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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI

DI MODENA E REGGIO EMILIA


FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Dipartimento di Neuroscienze
Cattedra di Medicina Riabilitativa
prof. Adriano Ferrari
Il piede e la riabilitazione
SIMFER Riccione, 12 maggio 2009

Il piede neurologico nell’infanzia


riabilitazione e chirurgia funzionale

UOC Gravi disabilità età evolutiva


Az. Arcispedale Santa Maria Nuova
ARGOMENTI
valutazione del segno
scelta del provvedimento terapeutico:
- rieducazione neuromotoria
- farmaci distrettuali o topici
- ortesi di posizionamento o dinamiche
- chirurgia ortopedica funzionale
- chirurgia neurologica funzionale
VALUTAZIONE DEL SEGNO

paralisi cerebrale infantile


malattie neuromuscolari
esiti di mielomeningocele
sindromi genetiche (forme rare)
PARALISI CEREBRALE INFANTILE
- equino vero (appoggio di punta e
tibiotarsica maggiore di 90°)
- equino apparente (ginocchio flesso)
- equino mascherato (equino valgo
pronazione / equino varo supinazione)
- equino nascosto (ginocchio recurvato)
VALUTAZIONE DEL SEGNO

- equino riducibile
- equino strutturale
- equino difetto - deficit
- equino compenso – supplenza
- equino transitorio (storia naturale)
- errore stabile (spasticità - ostinazione)
- errore instabile (discinesia)
NATURA DEL SEGNO
aspetti top down (schema) :
- esagerazione della reazione di sostegno
- schema locomotorio primitivo
- congelamento (semplificazione)
- intolleranza percettiva al carico
NATURA DEL SEGNO
aspetti bottom up (struttura) :
- eccesso di attività del tricipite
- mancanza di passività del tricipite
- prevalenza (co-contrazione)
- deficit dei dorsiflessori (forza,
combinazione, fase temporale)
- retrazione dei plantiflessori
NATURA DEL SEGNO
aspetti adattivi (coping solution) :
- ipometria strutturale o funzionale
- insufficienza del quadricipite
- strategia compensatoria (velocizzazione)
VALUTAZIONE DEL SEGNO
forme cliniche
- tetraparesi:
1 forma equino varo supinazione
2 forma talo valgo pronazione
3 forma equino varismo
4 forma equino valgismo
VALUTAZIONE DEL SEGNO
forme cliniche
- diplegie:
1 forma equino valgo pronazione
2 forma piede reflesso o talo
3 forma equino varo supinazione
4 forma equino dinamico
VALUTAZIONE DEL SEGNO
forme cliniche
- emiplegie:
- equino di sospensione
- equino varo supinazione
- equino valgo pronazione
VALUTAZIONE DEL SEGNO
malattie neuromuscolari
- DMD : equino varo supinazione
- SMA : equino valgo pronazione
- CMT : equino anteriore
VALUTAZIONE DEL SEGNO
esiti di mielomeningocele
- ipostenia (lesionale)
- spasticità (sottolesionale)
- cedevolezza (mataplasia plastica)
- retrazione (metaplasia fibrosa)
- azione del carico
- azione della postura
VALUTAZIONE DEL SEGNO
esiti di mielomeningocele
- S2/S3 : piede piatto
- S1/S2 : piede talo valgo
- L5/S1 : piede evertito
- L4/L5 : piede equino valgo
- L3/L4 : piede equino varo
VALUTAZIONE DEL SEGNO
(fasi del ciclo del passo)
- equino di contatto
- equino di pieno appoggio
- equino allo zenit cross
- equino di spinta
- equino di sospensione
EQUINISMO DI CONTATTO
(inversione dello schema del passo)
EQUINISMO DI CONTATTO
(inversione dello schema del passo)

Cause:
- deficit di attività dei dorsiflessori durante la fase di
sospensione del ciclo del passo (forza – timing)
- esagerazione della reazione positiva di sostegno
- abnorme reazione allo stiramento dei plantiflessori
durante la fase di sospensione
Caratteristiche:
- può ridursi quando aumenta il carico sul piede
- richiede movimenti compensatori in altre sedi, ad es.
flessione di anca e ginocchio, abduzione della coscia,
inclinazione controlaterale del tronco, ecc.
EQUINISMO DI PIENO
APPOGGIO
EQUINISMO DI PIENO
APPOGGIO

Cause:
- eccessiva attivazione di unità motorie nei
plantiflessori come risposta al carico
- irradiazione muscolare patologica
- intolleranza percettiva al carico
Caratteristiche:
- porta a reazioni patologiche nell’arto
superiore omolaterale
- aumenta nel cammino a piedi nudi
EQUINISMO DI SPINTA

Cause:
abnorme reazione allo
stiramento del tricipite
surale e degli altri
plantiflessori
Caratteristiche:
compare alla fine della
fase di appoggio che
diviene più corta
EQUINISMO STRUTTURALE
EQUINISMO STRUTTURALE

Cause:
retrazione della struttura mesenchimale di supporto
delle proteine contrattili del muscolo

Caratteristiche:
- può ridursi durante la fase di pieno appoggio e con il
persistere del carico
- non scompare in narcosi
- può combinarsi a valgo-pronazione o a varo-supinazione
del piede che possono mascherarne la presenza
EQUINISMO FUNZIONALE
EQUINISMO FUNZIONALE

Cause:
un’eccessiva lunghezza dell’arto inferiore
controlaterale in volo, abitualmente per mancata
flessione del ginocchio relativo o per mancata
estensione del ginocchio dell’arto interessato

Caratteristiche:
- raggiunge il suo culmine durante il passaggio della
verticale dell’arto opposto (zenith cross)
- evita la zoppia
EQUINISMO PER
SEMPLIFICAZIONE
EQUINISMO PER
SEMPLIFICAZIONE
Cause: incapacità di controllare simultaneamente
sequenze di movimento complesse

Caratteristiche:
- riduzione delle stazioni, delle direzioni e delle
ampiezze di movimento (congelamento)
- può avvenire fisiologicamente all’esordio della marcia
o nelle fasi iniziali del recupero postlesionale
- può essere definito spasticità adattiva
EQUINISMO ANTERIORE

Appoggio fisiologico Equino anteriore


EQUINISMO ANTERIORE

Cause: deformità dell’avampiede nelle forme eredo-


familiari di paralisi cerebrale

Caratteristiche: l’angolo della tibiotarsica è normale,


mentre l’avampiede si presenta in equinismo
- può essere doloroso
EQUINISMO DURANTE LA
FASE DI SOSPENSIONE
(piede cadente)
EQUINISMO DURANTE LA
FASE DI SOSPENSIONE
(piede cadente)

Cause: deficit di attività dei dorsiflessori del piede


(forza, attivazione temporale, sinergia, ecc.)

Caratteristiche:
- reazione di piazzamento per attivare la risposta
muscolare (se possibile)
- inversione della catena cinetica
- steppage (flessione di anca e ginocchio)
- equino di contatto, caduta della punta
EQUINISMO MASCHERATO

Appoggio fisiologico Equino mascherato


EQUINISMO MASCHERATO
Cause: contrattura/retrazione moderata dei planflessori
estrinseci con cedimento strutturale dei cavisti
(plantiflessori intrinseci)
Caratteristiche:
- lo sfondamento dell’articolazione mediotarsica può favorire
l’eversione (più frequentemente) o l’inversione del piede, con
conseguente valgo-pronazione o varo-supinazione
- il calcagno resta sollevato, mentre il mesopiede e
l’avampiede sono in contatto con il terreno
- il ginocchio è sollecitato in valgo dall’eversione, con tibia in
extra torsione, ed in varo dall’inversione, con tibia in intra
torsione (conflitto torsionale)
EQUINISMO PER
INTOLLERANZA PERCETTIVA
(reazione di evitamento o fuga dal carico)

Cause: è favorito dal peso e dalle caratteristiche della


calzatura, specie dalla rigidità della suola
- la modalità di distacco del piede cambia ogni volta
- il tipo di errore è instabile

Caratteristiche:
- è tipico delle forme discinetiche della paralisi cerebrale
infantile, in particolare delle emidistonie
- può accompagnarsi a reazioni associate all’arto superiore
EQUINISMO PER
OSTINAZIONE

Cause: dipende dal ricorso ad un eccessivo congelamento


dell’arto inferiore (riduzione delle stazioni di movimento
attive, delle direzioni e delle ampiezze articolari)
Caratteristiche:
- è tipico delle forme di paralisi complicate da importante
riduzione delle prestazioni intellettive
- la aggressione allo schema adottato può comportare la
perdita della intera funzione
TIPO DI ORTESI

FO: Foot Orthosis


SMO: Supra Malleolar Orthosis
AFO: Ankle Foot Orthosis
SpAFO: Spiral AFO
2SpAFO: Double Spiral AFO
SAFO: Solid (fixed) Ankle Foot Orthosis
HAFO: Hinged Ankle Foot Orthosis
PLS: Posterior Leaf Spring
GRAFO: Ground Reaction Ankle Foot Orthosis
ADDESTRAMENTO

La fisioterapia non sostituisce le ortesi,


ma neppure le ortesi possono sostituire il
trattamento rieducativo
- forma clinica considerata
- fase clinica attraversata
- strategia utilizzata
- obiettivo cercato
- effetti positivi e negativi
EPILOGO
L’uomo non può imparare ciò che
pensa già di conoscere
(Epitteto)
GRAZIE