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INSUFFICIENZA

RENALE ACUTA
CORSO DI LAUREA
In
MEDICINA E CHIRURGIA

DEFINIZIONE
Rapido* deterioramento della
funzione renale, che porta
allincapacit del rene ad
emettere le scorie azotate e a
mantenere lomeostasi dei liquidi
corporei.
* (ore o giorni)

LE DIMENSIONI DEL
PROBLEMA
- 5-7% dei pazienti ricoverati
- 10-12% dei pazienti sottoposti a
procedure cardiochirurgiche
- Necessit di dialisi: 20-60%
- Mortalit: 20-70%
- Evoluzione verso ESRD di coloro
che sopravvivono: 25%

TENTATIVI DI
STANDARDIZZAZIONE
- incremento di 0.5 mg (44 mmol/L)/
die della creatininemia
- incremento della creatininemia
del 50% rispetto al basale
- riduzione del 50% della CrCl

Caratteristiche cliniche
Oliguria (contrazione della diuresi al di
sotto di 400 ml al giorno)
Anuria
Incremento ritentivi
Alterazioni elettrolitiche
Brusca alterazione dellomeostasi

Insufficienza Renale

ACUTA (IRA)

CRONICA (IRC)

ore
giorni

mesi
anni

pu essere
reversibile

irreversibile

CLASSIFICAZIONE
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)

IPERAZOTEMIA
PRE-RENALE (55%)

Glomerulonefriti
Acute (5%)

IRA INTRINSECA o
IRA propriamente
detta (40%)

NECROSI TUB.
ACUTA (NTA)

ISCHEMICA(50%)

IRA POSTRENALE (5%)

Nefriti Interstiziali
Acute (10%)

TOSSICA (35%)

CLASSIFICAZIONE DELLA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
IRA PRERENALE

Flusso plasmatico

IRA RENALE

Flusso renale

Filtrato

Filtrato

= Funzione
tubulare

Funzione
tubulare

IRA POST-RENALE

= Flusso plasmatico

= Filtrato

= Funzione
tubulare

Ostacolo al flusso

MECCANISMI CHE POSSONO DETERMINARE LA


CADUTA DEL FILTRATO
Incapacit del
glomerulo
di formare
la preurina

Incapacit del tubulo


a far fluire la preurina

Caduta del flusso


plasmatico
Caduta della pressione
di filtrazione
Caduta del coefficiente di
filtrazione

Ostruzione tubulare
Retrodiffusione
nellinterstizio

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRE-RENALE


ETIOPATOGENESI
Perdite gastrointestinali
Poliurie
Perdite cutanee

Emorragie
ustioni

Capacit
vasali/shock
Volume
intravascolare

Volume
extravascolare

Riduzione dei
volumi idrici

IRA PRERENALE

Portata
cardiaca

Shift intra/extra
vascolare
Riduzione del
volume ematico
effettivo

IPERAZOTEMIA PRE-RENALE / PATOGENESI


Vol. effettivo
Catecolamine

ADH

VASOCOSTRIZIONE
RENALE

Contrazione
Mesangiale

FG

Angio II

Aldosterone

REDISTRIBUZIONE
Avido
DEL FLUSSO
EMATICO RENALE RIASSORBIMENT
Corticale Midollare O PROSSIMALE E
DISTALE DI Na e
(perfusione nefroni
H2O
iuxta-mid)

OLIGURIA
ANURIA

Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)


Laboratorio
Urine

Sangue
Urea

(Max 250 mg/dl)

- P.S.

(> 1020)

- Osm

(> 450mOsm)

- Na+

(< 20 mEq/l)

(v.n. < 40 mg/dl)

Creatinina

(Max 3-4 mg/dl)


(v.n. < 1,4 mg/dl)

Insufficienza Renale Acuta Pre-renale

Diagnosi

Anamnesi
Clinica
Laboratorio

Terapia

Specifica,espansione

Prognosi

Guarigione
Evoluzione in IRA
organica o renale
Guarigione

IRC

Insufficienza Renale Acuta Post-renale

Etiologia
Ostruzione delle vie urinarie superiori
Intrinseca

Estrinseca

Calcolo
Coagulo
Necrosi papillare
Carcinoma a cellule transizionali

Fibrosi retroperitoneale
Aneurisma aortico
Neoplasia retroperitoneale
pelvica

Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)

Etiologia
Ostruzione delle vie urinarie inferiori

Cancro della prostata,utero,vescica


Coaguli ematici
Palla fungina
Vescica neurogena
Catetere uretrale malposizionato

Insufficienza Renale Acuta Post-renale


Diagnosi

Terapia

Prognosi

Anamnesi
Clinica
Diuresi
Laboratorio
Radiologia:diagnostica x immagini

Rimozione dellostacolo

Guarigione
IRC

Insufficienza renale acuta organica


Tubuli
Riduzione acuta
della funzione renale
per danno organico
coinvolgente
varie strutture

70 %

Glomeruli

15%

Vasi

10%

Interstizio

5%

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA


PROPRIAMENTE DETTA
A. Malattie dei vasi
extrarenali
Trombosi,embolismi,
Stenosi dellarteria renale.
Dissezione arteria renale
Trombosi bilaterale della
vene renali.

B. Malattie renali tubulo


-interstiziali
Nefrite interstiziale acuta
Rene da mieloma
Necrosi papillare
Pielonefrite acuta

C. IRA del rene trapiantato

D. Malattie dei glomeruli e


vasi intrarenali
Sindromi nefritiche acute
Glomerulonefriti rapidamente
Progressive
Glomerulonefrite lupica
Sindromi uremico-emolitiche
Angioiti sistemiche
Sclerodermia
Ipertensione maligna
Necrosi corticale acuta

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA


ETIOLOGIA
Cause
emodinamiche
Traumi
Emorragie massive
Shock settico,anaf.
Trasfusione
Post-partum
Post-operatorie
Disidratazioni
Pancreatiti
Virus

Cause
nefrotossiche

Cause
nefrotossiche

Tossici esogeni Tossici endogeni


Cisplatino
Solventi organici
Contrasti Rx
Pesticidi
Antibiotici
FANS
Ciclosporina

Calcio
Acido urico
Mioglobina
Emoglobina
Bilirubina
Enzimi pancreatici

NECROSI TUBULARE ACUTA

Necrosi Tubulare Acuta

la forma pi frequente di insufficienza


renale acuta organica (70%)

caratterizzata dalla NECROSI


dellepitelio TUBULARE renale

Viene suddivisa in due forme:

A - Forma Ischemica
B - Forma Tossica

NTA ISCHEMICA / PATOGENESI


ISCHEMIA
DANNO TUBULARE DIRETTO

Alterata Emodinamica Renale ( Catecolamine, Angio II,


Aldosterone)

Ostruzione
tubulare

Retrodiffusione
liquido
tubulare

Edema Vasocostrizione Contrazione


midollare
renale
mesangiale
renale
Ossigenazione
midollare

FPR

FG

OLIGURIA
ANURIA

Superficie
di filtrazione

Necrosi Tubulare Acuta


Tossica
Sostanze tossiche
Ischemia
Lesione diretta
dellepitelio tubulare
Stessi meccanismi della
Necrosi tubulare
ischemica

OLIGO - ANURIA

TEORIA DEL FEED-BACK


TUBULO GLOMERULARE
INSULTO
ISCHEMICO

INSULTO
TOSSICO

Ridotto riassorbimento tubulare di sodio


Aumentato apporto sodico alla macula densa
Aumentata secrezione di renina
Vasocostrizione dellarteriola afferente o
riduzione del coefficiente di filtrazione
Riduzione del GFR

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

NECROSI TUBULARE ACUTA


ISCHEMICA

SEDE PREVALENTE
DEL DANNO

DISTRIBUZIONE
DEL DANNO

TIPO DI DANNO

TOSSICA

CELLULE DELLA PARS RECTA DEL TUBULO


PROSSIMALE

A BREVI SEGMENTI

SEGMENTI LUNGHI

FOCALE

DIFFUSA

NECROSI CELLULARE
CILINDRI
TUBULORESSI

NECROSI CELLULARE
CILINDRI

ISCHEMIA E RIPERFUSIONE - 1

Deplezione dei depositi di


energia: caduta della
concentrazione di ATP cellulare
Riduzione dellattivit della
Na/K ATP-asi di membrana
Aumento della concentrazione
di calcio citosolico
Acidosi Cellulare
Attivazione delle fosfolipasi:
alterazione della composizione
e delle propriet funzionali dei
fosfolipidi delle membrane
cellulari e degli organelli

ISCHEMIA E RIPERFUSIONE - 2
Danno perossidativo
Perossidazione dei
lipidi
Ossidazione delle
proteine cellulari
Alterazioni del DNA
Siti / Determinanti che possono
essere interessati dalle specie
dellossigeno reattivo (ROS)
Nath KA, AJM 2000

DANNO DEL CITOSCHELETRO


Perdita di:
- polarit cellulare
- funzione di barriera
- adesione delle cellule
alla MB
- Morfologia e funzione
dellorletto a spazzola
Distribuzione casuale
delle molecole di
Na/K-ATPasi (lavoro
vano delle pompe del
sodio)
Molitoris BA, AJM 1999

MORTE CELLULARE
Apoptosi
Necrosi

Molitoris BA, AJM 1999

OSTRUZIONE DEL LUME


- disgregazione e perdita
TUBULARE

Molitoris BA, AJM 1999

dellorletto a spazzola,
parti del quale si staccano
dalla cellula e desquamano
nel lume tubulare
Caduta di intere cellule
tubulari ancora vitali nel
lume
Ostacolo meccanico alla
progressione di pre-urina
Aumento della pressione
endotubulare
Retrodiffusione
dellultrafiltrato

FASE DI RECUPERO
Il processo di riparazione
dipende da:
Integrit della MB tubulare
Rimozione dal lume dei
detriti cellulari e dei cilindri
Proliferazione delle cellule
tubulari ancora vitali

Insufficienza Renale Acuta


Indici diagnostici differenziali

P.S.
U Osm
U/P Osm
U/P Cr
U/P urea
U Na
FE Na (%)

(mOsm/Kg H2O)

Funzionale

Organica

> 1013

< 1013

> 500

< 350

> 1,15

< 1,1

> 40

< 20

>8

<3

< 20

> 40

<1

>3

P.S. = Peso Specifico

U = Concentrazione Urinaria

FE Na = Frazione Escreta del Sodio filtrato

P = Concentrazione plasmatica

DECORSO CLINICO
FASE DI INSORGENZA
Danno potenzialmente reversibile
FG; flusso urinario (oliguria)
a volte: diuresi conservata
FASE DI STATO
Danno renale ormai avvenuto
FG: 5-15 ml/min
FASE DI RISOLUZIONE
Poliuria da sblocco
FASE DELLA CONVALESCENZA

Necrosi Tubulare Acuta


Terapia e Prognosi
Conservativa
Terapia
Sostitutiva
Prognosi

Emodialisi
Dialisi
peritoneale

Ruolo della dialisi


Indicazioni assolute alla dialisi
Iperidratazione
Iper K+ (> 6 mEq/l)
Urea (> 200 mg/dl)
Uremia clinica

Insufficienza renale acuta organica


Tubuli
Riduzione acuta
della funzione renale
per danno organico
coinvolgente
varie strutture

70 %

Glomeruli

15%

Vasi

10%

Interstizio

5%

Necrosi Corticale Acuta


Grave Insufficienza Renale Acuta Organica
caratterizzata da:
1) Necrosi ischemica della corticale renale
(glomeruli e vasi arteriosi)
2) Oligoanuria, prolungata e talora irreversibile

2% di tutte le Insufficienze Renali Acute

Necrosi Corticale Acuta


Etiologia

Gravidanza (distacco precoce di placenta,


emorragia post-partum, aborto settico)
Infezioni (Sepsi da batteri GRAM negativi)

Pancreatiti
Gastroenteriti acute in et pediatrica
Crisi emolitiche, Sindrome Emolitico-Uremica
Rigetto iperacuto nel Trapianto Renale

Necrosi Corticale Acuta


Patogenesi

Ischemia
corticale

prolungata con ipoperfusione della

Attivazione

del sistema coagulativo (esempio:


tromboplastina placentare in corso di gravidanza)

di fibrina e formazione di trombi


Deposizione
intravascolari alle arteriole, piccole arterie e fino
alle arterie di calibro maggiore
massiva di tutte le strutture componenti
Necrosi
il parenchima della corticale renale

Necrosi Corticale Acuta

Diagnosi
Prognosi
Terapia

Quadro clinico
Ripresa parziale (15%)
Insuff. Renale Cronica (80%)
Exitus prima della dialisi (90%)
Sostitutiva (Dialisi)
Medica Specifica

Algoritmo Clinico-Decisionale
Paziente
critico o IRA
ingravescente

IRA
prerenale

Trattamento
sostitutivo

Terapia
specifica,
espansione

uranalisi
IRA

Paziente
non critico

D.D.

IRA
ostruttiva
Rimozione
dellostacolo

Esami
morfologici
(ETG,
Urografia?)

IRA
intrinseca

NTA
(Bx)

GN

+
Terapia
specifica e
di supporto

Allontanamento
delle tossine
Inotropi
Calcio-antagonisti
Furosemide
ANP
Tratt. delliperK

REPERTI URINARI TIPICI DELLE VARIE FORME DI IRA


PATOLOGIA

URANALISI

SEDIMENTO

U/OSM

FE/Na

IPERAZOTEMIA
PRERENALE

Proteinuria in tracce

Alcuni cilindri jalini

> 500

<1

NTA ISCHEMICA

Moderata proteinuria

Cilindri j e jgranulosi

~ 300

>1

Tubulopatia da
nefrotossine

Moderata proteinuria

Cilindri pigmentati o
di GB

~ 300

>1

Nefrite
interstiziale
acuta

Moderata proteinuria, GB, cilindri di GB,


GB, Hb
eosinofili, GR

~ 300

>1

GN acuta

Discreta proteinuria,
Hb

GR, cilindri ematici,


GR dismorfici

>500

<1

IPERAZOTEMIA
POST-RENALE

Proteinuria ass. o in
tracce, poss. GB

Cristalli, GB, GR

< 350

>1

IRA INTRINSECA

Modificata da NEJM, 1996

IRA TERAPIA MEDICA


TRATTARE CONDIZIONE PATOLOGICA
DI BASE
CORREGGERE ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE
MANTENERE LA FUNZIONE RENALE
RESIDUA
SOSTITUIRE LA FUNZIONE RENALE
(DIALISI)

IRA principali cause e principi di terapia


Glicol etilenico
Metalli pesanti
Emolisi
Traumi, convulsioni,
miolisi

: iperossaluria ,NTA

- espansione ECV

: NTA , sepsi

- dialisi

: emoglobinuria , NTA

- dialisi

: mioglobinuria, shock

- dialisi

Endotossinemia, shock: CID , NTA


Veleni funghi, serpenti : CID, rabdomiolisi
Mieloma
: rene da mieloma

- dialisi
- dialisi
- idratazione

Trattamenti sostitutivi in corso di


insufficienza renale acuta
Intermittenti

Emodialisi (HD)

A passaggio singolo
Con uso di adsorbenti

Dialisi peritoneale (PD)


Emofiltrazione (HF)
Ultrafiltrazione (UF)

Continui

Peritoneale (CAPD, CCPD)


Ultrafiltrazione (SCUF)
Emofiltrazione (CAVH,CVVH)
Emodialisi (CAVHD,CVVHD)
Emodiafiltrazione (CAVHDF,
CVVHDF)