Monitoraggi e supporti delle

funzioni vitali in ICU

Quello che ancora non ci eravamo detti
Stefano Bambi
Infermiere, Master in Infermieristica in Anestesia e
Terapia Intensiva
SOD Pronto Soccorso Medico-Chirurgico, DEAa
AOU Careggi, Firenze

Monitoraggi emodinamici
Panoramica e confronto tra i vari sistemi

Definizione di shock
Lo shock la conseguenza dellinsufficienza
di perfusione tessutale che comporta
inadeguata ossigenazione cellulare e
accumulo di metaboliti di scarto. Se non
risolta, lo shock progredisce in uno stato
irreversibile che comporta disfunzione
multi-organo e morte.

Circolazione & Perfusione

Sv mista O2
ET CO2
PA
Hb ed ematocrito
Saturimetria

Tecnica ideale di monitoraggio della CO

Precisa
Senza bias
Non-invasiva
Rapidamente disponibile in ICU
Comporta a variazione nel
trattamento/miglioramento nelloutcome

Parametri tradizionali per la valutazione

emodinamica dei pazienti
Non invasivi:
Pressione arteriosa
Output urinario
Frequenza cardiaca

Indicatori indiretti e tardivi di shock

Invasivi
Catetere da arteria polmonare: CVP, PAWP, CO,
SVR, DO2I, VO2I, SvO2
Catetere arterioso: ABP, Lattati sierici, deficit di
basi

Metodi potenziali di misura della CO in

pazienti con shock

Termodiluizione
Metodi di analisi del contorno del polso
Doppler esofageo
Bioimpedenza
Echocardiografia
Esame clinico

Catetere da arteria polmonare

Cateterismo cardiaco del cuore con catetere
con palloncino in prossimit della punta,
diretto dal flusso
Scopo:
Ottenere informazioni sulladeguatezza della
perfusione
Guidare il management diretto a migliorare
ossigenazione e perfusione

Catetere da arteria polmonare

Evidenze osservazionali e opinioni:
Dati derivati da PAC spesso portano a cambiamenti
nbella terapia dal -34 al 56% delle volte
Connors AF

N Engl J Med

1983

La CO non pu essere affidabilmente predetta

dallesame obiettivo mediamente oltre il 50%
Eisenberg et al. Crit Care Med

1984

Il PAC fornisce dati emodinamici migliori ed ulteriori

rispetto a ci che affidabilmente pu esser
riconosciuto con lesame fisico al letto del pz.
Mimoz et al. Crit Care Med

1994

Catetere da arteria polmonare

Evidenze osservazionali e opinioni:
Nessun netto beneficio o pericolo
Copper et al. Crit Care Clin 1996

Panoramica su EBM
Livello I di evidenza. Fallimento nel dimostrare qualsisi
diffirenza significativa tra gruppi di protocollo e
gruppo di controlli
Livello II di evidenza: miglioramento di mortalit e
morbidit in pazienti ch ad alto rischio andati incontro
ad ottimizzazione perioperatoria con PAC evidence
showing improved morbidity and mortality for highrisk surgical patients undergoing protocolized
perioperative optimization using PACs

Catetere da arteria polmonare

Evidenze osservazionali e opinioni:
Aumento significativo di mortalit

SUPPORT study
Connors et al.
JAMA 1996

Analisi retrospettiva di outcome dei pz in 15 ICU di
5 centri medici

Gruppo di trattamento: aumento della mortalit a
30 gg (37.5 VS 33.8%), maggior degenza in ICU ed
aumento dei costi di degenza

Catetere da arteria polmonare

Complicanze correlate al PAC
Inserimento catetere venoso centrale:

Puntura arteriosa
Emorragia
Lesione nervosa
Pnx e embolia gassosa
aritmie

Permanenza in sede del catetere :

Rottura arteria polmonare o infarto polmonare

Tromboflebiti
Formazione di trombi venosi o intracardicaci
Endocardite o batteriemia

Catetere da arteria polmonare

Complicanze correlate al PAC
Interpretazione dei dati
Incertezza: I segnali non sono correttamente
interpretati dai clinici medici ed infermieri
Variabilit: pu esserci una risposta estremamente
variabile per un dato segnale che pu portare a
differenti outcome fisiologici e clinici
CVP non predice con affidabilit RVEDV
PAOP non predice con affidabilit LVEDV
La normale pressione arteriosa media non indica
affidabilmente una CO adeguata
N la CVP , n la PAOP predicono con affidabilit se la
somministrazione di bloi di fluidi aumenter o no la CO

Termodiluizione: vantaggi e svantaggi

Vantaggi

Svantaggi

Misura di CO + diffusa
Bassa CO correlata con
lmortalit in molteplici
studi
Prontamente
disponibile in ICU

Invasivo con potenziali

complicanze infettive e
meccanniche
La lettura dipende dallo
skill delloperatore
Variazioni dinamiche tra
misure
Nessuna definitiva
evidenza che lutilizzo
migliori loutcome

Monitoraggio emodinamico
Cosa dovremmo
misurare ?
Volumi
Pressioni
Ossigenazione
tessutale

Monitoraggio emodinamico
Come lo dovremmo misurare?

Tardivamente Precocemente
Invasivo Non invasivo
Intermittente Continuo
Basato fisicamente Basato sulla
performance (monitoraggio funzionale
emodinamico)

Monitoraggio funzionale emodinamico

La ventilazione a pressione positiva induce cambi di fase nel
Positive pressure ventilation induces phasic changes LV stroke
volume sono funzione di
1. quota di tidal volume
2. conseguente aumento della pressione intratoracica
3. variazione della pressione di riempimento del LV
Cambiamenti da battito a battito nel LV stroke volume possono
esser monitorati da

Variazioni della pressione differenziale

Variazioni della pressione sistolica
Variazioni del flusso aortico
Variazioni della gittata sistolica

PPV (pulse pressure variations) e SPV (systolic pressure variations)

maggiori del 15% erano di gran lunga superiori alla misurazione di
RAP o PAOP nel predire un aumento della CO in risposta ad un
carico di fluidi
SVV (stroke volume variations) inferiori al 10% , CO non aumenta
in risposta al carico di fluidi

Monitoraggio emodinamico
Tecnologie che migliorano la funzione del PACTechnologies that
enhance function of PAC
Continuous SvO2 monitoring
PAC con reflettometria a fibre ottiche per rilievo di
ossiemoglobina e desossiemoglobina per fornire una
valutazione globale dellossigenazione tessutale
Continuous cardiac output measurement
PAC con filamento termico per lutilizzo della
termodiluizionw per determinare la CO ogni 30-60
secondi
Right ventricular ejection fraction
PAC con termistore a risposta rapida che pu misurare
sia RVEF e calcolare la RVEDV

Monitoraggio emodinamico
Impatto della valutazione emodinamica continua
sul clinical decision making
Allarme precoce di variazione delle condizioni del pz
La valutazione di routine pu diventare + specifica
verso la risposta del pz alla terapia ed agli interventi
Aumento della quota di clinical decision making
significativamente e riduzione della degenza media in
ospedale

Monitoraggio emodinamico minimamente

invasivo
Metodo Fick indiretto (Partial CO2 rebreathing)
Bioimpedenza elettrica toracica
Dispositivi di analisi del contorno del
polso
Monitoraggio doppler esofageo

Metodo di Fick

Metodo Fick indiretto

Appplicazione clinica : misurazione della CO
Tecnologia: Principio Fick di Adolf Fick 1870
La captazione o rilascio totale di una sostanza
da parte dellorganismo data dal prodotto del
flusso ematico allorgano e la concentrazione
arterovenosa dellossigeno
CO = VO2 / ( CaO2 - CvO2 )
CO = VCO2 / ( CvCO2 - CaCO2 )

Metodo Fick indiretto

Indirect Fick equation without rebreathing circuit
(n)
CO = VCO2n / ( CvCO2n- CaCO2n )
Indirect Fick equation with re-breathing circuit (r)
CO = VCO2r / ( CvCO2r - CaCO2r )
Re-breathing indirect Fick equation
CO =
VCO2n-VCO2r
( CvCO2n- CaCO2n ) - ( CvCO2r - CaCO2r )
CO = change in VCO2 / change in CaCO2

Metodo Fick indiretto

Il dispositivo stabilisce la end-tidal CO2 di base
(CaCO2) e la produzione di CO2 (VCO2)
I valori di re-breathing values sono ottenuti
introducento 150 ml addizionali di spazio morto
nel ventilatore
Assumendo che una ampia scorta di CO2
nellorganismo permette alla stores in the body
CvCO2 di rimanere costante attraverso il perido
di rirespirazione ed elimina il bisogno di misurare
la CvCO2

Metodo Fick indiretto

Benefici e limitazioni:
Natura non invasiva
Fiducia nella stabilit della produzione di CO2 e
nella ventilazione (controlled ventilation)
Il sangue shuntato non misurato
Una migliore approssimazione della CO dei pz
che sono meno critici ed hanno un normale
scambio alveolare
Meglio utilizzato per lanalisi di trend piuttosto
che per linterpretazione diagnostica

Bioimpedenza elettrica toracica

Applicazione clinica: misura dello SV
Tecnologia:
Attraverso set di 4 elettrodi viene tra questi
emessa una corrente ad alta frequenza e molto
bassa
La resistenza elettrica del torace
indirettamente proporzionale al contenuto di
fluidi nel torace (tessuto, PA and AO)
Il segnale di processo analizza la resistenza al
flusso corrente
Una corrente alternata chiamata impedenza e
deriva da cambiamanti di volume ematico
associati ad ogni ciclo cardiaco (TEB)

Bioimpedenza elettrica toracica

SV = (VEPT) (VET) (EPCI)
VEPT: volume of electrically participating tissues
stimato dal sesso del pz , altezza e peso
VET: ventricular ejection time pu esser
misurato dalla distanza tra gli intervalli del QRS
EPCI: ejection phase contractility index
= (dZ/dt)maxx TFC ( TFC=1/TEB , (dZ/dt)max la
massima pendenza negativa del segnale di TEB,
corrisponde al picco del flusso ematico in aorta

Bioimpedenza elettrica toracica

Benefici e limiti:

Economico, veloce e e totalmente non invasivo

Possibilit di misure ripetute
Artefatti da movimento: alternanza nella posizione
degli elettrodi e contatto di elettrodi
Interferenza elettrica
Aritimie: VET basato su un R-R costante
Sovraccarico significativo di fluido toracico, come
nelledema polmonare, effusione pleurica, o edema
periferico massivo, pu ridurre laccuratezza
Poca validazione finorea nello shock
Scarsa disponibilit nelle ICU
Probabilmente utile per lanalisi dei trend ma non
abbastanza accurato per linterpretazione diagnostica

Monitoraggio del contorno del polso

Tecnologia:

Il contorno della forma donda della pressione artriosa

proporzionale allo SV
Lanalisi continua del contorno dellonda dellarteria
mediante applicazione di algoritmo matematico
determina battito per battito, lo SV
Limpedenza dellaorta dipendente dalla CO e dalle
propriet elastiche dellaorta
La CO determinata con altri metodi allora usata per
calibrare il dispositivo per lanalisi del contorno del polso
Monitoraggio della CO comprende la diluizione di
indicatore transpolmonare, liniezione venosa di
indicatore (iniettato freddo o litio) misurata sul lato
arterioso sistemico

Monitoraggio del contorno del polso

Applicazioni cliniche :
Continually monitor cardiac output
Pulse contour devices also measure GEDV( global end diastolic volume)
GEDV= ITTV - PTV
ITTV (intrathoracic thermal vol) = CO x MTT
PTV (pulmonary thermal vol) = CO x t
ITBV (intrathoracic blood vol) = 1.25 x GEDV
EVLW (extravascular lung water) = ITTV - ITBV

MTT mean transit time

PBV pulmonary blood volume
ETV . Extravascular thermal volume

Monitoraggio del contorno del polso

Bellomo R Current Opinion in Crit Care 2003

Monitoraggio del contorno del polso

Benefici e limitazioni :
Misurazione Beat-to-beat del SV
ITBV e SVV sono utili per la rianimazione volemica
Pi invasivo dei dispostivi non invasivi (necessita di
arteria femorale e accesso venoso centrale)
Dipendente dalla compliance dellalbero arterioso
Il monitoraggio del CO comprende diluizione di
indicatore transpolmonare per la calibrazione e
frequenti ricalibrazioni necessarie durante instabilit
emodinamica
Scarsa validazione nello shock

Cardiac output transpolmonare

Tecnica della diluizione transpolmonare
CO =

(Ta-Tb) x Vi x K
dT / dt
Ta : temperature before injection
Tb : temperature after injection
Vi : volume of injectate
dT / dt : change in temperature per change in
time

Cardiac output transpolmonare

cardiac output con diluizione di litio
CO = LiCl x 60 / Area x (1-PCV)
LiCl : dose di lithium chloride in mmol
Area : area sotto la curva del tempo di
diluizione
PCV : packed cell volume volume di globuli
rossi; frazione di sangue intero dopo
centrifugazione

Monitoraggio con doppler esofageo

Applicazione clinica: misura lo SV
Tecnologia:
Principio doppler per misurare il flusso ematico
V = c x F / ( 2Fc x Cos )
Una sonda trasduttore inserito nellesofago
distale
La forma donda aortica con la velocit di picco
maggiore sar il segnale

Monitoraggio con doppler esofageo

Monitoraggio con doppler esofageo

SV pu esser derivata per calcolare CO

Monitoraggio con doppler esofageo

FTc pu esser alterata da cambiamenti nel preload
Velocit di picco e accelerazione media sono marker
di contrattilit
FTc (corrected flow time) e PV (peak velocity) sono
usati come guida per il post carico

Monitoraggio con doppler esofageo

Monitoraggio con doppler esofageo

Benefici e limiti:
Semplicit: permette rapido intervento
Tempo reale: riflesso del flusso ematico, +
precisa misura dellimpatto di terapie
emodinamiche
Meno invasivo
Dipendente dalloperatore
Necessit di sedazione
Complicanze potenziali: perforazione esofagea,
danno della mucosa, posizionamento in trachea

Echocardiografia
Vantaggi
Non-invasiva
Prontamente
disponibile in ICU
Pu dare utili
informazioni

Svantaggi
Misure del volume
dipsnedenti dalla
visualizzazione
dellendocardio
Misure del flusso doppler
meno accurate in caso di
rigurgito aortico
Non validato in pazienti
con shock

Metodo doppler 2 D
Principle
Stroke volume= End diastolic volume End systolic volume
LV volumes estimated by Simpsons method, which is the
summation of the volume of stacked cylinders within the LV at enddiastole and end-systole

150 ml - 52 ml= 98 ml

Metodo Doppler
Principle
Flow (stroke volume)=Area * Velocity
CO=Stroke volume * Heart rate
Area of left ventricular outflow tract
Obtain LVOT dimension in parasternal long axis view

Flow Velocity at LVOT

Pulsed wave Doppler at LVOT in apical
5 chamber view

D=2.1 cm
Simplified formula= (2.1cm)2 * 0.785

3.46cm

Velocity time integral 25 cm

X 25cm = 87 cm3

Monitoraggio emodinamico minimamente invasivo

Chaney JC Crit Care Med 2002

Misurazione dellossigenazione tessutale

Esame clinico
Vantaggi
Prontamente
disponibile
Misure ripetute
Molti studi in grado di
validarlo
Pu permettere la
differenziazione tra
alta e bassa

Svantaggi
Molti metodi differenti
usati
Fornisce isure
dicotomiche piuttosto
che continue
Gli studi usano metodi
statici subottimali

Capillary refill and coreperipheral temperature

gap as indicators of haemodynamic status in
paediatric intensive care patients

Tibby et al Archives Disease of Children1999:80:163-6

Keypoints
Non c gold standard per misurare la CO
nello shock
La maggior parte dei trials sulla misura
della CO includono popolazioni eterogenee
e metodi statistici sottoottimali
Molti degli studi analizzati non definiscono
chiaramente lo shock

Monitoraggio Invasivo
Pressione arteriosa
Pz instabile (non chirurgico)
Infusione amine
Pressione Venosa Centrale
Valutazione volemia (ad es. ustionato)
Pressione Arteriosa Polmonare
Pressione incuneamento

Monitoraggio pressorio invasivo: procedura

Assemblaggio e riempimento degli elementi
Posizionamento del trasduttore (l.ascellare m./4
spazio i.c.)
Cannulazione del vaso e collegamento al sistema
Taratura del sistema
- scala di riproduzione dellonda pressoria:
0-200 mmHg
P.A.
0-40 mmHg
P.A.P.
0-20 mmHg
P.V.C.
- test 0
- test onda quadra
Lettura e registrazione (1cm H2O = 0.73mm Hg)
Selezione e impostazione degli allarmi
Controlli e gestione quotidiana del sistema

Monitoraggio pressorio invasivo:

il test dellonda quadra

Cateterismo dellarteria
polmonare

Storia
Uso clinico iniziato nel 1970 dai Drs. Swan and
Ganz per quantificare la performance cardiaca
mediante termodiluizione
Altri metodi includono il Fick e luso di
indocianina
Soggetto di grande controversia a met degli
anni 90

Principi base
Esame fisico e CVP possono essere non
accurati in alcune circostanze,
sottostimando lottimale pressioni di
riempimento
Capire bene I principi garantisce un uso
sicuro

Perch il monitoraggio della CVP pu essere

inadeguato?
soggetta a molte influenze esterne quali le paw,
inparticolare se I polmoni non sono affetti
La disfunzione miocardica e e la perdita di
compliance portano a sproporzionato aumento
nella pressione col carico di volume
Riflette poco gli eventi nel cuore sn nei pazienti
molto malati

Indicazioni generali
Chiarisce diagnosi equivoche
Guida la gestione farmacologica e non
farmacologica
Monitorizza la risposta alla terapia
Valuta il trasporto di ossigeno
Prognosi

Principali indicazioni per lo Swan-Ganz

IMA
Insufficicneza ventricolare sn acuta
Shock
Tamponamento cardiaco
EP
ARF
Chirugia cardiaca

Principi generali
In presenza di :
*di valvole aortica e mitrale normali
*ritorno venoso polmonare non ristretto
*compliance LV relativamente normale, e
*realtiva integrit dei setti,

una continua colonna di sangue connette il lume

distale del catetere con latrio sn a
Con locclusione al flusso diretto in avanti, la
pressione di incuneamento risultante riflette da
vicino il LVEDV
Valori diretti e indiretti di emodinamica ed
ossigenazione
possono
essere
ottenuti
intermittentemente o di continuo

Dati dal PAC

Misurazioni di pressioni dirette
CVP, pressione arteria polmonare continuamente
RV durante posizionamento, PAWP se necessario

Valori emodinamici derivati

Oxycalcs derivati
Ossimetria continua dalla reflettanza
Campioni di sangue venoso misto dal porto
dellarteria polmonare

Origine dei valori derivati

Cambi nella temperatura ematica che segue la
somm.ne di un volume fisso di fluido freddo spinto
attraverso il port del RA sono recepiti da un
termistore a risposta rapida, che calcola larea sotto
la curva quando non ci siano significativi shunts
intracardiaci
Temp
Time

I calcoli dellossigenazione sono basati sul principio di

Fick

Cardiac Output
Pu esser calcolata
usando lequazione di
Stewart-Hamilton

CO/HR=SV
CO generalmente
indicizzata alla BSA

Q = (V(Tb-Ti)K1K2)/(Tb(t)dt)
dove:
Q = cardiac output,
V = volume of injectate
Tb = blood temperature
Ti = injectate temperature
K1 = catheter constant
K2 = apparatus constant
Tb(t)dt = change in blood
temperature over a given
time

Resistenze vascolari
Le resistenze vascolari sistemiche (SVR) una misura
dellafterload del LV afterload ed un importante
determinate della performance del cuore sn.

SVR = (MAP RAP) /CO X 79.9

Le resistenze vascolari polmonari (PVR) una misura del
postcarico del RV

PVR = (PAP-PAOP)/CO X 79.9

Lavoro cardiaco
Illavoro esterno del cuore pu esser
misurato calcolando il lavoro della gittata
ventricolare sn in accordo allequazione:
SW = (MAP - PAOP) *SV * 0.0136 ,
dove 0.0136 il fattore di conversione a grammi
per metro

Il principio di Fick
CO uguale al consumo di O2/differenza arterovenosa di
O2
Assume che fermamente che luptake dellossigeno nel
circolo polmonare con entrambi i ventricoli in parallelo
Se la saturazione arteriosa stabile
Un ampia differenza AV di O2 indica bassa CO (con aumento di
estrazione)
Una stretta differenza AV indica alta gittata,ma pu anche
suggerire che il paziente sia disossico ed incapace di estrarre lO2

Calcoli ossimetrici
Campioni sono ottimamente ottenuti
dalla PA
Con un EGA, le variabili metaboliche
come il trasporto di O2 ed il
consumo,possono esser calcolate
DO2 = CO x Hb x 1.36 x SaO2 o
DO2 = CO x CaO2
Consumo di ossigeno:
VO2 = CO x (CaO2 - CvO2)

Frazione di shunt
I data possono essere anche usati per il calcolo di
indici della funzione polmonare come Qs/Qt
(anche conosciuto come frazione shuntalso)
Qs/Qt = (CcO2 - CaO2)/(Cc'O2 - CvO2)
dove:

CcO2 = Pulmonary end-capillary oxygen content

CaO2 = arterial oxygen content
CvO2 = mixed venous oxygen content
Qs = shunted flow
Qt = cardiac output.

Posizionamento del PAC

Tecnica sterile; cambio guanti dopo
posizionamento di introduttore priam di
calibrare lossimetroe rimuovere il PAC dal
pacchetto.
Lectopie ventricolari dovrebbero essere
anticipate in tutti i pazienti. Carrello
dellemergenza ed antiaritmici (lidocaina) a
portata di mano per pz a rischio pi alto.

ABC del PACs

Always
Be
Careful
(True of any medical procedure, but PAC placement
carries additional risks)

Tecniche base
Posizionamento di introduttore appropriato in
vena giugulare, succlavia o femorale

Bambini <10 kg 4F (5F sheath)

Bambini 10-18 kg 5.5 oximetric (6F sheath)
Ragazzi >18 kg 5.5 or 7.5 oximetric ( 6 or 8.5F
sheath)
Ragazzi >40 kg 7.5 or 8F continuous cardiac output
oximetric catheter (9F sheath for CCO)

Tecniche di inserimento
del catetere di Swan-Ganz
 Via venosa centrale: Introduttore 8 F (il catetere 7 F).
V. giugulare destra o v. succlavia sinistra: se inserito al letto del
paziente, alla cieca. Questa la via preferenziale effettuata quando il
catetere viene lasciato in sede per qualche giorno per ottimizzare la
terapia.
V. femorale profonda: in guida fluoroscopica con RX. Questa la via
preferenziale quando si tratti un cateterismo diagnostico (es.
valutazione pre-chirurgica).
V. basilica: attualmente poco usata, soprattutto per controllo terapia
al letto del paziente.

Componenti base
Computer e display system
Catetere
-palloncino gonfiabile per permettere la
direzione
- Lumi prossimali e distali (CVP and PA)
-sonda ossimetrica a fibre otticche
-trasduttore termico o spirale
-port per infusione e elettrodi per pmk

Abbott oximetric PAC

Proximal (RA)
lumen hub

Thermistor,
Connector
SVO2 Optical
Connector

Distal (PA)
lumen hub
Balloon
inflation
port

RA (prox)
Lumen

PA (distal)
Lumen

Arrow
 introducer sheath with sideport and
sleeve assembly

Thermistor Connector

CVP/Proximal
Lumen Hub
PA/Distal Lumen
Hub
Balloon Inflation
PA Distal Lumen

valve
Thermistor

Baxter Thermodilution PAC

The balloon of a 7.5F catheter has a capacity of 1.5 mls. The 5.5F
pediatric catheter has a 0.5 ml capacity. The pre-terminal thermistor
can be seen at ~ 3-4 cms from the tip.

Procedura
Dopo la calibrazione, test del palloncino e
azzeramento, il PAC passato sgonfiato
attravesro lintroduttore per 12 cm, poi
rigonfiato per il passaggio nella circolazione
centrale sotto continuo monitoraggio dellonda
After

RA

RV

PA

PA(W)

Tecniche di inserimento
del catetere di Swan-Ganz

Pulmonary Vascular Zones of West

I =art<alv>ven

II= art>alv>ven
LA

PA

III = art>alv<ven

Modified from OQuin & Marini :Am Rev Respir Dis 128:319-326 ,1983

Right Atrial Waveform

The peak of the a wave corresponds to the point of maximal

ventricular filling, is the best estimate of end-diastolic RV pressure,
and correlates with the P wave on EKG

Right Ventricular waveform

(40)

*
(0)

Note the small upswing, low diastolic press.

Pulmonary Artery tracing

(40)
Dicrotic notch

(0)

Pulmonary artery wedge tracing

*
(40)

(20)

PAWP = 20 mmHg in this ventilated child: the peak of the a wave,

which corresponds to maximal ventricular filling, coincides with the
QRS complex
(0)

Waveform progression PA
catheterization

Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine,

Rippe et al.,Little, Brown, 1994

CVP and PAWP Waveforms

Wave

Physiologic correlate

EKG correlate

R Atrial contraction

After P wave,during PR

c
v

L atrial contraction
At end or right after QRS
Tricuspid valve closure
After QRS, at RST
junction
Mitral valve closure
R, L atrial filling during
late ventricular systole

v, v after T wave

a,v waveform EKG correlates

Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine,

Rippe et al.,Little, Brown, 1994

Misurazione ottimale della PAWP

Assicurati che I trasduttori siano a livello ed
azzerati sullasse flebostatico
Posizona la mano sul torace per permettere di
accertare la fine espirazione, osservando le
variazioni respiratorie col catetere incuneato;
entro 15 secondi sgonfia il palloncino Valore
medio di onda a che coincide con complesso
QRS

PAWP e ciclo respiratorio

Inspiration
Spontaneous
breathing

Ppl
PAWP

Ppl
Mechanical
ventilation

PAWP

Expiration
0

0
0

Il PAC correttemente incuneato?

Vari con linflazione del pallone per mostrare
chaire onde a e v
Wedge pressure sempre pi bassa dei valori di
media e fine diastolica
Se vedi che la linea basale stra strisciando in alto
il PAC probabilmente batte contro la parete
vascolare
Rimetti in discussione la possizione con valori
molto bassi o molto alti di saturazione

Posizione appropriata del catetere

Clue

Zone 3

PAWP contour

Cardiac ripple
Unnaturally smooth
(a and v waves)

PAD vs PAWP

PAD>PAWP

PAD<PAWP

PEEP trial

PAWP<1/2PEEP

PAWP>1/2PEEP

Catheter tip
location

LA level or below

Above LA level

Sampling

Easy

Zone 1 or 2

Difficult

Pulmonary Vascular Zones of West

I =art<alv>ven

II= art>alv>ven
LA

PA

III = art>alv<ven

Modified from OQuin & Marini :Am Rev Respir Dis 128:319-326 ,1983

Left PA catheterized

Right PA catheterized

Normal Cardiac Hemodynamics (Adult)

Pressure
site
R atrium
R ventricle
Pulmonary
artery
Pulmonary
art wedge
L ventricle
Aorta

Systolic
pressure

Diastolic
pressure

Mean
Pressure
0 8 mmHg

5 30 mmHg

0 8 mmHg

15 30 mmHg

5 15 mmHg

10 18mmHg

1 12mmHg

90 140 mmHg

2 12mmHg

90 140 mmHg

60 90mmHg

70 105mmHg

Normal Cardiac Hemodynamics (Adult)

Fisk CO
CO
CI

3.5 8.5 L/min

2.5 4.5 L/min/sq m

Vascular resistance
SVR
PVR

640 - 1200 dyne-sec-cm

45 -120 dyne-sec-cm

Valve gradients
Aortic
Mitral

<10 mmHg
Negligible

Valve area
Aortic
Mitral

EF

2.0 - 3.0 sq cm
4.0 - 6.0 sq cm
40 60 %

Oxygen Parameters
Parameter
Partial pressure of arterial O2 (PaO2)
Partial pressure of arterial CO2
(PaCO2)
Bicarbonate (HCO3)
pH
Arterial oxygen saturation (SaO2)
Mixed venous saturation (SvO2)
Oxygen consumption (VO2)
Oxygen consumption index

Normal Range
80-100 mm Hg
35-45 mm Hg
22-28mEq/L
7.38-7.42
95-100%
60-80%
200-250 ml/min
120-160 ml/min/m sq

Pressioni intracardiache normali

Right Atrial Pressure

0-8 mm Hg

Right Ventricular Pressure

25 / 5 mm Hg

Pulmonary Artery Pressure

25 /12 mm Hg

Pulmonary Artery Occlusion Pressure

10 mm Hg

Left Atrial Pressure

8 mm Hg

Left Ventricular Diastolic Pressure

8 mm Hg

Left Ventricular Pressure

110/8 mm Hg

Systemic Arterial Pressure

110/60 mm Hg

Valori derivati normali nelladulto

CO
5 - 7 L / min
CI
2.8 - 4.2 L / min / m2
SV
50 - 110 ml / beat
SVI
30 - 65 ml / beat / m2
LVSW 80 - 110 g.m
RVSW 10 - 20 g.m
LVSWI 45 - 60 g.m / m2
RVSWI 5 - 10 g.m / m2
SVR
900 - 1400 dyne.sec.cm-5
SVRI 1500 - 2400 dyne.sec.cm-5.m2
PVR
150 - 250 dyne.sec.cm-5
PVRI
250 - 400 dyne.sec.cm-5.m2
PVR:SVR ratio 0.15

Valori ossimetrici normali

CaO2
CvO2
DO2
VO2
ERO2
SVO2

17 ml/dl
14 ml/dl
600 ml/min/m2
120-200 ml/min/m2
25%
75%

Pitfalls del metodo della

termodiluizione
La variazione della temperatura nel tempo
inversamente proprozionale all CO, quindi:
Iniezioni lente o volumi troppo piccoli posso dare
false CO elevate
Liniettato che pi caldo di quello
programmato dal computer risulter in un CO
falsamente ridotto

Complicanze

Associate agli accessi vascolari

Rottura del pallone
Infarto, embolia polmonare
Perforazione della PA
Crisi ipertensiva polmonare
Aritmie
Avulsioni di strutture intracardiache
Trombosiinfezionio
Anafilassi da lattice nel catetere
Annodamento

Tecnica con siringa

Abbott* PAC

Baxter * PAC

Open position

Closed (safe) position

Precauzioni generali
Evita di gonfiare il pallocino >1.5 cc
Riempi gentilmente il pallone,lascia entrare il pallone
passivamente poi chiudilo nella posizione giusta; non
lasciare mai aria o CO2 nella siringa.
Non entrare mai nel cuore o nella PA col palloncino
sgonfio
Non tirare mai indietro il PAC col palloncino gonfio

Precauzioni generali
Qualcuno deve sempre monitorare la comparsa di
aritmie e prepararsi per trattare la v-tach
Pazienti con miocarditi e disturbi elettrolitici possono +
facilmente subire aritmie in ognbi momento, compreso la
rimozione
Considera un catetere rivestito se si passa oltre I 10-15 il
ventricolo
La migrazione del PAC attesa, con overwedging con
perdita di valori di pressione sistolica/diastolica,
specialmente il primo giorno

Precauzioni generali
Ecocardiografia, fluoroscopia possono essere aggiunte al
letto del paziente per il pposizionamento in alcuni casi
Non intestarditi se hai problemi, interrompi prima di
andare incontro a complicanze gravi
Una volta in posizione il PAC, assicura introduttore e
catetere (meglio medicazione semipermeabile
trasparente allestremit distale, che funziona meglio)
Assicura il PAC attentamente con 1 loop per prevenire
rimozione o dislocamento accidentale, tieni presente il
peso del termistore e dei connettori per la SVO2
Posiziona lotturatore nellintroduttore dopo la
rimozione del PAC

Dressing/securing PACs

Wrong PA can easily be pulled back

into heart, causing dysrhythmia; exsanguination
can occur via sideport if not locked/secured with
luer-lock syringe.

Right - Always incorporate a

loop to minimize displacement
with patient movement; secure
sideport with luerlock syringe.

2 note sul PiCCO

1.What is the PiCCO-Technology?

The PiCCO-Technology is a unique combination of 2 techniques
for advanced hemodynamic and volumetric management without
the necessity of a right heart catheter in most patients:

Transpulmonary Thermodilution

injection

CV
Bolus
injectio
n

CALIBRATIO
N
PULSIOCATH P

Pulse Contour Analysis

t

Parameters measured with the PiCCO-Technology

The PiCCO measures the following parameters:
Thermodilution Parameters
Cardiac Output
Global End-Diastolic Volume
Intrathoracic Blood Volume
Extravascular Lung Water
Pulmonary Vascular Permeability Index
Cardiac Function Index
Global Ejection Fraction

CO
GEDV
ITBV
EVLW*
PVPI*
CFI
GEF

Pulse Contour Parameters

Pulse Contour Cardiac Output
Arterial Blood Pressure
Heart Rate
Stroke Volume
Stroke Volume Variation
Pulse Pressure Variation
Systemic Vascular Resistance
Index of Left Ventricular Contractility

PCCO
AP
HR
SV
SVV
PPV
SVR
dPmx*
* not available in the USA (p 63)

2.What are the advantages of the PiCCO-Technology?

Less Invasiveness

- Only central venous and arterial access required

- No pulmonary artery catheter required
- Also applicable in small children

Short Set-up Time

- Can be installed within minutes

Dynamic, Continuous Measurement - Cardiac Output, Afterload and Volume Responsiveness

are measured Beat by Beat
No Chest X-ray
Cost Effective
catheter

- To confirm correct catheter position

- Less expensive than continuous pulmonary artery
- Arterial PiCCO catheter can be in place for 10 days
- Potential to reduce ICU stay and costs

More Specific Parameters

Extravascular Lung Water*
side

- PiCCO parameters are easy to use and interpret even

for less experienced caregivers
- Lung edema can be excluded or quantified at the bed* not available in the USA (p 63)

3.How does the PiCCO-Technology work?

Most of hemodynamic unstable and/or severely hypoxemic patients are
instrumented with:
Central venous line (e.g. for vasoactive agents administration)
Arterial line

(accurate monitoring of arterial pressure, blood samples)

The PiCCO-Technology uses any standard CV-line and a thermistortipped arterial PiCCO-catheter instead of the standard arterial line.

PiCCO Catheter
Central venous line (CV)

CV
A

PULSIOCATH thermodilution catheter

with lumen for arterial pressure measurement
Axillary:
Brachial:
Femoral:
Radial:

4F (1,4mm)
8cm
4F (1,4mm)
22cm
3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cm
4F (1,4mm)
50cm

B
R
F

h
g
i
oR

ea
H
t

ath
C
rt

r
ete

PiCCO plus setup

Central Venous
Catheter

Injectate temperature
sensor housing

AP

13.03 16.28 TB37.0

AP

140

117

92

(CVP) 5
SVRI

2762

PC

PCCI

CI

3.24

HR

78

SVI

42

SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625

Injectate temperature sensor cable

Pressure cable

Temperature interface cable

PULSION disposable pressure transducer
PULSIOCATH thermodilution
catheter

A. Thermodilution parameters
PiCCO Catheter
e.g. in femoral
artery

Bolus
Injection
Transpulmonary thermodilution
measurement only requires
central venous injection of a cold
(< 8C) or room-tempered
(< 24C) saline bolus

Right
Heart
RA

Lungs

RV

EVLW
*
PBV

Left Heart
LA

LV

EVLW
*
* not available in the USA (p 63)

Transpulmonary thermodilution: Cardiac Output

After central venous injection of the indicator, the thermistor at the tip of the arterial
catheter measures the downstream temperature changes.
Cardiac output is calculated by analysis of the thermodilution curve using a modified
Stewart-Hamilton algorithm:
Tb injection

CO TDa

(Tb Ti ) Vi K
=
Tb dt

CO Calculation:
 Area under the
Thermodilution Curve
t
Tb = Blood temperature
Ti = Injectate temperature
Vi = Injectate volume
Tb . dt = Area under the thermodilution curve
K = Correction constant, made up of specific weight and
specific heat of blood and injectate

For correct calculation of CO, only a fraction of the total injected indicator needs to pass
the detection site. Simplified, only the change of temperature over time is relevant.

Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 1

All volumetric parameters are obtained by advanced analysis of the thermodilution curve:

For the calculations of volumes

Advanced Thermodilution Curve Analysis

Tb injection
Mtt: Mean Transit time
time when half of the indicator
has passed the point of detection in
the artery
ln Tb
and
-1

recirculation

DSt: Down Slope time

exponential downslope time of the
thermodilution curve
are important.

MTt

DSt

Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 2

After injection, the indicator passes the following intrathoracic
compartments:
ITTV

PTV
CV Bolus Injection

RAEDV

RVEDV

Right Heart

Lungs

Thermodilution curve
measured with arterial
catheter

LAEDV

LVEDV

Left
Heart

The intrathoracic compartments can be considered as a series of mixing chambers

for the distribution of the injected indicator (intrathoracic thermal volume).
The largest mixing chamber in this series are the lungs, here the indicator (cold) has its
largest distribution volume (largest thermal volume).

Transpulmonary thermodilution: Newman Model

ITTV
PTV
injection
RAEDV

detection
RVEDV

Lungs

Right Heart

LAEDV

LVEDV

Left Heart

flow
Multiplication of MTt (Mean Transit time) with CO results in the complete
Inttrathoracic Thermal Volume (ITTV) which is the whole needle to needle volume.

ITTV =

RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV

= MTt x Flow (CO)

Multiplication of DSt (Downslope time) with CO yields the largest mixing volume
which is the lungs.

PTV =

Thermal Volume of the Lungs

= DSt x Flow (CO)

Newman et al, Circulation 1951

Global End-Diastolic Volume GEDV

Global End-Diastolic Volume (GEDV)

is the volume of blood contained in
the 4 chambers of the heart, in the
end-diastoly, each.

GEDV

GEDV is calculated by
subtraction of
PTV from ITTV.
GEDV = ITTV - PTV

RAEDV RVEDV

PTV

ITTV

LAEDV LVEDV

Intrathoracic Blood Volume

Intrathoracic Blood Volume (ITBV)
is Global End-Diastolic Volume (GEDV)
+ the blood volume in the pulmonary
vessels (PBV).

ITBV = PBV + GEDV

RAED RVEDV
V

PBV

LAEDV LVEDV

ITBV can be directly measured with thermal dye dilution technique (COLD System) and has shown
to be consistently 25% greater than GEDV measured by single thermodilution technique (PiCCO).

ITBVTD (ml)

Therefore it is possible to compute ITBV based on measurement of GEDV: ITBV = 1,25 x GEDV

r = 0.96
ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 [ml]

GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients

Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187,
2000

Extravascular Lung Water*

Extravascular Lung Water (EVLW*) represents the amount of water content of
the
lungs and is calculated by subtraction of ITBV from ITTV.

ITTV

RAEDV RVEDV

PTV

LAEDV LVEDV

ITBV

RAEDV RVEDV

PBV

LAEDV LVEDV

EVLW*

EVLW*
EVLW*

* not available in the USA (p 63)

Calculation of volumes - Summary

ITTV = CO *
MTtTDa

RAEDV RVEDV

PTV = CO * DStTDa

PTV

LAEDV LVEDV

PTV

GEDV = ITTV - PTV

RAEDV RVEDV

ITBV = 1.25 * GEDV

RAEDV RVEDV

LAEDV

PBV

LVEDV

LAEDV LVEDV

EVLW*

EVLW* = ITTV - ITBV

EVLW*

* not available in the USA (p 63)

Pulmonary Vascular Permeability Index

Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI*) is the ratio of Extravascular
Lung Water (EVLW*) to pulmonary blood volume (PBV). It allows to identify the
type of pulmonary oedema.

PBV

PVPI*
normal

Extra Vascular
Lung Water

Pulmonarv Blood
Volume

EVLW*
=PBV
normal

normal

Normal
Lung
s

PVPI
normal

*PBV
elevated
=

PBV

EVLW*

Hydrostatic
pulmonary edema

elevated

Permeability
pulmonary edema

elevated

PBV

EVLW*
PVPI* =
elevated
PBV
normal

* not available in the USA (p 63)

Global Ejection Fraction

Ejection Fraction: Stroke Volume related to End-Diastolic Volume

Lungs

Right Heart

Left Heart

EVLW*

PBV
RAED
V

RVED
V

&

EVLW*
Stroke Volume SV

LAED
V

LVED
V

GEF =
RVEF =

SV
RVEDV

RV ejection fraction (RVEF)

(pulmonary artery thermodilution)

LVEF =

4 x SV
GEDV

SV
LVEDV

LV ejection fraction (LVEF)

(echocardiography)

Global Ejection Fraction (GEF)

(transpulmonary thermodilution)
* not available in the USA (p 63)

b. Arterial Pulse Contour Analysis

P [mm Hg]

t [s]

Pulse Contour Analysis - Principle

Arterial pulse contour analysis provides continuous Beat by Beat parameters
obtained from the shape of the arterial pressure wave.
The algorithm is capable of computing each single stroke volume (SV)
after
being calibrated by an initial transpulmonary thermodilution.
-T

-T

Reference CO value from

thermodilution

Measured blood
pressure(P(t), MAP, CVP)

Calibration
P [mm Hg]

SV

t [s]

Calculation of Beat by Beat Pulse Contour Cardiac Output

Rise and fall of the blood pressure curve is
also dependent on the patients individual
aortic compliance.

P(t), Systole

P(t), Diastole

After calibration, the pulse contour Algorithm is able to follow the cardiac output
Beat by Beat.
P [mm Hg]

t [s]

PCCO = cal HR

dP
P(t)
(
+ C(p)
) dt
dt
SVR

Systole
Patient-specific calibration factor
(determined by thermodilution)

Heart
rate

Shape of
Aortic
Area under
pressure curve compliance pressure curve

Index of Left Ventricular Contractility*

dPmx* =
curve

dP/dtmax of arterial pressure

P [mm Hg]

t [s]

dPmx* represents left ventricular pressure velocity increase and thus is a

parameter of myocardial contractility

* not available in the USA (p 63)

Stroke Volume Variation: Calculation

Stroke Volume Variation (SVV) represents the variation of stroke volume (SV) over the
ventilatory cycle.
SVmax
SVmin

SVmean

SVV is...

SVmax SVmin
SVV =
SVmean

... measured over last 30s window

only applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular heart
rhythm

Pulse Pressure Variation: Calculation

Pulse pressure variation (PPV) represents the variation of the pulse pressure
over the ventilatory cycle.

PPmean
PPmax

PPmin

PPmax PPmin
PPV =
PPmean
PPV is...
measured over last 30s window
only applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular beat
rhythm

Capnometria e Capnografia

Indicazioni capnometria

Monitoraggio Ventilatorio
Monitoraggio metabolico (perfusione)
Monitoraggio ACR
Monitoraggio trauma cranico

Capnometria/capnografia
La capnometria la misura numerica della CO2 presente
nelle vie aeree attraverso tutto il ciclo respiratorio;
la capnografia la capnometria accompagnata dalla
visualizzazione grafica di unonda che rappresenta laria
esalata nella freccia del tempo; londa appena menzionata
prende il nome di capnogramma.
La CO2 di fine espirazione (end tidal CO2, ETCO2) la
quota di anidride carbonica presente nelle vie aeree alla
fine dellespirazione.
La PaCO2 rappresenta la pressione parziale media
dellanidride carbonica alveolare (PACO2), e la pressione
parziale della anidride carbonica di fine espirazione
(PETCO2) la massima PACO2 alveolare.

ETCO2
Laria esalata allinizio povera di CO2 in quanto viene
analizzata la quota di gas appartenente allo spazio morto
respiratorio, cio alla porzione di aria che non partecipa
agli scambi gassosi polmonari;
In seguito durante la fase espiratoria, laria proveniente
dalle vie aeree inferiori si presenta fisiologicamente
sempre pi arricchita di CO2.
La PETCO2 misurata alla fine dellespirazione.
Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2
(PaCO2- PETCO2) generalmente varia da 2 a 5 mmHg,
con la PaCO2 che supera la PETCO2.

Utilit della ETCO2

stima della PaCO2
determinare trend nelle variazioni di PaCO2
stima dello spazio morto polmonare: eccellente correlazione tra
il gradiente PaCO2 - PETCO2 ed il rapporto tra volume dello
spazio morto e volume corrente (VDS/VT); in genere variabile
tra 0.2 e 0.3)
conferma del corretto posizionamento del tubo tracheale:
sensibilit e specificit del 100%
integrazione del monitoraggio a carico della strumentazione per
la ventilazone meccanica: il capnogramma rileva molto bene
perdite, ostruzioni, deconnessioni, e rebreathing
valutazioni delladeguatezza delle compressioni toraciche: la
relazione tra ETCO2 e gittata cardiaca forte, anche durante la
rianimazione cardiopolmonare
predizione della sopravvivenza durante nei casi di ACR
sottosposti a rianimazione: richiede approfondimento della
ricerca
rilevazione di embolia polmonare: occorre implementare
ulteriormente la ricerca, ma la relazione tra PaCO2 - PETCO2
e il rapporto VDS/VT ben stabilita

Capnometro colorimetrico tipo easy

cap

Capnogramma normale

Capnogramma fisiologico

A-B 

La concentrazione di CO2 = 0 rappresenta lo svuotamento

dello spazio morto superiore

B-C 

Analisi dei gas provenienti dallo spazio morto inferiore:

crescita continua della CO2

C-D  Plateau alveolare con crescita della CO2 lentissima

D-E  Inspirazione: caduta rapida della CO2

Riduzione esponenziale della CO2

Cause possibili:
CURVA CO2

 Arresto cardiaco
 Embolia polmonare
 Emorragia massiva
 Shock ipovolemico
TREND

Riduzione costante della CO2

Cause possibili:
 Iperventilazione (volume
minuto elevato)
 Ipotermia

PCO2 bassa senza plateau

Cause possibili:
 Rimozione incompleta
dellaria alveolare
 BPCO
 Stenosi vie aeree sup.
 Ostruzione parziale
tubo endotracheale

Caduta improvvisa fino a 0 della PaCO2

Cause possibili:
 Estubazione
 Intubazione esofago
 Disconnessione
 Ostruzione completa
tubo endotracheale o
vie aeree

Capnogramma alterato: cause

Rebreathing di CO2

Tubo tracheale piegato o della

resistenza respiratoria

Decurarizzazione del paziente

Perdite dal circuito

Nella NPPV aiuta a individuare la perfetta

tenuta della maschera!!!

Limiti della capnometria (I)

Lutilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia di
paziente) della PETCO2 per avere una stima precisa
della PaCO2 pu essere inappropriato, dal momento
che il gradiente (PaCO2- PETCO2) ampiamente
variabile ed inconsistente.
Lo spazio morto fisiologico spazio morto
polmonare che ha ventilazione ma non perfusione; la
differenza tra PaCO2 e PETCO2 aumenta quando
aumenta lo spazio morto fisiologico, e meno del
volume corrente totale coinvolto negli scambi
gassosi. Il gradiente viene ridotto in presenza di ampi
tidal volume e basse frequenze respiratorie,
addirittura una PETCO2 pu superare una PaCO2
nelle donne con gravidanza a termine e posizione
supina o durante lesercizio.

Limiti della capnometria (II)

Alte frequenze respiratorie possono alterare la
capnografia, particolarmente superando la capacit di
risposta del capnografo
Misurazioni inaccurate, come nel caso di scarso
campionamento dellaria espirata, alterazioni della
calibrazione, contaminazione dellottica attraverso
umidit o secrezioni, o malfunzionamenti
dellequipaggiamento, possono comportare errori
diagnostici e conseguente trattamento improprio.
Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare,
lingestione di alcool, bevande gassate possono
alterare la rilevazione della anidride carbonica.
Il vapore acqueo, lossido di azoto, e lossigeno ad alte
concentrazioni possono determinare errori di
valutazioni della PETCO2:

Monitoraggio della pressione

endoaddominale
Your subtopic goes here

IntraAbdominal
Hypertension
(IAH)
Abdominal
&
Compartment
Syndrome (ACS)
By: Tim Wolfe, MD
Associate Professor, University of Utah
Medical Director, Wolfe Tory Medical

Concetti di base
Lipertensione endoaddominale e la sindrome
copartimentale addominale possono verificarsi in vari
contesti intensivistici (PICU, MICU, SICU).
Non necessario che vi sia il trauma per sviluppare una
ACS
La pressione endovescicale utile per valutare se
lipertensione endoaddominale (IAH) sta contribuendo alla
disfunsione dorgano
La misurazione a spot della pressione intraaddominale
(IAP) permette di evitare una diagnosi ritardata, altrimenti
possibile solo attraverso il rilievo di sindrome clinica
Il monitoraggio IAP permette rilevazione ed interventi
precoci sulla IAH prima che si sviluppi ACS

Delineare - IAH e ACS

Definizioni
Cause
Recente aumento nel riconoscimento
Manifestazioni fisiologiche
Prevalenza
Outcome
trattamento
Riconoscimento:
Monitoraggio pressione endovescicale

Abdominal Compartment
Syndrome (ACS):
Definizione
.. multiple organ dysfunction caused
by elevated intra-abdominal pressure.
Tim Wolfe, MD

Quale significato dare ai valori di

pressione endoaddominale ?
Pressione (mm Hg)

Interpretazione

0-5

Normale

5-10

Comune in molti pz in ICU

> 12

IAH

15-20

IAH pericolosa considera

interventi non invasivi

>20-25

ACS incombente considera

fortemente lapartomia
decompressiva

Abdominal Hypertension

IAP vs disfunzione dorgano

Organ Dysfunction

Normal
Abdominal
Pressure

10

15

Abdominal
Compartment
Syndrome

20

25

30

35

Intra-abdominal Pressure (mmHg)

40

Cause di aumento di IAP

Retroperitoneali: pancreatite, emorragia retroperitoneale

o
pelvica , rottura contenuta di AAA, chirurgia aortica, ascesso, edema
dei visceri

Intraperitoneali: emorragia intraperitoneale, rottura di AAA

rupture, distensione gastrica acuta, occlusione intestinale, ileo,
occlusione venosa mesenterica, pneumoperitoneo, packing
addominale , ascesso, edema viscerale secondario a rianimazione
(SIRS)

Parete addominale: escare da ustione, riparazione di

gastroschisi o onfalocele repair, riduzione di grandi ernie, pantaloni
antishock, chiusura di lembi sotto tensione, legatura addominale

Croniche: obesit centrale, ascite, grandi tumori addominali, PD,

gravidanza

Recente incremento di
riconoscimento di ACS
Aumento di incidenza?
Sindromecreata dal progresso della
medicina
ICU piene di pazienti pi gravi
Rianimazione volemica dovuta alla EGDT?

Aumento del riconoscimento?

Physiologic insult
Ischemia

Fluid resuscitation

Inflammatory response

Capillary leak
Tissue Edema

(Including bowel wall and mesentery)

Intra-abdominal hypertension

Conseguenze fisiologiche
Cuore:
Laumento della IAP causa:
Compressione della vena cava con riduzione del
ritorno venos al cuore
Elevata ITP con molteplici effetti cardiaci negativi

I risultati:

ridotto cardiac output

aumentate SVR
Aumentato carico di lavoro cardiaco
Ridotta perfusione tessutale, SVO2
Fuorvianti elevazioni di PAWP and CVP
Insufficienza cardiaca arresto cardicao

Conseguenze fisiologiche
Polmonari:
La IAP aumentata causa:
Elevazione del diaframma con riduzione dei volumi
polmonari
Rilascio di citokine, risposta immunitaria esagerata

Il risultato:
Elevata pressione intratoracica (che riduce
ulteriormente il ritorno venos al cuore, esacerbando I
problemi cardiaci)
Pressioni di picco aumentate, ridotti volumi tidal
Barotrauma, atelectasie, ipossiemia, ipercapnia
ARDS (indiretta-extrapolmonare)

Conseguenze fisiologiche
Gastrointestinali:
La IAP aumentata causa :
Compressione / Congestione delle vene mesenteriche
e dei capillari
Ridotta GC allintestino

Il risultato:
Ridotta perfusione intestinale, aumentato edema
intestinale, e perdite
Ischemia, necrosi, rilascio di citokine, richiamo dei
neutrofili
Traslocazione batterica
Sviluppo e perpetuazione di SIRS
Ulteriore aumento di IAP

Conseguenze fisiologiche
Renali:
La IAP aumentata causa :
Compressione di arterie e vene renali
Ridotta GC ai reni

Il risultato:

Ridotto flusso arterioso e venoso renale

Congestione renale e edema
Ridotta quota di filtrazione glomerulare (GFR)
Necrosi tubulare acuta (ATN)
Insufficienza renale, oliguria/anuria

Conseguenze fisiologiche
Nervose:
La IAP aumentata causa :
Aumento nella pressione intratoracica
Aumento nella pressione della vena cava superiore con
riduzione del drenaggio della of SVC nel torace

Il risultato:

Aumento della CVP e della pressione IJ

Aumento della ICP
Ridotta pressione di perfusione cerebrale (PPC)
Edema cerebrale, anossia cerebrale e lesione cerebrale

Conseguenze
fisiologiche
Impatto diretto della
IAP sulle pressioni
comunemente
misurate:
Il rialzo di IAP causa
immediato aumento di
ICP, IJP e CVP (ed
anche nella PAOP)
15 liter bag placed on abdomen
(Citerio 2001)

Conseguenze fisiologiche
Miscellanea
IAP elevata produce:
Riduzione della perfusione di ferite chirurgiche e
traumatiche
Riduzione di flusso ematico a fegato, midollo osseo
etc..
Ristagno di sangue in pelvi ed arti inferiori
Second hit nei 2 modelli di evento della MOF?

Il risultato:

Scarsa guarigione e deiscenza

Coagulopatie
Immunosoppressione
Rischio di TVP ed embolia polmonare

In sostanza.
Intra-abdominal Pressure

Capillary leak

Mucosal
Breakdown

Decreased O2 delivery

Free radical formation

(Multi-System Organ Failure)

Anaerobic metabolism

Bacterial translocation

Acidosis

Quanto diffusa questa sindrome?

Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):
Prevalence of intra-abdominal hypertension in
critically ill patients: a multicentre
epidemiological study.
Prospective, multi-center trial
13 ICUs, 6 countries

Every patient in ICU with expected stay >

24 hours had IAP measured q6 hours.
97 patients entered

Quanto diffusa questa sindrome?

Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):

Abdominal
Total
MICU
SICU
pressure: Prevalence prevalence prevalence
IAP > 12
58.8%
54.4%
65%
IAP > 15

28.9%

29.8%

27.5%

IAP > 20

8.2%

10.5%

5.0%

plus organ
failure

Quanto buono il giudizio clinico

nel rilevare la IAP?
Kirkpatrick, Can J Surg (2000).
Is clinical examination an accurate indicator of raised
intra-abdominal pressure in critically injured patients?
Prospective, blinded trial - Staff physician judgment
Results: Less than 50% of the time was the clinician
able to determine when IAP was elevated.
These findings suggest that more routine
measurements of bladder pressure in patients at risk
for intra-abdominal hypertension should be
performed.

La IAH / ACS influenzano

loutcome dei pazienti?
Pupelis, 2002: Clinical significance of increased
intra-abdominal pressure in severe acute
pancreatitis.
37 cases of severe pancreatitis
26 cases with IAP < 25 mm Hg:
19% SIRS & MODS 0 % mortality
Mean ICU LOS 9 days
11 cases with IAP > 25 mm Hg:
64% SIRS & MODS 36 % mortality
Mean ICU LOS 21 days

La IAH / ACS influenzano loutcome

dei pazienti?
Biancofiore 2004: Intra-abdominal pressure in
liver transplant recipients: incidence and
clinical significance.
Prospective observational study in 108 liver
transplants
32% developed IAP > 25 mm Hg:
Renal failure in 32%; permanent dialysis 9%, higher
mortality

68 with IAP < 25 mm Hg:

Renal failure 8%; permanent dialysis 0%
The critical IAP values with the best sensitivity specificity, were
23 mm Hg for postoperative ventilatory delayed weaning (P
<.05), 24 mm Hg for renal dysfunction (P <.05), and 25 mm Hg
for death (P <.01).

La IAH / ACS influenzano loutcome

dei pazienti?
Ivatury, J Trauma, 1998: Intra-abdominal
hypertension after life-threatening penetrating
abdominal trauma: prophylaxis, incidence, and
clinical relevance to gastric mucosal pH and
abdominal compartment syndrome.
70 patients with monitored for IAP > 25 mm Hg
25 had facial closure at time of surgery:
52% developed IAP > 25
39% Died
45 cases had abdomen left open:
22% developed IAP > 25
10.6% Died

La IAH / ACS influenzano

loutcome dei pazienti?
Punti chiave:
I segni clinici di IAH non sono affidabili e risultano
tardivi (solo dopo che avvenuta la ACS)
IAH e ACS aumentano morbidit, mortalit e
aumento della degenza in ICU.
Terapia preventiva + precoce rilievo possono
ridurre in molti pz la presenza di queste
complicanze.
Monitoraggio precoce Monitoring early (non
lattesa di segni clinici) in tutti I pz ad alto rischio
permette la precoce individuazione e il precoce
intervento.

Gestione della IAH/ACS

Fluidi lama a doppio taglio
I fluidi migliorano lindice cardiaco se il paziente ha un non adeguato
riempimento del Ventricolo dx, pertanto allinizio si rendono
necessari
Comunque lover resuscitation porter al peggioramento delledema

Pressione di perfusione addominale

- Ottimizzare priam I fluidi poi aggiungere i vasopressori optimize:
titolare per una pressione di perfusione > 60 mm Hg

Sedazione, miorisoluzione
Catartici/clisteri per ripulire lintestino?
Colloidi
Emofiltrazione
Paracentesi
Necessaria siginificato liquido libero allUS

Laparotomia decompressiva

Gestione della IAH/ACS:

pressione di perfusione addominale
APP = MAP - IAP
La pressione di perfusione addominale
riflette la reale pressione di perfusione
intestinale piuttosto che la IAP da sola
Ottimizzarela APP a > 60 mm Hg
dovrebbe essere lendpoint primario
Cheatham 2000
Optimizing APP reduced incidence of
ACS - 64% versus 48%
Death - 44% versus 28%

Gestione della IAH/ACS:

miorisoluzione
IAP

UOP

De Waele, Crit Care Med 2003

Gestione della IAH/ACS: colloidi

OMara, 2005: Prospective randomized
evaluation of IAP with crystalloid and colloid
resuscitation in burns
31 cases with >25% burn plus inhalation or
>40% burn without inhalation
Randomized to saline vs plasma

Results post resuscitation:

Crystalloid IAP mean 26.5 mm Hg
Plasma IAP mean 10.6 mm Hg

Gestione della IAH/ACS:

Emofiltrazione
Oda, 2005: Management of IAH in patients with
severe acute pancreatitis using continuous
hemofiltration.
17 cases of severe pancreatitis and IAH
Treated with hemofiltration PRIOR to developing
renal insufficiency

Results:
Interleukin (IL-6) cytokine levels cut in half
Reduced vascular permeability and interstitial edema

Mean IAP value dropped from 15 mm to less than 10

mm
16 of 17 patients discharged alive without
complications

Gestione della IAH/ACS:

Paracentesi
Latenser, 2002: Percutaneous decompression for
abdominal compartment syndrome in burn
patients.
9 cases with IAP > 25-30 mm Hg
Treated with percutaneous catheter (paracentesis)
to drain ascitic fluid

Results:
5 responded with drop in IAP - 60% survival
4 failed to respond and IAP increased - 0% survival

Gestione della IAH/ACS:

Laparotomia decompressiva
Rigid Abdomen in ACS

Post decompressive laparotomy

Gestione chirurgica delle sindromi

compartimentali
Compartment
Cranium

Chest

Pericardium
Limb

Pathophysiology
ICP elevation

Tension
pneumothorax

Surgical Management
Mannitol,
Craniectomy, etc..
Chest tube

Cardiac tamponade Pericardiocentesis

Extremity
compartment
syndrome

Fasciotomy

Laparotomia decompressiva
Ritardi nella
decompressione
addominale
possono
determmianre
ischemia
intestinale
Decomprimere
precocemente!

Decompressive Laparotomy

Medicazione
postopoeratoria

Molti giorni dopo lintervento

Monitoraggio della pressione

intraddominale
Il monitoraggio della pressione
endovescicale attraverso catetere Foley
:
The current standard for monitoring
abdominal pressures (Consensus, World Congress ACS
Dec 2004)

Comparable to direct intraperitoneal

pressure measurements, but is noninvasive (Bailey, Crit Care 2000)
More reliable and reproducible than
clinical judgment (Kirkpatrick, CJS 2000; Sugrue World
J Surg 2002)

Quanto fluido dovrebbe essere

infuso in vescica?
45

40

35

30

NonNon-compliant
bladder: Measured

Compliant
bladder:

pressure increases as
volumes exceed 50 ml
of infusion

Measured
pressure changes
very little with
higher volumes of
fluid infusion

25

IAP
20
Measured
(mm Hg) 15
10

0
10

15

20

50

75

100

125

150

Volume of infusion (ml)

175

200

Tecnica col trasduttore fatto in

casa
Assemblaggio:

Trasduttore
2 tappini
1 siringa da 60 ml
1 sacca di soluzione
salina con deflussore
1 tubo-prolunga con
raccordo luer ad
entrambe le
estremit
1 ago / angiocath
Clamp per Foley
Assemblaggio sterile

Procedura con catetere foley a 2 vie

Lago viene inserito nel port di gomma per prelievo di
urine del catetere
Il trasduttore viene attacato ala monitor ed azzerato
Il tubo di drenaggio viene clampato e in vescica vengono
infuse 50-100 cc di SF
Dopo lequilibrazione della pressione allinterno del
sistema la pressione media della vescica viene visualizzata
al monitor
Una volta registrata il sistema vien disassemblato e la
clamp rimossa

Tecnica col trasduttore fatto in

casa
Problemi
Fatto in casa:
Nessuna standardizzazione
Problemi di sterilit

Richiede tempo Fatto non frequentemente

Errori nella riproducibilit dei dati quali sono I
costi/morbidit per informazioni non accurate?
Altri: punture da ago, ricorrenti penetrazioni di
sistemi sterili, perdite, problemi/errori di riazzeramento

AbViser
Intra-Abdominal Pressure Monitoring Kit
Sistema in linea
chiusa con catetere
Foley.
Una volta attaccato
viene lasciato in sede
durante lintero
periodo in cui viene
misurata la IAP
30 secondi per
misurare la IAP

AbViser
Intra-Abdominal Pressure Monitoring Kit
Vantaggi:
Il kit contiene tutto
loccorrente
Misurazioni standardizzate
Non errori di riproducibilit
Facilit di uso
Salva tempo
30 secondi per ottenere I
dati.
Sistema chiuso
No aghi
No rischi di contaminazione

Utilit del dispositivo

Se necessario misurazioni a spot per
confermare il sospetto clinico di ACS
AbViser non utile.

Se lobiettivo :
Riconoscere precocemente IAH
Stabilire un trend di IAP per modulare la gestione
clinica
Utilizzare la IAP per interpretare accuratamente
lemodinamica e altre funzioni di organo
Prevenite la ACS
Ridurre morbidit, mortalit and LOS
Allora AbViser utile

University of
Utah: IAP
monitoring
algorithm
Criteri definiti in
tabella
Linfermiere
incentivato ad
attivare il
monitoraggio in
tutti i pazienti
descritti in tabella

University of Utah: IAP Monitoring Protocol

IAP monitoring Q1-2 hours for first
12 hours

IAP
consistently
<12 mm Hg

IAP 12 to 15
mm Hg

IAP 15-20 mm Hg
IAP >20 mm Hg
with no evidence
OR
of organ dysfunction/ APP< 50-60 mm Hg?
ischemia (ACS)
Plus evidence of
Optimize Abdominal
organ dysfunction/
perfusion pressure
ischemia (ACS)
Careful fluid management
Pressors
Reduce IAP
measurements
Consider Medical Management
to Q4-6 hours
Sedation/Neuromuscular blockade
for 24 hours
Paracentesis of free fluid
Surgical
Other options
-Gastric suction, cathartics
Decompression
Second Hit pt.
IAP remains
-Rectal tube/enemas
develops new
<12 mm Hg
-Continuous filtration
indication for IAP
discontinue
-Colloids
monitoring
monitoring

Ossimetria venosa
Monitoraggio in continuo

Ipossiemia tessutale
La guida iniziale alla rianimazione
costituita da: BP, HR, Urine output, CVP
a dispetto della normalizzazione di questi,
lipossia tessutale globale pu persistere
incapacit a soddisfare le richieste
metaboliche Lipossia tessutale sostenuta
uno dei pi importanti cofattori nello
sviluppo della MOF

La saturazione venosa mista (SvO2)

Saturazione venosa mista dellossigeno (SvO2)
equilibrio tra il trasporto sistemico di ossigeno ed
il consumo durante il trattamento dei pazienti
critici
Saturazione venosa centrale dellossigeno (ScvO2)
riflette il grado di estrazione di ossigeno dal
cervello e dalle parti superiori dellorganismo
effeti benefici sul paziente dalla continua
misurazione
Rivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.

NEJM 2001; 345:13681377

La sepsi...
Le linee guida della Surviving Sepsis
Campaign ---- nella gestione dei pazienti
con sepsi severa e shock settico. Ma
accanto a questo??

Fisiopatologia della SVO2 and ScVO2

Fisiopatologia
VO2 indipendente dal DO2 attraverso
rapporto di estrazione aggiustabile

O2 extraction ratio (O2ER) = ( VO2 / DO2 ) 100

O2ER : (normal) 0.2-0.3, 0.5-0.6 in impaired DO2, 0.8 in trained athletes during
maximal exercise

meccanismi compensatori sopraffatti e bassa

SvO2 ipossia tessutale ed lattati Vincent JL, De
Backer D. Oxygen transport the oxygen delivery controversy. Intensive Care Med
2004; 30:19901996

La caduta nella SvO2 o ScvO2 non

necessariamente significa che stia avvenendo
ipossia come nellesercizio, o nel CHF

Fisiopatologia
DO2 ---- anemia, ipossiemia, ipovolemia o insufficicneza
cardiaca
DO2 = C.O. X CaO2 X 10
= (H.R. X S.V.) X (Hgb X 1.38 X SaO2) X 10
normal range: 520-570 ml/min/m2
Q = CO
O2 uptake = Q ( CaO2 CvO2 )
= Q 13.4 Hb (SaO2 SvO2)
VO2 normal range: 110-160 ml/min/m2
Febbre, dolore, brividi o stress --- SvO2 or ScvO2 per
aumentto di VO2 dellintero organismo.

ScvO2 vs SvO2
ScvO2 generalmente inferiore rispetto alla
SvO2 di 23% ma le variazioni sono in
parallelo
Nello shock settico ScvO2 spesso eccede
rispetto alla SvO2 di circa 8% per laumento di
extraction ratio di sangue che va alla vena
cava inferiore ---- la correlazione tra questi 2
parametri pu peggiorare
ScvO2 non dovrebbe essere usata da sola per
lassessment del sistema cardiocircolatorio

ScvO2 vs SvO2
Durante lemodiluizione la SvO2 e ScvO2
sono intercambiabili il monitoraggio di
ScvO2 is valido come il monitoraggio di SvO2
SvO2 dopo il carico con 6% hydroxyethyl
starch in parallelo da 55.0 5.2 to 64.8 9.0%
(mean SD); CO aumenta da 2.3 0.4 to 3.5
0.9 l/min e ScvO2 da 68.2 9.3 to 79.4 7.2%
(P < 0.05) , durante la progressiva
emodiluizione, SvO2 and ScvO2 rimangono
statisticamente invariate fino alla Hb del
50%
--------------- nei porci

Reinhart K . Continuous central venous and

pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive
Care Med 2004; 30:1572
30:15721578

Alcuni studi...

Chawla et al. Lack of equivalence between central and mixed venous

oxygen saturation. Chest 2004; 126:18911896

--------

di 53

pz critici in cui la SvO2 era

consistentemente pi bassa della Scvo2
(P < 0.0001), con un bias medio di 5.2
5.1%, ScvO2 non era un surrogato
affidabile

Tahvanainen J, Can central venous blood replace mixed venous blood

samples? Crit Care Med 1982; 10:758761 ------

equivalente to SvO2

ScvO2

Dueck MH et al. Trends but not individual values of central venous

oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation during
varying hemodynamic conditions. Anesthesiology 2005; 103:249257

70 pz NCH, trends di ScvO2 e SvO2

sono intercambiabili

-----

ScvO2 vs SvO2
ScvO2 pu superare la SvO2 fino al 6%
durante anestesia ---del flusso ematico
cerebrale e perci dellestrazione
cerebrale di O2, anche nel coma
barbiturico e nella aumento di PIC (IICP)
Pz con elevata pressione intracranica
mostrano le + alte differenze tra SvO2 e
ScvO2

Applicazioni cliniche di ScvO2 e SvO2

Sepsi severa e shock settico
nelle prime 6 ore, il monitoraggio continuo della
ScvO2 in aggiunta alla CVP e alla pressione arteriosa
media riduce la quota di mortalit a 28 gg da 46.5 to
30.5% (P =0.009); Rivers et al
una goal-directed therapy mirata ad una SvO2
superiore al 70% oltre 5 gg non risulta in un
abbassamento della mortalit comparata con I
controlli (63.8 versus 62.3%) ma solo il 66.7% dei pz
ha raggiunto il goal mirato reached the target goal
con mortalit solo del 39.0%; Gattinoni et al, prospecttico

Applicazioni cliniche di ScvO2 e SvO2

111 pz con shock settico, con end point
primario la mortalit a 30 gg, le +
importanti variabili emodinamiche per
loutcome erano MAP e livelli di lattati
nelle prime 6 ore e MAP , SvO2, e CVP
nelle prime 48 ore, MAP 65 mmHg and
SvO2 70%, di Varpula et al, retrospective

Applicazioni cliniche di ScvO2 e SvO2

Chirurgia maggiore
Fluidi e dopexamina per aumentare il DO2 (al
target di 600 ml/min perm2) per 8 h. Il target DO2
target era raggiunto nell80% del gruppo della goaldirected therapy e nel 45% del gruppo di controllo,
9.7% reale comparato col 18.5% predetto in goaldirected therapy e 11.7% reale comparato col
predetto 13.7% nel gruppo di controllo dal PPOSSUM score
Pearse et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces
complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled
trial Crit Care 2005; 9:R687 R693
La dopexamina una nuova catecolamina;
Essa stimola pressocch esclusivamente i recettori beta2 e, in minore misura, i recettori dopaminergici d1 e d2
Il risultato finale un'azione inotropa positiva che persiste dopo desensibilizzazione dei recettori beta1, un'azione vasodilatatrice
intensa responsabile di una caduta moderata della PA media e di un'aumento della frequenza cardiaca a dosi superiori di 4 mcg.kg-1.min-1
Come tutte le amine metabolizzata rapidamente e la sua scomparsa quasi istantanea: agisce in qualche minuto e
i suoi effetti cessano rapidamente. Questa azione inotropa e vasodilatatrice la fanno a volte qualificare come "inodilatatore".

Applicazioni cliniche di ScvO2 e SvO2

ScvO2 fluttuava durante le prime 8 ore del
postoporatorio, ma non sempre associata a
variazioni di DO2 il consumo di ossigeno
un altro importante determinante della
ScvO2 ; il valore + basso ScvO2 veniva
associato indipendentemente con
complicanze postoperatorie; Il valore di cutoff di ScvO2 del 64.4% (sensibilit, 67%;
specificit, 56%) potrebbe essere identificato
per discriminare pz con decorso
postoperatorio complicato o non complicato
Pearse et al. Changes in central venous saturation after
major surgery, and association with outcome. Crit Care 2005; 9:R694
R699

Applicazioni cliniche di ScvO2 e SvO2

Applicazioni cliniche di ScvO2 e SvO2

Fluttuazioni dai range in CO, DO2, e
ScvO2 sono state osservate in assenza di
disturbi simili in altre variabili biochimiche
e fisiologiche comunemente misurate in
presenza di ipoperfusione occulta.
Necessari ulterioi RCT multicentrici basati
sulluso di ScvO2

Conclusioni
Buona correlazione tra ScvO2 e SvO2
durante condizioni di non-shock, nello
shock possono essere correlate
Le variazione dei 2 parametri
avvengono in parallelo
Variazioni nella SvO2 dovute a
interventi terapeutici sono ben riflessi
nelle variazioni dei cambiamenti di
ScvO2

Keypoints
Differenti gruppi di pazienti
Livelli di target ottimale
Misura intermittente vs monitoraggio
continuo della ScvO2

Il monitoraggio Sv O2

Espressione stato perfusione

Indicata negli stati di Shock
Valore critico Sv O2 < 70 %

Il monitoraggio Sv O2
Il monitor

Il monitoraggio Sv O2
Il catetere

Il monitoraggio Sv O2
La calibrazione

Transitional Page