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Ventilatori per

anestesia
Dr.ssa Lavinia Fattorini
U.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia
Dir. Dr. Tonino Bernacconi
AV2- Ospedale Carlo Urbani Jesi
Ventilatori per Anestesia
• 1915 i moderni respiratori
a pressione intermittente
positiva iniziarono il loro
sviluppo nei paesi
scandinavi nelle scuole di
Lund – Copenaghen –
Stoccolma

• ‘50 impiego di ventilatori a


modalità volumetrica in
anestesia
• Il ventilatore per anestesia è una macchina
fondamentale poichè, durante le procedure
di anestesia generale, sostituisce l'attività
dell'insieme sistema nervoso- muscoli
respiratori-gabbia toracica nell'assicurare
una sufficiente ventilazione alveolare.
Ventilazione Spontanea
• Durante la ventilazione meccanica si assista ad un
completa inversione della fisiologica meccanica
respiratoria.

• Spontaneamente la contrazione del diaframma produce


una caduta pressoria nello spazio pleurico ed alveolare.
Si crea un gradiente pressorio tra bocca e spazio
alveolare che genera un flusso inspiratorio (-5 cm H2O)

• Il gradiente si inverte durante L’espirazione che però è


processo passivo dovuto alla retrazione elastica del
tessuto polmonare
Ventilazione meccanica

• Nella ventilazione meccanica LA DIFFERENZA DI


PRESSIONE TRA VENTILATORE E APP.
RESPIRATORIO generato dalla macchina
permette il passaggio del volume corrente che
fluisce sotto pressione durante la fase inspiratoria
aumentando la pressione nelle vie aeree.

• L’espirazione rimane un atto passivo legato alla


retrazione elastica del sistema polmonare
durante la quale il respiratore non partecipa
Componenti del
ventilatore
• La sorgente dei gas

• Sistema di produzione della pressione e flusso


ventilatorio.

• Il vaporizzatore degli anestetici alogenati

• Il circuito di ventilazione

• L'apparato di evacuazione dei gas in eccesso

• Il sistema di monitoraggio
Componenti
Valvola di
Sovrapression
e
By pass ossigeno

Ingresso Insufflatore
Gas Flussometr PZ
Gas Circuito
centralizzati i
Ventilazione

Valvola
Vaporizzatori
Fail safe
Evacuazione
Gas in eccesso
Sorgente del gas

• L'impianto centralizzato è la sorgente di gas


primaria per le macchine di anestesia.

• Valvole unidirezionali che impediscono il


passaggio di flusso dal ventilatore alle condutture.

• Valvola fail-safe, a valle della sorgente del


protossido d'azoto. La valvola riduce l'afflusso di
protossido fino a bloccarlo se non c'è alcuna P.
nelle condutture dell'ossigeno
Flussometri
• Sono il punto di passaggio tra la parte del circuito
del ventilatore ad alta pressione e quella a bassa
pressione.

• Il gas mentre transita attraverso le valvole dei


flussometri viene ridotto ad una pressione simile a
quella atmosferica e quindi adatta alla
ventilazione polmonare.
Flussometro ad orificio
varabile (o tubi di Thorpe)
• Tubo di vetro trasparente e forma di
tronco di cono affusolato

• Indicatore mobile (galleggiante)

• Valvola ad ago la cui apertura è


regolata dall'operatore mediante un
manopola

• La quantità di gas erogata è indicata


da una scala posta sulla parete del
tubo.

• I flussometri del O2 – N2O sono


interconnessi tramite sistemi
pneumatici o meccanici in modo che la
concentrazione dell'ossigeno nella
miscela gassosa sia almeno del 25%
Flussometri elettronici
• Sono composti da una valvola di
regolazione del flusso,valvola a
solenoide (trasduttore di pressione)
e da una camera di misura del
volume di gas.

• La misura del gas fresco erogato è


calcolata dal processore.

• Sono almeno cinque volte più


accurati di quelli
manuali;permettono sempre la
somministrazione di un flusso di
ossigeno non inferiore a 150 ml/min
ed una concentrazione almeno del
25%
Flussometri elettronici

• Il principale inconveniente è
in caso di guasto al
processore che controlla i
flussometri il ventilatore
diviene inutilizzabile.

• Gli apparecchi sono dotati di


un flussometro di Thorpe
ausiliario, messo in funzione
anche manualmente
dall'operatore.
By-pass ossigeno
Valvola di
Sovrapression
e
By pass ossigeno

Ingresso Insufflatore
Gas Flussometr PZ
Gas Circuito
centralizzati i
Ventilazione

Valvola
Vaporizzatori
Fail safe
Evacuazione
Gas in eccesso
By-pass ossigeno
• Si eroga ossigeno ad alta
pressione ed alto flusso nel circuito
di ventilazione. In questo caso una
grande quantità di gas (500-800
ml/sec) arriva direttamente nel
circuito di ventilazione saltando le
valvole di flussometri ed il
vaporizzatore.

• La valvola “pop-off”
(sovrapressione) regola durante la
somministrazione di O2 tramite by-
pass la pressione nel ventilatore e
nelle vie aeree; se P.vie aeree > 40
cm H2O si apre ed un quota del
flusso non viene erogata.
Vaporizzatori
• Sono strumenti precisi che
permettono di erogare nel
circuito la quantità esatta di
anestetici alogenati stabiliti
dall'operatore.

• Permettono il passaggio dallo


stato liquido a quello di vapore
di una determinata quantità di
un anestetico alogenato.

• Sono posti a valle dei


flussometri da cui ricevono il
flusso di gas freschi.
Vaporizzatore By Pass
Variabile
• A Bypass variabile: ruotando la manopola di
regolazione entra il flusso di gas freschi (FGF)
all’interno del vaporizzatore dividendosi al suo
interno in:
1. “carrier gas” (20% del totale del FGF) che
diviene saturo di anestetico
2. “Bypass gas” che invece attraversa il
vaporizzatore senza venire a contatto con
l’anestetico
• I due flussi di riuniscono all’uscita del
vaporizzatore ed entra nel circuito paziente
Vaporizzatore By Pass
Variabile
Vaporizzatore By Pass
Variabile
Vaporizzatore a By Pass
Vaiabile
• A sfioramento: il gas carrier non attraversa
l’alogenato in fase liquida, si satura dell’anestetico
che è presente in fase di vapore solo sfiorando la
superficie del liquido della camera di
vaporizzazione.
• Compensati per la temperatura : vaporizzazione
lineare per ampi range di temperatura e perFGF
tra 15 l/min e 150 ml/min. Metalli ad alta
conducibilità termica con trasferimento di calore
dall’ambiente al liquido anestetico e aumento
automatico della quota di carrier gas se la
temperatura dell’alogenato liquido diminuisce.
Vaporizzatore a controllo
elettronico Aladin GE®
Iniettori di anestetici allo stato
liquido
• Dräger Zeus i vaporizzatori
sono sostituiti da pompe di
iniezione a controllo
elettronico che immettono
quantità determinate di
anestetici in forma liquida nel
circuito di ventilazione.

• L’anestetico passa dallo stato


liquido a quello gassoso
all’interno del circuito
acquisendo l’energia
necessaria dai gas respiratori
(FGF)
Vaporizzatore Desflurane
• La Pressione di vapore (indice di volatilità
dell’alogenato) a 20°C è di 669 mmHg cioè 87% della
pressione atmosferica. Il desflurano a temperatura
ambiente può evaporare (24°C T. ebollizione)
• Tradizionale vaporizzatore la stessa quantità di carrier
gas vaporizzerebbe una quantità di des.18 volte
maggiore di quella del isoflurano.
• La minore potenza del des.comporta la vaporizzazione
di quantità maggiori rispetto agli altri alogenati con un
raffreddamento eccessivo del liquido e rallentamento
del processo
Desflurano
• Des. Riscaldato da una
resistenza elettrica a 39°C, tutto
l’alogenato contenuto è
sottoforma di gas che genera
una P. di circa 2 atm
(1550mmHg)

• La manopola di regolazione Fi e
un trasduttore che legge FGF
regolano un INIETTORE
elettronico che immette il
desflurano gassoso nel flusso di
gas freschi.

• Richiede energia elettrica


(iniettore –riscaldamento des.)
Canestro calce sodata
• La rimozione della CO2 Dal gas
circolante all'interno dei circuiti di
ventilazione rende possibile:

1. Rirespirazione dei gas espirati

2. Umidificazionee riscaldamento
dei flussi inspiratori

3. Minor consumo dei gas medicali

4. Riduce il rischio di inquinamento


ambientale
Rimozione CO2
• Tutte le sostanze assorbenti si presentano come granuli.
Sono contenute in un appositi contenitori e tenuta stagna
detti canestri.
• In Europa è in commercio solo soda Lime no la
Baralyme
• Contiene idrossido di Ca (80%), H2O (14%)come
catalizzatore basi forti : idrossido di Na (2%),idrossido di
K (2%) ; è presente anche silicio per ridurre la
formazione di polvere.
• I granuli non sono troppo grandi con riduzione del potere
assorbente ne troppo piccoli aumentano troppo le
resistenze al passaggio del flusso. (4-8 mesh)
Rimozione CO2

• L'assorbimento è una reazione chimica acido-base che


trasforma la CO2 da gassosa in una forma solida
carbonato di calcio. È una reazione esotermica che
produce calore e acqua permettendo il riscaldamento e
l'umidificazione dei flussi ventilatori.

• Violetto di etile (un indicatore di pH) viene aggiunto ai


granuli, cambia progressivamente colore quando il
pH<10,3. NON SEMPRE INDICATORE FEDELE –
VALUTA SEMPRE ASSENZA DI CO2 INSPIRATORIA
ALL’ANALISI CAPNOGRAFICA.
Attenzione alla Calce sodata
essiccata!!!!!
• ESSICCAMENTO LEGATO ASSOCIATO AD UNA
ESPOSIZIONE (circa due giorni)AL CONTINUO
PASSAGGIO DI GAS FRESCHI.

• Desflurano ed Enflurano esposti a Calce sodata o


BaraLyme essiccata producono monossido di carbonio.

• Sevoflurane e Alotano pur possedendo il gruppo


funzionale CF2H possono degradare a CO ma in ridotte
quantità (reazione di Cannizzaro)
Calce sodata anidra
Calce sodata anidra
Composto A
Composto A
• Sevoflurane viene degradato a contatto con le basi forti
della SodaLime in un vinil etil etere detto COMPOSTO
A
• Composto A di per se non è tossico per il rene ma deve
essere degradato da un enzima B-liasi.
• B-Liasi nell’uomo è circa 30 volte meno attiva che nel
ratto.
• Studi clinici randomizzati hanno dimostrato l’assenza di
danni renali testati con marker biochimici e funzionali
dopo anetsesie condotte con sevoflurane a bassiflussi
FGF 1 l/min anche in soggetti con IRC
PRIMA DI INZIARE UNA
SEDUTA OPERATORIA
SOSTITUITE LA CALCE
SODATA SE IL VENTILATORE
VIENE TROVATO ACCESSO E
CON I FLUSSI APERTI
Ventilatori di anestesia
1. Valvole unidirezionali
posizionate tra paziente e
pallone di riserva in entrambe
le branche Insp-Esp.

2. Ingresso di gas freschi non


deve essere posizionata tra
valvola espiratoria e paziente.

3. La valvola sovra-pressione =
APL non deve essere
posizionata tra valvola Insp. e
paziente
Ventilatori di anestesia
• Circuito rotatorio dotato di
valvole unidirezionali Insp. ed
Esp che regolano la direzione
del flusso.

• L’eliminazione del gas in


eccesso durante la ventilazione
manuale si realizza mediante la
valvola APL (adjusted Pressure
Limited) (vicino al pallone di
riserva)

• Il canestro calce sodata al


centro del circuito dopo valvola
Insp. e ingresso FGF ( 2 volte
flusso insp. 1 volta flusso esp.)
Sensori di flusso e valvole
unidirezionali
Ventilatori Anestesia

• Tipo di generatore di pressione (crea gradiente


positivo per realizzare il flusso inspiratorio)

• Clindro con pistone

• Turbina

• Concertina (energia pneumatica)


Concertina Ascendente
• Circuito motore costituito da un
contenitore stagno
rappresentato dalla campana
della concertina alimentato da
un gas medicale (aria o
ossigeno).

• In base ai parametri impostati (


freq. Resp. E vol. Corrente) il
gas è convogliato nella
campana della concertina e la
comprime generando il flusso e
la pressione di insufflazione.
Concertina Ascendente
• Terminata l'inspirazione il gas
motore viene espulso dalla
campana attraverso una
valvola.

• Nella fase espiratoria la P.


nella campana è uguale a
quella atmosferica rendendo
possibile la distensione della
concertina attraverso
l'ingresso dei gas freschi +
gas espirati.
Ventilatori a concertina-
doppio circuito
• Circuito primario: campana
della concertina dove fluisce il
gas medicale che spinge la
concertina durante
l’inspirazione. Il volume del
gas motore equivale al
volume corrente erogato al
pz.

• Circuito secondario –
paziente: costituito dalla
concertina a fisarmonica e dai
tubi corrugati.
Ventilatori a concertina-
doppio circuito
• I due circuiti non entrano in
comunicazione; durante
espirazione gas motore espulso
dalla campana, la P.nella
campana diviene uguale a quella
atmosferica così fluisce
all’interno della concertina V.Esp.
+ FGF

• Accoppiamento flusso gas


freschi: durante inspirazione il
FGF si somma a quello erogato
dalla concertina.

• Correzione automatica
dell’accoppiamento- macchine +
recenti
Ventilatore a concertina
Sistema cilindro - pistone
• I gas che circolano nel
ventilatore sono quelli destinati
alla ventilazione alveolare.

• Il cilindro con pistone è attivato


da un motore elettrico sia in
inspirazione che espirazione.

• Nel cilindro entra solo il volume


di gas equivalente al volume
corrente.

• Nel circuito è presente una


camera di riserva (pallone) che
raccoglie i gas freschi e quelli
espirati da cui il cilindro attinge.
Sistema Cilindro - Pistone
• Pallone di riserva raccoglie
gas freschi e quelli espirati,
dando luogo alla miscela
che sarà insufflata nella
fase inspiratoria del ciclo.

• Camera di pressurizzazione
della miscela gassosa
movimento del pistone in
fase espiratoria richiama il
volume espirato e quello
contenuto nel pallone di
riserva
Testata Ventilatore Cicero
Vantaggio del ventilatore a
pistone
• Ventilatori a circuito unico a
pistone hanno tutte le
componenti rigide.

• Il pistone si muove nel


cilindro per la distanza
necessaria ad erogare il Vt
impostato.

• Volume erogato non


influenzato dalla compliance
del pz.
Svantaggio ventilatori a
concertina
• Ventilatori a doppio circuito a
concertina un volume di gas
motore uguale al Vt impostato
è introdotto nella campana.

• Gas motore muove la


concertina e spinge il suo
contenuto nella branca
inspiratoria.

• La concertina non è rigida e a


seconda della compliance del
pz può variare il volume
erogato
Compliance interna del
ventilatore
• Relazione volume/pressione all’interno del circuito del
ventilatore.
• Erogazione flusso inspiratorio aumenta la pressione del
circuito con espansione delle componenti del circuito (tubi
corrugati)
• Compliance interna del ventilatore implica che una
quantità di gas si accumula nel circuito in fase insp. E non
viene erogata.
• Moderni Ventilatori calcolano la C.int. Al momento dell’
autotest ed durante il funzionamento processore esegue
la compensazione del volume compresso.
Generatore di pressione e
flusso a turbina
• La turbina è collocata
direttamente all’interno
della branca inspiratoria
del circuito

• La rotazione mette in
movimento i gas
all’interno del circuito e
genera il flusso
inspiratorio.
Generatore di pressione a Turbina-
Zeuss
Generatore di pressione a
Turbina- Zeuss
Generatore di pressione e flusso
a turbina - Zeus
• Il processore riceve
informazioni dai sensori di
flusso e di pressione posti nel
circuito .

• Permette la realizzazione di una


anestesia a flussi minimi di gas
freschi e circuito chiuso

• La vaporizzazione avviene per


immissione diretta di alogenato
liquido nel segmento espiratorio
Ventilatori di Anestesia
• Circuito aperto

FGF ≥ Volume minuto

• Circuito semichiuso
Volume minuto > FGF > consumo di O2- alogenati pz
Bassi flussi 1L/min
Flussi minimi 0,5L/min
• Circuito chiuso

FGF = consumo di O2 (180 -280 ml/min O2)


Circuito chiuso
Zeus – circuito chiuso
• Controllo automatico FGF:

• Impostato la FiO2

• Fet dell’alogenato

• Circuito chiuso

• Ogni 45 -50 minuti eseguire


un risciaquo con FGF a
6L/min per ridurre accumulo di
condensa nei tubi currogati
del circuito
Circuito chiuso – flusso di
risciacquo
Zeus
Perseus – Flussi minimi
Perseus – Flussi minimi

• Generatore pressione e flusso


= Turbina posta sulla branca
inspiratoria del circuito rotario

• Vaporizzatori tradizionali

• Processore che analizza e


prevede Fet dell’alogenato in
funzione del Fi e del FGF
Perseus
Parameter box
• Triangle indicates current
vaporizer settings.
• 10 minute trend and 20 minute
prediction.

Clinical benefits

• Better projection of future states


based on a trend vector for agent
concentrations.

• Better perception of the current


state of drug delivery, drug
concentrations, and even
predicted drug concentrations.

• Better adjustment of vapor


settings to the individual patient’s
needs.
Solid light-blue line shows prediction of
concentration changes when setting is confirmed.

Change …
 either fresh-gas flow
 or Vapor 3000 setting.
Simulation w/ “What-if”
functionality
 FG flow impacts shape of curve.
Dotted orange lines show “What-if”
prediction while change in therapy
conditions is still not confirmed.

Direct change w/o “What-if”


functionality
 Vapor 3000 setting impacts shape
of curve immediately.
Flussi minimi
• Standard
Anesthesia Case

1. Turn on Vapor 3000!

2. Wait 10 minutes!

… wait …

time
Flussi minimi
• Standard Anesthesia Case

1. Turn on Vapor 3000!

2. Wait 10 minutes!

3. Reduce fresh-gas flow setting!

4. Confirm fresh-gas flow setting!

… wait …

time
Flussi minimi
• Standard Anesthesia Case

1. Turn on Vapor 3000!

2. Wait 10 minutes!

3. Reduce fresh-gas flow setting!

4. Confirm fresh-gas flow setting!

5. Increase Vapor 3000 setting!

… wait …

time
Vaporizzatore By Pass
Variabile
Vaporizzatore Desflurane
Controllo-previsione FiO2
• Standard parameter box

• Triangle indicates current fresh-gas O2


setting.

• 10 minute trend and 20 minute


prediction.

• Clinical benefits

• Better projection of future states based


on a trend vector for FiO2.

• Better avoidance of unintended too low


or too high FiO2 and potential reduction
of unintended variation of FiO2 during
minimal-flow operation.
CONTROLLO FiO2 FLUSSI MINIMI

• Change …
• either fresh-gas O2 ratio
• or fresh-gas flow!

Dotted orange line shows “What-if” prediction


while change in therapy conditions is still not
confirmed.
Simulation
 FG O2 ratio impacts „height“ of ramp.
 FG flow impacts shape of ramp.

Solid light-blue line shows prediction of


changes when setting is confirmed.
FLUSSI MINIMI

PRIMA DELLO
SPEGNIMENTO DEL
VENTILATORE NECESSARIA
FASE DI LAVAGGIO E
RIMOZIONE DELL’UMIDITÀ
ALL’INTERNO DEL
CIRCUITO VENTILATORIO