NURSING
MINERVA ANESTESIOL 2003;69:289-96
I parametri vitali del monitoraggio emodinamico
S. CELOTTO, M. NESCI, A. LUCCHINI, S. BELLANI, M. BOMBINO
VITAL SIGNS OF HEMODYNAMIC MONITORING
The aim of hemodynamic monitoring in
intensive care is to recognize derangements
in physiologic variables, which herald the
progression toward organ failure.
Traditionally the term “vital signs” refers to
heart rate, arterial pressure, respiratory rate
and body temperature monitoring. Conti-
nuous monitoring of vital signs, is advocated,
since trends are more significant than single
measurements, and is still a cornerstone, in
the hemodynamic evaluation of a critically ill
patient. Nevertheless, the spectrum of
hemodynamic derangements that can arise
during intensive care unit stay is very large
and often additional information, beside the
vital signs, are needed to evaluate correctly
the individual patient.
Key words: Monitoring, physiologic - Hemody-
namics - Critical illness.
L a rilevazione dei parametri vitali del
paziente è una componente importante
dell’attività infermieristica. Permette, infatti,
di monitorare le modificazioni dello stato
clinico del paziente e di assicurare l’imme-
diato riconoscimento di eventi avversi.
Gli scopi generali della rilevazione infer-
mieristica di alcuni parametri sono di:
Indirizzo per la richiesta di estratti: S. Celotto, Diparti-
mento di Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Gerardo,
Via Donizetti 106, 20052 Monza (Milano).
Vol. 69, N. 4
Dipartimento di Anestesia e Rianimazione,
Ospedale S. Gerardo, Monza, Italia
• generare dei dati fisiologici che servono
a guidare gli interventi;
• permettere un precoce riconoscimento
dei problemi;
• identificare la necessità di cambiare la
strategia di trattamento che, nello specifi-
co del monitoraggio emodinamico, sono
rivolti a evitare la progressione da disfun-
zione d’organo ad insufficienza d’organo.
Tradizionalmente con il termine “parame-
tri vitali” ci si riferisce alla misurazione di 4
parametri: la frequenza cardiaca (FC), la
pressione arteriosa (PA), la temperatura cor-
porea (T°) e la frequenza respiratoria (FR).
Tuttavia le osservazioni sul paziente, neces-
sarie per monitorarne lo stato clinico, pos-
sono comprendere parametri altrettanto
importanti quali lo stato di coscienza, le
alterazioni della cute e, in area critica, la
diuresi oraria, la pulsossimetria e la misura-
zione della pressione venosa centrale
(PVC). Spesso in Terapia Intensiva (ICU)
l’integrazione di diverse informazioni, deri-
vanti dalle osservazioni sul paziente e dalla
disponibilità di più parametri apprezzabili
con un singolo sguardo su un monitor, aiu-
MINERVA ANESTESIOLOGICA 289
CELOTTO
ta a stabilire una diagnosi dell’evento in
atto, e, una volta intrapresa una strategia
terapeutica, a monitorarne il risultato.
Il monitoraggio ideale dovrebbe essere
accurato, attendibile, semplice, continuo,
sicuro, utile e con buon rapporto-costo
beneficio. Tuttavia, nonostante l’avvento di
tecnologie sempre più sofisticate di monito-
raggio, la rilevazione dei parametri vitali tal-
volta non soddisfa questi requisiti e può
diventare soggetta a variabilità, inficiata da
artefatti, estremamente complessa, può
determinare dei rischi potenziali per il
paziente, può essere erronea, inutile, ed
estremamente costosa.
In letteratura, pochi studi hanno analizza-
to quale sia il modo più efficace ed efficien-
te di monitorare il paziente. Recentemente
un gruppo di esperti1, nel tentativo di stabi-
lire delle linee guida per la rilevazione dei
parametri vitali nel postoperatorio basate su
prove d’efficacia, ha potuto elaborare solo
alcune raccomandazioni di carattere gene-
rale, tra le quali abbiamo selezionato quelle
pertinenti anche all’area critica:
– il termine “osservazioni” dovrebbe essere
preferito a “segni vitali”, perché riflette
meglio la diversità di ciò che può costitui-
re il monitoraggio di un singolo paziente;
– le osservazioni specifiche sul paziente, la
loro frequenza e durata, dovrebbero
essere basate sulla valutazione clinica
piuttosto che essere strettamente dettate
da protocolli e, quindi, dovrebbero esse-
re raccolte ogni volta si verifichino varia-
zioni dello stato clinico;
– il personale, medico ed infermieristico,
dovrebbe essere addestrato a raccogliere
le osservazioni e le misurazioni sul
paziente in maniera standardizzata;
– il personale dovrebbe, inoltre, essere
conscio dei limiti del monitoraggio dei
parametri vitali, in quanto osservazioni in
range di normalità non garantiscono uno
stato fisiologico normale;
– i trends nelle osservazioni sono probabil-
mente più importanti delle misurazioni
singole;
– l’ossimetria dovrebbe essere considerata
un parametro vitale:
– i processi che si generano dopo che l’in-
290 MINERVA ANESTESIOLOGICA
I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO
formazione viene raccolta, come la regi-
strazione in cartella infermieristica, la
comunicazione ad altri membri dello staff
e le modificazioni terapeutiche risultanti,
sono importanti quanto l’accuratezza nel-
la rilevazione dei parametri.
Da quanto appena detto si evince l’im-
portanza di individualizzare il più possibile
il monitoraggio del paziente: il monitorag-
gio adeguato per un particolare paziente
può non essere sufficiente oppure essere
eccessivo per un altro. Inoltre viene sottoli-
neata l’importanza del monitoraggio in con-
tinuo di alcuni parametri, atto a registrarne
le variazioni temporali (trends) e a permet-
tere l’immediata integrazione delle informa-
zioni derivanti dalle relazioni tra i diversi
parametri. Diversi fattori, quali dolore, ipos-
siemia e febbre, possono provocare una
reazione da stress, caratterizzata da tachi-
cardia e ipertensione. La possibilità di rile-
vare facilmente alcuni di questi fattori, per
esempio mediante l’ossimetria e la misura-
zione della T° corporea, ci permette di sta-
bilire delle priorità di intervento.
Nei pazienti in ICU, il monitoraggio in
continuo offre inoltre la possibilità di valuta-
re l’impatto sui parametri emodinamici di
attività medico-infermieristiche sul paziente
(nursing care, broncoaspirazione, ecc.) e dei
mezzi di supporto o terapeutici utilizzati
(interazioni dovute a differenti modi di venti-
lazione artificiale, azione di alcuni farmaci).
Il paziente in ICU
Il “range di normalità”
Il monitoraggio dei parametri vitali deve
iniziare dalla conoscenza accurata del sin-
golo paziente. Diversa è la tipologia dei
pazienti che vengono ricoverati in ICU e
ogni paziente, per la sua storia clinica pre-
gressa e per la patologia che lo ha portato
al ricovero attuale, richiede un monitorag-
gio ad hoc dei parametri vitali. Ad esempio,
in un paziente giovane affetto da polmonite
il monitoraggio delle funzioni vitali ha
caratteristiche diverse dal monitoraggio
postoperatorio necessario nell’anziano car-
diopatico ischemico.
Aprile 2003
I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO
TABELLA I. – Range di normalità dei parametri vitali
principali (adulti).
FC 60-100 battiti/min
PA sistolica 100-140 mmHg
PA diastolica 60-80 mmHg
PVC 2-8 mmHg
Diuresi 0,5-1 ml /kg/h
T° corporea 36-37° C°
RR 12-20 atti/min
Prima di analizzare il significato dei sin-
goli parametri vitali è, quindi, importante
capire il significato di “range di normalità”
per un determinato parametro e di “tollera-
bilità” della deviazione dalla normalità, che
permette di stabilire limiti di allarme indivi-
dualizzati per i diversi parametri in esame.
Riportiamo nella tabella I i range di norma-
lità per individui adulti dei parametri vitali
principali.
Le deviazioni dal range di normalità pos-
sono essere o non essere patologiche, pos-
siamo quindi suddividerle in:
• deviazioni dovute a variabilità individua-
le del “range”, determinate da:
– fattori costituzionali: età, sesso, superfi-
cie corporea;
– abitudini (atleta vs sedentario, fumo,
dieta, utilizzo di sostanze voluttuarie,
ecc.);
– patologie pregresse, riguardanti soprat-
tutto il sistema cardiovascolare e respi-
ratorio;
– farmaci utilizzati cronicamente (beta-
bloccanti, cordarone, beta2-stimolanti
in asmatici, dintoina, ecc.). Ad esempio
in un paziente beta-bloccato lo svilup-
po di tachicardia come compenso fisio-
logico può essere assente o va consi-
derato “tachicardia” per il paziente un
valore inferiore alla soglia dei 100 b/
min;
• deviazioni dal range come meccanismo
di compenso. Ad esempio, un rialzo di T°
determina aumentate richieste metaboli-
che che rendono necessario un incre-
mento di gittata cardiaca e, quindi, un
aumento di frequenza cardiaca (FC);
• deviazioni dal range di normalità patolo-
giche legate all’insorgenza di eventi di
per sé patologici (es. aritmie) oppure al
Vol. 69, N. 4 MINERVA ANESTESIOLOGICA
CELOTTO
superamento dei meccanismi di compen-
so fisiologici (es. tachicardia sinusale in
risposta a ipovolemia in paziente con
scarsa riserva coronarica, aumentato
rischio di ischemia miocardica);
• deviazioni “artefattuali”.
Scopo del monitoraggio dei parametri
vitali: perfusione d’organo
Lo scopo del monitoraggio emodinamico
in terapia intensiva è finalizzato a valutare
l’adeguatezza della perfusione d’organo. Un
organo per essere perfuso deve ricevere un
flusso di sangue adeguato alle sue esigenze
metaboliche. Il flusso distrettuale, percen-
tuale del flusso ematico totale diretta all’or-
gano-tessuto, dipende dalla differenza di
pressione tra distretto arterioso e venoso e
dalle resistenze esistenti in quel distretto tis-
sutale. Le equazioni fondamentali per capi-
re il significato dei parametri vitali nel con-
testo della perfusione d’organo sono le
seguenti:
1. CO (cardiac output) = FC x SV (stroke
volume);
2. flusso distrettuale = differenza di pres-
sione (Part – Pven) / resistenze tissutali;
3. pressione = Flusso / Resistenze vascolari.
Il flusso ematico totale, o cardiac output,
dipende dalla frequenza cardiaca e dalla
gittata sistolica (SV), che, a sua volta, viene
influenzata dal precarico, dal postcarico e
dalla contrattilità cardiaca. Il precarico è il
volume di riempimento a fine diastole del
ventricolo sinistro, che non è facilmente
misurabile, per monitorarlo noi utilizziamo
la PVC. Il postcarico è la resistenza all’eie-
zione del ventricolo sinistro dovuta alla
pressione a livello della radice aortica.
Ogni distretto riceve in condizioni nor-
mali di riposo una percentuale del CO che
è direttamente proporzionale alla differenza
di pressione tra arteriole (Part) e distretto
venoso (Pven) ed inversamente proporzio-
nale alle resistenze tissutali. Se in un tessuto
aumentano le resistenze, ad esempio per la
presenza di edema, la Pven aumenterà
essendo le vene comprimibili e sarà neces-
sario un incremento della Part per garantire
291
CELOTTO
un flusso, se non è possibile un aumento di
Part non si avrà flusso e quindi si arriverà
alla ischemia.
La pressione arteriosa in un distretto varia
perché variano o il flusso ematico o le resi-
stenze vascolari. La possibilità di modificare
le resistenze vascolari è un fenomeno di
adattamento importante finalizzato a man-
tenere la perfusione degli organi vitali
mediante la vasocostrizione di distretti
meno importanti (ad es. la vasocostrizione
cutanea durante lo shock emorragico per-
mette di mantenere il flusso in tessuti più
importanti quali cuore e cervello).
Si può, quindi, capire perché nel monito-
raggio emodinamico del paziente critico
rivestano un ruolo importante la FC, la PA e
la PVC.
Altre osservazioni sono invece importanti
perché sono indice di alterata perfusione:
• osservazione della cute: quando è neces-
sario preservare il flusso ematico di di-
stretti vitali, la cute è uno dei tessuti che
viene a essere penalizzato in termini di
flusso. In tal caso la cute diventa fredda,
pallida, compare marezzatura-cianosi, e
il tempo di rivascolarizzazione capillare
(capillary refill) risulta prolungato. In altri
casi ci fornisce informazioni suggestive
sul tipo di shock: nello shock emorragico
la cute è pallida, sudata e vasocostretta,
mentre nello shock settico o anafilattico è
vasodilatata;
• valutazione del sensorio: ansia, agitazio-
ne, obnubilamento dello stato di coscien-
za fino ad arrivare al coma, possono
essere manifestazioni di ipoperfusione
cerebrale o di reazione da stress come,
ad esempio, nel paziente con emorragia
acuta che improvvisamente diventa agita-
to, incontenibile con senso di morte
imminente;
• diuresi oraria: un altro distretto che è in
grado di fornirci informazioni sullo stato
volemico del paziente è quello renale. La
diuresi oraria normale è di 0,05-1
ml/kg/h. In caso di ipovolemia o ipoten-
sione il rene, attraverso meccanismi di
controllo ormonale, riduce l’escrezione
del sodio e aumenta il riassorbimento di
acqua, riducendo così l’output urinario.
292 MINERVA ANESTESIOLOGICA
I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO
Altri parametri (ipossiemia e temperatura
corporea) rivestono importanza in quanto
in grado di modificare le richieste di perfu-
sione tissutale. La funzione di un organo
dipende dall’apporto sufficiente di ossigeno
e dalla sua capacità di poterlo utilizzare. Il
paziente ipossiemico per portare nutrimen-
to sufficiente all’organo deve essere in gra-
do di aumentare il flusso ematico. Questo
fenomeno avviene anche quando il pazien-
te diventa febbrile e aumentano le richieste
di ossigeno dei tessuti per incremento del
metabolismo.
Le informazioni necessarie per un corret-
to monitoraggio emodinamico variano
quindi da paziente a paziente, e, nello stes-
so paziente, si modificano nel tempo. Spes-
so nel paziente critico sono necessarie
informazioni visive e la registrazione di
alcuni parametri fondamentali (FC, PA, T,
FR e Ossimetria), coadiuvate da ulteriori
informazioni che richiedono manovre inva-
sive (catetere vescicale per diuresi oraria e
catetere venoso centrale per monitoraggio
PVC) che attualmente vengono considerate
uno standard nel monitoraggio emodinami-
co in ICU.
Inoltre è importante ricevere informazio-
ni riguardanti lo sviluppo temporale, acuto
o lento, dell’evento segnalato. In base a ciò
si possono differenziare quadri clinici diver-
si. Per esempio l’insorgenza acuta di ipoten-
sione senza nessun segno prodromico è dif-
ficile sia attribuibile a uno shock ipovolemi-
co-emorragico o settico; più probabili sono
un evento embolico o un pneumotorace.
Le informazioni raccolte al letto del
paziente su FC, PA, PVC e diuresi sono a
nostro avviso la base del monitoraggio
emodinamico del paziente critico. In casi
più gravi tali informazioni dovranno essere
integrate da parametri più avanzati (pres-
sione di incuneamento, gittata cardiaca,
ecc.) che esulano dalla presente trattazione.
Frequenza cardiaca
La FC viene rilevata all’ingresso del
paziente in reparto attraverso la palpazione
del polso periferico, l’auscultazione del pol-
Aprile 2003
I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO
so centrale, e, in ICU, con il monitoraggio
elettrocardiografico (ECG). Questo permet-
te, oltre alla valutazione della FC, la visua-
lizzazione continua del ritmo e delle sue
variazioni, e della morfologia del tracciato
elettrocardiografico.
Come già detto, il range di normalità
dovrebbe essere individualizzato per il sin-
golo paziente (es: FC < 60 b/min non pato-
logica per atleta), tuttavia, in generale, si
definisce tachicardia una FC > a 100 b/min
e bradicardia una FC < a 60 b/min.
La tachicardia è un meccanismo di com-
penso fisiologico, ad opera del sistema sim-
patico, volto ad aumentare o mantenere la
portata cardiaca in presenza di aumentate
richieste metaboliche (aumento temperatu-
ra, agitazione, dolore) o in caso di ipoten-
sione (ipovolemia, shock). Alcune volte la
risposta emodinamica compensatoria non è
efficace e può essere manipolata utilizzan-
do farmaci simpaticomimetici che agiscono
sulla FC, sulla contrattilità miocardica e sul-
le resistenze vascolari. L’aumento di FC
determina un aumento di CO solo se la git-
tata sistolica (SV) rimane costante. Tuttavia,
se la tachicardia diviene estrema, il tempo
di riempimento diastolico viene ridotto,
determinando riduzione del precarico e
quindi di SV (superamento dei limiti di
compenso). Lo stesso meccanismo determi-
na la riduzione del CO nelle tachiaritmie. Si
deve, infine, ricordare che la perfusione
miocardica avviene durante la diastole, e
quindi le tachicardie estreme possono
determinare alterazioni del flusso coronari-
co e, quindi, ischemia miocardica. Tale
fenomeno avviene anche per tachicardie di
grado moderato in pazienti con scarsa riser-
va coronarica.
Anche la bradicardia può essere un mec-
canismo di compenso (diminuito consumo
di ossigeno durante ipotermia) o può esse-
re un segno patologico (bradicardia sinusa-
le in corso di ipertensione endocranica,
alterazioni della conduzione atrio-ventrico-
lare).
Bisogna, inoltre, tenere in considerazione
l’assunzione di farmaci che determinano
l’impossibilità di variare la FC in situazioni
patologiche (beta-bloccanti).
Vol. 69, N. 4 MINERVA ANESTESIOLOGICA
CELOTTO
Il monitoraggio può essere inficiato da
interferenze intrinseche (es: malposiziona-
mento degli elettrodi) o estrinseche (es: uti-
lizzo di coperte termiche, brivido febbrile o
agitazione del paziente) al sistema che
determinano artefatti, cioè false alterazioni
dei parametri rilevati.
I monitor odierni, grazie a cavi che pos-
seggono 5 elettrodi, consentono agli opera-
tori di selezionare e porre limiti di allarme a
derivazioni che consentono un monitorag-
gio accurato delle alterazioni cardiache
ischemiche. D2 e V5 costituiscono le deri-
vazioni che offrono maggiori informazioni
per monitorare rispettivamente il territorio
inferiore e anterolaterale del miocardio. La
possibilità di stabilire allarmi anche sulle
variazioni del tratto ST possono essere utili
in pazienti con angina o pregressi eventi
ischemici.
Aritmie ed alterazioni della conduzione
elettrica in pazienti ricoverati presso l’ICU
possono spesso insorgere in seguito a squi-
libri elettrolitici. In caso di aritmia cardiaca
il monitoraggio del paziente deve essere
completato da esami urgenti di laboratorio
atti ad evidenziare tali alterazioni facilmente
correggibili.
Pressione arteriosa (PA)
La rilevazione della PA per i pazienti rico-
verati in terapia intensiva può essere regi-
strata con 2 metodi: uno indiretto mediante
lo sfigmomanometro, o mediante monito-
raggio invasivo, attraverso l’incannulamen-
to di un vaso arterioso.
Spesso nella nostra attività giornaliera al
letto del paziente rileviamo delle differenze
significative tra monitoraggio indiretto e
diretto. Studi appositamente disegnati per
comparare i 2 metodi hanno rilevato diffe-
renze non significative nella lettura della
pressione sistolica, mentre queste differen-
ze sono risultate maggiori per la diastolica2.
Ciò sembrerebbe dovuto a una mancanza
di standardizzazione della tecnica di misu-
razione della pressione al bracciale, dato
che, come dimostrato dalla letteratura, non
viene utilizzata una tecnica corretta dalla
293
CELOTTO
maggior parte dei medici e degli infermieri3-
4. Per il monitoraggio corretto della pressio-
ne al bracciale vengono date le seguenti
indicazioni5-7:
– utilizzo di sfigmomanometro a mercurio
o utilizzo di bracciali collegati a sistema
di rilevazione elettronica (monitor);
– bracciale di lunghezza e larghezza appro-
priate, proporzionali al diametro del
braccio;
– il punto di riferimento per la pressione
diastolica deve essere la scomparsa del
suono della pulsazione (fase V di Korot-
koff) e non la sua attenuazione;
– l’utilizzo della campana del fonendosco-
pio rispetto alla membrana darebbe lettu-
re più attendibili.
Per interpretare correttamente il monito-
raggio invasivo della PA occorre, in primo
luogo, tenere in considerazione la sede di
incannulamento. Quanto più la misurazio-
ne si sposta dalla radice aortica a sedi peri-
feriche tanto maggiore è la differenza tra
sistolica e diastolica per aumento delle resi-
stenze, la pressione media calcolata rimane
invece costante. Inoltre la trasduzione delle
variazioni pressorie in segnale elettrico e la
sua visualizzazione al monitor in forma
d’onda possono essere inficiate da numero-
si fattori (lunghezza e compliance dei tubi
di connessione, presenza di microbolle,
rubinetti, connessioni elettriche non ottima-
li) che possono determinare distorsioni
importanti dell’onda pressoria e quindi alte-
rare i valori registrati8,9.
Il valore di PA ritenuto normale in un gio-
vane adulto è di 140-100 mmHg per la pres-
sione sistolica e di 80-60 mmHg per la pres-
sione diastolica.
Essere a conoscenza dei valori di PA
antecedenti lo stato di malattia che ha por-
tato al ricovero in UTI, è importante per
l’impostazione di un iter di monitoraggio e
terapeutico adeguati e personalizzati. Ad
esempio nel grave arteriopatico una pres-
sione arteriosa sistolica elevata può essere
necessaria per mantenere la normale perfu-
sione d’organo e il suo trattamento aggres-
sivo potrebbe portare a complicazioni gravi
(ischemia cerebrale in stenosi carotidea per
294 MINERVA ANESTESIOLOGICA
I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO
TABELLA II. – Classificazione dello shock emorragico.
Adulto 70 kg Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perdite Fino a 750-1500 1500-2000 > 2000 ml
ematiche 750 ml ml ml
FC normale > 100 > 120 > 140
PA normale normale ridotta ridotta
rapida riduzione della PA dovuta alla im-
possibilità di variare le resistenze per com-
pensare).
Si definisce ipertensione arteriosa un
valore di PA sistolica > 150 mmHg o un
valore di diastolica > 90 mmHg. L’aumento
di PA temporaneo, dovuto a dolore, ansia,
brivido, ecc. è una normale risposta da
stress e si risolve trattando il fattore scate-
nante. Tuttavia l’ipertensione arteriosa
determina un aumento del postcarico del
ventricolo sinistro, quindi, se non trattata,
può portare in tempi più o meno rapidi, a
seconda dello stato del muscolo cardiaco,
a riduzione della gittata cardiaca.
Un valore di PA sistolica ≤ a 100 mmHg
identifica uno stato di ipotensione arterio-
sa. Le cause di ipotensione arteriosa nel
paziente critico possono essere molteplici:
riduzione del flusso ematico (ipovolemia-
emorragia, deficit primitivo miocardico, o
shock ostruttivo tromboembolico) o vaso-
dilatazione estrema (shock tossi-infettivo o
settico, shock anafilattico, colpo di calore).
Se l’evento ipotensivo è rapido si ha una
sincope, con caduta a terra e perdita di
coscienza. Tuttavia molto spesso, nel pa-
ziente critico, l’ipotensione ha un anda-
mento temporale subdolo, in quanto ini-
zialmente vengono utilizzati tutti i meccani-
smi di compenso per mantenere la PA nor-
male, tra i quali il primo è un aumento di
FC. Ciò è evidente per esempio nella classi-
ficazione dello shock emorragico dell’Ad-
vanced Trauma Life Support10 che riportia-
mo in tabella II.
In caso di emorragia il primo parametro a
muoversi è la FC e solo per perdite emati-
che superiori a 1,5 litri compare anche ipo-
tensione. Quindi i valori di PA sono un
parametro meno sensibile della FC durante
lo shock emorragico.
Aprile 2003
I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO
Durante la normale respirazione le oscil-
lazioni nell’onda pressoria sono minime,
ma, in caso di asma grave, queste oscilla-
zioni possono diventare importanti (polso
paradosso) e vengono considerate un para-
metro importante nel valutare la necessità
di intubazione. La ventilazione meccanica,
inoltre, in caso di concomitante ipovolemia,
può determinare oscillazioni della PA ben
apprezzabili al monitor10.
Pressione venosa centrale (PVC)
La registrazione della PVC, mediante il
posizionamento di un catetere di monito-
raggio (CVC) in una grossa vena intratoraci-
ca, aggiunge importanti informazioni alla
rilevazione di FC e PA in situazioni critiche.
Recentemente, una terapia emodinamica
precoce, basata sulla valutazione della PVC
e della saturazione venosa centrale, misura-
ta attraverso un prelievo emogasanalitico
da CVC, si è dimostrata efficace nel ridurre
la mortalità nei pazienti ricoverati in shock
settico in pronto soccorso11.
La PVC viene utilizzata per stimare la
volemia e quindi il precarico, ma in realtà
non esiste una correlazione lineare tra PVC
e volume ematico in atrio destro e, tanto-
meno, con il volume a fine diastole del ven-
tricolo sinistro, indice reale di precarico.
Quest’ultimo è, infatti, influenzato dalla
compliance cardiaca e quindi è correlato
alla pressione transmurale.
Diversi fattori possono influenzare la
PVC, oltre allo stato volemico. In terapia
intensiva bisogna soprattutto sapere inter-
pretare le variazioni in PVC indotte dalla
ventilazione meccanica: durante la respira-
zione spontanea i valori più bassi di PVC si
registrano in inspirazione, mentre in venti-
lazione meccanica si verifica l’opposto. La
trasmissione delle pressioni intratoraciche
ai grossi vasi venosi, e quindi alla PVC,
dipende anche dallo stato del parenchima
polmonare. Diventa spesso difficile valutare
mediante un valore assoluto di PVC lo stato
volemico del paziente ventilato artificial-
mente e in questo caso, le variazioni di PVC
indotte da un test di espansione volemica ci
Vol. 69, N. 4 MINERVA ANESTESIOLOGICA
CELOTTO
possono aiutare a evidenziare stati di ipo-
volemia relativa magari indotti dalla stessa
ventilazione meccanica.
Bisogna, infine, ricordare che aumenti
importanti ed improvvisi di PVC non sono
quasi mai dovuti a ipervolemia, spesso
invece riflettono un aumento subitaneo del-
le pressioni intratoraciche (pneumotorace o
broncospasmo serrato) o eventi tromboem-
bolici.
Diuresi oraria
Il monitoraggio della diuresi nel paziente
ricoverato in terapia intensiva avviene attra-
verso la cateterizzazione vescicale. Un cate-
tere in silicone, che può anche essere dota-
to di sonda per la rilevazione della tempe-
ratura interna in continuo, collegato a un
sistema di raccolta chiuso, consente di effet-
tuare una valutazione quantitativa e qualita-
tiva oraria della diuresi.
Quantitativamente in un soggetto norma-
le l’urina prodotta è circa di 0,5-1 ml/kg/ora
e si presenta di un colore giallo paglierino
limpido. Il volume urinario, in assenza di
patologie renali o sistemiche che influisco-
no sulla diuresi, quali ad esempio l’ipergli-
cemia o il diabete insipido, o di farmaci in
grado di indurre poliuria, è un buon indice
della funzionalità renale.
La riduzione dell’output urinario in un
paziente con ipovolemia, costituisce un
meccanismo di compenso, un adattamento
alla variazione della massa circolante e del-
la PA, poichè vige una stretta relazione e
interdipendenza tra rene, liquidi corporei e
pressione arteriosa. Se questo meccanismo
di compenso non viene riconosciuto e non
vengono instaurate terapie adeguate per
ripristinare la volemia e la PA, la riduzione
del flusso renale condurrà a insufficienza
renale acuta caratterizzata nelle sue prime
fasi da oligoanuria (output urinario < a 400
ml/die). Questa forma di insufficienza rena-
le acuta, definita prerenale in quanto dovu-
ta a cause non primitivamente renali, seb-
bene sia quella più facilmente prevenibile è
ancora oggi un frequente riscontro nel
paziente critico.
295
CELOTTO
Conclusioni
Il monitoraggio emodinamico del pazien-
te critico deve partire dalla registrazione dei
parametri vitali ma non può essere limitato
a essa. Il monitoraggio deve essere conti-
nuo, perché i trends di variazione ci forni-
scono informazioni aggiuntive e deve esse-
re appropriato per lo stato clinico attuale
del singolo paziente.
Le condizioni del paziente durante il suo
decorso in ICU variano e quindi anche le
richieste di monitoraggio delle funzioni
vitali devono essere flessibili, potranno
diventare estremamente complesse o molto
semplici. La corretta valutazione clinica del
paziente, per stabilirne il monitoraggio ade-
guato in quel specifico momento, richiede
quindi una stretta collaborazione e comuni-
cazione verbale tra medico e infermiere al
letto del paziente.
Riassunto
Lo scopo del monitoraggio emodinamico in ria-
nimazione è quello di riconoscere alterazioni delle
variabili fisiologiche che possono preludere alla
progressione verso l’insufficienza d’organo.
Il termine “parametri vitali” si riferisce tradizio-
nalmente al monitoraggio della frequenza cardiaca,
della pressione arteriosa, della frequenza respirato-
ria e della temperatura corporea. Un monitoraggio
continuo di questi parametri, che consente quindi la
registrazione delle loro variazioni temporali, è con-
sigliato e riveste ancora un ruolo importante nella
valutazione emodinamica del paziente critico. Tut-
tavia, lo spettro delle alterazioni emodinamiche evi-
denziabili durante il decorso in terapia intensiva è
296 MINERVA ANESTESIOLOGICA
I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO
molto ampio e sono spesso necessarie ulteriori
informazioni, derivanti dall’esame clinico e dalla
registrazione di parametri aggiuntivi, per valutare
correttamente il singolo paziente.
Parole chiave: Parametri vitali - Monitoraggio emo-
dinamico - Paziente critico.
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Aprile 2003