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UNIVERSIT DEGLI STUDI DI .. Facolt di Medicina e Chirurgia Cor o di Laurea in Fi iotera!ia TESI S"ERIMENT#LE Tratta$ento Ria%ilitati&o in "a'iente do!

o Rico tru'ione in #rtro co!ia del L.C.#. con Tendine Rotuleo

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#nno #ccade$ico .//12/0

Indice

Introdu'ione Ca!itolo ( * #nato$ia del ginocchio Ca!itolo . * Fi iologia e Cine iologia Ca!itolo 1 * Le ione del Lega$ento Crociato #nteriore Ca!itolo 0 * Valuta'ione in u33icien'a lega$ento a Ca!itolo ) * Tratta$ento Chirurgico Ca!itolo + * Ca o Clinico Ca!itolo 5 * Tratta$ento Ria%ilitati&o Conclu ioni 01 0+ )0 +

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Ringra'ia$enti -i%liogra3ia 66

6)

Introdu'ione

Il ginocchio 7 una delle articola'ioni !i8 co$!le e dell9organi $o. Fun'iona nel ri !etto di o3i ticate leggi di anato$ia e di %io$eccanica e ci: lo rende ecce'ional$ente 3orte e nello te o te$!o $olto delicato; %a ti !en are al la&oro &olto <uotidiana$ente ed ai di agi deri&ati da una ua= anche $ini$a= di 3un'ione. "ro!rio !er <ue ta ua conte$!oranea 3or'a e nello te o te$!o delicate''a ho $o trato nel $io !ercor o uni&er itario un !articolare intere e !er <ue ta articola'ione. #&endo una !redi !o i'ione !articolare !er il ca$!o !orti&o e in !articolare calci tico e !erando un giorno di !oter la&orare in <ue to ettore= ho celto di trattare co$e argo$ento >il tratta$ento ria%ilitati&o della le ione del L.C.#. do!o rico tru'ione in artro co!ia con tendine rotuleo? e endo <ue ta una delle tecniche !i8 u ate nei calciatori. In <ue ta te i= !artire$o con l9illu trare l9anato$ia del ginocchio= !er !oi !a are alla 3i iologia e alla cine iologia e !er arri&are al $eccani $o trau$atico che ci illu trer in che $odo i !roduce una le ione del L.C.#. e i relati&i te t da e33ettuare !er a&ere una con3er$a della le ione. L9ulti$a !arte co$!rende il tratta$ento chirurgico e33ettuato che ci !iegher co$e a&&iene la rico tru'ione del lega$ento danneggiato e il ucce i&o tratta$ento ria%ilitati&o. Lo co!o della te i 7 a!!unto <uello di illu trare il tratta$ento ria%ilitati&o che i e33ettua do!o un tratta$ento chirurgico u un !a'iente !orti&o di .1 anni !raticante calcio a li&ello dilettanti tico. @ue to !a'iente i 7 le ionato il L.c.a. durante una !artita di calcio calciando a >&uoto? e <uindi !ro&ocando un i!ere ten ione &iolenta che ha le ionato il lega$ento. La 3inalit del $io inter&ento ar <uella di recu!erare l9e cur ione articolare co$!leta= il recu!ero della 3or'a $u colare e di !ortare il !a'iente alla ri!re a dell9atti&it !orti&a nel !i8 %re&e te$!o !o i%ile.

Ca!itolo ( L9articola'ione del ginocchio= 7 un articola'ione co$!le a co tituita da due articola'ioni= una 3e$oro* ti%iale e una 3e$oro*rotulea. Nono tante !o egga una ola ca&it articolare= 7 o!!ortuno de cri&erla co$e 3or$ata da due articola'ioni; un gingli$o angolare tra i condili 3e$orali e ti%iali e l9altra da un artrodia tra !atella e 3e$ore. L9articola'ione 3e$oro*ti%iale 7 !ar'ial$ente uddi&i a da $eni chi co$!re i tra le corri !ondenti u!er3ici articolari. I condili 3e$orali= ri&e titi di cartilagine articolare= ono con&e i <ua i in tutti i en iA di !ro3ilo hanno a$%edue a !etto elicoidale con cur&atura !i8 accentuata !o terior$ente= $a il condilo laterale ini'ia ad a!!iattir i !i8 indietro di <uello $ediale. Le u!er3ici articolari della ti%ia= !ure ri&e tite di cartilagine= ono e!arate dall9area intercondiloideaA cia cuna i !re enta legger$ente conca&a al centro ed a!!iattita alla !eri3eria do&e 7 co!erta dal $eni co. La u!er3icie articolare del condilo laterale della ti%ia 7 <ua i circolare e !i8 !iccola di <uella del condilo $ediale= che 7 o&ale a $aggior a e antero*!o teriore. #$%edue le u!er3ici articolari ti%iali ono un !: rile&ate do&e co teggiano l9area intercondiloidea e i !rolungano ulle e$inen'e intercondiloidee. Indietro= la 3accia laterale della ti%ia i continua ulla u!er3icie !o teriore del ri !etti&o condilo= in ra!!orto con il tendine del !o!liteoA in a&anti= !re o al corno anteriore del $eni co laterale= e a i continua in %a o ulla 3accia anteriore inclinata del condilo. Le u!er3ici a!!o te del 3e$ore e della ti%ia ono re e !i8 congruenti dai $eni chi= ago$ati in $odo da a$!liare la conca&it delle u!er3ici ti%ialiA di <ue te= !er:= ri ulta !i8 !ro3onda <uella 3or$ata ul condilo laterale dalla co$%ina'ione delle u!er3ici della ti%ia e del $eni co. Il condilo laterale del 3e$ore 7 egnato= in a&anti= da un lie&e olco che i &iene a tro&are ul $argine !eri3erico del $eni co laterale a ginocchio co$!leta$ente e te o. Un olco i$ile egna il condilo $ediale= en'a raggiungere !er: il $argine laterale= do&e i delinea una ottile tri cia che &iene in contatto con la !arte $ediale della u!er3icie articolare della !atella= a ginocchio co$!leta$ente 3le o. @ue ti olchi deli$itano la u!er3icie !atellare del 3e$ore dalle u!er3ici condiloidea che i articolano e clu i&a$ente con la ti%ia e con i $eni chi. Il condilo laterale del 3e$ore 7 <ua i circolare= $entre <uello $ediale 7 !i8 largo= !iutto to o&ale e incur&ato con la conca&it laterale. @ue te di33eren'e di 3or$a ono correlate con i $o&i$enti dell9articola'ione. # ginocchio co$!leta$ente e te o= le u!er3ici articolari i a!!ro i$ano alla $a i$a congruen'a= o ia alla !o i'ione > errata?= co$e con3er$ano i ri ultati ottenuti !er $e''o di calchi e di tudi radiologici u articola'ioni del ginocchio a !ortate nell9uo$o. Nell9articola'ione 3e$oro*rotulea la u!er3icie articolare della !atella i adatta alla u!er3icie !atellare del 3e$ore= che i e tende ulle 3acce anteriori di a$%edue i condili co$e una U ca!o&olta. Una doccia= o%li<ua in %a o e un !o9 lateral$ente= di&ide la u!er3icie !atellare del 3e$ore in una !arte laterale !i8 e te a ed una $ediale !i8 !iccolaA la !arte laterale= !i8 a$!ia= ha decor o !i8 ri!ido ulla !ro$inen'a anteriore del condilo laterale e= !i8 in alto= i e tende ulla ua 3accia anteriore. Sicco$e nell9in ie$e la u!er3icie !atellare del 3e$ore 7 conca&a tra &er al$ente e con&e a in un !iano !ara agittale= &iene con iderata co$e una u!er3icie a 3or$a di ella a i$$etrica. Sulla doccia della 3accia !atellare del 3e$ore i adatta una cre ta $u a= <ua i &erticale= che di&ide anche la u!er3icie articolare della !atella in una !arte !i8 e te a= laterale= e una !i8 !iccola= $edialeA $a <ue te due !arti non ono co$!leta$ente congruenti con <uelle o!!o te del 3e$ore. La u!er3icie articolare della !atella !u: e ere ulterior$ente di&i a da due lie&i cre te ori''ontali che= in ie$e a <uella &erticale= deli$itano tre !aia di 3accette. In $olte !atelle= !er:= 7 !re ente oltanto una cre ta ori''ontale !i8 $arcata

lateral$ente= e la 3accetta u!ero*laterale di33eri ce dalle altre !er e ere !i8 !ro3onda$ente inca&ata. Medial$ente= una econda cre ta= a decor o &erticale= deli$ita con il $argine $ediale della u!er3icie articolare una tretta tri cia e$ilunare= che &iene in ra!!orto con la !arte laterale dell9e tre$it anteriore del condilo 3e$orale $ediale nella 3le ione co$!leta= <uando la 3accetta u!eriore e laterale della !atella entra in contatto con la !arte anteriore del condilo laterale. @uando il ginocchio &iene e te o= le 3accette centrali della !atella &engono in contatto con la $et in3eriore della u!er3icie !atellare del 3e$ore e= nell9e ten ione co$!leta= olo le 3accette !atellari in3eriori ono in contatto con il 3e$ore. I $e''i di unione ono ra!!re entati dalla ca! ula articolare e da lega$enti di rin3or'o dell9articola'ione che ono; il lega$ento !atellare Btendine del <uadrici!ite 3e$oraleCA il lega$ento !o terioreA il lega$ento collaterale ti%ialeA il lega$ento collaterale 3i%ulareA il lega$ento crociato anterioreA il lega$ento crociato !o terioreA il lega$ento tra&er o. La ca! ula articolare 7 una 3or$a'ione 3i%ro a co$!le a !erchD in alcuni tratti 7 inco$!leta e in altri ca i 7 rin3or'ata da e !an ioni dei tendini dei $u coli adiacenti. "o terior$ente i in eri ce= in alto= ui $argini !o teriori dei condili del 3e$ore e ul contorno !o teriore della 3o a intercondiloidea e= in %a o= ui $argini !o teriori dei condili della ti%ia e dell9area intercondiloidea. @ue ta !arte della ca! ula i 3onde in alto= da cia cun lato= con l9in er'ione del ca!o corri !ondente del ga trocne$io e= al centro= 7 rin3or'ata dal lega$ento !oli!teo o%li<uo. Medial$ente i 3i a ulla u!er3icie $ediale dei condili 3e$orale e ti%iale= u%ito al di l dei loro $argini articolari= e i con3onde con il lega$ento collaterale ti%iale. Tra e!icondilo $ediale e %ordo con&e o del $eni co $ediale= &i 7 un i !e i$ento della ca! ula che !u: e ere con iderato co$e un co tituente !ro3ondo del lega$ento collaterale ti%iale. Lateral$ente la ca! ula i 3i a in alto ul 3e$ore o!ra il !oli!teo= i !ortano in %a o decorrendogli e terna$ente !er ter$inare ul condilo laterale della ti%ia e ulla te ta della 3i%ula. Il lega$ento collaterale 3i%ulare 7 e!arato dalla ca! ula da te uto adi!o o e dal ner&o e dai &a i in3eriori laterali del ginocchio. #nterior$ente la ca! ula $anca co$!leta$ente al di o!ra della !atella e della regione !atellareA altro&e i 3onde con e !an ioni 3i%ro e !ro&enienti dal &a to $ediale e lateraleA <ue te i 3i ano ui $argini della !atella e del lega$ento della !atella e i e tendono= da cia cun lato= indietro= ino al corri !ondente lega$ento collaterale e= in %a o= ino ai condili ti%iali= 3or$ando i retinacoli !atellari $ediale e lateraleA <ue t9ulti$o 7 ulterior$ente rin3or'ato dal tratto ileo*ti%iale della 3a cia lata. L9a en'a di ca! ula 3i%ro a o!ra la !atella con ente alla %or a o&ra!atellare di co$unicare li%era$ente con la ca&it articolare. Indietro= l9in er'ione della ca! ula 3i%ro a al condilo laterale della ti%ia 7 interrotta do&e il !oli!teo e$erge dall9articola'ione $a= co$e gi $en'ionato= la re tante u!er3icie !o teriore della ca! ula 7 rin3or'ata dal lega$ento !oli!teo o%li<uo= originato dal tendine e$i$e$%rano o. Un !rolunga$ento del tratto ileo*ti%iale rie$!ie lo !a'io co$!re o tra i lega$enti !oli!teo o%li<uo e collaterale 3i%ulare= co!rendo in !arte <ue t9ulti$oA e !an ioni del tratto ileo*ti%iale i !ortano anche al retinacolo laterale e al lega$ento della !atella. Medial$ente= e !an ioni dei tendini del artorio e del e$i$e$%rano o i !ortano &er o l9alto al lega$ento della !atella. Medial$ente= e !an ioni dei tendini del artorio e del e$i$e$%rano o i !ortano &er o l9alto al lega$ento collaterale ti%iale. Interna$ente= la ca! ula aderi ce ai $argini dei $eni chi unendoli alla ti%ia !er $e''o di %re&i lega$enti coronari. La $e$%rana ino&iale dell9articola'ione del ginocchio 7 la !i8 a$!ia e co$!le a del cor!o e ta!!e''a la u!er3icie interna della ca! ula 3i%ro a con una di !o i'ione caratteri tica. In corri !onden'a del $argine u!eriore della !atella= 3or$a un9a$!ia %or a o&ra!atellare tra il <uadrici!ite 3e$orale e l9e tre$it in3eriore del 3e$oreA in !ratica= 7 un !rolunga$ento della ca&it

articolare del ginocchio= ed 7 o tenuta dal $u colo articolare del ginocchio che &i i in eri ce. # cia cun lato della !atella= la ino&iale i !rolunga otto le a!oneuro i dei &a ti= !i8 e te a$ente otto <uella del &a to $edialeA otto la !atella= 7 e!arata dal lega$ento !atellare dal cu cinetto adi!o o in3ra!atellare. Nel ri&e tire <ue to cu cinetto= la ino&iale !orge nella ca&it articolare otto 3or$a di due 3range= o !ieghe alari= che !ortano nu$ero i &illi e con&ergono indietro !er 3or$are un olo na tro= la !iega in3ra!atellare Bo lega$ento $uco oC= la <uale de cri&e !o terior$ente una cur&a !er !ortar i alla ua in er'ione nella 3o a intercondiloidea del 3e$oreA <ue ta !iega 7 3or e un &e tigio della !arte in3eriore di una articola'ione 3e$oro*!atellare originaria$ente di tinta. # cia cun lato dell9articola'ione= la ino&iale dal 3e$ore i !orta in %a o ta!!e''ando la ca! ula 3i%ro a 3ino alla ua in er'ione ui $eni chi= le cui u!er3ici ono !ri&e di ri&e ti$ento ino&iale. Dietro il $eni co laterale= tra il olco ulla u!er3icie del $eni co e il tendine del !o!liteo= la ino&iale 3or$a il rece o u%* !o!liteo= che !u: co$unicare con l9articola'ione ti%io*3i%ulare !ro i$ale. Il lega$ento !atellare Bo tendine rotuleoC 7 il tratto otto!atellare del tendine del $u colo <uadrici!ite 3e$orale= nel cui !e ore ri ulta inclu a= co$e o o e a$oide= la te a !atella. E9 una ro%u ta la$ina triangolare che i in eri ce ulla tu%ero it ti%iale. "oco al di o!ra dell9in er'ione= il lega$ento 7 e!arato dalla u!er3icie della ti%ia !er inter!o i'ione di una %or a ino&iale in3ra!atellareA !i8 in alto ancora= in corri !onden'a dell9interlinea articolare= una !arte adi!o a lo e!ara dalla ca! ula articolare. #l di o!ra di <ue ta $a a adi!o a i tro&a la !atella che ri ulta 3i ata lateral$ente ai condili 3e$orali da due %enderelle 3i%ro e= le ali o retinacoli della !atella. Il lega$ento !o teriore 7 3or$ato dai gu ci dei condili e dal lega$ento $ediano. I gu ci dei condili ono i !e i$enti che la ca! ula !re enta a li&ello di cia cun condilo. Il lega$ento $ediano occu!a lo !a'io intercondiloideoA 7 co tituito da 3i%re !ro!rie= dirette dal 3e$ore alle due o a della ga$%a che 3or$ano una orta di arcata 3i%ro a= il lega$ento !oli!teo arcuato e da 3i%re a!!artenenti al tendine del $u colo e$i$e$%rano o che 3or$ano il lega$ento !oli!teo o%li<uo. Il lega$ento !o!liteo o%li<uo 7 un !rolunga$ento del tendine del e$i$e$%rano o= !ar'ial$ente 3u o con la ca! ula= che i !orta in alto e in 3uori !er 3i ar i ulla !arte laterale della linea intercondiloidea e ul condilo laterale del 3e$ore. Si tro&a nel !a&i$ento della 3o a !o!litea= in contatto con l9arteria !o!litea. Il lega$ento !o!liteo arcuato 7 3or$ato da un i te$a di 3a ci della ca! ula a 3or$a di E= il cui ga$%o i 3i a ulla te ta della 3i%ulaA il %raccio !o teriore i !orta ad arco $edial$ente o!ra l9origine del tendine del !o!liteo= !er in erir i ul $argine !o teriore dell9area intercondiloidea della ti%iaA il %raccio anteriore= talora a ente= i e tende 3ino all9e!icondilo laterale del 3e$ore= o&e 7 conne o con il ca!o laterale del ga trocne$io. @ue to %raccio 7 !e o chia$ato lega$ento laterale %re&e del ginocchio. Il lega$ento collaterale ti%iale 7 un na tro largo e !iatto= !i8 &icino al &er ante !o teriore dell9articola'ione= che i e tende ull9e!icondilo $ediale del 3e$ore= u%ito otto il tu%ercolo dell9adduttore= al $eni co $ediale= al condilo $ediale e alla adiacente dia3i i della ti%ia. La ua !arte anteriore= na tri3or$e= lunga circa (/ c$= !u: e ere e!arata dalla ca! ula 3i%ro a e dal $eni co $ediale !er l9inter!o i'ione di una o !i8 %or e. Nel di cendere &er o il $argine $ediale e la !arte !o teriore della 3accia $ediale del cor!o della ti%ia= i !orta in a&anti e= !i8 in %a o= 7 incrociato= con l9inter!o i'ione di una %or a= dai tendini del artorio= gracile e e$itendino o. La ua 3accia !ro3onda co!re il ner&o ed i &a i in3eriori $ediali del ginocchio e la !or'ione anteriore del tendine del e$i$e$%rano o= cui !u: e ere %a a$ente conne o. La !arte !o teriore del lega$ento i allarga a &entaglio !er 3onder i con la u!er3icie dor ale della ca! ulaA 7 corta e i !orta indietro e in %a o ino al condilo $ediale della ti%ia o!ra il olco !er il e$i$e$%rano o. Il lega$ento collaterale 3i%ulare 7 un ro%u to cordone 3i%ro o 3i ato in alto ull9e!icondilo laterale del 3e$ore o!ra al olco !er il !o!liteo e= in %a o= ulla te ta della 3i%ula da&anti al uo a!iceA !er un a$!io tratto 7 co!erto dal tendine del %ici!ite 3e$orale che lo a&&olge ed 7 in !arte ad e o unito. Sotto il lega$ento decorrono il tendine del !o!liteo= il ner&o e i &a i in3eriori del ginocchio. Il lega$ento non !rende in er'ione ul $eni co laterale.

I lega$enti crociati ono $olto ro%u ti e ituati un !o9 indietro ri !etto al centro dell9articola'ione. Sono deno$inati crociati !erchD i incrociano tra loro= e anteriore e !o teriore !er la loro !o i'ione ri !etto alle loro in er'ioni ulla ti%ia. L9in ie$e di <ue te due trutture !rende anche il no$e di >"i&ot Centrale?. La loro ede intra*articolare induce a con iderarli co$e lega$enti collaterali di due articola'ioni ti%io*3e$orali= $ediale e laterale= originaria$ente e!arate. Il lega$ento crociato anteriore i in eri ce ulla !arte $ediale dell9area intercondiloidea anteriore della ti%ia ed 7 in !arte 3u o con il corno anteriore del $eni co lateraleA i !orta in alto= indietro e lateral$ente= attorcigliando i ed e !andendo i a &entaglio !er ter$inare ulla !arte !o teriore della u!er3icie $ediale del condilo laterale del 3e$ore. Decorre da&anti e lateral$ente al lega$ento crociato !o teriore. Il lega$ento crociato !o teriore= !i8 ro%u to= !i8 corto e $eno o%li<uo dell9anteriore= i in eri ce ull9area intercondiloidea !o teriore della ti%ia e ul corno !o teriore del $eni co lateraleA di <ui allargando i i !orta in alto in a&anti e $edial$ente !er 3i ar i ulla u!er3icie laterale del condilo $ediale del 3e$ore. , er&a'ioni co$!iute u .0 articola'ioni del ginocchio a 3re co indicano che cia cun lega$ento crociato con ta di un na tro !rinci!ale !o tero*laterale e uno antero*laterale !i8 !iccolo= i <uali nei $o&i$enti articolari i co$!ortano di&er a$ente. In ognuno di e i i rile&a un certo anda$ento a !irale= che i accentua in talune !o i'ioni. Le di$en ioni $edie del lega$ento crociato anteriore ono; 16 $$ di lunghe''a e (( di larghe''a !er il lega$ento anterioreA <uella del lega$ento crociato !o teriore ono ri !etti&a$ente di 16 $$ e (1 $$. Si noti che <ue ti lega$enti hanno un9area di e'ione tra &er ale !iutto to co !icua e che le loro in er'ioni non a&&engono olo ortogonal$ente alle u!er3ici di attacco $a anche in en o antero*!o terioreA !er <ue ti $oti&i la loro $i ura'ione ri ulta di33icile= o!rattutto !er <uanto concerne la lunghe''a. La $e$%rana ino&iale ri&e te <ua i co$!leta$ente i lega$enti crociati $a= indietro= i ri3lette da cia cun lato del lega$ento crociato !o teriore ulle !arti contigue della ca! ula 3i%ro a= di $odo che la !arte intercondiloidea della !or'ione !o teriore della ca! ula 3i%ro a 7 !ri&a di ino&iale. I $eni chi ono due la$ine cartilaginee a 3or$a e$ilunare= che rendono !i8 congruenti le u!er3ici articolari della ti%ia !er i condili 3e$orali. Il loro $argine aderente !eri3erico 7 !e o e con&e o= <uello li%ero 7 ottile e conca&o. La !or'ione !eri3erica 7 &a colari''ata da an e ca!illari !ro&enienti dalla ca! ula 3i%ro a e dalla ino&iale= $entre la !or'ione interna 7 !ri&a di &a i. La 3accia u!eriore= li cia e conca&a= &iene in contatto con i condili del 3e$oreA l9in3eriore li cia e !iatta= !oggia ulla cartilagine articolare della ti%ia. Cia cun $eni co co!re a!!ro i$ati&a$ente i due ter'i della corri !ondente u!er3icie articolare ti%iale. Il $eni co $ediale= !re ochD e$icircolare e !i8 largo dietro= i 3i a con la ua e tre$it anteriore ull9area intercondiloidea anteriore della ti%ia= da&anti al lega$ento crociato anterioreA indietro i uoi 3a ci i continuano nel lega$ento tra &er o. @ue to corno anteriore 7 ituato ul 3ondo di una de!re ione che i tro&a $edial$ente al tratto u!eriore del lega$ento della !atella. Il corno !o teriore i 3i a ull9area intercondiloidea !o teriore della ti%ia= tra le in er'ioni del $eni co laterale e del liga$ento crociato !o teriore. Con il uo $argine !eri3erico i attacca alla ca! ula 3i%ro a e alla 3accia !ro3onda del lega$ento collaterale ti%iale. Il $eni co laterale 3or$a circa i <uattro <uinti di un anello e co!re un9area !i8 e te a di <uella $ediale. La ua larghe''a 7 uni3or$e= tranne che nel %re&e tratto do&e i re tringe a 3or$are i corniA !re enta= indietro e lateral$ente= un olco !er il tendine del !oli!teo che lo e!ara dal lega$ento collaterale 3i%ulare. Il uo corno anteriore i 3i a da&anti all9e$inen'a intercondiloidea della ti%ia= dietro e lateral$ente al lega$ento crociato anteriore cui 7 !ar'ial$ente 3u o. Il corno !o teriore i in eri ce dietro l9e$inen'a intercondiloidea= da&anti al corno !o teriore del $eni co $ediale. La ua in er'ione anteriore i attorciglia in $odo che il uo $argine li%ero 7 ri&olto !o tero* u!erior$ente e il corno anteriore !oggia ul &er ante anteriore del tu%ercolo intercondiloidee laterale. "re o la ua in er'ione !o teriore d origine= di olito= al lega$ento $eni co*3e$orale !o teriore. "u: e er&i anche un

lega$ento $eni co*3e$orale anteriore= che connette il corno !o teriore al condilo $ediale del 3e$ore= !a ando da&anti al lega$ento crociato !o teriore. I lega$enti $eni co*3e$orali co titui cono !e o i oli attacchi del corno !o teriore del $eni co laterale. Tutta&ia= la !or'ione !i8 $ediale del tendine del !o!liteo i in eri ce ul $eni co laterale= co F che la $o%ilit del uo corno !o teriore 7 li$itata dai lega$enti $eni co*3e$orali e dal !o!liteo. In circa l96/G delle articola'ioni del ginocchio= 7 tata de critta la !re en'a di un lega$ento $eni co*3i%ulare. Che i $eni chi ri !ondano a una nece it 3un'ionale 7 di$o trato dal 3atto che i ri3or$ano do!o a !orta'ione= !urchD <ue ta ia tata co$!leta= dal $o$ento che la rigenera'ione !u: olo a&&enire a !e e del connetti&o &a colari''ato che circonda il loro $argine !eri3erico. Do!o a !orta'ione co$!leta di un $eni co e !ri$a della ua rico titu'ione= l9articola'ione del ginocchio 3un'iona en'a egni di in ta%ilitA $a e 7 otto!o ta a e erci'io continuato e &iolento= co$e di$o trato dall9e !erien'a clinica= la cartilagine 7 oggetta ad altera'ione !er$anente= 3or e do&uta ad in u33iciente lu%ri3ica'ione. Il lega$ento tra &er o 7 te o tra il $argine anteriore con&e o del $eni co laterale e il corno anteriore del $eni co $edialeA &aria di !e ore e talora 7 a ente. Secondo alcuni autori <ue to lega$ento $eni co*$eni cale &a incontro a note&oli di33eren'e di &ilu!!o e $anca nel 0/G circa delle articola'ioni. Su 1// articola'ioni del ginocchio 7 tato rile&ato un lega$ento $eni co*$eni cale !o teriore nel ./G dei ca iA lo te o o er&atore ha de critto altri lega$enti non co tanti. Le %or e anne e all9articola'ione del ginocchio ono nu$ero e. Hanno 3or$a di un !iccolo acco e i tro&ano tra i $u coli= tra i tendini e nelle articola'ioni. La loro 3un'ione 7 <uella di !er$ettere lo corri$ento tra i $u coli e i tendini $antenendo >oliato? il $eccani $o e $igliorando co F il $o&i$ento articolare. #nterior$ente ono; un9a$!ia %or a !re!atellare ottocutanea inter!o ta tra !arte in3eriore della !atella e cuteA una !iccola %or a in3ra!atellare !ro3onda tra ti%ia e liga$ento della !atellaA una %or a in3ra!atellare ottocutanea tra !arte in3eriore della tu%ero it ti%iale e cuteA un9a$!ia %or a o&ra!atellare tra 3e$ore e <uadrici!ite 3e$orale. Lateral$ente ono; una %or a tra ca!o laterale del ga trocne$io e ca! ula Btalora in co$unica'ione con l9articola'ioneCA una tra liga$ento collaterale 3i%ulare e tendine del %ici!ite 3e$oraleA una anche tra liga$ento collaterale 3i%ulare e tendine del !o!liteo Btalora <ue ta 7 oltanto un !rolunga$ento della 0CA una tra tendine del !o!liteo e condilo laterale del 3e$ore= che di olito 7 un !rolunga$ento della ca&it articolare. Medial$ente i ri contrano %or e nelle eguenti edi; tra ca!o $ediale del ga trocne$io e ca! ulaA e terna$ente al lega$ento collaterale ti%iale= tra <ue to e i tendini del artorio= gracile e e$itendino oA al di otto del lega$ento collaterale ti%iale= in nu$ero e edi &aria%iliA tra tendine del e$i$e$%rano o e condilo $ediale della ti%ia e anche ca!o $ediale del ga trocne$ioA ecce'ional$ente= tra i tendini del e$i$e$%rano o e del e$itendino o. "o terior$ente= l9e ten ione delle %or e 7 &aria%ile.

Ca!itolo . In <ue to ca!itolo !arlere$o della 3i iologia e della cine iologia del ginocchio di&idendo <ue to argo$ento in tre !arti. "artire$o anali''ando tutti i $u coli che !er$ettono il $o&i$ento di <ue ta articola'ione= !er arri&are ai ti!i di $o&i$enti che !o ono e ere e33ettuati= !er 3inire con gli ta%ili''atori del ginocchio che ono dei i te$i !er 3ar i che non a&&engano $o&i$enti >non 3i iologici? dell9articola'ione. I MUSC,LI I $u coli della co cia i di&idono in anteriori= $ediali e !o teriori. Mu coli #nteriori Sono i $u coli ten ore della 3a cia lata= artorio e <uadrici!ite 3e$orale. Mu colo ten ore della 3a cia lata. E9 un $u colo 3u i3or$e che i tro&a u!er3icial$ente= nella regione u!erolaterale della co cia. ,rigina dall9e tre$it anteriore del la%%ro e terno della cre ta iliaca= dalla !ina iliaca anteriore u!eriore e dalla otto tante inci ura= dalla 3accia u!er3iciale del $u colo $edio gluteo e dalla 3a cia che lo rico!re. I uoi 3a ci i dirigono in %a o e= all9unione del ter'o u!eriore con il ter'o $edio della co cia= !ro eguono in un lungo tendine che !ercorre tutta la co cia !er in erir i al condilo laterale della ti%ia. Nel uo tragitto= il tendine d9in er'ione i 3onde con la 3a cia 3e$orale o 3a cia lata 3or$ando la %enderella o tratto ileoti%iale. Il &entre $u colare 7 !o to lateral$ente al artorio e da&anti al $u colo $edio gluteoA in u!er3icie e o 7 in ra!!orto con lo trato ottocutaneo= !ro3onda$ente con i $u coli $edio gluteo e &a to laterale. E9 inner&ato dal ner&o gluteo u!eriore BL0*S(C. #'ione; tende la 3a cia lata e a%duce la co ciaA e endo un $u colo %iarticolare ha anche un9a'ione di e ten ione della ga$%a ulla co cia. Mu colo artorio. ,ccu!a una !o i'ione u!er3iciale e i !re enta co$e un $u colo allungato e na tri3or$e che attra&er a o%li<ua$ente la 3accia anteriore della co cia= dall9alto in %a o e dall9e terno all9interno. ,rigina dalla !ina iliaca anteriore u!eriore e dalla !arte !i8 alta dell9inci ura otto tante e= attra&er ata la 3accia anteriore della co cia= giunge in %a o= ul lato $ediale del ginocchio= do&e ter$ina in erendo i all9e tre$it u!eriore della 3accia $ediale della ti%ia. L9in er'ione a&&iene tra$ite un tendine largato che 7 co$une anche ai $u coli gracile e e$itendino o e !rende il no$e di 'a$!a d9oca. Il $u colo 7 contenuto in uno do!!ia$ento della 3a cia 3e$orale. La ua 3accia anteriore 7 u!er3icialeA con <uella !ro3onda e o incrocia il retto del 3e$ore e l9ileo ! oa = oltre all9arteria 3e$orale di cui il artorio &iene con iderato il $u colo atellite. Incrociando il $u colo adduttore lungo= chiude in %a o il triangolo 3e$orale. "ri$a di raggiungere la regione del ginocchio il artorio rico!re il canale degli adduttori. Il triangolo 3e$orale= ituato nella regione antero u!eriore della co cia= 7 li$itato in alto dal lega$ento inguinale= lateral$ente dal $u colo artorio e $edial$ente dal $u colo adduttore lungo. #l triangolo corri !onde una 3o a !ira$idale la cui %a e= ri&olta in alto= 7 3or$ata dalla lacuna dei &a i= la 3accia u!er3iciale dalla 3a cia lata= le 3acce !ro3onde dai $u coli ileo! oa lateral$ente e !ettineo $edial$enteA l9a!ice= in3eriore= 7 dato dall9incontro del $u colo artorio con il $u colo adduttore lungo e i !rolunga in un olco ituato tra il $u colo &a to $ediale e i $u coli adduttori. In <ue ta 3o a decorrono il ner&o e i &a i 3e$orali e ono contenuti i lin3onodi inguinali !ro3ondi. Medial$ente e o 7 3or$ato dal $u colo grande adduttore e lateral$ente dal &a to $edialeA in u!er3icie 7 chiu o da una la$ina 3i%ro a che !a a a !onte 3ra i due $u coli uddetti. Il $u colo artorio 7 inner&ato dal ner&o 3e$orale BL.*L1C. #'ione; 3lette la ga$%a ulla co cia e la co cia ul %acino= a%duce e ruota all9e terno la co cia. Mu colo <uadrici!ite 3e$orale. E9 il !i8 &olu$ino o $u colo della regione anteriore della co cia e

ri ulta 3or$ato da <uattro ca!i= il retto del 3e$ore= il &a to $ediale= il &a to laterale e il &a to inter$edio= che i raccolgono in un unico tendine ter$inale. Il retto del 3e$ore origina dalla !ina iliaca anteriore in3eriore con un tendine diretto e dalla !or'ione !i8 alta del contorno dell9aceta%olo nonchD dalla ca! ula dell9articola'ione coIo3e$orale con un tendine ri3le o. Il &a to $ediale origina dal la%%ro $ediale della linea a !ra e dalla linea rugo a che uni ce <ue ta al collo del 3e$ore. Il &a to laterale origina dalla 3accia laterale e dal $argine anteriore del grande trocantere= dalla $et u!eriore del la%%ro laterale della linea a !ra del 3e$ore e dal uo ra$o che &a al grande trocantere. #lcuni 3a ci laterali i di!artono ancora dal etto inter$u colare laterale e dal tendine del $u colo grande gluteo. Il &a to inter$edio= !o to !ro3onda$ente tra il &a to laterale e <uello $ediale= origina dal la%%ro laterale della linea a !ra e dai J u!eriori delle 3acce anteriore e laterale del 3e$ore. I <uattro ca!i con&ergono in %a o= $antenendo !er: la loro indi&idualit. # li&ello del ginocchio i raccolgono in un tendine a!!arente$ente unico= $a 3or$ato in realt dalla o&ra!!o i'ione di tre la$ine. La la$ina u!er3iciale 7 la continua'ione del retto del 3e$ore= <uella inter$edia a!!artiene ai &a ti $ediale e laterale= <uella !ro3onda al &a to inter$edio. # li&ello della !atella= la $aggior !arte delle 3i%re tendinee tro&a l9in er'ione o eaA alcune 3i%re= !i8 u!er3iciali= !a ano da&anti alla !atella= incrociando i= e 3or$ano la co iddetta e !an ione del <uadrici!ite che & a 3i ar i al $argine in3raglenoideo della ti%ia. Le 3i%re che i ono interrotte in corri !onden'a della !atella continuano al di otto di e a nel lega$ento !atellare che !rende in er'ione alla tu%ero it della ti%ia. #i lati del lega$ento !atellare= l9e !an ione del <uadrici!ite 7 rin3or'ata da due %enderelle 3i%ro e che i !ortano dalla !atella ai condili della ti%ia= le ali o retinacoli della !atella. I 3a ci !i8 !ro3ondi del &a to inter$edio !rendono in er'ione= in3erior$ente= ulle !areti della %or a ino&iale o&ra!atellare e co titui cono il $u colo articolare del ginocchio. Il <uadrici!ite 3e$orale 3or$a una !ecie di $anicotto attorno alla diali i del 3e$ore. Nella !arte u!eriore della co cia 7 incrociato u!er3icial$ente al artorioA nella !arte $edia e in3eriore 7 rico!erto dalla 3a cia 3e$orale e i $ette in ra!!orto in dietro con i $u coli !o teriori della co cia= $edial$ente con gli adduttori. Il $u colo <uadrici!ite 3e$orale 7 inner&ato dal ner&o 3e$orale BL.*L)C. #'ione; contraendo i= e tende la ga$%a e= con il retto 3e$orale= !arteci!a alla 3le ione della co cia nonchD= a ginocchio 3le o= alla 3le ione del %acino ulla co cia. Mu coli Mediali Sono il $u colo gracile= il $u colo !ettineo e i $u coli adduttori lungo= %re&e e grande. Mu colo gracile. #!!iattito e na tri3or$e= occu!a il lato $ediale della co cia. ,rigina dalla 3accia anteriore della %ranca i chio!u%ica= nei !re i della in3i i= do&e i !orta &ertical$ente !er in erir i nella !arte u!eriore della 3accia $ediale della ti%ia. Il uo tendine d9in er'ione concorre a 3or$are la 'a$!a d9oca a ie$e ai tendini dei $u coli artorio e e$itendino o. Su!er3icial$ente il $u colo gracile 7 rico!erto dalla 3a cia 3e$orale $entre= !ro3onda$ente= corri !onde ai $u coli adduttori grande e lungo= al condilo $ediale del 3e$orale e al condilo $ediale della ti%ia. E9 inner&ato dal ner&o otturatorio BL.*L0C. #'ione; adduce la co cia= 3lette e ruota $edial$ente la ga$%a. Mu colo !ettineo. E9 ituato nella !arte u!ero$ediale della co cia. ,rigina dal tu%ercolo !u%ico= dalla 3accia anteriore del ra$o u!eriore del !u%e= dalla cre ta !ettinea= dal lega$ento !u%o3e$orale e dalla 3a cia che lo rico!re. I uoi 3a ci i dirigono lateral$ente e in %a o !er in erir i ulla linea !ettinea del 3e$ore. Su!er3icial$ente il !ettineo= ri&e tito dalla 3a cia !ettinea= corri !onde al triangolo 3e$orale ed 7 in ra!!orto con il lega$ento lacunareA !ro3onda$ente 7 in ra!!orto con la ca! ula dell9articola'ione coIo3e$orale= con i &a i e i ner&i otturatori e con i $u coli adduttore %re&e e

otturatorio e terno. E9 inner&ato dal ner&o 3e$orale BL.*L1CA #'ione; adduce= 3lette e ruota all9e terno la co cia. Mu colo adduttore lungo. E9 un $u colo !iatto= di 3or$a triangolare ad a!ice u!ero$ediale. ,rigina dalla 3accia anteriore del ra$o u!eriore del !u%e= 3ra il tu%ercolo e la in3i i. I uoi 3a ci i !ortano in %a o= in dietro e lateral$ente e &anno a in erir i al ter'o $edio del ra$o $ediale della linea a !ra del 3e$ore. La ua 3accia u!er3iciale 7 ri&e tita dalla 3a cia 3e$orale e= in %a o= 7 in ra!!orto con il artorio e il &a to $ediale. "ro3onda$ente corri !onde agli adduttori %re&e e grande. E9 inner&ato dal ner&o otturatorio BL.*L0C. #'ione; adduce e ruota all9e terno la co cia. Mu colo adduttore %re&e. Di 3or$a triangolare= 7 !o to !ro3onda$ente all9adduttore lungo e u!er3icial$ente al grande adduttore. ,rigina dalla !or'ione $ediale della 3accia anteriore del ra$o u!eriore del !u%e e dalla !or'ione u!eriore della 3accia anteriore della %ranca i chio!u%ica. Si !orta in %a o= in dietro e lateral$ente !er in erir i al ter'o u!eriore del la%%ro $ediale della linea a !ra del 3e$ore. E9 inner&ato dal ner&o otturatorio BL.*L0CA #'ione; adduce e ruota all9e terno la co cia. Mu colo grande adduttore. Situato !i8 !ro3onda$ente ri !etto agli adduttori lungo e %re&e= 7 un $u colo !iatto e triangolare il cui a!ice &olge &er o l9i chio e la cui %a e occu!a tutta l9alte''a della linea a !ra del 3e$ore. ,rigina dalla 3accia anteriore della %ranca i chio!u%ica e dalla tu%ero it i chiatica. Si dirige indietro= in %a o e lateral$ente e= giunto al $argine !o teriore del 3e$ore= ter$ina in erendo i ul la%%ro $ediale della linea a !ra 3ino all9alte''a del tu%ercolo del grande adduttore che i tro&a al di o!ra dell9e!icondilo $ediale. L9in er'ione del grande adduttore 7 interrotta da una erie di ori3i'i che danno !a aggio ai &a i !er3orantiA l9ulti$o di tali ori3i'i= !o to tra i 3a ci che ter$inano ulla linea a !ra e <uelli che ter$inano ul tu%ercolo= 7 detto anello del grande adduttore e d !a aggio all9arteria 3e$orale che a <ue to li&ello continua nell9arteria !o!litea. La !or'ione u!eriore del $u colo grande adduttore &iene anche de critta co$e $u colo adduttore $ini$o. La u!er3icie anteriore del $u colo 7 in ra!!orto con gli adduttori lungo e %re&e e con il artorioA in3erior$ente deli$itata= in ie$e al &a o $ediale= il canale degli adduttori. La 3accia !o teriore corri !onde ai $u coli %ici!ite= e$itendino o e e$i$e$%rano o. E9 inner&ato dal ner&o otturatorio e dal ner&o i chiatico BL.*L)C. #'ione; contraendo i= adduce e ruota all9interno della co cia. Mu coli "o teriori Sono il $u colo %ici!ite 3e$orale= il e$itendino o e il e$i$e$%rano o. Mu colo %ici!ite 3e$orale. ,ccu!a le regioni !o teriore e laterale della co cia e origina con due ca!i. Il ca!o lungo na ce dalla !arte u!eriore della tu%ero it i chiaticaA il ca!o %re&e dal ter'o $edio del la%%ro laterale della linea a !ra del 3e$ore e dal etto intra$u colare laterale. I due ca!i con&ergono in un tendine co$une che &a a in erir i ulla te ta della 3i%ula= ul condilo laterale della ti%ia e ulle !arti contigue della 3a cia della ga$%a. "o terior$ente 7 in ra!!orto in alto con il grande gluteo e <uindi con la 3a cia 3e$oraleA anterior$ente corri !onde ai $u coli grande adduttore= e$i$e$%rano o e &a to laterale. In %a o co titui ce il li$ite u!eroe terno della 3o a !o!litea. E9 inner&ato dal ner&o ti%iale Bca!o lungoC e dal ner&o !eroniero Bca!o %re&eC BL0*S(C. #'ione; agi ce 3lettendo la ga$%a ed e tendendo la co cia. Ha inoltre un9a'ione di eItrarota'ione della ga$%a. Mu colo e$itendino o. E9 un $u colo ituato u!er3icial$ente nella !arte !o tero$ediale della co ciaA 7 carno o nella !or'ione u!eriore= tendineo in <uella in3eriore. ,rigina in alto dalla tu%ero it i chiatica e di cende &ertical$ente 3ino alla !arte $edia della co cia= do&e continua in un lungo tendine che concorre alla co titu'ione della 'a$!a d9oca= in erendo i nella !arte u!eriore della 3a cia $ediale

della ti%ia. "o terior$ente 7 in ra!!orto= in alto= con il $u colo grande gluteo e <uindi con la 3a cia 3e$oraleA anterior$ente corri !onde ai $u coli grande adduttore e e$i$e$%rano o. In ie$e al tendine del $u colo e$i$e$%rano o co titui ce il li$ite u!erointerno della 3o a !o!litea. E9 inner&ato dal ner&o ti%iale BL0*S(C. #'ione; agi ce 3lettendo e ruotando all9interno la ga$%a ed e tendendo la co cia. Mu colo e$i$e$%rano o. Situato !ro3onda$ente al e$itendino o= 7 co F detto !erchD co tituito= nel uo ter'o u!eriore= da una larga la$ina tendinea. ,rigina in alto dalla tu%ero it i chiatica= cende &ertical$ente 3ino all9alte''a dell9interlinea articolare del ginocchio= do&e il uo tendine i di&ide in tre 3a ci di cui uno di cendente &a a ter$inare ulla !arte !o teriore del condilo $ediale della ti%ia= uno ricorrente ri ale &er o il condilo laterale del 3e$ore 3or$ando il lega$ento !o!liteo o%li<uo dell9articola'ione del ginocchio= e uno anteriore= o tendine ri3le o= ter$ina ulla !arte anteriore del condilo $ediale della ti%ia. Su!er3icial$ente= il $u colo e$i$e$%rano o corri !onde ai $u coli del grande gluteo= e$itendino o e al ca!o lungo del %ici!iteA anterior$ente 7 in ra!!orto con i $u coli <uadrato del 3e$ore e grande adduttore. E9 inner&ato dal ner&o ti%iale BL0*S(C. #'ione; 7 la te a a'ione del $u colo e$itendino o. M,VIMENTI #nche e l9articola'ione 3e$oro*ti%iale 7 con iderata un gingli$o angolare= la ua cine iologia ri ulta in realt !articolar$ente co$!le a. Tale di tretto articolare !re enta in3atti caratteri tiche $or3ologiche che lo di33eren'iano da tutti gli altri e che con entono $o&i$enti u !iani di&er i= 3atto non conce o agli altri gingli$i angolariA oltre al $o&i$ento !rinci!ale di 3le o*e ten ione ono in3atti !o i%ili $o&i$enti econdari di rota'ione= di lateralit ed in en o antero*!o teriore. Fle o*e ten ione Il $o&i$ento 3onda$entale del ginocchio= che i &olge u un !iano agittale e u un a e tra &er ale= non co titui ce un o cilla'ione !endolare e$!lice= co$e a&&iene negli altri di tretti articolari= $a 7 %en F un $o&i$ento a ociato di >rotola$ento e ci&ola$ento? dei condili 3e$orali ul !iatto ti%iale. Durante la 3le ione della ga$%a ulla co cia il !unto di contatto 3e$orale con la ti%ia i !o ta e$!re !i8 indietro con il !rogre i&o ridur i dell9angolo 3ra i due a i dia3i ari= $entre in&ece il !unto di contatto ti%iale con il 3e$ore i !o ta !o terior$ente 3ino ai !ri$i (/K*./K di 3le ione Brotola$entoC= do!o di chD e o re ta 3er$o 3ino al ter$ine dell9e cur ione articolare B ci&ola$entoCA il 3eno$eno 7 tato !aragonato ad una ruota di un carro che !ri$a rotola e ucce i&a$ente non gira !i8 e litta ul terreno. Secondo alcuni #utori !er: olo il !unto di contatto del condilo ti%iale $ediale re ta co tante= $entre <uello del condilo laterale i !o ta !o terior$ente ia !ure in $aniera $eno e&idente che non !er il 3e$oreA ci: !ieghere%%e il 3atto che durante la 3le ione i a ocia un lie&e $o&i$ento di intrarota'ione e durante l9e ten ione i &eri3ica una $ode ta eItrarota'ione Brota'ioni co$%inateC. Durante la 3le ione= conte$!oranea$ente al rotola$ento e allo ci&ola$ento dei condili ti%iali ul 3e$ore= i a&&era uno !o ta$ento dall9a&anti all9indietro dei due $eni chiA tali 3or$a'ioni &engono in3atti e$!re a tro&ar i u <uella !or'ione della u!er3icie articolare ti%iale che o!!orta il carico. Vice&er a !a ando dalla 3le ione all9e ten ione i $eni chi &engono o !inti anterior$ente. Tali $o&i$enti ono do&uti alla tra'ione e ercitata ulla ca! ula articolare= do&e le due 3or$a'ioni 3i%ro* cartilaginee 9in eri cono= dai 3le ori e ri !etti&a$ente dagli e ten ori del ginocchio. Se$!re nel $o&i$ento di 3le ione la rotula $odi3ica i uoi ra!!orti con l9e!i3i i di tale del 3e$ore= in <uanto la troclea intercondiloidea ci&ola ulla rotula che 7 $antenuta 3i a nei riguardi della ti%ia !er la re i ten'a del lega$ento rotuleo. Lo !o ta$ento a!!arente della !atella &er o il %a o raggiunge i )* 4 c$. L9e ten ione della ga$%a ulla co cia di!ende= e endo a ai $ode ta l9a'ione e ten oria del ten ore della 3a cia lata= <ua i e clu i&a$ente dal <uadrici!ite 3e$orale che co titui ce il $u colo !i8

!otente del cor!o. I <uattro &entri $u colari che lo co$!ongono non i contraggono i olata$ente; &engono co F annullate le econdarie a'ioni a%duttorie del &a to e terno ed adduttorie del &a to internoA di con eguen'a il <uadrici!ite 3un'iona co$e 3orte e ten ore !uro del ginocchio ollecitando la rotula &er o l9alto. "i8 nu$ero i= $a $eno ro%u ti ono i $u coli !re!o ti alla 3le ioneA il $o&i$ento 7 de&oluto !re&alente$ente ai tre i chio*crurali ra!!re entati in ordine di !oten'a dal e$itendino o= dal e$i$e$%rano o B3le ori $edialiC= e dal %ici!ite 3e$orale= $entre 3le ori au iliari ri ultano il gracile= il artorio= il !o!liteo ed il ga trocne$io. Tutti <ue ti $u coli= che= ad ecce'ione del !o!liteo= a!!artengono al gru!!o dei $u coli %iarticolari= do!o a&er deter$inato la 3le ione del ginocchio= e ercitano ullo te o una li$itata e econdaria a'ione rotatoria in dietro B3le ori $ediali= gracile= !o!liteoC o in 3uori B%ici!ite e artorioC. Durante i $o&i$enti di rota'ione del ginocchio= che ono di entit $olto $inore di <uelli di 3le ione ed e ten ione= i $eni chi i !o tano con i condili del 3e$ore ulle u!er3ici articolari della ti%ia. @ue te ono rota'ioni congiunte= che 3anno !arte integrante della 3le ione e dell9e ten ione= $a &i !o ono e ere anche rota'ioni aggiunte e indi!endenti= che ono $eglio a!!re''a%ili a ginocchio e$i3le o. L9a$!ie''a del $o&i$ento di e ten ione 7 di circa )*(/K al di l dell9a e &erticale !a ante attra&er o il 3e$ore e la ti%ia. La 3le ione 7 di circa (./K con l9anca in e ten ione= o di (0/K <uando l9anca 7 3le a= e di (+/K <uando &iene aiutata da un ele$ento !a i&o= co$e il eder i ui tacchi. La rota'ione !a i&a 7 circa +/*5/K= $entre la rota'ione congiunta 7 li$itata a circa ./K. La rota'ione interna congiunta del 3e$ore ulla ti%ia= che acco$!agna le 3a i 3inali dell9e ten ione del ginocchio= contri%ui ce a rendere > errata? l9articola'ione= il che 7 di !articolare &antaggio <uando le ginocchia= co$!leta$ente e te e= ono otto!o te a 3or'o. L9e ten ione co$!leta corri !onde alla !o i'ione errata= nella <uale i reali''a il $a i$o di congruen'a= contatto reci!roco e co$!re ione della u!er3ici articolari e di ten ione e !irali''a'ione dei liga$enti. I $o&i$enti di rota'ione ed e ten ione i u eguono i$ultanea$ente e con gradualit 3inchD entra$%i i condili raggiungono la !o i'ione errata 3inale. #ll9ini'io di una 3le ione ucce i&a a una e ten ione co$!leta Bcon !iede !oggiato ul uoloC= i !roduce rota'ione e terna del 3e$ore= con >a!ertura? dell9articola'ione. Con3or$a'ione delle u!er3ici articolari e di !o i'ione dei liga$enti giocano un ruolo !ari$enti i$!ortante in <ue to $o&i$entoA tutta&ia= dati elettro$iogra3ici di$o trano che anche la contra'ione del !oli!teo 7 i$!ortante !er il 3atto che e ercita una tra'ione in %a o e indietro ul condilo laterale del 3e$ore= che re ta laterale ri !etto all9a e di rota'ione del 3e$ore. Il !oli!teo= durante la rota'ione laterale e la 3le ione che egue= gra'ie alla ua in er'ione ul $eni co laterale= !o ta anche il corno !o teriore di <ue t9ulti$o indietro= riducendone co F il ri chio di una co$!re ione trau$atica. Durante l9e ten ione del ginocchio= la rota'ione del 3e$ore di&iene a!!re''a%ile circa 1/K !ri$a che l9e ten ione ia co$!letaA !rocede lenta$ente da!!ri$a e !i8 ra!ida$ente negli ulti$i )K= <uando au$enta e$!re !i8 la re i ten'a !a i&a a un9ulteriore e ten ione= non olo !er la !irali''a'ione e la ten ione dei liga$enti e !er l9accre ciuta congruen'a e co$!re ione delle u!er3ici articolari= $a anche !er il !rogre i&o au$ento di ten ione di tutti i di !o iti&i eItra*articolari che incrociano la 3accia !o teriore dell9articola'ione. "ertanto= <ual ia i !o i'ione di e ten ione a unta dall9articola'ione= 7 il ri ultato di un e<uili%rio tra le 3or'e B$o$ento torcenteC che concorrono all9e ten ione e i $eccani $i !a i&i che la contra tanoA la erie di !o i'ioni &icine a <uella errata ha grande i$!ortan'a 3un'ionale. Nella ta'ione eretta i$$etrica= l9a e di gra&it !a a al da&anti degli a i tra &er i delle articola'ioni del ginocchio= $a i $eccani $i !a i&i= ora $en'ionati= ono u33icienti a $antenere tale !o tura con un $ini$o di di !endio di energia $u colare. Una contra'ione atti&a degli e ten ori e la !o i'ione errata dell9articola'ione del ginocchio i attuano oltanto in !o ture a i$$etriche= nella !roie'ione del cor!o in a&anti= o <uando il tronco 7 otto!o to a 3orte carico= o!!ure <uando i de&e co$!iere un energetico %al'o. Nell9e ten ione= !arti di a$%edue lega$enti crociati= i lega$enti collaterali ti%iali e 3i%ulare= la !arte !o teriore della ca! ula= il lega$ento !o teriore o%li<uo= la cute e le 3a ce= ono tutti !o ti otto ten ioneA anche i $u coli

!o teriori della co cia e i ga trocne$io ono in ten ione= !a i&a o talora atti&a= e le !or'ioni anteriori dei $eni chi ono co$!re e tra i condili 3e$orali e ti%iali. Nell9e ten ione del ginocchio= il lega$ento della !atella &iene tirato dal <uadrici!ite 3e$orale= $entre nella ta'ione eretta 7 rila ato. @uando il ginocchio &iene 3le o= ono rila ato il lega$ento collaterale 3i%ulare e la !arte !o teriore del lega$ento collaterale ti%iale= $entre i lega$enti crociati e la !arte anteriore del lega$ento collaterale ti%iale re tano te i e le !or'ioni !o teriori dei $eni chi ono co$!re e tra i condili 3e$orali e ti%iali. La 3le ione 7 3renata dalla ten ione del <uadrici!ite= della !arte anteriore della ca! ula= del lega$ento crociato !o teriore= e dalla co$!re ione del te uti $olli !o ti dietro l9articola'ione del ginocchio. Nella $a i$a 3le ione !a i&a= il contatto del !ol!accio con la co cia !u: di&entare un 3attore li$itanteA &engono anche !o te in ten ione !arti di entra$%i i lega$enti crociati. ,ltre ai $o&i$enti di rota'ione congiunta= a ociati alle 3a i ter$inali dell9e ten ione e a <uelle ini'iali della 3le ione= <uando il ginocchio 7 3le o la ga$%a !u: co$!iere anche $o&i$enti indi!endenti di rota'ione interna ed e terna Brota'ione aggiuntaC !er il rila a$ento dei lega$enti collaterali. In tutte le !o i'ioni a unte dall9articola'ione= al$eno uno dei lega$enti crociati 7 in ten ione. E i er&ono a connettere diretta$ente ti%ia e 3e$ore e ad e&itare che la ti%ia ia !o tata tro!!o in a&anti e in dietro. Nell9e ten ione= i lega$enti crociati ono coadiu&ati dai lega$enti collaterali. Il lega$ento crociato anteriore i o!!one allo ci&ola$ento in a&anti della ti%ia ul 3e$ore= il lega$ento crociato !o teriore allo ci&ola$ento all9indietro. Durante l9e ten ione del 3e$ore ulla ti%ia 3i a= i $o&i$enti delle u!er3ici articolari del 3e$ore con i tono conte$!oranea$ente in rotola$ento in a&anti= ci&ola$ento indietro ed a&&ita$ento $ediale. Tutta&ia l9e ten ione della ti%ia ul 3e$ore relati&a$ente 3i o= co$!orta rotola$ento e ci&ola$ento i$ultaneo in a&anti ed a&&ita$ento laterale delle u!er3ici articolari ti%iali. I $eni chi &ero i$il$ente ono di u idio nella lu%ri3ica'ione delle u!er3ici articolari= ne 3acilitano i $o&i$enti co$%inati di ci&ola$ento= rotola$ento e a&&ita$ento= e !o ono anche agire da cu cinetti nelle 3a i 3inali della 3le ione e dell9e ten ione. Mo&i$enti econdari Mo&i$enti di rota'ione= di lateralit ed in en o antero*!o teriore= a!!ena accennati o i$!o i%ili a ginocchio co$!leta$ente e te o !er la ten ione dell9a!!arato liga$ento o= ono in&ece conce i a ginocchio 3le o di 4/K !er il rila cia$ento= in i$ile atteggia$ento= dei lega$enti crociati e collaterali. Dei 1 ti!i di tali $o&i$enti la ola rota'ione co titui ce un 3eno$eno atti&oA !er l9a'ione dei $u coli e$i$e$%rano o= e$itendino o= gracile e !o!liteo BintrarotatoriC e del %ici!ite e artorio BeItrarotatoriC= la ti%ia ruota ul 3e$ore u di un !iano tra &er ale e u un a e &erticale Bnatural$ente a ti%ia 3i a lo te o $o&i$ento 7 co$!iuto dal 3e$oreC. La rota'ione atti&a 7 di (/K*()K= $entre %en $aggiore ri ulta <uella !a i&a che !u: raggiungere i 0/K*)/K. E clu i&a$ente !a i&i ono i $o&i$enti di lateralit in addu'ione o in a%du'ione B(/K*./KC e <uelli in en o antero*!o teriore B !o ta$ento della ti%ia ul 3e$ore di .*1 $$ ul "I#N, agittaleCA un9e cur ione articolare u!eriore a tali li$iti 7 da con iderar i !atologica co tituendo un egno di la it o di interru'ione dell9a!!arato ca! ulo*liga$ento o del ginocchio. ST#-ILILL#T,RI DEL GIN,CCHI, Sono un in ie$e di i te$i ia atti&i B trutture $u colo*tendineeC che !a i&i B trutture lega$ento eC che !roteggono il ginocchio dall9e33ettuare $o&i$enti non 3i iologici che !otre%%ero danneggiarlo. Ne e i tono di tre ti!i; Sta%ili''atori Tra &er ali Nel ca$$ino e nella cor a il ginocchio 7 continua$ente ollecitato da 3or'e laterali. In alcuni ca i= il cor!o 7 <uili%rato all9interno ul ginocchio !ortante e i ha una tenden'a ad e agerare il &algi $o 3i iologico ed a 3ar a!rire l9interlinea articolare $edial$ente. Se la 3or'a tra &er ale 7 tro!!o inten a= il lega$ento collaterale interno i lacera= itua'ione de3inita co$e di tor ione gra&e del lega$ento collaterale interno.

#ll9o!!o to= uno <uili%rio e terno ul ginocchio !ortante tende a raddri''are il &algi $o 3i iologico ed a 3ar a!rire l9interlinea articolare lateral$ente. Se un trau$a intere a la 3accia interna del ginocchio= !u: cau are una rottura del lega$ento collaterale e terno. La di tor ione gra&e del ginocchio co$!ro$ette la ta%ilit dell9articola'ione. In3atti= la rottura di un lega$ento collaterale non !er$ette !i8 al ginocchio di o!!or i alle continue ollecita'ioni laterali. Durante le &iolente ollecita'ioni laterali della cor a e del ca$$ino= i lega$enti collaterali non ono i oli ad a icurare la ta%ilit del ginocchioA ono in3atti aiutati in <ue to co$!ito dai $u coli= che co titui cono dei &eri lega$enti atti&i dell9articola'ione= ri&e tendo un ruolo di !ri$o !iano nella ta%ilit del ginocchio. Il lega$ento collaterale e terno 7 &alida$ente aiutato dalla %enderella di Mai iat= $e a in ten ione dal ten ore della 3a cia lata. Il lega$ento collaterale interno 7 aiutato nella te a $aniera dai $u coli della 'a$!a d9oca; artorio= e$itendino o e retto interno. I lega$enti collaterali ono dun<ue Mraddo!!iatiN da ro%u ti tendini. Sono anche aiutati non $eno &alida$ente dal <uadrici!ite le cui e !an ioni dirette e crociate 3or$ano ulla 3accia anteriore dell9articola'ione un i !e i$ento o!rattutto 3i%ro o. Le e !an ioni dirette i o!!ongono all9a!ertura dell9interlinea articolare dallo te o lato e le e !an ioni crociate i$!edi cono la ua a!ertura dal lato o!!o to. ,gni $u colo &a to agi ce dun<ue= gra'ie a <ue ti due ti!i di e !an ione= ulla ta%ilit dell9articola'ione nei due en i. Si co$!rende co F la grande i$!ortan'a dell9integrit del <uadrici!ite !er garantire la ta%ilit del ginocchio= ed in&er a$ente le altera'ioni della tatica che ono il ri ultato di un atro3ia del <uadrici!ite. Sta%ili''atori antero*!o teriori La ta%ili''a'ione del ginocchio in en o antero*!o teriore 7 total$ente di33erente a econda che i tro&i in leggera 3le ione o in i!ere ten ione. @uando l9arto 7 in a e e in leggeri i$a 3le ione la 3or'a che ra!!re enta il !e o del cor!o !a a dietro all9a e di 3le o*e ten ione del ginocchio e la 3le ione tendere%%e ad accentuar i e la contra'ione tatica del <uadrici!ite non inter&eni eA in <ue ta !o i'ione il <uadrici!ite 7 dun<ue indi !en a%ile alla ta'ione eretta. #l contrario= e il ginocchio !a a in i!ere ten ione la tenden'a naturale all9e agera'ione di <ue ta i!ere ten ione= 7 ra!ida$ente %loccata dagli ele$enti ca! ulo*lega$ento i !o teriori= e la ta'ione eretta !u: e ere $antenuta en'a l9inter&ento del <uadrici!ite. -enchD non ia do&uta ad un a!!oggio rigido= co$e l9oleocrano !er il go$ito= la li$ita'ione dell9i!ere ten ione del ginocchio= non 7 $eno e33icace. @ue ta li$ita'ione di!ende e en'ial$ente dagli ele$enti ca! ulo*lega$ento i ed acce oria$ente dagli ele$enti $u colari. Gli ele$enti ca! ulo*lega$ento i co$!rendono; Il !iano 3i%ro o !o teriore della ca! ulaA I lega$enti collaterali ed il lega$ento crociato !o teriore. La !arte !o teriore della ca! ula articolare 7 rin3or'ata da !otenti ele$enti 3i%ro i. Da cia cun lato= &er o i condili= un i !e i$ento della ca! ula 3or$a i gu ci condiloidei= ulla 3accia !o teriore dei <uali i in eri cono le 3i%re dei ge$elli. "artendo dalla te ta del !erone i e !ande un &entaglio 3i%ro o= il lega$ento !oli!teo arcuato= in cui di tinguia$o due 3a ci; Il 3a cio e terno= le cui 3i%re i !erdono nel gu cio condiloideo e terno e il e a$oide del ge$ello e terno o 3a%ella= che e o contieneA Il 3a cio interno= che i e !ande in dentro e le cui 3i%re !i8 %a e 3or$ano l9arcata del !oli!teo= al di otto della <uale <ue to $u colo i i$!egna !er !enetrare nella ca! ula. L9arcata del !oli!teo co titui ce co F il $argine u!eriore dell9ori3i'io di !enetra'ione di <ue to $u colo nella ca! ula. Dal lato interno= il !iano 3i%ro o 7 rin3or'ato dal lega$ento !oli!teo o%li<uo= co tituito da 3a ci ricorrenti= di taccati i dal tendine del e$i$e$%rano oA dirigendo i in alto ed in 3uori <ue to lega$ento !oli!teo o%li<uo ter$ina ul gu cio condiloideo e terno e la 3a%ella. Tutte le 3or$a'ioni del !iano 3i%ro o !o teriore i tendono durante l9i!ere ten ione ed in !articolare i gu ci condiloidei. #%%ia$o &i to !recedente$ente che l9e ten ione tende il lega$ento collaterale

e terno ed il lega$ento collaterale interno. Il lega$ento crociato !o tero*interno i tende durante l9e ten ione= ed 7 3acile con tatare che le in er'ioni u!eriori di <ue ti ele$enti i !ortano in a&anti durante l9i!ere ten ione. In3ine= i 3le ori ono atti&i 3attori di li$ita'ione; i $u coli della 'a$!a d9oca che !a ano dietro al condilo interno= il %ici!ite e anche i ge$elli nella $i ura in cui ri ultano te i dalla 3le ione dor ale della ti%ia*tar ica. Sta%ili''atori Rotatori Sa!!ia$o che i $o&i$enti di rota'ione longitudinale del ginocchio ono !o i%ili ola$ente <uando <ue to 7 3le o. #l contrario= nell9e ten ione co$!leta= la rota'ione longitudinale 7 i$!o i%ile= 7 in3atti i$!edita dalla ten ione dei lega$enti collaterali e crociati. Durante la rota'ione interna della ti%ia ul 3e$ore= la dire'ione dei lega$enti crociati 7 netta$ente !i8 incrociata= <ue to 3a i che e i i arrotolino l9uno attorno all9altro e i tendano a &icenda !ortando !er e33etto l9a&&icina$ento delle u!er3ici di ti%ia e 3e$ore. I lega$enti collaterali in&ece= non i o!!ongono a <ue to $o&i$ento= !ortando la rota'ione interna alla di$inu'ione della loro o%li<uit e !ortandoli a di&entare <ua i !aralleli. Co icchD la rota'ione interna &err %loccata dai lega$enti crociati. Durante la rota'ione e terna della ti%ia ul 3e$ore i lega$enti crociati tendono a di&enire !aralleli. @uindi la rota'ione e terna non ar %loccata !er la $e a in ten ione dei lega$enti crociati $a !er <uella dei lega$enti collaterali che a&&itando i andranno a %loccare il $o&i$ento di rota'ione e terna. I lega$enti collaterali li$iteranno la rota'ione e terna= i crociati la rota'ione interna.

Ca!itolo 1 LESI,NE DEL LEG#MENT, CR,CI#T, #NTERI,RE Una le ione lega$ento a 7 e$!re do&uta al u!era$ento di una !o i'ione di ta%ilit= !er ecce o non controllato di energia cinetica. "er la diagno i di le ione del LC# l9anali i accurata dei 3attori trau$atici ri&e te una i$!ortan'a note&ole. Il $eccani $o di rottura del LC# !u: &eri3icar i !rinci!al$ente col ginocchio in due !o i'ioni; (C ginocchio in e ten ioneA .C ginocchio in 3le ione. In e ten ione= il ginocchio non ha ne una !o i%ilit di 3uggire ai trau$i !erchD e endo %loccato non rie ce a di i!are delle energie a%nor$i. L9i!ere ten ione &iolenta !u: !ro&ocare la le ione con un $eccani $o a >ca&alletto? della inci ura intercondiloidea. E e$!io cla ico 7 il calcio a &uoto del calciatore. In 3le ione il ginocchio !u: andare incontro a le ioni lega$ento e in due !o i'ioni; (C &algo*eItrarota'ioneA .C &aro*intrarota'ione. @uando il ginocchio 7 3le o= !u: 3uggire !i8 3acil$ente all9agente le i&o a or%endo l9energia in ecce o con o!!ortune $odi3iche di angolo in 3le ione e in rota'ione. Se ci: non accade= l9articola'ione & incontro al 3eno$eno trau$atico di tor i&o. Il trau$a in &algo rota'ione e terna 7 en'a o$%ra di du%%io il $eccani $o !i8 3re<uente delle le ioni lega$ento e. Il trau$a intere a !ri$aria$ente il lega$ento collaterale $ediale !oi il LC#= a &olte !u: anche le ionare il LC". Il trau$a del ginocchio in &aro*intrarota'ione 7 !i8 3re<uente nel calciatore Bcalcio di e ternoC e

l9i$!atto a&&iene ulla 3accia interna del ginocchio e oltre al LC# !u: ledere anche il !oli!teo e il %ici!ite. Le le ioni dei lega$enti del ginocchio Bo di tor ioniC le !o ia$o cla i3icare in; I tadio; di tor ioni %enigne che corri !ondono ad un e$!lice tira$ento o a una di ten ione= la cui e&olu'ione 7 %enignaA II tadio; di tor ioni di $edia gra&it con una rottura !ar'iale dei lega$entiA III tadio; di tor ione gra&e de3inita dalla rottura di uno o !i8 co$!onenti= do&e l9indica'ione chirurgica 7 indicata. Le !o ia$o di&idere ancora in le ioni i olate e le ioni co$%inate. * Le le ioni i olate. la le ione i olata !i8 3re<uente riguarda il Lega$ento Collaterale Interno BL.C.I.C= la le ione i olata del Lega$ento Crociato #nteriore BL.C.#.C i &eri3ica ola$ente nel ./G dei ca i= $entre ri ulta !iutto to rara la le ione i olata del Lega$ento Collaterale E terno BL.C.E.C. * Le ioni co$%inate. nella <ua i totalit delle le ioni co$%inate 7 !re ente la rottura del L.C.#. che= nellO6/G dei ca i= 7 a ociata alla rottura di al$eno uno dei due $eni chi. La le ione co$%inata !i8 3re<uente 7 icura$ente ra!!re entata dalla cla ica PTriade In3au ta di TrillatP in cui 7 !re ente la le ione conte$!oranea del L.C.#.= del L.C.I. e del $eni co interno B1)G dei ca iCA relati&a$ente $eno 3re<uente ri ulta= in&ece= la le ione conte$!oranea del L.C.#.= del L.C.E. e del $eni co e terno B()G dei ca iC. La olu'ione chirurgica di&iene indi !en a%ile !er re tituire ta%ilit al ginocchio= $a 7 e&idente che &i aranno e&identi !o tu$i del trau$a u%ito ed i te$!i di recu!ero ri ulteranno a ai lunghi.

Ca!itolo 0 V#LUT#LI,NE INSUFFICIENL# LEG#MENT,S# I !ara$etri che &engono !re i in con idera'ione !er la &aluta'ione della le ione del LC# ono indici di una condi'ione !eci3ica dell9articola'ione del ginocchio= <uindi ono utili''a%ili ia !er a!!urare la gra&it di una di tor ione del ginocchio ia !er &eri3icare gli e iti di un tratta$ento con er&ati&o o chirurgico. La &aluta'ione anato$ica i %a a ui dati oggetti&i dell9o!eratore Be a$e o%ietti&oC o ugli e a$i tru$entali.

Valuta'ione Clinica I dati rile&a%ili dall9o!eratore ono indiri''ati a &alutare la la it del ginocchio= Il egno del Ca etto #nteriore Il Lach$an Te t In condi'ione neutra ono indici di una la it antero*!o teriore. In&ece ono indici di una la it rotatoria; Il QerR Te t o egno di Re aut Il "i&ot Shi3t

Ca etto #nteriore Il !a'iente u!ino in !o i'ione con3orte&ole= ginocchio 3le o di 4/K e !iede a!!oggiato al !iano del lettino. L9e a$inatore !o i'ionato di 3ronte al ginocchio a33erra da dietro la ti%ia= il !i8 !ro i$al$ente !o i%ile= e do!o a&er o!!ortuna$ente ridotto i te uti $olli tra'iona dolce$ente in a&anti. Il te t ri ulta !o iti&o e l9e a$inatore &ede o !erce!i ce con le $ani una tra la'ione anteriore $aggiore nel ginocchio trau$ati''ato ri !etto al ano. Il ca etto anteriore !u: e ere e eguito con la ti%ia in condi'ione neutra= in eItra e in intrarota'ione= ci: !er$ette di &alutare conte$!oranea$ente le trutture ca! ulari !eri3eriche e riduce gli errori di &aluta'ione do&uti ad un %locco dell9intrarota'ione. Il te t del ca etto anteriore ha !er o di i$!ortan'a co$e ele$ento diagno tico do!o che alcuni autori hanno ottolineato la car a a33ida%ilit dei te t !er la !re en'a di 3al i negati&i do&uti a; alla ten ione !ro&ocata dall9e$artro= !re ente nelle le ioni acute= che ini%i ce la 3le ione del ginocchio a 4/KA dalla contrattura di di3e a degli i chiocrurali che con il ginocchio a 4/K non !er$ettono la tra la'ione anteriore della ti%iaA dall9incunear i $olte &olte del corno !o teriore del $eni co $ediale tra !iatto e condilo. L9a33ida%ilit del te t= %a a nelle le ioni acute= au$enta nelle le ioni croniche= anche e !er diagno ticare una le ione del LC# 7 con iglia%ile utili''are il te t del ca etto in ie$e ad altri te t. Lach$an Te t Il !a'iente giace in !o i'ione u!ina con le ga$%e il !i8 !o i%ile rila ate= l9e a$inatore i !o i'iona dal lato del ginocchio le o e con una $ano ta%ili''a la !or'ione di tale del 3e$ore e con l9altra tra'iona in a&anti la !or'ione !ro i$ale della ti%ia. La tra'ione de&e e ere reali''ata con il ginocchio 3le o di circa ()K*./K. Il te t 7 !o iti&o e i &ede o i !erce!i ce con le $ani una $aggiore tra la'ione del ginocchio trau$ati''ato ri !etto al controlaterale. Un ulteriore dato indicati&o della le ione del LC# 7 la 3ine cor a della tra la'ione; nor$al$ente un 3ine cor a duro 7 indice di un crociato 3un'ionante !ortando a &olte <ua i la en a'ione onora dell9arre to. In&ece la !re en'a di un arre to o33ice 7 indice di una le ione= in <ue to ca o l9arre to ar do&uto agli ta%ili''atori econdari. Il Lach$an ri !etto al ca etto anteriore 7 !i8 attendi%ile e !re enta $eno 3al i negati&i= ci: 7 do&uto alla $inore tra'ione degli i chiocrurali e !er il $inor i$!egno dei $eni chi. I 3al i negati&i !o o e ere deter$inati da una le ione a $anico di ecchio del $eni co $ediale che arre ta la tra la'ione del condilo. Uno dei !rinci!ali errori che gli ine !erti co$$ettono nell9e eguire <ue te $ano&re Bca etto e Lach$anC 7 la 3or'a !ro3u a. -i ogna e$!re ricordar i che; il oggetto ha u%ito un trau$a= e 3i iologica$ente tende a &ilu!!are delle contra'ioni di di3e aA Le $ani !i8 ono i$!egnate a &ilu!!are 3or'a e !i8 !erdono di en i%ilit e <uindi ca!acit di !erce'ione.

"i&ot*Shi3t Te t Se i te t !recedente$ente e a$inati anali''ano la 3un'ione del LC# di i$!edire o!rattutto la tra la'ione anteriore del !iatto ti%iale ul !iano agittale= i te t in rota'ione anali''ano il LC# anche ul !iano a iale con i $o&i$enti di rota'ione. Nella le ione del LC# i &eri3ica la %ru ca ridu'ione della u%*lu a'ione anteriore del !iatto ti%iale e terno <uando il ginocchio dalla co$!leta e ten ione &iene !rogre i&a$ente 3le o. Il !a'iente giace u!ino= l9e a$inatore olle&a l9arto da te tare con la $ano che i$!ugna la ca&iglia= i intraruota la ti%ia e con l9altra i 3or'a dolce$ente il ginocchio in &algo. @uando il ginocchio &iene olle&ato !er la 3or'a di gra&it il 3e$ore i !orter !o terior$ente= l9a en'a del LC# 3ar u%*lu are il !iatto ti%iale laterale relati&a$ente in a&anti e in intrarota'ione. E9 tato di$o trato che il "i&ot Shi3t 7 !eci3ico nella rottura i olata del LC#= in3atti 7 di di33icile e ecu'ione nei ca i in cui ci ia la le ione a ociata del lega$ento collaterale $ediale. QerR Te t @ue to te t ra!!re enta il "i&ot Shi3t ro&e ciato. Si e egue con il !a'iente e l9e a$inatore nella te a !o i'ione del te t !recedente olo che <ue ta &olta i !arte con il ginocchio 3le o a 4/K e lenta$ente i e tende. #l $o$ento del !a aggio della 3a cia lata ul condilo B1/KC i a i te alla u%*lu a'ione del !iatto ti%iale. Tale a%nor$e $o&i$ento i acco$!agna !e o a 3eno$eni &i i&i e a &olte anche onori $a deter$inante ri ulta e ere la en a'ione $anuale di cedi$ento e di lu a'ione. Sia !er il "i&ot Shi3t che !er il QerR Te t 7 e en'iale un %uon rila a$ento del oggetto e ci: non 7 e$!re !o i%ile &i to che la $ano&ra richia$a il $o&i$ento trau$atico le i&o. "er con3er$are il %uon e ito in rila a$ento del te t uno tudio 3atto u !a'ienti con le ione del LC# ci ha !ortato una !o iti&it del 46G <uando il oggetto era e a$inato otto ane te ia contro il 1)G con il !a'iente &eglio. Valuta'ione tru$entale La con3er$a della le ione del LC# di olito a&&iene attra&er o una diagno i tru$entale. Tra le $etodiche tru$entali !i8 utili''ate !er &eri3icare l9integrit lega$ento a a%%ia$o; #rtro$etria La radiologia cla ica L9i$aging BT#C e RMNC L9artro co!ia Gli artro$etri Gli artro$etri ono degli tru$enti utili''ati !er <uanti3icare la tra la'ione in en o agittale della ti%ia ri !etto al 3e$ore. Il loro 3un'iona$ento i %a a ulla di tan'a relati&a tra due en ori= di cui <uello rotuleo ra!!re enta il !unto di ri3eri$ento= da cui &iene $i urata la tra la'ione in $illi$etri del en ore ti%iale. Con il !a'iente i !o i'ione u!ina e gli arti in3eriori di !o ti u o tegni che le $antengano in una leggera 3le ione di circa 1/K ed i$!edi cano l9eItrarota'ione dell9anca= &iene 3i ato l9artro$etro alla ga$%a ed e eguito il te t del ca etto anteriore. Utili''ando la di33eren'a tra arto ano e arto !atologico= tra$ite il te t del ca etto anteriore= i con idera una di33eren'a di; (=) $$ co$e nor$ale .*.=) $$ co$e e<ui&oca 1 $$ o $aggiore co$e !atologica I &antaggi dell9artro$etro ri !etto all9e a$e radiologico ono legati alla e$!licit dell9e ecu'ione= alla a oluta non in&a i&it che !er$ette di ri!etere l9e a$e tutte le &olte che i &uole e alla 3acile tra !orta%ilit dello tru$ento. Gli &antaggi oltre al co to dell9a!!arecchio 7 il condi'iona$ento del ri ultato in %a e alla ca!acit di rila a$ento del !a'iente. E a$e Radiologico

La radiologia cla ica nor$al$ente non !er$ette di $o trare diretta$ente le ioni le le ioni lega$ento e= a &olte !u: e ere utile !er: a con3er$are la diagno i. Si !u: dedurre una le ione del LC# !er e e$!io da una 3rattura della !ina ti%iale !erchD 3re<uente$ente a ociata alla le ione del LC# nei oggetti gio&ani. ,!!ure !o ia$o e33ettuare delle indagini radiogra3iche otto tre = utili''ate !er <uanti3icare la tra la'ione anteriore in ca o di le ione del LC#. L9e a$e con i te nel con3rontare la tra la'ione anteriore del !iatto ti%iale nel ginocchio !atologico con il ano durante una contra'ione nel olle&are un !e o di 5 Rg. Nei oggetto ani 7 tata ri!ortata una tra la'ione di circa 1=) $$A $entre nei oggetti con le ione i olata del LC# la tra la'ione anteriore $edia 7 tata di (/=.. @uindi un &alore in3eriore a 1 $$. ar indice di integrit del LC#= $entre un &alore u!eriore a 6 $$. ar indicati&o di una le ione del LC#. RMN e T#C La diagno i clinica e33ettuata da $ani e !erte raggiunge dei li&elli di a33ida%ilit note&oli= $a alcune &olte l9utili''o della diagno i tru$entale ai 3ini di una con3er$a i rende nece aria. Dando la RMN una $aggiore !reci ione ai 3ini diagno tici ri !etto alla T#C o$ettere$o di !arlare di <ue t9ulti$a. L9utili''o della RMN nella diagno i della rottura del LC# 7 $olto i$!ortante anche !er la &aluta'ione delle le ioni a ociate= che !o ono e ere le ioni $eni cale= le ioni ottocondrali e le ioni dei !unti d9angolo. La RMN &iene anche con igliata !er eguire l9e&olu'ione delle condi'ioni del LC# nei ca i in cui i !ro!enda !er il tratta$ento con er&ati&o. Ca!itolo ) TR#TT#MENT, CHIRURGIC, #ttual$ente= le cono cen'e degli e iti a di tan'a del ginocchio con LC# in u33iciente= il !er3e'iona$ento delle tecniche chirurgiche e il con3ronto dei ri ultati tra oggetti trattati con er&ati&a$ente e oggetti o!erati= hanno !ortato ad allargare le indica'ioni chirurgiche= riducendo olo in alcuni ca i ele'ionati il tratta$ento con er&ati&o. La cau a delle 3re<uenti le ioni $eni cali nel ginocchio in ta%ile in3atti ono gli a%nor$i $o&i$enti deter$inati dagli e!i odi di recidi&e di di tor ione che i a&ranno nel !a'iente trattato con er&ati&a$ente. Dai la&ori !re enti in letteratura i !unti cardine !er una celta del tratta$ento ono; il grado della le ione il li&ello 3un'ionale che &iene richie to al ginocchio E9 $olto i$!ortante il ti!o di le ione ulla celta del tratta$ento ritenendo accetta%ile il tratta$ento con er&ati&o in una le ione di !ri$o e econdo grado= indicando in&ece il tratta$ento chirurgico co$e eletti&o nei ca i di le ione di ter'o grado. L9indica'ione al tratta$ento chirurgico de&e e ere data tenendo !re ente o!rattutto l9e igen'a dell9atti&it 3un'ionale richie ta al ginocchio e non olo ul grado della le ione= dato che un9alta !ercentuale di le ioni !ar'iali del LC#= con il continuare dell9atti&it= i tra 3or$ano in le ioni totali. #ttual$ente gli inter&enti chirurgici !er l9in ta%ilit del LC# i !o ono uddi&idere in %a e al concetto di ta%ili''a'ione= al tra!ianto utili''ato e alla tecnica di !a aggio utili''ata. In %a e al concetto di ta%ili''a'ione le tecniche chirurgiche !o ono e ere uddi&i e in intrarticolare ed eItrarticolare. E9 nece ario !re$ettere che !er la co$!le it della truttura del LC# ne un inter&ento rico trutti&o= !er <uanto !reci o ia= rie ce a ri!rodurre integral$ente l9anato$ia= la %io$eccanica e la 3un'ione del LC#. L9in u33icien'a del LC# !orta a $o&i$enti a%nor$i del ginocchio= tali $o&i$enti !o ono e ere che$ati''ati in antero*!o teriori e rota'ionali. La rico tru'ione intrarticolare tende a o tituire glo%al$ente la 3un'ione del LC# e <uindi a ta%ili''are entra$%i gli a%nor$i $o&i$enti. La rico tru'ione eItrarticolare tende= !er la ua !o i'ione &antaggio a= olo a ini%ire le a%nor$i rota'ioni. La rico tru'ione intrarticolare= a di33eren'a della rico tru'ione eItrarticolare= cerca di o tituire glo%al$ente il LC# 3acendo attra&er are un tra!ianto nella !o i'ione !i8 !ro i$a a <uella del

lega$ento originale. In %a e al ti!o di tra!ianto= la rico tru'ione intrarticolare i di33eren'ia in; tendine rotuleoA e$itendino o e gracileA 3a cia lata. #ttual$ente il tra!ianto !i8 utili''ato 7 <uello con il tendine rotuleo. Nell9a$%ito dell9utili''o di <ue to tendine la tecnica del rotuleo li%ero o di Senneth*Qone 7 <uella !i8 !raticata ed 7 <uella che 7 tata utili''ata dal no tro !a'iente. Tale tra!ianto 7 co$!o to da due %ratte o ee= &aria%ili co$e di$en ioni da 6*(/ $$ di dia$etro e lunghe ./*.) $$= taccate dalla rotula e dalla tu%ero it ti%iale e una tri cia centrale di tendine rotuleo larga 6*(. $$. L9inter&ento di rico tru'ione del lega$ento crociato anteriore &iene or$ai e eguito !er &ia artro co!ica. L9artro co!ia con ente an'itutto di guardare all9interno del ginocchio= !er e&iden'iare e&entuali le ioni $eni cali e2o cartilaginee a ociate e !er &alutare le e33etti&e condi'ioni del lega$ento. Si !otr ucce i&a$ente !rocedere e$!re !er &ia artro co!ica al tratta$ento delle e&entuali le ioni $eni cali e2o cartilaginee= e alla !re!ara'ione delle edi ti%iale e 3e$orale B&edi 3iguraC di e$ergen'a dei tunnel o ei attra&er o i <uali il tra!ianto &iene in erito nel ginocchio !er o tituire il lega$ento. Nono tante gran !arte dell9inter&ento &enga e eguito artro co!ica$ente= 7 co$un<ue nece aria una inci ione cutanea della lunghe''a di +25 c$ ulla u!er3icie anteriore del ginocchio in $odo da !oter !rocedere al !relie&o del ter'o centrale del tendine rotuleo che &iene utili''ato co$e o tituto del lega$ento crociato anteriore. Il tendine rotuleo ha una larghe''a di 1=) 2 0 c$ e collega la rotula alla tu%ero it ti%iale. Le ue caratteri tiche ono tali da con entirne il !relie&o del ter'o centrale da utili''are !er rico truire il lega$ento crociato anteriore. Il tra!ianto 7 co tituito da due %ratte o ee= che corri !ondono alle e tre$it rotulea e ti%iale del tendine e da una co$!onente tendinea. Le %ratte o ee con entono una 3i a'ione del tra!ianto nei tunnel o ei !recedente$ente !re!arati a li&ello 3e$orale e ti%iale con &iti= $entre la !or'ione tendinea o titui ce $aterial$ente il lega$ento all9interno del ginocchio. Una &olta che 7 tato adeguata$ente !re!arato il tra!ianto &iene in erito nel ginocchio tra cinandolo attra&er o il tunnel ti%iale nel tunnel 3e$orale con dei 3ili. Il tra!ianto &iene in erito in $odo che una delle ue due %ratte o ee i !o i'ioni intera$ente all9interno del tunnel 3e$orale. Una &olta corretta$ente !o i'ionato= il tra!ianto &iene 3i ato a li&ello 3e$orale e ti%iale con due &iti che %loccano le ue due e tre$it o ee nei due tunnel. La &ite ha una 3un'ione di 3i a'ione te$!oranea= !erchD in .21 $e i a !artire dalle !areti dei tunnel i 3or$a dell9o o che inglo%a le %ratte. Le &iti !i8 co$une$ente utili''ate ono $etalliche= e non richiedono di e ere ri$o e e non in rari i$i ca i. Ulti$a$ente ono tate introdotte delle &iti ria or%i%ili= che nel giro di un anno co$!aiono.

Ca!itolo + Ca o Clinico Il !a'iente S. C.= un gio&ane !orti&o a li&ello dilettanti tico di anni .1= i 7 otto!o to ad inter&ento

chirurgico in data .12/(2/0 !er la rico tru'ione in artro co!ia del L.C.#. con !relie&o dal tendine rotuleo. Il !a'iente !re enta&a una diagno i; >di rottura del L.C.#.? a&&enuta durante una !artita di calcio calciando a >&uoto? e <uindi !ro&ocando un i!ere ten ione &iolenta che ha le ionato il lega$ento. Data la gio&ane et e l9atti&it !orti&a !raticata dal raga''o= il chirurgo o!ta&a !er un tratta$ento cruento di rico tru'ione del lega$ento. Giunto al Ser&i'io di Ria%ilita'ione in data .+2/(2/0 !re enta&a; tato in3ia$$atorio e dolore di33u o ridotta e cur ione articolare i!otonia e i!otro3ia dell9arto o!erato di33icolt nella dea$%ula'ione Il !a'iente ha ini'iato il tratta$ento ria%ilitati&o= illu trato dettagliata$ente nel ca!itolo che egue= dalla data di lunedF .+ gennaio .//0. # 3ine tratta$ento= in data 1/2/52/0= a%%ia$o raggiunto tutti gli o%%ietti&i !re3i ati a&endo ottenuto un co$!leto recu!ero dell9e cur ione articolare= della 3or'a= della dea$%ula'ione e ritorno all9atti&it !orti&a. Ca!itolo 5 Il !rogra$$a ria%ilitati&o !o t*o!eratorio !u: e ere che$ati''ato co$e di eguito $a &a ottolineata la i$!o i%ilit di tandardi''are in $odo tro!!o rigido il !rotocollo utili''ato che 7 <uello di D9#$ato e -acR. In3atti ogni !a'iente !re enta caratteri tiche !eculiari che &anno tenute in con idera'ione. Lo che$a !ro!o to= %a ato u &alidi !re u!!o ti %io$eccanici= de&e <uindi e ere una traccia ulla <uale con3e'ionare un tratta$ento !er onali''ato. #ltrettanto i$!ortante ar il controllo !eriodico del !a'iente= do!o ogni 3a e= !er a!!ortare le $odi3iche nece arie ed ottenere co F il $a i$o ri ultato tera!eutico= !er otti$i''ate i ri ultati 7 indi !en a%ile una !o iti&a colla%ora'ione tra orto!edico trau$atologo= chine iologo e 3i iatra. Un ulti$o a !etto da non tra curare 7 il o tegno ! icologico del !a'iente che 7 gio&ane= !orti&o ed entu ia ta. EO indi !en a%ile !iegare in ogni dettaglio <uale ar il la&oro da &olgere= <uali ono i te$!i !re&i ti $edia$ente e= o!rattutto= <uali ono le co$!lican'e !i8 3re<uenti e i relati&i ri$edi.

"R,T,C,LL, RI#-ILIT#TIV, In <ue to ti!o di le ioni il recu!ero non de&e e ere %ru co= $a !rogre i&o. Tutti gli e erci'i de&ono e ere e eguiti en'a !aura= $a anche con con3ort= en'a 3or'are e en'a ecce i&o dolore. Una ria%ilita'ione accelerata o tro!!o aggre i&a !u: !regiudicare il ri ultato 3inale. Lo co!o della ria%ilita'ione do!o la rico tru'ione del lega$ento crociato anteriore 7 <uello di raggiungere; ridu'ione dello tato doloro o e2o in3ia$$atorio l9e cur ione articolare la 3or'a $u colare recu!ero della dea$%ula'ione ritorno all9atti&it !orti&a Il recu!ero de&e a&&enire nel !i8 %re&e te$!o !o i%ile= $a en'a danneggiare la >liga$enti''a'ione? Battecchi$ento e &a colari''a'ioneC del tra!ianto= che $atura !rogre i&a$ente in ei $e i. -i ogna= <uindi= e&itare tra'ioni ul neo*lega$ento che !o ano u!erare la ua re i ten'a= nelle relati&e 3a i di $atura'ione= !er <ue to $oti&o le $odalit di e ecu'ione degli e erci'i e l9arco di $o&i$ento 2R,MC de&ono e ere a oluta$ente ri !ettati. "er 3are ci: ci a&&alia$o di alcune tecniche co$e la Mo%ili''a'ione "a i&a Continua. L9e33icacia di <ue ta tecnica do!o rico tru'ione del LC# 7

contro&er a. E a &eni&a i$!iegata !er incre$entare la nutri'ione della cartilagine e li$itare la !erdita di $otilit in <uanto in !a ato era 3re<uente l9i$$o%ili''a'ione !o t*o!eratoria. Con la cre cente !o!olarit della ria%ilita'ione accelerata= che en3ati''a $o%ili''a'ione e ri!re a del carico !recoci= i &antaggi della M"C i ono ridotti. Utili''ia$o anche l9elettro ti$ola'ione e il %io3eed%acR che ono utili co$e co$!leta$ento alle tecniche di allena$ento con&en'ionali. Il ruolo della !ro!rioce'ione del ginocchio 7 ancora oggi oggetto di tudio. T tato di$o trato che un9alterata !ro!rioce'ione riduce la ca!acit dell9indi&iduo di !roteggere il ginocchio e !ro%a%il$ente otto!one il LC# a trau$ati $i ri!etuti e in3ine alla rottura. @uindi una delle cau e !rinci!ali degli in3ortuni 7 la catti&a inter!reta'ione dell9in3or$a'ione= che !orta a uno che$a $otorio errato. La rieduca'ione !ro!riocetti&a 7 un u eguir i di !rocedure il cui co!o 7 <uello di re taurare la 3un'ione rico truendo un nuo&o che$a cor!oreo di&entando co F >una ri!rogra$$a'ione neuro*$otoria?. Fa e "re*o!eratoria Fanno !arte di <ue ta 3a e una erie di e erci'i co$e il !oten'ia$ento $u colare= il recu!ero dell9e cur ione articolare e la ginna tica re !iratoria !er 3ar i che il !a'iente arri&i al letto o!eratorio con il ginocchio non gon3io ed un di creto tono $u colare. @ue to la&oro 7 $olto i$!ortante !erchD !er$etter !oi un $igliore recu!ero nel !o t*o!eratorio. @ue ta 3a e inoltre !re&ede lOi tru'ione dellOatleta ullOu o delle canade i da utili''are !er la dea$%ula'ione nel !o t*inter&ento= ui !rogra$$i di ra33or'a$ento $u colare da e eguire do!o lOinter&ento chirurgico e ullOadatta$ento al controllo dei $o&i$enti o del tutore !er la !rote'ione del ginocchio da carichi ecce i&i agenti nel cor o della 3a e ria%ilitati&a ini'iale. I F#SE; !ri$o $e e ,%ietti&o di <ue ta 3a e 7 ridurre al $ini$o gli e33etti dell9i$$o%ili''a'ione= controllare l9in3ia$$a'ione= raggiungere 4/K di 3le ione del ginocchio e i truire il !a'iente ul !rogra$$a ria%ilitati&o. Il !a'iente 7 general$ente di$e o dall9o !edale <uando ha ottenuto un arco di $o&i$ento di 4/K gradi. @ue ta 3a e ha lo co!o di ridurre la 3or$a'ione di %riglie aderen'iali che co$!ro$ettere%%ero la co$!leta $otilit dell9articola'ione. Il giorno dell9inter&ento l9arto o!erato 7 i$$o%ili''ato in una ginocchiera orto!edica e ono !re enti drenaggi in go$$a che a !irano il angue dal ginocchio. Tali drenaggi &engono ri$o i do!o .0 o 06 ore. La !ri$a 3a e ini'ia dal giorno eguente con la $o%ili''a'ione !a i&a. In <ue to !eriodo 7 $olto i$!ortante utili''are la criotera!ia ia !er l9a'ione antiede$igena che analge ica. Il range articolare di la&oro 7 ta%ilito dal li$ite della oglia del dolore e &iene !rogre i&a$ente incre$entato durante la eduta. Nella econda etti$ana aggiungia$o la $o%ili''a'ione della rotula. Se$!re nei !ri$i giorni ini'ia$o a 3ar e eguire contra'ioni i o$etriche dei $u coli i chiocrurali !artendo da una !o i'ione a ginocchio 3le o )/K*+/K ed e33ettuando delle !inte ui talloni $antenute !er 0*) econdi. Il carico del cor!o e la dea$%ula'ione ono !er$e i con %a toni e carico 3iorante !recoce$ente Bter'a e <uarta giornataC= educando il !a'iente a co*atti&are gli i chiocrurali !er e&itare tre danno i. Ini'ia$o la $o%ili''a'ione !a i&a del ginocchio; R,M /K* 3ino a tolleran'a !er $e''9ora due*tre &olte al giorno al 3ine di $antenere un adeguato grado di 3le o*e ten ioneA

Mo%ili''a'ione della rotula !er !re&enire retra'ioni del tendine rotuleo= che deter$inere%%ero una ridu'ione della $otilitA il !a'iente iede ul letto con ginocchia e te e= i !orta la rotula dell9arto o!erato in %a o e &er o l9e ternoA ucce i&a$ente i chiede al !a'iente di contrarre il <uadrici!ite Bla rotula ri alirCA

Contra'ioni i o$etriche dei $u coli i chio*cruraliA il !a'iente 7 draiato ul letto in !o i'ione !rona= con ga$%a legger$ente 3le aA i chiede al !a'iente di !ingere ui talloni. Be eguire$o ) ec. contra'ione e ) ec. ri!o o !er (/ ri!eti'ioniC Dea$%ula'ione con carico 3ioranteA il !a'iente !u: ini'iare ad al'ar i dal letto e dea$%ulare con l9au ilio di due %a toni canade i B al&o di&er a !re cri'ione !er utura $eni cale o ri!ara'ione cartilagineaCA

Se la cicatrice 7 %en chiu a ed a ciutta= do!o la ri$o'ione dei !unti= e eguire$o delle $ano&re $a otera!iche di colla$ento della cicatrice che $irino a $igliorare la <ualit tro3icaA le aderen'e &anno a $odi3icare con idere&ol$ente la <ualit della tra $i ione delle in3or$a'ioni. #deren'e U Dolore U Mo&i$ento Di33icile U Catti&a In3or$a'ioneEli$inando le aderen'e $igliorer la <ualit dell9in3or$a'ione. Il !a'iente 7 eduto ul letto ginocchia e te eA !onendo i !ol!a trelli dei !ollici ai $argini della cicatrice i e eguono delle $ano&re di $a aggio circolare= eguite da $o&i$enti di tira$ento in en o longitudinale e tra'ioni o!!o te in alto e in %a o ai lati della cicatrice. Rin3or'o $u colare dell9arto ano con e erci'i i otonici contro re i ten'a= ci: er&ir non olo a rin3or'are l9arto ano che do&r e33ettuare uno 3or'o $aggiore del nor$ale co$!en ando l9arto o!erato= $a er&ir anche !er 3ar co$!rendere al !a'iente co$e andranno e eguiti gli e erci'i con l9arto !atologicoA #l ter$ine di ogni eduta utili''ia$o la criotera!ia tenendo il ginocchio i$$o%ili''ato in ele&a'ione in un tutore rigido !er &enti $inuti. II F#SE; Secondo e Ter'o Me e ,%%ietti&i; co$!leto recu!ero dellOarco di $o&i$ento Bin e ten ione e 3le ioneC e corretta dea$%ula'ione entro la 3ine del ter'o $e e. In <ue ta econda 3a e il carico de&e e ere !rogre i&a$ente incre$entato 3ino a recu!erare una dea$%ula'ione naturale e en'a contratture= i %a toni &anno a%%andonati entro la 0K etti$ana conte$!oranea$ente. Una &olta a%%andonate le ta$!elle 7 $olto i$!ortante ini'iare ad a&ere un

carico co$!leto !rotetto dalla ginocchiera che do&r e ere utili''ata olo nella dea$%ula'ione e nelle atti&it nor$ali giornaliere !er e&itare tre ano$ali !er il ginocchio o!erato. In <ue ta 3a e aranno e$!re gli i chiocrurali i $u coli che e ercitere$o $aggior$ente. "a ere$o dalle contra'ioni i o$etriche= alle i otoniche= e !oi a <uelle controre i ten'a. ,gni eduta la 3are$o ter$inare con e erci'i di tretching. Le !ri$e e ercita'ioni del <uadrici!ite le reali''ia$o con e erci'i i o$etrici con ginocchio 3le o di 1/K*0)K in trente i$a giornata e co$un<ue non ini'ia$o $ai <ue te e ercita'ioni e non a%%ia$o raggiunto al$eno +/K di 3le ione. In <ue ta 3a e andre$o a !oten'iare il <uadrici!ite= in condi'ioni di icure''a= tra$ite elettro ti$ola'ione. Intorno al )/K*+/K giorno ini'ia$o le e ercita'ioni con $acchine i otoniche !er gli e ten ori Bleg !re C e !er i 3le ori Bleg curlC del ginocchio !atologicoA le !ri$e e ercita'ioni &erranno e eguite con le $acchine co$!leta$ente cariche e con &elocit di e ecu'ione ridotta !oi= $an $ano i incre$enter il carico e la &elocit. In <ue ta 3a e do%%ia$o tare attenti alle !ro%le$atiche rotulee e alle in3ia$$a'ioni del tendine rotuleo= che ra!!re entano le !i8 3re<uenti co$!lican'e dell9inter&ento di rico tru'ione del LC#. Nella econda 3a e ha ini'io un altro i$!ortante la&oro !er il ri!ri tino della co$!leta 3un'ionalit articolare; la rieduca'ione !ro!riocetti&a. Il crociato anteriore &olge un i$!ortante ruolo di recettore !eri3erico= la le ione !ro&oca dei de3icit !redi !onenti ad ulteriori di tor ioni. La 3un'ione !ro!riocetti&a &iene &ilu!!ata non olo con le ta&ole in ta%ili di Free$an= $a anche attra&er o delle e$!lici !o ture erette $ono!odaliche ad occhi chiu i. Il la&oro di !ro!riocetti&it ini'ia intorno al trente i$o* <uarantacin<ue i$o giorno e non ha un li$ite $a i$o di te$!o di la&oroA !i8 e ne 3a $eglio 7. E erci'i; Il "a'iente in <ue ta 3a e a%%andona entra$%i i %a toni ed ini'ia la dea$%ula'ione con carico co$!letoA la dea$%ula'ione corretta 7 il !ri$o o%ietti&o da raggiungere. Ci: &iene 3atto utili''ando uno !ecchio !er correggere tutte le ano$alie della dea$%ula'ione. Di olito 7 l9inco$!leta e ten ione del ginocchio a deter$inare &i to e 'o!!ie. E erci'i i otonici dei $u coli i chio*crurali; !a'iente in !o i'ione !rona= olle&a atti&a$ente la ga$%a o!erata 3ino al $a i$o grado di 3le ione !o i%ileA Be eguire$o (/ ri!eti'ioniC.

Contra'ioni i o$etriche del <uadrici!ite; il !a'iente 7 draiato ul letto in !o i'ione u!ina con ga$%e e te eA !onia$o la no tra $ano otto il ca&o !o!liteo del ginocchio o!erato= e 3acendo e33ettuare al !a'iente una 3le ione dor ale del !iede gli chiedia$o di olle&are il tallone dal letto e !ingere il ginocchio in %a o contro la no tra $ano. Elettro ti$ola'ione <uadrici!ite= utili''ata !er incre$entare il tro3i $o $u colare. E erci'i di 3le ione e ten ione atti&a del ginocchio; il !a'iente 7 u!ino a terra con l9arto o!erato che !oggia u un !allone -o%ath e l9altro e te oA chiedia$o al !a'iente di a&&icinare ed allontanare la !alla e33ettuando un $o&i$ento in 3le ione ed uno in e ten ione.

E erci'i !er il !oten'ia$ento del trici!ite urale; il !a'iente 7 in ta'ione eretta in a!!oggio $ono!odalico ull9arto o!erato. Co$!ie dei $o&i$enti alternati di 3le ione !lantare del !iede e ritorno in a!!oggio.

Stretching dei 3le ori; $ano&ra di allunga$ento del $u colo <uadrici!ite.

Stretching degli e ten ori; $ano&ra di allunga$ento dei $u coli %ici!ite 3e$orale e trici!ite urale.

E erci'i di rin3or'o degli a%duttori; il !a'iente 7 in decu%ito laterale con ga$%e e te eA chiedia$o al !a'iente di allontanare e ria&&icinare l9arto o!erato all9altro arto che i tro&a in a!!oggio tenendo e$!re il !iede in 3le ione dor ale. Bele&are la ga$%a di 1/K e $antenere la !o i'ione !er (/ ec. con ) ec. di ri!o o !er (/ ri!eti'ioniC

E erci'i di rin3or'o degli adduttori; !a'iente in !o i'ione eduta al %ordo del letto con ginocchia 3le eA &iene !o i'ionato un !allone tra le ga$%eA i chiede <uindi di a&&icinare le ginocchia tringendo il !allone e33ettuando co F una contra'ione dei $u coli adduttori.

Rin3or'o dei glutei; il !a'iente 7 in !o i'ione !rona con ga$%e e te eA gli chiedia$o di olle&are la ga$%a $antenendo l9e ten ione e la 3le ione dor ale del !iede.

1/a*0)a giornata; Ginna tica "ro!riocetti&a in a!!oggio $ono!odalico con ginocchio 3le o a 1/K= u u!er3ici in ta%ili= !ri$a con ta&olette e$!lici con un olo a e di in ta%ilit; 3le ione*e ten ione o !rona'ione* u!ina'ione. Succe i&a$ente con in ta%ilit u tutti i !iani Ba %a e e$i 3ericaC. E erci'io !ro!riocetti&o in a!!oggio $ono!odalico con ginocchio 3le o a 1/K u %ilancia. @ue to ti!o di e erci'io er&e !er ridare alla ga$%a la $i ura del carico. E erci'io !ro!riocetti&o !er il ricono ci$ento dei &ari gradi di e ten ione e 3le ione; il !a'iente 7 in !o i'ione u!inaA utili''ando dei %a toncini colorati &iene chie to al !a'iente di raggiungere il %a toncino de iderato e33ettuando co F dei $o&i$enti di 3le o*e ten ione. E erci'io !ro!riocetti&o a &ari a i di in ta%ilit. Viene ollecitata la ga$%a !ri$a in 3le o*e ten ione e !oi in !rono* u!ina'ione utili''ando !iani di in ta%ilit di&er i in %a e alla 3a e di recu!ero. +/K giornata; "oten'ia$ento del @uadrici!ite Si e33ettuano e erci'i a catena cinetica chiu a= in cui il eg$ento di tale Bil !iedeC 7 3i o= $entre <uello !ro i$ale co$!ie il $o&i$entoA <ue to ti!o dOe erci'i !er$ette il !oten'ia$ento ia dei $u coli agoni ti ia antagoni ti= $igliorando co F la coordina'ione neuro$u colare e la !ro!rioce'ione richie ta durante le nor$ali atti&itA gli e erci'i a CCC ti$olano la contra'ione $u colare coordinata e au$entano la ta%ilit au$entando i carichi articolari. ,ltre a &ilu!!are la 3or'a $u colare= gli e erci'i a CCC otti$i''ano la ca!acit 3un'ionale dellOindi&iduo gra'ie alla rieduca'ione 3un'ionale= 3a&orendo co F la ri!re a delle nor$ali atti&it 3un'ionali e di <uelle !orti&e. Dal $o$ento che gli e erci'i a CCC 3ruttano i nor$ali !iani articolari= tutto il i te$a !ro!riocetti&o 7 ti$olato= con $odalit &aria%ili. E e$!i di e erci'i a Catena Cinetica Chiu a ono leg*!re o <uat.

Contra'ioni eccentriche !er il rin3or'o del <uadrici!ite con e erci'io a catena cinetica chiu a; il !a'iente 7 u!ino con l9arto o!erato in 3le ione ia con il ginocchio che con il !iede Bad angolo rettoCA il tera!i ta !onendo la $ano otto la !ianta del !iede e ercita una !inta che !orta l9arto in 3le ioneA il !a'iente cercher di o!!orre re i ten'a alla 3le ione &olgendo un la&oro eccentrico $olto i$!ortante !er il recu!ero della 3or'a.

E erci'i in !i cina; Ca$$inare in ac<ua alta a $arcia a&anti e $arcia indietroA E eguire e erci'i di 3le ione= a%du'ione e addu'ione dell9anca a ginocchio e te o.

III F#SE; @uarto e @uinto $e e ,%%ietti&o; !ro eguire il !oten'ia$ento $u colare !re!arando i alla ri!re a dello !ort continuando con gli e erci'i de critti !recedente$ente au$entando il carico !rogre i&a$ente. Il !a'iente ri!rende le nor$ali atti&it della &ita <uotidiana= co$!re a la guida e la ri!re a dei la&ori edentari. In <ue ta 3a e &iene curata l9e ecu'ione dei ge ti glo%ali in cui i tro&a ad agire il ginocchio. La dea$%ula'ione corretta 7 il !ri$o co$!ito da ri !ettare. Ci: &iene 3atto utili''ando uno !ecchio a&anti al ta!i roulant !er correggere tutte le ano$alie inter3erenti con un9ar$onio a dea$%ula'ione. Di olito 7 l9inco$!leta e ten ione del ginocchio a deter$inare &i to e 'o!!ie. Do!o a&er ac<ui ito una corretta dea$%ula'ione i !a a alla cor a B6/a*4/a giornataCA !er l9anali i di <ue to ge to 7 3onda$entale lo te o i te$a utili''ato !er la dea$%ula'ione. Un %uon tono $u colare 7 la condi'ione e en'iale !er utili''are delle e ercita'ioni !i8 i$!egnati&e !re&i te in <ue ta 3a e; <uando il te t i ocinetico Be33ettuato non !ri$a dei 4/ giorniC= di$o tra il ra!!orto !ercentuale tra arto !atologico e arto ano non in3eriore all96/G i !otr dare ini'io a <ue ta ter'a 3a e di ria%ilita'ione. L9utili''o della cVclette 7 !er$e o in <ue ta 3a e. #gendo ulla ella !o ia$o utili''are l9e cur ione della !edalata co$e e ercita'ione atti&a di incre$ento del range di $o&i$ento; al'andola i 3or'a l9e ten ione= a%%a andola i 3or'a la 3le ione. #lla 3ine di <ue ta 3a e aggiungia$o altri e erci'i di 3or'a e di de tre''a co$e il $o&i$ento del alto in alto e di <uello in lungo= cor a con a$!ie cur&e= cor a indietro= alto della corda= cor a con cur&e trette e &aria'ioni %ru che della dire'ione di cor a. CVclette en'a re i ten'a con ellino %a o in $odo da ri !ettare il R,M 0)K*4/KA

Ini'io della cor a in !iano Balternare (//$t di cor a a (//$t di ca$$ino e incre$entare !rogre i&a$enteC.

@uando la cor a in linea retta i e33ettua !er al$eno ./// $etri en'a 'o!!ia o dolore ini'iare la cor a in cerchio. Cor a in intorno a un cerchioA

Cor a in alitaA

Ca$%i di dire'ioneA

IV F#SE; Se to $e e ,%%ietti&o; ri!re a co$!leta dell9atti&it !orti&a !raticata. In <ue ta 3a e ono !re&i te delle e ercita'ioni di de tre''a e di 3or'a. Vengono e33ettuati e erci'i crono$etrati e alto a o tacoli. La 3a e della ri!re a della ge tualit !orti&a 7 $olto !eciali tica= il ria%ilitatore de&e illu trare il ge to atletico !eci3ico del calcio. In <ue ta 3a e i !re3eri ce 3ar indo are una ginocchiera articolata ia !er !re&enire a%nor$i ollecita'ioni ul neolega$ento ia !er dare una $aggiore icure''a ! icologica al !a'iente. Viene e33ettuato in !i8 un la&oro aero%ico utili''ando la 3re<uen'a cardiaca che &iene rile&ata da o!!ortuni cardio3re<uen'i$etri= !er ta%ilire l9inten it del la&oro. #lla 3ine di <ue ta 3a e l9atleta 7 !ronto !er ri!rendere l9atti&it !orti&a. Sta%ilire a !riori la data della ri!re a !orti&a 7 $olto di33icile= i 3attori che entrano in gioco ono di&er i; "er3etta riu cita dell9inter&ento chirurgico # iduit nella rieduca'ione Moti&a'ione del oggetto "er <ue to $oti&o il !eriodo !er la ri!re a dell9atti&it !orti&a 7 $olto &aria%ile e !u: durare dai + ai (/ $e i. Conclu ioni In <ue to ti!o di le ioni 7 $olto i$!ortante= oltre alla !er3etta riu cita dell9inter&ento chirurgico che do&r ridare ta%ilit all9articola'ione= un inter&ento ria%ilitati&o i$$ediato che acco$!agni il !a'iente 3ino alla co$!leta guarigione. La ria%ilita'ione= che !e o &iene !oco con iderata= ri ulta <uindi

3onda$entale !er !er$ettere al !a'iente la co$!leta guarigione e il ritorno all9atti&it !orti&a. Do!o la rico tru'ione del L.C.#. e la ria%ilita'ione= la &aluta'ione clinica che co$!rende il te t $u colare e la $i ura della la it non 7 %en correlata alle ca!acit 3un'ionali del ingolo !a'iente. Le $odalit della &aluta'ione ono tate &ilu!!ate !er &eri3icare i ri ultati chirurgici e tera!eutici e la ca!acit del !a'iente di ritornare alle ue nor$ali atti&it. I te t !i8 utili''ati ono; Te t della di tan'a con un ingolo altoA Te t delle di tan'a con tre altiA Te t della di tan'a di un alto incrociatoA Te t del alto !er + $inuti. Ne un te t da olo i 7 di$o trato adeguato !er la &aluta'ione delle 3un'ioni dina$iche del ginocchio= <uindi i e33ettuano una erie di te t 3un'ionali. TEST FUNLI,N#LI Salto ingolo con una ola ga$%a !er la di tan'aIl !a'iente ta in !iedi u un olo arto= alta il !i8 lontano !o i%ile e atterra ullo te o arto. Si $i ura la di tan'a totale. ,gni arto &iene te tato due &olteA la $edia !er ogni arto &iene !oi calcolata e u ata !er deter$inare la i$$etria dei due arti. Salto tri!lo con una ola ga$%a !er la di tan'aIl !a'iente ta in !iedi u un olo arto= co$!ie tre alti con ecuti&i !i8 lunghi !o i%ile e atterra ullo te o arto. Viene $i urata la di tan'a totale del altoA ogni arto &iene te tato due &olte. La $edia !er ogni arto &iene calcolata e u ata !er deter$inare la i$$etria degli arti in3eriori. Salto con una ola ga$%a con ca$%io !er la di tan'a#l centro del !a&i$ento &iene egnata una di tan'a di + $etri con una tri cia di () c$. Il !a'iente alta tre &olte con ecuti&e con un arto olo= incrociando la linea centrale a ogni alto. Viene $i urata la di tan'a totale del altoA ogni arto &iene te tato due &olte= la $edia !er ogni arto &iene u ata !er deter$inare la i$$etria dei due arti. Salto con una ola ga$%a a te$!oIl !a'iente co$!ie alti con un olo arto !er + $etri= il !i8 &eloce$ente !o i%ile. Viene regi trato il te$!o totale i$!iegato !er co!rire la di tan'a. ,gni arto &iene te tato due &olteA i te$!i ono calcolati al cente i$o di econdo con un crono$etro. La $edia !er ogni arto &iene calcolata e u ata !er deter$inare la i$$etria dei due arti. @uando i &aluta un !a'iente do!o la rico tru'ione del L.C.#. &i 7 una car a correla'ione tra te t 3un'ionali e &aluta'ione clinica 3or e !erchD ognuno di <ue ti $etodi &aluta a !etti di&er i del !roce o di guarigione. "er <ue to $oti&o= uggeria$o di u are criteri $ulti!li= tratti da ogni area di &aluta'ione= al 3ine di ta%ilire nella $aniera !i8 !reci a !o i%ile <uando un !a'iente !u: ritornare all9atti&it !iena. Criteri !er il ritorno all9atti&it !orti&a; Raggiungi$ento della co$!leta articolaritA For'a del <uadrici!ite W6)G ri !etto al controlateraleA For'a degli i chiocrurali !ari al (//G del lato controlateraleA Ra!!orto di 3or'a tra gli i chiocrurali e <uadrici!ite W5/GA -atteria di te t 3un'ionali W6)G ri !etto al lato controlaterale; * Te t della di tan'a con un ingolo altoA * Te t delle di tan'a con tre altiA * Te t della di tan'a di un alto incrociatoA * Te t del alto !er + $inuti. Ne un &er a$entoA Ne un dolore o altri into$i.

Se il !a'iente u!era tutti i te t !otr ri!rendere tran<uilla$ente l9atti&it !orti&a a + $e i dall9inter&ento. Il !rogra$$a di la&oro non de&e co$un<ue interro$!er i con la re titu'ione del giocatore alla !ratica !orti&a= $a de&e continuare !er di&er o te$!o do!o il ritorno alla co$!eti'ione= !er e&itare le ioni. In !articolare non do&ranno e ere a%%andonati gli e erci'i !er il $anteni$ento della co$!leta articolarit e il !oten'ia$ento $u colare.

Ringra'ia$enti Durante la reali''a'ione di <ue ta te i $olte !er one $i ono tate &icine ed hanno contri%uito alla ua reali''a'ione. In !articolare &orrei ringra'iare la dott. a Lo Mu'io Maria "ia !er a&er$i dato la !o i%ilit di !re!arare <ue ta te i in un te$!o $olto %re&e= data la $ia &olont di laurear$i a no&e$%re= $a nello te o te$!o non &olendo rinunciare ai nu$ero i i$!egni co$e ra!!re entante degli tudenti. Ringra'io Sil&io Ro$antini !er l9aiuto che $i ha dato nella te ura della !arte ria%ilitati&a= e il te$!o che $i ha dedicato nono tante i uoi nu$ero i i$!egni la&orati&i e endo uno dei $igliori 3i iotera!i ti !re enti nella no tra citt. I uoi con igli ono tati 3onda$entali !er tutti gli a !etti di <ue to la&oro. De idero ringra'iare di &ero cuore l9# ocia'ione Studente ca #RE# NU,V# nelle !er one di Leonardo Mendolicchio= France co #ccarrino e #le andra De Martino che tre anni 3a hanno creduto in $e e $i hanno dato la !o i%ilit di &i&ere un e !erien'a %elli i$a che $ai di$enticher: co$e ra!!re entante degli tudenti !er la Facolt di Medicina e Chirurgia di Foggia. In <ue ti tre anni gra'ie alla loro e !erien'a e ai loro con igli ho i$!arato co$e tra 3or$are %elle idee e %uona &olont in otti$i ri ultati che ho e$!re ottenuto !er tutti gli tudenti e $ai olo !er alcuni. Un 3orte ringra'ia$ento &a a tutti i Fi iotera!i ti i$!egnati co$e Tutor nelle atti&it di tirocinio !ratico 3or$ati&o= che hanno cercato= nel !o i%ile di tra $etterci le loro cono cen'e. Il ringra'ia$ento & a Chiara "aolucci= Ro a Montanino= "atri'ia la Luna= Rina Santoro= #nna Miani= Xalter Car%onara= "ina Io''i= Marina Mauriello e a tutti i tera!i ti del Don U&a. Il ringra'ia$ento !i8 grande !er: &a a Maria Ro aria Montanino che ha &olto in tutti <ue ti anni un %elli i$o la&oro co$e coordinatrice del tirocinio cercando e$!re di accontentare tutti. Non hai $ai i$!o to ne una deci ione ed hai e$!re cercato di coin&olgere il !i8 !er one !o i%ili al $o$ento in cui i do&e&ano e33ettuare delle celte. Le uniche !er one che non ono tate contente del tuo o!erato ono= co$%ina'ione= le !er one che non e ne ono $ai 3regate niente E9 3acile la$entar i e giudicare en'a a&er $ai al'ato un ditoYY # $e re ter e$!re un %el ricordo del la&oro e33ettuato in ie$e e dei cor i che a%%ia$o e$!re cercato di organi''are. Ringra'io anche alcuni dei docenti del cor o di laurea di 3i iotera!ia che i ono di tinti oltre che !er le grandi i$e ca!acit !ro3e ionali e d9in egna$ento anche !er <uelle u$ane. @ue ti docenti ono; dott. La Vol!e= "ro3. Di Carlo= "ro3. Fiore= Dott. Ranieri= dott. a Lo Mu'io= "ro3. Sollitto= dott. Lo Storto= dott. Carrone. Di &oi con er&er: un %el ricordo. -ra&i= continuate e$!re co FYYY

Vorrei ringra'iare anche tutte le !er one della egreteria che $i hanno aiutato ia durante il $io !ercor o di tudi= ia nella $ia atti&it di ra!!re entante degli tudenti. In !articolare ringra'io; #ttilio Montagna= Matteo di Trani= Suor #ntonietta= Maria #nna Ru i= Donatella De Maria= Vi&iana Maggio= Maria Concetta di Loren'o= Re$o Lo Ru o !er loro !a'ien'a e colla%ora'ione= e i $iei a$ici Luigi= Satia= Fortunato e Si$ona !er il u!!orto ed i !re'io i con igli che $i hanno a!uto dare. @ue ta te i 7 dedicata ai $iei Genitori= gra'ie ai <uali ho !otuto co$!iere i $iei tudi in $aniera erena. Da Loro ho rice&uto lOeduca'ione= lOe e$!io e lOa33etto tanto grande <uanto ogni 3iglio !otre%%e de iderare.

-I-LI,GR#FI# -ou <uet G. Le -7<uec ". Girardin "; Le la it croniche di ginocchio. Fi iologia= 3i io!atologia= clinica e tera!ia. Verduci Editore= Ro$a= (44.A -urR RT; Gro anato$V. In; Daniel D= #Ren on X= ,9 Condor Q; Snee liga$ent . Structure= 3unction= inZurV= and re!air. Ra&en "re = Ne[ EorR= (44/A .C %i Ca tano "= et al= #nato$ia u$ana= Edi Er$e = Milano= (44. Heller L. Lang$an Q; The $eni co*3e$oral liga$ent o3 the hu$an Rnee. Q. -one Qoint Surg= (4+0 Ho[ell SM= SnoI SE= FarleV TE= et al; Re&a culari'ation o3 a hu$an anterior cruciate liga$ent gra3t during the 3ir t . Vear o3 i$!lantation= (44) Hugh ton QC= Eiler #F; The role o3 the !o terior o%li<ue liga$ent in re!air o3 acute $edial BcollateralC liga$ent tear o3 the Rnee. Q -one Qoint Surg= (451 Hu on #; -io$echani che !ro%le$e de RniegelenR . ,rtho!aede= (450 Sa!andZi I#; Fi iologia articolare= Marra!e e Editore DEMI= Ro$a= (461 Lane QG= Ir%V SE= Sau3$an S= et al; The anterior cruciate liga$ent in controllong aIial rotation= (440 MarRo33 SL= Men ch QS= #$ tut' HC; Sti33ne and laIitV o3 the Rnee; the contri%ution o3 the u!!orting tructure . Q -one Qoint Surg= (45+ MaVnard MQ= Deng \= XicRie[ic' TL= et al; The !o!liteo 3i%ular liga$ent. Redi co&erV o3 a ReV ele$ent in !o terolateral ta%ilitV. #$ Q S!ort Med= (44+ Mc@uade SQ= Crutcher Q"= Sidle Q#= et al; Ti%ial rotation in anterior cruciate de3icient Snee ; an in &itro tudV. Q ,rtho! S!ort "hV Ther= (464 Muller X; Il ginocchio. For$a= 3un'ioni e tratta$ento delle le ioni lega$ento e. Ghedini Editori= Milano (46+ ,9-rien SQ= Xarren RF= "a&lo& H= et al; Recon truction o3 the chronicallV in u33icient anterior cruciate liga$ent [ith the central third o3 the !atellar liga$ent= (44( Stra er H; Leh%uch der $u Rel*und gelenRo$echaniR. S!ringer= -erlin= (4(5 ToV -Q= Eea ting R#= Mor e DE= et al; #rterial u!!lV to the hu$an anterior cruciate liga$ent= (44) Veltri DM= Deng \*H= Tor'illi "#= et al; The role o3 !o!liteo 3i%ular liga$ent in ta%ilitV o3 hu$an Rnee= (44+ Xarren RF= Mar hall QL= Girgi F; The !ri$e tatic ta%ili'er o3 the $edial ide o3 the Rnee= (450 Xarren RF= Mar chall QL; The u!!orting tructure and laVer on the $edial ide o3 the Rnee. #n anato$ic analV i = (454 \erogeane QX= TaReda E= Li&e aV G#= et al; E33ect o3 the Rnee 3leIion on the in itu 3orce di tri%ution in the hu$an anterior cruciate liga$ent. Snee Surg= S!ort Trau$atol= #rthtro co!V= (44)

#%u*La%an R-; Sno[%oarding InZurie ; an analV i and co$!ari ion [ith al!ine* Riing inZurie = (44( #rendt E= Randall D; Snee InZurV !attern a$ong $en and [o$an in collegiate %a Ret%all and occer= NC## data and re&ie[ o3 literature= (44) #Ie MQ= Lin aV S= SnVder*MacRler L; The relation* hi! %et[een Rnee hV!ereIten ion and articular !athologV in the anterior cruciate liga$ent de3icient Rnee= (44+ -ae%er F#; Sno[ Riing co$%ined anterior cruciate liga$ent2 $edial collateral liga$ent di tru!tion #rthro co!V= (440 ClarRe SS= -ucleV XE; Xo$en9 inZurie in collegiate !ort . # !reli$inarV co$!arati&e o&er&ie[ o3 three ea on = (46/ Feagin Q#= La$%ert SL= Cunningha$ RR= et al; Con ideration o3 the anterior cruciate liga$ent inZurV in Riing=(465 Ferretti #= "a!andrea "= Conteduca F= et al; Snee liga$ent inZurie in &olleV%all !laVer = (44. FridDn T= Erland on T= Latter tro$ R= et al; Co$!re ion or di traction o3 the anterior cruciate inZuried Rnee= Variation in inZurV !attern in contact !ort and do[nhill Riing= (44) Ganong R-= Hene&eld EH= -eraneR SR= et al; Sno[%oarding inZurie . "hV ician S!ort$ed ./; ((0* (..= (44. Grace TG= S[eet er ER= Nel on M#; I oRinetic $u cle i$%alance and Rnee*Zoint inZurie = (460 Harner CD= "aulo LE= Greenland TD= et al; Detailed analV i o3 !atient [ith %ilateral anterior cruciate liga$ent inZurie = (440 He[ on GF= Mendini R#= Xang Q-; "ro!hVlactic Rnee %racing in college 3oot%all= (46+ Qar&inen M= Natri #= Laurila S= et al; Mechani $ o3 anterior cruciate liga$ent ru!ture in Riing= (440 Qohn on RQ= Ettlinger CF= ShealV IE; SRier InZurV Ternd *(45. to (44/. In Qohn on R= Mote C; SRiing trau$a and a3etV. Nineth International SV$!o iu$= #STM ST" ((6.. "hiladel!hia= #$erican SocietV 3or Te ting and Material = (441 Qohn on RQ; "re&ention o3 cruciate liga$ent inZurie . In Feagin Q#; The cruciate liga$ent. Churchill Li&ing tone Ne[ EorR (466 Qohn on SC; #nterior cruciate liga$ent inZurV in elite al!ine co$!etitor = (44) Linden3eld TN= Sch$itt dZ= HendV M"= et al; Incidence o3 inZurV in indoor occer= (440 Lundhan en H= Gannon Q= Enge%ret en L= et al; IntercondVlar notch [idth and the ri R 3or anterior cruciate liga$ent ru!ture ] # ca e*control tudV in 0+ 3e$ale hand%all !laVer = (440 Maehlu$ S= Dahl E= DalZord ,#; Fre<uencV o3 inZurie in a Vouth occer tourna$ent= (46+ MiVa aRa SC= Daniel DM= Stone ML= et al; The incident o3 Rnee liga$ent inZurie in the general !o!ulation= (44( Moore QR= Xade G; "re&ention o3 #CL InZurie = (464 Niel en #-= Ede Q= E!ide$iologV o3 acute Rnee inZurie ; a !ro !ecti&e Ho !ital in&e tigation= (44( 01%i C ,9Donoghue Don H= Treat$ent o3 inZurie to athlete = Saunder "hiladel!hia= (454 "aletta G= Le&ine D= ,9-rien S; "attern o3 $eni cal inZurV a ociated [ith acute anterior cruciate liga$ent inZurV in Rier = (44. Roo H= ,rnell M= Gard ell "= et al; Soccer a3ter anterior cruciate liga$ent inZurV* #n inco$!ati%le co$%ination* # national ur&eV o3 incidence and ri R*3actor and a 5* Vear 3ollo[*u! !laVer = (44) Sch$idt*,l en S= -une$ann LSH= Lade V= et al; Soccer inZurier o3 Vouth= (46) Stra er H; Lehr%uch der $u Rel* und gelenRo$echaniR. S!ringer -erlin (4(5 Ventura #; Le le ioni del ginocchio nel %a Ret. Medicina ,rto!edica = (44( Xood3ordroger -= CV!hert L= Denegar Cr; Ri R3actor 3or anterior cruciate liga$ent inZurV in high* chool and college athlete = (440

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