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LA GRAVIDANZA e il POST-PARTO

Sono pazienti che troveremo spesso nel nostro


lavoro. Perch:
1. E sempre maggiore la tendenza delle
d o n n e i n g r a v i d a n z a d i f a r s i
accompagnare in questo percorso,
2. esistono sintomi associati allevoluzione
della struttura
3. gli stessi ginecologi si appoggiano molto
di pi agli osteopati che ad altre figure di
terapia manuale

Questi pazienti saranno visitati durante e dopo il
parto.

Gravidanza e parto devono essere considerati un evento naturale e fisiologico e quindi, se non vi
sono problemi oggettivi, deve essere mantenuta la migliore efficienza fisica possibile.
Al giorno doggi sono aumentate le terapie durante questo periodo per una serie di motivi:

E aumenta let a cui avviene la gravidanza

Gli specialisti tendono a pararsi il sederino



Osteopaticamente si devono affrontare con le dovute cautele eventuali situazioni contingenti alla
gravidanza e cercare di creare i migliori presupposti possibili a livello strutturale per preparare la
gestante al meglio per levento del parto.
Si lavorer con una certa cautela sia perch cambia la fisologia della persona, sia perch la pz
potrebbe avere delle remore da un punto di vista emotivo e psicologico e sia per laspetto medico
legale.
Lo scopo quello di far arrivare la gestante al parto in uno stato di benessere maggiore possibile.

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I CAMBIAMENTI IN GRAVIDANZA

I maggiori cambiamenti che si registrano durante la


gravidanza sono a carico del sistema muscolo -
scheletrico. Durante la crescita fetale vi sono, infatti,
vari cambiamenti posturali.

Gli stress posturali della gravidanza sono prodotti


dallipertrofia dei tessuti e da influenze ormonali.

Le variazioni della circolazione dei fluidi corporei e


degli ormoni sono oggetto di grandi controversie.
Nella foto si nota il progressivo aumento del volume uterino
che determina: un amento delle pressioni interne, uno
spostamento degli organi interni, uno spostamento del
baricentro, un aumento di peso.

VARIAZIONI POSTURALI
Durante la crescita fetale il centro di gravit della madre si
sposta in avanti.

Il collo dellutero rappresenta il centro gravitazionale del
bacino nella donna. Una sua modifica comporta una
reazione a livello della struttura per controbilanciare
allindietro, questa reazione muscolare attuata dalla
catena posteriore.

Laumento della lordosi lombare induce laumento
dellinclinazione pelvica, definito dallangolo tra
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lorizzontale e le creste iliache postero superiore e anstero superiore. Questo aumento induce un
incremento di tutte le curve fisiologiche.


Studi americani danno i seguenti aumenti delle curve:

cifosi dorsale + 6.6%

lordosi lombare + 7.2%

inclinazione pelvica + 1.9%

capo iperesteso (leg. OA) + 7,5%

Il diaframma inizialmente sar basso per lallentamento


delle tensioni muscolare e legamentose, col passare dei
mesi tender ad andare alto e il torace in inspirazione:
per la pressione in alto determinata dalla crescita
dellutero e dallipertrofia di tutti gli organi

Riduzione del diametro A/P del torace: dalla spinta


verso il basso del petto ipertrofico, dalla pressione
addominale e dalla gravit

Si nota che la lordosi lombare e quella cervicale alta sono le
zone con maggior incremento, per questo saranno quelle che andranno incontro ad un maggior
stress meccanico e quindi saranno le pi sintomatiche.

AUMENTO DEI VOLUMI

La ricerca di spazio deve comunque avvenire


verso lavanti, con il cedere della linea alba,
poich se si verificasse il contrario, si
otterrebbero situazioni di compressioni a
rischio sia per il feto che per la madre (aorta
addominale, ureteri, strutture nervose, etc.)

I cambiamenti strutturali sono accelerati


dallaumento degli ormoni che allentano
legamenti e muscoli.

Tutto ci porter la donna in una tipologia


posturale posteriore, il peso andr avanti e lei
bilancer spostandosi allindietro.






MODIFICAZIONI ADDOMINALI
Il rischio delle compressioni posteriori e la conseguente
necessit di spazio anteriore viene aggirato dallapertura a
losanga della linea alba e dalla distensione della muscolatura
addominale. A volte, per un non completo recupero della
muscolatura della parete addominale, nel post parto, si potranno
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avere episodi derniazione addominale.
Questa una zona da recuperare facendo esercizi addominali.

CAMBIAMENTI POSTURALI

La donna gravida deve, col passare del tempo, aumentare il poligono dappoggio tramite una
extrarotazione degli arti inferiori (anche).

Si pu paragonare la donna gravida ad una statica di tipo posteriore.

I cambiamenti posturali richiedono un costante adattamento rachideo che investe sempre la


cerniera D/L con il coinvolgimento di una catena muscolare anteriore che investe omoioidei,
SCOM, diaframma toracico ed ileopsoas (sistema di Little John).
Tutto ci non porta necessariamente dei problemi per ci pu dare delle indicazioni su cosa andare
a valutare. Andranno facilmente in crisi L3, le anche, cerniere D/L e C/D.

PARADOSSI POSTURALI

Antiversione uterina (nella tipologia posteriore ci sarebbe una retroversione): la


donna gravida va posteriore proprio per bilanciare il peso uterino.

Il sacro, a cui normalmente sospeso lutero nei primi tempi della gravidanza
tende allanteriorit per poi passare ad una posizione decisamente posteriore
anche per lasciare spazio nella parte superiore della pelvi. Quindi passer dalla
anteriorit (flessione) alla posteriorit (estensione), allincirca intorno al 2
trimestre, questo il classico periodo in cui compaiono i classici episodi di
lombalgia gravidica. Se la donna elastica
compenser senza sintomi, se si in presenza di
una pregressa fissazione il sistema non
compenser correttamente.

Quindi inizialmente in stato diperlordosi


generale del tratto lombare, per poi trasformarsi
in una iperlordosi lombare alta mantenuta dalla
tensione dei pilastri del diaframma e dello psoas
(che si sono spostati in alto). In questa seconda
fase si avranno problemi a livello dorso lombare
alto.

Congestione venosa: per le aumentate pressioni e


per la ptosi dovuta al diaframma basso.

Problemi respiratori: a causa delle pressioni


alterate a livello intratoracico ed addominale.

Problemi rachidei specialmente bassi, nelle


cerniere soprattutto



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LOMBALGIA

E il sintomo pi frequente (molti ginecologi lo considerano


inevitabile, questo vero fino ad un certo punto.)

Aumentato stress faccettario lombare e stress di taglio sui dischi.

Sbilanciamento dei muscoli corti paravertebrali da sovra stretching


dei muscoli addominali anteriori. Davanti mollano e dietro si
accorciano.

Dolore sacro iliaco (posteriormente) e inguinale (anteriormente):


causato probabilmente dalleccessivo stiramento dei tessuti connettivi.
Sar facile trovare un sacro in flessione unilaterale, in quanto il
momento di passaggio da un sacro anteriore ad uno posteriore. Dal
lato della fissazione non sar possibile la compensazione. Il dolore
anteriore dovuto a fenomeni di distensioni legamentose date dal
cambiamento di stato degli organi soprattutto a livello intestinale ed
ovarico, le ovaia e lintestino risalgono e si lateralizzano; se a questo livello avremo delle
aderenze, per interventi pregressi (appendice) o post infiammatorie (coliti frequenti).

Sindromi pseudoradicolari con parestesie nei territori di distribuzione dei nervi


ileoinguinale ed ileofemorale o irritazione del nervo pudendo (classificati come pseudo
sciatici, danno dolore sotto al gluteo o allinterno del gluteo, nel perineo, sirradia in
maniera aspecifica lungo la coscia, posterioremente) , ma senza segni neurologici.

N.B. Molto dipende dalla capacit compensative del bacino in rapporto allo stato precedente

Molte donne vanno dallosteopata prima di rimanere in cinta e dicono, ho deciso di fare un figlio,
ormai i figli si fanno preconfezionati, e si fanno mettere in assetto prima del parto. Anche molte
donne che fanno la fecondazione in vitreo chiedono il nostro aiuto per migliorare la possibilit di
rimanere fertili, ci vero perch miglioriamo il drenaggio.



VARIAZIONI FLUIDICHE

Aumento medio di circa 6,5 litri di liquidi.
Ci dato dal maggiore drenaggio venoso dalle
zone toracica ed addominale nel ricco plesso venoso
delle meningi e del midollo spinale ed attraverso
canali di drenaggio alternativi.

Le alterazioni possono influire su 2 ambiti:

VENOSO

LINFATICO


Variazioni del flusso sanguigno negli organi durante
la gravidanza


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VARIAZIONI LINFATICHE
Laumentata produzione dei fluidi interstiziali la risposta
allaumento della richiesta metabolica dovuta al feto, alla placenta
ed allipertrofia dellutero e degli altri organi metabolici.

Laumentato livello ormonale (anche adrenergico) facilita la


ritenzione di liquidi a livello dei tessuti corporei. A questo si
aggiungono le alterazioni biomeccaniche a carico della
struttura (specie a livello toraco-lombare) e le alterate
pressioni che rendono meno efficace lazione di pompa del
diaframma toracico e pelvico. Il diaframma toracico prima
va in basso e poi viene sparato in alto, il diaframma pelvico
molla, per preparare la struttura alluscita del feto, quindo saltano completamente i giochi
pressori reciprochi.

Laumentato carico a cui dovr comunque rispondere il diaframma toracico per le


modificazioni posturali (cambi di curva), porter inizialmente ad un appiattimento della
cupola diaframmatica nella sua posizione di riposo (atteggiamento inspiratorio diaframma
basso aumento del tono a riposo); questo alterer ulteriormente i giochi pressori. La
situazione si inverte e si complica col passare dei mesi

PROBLEMI VENOSI
Lo sviluppo fetale necessita di un aumento circolatorio degli organi pelvici.
Molto spesso il ritorno al circolo sistemico materno insufficiente. Questo causa
spesso congestione o edema su organi e tessuti materni.
Le conseguenze ovvie possono essere problemi emorroidari o varici a livello
vulvare o a livello di arti inferiori (il sistema venoso senza valvole).

Spesso la pressione dellutero sui plessi venosi della pelvi sembra indurre
congestione e questo pu creare dolore lombare o lombosacrale.

Pare che il flusso di sangue venoso invertito e la conseguente congestione


del SNC siano corresponsabili dei classici sintomi gravidici: nausea,
vomito, irritabilit, svenimenti e lombalgia. Quindi, nelle pazienti in cui
nausea e vomito si prolungano oltre i classici 3 mesi circa (periodo di
effetto stabilizzante sul quantitativo progestinico in circolo), si
ipotizzato anche essere legati a questa situazione.

Altro evento possibile la pressione del feto sulla vena cava inferiore che pu dare anche
problemi di ipotensione con possibili collassi (evitare per questo decubiti prolungati in
decubito laterale dx). A pancia in su non ci stanno perch sono in iperlordosi, quindi gli
viene mal di schiena e fanno fatica a respirare, decubito dx ci pu essere il calo di tensione,
il decubito Sx il pi consigliato. Quindi lavoreremo sempre o da seduti o in decubito sx,
sul dx solo se saremo rapidi nel trattamento.

Questo pu giungere ad interessare i vasi collaterali come le vene mesenteriche ed


interessare quindi organi come milza e pancreas.

Di solito i segni pi forti di congestione venosa, come quella linfatica, si fanno sentire nel
terzo trimestre.



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VARIAZIONI ORMONALI

Gonadotropina corionica: presente massimamente tra 7^ e 10^ settimana; facilita la


secrezione di estroprogestinica ed importante per la persistenza del corpo luteo, per la
sospensione del ciclo mestruale e per laccrescimento dellendometrio.

Estrogeni: di composto diverso da quelli della non-gravida, hanno il compito di favorire la


proliferazione dellembrione, di ingrandire utero e genitali esterni, di aumentare la elasticit
strutturale. Sono prodotti da placenta e corpo luteo.

Progesterone: prodotto soprattutto dalla placenta, inibisce la contrattilit uterina, favorisce


sviluppo di uovo ed embrione e prepara il seno allallattamento.

Prolattina placentare: detto anche lattogeno placentare, viene secreto dalla 5^ settimana di
gestazione in avanti e promuove laccrescimento del seno.

Adenoipofisi: > di circa il 50% il suo volume

Surrenale: > produzione (favorisce il riassorbimento di Na+ ed H2O da parte dei reni)

Tiroide: > liberazione di tiroxina

Paratiroide: > dimensioni (specie se la dieta materna scarsa come apporto di Ca);
aumenta quindi lassorbimento di calcio dalle ossa della gestante per le necessit
dellembrione (tendenza che perdura in allattamento).

Relaxina: secreto dal corpo luteo, aiuta lazione estrogenica di rilascio capsulo-
legamentoso. Elevata concentrazione nel primo trimestre, declina nel secondo trimestre,
rimane stabile fino al parto (non aumenta nelle gestazioni gemellari). E in bassa
concentrazione dopo la 43^ settimana di gestazione e nelle donne di parto prematuro.
Alcuni autori ne hanno ritrovato alte quantit in donne colpite da forti dolori articolari e
muscolari durante la gravidanza.

La cosa pi importante da ricordare che gli estrogeni, il progesterone e la relaxina favoriscono
lallentamento capsula-legamentoso.


EFFETTI SOMATICI PRINCIPALI DELLE VARIAZIONI METABOLICHE

Aumento di mobilit a carico delle articolazioni sacroiliache e della sinfisi pubica che inizia
tra la 10^ e la 12^ sett. di gravidanza per divenire massimale verso la fine.

Allargamento della gabbia toracica per assecondare il futuro spostamento degli organi

Diaframma alto.

Laumento degli ormoni steroidei e specialmente del progesterone, facilita la stasi dei liquidi
e la congestione sia locale (periuterina), sia a distanza (edema agli arti inferiori peggiorata
dalla gravit).

La conseguente congestione porta scarsa ossigenazione ai tessuti con accumulo di tossicit


dei tessuti stessi, come ad esempio a livello intestinale, uno dei sintomi principali durante la
gravidanza la stipsi.

Le ovaia si spostano da una posizione retropubica verso fuori ed in alto, fino alle SIAS;
questo spostamento favorito dalla distensione grazie alla particolare forma a fisarmonica
delle strutture legamentose.

Spesso questa zona interessata da fenomeni aderenziali che sono la causa, per lo
stiramento, del classico dolore a stilettata inguinale, cos frequente in gravidanza.
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Queste stesse aderenze possono infastidire anche lutero, creando contrazioni ed alterando la
progressione del feto durante il parto. In questo caso possono essere utilizzati dei farmaci
miorilassanti come il miolene, si visto che durante il parto per le donne trattate con questi
farmaci diminuiscono le contrazioni efficaci. Come effetto collaterale questo farmaco crea
anche tachicardie importanti.


AUMENTO DI PESO DURANTE LA GRAVIDANZA

Nuova disposizione dei visceri addominali in una multipara verso il
termine di gravidanza, visti in trasparenza dallavanti ed in
proiezione sagittale (feto in presentazione OAS, occipito anteriore
sinistra, la classica presentazione del feto)















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COMPLICANZE PIU FREQUENTI

Ipotensione o ipertensione. Quello che preoccupa lipertensione, pi difficile da


controllare e pu dare una sintomatologia peggiore, colpendo soprattutto i reni.

Problemi renali che possono diventare cronici

Eclampsia:
E una grave insufficienza renale che pu evolvere in gestosi.
Ipertensione: pressione diastolica >= 90mmHG in due o pi occasioni per minimo 4h o >=
110mmHg per una volta
Proteinuria: se >= 300mg nelle urine delle 24h

Pre-eclampsia:
Nuova ipertensione e nuova proteinuria sviluppatesi dopo la 20^sett. gestazionale e che
regredisce spontaneamente dopo il parto.

Asma (3-5 %). Perch durante la gravidanza stimolato maggiormente il parasimpatico. In


questo caso molto importante tener pi libero possibile il torace, quindi il lavoro sulla
griglia costale, il torace e lo sterno e la parte dorsale.

Reflusso gastroesofageo, quasi una certezza, spesso per la sua importanza costringe la
donna a dormire seduta. La schiena ed il collo in questa posizione non stanno proprio
comodi comodi.

Problematiche epatiche (5%).

Diabete (2-3%).


PRI MO TRI MES TRE FAS E S TRUTTURALE E DI
ATTECCHIMENTO

Nausea e a volte vomito (epurazione epatica?, psichico?, congestione linfatica?)

Stanchezza (specie nei primi mesi):

sovraccarico epatico (depurazione?)

alterazione ormonale, in particolare il sovradosaggio di progesterone (" causa epatica per il


metabolismo degli ormoni in circolo)

Voglie: pare siano lespressione fisica di carenza di certe sostanze necessarie in questo
periodo: es. fragola = vitamina C.


LOMBALGIA
In questa fase solitamente dovuta allo stiramento indotto dai legamenti uterini sul bacino, dovuto
alla preparazione dellutero e alladattamento posturale conseguente (importanza del trattamento
pregravidico). Nel trattamento fondamentale considerare che in questo periodo ci devono essere le
seguenti modificazioni:

Nutazione del sacro (rischio per spondilolistesi)

Rotazione anteriore delle iliache

Rotazione anteriore del pube

Lo stiramento dello psoas: che tende a variare la posizione di L3 nello spazio e chi si deve
opporre a tale tendenza linsieme delle strutture perineali. Lo psoas uno dei muscoli
cruciali in tutta la gravidanza.
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LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO NEL 1 TRIMESTRE
Si lavora pi su una preparazione meccanica

Pulizia dalle disfunzioni somatiche: in questa fase non vi sono particolari problemi
nell'effettuare le tecniche.

Meglio utilizzare tecniche miotensive o fasciali (anche in donne che potrebbero essere in
gravidanza). Perch gli ormoni stanno gi lavorando e le strutture potrebbero essere pi
lasse. Quindi meglio evitare i thrust.

In questa fase importante:

Evitare di trattare i leg. sacro ischiatici, sacro-spinosi, sacro-coccigei cio il perineo


posteriore (studi di Molinari direttore della DSO) per lo stretto rapporto con il plesso
ipogastrico, determinando unaumento del rischio dinsorgenza di contrazione. Anche il
coccige va trattato con molta cautela con ad esempio il V-Spread. Si possono trattare le fosse
ischio-rettali.

Tenere mobile lutero

Liberare cerniera OAE (rapporti sacro-occipite)

Liberare il cranio

Liberare il sacro

Riequilibrare la struttura in genere

Assicurare un buon drenaggio degli emuntori. Prima di tutto mi devo preoccupare dei livelli
neurologici di questi organi, successivamente riequilibrio i 3 diaframmi, altrimenti non
faccio losteopata, faccio il visceropata. Prima di tutto togliere le disfunzioni somatiche
non fisiologiche, dopodich posso pensare alle disfunzioni sui tessuti molli. Altrimenti se
non faccio questo se mi va bene non miglioro niente, se mi va male aumento la stasi. Nel
90% dei casi il dolore in queste persone scompare nellarco di una seduta, perch sono
talmente lasse che rispondono immediatamente al trattamento. Non quello che mi racconta
il pz che mi fa decidere se trattarlo o no, decido in base a quello che trovo, se trovo delle
disfunzioni osteopatiche tratto.


SECONDO TRIMESTRE FASE CONGESTIZIA

Si lavora pi sul drenaggio.

Utero: in questa fase simpegna nelladdome. La donna comincia a sentire il movimento


fetale, spesso, lo stiramento doloroso a livello della sinfisi pubica, dolori a livello inguinale
(maggiore se sono presenti aderenze).

Sacro: in anteriorit ma con laumento dellutero si sposta poi lentamente verso la


posteriorit; ci possono essere restrizioni a carico dei legamenti e dei muscoli che
potrebbero creare lombalgia, sacralgia, sciatalgia ( importante differenziare radicoliti da
pseudo), cruralgia (differenziare radicoliti da compressioni dello psoas), gonalgie (n. genito
crurale e genito femorale).

Lordosi lombare e cifosi toracica: > di compenso; vi un chiaro appoggio sulle articolari
posteriori a livello vertebrale per lo stato di lordosi e dextrarotazione delle anche.
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Lanca devessere valutata accuratamente, tanti problemi del bacino sono risolti da un
trattamento di essa.

Iperstress del tratto cervicale e sub-occipitale

Muscoli e legamenti sindeboliscono ulteriormente per lazione di estrogeni e relaxina

Primi segni congestizi: compaiono solitamente attorno alla 28^settimana interessando


specialmente le gambe; eventuali gonfiori di mani e viso sono da valutare, in questo caso
consigliato un consulto ginecologico.

Sindrome del tunnel carpale

Probabilmente da stasi a livello darto superiore possono dare De Quarven, compressione


del nervo mediano

Pi frequente nelle donne che soffrono di preeclampsia o di ipertensione e nelle primipare di


et avanzata (che hanno edemi generalizzati).

Spesso permane dopo la nascita forse per altri motivi (congestione pectoro ascellare).

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL SECONDO TRIMESTRE

Nella fase terminale di questa 2^ fase si nel periodo che molti ostetrici definiscono buco
nero (25-28 sett.) per la grande frequenza di parti prematuri; quindi importante non
stimolare in maniera errata la zona neurovegetativa corrispondente allutero. Fare attenzione
a non creare riflessi ortosimpatici i quali potrebbero innescare le contrazioni ad esempio
manovre troppo energiche, non solo trusth ma anche TGO o manovre di drenaggio fatte con
una frequenza troppo elevata.

Sono pi indicate tecniche fluidiche e miofasciali allo scopo di migliorare il drenaggio.

Importante mantenere la mobilit uterina, la mobilit della cerniera toraco-addominale e la


fisiologia del diaframma.






















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