno preso la leadership) e nei
soggetti anziani (la popolazione sta invecchiando)

Se vero che la mortalit per lo STEMI concentrata nelle primissime ore dall' esordio della
malattia e poi si riduce gradatamente nelle ore e nelle settimane successive, per cui il grosso dei
decessi avviene addirittura prima del ricovero, per i NSTEMI, un po' il contrario. Di fatto se questi
pz vengono valutati a distanza di sei mesi la mortalit per gli NSTEMI uguale a quella degli
STEMI ed intorno a 10-12%.
Sono due patologie che non sono diverse solo nell' espressione ECG grafica, ma anche nel
decorso clinico e nella distribuzione temporale delle complicanze maggiori: nello STEMI
concentrate all' esordio, nei NSTEMI sono diluite nel tempo, ma alla fine il dato della mortalit a sei
mesi pressoch la stessa.

Patogenesi STEMI-NSTEMI
Allo sviluppo di questi condizioni contribuiscono una serie di fattori patogenetici:
1. ATEROSCLEROSI dei vasi epicardici: sviluppo di placche aterosclerotiche che portano a
riduzione di lume delle coronarie, alla stenosi
2. SPASMO CORONARICO: vasocostrizione abnorme dei vasi epicardici

3. DANNO DEL DISTRETTO CORONARICO a valle dei grossi vasi epicardici, ovvero del
microcircolo coronarico.

In tutti i casi STEMI, e in molti NSTEMI, troviamo, all' interno delle coronarie, formazioni
trombotiche che vanno a localizzarsi, di solito, dove c' una placca aterosclerotica, quando questa
c'.
Su questo punto c' un dibattito che dura da anni: per la maggior parte dei cardiologi la trombosi
che causa l' infarto, ci sono per evidenze, teorie, che sia esattamente il contrario.

Sono tre i meccanismi che portano al trombo:


- irregolarit parete
- rallentamento del flusso
- flusso turbolento
A cui per dobbiamo aggiungere alterazione delle caratteristiche reologiche dei componenti
corpuscolari del sangue circolante, cio quando aumenta la coagulabilit.
Il risultato sempre la trombosi, per la conclusione diversa, perch io posso avere una
trombosi:
- da attivazione piastrinica che d il via alla cascata coagulativa e con conseguente
interruzione del flusso
- perch il microcircolo, nell' ambito di una disfunzione dello stesso (durante un infarto),
aumenta le resistenze e il flusso rallenta favorendo la formazione del trombo
In un caso il trombo interrompe il flusso, nell' altro il rallentamento del flusso stesso determina la
formazione del trombo, che sarebbe in questo caso conseguenza e non causa del rallentamento
del flusso stesso.

[riferendosi a immagini slide]


qui vedete un aspetto di rottura della placca e di trombosi coronarica ( si osservano trombo, parete del vaso
e placca rotta)
Esistono tutta una serie di studi sulle caratteristiche del trombo nei due tipi di infarto, ma questi sono
fenomeni molto discutibili
[riferendosi a immagini slide (pacchetto slide dello scorso anno su NSTEMI)]
Qui vedete tutta una serie di sezioni coronariche:
in questa met del lume occupato da una placca;
questa ha una parte centrale giallastra prevalentemente lipidica (nucleo lipidico) ed separata dal lume da
uno strato connettiviale spesso e resistente: classica placca eccentrica.
Questa un altra placca in cui vedete due informazioni: interessa l' intera circonferenza e ha aree rossastre
emorragiche all' interno della placca.
Qui invece vedete un altra placca in cui lo strato fibroso, stavolta sottile, si rotto consentendo la formazione
di un trombo che pu rimanere di piccole dimensioni, come in questo caso, e non dare problemi, oppure
ingrandirsi e portare ad una ostruzione totale, ma in questo caso necessario che le piastrine siano
particolarmente arrabbiate o che il flusso sia fortemente rallentato perch a valle c' un ostacolo,
ovvero quello che noi chiamiamo disfunzione del microcircolo.

La componente non stenotica molto importante nella patogenesi, e questo dimostrato dal dato
anatomico che, se si va a togliere il trombo (meccanicamente o con trombolitici), quasi mai si trova
una ostruzione del 80-90 %.
Nella stragrande maggioranza degli infarti si trovano delle stenosi, delle placche, che di per se
non impediscono il passaggio del sangue (30-40%), nella stragrande maggioranza degli infarti non

si trovano stenosi di per se emodinamicamente significative, ma stenosi che, se non ci fossero altri
fattori, non comprometterebbero affatto la perfusione.
La stragrande maggioranza degli autori riporta che la maggior parte delle stenosi sono
inferiori al 50%, quindi non emodinamicamente rilevanti.
Vi un 15% di infarti in cui il vaso non ha nessuna placca: questo spiega perch difficile pensare
che alla base ci sia un solo meccanismo.
Quindi, se si forma una trombosi, non si pu dire che sia la stenosi che ha determinato il
rallentamento del flusso, ma dobbiamo pensare a:
-

unalterazione piastrinica

qualcosa di post stenotico che rallenta marcatamente il flusso coronarico

Eventi che porta alla formazione di una placca aterosclerotica e la sua successiva rottura:
Levoluzione : vaso normale, attivazione endoteliale, progressione.
Il primo effetto non una riduzione del diametro dell' arteria, ma un allargamento.
La placca infatti, non si sviluppa verso il lume , ma verso l' esterno, quindi il diametro esterno del
vaso cresce, al massimo il lume interno che, solo nelle fasi pi avanzate, pu andare incontro a
riduzione del calibro, ma anche negli stadi avanzati il lume non particolarmente ridotto, quello
che lo pu far ridurre bruscamente la formazione del trombo in seguito alla rottura del cappuccio
fibroso della placca che poi rimane adeso alla parete stessa.
Qui vedete altre schematizzazioni dello stesso fenomeno:
[segue descrizione diretta immagine slide 12\54 del pacchetto infarto NSTEMI]

Esplosione di Chernobyl
Il trombo si trova spesso ma non sempre. Questo ha una doppia possibile giustificazione:
non c' mai stato, o il nostro organismo, con fenomeni trombolitici fisiologici, lo ha disfatto.
Un trombo pu formarsi ma poi essere anche lisato.
E' interessante sapere che ci sono stati degli studi particolarmente intelligenti che hanno sfruttato
un fatto del tutto occasionale per acquisire informazioni su questo processo.
Il fatto occasionale, in questo caso, stata l' esplosione di Chernobyl.
Ha determinato l' esposizione di tutta la popolazione europea a radioisotopi che sono stati sfruttati
per studiare le placche aterosclerotiche su campioni autoptici, sezionandole e facendo uno studio
stratigrafico delle stesse, correlando in questo modo la loro formazione nel tempo in base all'
attivit del radioisotopo.
Cio se la placca aveva 10 anni aveva un radioisotopo ad un determinato livello di decadenza
radioattiva, se si era formata 5 anni prima a un altro livello e cos via: stato possibile datare le
placche.
Ci che emerso che all' interno di ogni placca ci sono stratificazioni geologiche, risalenti cio a
periodi di formazione diversi.
Quindi, dal punto di vista istopatologico e cronologico, questi processi di trombosi e trombolitici
avvengono continuamente nelle coronarie degli esseri umani, ma solo eccezionalmente la
trombosi si manifesta con questi quadri clinici.
Non che tutte le volte che abbiamo una trombosi abbiamo un infarto, la trombosi delle coronarie
un evento molto pi frequente di quello che la patologia infartuale.

Se voi considerate i dati anatomo-patologici scoprite ad esempio che: su 100 persone che
muoiono di cause non cardiache (incidenti,tumori..), ben 25, se hanno pi di 50 anni, hanno una
ostruzione aterosclerotica coronarica, ma quelli che hanno cardiopatia ischemica sono il 2,5%.
Quindi il rapporto di uno a 10, cio su 10 persone che hanno aterosclerosi coronarica uno ha la
coronaropatia ischemica.
Questo perch allinterno delle arterie epicardiche ci sono continuamente fenomeni di
rimodellamento di queste placche aterosclerotiche, ma soprattutto, perch questo tipo di eventi
raramente il risultato di un solo meccanismo patogenetico, sono molteplici i meccanismi che
intervengono in questi processi.
Gi solo per quanto riguarda la trombosi in s ci sono tre fattori che contribuiscono a determinarla:
flusso, caratteristiche del vaso, propriet fisico chimiche degli elementi circolanti.
Gli equilibri fra le strutture cardiache possono essere alterate da: alterazioni della funzione
piastrinica, da alterazioni del microcircolo, da alterazione della parete dei vasi epicardici e quindi
della placca aterosclerotica, dall' interazione di questi meccanismi che si determina l' ischemia
miocardica acuta.
Il fenomeno dinamico.

Infarto studiato con coronarografia


Da quando si sviluppata la coronarografia, ovvero la visualizzazione del lume dei vasi epicardici
mediante iniezione di mezzo di contrasto radio opaco che rende visibile il lume angiograficamente
su un monitor o pellicola, alcune sono le informazioni emerse:

infarto STEMI:

nella fase acuta di infarto STEMI, quando si vanno a guardare le coronarie, la % di quelle
ostruite del tutto massima all' inizio e poi pi si allunga il tempo di osservazione, pi si
abbassa questa percentuale
Ci significa che i trombi si sciolgono spontaneamente.
(nella prima ora ad esempio nel 70-60% dei casi la trovo, mentre a 6 ore la% si riduce a circa il 30).
-

se si va a guardare le coronarie di un paziente che ha la fase acuta, non si trova soltanto


una ostruzione trombotica, ma si vede che il flusso rallentato marcatamente anche nelle
altre coronarie.
Osservazione frequente che, anche se tappata l' arteria discendente anteriore, io vedo un
flusso estremamente rallentato anche nella coronaria destro, a dimostrazione di come ci siano
fenomeni di vasocostrizione del microcircolo.
In una coronaria normale non succede niente, in un altra che ha una stenosi dove il flusso
turbolento se a questo si aggiunge un rallentamento del flusso l mi si sviluppa una trombosi.

infarto NSTEMI : la % di vasi dove si osserva una trombosi, invece di diminuire, col tempo
aumenta.
Questo torna con l' andamento della mortalit di questo tipo di infarto come dicevamo prima.

La teoria vigente
La placca alla base della patogenesi dellinfarto. Alla sua rottura si forma il trombo, perch la
rottura significa esposizione al sangue circolante delle strutture sottoendoteliali(connettivo ecc..)
che un meccanismo che comporta l' attivazione dell' aggregazione piastrinica.

10

E' una teoria orba, incompleta.


La rottura della placca pu essere osservata all' anatomia patologica, ma in quel caso gi tardi
non solo per il pz, ma anche per capire come vanno le cose, perch il 90 % delle placche non
danno mai cardiopatia ischemica nei pazienti, quindi se studia quel 10 % che invece la danno,
essendo una minoranza, non si ha un' informazione corretta sullo sviluppo della placca
aterosclerotica, si sa solo cosa succede quando va male, ma non quando va bene.

Metodiche per la visualizzazione delle placche


Per vedere le placche nei soggetti sono state sviluppate varie metodiche:

studio della parete del vaso con gli ultrasuoni (IUS - intravascular ultra sound): cateteri,
sonde infilate nella coronaria che fanno come una ecografia della parete vascolare e ci
danno informazione sul lume e qualche informazione sulla composizione dello spessore di
parete

Tecniche angioscopiche: cateteri con fibre ottiche che ci consentono l' osservazione del
solo lume interno della coronaria;

OCT( optical coerence tomography): impiegando alcune frequenze della luce fa una
tomografia della parete vascolare, sia interna che degli strati pi esterni del vaso

Qualunque sia la tecnica con cui cerchiamo le cos dette placche vulnerabili, che dovrebbero pi
facilmente precipitare verso l' occlusione, le si ritrovano in una quota di pz con sindrome
coronarica acuta non superiore al 50% ed in una quota vicino al 30% in pz che non hanno la
sindome suddetta.
Quindi richiesta l' interazione di pi fattori patogenetici per le sindromi ischemiche acute
e cos anche per le sindromi ischemiche croniche.
Fra i fattori patogenetici che intervengono in questi meccanismi, sicuramente le citochine
proinfiammatorie hanno un ruolo molto importante, non soltanto per la genesi della placca
vulnerabile. Quando si innescano le citochine (IL1-18 TNFa INF gamma ecc), queste attivano il
processo infiammatorio che a sua volta modifica le caratteristiche delle cellule endoteliali e quindi
altera l' equilibrio tra fenomeni di scorrimento e adesione sulla cellula endoteliale, determinando
alterazioni endoteliali.
Quindi numerosi triggers, inneschi fisiologici iniziano la rottura della placca vulnerabile
attraverso l' erosione dell' endotelio che separa il lume dalla parete alterata aterosclerotica.
Se si rompe l' endotelio, anche le strutture della normale parete vascolare diventano fisiologici
input all' aggregazione piastrinica, ma questo ci tiene in vita perch se non ci fossero, ogni
soluzione di continuo del rivestimento endoteliale sarebbe un' emorragia.

Struttura della placca vulnerabile


In queste placche vulnerabili che rispondono ad un fenomeno infiammatorio:
un NUCLEO LIPIDICO CENTRALE, molto abbondante

11

una LAMINA FIBROSA sottile a basso contenuto di collagene


marcata infiltrazione di MACROFAGI e LINFOCITI T attivati, MAST CELL
[caratteristiche elencate sulle slides]
E' intuitivo che una placca costituita da in prevalenza tessuto connettivo, o addirittura calcifica,
possa avere delle alterazioni dinamiche meno facilmente di una struttura con grossa componente
lipidica e componente connettiviale molto poco rappresentata (placca vulnerabile).
Le citochine proinfiammatorie si ritengono importanti per destabilizzare una placca e trasformare
una placca stabile in placca vulnerabile con l' attivazione delle cellule endoteliali e l' espressione di
molecole di adesione per gli elementi circolanti e aumento dell' attivit del fibrinogeno.
Anche queste componenti proinfiammatorie non sono presenti esclusivamente nelle sindromi
coronariche acute, per esempio IL-6 presente anche nell' angina stabile, anche se in misura
minore, la 18 ha concentrazioni pressoch identiche sia nelle forme stabili che instabili e lo stesso
per la 12.

Queste placche vulnerabili non sono esclusive delle sindromi ischemiche acute, ma si ritrovano
anche nelle sindromi ischemiche croniche, anche se in % minori.
[mostra immagini della stessa sezione osservata con due metodiche differenti descrivendo la conformazione
della placca: c' un grosso nucleo lipidico, strato superficiale sottile che si pu rompere]

La placca uno dei fattori che portano a sindrome ischemica acuta

In uno studio si guardato nei pz con sindromi ischemiche acute , con tecnica a ultrasuoni, non
soltanto la coronaria effettivamente responsabile, ma tutte e tre le coronarie.
Le placche vulnerabili sono frequenti anche nei pz stabili e molti con sindrome ischemica acuta
non hanno placche rilevabili.
Hanno visto che in quelli in cui la sindrome presente e hanno nell' arteria responsabile una
placca vulnerabile , hanno anche altre placche vulnerabili nelle altre coronarie che per non danno
sindrome ischemica acuta.
La maggior parte avevano pi placche vulnerabili, ma ischemia in un territorio soltanto.
Quindi anche in pz con sindrome ischemica acuta non necessariamente la placca
responsabile della sindrome.
L 80% di questi pz aveva un altra (o pi) placca vulnerabile complicata oltre a quella responsabile
della sindrome ischemica acuta.
(quest' ultima identificabile in quanto conoscendo il territorio sottoposto ad ischemia posso
risalire al vaso ostruito conoscendo l' anatomia del circolo coronarico e i territori di perfusione).
Il 12,5 % aveva una o pi placche vulnerabili anche in tutti e tre i rami principali del circolo
coronarico, ma l' ischemia in un territorio solo.
CONCLUSIONI:
Sebbene una singola lesione sia clinicamente attiva nel momento in cui si manifesta la sindrome
coronarica acuta, la sindrome si verifica nell' ambito di una generale instabilit coronarica, cio

12

alterazioni del microcircolo, dell' aggregazione piastrinica, infiammazione ecc..


Dal concetto di placca vulnerabile si deve passare al concetto di pz vulnerabile.
Nel singolo pz la malattia aterosclerotica diffusa (esistono numerose placche instabili, con o
senza trombosi sovrapposta) e coesiste un generale stato infiammatorio, testimoniato dai markers
infiammatori elevati. Quindi attualmente si tende a considerare quindi il pz instabile nella sua
globalit.
Tutti i fattori di rischio classici: ipercolesterolemia, ipertensione, fumo e diabete contribuiscono a
questa instabilit favorendo le complicanze trombotiche. Questo processo richiede l' integrazione
di pi fattori, di pi protagonisti: placche, piastrine, microcircolo, infiammazione, endotelio ecc.. ma
solo quando c' una vera e propria perversa fra questi, che si verifica la sindrome coronarica.
Qui voi vedete alcune delle metodiche che sono state sviluppate nel tempo per studiare questi fenomeni: [fa
vedere immagini corrispondenti]
RMN, ANGIO TC, ECOGRAFIA, ULTRASUONI INTRACORONARICI, ANGIOSCOPIA, OCP.
[Fa riferimento particolare all' ANGIOGRAFIA descrivendo l' immagine:
arteria discendente anteriore , catetere che ha imboccato il tronco comune della coronaria sinistro che poi si
divide in a. circonflessa e discendente ant., vedete poi un tratto pi sottile del vaso con una macchia nera
interna al lume, che rappresenta una trombosi dell' art. discendente ant.]
[Fa riferimento poi all' immagine di 6 sezioni con ultrasuoni intravascolari e le descrive: aterosclerosi quasi
calcifica circonferenziale, altra meno densa pi lipidica, trombosi intravascolare, altra placca eccentrica, lume
ancora pervio, biforcazione]
[Fa riferimento poi a un immagine di OCP in cui dice:
si nota meglio l' integrit dell' endotelio, si nota una rottura dello strato epiteliale, quello che viene detto FLAP
dell' intima, una slavinazione.
Reperti particolari riscontrabili in questa immagine sono inoltre le ombre nere determinate dagli STENT
applicati per dilatare il vaso, essendo metalliche non lasciano passare la luce e determinano la formazione
del cono d' ombra.
Queste maglie dovrebbero aderire bene alla parete, qui invece le rinveniamo all' interno, questa una delle
conseguenze del trattamento di un trattamento sbagliato.
il vaso una struttura dinamica e queste lesioni hanno una tendenza ad espandere il vaso all' esterno.]

Quando si applica lo stent, si introduce una struttura rigida in una struttura dinamica come un vaso,
per cui se oggi quel vaso ha un calibro di 3mm, magari dopo 6-12 mesi possibile, col progredire
della malattia aterosclerotica, che sia diventato di 4 e allora questa struttura che io ho appiccicato
alla parete, nella speranza che lo rivesta e lo mantenga pervio, la ritrovo nel vaso e quindi non
aderisce pi all' endotelio diventando paradossalmente trombogenica.
Ecco perch siamo degli elefanti in un negozio di cristalleria: illudendoci di risolvere il problema ci
ritroviamo invece a crearlo, il problema infatti di queste strutture (stent ecc..) che a distanza di
tempo, pi o meno lungo, diventano esse stesse causa della formazione di trombi.

13

3-20-2015, Marzilli,
Lorenzo Becatti

CLASSIFICAZIONE ANGINA (Canadian cardiovascular society functional


classification of angina)
l'angina il sintomo principe di un paziente con ischemia miocardica
una sensazione SOGGETTIVA, difficile da misurare quantitativamente.
La classificazione si basa, quindi, sul livello di attivit fisica necessario a indurre la comparsa del
sintomo, RISPETTO ALLO STILE DI VITA DEL PAZIENTE.

ANGINA DI CLASSE 1
il paziente avverte il sintomo durante una attivit fisica intensa e/o prolungata. L'angina non
un sintomo che interferisce nella vita quotidiana del paziente, che lo avverte solo in
situazioni eccezionali.
NOTA
C una grossa quota di soggettivit. Lo sforzo fisico in due persone viene avvertito in
modo diverso (lo sforzo eccezionale varia tra limpiegato di banca e chi lavora in maniera).
Quindi possibile avere unangina di classe 1 per uno sforzo in un paziente, mentre per un
altro non uno sforzo fisico. Questa manifestazione legata allo stile di vita dellindividuo e
in base al suo allenamento. Se un paziente riferisce di non avere sintomi, a meno che non
faccia qualcosa di particolarmente impegnativo allora una angina classe 1, in cui la
qualit di vita del paziente non compromessa.

ANGINA DI CLASSE 2
sintomatologia che in qualche misura interferisce con la qualit di vita del paziente.
L'angina si presenta con una attivit intensa, ma non eccezionale (per esempio arrivare in
cima al terzo piano di scale)
LIMITAZIONE LIEVE

ANGINA DI CLASSE 3
sintomatologia che interferisce con le attivit quotidiane.
LIMITAZIONE MODERATA

ANGINA DI CLASSE 4
il paziente non riesce a fare niente, o quasi, senza avvertire sintomi.
LIMITAZIONE SEVERA

In sintesi, occorre cercare di capire, quanto la qualit di vita del paziente sia stata compromessa
dalla patologia. (Continua a insistere sullesempio delluomo che per lavoro allenato e quello che
sta seduto tutto il giorno)

PRESENTAZIONE CLINICA AI/NSTEMI


ANGINA CON UNA DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE:

COMPARE A RIPOSO >20 min


NOTA:
La classificazione della Canadian cardiovascular society fa riferimento al livello di attivit
fisica che induce langina, cio intende classificare i quadri di angina indotta dallo sforzo
fisico.
Invece nelle le sindromi ischemiche acute, con o senza sopra slivellamento dellST, il valore
anginoso compare con il paziente a riposo.

DI RECENTE INSORGENZA, angine de novo, cio che la sintomatologia comparsa da


meno di 3 mesi.
Quando un soggetto da sano diventa anginoso, per i primi 3 mesi rientra nel quadro di
quelle che una volta erano dette angine instabili; e che oggi sempre pi spesso, data
laumenta sensibilit dei sistemi di dosaggio degli enzimi cardiaci, si chiamano NSTEMI.

SEGUE UN PATTERN IN CRESCENDO


ES: paziente che da tempo ha l'angina da sforzo, e che improvvisamente comincia ad
avere una angina o ad un livello di sforzo pi basso di quello associato ai sintomi, oppure in
cui l'angina compare anche senza attivit fisica.

POST INFARTUALE

In sintesi il concetto che rientrano nel quadro delle sindromi coronariche acute, capitolo angina
instabile/non STEMI, tutti i quadri con una DESTABILIZZAZIONE DEL QUADRO CLINICO in cui il
paziente passa da uno stadio stabile ad uno molto pi intenso di sintomi o un paziente diventa
sintomatico e prima non lo era, o cambia la modalit di insorgenza dei sintomi, nel senso che
prima erano da sforzo e poi da riposo.

DIAGNOSI AI/NSTEMI
1. lanamnesi rimane il punto fondamentale per identificare queste patologie (anamnesi cio
raccolta e descrizione dei sintomi del paziente).
2. esame obbiettivo difficilmente indicativo.
3. ECG che d indicazioni nette
4. Diagnosi biochimica: Cio i markers di citonecrosi che permette la D/D tra angina instabile
ed infarto. Questo era vero quando si usavano le transaminasi o le cheratin-chinasi che si
alteravano solo quando la quantit immessa in circolo era elevata, per problemi di tecnica
di dosaggio. Con l'avvento delle troponine ad alta sensibilit questa distinzione saltata
perch ormai con queste si possono cogliere i minimi incrementi dei markers durante
l'angina.

ANAMNESI

Le CARATTERISTICHE DEL DOLORE TORACICO sono sempre lelemento fondamentale


per la diagnosi.

Data la variabilit di presentazione del dolore, nei casi in cui il dolore non sia cos tipico si
usano altri elementi che messi insieme possono indirizzare o sostenere una ipotesi di
diagnosi.
Sfruttiamo quindi la LEGGE DI BAYES:
La probabilit che un sintomo sia attribuibile a sindrome coronarica acuta, maggiore, se,
a priori, alta la probabilit che il paziente presenti la malattia.
ESEMPIO:Un dolore poco caratteristico riferito in un paziente a rischio (fumatore,
pressione alta, con familiarit, diabetico) un conto, se lo stesso dolore non caratteristico
in un paziente non a rischio (non fuma, non beve, ecc.) fa propendere per qualcosa di extra
cardiaco.
Un altro elemento importante se il dolore toracico collegato ad un meccanismo
specifico
ESEMPIO: se il paziente ogni volta che fa tre piani di scale ha una sensazione toracica
sgradevole, che svanisce quando si ferma (non necessariamente dolore ma anche nausea
o oppressione); molto suggestivo.

Vanno quindi analizzati i fattori di rischio ed eventuali fattori scatenanti, ovvero i


meccanismi che rendono probabile che si tratti di sindrome ischemica acuta.

I meccanismi che rendono poco probabile che si tratti di sindrome ischemica acuta:
-il dolore ha caratteristiche pleuritiche (si modifica con gli atti del respiro o movimenti
gabbia toracica).
-il dolore localizzato a livello addominale.
-il dolore ha una localizzazione molto circoscritta. (se il paziente indica un punto preciso del
torace, difficilmente un dolore anginoso, in cui indicata unarea estesa).
-il dolore si ripete e si protrae per ore .
-irradiazione verso gli arti inferiori.
-il dolore somiglia a bucature di spillo.

*la tabella riporta i meccanismi che rendono probalbile o poco probabile una ACS(sindrome
conronarica acuta.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI DOLORE TORACICO


Ci sono varie condizioni, che presentano dolore toracico e ricordano i sintomi della cardiopatia
ischemica, senza avere una genesi cardiaca ischemica :

Valvulopatie,
Cardiomiopatie (ipertrofia ventricolo sinistro di varia eziologia)
Ipertensione arteriosa.
La dissezione aortica, che provoca un dolore toracico molto intenso. In questo caso la D/D
importante perch il percorso terapeutico completamente diverso.
Pericarditi
Problematiche extra cardiache: esofagiti, ernie iatali, mediastiniti, pleuriti, polmoniti
Manifestazioni psichiatriche (ansia, depressione ecc.).
Problematiche infiammatorie e degenerative della struttura oste-articolare della gabbia
toracica (nevriti, osteocondriti ecc.).

ESAME OBIETTIVO

PU ESSERE NORMALE

ALL'ISPEZIONE il paziente pu essere agitato,sudorazione algida, cute freddda e pallida.

AL CUORE non esistono reperti specifici per questa patologia, salvo qualche rara
eccezione come la comparsa di un soffio da insufficienza mitralica, e che non c'era prima
dell'episodio ischemico, e che scompare dopo. Questo pu segnalare una ischemia che
compromette la funzione del muscolo papillare.
toni spesso tachicardici ,T3

AL TORACE rantoli crepitanti pi o meno diffusi nell'ambito polmonare in base alla gravit
di esordio della ACS(sindrome coronarica acuta)

ELETTROCARDIOGRAMMA

le MODIFICAZIONI SONO TRANSITORIE E REVERSIBILI. Sono cio presenti durante


l'episodio ischemico e regrediscono alla cessazione di questo. Affinch lECG sia daiuto,
occorre registrarlo quando il paziente ha i sintomi.

Se le modificazioni dellECG compaiono quando il paziente riferisce i sintomi e


regrediscono assieme ai sintomi DIAGNOSI

Mentre registrare un ECG normale in un paziente che non ha in quel momento sintomi di
ischemia non conferma n smentisce la diagnosi di cardiopatia ischemica acuta o cronica.
Allo stesso modo se sull ECG registrato in assenza di sintomi sono presenti alterazioni di
tipo ischemico pu essere indicativo, ma neppure questo diagnostico.

MODIFICAZIONI PI FREQUENTI DELL ECG DURANTE UN ISCHEMIA


Si trovano nella fase di ripolarizzazione del ventricolo sinistro, quindi tratto ST e sono:

Sottoslivellamento del tratto ST

Inversione dell'onda T.

Se durante il dolore toracico si registrano questi tracciati, e terminato il dolore il tracciato torna
normale, la diagnosi confermata.
Mentre lo slivellamento del tratto ST accompagna la sintomatologia, l'inversione dell'onda T segue
l'episodio ischemico e pu persistere anche dopo lepisodio ischemico (alcune ore).

MARKERS DI CITONECROSI
DEFINIZIONE INFARTO MIOCARDICO ACUTO
L' Infarto un concetto anatomo-patologico.
Il termine infarto miocardico deve essere usato, in caso di necrosi miocardica, in un contesto
clinico coerente con lischemia miocardica.
Con queste precisazioni UNO QUALUNQUE DEI SEGUENTI CRITERI SUFFICIENTE PER
FARE DIAGNOSI DI INFARTO

Il riscontro di una CURVA ENZIMATICA (preferibilmente della troponina), con almeno un


valore al di sopra 99esimo percentile del limite superiore alla norma per quel laboratorio,
insieme alla evidenza di ischemia manifestata da una dei seguenti sintomi:
-sintomi di ischemia
-modificazioni ECG indicative una recente ischemia (tratto ST)
-sviluppo sullECG di curve Q patologiche,
-evidenza all' imaging di alterazione della funzione contrattile.

Esempio- se presente un valore alto di troponina in un paziente che il giorno prima ha avuto un
dolore toracico molto suggestivo, che ha una modificazione dellECG, e allecocardiogramma una
modificazione della cinesi regionale, allora si fa diagnosi di infarto.
Se lo stesso livello di troponina si trova in un paziente con ECG e ecocardiogramma normale, quel
valore di troponina non autorizza a fare diagnosi di infarto miocardico.
Il valore diagnostico dei markers della troponina va riscontrato in un contesto clinico compatibile
con la diagnosi di infarto.

MORTE IMPROVVISA (O INATTESA) ovvero un arresto cardiaco, che preceduto da


sintomi di ischemia ed accompagnato da modificazione dell ECG come
sopraslivellamento dellST, o comparsa di blocco di branca sinistro, o presenza
nellautopsia di un trombo fresco; prima che sia stato possibile fare un dosaggio ematico
dei markers.
Si pu fare diagnosi di morte improvvisa se avviene entro 1 ora dallinizio dei sintomi.

NECROSI MIOCARDICA PERIPROCEDURALE- possibile parlare di infarto acuto del


miocardio se fatta una angioplastica coronarica in un paziente, la troponina aumenta oltre il
99 percentile, e se, prima della procedura terapeutica, il paziente aveva un valore di
troponina normale. Per convenzione si autorizza questa diagnosi quando l'incremento della
troponina maggiore del triplo dei valori della norma per quel laboratorio. Questo pu
succedere non solo nel corso della procedura, ma anche per complicanze dovute alla
trombosi a distanza di tempo
Se al paziente viene fatto un bypass ci vuole un incremento della troponina di 5 volte il
valore basale.( Anche in questo caso il paziente aveva un valore di troponina normale
prima dell'intervento)

NOTA: utilizzando questi standard dei valori di troponina (cut-off dei valori), quasi tutti i pazienti
che subivano una procedura di rivascolarizzazione (angioplastica coronaria e bypass) sarebbero
stati dimessi con diagnosi di necrosi peri-procedurale. Allora i livelli di cut off per langioplastica e il
bypass coronarico sono stati portati rispettivamente a 5 e 10 volte quelli basali.

Ritrovamenti patologici di un infarto miocardico acuto

INFARTO MIOCARDICO PREGRESSO

Non tutti gli infarti sono visti in fase acuta. Ci sono, infatti, infarti diagnosticati in controlli
occasionali. Queste diagnosi sono prevalentemente:
-elettrocardiografiche
- eco o risonanza
-direttamente con l'autopsia

La diagnosi pregressa di infarto permette di capire che ci sono episodi di infarto, che non si
manifestano e non allarmano neppure il paziente. L'INFARTO TOTALMENTE
ASINTOMATICO un evento raro, spesso presente un vago malessere. Questa
percentuale il 10-15 %.

CURVA ENZIMATICA

Ci che caratterizza lepisodio ischemico acuto un incremento e poi decremento dei


markers plasmatici di necrosi (detti anche markers di citonecrosi).

NOTA: sono presenti 2 rette: limite di riferimento superiore (il 99esimo percentile del valore del
laboratorio) e limite di cut-off per l'infarto

Queste curve dipendono dal fatto che il vaso sia stato riaperto, cosicch il sangue ritorna
nel territorio prima ischemico e allontana e immette in circolo le ceneri proteiche delle
cellule che sono morte.
Quando un vaso viene riaperto, la curva enzimatica ha un picco pi alto e una durata
minore .
L'area della curva rimane la stessa, poich proporzionale alla quantit di quella sostanza
(proteina o enzima) che rimessa in circolo. Tuttavia la sostanza pu essere immessa in
circolo velocemente (allora la curva avr un picco pi elevato e una ricaduta pi precoce) o
pi graduatamene.
Questo limpatto sulla cinetica del markers, dovuto alla eventuale riperfusione del sangue
nel territorio ischemico.

La differenza delle curve dei markers, dipende inoltre dalla caratteristiche intrinseche delle
molecole:
alcune molecole (catene enzimatiche o proteiche) sono pi diffusibili, altre meno. Ci
dato dalle dimensioni, e dalla loro lipofilia.

la troponina quella col picco pi alto, e la coda pi lunga e rimane ancora elevata dopo 5
giorni.

La mioglobina ha la curva che raggiunge pi precocemente il picco.

La troponina e creatin-chinasi (CK) hanno la stessa velocit di ascesa. La CK arriva al


picco e scende pi precocemente, infatti, il secondo giorno gi normalizzata. La troponina
impiega pi tempo a normalizzarsi.
Questa cosa importante nellangina post-infartuale.
Esempio: paziente ricoverato per infarto acuto, che dopo 2 giorni, torna ad avere dolori.
Pu venire un sospetto che stia sviluppando una pericardite, oppure che sia un nuovo
infarto. Per evidenziare che un infarto, la CK d'aiuto, perch dopo 2 giorni
normalizzata, la troponina non aiuta, in quanto rimane elevata per 1-2 settimane per il
precedente episodio.

TROPONINE

Oggi le TROPONINE sono markers ad ALTA SENSIBILIT e a BASSA SPECIFICIT


difficilmente un paziente con un infarto avr una troponina negativa, ma il fatto di trovare
una troponina alterata non vuol dire che il paziente ha avuto sicuramente un infarto. Sono
rari i falsi negativi, e frequenti i falsi positivi.

NOTA: SENSIBILIT E SPECIFICIT DI UN TEST


DEFINIZIONE SENSIBILIT DI UN TEST percentuale dei pazienti affetti che il test in grado di
rilevare.
Quindi in 100 pazienti con troponina alta, in seguito a infarto, la sensibilit del 100 %, se in tutti il
test riconosce la troponina elevata. Se invece il dosaggio risulta alterato in 80 pazienti, la
sensibilit dell80 %. La sensibilit quindi la percentuale di test positivi in una popolazione che
presenta lanomalia.
DEFINIZIONE SPECIFICIT. la percentuale di test negativi in una popolazione che non
presenta lanomalia cercata. Quindi su 100 pazienti che non hanno linfarto, un test molto specifico
viene negativo in tutti e 100.

Con levoluzione delle tecniche di dosaggio la troponina diventata ad altissima sensibilit,


per pi sensibile e meno specifica.
Esempi di condizioni cardiache ed extra cardiache che inducono un aumento della
troponina:
-Tutte le contusioni cardiache (come procedure terapeutiche: inserimento pacemaker,
ablazione)
-Scompenso cardiaco
-Valvulopatia aortica
-Ipertrofia aortica
-Bradi- o tachi-aritmie
-Embolia polmonare
-Insufficienza renale
-Patologia neurologiche acute (ictus)
-Malattie infiltrative miocardiche (amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi)
-Malattie infiammatorie
-Assunzione di farmaci cardiotossici (farmaci oncologici, antineoplastici)
-Pazienti in condizioni critiche (insufficiena respiratoria)
-Ustioni

per far diagnosi differenziale tra AI e NSTEMI ogni laboratorio ha i suoi standard.
Viene identificato un limite superiore il 99esimo percentile che identiffica l angina instabile e
un cut off superiore(pu esssere considerato il doppio o il triplo ecc del 99esimo percentile
a seconda del laboratorio) che identifica NSTEMI

RUOLO PROGNOSTICO DELLA TROPONINA


Se la troponina di origine cardiaca ha implicazioni prognostiche, infatti pi estesa la necrosi
miocardica, pi aumenta la probabilit di morte del paziente.
Se la troponina supera i 9 mg molto aumentato il rischio di mortalit. (Oggi la troponina si dosa in
picogrammi).

MARKERS NELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE


I markers delle sindromi coronariche acute sono molteplici e ne sono presi vari come riferimento.

Alcuni markers danno informazioni riguardo a PROCESSI NECROTICI, come troponina,


CK e mioglobina.
Nelle condizioni infiammatorie si cercano i markers di INFIAMMAZIONE come proteina C
reattiva
Per valutare STRESS EMODINAMICO si cerca Bnp e il proBnp.
In caso di sospetto di DANNO VASCOLARE si cerca la microalbuminuria

Ci sono dunque vari indicatori nel sangue di diversi tipi di anomalie che sono di rilevanza per
lapparato cardiovascolare. Vanno utilizzati con intelligenza in base a cosa necessario
confermare o escludere.

ANGIOGRAFIA CORONARICA

Quando viene fatta diagnosi di sindrome coronarica acuta NSTEMI, si pone il problema del
trattamento, cio se procedere immediatamente con la coronarografia ed eventuale
RIVASCOLARIZZAZIONE, o meno.

Le decisioni riguardanti la tempistica della rivascolarizzazione si basano sulla


VALUTAZIONE DEL RISCHIO di quel paziente. Maggiore il rischio per il paziente, e pi
precocemente deve essere eseguito lintervento di rivascolarizzazione.

NOTA:Questo vale per i pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del
tratto ST.
Per i pazienti con sopraslivellamento la gestione cambia.
Se il paziente arriva precocemente deve fare urgentemente una coronarografia ( una lotta contro
il tempo).
Se arriva dopo 24 ore dallinizio dei sintomi, ci sono dei particolari criteri di gestione delle
tempistiche dellintervento.

CORONAROGRAFIA URGENTE-I pazienti con instabilit emodinamica, con scompenso,


con aritmie maligna, pazienti che continuano ad avere dolore, pazienti che continuano ad
avere unalterazione del tratto ST, devono essere mandati entro 2 ore a fare la
coronarografia.
*Nel NSTEMI, per coronarografia urgente si intende entro 2 ore, non urgente entro 24 ore,
e differibile vuol dire dopo giorni.

STIMA DEL RISCHIO


Per stimare il rischio (cio la probabilit di morte) di un paziente con sindrome coronarica acuta in
generale e NSTEMI in particolare, ci sono delle tabelle.
Le pi utilizzate sono:

SCORE TIMI-tiene conto di vari fattori:


- et > 65
- presenza di stenosi
- alterazioni ECG,
-frequenza degli episodi anginosi,
-avere assunto aspirina
- aumento della troponina.
Maggiore il numero di questi fattori di rischio, e maggiore la probabilit di morte, infarto,
necessit di rivascolarizzazione urgente.

SCORE GRACE- tiene conto di:


-et,
-frequenza cardiaca
-pressione sistolica
-funzione renale (clearance creatinina)
-presenza di scompenso.
Con questo score possibile stimare il rischio di morte immediata quando un paziente
arriva in terapia intensiva, oppure al momento in cui il paziente torna a casa.

I pazienti a rischio elevato sono coloro che hanno un rischio GRACE >140, se il GRACE
<109 si pu stare pi tranquilli ed osservare levoluzione

Prof. Marzilli

Alessandro Galgani

Luned 23 Marzo 2015

Fisiopatologia dello scompenso cardiaco


Definizione di scompenso cardiaco
Lo scompenso cardiaco (heart failure) una sindrome clinica complessa che pu risultare da
qualunque disordine cardiaco, strutturale o funzionale, che comprometta la capacit del
ventricolo di riempirsi o svuotarsi di sangue e generare cos un flusso ematico adeguato alle
esigenze degli organi e dei tessuti periferici
La principale manifestazione la ritenzione idrica, che porta alla pneumopatia congestizia e
alledema periferico, che produce a sua volta dispnea e astenia, situazioni che possono
limitare la tolleranza allo sforzo.
E importante sottolineare due concetti:

lo SC un quadro clinico variabile e complesso, e tali caratteristiche sono da ricollegarsi alle

numerose cause e patogenesi che possono condurre a questo esito, che il risultato di un
lungo processo di modifiche e adattamenti
lo SC una sindrome che incide profondamente sulla vita del paziente, riducendo
notevolmente la sua libert di agire e costringendolo a ripetuti ricoveri in strutture ospedaliere,
dove, con ogni probabilit, avverr il decesso
DEFINIZIONE DA HARRISON

Linsufficienza cardiaca una sindrome che insorge nei pazienti i quali, a causa di alterazioni
ereditate o acquisite della struttura e/o della funzione cardiaca, sviluppano una costellazione di
sintomi clinici (dispnea e astenia) e segni (edema e rantoli) che portano a frequenti ricoveri in
ospedale, a una riduzione della qualit di vita e ad una minore aspettativa di vita.
(Vol. II, pag. 1882, Ed. XVIII)

Nota: il professore ha fatto una lunga introduzione che non ho ritenuto opportuno riportare in
questi appunti. Se risultasse essere di interesse, reperibile sulla sbobinatura alla lettera (caso
di Elizabeth Taylor)

Epidemiologia italiana ed europea


Prevalenza europea: 14 milioni di persone affette
Prevalenza italiana: 1 milioni di persone affette
Incidenza italiana: 170.000 nuovi casi per anno,

ossia una media di 500 al giorno


Bench socialmente e psicologicamente lo
scompenso cardiaco sia vissuto molto meno
gravemente dalle persone che ne sono colpite
rispetto ad una patologia neoplastica, esso in realt
rappresenta una delle patologie pi comuni nella
popolazione italiana e una delle principali cause di
decesso nel nostro paese.
Lincidenza tende ad aumentare con let, avendo dei picchi tra la sesta e lottava decade, per
poi diminuire nuovamente dopo i 90 anni: superata questa et ci si trova di fronte ad un quadro
molto diverso.

PS4 - Cardiologia

1 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

Come per molte altre patologie tipiche dellanziano, con laumentare dellet media e
dellaspettativa di vita, lo SC una sindrome la cui prevalenza ed incidenza destinata
inevitabilmente ad aumentare.

Storia naturale dello SC con gli attuali trattamenti


Dalla storia naturale dello SC si evidenziano soprattutto due elementi: lelevata mortalit
associata alla malattia e la profonda influenza sullo stile di vita del soggetto. Si considerano, in
questo caso sotto riportato, 100 pazienti dal momento del loro primo ricovero per SC:
I. 4 pazienti muoiono durante questo primo ricovero
II. tra il 30% e il 50% dei sopravvissuti, entro 2 mesi, o si ricoverano nuovamente o decedono
III. tra il 20% e il 30% dei sopravvissuti ai due mesi muoiono entro 1 anno
IV. tra il 40% e il 50%, di tutti e cento i pazienti, muoiono entro 5 anni.

Patogenesi
Il danno ai miociti cardiaci e alla matrice extracellulare porta a cambiamenti nella taglia, nella
forma e nella funzione del cuore (rimodellamento)

Questi cambiamenti portano a modifiche sistemiche che causano squilibrio neuro-ormonale

Questo a sua volta pu portare a fibrosi, apoptosi, ipertensione, ipertrofia, alterazioni cellulari e
molecolari, miotossicit.

Da tutto ci deriva il rimodellamento e la progressiva perdita di funzione del ventricolo sinistro,


accompagnato da alterazioni idrodinamiche e ritenzione idrosalina.

Dal rimodernamento del ventricolo sinistro si hanno morbidit e mortalit quali aritmie e
insufficienza di pompa

Dalle alterazioni emodinamiche si hanno i sintomi dello scompenso: dispnea, edema e astenia.

E importante sottolineare, nuovamente, come, dal punto di vista eziologico, lo SC possa

derivare da qualunque patologia, acquisita o ereditaria, che produca danno sui miocardiociti e/

PS4 - Cardiologia

2 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

o sulla matrice extracellulare: sia malattie dei grandi vasi, che del pericardio, dellendocardio o
del miocardio, che patologie valvolari possono condurre allo SC. Questo produce il fenomeno
del rimodellamento, ossia il tessuto del cuore risponde al danno subito modificandosi e
mutando di conseguenza la forma, le dimensioni e le capacit funzionali dellorgano.

Alle modifiche della capacit funzionale cardiaca, che influiscono sulla possibilit del cuore di

riempirsi e svuotarsi di sangue, rispondono una serie di meccanismi di compenso, il cui ruolo
quello di mantenere un grado di efficienza dellapparato cardiovascolare soddisfacente. I
meccanismi di compenso sono essenzialmente tre:
1. Sistema nervoso autonomico (risposta neuropolmonare)
2. Sistema RAA (renina-angiotensina-aldosterone, componente di renale del compenso)
3. Sistema dei peptidi natriuretici atriali e cerebrali.

Quando questi sistemi si squilibrano o non sono pi in grado di produrre una efficace azione
di compenso, si instaura la sintomatologia dello SC: non a caso il quadro clinico viene definito
come scompenso, ossia perdita dellattivit di compensazione.

Tuttavia i meccanismi di compenso producono gi di per loro, prima ancora di risultare


insufficienti, delle conseguenze che aggravano il quadro cardiaco, quali:

1. fibrosi, quindi aumento della matrice extracellulare della parete ventricolare


2. apoptosi, ossia perdita di miocardiociti e quindi di massa funzionale
3. ipertensione, conseguenza dellaumento delle resistenze periferiche, dovuta, a sua
volta, allattivazione del sistema nervoso simpatico, che favorisce vasocostrizione per
rispondere allipovolemia relativa che si instaura per la perdita della capacit del
cuore di mantenere un flusso ematico e, di conseguenza, una pressione
soddisfacente
4. miocardiotossicit, risultato di ipertrofia e altri meccanismi di alterazione anomali,
sia cellulari che molecolari.

Da ci si origina un ulteriore e progressivo rimodellamento, che peggiora la funzionalit

della funzione ventricolare sinistra e produce alterazioni emodinamiche, accompagnate


da ritenzione idrosalina. Questi due eventi hanno conseguenze differenti, che si integrano a
definire il quadro dello scompenso, influenzandolo in modo diverso a seconda della loro
importanza nella sua stessa patogenesi:
A. il deteriorarsi della funzione ventricolare porta con s unelevata mortalit e
morbilit per aritmie e insufficienza di pompa
B. le alterazioni emodinamiche sono invece da ricollegarsi soprattutto alla
sintomatologia tipica dello SC, definita soprattutto da edema, dispnea e astenia.

In conclusione, quindi, lo scompenso cardiaco si instaura proprio nel momento in cui i


meccanismi di compenso che si attivano quando il cuore subisce un danno che ne compromette
la funzione di pompa cardiaca, si esauriscono o risultano essere inadeguati.
E importante quindi considerare questa situazione patologica non solo come una malattia
cardiologica, ma come una vera e propria malattia sistemica, in cui tutto lorganismo viene
compromesso. Questo particolarmente evidente dal punto di vista clinico, in cui la
sintomatologia dominata da dispnea e astenia, due sintomi da ricollegarsi s a cause
cardiologiche, ma che sono manifestazioni di alterata funzionalit polmonare e muscolare, e di
conseguenza, sistemica.
BIOLOGIA CELLULARE DELLO SCOMPENSO

Sostanzialmente voi dovete immaginare lo scompenso cardiaco come una macchina che sta
finendo la benzina, il cuore ha bisogno di energia per tutta la vita.
Il cuore scompensato quindi fondamentalmente una macchina a corto di carburante.

PS4 - Cardiologia

3 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

Con delle tecniche di risonanza magnetica a spettroscopia, che consentono di separare le


composizioni biochimiche dei tessuti, si possono analizzare le componenti della cellula
miocardica, in particolar modo si pu valutare la presenza di ATP e di fosfocreatina (PC) al loro
interno.
LATP rappresenta il risultato dei processi di produzione energetica mitocondriale della cellula,
mentre la PC il vettore responsabile della passaggio di energia dallATP alle fibre contrattili,
dove lenergia chimica viene utilizzata per produrre contrazione, e quindi convertita in energia
meccanica.
E possibile valutare lo stato di disponibilit energetica di una cellula miocardica, e quindi lo stato
di salute in cui questa si trova, calcolando il rapporto tra la PC e lATP, il quale se superiore a
1,6, indice positivo, se inferiore, negativo.
Questa valutazione biologica trova poi una buona applicazione clinica e prognostica: pur
considerando tutti soggetti affetti da cardiomiopatie importanti, la mortalit dei pazienti che
hanno conservato il metabolismo energetico della cellula miocardica pari al 10%, mentre
raggiunge un valore del 40% in coloro che hanno un metabolismo alterato.
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA FRAZIONE DI EIEZIONE

Lo scompenso cardiaco viene distinto in base allo stato della frazione di eiezione del paziente.
Se la frazione di eiezione superiore al 50%, si parla di SC con frazione conservata.
Se la frazione di eiezione inferiore al 40%, si parla di SC con frazione ridotta.
Se la frazione di eiezione compresa tra il 40% e il 50% non si pu ancora classificare
correttamente il quadro, ma si deve attendere una sue eventuale evoluzione.
Questa classificazione non su base clinica ne prognostica, poich il paziente presenta gli
stessi sintomi e ha la stessa aspettativa di vita sia che faccia parte di un gruppo che dellaltro. La
differenza sta, in realt, nel trattamento: esistono classi specifiche di farmaci per trattare le due
diverse forme, e farmaci per una di queste non hanno effetti sullaltra; e, per essere ancora pi
precisi, non esistono farmaci efficaci per trattare le forme con frazione conservata.

PS4 - Cardiologia

4 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

Ciclo cardiaco del Lewis

Nellimmagine sovrastante si possono osservare una serie di tracciati, che dallalto verso il
basso sono:
pressione aortica (linea tratteggiata in alto)
pressione ventricolare (linea continua)
pressione atriale (linea tratteggiata in basso)
rumori cardiaci
pressione venosa (di scarso interesse)
tracciato elettrocardiografico.
La banda verticale identifica la fase sistolica. Il ciclo cardiaco pu essere diviso in fasi:
1. sistole isovolumetrica: preceduta dal primo tratto del complesso QRS, consiste nella fase
di contrazione con aumento di pressione ma senza diminuzione di volume, poich la
pressione nel ventricolo ancora inferiore a quella nellaorta, e ci impedisce lapertura delle
valvole semilunari. Il complesso QRS si conclude in questa fase.
2. eiezione massima: quando la pressione nel ventricolo supera quella nellaorta le valvole si
aprono e si genere il flusso ematico dalla camera cardiaca al vaso. Come si evince dal

PS4 - Cardiologia

5 di 16

Prof. Marzilli

3.
4.

5.
6.
7.

Luned 23 Marzo 2015

grafico, in realt, le pressioni nel ventricolo e nellaorta diventano identiche ( lo stesso


principio dei vasi comunicanti). In questa fase il flusso garantito dalla contrazione attiva
delle cellule cardiache. Onda T.
eiezione ridotta: il flusso ridotto e la contrazione miocardica abolita; il movimento del
sangue garantito solo dal ritorno elastico delle fibrocellule. Al termine di questa fase la
pressione in aorta torna superiore a quella nel ventricolo e le valvole semilunari si chiudono.
rilasciamento isometrico: il ventricolo si rilascia senza dilatarsi, poich la pressione al suo
interno non ancora sufficientemente bassa da consentire lapertura della valvola mitrale, e
il sangue non pu passare da una camera cardiaca allaltra. La pressione in aorta continua a
diminuire, con una velocit che dipende dallaccoglienza dei grossi vasi dipendenti dallaorta,
ma comunque molto inferiore a quella con cui diminuisce la pressione ventricolare, che
praticamente crolla in modo verticale.
riempimento rapido: quando la pressione nel ventricolo raggiunge quella atriale e scende al
di sotto si ha lapertura delle valvole atrioventricolari, con generazione di flusso ematico e
equalizzazione della pressione tra le due camere.
riempimento lento: il gradiente pressorio continua a favorire il passaggio di sangue
dallatrio al ventricolo, anche se con un flusso ridotto, vista la progressiva dissipazione della
differenza di pressione
sistole atriale: preceduta dallonda P, si ha la contrazione dellatrio, che riversa altro sangue
nel ventricolo. La pressione sale sia in atrio che in ventricolo, mantenendosi ancora identica
nelle due camere. Al termine di questa fase si genera un nuovo complesso QRS e inizia un
nuovo ciclo.

PS4 - Cardiologia

6 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

Funzione sistolica del ventricolo sinistro


Essa unimportante determinante della funzione cardiaca, ed a sua volta determinata da:
precarico: stress di parete a fine diastole; essenzialmente il ritorno venoso, ossia il volume
ematico che raggiunge il ventricolo dalla periferia. Gli organi stessi possono agire sul
precarico modulando il loro circolo: variando il calibro vascolare, modificano la loro perfusione
e agiscono sul volume della circolazione venosa
postcarico: lostacolo che il cuore incontra nellespellere una determinata quantit di
sangue. E determinato fondamentalmente dalle resistenze periferiche e dalla compliance
aortica: pi distensibile laorta e maggiore la dilatazione della circolazione periferica,
minore la resistenza opposta al flusso ematico durante la sistole ventricolare, e viceversa
vale con laumentare della rigidit dellaorta e della costrizione del circolo periferico
contrattilit miocardica: le fibrocellule sono le responsabili della produzione della forza che
favorisce il flusso ematico; queste possono contrarsi con forza, velocit e frequenza variabile.
frequenza cardiaca: il numero di volte per le quali il ciclo cardiaco viene ripetuto nellunit di
tempo.
Ci che regola la funzione cardiaca non che altro che la necessit di rispondere alle esigenze
del sistema e dei singoli organi.
PRECARICO

Per comprendere a pieno il ruolo del precarico importante


partire da un concetto: per quanto intuitivamente si sia abituati
a pensare che sia la sistole la fase di lavoro del cuore e la
diastole la fase di riposo, in realt vero proprio il contrario.
Cos come per tirare una freccia il lavoro deve essere
applicato per mettere in tensione larco, tirando la corda, e non
per lasciarla e far partire il proiettile, allo stesso modo il lavoro
che viene svolto dal cuore si applica in fase diastolica, durante
il riempimento delle camere cardiache, quando i filamenti di
actina e di miosina scorrono luno sullaltro, e non in sistole,
durante il loro rilasciamento.
La miofibrilla contrattile infatti viene posta in tensione durante
la diastole, per poi rilasciarsi e realizzare la contrazione in
sistole. Da ci deriva la capacit del precarico di modulare
lattivit cardiaca: allaumentare del ritorno venoso in un
ventricolo, aumenta la distensione a cui sottoposta la fibra
contrattile, e aumenta cos la forza di contrazione che questa
potr esprimere (allungamento dei sarcomeri - Legge di Frank-Starling: maggiore la quantit
di sangue che arriva ai ventricoli, maggiore sar la quantit che viene espulsa).
Come conseguenza di questa legge si comprende che:
la posizione di riposo del sarcomero non si realizza a fine
diastole ma bens a fine sistole;
essendo la diastole la fase energeticamente pi dispendiosa
la prima ad essere inficiata in caso di ischemia;
la tensione parietale, e quindi la distensione del sarcomero,
il cui aumentare, entro certi limiti, favorisce un incremento
della forza di contrazione, direttamente proporzionale al
volume, e quindi al raggio, della camera ventricolare e alla
pressione al suo interno contenuta. E invece inversamente
proporzionale allo spessore della parete ventricolare.

PS4 - Cardiologia

7 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

POSTCARICO

Il postcarico la forza di resistenza della parete ventricolare durante leiezione sistolica,


necessaria per superare le resistenze vascolari periferiche o impedenza, ossia lostacolo che il
cuore incontra nello svuotarsi. Esso determinato da tre componenti:
1. resistenza periferica
2. compliance arteriosa
3. picco di pressione intraventricolare.
Laorta e le sue principali diramazioni vengono definiti come
elastic vessel ossia vasi elastici:
laorta infatti ha una parete essenzialmente elastica, che
le consente di immagazzinare non solo il sangue eiettato
in sistole, ma anche una parte dellenergia utilizzata per
spingerlo
ci permesso dalla natura della parete dei vasi
periferici, che essenzialmente muscolare, e fornisce un
ostacolo allo svuotamento dellaorta, che cos si dilata e
accumula energia elastica, da rilasciare durante la fase
diastolica per consentire il mantenimento del flusso
questa capacit viene perduta o ridotta in caso di malattie
calcificanti o fibrosanti dellaorta.
Quantizzare il postcarico piuttosto difficile. Nel cuore
intatto necessario:
determinare le resistenze vascolari periferiche o la
determinazione dellimpedenza che include il carico
pulsatile (data dalla somma della compliance aortica e delle resistenze periferiche)
sfruttare la legge di Laplace, che tiene conto di pressione e dimensione della cavit.
FREQUENZA CARDIACA

La FC un importante determinante della forza di contrazione ventricolare: si parla di effetto di


Treppe o di Bowditch.
E una relazione frequenza-forza: allaumentare della FC fino ad un valore limite di 150-180 bpm
si ha anche un aumento della forza di contrazione; quando essa supera questo valore la forza
inizia nuovamente a scendere.
Ci facilmente comprensibile applicando il concetto di precarico, postcarico e tempo di
riempimento del ventricolo: quando la frequenza aumenta in maniera eccessiva, ogni singolo
ciclo assume una durata troppo breve per garantire alla camera ventricolare il tempo di riempirsi
di sangue in maniera sufficiente a favorire lo sviluppo di una tensione parietale in grado di
distendere ottimalmente i sarcomeri. Superato questo limite quindi lincremento della FC

PS4 - Cardiologia

8 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

compensato da una progressiva riduzione della gittata sistolica, non favorendo quindi un
progressivo aumento della gittata cardiaca.

Consumo di ossigeno
Il consumo di ossigeno da parte della cellula miocardica sfruttato come indice unico del
consumo di energia, che per essere prodotta necessita ovviamente anche di substrati come
glucosio ed acidi grassi. I principali determinanti di questo consumo sono gli stessi che regolano
lattivit di pompa del cuore:
frequenza cardiaca
precarico
postcarico.
Una stima semplice, anche se non precisissima, del consumo di ossigeno ci pu essere fornita
dalla formula del doppio prodotto, ossia il prodotto dei valori di frequenza cardiaca, che
codifica il numero di contrazioni e quindi di cicli di lavoro dellorgano, e di pressione aortica,
sfruttata come indice del valore del postcarico. (O2 = FC x PA)
Il doppio prodotto ha unincapacit intrinseca di valutare precisamente il consumo energetico
poich trascura alcuni elementi, anchessi determinanti nella richiesta energetica della cellula:
precarico
metabolismo basale del miocardiocita
velocit di contrazione

esattamente la stessa cosa che fa la vostra macchina, voi per andare da qui a dove volete voi
consumate molto di pi se ci andate a 200 all'ora invece che se ci andate a 20 allora."

PS4 - Cardiologia

9 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

Si osservi il sovrastante grafico pressione-volume del ciclo cardiaco, strumento molto pi preciso
nella determinazione del lavoro e del dispendio energetico:
punto e: inizio della fase di riempimento diastolica, il volume e la pressione ventricolari sono
minimi. Segue lapertura della valvola atrioventricolare
e > a: fase diastolica, si ha aumento del volume ventricolare fino ad un valore massimo, con
un modesto incremento della pressione
punto a: fine della diastole e inizio della sistole, il volume ventricolare massimo e la
pressione bassa
a >b: sistole isometrica, il volume rimane costante mentre la pressione sale ripidamente fino
a raggiungere il valore della pressione diastolica aortica. Chiusura delle valvole
atrioventricolari
punto b: fine della sistole isometrica e inizio della fase deiezione, la pressione ventricolare
raggiunge quella aortica e si aprono le valvole semilunari
b >c: fase di eiezione, il volume crolla bruscamente mentre la pressione rimane
relativamente costante, anzi, tende un poco ad aumentare
punto c: fine della sistole, la pressione nel ventricolo scende e si ha la chiusura delle valvole
semilunari
c >e: diastole isometrica, la pressione nel ventricolo crolla mentre il volume rimane
costante, fino a quando la pressione nel ventricolo scende sotto quella atriale, consentendo
lapertura delle valvole atrioventricolari.
Larea delimitata da questo quadrilatero rappresenta il lavoro cardiaco.
La pendenza con cui le rette si presentano dipende dalla velocit con il quale si riesce a
modificare i volumi e le pressioni del ventricolo, elemento essenzialmente dipendente dalla
contrattilit miocardica intrinseca, parlamentato da Vmax, ossia indice di contrattilit, che
esprime la massima velocit di accorciamento delle fibre cardiache.
Si noti che il quadrilatero cos identificato pu essere delineato da due linee: una tratteggiata e
una continua. Questultima si associa alla stimolazione adrenergica, situazione che favorisce
laumento delle pressioni e dei volumi cardiaci, dellindice di contrattilit Vmax, e quindi
laumento del lavoro cardiaco. Da ci deriva ovviamente anche un aumento del consumo
energetico.
CONTRATTILIT DEL MIOCARDIO

L'indice di contrattilit esprime la capacit intrinseca del muscolo cardiaco di allungarsi ed


accorciarsi indipendentemente dai cambiamenti del precarico e del postcarico, ossia come se la
fibrocellula fosse libera in assoluto, priva di impedimenti.
Allaumentare dellindice di contrattilit si ha un incremento della velocit di contrazione e quindi
una riduzione del tempo necessario per raggiungere un picco di forza pi elevato.
Allaumento della velocit di contrazione si associa di solito anche un incremento della velocit
di rilasciamento.

PS4 - Cardiologia

10 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

Nel grafico sovrastante si osservano:


ECG
curva pressoria del ventricolo sinistro
dp/dt, derivata della pressione sul tempo (velocit pressoria), un parametro oggi poco
utilizzato, pi sfruttato in passato.
Studiando questo grafico si ottengono importanti informazioni circa la variazione della velocit di
contrazione e quindi della contrattilit miocardica in rapporto alle variazioni pressorie e
volumetriche.
Allaumentare della frequenza cardiaca, come in caso di una stimolazione adrenergica, larea
della curva pressoria si riduce, poich diminuisce la durata del ciclo, mentre aumenta la
velocit di variazione della pressoria, segno dellaumento della contrattilit miocardica. Non
altro che una manifestazione delleffetto Bowditch-Treppe.
In caso di esercizio fisico alla stimolazione adrenergica si deve tenere in considerazione
anche le variazioni del precarico e del postcarico, che non solo variano la contrattilit, ma
favoriscono anche un notevole aumento della velocit di rilasciamento.

Funzione diastolica del ventricolo sinistro


Svolge un ruolo importante nella mortalit e morbilit cardiovascolare e nellinfluenzare sia il preche il postcarico. Si suddivide in:
1. rilasciamento isovolumetrico
2. rilasciamento protodiastolico
3. riempimento ventricolare lento
4. riempimento ventricolare rapido - contrazione atriale
Le caratteristiche della diastole sono determinate da:
frequenza cardiaca
rilasciamento miocardico
riempimento ventricolare
propriet elastiche passive del ventricolo sinistro.
RILASCIAMENTO ISOVOLUMETRICO

Come si gi detto, un processo attivo, energia-dipendente, che inizia con la chiusura della
valvola aortica e termina con lapertura della valvola mitrale. Esso determinato da una serie di
fattori quali:
massima pressione sistolica
allungamento telesistolico delle fibre
flusso coronarico (effetto di incremento)
energia potenziale (ritorno elastico)
Dal punto di vista cellulare questa fase
caratterizzata dalla ri-captazione del calcio
citoplasmatico da parte delle pompe SERCA del
reticolo sarcoplasmatico, ione che stato
rilasciato durante la fase di contrazione. Se il
calcio non viene recuperato, non sar possibile
successivamente armare nuovamente le
fibrocellule e produrre una contrazione
efficiente.

PS4 - Cardiologia

11 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

FREQUENZA CARDIACA

Laumento della frequenza cardiaca comporta una riduzione del riempimento ventricolare
diastolico, risultando in una diminuzione della forza di contrazione.
RIEMPIMENTO VENTRICOLARE

1. fase protodiastolica, dallapertura della mitrale alla diastasi:


velocit di rilasciamento
ritorno ventricolare elastico
gradiente pressorio atrio-ventricolare
propriet elastiche passive di atrio e ventricolo
2. fase di riempimento atriale
forza di contrazione atriale
rigidit diastolica del ventricolo sinistro
PROPRIET ELASTICHE PASSIVE

In questi due grafici sono presenti delle curve che


rappresentano il rapporto tra:
1. pressione e volume del ventricolo, che parametro
della rigidit ventricolare
2. stress e deformazione (strain), che parametro della
rigidit miocardica
In caso di un sovraccarico di volume, si ha un modesto
aumento della pressione ventricolare, mentre al
contempo, in caso di sovraccarico di pressione si
presenta una limitata modifica del volume ventricolare. (Il
professore dice che sono nozioni specialistiche, che in
effetti non sono state spiegate molto chiaramente)

PS4 - Cardiologia

12 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

Determinazione della funzione ventricolare sinistra in sistole


I parametri che possono essere sfruttati sono:
gittata sistolica
frazione di eiezione
pressione di riempimento
velocit massima di incremento della pressione nel VS durante la contrazione isovolumetrica
misurazioni pi sofisticate.
Nella pratica clinica gli indici pi sfruttati sono la frazione di eiezione e le pressioni
ventricolari.
FRAZIONE DI EIEZIONE

La frazione di eiezione un parametro semplice da determinare, poich il rapporto tra la


gittata sistolica (ossia la differenza tra il volume telediastolico e il volume telesistolico) e il
volume telediastolico, ossia la quota percentuale del volume telediastolico che viene espulsa
nella sistole successiva.
Cio se io ho un volume telediastolico di 100 ml, e espello quando mi contraggo 70 ml, la mia
frazione di eiezione del 70%, se da un volume di 100 ml come prima ne butto fuori 50, la mia
frazione di eiezione 50%, se da 100 ml butto fuori 30 ml, allora la mia frazione di eiezione del
30%.
Si gi detto che la FE ci consente di distinguere due forme di SC, con FE conservata o ridotta,
anche se non fornisce una distinzione clinica della malattia precisa (prognosi e sintomatologia
identica), ma pi una guida al trattamento farmacologico. A questi limiti, si aggiungono la
dipendenza da:
precarico
postcarico
frequenza cardiaca
sincronia di contrazione: le formule utilizzate per il calcolo del volume ventricolare partono
dalla supposizione che la forma del ventricolo sia grossomodo ovoidale; ma se per un qualche
motivo, a.e. blocco di branca, la contrazione non omogenea, allora la forma classica viene
perduta e lapprossimazione dei calcoli diventa molto elevata.
Presenta tuttavia una serie di vantaggi:
misurazione facile da ottenere e da riprodurre
gran valore prognostico allinterno della classe degli SC con FE ridotto: al ridursi della FE la
prognosi peggiora.
I metodi di misurazione sono vari, anche se nessuno fornisce valori sempre precisi:
ecocardiografia (V.N. 55%-75%)
angiografia (V.N. 55%-75%)
angioscintigrafia (V.N. 50%-65%).
La misurazione pi precisa quella dellangioscintigrafia, poich tiene conto della
tridimensionalit dellorgano: liniezione nel flusso ematico di isotopi radioattivi consente di
misurare direttamente il volume di questa sostanza che passa nel ventricolo, trascurando la
forma e le dimensioni del cuore.
Le tecniche di imaging bidimensionale quali ecocardiografia ed angiografia invece partono dalla
misura del profilo di una cavit ventricolare, dalla quale, teorizzando che la forma della camera
sia ovoidale, ottengono, sfruttando specifiche formule geometriche, il volume ipotizzato;
loperazione si ripete sia in telesistole che in telediastole. Ovviamente in questo caso la

PS4 - Cardiologia

13 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

precisione minore, perch ogni ventricolo ha le sue caratteristiche morfologiche specifiche, che
vengono trascurate sfruttando formule universali.
Daltro canto queste tecniche, soprattutto lecocardiografia, sono pi sfruttate rispetto alla pi
precisa angioscintigrafia poich, sebbene forniscano valori meno precisi, evitano di esporre il
paziente a quantitativi elevati di radiazioni.
Si sottolinea infine che la FE un ottima parametro della funzione sistolica del ventricolo, e non
di quella diastolica, nonostante che questultima, come si gi detto, sia di importanza maggiore
rispetto alla prima.

Qui sopra sono riportati tre esempi delle tecniche citate:


a. lecocardiografia la tecnica pi economica, semplice e pratica, anche se soffre di una certa
approssimazione nel calcolo dei volumi per i motivi gi citati, e non fornisce unimmagine
estremamente precisa
b. langiografia una tecnica pi invasiva, ma fornisce immagini pi definite
c. langioscintigrafia (tomoscintigrafia nellimmagine) una tecnica particolarmente invasiva
poich necessita di un cateterismo cardiaco, ma fornisce i dati pi precisi che sia possibile
ottenere.

Determinazione della funzione ventricolare sinistra in diastole


Per valutare la funzionalit diastolica del ventricolo si pu fare riferimento alla pressione di
riempimento, ossia la pressione presente nel ventricolo durante la fase diastolica. Essa
correlata sia alla contrattilit che alle propriet contrattili del ventricolo e fornisce importanti dati
clinici che favoriscono diagnosi differenziali tra varie patologie cardiache (a.e. ipotensione,
insufficienza cardiaca etc.)
Si riporta sotto il grafico precedentemente proposto sul rapporto esistente tra pressione e
volume nel ventricolo:
ventricolo normale: sono presenti volumi e pressioni nella media
ventricolo con sovraccarico di volume: in condizioni normali il ventricolo, elastico e
deformabile, si dilata e accoglie leccesso di volume senza un aumento eccessivo della
pressione. Ma se il cuore patologico, e ha ridotta la propria elasticit o la distensibilit
(amiloidosi, ipertrofia ventricolare etc.), allora avremo anche un incremento di pressione
ventricolo con sovraccarico di pressione: in caso di aumento di resistenze periferiche
aumentate, il ventricolo presenter una pressione di riempimento maggiore, senza avere al

PS4 - Cardiologia

14 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015


contempo una modifica apprezzabile del volume. In caso
di patologia, in cui si riduce la capacit di distensione del
ventricolo, si avr una notevole riduzione del volume di
riempimento.
Le pressioni di riempimento sono il parametro oggi pi
utilizzato per valutare la funzione ventricolare diastolica
MISURAZIONE DELLA PRESSIONE VENTRICOLARE
DIASTOLICA

La misurazione della pressione di riempimento pu essere


ottenuta misurando la pressione atriale in diastole, poich,
supponendo che le valvole AV siano aperte e in condizioni
fisiologiche (non stenotiche), la pressione delle due
camere comunicanti identica.
Per effettuare la misura tuttavia necessario un
cateterismo cardiaco sinistro, ed quindi una pratica
invasiva. Non infatti possibile ottenere dei dati in maniera
diversa, come accade invece per le pressioni sistoliche, che
vengono ottenute con sufficiente precisione anche con misurazioni esterne, a patto che non vi
siano delle stenosi a carico dellaorta.
In passato si utilizzava come misura alternativa, ma sufficientemente precisa, la misura della
pressione dei capillari
polmonari a catetere
incuneato.
Si osservi la figura affianco:
uno schema dellalbero
cardiovascolare, con
indicate le pressioni dei vari
comparti. A livello dellatrio
destro la pressione assume
valori tra 2 e 8 mmHg, che
sono trasmessi identici, a
patto che la valvola
tricuspide sia sana, al
ventricolo destro durante la
diastole. Questultimo, in
sistole, raggiunge pressioni
di 15-30 mmHg che
vengono trasmesse
allalbero vascolare
polmonare. Da qui il sangue
giunge in atrio sinistro, dove
la pressione un poco pi
alta che a destra, 3-12
mmHg, per la maggiore
rigidit del ventricolo
sinistro. In questultima la pressione diastolica la stessa che nellatrio, sempre a patto che non
vi siano ostacoli prodotti dalla valvola mitrale. Durante poi la sistole nel ventricolo sinistro l
pressione raggiunge valori tra i 100 e i 140 mmHg, pressione che viene poi passata allaorta e
alla circolazione sistemica, decrescendo man mano che si percorrono le ramificazione del vaso.

PS4 - Cardiologia

15 di 16

Prof. Marzilli

Luned 23 Marzo 2015

La tecnica prevede un cateterismo cardiaco destro: si inserisce un catetere allinterno di una


grande vena, e poi si segue la circolazione venosa verso latrio destro, da dove si passa al
ventricolo destro e allarteria polmonare. Durante questo tragitto ovviamente possibile misurare
la pressione in questi tre comparti, ottenendo un maggiore quantitativo di informazioni.
Dallarteria polmonare si passa quindi ai capillari polmonari, allinterno di uno dei quali il catetere
viene incuneando, bloccando il flusso ematico: in questo modo la pressione misurata a monte
dipende da quella del ventricolo destro, ma quella misurata a valle dipende invece dalla
pressione dellatrio sinistro, che, come si detto, in diastole, la stessa che si misura nel
ventricolo di sinistra.
Il medico che sta eseguendo la manovra si accorge subito dellabolizione del flusso nel capillare
e del cambiamento delle dipendenze pressorie, poich cambia bruscamente il profilo pressorio
che viene misurato.
Tale misurazione risulter essere precisa anche grazie al fatto che le vene polmonari sono prive
di valvole e consentono una comunicazione diretta tra i liquidi dei vasi e quelli delle camere
cardiache.

PS4 - Cardiologia

16 di 16

24/03/15 Prof. Marzilli SBOBI Condello

Relazione pressione-volume TELESISTOLICA


Da slide: la relazione pressione volume TELESISTOLICA, pressoch indipendente da precarico e
postcarico, rappresenta il metodo pi affidabile per determinale la CONTRATTILITA
MIOCARDICA SINISTRA.

Questa una rappresentazione grafica del ciclo cardiaco sugli assi cartesiani: sulle ordinate
abbiamo la pressione e sulle ascisse il volume.
Il grafico pi importante quello di destra.
Partendo dalla curva pressione volume in condizioni di normalit (quella intermedia), vediamo che
se aumenta lafterload (cio limpedenza allespulsione del sangue dalla cavit ventricolare)
la curva pressione-volume si sposta verso destra quindi significa che si parte con una pressione
diastolica pi elevata e che si raggiungono volumi maggiori e pressioni pi elevate anche nella
fase sistolica.
Viceversa, la curva pi piccola rappresenta leffetto di una riduzione dellafterload quando c
una riduzione dellafterload c uno spostamento verso sinistra della curva.
Una cosa importante che queste curve possono variare per la retta che passa
tangenzialmente al punto telesistolico (indicata con ESPVR) sempre la stessa e la pendenza
di questa retta (che una relazione pressione-volume) esprime la contrattilit di quel cuore.

FUNZIONE DIASTOLICA VENTRICOLARE SINISTRA


Pu essere misurata con:
- Metodica invasiva: cateterismo cardiaco destro a catetere incuneato che viene eseguito
per misurare la pressione nellatrio sinistro e d informazioni molto precise sulla funzione
ventricolare sinistra, in particolare la funzione diastolica.
-

Metodiche non invasive:


o Ecocardiografia
o RMN.
o TC (da slide)

Valutazione funzione diastolica con l ecocardiografia

Qui vedete che uno dei parametri ecocardiografici, che pi collegato alla funzione diastolica, la
velocit transmitralica cio la velocit con cui il flusso attraversa lorifizio della valvola mitralica
(serie di curve indicate con mitral doppler velocity).
Qui c un altro concetto che dovete chiarirvi: non vero che la sistole corrisponde alla fase di
contrazione e diastole alla fase di rilasciamento del cuore. Semmai vero il contrario.
Unaltra cosa importante il passaggio del sangue dallatrio sinistro al ventricolo sinistro non
il risultato di una spinta da parte della contrazione dellatrio ma dovuto laspirazione del
sangue da parte del ventricolo nella fase di rilasciamento.
Esempio: quando gonfiate una ruota di una bicicletta, nel tirare su il manico della pompa voi
aspirate laria, e poi quando spingete gi (grazie al fatto che in fondo c una valvola) laria va
verso la camera daria della ruota e non allesterno.
La fase diastolica del ventricolo sinistro aspira il sangue e lo fa passare dallatrio al ventricolo.
La velocit con cui il sangue passa dallatrio al ventricolo espressione della funzione
diastolica ventricolare.
Quindi se io metto un sensore doppler in corrispondenza della valvola mitrale, registro questi due
passaggi

Il primo passaggio il riempimento proto diastolico (curva al cui vertice c la lettera E): quando
sia aprono le valvole atrioventricolari c un massiccio passaggio di sangue.
(N.B. la curva non indica la quantit che passa, ma la velocit con cui passa, il doppler della
velocit).
La seconda curva (A) rappresenta il riempimento telediastolico, nella sistole atriale. E influenzata
dalla stifness (rigidit, linverso della compliance) ventricolare sinistra. (da appunti di dropbox)
Doppler un signore, un fisico, non un apparecchietto.
Leffetto Doppler la conseguenza delle variazioni di velocit cio questo segnale che voi vedete
rappresenta come cambia la velocit attraverso lorifizio mitralico.
Il tratto orizzontale tra la curva E e la curva A non indica che il flusso zero ma nemmeno la
velocit zero, ma vuol dire che in questo intervallo la velocit non cambia perch Doppler si basa
sulla derivata della velocit sul tempo.
Quindi il segnale doppler presenta due picchi: c una accelerazione nella fase iniziale, poi c una
decelerazione, poi c di nuovo una accelerazione nella fase finale e poi si ricomincia il giro.

Qui vedete che quando c una compromissione della funzione diastolica, questo segnale
distorto.
Da questo segnale
non potete misurare
quanto sangue passa
ma potete misurare
se la velocit e le
accelerazioni, iniziale
e
finale,
sono
fisiologiche o alterate.

Risonanza magnetica : [da slide: tecnica molto utile nella valutazione morfologica e
funzionale del cuore]

Altra metodica non invasiva per misurare la funzione diastolica la risonanza magnetica.
Vedete due immagini di uno stesso cuore: una in sistole e una in diastole.
Dalla variazione di volume potete capire come funzionano le cose.

TC [da slide: permette un rapido e accurato studio del cuore e dei vasi adiacenti]

Queste sono immagini tomografiche.


-

La prima foto in alto a sinistra sezionato a livello dellaorta, del cono di efflusso dal
ventricolo destro (RVOT), e dellatrio sinistro.

Nellimmagine accanto sezionato un po pi in basso.

Nella immagine in basso a sinistra vediamo tutte e quattro le camere cardiache

NB: ricordate che queste sono sezioni trasversali e dovete immaginare che, per convenzione, il
paziente ha la spina dorsale verso il basso e lo sterno verso lalto.
Cos capite immediatamente che, se io apro lo sterno e guardo il cuore di un paziente, quello che
vedo il ventricolo destro.
-

Lultima foto mostra i due ventricoli sezionati.


Quando il ventricolo destro marcatamente dilatato (come in questo caso) pu travolgere il
ventricolo sinistro.

EXTRA: Questi sono alcuni dei parametri


ecocardiografici di funzione diastolica ma qui
lasciamo perdere senn vi confondo le idee.
(non ci sono nelle slide.)

Qui vedete di nuovo la situazione


delle varie curve: c una funzione di
normalit del afterload (prima curva),
un aumento dellafterload acuto e
cronico.

SCOMPENSO CARDIACO
CAUSE DELLO SCOMPENSO CARIDACO

Lo scompenso nella maggior parte dei casi associata ad una cardiomiopatia ischemica (6570%) (ecco perch ne parliamo dopo aver parlato di infarto ecc.).
Ma ci sono anche una serie di cardiopatie e malattie non cardiache che possono dare
scompenso cardiaco e che nel loro insieme sono responsabili di 1/3 dei casi di scompenso.
Tra le cause cardiache (non ischemiche) di scompenso sono:
1) la cardiomiopatia dilatativa
2) la cardiopatia ipertensiva,
3) le miocarditi
4) molte valvulopatie.
Tra le cause non cardiache di scompenso abbiamo:
1) Malattie endocrine: esempio nellipertiroidismo o nellipotiroidismo o la sindrome di Cushing.

2) Patologie di ordine metabolico come il diabete

3) Una causa importante labuso di alcool (esiste una vera cardiomiopatia alcolica)

4) Meccanismi iatrogeni: farmaci che il paziente assume che sono cardiotossici e molti
chemioterapici.

5) Parto

6) Altre malattie sistemiche come le collagenopatie

DEFINIZIONE DI SCOMPENSO
Una delle ingenuit pi frequenti quella di immaginare che lo scompenso cardiaco sia
espressione di una bassa portata cardiaca: non vero!!!
Perch la sindrome scompenso (ovvero quella associazione di sintomi tra cui primeggiano la
dispnea e lastenia) si pu verificare anche con valori di portata cardiaca normale o elevata.
Ricordatevi quindi la definizione iniziale:
lo scompenso cardiaco una sindrome complessa legata ad una difficolt del cuore o a
riempirsi o a svuotarsi che ne compromette la capacit di soddisfare le esigenze
metaboliche degli organi periferici.

Quindi misurare la portata cardiaca non ci aiuta a vedere se c uno scompenso o no.
Esempio: se in quel momento per qualunque ragione (magari perch c un ipotiroidismo
che abbasso il metabolismo basale) il paziente ha una attivit metabolica fortemente depressa,
anche la portata cardiaca cala ma non vuol dire che scompensato.
Oppure ci sono pazienti con portata cardiaca molto elevata (esempio: pazienti con fistole
arterovenose o pazienti con anemia) rispetto alla fisiologica normale ma che possono manifestare
segni e sintomi di scompenso perch
in quel momento quella portata non
sufficiente a soddisfare le necessit
metaboliche dei vari organi.

Qui vedete una lunga lista di condizioni


cliniche accomunate dalla presenza
possibile o probabile di scompenso
nonostante una portata cardiaca
elevata.

Il
titolo
della
diapositiva

SCOMPENSO CARDIACO AD ALTA


GITTATA ma E SBAGLIATO!!

NON CONFONDERE LALTA GITTATA CON LA PORTATA CARDIACA.

La portata CARDIACA la quantit di sangue che il cuore immette in


circolo in un minuto.
La gittata SISTOLICA la quantit di sangue che il cuore espelle per
ogni contrazione.
ovvio che c un legame tra queste due variabili emodinamiche ma non sono la stessa cosa:
posso avere una portata aumentata con gittata ridotta o viceversa.
Questo perch tra luno e laltro c il terzo incomodo che la frequenza cardiaca.
Posso espellere 50 cc al minuto per 50 volte e la portata di 2,5L e quindi inferiore a quella che
dovrebbe essere, o posso espellere 50 cc alla volta per 100 volte ed ho 5 litri: quindi la gittata
sistolica la stessa ma la portata cardiaca cambia perch cambia la frequenza.

La portata cardiaca la gittata sistolica per la frequenza cardiaca.

VARIE FASI DELLO SCOMPENSO


LO SCOMPENSO UNA MALATTIA SISTEMICA (e non propriamente del cuore) quando si
manifesta clinicamente.
Infatti nella patologia dello scompenso ci sono degli step.
1. Il tutto comincia con un danno a livello miocardico che d una qualche forma di disfunzione
ventricolare,
2. poi per si manifestano dei meccanismi di compenso (che possono essere di tipo
emodinamico, neuro-ormonale, peptidi natriuretrici atriali e altro ).
3. Poi se queste risposte adattative sono inadeguate compare lo scompenso.
Comunque potete trovare un paziente con scompenso e con una funzione sistolica normale.
Qui vedete la sequenza di eventi che si innescano al momento del danno.
Inizialmente ho una risposta
molecolare,
poi cellulare,
poi c un rimodellamento con
cambiamento di forma e di
dimensione della parete (questo
rende meno favorevole lattivit
di pompa del cuore).
Vedete che queste frecce sono
bidirezionali quindi si pu
tornare anche indietro.

Poi si verificano alterazione circolatoria (termine molto vago).


Quindi quella che inizialmente era una risposta fisiologica pu dar luogo a delle manifestazioni
patologiche che noi chiamiamo scompenso: quindi il paziente da essere asintomatico comincia a
manifestare dei sintomi.
Si pu arrivare ad avere manifestazioni drammatiche quali:
-

ledema polmonare acuto

la morte improvvisa

lo shock cariogeno

RIPETE:
Quindi da un danno cellulare miocardico si passa ad una disfunzione e poi ad un rimodellamento cardiaco
che poi evolve nella sindrome clinica.
-

Si parte da una situazione di normalit,


successivamente abbiamo una fase di disfunzione asintomatica,
poi compare uno scompenso in compenso (un gioco di parole) cio un cuore che con delle
difficolt funzionali esprime una efficace azione di pompa (anche se non ha affanno vicino ad
avercelo)
poi abbiamo lo scompenso vero e proprio.

Questo scompenso compenso sembra un gioco di parole ma in inglese ci sono due termini diversi: uno heart failure e
laltro decompensation: in inglese non suona tanto male compensated heart failure o decompensated heart failure. In
italiano scompenso compensato fa un po ridere.

MECCANISMI DI COMPENSO

Alcuni dei meccanismi di compenso sono finalizzati ad una correzione immediata della
anomalia di funzione del cuore mentre altri agiscono a medio-lungo termine cio si preparano
con un po pi di elasticit.

1 TAPPA
Supponiamo che intervenga il sistema renina-angiotensina-aldosterone: il paziente trattiene
sodio e trattenendo sodio trattiene anche acqua.
La quantit di plasma filtrata dal rene immensa, non la quantit che poi si pu misurare in un
pappagallo quella che finisce nel pappagallo una quota minima del plasma filtrato a livello dei
glomeruli renali.
Il 99 % del plasma filtrato viene riassorbito a livello tubulare.
Questo riguarda principalmente il sodio, perch lacqua non fa altro che seguire il sodio.
I meccanismi di trasporto a livello glomerulare e tubulare lasciano prima passare il sodio mentre
poi a livello tubulare lo riassorbono e recuperano anche lacqua (non tutta ma la maggior parte).
Ritenzione idrosalina vuol dire che il rene riassorbe un po di pi di quello che riassorbe
normalmente che era gi il 99 %.
Nellimmediato questo riassorbimento idrosalino a livello renale non fa altro che aumentare il
volume di plasma circolante [o potremmo dire di sangue anche se la componente corpuscolata non centra in
questo processo (non si filtrano i GR o i GB e poi si riassorbono) .]
-

Nellimmediato ho un aumento della volemia (volume plasmatico cresce) quindi cresce il


ritorno venoso e quindi per il meccanismo di Starling stimola la contrattilit cardiaca.

A medio lungo termine il sovraccarico sistemico fa s che una quota maggiore di acqua dal
compartimento intravascolare passi al compartimento extravascolare: quindi ho una
dispnea in ambito polmonare ed edema.

2TAPPA
Quando si innesca un meccanismo di inadeguata attivit di pompa cardiaca, chiaramente ci
troviamo nella situazione nel quale la periferia dice mi ci vuole pi sangue e si abbassano le
resistenze cio catturo una quota maggiore del sangue circolante.
Si ha una riduzione del contenuto del sangue nei grossi vasi e questo determina una diminuzione
della pressione in questi condotti: se io sottraggo durante un ciclo cardiaco pi sangue di quello
che normalmente mi sta in aorta, la pressione mi si abbassa.
Ricorda: la pressione che c in aorta dipende dalla quantit di sangue che viene pompato
dentro dal ventricolo in sistole e dalla velocit di deflusso verso la periferia. Se la periferia
abbassa le resistenze, la pressione si abbassa.

Questa cosa non molto simpatica, pu andar bene per lorgano periferico ma mette in crisi altri
distretti che senza unadeguata pressione di perfusione si trovano in difficolt a cominciare dal
SNC.
Quando questo succede interviene un meccanismo che alza le resistenze periferiche cio
vaso costringe.
Questi sistemi ovviamente non agiscono in maniera indiscriminata ma sanno dove possono ridurre
la perfusione senza fare grossi danni, vasocostringendo nel distretto dove non strettamente
essenziale mantenere la pressione elevata o dove si pu tollerare meglio una perfusione pi
bassa, privilegiando i distretti essenziali.
Quando ho una vasocostrizione mirata a far alzare la pressione allinterno dei vasi principali, il
primo sistema ad essere sacrificato il sistema cutaneo (ecco perch se uno si arrabbia diventa
pallido) e poi il sistema gastrointestinale.
I sistemi pi tutelati sono il rene, il cuore e SNC a costo di compromettere e mettere in
ipoperfusione i tessuti meno critici.

3 TAPPA
Se continuo a mantenere questo incremento delle resistenze periferiche, si innesca un circolo
vizioso io ho una condizione di difficolt cardiaca che mi crea una scarsa portata che mi fa
abbassare la pressione e attiva la vasocostrizione ma questo un boomerang in quanto il cuore
trova un maggiore impedimento alla sua attivit di pompa.
Il cuore quindi reagisce irrobustendosi cio diventa ipertrofico ma questo porta ad un
sovraccarico delle cellule ed ad un aumento della morte cellulare ed ad un incremento del
connettivo e della matrice extracellulare.
E infine ci sono una serie di altre alterazioni che non voglio accentuare ulteriormente.

Qui abbiamo una rappresentazione della funzione ventricolare.

In questo grafico sugli assi cartesiani abbiamo in ascissa il volume telediastolico e in ordinata la
gittata sistolica (stroke volume).

Nel grafico allinizio della lezione avevamo visto che pi cresce il volume pi cresce la pressione e
le curve che si spostano a destra e verso sinistra.
Questo dice la stessa cosa: a mano a mano che aumenta il volume telediastolico, aumenta la
gittata sistolica.
Questa la traduzione grafica della legge di Starling : pi distendo la fibra e pi forte mi si contrae,
pi sangue arriva in diastole, pi sangue butta fuori in sistole.
In caso di esercizio fisico (curva A)
Vedete come cambia la relazione (che non pi pressione-volume ma gittata/volume ma le
cose sono le stesse), se io metto un soggetto fare esercizio fisico il volume si innalza e si
alza anche la gittata: questo leffetto dellattivit fisica sulla curva volume-gittata ovvero
questa relazione si sposta verso sinistra per cui a parit di volume ho una gittata pi elevata.
Chiaramente a tutto c un limite: quando si arriva ai massimi livelli (Maximal activity) non pu
andare oltre anche perch aumenta nel frattempo la frequenza cardiaca, il tempo di diastole si
riduce e il riempimento diastolico oltre quello non pu andare.
Questo lo shift della relazione volume telediastolico/gittata sistolica passando da una condizione
di riposo del soggetto normale ad una di attivit fisica lieve o intensa.
In caso di compromessa contrattilit cardiaca (curva C)
Se io ho una compromessa contrattilit cardiaca la mia relazione volume telediastolico/gittata
sistolica cambia e in questo caso a parit di volume ho una gittata sistolica pi bassa.
Quando si parla di legge di Starling la dovete intendere in questi termini: non c un rapporto fisso
tra lunghezza telediastolica e forze di contrazione.
Non esiste ununica curva ma esiste una famiglia di curve perch in tutte queste condizioni (A, B,
C) vero che pi mi distendo in diastole, pi pompo in sistole per con risultati molto diversi:
(indica sul grafico, in corrispondenza delle varie curve, due punti: uno a volume minimo e uno a volume
maggiore e valuta come cambia la gittata )

nel normale passando da un volume a uno maggiore aumenta la gittata sistolica.


In quello stimolato adrenergicamente perch sta correndo, variando il volume la gittata sistolica mi
aumenta di pi.
Mentre, in quello scompensato, pur aumentando il volume di molto, la gittata sistolica aumenta
molto poco: la legge di Starling non contraddetta ma siamo in un altro livello di efficienza.
Quindi quando il cuore in crisi totale, la legge di Starling non funziona pi, passiamo da un
volume ad un altro ma la gittata praticamente sempre quella, qui siamo arrivati a plateau. A
plateau ci si arriva sempre ma un conto arrivarci qui (curva A) e un conto arrivarci qui (curva
C).
Tutti questi meccanismi di cui stiamo sempre parlando corrispondono a un sistema di adattamento
a breve termine perch sono meccanismi che avvengono l per l io sto seduto, mi alzo e
comincio a correre: devo aumentare la portata cardiaca.

Fondamentalmente la legge intrinseca di Starling e laumento della contrattilit miocardica


legata allattivazione dei sistemi neurormonali sono quegli elementi che ci fanno adattare
alle diverse richieste metaboliche degli organi periferici e alle diverse esigenze di pompa
che la periferia richiede al cuore.

Questa diapositiva sintetizza tutti i MECCANISMI DI ADATTAMENTO A BREVE TERMINE.

I meccanismi di adattamento sono mediati prevalentemente dal SNA (NB: il SNA sempre un
equilibrio tra simpatico e parasimpatico, tra acetilcolina e norepinefrina).
In particolare le terminazioni simpatiche con i mediatori norepinefrina, epinefrina
o a livello renale stimolano lassorbimento del sodio,
o

a livello cardiaco diretto aumentano la frequenza

a livello vascolare, cardiaco, muscolare ci sono dei recettori che mandano segnali
al SNC che vengono interpretati come lavora un po di pi o fermati un po
perch non mi serve pi niente.

Voi vedete che i meccanismi di adattamento a breve termine agiscono:


direttamente sulla funzione di pompa del cuore
o sia con meccanismi neurormonali ovvero con contrattilit e frequenza
o sia con risposta meccanica diretta (legge di Starling)
agiscono a livello renale
agiscono a livello periferico controllando le resistenze periferiche.
La periferia comunque non rimane inerte, per esempio tutto lossigeno che il sangue porta viene
estratto. [da slide : maggiore estrazione di ossigeno da parte dei tessuti periferici per progressiva
riduzione dellaffinit dellemoglobina per lossigeno (acidosi, aumento DPG)]

Per se misurassimo la quantit di sangue che irrora un muscolo a riposo noteremmo che i
muscoli a riposo non consumano quasi niente, sopravvivono con poco (rispetto al muscolo
cardiaco il rapporto del consumo di energie di 100/1).
Quando comincia a contrarsi le sue richieste si impennano quindi la prima cosa che fa estrarre
dal sangue che gli arriva tutto quello che pu.
Questo il muscolo cardiaco non lo pu fare: il muscolo cardiaco ha tali livelli di fabbisogno
energetico che estrae sempre dal sangue tutto quello che ci pu cavare il sangue refluo dalle
coronarie come un vino annacquato cio c rimasto poco di metaboliti energetici (ossigeno,
glucosio, acidi grassi).
Al contrario del sangue che attraversa il circolo muscolare scheletrico, quando il muscolo a
riposo esce con una saturazione di ossigeno ancora elevata: quindi c un margine che viene
sfruttato durante lattivit fisica.
MECCANISMI DI COMPENSO A LUNGO TERMINE
Se la condizione di difficolt a livello cardiaco persiste, si attivano questi meccanismi che cercano
di creare delle condizioni pi favorevoli a lungo termine.
Questi meccanismi di compenso sono fondamentalmente:
lipertrofia che la risposta classica al sovraccarico pressorio cio allaumento della
impedenza aortica
la dilatazione della cavit ventricolare che la risposta al sovraccarico di volume
Faccio due esempi banali:
1) esempio
tipico
di
sovraccarico
pressorio
di
ventricolo
sinistro
stenosi aortica
2) Sovraccarico
di
insufficienza aortica.

volume

Questi aggiustamenti a lungo termine che


comprendono lipertrofia e il rimodellamento
sono mediati da quella che si chiama
riprogrammazione genica.
Questo vuol dire esprimere proteine in
forma diversa o in quantit diversa rispetto
a come si esprimono normalmente.
Esempio la miosina: questa proteina
contrattile ha delle forme fetali e forme
delladulto.
Nello
scompenso
cardiaco
aumenta
lespressione delle forme fetali di queste
proteine contrattili.
In particolare qui c una down regulation
(significa riduzione dellespressione) per la
pompa delluptake del calcio (che fondamentale per una diastole fisiologica) e una down
regulation della isoforma fast contracting della catena pesante della miosina.

C una modulazione geneticamente determinata dai messaggeri che trasmettono linformazione


dal nucleo agli effettori plasmatici in modo tale che si modifichi la struttura proteica delle cellule.
Lasciamo il disaccoppiamento dei recettori beta.

Si arriva quindi ad una situazione in cui questi meccanismi di adattamento non riescono pi a
mantenere una adeguata funzione di pompa e quindi noi andiamo verso linsufficienza
cardiaca conclamata.
linsufficienza dei meccanismi di adattamento quella che condiziona il quadro clinico
dello scompenso.

Qui voi vedete quali sono i personaggi coinvolti:


- il sistema nervoso simpatico e parasimpatico attraverso una serie di nervi ed effettori
periferici,
- il sistema renina-angiotensina-aldosterone
- il sistema delle resistenze periferiche
sono queste alterazioni alla base della sintomatologia dello scompenso.
Nel corso dei secoli, questa situazione sempre presente. Dal liceo forse qualcuno si ricorda di un poeta fiorentino che
ha scritto la divina commedia (non lha scritta il benigni come tanti di voi possono pensare): lha scritta Dante Alighieri:
c un girone dellinferno in cui ci sono quelli che hanno lidropisia (scompenso congestizio).
Lidropisia lo scompenso congestizio che veniva curato con le sanguisughe.
Anche se sembra un meccanismo rudimentale in realt non lo .
Le sanguisughe in latino si chiamano Hirudo Hirudis.
Lirudina un anticoagulante, loro non lo sapevano, pensavano che la sanguisuga aiutasse il paziente perch si
gonfiava di sangue e li scaricava un po.
In verit la sanguisuga scoagulava il paziente. Noi oggi non abbiamo pi bisogno di usare le sanguisughe per gli
antiaggraganti piastrinici li usiamo.

DEFINIZIONI (VARIE) DI SCOMPENSO


Le manifestazioni cliniche dello scompenso cardiache si manifestano in maniera acuta oppure
essere stabili nel tempo e quindi si parla di
- scompenso cardiaco acuto
- scompenso cardiaco cronico.
Nello scompenso cardiaco i sintomi fondamentali sono due:
- la dispnea che direttamente collegata allaumento dellacqua interstiziale polmonare
- lastenia legata alla inadeguata perfusione degli organi periferici in particolare i muscoli
scheletrici.
In passato queste due condizioni venivano chiamate
- scompenso retrogrado (la dispnea)
- scompenso anterogrado (lastenia)
Ma oggi non vengono pi usate.
Una cosa che potete sentire
- scompenso destro
- scompenso sinistro
Ma dobbiamo considerare che tanto pompa il ventricolo destro, tanto pompa il ventricolo sinistro.
Non pu esistere una condizione in cui un ventricolo pompa di pi ed uno di meno.
Esistono delle condizioni in cui c una quota di sangue ricircolante, un corto circuito, uno shunt ma
quello che il ventricolo sinistro pompa alla periferia e quello che il ventricolo destro riceve dalla
periferia devono essere sempre uguali: se non fossero uguali dopo dieci battiti si bloccherebbe
tutto.
Alcuni pazienti che magari hanno avuto dispnea ed astenia per molti anni, improvvisamente
sviluppano edemi degli arti inferiori: si dice che da scompenso sinistro siamo passati allo
scompenso anche destro o congestizio.
Una
definizione
invece
abbandonare
- scompenso sistolico
- scompenso diastolico

da

perch non un problema di sistole e


diastole ma un problema di frazione
di eiezione.
Oggi semmai la classificazione (con
tutti i limiti di cui abbiamo parlato)
scompenso con frazione di
eiezione conservata maggiore
del 50 % (diastolico)
scompenso con frazione di
eiezione ridotta inferiore al 40
%. (sistolico)

Qualche differenza c.
Et: Quelli con frazione di eiezione ridotta sono mediamente pi giovani che non quelli con
frazione di eiezione conservata.
Sesso : Quelli con frazione di eiezione ridotta sono prevalentemente maschi rispetto alle femmine.
Dimensione del ventricolo sinistro: La cavit ventricolare sinistra di solito dilatata nello
scompenso con frazione di eiezione ridotta oppure pu essere normale o addirittura ipertrofico
nello scompenso con frazione di eiezione conservata.
Lipertrofia: quasi sempre presente nello scompenso con frazione di eiezione conservata e
raramente in quelli con frazione di eiezione ridotta.
Radiologicamente: tutte e due le forme hanno evidenza di congestione cio dellaumento
dellacqua interstiziale polmonare.
Lombra cardiaca: in quelli con scompenso a frazione di eiezione ridotta quasi sempre
aumentata mentre negli altri pu essere normale o aumentata.
Toni aggiunti: Se avete orecchio potreste sentire il terzo tono che un elemento, un segno
ascoltatorio importante e lo troverete quando farete la terapia (non di competenza di questo corso).
La presenza di un terzo tono cambia la terapia di un paziente con infarto acuto o con scompenso
(non un dettaglio banale anche se ascoltare un terzo tono richiede esperienza e capacit).

Il messaggio che si evince


da questa diapositiva
che
i
pazienti
con
scompenso con frazione
di eiezione conservata
sono di solito pazienti pi
malati ed in genere hanno
pi comorbidit
(spesso sono ipertesi,
spesso sono diabetici,
non hanno avuto infarti,
sono spesso obesi, hanno
pi spesso pneumopatie
croniche oppure sono in
insufficienza renale).

Dei sintomi ne abbiamo gi parlato (da slide : la dispnea, la fatigue, palpitazioni, tosse.)
Nella slide c scritto: i sintomi non correlano con la severit della malattia.

Ovviamente parlo della seriet della malattia cardiaca ma i sintomi sono i sintomi di una malattia
sistemica quindi ovvio che pu avere gli stessi sintomi uno soggetto che ha frazione di eiezione
25 ed uno frazione di eiezione 55.
Per questo non c correlazione tra compromissione della funzione ventricolare sinistra e quadro
clinico dello scompenso.

CLASSIFICAZIONI USATE IN CLINICA


Da un punto di vista clinico, una maniera di descrivere la gravit di una sindrome
scompenso quella proposta dal New York Heart Association.
E una classificazione proposta moltissimi anni fa (ha infatti una serie di limitazioni ma la pi
impiegata in clinica).
Si basa su quanto la sindrome scompenso comprometta la qualit di vita del paziente.
La gravit della sindrome scompenso viene valutata in base alla capacit maggiore o minore del
paziente di fare quello che ha voglia di fare.
Ovviamente non sono parametri assoluti ma fanno riferimento allo stile di vita di quel paziente:
questa la forza di questa classificazione ma anche una sua limitazione perch non posso
confrontare lo sportivo con limpiegato in banca. Quello che conta come tutti e due sono
ostacolati nelle attivit quotidiane da questa nuova problematica.
Se il paziente fa quello che ha sempre fatto e non ha problemi quello un paziente di classe 1:
che faccia limpiegato o lo sportivo irrilevante ai fini di questa classificazione.
Se il paziente nel momento in cui prova a fare qualcosa di eccezionale va in crisi: questo il
paziente di classe 2. Il paziente avverte dispnea per sforzi per lui assolutamente inusuali
La classe 3 il paziente fortemente limitato nellattivit fisica anche in attivit fisiche inferiori a
quelle a lui usuali: qui lui non fa pi la vita che faceva prima.
La classe quattro quando sta male anche a stando a sedere: ha dispnea e astenia intensa anche
stando seduto.
Questa classificazione si basa sullesercizio fisico del paziente, prevede quattro classi.

I classe: il paziente asintomatico pur avendo la diagnosi di scompenso.

II classe: il paziente ha benessere a riposo e i sintomi compaiono solo per attivit fisiche
importanti (in questa situazione compaiono palpitazioni, affaticamento e dispnea);

III classe: il soggetto presenta benessere a riposo ma presenta i sintomi con attivit fisiche
di entit inferiori come salire le scale;

IV classe: il paziente ha difficolt anche a riposo e i sintomi aumento ad ogni minima


attivit.

Come faccio a classificare un soggetto di classe 1 se asintomatico?


Se io ho un paziente con affanno che ha problemi a salire le scale, faccio diagnosi di scompenso
(quindi scompenso di classe 2) e inizio una terapia.
In seguito a questa i suoi sintomi scompaiono ed il paziente rientra nella classe 1 per io so che ha
uno scompenso (per questo per i soggetti in classe si sa che hanno lo scompenso anche se sono
asintomatici).
Questa la classificazione secondo la New York Heart Association che una classificazione
prettamente clinica e che si basa sulla tolleranza allesercizio fisico di un paziente ed quindi
fortemente condizionata dal livello di addestramento fisico (ovvero dalla fitness di quel paziente).
Ultimamente ne stata proposta unaltra di classificazione che ha la pretesa di essere pi
patogenetica.
Ma nonostante sia autorevole come proposta (perch viene dalle societ scientifiche specializzate)
non ha attecchito molto.
Questa classificazione afferma che nella sindrome scompenso cardiaco (quindi non parliamo
pi del paziente, il soggetto cambiato) noi possiamo identificare quattro stadi (non classi):

Stadio A: noi ci mettiamo quei pazienti che sappiamo essere a rischio sviluppare nel loro
futuro scompenso ma che quando al momento del controllo non hanno ancora
nessuna anomalia cardiovascolare.
Esempio: un paziente con unipertensione pu sviluppare ipertrofia e pu sviluppare
scompenso. Oppure un paziente diabetico che pu sviluppare cardiomiopatia diabetica e
quindi uno scompenso.

Stadio B: rientrano quei pazienti che non hanno alcuna manifestazione clinica di
scompenso ma cominciano ad avere delle alterazioni strutturali e funzionali del cuore:
classico esempio liperteso comincia a sviluppare ipertrofia (lui ancora del tutto
asintomatico), non ha lo scompenso ma non del tutto sano perch oltre ad essere
iperteso adesso ha anche lipertrofia.

Stadio C: ci mettiamo quelli che hanno una sintomatologia classica da scompenso cio
quelli che nella New York Heart Association erano classe 1, 2, 3. Qui sono tutti nello stadio
C.

Stadio D: ci mettiamo quelli che nella New York Heart Association erano nella classe 4,
quelli con dispnea a riposo, quelli con il grado pi avanzato.

In questa tabella (non c nelle slide) vedete la corrispondenza tra gli stadi della classificazione
dellAmerican College e dellAmerican Heart e la classificazione funzionale della New York Heart
Association.
RIPETE:
Lo stadio A sono a rischio ma non hanno anomalie strutturali-funzionali cardiache n segni e sintomi di scompenso. Lo
stadio B hanno gi qualche problema strutturale cardiaco ma non hanno ancora n segni n sintomi. Lo stadio C lo
scompenso sintomatico, classico quello di cui abbiamo parlato fino ad adesso ed ovviamente anche delle anomali
strutturali. Lo stadio D lo scompenso avanzato con sintomi marcati anche a riposo nonostante terapia medica ed
quello che corrisponde allo stadio 4 della New York Heart Association.

Poi c anche la classificazione di Killip, che fa riferimento ad un contesto molto particolare cio
a quello dellinfarto acuto del miocardio.
Quindi la classificazione di Killip una classificazione per la presenza di insufficienza ventricolare
sinistra nei pazienti nella fase acuta dellinfarto per cui:

Stadio I: paziente con infarto acuto non ha segni clinici di scompenso .

Stadio II: soggetto con infarto acuto che presenta segni di scompenso come il terzo tono
di cui vi parlavo prima, la presenza di ipertensione venosa polmonare, lo stato di
congestione polmonare con rumori discontinui ai campi inferiori.

Stadio III: scompenso grave con edema polmonare franco e rumori discontinui su tutti
campi polmonari

Stadio IV: lo shock cardiogeno.

Lo shock unaltra sindrome, una triade, un conglomerato di sintomi che pu essere


associato a diversi meccanismi patogenetici.
Il conglomerato di sintomi comprende:
- ipotensione,
- vasocostrizione periferica,
- contrazione della diuresi.
Quindi sono tre i sintomi costitutivi della sindrome dello shock.
Se siamo nel contesto di una insufficienza cardiaca acuta uno shock cariogeno.
se siamo nel contesto di una infezione uno shock settico.
se siamo nel contesto di un sanguinamento uno shock emorragico.
C anche la classificazione di Forrester ma lasciamola perdere, se vi ricordate quella di Killip gi troppo.

30-03-2015 Patologia Sistematica 4, Prof. Marzilli, Gracci (SBOBI)

SINTOMI DI SCOMPENSO CARDIACO


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dispnea
Fatigue
Tosse
Problemi cognitivi
Palpitazioni
Angina
Capogiri
1-DISPNEA

Dispnea = sensazione soggettiva di respiro difficoltoso.


L'atto respiratorio di solito non avvertito dall'individuo, non ci accorgiamo di respirare. Quando il
respiro diventa una sensazione non normale, non piacevole, non di benessere, si parla di dispnea.
C' uno spettro di intensit di questo sintomo. Essendo un sintomo un qualcosa di soggettivo,
quindi la sua definizione dipende da quello che il paziente riferisce, che a sua volta dipende in
maniera estremamente pesante dalla intelligenza, dalla competenza e dalla pazienza con cui il
medico pone le domande e cerca le informazioni di cui ha bisogno. Il paziente riferisce: "ho
l'affanno", "mi manca il fiato", "mi sento soffocare".
L'anamnesi deve definire:
modalit ed epoca di insorgenza
circostanze che la provocano
intensit
caratteristiche
durata
come procede, provvedimenti in grado di attenuarla
in base a questi parametri valutiamo le manifestazioni cliniche dello scompenso secondo la
classificazione di NYHA, di Killip, di Forrester ecc.
Domande per investigare dispnea e fatica
1. In che circostanze le manca il fiato?
2. Quanto riesce a camminare senza problemi in pianura? E in salita?
3. Quanti scalini riesce a salire?
4. Riesce a portare i pacchi della spesa? Fino a che peso?
5. Ha difficolt sessuali?
6. Riesce a lavarsi senza sintomi? E a vestirsi? E a mangiare?
7. E autonomo nei movimenti dentro casa (andare in bagno, scendere dal letto,..)?
8. Ha tosse? Tossisce quando fa uno sforzo? Ha catarro?
9. Quanti cuscini usa la notte per dormire? Ha degli episodi improvvisi di fame d'aria di notte?
Comincia a tossire quando si sdraia? Ha bisogno di mettersi seduto nel letto? O di alzarsi? Ha
bisogno di utilizzare lossigeno?
Questa domanda va fatta in maniera intelligente perch ci sono delle persone che per abitudine
usano due cuscini (oggi negli alberghi di lusso di moda trovare 4 cuscini per letto ma non
che tutti quelli che usano pi cuscini hanno la dispnea, poi ci sono cuscini tondi, piatti, alti ecc.);
quello che importante capire se il paziente ha dovuto modificare il suo decubito notturno per
difficolt respiratorie, qualunque esso fosse.
Cause non caridogene della dispnea
Lo scompenso non l'unica patologia caratterizzata dalla sintomatologia dispnoica, anzi sono
forse pi le cause non cardiache che quelle cardiache di dispnea:

patologie respiratorie: iperventilazione, auemento della rigidit polmonare, aumento dello


spazio morto, anormalit della diffusione alveolare, iper-responsivit bronchiale
alterazioni dei muscoli respiratori: debolezza dei muscoli respiratori, riduzione della forza di
endurance del diaframma
alterazioni dei muscoli scheletrici: accentuata stimolazione degli ergocettori muscolari
attivati dalle alterazioni metaboliche, con conseguente aumento della risposta ventilatoria
allesercizio, eccitazione simpatica e vasocostrizione
anemia
Quindi non bisogna commettere l'errore di considerare ogni dispnea sinonimo o espressione di
uno scompenso cardiaco.
2-FATIGUE (ASTENIA)
Accanto alla dispnea, l'altro sintomo chiave nella patologia dello scompenso la fatigue, che in
italiano si traduce come astenia.
Astenia = senso di inadeguata performance muscolare, esaurimento precoce della propria
resistenza fisica.
descritta dal paziente come: stanchezza, debolezza alle gambe, dolore alle cosce durante il
cammino, fatica quando si fa uno sforzo. Il "dolore alle cosce durante la camminata" non deve
essere scambiato con la claudicatio intermittens, dove c' dolore ma non ha niente a che fare con
lo scompenso.
Si valuta mediante:
1. test cardiopolmonare
2. 6 minute walking test
6 minute walking test
Consiste nel far camminare il paziente in piano per 6 minuti con un passo abbastanza svelto (ma
non di corsa) e misurare quanti metri riesce a fare.
Soggetto pi di 500 metri
Soggetto scompensato far meno metri a seconda della gravit della situazione.
Test cardiopolmonare
E' un'indagine strumentale molto pi sofisticata.
Consiste nel fare un test di sforzo massimale e nello stesso misurare i gas espirati dal paziente, in
modo da poter calcolare non soltanto la capacit di attivit fisica ma anche come si comportano gli
scambi respiratori, in quanto riesce a consumare l'ossigeno.
Soggetto normale il consumo di ossigeno al massimo dell'esercizio fisico intorno ai 20 ml/min.
Soggetto fortemente compromesso il picco del consumo di ossigeno scende progressivamente.
Il consumo massimo di ossigeno durante l'esercizio fisico diventato un parametro di riferimento
importante per la valutazione dei pazienti candidati al trapianto cardiaco. In pratica i pazienti
vengono considerati candidati al trapianto quando hanno un consumo di ossigeno di picco inferiore
a 12-14 ml/min (salvo presenza di altre condizioni ecc.).
Valutazione della capcit funzionale
La capacit funzionale di un paziente si pu valutare anche con altri criteri e con altre unit di
misura, per esempio con le prove da sforzo che oggi non si fanno pi con gli scalini come in
passato, ma con un cicloergometro o con un tapis roulant.
Il cicloergometro , una specie di bicicletta, in cui c' un carico di resistenza al pedalare che viene
progressivamente aumentato con modalit e tempi standardizzati, in modo da poter confrontare un
paziente e la sua evoluzione. In questo modo si pu verificare quanti watts in grado di fare il
paziente.
Uno dei modelli pi applicati quello in cui il carico che si applica di 25 watts e il paziente deve
sostenerlo per 2 minuti; poi si incrementa a 50 e cos via. Un altro protocollo abbastanza diffuso

quello recente di fare 30 watts ogni 3 minuti. L'importante che sia fatto sempre con lo stesso
protocollo per confrontare poi i risultati.
L'obiettivo di questo test non quello di misurare quanto allenato o forte il paziente
fisicamente, ma di misurare il suo apparato cardiovascolare quello che poi determina la
conduzione del test la risposta in frequenza e in pressione: il test viene interrotto non al
raggiungimento di un certo lavoro fisico, ma quando il paziente arriva ad una determinata
frequenza cardiaca o sviluppa una determinata pressione arteriosa. Non si pu decidere se
continuare o interrompere il test da sforzo in base al carico di lavoro applicato sulla muscolatura,
perch la risposta non sarebbe confrontabile se prendo uno che si allena tutti i giorni e un
impiegato di banca; la frequenza e la pressione allora sono invece confrontabili. lo so in partenza
che l'atleta raggiunger certe frequenze certe pressioni ad un carico di lavoro molto pi elevato
che non chi fa vita sedentaria, ma ai fini della valutazione cardiovascolare irrilevante, quello che
conta il carico di lavoro cardiaco che espresso in prima approssimazione da questa
espressione.
Per valutare la capacit funzionale si considerano:
prove da sforzo
watts
numero degli step (non si usa pi)
METS: equivalenti metabolici del lavoro. Per esempio se un paziente in grado di fare
pi di 4 METS (equivalenti metabolici) senza avere dolori, aritmie gravi, affanni ecc.
vuol dire che ha una buona tolleranza all'esercizio fisico un parametro importante
nei pazienti che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici: nei pazienti che hanno
una capacit di esercizio fisico superiore a 4 METS il rischio cardiovascolare in
eventuali interventi chirurgici molto basso e quindi possono affrontarlo con relativa
tranquillit.
Durata del test in minuti: va interpretata in base al carico che si pone al paziente.
diverso incrementare il carico di 20 watts ogni due minuti rispetto a 30 watts ogni 3
minuti questa durata va interpretata in base al protocollo applicato al paziente.
Metri percorsi nel test dei 6 minuti
Picco del consumo di ossigeno (VO2 di picco e/o soglia anaerobica) test
cardiopolmonare
Doppio prodotto: pressione sistolica x frequenza cardiaca. Questa un'espressione pi
diretta del carico di lavoro cardiaco non muscolare scheletrico che il paziente fa.
In passato era 10 ml/kg/min il valore di picco di consumo di ossigeno che si utilizzava per i
candidati al trapianto, oggi siamo saliti attorno ai 14 ml/kg/min.
Scale per la valutazione soggettiva della fatica e/o dei sintomi

Queste scale non vengono largamente


utilizzate:
Scala di Borg
Scala di dispnea/altri sintomi

Nell'astenia (o fatigue) non c' una correlazione tra l'emodinamica centrale, in particolare le
pressioni di riempimento ventricolare, e la severit dell'intolleranza allo sforzo.
D'altra non c' correlazione tra funzione ventricolare sinistra e la sindrome dello scompenso.

La fatigue causata da:


Scarsa perfusione della muscolatura scheletrica: bassa portata durante lo sforzo
Modificazioni della struttura biochimica delle fibre muscolari: modificazioni
dell'espressione genica delle fibre contrattili
Atrofia della muscolatura scheletrica (non cardiaca!): il paziente ogni volta che si
muove ha l'affanno quindi non si muove, quindi c' depotenziamento fisico che
contribuisce in maniera importante all'atrofia del muscolo. Il muscolo "non utilizzato" non
solo si indebolisce ma letteralmente sparisce (ad es. l'immobilizzazione con l'ingessatura:
bastano 4 settimane di immobilizzazione per avere un'atrofia marcata delle masse
muscolari).
Decondizionamento fisico
Malnutrizione
Stato catabolico

3-TOSSE
Un altro sintomo abbastanza frequente nello scompenso, anche i due sintomi chiave sono la
dispnea e l'astenia, la tosse.
La tosse l'espressione di:
un ulteriore incremento del liquido interstiziale polmonare
irritazione a livello bronchiale
congestione della mucosa bronchiale con eccessiva secrezione da parte delle cellule
epiteliali della mucosa
In genere una tosse di tipo non produttivo; qualche volta lo sforzo della tosse produce anche la
rottura dei capillari bronchiali che sono particolarmente congesti e questo pu provocare delle
striature ematiche nell'espettorato o addirittura una vera e propria emottisi.
Scatenata da: sforzo fisico, decubito supino, riposo notturno.

4-PROBLEMI COGNITIVI
Nelle fasi pi avanzate dello scompenso ci possono essere anche problemi cognitivi.
Si manifestano con:
confusione
disturbi della memoria e dellattenzione
ansia
insonnia
depressione
lipotimie e sincopi: possono essere associate a bassa pressione.
Non c' una giustificazione fisiopatogenetica particolarmente convincente se non uno stato di
ansia, di tensione, di malessere prolungato e qualche volta anche una ipoperfusione cerebrale
cronica.
Spesso questi pazienti hanno anche una serie di comorbidit (insufficienza renale, epatica,
respiratoria) che possono contribuire ad un decadimento cognitivo del paziente; spesso sono
persone molto anziane dove il decadimento cognitivo fa parte del quadro dell'invecchiamento pi o
meno precoce o pi o meno marcato.

5-PALPITAZIONI
Tra i sintomi che possono riferire i pazienti con scompenso sono frequenti le palpitazioni.
Lo scompenso un'alterazione strutturale e funzionale dell'apparato cardiovascolare, che pu
essere secondaria a forme ischemiche, a forme cardiopatiche.
Per quanto riguarda la palpitazione e il dolore, difficile dire se siano sintomi dello scompenso o
della patologia cardiaca che poi evoluta in scompenso cardiaco.
Le palpitazioni sono espressione sintomatica di aritmia che pu essere legata allo scompenso o
alla patologia cardiaca (cardiomiopatia dilatativa, ipertrofica, valvulopatia ecc.) che hanno causato
lo scompenso.
Le palpitazioni quindi sono frequenti ma NON possono essere considerate sintomi espressione
diretta dello scompenso, tranne casi particolari.
I pazienti con palpitazionilamentano batticuore, sensazione di battito accelerato.
La tachicardia pu essere:
a riposo
da emozione
durante sforzo
Da slide:
episodi ripetitivi e di breve durata TPSV (tachicardia parossistica sopra-ventricolare)
episodi prolungati fibrillazione/flutter atriale
scariche del defibrillatore impiantabile
6-ANGINA
L'angina espressione della cardiopatia ischemica che a monte dello scompenso; non
espressione diretta dello scompenso.
Valutare (da slide):
- stabilit
- instabilit
- comparsa a riposo
- utilizzo di nitrati sl
7-CAPOGIRI
Capogiri = sensazioni di lipotimia
Se correlati con il cambio di posizione (da sdraiati a in piedi) sono frequentemente legati a
ipotensione ortostatica, in gran parte indotta dai farmaci vasodilatatori.
Se invece i capogiri non sono correlati con il cambio di posizione, va presa in considerazione una
diagnosi differenziale fra causa cardiaca (esempio cardioaritmie sopraventricolari) e causa non
cardiaca (cause cerebrovascolari)

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO


1. STORIA CLINICA. essenziale per una corretta definizione diagnostica e prognostica. La
raccolta anamnestica dei sintomi riferiti dal paziente richiede molta intelligenza,
competenza e sensibilit da parte del medico
2. SEGNI OBIETTIVI DI SCOMPENSO. I segni di elevate pressioni di riempimento e/o bassa
portata possono solo supportare la diagnosi.
3. SINTOMI DI SCOMPENSO. Sono necessari per fare diagnosi. Se non c' dispnea n
astenia non siamo autorizzati a fare diagnosi di scompenso cardiaco: pu essere una

condizione di insufficienza ventricolare sinistra, una compromissione della funzione


sistolica o diastolica, una ipertrofia e tante altre patologie cardiache non si pu fare
diagnosi di scompenso cardiaco, a meno che non ci si riferisca a quella classificazione in
cui il termine di insufficienza (non scompenso) si applica anche ai pazienti in cui non c' la
sindrome clinica ma ci sono le condizioni favorenti o predisponenti.

SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO


ESAME OBIETTIVO GENERALE
A livello obiettivo possiamo avere dei reperti eclatanti, ma anche reperti molto sfumati o addirittura
assenti.
Nelle fasi iniziali dello scompenso la sintomatologia infatti si manifesta soltanto durante l'esercizio
fisico di una certa intensit e visitando un paziente a riposo lEO pu essere del tutto normale,
salvo la presenza di altri segni di cardiopatia che non sono segni di scompenso quando sono
presenti (se ho stenosi aortica trover un soffio da stenosi aortica per non il reperto di uno
scompenso infatti il reperto di una valvulopatia).
Se il paziente ha invece uno scompenso clinicamente manifesto e gi in una fase in cui la
sintomatologia presente per sforzi lievi o moderati (se anche a riposo siamo gi alla classe 4),
lEO positivo.
Si osservano:
- pallore
- cianosi periferica del letto ungueale e del naso
- palmo delle mani freddo e sudato
- piedi freddi
- ittero
EDEMA
Se il paziente ha uno scompenso clinicamente manifesto, sono presenti anche dei segni che
esprimono la ritenzione idrosalina, cio l'aumento dell'acqua interstiziale. L'accumulo dell'acqua
interstiziale si realizza inizialmente nelle cardiopatie sinistre a livello dell'interstizio.
SI distinguono segni legati all'accumulo di acqua nell'interstizio polmonare e segni legati
all'accumulo di acqua periferico.
Dovuto a ritenzione idrica/congestione (da slide):
- edemi declivi (arti inferiori, sacrale, generalizzato)
- nicturia, oliguria
- nausea, perdita di appetito
- senso di pienezza post-prandiale
- dolore e tensione addominale
- stipsi
- dolore al quadrante superiore dx (congestione epatica)
- contrazione della diuresi e aumento del peso
Gli accumuli di acqua pi facili da vedersi sono gli edemi declivi.
Nell'immagine (slide 107) c' un classico edema degli arti inferiori; si vede il segno della fossetta:
dopo la compressione rimane questo affossamento, non c' l'immediato ritorno elastico, rimane la
fovea che una fossetta espressione di un accumulo di liquido (in questo caso nell'immagine si
vede l'edema ai lati della tibia).
Non dobbiamo confondere un edema da scompenso cardiaco con l'edema del dorso del piede o
perimalleolare che pi spesso espressione di deficit del circolo venoso periferico.

Gli edemi declivi, come dice il nome, vanno dove la forza di gravit facilita l'accumulo di liquidi. In
un soggetto che cammina l'edema si forma agli arti inferiori, nella zona pretibiale, non solo
malleolare o dorsale del piede; se un paziente allettato gli edemi declivi si trovano a livello
sacrale, a meno che non sia un edema generalizzato.
L'edema (la ritenzione idrica, l'aumento dell'acqua interstiziale) non si manifesta solo con queste
raccolte nelle zone declivi, ma, specialmente quando di una certa intensit, lacqua interstiziale si
accumula anche a livello dellapparato digerente con:
nausea
perdita dell'appetito
difficolt digestive
difficolt nellassorbimento degli alimenti a livello gastrointestinale: dovuto alledema
delle pareti intestinali. Questo ha due conseguenze importanti:
malnutrizione, decadimento delle condizioni generali, perdita di peso e quindi ulteriore
accentuazione della sintomatologia astenica
scarso assorbimento dei farmaci somministrati per o.s. per curare la patologia
Paradossalmente potete vedere un paziente che si deteriora, in cui lo scompenso peggiora,
si innesca un circolo vizioso, perch l'assorbimento dei farmaci non pi completo: come
se il paziente non assumesse le sue medicine o ne assumesse una dose inadeguata,
peggiorando ulteriormente la situazione.
Domande per investigare la ritenzione idrica:
1. Urina meno del solito? Urina pi di giorno o di notte? Il paziente con scompenso cardiaco
urina molto pi di notte che di giorno. La nicturia non per ad eziologia prostatica, perch
un sintomo che hanno anche le donne, ma dovuta al decubito supino che facilita la reimmissione in circolo dei liquidi che si erano accumulati nelle zone declivi aumenta la
volemia aumenta il filtrato glomerulare aumenta la diuresi
2. Ha mai le caviglie gonfie? Le rimane evidente il segno dellelastico della calza? Le scarpe
sono diventate strette?
3. E aumentato di peso?
4. Deve allargare la cintura dei pantaloni?
5. Si sente subito pesante dopo mangiato? Ha dolori alladdome?
6. Ha ridotto lappetito? E diventato stitico?
La cosa pi semplice per monitorare questi pazienti, che spesso fanno terapia diuretica anche a
dosi elevate, il controllo del peso corporeo: variazioni brusche del peso corporeo con
incremento o decremento di 2Kg nell'arco di 1-2 giorni non sono espressione n di dimagrimento
n di essere ingrassati, ma sono conseguenza di una terapia diuretica o di una ritenzione idrica
bisogna intervenire a seconda dei casi aumentando o riducendo i diuretici.
Cause della congestione (aumento dellacqua interstiziale):
- ridotto flusso e perfusione renale
- attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
- incremento della permeabilit capillare ai liquidi e alle piccole proteine, a causa dellaumento
della pressione idrostatica
- ridotta attivit fisica
PRESSIONE ARTERIOSA
In questi pazienti importante misurare sempre la pressione arteriosa in due posizioni:
in clinostatismo: da sdraiati
in ortostatismo: subito dopo che il paziente si alzato in piedi
Se c' una variazione di oltre 10 mmHg nella sistolica, significa che c' una ipotensione
ortostatica.
Generalmente, la pressione misurata al braccio pi elevata in clinostatismo che in ortostatismo,
per il diverso contributo della forza di gravit nelle due situazioni.

La riduzione della pressione arteriore sistolica, della pressione differenziale e una ridotta
espansione del polso periferico caratterizzano una bassa portata cardiaca.

FREQUENZA CARDIACA
Le caratteristiche semeiologiche del polso arterioso che devono essere descritte all'esame
obiettivo sono:
frequenza
ritmo
ampiezza
velocit
tensione
Ognuna di queste ha un significato particolare che pu aiutare a individuare patologie particolari.
- polso irregolare aritmia
- tachicardia segno di iperattivazione simpatica
- polso debole o alternante compromissione avanzata della funzione ventricolare
RESPIRO
Il respiro va analizzato in termini di:
frequenza
tipo di respiro
Nelle fasi di peggioramento dello scompenso ci pu essere una tachipnea;
nelle fasi pi avanzate si pu arrivare fino al respiro periodico di Cheyne-Stokes.
LOBIETTIVITA CARDIACA
A livello di esame obiettivo diretto del cuore, pi che i segni dello scompenso, si evidenziano i
segni della patologia cardiaca che ha causato lo scompenso: valvulopatia, cardiomiopatia
dilatativa, cardiopatia ischemica, ecc.
Possono essere pi o meno importanti e pi o meno facili da identificare.
Itto espanso (quando il paziente giace sul fianco sinistro) ingrandimento ventricolare
3 tono rilevante disfunzione ventricolare sinistra, aumentata pressione atriale associata a
aumentata rigidit delle camere cardiache
ALTRI SEGNI DI CONGESTIONE
1. ASCITE: nelle fasi pi avanzate di edema declive, come si accumula liquido a livello
dell'estremit distale, si pu avere accumulo di liquido anche nel cavo peritoneale e
determinare quindi ascite. Quando c' l'ascite l'edema non solo a livello delle anse intestinali
ma sopratutto a livello dellinterstizio epatico.
2. CONGESTIONE POLMONARE (rantoli fini e crepitanti, versamento pleurico): lascite
spesso, ma non sempre, associata a congestione
polmonare; posso infatti avere l'accumulo di liquido
nell'interstizio polmonare sia se la patologia in
partenza una patologia del cuore sinistro, sia del
cuore destro (non esclusiva del cuore sinistro), sia
di entrambi.
3. STIMA DELLA PRESSIONE VENOSA: l'incremento
della pressione venosa centrale pu essere stimata
con tecniche abbastanza sofisticate come
l'ecocardiografia, ma in realt pu essere anche

identificata all'esame obiettivo. L'incremento della pressione all'esame obiettivo si valuta


semplicemente guardando il paziente sdraiato a 45 sul lato destro: osservando il collo del
paziente si nota un turgore della vena giugulare esterna (passa superficialmente allo
sternocleidomastoideo). Si guarda l'altezza della vena giugulare, cio fin dove si vede piena
rispetto ad un altro punto di repere che l'angolo del Louis (angolo tra manubrio e corpo dello
sterno): se questa altezza supera i 5 cm significa che aumentata la pressione venosa
centrale. Quindi l'osservazione del paziente e in particolare della vena giugulare esterna vi dice
se ha una ipertensione venosa centrale.
Quando c' un problema del cuore destro, spesso, per arrivare alla congestione periferica, c'
un aumento della pressione venosa centrale, che determina l'aumentato passaggio di liquido e
di plasma dal compartimento vascolare a quello extravascolare.
4. EPATOMEGALIA

ESAMI STRUMENTALI
Dopo aver fatto una anamnesi accurata, valutato tutti i sintomi e fatto l'esame obiettivo completo, ci
sono una serie di indagini utili per confermare o escludere la diagnosi.
Tra queste ancora oggi il punto di riferimento assoluto la radiografia del torace.
RX TORACE
La radiografia del torace, se
correttamente eseguita e
interpretata, consente di
diagnosticare la presenza di liquido
nell'interstizio polmonare, di
quantizzare la gravit della
congestione polmonare e d
informazioni sulla patologia cardiaca
responsabile dello stato di
scompenso.
Qui voi vedete due rx del torace,
quella sopra un soggetto normale,
quella sotto di un soggetto con
scompenso cardiaco.
Nel soggetto con scompenso
cardiaco noi possiamo, guardando la
giugulare, riconoscere una
ipertensione venosa sistemica, infatti
sulla rx del torace ci sono i segni della
ipertensione venosa polmonare.

Sia a livello polmonare che a livello sistemico,


quando si parla di ipertensione, possiamo far
riferimento ad una ipertensione arteriosa
oppure a una ipertensione venosa.
A livello polmonare in condizioni di scompenso
cardiaco quello che cerchiamo sono i segni
della ipertensione venosa polmonare,
ovvero:

1. Accentuazione delle ombre ilari.


Le ombre ilari sono generate dall'insieme delle vene, delle arterie polmonari e dei bronchi,
infatti l'ilo polmonare comprende questi tre ordini di strutture. Per accentuazione delle
ombre ilari in radiologia si intende aumento di volume e l'aumento di densit radiologica:
trattengono di pi le radiazioni e quindi appaiono pi bianche sulla radiografia (vedete la
differenza tra le ombre ilari di un soggetto sano e di uno malato) le ombre ilari sono
dilatate, ingrandite, accentuate e questo il primo segno di ipertensione venosa
polmonare.
2. Sfumatura delle ombre ilari. Mentre nel soggetto normale il profilo dell'arteria polmonare
nitido, una linea precisa, nel soggetto con scompenso cardiaco questa linea, questo
passaggio dall'arteria al parenchima polmonare sfumato, perch le pareti dell'arteria
polmonare sono imbibite e edematose.
3. Strie di Kerley. Di norma l'interstizio polmonare non visibile radiologicamente; quando i
setti interlobulari si ispessiscono e si separano perch ci si accumula del liquido, diventano
visibili radiologicamente e costituiscono le strie di Kerley. Ci sono tre tipi di strie di Kerley:
strie B di Kerley: sono quelle pi importanti per la diagnosi di scompenso. Sono dei
tratti orizzontali radio opachi, dei trattini lunghi 5mm o 1cm al massimo, orizzontali,
visibili alla periferia dei campi polmonari.
strie A di Kerley: sono come un reticolo e pi difficili da vedersi
strie C di Kerley: sono le pi difficili da vedere.
4. Versamento pleurico. Nella rx precedente (quella del paziente scompensato) si vede il
seno costo pleurico di sinistra opaco: non c' aria ma c' liquido. Quindi l'obliterazione di un
seno costo-frenico ( il termine radiologico: costo perch costale e frenico perch qui ci
sarebbe la cupola diaframmatica) espressione di un versamento pleurico e quindi anche
di ipertensione venosa polmonare.
Nella prima rx (paziente sano) invece si vede: un seno costo-frenico completamente libero; il
polmone regolarmente ventilato (si vede dove c' l'angolo acuto); non c' acqua interstiziale; i
campi polmonari sono pieni di aria quindi non trattengono i raggi x e sono neri (salvo l'ombra
delle coste); le ombre ilari sono molto piccole e ipodense; il profilo cardiaco dell'arteria
polmonare molto nitido.
Nella seconda rx (paziente scompensato) invece: il profilo sfumato; le ombre ilari sono
accentuate e ingrandite specialmente quella di sinistra; c' un versamento pleurico; c'
un'ombra cardiaca ingrandita (questo dipende dalla patologia cardiaca causa dello scompenso,
non tutte le patologie cardiache determinano una dilatazione dell'ombra cardiaca, molte si ma
non tutte la presenza di un'ombra cardiaca non ingrandita non esclude la diagnosi di
scompenso).

Questo per esempio uno


scompenso cardiaco con
un'ombra cardiaca non
ingrandita, ma ci sono i
segni radiologici dello
scompenso: l'obliterazione
dei seni costo-frenici
bilateralmente; le ombre ilari
molto sfumate e
modestamente ingrandite.
In questo caso presente
anche la proiezione laterolaterale.

Questa rx del torace, oltre a questi segni di scompenso, mostra anche i segni dell'enfisema
polmonare: in questo caso si manifesta nella proiezione postero-anteriore con una iperdiafania
dei campi polmonari (vedete come
sono neri in un decorso orizzontale
delle coste), con un aumento dello
spazio intercostale, (per iperriempimento dei polmoni), con il
torace "a botte" (rotondo,
accentuato il volume totale della
cassa toracica).
Questo un altro caso di
scompenso: si vedono molto bene
le strie di Kerley, espressione
radiologica dell'edema interstiziale
polmonare.

ECOCARDIOGRAMMA
Dopo la radiografia del torace (dopo in senso di utilit, di facilit di accesso, di reperibilit ecc.) c'
l'ecocardiogramma.
La valutazione ecocardiografica consente:
lanalisi del tipo di cardiopatia
la determinazione di volumi e frazione di eiezione
una stima della rigidit di camera
la stima semiquantitativa dei rigurgiti valvolari
la valutazione non invasiva del profilo emodinamico
dimensioni e funzione del ventricolo destro
valutazioni dinamiche
PROVE DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA
Bisogna ricordare che esiste tutta una serie di cause respiratorie di dispnea. La distinzione pi
anamnestica e clinica che non strumentale proprio perch molto spesso nei pazienti coesistono pi
patologie: la presenza di una patologia polmonare non pu escludere la presenza di uno
scompenso cardiaco.
Il picco di flusso espiratorio e il volume espiratorio massimo al primo secondo sono ridotti nello
scompenso cardiaco in misura minore rispetto alla BPCO.
ESAMI DI LABORATORIO
Nei casi pi dubbi possono venirci in aiuto le indagini di laboratorio:

Dosaggio dei peptidi natriuretici atriali: sono espressione di uno di quei meccanismi di
compenso che intervengono quando c' un'alterazione della funzione ventricolare sinistra,
e tendono a mantenere una situazione emodinamica efficiente. Sono alterati quando la
dispnea su base cardiaca perch i peptidi natriuretici rispondono fondamentalmente,
anche se non in maniera esclusiva, alle variazioni di volume delle camere cardiache
vengono immessi in circolo in quantit elevata quando c' una dilatazione degli atri o dei
ventricoli di una o di pi cavit cardiache.

Emocromo: poco utile secondo il professore. Lanemia pu essere una causa accessoria
dell'affanno, perch se il paziente anemico c' affanno anche con una funzione cardiaca
perfettamente normale. Lemocromo pu quindi aiutare a scoprire che linstabilizzazione
stata causata da anemia
Un ematocrito inferiore al 25% pu produrre sintomi e segni di scompenso anche in paziente
senza cardiopatia.
La presenza di anemia con un basso ematocrito pu anche essere la conseguenza di una
diluizione; al contrario un elevato ematocrito indica emoconcentrazione, ma pu anche
suggerire una causa polmonare della dispnea.
La prevalenza di anemia in corso di SCC aumenta con la gravit clinica.
La correzione dell'anemia in paziente con scompenso cronico non porta a significativi benefici
per il paziente.

VES: le valutazioni sulla componente infiammatoria sono collaterali e non essenziali. Nello
scompenso moderato-grave la ridotta sintesi di fibrinogeno e la conseguente riduzione del
fibrinogeno circolante pu determinare una riduzione della VES. La VES sembra correlare con
gli indici citochinici e un suo aumento (VES > o =15 mm/h) indica una prognosi peggiore.

Valutazione della funzione renale (molto importante): il rene un organo fondamentale nel
mantenimento dell'equilibrio dei volumi ematici e delle componenti idrosaline del sangue
circolante una compromissione della funzione renale un elemento di grande
accentuazione di tutti i rischi di una sindrome di scompenso e viceversa. I sistemi che
intervengono a protezione dell'omeostasi quando c' una compromissione funzionale (cio il
sistema renina-angiotensina-aldosterone e il sistema dei peptidi natriuretici) agiscono a livello
renale, regolando i volumi e i soluti che ci sono in circolo. Quindi unalterazione della funzione
renale si riflette immediatamente sulla funzione cardiaca e viceversa. Questo il motivo per cui
si parla in determinate condizioni di Sindrome Cardio Renale.
Una patologia renale di per s pu quindi causare una ritenzione idrica: tipico della glomerulo
nefrite uno stato edematoso quadro che pu essere scambiato per uno scompenso
congestizio mentre invece un problema renale.
Un soggetto che ha uno scompenso e ha una compromissione della funzione renale ha una
prognosi nettamente peggiore rispetto a un paziente scompensato ma con funzione renale
conservata.
La funzione renale si stima dal dosaggio dell'azotemia, meglio della creatininemia, ma meglio
ancora calcolando il filtrato glomerulare. Ci sono delle formule abbastanza semplici che
consentono agli esami ematochimici di routine di calcolare il filtrato glomerulare ed quello il
parametro di riferimento fondamentale per la funzionalit renale.
Queste informazioni sono essenziali non solo a livello prognostico ma anche a livello
terapeutico: il cardine della terapia dello scompenso sono farmaci che aumentano il filtrato
glomerulare o meglio riducono il riassorbimento tubulare del filtrato e quindi aumentano la
diuresi, i cos detti diuretici. La presenza di una compromissione della funzione renale
importante perch alcuni diuretici non vanno utilizzati se c' una funzione compromessa ed altri
diuretici vanno modificati nei dosaggi. Quindi la valutazione accurata della funzione renale
essenziale non solo per una corretta diagnosi e valutazione prognostica ma anche per una
corretta gestione terapeutica dei pazienti.
Lazotemia e la creatininemia sono utili (slide):
- nel differenziare lo scompenso dalla malattia renale
- per monitorare linsufficienza renale secondaria e gli effetti collaterali dei farmaci
I diuretici causano un lieve innalzamento dellazotemia, con creatinina normale o lievemente
elevata, sodio normale o ridotto.
Nellinsufficienza pre-renale, i livelli di azotemia sono sproporzionalmente elevati rispetto alla
creatinina.
Un trattamento aggressivo con diuretico pu indurre una marcata riduzione della VFG e
ipokalemia.
Gli ACE-inibitori possono causare un aumento della creatininemia con normale azotemia.
E buona norma ottenere un controllo della funzionalit renale:

- ogni 6 mesi nei pazienti stabili, in terapia ottimizzata


- in corso di incremento della dose di ACE-inibitore, sartanico e spironolattone
- al termine della titolazione degli stessi farmaci
- in caso di necessit di brusco aumento della dose di diuretico (congestione)
- se necessaria associazione di pi diuretici

Elettroliti (Na, K, Mg) (da slide)


Ipopotassiemia:
- effetto collaterale del diuretico (con lipomagnesemia)
- rischio grave di aritmie ventricolari pericolose
- pu essere ridotta dall uso di ACE-inibitore/sartanico, spironolattone e diuretici risparmiatori
di potassio
Iperpotassiemia:
- pu essere secondaria ad insufficienza renale o ad un eccesso di supplementazione
potassica
- effetto collaterale dellantialdosteronico (spironolattone), degli altri diuretici risparmiatori di
potassio, dellACEinibitore/sartanico.
La potassiemia dovrebbe essere 4.0 e 5.0 mEq/l
Iponatriemia (Na < 134 mEq/l):
- conseguenza di emodiluizione (congestione)
- conseguenza di eccessivo dosaggio di diuretico (elevata natriuresi)
- segno di marcata attivazione del sistema renina-angiotensina o di insufficienza renale
- identifica i pazienti con pi importante attivazione del sistema renina-angiotensina
- importante indice prognostico sfavorevole

Uricemia (da slide)


Iperuricemia (>7 mg/dl)
- conseguenza della disfunzione renale
- effetto collaterale del diuretico
- trattata con allopurinolo (100-300 mg)
- indice prognostico negativo

Funzionalit epatica: anche una insufficienza epatica pu dare edemi periferici declivi che
dipendono da una ipoproteinemia, rappresenta quindi un altro meccanismo per cui il liquido si
trasferisce dal compartimento vascolare a quello extravascolare.
- Un valore elevato di g-GT pu indicare SC
- aumenti di bilirubina, fosfatasi alcalina e transaminasi sono conseguenza della congestione.
- lipoalbuminemia (< 3g/dl) conseguenza della malnutrizione o legata a malattia renale ed
epatica; lipoalbuminemia pu causare congestione ed edemi

Glicemia (da slide): la glicemia pu alzarsi nei pazienti trattati con diuretico adalte dosi.
Nei pazienti diabetici utile controllare lemoglobina glicosilata che specchio del compenso
metabolico glucidico dei 3 mesi precedenti il test.

31 marzo 2015 Patologia Sistematica IV, Prof. Marzilli, SBOBI Apruzzese

SCOMPENSO CARDIACO (continua)


PERCORSO DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (continua)
ESAMI EMATOCHIMICI

Peptidi natriuretici atriali: BNP e proBNP
Espressione di uno dei sistemi che intervengono nei pazienti con questo tipo di problematiche.
Utili fondamentalmente in due prospettive:
Diagnostica: perch se io ho un pz che ha dispnea e ha BNP normale, non elevato,
difficilmente la dispnea sar di origine cardiaca.
Prognostica: perch non c' dubbio che quanto pi elevato il BNP e quindi in un certo
senso quanto maggiore la dilatazione di una o pi camere cardiache pi la prognosi si fa
pesante.
Prospettiva terapeutica: si cercato di dargli anche una valenza terapeutica, nel senso di
modulare la terapia sulla base di questi indicatori biochimici ma questo in realt ha avuto scarso
successo per una serie di motivi che ora non il caso di stare ad approfondire.
Rispetto al peptide natriuretrico atriale, quello cerebrale (BNP) pi diffuso nella pratica clinica ed
utilizzato per distinguere una dispnea di causa cardiogena da una da causa polmonare sempre
naturalmente con un po' di buon senso, non sono mai assolute queste indicazioni.
C' una correlazione molto evidente, quasi
lineare, tra la severit della sindrome
scompenso caratterizzata a seconda della
classificazione NYHA (New York Heart
Association) e i valori plasmatici di BNP: in
soggetti in classe NYHA 1 questi valori sono
inferiori a 200 mentre se la classe NYHA la
2 siamo su 350, NYHA 3 quasi a 600 e se
NYHA 4 siamo tra 900 e 1000, quindi un
range molto ampio, sono variazioni molto
importanti che caratterizzano la gravit della
sindrome scompenso.

ESAMI STRUMENTALI
Angiografia
In alcuni pz pu essere utilizzabile e utile unindagine angiografica se si sospetta che ci possa
essere alla base della sindrome scompenso un problema di ischemia miocardica che a sua volta si
ritiene essere dovuta a ostruzioni dei vasi coronarici che potrebbero essere modificate mediante la
ricanalizzazione e quindi questo potrebbe migliorare la funzione ventricolare sinistra.

Test da sforzo cardiopolmonare


Test da sforzo in cui si raccolgono anche gas espirati dal pz.
Si misurano le concentrazioni di anidride carbonica e di ossigeno nel gas espirato e da qui si
capiscono:
Capacit di estrazione di questi gas da parte del pz attraverso l'apparato respiratorio
Quale nel consumo il picco massimo che riesce a fare e vi ricordo che uno di questi un
parametro molto importante per definire l'eventuale indicazione a trapianto cardiaco.
Monitoraggio Holter
Il nome deriva dal signor Holter, il quale ha proposto di monitorare l'ECG non per 1/2 minuti che
normalmente si impiegano per registrare la derivazione ma per periodi di tempo molto pi lunghi
che vanno da 24 h in su fino anche ad arrivare ad una settimana.
Questa metodica evidentemente consente di registrare eventuali alterazioni elettrocardiografiche
che accompagnano eventi fugaci, nel senso di breve durata e sporadici.
Se un evento di lunga durata e avviene molto spesso non c' bisogno dell'holter, basta che il pz
quando ce l'ha vada al pronto soccorso e si fa un ECG, ma se l'evento dura pochi minuti e si
verifica sporadicamente allora diventa difficile coglierlo con un tracciato elettrocardiografico
normale e allora si propone questa metodica che poi semplicemente un registratore collegato ai
soliti elettrodi con cui si registra l'ECG ma immagazzina l'ECG per periodi di tempo molto lunghi,
questi segnali vengono trasferiti su un supporto cartaceo come un normale ECG ed interpretati.
Naturalmente sono due i tipi di eventi che si possono cogliere e diagnosticare:
Eventi aritmici: pi facili da rilevare per tutta una serie di ragioni anche di software dei
programmi di registrazione.
Eventi ischemici: pi difficili da rilevare sia per ragioni oggettive perch riguardano il tratto
ST che non sempre abbastanza stabile per permettere di apprezzare spostamenti di 1
mm sopra o sotto e perch i programmi di software che vengono di solito applicati per
migliorare l'aspetto grafico del segnale comprendono defeat (perdite) molto pesanti per cui
queste oscillazioni possono essere, come si dice in gergo, tappate cio quasi azzerate.
Tenete presente che anche nel rilievo di queste aritmie, in linea di massima, a meno che non
diventino sintomatiche, non modifica le strategie di gestione di questi pz.

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE



La sindrome scompenso fondamentalmente basata su due sintomi di cui abbiamo gi parlato pi
volte:
Dispnea come sensazione soggettiva di respiro faticoso.
Astenia o fatica.
Quindi essendo sintomi un po' sfumati la valutazione del pz quella principale.
Ora per se si vuol fare lo studio del follow-up cio se si vuole caratterizzare questo quadro clinico
in maniera pi precisa in modo da poter anche verificare se un certo trattamento ha un impatto su
questi malati sono stati proposti dei questionari che cercano in qualche modo di quantizzare questi
sintomi che per definizione sono sensazioni soggettive del pz.
Alcuni cercano di misurare (se questo termine si pu utilizzare in queste circostanze):

1. Qualit di vita del pz


Quelli pi accreditati sono:
Minnesota, LHF (Living with Heart Failure) quindi questo un questionario in cui si fanno al
pz una serie di domande per cercare di quantizzare quanto sia pesante l'interferenza della
sindrome scompenso con la qualit di vita.
CHF (Congestive Heart Failure).
Questionnaire.
SF-36.
2. Funzioni cognitive
In questi pz spesso molto anziani con tutta una serie di comorbidit compresi i problemi cerebro
vascolari ci sono disfunzioni cognitive e allora anche questo va quantizzato e qui ci sono delle
scale, dei format, che si chiamano Mini-Mental State Examination che vengono somministrati a
questi pz per definire meglio le funzioni cognitive.
3. Depressione
Pi mirata la depressione, c' la Geriatric Depression Scale.
Sono degli strumenti per definire bene i vari aspetti dello scompenso.

SCOMPENSO CARDIACO ACUTO


STORIA NATURALE
caratterizzata e determinata da una serie di
bruschi peggioramenti della sindrome scompenso.

Accanto ad una lenta discesa di funzione cardiaca
e qualit di vita sono presenti dei bruschi precipizi:
le crisi di riacutizzazione dello scompenso.
In seguito a queste crisi non si torna mai al livello
funzionale precedente la crisi ma ogni volta si
riparte da uno scalino un po' pi basso fino a che
ovviamente il percorso si conclude non in maniera
ottimale.

EZIO-FISIOPATOLOGIA

Quali sono i meccanismi che portano a questi bruschi peggioramenti? Fondamentalmente
abbiamo tre componenti fisiopatologiche ciascuna delle quali presenta una propria eziologia:
1. Improvviso sovraccarico di volume a livello miocardico e a livello renale.
Pu essere dovuto a un rapido aumento dell'afterload o del preload o per vasocostrizione o per un
rialzo pressorio o per ritenzione idrica brusca per compromissione renale causata per esempio da
un danno iatrogeno (certi farmaci possono causare danno renale). Quindi se la riacutizzazione
legata a un problema miocardico di sovraccarico questo pu essere o di volume o di pressione
dovuto o a un brusco incremento del riassorbimento idro-salino o a una crisi ipertensiva o a
fenomeni di questo genere.

2. Ulteriore necrosi, danno diretto delle cellule miocardiche e sempre renale; vi ho gi detto che
nello scompenso cardiaco rene e cuore sono strettamente collegati tant' vero che spesso si
parla di sindrome cardio-renale.
Pu essere dovuto al fatto che si ripete o si presenta un processo ischemico oppure perch
improvvisamente c' discrepanza tra richieste e disponibilit metaboliche oppure perch c'
un'accelerazione di quei processi di morte programmata, di apoptosi, indotta da uno stiramento
delle fibre, da stimolazione adrenergica o da parte dell'angiotensina o da citochine infiammatorie o
da radicali liberi dell'ossigeno.
3. Brusca dilatazione: ulteriore aumento di volume delle cavit cardiache sempre associato a
ulteriore danno renale.
Pu essere legata o a un'attivazione di alcune metallo-proteinasi che letteralmente digeriscono le
fibre collagene e indeboliscono la struttura scheletrica della parete ventricolare oppure una
stimolazione opposta dei fibroblasti che depositano pi collagene che va a interporsi tra le fibre
contrattili o infine a livello renale una perdita di nefroni e una riduzione del filtrato glomerulare.

ELEMENTI CHE FANNO PRECIPITARE LA SITUAZIONE



CRISI IPERTENSIVE
Pu essere interessante notare che se guardiamo alle recidive, alle riospedalizzazioni per
accentuazioni o peggioramento della sindrome scompenso quasi la met sono dovute a bruschi
incrementi della pressione sistolica.
Queste recidive sono caratterizzate da congestione cio da accumulo di liquido nello spazio
interstiziale a livello polmonare pi che a livello periferico e questo si verifica anche in molto pz con
funzione sistolica o meglio con frazione di eiezione nei limiti della norma.
EDEMA POLMONARE ACUTO
Sono <3%, caratterizzate da forte dispnea, tachicardia, ipovolemia e richiedono un immediato
intervento sulle vie aeree.
SINDROMI ISCHEMICHE ACUTE
Di difficile quantizzazione.
Molti pz hanno segni e sintomi di sindrome ischemica acuta che si risolvono con la terapia iniziale
o con la risoluzione dell'ischemia quindi c' una specie di circolo vizioso: ho uno scompenso, mi
accentua l'ischemia e mi si accentua lo scompenso, se miglioro l'uno miglioro anche l'altro e
viceversa.
Qualche volta nel soggetto anche ischemico l'episodio acuto precipitato da un'aritmia ed facile
capire perch, una tachiaritmia in genere sopraventricolare che determina un brusco aumento
del consumo di ossigeno miocardico e delle richieste metaboliche che il substrato gi ischemico o
in equilibrio precario fa precipitare l'ischemia.
PROCESSO SETTICO POLMONARE
Il 70% dei pz sono scompenso cronici che improvvisamente si acutizzano e questo spesso
dovuto a un processo settico polmonare, in queste persone anziane molto spesso quello che fa
precipitare la situazione lo sviluppo di un focolaio bronco-pneumonico.
SHOCK CARDIOGENO
Per fortuna raro, meno dell'1% perch come sapete ha una mortalit molto pesante, lo troviamo
pi spesso in uno scompenso che accompagna un infarto acuto del miocardio o una miocardite
fulminante e di solito caratterizzato da quella triade famosa di cui abbiamo gi parlato.

SCOMPENSO DESTRO
Un pochino pi misterioso, difficilmente quantizzabile perch non ci sono raccolte sistematiche e
corrette di queste informazioni.
I pazienti naturalmente sono caratterizzati da bassa portata cardiaca senza congestione
polmonare perch il problema a monte del circolo polmonare. Sono presenti:
Aumento pressione venosa centrale: si pu stimare semplicemente guardando le giugulari
e vedendo dove arriva il turgore della giugulare esterna con un pz messo in decubito a 45
gradi.
Basse pressioni di riempimento ventricolare sinistro.
Perch questo discorso qui un pochino scorretto cio che nello scompenso destro ci sia scarsa
congestione polmonare? In realt anche in uno scompenso primariamente o esclusivamente
destro come compromissione del ventricolo destro ci pu essere congestione polmonare e questo
un problema anatomico.
Voi sapete che in tutti gli organi e tessuti c' un continuo scambio tra il compartimento vascolare e
quello extra-vascolare ovvero sia una parte di quello che arriva nei vasi che ovviamente dato dal
plasma e alcune strutture proteiche o altre molecole che non hanno dimensioni superiori alla
permeabilit dei capillari passano dal lume del vaso all'esterno nell'interstizio. Queste componenti
del sangue circolante ritornano prima o poi nel sangue circolante: i capillari cos come servono a
far passare da dentro a fuori servono anche per far passare da fuori a dentro e quindi hanno sia
una funzione di permettere l'uscita di una serie di sostanze sia di recuperare queste sostanze e il
plasma che poi vanno nei capillari e nelle vene.
Quindi la prima via per il ritorno in circolo il ritorno dei capillari, circolo venoso e cos via.
A livello polmonare per in maniera pi importante che non in altri distretti non c' soltanto il circolo
arteria-capillare-venula-vena ma c' un'altra cosa che tutti quanti avete sentito quando avete fatto
anatomia ma di cui poi nessuno vi ha mai parlato e che il circolo linfatico. Questo se funziona
va tutto bene ma quando non funziona possono esserci dei grossi problemi e voi vi potreste
trovare in futuro con dei signori che hanno delle gambe molto grosse e le arterie e le vene sono
perfette.
La gente continua a pensare che se ho dispnea ho scompenso del ventricolo sinistro o dell'atrio
sinistro mentre se ho scompenso del ventricolo destro ho edema degli arti inferiori.
Di tutto quello che va a finire nell'interstizio polmonare:
2/3 ritornano in circolo attraverso i soliti capillari da cui sono usciti e poi il sistema delle
vene polmonari e va a sbucare nell'atrio sinistro, il sangue va dal cuore destro al cuore
sinistro passando per il circolo polmonare.
1/3 dei fluidi che vanno nell'interstizio polmonare sono drenati dal sistema linfatico il quale
ha un'architettura simile al sistema venoso cio sono capillari che poi si fondono in condotti
di calibro maggiore. Il vaso linfatico principale che drena tutto l'apparato respiratorio il
dotto toracico il quale va a sbucare nella cava superiore e se io ho un incremento della
pressione venosa centrale il drenaggio non funziona.
Quando ho uno scompenso destro lo vedo dal turgore della giugulare. Se ho una giugulare turgida
vuol dire che ho una pressione venosa centrale aumentata; se questa pressione aumentata e
siccome i liquidi non vanno mai in salita anche nel dotto toracico il drenaggio diventa difficoltoso e
quindi quella quota che dovrebbe essere riassorbita attraverso il sistema linfatico rimane
nell'interstizio polmonare ed ecco quindi che io posso avere dispnea legata all'aumento dell'acqua
interstiziale polmonare anche semplicemente per una compromissione ventricolare destra.
Quindi se voi vedete un pz che ha turgore delle giugulari potete tranquillamente dire che ha
dispnea anche se il suo ventricolo sinistro funziona perfettamente.

RILEVANZA CLINICA RIACUTIZZAZIONI


Dati sulla rilevanza clinica del problema delle riacutizzazioni degli scompensati cronici:
Brusco peggioramento del quadro clinico di scompenso: causa pi frequente di ricovero nei
soggetti oltre 65 anni.
Diagnosi di scompenso cardiaco: diagnosi pi frequente in tutti i reparti ospedalieri italiani.
Ospedalizzazione per scompenso acuto: importante predittore dopo la dimissione e la
riammissione di pz con scompenso cronico; cio quando lo scompensato inizia a tornare, dal 30 al
50% dei pz dimessi con diagnosi di scompenso nell'arco di due mesi o sono morti o sono di nuovo
tornati in ospedale, questo un pessimo segno per il pz.
Negli USA abbiamo circa 1 milione di ricoveri ospedalieri all'anno per scompenso e questa
diagnosi si sta incrementando negli ultimi anni.
A 30 giorni dalla riospedalizzazione per scompenso si ha una mortalit del 10%, a 1 anno del 22%,
a 5 anni del 42%, una diagnosi estremamente impegnativa.

SINTOMATOLOGIA RIACUTIZZAZIONI

Anche nelle riacutizzazioni la sintomatologia presente nel 90% dei casi la dispnea, un 60-70%
hanno anche edemi declivi, una quota importante ha tosse, qualcuno ortopnea ma alcuni
riferiscono dolori toracici di tipo anginoso oltre che astenia intensa, dispnea parossistica
notturna, disturbi gastrointestinali con nausea, vomito espressione di stasi a livello
gastrointestinale e una serie di altri sintomi meno frequenti.

FRAZIONE DEIEZIONE

La fisiopatologia dello scompenso cronico modulata da uno squilibrio neuro ormonale e questo
pu essere utile perch vi d un'idea di alcune differenze cliniche tra scompenso con frazione di
eiezione ridotta e scompenso con FE conservata.
In questo gruppo (fa riferimento a una slide e non so a quale gruppo si riferisce) abbiamo pz di et
pi avanzata, con una pi lunga storia di ipertensione, con ipertrofia concentrica pi frequente nel
ventricolo sinistro, di sesso maschile, mentre nell'altro caso abbiamo una dilatazione della cavit
cardiache senza aumento di spessore delle pareti (ipertrofia eccentrica) con un rimodellamento
che fa assumere un aspetto pi globoso una funzione sistolica compromessa un aumento dei
volumi ventricolari.
Attualmente la classificazione pi adottata riconosce lo scompenso con FE ridotta se sotto il
40%, conservata se oltre il 50% e poi c' un'area intermedia tra 40 e 50 che riguarda circa un
14% di questi pz.
Da un punto di vista prognostico le due forme si equivalgono, la mortalit la stessa il dramma
che sostanzialmente con pz con FE conservata non abbiamo terapia. Queste sono affermazioni
ufficiali tratte dalle linee guida attualmente pubblicate.
In realt vi raccontano le favole; qui c' scritto che le terapie che diamo a questi pz se hanno uno
scompenso con FE conservata non incidono su mortalit e morbilit cio praticamente non fanno
nulla. Poi vi dicono anche che in questo scompenso la mortalit e la morbilit sono uguali a quelli
con lo scompenso a FE ridotta e quindi la conclusione che non fanno nulla nemmeno quegli altri
anche se ufficialmente si scrive che riducono la mortalit.

CAUSE DI AGGRAVAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO


Non aderenza alla terapia farmacologica: il pz si stufa di prendere le pasticche e smette.


Questo pu succedere anche con la progressione dello scompenso in cui si ha un edema delle
pareti, dell'apparato gastrointestinale e in questo caso il pz le pasticche le prende ma non le
assorbe e quindi come se avesse smesso di prenderle o ne prendesse meno.
Recenti variazioni del regime terapeutico farmacologico: ci sono molti medici che hanno il
vizio di cambiare le terapie, una cosa di una superficialit e stupidit notevole ma molto
frequente. Le terapie che funzionano non si toccano, si modificano esclusivamente quando ci
sono problemi di efficacia o di tolleranza.
Alcolismo.
Abuso di diuretici: danno renale in cui si instaura un circolo vizioso.
Infezioni acute: importanti perch danno a livello respiratorio peggioramento degli scambi
gassosi quindi altro circolo vizioso.
Disfunzione tiroidea che di per se pu essere causa di compromissione della funzione di
pompa cardiaca o spontaneamente o pu essere una disfunzione tiroidea indotta da farmaci in
particolare c' un anti aritmico, l'amiodarone, che pu dare alterazioni tiroidee sia in senso di
ipertiroidismo che ipotiroidismo.
Anemizzazzioni del pz che si sommano ai problemi di astenia che accentuano e complicano.

IMPOSTAZIONE DELLA TERAPIA



Negli ultimi 10-20 anni l'industria farmaceutica ha fatto una scelta strategica quando trova una
nuova molecola di possibile efficacia in una patologia: invece di confrontare l'efficacia con una gi
in utilizzo vede se l'aggiunta di una nuova molecola alla terapia gi prescritta migliorava le cose.
Questo ha portato al fatto che oggi un pz a cui viene fatta la diagnosi di scompenso dovrebbe
automaticamente ingozzarmi dalle 6 alle 9 diverse medicine al giorno perch ognuna ha
dimostrato che aggiungendola alla terapia precedente porta a un miglioramento, ovviamente
sempre pi piccolo.
Quando vi propongono un nuovo farmaco non vi fate mai abbindolare dalle variazioni relative di
rischio ma dovete guardare le variazioni assolute di rischio.
VARIAZIONI DI RISCHIO
Supponiamo di avere una malattia che porta a morte 2 pz ogni 100 e supponiamo che
improvvisamente venga scoperta una medicina efficace e grazie a questa invece di 2 ne muore 1:
la riduzione relativa del rischio del 50%, quella assoluta dell'1%.
Sono formalmente corrette entrambe ma hanno implicazioni diverse perch se io considero il
rischio relativo vuol dire che met di quelli che morivano prima ora non muoiono pi, ma se lo
stimo in riduzione assoluta vuol dire che 98 vivevano prima e vivono anche adesso a prescindere
dalla terapia e che io devo trattarne 100 per averne 1 in meno. Certo che vale la pena di salvare
una vita, a patto per che l'intervento farmacologico non abbia di per se degli effetti collaterali
pesanti.

Vi faccio un esempio pratico, farmaci anti coagulanti: prevengono gli eventi trombotici ma
aumentano quelli emorragici. Se un nuovo anticoagulante mi riduce del 50% gli eventi trombotici e
mi aumenta quelli emorragici devo sapere quale il rischio relativo ma soprattutto quale quello
assoluto. Questo perch se ho un evento trombotico e il farmaco me lo toglie sono contento, ma
se simultaneamente ho 4 eventi emorragici capite che il gioco non vale la candela.
Se voi leggete come riduzione relativa del rischio nel settore dello scompenso, i beta-bloccanti
riducono la mortalit del 30%, gli ACE inibitori lo stesso come gli anti aggreganti, siamo al 90%,
ma non siamo all'immortalit perch stiamo parlando di RRR (relative risk riduction). Quello che
conta quello assoluto perch d l'idea dell'effetto e dellincidenza dell'evento nella popolazione e
secondo di quanti pz vengono trattati 'inutilmente' e di quanti possono subire danni dall'intervento
terapeutico che facciamo.
L'industria farmaceutica ha pero privilegiato la strategia dell'aggiunta per cui i pz gi facevano
digitale, diuretici e ACE-I, poi abbiamo aggiunto i beta bloccanti, poi gli inibitori dell'aldosterone e
cos via.

VALVULOPATIE
MALATTIA REUMATICA
EPIDEMIOLOGIA

PAESI INDUSTRIALIZZATI
Ci eravamo illusi che nel nostro paese il problema della malattia reumatica fosse risolto.
In effetti nei paesi industrializzati si assistito a una progressiva riduzione dei casi di febbre
reumatica fino agli anni '80 per una serie di ragioni come:
Miglioramento delle condizioni di vita.
Uso e abuso degli antibiotici.
Aumento delle strutture sanitarie.
Il fatto che lo streptococco beta emolitico si sia calmato.
Adesso si sta assistendo a un ritorno di questa patologia soprattutto come espressione di
migliaia di persone che da aree in cui questa patologia ancora endemica, a volte anche
epidemica, si spostano nei paesi occidentali.
La malattia reumatica ha una storia molto lunga, la lotta cominciata pi di un secolo fa ed una
storia fatta di importanti successi, il primo stato capire che dietro alla febbre reumatica c' un
batterio, lo streptococco beta emolitico. In seguito sono stati scoperti i chemioterapici ma la
grande svolta stata la scoperta della penicillina.
PAESI IN VIA DI SVILUPPO
La malattia reumatica sta aumentando, non so se un aumento reale o solo fittizio al fatto che
prima non veniva diagnosticata e ora s ma certamente c' un aumento dei casi nei paesi in via di
sviluppo dove tuttora una delle cause pi importanti di mortalit morbilit in et scolare (per et
scolare si intende le elementari).
Ci sono nei paesi pi poveri dei fattori favorenti che sono l'affollamento, la denutrizione e il clima.
L'et pi colpita tra i 5 e i 13 anni quindi un problema pediatrico sostanzialmente ma poi le
conseguenze si vedono nell'adulto.
Non ha predilezioni di sesso.
Incidenza annua nei vari paesi e in alcuni contesti pu arrivare a delle cifre elevate.
Domanda: come mai in Nuova Zelanda abbiamo dei numeri di incidenza molto alti?
Risposta: ci sono popolazioni indigene locali soprattutto derivanti dai vari stermini coloniali che
ancora hanno stili di vita primitivi.

TEMPISTICA

Grafici con gli anni di et in ascisse: <5, 5-14, 15-24, 25-34, >34.
Incidenza di febbre reumatica acuta: il picco in et scolare.
RHD (Rheumatic Heart Disease) cio la cardiopatia reumatica.

La prima informazione che tra fase acuta e coinvolgimento clinicamente manifesto del cuore c'
un gap temporale di quasi 20 anni e non tutti quando stavano male a 40 anni si ricordavano che a
5 anni avevano avuto un ginocchio gonfio e se se lo ricordavano non sospettavano che le due
cose potessero essere collegate.

EZIO-FISIOPATOLOGIA

Streptococco beta emolitico di gruppo A
Germe gram positivo.
Fornito di una capsula e di una membrana in cui si distinguono tre strati:
Esterno: composto fondamentalmente da una proteina detta proteina M con tutta una serie
di sottotipi.
Intermedio: dato da polisaccaridi.
Interno: costituito da glucopeptidi e che il bersaglio della penicillina.
CRITERI DI KOCH
Servono per stabilire se un determinato agente responsabile di una malattia, sono 3:
Tutte le volte che c' l'agente ci deve essere la malattia.
Se non c' l'agente non ci pu essere la malattia.
Se faccio fuori l'agente ho guarito la malattia.
In questo contesto manca un tassello cio che nelle lesioni reumatiche non mai stato trovato lo
streptococco.
Allora perch lo riteniamo colpevole? Per quattro motivi: epidemiologico, batteriologico,
immunologico e terapeutico.
L'ipotesi oggi pi accettata che lo streptococco aderisce alle strutture, le colonizza, penetra nelle
cellule e induce la risposta immunitaria dell'ospite. Il punto debole che le membrane dello
streptococco (soprattutto glicoproteine) hanno la stessa composizione antigenica della fibra
miocardica e delle glicoproteine delle articolazioni e delle valvole cardiache, c' un mimetismo
antigenico.
L'organismo sviluppa degli anticorpi contro gli antigeni batterici, soprattutto contro la struttura
proteica della membrana della cellula batterica portando a due fenomeni:
1. Danno diretto di queste strutture da parte degli immunocomplessi antigene anticorpo.
2. Disregolazione dell'immunit cellulare che geneticamente determinata e che consiste in
un deficit dei linfociti T soppressor con iper funzione dei beta linfociti con produzione di
anticorpi.
Questo batterio fa si che il sistema immunitario sbagli bersaglio colpendo se stesso dove ci sono
strutture antigeniche analoghe a quelle batteriche, esempio classico le strutture valvolari cardiache
e alcune strutture articolari.
Strutture responsabili del mimetismo molecolare che cross reagiscono con gli anticorpi anti
streptococcici: miocardio e strutture articolari.
Partiamo da un soggetto sensibile: la sensibilit determinata da fattori ambientali come il
sovraffollamento, le ripetute esposizioni allo streptococco finch non capita un ceppo
particolarmente virulento che scatena il primo episodio di febbre reumatica acuta.

10

C' un mimetismo molecolare tra gli antigeni dello streptococco e quelli dei tessuti dell'ospite con
una risposta esagerata dei linfociti T determinata geneticamente e dopodich possono esserci
ulteriori episodi infettivi con crisi di febbre reumatica ricorrente fino allo sviluppo della malattia
reumatica nel senso della cardiopatia reumatica.
Di solito il punto di partenza un'infezione delle prime vie aeree, orofaringea sostanzialmente,
l'intensit e la virulenza della carica batterica determinano anche l'intensit della risposta
anticorpale come pure la determina il batterio nell'organismo ospite.
Ci sono dei ceppi particolarmente virulenti e aggressivi che differiscono per la struttura della
proteina M simile al cuore umano e tutto questo fa si che il processo si auto inneschi a seconda
che l'ospite sia pi o meno suscettibile, o per genetica o per fattori ambientali.
Tessuti bersaglio:
Connettivo delle capsule articolari.
Sierose pericardiche e miocardiche.
Endocardio valvolare.
Sono quelle strutture dove ci sono componenti simili agli antigeni batterici.
Istopatologia:
1. Fase acuta:
Questo tipo di processo porta a delle lesioni identificabili dal punto di vista istopatologico: ci sono
processi di tipo flogistico acuto, proliferazione delle cellule istiocitarie, ce ne sono alcune con un
aspetto particolare dette cellule di Aschoff, linfociti, plasmacellule e granulociti che possono riunirsi
in sede perivascolare a formare il cosiddetto nodulo reumatico o nodulo di Aschoff.
Questi noduli si vedono soprattutto nel tessuto miocardico e sono un ammasso di cellule
infiammatorie spesso localizzati in posizione peri-vascolare.
2. Fase reversiva:
Alla fase acuta segue una fase reversiva con edema e degenerazione fibrinoide del connettivo per
precipitazione di gamma globuline nel connettivo e infine una fase sclerotica e cicatriziale dove le
cellule si riducono progressivamente fino a scomparire e prevalgono fibroblasti e fibre connettivali.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Gli organi interessati sono fondamentalmente:
Cuore.
Articolazioni.
Cute.
SNC.
L'interessamento non omogeneo: le articolazioni sono interessate quasi sempre, il cuore nella
met, la cute raramente, in un pz su 10 e SNC ancora pi raramente, 1 pz su 20.
In tutti o quasi tutti poi ci possono essere quelle manifestazioni che caratterizzano sempre processi
infiammatori da agenti batterici come febbre, dolori articolari, alterazioni ematochimiche e la
presenza dello streptococco a livello orofaringeo e non in queste sedi.

11

Conclusione: lo streptococco d una faringite e stando nella faringe innesca un processo


immunologico dando danni nelle strutture che abbiamo visto. Prima abbiamo l'episodio acuto e poi
una serie di sequele dovute al processo riparativo successivo, ecco perch tra la fase acuta e la
cronica c' lo shift temporale, dalla fase flogistico-produttiva a quella sclera-riparativa.

DIAGNOSI

Per fare diagnosi di malattia reumatica o febbre reumatica acuta non posso fare il prelievo del
liquido sinoviale perch li non c' mai e nello stesso tempo potrei fare il tampone faringeo a 100
bambini e trovare lo streptococco a tutti senza che abbiano la malattia reumatica.
La diagnosi si basata per molti anni su questi criteri proposti dal dottor Jones, il quale fece una
lista di condizioni che distinse in condizioni importanti e condizioni meno importanti.
Si poteva far diagnosi se erano presenti:
2 condizioni importanti.
1 importante e 2 di quelle minori + evidenza di precedente infezione con lo streptococco
valutata con il dosaggio del titolo anticorpale.
Manifestazioni maggiori:
Cardite reumatica.
Poliartrite reumatica.
Corea minor e/o l'interessamento cutaneo che si manifesta con eritema marginato o donus
(non capisco la parola) sottocutaneo.
Manifestazioni minori, sono meno specifiche:
Dolori articolari.
Febbre.
Aumento della VES, proteina C reattiva, segni aspecifici di infiammazione
Segno specifico di interessamento cardiaco: allungamento del tratto PR cio l'aumento
della conduzione atrio ventricolare sull'ECG.

12

PS4 Marzilli 9-04-15, sbobinatura Andrea Galli, sbobi A.Baronti

FEBBRE REUMATICA E VALVOLA MITRALICA


CRITERI PER LA DIAGNOSI DI FEBBRE REUMATICA ACUTA

CRITERI STABILITI DAL DOTT. JONES NEL '92


Per la prima manifestazione di febbre reumatica:

due delle manifestazioni ritenute maggiori tra le 4-5 possibili


oppure una maggiore e due minori
In ogni caso, associate alla prova di un precedente contatto con lo streptococco emolitico gruppo A.

L'evidenza della precedente infezione consiste in un incremento del titolo degli anticorpi ANTISTREPTOLISINA.
N.B. Qualora il pz abbia una particolare manifestazione in atto:
la corea
la cardite
non c' bisogno di fare il titolo anticorpale, in quel caso la diagnosi garantita.

Se un pz ha gi ricevuto questa diagnosi in passato, qualora si ripetessero episodi


successivamente:

una sola delle manifestazioni maggiori


pi manifestazioni minori
associate all' evidenza di precedente infezione da streptococco.

MANIFESTAZIONI MAGGIORI:
Cardite
Poliartrite
Corea
Interessamento cutaneo:
o eritema marginato
o noduli sottocutanei
.

MANIFESTAZIONI MINORI:
Artralgia
Febbre
Incremento indici infiammatori come:
o VES
o PROTEINA C REATTIVA
Allungamento tratto PR all'ECG, ovvero la
presenza di un BLOCCO A\V di primo grado

L' EVIDENZA DI PRECEDENTE INFEZIONE da streptococco di gruppo A si mette in evidenza


tramite:
tampone faringeo positivo
livello antigenico elevato
dimostrazione di un titolo anticorpale che sale e poi scende.
CRITERI DELL'WHO DEL 2002:
Nel pz con corea e cardite non c' bisogno dell'evidenza della precedente infezione (come sopra)
Per le recidive, se il pz ha gi avuto diagnosi in passato:
due manifestazioni minori
associate al titolo anticorpale elevato
[da slide: a cui per si deve associare una recente scarlet fever]
Per il resto i criteri sono gli stessi.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Questi criteri aiutano soprattutto a non compiere errori diagnostici, infatti, manifestazioni articolari,
manifestazioni flogistiche a livello cardiaco o manifestazioni neurologiche ce ne sono di diversa
natura ed eziologia.

Per la sua frequenza relativa, visto che le manifestazioni maggiori non hanno la stessa frequenza
(ARTRITE nel 90% dei casi, la CARDITE nel 50%, la COREA 5-10%), assume maggior
importanza saper riconoscere l'ARTRITE REUMATICA dalle altre manifestazioni flogistiche che
possono colpire le articolazioni.
D/d in caso di ARTRITE REUMATICA
Poliartriti che si accompagnano a febbre da distinguere dall'ARTRITE REUMATICA:
artrite settica
collagenopatie
artropatie virali
artropatie reattive
morbo di LYME
anemia falciforme
leucemia o linfoma
endocardite infettiva
gotta e pseudogotta
Considerando la fascia di et in cui si verifica la FEBBRE REUMATICA ACUTA (adolescenza e
prima giovinezza), la forma articolare pi importante da cui va distinta l' ARTRITE REUMATOIDE
(ambito delle COLLAGENOPATIE).
La diagnosi DIFFERENZIALE in questo caso abbastanza facile, perch i caratteri distintivi sono
semplici:
Nel caso della FEBBRE REUMATICA abbiamo un ARTRITE:

asimmetrica, cio interessa un articolazione, non bilateralmente;


interessa prevalentemente le grandi articolazioni;
si risolve con restitutio ad integrum

Nel caso della ARTRITE REUMATOIDE:

simmetrica, cio interessa una articolazione bilateralmente;


predilige le piccole articolazioni come quelle della mano ad esempio;
si risolve con residuati importanti, non c' restitutio ad integrum quando si esaurisce il
processo flogistico

Quindi, se vedete un ragazzo di 15 anni con un ginocchio rosso e gonfio che gli fa male e l'altro normale,
orientatevi verso una forma REUMATICA.
Se lo vedete con le mani rosse e gonfie bilateralmente pi probabile una COLLAGENOPATIA, in
particolare ARTRITE REUMATOIDE.

D/d in caso di COINVOLGIMENTO CARDIACO


Per ci che riguarda il coinvolgimento cardiaco le cose si fanno pi complesse, perch ci sono
(sempre per quanto riguarda la fase acuta di malattia) diversi processi morbosi a carico
dell'apparato cardiovascolare, cardiaco in particolare, che possono verificarsi in soggetti in quella
fascia di et e che entrano quindi in diagnosi differenziale.
Forme infiammatorie non legate allo streptococco, pi spesso virali, che sono:
Pericarditi
Endocarditi
Miocarditi
che prediligono proprio quelle fasce di et interessate anche dalla FEBBRE REUMATICA.

Cardiopatie congenite Di solito la d/d ovvia, in quanto per definizione il soggetto ci nasce.
Pu per succedere che al soggetto, pur essendoci nato, non gli sia ancora stata diagnosticata.
D/d in caso di MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE
Consistono in:
Scosse tonico-cloniche
Tic o comunque manifestazioni di non controllo di uno o pi distretti muscolari.
Queste, possono riconoscere tutta una serie di alternative eziopatogenetiche che devono essere
considerate in differenziale:
Intossicazione da droghe
Tic nervoso
Encefaliti
Lyme
Tumori
LES [mostra slide 20-21]
ANATOMIA PATOLOGICA
Per darvi un idea visiva di cosa succede
Valvola mitrale prima della patologia reumatica:
due grandi lembi, uno anteriore e uno posteriore, un'ampia
commessura che si apre\chiude in diastole\sistole;

Valvola mitrale colpita dalla malattia reumatica:


questo aspetto caratteristico spesso viene definito a MUSO DI
TINCA.
Cosa succede a questa valvola, nel corso di anni ed anni,
decenni, affinch diventi cos?
1. I lembi diventano fibrotici, si ispessiscono
2. soprattutto c' una fusione a livello della commissura
In queste condizioni la valvola:
non si apre pi adeguatamente durante la fase diastolica, quindi non consente il libero
trasferimento del sangue dall'atrio al ventricolo sx, determinando in questo modo una
STENOSI MITRALE.
non chiude completamente il passaggio durante la fase di sistole ventricolare sx
determinando INSUFFICIENZA.
La conseguenza emodinamica della malattia reumatica infatti, a livello valvolare mitralico, una
STENO-INSUFICIENZA, anche se nelle fasi avanzate prevale la stenosi, che maggiormente e con
pi rilevanza condiziona il quadro clinico del pz.
La MITRALE attaccata subito sotto la valvola aortica, tanto che il lembo anteriore della mitrale
quasi continuazione della parte iniziale dell'aorta(..?aortica?..).

Cenni anatomici della mitrale:

il lembo ANTERIORE guarda verso l'aorta (se prendete


un modello di cuore vi accorgete di come nel ventricolo
sx l'aorta anteriore e l'atrio sx posteriore, l'aorta
passa davanti);

la COMMISSURA valvolare ha forma di mezza luna


con il lembo anteriore che ha aspetto a semicerchio;

il lembo POSTERIORE invece una specie di corona


che abbraccia il lembo anteriore.

Nel lembo ant e post possiamo distinguere quelle che vengono


dette SCALLOPS, ovvero le porzioni in cui i lembi possono
essere suddivisi su base anatomica:
A 1-2-3, ovvero le porzioni 1,2 e 3 del lembo ant
P 1-2-3 del lembo post
(Sono dettagli e riguardano fondamentalmente la strategia chirurgica correttiva).

In condizioni normali:

L' AREA di questa valvola 5-6 cm


la DIFFERENZA DI PRESSIONE fra atrio e ventricolo sx minima, anzi, in condizioni di
massima apertura, le condizioni si equalizzano immediatamente, il passaggio del sangue
dall' atrio al ventricolo infatti, avviene per aspirazione passiva del ventricolo sull' atrio
attraverso la sua dilatazione.

La valvola mitrale non costituita solo dai


lembi, una struttura complessa il cui
funzionamento presuppone la completa
integrit anatomo-funzionale di tutte le
componenti che sono:
anulus, l'anello, ovvero la base
d'impianto dei lembi
lembi
corde tendinee
muscoli papillari
Se una o pi componenti vengono meno, la
valvola non funziona.
La mitrale sicuramente la valvola pi
frequentemente interessata dalla CARDITE
REUMATICA.
Ci significa che:
1. in quel circa 50% di pz in cui abbiamo coinvolgimento cardiaco in corso di FEBBRE
REUMATICA, la mitrale sempre coinvolta.
2. In alcuni casi oltre alla mitrale c' interessamento dell'AORTICA.
3. In altri ancora, oltre a mitrale e aortica, c' coinvolgimento della TRICUSPIDE.
4. Coinvolgimento di tutte e 4 le valvole compresa la POLMONARE (caso eccezionale).
Da sola, soltanto la mitrale pu essere colpita, perci diffidate dal sospetto di cardite reumatica se
c' esclusivo coinvolgimento ad esempio dell'aortica. (Mostra slide 23)

Nella febbre reumatica, rappresentata in giallo, l'interessamento della mitrale largamente


prevalente e, in particolare, si tratta in prevalenza di stenosi.
Una piccola quota anche di insufficienza, come abbiamo visto, c' sempre, perch la fusione della
commissura non perfetta e con essa la chiusura della valvola coinvolta.
La prevalenza dell'aspetto INSUFFICIENZA presente soltanto in un numero limitato di casi come
potete osservare.
Nel grafico evidente inoltre, il confronto dell'interessamento delle altre valvole (e della mitrale
stessa) in relazione a varie affezioni patologiche, come ad esempio:
endocarditi infettive
artrite reumatoide (che unaltra malattia con possibile coinvolgimento cardiaco oltre che
articolare)
Ecco che ritorna il concetto dell'importanza dell'aspetto diagnostico differenziale fra FEBBRE
REUMATICA e ARTRITE REUMATOIDE.
E' molto pi facile differenziare la componente articolare rispetto a quella cardiaca.
Altre cause di stenosi mitralica sono:
endocardite
artrite reumatoide
LES
carcinoide
morbo di FABRY
morbo di WHIPPLE
mixoma
congenita
STENOSI MITRALICA: DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA
Riduzione dell'area valvolare (inteso come orifizio, come apertura che consente la
comunicazione), tale da compromettere o ostacolare il fisiologico trasferimento di sangue
durante la diastole dall'atrio al ventricolo sx.
Una valvola normale ha un'area intorno ai 5-6cm2.
Prime manifestazioni ce le abbiamo intorno a meno della met, quindi circa 2,5-2cm.
In questa condizione si crea un gradiente pressorio, cio una differenza di pressione fra atrio e
ventricolo che normalmente non ci dovrebbe essere, in quanto, se due vasi sono comunicanti, le
pressioni si equalizzano.

Anche se la comunicazione rimane, l'orifizio si ridotto fino ad un punto tale che, il riempimento,
se non si creasse un gradiente pressorio fra atrio e ventricolo sx, non sarebbe garantito nei tempi e
nelle quantit necessarie.
Nell' immagine a dx abbiamo la
rappresentazione di un cuore in sezione
trasversale a cui sono stati tagliati i grandi vasi
(aorta e polmonare) e aperti gli atri all' altezza
del piano valvolare, osservato dal davanti.
Se apro lo sterno a qualcuno trovo:
1. lARTERIA POLMONARE per prima cosa,
perch il ventricolo dx si colloca davanti;
2. l'AORTA subito dietro con la sua radice e quindi la valvola aortica;
3. a sx, la mitrale con lembo ant e post, e a dx la tricuspide.
Nell'immagine a sx abbiamo la rappresentazione
di come si riduce l'orifizio valvolare in corso di
stenosi.

Stenosi l'area valvolare si riduce a meno della met del suo valore iniziale.
Si parla di stenosi:
Emodinamicamente NON significativa (non compaiono sintomi) con unarea > 1,5 cm.
Emodinamicamente significativa (genera turbe) < 1,5cm.
Severa < 1 cm.
L'impatto della stenosi dipende anche dal volume di sangue che la deve attraversare.
Pi sangue ci aspettiamo che attraversi questo orifizio in un determinato tempo, a parit d'area, pi
difficolt ci sono da un punto di vista emodinamico.
Questa una formula semplice che dice:
Il FLUSSO che attraversa un orifizio determinato dalle dimensioni di
questo, cio la sua AREA, e dalla DIFFERENZA DI PRESSIONE ai lati
dell'orifizio stesso.
Lo stesso concetto vale per un tubo invece che un orifizio, ma alle componenti determinanti il
flusso va aggiunta la LUNGHEZZA.
E' stata sviluppata una formula dal dott. GORLIN per calcolare l'AREA dell'orifizio
partendo dalla formula sovracitata.
GORLIN ha ricavato la formula inversa e riaggiustata sperimentalmente:
FLUSSO = PORTATA x FREQUENZA \ P TRANSVALVOLARE x 38
38 = fattore di correzione ottenuto sperimentalmente su modelli animali in modo che l'equazione
corrispondesse alla realt.
Mediante questa equazione quindi possibile calcolare l'area dell'orifizio mitralico in diastole
misurando gli altri parametri.

Prima dell'avvento dell'ECOCARDIOGRAFIA e delle altre tecniche di imaging (TC, RMN) era
utilizzata quotidianamente, oggi non si usa pi.
Allora perch ne parliamo?
In questa formula il gradiente transvalvolare accolto in radice quadrata. Cosa significa?
A parit d' AREA, se il FLUSSO (quindi la GITTATA SISTOLICA) raddoppia, il GRADIENTE
PRESSORIO quadruplica, se triplica diventa 9 volte ecc.. ESPONENZIALMENTE.
Se io ho una stenosi mitralica e corro, quindi aumenta la portata, il gradiente mi raddoppia, mi
triplica, insomma cresce velocemente all' aumentare della gittata.
Gradiente un termine stupido, esprime una differenza pressoria fra atrio e ventricolo sx, nella
realt ci che succede che aumenta la pressione in atrio sx, perch quella che spinge il
sangue in queste condizioni.
Se io corro e la gittata deve raddoppiare, dire che il gradiente aumenta di 4 volte, significa in realt
che la pressione in atrio sx aumenta di 4 volte, non che io posso aspirare dal ventricolo sx per
abbassare la diastolica e determinare la nascita del gradiente.
Il gradiente quindi espressione esclusiva dell'aumento pressorio in atrio sx.

In ordinate avete la PORTATA circa 5 l\min in condizioni normale.


Serie di curve con numeri che si riferiscono a diversi valori (decrescenti) di area mitralica
(4,2,1,0,7,0,5 cm2).
In ascisse abbiamo il GRADIENTE TRANSVALVOLARE.
La FREQUENZA indicata in 72 bpm.
Il DFP (dyastolic filling period), cio il tempo di riempimento diastolico per ogni battito
cardiaco, con una frequenza di 72 bpm, vale 0,58 sec.
(Se ho 72 bpm vuol dire che ho un battito ogni 0,8 sec).
La diastole occupa 0,58 sec (DFP) la sistole il resto 0,22.

Ma cosa ci dice questo grafico?


Il rapporto fra pressione e flusso non un rapporto lineare, ma ESPONENZIALE.
1. Se io ho un area valvolare di 4 cm posso raddoppiare la portata cardiaca fisiologica con un
minimo incremento del gradiente transvalvolare (2mmHg). Dimostrazione dell'efficienza
idraulica del sistema.
2. Se ho un area di 2 cm, cio met di quella fisiologica, il raddoppiamento della portata

fisiologica mi crea un gradiente transvalvolare di 10 mmHg.


3. Se l'area passa a 1 cm, cio diventa un quarto della fisiologica, solo per garantire una
portata fisiologica a riposo necessario un gradiente di circa 10 cm, per incrementare poi
la portata sono necessari incrementi del gradiente notevoli, fino a 40 mmHg.
Superato questo livello, sempre per l'esponenzialit del fenomeno, bastano minime riduzioni
ulteriori dell'area per avere incrementi abnormi, e del gradiente a riposo, e ancor di pi sotto
sforzo, cio quando la gittata aumenta.
Quando sotto 1 cm noi il raddoppiamento della portata non lo possiamo raggiungere perch il
gradiente che si creerebbe non compatibile.
Il gradiente transvalvolare cos importante perch il sistema venoso polmonare non ha valvole.
Se la pressione nell'atrio sx aumenta, sempre per la famosa legge dei vasi comunicanti,
quest'aumento si trasmette a tutte le strutture vascolari in diretto rapporto con l'atrio sx, ovvero:
vene polmonari
venule polmonari
capillari polmonari.
La pressione elevata che si crea in atrio, affinch il sangue venga spinto in ventricolo, si ripercuote
a ritroso alle vene, venule e ai capillari polmonari.
Se aumenta la pressione nei vasi, soprattutto a livello capillare:
1. aumenta la quantit di plasma, di liquido nel compartimento extravascolare
2. aumenta l'acqua interstiziale polmonare, che determina difficolt dello scambio gassoso per
aumento dello spessore dell' interstizio imbibito di liquido
3. Questa difficolt si traduce, nel pz, in quella sensazione di respiro difficoltoso che abbiamo
definito DISPNEA.
Quindi:
1. aumento pressione atriale sx
2. ipertensione venosa capillare
3. IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
(mostra nuovamente grafico di prima)
E' evidente che a mano a mano che si riduce l'area, anche solo per mantenere la gittata sistolica di
riposo (5l\min), necessario un gradiente che cresce progressivamente con l'ingravescenza della
stenosi.
Ci significa che la pressione elevata, in questi casi, non c' solo durante sforzo, c' sempre.
Cio nei capillari polmonari anche in condizioni di riposo trovo una pressione di 10,12, 18, 20
mmHg.
Ci si ripercuote sull'arteria polmonare.
In condizioni fisiologiche la pressione in arteria polmonare:
15 mmHg in fase sistolica
5-6 in fase diastolica.
Se io ho una pressione capillare a livello polmonare costante, di 15, 18, 20 mmHg, significa che la
pressione diastolica della polmonare, per mantenere la portata, non deve scendere mai sotto valori
corrispondenti a questi.
Quindi si sviluppa una IPERTENSIONE POLMONARE, che si ripercuote sul ventricolo dx (che
pompa il sangue in arteria polmonare), il quale dovr garantire una pressione di perfusione
maggiore quando si contrae.

Si crea quindi una reazione a catena per cui la riduzione progressiva dell'area valvolare mitralica
determina un incremento progressivo della pressione in atrio sx e dx (?dx lo dice ma non mi
torna?), che si trasmette ai capillari polmonari, che si trasmette all' arteria polmonare, che si
trasmette al ventricolo dx.
Questo grafico ci dice che, a mano a mano che
si riduce l'area valvolare mitralica,
(2,51 cm, 1cm2 il valore magico sotto si va
in crisi nera;
10,5 cm, 0,5 il valore limite compatibile con
la vita)
aumentano le resistenze vascolari polmonari.
Per le ragioni viste prima l'incremento
esponenziale, la curva che vedete un iperbole
non una retta.

Resistenze rapporto fra il flusso e la pressione.


A parit di flusso, se devo aumentare le pressioni, significa che stanno aumentando le resistenze.
Di fatto la riduzione dell'area valvolare mitralica determina un progressivo aumento delle
resistenze polmonari (progressivo, ma non lineare).
In pz con stenosi mitralica severa (< 1 cm), abbiamo quindi IPERTENSIONE POLMONARE, che
sar secondaria all' ipertensione venosa polmonare, a sua volta secondaria all' incremento di
pressione in atrio sx determinata dalla riduzione dell'area valvolare mitralica.
BARRAGE POLMONARE
Abbiamo parlato di un collegamento diretto fra atrio sx, capillari e vene polmonari, arteria
polmonare e ventricolo dx, ovvero di una condizione per la quale, se ad un pz rileviamo le
pressioni di cui sopra, misuriamo: 20mmHg in atrio sx, 25 nei capillari polmonari, 35/25 in arteria
polmonare e 35/4 in ventricolo dx
Per alcuni, alla misurazione della pressione in arteria polmonare corrispondono valori abnormi, in
cui questo collegamento diretto sembra venir meno, ovvero Pz in cui rileviamo:
in atrio sx: 20 mmHg
nei capillari polmonari: 25 mmHg
in arteria polmonare: 80 mmHg.
Quello che pu succedere che queste strutture vascolari polmonari, esposte a regimi pressori
patologici, reagiscono con proliferazione di cellule muscolari e connettivali che ne riducono
ulteriormente il lume.
In altre parole:
quando questo distretto esposto cronicamente ad un regime ipertensivo, rispetto al fisiologico,
sviluppa una reazione della parete caratterizzata da un incremento ulteriore delle resistenze di
questo distretto, legato proprio alla fibrosi e al calo di elasticit e distensibilit delle pareti.
Questo fenomeno prende il nome di BARRAGE POLMONARE
Ha aspetti controversi:
la risposta ad una ipertensione venosa polmonare cronica
a sua volta determina un drammatico sovraccarico di pressione sul ventricolo dx, il quale
non nato per fare i pesi ma nato per spingere liquidi e sostenere ampi volumi.

FISIOPATOLOGIA
Questo fenomeno non succede in tutti
i pz, necessario un substrato
genetico.
Si pensa sia dovuto ad una
attivazione delle cellule infiammatorie
con disfunzione endoteliale,
disfunzione delle cellule muscolari
lisce, con proliferazione cellulare,
vasocostrizione e perdita di
compliance del circolo polmonare.

[schema importante da metabolizzare in tutti i suoi dettagli]

La riga nera continua pressione nel ventricolo sx.


Parte da un max che corrisponde alla pressione telesistolica.
Che sia la fine della sistole ce lo dice la chiusura della valvola aortica che si manifesta
graficamente sul tracciato della pressione arteriosa sx con la incisura dicrota, ovvero questa specie
di rimbalzino nel grafico della pressione.
A questo punto la valvola aortica chiusa, finita la sistole, qui voi vedete che le due pressioni
(aortica e ventricolare sx) che prima, durante la sistole, sono sovrapposte, uguali, ora le due
pressioni non corrispondono e le linee corrispondenti sul grafico si separano.
La pressione nel ventricolo sx:
Cala molto velocemente fino quasi a 0. Il ventricolo infatti si svuotato, ha trasferito una grossa
quota di sangue nel primo tratto aortico, dopodich la valvola aortica si richiude, il ventricolo si
riespande e la pressione in esso crolla.
La pressione in Aorta:
Scende lentamente a mano a mano che la massa di sangue defluisce verso la periferia.
Questa velocit di discesa dipender da quanto velocemente la gittata viene trasferita agli organi

periferici, ovvero dipender dalle resistenze periferiche, pi sono elevate pi la discesa lenta e la
pressione diastolica sistemica elevata e viceversa.
Riga Marrone pressione in atrio sx in varie condizioni di valvola mitrale sana
Riga Azzurra pressione in atrio sx in varie condizioni di valvola mitrale lievemente stenotica
Riga Rossa pressione in atrio sx in varie condizioni di valvola mitrale severamente stenotica
In condizioni normali:
1. in sistole la pressione in atrio sx molto bassa
2. segue un modesto incremento prima che si apra la mitrale
3. poi si equalizza immediatamente a quella del ventricolo e cos rimane fino alla fine della
diastole.
Nel caso di una stenosi mitralica di grado lieve:
1. Gi in sistole, nell' atrio presente una pressione elevata
2. poi la valvola si apre, ma la pressione non si equalizza immediatamente, rimane una certa
differenza
3. la differenza scompare tardivamente nel corso della diastole.
Questo perch all'inizio della diastole il passaggio di sangue abbondante, poi si riduce
progressivamente e, come detto in precedenza, pi sangue passa pi il gradiente aumenta.
Nella stenosi lieve quindi, il gradiente :
Necessario nella fase iniziale di riempimento rapido ventricolare sx
NON necessario nella fase finale, perch il passaggio di sangue in questa fase lento
fisiologicamente e di conseguenza non serve gradiente pressorio, salvo ricomparire
quando, alla fine della diastole, l'atrio sx si contrae e d una spinta, di nuovo, al sangue
verso il ventricolo sx. Ecco perch, anche nelle stenosi di grado lieve, a fine diastole si
rivede una certa differenza pressoria fra atrio e ventricolo.
Nel caso di stenosi severa:
Il sangue non passa se non lo spingi per tutta la diastole, quindi presente un gradiente per tutta
la diastole, che si accentua nelle fasi in cui il passaggio di sangue pi veloce (riempimento rapido
ventricolare e sistole atriale).
Differenze fra le pressioni atriali e ventricolari sx si riscontrano differentemente a seconda della
severit della stenosi.
Le differenze maggiori le ritroviamo sempre in fasi di flusso pi elevato, quindi in fase di
riempimento rapido e nella fase finale di contrazione atriale.
Nelle stenosi lievi le pressioni poi si equalizzano nelle fasi medio-finali della diastole, nelle severe
ci non succede e differenze fra i profili pressori sono presenti per tutta la diastole.
[Se rimane in atrio sx una pressione elevata, rimane anche nelle vene polmonari, nei capillari
polmonari e in arteria polmonare.]
Se noi consideriamo i profili della pressioni ventricolare e atriale sx, la distanza fra i due non altro
che la rappresentazione grafica del gradiente transvalvolare mitralico.
La pressione in atrio sx non facilmente misurabile per via periferica (tramite cateteri, aghi ecc.)
perch non c' accesso vascolare diretto fra periferia e atrio sx. In atrio sx ci si arriva dalle vene
polmonari.
Una soluzione pu essere perforare l'atrio dx a cui arrivo molto facilmente tramite qualunque vena

periferica, chiaramente possibile ma molto invasivo.


In realt, per evitare di bucare l'atrio dx, possibile misurare la pressione in atrio sx senza arrivarci
davvero, ma sfruttando proprio il principio dei vasi comunicanti.
Quando pi condotti comunicano le pressioni si equalizzano.
L'atrio sx in continuit con vene, venule e capillari polmonari, quindi, se io misuro la pressione
nei capillari polmonari, a cui posso giungere mediante cateterismo venoso periferico, passando poi
per atrio dx, ventricolo dx, arteria polmonare, e rivolgendo il mio strumento verso l'atrio sx, posso
misurare la pressione atriale sx.
Pi del capillare non mi posso spingere, ha un lume quasi virtuale, in cui anche il GR passa di
traverso, ma ci che importante che, visto la comunicazione fra capillari, venule, vene
polmonari e atrio sx, se io affaccio, incastro lo strumento verso l'atrio sx nel capillare, o meglio,
nelle arteriole pi piccole, posso ricavarne la pressione.
Questa metodica si chiama PULMUNARY WEDGE PRESSURE, che in italiano viene detta
A CATETERE INCUNEATO.
La stessa rappresentazione che avete visto nella slide precedente la possiamo vedere qui,
ottenuta mediante la registrazioni ottenute con un catetere incuneato, non in atrio sx, ma nei
capillari polmonari.

Paziente normale al cateterismo


Nel soggetto normale:

Paziente con stenosi mitralica

Il profilo della pressione ventricolare e aortica corrisponde o quasi durante la sistole, poi si
separano in diastole.
Anche la pressione nei capillari polmonari durante la diastole si sovrappone a quella in ventricolo
sx (si parla di capillare incuneato cio con lo strumento guardo solo quello che c' a valle).
Nel soggetto con stenosi mitralica (o comunque uno ostacolo al passaggio di sangue fra atrio e ventricolo
come nel caso del mixoma):
io trovo un' area compresa fra il profilo della pressione nei capillari polmonari e della pressione in
ventricolo sx che corrisponde alla rappresentazione grafica del gradiente pressorio transvalvolare
mitralico.
(in questo pz ci sono anche valori di diastolica ventricolare sx elevati per cause indipendenti dalla nostra
trattazione di oggi).

Questo gradiente massimo durante la fase di riempimento rapido, cio durante la fase di maggior
passaggio di sangue dall' atrio al ventricolo sx (fase protodiastolica) e si riduce nella fase finale
della diastole.
Considerate bene questi aspetti:
se la stenosi severa, il gradiente rimane per tutta la diastole;
la fase iniziale di riempimento rapido fortemente smussata.

Il fatto che rimanga per tutta la diastole significa che il sangue continua ad essere spinto per tutta
la diastole.
In condizioni normali:
2\3 del riempimento diastolico ventricolare sx avvengono nella fase protodiastolica
(riempimento rapido)
solo 1\3 nella fase meso-telediatolica.
Quindi i 2\3 del riempimento si realizzano nel 1\3 iniziale della diastole e 1\3 del riempimento si
realizza nei 2\3 finali.
Se aumento la frequenza, in queste condizioni (fisiologiche) la portata cardiaca aumenta, perch
quando aumento la frequenza quello che si riduce il tempo diastolico, quindi un po' del
riempimento non c' pi, ma l'aumento del numero dei cicli compensa ampiamente la piccola
riduzione di gittata dovuta alla riduzione del tempo diastolico che si verifica ad ogni ciclo.
[Se io ho 70ml pompati per ogni ciclo, se passo da 70 a 65 (per l'accorciamento del periodo
diastolico), ma la frequenza aumentata da 70 a 100 la portata aumentata comunque.]
In condizioni di stenosi severa:
il passaggio del sangue non pi concentrato nella fase iniziale della diastole, ma si prolunga in
maniera quasi uniforme per tutta la diastole.
Pur aumentando la frequenza, io non compenso, per quello che mi mangio di tempo diastolico, da
qui la difficolt di questi pz sotto sforzo (oltre al fatto che per aumentare il passaggio del sangue,
devo aumentare al quadrato il gradiente pressorio transvalvolare, bisogna che aumenti anche, al
quadrato, la pressione nei capillari polmonari).
Questo gradiente determina anche una serie di conseguenze emodinamiche ed alla base delle
manifestazioni cliniche della stenosi mitralica.
Questo andamento del gradiente pressorio, trova un perfetto parallelismo nei reperti auscultatori
della stenosi mitralica.

In questa immagine vedete rappresentato graficamente il reperto auscultatorio della stenosi:


Lieve un soffio che compare all'inizio, scompare e poi qualcosa si risente alla fine;
Severa cio un soffio che si prolunga, anche se con intensit diverse, per tutta la
diastole.
Un ascoltatore esperto quindi, attraverso il reperto obbiettivo, comprende cosa c' dietro e pu
valutare oltre alla presenza, la gravit di una stenosi mitralica.
Da notare la sovrapposizione dei profili grafici della situazione emodinamica e auscultatoria.

Marzilli
13/04/2015
SBOBI Armento

La lezione inizia riallacciandosi a quella precedente sulla stenosi della valvola mitralica ad eziologia
reumatica.

Confronto tra immagini radiologiche di un soggetto normale e di


un pz con stenosi della valvola mitralica serrata.
(nel pacchetto di slide nominato febbre reumatica e valvola mitralica sono presenti tutte le
immagini a partire dalla slide numero 34; riporto tutte le parti scritte ma non riesco a copiare le
immagini)

In una RX normale del torace, in proiezione antero-posteriore, sono evidenziabili:


Lombra centrale
I campi polmonari
Le ombre ilari
Lombra cardiaca, sempre posta centralmente: essa corrisponde alla parte centrale ed
inferiore dellombra mediastinica

NOTA: alcuni concetti semplici sullRX del torace.


Le immagini radiologiche sono costituite dai contorni che si vengono a formare tra strutture che
assorbono in maniera diversa i raggi X. Quindi si crea unimmagine radiologica quando due
strutture, con diverso assorbimento/penetrazione dei raggi X, si trovano vicine.
Se i raggi X attraversano in modo uniforme una struttura, si viene a creare una sorta di non
immagine, ovvero una immagine nera, radiotrasparente.
Quindi in base al tipo di struttura che attraversano i raggi X hanno un assorbimento diverso
(strutture ad alto PM: radiopache, a basso PM: radiotrasparenti) per cui: la parte centrale del
mediastino ha un assorbimento diverso rispetto ai campi polmonari, i quali a loro volta presentano
aree a diverso assorbimento, per la presenza delle coste.
Per quanto riguarda lombra cardiaca, essa definita da due profili: un profilo destro ed uno
sinistro (riferendosi alla proiezione antero-posteriore).
Profilo sinistro; vi si identificano tre archi, due convessi ed uno concavo, in ordine dallalto
in basso:
il primo arco convesso corrisponde al bottone aortico, che corrisponde alla
porzione iniziale dellarco aortico, che si porta da destra a sinistra della colonna
vertebrale e dalla posizione anteriore si porta posteriormente; di fatto laorta
toracica, che fa seguito allarco aortico, decorre sul lato sinistro alla colonna
vertebrale.
Il secondo arco concavo e corrisponde allauricola dellatrio sinistro.
Il terzo arco convesso corrisponde al profilo cardiaco esterno.
Profilo destro; vi si identificano due archi:
Il primo arco in alto corrisponde allilo polmonare destro
Il secondo arco corrisponde allatrio di destra
Per cui, in vivo, se viene rimosso lo sterno, la prima struttura visibile latrio dx, mentre il ventricolo
dx non visibile perch non sporge n a destra n a sinistra.

Inoltre sono visibili larteria polmonare, che sale dal ventricolo di dx e si divide nel ramo di dx e di
sx, laorta ed il terzo arco di sx dellombra cardiaca, ovvero il bordo esterno della parete
ventricolare sinistra.
In proiezione postero- anteriore invece, contribuiscono al profilo dellombra cardiaca
fondamentalmente latrio di dx, che corrisponde al secondo arco dx, ed il ventricolo sx, che
corrisponde al secondo arco sinistro.

Questi profili cardiaci, quando le dimensioni o la collocazione delle camere cardiache corrispondenti
si alterano, possono subire una serie di variazioni:

Di posizione: spostarsi lateralmente


Di convessit: cambiare di forma e quindi diventare pi o meno convessi
Di dimensione: cambiare di lunghezza

Come si modifica il profilo dellombra cardiaca allRX in un soggetto con stenosi mitralica
serrata:

Il secondo arco di dx, che corrisponde allatrio di dx, si trova spostato pi lateralmente ed
pi lungo
Il secondo arco di sx pi convesso (nel soggetto normale concavo) e pi sporgente di
lato
Le ombre ilari sono pi grandi, accentuate e pi sfumate
evidenziabile un doppio contorno dellombra cardiaca (da slide)

Quindi lombra cardiaca globalmente ingrandita a causa delle maggiori ombre ilari bilateralmente,
e a causa del secondo arco di sx che si trova pi spostato a sx e del secondo arco di dx, spostato a
dx.

Sintomatologia della stenosi mitralica a eziologia reumatica


(slide 35)
Dalla contrazione della febbre reumatica acuta, alla comparsa della sintomatologia dovuta alla
affezione valvolare stenotica, decorrono 10-15 anni. La sintomatologia ha un decorso che va, in
successione temporale, da:
Dispnea
Ipertensione polmonare
Insufficienza cardiaca
Embolia polmonare
Comunque il pz, nella maggior parte dei casi, tollera in maniera paucisintomatica la presenza
della valvulopatia, anche se sussiste la possibilit che si possano instaurare una serie di eventi
acuti:
1. Il primo si esprime con uno spostamento a dx ed allungamento del secondo arco di dx ed
dovuto ad una marcata dilatazione dellatrio dx; la quale, a sua volta, conseguenza dello
stato di ipertensione polmonare.
2. Il secondo si manifesta con la la maggiore sporgenza del secondo arco di sx, dovuta alla
dilatazione dellatrio di sx. La struttura che genera questo profilo lauricola di sx, la quale
unappendice dellatrio di sx, per cui se essa dilatata, sar verosimilmente dilatato latrio
sx in toto.

Questa marcata dilatazione degli atri, inizialmente sinistra ma poi anche destra, costituisce il
substrato anatomico che favorisce linsorgenza della fibrillazione atriale tachicardica
improvvisa: proprio questultima levento acuto che determina il passaggio brusco da una
condizione paucisintomatica, allinsorgenza di una sintomatologia marcata, determinando:
Dispnea marcata
Dispnea parossistica notturna
Edema polmonare acuto (nei casi pi gravi)
La comparsa brusca di una sintomtologia cos grave dovuta al fatto che: la condizione
emodinamica che si crea, per la presenza della stenosi mitralica, fa s che il riempimento diastolico
del ventricolo sx sia ostacolato; per cui invece di avvenire per lo pi nella prima parte della diastole
(riempimento rapido passivo), richiede tutta la durata della diastole ed in pi necessita della
contrazione atriale per essere completato.
Per cui, se a questa condizione di base, si va ad aggingere la presenza concomitante di:
Fibrillazione atriale: perdita del contributo finale di riempimento, in quanto gli atri che
fibrillano non sono in grado di contrarsi.
Tachicardia: accorciamento della diastole, e quindi della fase di riempimento.
Il quadro clinico precipita dalla paucisintomaticit ad una grave dispnea, fino alledema polmonare
acuto.
SEGNI E SINTOMI
DISPNEA
Quindi il sintomo principale della stenosi mitralica la dispnea alla cui base c tutta una
sequenza di eventi: aumento della pressione nel ventricolo sx, che si trasmette allatrio sx e di
conseguenza alle vene polmonari e a tutto il circolo polmonare -> aumento dellacqua interstiziale
polmonare -> dispnea.
Inizialmente si manifesta solo durante gli sforzi fisici, sotto sforzo. Pu comparire anche in modo
brusco, se sono presenti dei fattori che determinano una maggiore frequenza cardiaca, come:
Fibrillazione atriale tachicardica
Evento infettivo, che determina tachicardia
Qualsiasi altro evento che determini tachicardia
Se non si presentano queste condizioni, che determinano uninsorgenza brusca della dispnea, il pz
pu presentare una dispnea paucisintomatica, anche per anni, con un lento calo della tolleranza
allesercizio fisico: la dispnea si manifesta per sforzi di entit sempre pi lieve.
Nelle forme pi avanzate pu essere riscontrata anche una dispnea parossistica notturna ed
una ortopnea.
DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA
Si tratta di un accesso di dispnea che insorge quando il pz si trova in decubito supino per qualche
ora ( definita notturna in rapporto al decubito supino che si assume prevalentemente di notte, ma
insorge anche se si sta sdraiati in qualsiasi altro momento della giornata).
In questa posizione i liquidi interstiziali, che si accumulano in stazione eretta formando gli edemi
declivi, vengono in parte riassorbiti. Per cui lacqua dal compartimento interstiziale si porta a quello
vascolare, determinando un aumento della volemia e di conseguenza un maggiore ritorno venoso
al ventricolo dx.
Lincremento della volemia, si associa ad un aumento al quadrato del gradiente pressorio ed ad un
aumento progressivo della pressione in atrio sx -> aumento dellacqua interstiziale nel polmone,
che comporta difficolt respiratoria e quindi dispnea.
Dato che alla base di tutti questi meccanismi c il decubito supino, il pz trova sollievo in
ortostatismo (nei libri sono riportati dei quadri folcroristici: il pz ha fame daria, sta in piedi, spalanca
le finestre ecc..)

ORTOPNEA
Si verifica nelle forme pi gravi ed avanzate, pu essere vista come una esasperazione della
dispnea parossistica notturna: lequilibrio dello stato del pz talmente al limite che risulta
sufficiente passare per un attimo alla posizione di clinostatismo, perch insorga la dispnea (per la
parossistica notturna serviva qualche ora).
Linsorgenza cos repentina perch legata alla semplice legge di gravit:
in posizione eretta, 2/3 del corpo si trovano al di sotto del livello cardiaco ed 1/3 al di sopra di tale
livello; invece in clinostatismo, la parte pi alta del profilo del soggetto il cuore, subito al di sotto
dello sterno (il resto del corpo al di sotto del livello cardiaco).
Per cui in clinostatismo viene ad aggiungersi un piccolo gradiente pressorio, dovuto alla legge di
gravit, che facilita il ritorno venoso (mentre in ortostatismo i 2/3 del corpo si trovano al di sotto del
livello cardiaco ed il ritorno venoso per questo ostacolato).
Quindi il sintomo fondamentale la dispnea, con queste sue diverse presentazioni o
accentuazioni, per ragioni emodinamiche, infettive, intercorrenti ecc.

Complicanze della stenosi mitralica e sintomi associati


La stenosi mitralica una malattia cronica, nel corso della quale possono insorgere complicanze
brusche e spesso anche drammatiche; quindi accanto alla sintomatologia di base ci possono
essere sintomi legati alle complicanze della stenosi mitralica.
FIBRILLAZIONE ATRIALE
una delle complicanze pi frequenti, dovuta alla dilatazione della cavit atriale dx e sx e alla
conseguente distensione delle loro pareti.
La fibrillazione atriale una alterazione del ritmo cardiaco; si tratta di una aritmia totale, in
quanto lintervallo tra due battiti cardiaci del tutto variabile.
Tuttavia il numero di battiti al minuto pu essere del tutto normale: le alterazioni del ritmo non
devono essere confuse con le alterazioni della frequenza cardiaca.
COMPLICANZE EMBOLICHE
Sono strettamente connesse alla fibrillazione atriale, la quale rende il soggetto pi suscettibile a
questo tipo di complicanze.
Quando gli atri fibrillano, viene a mancare la loro contrazione ritmica, ovvero lalternanza tra
riempimento e svuotamento, che sostituita da un movimento vermicolare delle pareti, al quale
non corrisponde mai una reale contrazione (durante la fibrillazione si perde laccoppiamento tra
attivit elettrica e contrattile); a questo si accimpagna una maggiore tendenza alla formazione di
coaguli allinterno degli atri stessi (per la maggiore stasi ematica).
Da questi coaguli atriali possono distaccarsi degli emboli, i quali si vanno solitamente a localizzare
nei distretti maggiormente vascolarizzati.
Durante la fibrillazione atriale, entrambi gli atri fbrillano, ma lembolo si pu formare nellatrio dx o
sx, dando vita ad una diversa sintomatologia:
Se lembolo origina dallatrio dx: si porta al circolo polmonare ma per dare una
sintomatologia rilevante, che consiste nellembolia pomonare, devono essere emboli di
grandi dimensioni, in quanto il circolo polmonare ha una grande capacit di digestione degli
emboli; per cui in questo caso lesito risulta meno drammatico.
Se lembolo origina dallatrio sx: si porta al circolo sistemico, per cui la sintomatologia
determinata dalla diramazione aortica in cui lembolo andr a stazionare:
La prima diramazione dellarco aortico rappresentata dallarteria anonima o tronco
brachiocefalico, e subito dopo dalla carotide sx: linteressamento di questi vasi pu
portare allictus
Pu interessare anche le arterie mesenteriche

Pu fermarsi nelle arterie renali: questo pu portare a forme di ipertensione


secondaria di origine nefrovascolare (aggiunta mia: specie se si tratta di un
interessamento bilaterale -> attivazione Sistema RAA)
Pi a valle pu interessare le arterie iliache o femorali

NOTA SULLA PREVENZIONE DELLA TROMBOSI ATRIALE:

Se la fibrillazione atriale di tipo tachicardico, il pz avverte il sintomo della dispnea e si


porta allattenzione del medico; il quale pu mettere in atto un piano terapeutico per
prevenire la trombosi.
Se invece la fibrillazione non di tipo tachicardico, dato che la dispnea non si manifesta in
modo cos evidente (si ha un lieve peggioramento della dispnea, che per non desta
grande preoccupazione nel soggetto), il pz presenta un rischio maggiore di complicanze
emboliche, in quanto non viene sottoposto a nessun tipo di prevenzione.

POLMONITI
Lo stato di congestione polmonare, ovvero di aumento dellacqua interstiziale, facilita linstaurarsi
di infezioni pomonari di tipo batterico. La presenza di tali infezioni pu accentuare la difficolt
respiratoria e quindi la dispnea, inoltre se si accompagnano a stato febbrile possono anche
indurre tachicardia (aumento di 8-10 battiti al minuto ogni grado in pi di temperatura corporea),
ulteriore elemento di accentuazione della dispnea.
Al quadro descritto si aggiungono:
segni progressivi di decadimento delle condizioni generali
congestione periferica, perch dalla fase di congestione polmonare,se si viene a creare
ipertensione polmonare, si pu verificare scompenso cardiaco destro, il quale comporta
una pressione venosa elevata che va ad ostacolare il ritorno venoso, con conseguente
formazione di edemi anche delle parti declivi ecc.

Diagnosi di stenosi mitralica


La stenosi mitralica una condizione che pu essere identificata con relativa facilit, a patto che si
esegua in modo corretto:

Una ANAMNESI accurata, atta a raccogliere dati sulla sintomatologia del pz


Un ESAME OBBIETTIVO eseguito tramite una corretta visita del pz
LRX del torace
UnECOCARDIOGRAFIA: esame strumentale che ha un ruolo centrale nella diagnosi di
stenosi mitralica

Il primo approccio importante quello ananmnestico per rilevare i sintomi sopraelencati e


formulare una ipotesi diagnostic; in seguito si effettua lEO, che deve essere metodologicamente
corretto ed atto a confermare o smentire lipotesi diagnostica.

Alterazioni rilevabili allEO del pz con stenosi mitralca


LEO classico consta delle manovre di: ispezione, palpazione, percussione, auscultazione.
ISPEZIONE:
Pu essere evidenziabile uno spostamento circoscitto, in avanti, sulla parete
anteriore laterale sx del torace: esso corrisponde allitto della punta, la porzione
che il cuore offre allispezione con il suo movimento ad ogni ciclo cardiaco (reperto
che pu essere apprezzato allispezione ma anche alla palpazione).

PALPAZIONE:
Con questa manovra si pu apprezzare il polso arterioso (NB: il polso venoso
invece non si palpa, ma si osserva)
PERCUSSIONE:
Con essa si delimita laia cardiaca: se questa subisce piccole variazioni, queste
non sono apprezzabili, ma se raddoppia o triplica la percussione pu evidenziarlo.
AUSCULTAZIONE: la manovra pi importante e che apporta maggiori informazioni.
I rumori prodotti dalle alterazioni emodinamiche a livello delle quattro valvole cardiache,
sono rilevabili ponendo il fonendoscopio sui rispettivi focolai di auscultazione:
Valvola mitrale: quinto spazio intercostale, 1 cm medialmente alla emiclaveare di sx
(corrisponde alla regione dellitto della punta, ovvero alla punta del cuore)
Valvola tricuspide: quarto spazio intercostale lungo la marginosternale di sx
Valvola aortica: secondo spazio intercostale lungo la marginosternale di dx
Valvola polmonare: secondo spazio intercostale lungo la marginosternale di sx
La malattia reumatica colpisce sempre la valvola mitralica, oltre a questa possono essere colpite
in ordine di frequenza:
Anche la valvola aortica
Anche la polmonare(quindi mitrale, aortica e tricuspide)
Anche la tricuspide (ovvero tutte le suddette ed anche la tricuspide)
Quindi la malattia reumatica pu colpire, anche se poco frequente, tutte le valvole. Quindi
allauscultazione lattenzione va posta principalmente sulla mitrale, ma la manovra deve essere
sempre completa e coinvolgere tutte le valvole.
In condizioni normali, a livello del focolaio della mitrale, sono apprezzabili: il primo ed il secondo
tono; senza nessun rumore aggiunto tra primo e secondo (in sistole) o tra secondo e primo (in
diastole).
Quando presente stenosi della mitralica, sono presenti i seguenti reperti:

RINFORZO DEL PRIMO TONO


il reperto pi significativo e caratteristico della stenosi mitralica: si tratta di un
rumore aggiunto diastolico, in decrescendo con rinforzo presistolico.
Il rinforzo presistolico presente se il pz ha un ritmo sinusale; se invece in
fibrillazione il rinforzo non pu essere presente, in quanto manca la spinta della
contrazione atriale sul riempimento ventricolare sinistro.

SCHIOCCO DI APERTURA
Quando aumenta la severit della stenosi mitralica, il rumore diastolico preceduto
da un rumore, a inizio diastole, detto schiocco di apertura (opening snap).
Questo rumore udibile per un tempo sempre pi lungo, fino a perdurare per tutta
la diastole, nelle stenosi pi serrate.
Tale rumore dovuto ai lembi valvolari fibrotici, i quali sia quando si aprono che
quando si chiudono, generano un rumore intenso e circoscritto, che prende il nome
appunto di schiocco (simile a quello della vela di una barca che si distende
allimproviso).

SOFFIO DIASTOLICO A BASSA FREQUENZA


Proprio per la frequenza bassa, viene anche denominato rullio diastolico.

Quindi il tipico reperto auscultatorio di una stenosi mitralica serrata dato da:
primo tono rinforzato, intervallo sistolico libero, schiocco di apertura allinizio della diastole
seguito dal rullio diastolico e con un rinforzo presistolico, se presente un ritmo sinusale.
Questi reperti auscultatori non sono sempre facili da riconoscere, in quanto spesso presente
anche tachicardia o soffi aortici sovrapposti, dovuti ad una valvulopatia aortica concomitante.
Inoltre un pz che ha una stenosi mitralica serrata, solitamente presenta anche un soffio da
insufficienza mitralica; questo perch una valvola che ha difficolt ad aprirsi, per i lembi fibrotici,
e che presenta le commissure parzialmente fuse, difficilmente in grado di chiudersi in modo
appropriato in fase sistolica, per cui oltre ad essere stenotica, spesso anche insufficiente.
Quindi questi pz, spesso, non presentano una stenosi pura, ma una stenoinsufficienza.

Esami strumentali: ecocardiografia


Le alterazioni visibili allRX del torace sono riportate a inizio lezione.
Tra gli esami strumentali lecocardiografia ricopre il ruolo principale, essa permette di studiare:

Morfologia e mobilit dei lembi e dellapparato sottovalvolare


Grading della severit di stenosi
Dimensioni dellatrio sx e ricerca di eventuali formazioni trombotiche
Effetti sul circolo polmonare e funzione del ventricolo dx: dilatazione arteria
polmonare, dimensioni di atrio e ventricolo dx

Nella malattia reumatica c un interessamento di tutto lapparato valvolare ed a livello valvolare


essa evidenzia:

Il maggiore spessore dei lembi, dovuto al processo fibrotico


Lipomobilit dei lembi

La severit della stenosi mitralica viene valutata in base a diversi parametri:


Stime del gradiente atrio-ventricolare
Stime dellarea valvolare mitralica, tramite il metodo planimetrico
Segni e sintomi determinati dalla stenosi
(slide 38) Mostra alcune immagini ecocardiografiche in cui si evidenziano in senso
anteroposteriore: ventricolo dx, aorta, mitrale, atrio sx. Nellimmagine anche presente un
ispessimento del pericardio, per linteressamento di questo foglietto.
Le immagini riportate sono difficili da apprezzare, perch dovrebbero essere in movimento.
Nellimmagine di sx il piano di osservazione lungo la parasternale, asse lungo, in cui le camera
cardiache sono osservate nella loro lnghezza.
Nellimmagine di dx evidenziato lostio mitralico, con i lembi ispessiti, con piccole calcificazioni e
larea della valvola mitralica (MVA) ridotta.
(il prof ha detto che le slide successive 38-42 sul trattamento non sono importanti)

Prognosi del pz con stenosi mitralica


La sopravvivenza del pz pu anche arrivare a 12 anni, ma dipende da due elementi principali:
1. Dalla gravit della malattia reumatica
2. Dallefficacia della chirurgia: in generale lapproccio chirurgico, che prevede lintervento di
sostituzione valvolare, garantisce una sopravvivenza maggiore della terapia medica.
(grafico relativo: slide 44)
Quando si arriva a dilatazioni enormi dellombra cardiaca, significa che non stata messa in atto
nessuna terapia (immagine slide 45).

Insufficienza mitralica
DEFINIZIONE: detta anche incontinenza, i lembi valvolari non determinano una completa
separazione tra atrio e ventricolo durante la sistole, una quota di sangue torna in atrio sx, invece di
essere sospinta in aorta.

Richiami di anatomia sullapparato valvolare mitralico


costituito da:
Anulus: la base di impianto dei lembi valvolari
Lembi
Corde tendinee: creano un collegamento tra i lembi e la muscolatura ventricolare
Muscoli papillari: base delle corde tendinee
La valvola mitralica molto complessa dal punto di vista anatomico, rispetto ad esempio alla
aortica, e questo dovuto alla sua complessit funzionale.

Funzionamento della valvola mitralica


Ciascuna corda tendinea si porta su entrambi i lembi della mitrale.
Un singolo lembo, ricopre unarea che corrisponde a quasi il triplo di quella dellorifizio: questo fa s
che per i 2/3 della loro superficie i due lembi si appongano luno allaltro, mentre solo 1/3 di essi
corrisponde allorfizio valvolare. Questa larga apposizione dei due lembi valvolari necessaria per
il giusto funzionamento della mitrale.
Alla base del meccanismo di aperture e chiusura dei lembi, non si trovano le corde tendinee, ma i
muscoli papillari.
Infatti le corde tendinee non sono elastiche e sono collegate ai muscoli papillari: se le corde tirano i
lembi valvolari si aprono, e se queste restano tese, i lembi restano aperti.
Lapertura della mitrale, che si verifica a inizio diastole, non dovuta alle corde tendinee, ma ai
muscoli papillari.
Quindi il papillare, dentro al quale si misura una pressione di 300 millimetri di mercurio, aggiusta
costantemente la sua lunghezza (le corde non sono elastiche) in maniera da mantenere la valvola
chiusa e sullo stesso piano nonostante i cambiamenti di volume della cavit ventricolare sinistra.
NOTA: lapertura della mitrale NON dovuta allincremento della pressione in atrio sx, che supera
la pressione del ventricolo sx: la valvola mitrale NON si apre per un gradiente pressorio (il prof
parla di questa definizione come una favola, da non dire allesame!).

AZIONE DEI MUSCOLI PAPILLARI

In sistole: i muscoli papillari si accorciano per tutta la sistole, in modo da tenere il piano
atrioventricolare, e mantenere sempre la mitrale sullo stesso piano.
In diastole: quando il ventricolo si dilata, i muscoli papillari continuano ad accorciarsi e in
questo modo fanno aprire definitivamente la valvola e entrare il flusso di sangue nel
ventricolo; evento che facilitato anche dallazione di risucchio data dalla dilatazione del
ventricolo stesso.
Nel riempimento diastolico: mentre il ventricolo si dilata, i muscoli papillari tengono i
lembi valvolari aperti.
A fine diastole: il resto del ventricolo si contrae, mentre i muscoli papillari si allungano e
permettono lapposizione dei lembi valvolari, e la chiusura della valvola. In seguito, la
valvola mitralica si mantiene chiusa in sistole grazie alla pressione che genera il ventricolo
e che si applica sui due lati della porzione dei lembi (2/3) che si coartano luno con laltro.

Quindi la valvola mitrale non funziona secondo un gradiente pressorio, come la valvola aortica, ma
ha una struttura e un funzionamento molto pi complesso e basta che il coordinamento tra i suoi
elementi venga lievemente alterato, per avere una insufficienza valvolare.
Infatti va sempre tenuto presente il concetto di continuit dellapparato valvolare mitralico,
per cui alterazioni a carico dei lembi, delle corde tendinee, dei muscoli papillari, dellanulus, e dello
stesso ventricolo contribuiscono alla perdita di continenza valvolare in sistole, con conseguente
reflusso in atrio sx.
Questo pu avvenire ad esempio se:
Lanulus aumenta di dimensioni, si dilata; questo fa s che i lembi valvolari si appongano
meno (dei 2/3 di apposizione fisiologica).
Se aumenta la distanza tra i muscoli papillari, come conseguenza della dilatazione del
ventricolo; leffetto che si ottiene analogo al precedente: minore apposizione dei lembi
valvolari.
Se la parete ventricolare subisce un infarto, nella regione infartualizzata si crea una
cicatrice ed i muscoli papillari inizialmente cercano di compensare la perdita di funzione
dellarea colpita, modificando la lunghezza tra anulus e base dei m. papillari stessi (che
corrisponde alla lunghezza delle corde tendinee), ma poi il tutto si scompensa.
Se si rompe una corda tendinea.
In generale il m. papillare risponde a queste variazioni modificando la lunghezza tra anulus e base
del muscolo stesso, ma questo meccanismo di compenso riesce a stabilizzare la situazione entro
certi limiti.
Per cui se queste alterazioni non si presentano singolarmente, ma associate tra loro, il
meccanismo di compenso viene meno e si manifesta linsufficienza valvolare.

Classificazione dellinsufficienza mitralica


Linsufficienza mitralica si divide in:

ACUTA
CRONICA

CAUSE DI INSUFFICIENZA MITRALICA ACUTA:


Perforazione di un lembo in endocardite acuta o per problemi infettivi o traumatici
(lendocardite acuta pu determinare anche la formazione di ascessi)
traumi
cause iatrogene
tumori

degenerazione mixomatosa (abbastanza frequente)


collagenopatie
rottura improvvisa delle corde tendinee (spesso non identificabile una causa precisa,
sono eventi che insorgono in pz giovani, in apparente buono stato di salute)
disfunzione dei m. papillari: ad es. rottura di un papillare a causa di un infarto miocardico
acuto

CAUSE DI INSUFFICIENZA MITRALICA CRONICA:


Infiammatorie
Degenerative
Strutturali
Congenite
Infettive
Invece in base al meccanismo eziologico:

ORGANICA/DEGENERATIVA (forme primitive): alterazioni a livello delle componenti


anatomiche dellapparato valvolare
Degenerativa (ad es. perforazione di un lembo, rottura papillare ecc.)
Reumatica (la forma che oggetto di questa lezione)
Endocarditica (da endocardite batterica)

NOTA: il prof le indica con il nome complessivo di forme degenerative!!!

FUNZIONALE (forme secondarie): legata al rimodellamento ventricolare sx, in presenza


di un apparato valvolare integro, il quale per non riesce a mantenere il suo funzionamento
a causa delle alterazioni del ventricolo
Per una dilatazione del ventricolo sx
Per una diversa configurazione geometrica, tridimensionale (ad es. forma a pera
con il picciolo della pera che corrisponde allapice cardiaco, piuttosto che la normale
forma sferica)

Quindi i meccanismi alla base della insufficienza mitralica sono fondamentalmente rappresentati
da queste due categorie (organica, funzionale), che sono caratterizzate da diversi risvolti clinici e
terapeutici.
(Da slide: il prof ha detto che non ci interessa, riporto per completezza)
Inoltre esiste anche la classificazione secondo Carpentier, in base alla motilit dei lembi, la
quale ha dei risvolti prettamente chirurgici:

Tipo I (normal): da dilatazione dellanulus, come avviene ad es. in cardiomiopatia dilatativa,


perforazione di un lembo, endocardite ecc.
Tipo II (esaggerated): da degenerazione mixoide, malattia di Barlow, flail da rottura cordale)
Tipo III(restricted): da ischemia, malattia reumatica cronica)

Alcuni elementi diagnostici

Durante lEO possibile apprezzare allauscultazione un soffio sistolico:


sistolico e non diastolico, come il soffio da stenosi mitralica, perch si verifica in sistole,
durante la contrazione dei ventricoli a causa del rugurgito di sangue in atrio sx.
Le anomalie strutturali sono ben evdenziabili con lecocardiografia, soprattutto con il
colorDoppler.

Insufficienza mitralica acuta


La forma acuta, che insorge in modo repentino, meno tollerata, dal punto di vista emodinamico,
della forma cronica.
NOTA: vanno saputi i concetti di fisiologia del funzionamento cardiaco!! (alcuni cenni nelle slide da
50 a 55)
In condizioni normali si hanno i seguenti parametri:
Volume telediastolico: 120 ml
Volume telesistolico: 50 ml
Frazione di eiezione (EF): 58-60%
Pressione in atrio sx: 10 mmHg

Situazione emodinamica che si crea nellinsufficienza mitralica


acuta
In condizioni di insufficienza valvolare, si verifica un parziale passaggio di sangue in atrio sx
durante la sistole, questo fa s che la pressione in atrio sx salga da 10 a 25 mmHg, e che il
ventricolo sx si svuoti in modo pi intenso, per continuare a garantire una gittata sistolica
adeguata, nonostante la quota ematica che refluisce in atrio, per cui la frazione di eiezione sale
al 72%.
Per cui paradossalmente, la quantit di sangue che il ventricolo espelle ad ogni contrazione
aumentata:
la gittata sistolica TOTALE risulta maggiore in un pz con insufficienza mitralica, rispetto ad
un soggetto sano.
Di fatto nella insufficienza mitralica concorrono alla formazione della gittata sistolica totale sia la
quota di sangue espulsa in aorta, che deve essere comunque tutelata per soddisfare le richieste
metaboliche ed evitare ischemie periferiche, che la frazione rigurgitante che ritorna in atrio sx, la
quale corrisponde al 50% della gittata sistolica totale; per cui complessivamente la gittata sistolica
totale maggiore.
Quindi la gittata sistolica totale (sangue che va in aorta + frazione rigurgitante) aumentata,
mentre la gittata sistolica anterograda (volume di sangue che va in aorta) e quindi anche la
portata (gittata anterograda x frequenza) restano nella norma; per garantire questo deve
aumentare la frazione di eiezione (dato che una parte del sangue contenuto nel ventricolo torna in
atrio).

Compliance atriale
Fortunatamente latrio sx una struttura molto compliante, ovvero facilmente distensibile.
Essendo presente una comunicazione tra atrio e ventricolo dovuta allinsufficienza valvolare,
durante la sistole la pressione che si genera nella camera ventricolare viene in parte trasmessa
allatrio sx, il quale si dilata.
Questo incremento di pressione atriale (25mmHg) si trasferisce anche alle vene polmonari
secondo il seguente meccanismo:
Lincremento della pressione atriale sx, produce una ipertrofia della parete atriale, sottoposta al
maggiore stimolo pressorio. La cavit atriale diviene pi rigida e si crea un ostacolo pressorio, con
ripercussione sul circolo polmonare.
La dilatazione atriale, che si verifica nellinsufficienza mitralica acuta, ingente ed un evento
rapido, brusco.

Insufficienza mitralica cronica


COMPENSATA
La condizione di insufficienza valvolare dura da anni, per cui latrio sx risulta molto dilatato e
successivamente si verifica anche la dilatazione del ventricolo sx, a causa del sovraccarico di
volume ventricolare.
Considerando la legge di Laplace: allaumentare del volume telediastolico ventricolare sx, si
sviluppa una ipertrofia eccentrica (spessore parietale nella norma, ma maggiori dimensioni della
cavit cardiaca) secondaria alla deposizione in parallelo di nuovi sarcomeri, con spostamento a dx
della curva pressione/volume.
NOTA: il volume telediastolico aumentato perch oltre alla quota di sangue che deve essere
sospinta in aorta, vi si aggiunge la frazione rigurgitante, che in sistole si porta in atrio ed in diastole
torna al ventricolo, sommandosi al normale volume telediastolico di 120 ml.
SCOMPENSATA
A lungo andare questo sovraccarico volumetrico, dissipa i meccanismi di compenso, e la camera
ventricolare diventa pi rigida fino a che la contrattilit miocardica diminuisce, portando ad un
quadro di scompenso miocardico.
RIASSUMENDO: differenze tra insufficienza acuta e cronica

Se presente un soffio sistolico da insufficienza e un atrio sx poco dilatato: si tratta di una


insufficienza mitralica acuta, recente.
Se invece latrio molto dilatato, e magari dilatato anche il ventricolo sx: si tratta di
insufficienza mitralica cronica.

Anche il quadro emodinamico diverso nellinsufficienza acuta o cronica:

Insufficienza acuta: sintomatologia clinica accentuata, spesso anche drammatica,


accompagnata da atrio e ventricolo sinistri poco dilatati o normali.
Insufficienza cronica: clinica pi sfumata, ma cavit cardiache sinistre dilatate; poi per con
il passare pu insorgere la sintomatologia classica con dispnea, edema polmonare ecc.
Questo pu avvenire per due meccanismi principali:
Uno scompenso graduale
Un evento acuto, come la rottura delle corde tendinee, chef a precipitare la
situazione

Prognosi del pz con insufficienza mitralica


La sopravvivenza del pz influenzata da due elementi principali:
1. Il quadro clinico
Se il pz asintomatico, la sopravvivenza a 10 anni buona.
2. Il tipo di insufficienza
Linsufficienza degenerativa ha una prognosi peggiore se di tipo acuto: ad es. se si
crea una perforazione di un lembo valvolare per lendocardite batterica, si genera un
edema polmonare acuto.
Se linsufficienza di tipo funzionale, ovvero presente un problema a livello del
ventricolo(dimensioni maggiori o diversa geometria), la sopravvivenza peggiore
perch:
non possono agire i meccanismi di compenso

le terapie sono poco efficaci; le forme degenerative si correggono bene con la


terapia medica e chirurgica (sostituzione di valvola), mentre per le forme funzionali
la terapia chirurgica non di aiuto.

Ps4 Marzilli 04/14/2015


Sbobitrice Fusani
Sbobinatore Giordano

Continua da lezione precedente

INSUFFICIENZA MITRALICA

Quadro clinico
caratterizzato da elementi molto aspecifici ,che in generale si accompagnano a quadri
dipertensione venosa centrale ,come :
Adinamia
Astenia
Aritmie
Epatomegalia
Edema e Ascite

Questa serie di sintomi possono orientare verso unorigine cardiologica, ma in questi casi per
arrivare alla diagnosi essenziale lesame obiettivo .

Esame obiettivo

Ispezione

Fisiologicamente la punta cardiaca si trova a livello del quarto spazio intercostale sulla
linea emiclaveare.
In quadri dinsufficienza mitralica abbiamo uno spostamento della punta verso lesterno e il
basso,quindi dal quarto al quinto spazio intercostale e dallemiclaveare verso lascellare.

Palpazione
Itto aumentato di dimensioni e quindi palpabile.
Polso palpabile

Auscultazione

il punto cruciale,determinante per orientarsi verso questa valvulopatia. Reperto tipico :


Soffio sistolico da rigurgito
Causato dal reflusso del sangue che, durante la contrazione ventricolare , va dal ventricolo
allatrio sinistro.

NOTA i soffi sistolici in base a :

caratteristiche fisiche
intensit
sede di massima intensit
irradiazione del soffio

possono essere espressione di patologia o essere fisiologici.

Il soffio sistolico,in generale, si genera quando il flusso ematico da lineare diventa turbolento.
Questo passaggio pu essere determinato :

da variazioni delle dimensioni del condotto in cui il fluido spinto


dalla velocit con cui il fluido scorre

Questo spiega come mai tutti i bambini ,quando hanno la febbre ,possono avere un soffio sistolico
da eiezione aortico, la cui sede di massima intensit il focolaio di auscultazione della valvola
aortica. Volendo rappresentare lintensit del soffio limmagine che otteniamo quella di un
diamante,si allarga e poi si restringe, in relazione alla modalit di passaggio del sangue verso
laorta,che prima cresce durante la sistole, e poi decresce verso la fine .

Il soffio sistolico per insufficienza mitralica ha un profilo diverso:

Intanto pansistolico si pu apprezzare per tutta la durata della sistole perch ,se la
valvola non si chiude, ho un passaggio continuo di sangue dal ventricolo allatrio sinistro.
Per cui anche lintensit del soffio abbastanza uniforme.

Qual la differenza tra soffio sistolico da eiezione aortico e soffio sistolico da rigurgito mitralico?
Sappiamo che :

la sistole si colloca nellintervallo tra primo e secondo tono.


Il primo tono lequivalente della chiusura delle valvole atrioventricolari
il secondo equivale alla chiusura delle aortico polmonari.

Quindi :

Soffio sistolico da eiezione aorticole valvole atrioventricolari si chiudono e quindi si


apprezza normalmente il primo tono. Segue la fase di sistole isometrica, un intervallo in cui
le atrioventricolari sono chiuse e le semilunari aortiche non si sono ancora aperte. Al
termine di questa fase , quando comincia la fase di eiezione, allapertura della semilunare
aortica abbiamo il soffio.
Quindi abbiamo : primo tono un intervallo breve(millisecondi) rumore.

Soffio sistolico da rigurgitoNellinsufficienza mitralica il problema legato alla mancata


chiusura delle atrioventricolari. Quindi gi allinizio della sistole ventricolare sinistra,quando
la pressione allinterno del ventricolo inizia ad aumentare, abbiamo il soffio,che
attaccato, copre il primo tono.

Come faccio a distinguere un soffio sistolico da stenosi aortica da uno sistolico da insufficienza
mitralica?
A parte i diversi rapporti che li legano a primo e secondo tono, il soffio da insufficienza mitralica ha:

Intensit massima sul focolaio della mitrale e non su quello dellaorta


Frequenza pi elevata .Si dice pi dolce, rispetto a quella della stenosi aortica che pi
rude.
Irradiazioneil rumore si irradia a seconda del flusso che lo genera, quindi verso latrio
sinistro e poi verso lascella rispetto alla parete toracica .
Quello aortico invece si irradia verso lalto, verso i vasi del collo.

La distinzione tra i due soffi quindi abbastanza facile

Indagini strumentali

Rx torace
Limmagine radiologia del torace orienta
subito al tipo di valvulopatia.
Il quadro della insufficienza mitralica
caratterizzato da un marcato
ingrandimento dellombra cardiaca,
determinato quasi esclusivamente da un
enorme spostamento verso sinistra ,e da
un allungamento del terzo arco di sinistra,
corrispondente al ventricolo sinistro.
(nella stenosi limmagine radiologica
mostrava invece un ingrandimento
dellombra cardiaca soprattutto a livello
delle ombre ilari, del secondo arco di
sinistra e del secondo arco di destra.)

NB nella proiezione postero-anteriore il profilo cardiaco generato verso destra dallatrio destro
e verso sinistra dal ventricolo sinistro. Latrio sinistro non si vede, tranne lauricola che sporge
appena (normalmente per non si nota), e normalmente non
vediamo nemmeno il ventricolo destro.
Nella proiezione latero-laterale vediamo lombra cardiaca ingrandita
anche nel diametro trasverso,spostata posteriormente , e quel
profilo corrisponde allingrandimento dellatrio sinistro (infatti non
esiste un insufficienza mitralica che non determini una grossa
dilatazione dellatrio sinistro). Latrio sinistro si dilata perch
facilmente estendibile ,e quindi quel modesto aumento della
pressione determinato dall apertura permanente della mitrale
durante la sistole ,fa s che si dilati molto. Anche il ventricolo sinistro

si dilata perch deve accogliere, durante la diastole, non solo il sangue che pomper verso laorta,
ma anche quella quota reflua che aveva spinto nellatrio durante il ciclo precedente, quindi quasi
raddoppia il suo volume telediastolico.
NOTA Le proiezioni radiologiche vengono definite in base al percorso dei raggi x. Quando si fa una
radiografia del torace il paziente viene appoggiato con lo sterno alla lastra e il tubo radiogeno alle spalle
del paziente. Quindi il percorso dei raggi dal dorso verso il torace, ecco perch il nome postero-anteriore
ed importante che sia cos perch le strutture pi sono vicine alla lastra e pi hanno i contorni definiti.
Infatti, la sorgente dei raggi , molto piccola ma non un punto solo. Quindi pi la mettete lontano dalla
lastra, pi il contorno viene doppio.Quando si fa la proiezione laterale il fianco sinistro che poggiato sulla
lastra perch il cuore ha lapice rivolto verso sinistra.

IMAGING: grading della severit del rigurgito mitralico

Ci sono dei parametri in base ai quali si pu valutare la severit dellinsufficienza mitralica :


Le dimensioni del ventricolo sinistro difficilmente un quadro d' insufficienza severa si
accompagner a dimensioni normali.
Le dimensioni dellatrio di sinistra sono molto importanti, non solo come indice di gravit,
ma anche come indicatore terapeutico, qualora se il paziente sviluppa una fibrillazione
atriale. Pi latrio sinistro dilatato, pi difficile in caso di fibrillazione atriale ristabilire il
ritmo sinusale, e anche quando si riesce a ripristinarlo meno probabile che il paziente
rimanga il ritmo sinusale.
Lecocolordoppler d le informazioni pi importanti
Area del gettopu essere :
piccolo (meno di 4 cm o che occupa meno del 20%
dellarea dellatrio sinistro)
centrale
largo (pi di 10 cm o che occupa pi del 40%
dellatrio sinistro).[ parliamo sempre di immagine
eco non bisogna immaginarsi cose anatomiche]
Velocit di passaggio attraverso la valvola :
nelle forme lievi domina londa A
nelle forme gravi londa E (che
corrisponde proprio al rigurgito).
Parametri quantitativi (calcolati in ecocardiografia)
lampiezza della vena contratta
volume rigurgitante (il volume di sangue che torna in atrio sinistro)
se inferiore a 30 ml per battito cardiaco lieve
tra 30 e 44 moderata
pi di 60 severa
frazione rigurgitante (la percentuale del volume telediastolico che viene spinto in atrio
sinistro) Lieve se meno del 30%
Grave se pi del 50%.
EROA (effective regurgitant orifice area) misura le dimensioni dellorifizio
rigurgitante(si misura in cm^2):
minore di 0,2 lieve
pi di 0,4 linsufficienza grave.

Riepilogo

Linsufficienza valvolare mitralica una malattia che corrisponde a due condizioni


profondamente diverse: insufficienza degenerativa e insufficienza funzionale.
Insufficienza degenerativa difetto della valvola
Insufficienza funzionale difetto del muscolo cardiaco. La valvola non tiene, non per
deficit proprio ,ma per compromissione funzionale e anatomica della cavit ventricolare
sinistra.

Questo schema ripropone il ragionamento ,fatto la


lezione precedente, sulle corde tendinee. Queste,
essendo attaccate a tutti e due i lembi e tirandoli ,li
aprono ,ma non essendo elastiche, tirarle vuol dire
che :

o il papillare si contrae fuori tempo


oppure la base del papillare stata spinta
allesterno dalla perdita di forza e della
capacit contrattile della parete ventricolare.

In questo schema si vede com ampia la zona di


apposizione dei due foglietti, e quando invece tirando
le valvole questa cosa non pi possibile.

Le patologie valvolari possono interessare tutte le valvole, ma le pi colpite e quella la cui


compromissione ha una maggiore rilevanza clinica ,sono quelle della mitrale e della valvola
aortica.

Patologia degenerativa della valvola aortica.


Anche la valvola aortica pu essere interessata da un processo reumatico,ma questa patologia,
nel nostro paese si ridotta perdendo interesse.
Se per si ridotta la stenosi aortica ad eziologia reumatica,questo non si pu dire per la stenosi
degenerativa,la cui prevalenza sta aumentando in maniera clamorosa.
Epidemiologia
NOTA il prof ha detto che allesame vuole sapere la differenza tra incidenza e prevalenza, lui a lezione non ha
dato definizioni

La stenosi aortica ,al contrario della malattia reumatica che era una malattia delladolescenza,
una tipica malattia dellet avanzata.

Lincidenza aumenta progressivamente con let ,soprattutto dopo i 65 anni. Nei paesi
industrializzati si assistito, nel corso degli anni, ad una progressiva riduzione dellincidenza
della malattia reumatica, accompagnata da un incremento delle malattie valvolari degenerative.
Oggi in Europa pi dell80% delle stenosi sono su base degenerativa, solo l11% a base
reumatica, ancora meno quelle congenite.
Per capire il motivo, dobbiamo avere unidea pi precisa di quello che il compito della valvola
aortica.

Fisiologia
La valvola aortica nellarco della vita si apre e chiude 3 miliardi di volte e ,di solito, senza rompersi.
Ha delle propriet elastiche e strutturali straordinarie ,che le sono conferite dai suoi componenti
strutturali :

Collagene
Elastina
Glicosaminoglicani

Il contributo di queste 3 fibre fa s che i lembi possano aprirsi e chiudersi miliardi di volte.
Analizzando la struttura del lembo valvolare si distinguono tre strati:
1. strato fibroso costituito da fibrocollagene,
2. strato ventricolare composto da elastina
3. spongiosa area intermedia composta da glicosaminoglicani.
importate ricordare che queste strutture lavorano tutta la vita senza essere perfuse.
Evidentemente sono in grado di assorbire i substrati, necessari al mantenimento della loro
funzione e struttura, dal torrente circolatorio.

Immagine schematica di una semilunare aortica. Si


vedono due file di cellule epiteliali ,allinterno delle quali
abbiamo uno strato di materiale amorfo con una serie di
nuclei (apparentemente una struttura semplice).

Il passaggio del sangue, nello spazio generato dallapertura dei lembi, un passaggio
diretto(laminare). Il sangue va poi anche allinterno delle tasche tra la parete aortica e le semilunari
aperte . Le semilunari non vanno ad appiccicarsi completamente alla parete aortica, il bulbo aortico
fatto in maniera che i lembi possano aprirsi al massimo senza attaccarsi alla parete. In questo
modo vengono perfusi entrambi i lembi.

Nellimmagine accanto si vede qual la struttura di un


lembo. Andando dallalto verso il basso abbiamo :

versante aortico
spongiosa la parte pi chiara
versante ventricolare

In questa immagine si vede come le fibre siano precisamene


orientate a cesto, un altro accorgimento per garantirne la
funzionalit e la durata.

Qui si pu vedere l organizzazione della valvola aortica. Ci


sono i seni del Valsalva, da dove partono le coronarie una a
destra e una a sinistra, e le semilunari aortiche. Il lembo
,grazie ad un organizzazione di questo tipo ,pu spostarsi in
alto e aprire completamente il lume ,senza appiccicarsi alla
parete aortica ,grazie al seno di Valsalva.

Altra caratteristica dei lembi riguarda il diverso orientamente delle


fibre sulla faccia aortica, dove abbiamo le fibre collagene hanno un
andamento circolare, rispetto a quella ventricolare dove abbiamo
fibre con un orientamento radiale.

Patogenesi
Nel momento in cui la valvola va incontro a degenerazione, si assiste ad un totale sovvertimento
strutturale e quindi funzionale.
Il fatto che nei lembi non ci siano vasi non vuol dire che non ci siano cellule. Abbiamo:

cellule valvolari interstiziali sono quelle descritte nello schema iniziale (prima immagine della
pag. precedente) e costituiscono il 95% della popolazione cellulare
cellule muscolari lisce
miofibroblasti

Le cellule valvolari interstiziali comunque possono avere fenotipi diversi ,e quindi differenziarsi
in senso fibroblastico o miofibroblastico ,a seconda di come sono stimolate dai fattori di
crescita. Inoltre, sono particolarmente sensibili ,ai gradienti pressori che si stabiliscono tra il
versante ventricolare e il versante aortico dei lembi valvolari. Se aumenta questa differenza di
pressione, il tessuto viene stirato di pi ,portando cos alla stimolazione (probabilmente su
base meccanica) di un fattore di crescita, che facilita la trasformazione di queste cellule in
miofibroblasti.
Sono strutture con una funzione importante, perch regolano :

la permeabilit

la risposta infiammatoria
impediscono che si formino dei trombi

Nel disegno precedente si vede come ,allinterno delle tasche che rimangono fra il lembo aperto e
la parete dellaorta ,vi sia un circolo turbolento, una condizione che faciliterebbe la formazione di
trombi .Questo non succede per le propriet antitrombotiche di questo tipo di cellule.
Quindi sono cellule vascolari, e qui si sottolinea come differiscano da quelle di rivestimento
endoteliale sia in senso diretto che funzionale.
Le cellule valvolari aortiche derivano dalle cellule progenitrici mesenchimali ,che possono a loro
volta differenziarsi in :

Mioblasti
Preadipociti
Precondroblasti
Preosteoblasti

Questo importante perch, se a monte ci sono queste alternative, non deve sorprendere se
in et avanzata si possa trovare dal calcio ,o addirittura del tessuto osseo, nei lembi valvolari.
Anche le cellule valvolari endoteliali , che troviamo a livello dello strato che ricopre i due versanti
dei lembi, hanno delle caratteristiche particolari e un ruolo importante nel gestire i rapporti con gli
elementi circolanti in particolare :

i linfociti
monociti
lipoproteine.

In condizioni normali il sangue ha un flusso laminare, ci sono dei flussi turbolenti allinterno della
tasca fra lembo e seno del Valsalva, per questo non genera danno e trombi.
Se le cellule endoteliali che tappezzano il lembo, specialmente sul versante aortico, sono alterate ,
o esposte a fattori di rischio come fumo,diabete,stress emodinamico , si va incontro ad un danno
del rivestimento endoteliale.A questo punto:

Se le cellule endoteliali circolanti sono normali e la lesione viene riparata immediatamente


non ci sono problemi.
Se questo non avviene :
I linfociti t possono passare al disotto dello strato endoteliale ,dove sono attivati
dalle interleuchine e fattori crescita , iniziando a produrre metallo-proteasi, con
successiva proliferazione cellulare e sintesi di matrice nella fibrosa (parte pi
profonda del lembo).
Oppure,se il monocita (che diventa macrofago), inizia a produrre osteospontina,
abbiamo la formazione mioblasti valvolari che possono portare a formazione di vero
tessuto osseo nei lembi valvolari.

Quindi si innesca una reazione infiammatoria ,con produzione di fattori di crescita e danno della
struttura valvolare, fino ad arrivare alla stenosi della valvola.
In questo caso la stenosi dovuta alla degenerazione di lembi su base strutturale (non su base
infiammatoria come nella malattia reumatica,) e allinvecchiamento ,con i meccanismi citati prima.

Questo grafico importante (richiama un grafico analogo ,visto


le lezioni precedenti per la stenosi della mitrale,in cui la linea verde
corrispondeva al profilo della pressione ventricolare durante la
sistole). In caso di stenosi aortica il gradiente (differenza di

pressione) in sistole si forma fra ventricolo sx e aorta. Il fatto


che durante la sistole ,quando le valvole semilunari aortiche
si aprono, ci sia un gradiente di pressione fra ventricolo e
aorta ,implica che le valvole non si aprano adeguatamente,
e che il principio equalizzazione delle pressioni non sia stato
abolito. Quindi il fatto che le due pressioni non siano uguali
in sistole vuol dire che c un ostacolo, la comunicazione fra
le due camere non libera. Per superare questo ostacolo
necessaria una spinta e questo il gradiente di pressione che si misura e dura per tutto il tempo
del passaggio del sangue da ventricolo ad aorta.

Stenosi Aortica degenerativa e lesione aterosclerotiche a confronto


Le alterazioni istopatologiche della stenosi aortica degenerativa sono molto diverse da quelle della
stenosi ad eziologia reumatica , ma sono invece piuttosto simili alle lesioni aterosclerotiche che
potete trovare in una coronaria,nell arteria femorale in aorta.
In comune hanno:

Fattori di rischio :

Et
Ipercolesterolemia
Fumo
diabete
lattivit dei macrofagi e linfociti t quindi un substrato infiammatorio.

Differiscono per due aspetti:


1. Nella coronaropatia aterosclerotica le placche spesso si rompono, mentre nella
stenosi tendono alla progressiva calcificazione.
2. Le lesioni coronariche, traggono beneficio dal trattamento con le statine, che non
sembrano avere effetto sulla malattia degenerativa della valvola aortica.

Ricapitolando:
In definitiva, la sequenza patogenetica della malattia degenerativa della valvola aortica sarebbe la
seguente:

Da uno stress emodinamico che danneggia,compromette anatomicamente o


funzionalmente il rivestimento endoteliale ,che garantisce la perfetta funzionalit dei lembi
,c un passaggio di elementi circolanti, in particolare di macrofagi linfociti t e monociti.
Segue linnesco di un processo infiammatorio, infiltrazione lipidica, calcificazione , fino alla
compromissione della motilit dei lembi e quindi della funzionalit valvolare.

Clinica

Sintomi

Questo grafico usato oggi per decidere il trattamento


della stenosi aortica.
Sulle ordinate c la sopravvivenza dei pz con stenosi
aortica, sulle ascisse ci sono gli anni. Questa curva
praticamente ha un primo tratto quasi orizzontale, e poi un
secondo che precipita quasi verticalmente. Quindi la
sopravvivenza dei pazienti con stenosi aortica altissima
fino a quando non cominciano ad avvertire i primi sintomi.
Da questo punto poi, nellarco di poco tempo, muoiono
quasi tutti.
Quindi la prognosi della stenosi aortica molto favorevole se il pz asintomatico ,mentre
mortale ,in termini molto circoscritti (1-2 anni), quando il pz diventa sintomatico.

I sintomi sono tre:


1. angina da sforzo
2. sincope da sforzo
3. dispnea da sforzo.

1. ANGINA DA SFORZO La stenosi pu causare ischemia perch :


aumenta lo stress sistolico
a seguito dellaumento della pressione della cavit, e dello spessore delle parete, aumenta
il consumo di ossigeno miocardico .
Aumenta la diastolica ventricolare sx
Causa una rarefazione dei capillari.
Queste sono le giustificazioni proposte per langina nei pz con stenosi aortica.
Per la maggior parte dei pazienti con stenosi ,e ipertrofia ventricolare sx, non hanno angina
(2/3 non ce lhanno).
Inoltre ,non nemmeno detto ,che ce labbiano quelli con ipertrofia pi marcata. Quindi ,queste
sono le giustificazioni, ma non sono completamente convincenti.
2. LA SINCOPE causata da un deficit transitorio di perfusione cerebrale.
Durante lattivit fisica abbiamo vasodilatazione dei vasi che arrivano ai muscoli scheletrici
(diminuiscono le resistenze). Questo, non determina un ribasso pressorio , perch
immediatamente c un aumento della portata cardiaca. Per cui, anche se le resistenze
cadono, c un aumento del volume di sangue e quindi la pressione viene mantenuta. Se
per, alla diminuzione delle resistenze periferiche non corrisponde un aumento della

portata, ecco che la pressione cala e il primo distretto che va in crisi , per questioni di
gravit , il circolo cerebrale.
La pressione arteriosa dipende dalla portata e dalle resistenze periferiche:
se calano le resistenze e la portata aumenta la pressione non varia,
se calano le resistenze e la portata non aumenta cala la pressione.
3. DISPNEA legata alla disfunzione diastolica, responsabile di un aumento della
pressione diastolica nel ventricolo sx , che si trasmette a monte determinando un aumento
della acqua interstiziale polmonare.
Questo pi facile che avvenga durante lo sforzo fisico, perch nel momento in cui c pi
ritorno venoso dalla periferia ,che per non si scarica prontamente , ci sar una disfunzione
diastolica.

Approccio al paziente

Da quanto detto fino ad ora si procede in questo modo :

Sento il soffio nel paziente d intensit rude, da eiezione


Faccio rx torace
Faccio un eco
Anamnesi. Sta bene,non riferisce nessuno dei sintomi visti prima

Si rivede il paziente per un controllo anche dopo un anno.


Se invece dice riferisce che, ad esempio, quando fa le scale ha dolore al pettol approccio
cambia e si pu valutare anche un intervento di sostituzione valvolare.
Questo quello che si faceva e che ancora si fa.
Ci sono per dei problemi :

queste conclusioni sono tratte da una malattia completamente diversa la stenosi


reumatica che colpiva soggetti di 50-60 anni.

Questi concetti sono stati trasferiti alla stenosi degenerativa ,che una malattia diversa.
Ora, non solo pu essere una trasposizione un po arbitraria ma, quello che pu essere pi
semplice in un 45-50enne, diventa molto pi complicato in un soggetto di 85 anni che magari ha
anemia, bronchite cronica e insufficienza renale. pi difficile, in questo caso ,attribuire i tre
sintomi visti prima alla malattia valvolare e non ad altre condizioni.
Ribadiamo il concetto per cui la malattia degenerativa della valvola aortica espressione
dellinvecchiamento delle strutture valvolari ,con riduzione della componente collagene, perdita
elasticit e cellularit di queste strutture.
Qualunque sia l eziologia della stenosi aortica essa determina una condizione di sovraccarico
sistolico sul ventricolo sx ,che risponde con una aumento di spessore delle pareti.
Si parla in questo caso d' ipertrofia compensatoria ( difficile dire quanto effettivamente
compensi).

Bisogna tenere presente che, per la legge di Laplace e bernoulli ,lo spessore e la tensione di
parete sono direttamente proporzionaliquindi una variazione di spessore genera una variazione
di tensione parietale.
Quindi il ventricolo ipertrofico, non si trova nelle condizioni ottimali di tensione di parete ,e questo
uno dei determinanti del consumo di ossigeno a livello miocardico.
Lipertrofia quindi un meccanismo di compenso ma, a lungo andare, crea dei costi altissimi da
pagare per il muscolo cardiaco.
[Il prof fa riferimento ad una serie dimmagini che non sono riuscita a trovare da nessuna parte,
appena d le slide le aggiungo]
Limmagine mostra una sezione ,alla RM nucleare ,della parete ventricolare :
si pu apprezzare la progressione dalla situazione normale , fino allaumento di spessore, e si
vede come si ridotta la cavit.
Ecco perch questo tipo dipertrofia viene definita ipertrofia concentrica, perch allaumento di
spessore si associa la riduzione della cavit.
Da questa fase si pu passare, per meccanismi di apoptosi,a una riduzione di spessore ,in cui la
parete torna alla normalit. Questo per non avviene per una compensazione, ma per un
processo di danno e fibrosi miocardica secondaria allipertrofia. Il processo poi continua ,fino ad
arrivare ad un assottigliamento della parete e ad una dilatazione marcata della cavit, condizione
che porta al quadro clinico di scompenso.

16/04/2015

MARZILLI
Sbobinatura Benassi Sbobi De Franco

LA VALVULOPATIA AORTICA
1. STENOSI AORTICA
2. INSUFFICIENZA AORTICA

1. STENOSI AORTICA

STRUTTURA NORMALE DELLA VALVOLA


AORTICA
Vediamo i tre seni del Valsalva:

il destro e il sinistro, anteriori, sono


caratterizzati dalla presenza degli osti dei vasi
coronarici;

il posteriore il non coronarico.

CLASSIFICAZIONE STENOSI:

CONGENITA, errore di sviluppo


e formazione dei lembi gi
presente alla nascita;

ACQUISITA, la quale si pu
manifestare su una valvola
bicuspide o su una valvola
tricuspide.

BICUSPIDIA AORTICA

Tra le cardiopatie CONGENITE dell'apparato valvolare aortico la BICUSPIDIA la malformazione


pi frequente.

EPIDEMIOLOGIA
Interessa il 3% della popolazione generale.
, tuttavia, responsabile del 50% degli interventi chirurgici a carico della valvola aortica.
Nonostante la bicuspidia apparentemente possa sembrare una anomalia minore, quindi,
frequente che questa valvola sia sottoposta a processo di deterioramento per le caratteristiche
emodinamiche.

DIFFERENZE BICUSPIDE-TRICUSPIDE
1. La valvola bicuspide, rispetto alla tricuspide, molto pi facilmente deteriorabile ed esposta
al rischio di andare incontro ad una stenosi o una insufficienza aortica.

2. Nei soggetti con bicuspidia aortica, la stenosi compare precocemente rispetto ai soggetti
con valvola aortica tricuspide:
valvola tricuspide: picco di stenosi valvolare intorno ai 75 anni (il processo inizia
intorno ai 65 anni)
valvola bicuspide: picco di stenosi aortica gi a 50 anni.
Perci, la malattia degenerativa della valvola bicuspide presenta un esito stenotico
anticipato di 10-15 anni rispetto alla valvola tricuspide.

3. Per la valvola bicuspide il processo di deterioramento pi rapido.

NOTA: ancora pi rare della bicuspide sono la valvola quadricuspide ed unicuspide.

CAUSE DI STENOSI IN RELAZIONE


ALL'ETA'
Stenosi prima dei 70 anni se
abbiamo una valvola bicuspide, il
processo stenotico legato
principalmente a questa anomalia
congenita.
Stenosi dopo i 70 anni legata
prevalentemente a processi
degenerativi.

FISIOPATOLOGIA

Diagramma da ricordare rappresentazioni grafica delle pressioni in


ventricolo sinistro (profilo rosso) e in aorta (profilo blu).
Se l'orifizio valvolare aortico marcatamente ridotto si crea, durante la
eiezione ventricolare sinistra, un marcato gradiente pressorio tra la
cavit ventricolare e l'aorta. Questo espressione della gravit della
stenosi.
L'entit di questo gradiente dipende fondamentalmente da due
parametri:

la severit della stenosi

la gittata sistolica.

SEVERITA' DELLA STENOSI


Si definisce rispetto all'area valvolare aortica
[AVA = (CO / HR x TES) / 44,5 x MPG Formula che consente di calcolare l'area valvolare
aortica conoscendo portata cardiaca, frequenza, gradiente, fattori di correzione]

Stenosi LIEVE se l'area maggiore di 1 cm2

Stenosi MODERATA se l'area compresa tra 0.7 e 1 cm2

Stenosi SEVERA se l'area inferiore a 0.7 cm2

LEGGE DI LAPLACE
T = P r2 / 2h
La tensione di parete nel ventricolo sinistro direttamente
proporzionale alla pressione nella camera ventricolare e al
quadrato del raggio di questa cavit e inversamente
proporzionale allo spessore della cavit.
Quando aumenta lo spessore della parete (IPERTROFIA
CONCENTRICA), la tensione di parete (determinante
fondamentale del fabbisogno di ossigeno miocardico)
tende ad aumentare.

La legge di Laplace applicata ad un ventricolo di parete


spessa (h) esprime la relazione tra lo stress della parete
ventricolare (), la pressione intracavitaria (P) e le dimensioni ventricolari (r). Tale legge
rappresentata dalla seguente formula:
= (P x r) / 2h

SINTOMATOLOGIA

SINCOPE DA SFORZO: legata alla riduzione della perfusione cerebrale durante lo sforzo,
perch la vasodilatazione sistemica per riduzione delle resistenze periferiche non compensata
da un adeguato incremento della portata cardiaca, poich questo ostacolato dalla presenza di
stenosi.

[Da slides GENESI DELLA SINCOPE:

Riduzione della perfusione cerebrale durante sforzo, sia per la vasodilatazione sistemica
che per la presenza di stenosi fissa

Malfunzionamento del sistema barocettoriale

A riposo pu essere dovuta a fenomeni di fibrillazione atriale di blocco atrioventricolare


totale.]

ESAME OBIETTIVO
Rappresentazione grafica di reperto ascoltatorio tipico della stenosi

Il reperto caratteristico un soffio mesosistolico A DIAMANTE (soffio rude, crescendodecrescendo):

Si instaura successivamente al primo tono normale, staccato da esso, e precede un


secondo tono debole. C' un intervallo che separa il primo tono (dovuto alla chiusura delle
valvole atrioventricolari) dal soffio sistolico, il quale inizia dopo l'apertura delle semilunari
aortiche (NON quando si chiudono le atrioventricolari).

Si genera dai vortici prodotti nella colonna di sangue che supera l'ostio ristretto sotto la
spinta di un gradiente sistolico di pressione transvalvolare aumentato.

Pu essere preceduto, quando la valvola non calcifica, da un click sistolico di


eiezione, schiocco di apertura delle semilunari.

Si irradia ai vasi del collo e in basso verso l'apice.

udibile meglio alla base del cuore.

All'auscultazione cardiaca pu comparire un IV tono dovuto alla vigorosa sistole atriale.

Ci pu essere anche uno sdoppiamento del II tono da disfunzione ventricolare sinistra.

QUADRO RADIOLOGICO

Il quadro radiologico quello di una ipertrofia


concentrica dovuta a un sovraccarico di pressione
del ventricolo sinistro.

A differenza di altre immagini radiologiche (ad esempio di


stenosi mitralica o insufficienza aortica) qui
apparentemente l'ombra cardiaca non molto diversa
dal normale.
L'alterazione la presenza di una sporgenza del primo
arco del profilo di destra dell'ombra cardiaca.
Questo, in realt, non riflette direttamente la stenosi
aortica, bens riflette il fatto che il flusso turbolento che si
crea a valle della valvola stenotica pu determinare una dilatazione della parte ascendente
dell'arco aortico (come indicato dalle frecce). Quello che sporge, perci, semplicemente l'arco
aortico pi dilatato che ha un decorso pi curvilineo, meno dritto, dal basso verso l'alto.

Una diretta del torace di un paziente con stenosi aortica evidenzia, quindi:

lievi ingrandimenti del ventricolo sinistro

dilatazione poststenotica della porzione ascendente dell'arco aortico.

ECOCARDIOGRAMMA
La classificazione della SEVERIT DELLA STENOSI AORTICA fatta con l'ecocardiogramma.
L'eco un indagine centrale in questi pazienti:
1. Ci aiuta a distinguere se la stenosi valvolare o non valvolare.
Vi possono essere diversi tipi di ostacolo all'efflusso ventricolare.
Le stenosi aortiche possono essere:

VALVOLARI Possono verificarsi anomalie della valvola aortica funzionali,


degenerative, infiammatorie, reumatiche ecc.

NON VALVOLARI:
STENOSI SOPRAVALVOLARE

STENOSI SOTTOVALVOLARE circoscritta congenita (MEMBRANOSA),


caratterizzata dalla presenza di diaframmi al di sotto della valvola
propriamente detta. Esistono delle alterazioni congenite in cui sotto la valvola
c' una specie di lamina, una membrana patologica che ostruisce il cono di
efflusso del ventricolo sinistro.
STENOSI SOTTOVALVOLARE MUSCOLARE: un altro tipo di ostruzione
che non determinato da una struttura patologica di per s (come la
precedente) ma da una spiccata ipertrofia asimmetrica del setto
interventricolare: esso normalmente ha spessore di 10-11 mm ma, se
raggiunge i 15-18 cm, specialmente durante la sistole, in cui le pareti tendono
ad avvicinasi l'una all'altra, pu di fatto determinare una ostruzione del cono
di efflusso del ventricolo sinistro.

2. Consente di stimare:

Il gradiente transaortico

La sede esatta dell'ostacolo

L'area valvolare

La velocit di picco con cui il sangue esce dalla valvola stenotica

Alla base di queste stime c' la cosiddetta equazione di continuit.

SEVERITA' DELLA STENOSI: SOTTOSTIMA E SOVRASTIMA


La severit della stenosi aortica (riduzione effettiva dell'orifizio) pu essere sovrastimata o
sottostimata.
SOVRASTIMATA in caso di:

Stati ad alta portata, condizioni che realizzano stati ipercinetici: febbre, tireotossicosi,
anemia, deficit tiamina, fistolearterovenose ecc.

Insufficienza aortica si ha un volume telediastolico aumentato a causa


dell'incontinenza valvolare e il ventricolo sinistro deve pompare una quota maggiore di
sangue; se aumenta la quota espulsa durante la sistole, tutti i parametri legati a questo
fenomeno indicheranno la presenza di una stenosi pi grave di quella che effettivamente
(il grado di stenosi dipende dalla ostruzione e da quello che ci deve passare dentro).

E' SOTTOSTIMATA in caso di:

Disfunzione ventricolare sinistra (gittata sistolica ridotta)

Insufficienza mitralica il ventricolo sinistro si dilata e, quando esso si contrae, deve


pompare pi sangue perch, oltre quello che va verso l'aorta, c' una quota che ritorna
verso l'atrio sinistro.

LOW FLOW LOW GRADIENT


Possono rendersi evidenti DISCREPANZE tra dati ecocardiografici e dati planimetrici (anatomia
della valvola):

valori bassi di gradiente transvalvolare ai dati ecografici

area valvolare molto ridotta in planimetria.

Una valvola molto stenotica pu avere gradiente basso se il flusso che la attraversa
ridotto. In questo caso si ha una sottostima della stenosi.

Se sospetto di essere di fronte ad una condizione di basso gradiente associato a basso flusso,
posso effettuare un ESAME ECOCARDIOGRAFICO CON DOBUTAMINA la dobutamina uno
stimolatore della contrattilit miocardica: in tal modo induciamo un aumento della gittata sistolica di
almeno il 20%. Misuriamo la gittata sistolica e i gradienti valvolari, e possiamo distinguere:

STENOSI SERRATA (SEVERA):


a condizioni basali, con un basso flusso, abbiamo un basso gradiente di 32 mmHg
dopo stimolazione il gradiente aumenta fino a 56 mmHg, ma l'area valvolare resta
invariata.

PSEUDOSTENOSI: dopo stimolazione il gradiente non aumenta significativamente, ma


l'area aumenta da 07 a 1.1 cm2.

PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI NELLA STENOSI SEVERA

Velocit di picco con cui il sangue attraversa la valvola > 4m/s.

Gradiente transvalvolare > 40 mmHg

Area valvolare < 0.7 cm2.

La diagnosi di stenosi severa seguita dall'indicazione al trattamento chirurgico.

PROGNOSI

Se presente la sintomatologia il
25% dei pazienti sopravvive a 2
anni dall'inizio dei sintomi.

Se la velocit di picco inferiore a


3 m/s, l' 85% dei pazienti
sopravvive a 5 anni: la prognosi
buona e non bisogna intervenire
chirurgicamente.

Nei pazienti asintomatici ma con

una velocit di picco che supera i 4 m/s la prognosi nettamente peggiore rispetto ai
pazienti con velocit di picco inferiore a 3 m/s: gi a 2 anni la sopravvivenza del 25%.

2. INSUFFICIENZA AORTICA
Nella diapositiva seguente vediamo una serie di alterazioni di profili anatomici, le quali possono
portare all'insufficienza diastolica della valvola aortica e quindi al rigurgito diastolico di sangue nel
ventricolo sinistro.

Dal punto di vista clinico l'insufficienza si pu classificare in:

insufficienza CRONICA

inufficienza ACUTA.

Inoltre, cos come per la mitrale si pu parlare di patologia primitiva, patologia mitralica secondaria,
insufficienza mitralica degenerativa e insufficienza mitralica funzionale, anche per l'apparato
aortico esiste una distinzione di questo tipo, nonostante esso sia apparentemente pi semplice di
quello mitralico.

L'incontinenza della valvola aortica pu essere dovuta a:

patologia VALVOLARE, ovvero anomalie dei lembi cuspidali

patologia della RADICE AORTICA, come la patologia aneurismatica e la sindrome di


Marfan, che possono portare ad insufficienza dei lembi i quali non riescono a trattenere il
sangue in diastole.

FISIOPATOLOGIA

L'incontinenza valvolare provoca un RIGURGITO di parte della gittata sistolica in


camera ventricolare in un tempo in cui le due cavit sono separate.

Il rigurgito porta ad un aumento del volume telediastolico Elemento centrale nello


sviluppo delle manifestazioni dell'insufficienza aortica. Il volume di riempimento diastolico
ventricolare aumentato perch, alla fine della diastole, nella cavit ventricolare sinistra
sar presente il volume di sangue necessario per gli organi periferici pi il volume di
sangue che torna indietro dall'aorta.

Per la legge di Starling, pi le fibre sono distese pi generano forza per la successiva
contrazione. Questo vale anche per il ventricolo sinistro, perci se io distendo di pi il
ventricolo sinistro durante la diastole, questo si contrarr con pi energia durante la sistole
successiva.

A livello dell'aorta, di conseguenza, arriva una quantit di sangue nettamente maggiore di


quella che vi arriva normalmente, in quanto poi una quota torner indietro. Quindi ho
sistematicamente una pompata di sangue verso l'arco dell'aorta e verso i vasi che si
diramano dall'arco aortico.

ESAME OBIETTIVO
Le alterazioni suddette hanno dei corrispettivi all'esame obiettivo che si compone di reperti
auscultatori, palpatori, visivi e percussori (anche se la percussione una pratica ormai quasi del
tutto abbandonata).

POLSI PERIFERICI
Giunge alla nostra osservazione un paziente con sintomi vaghi, ma che non ha ancora una
diagnosi di insufficienza aortica.
Osservando il paziente, pu colpirci un particolare comportamento dei polsi arteriosi periferici.
Esistono caratteristiche semeiologiche del polso arterioso periferico tipiche dell'insufficienza
aortica:

un polso che nella fase iniziale della sistole si riempie con particolare velocit e
ampiezza;

tuttavia, quando c' l'insufficienza aortica e una quota di sangue torna indietro, i distretti
vascolari periferici reagiscono abbassando le resistenze per attrarre pi sangue dalla
periferia; in questo modo, l'aorta, l'arco e tutto il sistema che chiamiamo Kessel Vein,
ovvero quello che mette in collegamento il centro e la periferia, cos come si riempie in
maniera particolarmente rapida, cos tanto rapidamente si svuota.

il polso arterioso periferico in insufficienza aortica , perci, definito POLSO CELERE (o


SCOCCANTE, detto anche COLLASSANTE o a martello ad acqua), polso con rapida
variazione di volume, particolarmente veloce in espansione e riduzione.

NOTA. Nella stenosi aortica avviene esattamente l'opposto: il polso si espande lentamente e
ritorna lentamente detto POLSO TARDO.

AUSCULTAZIONE
I soffi sono generati dal passaggio del sangue attraverso un ostacolo, che trasforma il flusso
laminare silenzioso in flusso turbolento rumoroso.
All'auscultazione dovete seguire una sequenza logica: identificare il primo tono, poi identificare il
secondo; a quel punto siete a met percorso, sapete qual la sistole e la diastole. Vi domandate
quindi se l'intervallo libero oppure occupato da un rumore.
NOTA. L'identificazione del primo e secondo tono non banale come si crede, in particolare ad
esempio in un bambino con febbre e frequenza cardiaca di 120. L'ascoltazione sui focolai cardiaci
deve essere eseguita contemporaneamente alla palpazione dei polsi periferici, per meglio
identificare, in situazioni non banali, il primo e secondo tono. Apprezzando l'onda sfigmica il
rumore che la precede il primo tono e quello che segue il secondo.

E' all'auscultazione che si ha il reperto principale dell'insufficienza aortica un SOFFIO


PROTODIASTOLICO, ovvero un soffio localizzato tra il secondo tono e il primo tono
successivo, nella prima parte della diastole: si inscrive sul secondo tono e assume un aspetto in
decrescendo.

Un soffio diastolico SEMPRE patologico (al contrario, invece, di un reperto ascoltatorio sistolico,
localizzato tra il primo e il secondo tono, il quale pu essere un soffio patologico o un soffio
innocente).
I soffi diastolici non si generano solo per insufficienza aortica, ma anche per

una stenosi mitralica.

1. Ascolto un soffio diastolico e so subito che il paziente ha patologia.


2. Se ha una insufficienza aortica ho in associazione un polso scoccante.
3. Successivamente effettuo una serie di metodiche di conferma del sospetto di insufficienza
aortica.

PROGNOSI
Dal punto di vista clinico l'insufficienza aortica sicuramente una condizione molto meglio tollerata
della stenosi aortica.

Nella stenosi aortica la comparsa dei sintomi corrisponde all'annuncio di eventi traumatici
in tempi non lunghi.

L'insufficienza aortica non ha questa prognosi, poich anche il paziente sintomatico ha una
aspettativa di vita pi lunga.

Proprio per questo, prima che le tecniche chirurgiche fossero efficaci e presentassero meno
complicanze rispetto ad oggi, ci si chiedeva se fosse conveniente correggere il difetto piuttosto che
tenerselo. La diagnosi di insufficienza aortica, perci, non ha la stessa drammaticit che presenta
la diagnosi di una stenosi aortica, in particolare severa.

IL RISCHIO INFETTIVO
Tutti i pazienti con valvulopatia aortica, al di l dei rischi specifici dovuti alle conseguenze
emodinamiche, hanno in comune il rischio di contrarre processi infettivi Sono condizioni
altamente predisponenti allo sviluppo di ENDOCARDITE BATTERICA.
Per cui, una volta definita questa diagnosi, al paziente deve essere prescritta una copertura
antibiotica profilattica o preventiva atta a prevenire questo rischio infettivo e le sue fatali
complicanze.
Se un paziente con nota valvulopatia aortica arriva in ambulatorio e riferisce una febbricola che
non scompare, bisogna immediatamente sospettare che si tratti di endocardite batterica,
complicanza estremante impegnativa.

ENDOCARDITI INFETTIVE
DEFINIZIONE
Infezione microbica che interessa le strutture cardiache a contatto con la corrente ematica:
Valvole cardiache (native e protesiche)
Endocardio atriale e ventricolare
Endotelio delle grandi arterie
Dispositivi intracardiaci, quali ICD (defibrillatore cardiaco impiantabile) e PM
(pacemaker)
Paradossalmente oggi l'endocardite infettiva pi frequente e pi difficile da trattare quella dovuta
a dispositivi, in particolare cateterali, stimolatori e defibrillatori.

Nonostante molte patologie infettive siano state drammaticamente ridotte dall'avvento della terapia
antibiotica, questo non vale per queste forme di infezione, che anzi sono in aumento.

ANATOMIA PATOLOGICA
L'anatomia patologica delle endocarditi infettive incentrata sul riconoscimento e l'identificazione
delle VEGETAZIONI Masse amorfe di dimensioni variabili che si formano e aderiscono ai lembi
valvolari, sull'endotelio, sui cateteri intracardiaci; sono costituite da aggregati di piastrine, fibrina,
microrganismi, leucociti polimorfonucleati ed eritrociti.

A sinistra vediamo come pu apparire una valvola endocarditica.


Le vegetazioni possono essere sovrapposte, in vari punti delle
valvole: sul versante
ventricolare, sul versante
aortico; oppure possono
essere tutte dentro il
ventricolo.

A destra vediamo la presentazione istologica della


valvola endocarditica.

Caratteristiche della vegetazione:

grandezza e morfologia variabili (1 mm 0,5 cm)

aspetto polipoide o a cavolfiore

il colore dipende dalla composizione: pu essere marrone, bianco, grigio-verde

FRIABILIT rappresenta una caratteristica estremamente pericolosa, per la quale si


possono rompere e disperdere nel sistema circolatorio.

FATTORI DI RISCHIO DI ENDOCARDITE


Distinguiamo:
1. Fattori ASSOCIATI a patologie cardiache
2. Fattori NON ASSOCIATI a patologie cardiache

FATTORI DI RISCHIO CARDIOLOGICI


Esistono vari fattori cardiologici di rischio per lo sviluppo di endocardite

RISCHIO ELEVATO:

Protesi valvolari

Precedente endocardite

Cardiopatie congenite cianogene

Perviet del dotto arterioso

Difetti del setto interventricolare

Coartazione aortica

Prolasso mitralico con insufficienza valvolare e lembi ispessiti

Shunt sistemico-polmonari chirurgici

Stenosi aortica ed Insufficienza aortica

Lesioni intracardiache riparate chirurgicamente con alterazioni emodinamiche.

RISCHIO MODERATO:

Valvulopatia reumatica

Sindrome di Marfan

Cardiomiopatia ipertrofica

Prolasso mitralico con rigurgito

Stenosi mitralica pura

Valvulopatia tricuspidale

Ipertrofia settale asimmetrica

Malattia valvolare degenerativa dellanziano

Lesioni intracardiache riparate chirurgicamente con alterazioni emodinamiche minime o


assenti < 6 mesi dopo lintervento.

RISCHIO BASSO:

Cardiopatia reumatica non valvolare

DIA (ostium secundum)

Procedura chirurgica > 6 mesi, non residui di DIA, DIV, perviet del dotto arterioso

Malattia di Kawasaki, pacemaker, BPAC

Prolasso mitralico senza rigurgito.

FATTORI DI RISCHIO NON CARDIOLOGICI

Et avanzata

Fattori promuoventi NBTV (leucemia, coagulopatie, cirrosi epatica, carcinomi, patologie


infiammatorie intestinali, LES, terapia steroidea)

Pazienti immunodepressi (HIV positivi soprattutto se drug-users)

Compromissione delle difese non immunitarie locali (ustione, diabete mellito, lacerazioni
cutanee, ventilazione assistita, emodialisi)

Interventi che espongono a batteriemie frequenti e persistenti (interventi odontoiatrici con


lesione delle mucose, cistoscopia in presenza di IVU, colon-rettoscopia, broncoscopia con
fibroscopio rigido).

EPIDEMIOLOGIA

Incidenza varia: 1,6-6 casi ogni 100 000 persone allanno.

Aumenta con lavanzare dellet (dopo i 50 anni, 15 casi ogni 100 000persone/anno).

Rapporto Maschio/Femmina 2:1.

Ad oggi vale una mortalit intraospedaliera di circa 16 % (la mortalit intraospedaliera


dell'infarto miocardico decisamente pi bassa).

Incidenza in aumento negli ultimi 30 anni, nonostante il minore numero di casi di febbre
reumatica e il miglioramento dell'igiene, particolarmente quella del cavo orale.

Cause possibili dell'aumento dell'incidenza sono: l'invecchiamento della popolazione e un


numero sempre maggiore di procedure interventistiche a rischio di batteriemia
(cateterismi).

L'epidemiologia cambia se parliamo dei bambini e degli adulti.

EPIDEMIOLOGIA NEI BAMBINI:

Incidenza 1,2-1,7/100.000 persone/anno.

Nel 70-95% casi associata ad anomalie cardiache strutturali identificabili congenite, tra
cui la tetralogia di Fallot, anomalie della valvola aortica, DIV, prolasso della valvola mitrale.

In meno del 4% dei casi associata a Febbre Reumatica.

EPIDEMIOLOGIA NEGLI ADULTI:

7-30% dei casi: prolasso valvolare mitralico con ispessimento > 5mm, soffio da IM, maschi
di et > 50 anni.

8-20% dei casi: cardiopatie congenite quali perviet del dotto arterioso, DIV, valvola aortica
bicuspide.

10-15% dei casi: da abuso di sostanze stupefacenti per via endovenosa, pi


frequentemente la tricuspide (46-78%), mitrale (24-32%), aortica (8-19%).

10-30% dei casi: su protesi valvolari ( precoce, entro 60 gg dalla sostituzione; tardiva pi
probabilmente acquisite in comunit).

20% dei casi: nosocomiale se acquisita in ospedale come conseguenza dellimpianto


prolungato di dispositivi sanitari (CVC, cateteri da emodialisi, accessi vascolari) o dopo
interventi chirurgici ed interessa prevalentemente valvole native alterate, pacemaker,
defibrillatori.

MICROBIOLOGIA
AGENTI INFETTIVI NEI BAMBINI:
Stafilococco Aureus e Streptococco di gruppo B (32% casi):
- setticemia
- polmoniti o altri processi infettivi polmonari
- cateterismo
- ustioni severe.
Streptococchi gruppo viridans (38% casi):
- cardiopatie congenite o acquisite
- shunt sistemici
- polmonari
Enterococchi (7% casi):
- infezioni perinatali

COCCHI GRAM + (responsabili per l'80-90%):

Streptococchi Viridans (S. Mutans, S. Sanguis, S. Mitior) normali abitanti del tratto genitourinario e delle vie aeree.

Streptococco Pneumoniae: d una endocardite con formazione ascessuale a rapida


evoluzione.

Enterococchi (E. Faecalis) che compongono la flora del tratto gastroenterico; dopo
colonscopia o per batteriemia in paziente con K colon.

Stafilococco Aureus: causa pi frequente di EI tra tutti i gruppi di pazienti, forma tossica a
rapida evoluzione, tasso di mortalit 16-65%.

Stafilococchi coagulasi negativi (St. Epidermidis) 3-8% di EI nosocomiali, PVE precoce.

COCCHI GRAM - (meno frequentemente responsabili)

Gruppo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): flora


del tratto respiratorio superiore e orofaringeo; NEV subacute, PVE tardive.
Le infezione sono particolarmente gravi poich difficili da eradicare.

Pseudomonas Aeruginosa: causa pi frequente di EI da Gram

Enterobacteriacee (Salmonella)

ALTRI AGENTI MICROBICI:

Corynebaterium: causa frequente di PVE precoce

Tropheryma Whippely (M. di Wipple), difficilmente coltivabile: d coinvolgimento valvolare


pi frequente di quanto diagnosticato

Coxiella Burnetii (febbre Q); da zoonosi, EI subacuta.

Bartonella, Chlamydia: difficili da identificare ( EI sieronegative).

FUNGHI: Candida, Aspergillus: in pazienti tossicodipendenti, immunodepressi, che fanno


abuso di antibiotici.

DAL PUNTO DI VISTA CLINICO SI DISTINGUONO TRE GRANDI GRUPPI:

Endocardite che si instaura su valvola nativa, a eziologia Sta 34% - Strep80%

Endocardite che si instaura su valvola protesica, precoce all'impianto o tardivo

Endocardite dei tossicodipendenti, a eziologia Sta 70% - Strep7%

CLASSIFICAZIONE E TERMINOLOGIA
CRITERIO TEMPORALE (non pi in uso)

Acuta (si sviluppa in 1-2 settimane)

Subacuta

Cronica

CRITERIO ANATOMOPATOLOGICO E TOPOGRAFICO (non pi in uso)

Endocardite trombotica non batterica con aggregati piastrinici e vegetazioni sterili

Endocardite su valvole native normali o alterate

Endocardite su protesi valvolari.

CLASSIFICAZIONE E LINEE GUIDA ESC 2004 (IN USO)


Considera i seguenti criteri (a, b, c, d, e, f).
a) Stato della malattia:
Attive: flogosi ed infezione in atto.
Guarite
Ricorrente: se si sviluppa dopo una pregressa endocardite guarita.
Persistente: se non mai avvenuta leradicazione dellinfezione.

b) Livello di certezza diagnostica:


Certa: se dimostrata linfezione dellendocardio durante setticemia o infezione sistemica
(TTE, TEE).
Sospetta-possibile: se fortemente suggerita dalla clinica ma non dimostrata linfezione
endocardica.

c) Patogenesi (microbiologia diversa):


Valvole native (NVE)
Protesi valvolari (PVE): infezione precoce o tardiva, in relazione al tempo trascorso
dallintervento chirurgico (nosocomiali o di comunit).
Da abuso di sostanze stupefacenti endovenose.

d) Sito anatomico
Sezioni destre o sinistre del cuore
Valvola aortica, mitrale, tricuspide, polmonare
Estensione paravalvolare, murale, settale, apparato di conduzione

e) Microbiologia
Identificazione di batteri Gram positivi, Gram negativi, funghi o altri microrganismi
mediante isolamento colturale, PCR o test sierologici.
Microbiologicamente negative: se nessun patogeno identificato con tutte le metodiche

diagnostiche disponibili (ETNB).

f) Popolazione interessata
Tossicodipendenti
Portatori di anomalie cardiache congenite
Neonati, bambini, adulti, anziani
HIV positivi
Ospedalizzati

PATOGENESI
Le batteriemie sono estremamente frequenti, ma nel 99% dei casi non si trasformano in
endocardite infettiva. Affinch si verifichi una endocardite batterica non basta una batteriemia, ma
servono condizioni particolari.

La patogenesi si realizza dalle modalit dell'interazione tra il patogeno (virulenza e dose


infettiva) e i meccanismi di difesa dell'ospite (stato del sistema immunitario).
In questa interazione sono interessati:

superficie esposta

difese dellospite

sistema della coagulazione

tossine ed enzimi del microrganismo

batteriemia.

STEP DEL PROCESSO INFETTIVO:


1. Il danno cutaneo-endoteliale permette la adesione ad una struttura primaria;
2. Colonizzazione
3. Moltiplicazione primaria
4. Disseminazione batterica a sede cardiaca.
5. A LIVELLO CARDIACO seguono di nuovo adesione, colonizzazione e moltiplicazione.
6. Con l'incorporazione di fibrina, GB, GR e piastrine si formano le VEGETAZIONI
ENDOCARDITICHE.

IL DANNO ENDOTELIALE
Quello che facilita l'attecchimento dei batteri a livello cardiaco la presenza di un DANNO
ENDOTELIALE.

Cause di danno endoteliale (IPOTESI DI RODBARD):

Flusso ad alta velocit

Flusso da una camera ad alta pressione ad una a pi bassa pressione

Flusso ad alta velocit attraverso un orifizio ristretto.

Proprio per questo hanno un ruolo importante nella genesi del processo le cardiopatie congenite e
le valvulopatie congenite in queste condizioni si sviluppa un flusso ad alta portata, alterazioni
emodinamiche a circolo iperdinamico, quindi un FLUSSO TURBOLENTO che determina danno
endoteliale.

Questa alterazione del flusso determina l'EFFETTO VENTURI in condizioni di flusso


turbolento attraverso un tubo ristretto, verso un'area a bassa pressione, i batteri si
depositano a livello delle pareti a valle del restringimento. Gli agenti microbici, quindi, una
volta attraversata la valvola si vanno a depositare sui lembi della valvola sul versante aortico.

Il rischio relativo di sviluppare EI proporzionale alla PRESSIONE MEDIA A RIPOSO su ogni


valvola (poich proprio la pressione media a riposo a determinare il danno endoteliale)
questo implica che le valvole del cuore sinistro siano maggiormente soggette a sviluppo di EI
rispetto alle valvole del cuore destro.
ECCEZIONE I TOSSICODIPENDENTI.

Le lesioni endocarditiche dei tossicodipendenti si sviluppano pi frequentemente a livello


di valvola tricuspide e ventricolo destro (pi raramente la polmonare).

Negli altri soggetti (non tossicodipendenti) le lesioni endocarditiche si sviluppano pi


frequentemente sui lembi della mitrale, in atrio sinistro, corde tendinee o sui lembi
semilunari aortici.

SEDI DI DANNO ENDOTELIALE (e quindi di sviluppo di vegetazioni particolari):

Faccia ventricolare delle semilunari aortica e polmonare

Parete atriale:patch di Mac-Callum (IM)

Cuspide settale della valvola tricuspide (DIV)

Faccia ventricolare delle cuspidi delle valvole AV

Corde tendinee (IA)

ESPOSIZIONE A BATTERIEMIA
Fattori critici:

Tempo (> 10 min)

Carica batterica (> 100 CFU/mL)

Episodi spontanei durante attivit quotidiane:

Lavare i denti

Masticare

Interventi medico-chirurgici a rischio

BATTERIEMIA ADESIONE
Dalla batteriemia si passa alla adesione e alla colonizzazione poich avviene l'espressione di
molecole di adesione alla matrice MSCRAMM (Microbial Surface Components Recognizing
Adhesive Matrix Molecules) molecole che riconoscono alcuni componenti della superficie dei germi
e li fanno aderire alla matrice interstiziale, alla superficie valvolare danneggiata.
Esempio: Fim A anticorpi diretti contro tale proteina streptococcica ed enterococcica
previene ladesione valvolare e lo sviluppo di EI.

Sempre per un danno endoteliale si ha l'attivazione piastrinica e la liberazione di citochine


proinfiammatorie.

In successione si verificano:
1. Danno endoteliale con conseguente esposizione del connettivo subendoteliale
2. Espressione di molecole di adesione su cellule endoteliali e rispettivi recettori
3. Adesione sulla superficie endocardica, aggregazione piastrinica, deposizione di
fibrina
4. Flogosi con morte cellulare e moltiplicazione dei patogeni
5. VEGETAZIONE.

FISIOPATOLOGIA
Nell'immagine si vede una valvola colpita da endocardite.
Vediamo quali sono le conseguenze dello sviluppo di vegetazioni a
LIVELLO ENDOCARDICO.

Distruzione/distorsione valvolare, i lembi vengono


degradati.

Rottura dell'apparato cordale, le corde tendinee sono


interrotte.

Perforazione di un lembo valvolare (con insufficienza della


valvola interessata), che pu essere bucato dalla vegetazione
e portare alla formazione di fistole.

Ascessi paravalvolari: dalla valvola si ha una espansione


alle strutture circostanti.

Anomalie di conduzione:; se questo ascesso decorre lungo il setto interventricolare, in


prossimit del fascio di His, possiamo avere una interruzione fisica del fascio stesso con
blocco atrioventricolare.

Pericardite purulenta, se interessato il pericardio.

Ostruzione valvolare funzionale, quando le dimensioni sono estremamente marcate.

ESTENSIONE LOCALE DELL'INFEZIONE


1. L'infezione coinvolge lo scheletro fibroso, l'anulus valvolare, l'apparato sottovalvolare e il
tessuto miocardico. Questo comporter:
difetti di conduzione AV
deiscenza di protesi valvolari (se presente una protesi chirurgica)
miocardite
2. Cavitazione intrapericardica
3. Ascesso periaortico, con esiti potenzialmente fatali
4. Comunicazione con altre camere cardiache.

PROCESSO INFETTIVO

Questi processi avvengono attraverso la liberazione di citochine proinfiammatorie, l'azione


del complemento, la formazione di immunocomplessi e la produzione di tossine.

All'interno della vegetazione il microrganismo non solo si moltiplica, ma viene protetto dagli
eventuali meccanismi di difesa (sistema immunitario dell'ospite e antibiotici).

La vegetazione pu andare incontro ad EMBOLIZZAZIONE, ovvero essa d origine a


frammenti che, tramite diffusione sistemica, colonizzano l'organismo. Le sedi a distanza di
elezione per il deposito di tali emboli sono:
- i vasi del circolo cerebrale
- i vasi splenici
- i vasi renali.
A questi livelli inizialmente si realizzano infarti settici, successivamente ascessi che
contribuiscono a mantenere una batteriemia persistente.

Oltre agli effetti locali cardiaci e pericardici, l'evoluzione del processo patologico pu
instaurare, quindi, quadri di sindrome da risposta infiammatoria sistemica e aggravarsi
ulteriormente in shock settico.

MANIFESTAZIONI EXTRACARDIACHE DA IMMUNOCOMPLESSI


Sono determinate dalla presenza di complessi immuni in circolo, che si depositano a livello di
alcuni organi provocando le seguenti manifestazioni, che sono parte integrante del quadro di
endocardite:

glomerulonefriti

artriti

sinoviti

pericarditi

tenosinoviti

noduli di Osler

macchie di Roth

QUADRO CLINICO
Il quadro clinico si manifesta normalmente da un paio di settimane a due tre mesi dopo il
contatto con l'agente patogeno.
Questo periodo di incubazione ha una durata molto variabile a seconda dell'interazione dei fattori
specifici di virulenza del patogeno e della dose infettante, con l'efficacia del sistema immunitario
dell'ospite.

I PARAMETRI CLINICI che caratterizzano l'endocardite sono sostanzialmente tre:


1. Danno locale cardiaco:
Valvolare (aortico, mitralico, tricuspidale)
Settale, con possibile manifestazione di un' alterata conduzione
Pericardico, nelle forme a decorso grave.
2. Danno a sede extracardiaca causato dall'embolizzazione della vegetazione, con
liberazione di frammenti settici e possibile formazione di ascessi a distanza.
3. Danno a sede extracardiaca per vasculite da immunocomplessi circolanti.

Abbiamo quindi manifestazioni di:

infezione sistemica

lesione intravascolare

reazioni immunitarie.

Marzilli - 18/05/2015

GENESI DELLE ARITMIE CARDIACHE


1. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco
2. Principi di elettrofisiologia: il potenziale dazione
3. Meccanismi di genesi delle aritmie

ANATOMIA DEL SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO

Vedete fondamentalmente che le strutture chiave di questo sistema sono:


- il NODO DEL SENO che in posizione atriale sulla parete posteriore e superiore dell'atrio
di destra, in prossimit dello sbocco della vena cava superiore;
- il NODO ATRIO VENTRICOLARE che posto alla giunzione tra gli atri e i ventricoli nella
parte bassa del pavimento dell'atrio destro oppure se volete, la stessa cosa, nella parte
alta del setto interatriale, in posizione posteriore.
Tra queste due strutture, che sono anatomicamente ben definite, si originano delle connessioni
costituite da filamenti di cellule specifiche che prendono il nome di FASCI INTERNODALI:
- fascio internodale posteriore
- fascio internodale anteriore
- fascio internodale medio.
Dal nodo atrio-ventricolare si origina un fascio unico che prende il nome di FASCIO di HIS, che a
sua volta si divide in due branche:
- la BRANCA DI DX, che decorre verso destra cio sulla superficie del ventricolo destro del
setto interventricolare; ha una struttura pi compatta;
- la BRANCA DI SINISTRA che decorre sulla superficie sinistra del ventricolo sinistro del
setto interventricolare, con struttura pi sfrangiata
L'attivit si ORIGINA nel nodo del seno
La PROPAGAZIONE di questo impulso interessa: atrio destro atrio sinistro nodo atrio
ventricolare la muscolatura dei due ventricoli.
Questa sequenza di attivazione una sequenza SPAZIALE e TEMPORALE.
Spaziale perch essendo un'onda di depolarizzazione ha un punto di partenza, una direzione ed
un verso (quindi un vettore).
Quindi questa onda di depolarizzazione una forza elettrica ma vettoriale, cio ha un ampiezza,

una direzione e un verso.


Se non partite da questo concetto non capirete mai l'elettrocardiogramma.
In questo modo dal segnale dell'elettrocardiogramma siete in grado di costruire con una certa
facilit quel segnale, quell'impulso, da dove parte, in che direzione va e che ampiezza ha.
Quindi vi rendete subito conto se ha un'origine fisiologica, se ha un'ampiezza fisiologica e un verso
fisiologico o viceversa se non corrisponde a queste caratteristiche.
NODO del SENO

E la sede dove sorgono gli impulsi che determinano la contrazione del cuore;
Struttura fusiforme lungo 10-20 mm e largo 2-3 mm;
Si trova sotto l'epicardio a circa 1 mm di profondit;
E situato lateralmente alla cresta terminale, alla giunzione cio tra la vena cava superiore e
l'atrio destro, vicino quindi allo sbocco della vena cava; posto posteriormente e in alto.
Il vettore normale generato dall'attivazione degli atri ha una direzione e un verso dal
posteriore verso l'anteriore, dal dietro verso l'avanti e da destra leggermente verso sinistra.
La vascolarizzazione, per il nutrimento di questa struttura, arriva:
- dalla coronaria destra nel 90% dei casi
- dall'arteria circonflessa meno frequentemente
Ovviamente se io ho dei problemi al livello della coronaria destra o della circonflessa posso
avere dei problemi del funzionamento dell'organo, del seno.
Il nodo del seno il generatore del RITMO CARDIACO SINUSALE: da origine allimpulso
che, diffondendosi lungo il sistema di conduzione, determina la contrazione degli atri e dei
ventricoli.
E costituito da multipli gruppi di cellule che si depolarizzano spontaneamente e scaricano
in modo sincrono.

NOTA: Le vie o i fasci del miocardio specifico hanno una velocit di conduzione pi elevata
rispetto al miocardio aspecifico, quello contrattile.
Quindi la caratteristica del miocardio specifico non solo quella di auto-depolarizzarsi, ma anche
quella di avere una velocit di conduzione maggiore negli impulsi; ecco perch se parte un impulso
dal nodo del seno poi si trasmette preferenzialmente con le vie che abbiamo indicato.

Il nodo del seno raggiunto da una serie di terminazioni nervose:


- di tipo adrenergico, simpatiche;
- di tipo colinergiche, vagali.
Laumentata attivit delle fibre adrenergiche che raggiungono il nodo del seno porta ad un
aumento della frequenza di scarica, e quindi porta ad una pi rapida depolarizzazione
spontanea che si traduce in una frequenza cardiaca pi elevata. Il contrario quello che
succede con la stimolazione parasimpatica o vagale.
In condizioni fisiologiche le due stimolazioni sono in equilibrio e tendono ad aggiustare la
frequenza cardiaca di volta in volta a seconda delle necessit del momento.

CONDUZIONE INTERNODALE ED INTERATRIALE

Esistono tre vie interatriali per la depolarizzazione degli atri:


- la via internodale posteriore
- la via internodale media
- la via internodale anteriore
C' poi un fascio accessorio che si chiama fascio di Bachmann, che si porta dallatrio
destro allatrio sinistro.

ECG

La depolarizzazione atriale si traduce nellonda P, che la prima onda che noi


registriamo sul tracciato elettrocardiografico.
Ben visibile in DII e in V1.

NOTA: per stimare bene l'ampiezza di un vettore devo essere a 90 dalla sua direzione. La
depolarizzazione atriale parte da dietro e viene in avanti e da destra verso sinistra; questo il
motivo per cui normalmente ha l'ampiezza maggiore in queste due derivazioni che sono la
diaframmatica DII e la precordiale V1.

Ha un asse elettrico a +60;

NOTA: per asse elettrico si intende la direzione da cui noi registriamo la massima ampiezza; quindi
l'asse in realt non la direzione del vettore, la posizione perpendicolare o pi vicina a 90
rispetto al vettore per vederlo con la massima ampiezza.
NOTA BENE: Ogni onda ovvero ogni spostamento del segnale elettrocardiografico dalla linea
isoelettrica, il risultato della somma algebrica di molti vettori che corrispondono alla
depolarizzazione di molte cellule miocardiche.
In ogni onda dell'elettrocardiogramma, che ripeto il risultato della somma algebrica di questi
vettori, noi abbiamo due parametri fondamentali:
- l'ampiezza (di quando questonda si allontana dalla linea isoelettrica).
- la durata

LAMPIEZZA dellonda P intorno a 2,5 mV;


Il TEMPO globale di attivazione di 120 msec.

NOTA: io utilizzo 1mV e 1msec come entit assolute per questi valori possono dare delle flessioni
diverse semplicemente a seconda della TARATURA DELLO STRUMENTO. Per esempio io
posso dire allo strumento, ogni volta che c' lo spostamento di un segnale di 1 mV te mi fai due
quadratini o quattro quadratini.
Anche la durata del segnale dipende dalla velocit di scorrimento della mia carta, perch se la mia
carta la faccio scorrere alla velocit standard di 25 mm/sec allora il segnale ha una certa durata,
un certo numero di quadratini; se la carta la faccio scorrere a velocit doppia lo stesso segnale
della stessa durata lo trover in una striscia pi lunga di carta.
Questo per sottolinearvi quanto sia critica la taratura corretta dell'elettrocardiografo per valutare
l'ampiezza e la durata di questi segnali.
In tutti gli elettrocardiografi voi trovate la possibilit di scegliere diverse sensibilit, c' un tastino
dove c' scritta la taratura, 1 mV -10 mm vuol dire che un segnale di 1 mV mi da una
deflessione di 10 mm, ma pu diventare anche di 5 o anche di 50.
Anche la velocit di scorrimento, quella standard di 25 cm/sec, la posso far scorrere pi veloce
oppure pi lentamente; se la faccio scorrere pi lentamente sulla carta avr un segnale molto pi
compattato e se invece la faccio scorrere pi velocemente avr un segnale pi diluito.

Quindi per valutare questi parametri bisogna tener conto della taratura dello strumento. In
condizioni normali ogni quadratino piccolo 0,4 msec e ogni mV un centimetro.
NODO ATRIO-VENTRICOLARE

E l'unico punto permeabile ai segnali elettrici nella giunzione tra atrio e ventricolo. La
connessione tra atrio e ventricolo in realt un isolamento elettrico e in questo isolamento
elettrico tra atri e ventricoli vi un solo punto in cui gli impulsi possono passare e questo
il nodo atrio ventricolare.
Da questo punto poi gli impulsi vengono trasmessi ai due ventricoli.
La struttura del nodo atrio-ventricolare non una struttura cos ben definita, cio non c un
un passaggio netto tra cellule del miocardio aspecifico e quelle del miocardio specifico. Pu
essere suddivisa in tre regioni distinte:
- Zona a cellule transizionali, zona di avvicinamento al nodo;
- Nodo AV propriamente detto, che una zona pi compatta;
- Fascio di His, che il prolungamento di questo nodulo che penetra nel setto
interventricolare e va a diramarsi sui due versanti.
E posto subito al di sotto dell'endocardio, sul pavimento dell'atrio destro davanti allo
sbocco del seno coronarico e dopo subito dopo l'attacco del lembo della tricuspide.
E irrorato nel 90% dei casi dalla arteria coronaria destra e molto meno frequentemente
dall'arteria circonflessa.
Questo mi dice subito che problemi a questo livello si hanno pi frequentemente quando ho
alterazioni ischemiche nel settore della coronaria destra che non condizioni ischemiche a
carico della arteria circonflessa.

Domanda di uno studente: se ho alterazioni a carico della coronaria a destra avr problemi sia a
carico del nodo del seno che a carico del nodo atrio ventricolare?
Il nodo del seno in alto e il nodo atrio ventricolare in basso, quindi per avere problemi nel nodo
del seno bisogna che la coronaria destra abbia problemi all'inizio, mentre a qualunque altro livello
della coronaria destra sia il problema, il nodo atrio-ventricolare si trova a valle, quindi viene
interessato. Ecco perch molto pi frequente il problema al livello del nodo atrio ventricolare,
sempre per patologie alla coronaria destra, che non al livello del nodo del seno.
E necessario che si tappi l'origine della coronaria destra per avere problemi a carico del nodo del
seno; invece qualunque problema, al terzo prossimale medio o distale della coronaria destra pu
avere conseguenze sulla perfusione del nodo atrio ventricolare.
ECG

Conduzione atrio-ventricolare: fase breve di ritorno alla linea isoelettrica che precede il
segnale che esprime l'attivazione della massa ventricolare sinistra.

Il segnale che deriva dalla massa ventricolare sinistra molto pi ampio di quello che
deriva dall'attivazione della muscolatura atriale. Inoltre un segnale molto pi complesso in
cui si riconoscono deflessioni positive e negative.
Le deflessioni verso l'alto del complesso della depolarizzazione ventricolare sono indicate
con l'onda R;
Le deflessioni negative si chiamano onda Q se precedono l'onda R e si chiamano onda S
se seguono l'onda R.
Quindi la fase di depolarizzazione ventricolare si indica come complesso QRS.

NOTA: non che in tutte le derivazioni ci sono tutte e tre queste deflessioni, in alcune derivazioni
pu mancare l'una o l'altra a seconda dei vettori.

Dopo il complesso QRS si ha di nuovo una fase isoelettrica;

Successivamente si ha di nuovo una deflessione, che fisiologicamente concordante con


londa principale della depolarizzazione (onda R) che si chiama onda T, questa
rappresenta la ripolarizzazione del miocardio ventricolare.

NOTA: Queste deflessioni verso l'alto o verso il basso sono una convenzione: il segnale va verso
l'alto quando il potenziale che stiamo guardando va verso il punto da cui lo guardo e il segnale va
verso il basso quando il potenziale che io sto guardando si allontana dal punto da cui lo guardo.

Gli intervalli pi importanti clinicamente sono:


1. L'intervallo PR, cio l'intervallo di tempo tra l'inizio della depolarizzazione dell'atrio
(onda P) e l'inizio della depolarizzazione ventricolare.
NOTA: si pu indicare come tratto PR ma anche PQ a seconda di quale il primo
verso della deflessione ventricolare, ma normalmente si parla di PR anche se in
questo caso la prima onda un onda negativa e quindi dovremmo essere pi
precisi e chiamarlo PQ.
2. il QRS, cio l'ampiezza totale della depolarizzazione ventricolare;
3. L'intervallo QT, l'intervallo di tempo necessario per la depolarizzazione e la
ripolarizzazione completa del ventricolo sinistro.

FASCIO DI HIS

Inizia con una parte monofascicolare e poi da due ramificazioni, una sulla superficie destra
sempre sotto endoteliale nel setto interventricolare, e una sulla superficie sinistra.

La branca destra pi sottile e pi compatta mentre la branca sinistra pi grossa e da


subito precocemente origine ad una serie di ulteriori diramazioni.

FIBRE TERMINALI DI PURKINJE

Il fascio di His si sfiocca in una serie di fibre terminali che prendono il nome di fibre di
Purkinje.
La distribuzione del flusso elettrico molto parcellizzata, in questo modo l'attivazione dei
due ventricoli avviene quasi simultaneamente.

NOTA: in realt sarebbe un grave errore concettuale immaginare un'attivazione simultanea del
muscolo miocardico destro e sinistro.
L'attivazione elettrica della cellula miocardica precede l'attivazione meccanica, ma l'attivazione
meccanica ha lo stesso andamento nello spazio e nel tempo dell'attivazione elettrica. Quindi non
dobbiamo immaginare qualcosa di instantaneo.
Londa elettrica percorre il cuore con un punto di partenza, con una serie di strade, di diramazioni e

con un certo tempo di percorso, quindi anche l'attivazione meccanica e quindi anche la
contrazione del ventricolo destro, ma soprattutto del sinistro, inizia in determinate aree e poi si
diffonde.
Quindi questa onda di depolarizzazione viene veicolata verso l'apice del ventricolo sinistro e poi
risale sulla parete libera. Quindi di fatto la contrazione dei fasci muscolari del ventricolo sinistro
comincia li dove il sangue entra e lo spinge dove il sangue esce (mungitura del ventricolo
sinistro).
Queste vie preferenziali fanno in modo che il segnale raggiunga non contemporaneamente tutto il
ventricolo, ma in una modalit tale che consenta un'attivazione pi efficace dal punto di vista della
funzione di pompa.

PRINCIPI DI ELETTROFISIOLOGIA: IL POTENZIALE DAZIONE

Fase 0: depolarizzazione rapida;


Fase 1: ripolarizzazione precoce
Fase 2: plateau
Fase 3: ripolarizzazione completa
Fase 4: potenziale di riposo

Questo il classico potenziale d'azione in una cellula del miocardio aspecifico

Le 4 fasi del potenziale d'azione cardiaco sono associati a variazioni della CONDUTTANZA
della membrana cellulare agli ioni e quelli in gioco sono il sodio, il potassio il calcio e il
cloro.
In ogni fase del PDA c una specifica conduttanza ad uno o pi ioni.

*conduttanza: indice della permeabilit della membrana plasmatica a uno ione


FASE 0 DEPOLARIZZAZIONE RAPIDA

La depolarizzazione rapida quello che fa precipitare la differenza di potenziale;


E legata all'ingresso massivo di ioni sodio dall'esterno all'interno grazie alla diversa
concentrazione di ioni tra l'interno e l'esterno della cellula;
Questo passaggio consentito dall'apertura dei canali rapidi del sodio.
In condizioni di riposo il potenziale allinterno della cellula un potenziale negativo rispetto
all'esterno, siamo a -70-90mV. In condizioni normali questa differenza di potenziale
sostenuta dal fatto che i canali del sodio sono chiusi; quando la cellula riceve l'impulso, si
aprono i canali del sodio che fanno entrare lo ione, fondamentalmente per un gradiente di
diffusione elettrochimico.

FASE 1 RIPOLARIZZAZIONE INIZIALE

E legata all'uscita del potassio, si ha una corrente transitoria in uscita del potassio.
I canali del sodio si disattivano e in misura meno rilevante lo ione sodio comincia ad essere
di nuovo trasferito all'esterno ma questa volta va contro gradiente elettrochimico quindi ci
vuole una pompa che uno scambiatore sodio-calcio, dall'interno verso l'esterno
In misura minore anche il cloro va verso l'esterno.

FASE 2 PLATEAU

E una fase di equilibrio in cui la permeabilit della membrana a questi ioni


improvvisamente si azzera; rimane un pochino attivo il passaggio verso l'esterno di
potassio e cloro, e lingresso di un po di calcio e un po di sodio ma sempre con lo
scambiatore sodio-calcio.

FASE 3 RIPOLARIZZAZIONE COMPLETA

E legata fondamentalmente ai canali di tipo l (canali lenti) con fuoriuscita di potassio per
compensare il sodio che entra.

FASE 4 RIPOSO

la fase di stabilit dei segnali in cui i canali sono chiusi.

Questa diapositiva ci fa vedere come sono diversi i potenziali d'azione delle varie cellule
che compongono il cuore: la differenza maggiore tra il potenziale d'azione di una cellula
del nodo del seno e quello delle cellule muscolari contrattili del ventricolo sinistro.
Si passa da questo profilo qui (in alto in azzurro) dove vedete che il potenziale di riposo
pi basso, l'attivazione spontanea, c' subito dopo la depolarizzazione un progressivo
recupero fino a scattare nuovamente, quindi la cellula si auto innesca, ad una situazione
completamente diversa (in basso grigio chiaro) in cui il potenziale assolutamente stabile
fino a che qualcuno non fa attivare i canali rapidi del sodio e parte il ciclio visto prima.

MECCANISMI DI GENESI DELLE ARITMIE


ARITMIA qualunque alterazione della normale attivit elettrica del cuore.
Possiamo distinguere le aritmie in:
aritmie dovute ad un'anomalia nella formazione dell'impulso;
aritmie nella conduzione dell'impulso;
DISTURBO DELLA FORMAZIONE DELLIMPULSO
1. inappropriata frequenza di scarica del nodo del seno: troppo elevata o troppo bassa.
Nell'esempio che vedete qui chiaramente la frequenza inferiore a quella che noi consideriamo
fisiologico

NOTA: La frequenza fisiologica negli esseri umani 72 battiti al minuti, ma la frequenza di una
struttura cos fortemente controllata dal sistema nervoso vegetativo varia. Ecco perch accanto
alla frequenza media che 72 battiti al minuto conviene parlare di range di normalit della
frequenza cardiaca.
In un individuo normale a riposo il range della frequenza pu oscillare tra 60 e 100 battiti al minuto.
Con il termine bradicardia si intende una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto; mentre
il termine tachicardia va usato quando la frequenza cardiaca va oltre 100 battiti al minuto.
Fra 60 e 100 non si pu fare diagnosi di aritmie.
2. Scarica di un pacemaker ectopico che controlla il ritmo atriale/ventricolare: in questo caso
limpulso non si forma nella sue sede fisiologica ma si genera in un altro punto sempre nel
miocardio specifico; sono le pi frequenti.
Questo pu succedere per vari motivi:
- Il nodo del seno ha qualche problema, quindi prendono il sopravvento dei centri
accessori, dei centri sottostanti;
- Il nodo del seno introduce gli impulsi ma questi non si trasmettono alle altre strutture
sottostanti.

Esempio (nellimmagine sono indicati gli intervalli in msec): voi vedete che c' un intervallo molto
lungo e poi c' un battito che non preceduto dall'attivazione atriale; questo un battito che non si
origina nel nodo del seno, un battito ectopico lattivazione si originata in un'altra sede.
Questa un'aritmia e questo battito si origina in un'altra sede perch il nodo del seno qui non ha
inviato l'impulso nel tempo.
Quindi qui c' un centro sussidiario che interviene perch il nodo del seno non ha inviato l'impulso.
-

Un altro centro al di fuori del nodo del seno per ragioni patologiche comincia ad
inviare impulsi ad una frequenza superiore a quella del nodo del seno e quindi

prende lui il controllo del ritmo cardiaco.


Abbiamo quindi un focus ectopico che scarica con una frequenza superiore a quella
a cui scarica il nodo del seno e quindi prende il controllo del ritmo cardiaco.
Questa propriet si chiama attivit trigger inizia dopo le post-depolarizzazioni.
Le post depolarizzazione sono oscillazioni del voltaggio indotte da PDA precedenti
che possono innescare delle nuove depolarizzazioni.
NOTA: Lautomatismo la propriet di una fibra di iniziare un impulso spontaneamente.
DISTURBO NELLA CONDUZIONE DELLIMPULSO

Ritardo/blocco della conduzione:


- Limpulso bloccato per cui il cuore batter pi lentamente BRADIARITMIE
- Il ritardo pu dare origine al fenomeno di rientro TACHIARITMIE

Il FENOMENO DEL RIENTRO

E un fenomeno per cui da un problema inizialmente di passaggio dell'impulso arriviamo a


un problema di eccessiva stimolazione.

Due concetti per capire il fenomeno del rientro:


- Una cellula depolarizzata nella fase della depolarizzazione non risponde pi a nulla,
quello che in fisiologia si chiama periodo refrattario assoluto.
- Queste vie di conduzione conduco l'impulso pi velocemente e per questa ragione sono
loro che gestiscono il tutto, per le cellule del miocardio aspecifico, quelle contrattili,
possono trasmettersi l'impulso l'uno con l'altro. Dal punto di vista elettrico non c'
isolamento tra una cellula e l'altra, quindi l'attivazione di un gruppo di cellule si espande a
macchia d'olio, mentre questo non succede quando arriva un impulso dall'alto con una via
pi veloce perch le attiva tutte nella sequenza giusta.

FIGURA a sinistra: Qui indicata una fibra (ad esempio una diramazione terminale del fascio di
His) con due diramazioni che poi vanno a stimolare questo fascio di fibre (cellule contrattili).
In condizioni normali l'impulso va simultaneamente a stimolare la fibra contrattile.
Ma se l'impulso trova un ostacolo (a sn) non riesce a passare e passa invece da questa parte (a
dx).
L'impulso nella branca sinistra (vedi figura) ha trovato un ostacolo a progredire in questa direzione
e quindi si fermato, mentre l'impulso nella branca destra non ha trovato nessuno ostacolo e va
ad attivare il muscolo ma non in maniera simultanea, lo fa da destra a sinistra; limpulso a questo
livello (punto B) pu imboccare la branca sinistra ma lo fa alla rovescia.

In questo modo si innesca un circolo vizioso.


Questo pu avvenire all'interno della parete ventricolare sinistra e si parla di rientro ventricolare,
che pu dare origine a un aritmia extrasistolica o a una tachicardia ventricolare.
Pu avvenire anche a livello del nodo atrio-ventricolare (vedi figura di destra) e si parla di rientro
atrio-ventricolare: l'impulso pu tornare indietro se il flusso era bloccato e quindi viene fuori un
cortocircuito. L'impulso assume un andamento circolare se ci sono le condizioni per crearsi questo
fenomeno, che sono la presenza di una via con un blocco unidirezionale.
Esempi di tachiaritmie causate da rientro

Il flutter atriale una tachiaritmia sopra-ventricolare caratterizzata da un fenomeno di


rientro che spesso nell'atrio destro. Si crea un flusso che comincia a ruotare nell'atrio
destro.
Questo fenomeno del flutter atriale legato alla presenza di un'area a conduzione lenta tra
la parete posterolaterale e quella postero mediale inferiore.
Se la rotazione dellimpulso va in senso antiorario lo chiamiamo flutter tipico.

Il RIENTRO pu essere:
1. sinusale, cio questo fenomeno pu succedere allinterno del nodo del seno
2. atriale
3. nodo atrio-ventricolare
4. ventricolare
1. Esiste il rientro sinusale perch il nodo seno atriale condivide con il nodo atrio-ventricolare
la capacit di dissociazione della condizione, cio un impulso pu condurre attraverso
alcune fibre e non attraverso altre, permettendo cos il fenomeno del rientro.
Tutte le volte che l'impulso non percorre con la stessa velocit due vie adiacenti io posso
trovarmi nella condizione in cui quando l'impulso che passato per la via veloce arriva in
fondo trova la via lenta eccitabile e quindi mi torna indietro, perch gli impulsi quello che
trovano fuori del periodo refrattario assoluto lo eccitano.
Ecco perch per un corretto funzionamento ci deve essere la sincronia spazio temporale di
questa attivazione.
2. A livello nel nodo seno atriale abbiamo visto il flutter;
3. a livello del nodo atrio-ventricolare abbiamo la tachicardia da rientro nodale.
4. Sindrome da pre-eccitazione ventricolare.
L'atrio e il ventricolo sono elettricamente isolati eccetto che per il nodo atrio ventricolare
che l'unico filo elettrico attraverso cui l'impulso generato nel nodo del seno pu attivare
anche i ventricoli.
In alcuni pazienti rimangono dei fasci muscolari che collegano la muscolatura atriale con
quella ventricolare, si chiamano fasci accessori (ad esempio il fascio di Kent).
Pu succedere che l'impulso, attraverso questa via accessoria, raggiunga il ventricolo
prima dellimpulso che attraversa il nodo atrioventricolare e quindi lattivazione del
ventricolo mi torna indietro causando la sindrome da pre-eccitazione ventricolare. Preeccitazione perche il ventricolo si eccita prima, cio gli manca quellintervallo tra l'onda P e
l'onda S perch c' questo cortocircuito che pu per rientrare nel nodo atrio ventricolare e
innescare quel famoso circolo vizioso.

GENETICA DELLE ARITMIE CARDIACHE

Ci sono mutazione geniche che pi frequentemente si riscontrano in soggetti con certe


aritmie particolari.

Quella forse pi frequentemente individuata la SCN5A che si associa a una malattia che
si chiama sindrome del QT lungo.
Ma la stessa espressione fenotipica della malattia del QT lungo si pu associare con una
molteplicit di mutazioni geniche che interessano geni diversi, l'SCN5A , KCNH2, KCNQ1
ecc.

La sindrome di Brugada non una sindrome del QT lungo o una delle sue varianti per si
associa alla stessa mutazione genica della sindrome del QT lungo, l' SCN5A.

Lo stesso fenotipo, sindrome del QT lungo, pu essere associato a una molteplicit di mutazioni
geniche e vedete che un fenotipo molto diverso rispetto al QT lungo, cio la sindrome di Brugada,
pu essere associato allo stesso genotipo, alla stessa mutazione genica della sindrome del QT
lungo.

Sono almeno 9 i geni associati a malattie ritmogene ereditarie.

Il problema che queste aritmie, sia la sindrome del QT lungo che la sindrome di Brugada,
sono potenzialmente mortali.

Dal punto di vista clinico le tre malattie aritmogene pi comuni che predispongono alla morte
improvvisa sono:
1. sindrome del QT lungo
2. la sinddrome di Brugada
3. tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica
SINDROME DEL QT LUNGO
Ne esistono due forme principali:
sindrome di Romano Ward, che autosomica dominante,
sindrome di Jervell, autosomica e recessiva e si associa a sordit.
All'elettrocardiogramma il segnale tipico della sindrome del QT lungo il prolungamento del QT o
l'anomalia dell'onda T, e l'aritmia fatale pi frequente quella chiamata torsione di punta, che
una variante della fibrillazione ventricolare.
Dal punto di vista genetico nella sindrome del QT lungo sono almeno tre i loci in cui ci pu essere
la mutazione genica:
GENE SCN5A
GENE KCNH2
GENE KCNQ1
Queste mutazioni geniche si traducono poi in mancata sintesi di determinate proteine che sono
essenziali per i normali equilibri ionici delle membrane di queste cellule.
Per esempio queste codificano per la componente rapida del canale del potassio sensibile alle
catecolamine della corrente tardiva di ripolarizzazione della fase 3 del potenziale d'azione, quella
della ripolarizzazione ventricolare.
Clinicamente si manifestano con SINCOPI, cio perdita transitoria della coscienza, e LIPOTIMIE,
perdita incompleta della coscienza, scatenate da stress psicofisici e quindi attivazione simpatica.
Si manifestano in genere nei primi due decenni di vita, cio nella fase infantile o adolescenziale.

Comunque l'espressione clinica ha una VARIABILIT estrema, e si va da pazienti che hanno


questa morfologia elettrocardiografica ma rimangono asintomatici a pazienti che hanno episodi
molto frequenti con alterazioni dell'elettrocardiogramma.
Stratificazione del rischio in base al GENOTIPO e al SESSO.
La stima del rischio importante anche per stabilire che tipo di terapia fare e soprattutto se vale la
pena di fare certe terapie impegnative come l'impianto di un defibrillatore elettrico.
In linea di massima il ricorso a queste metodiche giustificato pi in fase terapeutica che in fase
preventiva, cio bisogna aspettare che il paziente abbia un episodio sincopale e che sopravviva a
questo perch si consideri l'impianto di un defibrillatore. Questo dipende dal fatto che il loro
impianto espone il paziente ad una serie di problematiche importanti per cui possono essere
giustificate solo se il rischio veramente alto.
LA SINDROME DI BRUGADA
Nella sindrome di Brugada la mutazione genica la stessa della sindrome del QT lungo ed
caratterizzata fondamentalmente da questa strana morfologia della fase di ripolarizzazione
dell'elettrocardiogramma; la presenza di questa morfologia strana predispone ad un rischio elevato
di tachiaritmia anche potenzialmente mortale.

A sinistra abbiamo un elettrocardiogramma basale, che suggestivo ma non diagnostico;


nellelettrocardiogramma di sinistra al paziente stato somministrato flecainide, che un antiaritmico, ma in realt va ad agire direttamente sui canali ionici di membrana, in questo modo si pu
smascherare questo pattern elettrocardiografico tipico del Brugada: onda R1 ampia e stondata
sulle precordiali destre.
Oggi in realt il test alla flecainide non si usa pi perch per vedere questo tipo di morfologia nella
maggior parte dei casi sufficiente spostare gli elettrodi dal quarto spazio intercostale, dove
normalmente sono posizionati le precordiali v1 e v2, al secondo spazio intercostale, perch
emerga questo tipo di morfologia.
Si attribuisce questa anomalia alla stessa mutazione genica (SCN5A) della sindrome del QT
lungo, in particolare della variante numero 3 del QT lungo, che riduce la funzione dei canali rapidi
del sodio.

Anche qui c' un rischio standardizzabile, ma in questo caso i numeri sono un pochino pi bassi
come incidenza di rischio reale rispetto a quelli del QT lungo.
Anche in questo caso certe terapie invasive sono giustificate solo se il paziente ha gi avuto
precedenti episodi sincopati.
TACHICARDIA VENTRICOLARE CATECOLAMINERGICA POLIMORDA
E una tachicardia ventricolare ovvero una tachicardia caratterizzata da una frequenza cardiaca
superiore a 100, che origina dal miocardio specifico ventricolare.
La manifestazione pi frequente la SINCOPE durante stress psico-fisico, ma anche la morte
cardiaca improvvisa.
Ha una distribuzione familiare, anche se ci possono essere casi sporadici, e la difficolt
diagnostica sta nel fatto che l'elettrocardiogramma basale molto spesso del tutto normale.
Quello che la fa distinguere dall'altro tipo di tachiaritmie proprio il collegamento con lo STRESS
PSICOFISICO, quindi con l'attivazione del sistema nervoso adrenergico.
definita polimorfa, perch la morfologia del QRS cambia da un battito all'altro, con l'asse del
QRS che va da una direzione a quella opposta.

Esempio di tachicardia polimorfa: sopra abbiamo il tracciato basale perfettamente normale e sotto i
complessi QRS sono completamente diversi l'uno dall'altro (polimorfa). Poi vedete che alcuni
hanno l'altezza maggiore verso l'alto e quindi positiva, e quello dopo verso il basso e quindi
negativa, quindi con l'asse diverso invertito da un battito all'altro.
In questa aritmia abbiamo una mutazione del gene che codifica il recettore cardiaco della
rianodina, RYR2. La rianodina una proteina che ha un ruolo fondamentale nella regolazione dei
flussi di calcio e nell'accoppiamento eccitazione-contrazione. Il recettore della rianodina quello
che ricattura il calcio dopo l'attivazione, senno la cellula non si rilasserebbe mai e non potrebbe pi
contrarsi; sembra trasmettersi in forma autosomica dominante.

CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE


La prima classificazione che vi ho proposta data da aritmie da formazione dell'impulso o dalla
sua conduzione.

Poi possiamo classificare le aritmie in base semplicemente alla frequenza cardiaca dove possiamo
avere:
TACHIARITMIE
BRADIARITMIE
TACHIARITMIE
ATRIALI

Tachicardia sinusale
Tachicardia atriale
Flutter atriale
- Tipico
- Atipico
Fibrillazione atriale
Tachicardia da rientro del nodo AV

VENTRICOLARI

Tachicardia ventricolare
Fibrillazione ventricolare
Ritmo idioventricolare accelerato

Esempio di Tachicardia sinusale

Si parla di tachicardia ventricolare solo perch questo tracciato ha una frequenza


ventricolare superiore ai 100 battiti al minuto.

Esempio di Flutter atriale

In questo caso vediamo una frequenza che non superiore a 100 battiti al minuto, per

vediamo che c' una frequenza delle onde P molto elevata (300 battiti al minuto);
Questo un flutter atriale in cui c' un circuito di rientro al livello atriale.

Domanda di uno studente: Come mai estremamente ridotto l'ultimo RR


sullelettrocardiogramma?
Gli impulsi partono dal nodo del seno, percorrono gli atri, alcuni per le vie normali cio
diffondendosi come onda di eccitazione in tutto il muscolo, altri attraverso queste vie preferenziali
che vanno direttamente al nodo atrio ventricolare.
Il nodo atrio ventricolare non ha solo la funzione di essere l'unico collegamento elettrico tra l'atrio e

il ventricolo, ma ha anche una funzione di gestire il numero degli impulsi che dall'atrio passano al
ventricolo, per cui pi di un certo numero lui non ne fa passare.
Questo un meccanismo di difesa, perch se per esempio, come nel flutter atriale, dove latrio si
contrae 300 volte al minuto anche il ventricolo si contraesse a questa frequenza il soggetto
andrebbe incontro a morte perche il cuore non avrebbe modo di riempirsi e quindi si contrarrebbe
senza pompare nulla.
Quindi il nodo atrio ventricolare non solo un ruolo di trasmissione passiva degli impulsi che
arrivano dall'atrio ma ha anche una funzione di regolazione, pi che altro di impedire che il numero
degli impulsi che dall'atrio passano al ventricolo siano oltre una soglia efficace.
Nella maggior parte dei casi il nodo atrio-ventricolare ne fa passare meno della met, quindi se
l'atrio mi va a 300 il ventricolo mi va a 150. Pi frequentemente passa un terzo ovvero se l'atrio va
a 300, il ventricolo va a 100.
In questo tracciato voi vedete questo blocco atrioventricolare che pu essere variabile: 4 a 1 (ogni
quattro impulsi ne passa 1) oppure 3 a 1;
Esempio di Fibrillazione atriale a livello dellatrio si generano tanto focolai ectopici che si
eccitano in maniera autonoma con una frequenza elevata.

In questa figura vediamo un ritmo atriale caotico, questo vuol dire che anche al nodo atrioventricolare gli impulsi arrivano in tempi completamente variabili;
Il risultato un'attivazione ventricolare assolutamente irregolare.
La caratteristica infatti clinica e elettrocardiografica della fibrillazione atriale la continua
variabilit dell'intervallo RR.
La fibrillazione atriale pu essere a sua volta tachicardica o normo frequente a seconda se
il numero degli impulsi che passano dal nodo atrio-ventricolare superiore a 100, oppure
tra 60 e 100. Questo dipende dall'attivit di freno che fa il nodo atrio ventricolare.

Esempio di tachicardia da rientro del nodo AV

Lattivit di freno del nodo AV, quando ci sono le condizioni per il rientro, diventa il substrato
per una tachicardia da rientro del nodo.
Questa una tachicardia da rientro del nodo e lo si vede dalla morfologia del QRS.
*per la spiegazione vedi fenomeno del rientro

Adesso parliamo delle tachiaritmie ventricolari, che sono considerate maligne.


Esempio di Tachicardia ventricolare

Nella Tachicardia ventricolare c' un'attivit cardiaca con frequenza elevata, superiore a
100 che ha un origine ectopica, perch origina nal ventricolo, ma sostanzialmente origina
sempre nello stesso punto, quindi ha una certa regolarit nell'intervallo RR e nella
morfologia dei complessi QRS.

Esempio di Fibrillazione ventricolare

Si perde il coordinamento dell'attivit contrattile dei vari strati di cellule muscolari del
ventricolo sinistro.
Quindi c' un'attivit elettrica caotica e un'attivit contrattile altrettanto caotica che
praticamente non genera un effetto pompa.

Esempio di Torsione di punta

E una variante della fibrillazione ventricolare;


In questa immagine elettrocardiografica si vedono queste deflessioni che aumentano di
ampiezza e poi si riducono, con un aspetto del tracciato fusiforme.
BRADIARITMIE

Bradicardia sinusale
Blocco atrioventricolare
- Tipo I
- Tipo II
Mobitz 1
Mobitz 2
2:1
grado avanzato
- Tipo III
Blocco senoatriale
Aritmia sinusale
Dissociazione atrioventricolare

Le BRADIARITMIE sono anomalie della frequenza in cui i battiti sono inferiori a 60 battiti al
minuto.
Pu dipendere da due situazioni:
- il nodo del seno da pochi impulsi
- gli impulsi dal nodo del seno non vengono adeguatamente condotti fino alla loro
destinazione.
Quando l'impulso si forma ma non raggiunge la sua destinazione noi parliamo di BLOCCO.
Questo blocco pu essere a diverso livello:
- Blocco senoatriale blocco a livello del nodo del seno.
- Blocco atrioventricolare L'impulso si forma al livello del nodo del seno, esce dal
nodo del seno, attiva gli atri, arriva al livello del nodo atrio ventricolare ma non
riesce a riemergere, cio il nodo atrio ventricolare lo rallenta o addirittura lo blocca.
Questa ovviamente una esagerazione patologica della funzione fisiologica che il
nodo atrio ventricolare ha di rallentare il passaggio di questi impulsi.

Esempio di Bradicardia sinusale

Questo un battito cardiaco a bassa frequenza ma con una morfologia perfetta, con una
normale onda P seguita da un normale QRS;
Tipico di chi fa attivit sportiva ad una certa intensit in cui prevale il tono vagale sul nodo
del seno, perch lesercizio fisico aumenta il tono vagale a discapito di quello simpatico.

Esempio di Blocco di I grado (BAV di I grado)

Abbiamo un rallentamento della conduzione al livello del nodo atrio ventricolare, che si
manifesta con un allungamento dellintervallo PR (l'intervallo che intercorre tra l'attivazione
dell'atrio e l'attivazione del ventricolo); normalmente quest'intervallo di 0,20 secondi,
mentre nellimmagine questo intervallo diventato 0,28, quindi vuol dire che l'impulso ha
impiegato pi tempo a percorrere il nodo atrio ventricolare.
Quindi il blocco atrio ventricolare di primo grado caratterizzato dal fatto che l'impulso
rallentato ma passano ancora tutti.
Il ventricolo ha una frequenza cardiaca normale, perch tutti gli impulsi del nodo del seno
comunque vengono trasmessi alla muscolatura ventricolare.

Esempio di BAV di II grado

In questo caso invece alcuni impulsi del nodo del seno attivano l'atrio (infatti vediamo londa
P), ma poi questa onda P non seguita dal complesso QRS, quindi questo impulso
rimasto bloccato al livello del nodo atrio ventricolare.
Quindi per definizione il blocco atrio ventricolare di secondo grado viene diagnosticato
quando non tutti gli impulsi del nodo del seno sono condotti al ventricolo, e quindi abbiamo
una frequenza ventricolare che inferiore alla frequenza atriale.
Questo pu avvenire con due modalit distinte:
- Mobitz1 (immagine sopra) vediamo londa P seguita subito dopo dal QRS, quindi
abbiamo un tratto PR molto breve. Nel battito successivo, questo tempo di
conduzione o intervallo PR si allunga, in quello dopo ancora si allungato di pi e
cos via fino a che alla fine un impulso non passa.
- Mobitz2 (immagine sotto) condizione in cui unonda P condotta e poi unaltra
invece no. Si ha un blocco improvviso dellimpulso senza allungamento del tratto
PR nei battiti precedenti. pi regolare come situazione, si parla infatti di blocco 2
a 1 (di due onde P ne passa solo 1) oppure 3 a 1.
Questa una condizione meno pericolosa.

I cardiologi bravi sono in grado di riconoscere queste condizioni al semplice esame obiettivo di un
paziente cio palpando il polso, non c' bisogno dell'elettrocardiogramma. Palpando il polso io
percepisco i battiti cardiaci e faccio diagnosi di blocco atrio-ventricolare di secondo grado quando
voi sentite che salta un battito.
Nellimmagine in alto (BAV II Mobitz1) vediamo che mano a mano che si allunga lintervallo PR,
lintervallo RR si accorcia; quindi palpando il polso sento che prima i battiti accelerano e poi ne
manca uno. Mentre nel BAV II Mobitz 2 gli intervalli sono regolari.
Esempio di BAV totale limpulso generato negli atri non arriva ai ventricoli; pertanto nei
ventricoli prende il comando un altro pacemaker.

In questa situazione non c' pi nessun rapporto, cio nessuna delle onde P seguita dal
complesso QRS;

In questo caso intervengono centri accessori che scaricano con una frequenza pi bassa.
Quindi se gli fate la visita il paziente vi appare bradicardico, ma non sapete (a meno che
non abbia 30 di frequenza), se un blocco totale. Pu essere unatleta molto allenato o
avere un ipertono vagale, ma quando gli fate lECG vedete di cosa si tratta.

Esempio di Blocco senoatriale limpulso generato nel NSA incontra difficolt nel propagarsi nel
tessuto circostante; esso giunger in ritardo al ventricolo o non vi giunger affatto.

In questo caso manca londa P, perch c un bloco a livello del nodo del seno.

Marzilli 4/06/2015

ARITMIE

Qualunque alterazione della normale sequenza di battiti cardiaci nel senso


elettrico costituisce una ARITMIA.

Fondamentalmente i battiti possono essere troppo lenti, troppo veloci, possono


essere regolari o irregolari.

Per cui dal punto di vista della FREQUENZA noi consideriamo normale il range
da 60 a 100 battiti al minuto.
Quindi qualunque circostanza in cui si rilevi una frequenza cardiaca inferiore a 60
o superiore a 100 gia questo di per se costituisce una aritmia.

Un altro gruppo quello in cui ci sono dei BATTITI INTERCALATI, accessori,


aggiuntivi in una sequenza per altri versi regolare.
Questi battiti addizionali possono essere isolati o in coppia, triplette o addirittura
una sequenza.

infine considerata un aritmia qualunque attivit elettrica cardiaca che non


proviene dalla sua SEDE fisiologica che il nodo del seno.

Quindi sostanzialmente da un punto di vista ETIOLOGICO l'aritmia si puo legare ad:


anomalie nella FORMAZIONE dell'impulso
anomalie della CONDUZIONE dell'impulso
Dal punto di vista CLINICO si distingue in due grandi gruppi:
quelli in cui la frequenza al di sotto di 60 BRADIARITMIA
quelli in cui la frequenza al di sopra di 100 TACHIARITMIA
NOTA: Naturalmente ci sono aritmie anche in pazienti che hanno la frequenza cardiaca
da 60 a 100.

LE ANOMALIE NELLA FORMAZIONE DELL'IMPULSO

C' un aumentata attivit per depolarizzazione diastolica spontanea al nodo del


seno.

Quindi l'anomalia parte dalla SEDE FISIOLOGICA dove origina l'impulso ossia il
nodo del seno oppure parte da un altro centro che abbiamo sussidiario.
Tutto quello che viene a valle in senso anatomico dal nodo del seno si chiama
CENTRO SUSSIDIARIO.
Sono sempre collocati nel tessuto miocardico specifico.

Poi c'e la cosiddetta ATTIVIT TRIGGERATA, un'attivit spontanea che nasce

da un precedente potenziale d'azione.

Infine c'e il MECCANISMO di RIENTRO quando l'impulso trova due fasci di fibre
a conduzione differenziata, uno normale e l'altro completamente bloccato o molto
rallentato che pu riattivare per via retrograda lo stesso gruppo di fibre del
miocardio.

ESEMPIO 1: un'aritmia in cui il problema sta nella formazione dell'impulso a livello del
nodo del seno. Qui l'impulso normale ma la frequenza al di sotto di 60.
Questa la BRADICARDIA SINUSALE.

Questa una condizione estremamente frequente negli ATLETI con attivit fisica
intensa: l'attivit fisica aumenta il tono vagale, quindi nel soggetto fisicamente allenato
uno dei risultati dell'allenamento il rallentamento del ritmo sinusale.
NOTA: l'attivit elettrica a livello del seno modulata dal tono simpatico che tende ad
accelerarlo ed il tono vagale che tende a rallentarlo.
ESEMPIO 2: si ha un disturbo della formazione dell'impulso legato alla presenza di un
PACEMAKER ECTOPICO.
L'impulso parte dall'altro gruppo di cellule del miocardio specifico.
Caratteristiche dei centri ectopici
Hanno una frequenza di scarica piu bassa
Possono avere dei blocchi lungo il sistema di conduzione
Questi centri sussidiari possono essere attivati da un insieme di circostanze per esempio
quando:
- Il paziente assume dei farmaci beta stimolanti, perch stimolando i recettori beta
aumenta l'attivit elettrica spontanea delle cellule del miocardio specifico
- il potenziale di membrana labile per una riduzione della concentrazione
extracellulare di potassio
- il paziente assume la digitale
- le fibre miocardiche sono stirate, c' una dilatazione della cavit come dopo
carico di liquidi
- ci sono delle correnti di depolarizzazione

ESEMPIO 3: disturbo della formazione dell'impulso in cui c' una fase iniziale del ritmo
sinusale, poi c'e un CENTRO VENTRICOLARE che prende il controllo della situazione e
determina una sequenza di impulsi che per la morfologia potranno essere facilmente
identificabili come impulsi di origine ventricolare questo un esempio di
TACHICARDIA VENTRICOLARE.

Un'altra forma di attivit autonoma la cosiddetta ATTIVIT TRIGGERATA


un attivit automatica innescata dal precedente potenziale d'azione.

Quando questa attivit si verifica nella fase 3 del potenziale d'azione, durante il
plateau, viene detta POST DEPOLARIZZAZIONE PRECOCE.

Questo stesso fenomeno di attivit spontanea si puo verificare nella fase 4, dopo
che la depolarizzazione si completata, allora la chiamiamo POST
DEPOLARIZZAZIONE TARDIVA.

Quindi l'attivit triggerata un aritmia innescata da questo tipo di attivit che


inserisce un potenziale d'azione o precocemente fase 3 o tardivamente fase 4.
Sono oscillazioni del potenziale di membrana associate a una precedente
depolarizzazione.
Una oscillazione del potenziale di membrana di questo tipo puo essere
sufficiente a far partire un altro potenziale d'azione e questa l'attivit triggerata.

ARITMIE DA DIFETTI NELLA CONDUZIONE DELL'IMPULSO

Nella conduzione, l'impulso ha una frequenza spazio-temporale tale da avere un


attivit contrattile ottimale, in quanto seguito dalla contrazione ed
accorciamento delle cellule miocardiche.
Per essere efficace nella funzione di pompa, deve avere una sequenza spazio
temporale.
un onda di contrazione che parte dal setto e poi progressivamente si estende,
non qualcosa di simultaneo in tutto il cuore.
Questa sequenza, questa conduzione puo essere alterata, rallentata o bloccata.
Quindi possiamo avere che se l'impulso che parte dal nodo del seno ad un
qualche livello rallentato o bloccato, viene a mancare il battito (ASISTOLIA).
Oppure pu succedere che la presenza di un blocco puo generare un rientro,
quindi una TACHIARITMIA.

Quindi quali sono le aritmie che possono derivare da un rallentamento, da un blocco


dell'impulso lungo il miocardio specifico?
Possiamo avere un BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE che a sua volta pu
essere di diversa gravit (1,2,3 grado).
Possiamo avere un BLOCCO SENOATRIALE un pochino piu grave.
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE

Il Blocco atrioventricolare di primo grado una condizione in cui il passaggio


dell'impulso dal nodo del seno al nodo atrioventricolare rallentato perch
impiega un tempo superiore al normale.

Come si identifica? Semplicemente dall'ECG, analizzando l'onda P che esprime


la depolarizzazione dell'atrio e l'onda S che esprime la depolarizzazione del
ventricolo.
In condizioni fisiologiche questo intervallo non supera 0,20 secondi.
Quando l'intervallo prolungato oltre questo tempo parliamo di blocco
atrioventricolare di 1 grado.
C'e un ritardo tra onda P e il tratto QRS, quindi c'e un ritardo di conduzione, ma
in questo blocco ogni onda P seguita da un QRS quindi la frequenza rimane
normale, cio l'onda P sempre seguita da una depolarizzazione ventricolare
ossia tutte le P sono condotte.

Nel Blocco atrioventricolare 2 grado invece alcune delle P non sono condotte.

Puo manifestarsi con due diverse modalit:


1. L'intervallo PR si allunga progressivamente fino ad arrivare ad una P che
bloccata; dopo questa si riparte con lo stesso intervallo iniziale.
La P non condotta arriva dopo una sequenza di P condotte ma con
intervallo PR sempre piu lungo.
2. Ci sono delle P non condotte, ma nei battiti precedenti l'intervallo PR
normale

Nel Blocco atrioventricolare di 3 grado nessuna P condotta.

il tratto QRS ha una frequenza diversa e non ha nessun rapporto costante con
londa P.
Cio vuol dire che l'impulso parte dal nodo del seno regolarmente e attiva l'atrio
ma viene bloccato a livello del nodo atrioventricolare, quindi interviene un centro
sussidiario che stimola il ventricolo.
Quindi abbiamo due centri uno che controlla l'attivit atriale e uno che controlla
quella ventricolare ed hanno una frequenza diversa, per cui si vede che ognuno
va per conto suo, non c'e alcun rapporto fisso. Nessuna relazione costante tra
onde P e tratto QRS.
Dato che la frequenza dei centri sussidiari inferiore a quella del nodo del seno
si vedono piu onde P che tratti QRS.

CONCETTO DEL RIENTRO

Le cellule miocardiche dopo un potenziale d'azione vivono una fase di non


eccitabilit detta PERIODO REFRATTARIO e bisogna che si ristabilisca un
nuovo potenziale di membrana per diventare eccitabili un altra volta.
Partendo dal concetto che le cellule cardiache hanno un periodo refrattario
assoluto, se troviamo vicine un gruppo di cellule che hanno diversa velocit di
depolarizzazione si pu innescare il meccanismo del rientro.
Possiamo avere vicine un gruppo di cellule in fase refrattaria e un gruppo di
cellule eccitabili: questo il presupposto anatomico per cui si inneschi un rientro.

(immagine di sinistra) Qui avete un impulso che ha due possibilit: abbiamo un fascio
con conduzione molto lenta e un fascio che conduce normalmente. Quello che pu
succedere che quando l'impulso passa dal fascio lento avanza molto piu lentamente e
quando arriva qui pu ritrovare il fascio gia eccitabile.
Se cosi succede l'impulso ripercorre quest'altra branca e questo innesca il rientro.
Il presupposto anatomofisiologico quello di due vie collegate dagli stessi punti:
- la via A ha una conduzione piu lenta e un periodo refrattario piu breve
- la via B conduce normalmente ed ha un periodo refrattario piu lungo

Una delle sedi preferenziali di questo meccanismo il nodo atrioventricolare, un


ammasso di cellule di tessuto miocardico specifico.
Possiamo avere un substrato per un rientro nodale, quindi TACHICARDIA DA
RIENTRO NODALE.

Una sottospecie di queste quando la via del rientro non all'interno del nodo
ma in un fascio accessorio.

Esempi molto pi importanti di situazioni da rientro sono il flutter interatriale, la


fibrillazione atriale e la tachicardia ventricolare.
FLUTTER ATRIALE

La maggior parte dei casi di flutter sono causati da meccanismi da rientro nella
parete dell'ATRIO DESTRO.
La sede anatomica la parete dell'atrio destro.

Caratteristiche elettrocardiografiche

La presenza di una sequenza di onde P a frequenza elevata (300 battiti al


minuto) con aspetto di sega.
Queste onde P, dette F nel flutter, hanno un aspetto simile tra di loro, tutte uguali
con stessa ampiezza e stessa durata.
Non sono ovviamente tutte condotte; a livello atrioventricolare vengono rallentate
in quanto sarebbe un numero eccessivo 300 battiti al minuto, che non
permetterebbe al ventricolo sx di riempirsi in diastole e quindi la funzione di
pompa sarebbe compromessa.
Quindi in linea di massima il flutter si associa sempre ad un blocco
atrioventricolare: solo una frazione di onde F seguita dal QRS ossia dalla
depolarizzazione ventricolare.
Con una frequenza di onde F a 300 battiti al minuto si capisce subito che se c'
un blocco di 2:1 avr una frequenza ventricolare di 150 battiti al minuto; se ho un
blocco di 3:1 avr una frequenza al polso di 100 battiti al minuto; se il blocco
avanzato passa un impulso su 4 quindi avr una frequenza di 75 battiti al minuto
quindi assolutamente normale.
In quest'ultimo caso ho una importante aritmia ma senza alterazioni percepibili al
polso.

Spesso capita che il blocco atrioventricolare nel flutter sia variabile cio passa da
2:1 a 3:1 e quando questo succede percepisco alla palpazione del polso una
irregolarit nel battito.

Il circuito da rientro puo percorrere questa parete in direzione:


- Antioraria FLUTTER TIPICO
- Oraria FLUTTER ATIPICO

Come ce ne accorgiamo?
- Nel flutter tipico le onde F sono negative nelle derivazioni inferiori (es d2) e
positive sulle precordiali destre.
- Viceversa se ho flutter atipico le onde F sono positive sulle derivazioni inferiori.
NOTA: La forma piu comune la rotazione antioraria. Le onde sono dirette in modo da
generare vettori negativi in d2.
FIBRILLAZIONE ATRIALE

E caratterizzata da assenza di qualunque coordinamento tra attivit elettrica e


contrattile atriale.
C'e un alternanza continua nei percorsi del segnale elettrico per cui l'attivazione
atriale del tutto caotica.
Quindi azzera l'efficacia contrattile, perch mancando la sincronicit della
contrazione, ogni fascio si contrae quando gli pare e viene a mancare l'effetto
pompa.

Nella fibrillazione atriale le onde P non ci sono, mentre nel flutter ci sono anche
se con frequenza elevata.

C'e un attivit elettrica caotica con delle oscillazioni irregolari della linea
isoelettrica e non possibile identificare quando comincia una e finisce l'altra.
Queste onde di defibrillazione variano costantemente di ampiezza e morfologia.

Naturalmente essendo del tutto irregolare l'arrivo dell'impulso elettrico al nodo


atrioventricolare, altrettanto irregolare l'attivazione del ventricolo.
Anche la sequenza dei complessi QRS del tutto caotica.
L'elemento caratterizzante l'assoluta variabilit dell'intervallo tra i due impulsi.
Il circuito di rientro che da origine alla fibrillazione atriale collegato all'ATRIO
SINISTRO.
Il circuito di rientro puo essere anche nell'atrio destro come per il flutter, ma piu
frequentemente sono nell'atrio di sinistra, con predilizione in prossimit dello
sbocco delle vene polmonari.

Abbiamo anche delle aritmie dovute ad un meccanismo singolo e sono:


quelle da aumentata automaticit, vuol dire un eccesso di attivazione
TACHICARDIA SINUSALE
un ritmo giunzionale che parte dal nodo atrioventricolare
un ritmo idioventricolare
Abbiamo visto aritmie da rientro che originano da un circuito anatomicamente ben
definito come il flutter, le tachicardie parossistiche, reciprocanti, giunzionali, la
pericardite ventricolare monomorfa.
Poi ci sono i circuiti di rientro non definiti anatomicamente cio non hanno una struttura
fissa, come la fibrillazione atriale e ventricolare.
La stessa aritmia intesa in senso elettrocardiografico pu essere generata da eventi
diversi: per es una tachicardia atriale ectopica che parte dal nodo del seno pu essere
dovuta a una molteplicit di meccanismi come la sindrome del QT lungo, l'ischemia
acuta, liperpotassemia.
Pi aritmie possono essere dovute allo stesso meccanismo patogenetico e lo stesso
meccanismo patogenetico pu causare una molteplicit di forme aritmiche.
Non che nella sindrome del QT lungo ho la tachicardia atriale, nell'ischemia ho la
tachicardia atriale ma sono molteplicit aritmiche associate a molteplicit di meccanismi
patogenetici.

IDENTIFICAZIONE ARITMIA
Dal punto di vista clinico cosa deve fare il medico per identificare l'aritmia?
Il medico si avvale dei metodi classici che sono:
- ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO
ELETTROCARDIOGRAMMA

NOTA: come al solito anche per le aritmie cardiache un errore drammatico trascurare
una corretta metodologia di approccio, questo vale per tutte le patologie del mondo ma
soprattutto per quelle cardiologiche. L'anamnesi deve essere sempre completa come
l'esame obiettivo.
ANAMNESI

Il paziente puo parlare di palpitazioni, cardiopalmo, cose piu impegnative come


una sincope fino all'incompleta incoscienza, ma anche uno scompenso con
edema polmonare acuto.
Partendo dalla sensazione che il paziente ha avvertito noi dobbiamo cercare di
farla descrivere, ricordando anche il concetto che il paziente tende a compiacere
il medico che gli fa le domande, ossia tende a raccontare quello che noi vogliamo
sentirci dire e quindi in conclusione l'anamnesi va fatta con molta intelligenza.

Sono importanti tutti i dettagli ad es come insorta l'aritmia, se insorta


bruscamente o se progressivamente.

Un esempio banale: la tachicardia sopraventricolare se insorta lentamente ed


andata via acutamente non probabile che sia sinusale; se insorta
bruscamente poi di colpo passa probabilmente un tachicardia atriale ectopica.
Se iniziato ad esempio quando il paziente si stava allacciando il colletto della
camicia, questa la classica stimolazione carotidea che accentua il tono vagale
e nel soggetto predisposto con QT lungo pu dare una bradicardia singola.

Quindi farsi dire cosa ha avvertito e in quale circostanza estremamente


importante.

Anche indagare nel passato importante: quante volte venuta, quanto


durata, che farmaci prendeva, se prendeva un beta bloccante(40 battiti al minuto
avete gia fatto diagnosi una bradicardia da betablocco), se ha preso digitale
(puo avere extrasistoli); ci sono una serie di farmaci come gli antidepressivi che
possono portare un allungamento del tratto QT, tachicardia, asistolia, fibrillazione
ventricolare.

ESAME OBIETTIVO

importante capire cosa successo durante le palpitazioni.


Se il paziente racconta di sentire il cuore a 200 e dice di stare li cosi un conto
se invece dice di non reggersi in piedi probabilmente la prima una tachicardia
atriale e la seconda ventricolare che ha tutto un altro significato.

Un altro elemento importante se al di la della frequenza l'intervallo tra i


successivi battiti regolare o irregolare.

NOTA: Qualche volta la diagnosi viene fuori se avete il buon senso e l'esperienza nella
maniera piu banale.

Ci sono dei pazienti che comprano degli apparecchi per misurare la pressione arteriosa
e molti di questi oltre alla pressione misurano anche la frequenza: ogni tanto arriva un
paziente che dice mi si rotto l'apparecchio perch balla sempre prima a 50 poi 120; il
paziente ha quindi una fibrillazione atriale, anche se nel momento in cui lo visitate ha
una frequenza perfettamente normale.
Perch questi apparecchi non contano i battiti in un minuto, misurano l'intervallo tra due
battiti successivi e da questo estraggono la frequenza ma se, come nella fibrillazione
atriale, questo intervallo variabile danno numeri da giocare al lotto.
Non che sbagliano, ti dicono che il paziente ha un intervallo variabile e quindi ha una
fibrillazione atriale.
Non c'e bisogno di fare l'ecg anche perch spesso la fibrillazione atriale parossistica e
quando si fa ECG a livello del cuore non si vede piu.

Sono importanti gli esami obiettivi del polso, del passaggio al seno carotideo;
vedere se ci sono problematiche organiche da associare ad anomalie dellecg,
problemi ischemici, coronopatie etc.
ECG

Infine dobbiamo avvalerci dell'ecg che l'esame principe per la diagnosi di


aritmie

Posso avere un ECG perfettamente normale e dopo 10 secondi avere una


fibrillazione ventricolare e morire. Non che sbagliato l'ECG o il dottore magari
ha sbagliato nel non rilevare le condizioni che favoriscono la fibrillazione
ventricolare come un'ischemia, una dilatazione ventricolare.
Le aritmie possono sopravvenire de emble senza niente di particolare.

Qualche volta per superare i limiti legati al fatto che le aritmie sono imprevedibili
per la loro frequenza e durata una risorsa utile quella del cosiddetto ECG
dinamico, un apparecchietto che registra l'ECG per 24 ore fino ad una settimana
e puo stabilire se in quei sette giorni si sono verificate quali e quante aritmie
cardiache.

Quando gli eventi sono di particolare importanza questo tipo di indagini non
fornisce informazioni risolutive allora si puo ricorrere ad un registratore della
dimensione di una scatola di cerini che puo essere impiantato sotto cute.
Quando la persona svenuta ha perso conoscenza e tu non trovi il blocco
atrioventricolare gli metti il pacemaker o no? Se non ne aveva bisogno lo esponi
a tutti i rischi di impianto del pacemaker inutilmente. Viceversa se quello ha avuto
un blocco atrioventricolare devi metterlo per non lo sa.
Siccome questi episodi possono essere molto sporadici allora si impiantano dei
registratori che si portano fino a 6 mesi/un anno e se si verifica l'episodio di
nuovo e il paziente sopravvive tu puoi interrogare il registratore e farti dire cosa
successo e prendere cosi provvedimenti piu appropriati.
Questi apparecchi vengono messi sottocute registrano gli eventi che ovviamente
sono cosi rari da non poter essere colti col registratore normale.

Ci sono anche altre indagini come per l'ECO da sforzo che spesso viene
immaginato solo dal punto di vista della diagnosi di cardiomiopatia ischemica, ma

in realt utile anche per malattie quando si sospetta che sia l'esercizio fisico ad
indurle.

Pochissime persone che vanno a fare valutazioni alla clinica sportiva vengono
terrorizzate perch ad un ECG basale vengono registrate delle extrasistole.
Queste sono semplicemente espressione, nella stragrande maggioranza dei
casi, di uno stato primitivo particolarmente attivato del sistema nervoso
simpatico.
A questo punto il percorso si blocca, a meno che non si faccia al paziente un eco
da sforzo, perche se lextrasistole esprimeva una primitiva cardiopatia l'eco da
sforzo tender ad accentuarsi, se invece esprimeva un iperattivit adrenergica
durante lo sforzo tender a scomparire.

Il TEST TILT un meccanismo che si usa nei pazienti che hanno sincope che
consiste in una brusca variazione della postura innescata da questo tipo di
riflessi.

Una volta veniva fatto lo studio elettrofisiologico che ha perso moltissimo di


valore ed era uno studio dettagliato dei tempi di conduzione lungo le vie del
miocardio: si misuravano gli intervalli che impiegava l'impulso per passare
dall'atrio al nodo atrioventricolare, da questo al fascio di His, dal fascio di His alle
fibre del purkinje etc.
Si vedeva se era facile o difficile indurre delle aritmie di qualsiasi tipo.
Oggi poco utilizzato perch la sua capacit predittiva per gli eventi futuri del
paziente molto scarsa.