GESTIONE DEL BPCP:

VERSO UNA “TAILORED PERFUSION”

EVOLUZIONE HARDWARE
EVOLUZIONE HARDWARE IN CEC
 METABOLISMO AEROBIO/ANAEROBIO
Incondizioni
In condizionididiaerobiosi
anaerobiosi

1) La lattacidemia stima l’equilibrio tra disponibilità e consumo di O2

2) È più tardiva rispetto ai parametri derivati dall’O2
3) Non è disponibile come monitoraggio in continuo.
LACTATE AND OUTCOMES
ADULT PATIENTS

A peak blood lactate level

of >4.0 mmol/L during CPB
was identified as a
strong independent
predictor of mortality
and morbidity
and suggests that occult
tissue hypoperfusion
occurred during CPB.

Demmers Ann Thorac Surg 70:2082-6:2000

 Come farlo??

GESTIONE DELLA CEC 1.0

GARANTIRE UN METABOLISMO AEROBIO!!!

 IL FLUSSO

 Il flusso teorico è calcolato in base alla superficie

corporea espressa in m2

 Range: 2,2 – 2,5 L/min/m2

 Standard: 2,4 L/min/m2

 Utilizzati flussi più bassi, fino a 1,0 - 1,2 L/min/m2 in

ipotermia senza complicanze neurologiche

Non esistono studi clinici su larga scala

che indichino un flusso minimo di sicurezza
durante BPCP normotermico o ipotermico
 DIURESI

In corso di CEC
può essere
considerata
normale una
diuresi oraria di
2-5 mL/kg/h.

È un indicatore di perfusione sistemica indiretto ed approssimativo

perché influenzato da troppe variabili
 EMOGASANALISI

ARTERIOSA
STATO METABOLICO

FLUSSO DEI GAS

ELETTROLITI

 Fornisce informazioni relative alla diffusione di

ossigeno e anidride carbonica nell’ossigenatore.

 Non fornisce informazioni quantitative sul

trasporto e sul consumo di ossigeno a livello dei
tessuti.
È necessario cambiare
Nuovo approccio alla Circolazione Extracorporea
 2,4 I.C.

AGGIORNARE IL SOFTWARE!!!
APPROCCIO “TAILORED PERFUSION”
 LA PRESSIONE DI PERFUSIONE

Qual è il valore ottimale durante CEC?

 Autoregolazione
cerebrale 30 mmHg

 MAP tra 50 e 80 mmHg

 MAP di 80-90 mmHg in pazienti a rischio

neurologico
 ARTERIAL PRESSURES

Flow
Pressures =
Resistance
We hWe have discussed the issues about arterial
flow and now will discuss the
factors related to vascular resistance.
d the issues about
.
 AUTOREGULATION
Autoregulation of blood flow for the heart, kidney, and brain can be
uncoupled by vascular disease and diabetes.
 In the diabetic, cerebral artery perfusion flow is completely
dependent upon perfusion pressures!
 Therefore, perfusion pressures need to be maintained at 65-80 mm
Hg to provide adequate cerebral blood flow.

Pallas, Larson Perfusion.11;363-370:1996

 Vascular Resistance

Autoregulation of vascular resistance.

Different organs display varying degrees of
autoregulatory behavior.
The renal, cerebral, and coronary circulations show
excellent autoregulation.
The skeletal muscle and splanchnic circulations
show moderate autoregulation.
The cutaneous circulation shows little or no
autoregulatory capacity.
  At normothermic conditions in normal
individuals, autoregulation is preserved at
pressures between 50 – 150 mm Hg.

 Under profound hypothermia in normal

individuals conditions autoregulation threshold
may be as low as 30 mm Hg.

Govier Ann Thorac Surg 38;592-600:1989

 NORMAL AUTOREGULATION

Drop in arterial
pressure due to Restoration of blood flow
institution of CPB
EMODILUIZIONE

…la relazione tra

FLUSSO SVR e CEC ?

PH

TEMPERATURA
Annales Françaises d'Anesthésie et de
Réanimation 31 (2012) S40-S47
 Monitoring parameters of extracorporeal circulation such as
pressure, fl ow, arterial and venous oxygen saturation, blood level in
the venous reservoir, and extensively blood gases, haemoglobin,
CO2 partial pressure level of the oxygenator vent, bispectral index,
and oxygen saturation of cerebral tissue are reviewed. They will
know the vasoplegia consequences and bear an indication of
adequate tissue oxygenation. It may be obtained by using
vasopressors (ephedrine, norepinephrine, terbutalin and
vasopressin) methylene blue, increasing blood viscosity
(erythrocytes) and blood fl ow, even by inducing hypothermia.
 EMATOCRITO: EMODILUIZIONE

Ha poco senso valutare l’ematocrito isolatamente e

non in maniera contestuale al flusso
 The optimal hematocrit on CPB has not been
defined, with large data-based investigations
demonstrating that both severe hemodilution
and transfusion of packed red blood cells
increase the risk of adverse postoperative
outcomes.
 EMOGASANALISI

VENOSA

 SvO2 > 75% segno di adeguato apporto di O2.

 Cambia rapidamente.
 Decresce linearmente per qualsiasi condizione che
aumenti il consumo di O2 e/o che ne riduca l’apporto.
 Si corregge rapidamente.
 E’ facile da misurare.
 Può essere misurata on-line.

Poco indicativo se valutato isolatamente

perché influenzato da diverse variabili
 CaO2 =(SaO2 x Hgb x 1.34) +(PaO2 x 0.003)

CvO2 =(SvO2 x Hgb x 1.34) +(PvO2 x 0.003)

●
DO2 = CI x CaO2 x 10

VO2 = CI x (CaO2 - CvO2) x 10

PCO2 = PvCO2 – PaCO2

 TRASPORTO O₂(DO₂)

La quantità di O₂ trasportata e resa

disponibile per ogni specifico organo
DO2= Flusso di pompa x CaO₂*
(Valore soglia: 600 ml/min)
*CaO₂= (Hb x 1,34 x SaO₂) + (0,0031x PaO₂)

Dipende dal flusso ematico e dal contenuto di O₂

del sangue arterioso (CaO₂)
 PCO2 = PvCO2 – PaCO2

 The PCO2 is an index to identify

● the critical oxygen
delivery point (VO2/DO2).

 The critical oxygen ●delivery point is when

consumption (VO2) is dependent on delivery (DO2).
 Minerva Anesthes. 2013; 79: 285-93

 DO2/VCO2 ratio <5

 Aumento del flusso di pompa DO2 >270ml/min/m2

 Aumentare Hb

 Diminuire temperatura/Controllare livello di

anestesia
 It is now well established in experimental and clinical
studies that critical oxygen delivery point is associated
with an abrupt increase of blood lactate levels and a
significant widening in DPCO2.

 Since CO2 is 20x more soluble in aqueous solutions

than O2, it is logical that DPCO2 may serve as an
excellent measurement of adequacy of perfusion.
PCO2 is a valuable parameter for determining the
adequacy of CPB to a given metabolic condition.
PCO2 can help to detect changes in oxygen demand
(e.g., the metabolic changes that accompany
temperature changes, flow rates, and drug
administration)
PCO2, together with SvO2, can help to assess the
adequacy of DO2 to global oxygen demand and thus
may help to assess perfusion adequacy.
 CONCLUSIONS

 SvO2 may reflect the metabolic rate of the patient

during CPB.

 PCO2 may reflect the adequacy of tissue

perfusion during CPB.
 CONSUMO O2(VO2)

Quantità di ossigeno
utilizzata dalle cellule per soddisfare
le richieste metaboliche dell’organismo

VO2 = Flusso di pompa x (CaO2-CvO2*)

*CvO2= (Hb x 1,34 x SvO2) + (0,0031x PvO2)
 Infants VO2
 1 -3 weeks old 7.6 ml O2/kg/min
 2 months 9.0 ml O2/kg/min

 Adults 4.0 ml O2/kg/min

250 ml O2/min
100-130 ml O2/min/m2
 * However these values are unanesthetized
Casthely, Cardiopulmonary Bypass 1991, p 85-86
 Re lationhs ip be tw e e n Flow Rate and Oxyge n Trans fe r
by Capiox SX 18 (HCT 24%, SvO2 =65%)

300

250 VO2 = 3 ml/kg

VO2:
Oxygen Transfer (ml/min)

200
VO2 = 2 ml/kg 880 kg
150
HCT 24%
100 0 kg
DO
50
2 HCT 24%
0
0 1 2 3 4 5 6
Flow Rate (L/m in)
 ●

OXYGEN CONSUMPTION (VO2) :

ANESTHESIA AND TEMPERATURE

● ●
Condition (VO2)
 37oC Unanesthetized = 4 ml/kg/min
 37oC Anesthetized = 2-3 ml/kg/min
 28oC Anesthetized* = 1-2 ml/kg/min

*Patient oxygen consumption decreases 7% per 1oC.

Dinardo, Cardiac Anesthesia 1998

 FRAZIONE DI ESTRAZIONE O₂ (O₂ER)

Rappresenta la frazione di ossigeno

estratta dai tessuti

O₂ER = VO₂/DO₂ (valore normale: 0,25)

SE L’APPORTO DI OSSIGENO (DO₂) DIMINUISCE,

A METABOLISMO (VO₂) COSTANTE, I TESSUTI RISPONDONO
AUMENTANDO L’ESTRAZIONE DELL’OSSIGENO
 
 CEC: FISIOPATOLOGIA DEL TRASPORTO E DEL CONSUMO DI O2
VO2 DO2 DO2
(ml/min) SvO2 (%)
Dipendente DO₂ Critico Indipendente
250 80
Lat (mMol/L)
200 12
70 O2 ER(%)
10 70
150 60 60
8
METABOLISMO
IPERLATTACIDEMIA
ANAEROBICO METABOLISMO AEROBICO 50
50 6 40
100
4 30
50 40 25
2
20
30 0 0
0
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
Questa è la classica relazione che in fisiologia esiste tra la VO2 cioè il
consumo di ossigeno e l’apporto di ossigeno o DO2. Nella parte bassa in
giallo è illustrato l’andamento di un altro importante parametro,
espressione dell’adeguatezza della perfusione. La relazione tra l’apporto
ed il consumo come vedete è favorevole e possiamo ragionevolmente dire
che per un certo calo dell’apporto di o2 il consumo di ossigeno non ne
risente, il sistema è tutelato, è indipendente da questo rapporto. Tutto
questo avviene fino ad un certo punto nel quale il rapporto tra I due
fattori diviene preporzionale, al calare di uno si riduce anche l’altro. È
questo il cosiddetto punto critico al di sotto del quale il metabolismo
diviene anaerobio, l’estrazione di ossigeno non riesce più a compensare la
riduzione di apporto e compare il marker specifico: il lattato. Questa
condizione avviene tutte le volte che il Do2 scende sotto il valore critico.
Ecco xchè bisogna misurarlo, per essere sicuri dell’adeguatezza della
perfusione
Il Do2 di norma è maggiore di Vo2 e quindi i sistema è in qualche modo
tutelato. Nel momento in cui si riduce la concentrazione di Hb in maniera
critica viene influenzato anche il Vo2: questo è il punto critico del sistema
in cui l’estrazione, per mantenere la perfusione tissutale, non può che
crescere, e quindi la SvO2 si riduce in modo drammatico segnalando
l’inadeguatezza della perfusione
 SOGLIA CRITICA DO2 IN CEC

“The best predictor for acute renal failure and peak

postoperative serum creatinine levels was the lowest oxygen
delivery, with a critical value at 272 ml/min/m2…
…a high degree of hemodilution during CPB it’s a risk factor
for postoperative renal dysfunction; however it’s detrimental
effects may be reduced by increasing the oxygen delivery
with an adeguate increase of pump flow”
Values of DO2 < 272 mL/minute/m2 during
CPB have been associated with an increased
rate of acute renal failure and values < 260
mL/minute/m2 have been associated with
increased lactate formation
 OBIETTIVO: DO₂ > 272
ML/MIN/M²
CALCOLO DO₂ = (1,34 x Hb x SatA x Qb/100 ) / BSA

SI DO₂ > 272 ml/min/m² ? NO

Hct > 25% ?

CONTINUARE
CEC SENZA Hct < 25%
MODIFICHE

a. DIURETICO INCREMENTARE
b. EMOFILTRO FLUSSO
c. TRASFUSIONE

SE LATTATI > 2mmol/l

ATTENZIONE A:
FLUSSO, Hb, PRESSIONE ARTERIOSA, TEMPERATURA, GLICEMIA
DATASHEET
MONITORAGGIO IN LINEA
È un dispositivo che fornisce informazioni riguardante
il trasporto e consumo di ossigeno durante la
circolazione extracorporea
 schermata principale

.
Il sistema di monitoraggio utilizza due appositi sensori,
posizionati
Calcolati rispettivamente sulle linee arteriosa e venosa,
ed effettua la misurazione diretta dei seguenti parametri:
Hb, Flusso, SaO2, SvO2, Temp. Art. Temp. Ven. Inoltre è in
grado di visualizzare i seguenti parametri calcolati: BSA,
DO2, VO2, O2ER, Cardiax Index (DO2i, VO2i, O2ERi), Pres.
IN, Pres. OUT, Pressure Drop dell’ossigenatore. Infine
Misurati
grazie ad un canale di pressione dedicato, il sistema di
monitoraggio è in grado di misurare le resistenze vascolari
sistemiche (SVR, SVRi).
INTERVENTO: Redo VALVOLA MITRALE
SESSO: FEMMINILE ETA’: 65 anni
ALTEZZA: 160 cm PESO: 61 Kg
BSA:1.61 m2 FLUSSO: 3.86 l/min
HB :10 gr/dl Htc: 32.5
The Measurement of
PO2, PCO2, FiO2, and
FiCO2
Non invasive